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+ENFERMEDADES DEL DIAFRAGMA+ Dr. Cancino. Por: Gabriel Anwandter Z. Conceptos generales. El diafragma es el msculo principal de la mecnica ventilatoria. Su desarrollo embrionario se inicia en el cuello para despus descender al trax y separar las cavidades serosas pleural y peritoneal. Est compuesto de un tendn fibroso central, del cual emergen las fibras musculares formando dos cpulas a cada lado de la lnea media. Las fibras musculares del diafragma pueden clasificarse, segn su lugar de insercin, en: 1.- Fibras anteriores que se insertan por detrs del esternn, con orificios para el paso de los vasos epigstricos superiores y que pueden dar lugar a las hernias paraesternales de Morgagni (en el lado izquierdo) y de Larrey (en el lado derecho). 2.- Fibras posteriores, que se insertan en las tres primeras vrtebras lumbares y que delimitan los orificios para el paso de la aorta y del esfago, y que constituyen los pilares diafragmticos. Con relacin al esfago es en esta zona donde se forman las hernias hiatales. 3.- Fibras laterales, que se insertan en las ltimas costillas, siendo ste el sitio de formacin de las hernias pstero-laterales de Bochdalek, asociadas a persistencia de la vaina peritoneo-pleural. Patologa del diafragma. Se puede clasificar segn el mecanismo patolgico en: 1.- Alteraciones orgnicas o estructurales del diafragma. Estas pueden ser congnitas o adquiridas y entre ellas se encuentra: a) Relajacin y flaccidez del tendn central, la cual es difcil de diferenciar de la parlisis diafragmtica tanto clnica como radiolgicamente. Una forma fcil de diagnstico diferencial es la radioscopia, donde en la parlisis diafragmtica se aprecia un movimiento paradjico del diafragma con relacin a la mecnica ventilatoria, mientras que en la relajacin los movimientos son normales, salvo que estn disminuidos. b) Hernias de Bochdalek. Se produce por una alteracin congnita del diafragma con persistencia del canal pleuro-peritoneal en la regin pstero-lateral, generalmente a ambos lados de la columna. Ante su presencia el tratamiento es la ciruga, pero adems se debe sospechar la presencia de otras malformaciones congnitas, particularmente el secuestro pulmonar donde una porcin del pulmn est anatmicamente bien formada, pero sin circulacin del rbol pulmonar, sino proveniente de las arterias diafragmticas o de la aorta (de ah su ubicacin preferente en el lado izquierdo), por lo cual no participa en la hematosis. Los sntomas estn dados por trastornos digestivos, aunque no es infrecuente que sean detectados en una radiografa tomada por otra circunstancia, donde se ve el ascenso de una vscera abdominal al trax. c) Hernia de Morgagni y de Larrey. Estn ubicadas en la regin postero-inferior del esternn. Tambin cursa con signos digestivos por el atrapamiento de alguna vscera intestinal. d) Hernias hiatales. Las hernias hiatales se clasifican segn su mecanismo patognico en: 1.- Hernias hiatales por deslizamiento, producidas por un esfago corto que genera el ascenso del cardias al mediastino. De etiologa congnita. 2.- Hernia hiatal paraesofgica, donde el cardias est en posicin normal y el esfago es de tamao adecuado, producindose por ascenso del fondo gstrico. En ambos casos, la clnica es similar al reflujo gastro-esofgico con pirosis y dispepsia y en muchos casos cursando como un sndrome ulceroso.

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El tratamiento de las hernias por deslizamiento es mdico, usando bloqueadores H1 o bloqueadores de bomba de protones y proquinticos, durante largos perodos de tiempo. Esto permite el control de la patologa esofgica que se complica con estenosis esofgica que s requiere dilataciones endoscpicas o francamente la ciruga. El 90% de los pacientes mejora con el tratamiento mdico, y en el resto de los casos se llegar finalmente a la ciruga, ya que cursa con esofagitis grado III. La tcnica quirrgica ms utilizada es la fundoplicatura u Operacin de Nissen. El tratamiento de las hernias paraesofgicas es quirrgico, debido a las complicaciones graves que se pueden producir, especficamente el vlvulo gstrico (tanto en sentido craneocaudal lateral como antero-posterior) que lleva a la isquemia y necrosis y lcera gstrica. El diagnstico se realiza con endoscopa, radiografa esfago-estmago-duodeno (con contraste), la manometra esofgica y la pHmetra esofgica. 2.- Alteraciones diafragmticas por dao en la inervacin. La inervacin del diafragma est dada por los nervios frnicos, los cuales se originan en la mdula cervical y descienden por el cuello, mediastino y llegan a las fibras musculares diafragmticas. La parlisis diafragmtica se produce por compresin del nervio frnico en alguna zona de su trayecto. Puede ser de origen traumtico (ms frecuentemente en el cuello) o puede derivar de infiltracin tumoral (es la causa ms comn) especialmente de tumores del mediastino ntero-superior. El tratamiento debe ser etiolgico (idealmente), pero como medida paliativa se puede realizar una plicatura diafragmtica, ingresando por trax con reseccin en crculos de la cpula del diafragma paralizado para reducir el ancho y luego reforzar con malla de polipropileno (Marlex). 3.- Lesiones traumticas del diafragma. Cursan como hernias traumticas del diafragma, en lesiones directas (como heridas penetrantes de trax por arma blanca o arma de fuego) o en lesiones romas (como aplastamiento). El diagnstico es difcil, especialmente si no se sospecha en la etapa aguda del traumatismo (menos del 30% son diagnosticados). Hay tres etapas de evolucin: 1.Etapa aguda: hasta 2 semanas despus del trauma. 2.- Etapa intermedia: aos despus del trauma (descritos hasta 40 aos). Hay sntomas por ascenso de vsceras al trax, as como, por ejemplo, el ascenso del estmago da sntomas similares a la hernia hiatal. 3.Etapa tarda o complicativa: Se produce complicacin de las vsceras ascendidas al trax, con perforacin, estrangulacin, obstruccin intestinal y pleuroneumonas frecuentes y persistentes. El tratamiento es quirrgico, especialmente en el lado izquierdo, ya que se produce colapso del pulmn por la vscera ascendida que forma un peel en esa zona.

4.- Patologa diafragmtica por procesos inflamatorios. Los ms frecuentes son el trnsito heptico-torcico, abscesos hepticos (ejemplo, en ancianos) y quiste hidatdico con formacin de fstulas hpato-diafragmtica, hpatopleural, hpato-pulmonar y hpato-bronquial, que produce biliptisis como un signo patognomnico. 5.- Tumores diafragmticos. Son raros. Se describen los rabdomiomas y rabdomiosarcomas como tumores primarios. Lo ms frecuente es la presencia de tumores metastsicos (especialmente de rganos vecinos) como tumores pleurales (mesoteliomas), tumores broncognicos y tumores hepticos. Hipo.

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El hipo es un espasmo involuntario de los msculos inspiratorios seguidos de cierre brusco de la glotis. Suele ser precipitado por irritacin del diafragma como consecuencia de irritacin gstrica secundaria a ingesta rpida de bebidas o alimentos o a procesos inflamatorios intra-abdominales.