Obstruccin Intestinal

La obstruccin intestinal es la detencin del trnsito o de la progresin aboral del contenido intestinal debido a una causa mecnica. Se habla tambin de leo mecnico y debe diferenciarse de la detencin del trnsito intestinal por falta de peristalsis o leo paraltico, sin una obstruccin mecnica, generalmente secundaria a una irritacin peritoneal o a otras causas ms infrecuentes. Las causas de obstruccin intestinal se resumen en la Tabla 1. Las bridas o adherencias peritoneales son la primera causa de obstruccin del intestino delgado y las hernias la segunda. En nuestro pas el leo biliar es tambin una causa frecuente, especialmente en mujeres mayores. La causa ms frecuente de obstruccin de colon es el cncer y otras causas menos frecuentes son la enfermedad diverticular complicada, los vlvulos y las hernias. Tabla 1: Causas de obstruccin mecnica del intestino. 1. Estrechez intrnseca del lumen intestinal: o Congnitas: atresias, estenosis, ano imperforado, otras malformaciones. o Adquiridas: enteritis especficas o inespecfica, actnica, diverticulitis. o Traumticas. o Vasculares. o Neoplsicas. 2. Lesiones extrnsecas del intestino: o Adherencias o bridas: Inflamatorias, congnitas, neoplsicas. o Hernias: internas o externas. o Otras lesiones extraintestinales: tumores, abscesos, hematomas, otras. 3. Vlvulos 4. Obstruccin del lumen del intestino: clculos biliares, cuerpos extraos, bezoares, parsitos, fecalomas, otros. 5. Miscelneos La obstruccin intestinal se puede clasificar tambin en simple o complicada: simple en los casos en que no hay compromiso vascular o de la circulacin del intestino complicada con estrangulacin en los casos en que hay dificultad o ausencia de irrigacin del segmento intestinal comprometido, con necrosis isqumica y gangrena. En algunos casos la obstruccin puede ser parcial y en ellos es mejor hablar de obstruccin incompleta y no de suboclusin intestinal, que parece ser un mal trmino.

MANIFESTACIONES CLNICAS Los sntomas principales son el dolor, los vmitos y la ausencia de expulsin de gases y heces por el ano. El dolor abdominal es de carcter clico en forma inicial y caracterstica, periumbilical o en general difuso,

poco localizado. Segn la evolucin, en algunos casos el dolor puede disminuir, ya sea por alivio de la oclusin o por agotamiento de la peristalsis, o puede cambiar y hacerse continuo por irritacin peritoneal como signo de compromiso vascular del intestino. El vmito caracterstico es de aspecto de retencin intestinal y puede ser francamente fecalodeo, segn el tiempo de evolucin y el nivel de la obstruccin en el intestino. Los signos ms importantes al examen son la distensin abdominal, el timpanismo y la auscultacin de los ruidos intestinales aumentados de frecuencia y de tono. La magnitud de la distensin tambin puede ser variable y depender del nivel de la obstruccin y del tiempo de evolucin. La auscultacin de bazuqueo intestinal es un signo de leo prolongado y acumulacin de lquido en las asas intestinales. En la obstruccin simple habitualmente no hay fiebre, la deshidratacin es variable, pero generalmente es moderada a leve. El abdomen es depresible, poco sensible, sin signos de irritacin peritoneal. En la obstruccin complicada con estrangulacin, el dolor es ms intenso y permanente, en general hay un grado mayor de compromiso general y deshidratacin, con signos de hipovolemia, taquicardia y tendencia a la hipotensin. En el examen abdominal se agrega signos de irritacin peritoneal, mayor distensin, sensibilidad, resistencia muscular, signo de rebote, silencio abdominal, a veces palpacin de masa de asas, etc. DIAGNSTICO El diagnstico es esencialmente clnico y el examen ms importante para confirmarlo es la radiografa simple de abdomen, la que debe ser tomada en decbito y en posicin de pies. En ella se observa la distensin gaseosa de las asas de intestino por encima de la obstruccin y en la placa tomada con el enfermo en posicin de pies se pueden ver los caractersticos niveles hidroareos dentro de las asas intestinales distendidas. Este examen adems de confirmar el diagnstico, da informacin acerca del nivel o altura de la obstruccin, si es intestino delgado o de colon, puede aportar elementos de sospecha de compromiso vascular y en casos de duda puede servir para ayudar a diferenciar un leo mecnico de un leo paraltico. En raras ocasiones es necesario recurrir a otro tipo de exmenes de imgenes. En casos especiales puede ser til una tomografa computada, en particular en la bsqueda de lesiones causales de la obstruccin, como tumores, diverticulitis, intususcepcin u otras. En el estudio radiolgico simple o convencional del abdomen es excepcional tener que recurrir a la administracin de algn medio de contraste, el que en general est ms bien contraindicado. Slo en casos muy escogidos es necesario administrar algn contraste oral o por va rectal. Los exmenes de laboratorio prestan alguna utilidad para evaluar y ayudar a corregir la deshidratacin y las alteraciones electrolticas, pero todos son inespecficos para fines diagnsticos, como tampoco son fieles para el diagnstico de compromiso vascular. Una leucocitosis sobre 15.000, puede ser indicadora de compromiso vascular, pero no es patognomnica, y debe ser evaluada en conjunto con el cuadro clnico. La endoscopa digestiva baja, rectosigmoidoscopa o colonoscopa flexible, puede ser necesaria y de utilidad diagnstica en algunos casos de obstruccin de colon izquierdo o rectosigmoides. En algunos enfermos con vlvulo de sigmoides se puede realizar una cuidadosa descompresin por va endoscpica. TRATAMIENTO El tratamiento de la obstruccin intestinal es esencialmente quirrgico y en general de urgencia. Sin embargo en algunos enfermos, en los cuales no hay signos de compromiso vascular, se puede esperar un plazo razonable para que la obstruccin ceda con tratamiento mdico. En este grupo se incluye en general a enfermos con obstruccin simple por bridas, especialmente a enfermos con obstrucciones previas o a

repeticin, o enfermos con obstruccin secundaria a un proceso inflamatorio que se espera pueda disminuir con tratamiento mdico, como por ejemplo una diverticulitis aguda. El tratamiento fundamental es el reposo intestinal y la intubacin nasogstrica para la descompresin del tubo digestivo alto, en especial si los vmitos son abundantes. Si la sonda gstrica, bien manejada, no drena una cantidad significativa y el paciente no tiene vmitos, puede retirarse o incluso no instalarse. Junto a la descompresin intestinal, es muy importante el aporte de lquidos y electrolitos por va endovenosa para corregir la deshidratacin y los desequilibrios hidroelectrolticos y cido bsicos que pueden ser muy graves. Los antibiticos tienen clara indicacin teraputica en los casos con compromiso vascular y gangrena intestinal. Su uso en forma profilctica tambin se recomienda en los casos de obstruccin simple que van a la ciruga. Si se ha optado por el tratamiento mdico en un paciente no complicado, habitualmente se da un plazo de 1224 horas para observar si la evolucin es favorable y aparecen signos de desobstruccin, como el comienzo de la expulsin de gases y el alivio del dolor. En caso contrario, an cuando no haya signos de estrangulacin, se debe proceder al tratamiento quirrgico. La intervencin quirrgica en los casos de obstruccin de intestino delgado por bridas o adherencias puede ser muy simple como la seccin o liberacin de una brida aislada que ocluye al intestino, como muy difcil en casos en los cuales el abdomen est lleno de adherencias y la liberacin del intestino ser muy laboriosa e incluso riesgosa de dao accidental en este intento. En los enfermos con compromiso vascular y gangrena intestinal, por supuesto que el procedimiento debe ser la reseccin del segmento intestinal comprometido y el aseo peritoneal correspondiente. En el tratamiento quirrgico de la obstruccin de colon, la ciruga puede ser ms compleja y el cirujano puede enfrentarse a diferentes alternativas teraputicas, en especial en los casos de obstruccin de colon izquierdo. Debe tener presente que en la mayora de los enfermos debe intervenir sobre un colon no preparado, factor que en general contraindica una anastomosis primaria luego de la reseccin del segmento comprometido. En el tratamiento del leo biliar, el procedimiento est destinado a liberar la obstruccin intestinal, lo que se consigue con una enterotoma que permite la extraccin del clculo ocluyente. La fstula biliodigestiva se deja para ser reparada en un segundo tiempo.