Facultad de Medicina Escuela de Medicina Ctedra de Ciruga Apunte n 3: Paro Cardiorrespratorio y Reanimacin Cardiopulmonar Cristian Saa G.

Interno Medicina U.V. Ayudante Alumno Ctedra de Ciruga Introduccin El paro cardiorespiratorio (PCR) es el cese de la actividad mecnica cardaca. Se diagnostica por la ausencia de conciencia, pulso y ventilacin. La totalidad de las medidas que se implementan para revertir este escenario se denomina Reanimacin Cardiopulmonar (RCP), distinguindose dos niveles de complejidad creciente y consecutiva: el soporte vital bsico (Basic Life support o BLS) y el soporte vital avanzado. Es importante tratar de establecer la causa que condujo al paro y su pronstico a la brevedad posible. Esto ayudar a decidir la intensidad y continuidad de las maniobras. A pesar de los avances tecnolgicos, el pronstico global del PCR es malo y no se ha modificado en los ltimos cuarenta aos. Generalidades El PCR es un sndrome clnico. A veces es sbito e inesperado y aunque no hay una relacin temporal precisa, se produce por lo general dentro de la primera hora de presentacin de sntomas. En otras, la condicin basal del paciente lo sitan en un nivel de riesgo previsible. Es poca la evidencia existente en relacin con la incidencia, predictibilidad y pronstico del PCR en Chile. Esta falta de informacin no nos permite establecer sistemticamente de antemano qu paciente tendr un mejor o peor pronstico. La toma de decisiones debe ser hecha en una base individual, para lo que el mdico general debe estar capacitado, al menos desde el manejo extrahospitalario hasta la puerta de la unidad de cuidados intensivos. Un poco de fisiopatologa El colapso circulatorio desencadenado por el paro cardaco produce una reduccin dramtica en el transporte de oxgeno a la clula. A escala celular y en especial en el cerebro y miocardio, esta reduccin produce un cambio de metabolismo aerbico a anaerbico. En los primeros 5 minutos despus del paro cardaco las reservas de ATP celular se han agotado. Las bombas inicas ATP dependientes se pierden, producindose la deplecin intracelular de potasio y magnesio, la inactivacin de los canales de Na+ y la activacin de los canales lentos de Ca2+. Este ltimo al no poder ser bombeado eficientemente al citosol interfiere con la produccin mitocondrial de ATP y activa la respuesta inflamatoria celular. A nivel miocrdico, el consumo de oxgeno cae con el paro. La presin de perfusin coronaria, es decir la gradiente entre la presin diastlica artica y la presin diastlica de aurcula derecha ha demostrado ser el mejor valor predictor hemodinmico de retorno a una circulacin espontnea. Con el masaje cardaco externo se alcanza entre un 5 y un 10% del flujo miocrdico basal, elevndose a cerca de un 40% de la condicin pre-paro con el uso de drogas vasopresoras (adrenalina). Por lo que hemos sealado, es fcil entender la importancia que tiene el tiempo en el xito de las maniobras, como as tambin lo desfavorable del escenario. De una situacin de bajo consumo de oxgeno, reservas energticas disminudas y produccin de energa poco eficiente, queremos llevar a nuestro paciente a un mayor consumo mediante el restablecimiento de la actividad mecnica con medidas que no alcanzan ni el 50% de lo basal. Diagnstico El enfoque al diagnstico es clnico - fisiopatolgico. El PCR se produce por alguna de las siguientes vas o por una combinacin de ellas. 1. 2. 3. 4. Hipoxemia. Alteracin cardaca. Trastornos electrolticos. Transporte inapropiado de oxgeno.

Hipoxemia: Ya sea por insuficiencia ventilatoria de causa central o neuromuscular, obstruccin de la va area y las de origen pulmonar, la falta de oxgeno con la respuesta adrenrgica asociada conduce al PCR.

Alteracin Cardaca: Por falla de bomba, por ejemplo secundaria a isquemia o infarto miocrdico, por trastornos elctricos, bradi y taquiarritmias que produzcan compromiso hemodinmico y trastornos mecnicos que obstruyen la circulacin como el neumotrax a tensin, tamponamiento cardaco o TEP masivo. Trastornos electrolticos: En el paciente crtico se observan graves alteraciones del ritmo por trastornos en los niveles de potasio, magnesio y calcio. Como parte de la RCP deben medirse precozmente estos elementos y tratar empricamente ante la sospecha clnica. Transporte Inapropiado de oxgeno: Debemos recordar que en el transporte de oxgeno intervienen varios factores, el dbito cardaco, la hemoglobina y la saturacin de oxgeno de la misma. Manejo Con fines didcticos el manejo se puede dividir en 3 fases: 1) (RB) Maniobras bsicas de resucitacin o reanimacin bsica 2) (RCA) Maniobras avanzadas o reanimacin cardaca avanzada 3) Maniobras o manejos post-resucitacin FASE RB RCA Posresucitacin

Objetivo

OBJETIVO transitorio: aportar O2 a tejidos hasta tratamiento definitivo. No requiere elementos de apoyo, slo mtodos barrera (B-B)

Restauracin de ventilacin y circulacin espontnea

Lograr preservacin cerebral y soporte multiorgnico

Elementos

RB ms: Equipos Asistencia ventilatoria, Monitorizacin, Control Arritmias, Admistracin volumen, Drogas vasoactivas, Desfibrilacin

Constituido por medidas implementadas con posterioridad al paro.

RESUMEN RCP BASICA Ante una potencial victima siempre evaluarlo inicialmente y verificar la ausencia de respuesta (inconciencia). Ante una victima inconsciente activar inmediatamente el sistema de respuesta mdica de urgencias para asegurar la llegada de un desfibrilador. La principal causa de obstruccin de la va area en el PCR es la lengua. La va area se abre extendiendo la cabeza y el elevando mentn. Si la victima esta inconsciente y no respira probablemente esta en PCR, si hay un desfibrilador presente y usted es operador entrenado, selo en ese momento. Si no ha llegado el desfibrilador inicie 30 compresiones torcicas seguidas de 2 ventilaciones artificiales (uno o dos reanimadores). Las compresiones torcicas se realizan con las manos en centro del trax de la victima. Las compresiones deben ser efectivas. Las compresiones torcicas son efectivas cuando se realizan con una frecuencia de 100 x minuto, profundidad de 4 a 5 centmetros, se minimiza su interrupcin, comprimen y descomprimen el trax en el mismo tiempo (50/50%) y permiten la descompresin completa del trax. Despus de cada ciclo de 30 compresiones se dan 2 ventilaciones artificiales de 1 segundo cada una que eleven el trax de la victima. La RCP bsica se mantiene hasta la llegada de un desfibrilador. BUSCAR RESPUESTA Se debe proceder siempre de la misma manera independiente del lugar de los hechos o los recursos disponibles en el lugar: El primer paso es asegurarse de que la victima realmente este inconsciente, hay que ponerla en posicin adecuada para la RCP (decbito dorsal, mirando hacia arriba) y tomndola de los hombros y hablndole en voz alta al odo buscar alguna respuesta (apertura ocular, emisin de sonidos o movimiento). Debe evitarse realizar movimientos bruscos que puedan producir o agravar lesiones presentes, especialmente de la columna cervical. Si la potencial victima responde hablando se puede concluir adems que tiene la va area permeable, esta respirando y tiene circulacin, por lo menos mnimamente adecuadas. Si la victima no responde las posibilidades son que este en coma, este en paro respiratorio o en paro cardiorrespiratorio (muerte sbita). Para determinarlo se debe continuar con la evaluacin en forma ordenada. El primer paso en la RCP bsica es confirmar la ausencia de respuesta de la victima.

PEDIR AYUDA Como la FV es el ritmo mas frecuente y TRATABLE en el PCR se debe tener un desfibrilador y ayuda medica avanzada presente lo antes posible. Por eso, ante una persona INCONSCIENTE que es potencialmente una victima de muerte sbita por FV el prximo paso fundamental es PEDIR AYUDA para asegurar la llegada de un desfibrilador y ayuda medica avanzada. En el mejor de los casos la persona no esta en paro cardiorrespiratorio y la activacin del sistema de respuesta medica de urgencias fue en vano. En el peor de los casos, la persona esta en paro cardiorrespiratorio y si el sistema de respuesta medica de urgencias no es activado perder la vida. La ayuda debe ser pedida adecuadamente, si el evento fue extra hospitalario y hay otras personas presentes el reanimador debe identificar a una de ellas y solicitarle que active el sistema de respuesta medica de urgencias indicando que hay una victima de muerte sbita y la necesidad de un desfibrilador dando la direccin exacta del evento. Si el reanimador esta solo debe pedir la ayuda el mismo aun si esto implica dejar a la victima solo por algunos segundos. Si el paro es intra hospitalario, el reanimador debe activar el sistema local de respuesta mdica de urgencias (timbre de alarma, cdigo azul, etc.).

ABRIR VA AREA Despus de pedir ayuda el reanimador debe permeabilizar la va area de la victima. Durante el PCR la victima pierde complemente el tono muscular lo que asociado al efecto de la gravedad hace que la lengua caiga hacia atrs ocluyendo la va area. La principal causa de obstruccin de la va area en la victima de muerte sbita no traumtica es la lengua. La maniobra mas efectiva para permeabilizar la va area es la extender la cabeza y elevar del mentn. Si existe o se sospecha lesin de columna cervical solo se debe realizar la elevacin del mentn manteniendo la cabeza en posicin neutra. La va area se abre extendiendo la cabeza y elevando el mentn. BUSCAR VENTILACIN Manteniendo la va area abierta el reanimador acerca el odo a la nariz de la victima mirando hacia el trax de la misma, Escuchando si hay respiracin y sintiendo el aire exhalado en un tiempo igual o menor a 10 segundos. Si la victima tiene una respiracin adecuada el reanimador mantiene la va area abierta y mientras espera la llegada de ayuda medica avanzada inicia la bsqueda de la causa y reevala peridicamente a la victima. La presencia de respiracin adecuada implica presencia de circulacin. En ocasiones las victimas de muerte sbita presentan movimientos respiratorios muy superficiales o respiracin agnica que no deben ser confundidos con respiracin adecuada y ameritan actuar de la misma forma que si no hubiera respiracin. Aun reanimadores expertos pueden tener dificultad para reconocer la presencia de respiracin adecuada por lo que ante cualquier duda el reanimador debe proceder como si no hubiera respiracin. Con la va area abierta el reanimador debe mirar, escuchar y sentir buscando respiracin (MES). BUSCAR CIRCULACIN La bsqueda de circulacin buscando el pulso carotdeo ha mostrado ser imprecisa y no existe ninguna evidencia de que la presencia de otros signos de circulacin como tos, respiracin o movimiento sea mejor. Una victima potencial de muerte sbita que efectivamente este en PCR y no recibe RCP bsica morir con seguridad. Al contrario, la misma victima potencial de muerte sbita que no esta en PCR, no morir si se le brinda compresiones torcicas externas. La FV progresa hacia asistolia rpidamente, disminuyendo la probabilidad de xito con la desfibrilacin en un 10% con cada minuto de retraso, la RCP bsica disminuye el porcentaje a un 4% por cada minuto, aumentando el periodo en el cual el ritmo es desfibrilable y por lo tanto reversible. Durante los primeros minutos de una muerte sbita la sangre de la victima contiene suficiente oxigeno para cumplir con la demanda. Adems, la demanda de oxigeno es menor ya que la circulacin tambin esta disminuida hasta 1/3 parte de lo normal. El problema principal es entonces falta de circulacin de sangre ms que falta de oxigenacin de la misma. Por lo tanto, si la persona esta inconsciente y sin respiracin el reanimador debe iniciar la RCP con 30 compresiones torcicas externas seguidas de 2 ventilaciones artificiales. SI HAY UN DESFIBRILADOR PRESENTE DEBE SER UTILIZADO EN ESTE MOMENTO, INCLUSO ANTES DE BRINDAR LAS COMPRESIONES TORCICAS. Una excepcin para el uso precoz de la desfibrilacin es la presencia de un PCR prolongado (>5 minutos) donde la RCP bsica (compresiones torcicas externas) aumentan el xito de la desfibrilacin. Existe un pequeo porcentaje de pacientes que tienen una muerte sbita de etiologa hipxica (Ej. obstruccin de la va area por cuerpo extrao) en quienes si se tiene la sospecha o certeza se podra privilegiar las ventilaciones artificiales y empezar la RCP con estas y continuar con compresiones torcicas externas. Masaje Cardiaco Las compresiones torcicas se realizan colocando el taln de una mano en el centro del trax entre ambas tetillas con la otra mano encima y los dedos entrelazados. Con los codos completamente extendidos se inician las compresiones empujando fuerte y rpido. El mayor determinante de xito con la desfibrilacin es la presin de perfusin coronaria. Las compresiones torcicas externas efectivas logran entregar una pequea pero critica cantidad de oxigeno al cerebro y corazn, suficiente para mantener una presin de perfusin coronaria que aumente el periodo susceptible de desfibrilacin y la probabilidad de xito con esta. Para que la compresin torcica externa sea efectiva debe cumplir con las siguientes condiciones: Frecuencia superior a 100 x minuto Profundidad entre 4 y 5 centmetros Equilibrar el tiempo de compresin con el de descompresin del trax (50 y 50%)

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Permitir el retorno del trax a su expansin total durante la fase de descompresin Minimizar las interrupciones en la compresin torcica externa. Las 30 compresiones torcicas son seguidas de 2 ventilaciones artificiales de 1 segundo cada una con el volumen suficiente para elevar el trax de la victima. Esta relacin es la misma para uno o dos reanimadores. VENTILACIN La ventilacin artificial puede ser administrada con distintas tcnicas: Boca a boca: Abriendo la va area el reanimador toma una respiracin normal y a continuacin sella su boca alrededor de la de la victima e insufla lo suficiente como para elevar el trax de la victima. Si bien hay pocos reportes de casos de transmisin de enfermedades infectocontagiosas esta tcnica es segura y la probabilidad de enfermedad es mnima. Ventilacin con barreras de proteccin: Estas son dispositivos plsticos con una vlvula unidireccional que en teora evitan la transmisin de enfermedades infectocontagiosas. Esto no ha sido demostrado y estos dispositivos pueden dificultar la provisin de una ventilacin adecuada al paciente. Boca a nariz: Esta tcnica se utiliza cuando es imposible ventilar a travs de la boca (lesiones bucales, filtracin de aire por sello inefectivo, imposibilidad de abrir la boca) y es igualmente efectiva y factible que la boca a boca. Boca a estoma: Puede ser realizada aunque no hay trabajos que demuestren su factibilidad y efectividad. Tambin puede ser realizada sellando el estoma con una mascara facial peditrica. Mascara-vlvula-bolsa: Logra oxigenacin y ventilacin efectivas pero requiere de entrenamiento y practica frecuente. Puede practicarse con un reanimador que sella la mascara alrededor de la nariz y boca de la victima con una mano y con la otra insufla la bolsa. La tcnica se facilita con dos reanimadores ya que uno se ocupa de sellar la mscara con ambas manos y el otro de insuflar la bolsa. En los primeros minutos de la RCP la mascara-vlvula-bolsa es igual de efectiva y segura que un tubo endotraqueal. La intubacin endotraqueal es el mtodo de eleccin para proteger la va area, SIEMPRE Y CUANDO SEA REALIZADA POR ALGUIEN ENTRENADO EN LA TCNICA. Caso contrario puede producir mas dao que beneficio por la alta tasa de complicaciones en su instalacin. Adems, requiere de mayor tiempo para su instalacin lo que determina una interrupcin mayor en la provisin de compresiones torcicas. La intubacin endotraqueal no tiene lugar en la RCP bsica. La relacin de 30 compresiones torcicas con 2 ventilaciones es una recomendacin de expertos diseada para incrementar el numero de compresiones torcicas, minimizar las interrupciones en esta para brindar ventilacin artificial, evitar la hiperventilacin con las alteraciones cido-base asociadas (acidosis) y facilitar la enseanza y aprendizaje de la tcnica. Las compresiones torcicas externas agotan rpidamente al reanimador y cuando esto sucede disminuye notablemente su efectividad. Es as que si hay dos o ms reanimadores presentes deben rotarse las compresiones torcicas cada 2 minutos para garantizar que estas sean efectivas. Los ciclos de compresin torcica y ventilacin artificial se mantienen hasta la llegada del desfibrilador o hasta que la victima reinicie ventilaciones espontneas. Despus de la desfibrilacin las compresiones torcicas y ventilaciones artificiales se mantienen por 2 minutos. Si la desfibrilacin fue exitosa y se logr un ritmo de perfusin se suspende la RCP bsica y se inicia la avanzada segn necesidad. En cambio, si la desfibrilacin no fue exitosa se siguen alternando ciclos de compresin torcica con ventilacin artificial por 2 minutos y nuevos anlisis del ritmo por el DEA y descargas si este las indica. Desfibrilacin El uso de desfibrilacin precoz asociada a RCP precoz en el PCR por FV se socia a tasas elevadas de xito. La desfibrilacin es la intervencin individual que ms afecta la sobrevida de la victima con FV. El reanimador bsico debe entrenarse en el uso del desfibrilador externo automtico. En el PCR por FV la desfibrilacin realizada en los primeros 5 minutos precedida de RCP precoz se asocia a altas tasas de sobrevida. Mientras mas precoz sea la desfibrilacin mayor ser la tasa de xito. Por lo tanto, si se cuenta con un Desfibrilador Externo Automtico (DEA) presente desde el inicio de las maniobras este debe ser utilizado apenas se haya confirmado el PCR (inconciencia y ausencia de respiracin). Como ya se menciono, la excepcin esta dada por los PCR de ms de 5 minutos de duracin ya que estos se benefician de compresiones torcicas por un par de minutos antes de la descarga. Los desfibriladores externos son equipos capaces de analizar el ritmo cardiaco en el paciente con PCR detectando con alta precisin aquellas arritmias desfibrilables (FV o TVSP) y proveer descargas elctricas para revertir estos ritmos. Son automticos cuando analizan, detectan y descargan electricidad ante una FV o TVSP sin ayuda del operador y semiautomticos cuando analizan, detecta la arritmia desfibrilable pero solo recomiendan la descarga, la cual debe ser realizada por el operador. El uso del DEA debe aprenderse en un curso prctico por lo que no se especificara su tcnica de uso. RCP post desfibrilacin Un alto porcentaje de las victimas de PCR por FV que se desfibrilan exitosamente presentan un flujo sanguneo inadecuado en los minutos posteriores a la desfibrilacin. La RCP bsica continuada despus de la

desfibrilacin exitosa debiera ser mantenida por 2 minutos con la misma relacin de 30 compresiones torcicas por 2 ventilaciones artificiales. Si la victima recupera la circulacin pero no la respiracin debe continuar recibiendo apoyo ventilatorio con 1 ventilacin artificial cada 5 a 6 segundos (10-12 ventilaciones por minuto). Si la desfibrilacin no fue exitosa debe retomarse la RCP bsica intercalando ciclos de 2 minutos de compresin torcica con ventilacin artificial con nuevos anlisis del ritmo con el desfibrilador y descarga elctrica si esta indicada hasta tener xito. Vas de Administracin de Drogas La va de eleccin es la va venosa. Si se dispone de un acceso venoso central, este es de eleccin por la rpida llegada de las drogas al corazn. Si el acceso es perifrico, las drogas deben ser " empujadas " con 20 cc. de solucin fisiolgica y el brazo levantado. No usar vas venosas por debajo del diafragma. Han habido resultados contradictorios con la va endobronquial, pero en general debe usarse de 2 a 2.5 veces la dosis endovenosa y diludas en 10 a 20 ml de solucin salina. Tambin existe la va intra cardaca, pero las complicaciones potenciales de esta tcnica (taponamiento cardaco, laceracin coronaria, necrosis miocrdica y neumotrax) sumado a la necesidad de suspender el masaje mientras se aplica, la contraindican. Adrenalina La epinefrina es una catecolamina endgena con efecto alfa y beta adrenrgico. Es considerada la droga vasoactiva de eleccin en el paro cardaco. En una reunin de Consenso de la American Heart Association en 1992, con la evidencia disponible se concluy: 1. La mortalidad es alta a pesar de la dosis de epinefrina 2. La mayora de los pacientes que sobrevivieron respondieron a la desfibrilacin y por lo tanto no recibieron epinefrina. 3. No se objetivaron efectos deletreos de las dosis elevadas de epinefrina. Por lo tanto se recomienda una dosis de 1mg cada 3-5 minutos y se sugiere considerar como candidatos para dosis altas ( 5mg o 0,1mg/kg) a aquellos pacientes en los que el rgimen estndar fracase. Antiarrtmicos La AHA (American Heart Association) considera a la lidocana y al bretylium como drogas IIa, es decir drogas aceptables, probablemente tiles. Fundamentan esta recomendacin en varios trabajos clnicos y experimentales. Quizs uno de los argumentos de mayor peso, sea el hecho de que algunos episodios de aparente fibrilacin ventricular refractaria, sean la representacin mas bien de una rpida recurrencia de la arritmia antes que una persistencia de la misma. Se recomienda usar la lidocana en un bolo inicial de 1,5mg/kg. Repitiendo cada 3-5 minutos hasta una dosis total de 3mg/kg. El ARREST Trial (Amiodarone in the Out-of-hospital Resuscitation of Refractory Sustained Ventricular Tachyarrythmias) publicado a fines de este del presente ao, randomiz 504 pacientes con PCR en taquicardia ventricular o fibrilacin ventricular que no respondieron a tres desfibrilaciones, a Amiodarona 300 mg. o placebo. Los resultados demostraron: 1. Mayor sobrevida en el grupo tratado con amiodarona. 2. El uso precoz de la amiodarona produca mejor respuesta. 3. El 50% de los que sobrevivieron no quedaron con dficit neurolgico. Atropina Se piensa que durante el paro existe un tono parasimptico elevado como consecuencia de la estimulacin vagal producida por la intubacin, la hipoxia y acidosis del cuerpo carotdeo. La atropina es el tratamiento de eleccin en la bradicardia sintomtica a dosis de 0,5mg cada 5 minutos segn necesidad. Bloquea la accin de la acetil-colina sobre los nodos sinusal y A-V, aumentando la frecuencia cardaca y la conduccin A-V. La asistola es una arritmia casi siempre fatal y pareciera que la atropina tendra un valor limitado en este contexto. La recomendacin es no pasarse de la mxima dosis vagoltica de 3mg o de 0,04mg/Kg. El protocolo de manejo de asistola que a continuacin presentaremos recomienda en el adulto una dosis nica inicial de 3mg. Objetivos de los cuidados del paciente Post Resucitacin: INGRESO PACIENTE UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS MONITORIZACION CONTINUA PROVEER SOPORTE CARDIORESPIRATORIO PARA OPTIMIZAR LA PERFUSION TISULAR. IDENTIFICAR LAS CAUSAS PRECIPITANTES DEL P.C.R TERAPIA ANTIARRITIMICA.