Urgencias de Colon

Las urgencias colnicas son derivadas de todos aquellos cuadros clnicos o condiciones capaces de producir obstruccin, perforacin, alteraciones vasculares o rupturas del colon.

OBSTRUCCIN La obstruccin del intestino grueso puede resultar de la progresin de numerosas enfermedades colnicas. La causa ms comn en el adulto es el carcinoma (70%). Causas menos frecuentes, pero importantes son el vlvulo, el fecaloma y la diverticulitis. Otras causas que ocasionalmente aparecen son la enfermedad de Crohn, compromiso extrnseco por tumores de otras localizaciones, procesos inflamatorios pelvianos, ileo biliar, invaginaciones, entre otros. El diagnstico se hace en base a sntomas y signos propios del cuadro clnico de que se trate; sin embargo, estarn presente la distensin progresiva, el dolor, la falta de expulsin de gases y deposiciones, la aparicin tarda de vmitos y la repercusin sobre el intestino delgado de acuerdo a la competencia o incompetencia de la vlvula ileocecal. Al examen fsico encontramos distensin abdominal, timpanismo y alteracin de los ruidos hidro-areos junto a dolor ms o menos intenso o signos de abdomen agudo en caso de gangrena intestinal.

CARCINOMA El cancer de colon es la causa ms frecuente de obstruccin de colon, sin embargo, no es su cuadro clnico ms frecuente. La forma obstructiva no alcanza el 20%, son ms frecuentes sntomas como el cambio del hbito intestinal y los sangramientos. La obstruccin es ms propia en tumores que comprometen el colon izquierdo y recto ya que estos tumores tienden a ser anulares y la deposicin en este tramo del intestino es ms slida. La obstruccin de los tumores de colon derecho donde la deposicin es lquida ocurre cuando existe compromiso de la vlvula ileo-cecal. El diagnstico surge de la historia clnica, los hallazgos fsicos, la radiologa y estudios como el enema baritado, colonoscopa o rectoscopa y en algunos casos el Scanner logra demostrar el tumor. El tratamiento para toda obstruccin intestinal es quirrgico, y ser diferente segn la ubicacin del tumor. Con mayor frecuencia una hemicolectoma derecha con anastomosis ileo-tranversa en el caso de tumores del colon derecho; colostoma proximal en asa o colectoma asociada a colostoma y fstula mucosa en caso de tumores

del colon izquierdo y colostoma proximal o reseccin colnica con colostoma tipo Hartmann en tumores sigmodeos. En el caso de colostoma se hace la reseccin tumoral en un segundo tiempo luego de preparacin adecuada del paciente y el colon. En el caso de resecciones con colostoma y fstula mucosa u operacin de Hartmann se reconstituir el trnsito no antes de 6 semanas posteriores al primer acto quirrgico. VLVULO Vlvulo es la torsin de un rgano sobre su pedculo. El vlvulo de colon es la torsin de alguno de sus segmentos sobre su mesenterio. Produce sntomas derivados de la obstruccin del lumen intestinal, de la gangrena por compromiso vascular o de ambos. El vlvulo de sigmoides es el ms frecuente alcanzando un 75%; menos frecuentes son el vlvulo de ciego, colon transverso y ngulo esplnico. En muchos paises el vlvulo de colon es menos frecuente como causa de obstruccin intestinal que el cancer y la diverticulitis; sin embargo, en otros como el nuestro, Brasil e India, ocupa el segundo lugar. En extensas revisiones bibliogrficas de obstrucciones intestinales por vlvulo, su incidencia vara entre el 4% (Estados Unidos) y el 54% (Etiopa). El factor ms importante en la gnesis del vlvulo sigmodeo y colon transverso es la presencia de una asa intestinal larga con meso largo y libre y extremos cercanos; en el caso del vlvulo de ciego es la incompleta fijacin al retroperitoneo. El vlvulo de sigmoides es ms frecuente en hombres (65%) y con mayor frecuencia ocurre en paciente de la quinta y sexta dcada de la vida. El vlvulo de ciego es levemente ms frecuente en mujeres y en pacientes francamente ms jvenes. Condiciones precipitantes o factores asociados al vlvulo de colon son la constipacin crnica, la enfermedad de Hirschsprung, el Chagas, el Parkinson y el abuso de los enemas evacuantes. El tratamiento de los vlvulos puede ser por descompresin endoscpica o quirrgica. Se prefiere inicialmente intentar el procedimiento endoscpico porque tiene alta eficiencia de resolucin (80%) y baja mortalidad (2%). Adems permite posteriormente preparar al paciente adecuadamente para una ciruga electiva. El tratamiento definitivo ms aceptado es la reseccin el segmento volvulado ya que la descompresin endoscpica se asocia a corto plazo a un elevado ndice de recidiva.

DIVERTICULITIS Grados variables de obstruccin colnica ocurren en ms de la mitad de los pacientes con diverticulitis. Esta obstruccin parcial se debe a la inflamacin el edema y el espasmo de la pared colnica. Obstruccin completa por diverticulitis ocurre en el 10% de los casos y se asocia a la formacin de abscesos peri-colnicos o a los cuadros repetidos de diverticulitis que llevan a la fibrosis y estenosis. En presencia de una obstruccin parcial el tratamiento indicado sera el reposo intestinal y terapia antibitica. En el caso de obstruccin completa lo indicado sera la reseccin del segmento comprometido asociado a una colostoma y cierre del mun rectal. (Hartmann). FECALOMA El fecaloma es la impactacin de material fecal, lo que ocurre con mayor frecuencia en el recto (98%). Ocasionalmente y dependiendo de su tamao pueden quedar impactados en el sigmoides (fecaloma suspendido). Esta situacin ocurre por la falta de preocupacin en pacientes postrados por traumatismos o patologa neurolgica que van acumulando las deposiciones hasta la formacin del fecaloma. Igualmente puede ocurrir en pacientes con megacolon asociados a enfermedad de Hirschsprung o Chagas. El diagnstico se realiza por la sospecha en este tipo de pacientes, la presencia de dolor rectal intenso y sensacin permamenente de pujo doloroso. Fcilmente aparecen al tacto rectal o la rectoscopa. En algunas oportunidades, especialmente cuando son grandes y suspendidos pueden diagnosticarse por masa abdominal hipogstrica y fosa ilaca izquierda. Otra caracterstica del fecaloma rectal es la incontinencia porque produce del fecaloma rectal es la incontinencia porque produce dilatacin permanente del esfnter interno. Lo habitual es que logren ser vaciados con el uso de laxantes, enemas evacuantes o ambos. Ocasionalmente se hace necesario el uso de proctoclisis (goteo de substancias capaces de disolverlo o disgregarlo lentamente a travs de una sonda rectal). Rara vez es necesario el tratamiento quirrgico y esto ocurre en presencia de grandes fecalomas suspendidos; debiendo realizarse una sigmoidectoma con el fecaloma incluido y colostoma ms cierre del mun rectal. PSEUDO-OBSTRUCCIN DEL COLON Esta condicin que aparece como una obstruccin adinmica del colon, se debe a la dilatacin masiva y significativa sin una aparente obstruccin mecnica. El mecanismo no est claro, pero aparentemente se debe a una disfuncin del plexo sacro parasimptico. Se asocia a patologas diversas graves tanto intra-abdominales como extra-abdominales y sepsis de diferentes orgenes.

El tratamiento es mdico con descompresiones colonoscpicas o quirrgicas con la realizacin de una cecostoma.

PERFORACIN La perforacin libre del intestino grueso secundaria a enfermedades colnicas es una condicin poco comn, gravsima, asociada a una alta mortalidad (30%) y que requiere de una operacin de emergencia. Pacientes no tratados van a morir de una pentomitis difusa y sepsis. Las patologas que pueden producir este cuadro son la enfermedad diverticular, el carcinoma, la colitis ulcerosa, el Crohn de colon y el megacolon txico. El motivo de la operacin es extirpar el segmento intestinal perforado y realizar aseo peritoneal. El cuadro clnico se caracteriza por intenso dolor abdominal difuso, de comienzo brusco acompaado de defensa muscular involuntaria o blumberg. Radiolgicamente se ver aire libre sub-diafragmtico (50% de los casos). No es recomendable la realizacin de procedimientos endoscpicos. ENFERMEDAD DIVERTICULAR La perforacin en la enfermedad diverticular habitualmente es extraperitoneal o entre las hojas del meso-colon por lo que dan origen a un absceso peri-colnico o un flegmn. Sin embargo, en forma muy inhabitual se producen perforaciones de divertculos hacia la cavidad abdominal dando origen a una peritonitis estercorcea difusa. CARCINOMA La perforacin de un cancer de colon es infrecuente y ocurre segn varias series revisadas en alrededor del 9%. La perforacin puede ocurrir en relacin al tumor o en el colon proximal producto de sobredistensin. COLITIS ULCEROSA La perforacin del colon en una colitis ulcerosa en ausencia de un megacolon txico es inusual (0.3%) y ocurre en el colon sigmoides preferentemente y al inicio de una crisis grave. COLITIS DE CROHN La perforacin libre del colon en la crisis de una colitis por enfermedad de Crohn es infrecuente y ocurre en alrededor del 1%. MEGACOLON TXICO El megacolon txico es una grave condicin en la cual el colon inflamado se dilata significativamente produciendo distensin abdominal y severo compromiso del

paciente. Si no es tratado precozmente conduce a la perforacin intestinal. Se asocia a la colitis ulcerosa, la colitis de Crohn y la colitis pseudo membranosa. COLONOSCOPA La perforacin del colon en el curso de una colonoscopa es una complicacin conocida del procedimiento. Su incidencia aumenta si se realiza polipectoma o el paciente es portador de una enfermedad inflamatoria del colon sobretodo en fase aguda o en presencia de mltiples orificios diverticulares. La incidencia vara entre 0.1% para las endoscopas de estudio hasta 1% en las polipectomas. En caso de presentarse esta complicacin la ciruga y sutura intestinal son el procedimiento ms seguro y la evolucin posterior es excelente dada la preparacin de colon realizada antes de la colonoscopa.

HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN COLNICO La hemorragia masiva colnica se define como la hemorragia capaz de comprometer hemodinmicamente al paciente y que requiere de 2.000 cc. de sangre o su equivalente en glbulos rojos para compensar al paciente. Si bien no es fcil diagnosticar el sitio del sangramiento el advenimiento de la arteriografa, la cintigrafa y la colonoscopa de urgencia permiten un diagnstico mucho ms preciso y no pocas veces la terapia inmediata. Se asocian a hemorragias de origen colnico la angiodisplasia, el carcinoma, la enfermedad diverticular, la colitis isqumica y las enfermedades inflamatorias del colon. A diferencia de otras patologas que causan urgencias colnicas, las hemorragias en general son autolimitadas y rara vez llegan a la ciruga de urgencia. Cuando esta es necesaria porque el sangramiento persiste se debe realizar la reseccin del segmento comprometido y otras veces una colectoma sub-total. ANGIODISPLASIA Se caracteriza por dilataciones venosas sub-mucosas del colon derecho y propias de pacientes mayores. Su diagnstico surge de la historia, arteriografa y colonoscopa. De repetirse los sangramientos por esta causa debe realizarse una hemicolectoma derecha. ENFERMEDAD DIVERTICULAR Aproximadamente un 50% de la poblacin mayor de 60 aos es portador de divertculos. Un 20% de ellos va a sangrar leve a moderadamente durante su vida, 5% de ellos presentar una hemorragia digestiva masiva y 25% de ellos resangrar si no se reseca el colon comprometido.

La enfermedad diverticular compromete mayoritariamente el colon sigmoides, por lo que ante la eventualidad de tratamiento quirrgico ser ese el segmento a resecar. De existir una enfermedad diverticular extensa la indicacin ser una colectoma sub-total. CARCINOMA El carcinoma del colon provoca sangramiento silencioso, escaso o moderado. Rara vez es causa de una hemorragia masiva; sin embargo, esto ocurrira en aproximadamente un 10% segn grandes revisiones. PLIPOS Los plipos del recto y colon rara vez son causa de hemorragia y ms raramente hemorragia masiva. COLITIS ISQUMICA La colitis isqumica se caracteriza por una disminucin del flujo arterial a un segmento del colon y la respuesta ms frecuente a esta situacin es la hemorragia masiva. Rara vez la colitis isqumica llega a la gangrena. Los cuadros clnicos que ms se asocian a ella son el shock, uso de estrgenos y ciruga vascular con ligadura de la arteria mesentrica inferior. ENFERMEDADES INFLAMATORIAS La colitis ulcerosa se caracteriza por presentar principalmente un sndrome disentrico; sin embargo ocasionalmente puede presentar una hemorragia masiva (1% a 2%). De las colectomas hechas de urgencia por colitis ulcerosa un 10% son por hemorragia masiva. La incidencia de hemorragia en la enfermedad de Crohn es casi inexistente; sin embargo espordicamente hay casos publicados.

TRAUMATISMO DEL COLON Las heridas abdominales por arma blanca o bala pueden daar algn segmento del colon. El diagnstico precoz y su reparacin disminuyen significativamente la morbilidad y mortalidad que derivan de ellas. Cuando existe compromiso del colon derecho y la herida es pequea y nica estamos autorizados a suturarla. De existir heridas transfixiantes a mltiples es preferible practicar una reseccin del colon comprometido. Las heridas del colon izquierdo es cambio, es preferible suturarlas y acompaarlas de una colostoma proximal.

El colon sigmoides es el segmento colnico que se compromete ms frecuentemente en la contusin abdominal. La indicacin para esta situacin es sutura y colostoma proximal.