4544

КЛИНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА.
Аннотация
В учебном пособии представлены основные организационные аспекты выполнения лабораторных тестов для
обследования больного. Значительное внимание уделено особенностям подготовки пациентов к различным
видам исследований. Подробно описаны методы и способы взятия и сбора биологического материала. Во
втором издании пособия представлены теоретические и практические аспекты составления заявки на
лабораторные исследования, которые должны привести врача к выявлению болезни и формулированию
клинического диагноза. С позиции доказательной медицины изложены основные подходы к оценке
результатов лабораторных анализов, которыми должен руководствоваться врач в своей практике, с учетом
критических величин исследованных показателей, требующих немедленных действий при оказании
медицинской помощи.
В специальных главах книги подробно рассмотрены лабораторные исследования, которые наиболее часто
используются в клинической практике. Большое внимание уделено современным лабораторным методам
исследования и основным физико- химическим механизмам лабораторных технологий. Приведены научно
обоснованные лабораторные критерии постановки диагноза, выбора метода лечения и достижения его целей.
Знание подходов к назначению, всесторонней оценке результатов лабораторных исследований, их

использованию в клинической практике, а также особенностей деятельности клинико-диагностической
лаборатории, изложенных в книге, будет полезно студентам высших медицинских учебных заведений, молодым
врачам всех клинических специальностей и организаторам здравоохранения.
Библиография
Клиническая лабораторная диагностика : учебное пособие / А. А. Кишкун. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. :
ГЭОТАР-Медиа, 2019.: ил. - ISBN 978-5-9704-4830-4.
Источник KingMed.info
Содержание
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
ВВЕДЕНИЕ
Глава 1. Основы лабораторного обследования пациентов………….……………..11
Глава 2. Гематологические исследования………………………….……………….128
Глава 3. Общеклинические исследования………………………….……………….201
Глава 4. Цитологические исследования…………………………….……………….234
Глава 5. Биохимические исследования………………………………………………251
Глава 6. Исследование системы гемостаза………………………………………….455
Глава 7. Гормональные исследования……………………………………………….485
Глава 8. Маркеры опухолевого роста………………………………………………..592
Глава 9. Мониторинг лекарственных средств……………………………………….603
Глава 10. Иммунологические исследования…………………………………………617
Глава 11. Исследования при проведении операции переливания крови…………..688
Глава 12. Серологические исследования……………………………………………..700
Глава 13. Бактериологические и паразитологические исследования………………779
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ……………………………..832
2
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
♠ - торговое название лекарственного средства
ρ - лекарственное средство не зарегистрировано в Российской Федерации
¤- лекарственное средство в Российской Федерации аннулировано, или срок его регистрации
истек
17-ОНР - 17-α-гидроксипрогестерон
АБ - азотистый баланс
АГМ - антитела к гладкой мускулатуре
АГС - адреногенитальный синдром
АДГ - антидиуретический гормон
АДФ - аденозиндифосфат
АИ - анионный интервал
АКТГ - адренокортикотропный гормон
АЛТ - аланинаминотрансфераза
АМА - антимитохондриальные антитела
АНА - антинуклеарное антитело
АНП - атриальный натрийуретический пептид
АНЦА - антитела к цитоплазме нейтрофилов
АСЛО - антистрептолизин-О
АСТ - аспартатаминотрансфераза
АТ III - антитромбин III
АТФ - аденозинтрифосфат
АФП - α-фетопротеин
АФС - антифосфолипидный синдром
АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время
БТЦ - болезнь тяжелых цепей
ВА - волчаночный антикоагулянт
ВГ-B - вирус гепатита B
ВГ-D - вирус гепатита D
ВГ-Е - вирус гепатита E
ВГ-С - вирус гепатита С
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека
3
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
ГГТП - γ-глутамилтранспептидаза
ГлДГ - глутаматдегидрогеназа
ГРГ - гонадотропин-рилизинг-гормон
ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ДГЭА - дегидроэпиандростерон
ДГЭА-С - дегидроэпиандростерон-сульфат
ДЛП - дислипопротеинемия
ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота
Дпид - дезоксипиридинолин
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИЗСД - инсулинзависимый сахарный диабет
ИЛ - интерлейкин
ИМ - инфаркт миокарда
ИПФР - инсулиноподобные факторы роста
ИФА - иммуноферментный анализ
КДЛ - клинико-диагностическая лаборатория
КК - креатинкиназа
КК-МВ - МВ-фракция креатинкиназы
КОЕ - колониеобразующие единицы
КОС - кислотно-основное состояние
КРГ - кортикотропин-рилизинг-гормон
КСР - комплекс серологических реакций
КТ - кальцитонин
ЛГ - лютеинизирующий гормон
ЛДГ - лактатдегидрогеназа
ЛПВП - липопротеины высокой плотности
ЛПНП - липопротеины низкой плотности
ЛПОНП - липопротеины очень низкой плотности
ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение
МНО - международное нормализованное отношение
МР - микрореакция преципитации
4
МСА - муциноподобный ассоциированный антиген
МЭН - множественная эндокринная неоплазия
ОЖСС - общая железосвязывающая способность сыворотки
ОКС - острый коронарный синдром
ОЛЛ - острый лимфобластный лейкоз
ОМ - опухолевый маркер
ОП - отношение правдоподобия
ОПН - острая почечная недостаточность
ОЦК - объем циркулирующей крови
ПБЦ - билиарный цирроз печени
ПВ - протромбиновое время
Пид -пиридинолин
ПСА - простатический специфический антиген
ПТГ - паратиреоидный гормон
ПЦ - предсказательная ценность
ПЦР - полимеразная цепная реакция
РАРР-А - pregnancy-associated plasma protein A; ассоциированный с беременностью протеин А
РИА - радиоиммунохимический анализ
РИТ - реакция иммобилизации бледных трепонем
РИФ - реакция иммунофлюоресценции
РМП - реакция микропреципитации
РНК - рибонуклеиновая кислота
РПГА - реакция непрямой (пассивной) гемагглютинации
РСК - реакция связывания комплемента
РТГА - реакция торможения гемагглютинации
РФ - ревматоидный фактор
РЭА - раково-эмбриональный антиген
СДГ - сорбитолдегидрогеназа
СКВ - системная красная волчанка
СКФ - скорость клубочковой фильтрации
СМЖ - спинномозговая жидкость
СНСВ - синдром неадекватной секреции вазопрессина
5
СОЭ - скорость оседания эритроцитов
СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита человека
СТГ - соматотропный гормон
СТРГ - соматотропин-рилизинг-гормон
Т3 - трийодтиронин
Т4 - тироксин
ТВ - тромбиновое время
ТГ - тиреоглобулин
ТРГ - тиреотропин-рилизинг-гормон
ТСГ - тироксинсвязывающий глобулин
ТТГ - тиреотропный гормон
ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии
УЗИ - ультразвуковое исследование
ФАБ-классификация - франко-американо-британская классификация
ФСГ - фолликулостимулирующий гормон
ХГ - хорионический гонадотропин
ХЛЛ - хронический лимфолейкоз
ХМ - хиломикроны
ХМЛ - хронический миелолейкоз
ХПН - хроническая почечная недостаточность
ХС - холестерин
ХЭ - холинэстераза
цАМФ - циклический аденозинмонофосфат
цГМФ - циклический гуанозинмонофосфат
ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы
ЦМВ - цитомегаловирус
ЦНС - центральная нервная система
ЩФ - щелочная фосфатаза
ЭДТА - этилендиаминтетрауксусная кислота
ЭКГ - электрокардиография
CD - кластеры дифференцировки
ЕА - early antigen; ранний антиген
6
EBNA - Epstein-Barris nucleic antigen; ядерный антиген вируса Эпштейна-Барр
HBcAg - антиген вируса гепатита В
HBeAg - HBe-антиген вируса гепатита В
HSV - вирус герпеса человека
MCV - средний объем эритроцитов
Th - Т-хелпер
VCA - virus capsid antigen; антиген вирусного капсида
7
ВВЕДЕНИЕ
Характерная черта современного этапа развития клинической медицины - быстрое развитие
значимости лабораторной диагностики. Степень развития лабораторной службы, по мнению
компетентных экспертов, наряду со службами лучевой диагностики, выступает первостепенным
рейтинговым критерием лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ). Лучшие клиники мира
характеризуются наличием хорошо развитых служб лабораторной диагностики. Современной
клинической лабораторной диагностике присущи: - глубокое проникновение в существо и
механизм патологического процесса на основе всей суммы знаний в различных областях
медицинской науки (генетике, молекулярной биологии, иммунологии, биологии клетки,
физиологии); - смелое применение разнообразных методологических и методических подходов
для детекции расстройств, присущим тем или иным формам патологии;
- стремление к точному учету потребностей клиники к достоверной лабораторной информации
для диагностики болезней, определения прогноза и слежения за их течением и результатами
лечения.
Из-за стремительного развития клинической лаборатной диагностики врачу приходится
сталкиваться с широким спектром лабораторной информации, которая требует ее понимания,
обобщения и клинической оценки. Между тем результаты лабораторных исследований
приобретают действительную ценность только при целенаправленном их назначении и
корректной оценке совместно с данными клинической картины заболевания.
С точки зрения доказательной медицины практикующий врач любой специальности должен
иметь представления о научно обоснованных критериях постановки диагноза, определения
прогноза, целях и методах лечения, показаниях к оперативным вмешательствам. Доказательная
медицина - новый подход, направление или технология сбора, анализа, получения, обобщения и
интерпретации информации о состоянии пациента. Доказательная медицина предусматривает
добросовестное, объяснимое и основанное на обработке с применением статистических
методов использование наилучших современных достижений для обследования и лечения
каждого пациента. Главная идея доказательной медицины - применение на практике только тех
методов диагностики и лечения, эффективность которых доказана на основе строгих научных
принципов в результате клинических исследований.
За последние годы международными сообществами врачей разработаны научно обоснованные
критерии диагностики заболеваний и выбора адекватной тактики ведения больного в каждой
конкретной клинической ситуации, где целому ряду лабораторных показателей отдается
приоритетное значение. Знание этих критериев и их использование в повседневной
клинической практике выступает обязательным требованием доказательной медицины. Согласно
данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 60-70% клинических случаев
правильный диагноз врачи устанавливают на основании данных результатов лабораторных
исследований.
Сестринский персонал играет чрезвычайно важную роль в организации и, главное, в оказании
медицинской помощи, распространении информации, консультировании и обучении пациента.
Правильная организация лабораторного исследования - обязательная составная часть единого
процесса оказания ему качественной медицинской помощи. Медицинским сестрам принадлежит
важнейшее место в обеспечении этого процесса. Задача врача состоит в том, чтобы правильно
обучить медицинскую сестру (своего главного и незаменимого помощника) особенностям
лабораторного обследования больного. Без понимания важности этой роли невозможно
добиться успехов в лечении пациентов на современном этапе развития медицины. Однако
8
прежде всего сам врач должен знать все тонкости и особенности работы лаборатории, нюансы
подготовки больного к проведению исследований.
В настоящее время деятельность клинико-диагностических лабораторий (КДЛ) подвергается
большим изменениям, ориентированным на совершенствование качества результатов анализов.
Переоснащение КДЛ первичного звена оказания медицинской помощи современным
оборудованием в рамках национального проекта «Здоровье» - первый шаг на этом пути. Не
менее существенное влияние на работу ЛПУ оказывает и основное направление
реформирования лабораторной службы - централизация лабораторных исследований, т.е.
создание крупных высокоавтоматизированных лабораторных центров, обслуживающих многие
ЛПУ и выполняющих различные анализы.
Несмотря на значительные изменения в деятельности лабораторий, большинство врачей-
клиницистов до сих пор рассматривают лабораторию как «черный ящик», куда они направляют
заявки и пробы биоматериала и откуда «выходят» результаты анализов. По-прежнему бытует
представление, что качество лабораторно-инструментальных исследований не связано
напрямую с работой врачей-клиницистов и медицинских сестер. Вместе с тем существует целый
комплекс факторов (назначение лабораторных тестов, подготовка пациента к исследованиям,
методика взятия проб крови и сбора биоматериала, их правильная и своевременная доставка в
лабораторию, оценка результатов анализов), которые могут оказывать существенное влияние на
качество результатов анализов и целиком находятся в компетенции врачей и среднего
медицинского персонала. Однако в силу сложившегося стереотипа мышления их влиянию не
придают большого значения. Вместе с тем без глубокого понимания важной роли этих факторов
в обеспечении качества результатов анализов невозможно улучшить качество диагностики и
лечения больных.
Получение качественных результатов лабораторных анализов больного - единый процесс,
начиная от составления заявки на анализы, взятия биоматериала, его доставки, проведения
исследований и кончая получением и использованием результатов для оказания пациенту
качественной медицинской помощи. Качество этого процесса должно обеспечиваться
совместными усилиями врачей, среднего медицинского персонала и специалистов лаборатории.
Врачи-клиницисты - не только простые получатели лабораторной информации, но и
заинтересованные участники единого процесса ее созидания. Их деятельность по
рациональному составлению заявки на анализы, подготовке пациента на исследования,
правильному взятию и своевременной доставке биоматериала в лабораторию, практическому
использованию результатов для обоснования диагноза, выбора целей лечения пациента во
многом определяют современное понимание «качества» результатов исследований. Без
получения качественных результатов анализов невозможно организовать правильное ведение
больных.
Не менее важной задачей практического здравоохранения выступает обеспечение безопасности
пациента и медицинского персонала. Для этого необходимо иметь модели процессов, которые
могут служить стандартом, гарантирующим правильное выполнение процедур, а также
использовать в своей работе современные приспособления для взятия проб крови и сбора
биоматериала.
Главная цель данного учебника состоит в том, чтобы обучить будущих врачей в полной мере
использовать возможности современной клинической лабораторной диагностики,
усовершенствовать их взаимодействие с лабораторией, а главное, эффективно применять
результаты лабораторных исследований для повышения качества лечения больных.
9
Надеемся, что в представленном учебнике вы найдете ответы на насущные вопросы
клинической практики. Как правильно составить заявку на лабораторные исследования? Как
правильно подготовить пациента к лабораторным исследованиям? Как правильно забирать
кровь на лабораторные анализы? Каковы особенности взятия проб крови и сбора биоматериала
для бактериологических исследований? Как правильно и в какие сроки необходимо доставлять
пробы с биоматериалом в лабораторию? Как оценивать результаты анализов и как их
использовать для оказания пациенту качественной медицинской помощи? Какие изменения в
результаты анализов могут вносить лекарственные средства, принимаемые пациентом? Какие
результаты лабораторных исследований требуют немедленных действий по оказанию пациенту
неотложной медицинской помощи?
10
Глава 1. Основы лабораторного обследования пациентов
Клиническая лабораторная диагностика - медицинская специальность, предметом деятельности
специалистов которой выступают клинические лабораторные исследования, т.е. изучение
состава образцов биоматериалов пациентов с задачей обнаружения/измерения их эндогенных
или экзогенных компонентов, структурно или функционально отражающих состояние и
деятельность органов, тканей, систем организма, поражение которых возможно при
предполагаемой патологии. Специалисты с высшим медицинским образованием, имеющие
подготовку в области клинической лабораторной диагностики, квалифицируются как врачи
клинической лабораторной диагностики. Специалисты со средним медицинским образованием
получают квалификацию по специальности «лабораторная диагностика» или «лабораторное
дело». Термином «клиническая лабораторная диагностика» официально обозначается научная
медицинская специальность (шифр 14.00.46).
Сферой практической деятельности специалистов клинической лабораторной диагностики
выступают подразделения медицинских учреждений, носящие названия КДЛ или отделений
клинической лабораторной диагностики.
Комплексный характер научно-методической основы клинической лабораторной диагностики и
стремление к углубленному использованию теоретических и аналитических возможностей
отдельных субдисциплин лабораторной медицины реализуются выделением в рамках единой
специальности клинической лабораторной диагностики ряда специализаций: общеклинические
исследования, клиническая биохимия, лабораторная гематология, коагулология, цитология,
лабораторная генетика, молекулярная биология, иммунология, изосерология, бактериология,
вирусология, микология, паразитология, химико-токсикологические исследования,
терапевтический мониторинг лекарственных средств. Объективной основой их объединения в
рамках клинической лабораторной специальности выступает подчинение общей цели -
разносторонней оценке состояния обследуемого пациента путем изучения специфических для
каждой дисциплины объектов в едином носителе информации и исследовательском поле
(биоматериале пациента).
В процессе лечения больные подвергаются множеству диагностических обследований. Среди
них важное место занимают клинические лабораторные исследования. По данным ВОЗ, доля
лабораторных исследований составляет 75-90% общего числа различных видов исследований,
проводимых пациенту в лечебных учреждениях.
Лабораторные исследования назначаются для установления и подтверждения диагноза,
проведения дифференциальной диагностики заболеваний, определения прогноза, обоснования
тактики лечения, его изменения или оценки эффективности и достижения целей проводимой
терапии.
Все лабораторные исследования выполняются на биологическом материале, полученном у
больного. Отсутствие пациента в лаборатории при проведении анализов создает ложное
впечатление, что лабораторные исследования имеют мало общего с клинической практикой и не
касаются напрямую врачей-клиницистов, в отличие от других видов обследования (например,
компьютерная томография), которые проводятся при непосредственном участии больного и, как
правило, с участием врача-клинициста. В действительности существует целый комплекс причин,
по которым врачам-клиницистам необходимо понимать основы и особенности работы КДЛ.
1.1. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПРИНЦИПЫ ВЫПОЛНЕНИЯ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
11
Качество оказания медицинской помощи больному зависит от слаженной работы разных
подразделений ЛПУ, в том числе и лаборатории. Правильно организованное взаимодействие
между врачом-клиницистом, пациентом, медицинской сестрой и лабораторией помогает с
наибольшим для больного эффектом использовать диагностические возможности КДЛ.
Основные направления взаимодействия медицинского персонала при проведении
лабораторных исследований представлены на рис. 1.1.
Врач должен знать, что, согласно законодательству Российской Федерации об охране здоровья
граждан, пациент имеет право на:
- выбор врача, с учетом его согласия, и выбор лечебного учреждения; - проведение по просьбе
пациента консилиума и консультаций других специалистов;
- сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, состоянии
здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении;
- информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство;
Рис. 1.1. Основные направления взаимодействия медицинского персонала при проведении

лабораторных исследований
- получение информации о состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым в
интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья.
Знание этих правовых основ поможет врачу правильно построить свои взаимоотношения с
пациентом.
Врач назначает пациенту необходимые лабораторные тесты, дает рекомендации по подготовке
больного к проведению лабораторных исследований. Профессиональные знания об
особенностях выполнения лабораторных исследований и работы КДЛ и соблюдение принципов
12
медицинской этики и деонтологии во многом позволяют врачу правильно подготовить больного
к исследованиям и поддерживать необходимый доверительный характер их взаимоотношений.
Большинство лабораторных тестов минимально инвазивно, тем не менее от пациента все равно
должно быть получено информированное согласие на их проведение. Обычно больные не
проявляют особого внимания к этой проблеме, однако при возникновении вопросов о целях
назначения лабораторных исследований и необходимости получения информированного
согласия пациента врач должен уметь правильно ответить на них. Кроме того, информированное
согласие должно быть обязательно получено у пациента при назначении ему исследования на
инфицирование вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Это необходимо потому, что
серологическое исследование на выявление ВИЧ-инфицирования считают инвазивным тестом
из-за весомых последствий для пациента в смысле потенциальной дискриминации в области
здравоохранения, трудоустройства и личных взаимоотношений.
За взятие и сбор биоматериала, правильную и своевременную доставку его в лабораторию
отвечают врач-клиницист и медицинская сестра. Обучить медицинскую сестру особенностям
сбора биоматериала, методике взятия крови, а главное, пониманию важности качественного
выполнения этих процедур - важнейшая задача врача и основная составляющая получения
качественных результатов анализов для пациента.
Врачи дают оценку результатов лабораторных исследований. Очень важно, чтобы они умели
использовать научно обоснованные подходы к оценке результатов лабораторных анализов,
знали значения отклонений в результатах исследований, требующих немедленных действий
врача по оказанию медицинской помощи. Не менее важно, чтобы врачи разбирались в
терминологии, сокращениях и способах представления результатов исследований, которые
использует лаборатория. Они должны контролировать своевременность получения результатов
лабораторных исследований из КДЛ и реагировать на отсутствие результатов из лаборатории
(это нередко приводит к назначению повторных анализов).
1.1.1. Структура и функции клинико-диагностической лаборатории
Современная КДЛ выполняет широкий спектр анализов. Ее структура обычно соответствует
задачам ЛПУ. В ЛПУ могут быть представлены КДЛ общего типа, которые обеспечивают
выполнение наиболее распространенных лабораторных исследований, лаборатории экспресс-
диагностики, предназначенные для проведения экстренных анализов, а также
специализированные КДЛ, основной задачей которых выступает выполнение сложных анализов.
Наиболее распространенные - КДЛ общего типа, которые имеют единую структуру. Однако,
несмотря на единую структуру, в ней традиционно существует деление на более мелкие
лаборатории или отделы: клиническая лаборатория (отдел), лаборатория клинической биохимии
(биохимическая), иммунологическая лаборатория, цитологическая лаборатория.
Бактериологическая (микробиологическая) лаборатория, как правило, не входит в состав КДЛ и
функционирует как самостоятельное подразделение ЛПУ, т.е. относится к специализированным
лабораториям.
КДЛ должна размещаться в специально оборудованных помещениях, полностью
соответствующих требованиям правил по устройству, эксплуатации и технике безопасности. КДЛ
ЛПУ выступает диагностическим подразделением ЛПУ и обладает всеми правами
самостоятельного отделения, как и все другие лечебные и диагностические отделения
учреждения.
КДЛ выполняет следующие основные задачи:
13
1) организация и проведение лабораторных исследований: гематологических, общеклинических,
цитологических, биохимических, коагулологи-ческих, иммунологических и бактериологических;
2) консультативная помощь врачам лечебных отделений в выборе наиболее информативных
лабораторных тестов для обследования пациентов и оценке результатов лабораторных анализов.
КДЛ укомплектованы специалистами различного уровня квалификации, которые отвечают за
проведение исследований поступающих проб биоматериала. Каждую КДЛ возглавляет
высококвалифицированный врач клинической лабораторной диагностики - заведующий
лабораторией, имеющий соответствующий опыт работы. Врачом клинической лабораторной
диагностики может быть специалист, получивший высшее медицинское образование по
специальности «Лечебное дело», «Педиатрия», «Медико-профилактическое дело»,
«Стоматология», «Медицинская биохимия», «Медицинская биофизика», «Медицинская
кибернетика» и прошедший интернатуру или ординатуру по специальности «Клиническая
лабораторная диагностика» (табл. 1.1).
Таблица 1.1. Соответствие специальностей: полученной в высшем учебном заведении, основной
и требующей дополнительной подготовки
Специальность, полученная в Основная специальность Специальность, требующая дополнительной подготовки
вузе
Лечебное дело. Педиатрия Генетика. Лабораторная генетика. Бактериология. Вирусология.
Лабораторная генетика. Лабораторная микология
Клиническая лабораторная
диагностика
Медико-профилактическое дело Клиническая лабораторная Бактериология.
Вирусология.
Эпидемиология
Лабораторная генетика.
Лабораторная микология.
Бактериология.
Вирусология.
Паразитология
Стоматология Клиническая лабораторная Бактериология. Вирусология. Лабораторная генетика.
диагностика Лабораторная микология
Медицинская биохимия Генетика. Лабораторная генетика. Бактериология. Вирусология.
Лабораторная генетика. Лабораторная микология
Клиническая лабораторная
Медицинская биофизика, Клиническая лабораторная Бактериология. Вирусология. Лабораторная генетика.
медицинская кибернетика диагностика Лабораторная микология
В КДЛ (рис. 1.2) работают врачи клинической лабораторной диагностики, специалисты-биологи.
Они выполняют гематологические, цитологические, сложные общеклинические и
иммунологические исследования, ряд биохимических, коагулологических, гормональных и
серологических анализов. В их обязанности входит наблюдение за калибровкой анализаторов и
проведением внутрилабораторного контроля качества. Средний медицинский персонал в
лаборатории представлен медицинскими технологами; фельдшерами-лаборантами;
медицинскими лабораторными техниками; лаборантами, которые осуществляют прием
биоматериала в лаборатории, проводят его подготовку к анализу и выполняют исследования.
Основная задача КДЛ состоит в изучении целого ряда компонентов, содержащихся в пробах
биоматериала обследуемых пациентов. Наиболее часто такими компонентами выступают
следующие:
14
- обычные химические вещества (например, глюкоза, билирубин), абсолютное или
относительное увеличение или уменьшение содержания которых в определенном биоматериале
может иметь диагностическое значение;
- обычные клетки биологических жидкостей (например, крови), количественное и некоторые
качественные изменения которых важны для диагностики заболеваний;
- необычные клетки и неклеточные образования;
- вирусы, бактерии, грибы, паразитарные микроорганизмы;
- химический и клеточный состав биологических жидкостей, которые не образуются (или
образуются в незначительном количестве) у здорового человека (например, асцитическая
жидкость, плевральный выпот);
- соотношения однородных химических веществ в разных биологических жидкостях (например,
креатинина в крови и моче при проведении пробы Реберга-Тареева);
- токсические вещества и медикаменты, которые могут попасть в организм пациента.
Деление КДЛ на более мелкие лаборатории или отделы обусловлено особенностями
анализируемого биоматериала, методами исследований, используемым оборудованием,
профессиональной специализацией врачей клинической лабораторной диагностики. Врач-
клиницист должен учитывать эти особенности КДЛ в своей работе.
Одна из наиболее важных задач лабораторной диагностики - диагностика неотложных
состояний. Ее задача - выполнение исследований, результаты которых необходимы для
постановки диагноза в экстренной ситуации, для оценки тяжести состояния больного, коррекции
заместительной или медикаментозной терапии. Решение этой задачи в большинстве ЛПУ
возложено на лабораторию экспресс-диагностики, которая выполняет ограниченный перечень
диагностических тестов, утвержденных руководителем ЛПУ.
Экспресс-анализом (срочное исследование) следует называть исследование, которое должно
быть выполнено в течение короткого времени. В настоящее время считают общепринятым, что
время от доставки биоматериала в лабораторию до получения результата исследования не
должно превышать 40 мин для специализированных лечебных учреждений и 1 ч для экспресс-
лабораторий многопрофильных лечебных учреждений.
15
Рис. 1.2. Специалисты клинико-диагностической лаборатории и их функциональные обязанности

(схема)
Однако современные представления о критических состояниях и способах их коррекции
предъявляют более высокие требования к временным параметрам выполнения экстренных
лабораторных исследований. Для успешного оказания реанимационной помощи время
выполнения лабораторных исследований по жизненным показаниям не должно превышать 3-5
мин. К таким исследованиям относятся исследование кислотно-основного состояния (КОС),
определение гемоглобина, гематокрита, глюкозы крови, исследование электролитов (калий,
натрий, кальций, хлориды), лактата.
16
Лаборатория экспресс-диагностики выполняет исследования для больных реанимационных
отделений и операционных (в основном это лабораторные тесты для оценки основных жизненно
важных параметров больного), а в вечернее время для тяжелобольных, находящихся в других
отделениях стационара и поступающих в приемное отделение. Основание для подачи заявки на
экстренное выполнение лабораторного исследования - предполагаемое изменение лечения в
случае ускоренного получения результата анализа.
Клиническая лаборатория (отдел) выполняет гематологические и общеклинические анализы.
Гематологический анализ используется для диагностики и мониторирования заболеваний, при
которых изменяются количество, размер или структура клеток крови. К ним относятся красные
кровяные клетки (эритроциты), белые кровяные клетки (лейкоциты) и тромбоциты. Общий
анализ крови - полный подсчет всех клеток крови с характеристиками их структуры (включая
лейкоцитарную формулу крови) - наиболее часто назначаемый лабораторный анализ, характер
изменений в котором указывает на наличие у пациента тех или иных заболеваний. По сути дела,
это не один тест, а комплекс тестов, о чем более детально будет сказано в специальных главах
данного руководства.
В современных КДЛ бóльшую часть гематологических показателей определяют с помощью
автоматических гематологических анализаторов. Использование анализатора существенно
уменьшает объем биопробы для анализа, значительно сокращает время получения результатов
исследования и повышает их точность. Вместе с тем часть гематологических показателей в
лаборатории получают с использованием микроскопа. Микроскоп по-прежнему остается
основным инструментом для анализа проб костного мозга.
Гематологические исследования играют важнейшую роль в диагностике злокачественных
заболеваний крови (лейкозы, миеломная болезнь) и анемий. Не менее большое значение
гематологические показатели имеют для оценки реакции организма на многие инфекционные и
воспалительные заболевания, позволяя определять по динамике их изменений тяжесть течения
и эффективность проводимого лечения.
Результаты большинства гематологических анализов, как правило, готовы в течение 4-6 ч,
однако при необходимости некоторые из них можно выполнить в течение 30-60 мин в любое
время суток.
Общеклинические исследования включают анализ физико-химических особенностей и
клеточного состава других (кроме крови) биологических жидкостей организма больного - мочи,
мокроты, жидкости серозных пространств (например, плевральной), спинномозговой жидкости
(СМЖ) (ликвора), кала, отделяемого мочеполовых органов и т.д. Нередко результаты
исследования биологических жидкостей играют решающую роль в установлении диагноза
пациенту. Например, обнаружение большого количества лейкоцитов в моче для установления
факта инфицирования мочевыводящих путей. Вместе с тем сбор каждого вида биоматериала для
получения достоверных результатов анализа имеет свои особенности, которые должен знать
врач.
Цитологические исследования направлены на изучение морфологических характеристик
отдельных клеток. Как правило, клетки соскабливают с поверхности таких анатомических
образований, как шейка матки, бронхи, слизистая оболочка носа, гортани, желудка. Клетки на
исследование можно забрать, используя аспирацию при помощи тонкой иглы и шприца
(например, из плевральной полости, из опухолей молочной железы). Из взвеси клеток в
лаборатории готовят мазки на предметном стекле, их фиксируют, окрашивают и анализируют
под микроскопом. Цитологические исследования используются в клинической практике в
17
основном для диагностики предзлокачественных состояний и злокачественных опухолей. Часть
цитологических исследований служит обязательной составляющей частью скрининговых
программ (массовое обследование населения с использованием наиболее эффективных методов
для выявления распространенного заболевания). Например, анализ цервикальных мазков -
обязательное исследование в скрининге женщин на наличие рака шейки матки.
Лаборатория клинической биохимии (биохимическая) выполняет широкий спектр анализов,
необходимых для диагностики и оценки эффективности лечения многих заболеваний и
состояний. Основными видами биоматериала, которые подвергаются анализу в биохимической
лаборатории, служат кровь и моча. Кровь состоит из клеток (эритроциты, лейкоциты и
тромбоциты) и жидкой части, которая представляет собой раствор многих неорганических и
органических веществ. Это и есть та жидкость, которую анализируют в большинстве
биохимических тестов. Поэтому первым этапом после доставки проб крови в лабораторию для
биохимических исследований выступает отделение жидкой части крови от клеток путем
центрифугирования проб. Жидкая часть крови, получаемая после центрифугирования, может
быть плазмой или сывороткой. Различие между плазмой и сывороткой определяется типом
пробирки или фирменного приспособления (например, вакутейнер), в которые медицинская
сестра берет кровь. Если для этой цели используют пробирку (ваку-тейнер) без всяких добавок,
то кровь сворачивается и образуется сыворотка. Если же в пробирку (вакутейнер) добавлены
антикоагулянты, то кровь остается жидкой (не сворачивается) и получаемая после
центрифугирования жидкая часть называется плазмой. Это важное отличие, которое должны
понимать врач и медицинская сестра при взятии проб крови. Для определения большинства
биохимических показателей в лаборатории исследуют сыворотку, однако не для всех (например,
для определения адренокортикотропного гормона [АКТГ] необходима плазма). Кроме того, для
определения показателей, характеризующих состояние свертывающей системы крови,
необходима только плазма.
У здорового человека концентрация каждого компонента жидкой части крови находится в
определенных пределах, которые отражают нормальное функционирование основных систем
поддержания гомеостаза организма, его клеток и тканей. При заболеваниях нередко происходит
нарушение баланса одного или нескольких биохимических показателей крови, обнаружение
которых служит главным принципом диагностики при проведении биохимических исследований.
Перечень патологических состояний, при которых биохимическое исследование крови и мочи
играет важную роль, очень широк и включает заболевания сердца, легких, печени, почек,
эндокринной системы и других систем. Некоторые опухолевые клетки высвобождают в кровь
специфические субстанции - опухолевые маркеры (ОМ), обнаружение которых биохимическими
методами используется для мониторинга течения опухолевого процесса у больных.
Биохимическая лаборатория выполняет тесты для оценки состояния свертывающей системы
крови. Данные тесты показаны большинству больных, направляемых в ЛПУ для хирургического
лечения и находящихся на лечении в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Многие
пациенты из группы риска по сердечно-сосудистым заболеваниям принимают препараты,
которые замедляют свертывание крови. Антикоагулянтная терапия должна обязательно
сопровождаться мониторированием состояния крови, чтобы вовремя предупредить такой
опасный побочный эффект ее, как кровотечение.
Большинство биохимических анализов выполняется в КДЛ на автоматических анализаторах.
Производительность автоанализаторов в разных лабораториях может существенно отличаться. В
небольших лабораториях автоанализаторы способны тестировать 20-30 проб в час по 10
18
биохимическим параметрам, в крупных - 200-400 проб в час. Результаты большинства
биохимических тестов готовы в день поступления проб, при выполнении исследований для
больных с неотложными состояниями - в течение 1 ч.
Иммунологическая лаборатория выполняет тесты, результаты которых необходимы для
диагностики различных заболеваний и состояний, в основе которых лежат иммунологические
механизмы. К таким заболеваниям относятся врожденные (первичные) и приобретенные
(вторичные) иммунодефициты. В основе иммунодефицита лежит недостаточность
определенного звена иммунной системы. Например, недостаточность системы фагоцитоза
приводит к частым рецидивам гнойных инфекций, а недостаточность клеточного звена
иммунитета (дефицит Т-лимфоцитов помощников) - к развитию синдрома приобретенного
иммунодефицита. Нередко в клинической практике встречаются заболевания, при которых
иммунная система организма человека формирует иммунный ответ против собственных тканей
и клеток. Основное следствие такого нарушения иммунного ответа - выработка антител против
нормальных клеток. Такие антитела называются аутоантителами, а заболевания, которые
развиваются вследствие повреждения такими антителами здоровых клеток организма человека,
- аутоиммунными. Определение в крови ауто-антител, направленных против определенных
клеток и клеточных структур, играет решающую роль в диагностике ревматических заболеваний,
ряда заболеваний щитовидной железы, печени, почек, пернициозной и гемолитической анемий.
Наиболее ответственная часть деятельности иммунологической лаборатории - определение
группы крови и резус-фактора у пациентов. Операция переливания крови стала настолько
обычной процедурой, что можно легко недооценить ее опасность. Вместе с тем необходимое
часто для спасения жизни больного переливание донорской крови связано со значительным
риском для него. Правильное определение группы крови и резус-фактора как у донора, так и
пациента в лаборатории, совместно с грамотными действиями медицинской сестры по
идентификации больного, безошибочным заполнением паспортных данных пациента в бланке-
заявке на исследования, в значительной степени снижают этот риск.
При попадании любой инфекции в организм человека иммунная система продуцирует антитела
против специфических антигенов (белков) инфекционного агента (бактерии, вирусы,
простейшие, паразиты, грибы). Повышение уровня специфических антител в крови, которые
можно определять серологическими методами, выступает показателем инфицирования
больного тем или иным видом микроорганизма. Наряду со специфическими антителами,
серологические методы исследования позволяют обнаруживать специфические антигены в
крови, что также свидетельствует о присутствии определенного возбудителя. Тестирование
крови на наличие специфических антигенов и антител выступает важнейшим методом
диагностики вирусных инфекций, таких как ВИЧ, вирусных гепатитов B и C, а также сифилиса.
В бактериологической (микробиологической) лаборатории работают врачи-бактериологи и
специалисты со средним специальным образованием - фельдшера-лаборанты, технологи,
лаборанты. Основная задача бактериологической лаборатории состоит в диагностике
инфекционных заболеваний, вызываемых бактериями (в первую очередь) и грибами. Сущность
работы бактериологической лаборатории заключается в выращивании бактерий на специальных
обогащенных средах и последующем определении (идентификации) их вида, полученных из
различного биоматериала, включая кровь, мочу, мокроту, СМЖ, кал, выделений из органов
мочеполовой системы, отделяемого ран и других инфицированных участков организма.
Одна из проблем бактериологического анализа заключается в том, что многие виды бактерий
являются условно-патогенными (симбиотами, которые живут на кожных покровах и слизистых
оболочках человека, не вызывая заболеваний). Задача врача-бактериолога состоит в том, что он
19
должен дифференцировать патогенные бактерии (вызывающие болезнь) от симбиотических,
которые могут контаминировать (инфицировать) пробу с биологическим материалом во время
ее получения. Некоторые жидкости организма человека в норме стерильны. К ним относятся
кровь, СМЖ и суставная жидкость, а также пунктаты из плевральной и перикардиальной
полостей. В связи с этим бактерии, выделенные из этого биоматериала, всегда патогенны.
После идентификации патогенного вида или штамма микроорганизма необходимо установить
его чувствительность к антибактериальным средствам. Эта информация поможет назначить
наиболее эффективное лечение.
Кроме диагностических задач, бактериологические лаборатории ЛПУ выполняют важную
функцию инфекционного контроля и предотвращения внутрибольничных инфекций. Не менее
значительна роль лаборатории в контроле состояния операционных, перевязочных,
процедурных кабинетов.
Помимо КДЛ, выполняющих лабораторные исследования для конкретного ЛПУ, у нас в стране
организованы централизованные КДЛ, которые представляют собой крупномасштабные
производства с высоким уровнем автоматизации и информатизации, использующие
высокопроизводительные лабораторные анализаторы и выполняющие широкий спектр
лабораторных тестов для различных ЛПУ. Централизованные КДЛ обеспечивают доступность
широкого спектра современных высокоинформативных лабораторных тестов высокого качества
для врачей и различных социальных слоев населения страны.
Таким образом, КДЛ предоставляет достоверную диагностическую информацию о клеточном,
биохимическом, иммунном составе проб биологических материалов, полученных у больного, о
наличии в них микроорганизмов и о соответствии показателей этого состава с общепринятой
нормой или сопоставлении их с ранее определявшимися у того же человека аналогичными
показателями. Огромна роль бактериологической лаборатории в реализации принципа
безопасности ЛПУ для пациентов и медицинского персонала.
1.1.2. Методы исследования, используемые в клинической лабораторной диагностике
Арсенал современной клинической лабораторной диагностики насчитывает более 5000
лабораторных тестов для исследования клинически важных компонентов биологических
жидкостей и тканей. Для многих лабораторных тестов предложено по несколько десятков
лабораторных методов, основанных на различных принципах определения. Врачу-клиницисту
необходимо иметь общие представления об аналитических возможностях различных
лабораторных технологий при назначении лабораторных тестов:
1) лабораторные методы исследования могут предоставить врачу-клиницисту необходимую
информацию о клеточном, протеомном, химическом, иммунном, геномном составе проб
биологического материала у больного, а также о наличии в них микроорганизмов. Для
получения этой разнообразной лабораторной информации используются методы исследования,
отличающиеся друг от друга;
2) лабораторные технологии обладают различной аналитической и диагностической
чувствительностью и специфичностью, а соответственно, и способностью выявлять клеточные,
генетические, проте-омные и метаболические нарушения;
3) необходимо уметь использовать оптимальное сочетание возможностей различных технологий
для повышения их клинической эффективности;
20
4) экономическая составляющая, т.е. стоимость лабораторных тестов, которая существенно выше
у технологий, обладающих большей аналитической и диагностической чувствительностью и
специфичностью, имеет большое значение, поэтому необходимо проводить анализ
соизмеримости клинической эффективности лабораторных тестов и их стоимости, т.е.
оправдывают ли они свою стоимость.
Каждый метод исследования направлен на определение того или иного компонента
биологического материала или группы родственных компонентов (клеток, генов, белков,
метаболитов, химических соединений), поэтому все технологии, используемые в КДЛ, можно
объединить в следующие группы:
1) методы выявления изменений клеточного состава (качественного и количественного)
биологических жидкостей и тканей;
2) методы исследования белков, включая гормоны, онкомаркеры, иммуноглобулины;
3) методы исследования метаболитов и химических соединений;
4) методы выявления генетических нарушений.
Такое разделение методов достаточно условное и упрощенное, так как методы, отнесенные к
одной группе, могут в определенных сочетаниях относиться к другой группе. Например, метод
проточной цитометрии с использованием моноклональных антител основан на выявлении
определенных белков на мембранах клеток (кластеров дифференцировки - CD), но в конечном
итоге предоставляет клиницисту информацию об изменениях клеточного состава (качественного
и количественного) в пробах крови и тканях при гемобластозах или иммунных нарушениях.
Аналогичная ситуация и в отношении микроплашеч-ной или гелевой технологии при выявлении
антигенных систем эритроцитов в иммуногематологии, в которых с помощью моноклональных
антител определяют специфические белки на мембране эритроцитов.
Необходимую клиническую информацию об изменениях клеточного состава (качественного и
количественного) биологических жидкостей и тканей в КДЛ получают путем микроскопии,
использования гематологических и мочевых анализаторов, анализаторов спермы, проточных
цитофлуориметров.
Наиболее часто для целей клинической практики в КДЛ в пробах биологического материала
исследуют специфические белки, метаболиты и химические соединения. Для выявления
изменений протеомно-метаболических нарушений в пробах биологического материала
используют множество методов, которые можно разделить на две группы.
I группа - методы, основанные на прямом оптическом измерении фотометрических величин
светового потока при его прохождении через растворы белков и метаболитов, и методы,
которые на основании физико-химических свойств белков и метаболитов позволяют
первоначально их выделить, а затем путем измерения фотометрических величин светового
потока при его прохождении через раствор определить концентрацию белков и метаболитов:
1) фотометрия, включая нефелометрию, турбидиметрию, флуориметрию;
2) электрофорез, включая капиллярный;
3) масс-спектрометрия;
4) хроматография;
5) высокоэффективная жидкостная хроматография.
21
II группа - методы иммунного анализа, основанные на реакции «антиген- антитело» как с
использованием химических и физических меток и последующим измерением фотометрических
величин светового потока при его прохождении через растворы белков (метаболитов), так и без
меток и последующей визуальной оценки:
1) иммуноэлектрофорез;
2) иммунотурбидиметрия;
3) иммуноферментный анализ (ИФА);
4) иммунохемилюминесцентный анализ (ИХЛА);
5) иммунофлюоресцентный анализ;
6) радиоиммунный анализ;
7) микроскопия с использованием моноклональных антител (иммуногисто-химия);
8) флюоресцентная микроскопия с использованием моноклональных антител;
9) микроплашечная и гелевая технологии для исследования антигенных систем эритроцитов в
иммуногематологии;
10) проточная цитометрия с использованием моноклональных антител;
11) методы на основе биочипов.
Самым распространенным методом исследования белков на сегодняшний день является
фотометрия. С ее помощью удается быстро установить состав белков в исследуемом образце
(сыворотке, плазме, моче, спинномозговой жидкости) посредством анализа коэффициента
отражения и пропускания излучения при прохождении его через окрашенный раствор с
помощью фотоэлектрических приемников оптического излучения (фотоприемников) -
приборов, превращающих световую энергию в электрическую. К фотометрическим методам
относятся нефелометрия (основана на способности белков рассеивать излучение),
турбидиметрия (основана на способности белковых растворов пропускать излучение) и
флуориметрия (основана на способности белковых растворов переизлучать поглощенное
излучение). Открытие все новых и новых реагентов, образующих окрашенные соединения с
белками, разработка принципов сопряженных реакций («фермент-субстрат», «белок-ли-пид»,
«белок-нуклеиновая кислота») существенно расширяет возможности применения
фотометрических методов. Высокая чувствительность, точность, быстродействие и удобство
использования для рутинных исследований предопределяют широкое применение оптических
методов в клинической лабораторной диагностике для исследования белков и метаболитов.
Исследование белков методом электрофореза основано на том, что при определенном значении
рН и ионной силы раствора белки двигаются в электрическом поле со скоростью,
пропорциональной их массе и суммарному заряду. Электрофорез проводят на различных
носителях: бумаге, крахмальном геле, полиакриламидном геле и др. Разрешающая способность
электрофореза в полиакриламидном геле выше, чем на бумаге. Капиллярный электрофорез
является относительно молодым методом разделения и анализа белков, используемым в КДЛ.
Капиллярный электрофорез - метод разделения, реализуемый в капиллярах и основанный на
различиях в электрофоретических подвижностях заряженных белков в буферных электролитах.
Одним из самых современных методов протеомных исследований является масс-спектрометрия
- метод, позволяющий установить количественный и качественный состав белков в исследуемом
22
образце, будь то очищенный и выделенный белок, сыворотка крови или клеточный лизат. Масс-
спектро-метрия - метод исследования, основанный на разделении белков после их ионизации в
высоком вакууме с помощью электрических и магнитных полей на основании отношения массы
белка к его заряду. Другими словами, чтобы получить масс-спектр белков, первоначально в
анализаторе нейтральные белки в пробе биологического материала превращаются в
заряженные частицы - ионы (ионизируются), затем в высоком вакууме с помощью электрических
и магнитных полей разделяются на основании массы и полученного заряда в
пространстве/времени, в последующем сигнал от полученных заряженных белков (ионов)
фиксируется детектором ионов. Среди различных вариантов масс-спектрометрии в практике
КДЛ для исследования пептидов, белков, углеводов, олигонуклеотидов наибольшее
распространение получила матрично-активированная лазерная десорбция/ионизация (MALDI -
Matrix Assisted Laser Desorption/Ionization) - десорбционный метод мягкой ионизации,
обусловленной воздействием импульсами лазерного излучения на матрицу с анализируемым
веществом. Матрица представляет собой материал, свойства которого обусловливают
понижение деструктивных свойств лазерного излучения и ионизацию анализируемого вещества.
Последующее сопряжение метода MALDI (источник ионов) с времяпролетным (Time Of Flight
- TOF) масс-спектрометром (система разделения ионов), в котором заряженные частицы
разделяются по времени пролета определенного расстояния, при этом время пролета частицы
пропорционально отношению массы данной частицы к ее заряду, привело к поистине
революционным возможностям для использования метода в клинической практике. В настоящее
время метод MALDI-TOF позволяет получать информацию о протеиновых профилях
биологических жидкостей тканей организма человека при различных заболеваниях;
осуществлять анализ белковых молекул микроорганизмов и тем самым ускоренно
идентифицировать виды микроорганизмов (бактерий, грибов), что имеет первостепенное
значение для ранней диагностики инфекционных заболеваний; обнаруживать нуклеотидные
мутации (полиморфизмы) в генах пациента (проводить анализ нуклеиновых кислот - ДНК, РНК),
генах бактерий и вирусов, что позволяет выявлять предрасположенность к
мультифакториальным заболеваниям человека; осуществлять типи-рование микроорганизмов и
обнаруживать генетические маркеры лекарственной устойчивости.
Метаболомное профилирование с помощью масс-спектрометрического анализа
плазмы/сыворотки крови имеет большое значение для оценки риска возникновения и
разработки методов профилактики социально значимых заболеваний, таких как рак
предстательной железы, легкого, колоректальный рак, сахарный диабет, нейродегенеративные и
сердечно-сосудистые заболевания. Не меньшее значение метаболомное профилирование имеет
и в реализации современного подхода к персонализированной лекарственной терапии на
основе анализа метаболического профиля, являющегося интегральным показателем
интенсивности катаболизма ксенобиотиков в организме, текущего состояния организма и
генетически детерминированной реакции на лекарственную терапию конкретного пациента.
Хроматография - это метод разделения белков между двумя жидкими фазами. Разделение может
происходить на специальной хроматографической бумаге, а также в колонках. В чистом виде
метод хроматографии в практике КДЛ практически не используется. Его применяют в качестве
дополнительного метода для первоначальной очистки пробы биологического материала при
исследовании функционального состояния симпатоадреналовой системы (при определении
адреналина, норадреналина, метанефринов, винилилминдальной кислоты в моче), для
диагностики карциноидных опухолей (при определении 5-оксииндолуксусной кислоты в моче).
23
Высокоэффективная жидкостная хроматография (ВЭЖХ) (HPLC - High Performance Liquid
Chromatography) - один из эффективных методов разделения сложных смесей веществ, включая
белки, метаболиты, стероидные гормоны, лекарственные препараты, химические соединения,
вызывающие отравления, и их метаболиты. ВЭЖХ - это метод колоночной хроматографии, в
котором подвижной фазой служит жидкость, движущаяся через хроматографическую колонку,
заполненную неподвижной фазой (сорбентом). Метод широко используется в практике
токсикологических лабораторий, в допинговом контроле. В КДЛ метод применяют для
исследования стероидных гормонов, биогенных аминов (серотонина, гистамина), мониторинга
лекарственных препаратов (наиболее часто в кардиологии, онкологии), исследования витаминов
и ряда метаболитов. ВЭЖХ - это метод, в котором современная КДЛ остро нуждается для
повышения своей клинической эффективности ввиду его неограниченных диагностических
возможностей. Основными моментами, которые тормозят широкое использование ВЭЖХ в
практике КДЛ, являются его дороговизна и отсутствие полной автоматизации метода для
массовых анализов по широкому диапазону аналитов.
Ко второй группе лабораторных технологий относятся методы иммунного анализа, основанные
на реакции «антиген-антитело» как с использованием химических и физических меток и
последующим измерением фотометрических величин светового потока при его прохождении
через растворы белков, так и без меток и последующей визуальной оценки. Все эти методы
можно объединить понятием «иммунологические методы». До недавнего времени все
революционные достижения в области клинической лабораторной диагностики для клинической
практики в отношении возможностей диагностики протеом-
но-метаболических нарушений и самих заболеваний были связаны с этой группой методов
исследования:
• для диагностики инфекционных заболеваний (выявления различных специфических антител к
инфекционным агентам и их антигенов);
• выявления и определения уровня гормонов и лекарственных препаратов в биологических
пробах;
• выявления иммунных комплексов;
• определения общего IgE и специфических IgE-антител;
• определения изотипов (IgG, IgM и др.) антител к конкретному антигену;
• определения специфических белков в сыворотке крови (тропонина, ферритина, фибронектина,
D-димера и др.);
• выявления онкомаркеров;
• определения антигенов на поверхности или внутри клетки с помощью моноклональных
антител (иммуногистохимический анализ);
• определения цитокинов в биологических жидкостях.
Такая революция стала возможна благодаря методам генной инженерии, которые позволили
синтезировать и получать как чистые белки, так и моно-клональные антитела к ним, а
технологическая возможность присоединения к комплексам «антиген-антитело» различных
химических и физических меток сопровождалось небывалым расцветом лабораторных
технологий. В практику КДЛ пришли методы иммунотурбидиметрии, иммуноэлектрофореза,
ИФА, иммунохемилюминесценции, иммунофлюоресценции, радиоиммунного анализа и др.
24
Основные методы иммунного анализа, используемые для определения специфических белков,
приведены в табл. 1.2.
Таблица 1.2. Методы иммунного анализа
Метод Метка Сущность сигнала
Иммунотурбидиметрия Антитела. Агрегация и рассеивание
света.
Латекс.
Рассеивание света.
Золото Абсорбция
Иммуноферментный Щелочная фосфатаза. β-Галактозидаза. Пероксидаза хрена. Глюкозо- Фотометрия
анализ 6-фосфатдегидрогеназа
Иммунофлюоресценция Флюорофор. Прямая маркировка β-Галактозидаза. Пероксидаза Флюоресценция
хрена. Ферменты
Щелочная фосфатаза. β-Галактозидаза. Пероксидаза хрена
Иммунолюминесценция Щелочная фосфатаза. β-Галактозидаза. Пероксидаза хрена. Фотометрия
Люцифераза
Окончание табл. 1.2
Метод Метка Сущность сигнала
Иммунохемилюминес-ценция Прямая маркировка Фотометрия
Люминол.
Ферменты
Щелочная фосфатаза.
β-Галактозидаза.
Пероксидаза хрена.
Люцифераза.
Аквеорин.
Хелат рутения
Радиоиммунный 14
С (β-лучи). 3Н (β-лучи). 125I (γ-лучи) Фотоны. Фотоны. γ-Лучи
Иммунотурбидиметрия - это количественное измерение концентрации специфических белков
по изменению мутности раствора при реакции «антиген-антитело». Этот метод характеризуется
достаточно высокой чувствительностью, которую можно повысить за счет использования
латексных частиц, а также широкой возможностью автоматизации на биохимических
анализаторах. Метод широко используется в практике КДЛ для определения уровня
аполипопротеинов А1 и В, α1-антитрипсина, α2-макроглобулина, od-кислого гликопротеина,
антитромбина III, церулоплазмина, С1-эстеразы, компонентов комплементов С3 и С4,
гаптоглобина, иммуноглобулинов (IgG, IgA, IgM), компонентов иммуноглобулинов-каппа (легкие
цепи Ig) и иммуноглобули-нов-лямбда (легкие цепи Ig), преальбумина, трансферрина.
Иммунотурбиди-метрия является основным (65%) методом для исследования гликозилирован-
ного гемоглобина (НbА1с). Этот двустадийный метод основан на конкурентном связывании
общего гемоглобина и HbА1с со специфическими латексными частицами пропорционально их
концентрации. Затем происходит связывание гликогемоглобина и специфических мышиных
моноклональных антител, которые, в свою очередь, взаимодействуют с козьими
поликлональными антителами к IgG мыши, вызывая агглютинацию латексных частиц. Степень
агглютинации зависит от количества связанного с латексными частицами гли-когемоглобина
HbА1с. Увеличение мутности смеси измеряется фотометрически.
25
Иммуноэлектрофорез - это метод исследования иммуноглобулинов, который играет важную
роль в диагностике и типировании парапротеинемий. Сущность иммуноэлектрофореза
заключается в следующем: вначале проводят электрофоретическое разделение белков в геле,
затем по окончании электрофореза в геле параллельно направлению электрофореза вырезают
бороздки, в бороздки вносят антитела (антисыворотку), например, к тяжелым (альфа, дельта,
эпсилон, гамма, мю) или легким (лямбда, каппа) цепям иммуноглобулинов. Эти антитела и
разделенные при электрофорезе белки диффундируют навстречу друг другу. В тех местах, где
антитела связываются с белками, образуются дуги преципитации. Наличие дуги преципитации с
определенными цепями иммуноглобулинов позволяет отнести их к тому или иному типу.
В основе метода ИФА лежит способность энзимов и антител, ковалентно или нековалентно
связанных с твердой основой, сохранять свои функциональные свойства (способность
расщеплять субстраты). В качестве ферментов наиболее часто используют пероксидазу хрена или
щелочную фосфатазу. В ИФА антиген (например, фрагмент вируса, бактерии) сорбирован на
твердой поверхности пластиковой лунки. В эту лунку вносится сыворотка крови больного. Если в
ней содержатся антитела к инфекционному агенту, то они закрепляются на соответствующих
антигенах. Затем в лунку вносят антитела с заранее прикрепленным к ним ферментом,
способные связаться с антителами сыворотки крови обследуемого пациента, закрепившимися на
инфекционном агенте. На следующей стадии в лунку добавляют раствор бесцветного вещества -
субстрата, содержащего хромоген. Это вещество приобретает окраску после расщепления
субстрата присутствующим в ячейке ферментом, интенсивность которой прямо
пропорциональна концентрации антител в сыворотке крови. Интенсивность окраски оценивают
с помощью фотометра. Если необходимо выявить содержание в сыворотке крови
определенного белка (например, тиреотропного гормона или вируса), то в этом случае на
твердой поверхности лунки сорбируются заведомо известные специфические антитела. К ним
добавляется сыворотка крови, содержащая определенный белок (антиген). В случае соответствия
антител антигену образуется комплекс «антитело-антиген», к которому, как и в предыдущем
случае, добавляется комплекс «антитело-фермент», который способен расщеплять субстрат с
образованием окрашенного продукта.
Хемилюминесценция - это процесс излучения фотонов при переходе электронно-возбужденных
продуктов окислительных химических реакций в исходное энергетическое состояние. На этом
физико-химическом феномене базируется метод иммунохемилюминесцентного анализа. В
ИХЛА, так же как в ИФА, используется иммунологическая реакция с участием ферментов и
антител, а в качестве субстрата присоединяются люминофоры - вещества, светящиеся в
ультрафиолете (люмогенный субстрат). Уровень свечения измеряется на специальных приборах -
люминометрах. Хемилюминесцентные реакции основаны на способности люминола светиться
при окислении перекисью водорода. Для усиления сигнала используются различные соединения,
например, люци-ферин, фенолы, в этом случае интенсивность люминесценции усиливается в 10-
100 раз, в отдельных вариантах - в 500 раз (усиленный хемилюминесцент-ный анализ).
Люминесцентный сигнал очень стабилен, его уровень достигает максимума за 30 с (для
сравнения: цветная реакция с использованием перокси-дазы хрена и О-
фенилендиаминдигидрохлорида в качестве индикатора в ИФА полностью развивается лишь за 30
мин).
Методы ИХЛА делят на биолюминесценцию и хемолюминесценцию. Сущность
биолюминесцентного иммуноанализа состоит в том, что в реакционную систему входят
кофакторы (АТФ или NAD), субстрат (люциферин) и фермент (люциферазы светлячков или
бактерий). В хемолюминесцентном иммуноана-лизе в реакционную систему добавляют субстрат,
26
окислитель, фермент-катализатор. В зависимости от используемой метки выделяют
разновидности хемо-люминесцентного иммуноанализа.
1. В одних методах в качестве метки используют фермент-катализатор - пероксидазу,
микропероксидазу (фрагмент цитохрома С). В настоящее время наибольшее распространение
получил иммунохемилюми-несцентный анализ с двумя субстратами (люминол + люциферин) и
пероксидазой в качестве метки, чувствительность метода оценивается в 10-13 М антигена.
2. В других методах в качестве метки применяют молекулы субстрата (изолюминол, эфиры
акридина). Метод обладает высокой чувствительностью (10-12 М, или до 0,2 пг, антигена для
изолюминола, до 10-18 М антигена для эфиров акридина).
3. В третьих методах в качестве метки для конъюгата антител вместо фермента используется ион
металла рутения (Ru). Вблизи платинового электрода двухвалентный рутений (Ru+2) окисляется в
трехвалентное состояние (Ru+3), в реакции в качестве поддержки используется трипропиламин
(ТРА), который окисляется в ТРА+-радикал, теряя при этом протон. Этот радикал передает
электрон Ru+3, создавая электронно-возбужденный Ru+2, который возвращается в базовое
состояние, испуская фотон. Данная разновидность хемолюминесцентного иммуно-анализа
известна под названием «электрохемилюминесцентный анализ» и широко представлена в
практике КДЛ в виде анализаторов иммунохимических анализаторов Elecsys фирмы Roche
Diagnostics.
Во всех иммунологических методах реакция «антиген-антитело» происходит на твердой
поверхности стенок пробирки, поверхности микропланшет или сферических бусинках, которые
имеют относительно небольшую реакционную поверхность, что ограничивает чувствительность
метода. Кроме того, продолжительность диффузии слишком велика для того, чтобы антиген (или
антитело) достиг равновесия связывания, что является проблемой, особенно для больших
молекул белков-антигенов. Для преодоления этих ограничений стали применять микрочастицы.
Данная технология в полной мере воплощена в анализаторах на основе метода
биолюминесцентного и хемилюминесцентного анализа. Микрочастицы имеют размеры от 0,8 до
100 нм. Они представляют намного большую поверхность для реакции «антиген-антитело» на
единицу веса. В результате длительность диффузии существенно уменьшается и возрастает
скорость реакции, соответственно, время получения результата анализа сокращается. Однако
дисперсная фаза микрочастиц требует применения устройств для разделения связанной и
свободной фракций. В современных иммунохимических анализаторах эта проблема решена за
счет использования магнитных частиц, поскольку они могут быть отделены из раствора
(свободной фазы) применением магнитов. Магнитные частицы могут быть сферической и
неправильной формы. У последних площадь поверхности больше до 10 раз по сравнению со
сферическими. Именно поэтому метод ИХЛА обладает большей аналитической специфичностью
и чувствительностью по сравнению с традиционным ИФА на планшетах и занимает меньше
времени в КДЛ.
Иммунофлюоресцентный анализ основан на связывании антител, меченных флюорохромом
(например, флюоресцеином изотиоцианатом), с антигенами. Концентрация вещества
оценивается по интенсивности излучения в ультрафиолетовых лучах, возбуждающих свечение
флюорохрома. Для измерения результатов иммунофлюоресцентного анализа в лабораториях
используют анализаторы (флуориметры) или оценивают визуально с помощью флюоресцентной
микроскопии (светящиеся комплексы «антиген-антитело» хорошо видны при микроскопии).
Реакцию иммунофлюоресценции используют для изучения клеточных антигенов (наиболее
27
часто при системных заболеваниях соединительной ткани), выявления вируса в зараженных
клетках и обнаружения бактерий и риккетсий в мазках.
Радиоиммунологический метод основан на применении радиоизотопной метки антигенов или
антител. Высокая чувствительность и селективность РИА всем известны, однако очевидны и
недостатки метода, прежде всего, радиоактивность и проблема захоронения отходов. Кроме
того, в РИА усложнена стандартизация, так как срок годности наборов зависит от периода
полураспада радиоактивного иода-125. Этим обусловлено развитие широкого спектра
альтернативных методов, не требующих радиоактивных изотопов и использующих различные
физические принципы количественного определения метки.
Иммуногистохимический анализ используется для определения антигенов на поверхности или
внутри клетки, например, для обнаружения маркеров онкологических процессов на срезах
тканей, лимфоцитов и иммунокомплексов при гломерулонефритах и других заболеваниях почек.
В этой реакции для выявления антигенов пользуются или иммунофлюоресценцией, или
иммуноферментными конъюгатами с пероксидазой. Количество специфических антигенов
определяют по интенсивности окрашивания при микроскопии.
Микроплашечная и гелевая технологии для исследования антигенных систем эритроцитов
широко используются в иммуногематологии. В основе технологии лежит реакция агглютинации,
которая представляет собой склеивание эритроцитов - носителей антигена с помощью
моноклональных антител к этому антигену. Микроплашечная и гелевая технологии позволяют
выполнить весь спектр иммуногематологических исследований:
• определение группы крови по системе АВ0 (простая и перекрестная реакция);
• определение группы крови системы резус;
• фенотипирование антигенов эритроцитов всех известных систем;
• выявление, определение активности и специфичности аллоиммунных антиэритроцитарных
антител классов IgG и IgM;
• определение аутоиммунизации к антигенам эритроцитов;
• индивидуальный подбор эритроцитсодержащих компонентов для переливания;
• диагностика иммуноконфликтной беременности и гемолитической болезни новорожденных.
Проточная цитофлуориметрия - метод лабораторной диагностики, позволяющий проводить
абсолютный и относительный подсчет небольших концентраций популяций и субпопуляций
клеток в биологическом материале. Для анализа клеток используют проточный цитофлуориметр
- прибор, способный измерять оптические свойства индивидуальных клеток в суспензии.
Большинство существующих в настоящее время приборов измеряют такие параметры клеток,
как светорассеяние под разными углами и флюоресценция в различных диапазонах спектра.
В отличие от оптического микроскопа, проточная цитофлуориметрия не является методом
визуализации: изображения клетки в процессе работы прибор не получает. Цитофлуориметры
различных моделей могут существенно отличаться по конструкции проточной ячейки, однако в
целом ее принципиальная схема работы может быть представлена в следующей
последовательности:
1) ламинарный поток жидкости протекает по тонкому каналу в кювете из оптически прозрачного
материала (кварца);
28
2) в одном из участков канала в его центре сфокусирован лазерный луч, и клетки в потоке
последовательно пересекают эту точку;
3) в момент пересечения клеткой этого участка рассеянный ею свет лазера, а также
флюоресценция регистрируются оптической системой прибора.
Флюоресценция клетки может возникать как за счет собственных химических соединений
(автофлюоресценция), так и за счет применения специальных красителей. Применяются
красители, специфически связывающиеся с теми или иными структурами и компонентами клеток
(например, пропидиум йодид, связывающийся с ДНК), или конъюгаты красителей с
моноклональными антителами, специфичными к определенным мембранам и
цитоплазматическим антигенам клетки. Подход с использованием антител к мембранным
антигенам является наиболее распространенным в проточной цитофлуориметрии.
Одновременное использование нескольких красителей позволяет выделить популяции клеток с
различным сочетанием исследуемых признаков. В частности, такой подход является очень
важным при анализе содержания в крови различных фракций лейкоцитов, каждая из которых
отличается уникальным сочетанием поверхностных белков - кластеров дифференциации. Все
антитела с красителями при этом вносятся в суспензию клеток одновременно, но каждая клетка
связывается только с антителами, специфичными к экспрессируемым ею антигенам.
Для определения фенотипа клеток используется метод иммунофено-типирования: клетки
окрашиваются специфичными к CD антителами, конъюгированными с флюоресцентными
красителями. Связывание маркированных антител с клеткой определяется тем, какие именно CD
она экспрессирует. После такой окраски проводится анализ флюоресценции клеток с помощью
проточной цитофлюориметрии.
Проточная цитофлуориметрия применяется в клинической практике:
1) в иммунологии - для определения субпопуляционного состава лимфоцитов и
пролиферативного статуса клеток;
2) в онкогематологии - для иммунофенотипирования лимфом, острых и хронических лейкозов;
3) в трансплантологии - для определения в сыворотке реципиента антител к лейкоцитам донора,
мониторинга отторжения трансплантата, динамического наблюдения за действием
антилимфоцитарных препаратов;
4) в гинекологии - для выявления антиспермальных антител и изучения акросомальной реакции
при диагностике иммунологического бесплодия.
Использование биочипов для определения уровня специфических белков и метаболитов
основано на стандартных методах иммунохимического анализа, которые изложены выше.
Биочип - это матрица, на которую наносятся биологические макромолекулы (ДНК, белки, в том
числе ферменты и клетки), способные избирательно связывать вещества, содержащиеся в
анализируемом биологическом материале. Чиповая технология используется в лабораторной
диагностике для выявления вирусов и микроорганизмов, определения уровня гормонов,
аллергенов, наркотиков, любых биологически активных веществ в малых концентрациях и
метаболитов, а также в криминалистике, для исследований в области экологии и
биобезопасности. Существуют три основных типа биочипов:
• клеточные;
• белковые;
29
• ДНК-чипы.
Клеточные биочипы используют в основном для иммунофенотипирования клеток при
гемобластозах. Биочип в данном случае представляет собой прозрачную подложку, на которой в
строго определенные участки нанесены иммобилизованные антитела (IgG), способные
взаимодействовать с определенными поверхностными антигенами клеток.
Белковые биочипы основаны на регистрации реакции «антиген-антитело». Если анализируемый
аналит (антиген или антитело) присутствует в образце пациента, то он связывается с
поверхностью специфического лиганда и его концентрация может быть измерена.
Присоединение анализируемого вещества к лигандам, связанным с биочипом, приводит после
добавления сигнального реактива к образованию хемилюминесцентного сигнала, который легко
обнаруживается и оценивается количественно. Для этих целей используют усиленный
хемилюминесцентный субстрат с пероксидазой хрена в качестве метки для обнаружения
анализируемых антител или анализируемого антигена, связавшихся со специфическими
рецепторами на поверхности биочипа.
Молекулярно-генетические методы все более широко используются в клинической практике как
для диагностики инфекционных заболеваний, так и выявления генетических мутаций. К ним
относятся:
• метод полимеразной цепной реакции;
• метод гибридизации (метод генного зондирования);
• методы на основе ДНК-биочипов.
Полимеразная цепная реакция (ПЦР) является одним из методов ДНК-диагностики, которая
позволяет увеличить число копий детектируемого участка генома (ДНК) клеток, бактерий или
вирусов в миллионы раз с
использованием фермента ДНК-полимеразы. Тестируемый специфический для данного генома
отрезок нуклеиновой кислоты многократно умножается (амплифицируется), что позволяет его
идентифицировать. Введение в реакцию дополнительного этапа - синтеза ДНК на молекуле РНК
с помощью фермента обратной транскриптазы - позволило тестировать РНК-вирусы, например,
вирус гепатита С.
ПЦР - это трехступенчатый процесс, повторяющийся циклично: денатурация, отжиг праймеров,
синтез ДНК (полимеризация). Синтезированное количество ДНК идентифицируют методом
иммуноферментного анализа или электрофореза.
В последние годы в практике КДЛ основное место занимает метод ПЦР в реальном времени,
который использует общие принципы ПЦР и одновременно измеряет количество
амплифицированной ДНК в реальном времени после каждого цикла амплификации. Для
количественного определения продуктов амплификации используют либо флюоресцентные
красители, интеркалирую-щие в двухцепочечные молекулы ДНК, или модифицированные
олигонуклео-тиды (ДНК-зонды), которые флюоресцируют после гибридизации с
комплементарными участками ДНК.
Метод гибридизации (метод генного зондирования) основан на способности нуклеиновых кислот
к образованию двухцепочечных структур за счет взаимодействия комплементарных нуклеотидов
(А-Т, Г-Ц). Для определения искомой последовательности ДНК (или РНК) специально создается
так называемый зонд - полинуклеотид с определенной последовательностью оснований. В его
30
состав вводят специальную метку, позволяющую идентифицировать образование комплекса. В
качестве метки используют различные индикаторы: радиоактивные изотопы, флюоресцеины,
биотоп (с дальнейшим проявлением комплексом «авидин-фермент») и т.д. Методы детекции
образовавшегося комплекса зависят от того, что используется в качестве метки.
ДНК-биочипы способны анализировать так называемые линейные молекулы ДНК и РНК,
например, находить мутации в генах, сравнивая «больные» и «здоровые» ДНК, или выявлять
вирусные и бактериальные ДНК. Биочипы на основе метода геномной гибридизации позволяют
проводить одновременный анализ множества локусов генома при высоком уровне разрешения,
недоступном для обычного цитогенетического анализа, в короткие сроки и тем самым выявлять
множество аномалий в геноме, в том числе трисомии хромосом 13, 18 и 21.
ДНК-биочипы на основе гибридизации амплифицированных ДНК участков генов используются в
КДЛ для диагностики туберкулеза и одновременного определения чувствительности к
противотуберкулезным препаратам - рифампицину и изониазиду.
Врачу необходимо иметь представление об аналитической чувствительности, специфичности и
точности (смещении) метода, который будет использоваться в КДЛ для определения уровня
назначаемого специфического белка и метаболита, подсчета клеток, вирусов или выявления
генетических мутаций.
Аналитическая чувствительность метода - наименьшее количество вещества (концентрации),
которое можно обнаружить данным методом. Это понятие следует отличать от чувствительности
метода в отношении обнаружения определенной патологии.
При выборе метода исследования необходимо обращать самое пристальное внимание на
аналитическую чувствительность метода, так как от этого во многом зависит результат
исследования назначенного теста. О важности знаний об аналитической чувствительности
метода свидетельствуют данные табл. 1.3 о возможности метода ИФА для обнаружения HBsAg,
одного из маркеров вирусного гепатита В.
Таблица 1.3. Эволюция иммуноферментных тест-систем на HBsAg
Иммуноферментные тест-системы Время появления тест-систем Чувствительность выявления HBsAg
Тест-системы I поколения Конец 80-х гг. ХХ в. 1,0 МЕ/мл (нг/мл)
Тест-системы II поколения Вторая половина 90-х гг. ХХ в. 0,1 МЕ/мл
Тест-системы III поколения 2007 г. 0,01 МЕ/мл
Для клинической практики это означает, что при использовании в КДЛ тест-систем II поколения
для обнаружения HBsAg у многих пациентов с хроническим вирусным гепатитом В HBsAg мог бы
быть не выявлен, так как его уровень в крови носит персистирующий характер, соответственно,
при скрининге заболевание могло быть пропущено.
Из всех неизотопных методов определения уровня специфических белков и метаболитов метод
иммунохемилюминесценции обеспечивает наиболее высокую аналитическую чувствительность,
поэтому данному методу отдается предпочтение для обнаружения маркеров инфекционных
заболеваний, определения низких концентраций гормонов, онкомаркеров, специфических
белков и метаболитов (табл. 1.4).
Таблица 1.4. Чувствительность лабораторных методов в отношении определения концентрации
гормонов, онкомаркеров, специфических белков при использовании меток различных типов
Тип метки Вариант метки Пределы обнаружения, моль
Ферменты β-Галоктизидаза Пероксидаза хрена Щелочная фосфатаза 1,5×10-16 3×10-16 5×10-17
Биолюминесценция Ферментное усиление Люцифераза светлячков 10-19 10-19
31
Флюоресценция Ион европия (III) Флюоресцеин 2×10-17 10-13
Хемилюминесценция Глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа Пероксидаза/изолюминол 10-18 10-21
Не меньшее значение при выборе лабораторных тестов имеет специфичность метода.
Специфичность - способность метода измерять лишь тот компонент, для определения которого
он предназначен. Низкая специфичность и влияние интерференции приводят к получению
неправильного результата (не следует путать со специфичностью метода в отношении
патологии).
Наиболее наглядно роль специфичности метода для клинической практики можно
продемонстрировать на примере исследования гликозилированного гемоглобина для
диагностики сахарного диабета.
Гликозилированные гемоглобины - стабильные минорные компоненты гемоглобина, которые
формируются медленно и неэнзиматически из гемоглобина и глюкозы. В крови взрослого
человека содержится гемоглобин А (HbA), состоящий из α2β2-цепей (по начальной букве
английского слова adult - «взрослый, зрелый»), составляющий 96-98% всей массы гемоглобина.
Сам гемоглобин А (HbA) состоит из нескольких вариантов: HbA1а, HbA1b и HbA1c. Наряду с этой
формой у взрослого человека обнаружен гемоглобин A2 (HbA2), на долю которого приходится
около 2,5% всего гемоглобина (состоит из двух α-цепей и двух δ-цепей). У детей может
выявляться фетальный гемоглобин F (HbF) - гемоглобин новорожденных, имеющий структуру
α2g2, который после 3-го месяца является основным гемоглобином плода. У пациентов наряду с
перечисленными формами гемоглобина могут присутствовать и ряд других гемоглобинов. Так,
замена в HbA глутаминовой кислоты валином обусловливает появление гемоглобина S (HbS),
который имеет структуру α2s2 и обнаружен у больных серповидноклеточной анемией.
Гемоглобин С (HbC) - одна из му-тантных форм: в 6-м положении β-цепи глутаминовая кислота
замещена лизином. Назван «С» по названию города, у жителя которого была впервые
обнаружена мутация, - Christchurch в Новой Зеландии. Данная мутация встречается
преимущественно в Западной Африке и снижает пластичность эритроцитов. В гетерозиготном
организме (один мутантный аллель) 28-44% гемоглобина представлены HbC, анемия не
развивается. У гомозигот почти весь гемоглобин находится в мутантной форме, вызывая
умеренную гемолитическую анемию (кристаллы HbC можно обнаружить в мазке крови).
Присутствие комбинации гемоглобинов С и S вызывает более тяжелые формы анемии.
Гемоглобин D (HbD) - аномальный гемоглобин, отличающийся от гемоглобина А заменой в β-
цепи глутаминовой кислоты в 121-м положении глутамином. При высоком содержании
гемоглобина D (у гомозигот) развивается легкая форма гемолитической анемии.
При сахарном диабете гликозилированию преимущественно подвержен гемоглобин А1 (HbA1),
но другие формы также гликозилируются.
В 2010 г. Американская диабетическая ассоциация приняла новые критерии диагностики
сахарного диабета, где значения HbA1c более 6,5% служат основанием для постановки диагноза.
Лица с уровнем HbA1c более 6, но менее 6,5% имеют высокую вероятность (риск) развития
сахарного диабета. В связи с установленными критериями диагностики сахарного диабета
специфичность метода определения HbA1c играет важную роль в установлении диагноза, так как
если метод, наряду с гликозилированным гемоглобином HbA1c, определяет и другие формы
гликозилированного гемоглобина, то этот дополнительный вклад может быть существенным для
превышения значений HbA1c более 6,5%.
Для определения гликозилированного гемоглобина в крови в КДЛ используют следующие
методы (рис. 1.3):
32
• катионообменная хроматография (измеряет HbA1c) - разделение достигается за счет
использования различий в ионных взаимодействиях между группой катионообменной
поверхности смолы в колонке и компонентами гемоглобина в образце;
• аффинная хроматография (измеряет общий гликозилированный гемоглобин) - борная кислота
реагирует с цис-диол группой глюкозы, связанной с гемоглобином, негликированный
гемоглобин не связывается в колонке и вымывается первым;
• иммунный анализ (измеряет HbA1c) - агглютинация покрытых моно-клональными антителами
латексных частиц (иммунотурбидиметрия). HbA1c в образце реагирует с антителами, измеряется
снижение мутности.
Рис. 1.3. Возможности методов определения гликозилированного гемоглобина

Как видно из рис. 1.3, при использовании в КДЛ метода аффинной хроматографии для
определения уровня HbA1c у пациента можно получить завышенные результаты вследствие
интерференции, обусловленной другими вариантами гемоглобина А.
Интерференция, обусловленная вариантами гемоглобина, может влиять и на результаты метода
иммунного анализа, если в крови больного присутствуют патологические формы гемоглобина:
HbS - самый распространенный вариант во всем мире, далее следуют HbE и HbС; HbD
(Пенджаб/Лос-Анджелес) является четвертым по распространенности вариантом.
Еще одна характеристика метода, о которой должен знать врач-клиницист, - точность, т.е.
степень близости результата измерений к принятому опорному значению. В настоящее время
понятие «точность» в лабораторной диагностике заменено понятием «смещение»
(неправильность метода измерений) - систематическая погрешность в показаниях метода
измерения. На примере определения уровня HbA1c методы, используемые в КДЛ, согласно
клиническим рекомендациям по диагностике сахарного диабета, должны иметь смещение
±0,75% в диапазоне 4-10% для HbA1c. Если смещение для метода превышает указанные
значения, то метод в КДЛ, используемый для определения уровня HbA1c, необходимо заменить.
Национальная образовательная программа по заболеваниям почек (National Kidney Disease
Education Program - NKDEP) (США) рекомендует при выборе метода определения креатинина
использовать следующие требования к аналитической неточности: общая ошибка - менее 7,1
мкмольl/л (0,08 мг%), а аналитическая bias - менее 4,4 мкмоль/л (0,05 мг%) при концентрации
креатинина в сыворотке крови до 88,4 мкмоль/л (1 мг%) (Myers G.L. et al., 2006).
Существующие в настоящее время портативные глюкометры (с использованием тестовых
полосок) не могут обеспечить точность измерения концентрации глюкозы с достаточной
33
аналитической надежностью. Именно поэтому для диагностики сахарного диабета эти приборы
не должны применяться. Клинико-диагностические лаборатории должны использовать для
определения концентрации глюкозы в крови методы, имеющие аналитическую вариацию не
более 3,3% (0,23 ммоль/л от 7,0 ммоль/л), а общую неточность - ниже 7,9% (т.е. аналитическая
погрешность используемого для измерения глюкозы фотометра или анализатора не должна
превышать 4,6%).
1.1.3. Основные этапы выполнения лабораторных исследований
Лабораторные исследования представляют собой единый процесс, начиная от их назначения и
заканчивая получением результатов анализов, их интерпретацией и действиями, предпринятыми
клиницистом по оказанию пациенту медицинской помощи. Этот непрерывный процесс в
медицинской литературе получил название «Общий процесс тестирования» (Total Testing
Process).
Концепция Total Testing Process была впервые сформулирована S.R. Gambino в 1970 г., а позже, в
1981 г., преобразована Дж. Лундбергом в привычный и понятный для клиницистов
девятиэтапный цикл «Мозговая петля» (рис. 1.4).
Главное достоинство цикла «Мозговая петля» состоит в том, что он не только дает цельное
представление о сложности процесса лабораторных исследований, но и указывает на то, что
когнитивная (мыслительная) деятельность врача-клинициста и врача клинической лабораторной
диагностики являются его ключевыми этапами.
В настоящее время единый процесс проведения лабораторных исследований общепринято
делить на три этапа: преаналитический, аналитический и постаналитический (рис. 1.5). Для врача
важно понимать, что происходит на каждом этапе, так как все этапы тесно взаимосвязаны и
любые отклонения в их проведении могут приводить к задержке результатов анализов и
снижению их качества.
34
Рис. 1.4. Цикл «Мозговая петля», изображающий шаги в процессе назначения, выполнения и
использования лабораторных тестов для диагностики
Преаналитический этап частично проводится вне лаборатории и включает: - прием пациента
врачом и назначение необходимых лабораторных исследований; - заполнение бланка-заявки на
анализы;
- получение пациентом инструкций у медицинской сестры об особенностях подготовки к сдаче
анализов или сбору биоматериала; - взятие проб биоматериала у больного в процедурном
кабинете или коечном отделении; - доставку биоматериала в лабораторию. Эта важнейшая часть
преаналитического этапа. Она полностью находится в компетенции не только врача-клинициста,
но и медицинской сестры (в еще
большей степени). В следующем разделе все эти составляющие преаналитического этапа,
которые проходят вне лаборатории, будут рассмотрены более детально.
35
Рис. 1.5. Временные затраты на этапах выполнения лабораторных исследований

Заканчивается преаналитический этап в лаборатории, где в отношении биоматериала
осуществляются следующие процедуры: - прием; - регистрация; - обработка;
- подготовка к проведению исследований. Аналитический этап проходит непосредственно в
лаборатории и состоит из следующих процедур:
- подготовка анализаторов, реактивов, калибраторов к проведению исследований; - калибровка
анализаторов;
- проведение внутрилабораторного контроля качества; - проведение различных видов
исследований; - обработка полученных результатов, их регистрации. Постаналитический этап
частично происходит в лаборатории и включает следующие процедуры:
- написание заключений по результатам исследований;
- доставку результатов исследований в отделения или регистратуру;
- консультации врачей-клиницистов по результатам исследований;
- составление статистических отчетов;
- обслуживание и уход за анализаторами.
Вне лаборатории постаналитический этап включает: - получение бланков с результатами
анализов медицинской сестрой; - оценку результатов анализов медицинскими сестрами и
врачами; - документирование результатов анализов;
- эффективное использование результатов анализов в лечении и уходе за больными.
Взаимосвязь трех этапов выполнения лабораторных исследований и их составляющих
представлена на рис. 1.6. Следствием этих трех этапов выступает лабораторная информация -
результаты лабораторных анализов.
Временные затраты на проведение каждого этапа единого технологического процесса
производства результатов лабораторных анализов распределяются следующим образом:
- преаналитический - 57,3%, при этом временные затраты вне лаборатории составляют 20,2%; -
аналитический - 25,1%; - постаналитический - 17,6%.
36
Главное требование, которое врач-клиницист должен предъявлять к лабораторной
диагностической информации, - объективно и с высокой надежностью отражать состояние
внутренней среды организма и выявлять ее изменения, вызванные определенным
патологическим процессом, т.е. получаемая лабораторная информация должна быть
качественной.
Обеспечение качества результатов анализов базируется на едином технологическом процессе их
производства, начиная от составления обоснованной заявки врачом-клиницистом, взятия
биоматериала, его доставки, проведения исследований и кончая получением и использованием
результатов для оказания пациенту качественной медицинской помощи. Качество процесса
производства анализов должно обеспечиваться совместными усилиями врачей, среднего
медицинского персонала и специалистов лаборатории.
В едином процессе проведения лабораторных исследований наибольшая часть времени
приходится на преаналитический этап, причем 20,2% времени затрачивается на различные
процедуры вне лаборатории. На преаналитиче-ском этапе преобладает ручной труд и
принимает участие многочисленный персонал, обслуживающий пациента, который имеет
разное административное подчинение и разное по уровню и содержанию образование. Если
врачи-клиницисты, медицинские сестры, санитарки работают вне лаборатории, то врачи
клинической лаборатории, технологи, лаборанты, регистраторы выполняют процедуры этого
этапа внутри лаборатории.
Вместе с тем появление даже незначительных ошибок на преаналитическом этапе неизбежно
приводит к искажению качества окончательных результатов лабораторных исследований. Как бы
хорошо в дальнейшем лаборатория не выполняла исследования, ошибки на преаналитическом
этапе не позволят получить достоверные результаты.
Наиболее частыми причинами неправильного результата лабораторных исследований
выступают ошибки, допущенные на преаналитическом этапе: неправильное взятие пробы,
неправильные манипуляции с полученной пробой и нарушения условий и сроков ее
транспортировки. На преаналитический этап приходится 46-68% всех лабораторных ошибок.
Рис. 1.6. Этапы выполнения клинических лабораторных исследований (схема)
37
Лабораторные ошибки чреваты потерей времени и средств на проведение повторных
исследований, а их более серьезным следствием может стать неправильный диагноз. Вследствие
лабораторных ошибок до 6% пациентов могут получать неправильное лечение, которое может
привести к ухудшению состояния здоровья, а примерно 19% больным назначаются ненужные
дополнительные исследования, что ведет к удлинению сроков лечения и пребывания в
стационаре.
Преаналитический этап занимает 57,3% времени выполнения исследований и служит самым
большим источником ошибок. Поэтому необходимо обращать особое внимание на то, в каких
условиях, с использованием каких приспособлений и как осуществляется взятие и хранение проб
и их доставка в лабораторию.
Прогресс лабораторных технологий, оснащение КДЛ современными автоанализаторами
позволил получать существенно более точные результаты анализов. Новые автоанализаторы
весьма чувствительны к качеству исследуемого биоматериала, и это предъявляет более высокие
требования к условиям взятия, хранения и срокам доставки проб.
Самый эффективный путь предотвращения ошибок преаналитического этапа - стандартизация
каждой процедуры данного этапа. На уровне ЛПУ ответственность за выработку и внедрение
этих стандартов лежит в первую очередь на главном враче и главной медицинской сестре ЛПУ.
Важный шаг на пути к улучшению качества преаналитического этапа - использование
одноразовых приспособлений для взятия проб крови и сбора биоматериала.
1.2. РОЛЬ ВРАЧА В ОБЕСПЕЧЕНИИ КАЧЕСТВЕННОГО ЛАБОРАТОРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
ПАЦИЕНТОВ
Преаналитический этап, который проводится вне лаборатории, включает прием пациента
врачом и назначение необходимых лабораторных исследований, заполнение бланка-заявки на
анализы, получение пациентом инструкций об особенностях подготовки к сдаче анализов или
сбору биоматериала, взятие проб биоматериала у больного в процедурном кабинете или
коечном отделении и доставку биоматериала в лабораторию. Трудно переоценить важность всех
этих процедур для получения качественных результатов лабораторных исследований. Главную
роль в обеспечении качественного выполнения перечисленных процедур принадлежит врачу-
клиницисту и медицинской сестре.
Первоначальная процедура преаналитического этапа - составление заявки на лабораторные
исследования. Каждая проба биоматериала должна сопровождаться заполненным направлением
- бланка-заявки, подписанным врачом-клиницистом и медицинской сестрой.
1.2.1. Технология составления заявки на лабораторные исследования
Врач-клиницист - основной заказчик лабораторных анализов для лабораторий, а следовательно,
и их пользователь. Он инициирует запрос на лабораторные исследования, составляя заявку на
желаемые анализы в истории болезни или амбулаторной карте. Эта информация поступает в
виде заказа, написанного от руки, или через информационную компьютерную систему
медицинской сестре, которая забирает необходимый для исследований биоматериал у пациента.
В ряде случаев заявка на анализы поступает в лабораторию, специалисты которой также
непосредственно работают с больным, осуществляя взятие капиллярной крови (из пальца) на
анализы.
От того, насколько правильно и рационально будет составлена заявка на исследования каждым
врачом-клиницистом, во многом зависит качество результатов лабораторных исследований.
38
Неправильно составленный перечень исследований (избыточный или недостаточный) может
привести к ненужным расходам на дорогостоящие лабораторные исследования без пользы для
пациента, или, наоборот, отсутствие нужного теста, который может сыграть важную роль в
постановке правильного диагноза, приводит к ошибочной оценке состояния больного или
эффективности проводимого лечения. Избыточное назначение лабораторных тестов - потеря
времени на ожидание результатов исследований, которые не несут полезной информации о
состоянии пациента, и дополнительные финансовые расходы. Кроме того, избыточность
исследований приводит к перегрузке лаборатории и увеличению числа ошибок при выполнении
анализов. Даже заведомо ценный тест никому не приносит пользы, если результат анализа никак
не используется. Пациент подвергается болезненной процедуре (венепункция), а общество
оплачивает ненужные финансовые затраты на проведения исследований. Поэтому заявка на
исследования должна включать минимально достаточный перечень лабораторных тестов для
обследования пациента в конкретной ситуации.
При составлении заявки на лабораторные исследования выбор тестов клиницистом базируется
на наиболее вероятном «рабочем» диагнозе (диагностической гипотезе), который влияет на
величину предсказательной ценности (ПЦ) теста. Вероятность диагноза определяется врачом-
клиницистом путем анализа физикально-анамнестической информации о пациенте и выявления
преобладающих нарушений. Поэтому сбор анамнеза и физикальное обследование пациента
должны предшествовать назначению лабораторных анализов.
При тщательном обследовании больного врач-клиницист обнаруживает некоторые характерные
признаки (симптомы) заболевания и понимает, что для перевода их в патогномоничные или
специфические необходима дополнительная информация. На основании возникших сомнений
он формулирует вопросы, на которые необходимо получить ответы, в том числе с помощью тех
или иных лабораторных исследований. Все врачи проходят этот этап, реализация которого в
значительной степени зависит от степени их профессиональной подготовки и индивидуальных
способностей. Исходя из клинического представления и четко сформулированных вопросов,
врач рассматривает множество лабораторных тестов, которые можно заказать для получения
ответов на возникшие вопросы. Перечень тестов, рассматриваемых при этом, зависит от таких
факторов, как способность клинициста связать патогенез с определенными лабораторными
показателями, отражающими его, от предыдущего опыта работы врача с подобными
клиническими случаями, его способности отличать наличие заболевания от отсутствия,
понимания информационного содержания каждого теста, знания диагностических возможностей
лаборатории и алгоритмов или руководящих принципов клинической практики, которым он
должен следовать. Прежде чем составить заявку на исследования, врач-клиницист должен не
только четко сформулировать вопросы, на которые помогут ответить результаты анализов, и
дать себе ответ, почему назначается именно этот тест, но должны сопровождать каждый вопрос
терпеливо определенной оценкой вероятности наличия у пациента предполагаемого
заболевания. Эта оценка вероятности, проведенная перед составлением заявки на исследования,
называется претестовой (априорной) вероятностью. Она может быть основана на истории
болезни пациента, предыдущем опыте клинициста, данных специальной литературы. Позже
претестовая вероятность может быть объединена с полученными результатами исследований и
может быть рассчитана посттестовая вероятность для данного пациента, но она будет сильно
зависеть от точности оценки претестовой вероятности. Используя данный метод, врач может
объективно оценивать свои индивидуальные способности для правильного выбора
лабораторных тестов. Если полученная лабораторная информация не оказывает влияния на
увеличение посттестовой вероятности, то лабораторные тесты заказаны напрасно и не принесли
39
пользы пациенту. Только на основании анализа всей этой информации, с учетом стоимости
лабораторных тестов, врач составляет заявку на исследования (рис. 1.7).
Таким образом, при формировании диагноза врачом-клиницистом можно выделить несколько
этапов:
- обнаружение патологических отклонений в состоянии организма (симп томов);
- трактовка этих отклонений - их значимость, физиологический или патологический характер,
возможная связь с определенной нозологической формой;
- формирование диагностического предположения (предварительный диагноз);
- составление плана диагностического обследования больного для подтверждения диагноза
(проверка альтернативных версий). Осознание необходимости использования приведенного
подхода при назначении лабораторных исследований в полной мере придет к врачу-клиницисту
не сразу, а только с опытом практической работы. Поэтому начинающему врачу-клиницисту
полезно при составлении оптимальной заявки на лабораторные исследования задать самому
себе ряд вопросов:
- повлияет ли на диагноз полученный из лаборатории результат исследования (в зависимости от
того, будет ли результат анализа высоким, низким, соответствующим норме)?
Рис. 1.7. Этапы составления заявки на лабораторные исследования (схема)

- повлияет ли результат анализа на ход лечения больного? - повлияет ли результат анализа на
мою оценку прогноза состояния больного?
- возможно ли существование патологии, которую я стремлюсь обнаружить, без
соответствующих клинических симптомов?
40
Если после всестороннего обдумывания ответы на все эти вопросы будут однозначно
отрицательными, то необходимости в назначении тестов нет. В случае если ответ на какой-либо
вопрос будет утвердительным, то анализы необходимо назначить. В конечном итоге заявка на
исследования должна включать минимально достаточный перечень лабораторных тестов для
обследования пациента. Достижение этой цели - непростая задача.
Принятие решения при оказании медицинской помощи - сложный процесс для врача-
клинициста. Он включает оценку потенциальных рисков и выгоды при возможных медицинских
вмешательствах с учетом ограниченных ресурсов и необходимости индивидуального подхода к
каждому пациенту.
Традиционно способность врача-клинициста назначать нужные лабораторные тесты для
конкретного пациента определяется тем, насколько хорошо он владеет врачебным искусством,
которое складывается из знаний, необходимых для понимания причин и патофизиологических
механизмов заболеваний, клинического опыта, интуиции и набора качеств, которые в
совокупности составляют так называемое клиническое мышление.
Важнейшими составляющими клинического мышления являются четкие представления врача о
том, что такое болезнь и что такое клинический диагноз болезни.
Болезнь (morbus) - состояние организма, характеризующееся повреждением органов и тканей в
результате действия патогенных факторов, развертыванием защитных реакций, направленных на
ликвидацию повреждений; обычно сопровождается ограничением приспособляемости
организма к условиям окружающей среды и снижением или потерей трудоспособности.
Общебиологическими признаками болезни являются:
1) наличие ряда патологических процессов (сочетание явлений повреждения, защитно-
приспособительных реакций) с нарушением структуры и функции органа;
2) нарушение гомеостаза (обмена веществ), хотя бы частично;
3) нарушение приспособления организма к изменяющимся условиям внешней среды со
снижением биологической и социальной активности.
С помощью лабораторных тестов врач может установить наличие болезни путем обнаружения
одного или нескольких общебиологических признаков. Результаты лабораторных исследований
могут предоставить объективную информацию о наличии и выраженности двух первых
признаков болезни у пациента - помочь выявить повреждение и оценить характер защитно-
приспособительных реакций на него, а также установить, есть ли нарушение гомеостаза, что
само по себе уже немало, на первоначальном этапе диагностического поиска. Выявление
повреждения конкретного органа или ткани - важнейший шаг на пути к установлению
правильного диагноза. Именно поэтому при составлении заявки на лабораторные исследования
в первую очередь необходимо правильно выбрать маркер повреждения органа или ткани. Если
выбор маркера повреждения вызывает у врача затруднения, надо включить в заявку те тесты,
которые способны выявить наличие и характер нарушений гомеостаза и защитно-
приспособительных реакций на повреждение.
В основе любой патологии лежат повреждение и реакция на это повреждение. Клиническая
лабораторная диагностика рассматривает повреждение (от лат. alteratio - «изменение») как
повреждение клеток, т.е. такие изменения ее структуры, метаболизма, физико-химических
свойств и функций, которые ведут к нарушению жизнедеятельности клетки. Другими словами,
повреждение клеток - это нарушение их морфологии и анатомической целостности, повлекшее
за собой нарушение их функций. Характер нарушения морфологии клеток зависит от
41
этиологического фактора, приводящего к развитию болезни. В клинической практике
повреждение при болезни наиболее часто сопровождается нарушением целостности клеток,
которое называют цитолизом. В результате повреждения цитоплазматических мембран клеток
органов и тканей белки и ферменты, а также продукты метаболизма, локализующиеся в
цитоплазме, поступают в кровь больного. Дальнейшее разрушение внутриклеточных структур и
деградация связанных с ними белков только увеличивают их уровень в кровеносном русле.
Клиническая лабораторная диагностика с помощью определения уровня маркеров в
биологических жидкостях организма больного может предоставить врачу необходимую
информацию о повреждении клеток различных органов и тканей. Выраженность цитолиза и,
соответственно, степень отклонения в результатах лабораторных анализов - один из основных
показателей величины (объема и глубины) повреждения и выраженности (активности)
патологического процесса.
Любой патологический процесс - это сочетание явлений повреждения, защитно-
приспособительных и патологических реакций. Защитно-приспособительные или
компенсаторные реакции возникают в ответ на повреждение. Их значение состоит в
способности организма поддерживать динамическое постоянство соответствующих
физиологических и структурных параметров - го-меостаз. Эти реакции поддерживают и
сохраняют равновесие организма с внешней средой. Компенсаторные реакции направлены на
восстановление постоянства внутренней среды организма. Все защитно-компенсаторные
реакции протекают при их структурном обеспечении: гиперплазия, гипертрофия, а иногда и
дистрофия как формы структурной адаптации клеток, тканей и органов. Одной из самых
распространенных типовых защитно-приспособительных реакций при заболеваниях, с которыми
сталкивается врач, является воспаление, а если есть воспаление, то есть и повреждение.
Клиническая лабораторная диагностика обладает обширным спектром лабораторных тестов,
способных объективно оценивать выраженность воспалительной реакции при заболеваниях у
каждого конкретного пациента.
Второй составляющей проявления болезни является нарушение гомеостаза различной степени
выраженности. Поддержание гомеостаза заключается в упорядоченном и координированном
обмене веществ, происходящем в комплексе многоклеточных систем, органов и тканей. Именно
поэтому синонимом нарушения гомеостаза при болезни служит нарушение обмена веществ. О
выраженности этих нарушений врач судит по результатам назначенных лабораторных тестов,
отражающих состояние обмена веществ. Нарушение обмена веществ, выявляемое с помощью
лабораторных исследований, - это, с одной стороны, характеристика проявлений болезни
(одного из общебиологических признаков - нарушения гомеостаза) в неясной клинической
ситуации в целях разработки программы дальнейшего поиска для установления диагноза, а с
другой - возможность получить необходимые данные для постановки диагноза сразу же после
получения результатов анализов в случае обнаружения в них характерных нарушений обмена
веществ. Например, высокие значения уровня глюкозы в крови (> 11,1 ммоль/л), отражающие
нарушение углеводного обмена, приводят к установлению диагноза сахарного диабета.
В целом врач должен понимать, что в основе выбора тестов для составления заявки на
лабораторные исследования должно лежать его представление о болезни как состоянии
организма, характеризующемся повреждением органов и тканей в результате действия
патогенных факторов, развертыванием защитных реакций, направленных на ликвидацию
повреждений и нарушение гомеостаза. Именно поэтому заявка на лабораторные исследования
должна включать в первую очередь тесты, способные выявлять повреждения органа или ткани,
характерные для данного заболевания, во-вторую - нарушения обмена веществ и защитных
42
реакций, направленных на ликвидацию повреждений, что позволит продолжить
диагностический поиск в случае неправильного выбора маркера повреждения или
конкретизировать данный поиск.
Такой подход к назначению лабораторных исследований, основанный на знаниях об основах
патологии, нарушений гомеостаза, патогенетических механизмах развития заболеваний,
синдромах, сопровождающих ту или иную патологию, клинических проявлениях нарушений
функций органов и систем и данных о возможностях тех или иных лабораторных тестов
предоставить объективную информацию о них, которые врач получает в процессе обучения в
высшем медицинской учреждении, в интернатуре или ординатуре (аспирантуре), на циклах
усовершенствований, а также на личном клиническом опыте в процессе работы в лечебном
учреждении, получил название эмпирического (от греч. empeiria - «опыт») подхода. Сущность
эмпирического подхода к назначению лабораторных анализов состоит в том, что результаты
назначенных тестов должны помочь клиницисту пройти путь от выявления и характеристики
общебиологических признаков болезни к установлению патогенетических механизмов
формирования и развития заболеваний (этиологического и морфологического факторов
патологии, основного звена и причинно-следственных отношений, общих и местных изменений
в реакции целостного организма), к оценке состояния основных систем метаболизма (обмена
веществ), к выявлению нарушений функций органов и систем (оценка степени функциональных
нарушений), к характеристике неспецифических синдромов (определению ведущего синдрома).
В конечном итоге этот путь приведет врача к постановке конкретного диагноза с отражением в
нем этиологического, патогенетического, морфологического и функционального компонентов.
Эта цепочка не является обязательной или непрерывной для каждой конкретной клинической
ситуации. Врач может использовать ее с любого этапа и остановиться на любом этапе. Все
зависит от того, в какой момент врач с помощью лабораторных тестов получит необходимую и
достаточную информацию для постановки диагноза или его отклонения.
В основу формулирования клинического диагноза положен нозологический принцип. Сущность
нозологического принципа состоит в его клинико-анатомической направленности, т.е.
установлении органа, где локализуется патологический процесс. Именно поэтому выявление
анатомического субстрата болезни - повреждения, т.е. его локализации в организме, является
важнейшим этапом при выборе (назначении) лабораторных тестов для обследования больного.
Клинический диагноз должен не только содержать название определенной болезни,
предусмотренное действующей номенклатурой и классификацией болезни, но и по возможности
этиологию, патогенез, морфологические и функциональные изменения органов и систем. При
формулировке диагноза существенное значение имеет правильное понимание следующих
компонентов: 1) этиологического (выявление природы, или происхождения, болезни); 2)
патогенетического (механизм развития болезни и специфика ее течения); 3) морфологического
(определение локализации процесса, характера и степени морфологических изменений); 4)
функционального (установление степени и особенностей функциональных расстройств,
которыми болезнь сопровождается). Все перечисленные компоненты в совокупности приводят к
развитию специфического симптомокомплекса, свойственного определенной болезни
(нозологической единицы). В полном виде клинический диагноз представляет совокупность
морфологического, функционального, этиологического, патогенетического, симптоматического,
конституционального и социального компонентов болезни, т.е. синтез - установление единства
различных сторон состояния данного больного, его индивидуальных особенностей и его краткое
изложение в виде диагноза.
43
Лабораторные тесты могут предоставить врачу необходимую информацию по всем
составляющим клинического диагноза. Однако первостепенное значение имеет установление
повреждения и его локализации. В дальнейшем клинический диагноз предусматривает
установление причинно-следственной связи между повреждением и этиологическим фактором,
вызвавшим или приведшим к повреждению. Установление повреждения и его локализации уже
само по себе существенно сужает или позволяет установить этиологический фактор
повреждения. Ниже приведен перечень некоторых лабораторных тестов, изменения в
результатах которых указывают на локализацию повреждения и возможные этиологические
факторы повреждения.
Маркеры повреждения миокарда:
1) повышение активности общей креатинкиназы;
2) повышение активности МВ-фракции креатинкиназы;
3) повышение уровня миоглобина;
4) повышение массовой концентрации МВ-фракции креатинкиназы;
5) повышение уровня кардиального белка, связывающего жирные кислоты;
6) повышение уровня тропонина Т или I.
Маркеры повреждения печени:
1) повышение активности аспартатаминотрансферазы (АСТ);
2) повышение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ);
3) повышение активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и изоферментов ЛДГ4-5;
4) повышение активности γ-глютамилтранспептидазы (ГГТП);
5) повышение активности сорбитолдегидрогеназы;
6) повышение активности глутаматдегидрогеназы;
7) повышение активности щелочной фосфатазы (ЩФ);
8) снижение уровня церулоплазмина;
9) положительные результаты тестов исследования на вирусные гепатиты;
10) повышенный уровень антимитохондриальных антител;
11) повышенный уровень антител к гладкой мускулатуре;
12) повышенный уровень антител к печеночно-специфическому липо-протеину;
13) повышенный уровень антител к микросомальному антигену печени и почек.
Маркеры повреждения ацинарной ткани поджелудочной железы:
1) повышение активности α-амилазы;
2) повышение активности панкреатической α-амилазы;
3) повышение активности липазы;
4) повышение уровня панкреатической эластазы-1;
44
5) повышение уровня фосфолипазы
6) снижение уровня панкреатической эластазы-1 в кале;
7) повышение содержания липидов в кале.
Маркеры повреждения островков Лангерганса поджелудочной железы:
1) повышение или снижение уровня глюкозы;
2) повышение уровня гликозилированного гемоглобина;
3) изменение (повышение или снижение) уровня инсулина, проинсулина, С-пептида;
4) изменение уровня глюкагона;
5) изменение уровня соматостатина;
6) изменение уровня амилина;
7) изменение уровня панкреатического пептида;
8) изменение уровня рецепторов к инсулину;
9) повышение уровня антител к антигенам островковых клеток;
10) повышение уровня антител к инсулину;
11) повышение уровня антител к декарбоксилазе глютаминовой кислоты.
Маркеры повреждения мозговой ткани:
1) изменения в количестве и морфологии клеток спинномозговой жидкости;
2) изменения в химическом составе спинномозговой жидкости;
3) повышение уровня белка S-100;
4) повышение уровня основного белка миелина;
5) повышение уровня антител к основному белку миелина;
6) повышение уровня антител к ганглиозидам.
Маркеры повреждения почек и мочевыводящих путей:
1) снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ);
2) повышение уровня липокалина, ассоциированного с желатиназой нейтрофилов;
3) повышение уровня цистатина С;
4) повышение уровня креатинина;
5) повышение уровня мочевины;
6) изменения в анализе мочи (плотность, протеинурия, цилиндры, эритроциты, лейкоциты,
почечный эпителий, мочевые камни);
7) повышение уровня антител к базальной мембране клубочков;
8) повышение уровня антител к тубулярной базальной мембране. Маркеры повреждения
соединительной ткани:
45
1) повышение уровня проколлаген-III-пептида;
2) повышение уровня антинуклеарных антител;
3) повышение уровня антител к односпиральной ДНК;
4) повышение уровня антител к двуспиральной ДНК;
5) повышение уровня антицентрометрических антител;
6) повышение уровня антител к гистонам;
7) повышение уровня антител к аминоацилсинтетазе тРНК;
8) повышение уровня антител к рибосомальным Р-протеинам;
9) повышение уровня антител к a-фодрину;
10) повышение уровня антител к дезоксирибонуклеазе В;
11) повышение уровня антител к гиалуронидазе.
Маркеры повреждения скелетной мускулатуры:
1) повышение активности общей креатинкиназы;
2) повышение уровня миоглобина;
3) повышение уровня антител к рецептору ацетилхолина.
Маркеры повреждения костной ткани:
1) повышение уровня костной щелочной фосфатазы;
2) повышение уровня тартрат-резистентной кислой фосфатазы;
3) повышение уровня остеокальцина;
4) повышение уровня С-терминального телопептида;
5) повышение уровня пиридинолина и дезоксипиридинолина.
Маркеры повреждения щитовидной железы:
1) изменение уровня свободного тироксина, трийодтиронина, тиреогло-булина и ТТГ;
2) повышение уровня антител к тиреоглобулину;
3) повышение уровня антител к тиреоидпероксидазе;
4) повышение уровня антител к рецепторам щитовидной железы.
Маркеры повреждения коры надпочечников:
1) изменение уровня кортизола;
2) изменение уровня свободного кортизола в моче;
3) изменение уровня дегидроэпиандростерон-сульфата;
4) изменение уровня андростендиона;
5) изменение уровня 17-оксикортикостероидов в моче;
6) повышение уровня17a-гидроксипрогестерона;
46
7) изменение уровня17-кетостероидов в моче;
8) повышение уровня антител к надпочечникам;
9) изменение уровня альдостерона;
10) повышение уровня ренина.
Если в качестве повреждающего фактора выступает опухолевый процесс, то повреждение
характеризуется изменением числа клеток и их абсолютного или относительного соотношения,
рядом морфологических признаков, выявляемых при гематологическом (мазок крови, пунктат
костного мозга), гистологическом и цитологическом исследованиях клеток биологических
жидкостей или тканей. К маркерам злокачественного роста относятся также вещества разной
природы: антигены, гормоны, ферменты, гликопротеины, липиды, белки, метаболиты.
Наследственные болезни - это болезни, обусловленные повреждениями наследственного
аппарата (генома) клетки, которые могут затрагивать весь геном, отдельные хромосомы и
вызывать хромосомные болезни или затрагивать отдельные гены и быть причиной генных
болезней. Клиническая лабораторная диагностика имеет целый арсенал диагностических
методов, позволяющих выявлять хромосомные и генетические повреждения.
Если врач испытывает трудности при выборе маркеров повреждения, назначении лабораторных
тестов, необходимо помнить, что о повреждении можно судить и по присутствию у больного
защитно-приспособительных и патологических реакций. Воспаление - самая распространенная
реакция при заболеваниях, поэтому врач может назначить тесты для его обнаружения.
Лабораторными маркерами воспаления служат:
1) общеклиническое исследование крови - подсчет количества лейкоцитов и его популяций;
2) определение СОЭ;
3) исследование клеточного состава биологических жидкостей: мочи, экссудата, синовиальной и
спинномозговой жидкости, отделяемого мочеполовых органов, мокроты;
4) белки острой фазы.
Нарушение обмена веществ (гомеостаз) служит второй составляющей проявления болезни, что
позволяет использовать тесты, отражающие его состояние. Для установления диагноза КДЛ
обладает в настоящее время большим спектром современных лабораторных тестов для оценки
состояния следующих обменов веществ:
1) белков;
2) пуринов;
3) углеводов;
4) липидов и липопротеинов;
5) водно-электролитного обмена;
6) кислотно-основного состояния;
7) желчных пигментов;
8) порфиринов;
9) железа;
47
10) витаминов.
В клиническом диагнозе по мере возможности необходимо отразить этиологический,
патогенетический, морфологический и функциональный компоненты. Этиологический
компонент характеризует причины нозологической формы болезни. Указание в диагнозе на
природу болезни не только желательно, но в ряде случаев необходимо, так как это дает
возможность определить врачебную тактику как в отношении лечебных, так и профилактических
мероприятий. Патогенетический компонент - это совокупность процессов, определяющих
возникновение, течение и исход болезни.
Каждая отдельная болезнь имеет свою причину возникновения, свой механизм развития,
характерные морфологические, функциональные и клинические проявления, симптомы.
Соответственно, и причинноследственная цепочка событий у конкретных заболеваний разная. В
одних случаях она достаточно проста, например, при сахарном диабете: повреждение β-клеток
поджелудочной железы → недостаток инсулина → гипергликемия → диабетическая нефропатия
→ почечная недостаточность. Для получения необходимой информации о такой причинно-
следственной цепочке спектр назначаемых лабораторных тестов будет включать следующие
тесты:
1) диагностику сахарного диабета и оценку его компенсации (выявление повреждения β-клеток
поджелудочной железы) - повышение концентрации глюкозы и гликозилированного
гемоглобина в крови, низкий или неопределяемый уровень инсулина или С-пептида в крови;
2) установление этиологического фактора - высокий уровень специфических антител к антигенам
островковых клеток, инсулину, декар-боксилазе глютаминовой кислоты;
3) критерии компенсации сахарного диабета - уровень общего холестерина, триглицеридов,
холестерина липопротеинов низкой и повышение уровня холестерина высокой плотности в
крови, уровень D-3-гидроксибутирата в крови и кетоновых тел в моче;
4) оценку выраженности атеросклеротического процесса - уровень ультрачувствительного СРБ в
крови;
5) скрининг поражения почек и необходимость лечения диабетической нефропатии - уровень
альбумина в разовой или суточной моче, уровень креатинина и мочевины в крови.
В клиническом диагнозе должен быть отражен функциональный компонент, который говорит о
связанных с болезнью нарушениях важнейших физиологических функций. Лабораторные тесты
широко используют для оценки функций органов и систем. Назначение лабораторных
исследований для оценки функций органов и систем - это не только запрос на информацию о
состоянии органов и систем, но в целом ряде случаев это прямой путь к установлению диагноза
(по крайней мере, его функционального компонента, который должен быть отражен в
окончательном диагнозе), определению прогноза, выбору метода лечения и оценки его
эффективности.
Наиболее часто с помощью лабораторных анализов оценивают функции печени и тем самым ее
функциональное состояние. Традиционно для оценки функции печени используют комплекс
лабораторных показателей, которые включают исследование уровня билирубина, альбумина,
определение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы,
лактатдегидрогеназы, γ-глютамилтранспептидазы и щелочной фосфатазы. Несмотря на то что эти
показатели различаются по своей структуре и функциям, их необходимо рассматривать вместе,
так как все они используются для выявления пациентов с заболеваниями печени или
48
желчевыводящих путей. Каждый из этих показателей в отдельности характеризует в большей
степени нарушение одной из функций печени, но все вместе эти семь анализов дают достаточно
полное представление о состоянии печени в целом, поэтому традиционно называются
функциональными пробами печени. С помощью семи биохимических тестов можно выявить
следующие нарушения:
• наличие цитолиза (повреждения) гепатоцитов - определение активности
аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, лактат-дегидрогеназы, γ-
глютамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы;
• нарушения белково-синтетической функции печени - исследование уровня альбумина;
• нарушение выделительной функции печени - исследование уровня билирубина и активности γ-
глютамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы;
• нарушение метаболизма желчных пигментов - исследование уровня билирубина.
Лабораторные тесты, которые используются для оценки функций почек, делятся на три группы:
1) тесты, которые позволяют выявить нарушение выделительной функции почек;
2) тесты для оценки концентрационной функции почек;
3) тесты, которые позволяют оценивать проницаемость мембраны гломеру-лярного фильтра
почечного клубочка.
Для оценки функций легких используются лабораторные исследования, включающие
определение напряжения кислорода (рО2) и углекислоты (рСО2) в крови, насыщение гемоглобина
кислородом (НbО2), определение содержания гемоглобина, установление сдвигов со стороны
кислотно-основного состояния (КОС) и степени гипоксии тканей.
Современная КДЛ обладает большим спектром тестов для оценки функционального состояния
различных органов и систем. Для оценки функционального состояния сократительной
способности миокарда в клинической практике используют исследование натрийуретических
пептидов в крови. Современным «золотым стандартом» диагностики недостаточности
экзокринной функции поджелудочной железы является определение панкреатической эластазы-
1 в кале.
Лабораторные исследования широко применяются в клинической эндокринологии для оценки
функционального состояния как гипоталамо-гипофизарной системы, так и функций
периферических желез внутренней секреции. Для оценки функционального состояния
гипоталамо-гипофизарной системы используется определение в крови целого комплекса
гормонов, обеспечивающего всю линию функциональной связи: гипоталамус → гипофиз →
периферическая железа внутренней секреции → гипоталамус. Например, если исследуется
состояние гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы, то проводятся исследования
тиреотропин-рилизинг-гормона (ТРГ), тиреотропного гормона, свободного тироксина (сТ4).
Однако наиболее часто для оценки функционального состояния гормональных систем
используют определение парных гормонов - гипофиза и эндокринной железы (например,
кортизола и АКТГ, инсулиноподобного фактора роста I и соматотропного гормона, сТ4 и ТТГ) или
аналогичных пар «гормон - контролируемый параметр» (например, ионизированный кальций и
паратиреоидный гормон), что позволяет установить правильный диагноз.
В настоящее время врачебное искусство должно рассматриваться с точки зрения строгих
научных принципов. Каждое клиническое решение, в том числе и назначение лабораторных
49
исследований больному, должно основываться на строго доказанных научных фактах. Такой
подход называют также evidence-based medicine, т.е. «медицина, основанная на фактах», или
«научно обоснованная медицинская практика», чаще «доказательная медицина». Согласно
доказательной медицине ни один новый метод лечения, профилактики или диагностики не
может быть признан без обязательной тщательной проверки в ходе рандомизированных
контролируемых исследований.
При назначении лабораторных тестов пациенту врач-клиницист с позиций доказательной
медицины должен использовать следующие подходы:
1) использование операционных характеристик лабораторного теста;
2) использование данных международных (отечественных) клинических руководств
(рекомендаций).
При оказании медицинской помощи врач-клиницист постоянно сталкивается с ситуацией, когда
диагноз на основании осмотра больного и физи-кально-анамнестических данных трудно
установить или есть необходимость в проведении дифференциальной диагностики нескольких
заболеваний и, соответственно, назначении пациенту дополнительных диагностических тестов. В
таких ситуациях в рамках доказательной медицины для оптимального выбора лабораторных
тестов врачу-клиницисту необходима дополнительная информация о том, насколько точно эти
тесты способны выявлять предполагаемое заболевание. Такую дополнительную информацию
предоставляют данные об операционных характеристиках диагностического теста.
Основными операционными характеристиками диагностического теста выступают
диагностическая (не путать с аналитической) чувствительность и специфичность. Вероятность
положительного результата диагностического теста в присутствии болезни называется
чувствительностью теста, а вероятность отрицательного результата в отсутствие болезни - его
специфичностью. Тест с высокой чувствительностью редко «пропускает» пациентов, у которых
имеется заболевание. Тест с высокой специфичностью, как правило, «не относит» здоровых
людей к категории больных. Практически эти характеристики диагностических тестов
определяются на основании статистического анализа массивов результатов исследований и
математически характеризуют интегральное влияние патогномоничности диагностического
показателя для определенного заболевания. В основу расчетов берут распределение результатов
исследований в соответствии с данными, приведенными в табл. 1.5. В большинстве случаев эти
характеристики совпадают, будучи истинно положительными (болезнь есть, и тест ее
подтверждает) или истинно отрицательными (болезни нет, и тест ее исключает). Однако
результаты могут быть и ложноотрицательными (болезнь есть, но тест ее исключает), и
ложноположительными (болезни нет, но тест ее подтверждает).
Таблица 1.5. Операционные характеристики лабораторных тестов
Критерий Болезнь есть Болезни нет
Тест положительный а - истинно положительный b - ложноположительный
Тест отрицательный с - ложноотрицательный d - истинно отрицательный
Диагностическая чувствительность a/(a + c) = доля истинно положительных тестов среди больных
Диагностическая специфичность d/(b + d) = доля истинно отрицательных тестов среди здоровых
Таким образом, при любом диагностическом исследовании возможно два типа результатов -
ложноотрицательные и ложноположительные. Для того чтобы врачу-клиницисту принять
оптимальное клиническое решение, необходимо знать вероятности этих ошибок, поскольку
последствия их различны. Операционные характеристики диагностического теста
50
(чувствительность, специфичность и др.) позволяют оценить вероятность ошибок, присущую
данному тесту.
Для врача-клинициста чувствительный тест особенно информативен в том случае, когда он дает
отрицательный результат (т.е. из больных исключает здоровых), а специфический тест наиболее
эффективен, когда дает положительный результат (т.е. выявляет больных среди здоровых).
Поэтому чувствительные тесты рекомендуется применять на ранних стадиях диагностического
поиска для сужения его рамок, когда возможных вариантов много и диагностические тесты
позволяют исключить некоторые из них, т.е. сделать вывод, что эти заболевания маловероятны.
Тесты с высокой специфичностью нужны для подтверждения (установления) диагноза,
предположенного на основании других данных. Такой тест не должен давать положительного
результата при отсутствии заболевания. Его необходимо применять, если ложноположительный
результат может нанести пациенту вред. Например, прежде, чем назначать пациенту со
злокачественным новообразованием химиотерапию, сопряженную с риском, эмоциональной
травмой, требуется морфологическое подтверждение диагноза (результат гистологического
исследования), так как результаты повышения уровня ОМ и данные других методов
исследования (например, рентгенографии или ультразвукового исследования [УЗИ])
недостаточны.
Врач-клиницист должен понимать, что диагностическая чувствительность и специфичность теста
зависят от величины референтного диапазона, т.е. выбора точки разделения (cutoff), при
использовании которой любая величина результата теста выше этой точки рассматривается как
патология (рис. 1.8). Клинические цели могут влиять на выбор точки cutoff. Если взять за
позицию cutoff точку А, то тест будет иметь 100%-ную чувствительность в отношении болезни и
очень низкую специфичность. В случае если в качестве cutoff будет выбрана точка С, то тест
будет иметь 100%-ную специфичность, но очень низкую чувствительность. Поэтому для
большинства тестов точка cutoff (точка В) определяется референтным диапазоном, т.е.
диапазоном результатов теста, которые располагаются в диапазоне ±2SD при средней величине
«В». В некоторых случаях величину cutoff изменяют в зависимости от целей исследования, что
увеличивает или чувствительность, или специфичность.
Рис. 1.8. Гипотетическое распределение результатов теста среди здоровых и больных
51
Другой подход при назначении лабораторных тестов в рамках доказательной медицины основан
на создании в каждой клинике собственного проекта ведения больного (диагностической карты)
с учетом имеющихся в распоряжении технических, финансовых и кадровых возможностей.
Основой для составления диагностической карты, определения перечня лабораторных
исследований, частоты их повторяемости должны служить клинические руководства
международных врачебных ассоциаций. Данный подход применим для обследования пациента с
установленным клиническим диагнозом.
Клиническое руководство (рекомендации) - систематически обновляемые положения,
созданные для того, чтобы помочь врачу и пациенту в принятии решений относительно
врачебной тактики в определенных клинических ситуациях.
Клиническим руководством выступает документ, отвечающий следующим требованиям:
• содержит перечень основных этапов и элементов оказания медицинской помощи;
• дает характеристику степени эффективности используемых способов диагностики, лечения и
профилактики, основанную на результатах их оценки в многоцентровых контролируемых
исследованиях;
• ранжирует применяемые мероприятия при оказании помощи по трем классам:
- класс I - обязательные (с доказанной эффективностью); - класс II - необязательные (при
отсутствии убедительных доказательств эффективности в контролируемых исследованиях);
- класс III - противопоказанные или непоказанные (при наличии доказательств ухудшения
течения заболевания при их использовании на основе результатов контролируемых
исследований или отсутствии контролируемых исследований и используемых в практике только
на основе «мнения эксперта»);
• систематически обновляется в соответствии с полученными новыми данными многоцентровых
исследований по проверке эффективности новых методов диагностики и лечения;
• принимается и утверждается авторитетным международным или национальным
профессиональным сообществом врачей после согласования и обсуждения на международных
форумах и конгрессах.
Из клинических руководств должны браться лишь те элементы, которые проверены научными
исследованиями. Соответственно, в диагностическую карту целесообразно включать только тот
спектр лабораторных исследований, полезность которого продемонстрирована в
контролируемых многоцентровых исследованиях.
Главное достоинство доказательной медицины состоит в том, что она позволяет выбрать
наиболее оптимальные лабораторные тесты для выявления повреждения при той или иной
предполагаемой патологии, нарушений обмена веществ и приспособительных реакций, а также
дает четкое вероятностное представление о возможностях лабораторных анализов выявлять
определенное заболевание (повреждение).
Рассмотрим один пример того, как можно составить диагностическую карту лабораторного
обследования пациента с инфарктом миокарда (ИМ) на основании клинических руководств.
За последние два десятилетия были проведены многочисленные рандомизированные
исследования с целенаправленностью на оценку эффективности и безопасности обследования и
52
лечения больных с ИМ. Результаты исследований были положены в основу международных и
отечественных руководств по ведению больных ИМ, которые регулярно обновляются.
Руководства ориентированы на диагностику и лечение пациентов с ИМ. Они основаны на
доказательствах, полученных в результате проведенных исследований, значение которых
определено тремя уровнями.
• Уровень доказательности А: данные получены в результате многочисленных
рандомизированных клинических исследований с включением большого числа больных и в
результате метаанализа.
• Уровень доказательности В: данные получены на основании ограниченного количества
рандомизированных исследований на небольшом контингенте больных или тщательного
анализа нерандомизированных клинических исследований.
• Уровень доказательности С: в основе лежат рекомендации, согласованные опытными
экспертами.
Кроме того, руководства содержат общие и частные рекомендации по диагностике, оценке
состояния пациента и терапии ИМ, которые основаны на приведенных уровнях доказательности
(А и В) и мнении экспертов и
ранжируют применяемые мероприятия при оказании помощи по трем классам:
• класс I - состояния, для которых имеются доказательства и/или согласованное мнение
экспертов о том, что данная процедура исследования или лечения выступает полезной и
эффективной;
• класс II - состояния, о которых имеются неоднозначные доказательства и/или противоречивые
мнения экспертов о пользе/эффективности процедуры/лечения;
- класс IIа - вес доказательства/мнения склоняется в сторону полезности/эффективности
процедуры/лечения;
- класс IIб - польза/эффективность процедуры/лечения недостаточно доказаны/согласованы;
• класс III - состояния, для которых имеются доказательства и/или мнения о том, что
процедура/лечение не полезны/не эффективны, а в ряде случаев могут быть вредны.
В приведенных клинических рекомендациях указывается, что кардиальные тропонины Т и I
имеют почти абсолютную специфичность для ткани миокарда, а также высокую
чувствительность, что позволяет выявлять даже микроскопические участки повреждения
миокарда. Исследование тропонинов руководства относят к I классу (имеются доказательства
полезности и эффективности данных исследований) и уровню доказательности А.
Кардиальные тропонины должны быть определены при поступлении больного и повторно через
6-9 ч. Дальнейшие повторные исследования проводятся через 12-24 ч, если результаты
предыдущих исследований были отрицательными, а клинический индекс подозрения на ИМ
высок. В случае рецидива ИМ определение уровня тропонинов возобновляется через 4-6 ч от
начала рецидива и далее повторно через 6-9 ч.
При недоступности исследования тропонинов альтернативным выступает определение МВ-
фракции креатинкиназы (КК-МВ mass) (также относится к I классу рекомендаций и уровню
доказательности А). Этот показатель менее специфичен, чем кардиальные тропонины, но
данные, полученные во многих рандомизированных исследованиях, свидетельствуют, о том, что
53
при необратимом повреждении миокарда определение КК-МВ mass имеет достаточную
клиническую специфичность.
Определение уровня миоглобина в сыворотке крови и/или активности КК-МВ должны
проводиться при недавнем (менее 6 ч) появлении клинических симптомов (как ранние маркеры
ИМ) и у больных с повторной ишемией после недавнего (менее 2 нед) ИМ для выявления
рецидива (относится ко IIа классу рекомендаций и уровню доказательности С). В случае
рецидива ИМ значение исследований миоглобина и КК-МВ возрастает, поскольку содержание
тропо-нина может оставаться еще повышенным от первоначального эпизода некроза миокарда.
Определение активности общей КК (без МВ фракции), аспартатамино-трансферазы (АСТ),
лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и ее изоферментов не рекомендуется для диагностики ИМ из-за
широкого распространения этих энзимов в тканях (относятся к III классу рекомендаций и уровню
доказательности С).
О некрозе миокарда, характерном для ИМ, говорят следующие отклонения, если:
- максимальную концентрацию кардиального тропонина, превышающую 99 перцентиль
контрольных значений (при оптимальной точности, соответствующей менее 10% коэффициента
вариации), выявляют по меньшей мере в одном случае в течение первых суток после
клинического проявления острого коронарного синдрома (ОКС);
- максимальная концентрация КК-МВ превышает 99 перцентиль в 2 последовательных образцах
(результаты определения КК-МВ должны повышаться и/или снижаться).
Рекомендации по использованию биохимических маркеров для стратификации риска включают
следующие положения:
- больные с подозрением на ОКС должны проходить раннее ранжирование по риску на
основании комплексной оценки симптомов, клинического обследования, данных
электрокардиографии (ЭКГ) и результатов измерения биомаркеров;
- кардиальный тропонин служит предпочтительным маркером при стратификации риска, и его,
по возможности, следует измерять у всех пациентов с подозрением на ОКС. У пациентов с
клинической картиной, характерной для ОКС, максимальную (пиковую) концентрацию,
превышающую перцентиль, следует рассматривать как указание на повышенный риск смерти и
повторного ишемического события (относится к I классу рекомендаций и уровню
обоснованности А);
- у больных с клиническим синдромом, соответствующим ОКС, для оценки риска может быть
полезным, в дополнение к определению кар-диального тропонина, определение C-реактивного
белка (относится ко IIа классу рекомендаций и уровню обоснованности А);
- у больных с клиническим синдромом, соответствующим ОКС, для оценки риска может быть
полезным, в дополнение к определению кар-диального тропонина, определение мозгового
натрийуретического пептида или N-терминального промозгового натрийуретического пептида
(уровень обоснованности А) (относится ко IIа классу рекомендаций и уровню обоснованности А).
Данные общеклинического исследования крови (гемоглобин, гематокрит, лейкоциты,
лейкоцитарная формула, скорость оседания эритроцитов (СОЭ)), концентрация фибриногена
позволяют оценить интенсивность воспалительно-деструктивной реакции организма, риск
использования интенсивных или ин-вазивных методов лечения.
54
Результаты биохимических исследований (с обязательным определением электролитов)
позволяют оценить состояние основных систем поддержания гомеостаза и внести изменения в
проводимое лечение.
Большое значение для выбора адекватной противоишемической терапии имеет исследование
газов крови. Оно показано всем больным с признаками цианоза или дыхательной
недостаточности (относятся к I классу рекомендаций и уровню доказательности С). Насыщение
гемоглобина кислородом должно поддерживаться на уровне выше 90%.
При проведении тромболизиса больным показано исследование коагуло-граммы через 4 ч (3
раза в первые 12 ч), далее через 6 ч 2 раза. Учитывая тот факт, что тромболитическая терапия
может приводить к развитию внутреннего кровотечения, в первые сутки больным ИМ показано
исследование кала на скрытую кровь.
Для успешной терапии ИМ необходимо в первые сутки нахождения больного в стационаре
провести исследование липидного профиля для решения вопроса о раннем назначении
липидоснижающих препаратов (статинов), полезность которых доказана в целом ряде
рандомизированных исследований.
В соответствии с требованиями международных клинических руководств диагностическая карта
обследования больных с ИМ будет включать спектр лабораторных исследований, приведенных в
табл. 1.6.
Таблица 1.6. Диагностическая карта для лабораторного обследования больного с инфарктом
миокарда
Место Отделение реанимации и интенсивной терапии
Продолжительность 30 24 ч 48 ч
мин
Лабораторные исследования
1. Общий анализ крови + + +
2. Биохимическое исследование крови: глюкоза, общий белок, +
креатинин, мочевина, АСТ, аланинаминотрансфераза (АЛТ), ЛДГ,
общий билирубин, калий, натрий, ионизированный кальций
3. Миоглобин в сыворотке (при длительности симптомов менее 6 +
ч)
4. Тропонин Т в сыворотке + + Через 6 и 12 ч
5. Коагулограмма: протромбиновое время (ПВ), активированное + + При тромболизисе - + АЧТВ (при
частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), фибриноген, через 4 ч: 3 раза в первые антикоагулянт-ной
антитромбин III (АТ III), тромбиновое время (ТВ), плазминоген 12 ч, далее через 6 ч 2 раза терапии - 2 раза в
сутки)
6. N-терминальный промозговой натрийуретический пептид и С- +
реактивный белок в сыворотке крови
7. Липидный профиль сыворотки: общий холестерин (ХС), +
липопротеины высокой плотности (ЛпВП), липопротеины низкой
плотности (ЛПНП), триглицериды
8. КОС (при наличии признаков цианоза или дыхательной +
недостаточности)
Окончание табл. 1.6
Место Отделение реанимации и интенсивной
терапии
Продолжительность 30 мин 24 ч 48 ч
Лабораторные исследования
55
9. Исследование крови на сифилис, HBs-антиген, антитела к вирусному +
гепатиту С и ВИЧ
10. Определение группы крови и резус-фактора +
11. Общеклиническое исследование мочи + +
12. Анализ кала на скрытую кровь +
Использование клинических руководств - очень важный инструмент научно обоснованного
назначения лабораторных тестов в клинической практике и должно постоянно применяться
врачами-клиницистами.
У нас в стране организационные вопросы диагностического процесса при каждой
нозологической форме заболевания, необходимый объем и частоту повторения лабораторных
тестов регламентируют документы - отраслевые стандарты и протоколы ведения больных.
Согласно международному определению, стандарт - это документ, разработанный на основе
консенсуса и утвержденный признанным органом, в котором устанавливаются для всеобщего и
многократного использования правила, общие принципы или характеристики, касающиеся
различных видов деятельности или их результатов, и который направлен на достижение
оптимальной степени упорядочения в определенной области. Стандарт для каждой
нозологической формы заболевания вырабатывают эксперты - врачи-клиницисты, специалисты
клинической лабораторной диагностики и медицинского страхового общества.
Стандарты также следует использовать при создании диагностической карты. Стандарт -
обязательный уровень медицинской помощи, в то время как клиническое руководство - ряд
положений рекомендательного характера в помощь практическому врачу при принятии
клинического решения. Элементы, составляющие стандарт, не всегда имеют доказательную
основу. Однако отклонение от принятого в России стандарта оказания медицинской помощи
может привести к негативным последствиям юридического характера. Именно поэтому в
диагностической карте должны найти отражения требования стандарта, как правило,
детерминирующего минимальный уровень обследования больных.
Для оптимального выбора лабораторных тестов в рамках доказательной медицины применяются
следующие подходы:
- составление перечня лабораторных анализов для обследования пациента на основании
известных операционных характеристик тестов (диагностическая чувствительность и
специфичность, прогностическая ценность положительного и отрицательного результата, общая
точность или диагностическая эффективность); обычно такой подход используют для проведения
дифференциальной диагностики при обращении пациента за медицинской помощью;
- для пациентов с установленным диагнозом на основе клинических руководств международных
врачебных ассоциаций должны быть разработаны диагностические карты обследования и
ведения больных, в которые необходимо включить элементы, проверенные в контролируемых
многоцентровых исследованиях. Не менее важно для врача-клинициста при составлении заявки
на лабораторные исследования сопоставлять время назначения тестов с динамикой протекания
патологического процесса. Например, бессмысленно назначать исследование миоглобина для
диагностики ИМ на 5-е сут после острого сердечного приступа, так как к этому времени уровень
миоглобина в крови будет в норме, или исследовать коагулограмму через 1 ч после введения
больному гепарина, когда все показатели свертывающей системы крови вследствие действия
гепарина будут существенно отклонены от референтных значений.
Кроме того, врач-клиницист должен учитывать закономерности изменения исследуемого
показателя (период полураспада, особенности метаболизма) у пациента при назначении
исследований. Например, при назначении исследований ОМ необходимо учитывать
56
особенности их метаболизма (их период полураспада) и не назначать эти исследования на 2-3-и
сут после оперативного лечения опухоли. Результаты таких исследований неинформативны, так
как уровень ОМ в крови вследствие длительного периода полувыведения еще не успел
снизиться и не будет объективно отражать радикальность проведенной операции.
Более детальная информация об особенностях метаболизма лабораторных показателей и связи с
динамикой протекания патологического процесса приведена в специальных главах данного
учебника.
Таковы основные подходы к составлению заявки на лабораторные исследования, которые
должен использовать современный врач в своей работе. Однако существует целый ряд
технических моментов, связанных с оформлением бланка-заявки на исследования и
оказывающих существенное влияние на качество лабораторного обследования пациента.
В большинстве случаев врачу-клиницисту приходится иметь дело с бумажным вариантом заказа
лабораторных исследований. Обычно при назначении пациенту лабораторных исследований
врач-клиницист или медицинская сестра заполняют бланк-заявку произвольной или
установленной формы. В бланке-заявке приводятся необходимые сведения о пациенте, ЛПУ,
страховой компании и т.д., а также перечень исследований, которые необходимо выполнить
пациенту. При этом в лаборатории может использоваться несколько разных форм (типов)
бланков-заявок. Примеры бланков-заявок на лабораторные исследования приведены на рис.
1.9-1.11.
Медицинская сестра играет важную роль в правильном заполнении бланка-заявки. Ошибки в
направлении могут привести к тому, что пациент с опозданием получит сообщение о важных
изменениях в результатах исследований, или к тому, что анализы вообще не попадут в
амбулаторную карту или историю болезни. Внимание к деталям в сопроводительных документах
жизненно важно при направлении проб для определения группы крови и резус-фактора.
57
Рис. 1.9. Бланк-заявка на основные виды лабораторных исследований

Язык

4544

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

4544

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

КЛИНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА.

Знание подходов к назначению, всесторонней оценке результатов лабораторных исследований, их

Рис. 1.1. Основные направления взаимодействия медицинского персонала при проведении

Рис. 1.2. Специалисты клинико-диагностической лаборатории и их функциональные обязанности

Рис. 1.3. Возможности методов определения гликозилированного гемоглобина

Рис. 1.5. Временные затраты на этапах выполнения лабораторных исследований

Рис. 1.6. Этапы выполнения клинических лабораторных исследований (схема)

Рис. 1.7. Этапы составления заявки на лабораторные исследования (схема)

Рис. 1.8. Гипотетическое распределение результатов теста среди здоровых и больных

Рис. 1.9. Бланк-заявка на основные виды лабораторных исследований