Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 41-160

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Anatoma quirrgica y vas de acceso de la vejiga

G Benoit F Giuliano

Resumen. La vejiga es un msculo hueco que sirve de reservorio a la orina, que se evacuar durante la miccin. Est situada en el espacio plvico subperitoneal y sus relaciones anatmicas difieren en el hombre y en la mujer. Las intervenciones quirrgicas se pueden separar en dos grupos: la ciruga endoscpica, la ms frecuente, aborda la vejiga a travs de la uretra; la ciruga a cielo abierto: ciruga de exresis (cistoprostatectoma total, cistectoma total, pelvectoma anterior, con o sin sustitucin vesical) o ciruga reparadora (operacin antirreflujo, plastia del cuello vesical, ciruga de divertculo, de fstula vesicovaginal, aumento vesical). La indicacin ms frecuente de las vas de acceso quirrgico a cielo abierto sigue siendo el tratamiento radical del tumor infiltrante de la vejiga. En el captulo Anatoma quirrgica se tratarn las relaciones anatmicas, la vascularizacin, la inervacin y el drenaje linftico de la vejiga. El acceso a la cara anterior de la vejiga no plantea dificultades particulares, pero el acceso posterior en el hombre (separacin interprostatorrectal), la seccin de los alerones vesicales y la va de acceso perineal se explicarn detalladamente.
2001, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Anatoma quirrgica
MORFOLOGA Y RELACIONES

Se distinguen tres caras en la vejiga vaca: superior, anteroinferior y posteroinferior, o base; dos bordes laterales, uno posterior y tres ngulos. Al corte, una vejiga vaca se asemeja a un tringulo. La cara superior vesical, cncava hacia arriba, se encuentra tapizada en toda su extensin por el peritoneo, al que se adhiere en la insercin del uraco. El peritoneo se despega fcilmente de la vejiga por delante y a ambos lados de esta insercin; por detrs existe un espacio que se despega sin problemas entre el peritoneo y la vejiga. Por medio de la serosa peritoneal, la vejiga se relaciona con las asas del intestino delgado y el colon ilioplvico, lo que explica la posibilidad de fstulas sigmoidovesicales. La parte inferior de la cara anteroinferior de la vejiga est unida a la cara posterior del pubis por los ligamentos pubovesicales [6]. Estos ligamentos estn constituidos por fibras

G Benoit, F Guliano : Service durologie, laboratoire danatomie, hpital de Bictre, CHU ParisSud, 78, rue du Gnral-Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bictre, cedex.

musculares lisas de origen vesical que esconden las voluminosas venas preprostticas. Entre estas dos estructuras no existe solucin de continuidad, situndose el nico plano de separacin en la cara anterior de la uretra membranosa. Cuando se realiza una cistoprostatectoma total para tratamiento del cncer, se deben seccionar estos ligamentos pubovesicales a ras del pubis, evitando lesionar estas venas y disecar la uretra membranosa en su cara anterior, entre las venas preprostticas y la uretra [2, 13] (fig. 1). La cara posterior de la aponeurosis umbilicoprevesical recubre la cara anterior de la vejiga, a la que se une por un tejido conjuntivo laxo. Por delante, se encuentra la cavidad prevesical de Retzius, ocupada por un tejido celulograso laxo; la snfisis pbica cierra este espacio por delante y por abajo. A ambos lados de la lnea media se sitan pequeos vasos sin importancia que convierten la diseccin en una maniobra fcil y poco hemorrgica; lateralmente, por mediacin del espacio de Retzius, la cara anteroinferior de la vejiga se relaciona con el msculo elevador del ano, recubierto por la aponeurosis perineal profunda (aponeurosis plvica). La parte superior y lateral de la cara anteroinferior se relaciona con los vasos y los nervios obturadores que salen de la cavidad plvica y se dirigen a la cara medial del muslo. En el hombre, la base fija de la vejiga (por oposicin a la parte superior mvil en estado de replecin) se relaciona con la cara superior de la prstata por medio de un tejido celular muy vascularizado. Por detrs, se sitan las vesculas seminales, los conductos deferentes y los urteres, que se insinan entre

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Ciruga general

Esquema sagital que representa la fascia de Denonvilliers. S: snfisis pbica. V: vejiga. R: recto. La flecha seala las diferentes fibras que envuelven las vesculas seminales, penetrando en la cara posterior de la prstata: para realizar una diseccin retroprosttica hay que disecar por detrs de esta fascia.

1 Exposicin de la cara anterolateral de la vejiga al despegar la cavidad de Retzius: esta diseccin pone de manifiesto la vena vesical anterior que discurre entre los dos ligamentos pubovesicales.
la vejiga y las vesculas seminales. La base de la vejiga se encuentra separada de la cara anterior de las vesculas seminales por la hoja anterior de la aponeurosis de Denonvilliers, hoja fibromuscular que permite separar las vesculas seminales de la vejiga y de los urteres cuando se realiza una prostatectoma radical [5] (fig. 2). La porcin superior de la base de la vejiga se encuentra tapizada por el peritoneo, que recubre la parte superior de las vesculas seminales, formando el fondo de saco vesicoseminal. La serosa peritoneal se rebate por detrs sobre la cara anterior del recto, formando el fondo de saco vesicorrectal de Douglas. Este peritoneo se diseca fcilmente de la cara posterior de las vesculas seminales y de los conductos deferentes, permitiendo encontrar un plano claro entre la aponeurosis de Denonvilliers y la cara anterior del recto. A este nivel se puede encontrar el plano de separacin interprostatorrectal utilizando ese espacio avascular de dos maneras: ya sea siguiendo la cara posterior de los conductos deferentes, la ampolla del deferente y vesculas seminales, rechazando hacia atrs la cara anterior del recto y llegando a la cara posterior de la prstata [2, 3, 7]; ya sea incidiendo directamente el peritoneo en el extremo craneal de las vesculas seminales, y siguindolas, rechazando el recto hacia atrs y separndolo de la glndula prosttica. En ambos casos, la diseccin no debe ser muy cercana a la parte terminal de la cara posterior de las ampollas deferentes y de las vesculas seminales, puesto que esto conducira a la glndula prosttica. En la mujer, la parte baja de esta cara posterior est adherida a la vagina por una pequea hoja conjuntiva densa (fascia de Halban). Los dos tercios inferiores de la base vesical se encuentran en contacto con la cara anterior de la vagina. El tercio superior de la base vesical se relaciona con la parte supravaginal del cuello uterino: a este nivel la diseccin es fcil y avascular. 2

Cuando la vejiga se va llenando, la cpula vesical levanta el peritoneo parietal anterior y forma un fondo de saco entre el peritoneo parietal anterior y el peritoneo de la cpula vesical. Cuando la vejiga est completamente llena, este fondo de saco se sita 3 cm por encima del borde superior de la snfisis pbica. Cuando se realiza una cistostoma percutnea por una retencin aguda de orina, la puncin debe ser muy cercana al pubis, para asegurar que sea infraperitoneal, evitando as lesionar las asas intestinales.
VASCULARIZACIN
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Vascularizacin arterial

Procede directamente de la arteria ilaca interna (hipogstrica). La mayora de las ramas de esta arteria discurren por encima del plano del elevador del ano, constituyendo el sistema supraelevador principal (fig. 3), que incluye: las arterias de la parte mvil de la vejiga: arterias umbilicales, troncos umbilicovesicodeferencial y vesicodeferencial que generalmente hacen de un tronco comn que constituye la primera colateral anterior de la hipogstrica; la arteria vesicodeferencial, homloga de la arteria uterina en la mujer, pasa por encima del urter, cruzndolo en X, hasta alcanzar las vesculas seminales y la cara posterior de la vejiga. la arteria vesicoprosttica en el hombre, o vesicovaginal en la mujer, irriga la parte fija de la vejiga (fig. 4). El sistema infraelevador, de forma inconstante, est constituido por una arteria vesical anterior y ascendente.
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Vascularizacin venosa

Existen dos venas en la cara anterior de la vejiga que descienden verticalmente hacia el cuello vesical, entre ellas se encuentra una zona avascular donde se puede incidir verticalmente la vejiga. Estas dos venas discurren entre los dos ligamentos pubovesicales, para alcanzar el plexo venoso preprosttico de Santorini (figs. 1 y 5). Las venas laterovesicales, que constituyen las vas de drenaje principal de la vejiga, discurren por los alerones vesicoprostticos. Dichas venas acaban drenando en dos sistemas principales: un sistema superior (supraelevador), que discurre por delante del plexo preprosttico bajo los ligamentos pubovesicales; y un sistema inferior (infraelevador), que bordea la cara interna del msculo elevador del ano para acabar pasando por debajo de l y formar uno de los orgenes de la arteria pudenda interna (fig. 6). Por detrs, estos sistemas venosos

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Plexo venoso prevesical. A: vena laterovesical. B: plexos venosos de Santorini. C: venas pudendas internas. D: vena dorsal profunda del pene. V: vejiga.

Esquema sagital de la vascularizacin arterial de la vejiga. AH: arteria hipogstrica. AO: arteria umbilical. AVS: arteria vesical superior. AVL: arteria vesical anterolateral. AVD: arteria vesicodeferencial. AVP: arteria vesicoprosttica. AVI: arteria vesical inferior. AP: arteria prosttica. AHI: arteria pudenda interna. AV AA: arteria vesical anterior ascendente. AI: arteria isquitica.

Representacin esquemtica de las venas prostticas en corte sagital. VD: vena dorsal profunda del pene. VV vena vesical anterior. A: VVP: vena vesicoprosttica. VHI: vena pudenda interna.

Vista posterior del bloque vesicoprosttico que muestra el tronco umbilicovesicodeferencial (1) y, la arteria vesicoprosttica (2) que llegan a la vejiga y la prstata a travs de los alerones vesicoprostticos. Esta vista posterior pone de manifiesto el conducto deferente, la ampolla del deferente, las vesculas seminales y el urter, que pasa entre la vejiga y el deferente.

cuentran cubiertas, por delante y por detrs, por los ligamentos pubovesicales (expansiones musculares de origen vesical) entre los cuales encontramos tabiques fibrosos que separan las diferentes corrientes venosas. Por lo tanto, se trata de una estructura slida, difcilmente disociable, que fija el bloque vesicoprosttico al borde inferior del pubis. El nico plano de diseccin avascular se encuentra por detrs de esta estructura en la cara anterior de la uretra membranosa [1]. Para exponer este plano de manera correcta, se deben seccionar dichos ligamentos pubovesicales a ras de la snfisis pbica, con lo que se expone este plexo junto con la cara anterior de la prstata y la uretra membranosa [4].
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laterales (supra e infraelevadores) convergen para formar la vena hipogstrica: el sistema supraelevador alcanzar el tronco inferior de la arteria hipogstrica, el sistema infraelevador (arteria pudenda interna) desembocar en el tronco posterior (isquiopudendo) de la arteria hipogstrica. El plexo preprosttico (retropbico) de Santorini, clave en el drenaje venoso de la regin cervicoprosttica, es el principal obstculo vascular de la cistoprostatectoma radical. Este plexo tiene, a grandes rasgos, forma de rombo y forma una red venosa en la que desembocan por delante, bajo el pubis, la vena dorsal profunda del pene; por detrs y por arriba las venas anteriores de la vejiga, que pasan entre los ligamentos pubovesicales; por detrs y por debajo las venas anteriores de la prstata. De dicho plexo parten, lateralmente y por encima del plano del elevador del ano, las venas laterales vesicoprostticas que se encuentran pegadas a la aponeurosis plvica, en la cara lateral de la prstata; y por debajo del elevador del ano, las venas pudendas internas. Las venas de este plexo se en-

Vascularizacin linftica

Los colectores linfticos de la vejiga desembocan fundamentalmente en las cadenas ilacas externas infravenosas (ganglios del grupo interno y medio). Hay que recordar que los ganglios ilacos externos se agrupan alrededor de estos vasos en tres cadenas. La cadena externa y supravenosa consta de tres o cuatro ganglios, que tienden a insinuarse entre el borde interno del msculo psoas y la arteria ilaca externa. La cadena media, laterovenosa, en la que encontramos de dos a tres nodos, se sita en la cara medial de la vena ilaca externa. El ganglio medio de esta cadena se sita a mitad de distancia entre la arcada femoral y la bifurcacin ilaca, mientras que el ganglio superior se sita inmediatamente por delante del origen de la arteria ilaca interna (hipogstrica), pudindose encontrar cubierto por el urter. A veces, hay que buscar estos dos ganglios en la cara interna de la vena. El tercer ganglio de la cadena media, ms inconstante, se sita inmediatamente 3

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detrs de la arcada femoral, en el hueco que separa la arteria ilaca externa de la vena (fig. 7). La cadena interna o subvenosa, denominada de manera incorrecta cadena obturatriz, est formada por tres o cuatro nodos situados por debajo de la vena ilaca externa, pegados a la pared medial del elevador del ano, inmediatamente por encima del nervio obturador. El ganglio inferior de este grupo se sita por detrs de la parte interna de la arcada femoral, el ganglio suprayacente se encuentra inmediatamente por encima del nervio obturador, y el ganglio superior se sita por delante de la arteria ilaca interna. El ganglio obturador forma parte, por tanto, de esta cadena. Normalmente se encuentra situado por encima del nervio. En el seno de las cadenas interna y media, son normalmente los ganglios medio y superior que reciben los colectores linfticos vesicales, y slo de manera ocasional los ganglios inferiores o retrofemorales. Por lo tanto, el principal relevo ganglionar vesical lo representan las cadenas media e interna (incorrectamente llamada cadena obturatriz) de los ganglios ilacos externos [12]. A veces, existe un vaso linftico de la pared posterior que desemboca en un ganglio ilaco interno o primitivo. En algunos casos, los linfticos que nacen en la vecindad del cuello de la vejiga siguen a los nervios del plexo plvico para terminar en un ganglio del promontorio [8]. Estas circunstancias anatmicas del drenaje linftico vesical justifican que en las linfadenectomas que se realizan por un cncer de vejiga se incluyan nicamente los ganglios laterales y subvenosos de la cadena ilaca externa hasta el origen de la arteria ilaca interna (fig. 8).
INERVACIN

Representacin de los ganglios ilacos externos, hipogstricos y primitivos. Advirtase en este esquema la cadena ilaca externa subvenosa situada por encima del nervio obturador. 1: arteria ilaca externa. 2: vena ilaca externa. 3: ganglio ilaco externo subvenoso. 4: nervio obturador.

La inervacin procede del plexo plvico, origen de los nervios hipogstricos y plvicos; este plexo autnomo est constituido por una lmina sagital y lateral adosada a la cara externa del recto. Constituye la cara interna del plexo hipogstrico. Esta banda nerviosa de 3 a 5 cm de longitud, y 1 a 2 cm de altura, oblicua de atrs a delante y de fuera a dentro, se dirige hacia la cara posterior de la vejiga. Por delante del recto el plexo se relaciona, por dentro, con el borde lateral de las vesculas seminales, del que pasa a unos 0,5 cm. A este nivel, dichos nervios pueden resultar lesionados cuando se realiza una cistectoma total. Para preservar los nervios de la ereccin, que son su rama ms terminal (fig. 9), la diseccin debe ir pegada a la cara externa de las vesculas seminales, y los vasos de los alerones se deben seccionar cerca de las vesculas. El urter atraviesa la parte superior de este plexo, en forma de X alargada, deslizndose entre la vejiga y el conducto deferente, para desembocar en la vejiga. En la mujer, el borde superior de este plexo contribuye a formar el ligamento terosacro. Este plexo plvico constituye la parte posterior de los fascculos sacro- recto-genito-pbicos, que van del raquis al pubis. Dichos fascculos estn constituidos, en su parte anterior, por las venas laterales vesicoprostticas.

Representacin de la tcnica de diseccin de los ganglios ilacos externos subvenosos. Esta diseccin engloba el tejido linftico que se encuentra entre la vena ilaca externa y el nervio obturador.

Vas de acceso
Al ser un rgano hueco, a la vejiga se puede acceder por va endoscpica o por va abierta. Actualmente, la mayora de las intervenciones se realizan por va endoscpica: examen de los orificios ureterales, acceso ureteral, ureteropielografa retrgrada, tratamiento de reflujo, ureteroscopia para litotricia, dilatacin de estenosis ureteral, tratamiento de la litiasis vesical, tratamiento de los tumores vesicales, biopsias, tratamiento de los divertculos mediante seccin del cuello y cau4

terizacin. La ciruga a cielo abierto de la vejiga se reduce hoy da, nicamente a algunas indicaciones menos frecuentes: ciruga de exresis para tumores que hayan alcanzado la muscular, cistoprostatectoma total o cistectoma total, tratamiento de divertculos voluminosos, tratamiento de reflujo vesico-ureteral, tratamiento de fstula vesico-vaginal y acceso a la prstata en caso de adenomectoma transvesical.
VA ENDOSCPICA

Se coloca al paciente en decbito dorsal, bajo anestesia locorregional (epidural o raquianestesia), con mayor frecuencia que bajo anestesia general. Los muslos se colocan en abduccin, flexionados 90 con respecto al pubis; una flexin excesiva sobre la pelvis puede tensar excesivamente el diafragma perineal, dificultando el paso del endoscopio; las piernas flexionadas a 90 se colocan en los apoyapis. Se aplica al pa-

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Colocacin del paciente en la citoprostatectoma para abrir el ngulo promontorio-suprapbico; el rodillo se sita de modo que se eleve la articulacin sacroilaca; la traccin ejercida por el peso de los miembros inferiores sobre la pelvis favorece la basculacin del hueso ilaco sobre el sacro, lo cual verticaliza la cara posterior del pubis.

Representacin esquemtica de la pelvis menor. V: vejiga. R: recto. A: arteria hipogstrica. U: urter. Este esquema representa el plexo nervioso que discurre a ambos lados del recto; dicho plexo est atravesado por los urteres, que alcanzan la vejiga, y termina formando los nervios cavernosos del pene.

ciente una solucin desinfectante a partir del ombligo: cara anterior e interna de los muslos, perin y rganos genitales externos. En el varn, el dimetro del endoscopio depender de las maniobras que se quieran realizar; si se utiliza un endoscopio de ms de 24 Charrire, es preferible dilatar la uretra previamente con bujas o realizar una uretrotoma con la ayuda de un uretrtomo de Otis, para evitar el riesgo de estenosis. Se puede utilizar un endoscopio flexible o un endoscopio rgido. Es preferible penetrar la uretra mediante control visual y traccin del glande. Se penetra en la uretra esponjosa; el ngulo bulbo membranoso se borra por la traccin del cuerpo esponjoso ejercida sobre el glande; se visualiza el esfnter, que suele estar cerrado y normalmente se puede franquear con una presin suave; se visualiza entonces el veru montanum y se penetra en la uretra prosttica, para llegar al cuello vesical. El examen endoscpico de la vejiga permite visualizar, despus de bascular hacia abajo el extremo del endoscopio, la barra interureteral, que se sigue para localizar los meatos ureterales derecho e izquierdo. En este momento es fcil examinar la cara posteroinferior o base de la vejiga y, a continuacin, la cpula vesical, hasta ver la burbuja de aire que normalmente se forma cuando se introduce el endoscopio. Se examinan posteriormente las caras laterales de la vejiga: si se utiliza un endoscopio rgido se usar la mano libre para empujar hacia abajo la pared abdominal hipogstrica, bajando as la cara anterior de la vejiga, lo que permite visualizar toda su cara anterior, hasta el labio anterior del cuello. Con un endoscopio flexible se puede visualizar el cuello vesical, haciendo patinar el fibroscopio sobre la cara posterior y flexionando ligeramente su extremo. En la mujer, la uretra es mucho ms corta y, por lo tanto, no hay necesidad de dilatacin o uretrotoma antes de canalizar la uretra con un endoscopio rgido o flexible; el examen posterior se realiza de la misma forma que en el hombre.
VAS DE ACCESO QUIRRGICO A CIELO ABIERTO
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mente elevada y en abduccin, colocando las piernas en los apoyapis. Cuando se interviene la cara anterior de la vejiga no es necesario utilizar rodillo; si por el contrario, se interviene el cuello vesical, la uretra o la prstata, se puede forzar la abertura del ngulo promontorio suprapbico colocando un rodillo a nivel de la articulacin L5-S1, para hacer bascular la pelvis, verticalizando de esta manera la cara posterior del pubis. Se aplica la solucin desinfectante en hemitrax, abdomen, perin y muslos (fig. 10). Los rganos genitales externos se aslan del campo operatorio con un pao. El cirujano se sita a la izquierda, el primer ayudante enfrente, un segundo ayudante entre las piernas y el instrumentista se sita tambin enfrente del cirujano Incisin vertical y media Esta incisin permite su prolongacin hacia arriba por encima del ombligo cuando es necesario acceder a la cavidad abdominal: por ejemplo, reseccin intestinal para una plastia. Dicha incisin se puede prolongar tambin hacia abajo, hasta el borde superior de la snfisis pbica e incluso por delante del pubis, hacia la raz del pene, para llegar a la vena dorsal profunda del pene, que se puede ligar, o a la uretra, cuando es necesario realizar una uretrectoma complementara durante una cistectoma; se puede incluso llegar a abrir la snfisis pbica durante el tratamiento de las fstulas uretrovesicovaginales muy complejas. La piel y el tejido celulograso se inciden en la lnea media (fig. 11). Se incide la lnea alba, visualizando los msculos rectos y piramidales. Se separan estos msculos en la lnea media, para exponer as la hoja profunda de la aponeurosis de los rectos, que forma la arcada de Douglas. Esta hoja posterior se adhiere al peritoneo en su porcin superior, por lo que se debe incidir de manera prudente, respetando siempre el peritoneo. Esta incisin nos permite ver, en su parte inferior, el espacio de Retzius y la vejiga, y en su parte alta, el peritoneo. A ambos lados, en la cara posterior del msculo recto, discurre el pedculo epigstrico inferior, antes de penetrar en la aponeurosis del recto (fig. 12). El espacio de Retzius se encuentra relleno de un tejido fibroadiposo laxo que se empuja junto con la aponeurosis umbilicoprevesical (figs. 12 y 13). Esta aponeurosis se encuentra unida dbilmente a la cara anterior de la vejiga por medio de un tejido conjuntivo laxo. Cuando se incide en la lnea media, se pueden ver las venas vesicales anteriores que recubren las fibras musculares longitudinales externas de la pared vesical anterior. Incisin de Pfannenstiel Se abre la piel y el tejido celular subcutneo transversalmente por encima del pubis, en el lmite superior del vello genital. Se 5

Va anterior o suprapbica

El paciente se sita en decbito dorsal simple. Se pueden desplazar las asas intestinales hacia arriba con una ligera maniobra de Trendelenburg; el tercer ayudante se sita entre los muslos, lo que proporciona acceso directo al perin y a la uretra: se deben situar los muslos en una posicin ligera-

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Incisin media infraumbilical tras la incisin de la piel y del tejido subcutneo. Se separan los rectos y se pone de manifiesto la arcada de Douglas, que se debe incidir.

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Tras una incisin media infraumbilical, se abre la arcada de Douglas y se diseca la cara anterior de la vejiga con la mano o con una torunda montada, lo cual nos permite abrir el espacio de Retzius.

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La diseccin digital o con torunda permite liberar la cara lateral de la vejiga de la pared, mostrando as el pedculo ilaco externo acompaado aqu por el pedculo genital, y exponer la aponeurosis perineal profunda (aponeurosis plvica).

secciona horizontalmente la hoja anterior de la aponeurosis de los rectos y se despega, hacia arriba y atrs, de los msculos rectos y de los piramidales, haciendo hemostasia en los vasos que pudieran encontrarse. La maniobra se repite hacia abajo. La incisin se realiza entonces, como en la intervencin anterior, entre los msculos rectos y piramidales. Incisin de Charnley Una vez realizada la incisin transversal de la hoja anterior de la aponeurosis de los rectos, se seccionan los msculos a dos centmetros de su insercin pbica. Acceso de la vejiga Las caras anterior y lateral de la vejiga se disecan en el espacio de Retzius mediante diseccin digital, coagulando los vasos finos que se encuentran antes de ser seccionados. Se coloca un separador autoesttico, que se apoya sobre los msculos rectos del abdomen. De esta manera se expone la cara anterior de la vejiga y las venas que delimitan un espacio avascular, donde se puede abrir la vejiga entre dos puntos tractores. Incisin de la vejiga La incisin de la vejiga permite exponer su cara posterior y el trgono: el cuello vesical, la barra interureteral y los meatos ureterales; sta es la principal va de acceso a cielo abierto del trgono, para la ciruga de los meatos ureterales y del cuello vesical, as como para la adenomectoma transvesical y las plastias del cuello vesical. Acceso a la cpula vesical: extraperitonizacin El peritoneo se encuentra adherido a la cara posterior de la vejiga y al uraco; para acceder a la cara posterior se debe seccionar el uraco, a ras de la vejiga, despus de haberlo ligado; se abre el peritoneo en el lmite entre su zona mvil y su zona 6

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La diseccin con tijera de la cara posterior de los deferentes y de las vesculas seminales conduce por detrs de la aponeurosis de Denonvilliers hasta el plano de separacin entre el recto y el bloque genital.

fija. Esta incisin permite entrar en la cavidad peritoneal. Se coloca entonces un separador autoesttico para rechazar las asas intestinales. La seccin de la parte posterior del peritoneo depende del tipo de intervencin. En el caso de realizar una cistectoma sin prostatectoma (indicada en pocos casos) con diseccin de la cara posterior de la vejiga y de las vesculas seminales, se abre el peritoneo en el extremo de las vesculas seminales, lo que facilita la obtencin de un plano de separacin entre la vejiga y las vesculas seminales; en la mujer, en el caso de cistectoma sin histerectoma, dicha operacin permite tambin un plano de diseccin entre vejiga y tero. En el

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La incisin del peritoneo en el extremo de las vesculas seminales permite encontrar la cara posterior de la fascia de Denonvilliers, entre el recto y el bloque genital.

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Se tira del cuello uterino con una pinza de Pozzi, exponiendo la pared anterior de la vagina, que se incide para encontrar la cara posterior de la vejiga.

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Posicin en decbito prono para abordar la cara anterior de la vagina. Unas tiras de esparadrapo ancho servirn para abrir el surco interglteo.

caso de la cistoprostatectoma total, se debe abandonar la cara posterior de la vejiga y pasar por detrs de las vas seminales y la prstata, abriendo el peritoneo en el extremo de las vesculas seminales (fig. 14), o bien entrando directamente en contacto con los deferentes, para seguir la cara posterior de las vas seminales hasta la cara posterior de la prstata, por detrs de la aponeurosis de Denonvilliers (fig. 15) [8, 12].
CISTOSTOMA

En caso de retencin urinaria, si el drenaje transuretral de la vejiga resulta imposible o peligroso, se debe realizar una cistostoma percutnea con la vejiga llena, despus de rasurar y aplicar antisptico en la regin suprapbica. Tras anestesia local, se realiza una incisin cutnea de varios milmetros (se suele tomar como medida la anchura de un dedo) por encima de la snfisis pbica y sobre la lnea media. Se introduce con firmeza un catter suprapbico con un trocar hueco, en sentido anteroposterior y a ras de la snfisis (para evitar la puncin de las asas de intestino delgado) hasta obtener orina por el orificio del trocar, que se retira tras introducir a su travs un catter en la vejiga; este catter se fija a la piel con un punto no reabsorbible.
VA DE ACCESO INFERIOR
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En caso de prolapso uterino se puede exteriorizar el cuello del tero con una pinza de Pozzi. Se coloca una sonda urinaria y se realiza una incisin en T invertida de Crossen en la vagina.

En la mujer: va de acceso transvaginal

Se instala a la paciente en posicin ginecolgica, con los muslos a 90 en abduccin y las piernas flexionadas y colocadas en apoyapis; o en decbito prono, con los muslos

ligeramente flexionados y las piernas instaladas en los apoyapis (fig. 16) [10]. El cirujano se sienta enfrente del perin. Se aplica una solucin de povidona yodada en la cavidad vaginal y se separan los labios menores con dos puntos de fijacin a la piel perineal circundante. Mediante la colocacin de una valva vaginal posterior se consigue una correcta exposicin. La pared vaginal anterior se encuentra en contacto con la cara posterior del trgono y de la uretra. Introducida en la uretra, una sonda vesical con el globo hinchado permite la localizacin del cuello vesical. 7

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19 Una vez realizada la incisin de Crossen se diseca la vagina a ambos lados del cuello uterino, se tira de la vejiga, liberada con ayuda de una torunda montada, con una pinza de Duval.

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Se localizan por palpacin las tuberosidades isquiticas; se abre la aponeurosis perineal superficial, lo que permite abrir las fosas isquiorrectales y tensar la insercin posterior de los msculos bulboesponjosos en el esfnter estriado del ano.

20 Una vez realizada la incisin de Crossen se reintroduce la vejiga en la pelvis y se cierra la fascia de Halban en la lnea media.

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Posicin de litotoma como se propone para las prostatectomas radicales perineales; se realiza una incisin en forma de bigote equidistante entre la extremidad posterior del bulbo y el canal anal.

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Se localiza la cara posterior del bulbo; se pueden incidir con el electrobistur los elementos que unen el msculo bulboesponjoso con el esfnter anal.

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Anatoma quirrgica y vas de acceso de la vejiga

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Se puede acceder a la base vesical a la altura de la pared vaginal anterior, en el caso de fstula vesicovaginal, disecando la vejiga de la vagina, y cerrndolas por separado. Se puede acceder a la vejiga mediante una incisin vaginal en T invertida (Crossen) o mediante una incisin longitudinal (figs. 17 y 18). El cuello del tero se sujeta con dos pinzas de Pozzi laterocervicales que tiran del crvix hacia abajo. Se puede infiltrar la vagina con un vasoconstrictor (ornitina, vasopresina) para disminuir el sangrado. La incisin vaginal anterior (segn Crossen) se realizar en forma de semicircunferencia, con bistur fro mantenido perpendicular a la mucosa vaginal. Esta incisin conduce directamente hasta el plano de separacin vesicouterino medial, a travs del cual se accede a la cara posteroinferior de la vejiga y el trgono (fig. 19). Se tira hacia arriba de la vejiga y de la vagina anterior con una pinza de diseccin sostenida en la mano izquierda del cirujano (si la paciente est en decbito dorsal); se busca el plano de diseccin, en la cara anterior del tero, con una tijera curva que se sostiene con la mano derecha y con la punta hacia abajo, teniendo cuidado de mantenerse en la lnea media, ya que los urteres pueden descender en caso de existir cistocele. Esta diseccin se ve facilitada por la traccin del cuello uterino. Se contina la diseccin del plano con el dedo y una compresa hasta llegar al fondo de saco peritoneal vesicouterino (fig. 20) [11].
I

En el varn: va de acceso transperineal

Se sita al paciente en decbito dorsal, con los muslos flexionados a 90 en abduccin, y las piernas colocadas en apoyapis: incisin en bigote arciforme entre el escroto y el ano (fig. 21), se abre el plano subcutneo y la aponeurosis superficial del perin: a travs de esta incisin se palpan, a ambos lados, las tuberosidades isquiticas y, en la lnea media, los msculos bulboesponjosos que recubren el bulbo y que se insertan, por detrs, en el esfnter estriado del ano. Se diseca el bulbo por detrs para abrir el plano entre el bulbo por delante y el esfnter estriado del ano por detrs (figs. 22 y 23); a cada lado se puede introducir un dedo en las fosas isquiorrectales que se encuentran abiertas por la incisin de la aponeurosis superficial del perin. Hay que tener cuidado de no lesionar los vasos perineales superficiales. En el caso de una

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Se identifica el pex prosttico; el plano de separacin entre la cara anterior de la uretra membranosa y las venas de Santorini es fcilmente abordable con un disector y con el dedo; la uretra membranosa se puede seccionar a ras del pex prosttico; la diseccin de la prstata nos conduce hacia el cuello vesical.

prostatectoma radical por va perineal, esta va de acceso permite descender el conducto anal y seguir la cara posterior de la uretra y de la prstata, por dentro de la aponeurosis de Denonvilliers, hasta el cuello vesical (fig. 24).

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Benoit G et Giuliano F. Anatomie chirurgicale et voies dabord de la vessie. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales - Urologie-Gyncologie, 41-160, 1991, 10 p.

Bibliografa