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Cap.

Histria da psicoterapia comportamental


Adriana B. Barcelios e Vernica Bender Haydu
A Terapia Comportamental constituiu-se em um movimento formal somente na dcada de 60 e foi difundida mundialmente na dcada seguinte. A sua origem est fundamentada cm diversas posies tericas e os mtodos psicoterpicos atuais evoluram a partir de uma variedade de tcnicas e procedimentos de interveno praticados no sculo passado. Devido ao fato de a Terapia Comportamental ter sua origem em diversas posies tericas, a sua evoluo ao longo dos anos acompanhada por inmeras discusses e divergncias quanto aos princpios tericos e metodolgicos que a caracterizam. Esta divergncia est refletida em parte na terminologia empregada para denominar esta rea de atuao profissional, sendo as expresses Modificao do Comportamento e Terapia Comportarnental as mais comumente empregadas. A pnmeira foi utilizada principalmente por autores que fundamentaram seus estudos no paradigma de condicioIlamento operante e a segunda para designar estudos baseados no paradigma de condicionamento respondente. Estas duas expresses tambm foram empregadas de forma distinta em relao ao tipo de situao de interveno, sendo Modificao do Comportamento usada para identificar procedimentos realizados em situaes grupais e institucionais. Terapia Comportamental, por sua vez, foi utilizada principalmente em contexto clnico tradicional, em que a interveno feita com pacientes externos individuais. A distino entre estas duas expresses, no entanto, nunca foi amplamente aceita, verificando-se que a maioria dos autores da rea tende a utiliz-las como sinnimas, como foi feito por Ullmann e Krasner (1965). Atualmente, observa-se que h uma tendncia para o uso predominante da expresso Terapia Comportamental e devido a esta tendncia que esta expresso ser empregada prioritariamente no presente captulo.

Desenvolvimento da terapia comportamental


A anlise da origem da Terapia Comportamental deve iniciar, como foi feito por Kazdin (1985), com a descrio do efeito mais abrangente que o desenvolvimento da Filosofia, das Cincias Biolgicas e da Fsica exerceram na formao da Psicologia como uma cincia natural. Neste sentido, foram decisivos tanto o desenvolvimento de pesquisas e os avanos na elaborao de teorias da Fsica que possibilitaram uma maior compreenso da matria fsica, quanto a evoluo das pesquisas em Biologia que tornaram possvel o progresso na compreenso da etiologia de determinadas doenas orgnicas e dos procedimentos para o seu tratamento. Alm disso, a proposio da teoria de Darwin, com seus conceitos de adaptao dos organismos a seu ambiente e da continuidade das espcies, foi fundamental para a constituio da Psicologia e o subseqente processo de desenvolvimento da Terapia Comportamental. De forma mais especfica, Kazdin (1985) considera que a atual Terapia Comportamental evoluiu principalmente a partir do desenvolvimento das pesquisas em Fisiologia na Rssia, do surgirnento do Behaviorismo na Amrica e de desenvolvimentos na Psicologia da Aprendizagem. Todo esse progresso cientfico geral contribuiu para o surgimento dos quatro principais enfoques conceituais dentro da Terapia Comportamental que so a orientao de Condicionamento Respondente, a orientao de Condicionamento Operante, a teoria da Aprendizagem Social e a Modificao de Comportamento Cognitivo. As orientaes respondente e operante foram as primeiras a serem elaboradas e surgiram, no incio do sculo XX, a partir dos trabalhos de Pavlov (1903, 1919, 1921) e de Thorndike (1911), respectivarnente. Pavlov estabeleceu os princpios de condicionamento respondente ou clssico e Thorndike a Lei do Efeito. Esses estudos, segundo Queirs (1973), representam mais do que a simples descoberta de princpios e leis. Eles marcaram o incio de uma nova atitude na cincia Psicolgica que implica restringir a anlise do comportamento aos eventos observveis. Uma outra grande contribuio para o desenvolvimento da Psicologia em geral e a Terapia Comporta- mental em particular, feita no incio do sculo XX, foi dada por Watson, cujos estudos se fundamentaram no paradigma de condicionamento respondente. Em 1913, Watson publicou A Psicologia tal como a v um behaviorista, artigo que fundou o Behaviorismo e sobre o qual foi sustentada a proposio de que o conceito de hbitos aprendidos poderia explicar a maior parte dos comportamentos humanos. Watson afirmou que a Psicologia, do ponto de vista behaviorista,

era puramente objetiva e experimental, deixando de lado a introspeco como objeto de estudo da mesma. A orientao operante originou das pesquisas de Thorndike (1911), mas a popularizao e aplicao dos princpios de condicionamento operante a diversas reas foram realizadas por Skinner cujo nome freqentemente citado, segundo Calhoun e Turner (1981), como sinnimo de princpios de condicionamento operante. A anlise do desenvolvimento da Terapia Comportamental ser feita a seguir em ordem cronolgica, por dcadas, destacando-se algumas das principais contribuies para o surgimento das quatro orientaes acima citadas e que exerceram influncia significativa na prtica teraputica brasileira. Sero analisados brevemente os estudos que consideram bsica a noo de que a Terapia Comportamental parte do princpio de que os comportamentos so aprendidos. Mesmo o comportamento desajustado se desenvolve por meio de um processo de aprendizagem e por meio de aprendizado que o indivduo com problemas adquire comportamentos apropriados e ajustados. 1. Dcada de 20 Na dcada de vinte foram realizadas, principalmente, pesquisas baseadas no paradigma respondente, podendo ser encontrados estudos sobre reaes emocionais como o medo e trabalhos de aplicao clnica destes princpios no tratamento de maus hbitos e alcoolismo. O estudo clssico sobre condicionamento respondente o de Watson e Rayner (1920) os quais condicionaram respostas de medo a um rato branco, em um beb de onze meses, demonstrando a generalizao do medo a outros animais e tambm a objetos de pelcia. Destacam-se ainda, nessa poca, os estudos de Jones (1924). que demonstrou experimentalmente a extino do medo de animais em crianas; de Krasnogorsky (1925), que elaborou a tcnica de inundao para a superao de neuroses experimentais em crianas, e de Kantorovich (1929), que utilizou procedimentos teraputicos aversivos para o tratamento do alcoolismo. 2. Dcada de 30 O Behaviorismo de Watson estendeu-se de 1912 a 1930, tendo como meta fornecer Psicologia uma base para avanar de maneira mais rpida e segura na produo de conhecimentos e superar a estagnao gerada pelo mtodo introspectivo nessa cincia. No entanto, este objetivo no foi completamente atingido, pois no comeo da dcada de 30 havia muita pesquisa experimental, mas poucos princpios preditivos. Tais fatos impulsionaram o emergir de urna nova postura dentro do Behaviorisrno. De acordo com esta nova postura, o objetivismo foi proposto no plano conceitual, envolvendo uma elaborao terica rigorosa. A obra de HulI (1935), The conflicting psychologies of learning a way out, representa uma grande contribuio neste sentido. Assim, nessa poca, a anlise das variveis intervenientes ou de determinantes internos do comportamento foi introduzida na orientao operante, evento que antecedeu o surgirnento da terapia Comportarnental Cognitiva, em anos subseqentes. A Psicologia da Aprendizagem comeou a ter cada vez mais relevncia na explicao da aquisio do comportamento, surgindo entre as diversas outras teorias da aprendizagem, a teoria da Aprendizagem Contgua (Guthrie, 1935), que prope ser a aprendizagem determinada pelo emparelhamento entre o estmulo e a resposta. Nessa poca destacam-se ainda os estudos de Thorndike (1932), que demonstraram a importncia das consequncias no controle do comportamento e que contriburam para a elaborao do paradigma de condicionamento operante desenvolvido por Skinner (1935, 1937). Corno foi citado anteriormente, Skinner passou a ser o principal representante desta orientao e os princpios de condicionamento operante foram considerados como sendo aqueles que explicam a maior parte dos comportamentos humanos e animais. Em 1938, Skinner contribuiu para formalizar a distino entre a metodologia dc Pavlov e a de Thorndike, introduzindo a terminologia atualmente utilizada para identificar os princpios de condicionamento respondente e de condicionamento operante. De modo geral a proposio dos princpios de condicionamento operante foi muito significativa para a evoluo da Terapia Comportamental, no entanto, na dcada de 30, ainda predominaram os estudos envolvendo o paradigma respondente. Como exemplos deste ltimo tipo de estudo podem ser citados os trabalhos de Dunlap (1932), que explorou as possibilidades teraputicas de uma tcnica chamada prtica negativa, a qual consistiu em eliciar repetidamente hbitos motores indesejveis; Guthrie (1935) criou uma tcnica precursora da dessensibilizao sistemtica; e Mowrer e Mowrer (1938), que propuseram tcnicas de tratamento de crianas com enurese. 3. Dcada de 40 De maneira inequvoca, as caractersticas gerais da postura behaviorista mudaram novamente a partir de meados da dcada de 40. O comportamento passou a ser explicado, tambm, por meio dos conceitos de instinto, de percepo e de pensamento. Pesquisas a respeito das bases fisiolgicas do comportamento foram desenvolvidas, em especial do sistema

nervoso, e os estudiosos recorreram, em maior grau, s formulaes tericas. Guthrie (1942), em sua obra Conditioning: a theory of learning ia ter,ns ofstimulus, response, and association, definiu o estmulo em termos perceptuais, levando em considerao o significado deste para o organismo e tentou avanar em relao definio da resposta considerada como sendo um movimento no espao. Foram assim caracterizadas as bases para o surgimento de urna nova postura behaviorista, a qual emergiu a partir da dcada de 50, como precursora da atual Terapia Comportamental Cognitiva. Por outro lado, Skinner (1945) desenvolveu sua filosofia da Cincia do Comportamento, denominando-a Behaviorismo Radical, nome pela qual a posio deste autor conhecida at hoje. Para Skinner, o Behaviorismo Watsoniano no alcanou seu potencial porque nunca conseguiu explicar de maneira adequada o comportamento verbal. Entre os trabalhos mais relevantes realizados na dcada de 40, de acordo com a orientao respondente, deve ser destacado o de Salter (1941), que elaborou tcnicas de auto-hipnose para o autocontrole, o tratamento da gagueira, o roer unhas e a insnia, baseando-se nos trabalhos de Pavlov sobre excitao e inibio. Em 1949, Salter publicou o livro, Conditioned reflex ofpersonality, no qual apresentou a base conceitual de suas tcnicas. A importncia do trabalho de Salter est relacionada ao fato de terem sido elaboradas tcnicas de modificao do comportamento que se assemelham s prticas contemporneas de treinamento assertivo, dessensibilizao sistemtica, autocontrole, ensaio comportamental e tratamento baseado na imaginao (Kazdin, 1985). Outro estudo importante, que investigou os processos de condicionamento respondente, foi realizado por Masserman (1943), que em suas pesquisas experimentais com gatos, questionou a posio dos fisilogos quanto s bases orgnicas das neuroses. Os resultados de seu estudo mostraram que a aprendizagem tem um papel fundamental na aquisio dos comportamentos desajustados. Este trabalho teve grande importncia para a prtica clnica da poca, por ter mudado totalmente o enfoque do tratamento das neuroses. Dentro de uma linha de pesquisa de carter mais fisiolgico deve ser citada a contribuio do estudo de Sherrington (1947) que descobriu o princpio da inibio recproca utilizado amplamente na prtica clnica. As pesquisas de orientao operante, dessa poca, foram na sua maioria desenvolvidas com organismos infra-humanos, destacando-se entre elas o estudo de Estes e Skinner (1941) sobre ansiedade condicionada. Nesse experimento a ansiedade foi registrada pela observao das alteraes que o emparelhamento do tipo respondente provocou no comportamento operante, mantido por reforamento naquela situao. Um dos primeiros estudos experimentais com seres humanos foi o de Fuiler (1949), que consistiu em modelar movimentos do brao direito de um adulto profundamente retardado, que praticamente no se movimentava. 4. Dcada de 50 Nessa dcada foram feitas importantes contribuies para o desenvolvimento da Terapia Comportamental, originadas de estudos realizados em diferentes pases, os quais comearam de forma independente, mas que exerceram influncias recprocas subseqentes. Um dos acontecimentos mais decisivos para a formao da Terapia Comportamental foi o trabalho de Wolpe (1952), na frica do Sul. Wolpe estava interessado na Psicologia da Aprendizagem como uma possvel fonte para o desenvolvimento de tcnicas de tratamento clnico. Segundo Kazdin (1985), suas investigaes foram baseadas no princpio do condicionamento respondente de Pavlov (1919, 1921), na teoria de aprendizagem de HuIl (1935), no estudo de condicionamento de Watson e Rayner (1920) e na pesquisa de Sherrington (1947) sobre inibio recproca. Este trabalho culminou com o desenvolvimento da tcnica de dessensibilizao sistemtica (Wolpe, 1958). Em relao ao desenvolvimento da Terapia Comportamental na Inglaterra distinguem-se os trabalhos de Eysenck e Shapiro. Em 1952, Eysenck publicou o livro The effects of psychotherapy: an evaluation, no qual criticou as prticas psiquitricas e psicolgicas tradicionais, afirmando no haver evidncia cientfica de que as mc- 1horas obtidas pelos clientes eram determinadas pela terapia, uma vez que estas poderiam ocorrer sem um tratamento formal, pela simples passagem do tempo. Eysenck acreditava que o psiclogo deveria ser um pesquisador e apoiar-se, principalmente, nos princpios da Psicologia Geral em sua prtica clnica. Shapiro (1952) desenvolveu seu trabalho psicoterpico com procedimentos prprios da pesquisa experimental, manipulando de maneira sistemtica a varivel independente (causas do comportamento) para produzir mudanas na varivel dependente (comportamento anormal). Considerava que o paciente poderia servir como seu prprio controle, isto , que a interveno teraputica deveria ser abordada como um estudo dc caso nico. Shapiro sustentava que o psiclogo clnico devia ser responsvel pela formulao de suas prprias hipteses a respeito de um determinado paciente sem necessitar, obrigatoriamente, recorrer a uma bateria de testes para formular tais hipteses.

Na Amrica foi destacado, nesse perodo, o trabalho de Dollard e MilIer (1950), que elaboraram um modelo terico do comportamento anormal, deduziram deste modelo mtodos de tratamento e aplicaram tais mtodos a estudos de anormalidades especficas. Nesta obra, Dollard e Miller traduziram os conceitos psicanalticos linguagem prpria da Terapia Comportamental, o que entretanto, no contribuiu de forma marcante para a elaborao de tcnicas teraputicas. Nessa poca, o paradigma de condicionamento operante passou a exercer grande influncia na orientao dos estudos e das intervenes psicoterpicas. Keller e Shoenfeld (1950; ver tambm traduo brasileira de 1973) e Skinner (1953) publicaram duas obras que representam importantes contribuies para a anlise experimental do comportamento e para a aplicao dos princpios bsicos do comportamento em diversos contextos da vida diria, embora no tenham includo tcnicas de modificao do comportamento. Skinner (1953) dedicou, no entanto, um tpico psicoterapia, no qual sugerido que as contingncias de reforo estabelecidas pelo terapeuta so os principais eventos ambientais responsveis por qualquer mudana comportamental apresentada pelo cliente.

Ainda na dcada de 50, destaca-se a publicao de Skinner (1957), Comportamento verbal, na qual foram definidas as unidades funcionais do comportamento verbal e as variveis das quais este comportamento uma funo. Skinner afirmou que o reforamento do comportamento verbal mediado pelo ouvinte, enfatizando o papel da comunidade na modelagem e manuteno deste tipo de comportamento. A anlise do comportamento verbal como um operante suscitou pesquisas sobre condicionamento verbal que investigaram a influncia do experimentador sobre as verbalizaes do sujeito, sendo que alguns destes estudos foram conduzidos em situaes que lembravam a psicoterapia (por exemplo, Krasner, 1955, 1958). Tais estudos demonstram a importncia do condicionamento verbal operante para a interao entre terapeuta e cliente e contriburam para a aplicao dos princpios da aprendizagem anlise do comportamento verbal em situaes teraputicas. Um evento historicamente relevante, nessa poca, foi a publicao, em 1958, do primeiro exemplar de The Journal ofthe Experimental Analysis of Behavior, peridico que at hoje se caracteriza como sendo um dos principais veculos de divulgao da produo cientfica da rea. Nesse primeiro volume Flanagan, Goldiamond e Azrin (1958) apresentaram um estudo de carter clnico que objetivou estabelecer o controle operante da gagueira. 5. Dcada de 60 O contraste entre a aplicao diversificada dos estudos fundamentados no paradigma operante e a aplicao mais restrita daqueles baseados no paradigma respondente comeou a tornar-se cada vez mais evidente nessa dcada. A orientao respondente foi direcionada cada vez mais para intervenes em situaes clnicas com pacientes externos, enfocando os comportamentos neurticos e a utilizao de tcnicas que procuram reduzir a ansiedade dos pacientes. As obras relevantes desta postura so as de Eysenck (1960a e b) e Wolpe (1966). Eysenck (l960a) apresentou uma srie de estudos de caso que utilizaram variaes dos procedimentos de condicionamento respondente. Eysenck (1 960b) demonstrou que as reaes neurticas de humanos e de animais no so facilmente eliminveis pela eliciao repetida das mesmas e props tcnicas de interveno, usando a inibio recproca e o contracondicionamento gradativo da ansiedade. Wolpe (1966) aplicou a dessensibilizao sistemtica a pacientes fbicos. Por outro lado, a orientao operante tendeu a diversificar sua rea de atuao, baseada no pressuposto de que o comportamento dos organismos funo direta do ambiente e que o melhor lugar para modificar o comportamentoproblema o prprio ambiente em que ele ocorre (Queirs, 1973). Esta caracterstica da orientao operante pode ser constatada a partir das inmeras puhlicaes de interveno em uma variedade de contextos (ver, por exemplo, Ulrich, Stachinick e Mabry, 1966, ver tambm traduo mexicana de 1973). Dois estudos que se tornaram representativos deste tipo de atuao foram os de Ayllon e Azrin (1968), que trabalharam na implantao de um sistema de reforamento com fichas para pacientes psiquitricos hospitalizados. Duas obras que no podem deixar de ser citadas devido ao grande impacto que as mesmas produziram na atuao dos terapeutas comportamentais foram as de Ullmann e Krasner (1965, 1969). A primeira reuniu uma coletnea de estudos de caso realizados por diversos autores. tanto de orientao respondente como operante, em procedimentos de interveno clnica com adultos e crianas, como por exemplo, em casos de fobias, problemas sexuais, gagueira e birras infantis. Na segunda obra foi reenfatizado o pressuposto de que o comportamento anormal aprendido por suas conseqncias, da mesma maneira que o comportamento normal.

Uma outra grande contribuio para o desenvolvimento da Terapia Comportamental foi a publicao do primeiro nmero de The Journal of Applied Behavior Analysis, em 1968. O ttulo deste peridico introduziu uma nova expresso (Anlise do Comportamento Aplicada) que foi utilizada, mais especificamente, para denominar a orientao operante caracterizada pela aplicao diversificada do paradigma operante a diversos contextos.

6. Dcada de 70 De acordo com Martin e Pear (1983), nos anos 70, a Terapia Comportamental foi consagrada como um movimento mundial. Contribuies significativas para o desenvolvimento da Terapia Comportamental foram realizadas na Austrlia e em diversos pases da Amrica e da Europa, como, por exemplo, pesquisas sobre treino para a aquisio de comportamento social por parte de crianas pequenas, autocontrole (tabagismo, obesidade, alcoolismo), terapia sexual, avaliao comportamental de crianas portadoras de deficincias e muitas outras. Tambm nessa dcada os terapeutas comportamentais, de orientao operante, comearam a interessar-se pela avaliao sistemtica e o desenvolvimento de mtodos para melhorar diversas reas importantes para a sociedade como: integrao social, controle da poluio ambiental, utilizao de transportes coletivos, problemas na indstria, planejamento ambiental, funcionamento governamental, reforma penitenciria, teoria econmica e poltica de empregos. E cada vez mais foi documentada a presena de terapeutas comportamentais em reas tais como medicina, psicologia comunitria, psicologia organizacional, lazer e educao fsica. Em relao aplicao de tcnicas baseadas no paradigma respondente, foi observado que, nessa dcada, passou-se a considerar a dessensiblizao sistemtica como uma das tcnicas-padro, utilizadas para o tratamento de fobias. No obstante, foram realizados diversos estudos experimentais cujos resultados levaram ao questionamento da fundamentao terica proposta micialmente para a tcnica elaborada por Wolpe (1966), tendo sido alteradas partes do procedimento original. Apesar de avanos significativos terem sido realizados na proposio de princpios comportamentais e na aplicao de tais princpios nos processos teraputicos, a prtica da Terapia Comportamental sofreu muitas crticas devido ao seu marcado tecnicismo e por suas deficincias em lidar com os comportamentos humanos complexos, como as cognies. Numa tentativa de lidar com esses contedos emergiram, nessa dcada, a teoria da Aprendizagem Social de Bandura (1977) e a Modificao de Comportamento Cognitiva, defendida por Ellis (1 974) e Beck (1979, ver tambm traduo brasileira de 1982), entre outros. Esta ltima utiliza tcnicas fundamentadas em princpios comportamentais, porm, atribui status causal dos comportamentos aos processos mediacionais cognitivos os quais passam a explicar os comportamentos. Por outro lado, a teoria da Aprendizagem Social postula a explicao causal do comportamento na interao do ambiente externo com os proces 505 mediacionais do indivduo, como auto-eficcia percebida, modelagem abstrata etc. Segundo Voughan (1989), o avano da Terapia Comportamental Cognitiva levou os pesquisadores da rea operante a desenvolverem um nmero maior de pesquisas com seres humanos e contribuiu para que Skinner (1966) desenvolvesse o conceito de Comportamento Governado por Regras. Voughan destacou, no entanto, que esta evoluo foi, alm disso, conseqncia da maturidade da prpria Cincia do Comportamento. A influncia marcante das duas orientaes cognitivistas sobre a prtica da terapia comportamental evidenciada nas publicaes dos manuais desta rea, entre os quais se destacam as seguintes obras: Prtica da terapia conportainental, de Wolpe (1973, ver tambm traduo brasileira de 1986), Behavior therapy, de Yates (1970, ver tambm traduo mexicana de 1973), e Behavior therapy, de Rimm e Masters (1979, ver tambm traduo brasileira de 1983). Nessas trs obras so apresentadas revises histricas do surgimento da Terapia Comportamental e, de maneira consideravelmente completa, a fundamentao terica desta abordagem teraputica. Esses livros incluem captulos que descrevem e fundamentam um conjunto de tcnicas teraputicas aplicadas a comportamentos-problema especficos como enurese, fobias, alcoolismo, obesidade e outros. Um amadurecimento mais acentuado observado, em termos de sistematizao da Terapia Comportamental, com base nos resultados de sucessivas aplicaes. Alm disso, h uma tendncia por parte dos autores ou organiza- dores, com exceo de Wolpe (1973), a inclurem propostas de anlise de alguns comportamentos-problema, a partir de uma postura cognitivista. 7. Dcada de 80 Na dcada de 80 foi publicada uma obra muito importante para a Terapia Comportamental no Brasil, organizada por Lettner e Rang (1987) e intitulada Manual de psicoterapia comportainental. Esta obra tambm foi organizada da mesma forma que as de Wolpe (1973), Yates (19970) e a de Rimm e Masters (1978), publicadas na dcada anterior. A anlise desse material bibliogrfico permite constatar que a influncia da abordagem cognitiva muito marcante. Esta postura , no entanto, muito criticada por diversos autores (por exemplo, Sidman, 1986; Skinner, 1977; Zettle e Hayes, 1982), que argumentam ser desnecessrio apelar para conceitos cognitivos ao se analisar o comportamento humano nos

diversos contextos incluindo o clnico. De acordo com esta posio foram publicados nas dcadas de 80 e 90 diversos trabalhos que apresentam propostas de interveno teraputica baseadas no Behaviorismo Radical e na anlise do comportamento verbal. Entre essas publicaes podem ser destacadas, o artigo de Hayes (1987) intitulado A contextual approach to therapeutic change e o de Kohlemberg e TSai (1987), Functional analitic psichotherapy. Hayes (1987) enfatizou em seu trabalho os aspectos da natureza e das causas do comportamento, baseando-se em princpios fundamentais do Behaviorismo Radical como o contextualismo, o monismo e o funcionalismo. A proposta deste autor apia-se fortemente nas decorrncias do conceito de Comportamento Governado por Regras, o qual implica controle por estmulos de natureza verbal. Hayes definiu os estmulos verbais como estmulos que possuem propriedades eliciadoras, estabelecedoras, reforadoras ou discriminativas devido a sua participao em quadros relacionais. Para compreender os fenmenos clnicos adultos necessrio, segundo l-layes, entender por que as regras tm efeitos to marcantes e generalizados sobre a influncia que o ambiente exerce sobre o comportamento humano. Hayes afirma que uma modificao do controle exercido por regras sobre outras classes de comportamento pode envolver a alterao das contingncias que implicam controle verbal, sem ter que primeiro mudar as prprias regras. S recentemente os terapeutas comportamentais passaram a considerar a mudana comportamental em clnica como determinada, em grande parte, pela relao entre o cliente e o terapeuta. O trabalho de Kohlemberg e TSai (1987) reflete esta preocupao, propondo estabelecer um relacionamento genuno e significativo, que implica um envolvimento emocional profundo entre terapeuta e cliente. Esta abordagem teraputica tem fornecido uma linguagem que esclarece a interao entre o comportamento de um indivduo e o ambiente natural, sendo seus procedimentos baseados no esquema conceitual desenvolvido por Skinner (1945, 1953, 1957, 1974). Este enfoque teraputico enfatiza a anlise funcional dos comportamentos clinicamente relevantes que ocorrem em sesso, com os quais o terapeuta vai trabalhar e aplicar o princpio de reforamento natural para a aquisio, manuteno e generalizao de comportamentos dos clientes. As obras de Hayes (1987) e de Kohlemberg e TSai (1987) caracterizam tendncias contemporneas marcantes dentro da Terapia Comportamental, mas no as nicas. A orientao mais tecnicista dentro da mesma, caracterstica da dcada de 70, convive com estes novos enfoques teraputicos.

Status atual da terapia comportamental


Ao discutir o que Terapia Comportamental, hoje, implica considerar os caminhos que representam a orientao de Condicionamento Respondente e a orientao de Condicionamento Operante. No caso de tomar a expresso Terapia Comportamental em sentido mais amplo, podem ser considerados um terceiro e quarto caminhos que so o da teoria de Aprendizagem Social, Modificao do Comportamento Cognitivista. De acordo com SantAnna e Gongora (1987), o status da Terapia Comportamental nas dcadas de 70 e 80 sustentava-se na perspectiva monista, posio esta que no implica a excluso de variveis orgnicas como determinantes do comportamento. O comportamento anormal aprendido e explicado segundo os mesmos princpios do comportamento normal que assim classificado pelo julgamento social. O terapeuta interage com o cliente considerando-o como uma pessoa normal, que tanto produto como produtor de contingncias e isso determina a direo da modificao de seu comportamento e de sua identidade. O procedimento metodolgico adotado consiste em avaliar primeiro, devido aos objetivos teraputicos, os comportamentos-problema. A avaliao e a interveno so processos imbricados, sendo realizados durante toda a terapia. Quando o cliente aprende a aplicar a Anlise Funcional do Comportamento s contingncias ambientais determinantes de suas queixas, so conseguidos resultados teraputicos mais duradouros e generalizados. A Terapia Comportamental considerada como sendo limitada se comparada s contingncias naturais, por esse motivo deve auxiliar aqueles indivduos que realmente precisam dela e somente em um determinado perodo de suas vidas. Essas caractersticas definidoras do status da Terapia Comportamental podem ser consideradas como sendo vlidas at hoje. A Terapia Comportamental evoluiu com as contribuies dadas pelas abordagens teraputicas de Hayes (1987) e de Kohlemberg e TSai (1987) e continua evoluindo a partir do trabalho destes e de outros autores, como os de Rosenfarb (1992), Foliete, Bach e Follete (1993) e SantAnna (1994). Rosenfarb (1992), assim como Kohlemberg e TSai (1987), aplica princpios de aprendizagem anlise dos processos que fazem com que as mudanas teraputicas sejam produzidas pela prpria relao teraputica, que identificada por Rosenfarb como um processo de modelagem em que o terapeuta modifica seu prprio comportamento mnterpessoal em razo do comportamento do cliente. As conseqncias da interao com o terapeuta so usadas para modelar novas respostas do cliente, tanto verbais como no-verbais. O autor afirma que o terapeuta usa de reforadores naturais quando seu comportamento est sob o controle do comportamento do cliente e no sob o controle de contingncias fora da relao, sendo que o uso de reforadores naturais como o reforamento social dentro da relao teraputica ajuda a

assegurar que as mudanas feitas dentro da relao teraputica se generalizaro ao ambiente natural. Foliete, Bach e Follette (1993) propem a redefmnio do conceito de sade mental assim como a elaborao de um sistema alternativo ao Dia gnostic and Statistic Manual (DSM J-R). Os autores sustentam que a avaliao dos resultados da interao teraputica deveria discriminar entre as pessoas e seu comportamento, analisando cada elemento da contingncia de trs termos e no deveria equiparar-se avaliao do comportamento patolgico. Para Follete et ai. (1993), indivduos psicologicamente saudveis parecem ser aqueles cujo comportamento est sob o controle das contingncias em vez de estarem excessivamente sob o controle de regras e que, simplesmente, aceita sua histria de vida, no se comportando como se ela fosse tambm o seu futuro. Para os autores, os indivduos psicologicamente saudveis apresentam equilbrio entre sua suscetibilidade aos reforos de curto e de longo prazo e procuram mudar o meio ambiente quando este no os favorece. O papel que a histria de vida tem na questo do controle e da previso dos comportamentos-problema do cliente tambm foi examinado por SantAnna (1994). Para este autor, as contingncias atuais controlam e determinam a probabilidade do comportamento que resultado do contexto histrico e explicado pelo mesmo. Porm, tal histria individual no est na pessoa que se comporta e no indica os aspectos em que a interveno clnica deve ser feita, pois a histria de reforamento de uma pessoa no pode ser modificada. A interveno clnica contribui com a histria a partir do momento presente. mudando as contingnclas do momento para que este contexto produza agora a mudana de comportamento desejada. O terapeuta trabalha com o momento presente, tendo em vista o futuro do cliente, o que implica o conceito de previso. Kohlemberg, TSai e Dougher (1993) avanaram na anlise dos comportamentos clinicamente relevantes que ocorrem em sesso e esto desenvolvendo o que denominam de Anlise do Comportamento Clnico. Estes autores comearam a analisar a interao verbal que ocorre na sesso de acordo com os princpios de formao de classes dc equivalncia. Hayes e Wilson (1993) enfatizaram que a mudana na forma de analisar as rela es verbais, que ocorrem na situao clnica, implica um grande avano para a rea clnica e essa parece ser a tendncia atual. Quadro 1. Acontecimentos histricos na evoluo da terania comportamental. Tcnicas Lei do Efeito Extenso dos Extenso dos Mais aplicaes: Economia Diversas obras sobre Publicao do precursoras das (Thorndike, 1931, princpios princpios de fichas com psicticos Terapia Comportamen- Manual de tcnicas atuais de 1932, 1933) experimentais experimentais (Ayllon e Azrin, 1965 e tal: psicoterapia modelagem, de operantes a operantes a 1968) Prdtica da terapia comportamental treinamento em Distino entre diferentes reas da diferentes reas rornportamenlal (Lettner e Rang, auto-instruo, de aprendizagem vida social humana, da Anlise Condicionamento verbal (Wolpe, 1970) 1987) economia de operante e por meio da anlise Funcional do (lsaacs, Tomas e Behavior lhe rojo Onentao fichas etc. respondente funcional do Comportamento Goldiamond. 1960; Richard. (Rimm e Masters, Progressos na rea Operante (Skinner, 1938) comportamento (Skinner, 1953) Digmarn e Homer, 1960) 1979) do Comportamento Terapia Comportamen- Verbal Alguns estudos e Aplicao de tal consagrada como (comportamento aplicaes, pacientes procedimentos movimento mundial governado por profundamente operantes a regras retardados (Fuler, pacientes psic- Pesquisas sobre 1949) ticos internos autocontrole (tabagis- Abordagens (Lindsley e mo, obesidade, teraputicas no Skinner 1953) alcolismo), terapia tecnicistas sexual (Hayes, 1987; Journal o] lhe Kohlemberg e Experinienlal Trabalhos em: integra- TSai, 1987) Analvsi.s o] o social, controle da Behasior (1958) populao ambiental, sobre pesquisa teoria econmica, fun bsic operante cionamento governa atjlicad mental. educ. fsica etc.

Fim do sculo passado comeo do sculo XX

Dcada de 20

Dcada de 30

Dcada de 40

Dcada de 50

Dcada de 60

Dcada de 70

Dcada de 80 at os nossos dias Continua a tendnci a da dcada anterior

Onentao Respondest e

Tcnicas precur- soras das atuais tcnicas de inundao, de terapia aversiva etc. Desenvolvimen to da fisiologia na Rssia Surgitrtento do

Condicionamen to experimental de medos infantis (Watson e Rayner, 1920) Descondicionamento de medos infantis (Jones, 1924) Procedimentos

Prtica negativa (Dunlap, 1932) Teoria da Aprendizage m por Contigidade Outhrie (1935)

Pesquisas sobre neurose experimental Princpios de Extino! Inibio (Salter, 1949) Tcnicas precursoras do Treinamento Assertivo,

Obra de Dollard e MilIer (1950) Desenvolviment o da Dessensibiliza o Sistemtica com base no Princpio da Inibio Recproca (Wolpe, 1952)

Mais aplicaes dc dessensibiliza o, treinamento de assertividade e terapia aversiva a uma variedade de problemas neurticos

Muitos livros e pablicaes adicionais Muita pesquisa adicional Continuas aplicao de dessensibiliza o sistemtica para o tratamento das

Behaviorismo de Watson nos EUA (1913)

teraputicos aversivos para o tratamento do alcoolismo (Kantorivich. 1929)

Tratamento de crianas com enurese (Mowrer e Mowrer, 1938)

Dessensibiliza o Sistemtica, Autocontrole, Ensaio Comportament al e Imaginao Inibio recproca (Sherrington, 1947)

Estudo de casos individuais (Shapiro)

clssicos Centros Universitrios de treinamento Revista Behcisior Research and Therapv (Eysenck, 1963) Behavior therapv and lhe neurosi.s: estudo de casos em que eram aplicados variaes dos procedimentos de condicionament o respondente e de inibio recproca (Eysenck, 1960)
Case .udie,s in hehasior

fobias clnicas

Eventos histricos que influenciara m am as as abordagens

Surgimento da Psicologia Experimental (1913) Insatisfao com a Psiquiatria e a Psicologia tradicionais

Teoria da aprendiza- gem de HuIl (1943) Integrao da Orien- taao Respondente e da Orientao Operante

modification (UlImam e Krasner, 1965)


A psycho)ogical approach lo abnormal belusvior

(UlImam e Krasner, 1969)

Emergncia da Terapia Comportament al Cogttitva e da Teoria da Aprendtzagem Social

Concluses
Um panorama das contingncias que propiciam o surgimento e a progressiva constituio da Terapia Comportamental em um movimento mundial foi apresentado. Este panorama est sumariamente representado no Quadro 1. Neste momento cabe, porm, a ressalva de que este panorama abrange os eventos histricos mais relevantes a csta questo quc influenciaram a postura teraputica praticada no Brasil. No se pretendeu nem houve condies de esgotar o enorme nmero de obras publicadas acerca da Terapia Comportamental em todo o mundo. A Terapia Comportamental percorreu um longo caminho e abrem-se caminhos promissores sua frente. No entanto, para que ela possa avanar mais rapidamente e com maior segurana necessrio partir de uma posio terica firme para poder explicar o comportamento do cliente assim como analisar por que as tcnicas empregadas funcionam. Ao longo dos ltimos 20 anos houve considervel avano na rea do comportamento verbal, por meio da pesquisa sobre o seguimcnto e a formulao de regras e da pesquisa acerca do responder relacional, como a equivalncia de estmulos. Estes dados no foram inteiramente incorporados ao referencial terico da Anlise do Comportamento porque as pesquisas nessa rea so muito recentes. No entanto, parece inevitvel que os resultados dessas pesquisas tero como conseqncia importantes mudanas tericas, em geral, e a proposio de alteraes das intervenes na Terapia Comportamental, em particular. No caso da Terapia Comportamental, o avano nas pesquisas possibilitaro o tratamento dos fenmenos cognitivos a partir da perspectiva da Anlise do Comportamento. Uma das crticas mais freqentes Terapia Comportamental a de que ela s eficaz para tratar com problemas comportamentais considerados graves como, por exemplo, os de pacientes portadores de deficincias profundas. Esta crtica j no pode mais ser feita, pois, mesmo que a Terapia Comportamental permita intervir em casos como esses, os princpios de anlise do comportamento, principalmente os que se referem ao comportamento verbal, possibilitam realizar anlises e progressos significativos no processo teraputico de problema comuns na clnica psicolgica com pacientes externos. Problemas estes de natureza simples ou complexos, pblicos ou privados.

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