Ц

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ
Э
пособие для поступающих в резидентуру
Г

БАКУ – 2019
РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ
М.М.Аббасзаде, Н.А.Бабаев, К.Р.Айдазаде, Ф.Ш.Бадалбейли, Г.Ч.Герайбейли,
В.Р.Мисиров, А.М.Пашаев.

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ
M.A.Бадалов (главный редактор), Х.С.Азимова, М.А.Акберли, В.О.Акперов, Н.Л.Алиев,
И.М.Аллахвердиев, А.Г.Багиров, Т.А.Бадалов, Н.Н.Байрамова, Г.М.Баладжанова, А.Г.Батыева,
А.Е.Габибов, А.А.Гасымов, Н.З.Гусейнова, Г.Р.Зейналов, Х.З.Керимова, С.С.Марданов,
Ч.Дж.Халилов, О.Е.Шелагинов.

Руководителями проекта являются Председатель Совета директоров Государственного экзаменационного

центра (ГЭЦ) М.М.Аббасзаде и ректор Бакинского филиала Первого МГМУ им. И.М.Сеченова А.Дж.Алиев.

Пособие составлено под общим руководством Председателя Совета директоров ГЭЦ М.М.Аббасзаде, с
целью подготовки кандидатов, самостоятельно готовящихся к вступительным экзаменам в резидентуру на
основе базового медицинского образования. Методическая и техническая подготовка пособия

Ц
осуществлялась под руководством заведующего сектором по резидентуре ГЭЦ Г.М.Баладжановой.

Рецензенты:
Е.А.Коган, профессор, д.м.н., заведующий кафедрой патологической
анатомии имени акад. А.И.Струкова Института клинической медицины
ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова МЗ РФ
И.И.Керимова, доцент кафедры патологической анатомии АМУ

Технические редакторы:
Г.М.Баладжанова, зав. сектором ГЭЦ, к.х.н., ст.н.сотр.
А.Н.Самедов, вед.консультант ГЭЦ
Корректор:
Р.П.Гасанов, доцент кафедры патологической анатомии АМУ
Э
Компьютерная верстка и дизайн:
М.А.Бадалов

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
(пособие для поступающих в резидентуру)
Пособие подготовлено согласно учебной программе по патологической анатомии Азербайджанского
медицинского университета и программе ГЭЦ для поступления в резидентуру. Пособие состоит из 2 частей:
общей и частной патологической анатомии. В первой части книги подробно излагаются общие
патологические изменения при развитии заболеваний. В частной патологической анатомии изучаются
болезни различных органов и систем, а также инфекционные заболевания, пренатальные и перинатальные
патологии. Пособие содержит современную информацию по патологической анатомии, 160 иллюстраций и
Г

22 таблиц.
Пособие предназначено для студентов медицинских вузов, для поступающих в резидентуру и врачей всех
специальностей.

Адрес редакции:
Az1025, г. Баку, улица Ю.Сафарова, 27.

Телефон:
1653 (Колл-центр ГЭЦ),
(+99412) 489-02-59 (Редакция).
Электронная почта: abiturient.journal@gmail.com
Веб сайт: www.abiturient.az

© ГЭЦ - “Абитуриент” - 2019

Журнал “Абитуриент” или материалы из него не подлежат
распространению, перепечатке, любому другому электронному
или механическому копированию без официального согласия
Государственного экзаменационного центра.
 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АТФ аденозинтрифосфат ГН гломерулонефрит
AA (amyloid- связанный амилоид ГНТ гиперчувствительность
associated) немедленного типа
AL (amyloid light амилоид из легкий цепей ГЦК гепатоцеллюлярная карцинома
chain) ДВС-синдром синдром диссеминированного
ANAs (antinuclear антиядерные антитела внутрисосудистого
antibodies) свертывания
ANCA (anti-neutrophil антинейтрофильные ДНК дезоксирибонуклеиновая
cytoplasmatic цитоплазматические антитела кислота
antibodies) ЖКТ желудочно-кишечный тракт
APUD (Amine диффузная нейроэндокринная ИБС ишемическая болезнь сердца
Precursor Uptake and система ЛП липопротеины
Decarboxylation) ЛПНП липопротеины низкой
ATTR амилоидный транстиретин плотности
HAV вирус гепатита А ЛПОНП липопротеины очень низкой

Ц
HBV вирус гепатита B плотности
HCV вирус гепатита С МПГН мембранопролиферативный
HDV вирус гепатита D гломерулонефрит
HLA (human leukocyte лейкоцитарный антиген МЭН множественная эндокринная
antigen) человека неоплазия
HTLV (humon T-cell вирус Т-клеточной лейкемии НПВП нестероидные противово-
leukemia) человека спалительные препараты
IFN интерферон НР Helicobacter pylori
Ig (immunoglobulin) иммуноглобулин РАМР (pathogen- патоген-ассоциированные
IL (interleukin) интерлейкин associated molecular молекулярные образцы
EBV (Epstein-Barr вирус Эпштейна-Барр patterns)
virus) РНК рибонуклеиновая кислота
LE-клетки (lupus волчаночные клетки СКВ системная красная волчанка
erythematosus-cell) СОЭ скорость оседания эритроцитов
MALT (mucosa- лимфоидная ткань, СПИД синдром приобретенного
иммунодефицита
Э
associated lymphoid ассоциированная со
tissues) слизистыми оболочками ФНО фактор некроза опухоли
NF-kB ядерный фактор каппа В ФСГС фокальный сегментарный
NK (natural killer) натуральные (естественные) гломерулосклероз
киллеры ХОБЛ хроническая обструктивная
SAA (serum amyloid- амилоид, связанный с болезнь легких
associated) сывороткой крови ХЦК холангиоцеллюлярная
STAT (signal трансдукторы сигнала и карцинома
transducers and активаторы транскрипции ЦНС центральная нервная система
activation of ЦП цирроз печени
transcription) цТЛ цитотоксический Т-лимфо-
TNF (tumor necrosis фактор некроза опухоли цит
factor) ШИК Шифф-йодная кислота
TUNEL-тест метод метки in situ ЭКГ электрокардиограмма
Г

(Terminal уридиновыми основаниями ОЛЛ острая лимфобластная

deoxynucleotidyl лейкемия
transferase dUTP Nick T-ОЛЛ Т-клеточная острая
End Labeling) лимфобластная лейкемия
АД артериальное давление B-ОЛЛ В-клеточная острая
АДГ антидиуретический гормон лимфобластная лейкемия
АКТГ адренокортикотропный гормон ОМЛ острая миелоидная лейкемия
АСФ амилоидстимулирующий ХЛЛ хроническая лимфоцитарная
фактор лейкемия
АТ антитело МЛЛ мелкоклеточная
ВИЧ вирус иммунодефицита лимфоцитарная лейкемия
человека ФАБ Франко-американо-британская
ВКС внезапная коронарная смерть МДС миелодиспластический
ВОЗ Всемирная организация синдром
здравоохранения МКБ международная классификация
ГЗТ гиперчувствительность болезней
замедленного типа

5
 ПРЕДИСЛОВИЕ
Государственный Экзаменационный Центр (ГЭЦ) уделяет особое внимание оказанию научно-
методической помощи поступающим в резидентуру с целью приема наиболее достойных
кандидатов.
В предыдущие годы по базовым предметам были подготовлены и изданы научно-методические
пособия «Анатомия человека», «Нормальная физиология», «Биологическая химия», «Патологическая
физиология», «Гистология (цитология, эмбриология, общая гистология, частная гистология)», а по
предметам специальностей впервые было издано пособие «Терапевтическая стоматология (болезни
пародонта и слизистой оболочки полости рта)». Пособия были составлены на основе программы
приема в резидентуру. Данное пособие было подготовлено также на основании программы приема в
резидентуру по патологической анатомии для поступающих в резидентуру.

Ц
Известно, что самообразование особенно важно для врачей, так как они на протяжении всей своей
трудовой деятельности должны совершенствовать свои знания. Учитывая это, становится ясно
насколько важно наличие учебных пособий, содержащих лаконичное изложение содержания целого
курса того или иного предмета.
Подготовка и публикация учебных пособий также важны с учетом того, что среди готовящихся к
поступлению студентов, которые в настоящее время учатся на выпускном курсе, имеются также
выпускники предыдущих лет. Поэтому сегодня существует большая потребность в подготовке
методологически совершенных пособий, которые окажут эффективную помощь для самостоятельной
подготовки каждого кандидата к вступительным экзаменам.
При подготовке пособий был использован линейный принцип соответственно содержанию и
требованиям программы, то есть принцип однократного и подробного объяснения соответствующей
Э
темы и вопроса.
Надо помнить, что подготовка к экзаменам не должна быть ограничена использованием только
предоставленных пособий. Пособия не заменяют учебники; каждый из них важен для усвоения
программных материалов. Пособие дополняет, обогащает и систематизирует знания, полученные из
учебника. Оно играет важную роль в укреплении знаний на этапе повторения материала.
Лаконичность, краткость и в то же время полнота объяснения дают возможность наиболее
эффективно достигать результатов в течение короткого промежутка времени. Мы уверены, что
благодаря указанным преимуществам, пособие получит достойную оценку кандидатов.
Материалы пособия были рассмотрены и обсуждены на научно-методических семинарах ГЭЦ, на
соответствующих кафедрах Азербайджанского Медицинского Университета и Первого Московского
Г

Государственного Университета имени И.М. Сеченова и получили положительные отзывы. Наряду с

этим не исключается возможность наличия в пособии определенных недостатков. Для их исключения
и усовершенствования пособия в последующих публикациях ждем ваши отклики и предложения. В
связи с этим просим читателей внимательно отнестись к публикации, отправлять свои отзывы и
предложения в редакцию журнала "Абитуриент" (адрес: ул. Ю.Сафарова, 27) или в сектор по
резидентуре ГЭЦ (адрес: А.Саламзаде, 28, Бакинский Университет Азия).
Заранее благодарим за все замечания, предложения и пожелания!

Малейка Аббасзаде,
Председатель совета директоров Государственного экзаменационного центра

6
 ОТ СОСТАВИТЕЛЕЙ
Патологическая анатомия является одной из основных дисциплин в системе подготовки врачей
специалистов, для которых необходимо знание морфологических изменений, обусловленных теми
или иными проявлениями болезни. Знание морфологии патологических процессов и понимание их
связи с изменениями функций больного организма способствуют формированию клинического
мышления врача. Это является одной из основных задач высшего медицинского образования.
Последние десятилетия характеризуются научно-техническим прогрессом и динамическим
развитием всех отраслей медицины. Это отражается также в области патологической анатомии,
научно-практическая база, которой обновляется новыми данными в области медицины. Новые
научные открытия в области молекулярной биологии, генетики и иммунологии позволяют более
конкретно установить этиологию, патогенез, морфогенез и патоморфологию многих заболеваний и

Ц
патологических состояний организма, вследствие чего происходят изменения в классификациях и
номенклатурах разных болезней и конкретных патологических состояний.
Внедрение резидентуры, как формы подготовки врачей специалистов, на базе высшего
медицинского образования предъявляет новые требования к разработке научных и методологических
пособий с новейшими теоретическими и практическими знаниями. С этой целью по совместной
инициативе Государственного Экзаменационного Центра (ГЭЦ), Бакинского филиала Первого
Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова и Азербайджанского
медицинского университета (АМУ) составляются учебно-методические пособия для подготовки
кандидатов к вступительным экзаменам в резидентуру.
Представленное пособие подготовлено на основе действующей учебной программы приема в
резидентуру АМУ по дисциплине патологической анатомии, при составлении которой использованы
самые последние сведения из области современной патоморфологии.
Э
Надеемся, что представленное пособие станет важным источником в изучении предмета
патологической анатомии для студентов медицинских вузов и врачей, готовящихся к поступлению в
резидентуру, а также патологоанатомам, занимающимся практической деятельностью.
Мы выражаем глубокую признательность руководству ГЭЦ и Бакинскому филиалу Первого
Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова за предоставленную
возможность в подготовке данного пособия.
Г

7
 ВВЕДЕНИЕ
Патологическая анатомия изучает структурные (морфологические) основы болезней. Основной
задачей патологической анатомии является обнаружение у больных морфологических изменений
при патологических процессах, а также характера, патогенеза, морфогенеза, танатогенеза, клинико-
морфологических форм и этапов этих процессов, непосредственных причин смерти, а также
ятрогении при диагностике, лечении и профилактики.
Патологическая анатомия подразделяется на две части:
 общая патологическая анатомия;
 частная патологическая анатомия.
Кроме этого, выделяются биопционно-секционный курс, который охватывает практическую

Ц
область патологической анатомии, т.е. патологоанатомической службы.
Общая патологическая анатомия изучает общие закономерности патологических процессов и
клеточной патологии. Частная патологическая анатомия изучает морфологические основы и
характер конкретного заболевания или патологического процесса. Изучение общей и частной
патологической анатомии неразрывно связано, так как общепатологические процессы в различных их
сочетаниях являются содержанием болезней человека. Патологическая анатомия тесно связана с
клиникой, так как объясняет связь между клиническими проявлениями и морфологическими
изменениями тканей. Под действием патогенного фактора в результате возникновения структурных
изменений в органах и тканях развиваются функциональные нарушения (клинические признаки).
Функциональным нарушениям предшествуют структурные изменения, возникающие на
ультраструктурном или молекулярном уровне. Патологическая анатомия играет роль моста между
Э
базовыми и клиническими дисциплинами.
Современная патологическая анатомия изучает не только патоморфологию болезней и причины
смерти, но и этиологию, патогенез, осложнения, патоморфоз и прогноз патологических состояний.
Структурные изменения могут возникать на уровне организма (например, ожирение, кахексия),
системы (например, системная красная волчанка, системные заболевания пищеварительного тракта),
органа (например, цирроз печени), а также на клеточном (например, гиалиноз в стенке артериол при
гипертонической болезни), ультраструктурном (например, липоидный нефроз) и молекулярном или
биохимическом (например, наследственные ферментопатии) уровнях. Для установления диагноза и
обнаружения морфологических изменений необходимо исследовать заболевания на уровне,
соответствующим этим изменениям. Например, для диагностики альбинизма достаточно визуальное
Г

исследование больных, тогда как при раке желудка необходимо получить биоптат и исследовать его
под микроскопом или при наследственных ферментопатиях возникает необходимость в проведении
соответствующих биохимических исследований.
Патологическая анатомия формирует клиническое мышление, без которого врач не сможет
понимать логическое развитие событий в условиях патологии, позволяющее ставить правильный
диагноз и определять подходы к лечению больного человека.

8
 Ц
ОБЩАЯ
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ
Э
Г
 ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

ГЛАВА 1. ОБЪЕКТЫ И МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ В
ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ

Ц
К объектам исследования патологической анатомии относятся трупы, частицы ткани и материа-
лы, взятые у больных (для выяснения патогенеза и морфогенеза болезней). Для исследований этих
объектов используются методы аутопсии, биопсии, эксперимента и морфометрии /1/.
Прижизненные морфологические исследования базируются на комплексных с обязательным
применением микроскопических (гистологических) методов, изучении биопсийного, операционного
материалов, последов, а также самопроизвольно отторгающихся у больных кусочков тканей (или ор-
ганов).
Операционный материал – органы (или их части) и ткани, полученные при различных вариан-
тах оперативного вмешательства. Морфологическое исследование операционного материала прово-
дят для уточнения до- и интраоперационного клинического диагноза, контроля качества и объема
хирургической операции.
Э
Биопсия (от греч. «bios» – жизнь и «opsis» – зрение) – прижизненное взятие ткани с диагностиче-
ской целью, а материал, полученный таким методом называется биопсийным материалом (биоптатом)
/1, 2, 3/. В зависимости от получения диагностического материала, биопсия может быть инцизионной,
пункционной и аспирационной:
инцизионная (открытая) биопсия – ткань для исследования иссекают хирургическим путем;
пункционная биопсия – материал получают с помощью игл, троакаров;
аспирационная биопсия – материал получают отсасыванием с помощью иглы-шприца или спе-
циальных инструментов.
Выделяют также другие варианты биопсии: эндоскопическая биопсия, трепанобиопсия, кюретаж-
биопсия (соскоб). В зависимости от сроков ответов биопсии бывает плановой (заключение исследования
Г

дается через 4–5 сутки после поступления биоптата), и срочной или экспрессной (ответ дается через 20–
25 минут). Важнейшим этапом подготовки материала к передаче в патологоанатомическое отделение
является его маркировка и фиксация. Оптимальной считают ситуацию, когда нефиксированные би-
оптаты и операционные материалы немедленно отправляются на исследование, что обеспечивает
возможность использования в диагностике весь спектр морфологических, иммуногистохимических,
цитогенетических и других методов. При отсутствии такой возможности, для предотвращения ауто-
лиза тканей, материалы должны быть подвергнуты фиксации в емкости с фиксирующей жидкостью,
объем которой должен в 10 раз превышать объем биоптата или операционного материала. С этой
целью, в основном применяются следующие фиксаторы: 10 раствор формалина, 80 этиловый
спирт, спирт-формалин.
При вскрытии трупов умерших – аутопсии (от греч. «autopsia» – видение собственными глазами)
находят как далеко зашедшие изменения, которые привели больного к смерти, так и начальные из-
менения, которые обнаруживают чаще лишь при микроскопическом исследовании. При вскрытии

10
 ОБЪЕКТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ 1
подтверждается правильность клинического диагноза или выявляется диагностическая ошибка, уста-
навливается причина смерти больного и т.д. /1/.
При аутопсии вначале проводится наружный осмотр, а затем внутренние исследования трупа.
При внутреннем исследовании вскрываются как минимум 3 полости тела – полость черепа, грудная и
брюшная полости. Для вскрытия шеи, грудной и брюшной полостей проводится основной (прямой
срединный) разрез – от челюсти по срединной линии до лобкового симфиза, обходя при этом пупок
слева. В некоторых случаях, с этой целью можно использовать другие разрезы: Лешке; Мак-Коллума и
Меллори; Фишера; Абрикосова; Медведева (рис. 1.1) /1, 2/.

Основной
разрез

Ц
Разрез Лешке Разрез
Фишера

Рис. 1.1. Разрезы при вскрытии трупа.

Э
Разрез Мак-Коллума и Разрез Разрез Абрикосова
Меллори Медведева (комбинированный)

Для исследования органов с их извлечением используются следующие методы /1/:

1. Основной (классический) метод – внутренние органы извлекаются в виде 4 комплексов:
а) органы ротовой полости, шеи и грудной клетки;
Г

б) желудок, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, печень и сальник;

в) селезенка, кишечники и брыжейка;
г) почки, надпочечники, мочеточники, все органы малого таза, брюшная аорта и нижняя полая вена.
2. Метод Шора или метод тотальной эвисцерации – извлекаются все органы шеи, грудной и
брюшной полости в комплексном виде;
3. Метод Вирхова – каждый внутренний орган извлекается и исследуется в отдельности;
4. Метод Абрикосова – внутренние органы извлекаются и исследуются по системам. Сначала
пищевод и аорта вырезаются на уровне диафрагмы, затем извлекаются органы ротовой полости, шеи,
дыхания и кровообращения вместе с сердцем. В последующем, извлекаются желудок, кишечники,
печень, селезенка, поджелудочная железа и брыжейка, и в конце органы мочеполовой системы,
брюшная аорта и нижняя полая вена;
5. Метод Киари-Кернера – органы исследуются на местах, не извлекаясь.

11
 ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

После аутопсии и обследования трупа составляется протокол вскрытия, который состоит из сле-
дующих частей:
паспортная часть;
клинический диагноз;
часть внешнего описания;
описание внутреннего обследования;
паталогоанатомический диагноз;
короткая выписка из истории болезни;
клинико-анатомическое заключение:
описание и результаты микроскопических исследований.
Кроме патологоанатомического обследования, в зависимости от целей и тактических направле-
ний, а также от особенностей обследуемого объекта различают еще два метода вскрытия:
 судебно-медицинское;

Ц
 вскрытие трупов военнослужащих.
Протокол патологоанатомического вскрытия состоит из двух частей: протокола-карты патолого-
анатомического исследования и собственно текста протокола, включающего в себя данные наружного
осмотра, описание макроскопических изменений органов и систем организма, результаты гистологи-
ческих и других методов исследования. Протокол-карта заполняется в двух экземплярах. Один из них
вместе с текстом протокола вскрытия хранится в архиве патологоанатомического отделения, второй –
вместе с медицинской документацией, представленной для изучения патологоанатому (история бо-
лезни, амбулаторная карта), передается в то лечебно-профилактическое учреждение, руководитель
которого направил труп на патологоанатомическое вскрытие. Наиболее распространенный вариант
протокола приведен в образце (см. стр. 16).
Э
Патология клетки. Повреждение

Клетка – элементарная живая система, обладающая способностью к обмену с окружающей сре-

дой. Органоиды клетки, обладая определенными морфологическими особенностями, обеспечивают
основные проявления жизнедеятельности клетки.
В патологии под повреждением или альтерацией (от лат. «аlteratio» – изменение), понимают изме-
нение структуры клеток, межклеточного вещества, тканей и органов, которые сопровождаются нару-
шением их жизнедеятельности. Повреждение имеет различные морфологические выражения на кле-
точном и тканевом уровнях. На клеточном уровне оно представлено разнообразными ультраструк-
Г

турными изменениями клетки, на тканевом уровне представлены двумя общепатологическими про-

цессами – дистрофией и некрозом, которые нередко являются последовательными стадиями альтера-
ции.

Патология клеточного ядра

Морфологически она проявляется в изменении структуры, формы, размеров и количества ядер и

ядрышек, в появлении разнообразных ядерных включений и изменений оболочки ядра. Особую
форму ядерной патологии представляет патология митоза; с патологией хромосом ядра связано раз-
витие хромосомных синдромов и хромосомных болезней. Большая часть клеток содержат диплоид-
ные ядра. При нарушении нормального митоза возникает полиплоидия – кратное увеличение числа

12
 ОБЪЕКТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ 1
наборов хромосом в ядрах клеток, или состояние плоидности от тетраплоидии и выше. Полиплоид-
ные клетки встречаются в нормально функционирующих тканях человека, например, при репаратив-
ной регенерации (печень), компенсаторной (регенерационной) гипертрофии (сердце), и в патологи-
ях, например, при опухолевом росте.
Другой вид изменений структуры и форм ядра клетки встречаются при анеуплоидии, под которой
принимают изменения в виде неполного набора хромосом. Анеуплоидия связана с хромосомными
мутациями. Ее проявления часто обнаруживаются в злокачественных опухолях. Размер ядер и ядер-
ных структур не зависимо от плоидии определяются в значительной мере от функционального состо-
яния клетки. Функциональное состояние ядра находит отражение в характере и распределении его
хроматина. В наружных отделах диплоидных ядер нормальных тканей находят конденсированный
(компактный) хроматин – гетерохроматин, в остальных его отделах – неконденсированный (рыхлый)
хроматин – эухроматин. Гетеро- и эухроматин отражают различные состояния активности ядра. К
патологическим изменениям ядра относят также его дисфункциональное (токсическое) набухание,
встречающееся при различных повреждениях клетки.

Ц
Изменение формы ядра является существенным диагностическим признаком: деформация ядер
цитоплазматическими включениями при дистрофических процессах, полиморфизм ядер при воспа-
лении (гранулематоз) и опухолевом росте (клеточный атипизм).
Изменение количества ядра в клетке могут быть представлены многоядерностью, появлением
«спутника ядра» и безъядерностью. Многоядерность возникает при слиянии клеток (гигантские много-
ядерные клетки инородных тел, клетки Пирогова-Лангханса). «Спутниками ядра», кариомерами (ма-
ленькими ядрами) называют мелкие подобному ядру образования с соответствующей структурой и
собственной оболочкой, которые расположены в цитоплазме около неизмененного ядра. Безъядер-
ность в отношении функциональной оценки клетки неоднозначна. Известны безъядерные клеточные
структуры, которые являются вполне жизнеспособными (эритроциты, тромбоциты). Но безъядер-
ность может свидетельствовать и о гибели ядра, которая проявляется кариопикнозом, кариорексисом и
Э
кариолизисом.
Увеличение размеров и количества ядрышек свидетельствует о повышении функциональной
активности клеток. Гипергранулированные ядрышки с преобладанием гранул над фибриллярной суб-
станцией может отражать различные функциональные состояния, как ядрышек, так и клетки. Разрых-
ление (диссоциация) ядрышек, отражающее их гипогрануляцию, может быть следствием «извержения»
р-РНК в цитоплазму и торможения ядрышковой транскрипции. Дезорганизация (сегрегация) ядрышек
отражает полное и быстрое прекращение ядрышковой транскрипции и встречается при энергетиче-
ском дефиците клетки.
Ядерная оболочка выполняет ряд функций, нарушения которых могут служить основой для
развития патологии клетки. О роли ядерной оболочки в поддержании формы и размера ядра свиде-
Г

тельствует образование внутриядерных трубчатых систем, отходящих от внутренней ядерной мем-

браны, включений в перинуклеарной зоне.
Ядерные включения. Ядерные включения делят на три группы:
• Ядерные цитоплазматические включения – отграниченные оболочкой части цитоплазмы в ядре.
Их появление в большинстве случаев связано с нарушением митотического деления;
• Истинными ядерными включениями считают те, которые расположены внутри ядра (кариоплаз-
мы) и соответствуют веществам, встречающиеся в цитоплазме (белок, гликоген, липиды);
• Вирусообусловленные ядерные включения (так называемые тельца ядерных включений) неодно-
значны, так как, ими могут быть: ядерные включения в кариоплазме кристаллической решетки
вируса; включения белковых частиц, возникающих при внутриядерном размножении вируса;
ядерные включения как проявление реакции на поражение вирусом цитоплазмы («реактивные
включения»).

13
 ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Патология цитоплазмы

Эндоплазматическая сеть. Изменения гранулярной эндоплазматической сети и рибосом могут

быть представлены гиперплазией и атрофией, упрощением структуры, дезагрегацией рибосом и полисом,
образование аномальных рибосомально-пластинчатых комплексов.
Изменения агранулярной эндоплазматической сети характеризуется ее гиперплазией и атрофией.
Митохондрии. Митохондрии первыми подвергаются изменениям при гиперфункции клетки и
различных ее поражениях. К этим изменениям относятся их конденсация, набухание и появление мито-
хондриальных включений.
Лизосомы. Повреждение клетки, к которому могут быть причастны лизосомы, могут возникнуть
при дестабилизации мембран и лизосомной ферментопатии.

Ц
Микротельца. Изменения микротелец характеризуются изменением их количества и структур,
которые могут быть первичными и вторичными.
Цитоскелет. Патология клетки, в результате повреждения цитоскелета, связана с нарушением
общих и специализированных функций, составляющих его элементов – контракции (микрофиламен-
ты), статики (промежуточные филаменты) или движения органелл и транспорта (микротрубочки).

Патология плазматической мембраны

Изменения клеточной мембраны характеризуется чрезмерным везикулообразованием, увеличе-

нием поверхности плазмолеммы клеток, усиленным микроклазматозом и клазматозом, образовани-
ем цитоплазматических отростков, образованием пузырей на поверхности клетки, утолщением слоев
Э
мембраны, образованием микропор, образованием миелиноподобных структур, слиянием разнород-
ных клеточных мембран. К патологии мембран клетки могут вести нарушение мембранного транс-
порта, изменение проницаемости мембран, изменения коммуникации клеток и их «узнавания», из-
менения подвижности мембран и формы клетки, нарушение синтеза и обмена мембраны. При по-
вреждении плазматической мембраны в клетке могут развиваться следующие изменения: набухание,
отек, дистрофия инфильтративного, декомпозиционного генеза, а также вследствии извращенного синтеза.

Патология клеточных стыков

Г

Характеризуется изменением межклеточной адгезии, изменением «тесного общения»

клеток, нарушением межмембранных связей клеток тканевого барьера, структурными изме-
нениями клеточных стыков.

14
 ОБЪЕКТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ 1
ОБРАЗЕЦ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВОХРАНЕНИЯ АЗЕРБАЙДЖАНСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

Объединение НУП «Судебно-медицинской экспертизы и Патологической анатомии».
Бюро патологической анатомии

Протокол вскрытия № ____

«______» «___________» 20____г.

Паспортная часть

Ф.И.О ___________________________________

Ц
Год рождения ___________________________
Адрес____________________________________
Специальность __________________________
Пол______________________________________
Дата постуления ________________________
Дата смерти _____________________________
Клиника _________________________________
Коечные дни _____________________________
История болезни _________________________
Лечащий врач ____________________________
Патологоанатом ________________________
Э
Клинический диагноз

Основное заболевание: _________________________________

Осложнение: ______________________________________
Сопутствующее заболевание: ______________________________________

Часть наружного осмотра

(Строение тела, состояние питания, кожа)

Состояние серозных оболочек и полостей

Г

Центральная нервная системы

Органы дыхания

Органы кровообращения

Пищеварительная система

15
 ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Мочеполовая система

У женщин: Матка грушевидной формы, размеры _____, просвет в виде узкой щели, содержит бесцветную
слизь в малом количестве, эндометрий бледно-красного цвета, гладкий. Яичники размером ______ см,
плотной консистенции, поверхность шероховатая, серого цвета на разрезе. Фаллопиевы трубы ____ см в
длину, полость точкообразная. Молочные железы заменены жировой тканью. (Описание предусмотрено для
пожилых женщин).

Эндокринные железы

Ц
Патолого-анатомический диагноз после вскрытия:

Основное заболевание: __________________________________________________

Фоновое заболевание:___________________________________________________
Осложнение: ________________________________________________________________
Сопутствующее заболевание: _______________________________________________
Непосредственная причина смерти: _____________________________________
Заключение:___________________________________________________________
Э
Краткая выписка из истории болезни

Клинико-патологоанатомическое заключение

«_____» «______________» 20_____г.

Патологанатом: /_____________________/

Заведующий отделением: /________________________/

Г

Результаты микроскопических исследований

Окончательный патологоанатомический диагноз:

Дата оформления протокола вскрытия_________________

16
 ДИСТРОФИИ
2

ГЛАВА 2. ДИСТРОФИИ

Дистрофия (от греч. «dys» – отклонение от нормы, «trophe» – питание) – патологический процесс,
являющийся одним из видов повреждения органов и тканей, в основе которого лежит нарушение
тканевого и/или клеточного метаболизма, ведущее к структурным изменениям. Трофика – совокуп-
ность механизмов, определяющих метаболизм и структурную организацию клетки или ткани, необ-
ходимых для выполнения специализированных функций. Клеточные механизмы поддержания тро-
фики обеспечиваются структурной организацией клетки и ее ауторегуляцией, обусловленной генети-
ческим кодом. Внеклеточные механизмы включают транспортные (кровь, лимфа) и интегративные
(нервная, эндокринная, гуморальная) системы /1, 3/.
К причинам дистрофии относятся гипоксия, токсические вещества (в том числе токсины микро-

Ц
организмов), лекарства, физические и химические агенты, генетические повреждения, приобретен-
ные или наследственные дефекты ферментов (ферментопатии) и др. При дистрофиях в клетке и/или в
межклеточном веществе накапливаются различные продукты обмена (белки, жиры, углеводы, мине-
ралы, вода).
В зависимости от вида нарушения обмена, дистрофии могут быть /1, 3/:
белковыми;
жировыми;
углеводными;
минеральными.
Исходя из преимущественной локализации метаболических нарушений и отложений тех или
Э
иных веществ, дистрофии могут быть /1, 3/:
паренхиматозными;
стромально-сосудистыми;
смешанными (рис. 2.1).

ДИСТРОФИИ

Мезенхимальные
Паренхиматозные Смешанные
(стромально-сосудистые)

Белковые
Г

Углеводные Белковые Углеводные Минеральные

Жировые
Жировые Сложные белки

 Гиалиново-капельная Хромопротеиды Липопротеиды

 Мукоидное набухание
 Гидропическая  Фибриноидное набухание
 Роговая  Гиалиноз
 Гемоглобиногенные Нуклеопротеиды
 Амилоидоз
 Протеиногенные
 Липидогенные

 Подагра
 Уролитиаз
 Мочекислый инфаркт

Рис. 2.1. Классификация дистрофии

17
 ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Различают 4 морфогенетических механизма развития дистрофий /1, 3/:

 инфильтрацию;
 декомпозицию;
 трансформацию;
 извращенный синтез.
Инфильтрация – избыточное проникновение веществ или продуктов обмена в клетки, стенки со-
судов, межклеточное вещество и/или нарушение их включения в метаболизм с последующим накоп-
лением в клетках или вне клеток. Например, инфильтрация белком эпителия проксимальных ка-
нальцев почек при увеличении его количества в первичной моче, накопление липопротеидов во
внутреннюю и среднюю оболочки сосудов артериального типа при атеросклерозе.
Декомпозиция (фанероз) – распад ультраструктур клеток и межклеточного вещества или слож-
ных в химическом отношении веществ, ведущих к нарушению метаболизма и накоплению продуктов

Ц
нарушенного обмена в клетке (ткани) и межклеточном веществе. Например, распад полисахаридно-
белковых комплексов в соединительной ткани при ревматических болезнях (фибриноидное набуха-
ние) /4/, а также распад липопротеидов в кардиомиоцитах при гипоксии (паренхиматозная жировая
дистрофия миокарда) /1/.
Трансформация – образование только одного вещества вместо различных веществ из общих ис-
ходных продуктов. Например, трансформация углеводов в жиры при сахарном диабете /3/, использо-
вание ДОФА только для синтеза меланина в коже при идиопатической аддисоновой болезни, исполь-
зование глюкозы только для синтеза гликогена в тканях /1/.
Извращенный синтез – образование в клетках или в тканях веществ, не встречающихся в них в
норме. Например, синтез аномального белка амилоида и его отложение в межклеточном веществе
/3/, синтез белка Бенс-Джонса при миеломной болезни, синтез белка алкогольного гиалина в печени
Э
(тельца Маллори) /1/.
Механизм развития дистрофий могут сочетаться. Инфильтрация и декомпозиция нередко явля-
ются последовательными стадиями морфогенеза той или иной дистрофии. В связи со структурно-
функциональными особенностями в некоторых органах и тканях преобладает какой-либо один из
морфогенетических механизмов, что позволяет говорить об ортологии (от греч. «orthos» – типичный)
дистрофий /4/.

2.1. ПАРЕНХИМАТОЗНЫЕ ДИСТРОФИИ

Паренхиматозные дистрофии – это структурные изменения в высокоспециализированных в

Г

функциональном отношении клетках, связанные с нарушением обмена веществ. Различные виды па-
ренхиматозных дистрофий составляют морфологическую сущность недостаточности определенного
механизма, служащего выполнению клеткой (нефроцитом, гепатоцитом, кардиомиоцитом) специа-
лизированной функции. Поэтому, паренхиматозная дистрофия, чаще белковая и жировая, лежит в
основе клинического синдрома, отражающего функциональную недостаточность паренхиматозного
органа (почки, печени, сердца и т.д.). Этот вид дистрофии наблюдается практически при всех заболе-
ваниях человека /3/.
В зависимости от вида нарушения обмена, паренхиматозные дистрофии могут быть: белковыми;
жировыми; углеводными /1/.

18
 ДИСТРОФИИ
2
2.1.1. Паренхиматозные белковые дистрофии

Паренхиматозные белковые дистрофии, или паренхиматозные диспротеинозы, характери-

зуются нарушением обмена цитоплазматических белков, которые находятся в свободном или связан-
ном состоянии. Связанные белки входят в состав липопротеидных комплексов мембран клетки, к сво-
бодным белкам относятся главным образом ферменты. Белковые дистрофии часто встречаются в поч-
ках, реже – в печени и еще реже – в миокарде.
К паренхиматозным диспротеинозам относят гиалиново-капельную, гидропическую и рого-
вую дистрофии /3/. Сущность паренхиматозных диспротеинозов состоит в изменении физико-
химических и морфологических свойств белков клетки, которые подвергаются денатурации и коагу-
ляции или, наоборот, колликвации, что ведет к гидратации цитоплазмы; в тех случаях, когда нару-
шаются связи белков с липидами, возникает деструкция мембранных структур клетки. В исходе этих
нарушений может развиться коагуляционный (сухой) или колликвационный (влажный) некроз /5/.

Ц
Гиалиново-капельная дистрофия. При этом виде дистрофии в цитоплазме появляются
крупные гиалиноподобные белковые капли, сливающиеся между собой и заполняющие тело клетки,
происходит деструкция ультраструктурных элементов. Гиалиново-капельная дистрофия завершается
фокальным коагуляционным некрозом клетки. Гиалиново-капельная дистрофия часто встречается в
почках при нефротическом синдроме, реже в печени и миокарде, не имеет характерных внешних
макроскопических признаков. При микроскопическом исследовании, обычно в цитоплазме нефро-
цитов, находят крупные гиалиноподобные белковые капли, сливающиеся и заполняющие иногда все
тело клетки (рис. 2.2) /4/. В печени, при микроскопическом исследовании, в клетках находят гиалино-
подобные тельца (тельца Маллори), которые состоят из фибрилл особого белка – алкогольного гиалина
/5/. Примером избыточного накопления белка является также тельца Русселя – плазматические клет-
ки, в которых эндоплазматический ретикулум переполнен белком. Клетки в состоянии гиалиново-
Э
капельной дистрофии могут только погибнуть.
Исход гиалиново-капельной дистрофии неблагоприятен: коагуляция белка завершается фокаль-
ным, а затем тотальным коагуляцонным некрозом клеток, функция соответствующего органа нару-
шается /3/.

Рис. 2.2. Гиалиново-капельная дистрофия

эпителия почечных канальцев.
Г

a Цитоплазма нефроцитов заполнена крупными

каплями белковой природы (а).
Окраска гематоксилином и эозином

Гидропическая дистрофия. Нарушение обмена белков часто сочетается с расстройствами

работы Na+/К+-насоса, клетки теряют способность поддерживать ионный и жидкостный гомеостаз,
что приводит к накоплению ионов натрия и набуханию или гидратации клетки. Этот процесс назы-
вается гидропической, или водяночной, дистрофией /3/. Паренхиматозные клетки увеличиваются в объе-
ме, цитоплазма заполняется вакуолями с прозрачной жидкостью, ядро смещается на периферию.
Прогрессирование этих изменений приводит к распаду ультраструктур клетки и переполнению

19
 ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

клетки водой. Такие изменения клетки, которые по существу являются выражением фокального кол-
ликвационного некроза, называют баллонной дистрофией. Примерами гидропической дистрофии мо-
гут быть поражение покровного и железистого эпителия слизистой оболочки тонкой кишки при хо-
лере, гепатоцитов при некоторых отравлениях и др. При нефротическом синдроме в эпителии ка-
нальцев почек наряду с гиалиново-капельной может возникать также и гидропическая дистрофия в
случае повреждения мембранно-ферментных систем и системы базального лабиринта, ответственных
за реабсорбцию белка и воды (рис. 2.3) /3/.

Рис. 2.3. Гидропическая дистрофия эпителия

канальцев почек.
б
Видны набухание и вакуолизации

Ц
a цитоплазмы эпителия канальцев (а), просветы
канальцев сужены, в полости клубочковой
капсулы – белковая жидкость (б).
Окраска гематоксилином и эозином

Исход гидропической дистрофии, как правило, неблагоприятный; она завершается фокальным

или тотальным колликвационным некрозом клетки, в результате чего функция органов и тканей рез-
ко страдает /1/.
Роговая дистрофия, или патологическое ороговение, характеризуется избыточным образо-
Э
ванием рогового вещества в ороговевающем эпителии (гиперкератоз, ихтиоз) или образованием рого-
вого вещества там, где в норме его не бывает – патологическое ороговение на слизистых оболочках
(лейкоплакия), например, в полости рта, пищеводе, шейке матки (рис. 2.4) /4/.

Рис. 2.4. Роговая дистрофия эпидермиса.

Г

Окраска гематоксилином и эозином.

При лейкоплакии, в результате мутационных изменений, в этой области эпителиальными клет-

ками синтезируется белок – элеидин, который, выходя из клеток, превращается в кератин и образует-
ся роговое вещество. В связи с тем, что лейкоплакии образуются на фоне мутационных изменений, их
считают предраковыми процессами. Роговая дистрофия встречается также при плоскоклеточных
злокачественных образованиях органов. При этом роговое вещество, образующеейся раковыми клет-
ками называются «раковыми жемчужинами».

20
 ДИСТРОФИИ
2
Роговая дистрофия может быть местной или общей, врожденной или приобретенной.
Исход роговой дистрофии может быть двояким: устранение вызывающей причины в начале про-
цесса может привести к восстановлению ткани, однако в далеко зашедших случаях наступает гибель
клеток. Длительно существующие патологические ороговения слизистой оболочки может стать ис-
точником развития раковой опухоли /1, 3/.
Иногда среди паренхиматозных белковых дистрофий можно встретить диспротеинозы, развива-
ющихся в виде наследственных ферментопатий (например, цистиноз, тирозиноз, фенилпировино-
градная олигофрения). Эти патологии развиваются при наследственной недостаточности соответ-
ствующих ферментов различных клеточных групп и относятся к «болезням накопления».

2.1.2. Паренхиматозные жировые дистрофии

Паренхиматозные жировые дистрофии, или паренхиматозные липидозы (стеатозы), мор-

Ц
фологически проявляются увеличением количества жиров в клетке, где они встречаются в нормаль-
ных условиях, и появление их там, где обычно они не встречаются, а также образование жиров не-
обычного химического состава. Паренхиматозная жировая дистрофия часто встречается там же, где и
белковая – в печени, миокарде, почках /1, 3/. В клетках могут накапливаться липиды всех классов:
триглицериды (нейтральные жиры), эфиры холестерина и фосфолипиды. При некоторых генетиче-
ских болезнях накопления (например, болезни Гоше) аккумулируются аномальные комплексы липи-
дов и углеводов /3/.
Жировая дистрофия печени. В печени жировая дистрофия («ожирение») проявляется
резким увеличением содержания жиров в гепатоцитах и изменением их состава. В клетках печени
вначале появляются гранулы липидов (пылевидное ожирение), затем мелкие капли (мелкокапельное ожи-
рение), которые в дальнейшем сливаются в крупные капли (крупнокапельное ожирение) или в одну жи-
Э
ровую вакуоль, которая заполняет всю цитоплазму и отодвигает ядро к периферии.
Причиной накопления нейтральных жиров (содержит более 50% гепатоцитов) в печени является
дезорганизация ферментативных процессов на том или ином этапе обмена липидов, которая прояв-
ляется в следующих ситуациях /3/:
при чрезмерном поступлении в клетку жирных кислот или повышенном их синтезе в гепато-
ците, что создает относительный дефицит ферментов;
при воздействии на клетку токсичных веществ, блокирующих окисление жирных кислот, син-
тез апопротеинов;
при недостаточном поступлении в гепатоциты аминокислот, необходимых для синтеза фос-
фолипидов и липопротеидов.
Г

Жировая дистрофия печени может развиваться:

при состояниях, для которых характерен высокий уровень жирных кислот в плазме крови (ал-
когольная интоксикация, сахарный диабет, общее ожирение и др.);
при воздействии на гепатоциты токсичных веществ (этанола, четыреххлористого углерода,
фосфора и др.);
при нарушении питания в связи с недостатком белка в пище (белковое голодание нарушает
синтез апопротеина, в результате чего развивается алипотропное ожирение печени);
при заболеваниях ЖКТ, голодании (увеличивается мобилизация жировой ткани и ускоряется
синтез триглицеридов);
при гипоксии, когда уменьшены окисление триглицеридов до ацетил-КоА и приносимый то-
ком крови и лимфы жир не окисляется;

21
 ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

при генетических дефектах ферментов, участвующих в жировом обмене (наследственный ли-

пидоз).
Выделяют острую и хроническую жировую дистрофию печени. Острая жировая дистрофия пе-
чени – проявление массивного прогрессирующего некроза печени, возникающего при отравлении,
прежде всего токсином бледной поганки. При острой жировой дистрофии печени триглицериды
накапливаются в цитоплазме периферических отделов долек как маленькие, ограниченные мембра-
ной вакуоли (мелкокапельная жировая дистрофия печени). Функция печени снижена. В остальных случа-
ях, обычно, встречается хроническая жировая дистрофия печени.
При макроскопическом исследовании печень увеличена, дряблая, желтого или охряно-желтого
(иногда желто-коричневого) цвета – «гусиная печень». При разрезе на лезвии и поверхности разреза
виден налет жира /1, 3/.
Микроскопически, при окраске гематоксилином и эозином в цитоплазме гепатоцитов, видны ва-
куоли на месте включений липидов, растворившихся при обработке срезов ткани в спиртах и ксилоле

Ц
– «перстневидные клетки» (рис. 2.5). Этим методом невозможно отличить паренхиматозную жировую
дистрофию от гидропической /1, 3/.
Поэтому, для выявления жира используется ряд гистохимических методов: судан IV и осмиевая
кислота окрашивают их в черный цвет, шарлах-рот – в красный цвет, судан III – в оранжевый цвет
(рис. 2.6.), сульфат нильского голубого – в темно-синий цвет /1, 3/.
Э
Рис. 2.5. Жировая дистрофия печени. Рис. 2.6. Жировая дистрофия печени
Окраска гематоксилином и эозином. (включения липидов в гепатоцитах окрашены
суданом III в оранжевый цвет) /4/.
Г

Жировая дистрофия миокарда. Развитие жировой дистрофии миокарда связывают с

тремя основными механизмами /3/:
 с повышенным поступлением жирных кислот в кардиомиоциты;
 с нарушением обмена жиров в кардиомиоцитах;
 с распадом липопротеидных комплексов внутриклеточных структур, т.е. фанерозом.
Основой этих трех механизмов жировой дистрофии кардиомиоцитов является энергетический
дефицит. Причинами развития жировой дистрофии миокарда являются:
 гипоксия (при анемиях, хронической сердечно-сосудистой недостаточности);
 интоксикации (дифтерийная, алкогольная, отравление фосфором, мышьяком, хлороформом
и др.).
Гипоксия – наиболее частая причина жировой дистрофии миокарда. Недостаток кислорода
нарушает процессы окислительного фосфорилирования в кардиомиоцитах, что приводит к пере-

22
 ДИСТРОФИИ
2
ключению обмена миокарда на анаэробный гликолиз и резкому снижению количества аденозин-
трифосфата (АТФ). Развивается повреждение митохондрий, нарушается окисление жирных кислот, и
липиды накапливаются в кардиомиоцитах чаще в
виде мельких капель (рис. 2.7).
Жировая дистрофия миокарда имеет очаговый
характер, так как содержащие жир кардиомиоци-
ты расположены преимущественно по ходу веноз-
ного колена капилляров и мелких вен, где гипокси-
ческий фактор наиболее выражен /3/.
При макроскопическом исследовании: внешний
вид сердца, при сильно выраженном процессе, вы-
глядит увеличенным в объеме, камеры его растяну-
ты, миокард дряблой консистенции, на разрезе

Ц
тусклый, глинисто-желтый. Со стороны эндокарда
видна желто-белая исчерченность, особенно хоро-
шо выраженная в сосочковых мышцах и трабекулах Рис. 2.7. Жировая дистрофия миокарда:
желудочков сердца («тигровое сердце»). Эта исчер- скопления капель липидов в миофибриллах.
Окраска суданом III /4/.
ченность миокарда связана с очаговым характером
дистрофии, преимущественным поражением мышечных клеток вокруг венул и вен. Жировая дис-
трофия миокарда рассматривается, как морфологический эквивалент его декомпенсации /1, 3, 5/.

Жировая дистрофия почек. В почках при жировой дистрофии жиры появляются в эпи-
телии проксимальных и дистальных канальцев. Обычно это нейтральные жиры, фосфолипиды или
холестерин, который обнаруживают не только в эпителии канальцев, но и в строме. Нейтральные
жиры в эпителии узкого сегмента и собирательных трубочек встречается как физиологическое явле-
Э
ние. Наиболее часто, жировая дистрофия почек встречается при нефротическом синдроме и хрони-
ческой почечной недостаточности, реже – при инфекциях и интоксикациях.
Механизм развития жировой дистрофии почек связан с инфильтрацией эпителия почечных ка-
нальцев жиром при гиперлипидемии и гиперхолестеринемии (нефротический синдром), что ведет к
гибели нефроцитов /5/.
Внешний вид почек:
при нефротичеком синдроме – увеличены, дряблые, с желтым крапом на поверхности (при
амилоидозе почек, сопровождающемся нефротическим синдромом, они плотные с сальным
блеском на разрезе);
Г

при хронической почечной недостаточности – уменьшены, чаще с зернистой поверхностью,

серо-желтые, с истонченным корковым веществом /3/.
При микроскопическом исследовании липиды видны в цитоплазме эпителия канальцев и в стро-
ме почки в виде капель (нейтральный жир) или двоякопреломляющихся кристаллов (холестерин).
Наследственные паренхиматозные липидозы (системные липидозы) возникают
вследствие наследственного дефицита ферментов, участвующих в метаболизме определенных липи-
дов. Поскольку дефицит фермента определяет накопление субстрата, не подвергающегося метабо-
лизму, системные липидозы относят к болезням накопления – тезаурисмозам /3/.
В зависимости от вида накопливающихся в клетках липидов различают:
цереброзидлипидоз, или глюкозилцерамидлипидоз (болезнь Гоше);
сфингомиелинлипидоз (болезнь Нимана-Пика);
ганглиозидлипидоз (болезнь Тея-Сакса);

23
 ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

генерализованный ганглиозидоз (болезнь Нормана-Ландинга) и др.

Чаще всего липиды накапливаются в печени, селезенке, костном мозге, центральной нервной си-
стеме (ЦНС), нервных сплетениях. При этом появляются характерные для того или иного вида липи-
доза клетки (клетки Гоше, клетки Пика), что имеет диагностическое значение при изучении биопта-
тов (табл. 2.1) /1, 3, 5/.

Таблица 2.1. Системные липидозы /5/.

Локализация накоплений Диагностический крите-
Название Дефицит фермента
липида рий при биопсии
Печень, селезенка, костный
Болезнь Гоше Глюкоцереброзидаза клетки Гоше
мозг, ЦНС (у детей)
Болезнь Печень, селезенка, костный
Сфингомиелиназа клетки Пика
Нимана-Пика мозг, ЦНС
Болезнь
ЦНС, сетчатка глаз, нерв-

Ц
Тея-Сакса Изменения мейсснеровского
Гексозаминидаза ные сплетения, селезенка,
(амавротическая сплетения (ректобиопсия)
печень
идиотия)
ЦНС, нервные сплетения,
Болезнь Норма-
-Галактозидаза печень, селезенка, костный Отсутствует
на-Ландинга
мозг, почки и др.

2.1.3. Паренхиматозные углеводные дистрофии

Углеводы, определяемые в клетках и тканях, которые могут быть идентифицированы гистохими-

чески, делят на полисахариды, из которых в живой ткани выявляется только лишь гликоген, гликозами-
ногликаны (мукополисахариды) и гликопротеиды. Среди гликозаминогликанов различают нейтраль-
Э
ные, прочно связанные с белками, и кислые, к которым относятся гиалуроновая, хондроитинсерная
кислоты и гепарин. Главными представителями гликопротеидов являются муцины и мукоиды. Му-
цины составляют основу слизи, продуцируемой эпителием слизистых оболочек и железами, мукои-
ды входят в состав многих тканей.
Полисахариды, гликозаминогликаны и гликопротеиды выявляются реакцией с Шифф-йодной
кислотой (ШИК) или реакцией Хочкиса-Мак-Мануса, при которой после окисления йодной кислотой
(или реакции с перйодатом калия), образующиеся альдегиды дают с фуксином Шиффа красное
окрашивание. Для выявления гликогена ШИК-реакцию дополняют ферментативным контролем –
обработкой срезов амилазой.
Гликоген окрашивается кармином Беста в красный цвет. Гликозаминогликаны и гликопротеиды
Г

наиболее часто выявляют окраской толуидиновым синим или метиленовым синим. Эти окраски поз-
воляют выявлять хромотропные вещества, дающие реакцию метахромазин, т.е. реактив меняет цвет
при изменении кислотности окрашиваемой ткани (синий – нейтральная реакция, от фиолетовой до
красной – при кислой реакции) /1, 3/.
Паренхиматозная углеводная дистрофия может быть связана с нарушением обмена гликогена или
гликопротеидов.
Углеводные дистрофии, связанные с нарушением обмена гликогена. Основ-
ные запасы гликогена находятся в печени и скелетных мышцах. Гликоген печени и мышц расходуется
в зависимости от потребностей организма (лабильный гликоген). Гликоген нервных клеток, проводя-
щей системы сердца, аорты, эндотелия, эпителиальных покровов, слизистой оболочки матки, соеди-
нительной ткани, эмбриональных тканей, хряща и лейкоцитов является необходимым компонентом

24
 ДИСТРОФИИ
2
клеток, и его содержание не подвергается заметным колебаниям (стабильный гликоген). Однако деле-
ние гликогена на лабильный и стабильный условно /5/.
Нарушения содержания гликогена проявляются в уменьшении или увеличении количества его в
тканях и появлении там, где он обычно не выявляется (например, наследственные гликогенозы). Эти
нарушения наиболее ярко выражены при сахарном диабете и при наследственных углеводных дис-
трофиях – гликогенозах /3, 5/.
Наследственные углеводные дистрофии, в основе которых лежит нарушения обмена гликогена,
называются гликогенозами. Гликогенозы обусловлены отсутствием или недостаточностью фермента,
участвующего в расщеплении депонированного гликогена, и поэтому относятся к наследственным
ферментопатиям, или болезням накопления. В настоящее время хорошо изучено 6 типов гликогено-
зов, обусловленных наследственной недостаточностью 6 различных ферментов (табл. 2.2).

Таблица 2.2. Гликогенозы (наследственные ферментопатии) /1, 5/.

Ц
Название Дефицит фермента Локализация накоплений
гликогена

Без нарушения структуры гликогена

Болезнь Гирке (I тип ) Глюкозо-6-фосфатаза Печень, почки

Болезнь Помпе (II тип ) Кислая α-глюкозидаза Гладкие и скелетные мышцы,

миокард

Болезнь Мак-Ардля (V тип ) Система фосфорилаз мышц Скелетные мышцы

Болезнь Герса (VI тип ) Фосфорилаза печени Печень
С нарушением структуры гликогена
Э
Болезнь Форбса-Кори, лимит- Амило-1,6-глюкозидаза Печень, мышцы, сердце
декстриноз (III тип )

Болезнь Андерсена, амилопек- Амило-(1,4–1,6)-трансглюкозидаза Печень, селезенка, лимфати-

тиноз (IV тип ) ческие узлы

Морфологическая диагностика гликогеноза того или иного типа возможна при биопсии с помо-
щью гистоферментативных методов.
Углеводные дистрофии, связанные с нарушением обмена гликопротеидов.
При нарушении обмена гликопротеидов в клетках или межклеточном веществе происходит накопле-
Г

ние муцинов и мукоидов, называемых также слизистыми или слизеподобными веществами. В связи с
этим, при нарушении обмена гликопротеидов говорят о силизистой дистрофии /1, 5/.
Микроскопическое исследование позволяет выявить не только усиленное слизеобразование, но и
изменения физико-химических свойств слизи. Многие секретирующие клетки погибают и десквами-
руются, выводные протоки желез обтурируются слизью, что ведет к развитию кист. Иногда в желези-
стых структурах накапливается не истинная слизь, а слизеподобные вещества (псевдомуцины). Эти
вещества могут уплотняться и принимать характер коллоида, это называется коллоидной дистрофией
(например, при коллоидном зобе) /1, 5/.
Причины слизистой дистрофии разнообразны, но чаще всего это воспаление слизистых оболочек,
в результате действия различных патогенных раздражителей.
Слизистая дистрофия лежит в основе наследственного системного заболевания, называемого му-
ковисцидозом, для которого характерно изменение качества слизи, выделяемой эпителиям слизи-

25
 ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

стых желез: слизь становится густой и вязкой, она плохо выводится, что обусловливает развитие ре-
тенционных кист и склероза (кистозный фиброз). Поражаются экзокринный аппарат поджелудочной
железы, железы бронхиального дерева, пищеварительного и мочевого тракта, желчных путей, пото-
вые и слезные железы.
Исход в значительной мере определяется степенью и длительностью повышенного слизеобразо-
ванию слизистой оболочки, в других – она атрофируется, подвергается склерозу, что, естественно, от-
ражается на функции органа /5/.

2.2. СТРОМАЛЬНО-СОСУДИСТЫЕ ДИСТРОФИИ

Стромально-сосудистые (мезенхимальные) дистрофии развиваются в результате нарушений об-
мена в соединительной ткани и выявляются в строме органов и стенках сосудов. В зависимости от ви-
да нарушенного обмена, мезенхимальные дистрофии делят на /1-6/:

Ц
белковые (диспротеинозы);
жировые (липидозы);
углеводные.

2.2.1. Стромально-сосудистые белковые дистрофии

Среди белков соединительной ткани основное значение имеет коллаген, из макромолекул кото-
рого строятся коллагеновые и ретикулярные волокна. Коллаген является неотъемлемой частью ба-
зальных мембран (эндотелия, эпителия) и эластических волокон, в состав которых, помимо коллагена
входит эластин.
Для микроскопического исследования волокнистых структур или соединительной ткани исполь-
Э
зуются следующие методы окрашивания:
Коллагеновые волокна:
методом ван-Гизона с пикрофуксином;
методом Маллори;
Эластические волокна:
окрашиванием орсеином;
окрашиванием фукселином;
методом Вейгерта с резорцин-фукцином;
Ретикулярные волокна:
Г

импрегнацией солями серебра.

К стромально-сосудистым диспротеинозам относят мукоидное набухание, фибриноидное набу-
хание, гиалиноз, амилоидоз. Нередко, мукоидное набухание, фибриноидное набухание и гиалиноз
являются последовательными стадиями дезорганизации соединительной ткани. В основе этого про-
цесса лежат накопление продуктов плазмы крови в основном веществе в результате повышения тка-
нево-сосудистой проницаемости (плазморрагия), деструкция элементов соединительной ткани и об-
разование белковых комплексов /3, 5/.
Мукоидное набухание – поверхностная и обратимая дезорганизация соединительной тка-
ни, при которой развивается гидратация и набухание основного вещества («мукоидный или хромот-
ропный отек»). Мукоидное набухание встречается в различных органах и тканях, но чаще в стенках
артерий, клапанах сердца, эндо- и эпикарде, т.е. там, где хромотропные вещества (гликозаминогли-
каны) встречаются и в норме; при этом количество их резко увеличивается и устанавливается с по-

26
 ДИСТРОФИИ
2
мощью гистохимических реакций при микроскопическом исследовании. Наиболее часто наблюдает-
ся в капсулах суставов при инфекционно-аллергических заболеваниях, ревматических заболеваниях,
гипертонической болезни.
При микроскопическом исследовании основное вещество базофильное, при окраске толуидино-
вым синим – сиреневое или красное. Возникает феномен метахромазии, в основе которого лежит изме-
нение состояния основного вещества с накоплением хромотропных веществ /1/.
При окраске гематоксилином и эозином гликозаминогликаны имеют слабо базофильную окрас-
ку, так как при ослабевании связи с белком высвобождаются их кислотные радикалы. Толуидиновый
синий окрашивает нейтральную ткань в синий цвет и придает кислым гликозаминогликанам (гиалу-
роновая кислота, хондроитинсульфаты) сиреневый или пурпурный цвет в связи с закислением среды.
Это изменение окраски ткани называется реакцией метахромазии (рис. 2.8) /3/.
Процессу набухания больше всего подвергаются коллагеновые волокна. В результате впитывания
воды, тропоколлагеновые микрофибриллы, составляющие коллагеновые волокна, расходятся, и про-

Ц
исходит набухание коллагеновых волокон, но их распад не происходит.

a
Рис. 2.8. Метахромазия створки клапана сердца
при ее мукоидном набухании при
б ревматической болезни сердца.
а – клапан сердца;
б – париетальный эндокард.
Окраска толуидиновым синим /4/.
Э
При мукоидном набухании ткань или орган сохранены, характерные изменения устанавливаются
с помощью гистохимических реакций при микроскопическом исследовании. Большое значение в его
развитии имеют гипоксия, инфекция, особенно стрептококковая, иммунопатологические реакции
(реакции гиперчувствительности).
Исход может быть двояким: полное восстановление ткани или переход в фибриноидное набухание /5/.
Фибриноидное набухание – глубокая и необратимая дезорганизация соединительной
ткани, в основе которой лежит распад белка (коллагена, фибронектина, ламинина) и деполимериза-
ция гликозаминогликанов, что ведет к деструкции основного вещества и волокон, сопровождающаяся
Г

резким повышением сосудистой проницаемости и образованием фибриноида /3, 4/.

Фибриноид представляет собой сложное вещество, в состав которого входят белки и полисахари-
ды распадающихся коллагеновых волокон, основного вещества и плазмы крови (фибрин, альбумин,
глобулин и др.), а также клеточные нуклеопротеиды. Гистохимически при различных заболеваниях
фибриноид различен, но обязательным компонентом его является фибрин /1/.
Фибриноидное набухание носит либо системный (распространенный), либо локальный (местный)
характер. Системное поражение отмечено при:
инфекционно-аллергических заболеваниях (фибриноид сосудов при туберкулезе с гиперерги-
ческими реакциями);
аллергических и аутоиммунных болезнях (ревматические болезни, гломерулонефрит);
ангионевротических реакциях (фибриноид артериол при гипертонической болезни и артери-
альных гипертензиях).

27
 ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Микроскопически пучки коллагеновых волокон, пропитанные белками плазмы, становятся гомо-

генными, эозинофильными, пикрофуксином окрашиваются в желтый цвет, резко ШИК-позитив-
ными, что свидетельствует о значительном увеличении в них количества гликопротеидов. Окраска на
фибрин всегда положительная, однако, интенсивность ее колеблется. Метахромазия при окрашива-
нии толуидиновым синим отсутствует. Это связано практически полной деструкцией гликозами-
ногликанов (рис. 2.9).

Ц Б
Рис. 2.9. Фибриноидное набухание соединительной ткани /4/.
А – участок дезорганизации соединительной ткани пропитан белками плазмы, которые при
окраске азокармином по Гейденгайну приобретает красный цвет;
Б – в очаге дезорганизации соединительной ткани коллагеновые волокна окрашиваются,
подобно фибрину, в синий цвет.

Исход фибриноидного набухания характеризуется развитием некроза, замещением очага де-

струкции соединительной тканью (склероз) или гиалинозом. Фибриноидное набухание ведет к нару-
Э
шению, а нередко и прекращению функции органа (например, острая почечная недостаточность при
злокачественной гипертонии, характеризующейся фибриноидным некрозом и изменениям артериол
клубочков) /3, 5/. Фибриноидный некроз развивается при прогрессировании фибриноидного набуха-
ния, сопровождается деструкцией соединительной ткани, и заканчивается склерозом тканей и сосу-
дов (например, при ревматических заболеваниях). Фибриноидное набухание и фибриноидный
некроз вместе называются фибриноидными изменениями /4/.
Гиалиноз, или гиалиновая дистрофия (от греч. «hyalos» – прозрачный, стекловидный),
характеризуется образованием в соединительной ткани однородных полупрозрачных плотных масс
(гиалин), напоминающие гиалиновый хрящ. Гиалин – это сложное фибриллярное белковое вещество,
Г

которое состоит из фибрина и других плазматических белков, в том числе, в составе могут быть им-
муноглобулины и липиды. При выраженном гиалинозе внешний вид органа изменяется; гиалиноз
мелких артерий и артериол ведет к атрофии, деформации и сморщиванию органа (например, разви-
тие артериолосклеротического нефроцирроза).
Различают гиалиноз сосудов (гиалинозу подвергаются преимущественно мелкие артерии и артери-
олы) и гиалиноз собственно соединительной ткани (развивается обычно в исходе фибриноидного набу-
хания, ведущего к деструкции коллагена и пропитыванию ткани белками плазмы и полисахарида-
ми). Каждый из них может быть системным и локальным /1/.
Сосудистый гиалиноз, в основном, появляется при гипертонической болезни на стенках артериол и
при сахарном диабете на стенках капилляров. Гиалиноз составляет основу морфологии этих заболе-
ваний. Во время гипертонической болезни причиной повышения проницаемости сосудов и плаз-
моррагии является постоянное повреждение интимы из-за высокого артериального давления, а во
время сахарного диабета – повышение в крови глюкозы и других балластных веществ, интоксикация.

28
 ДИСТРОФИИ
2
В результате гиалиноза стенки сосудов утолщаются, что приводит к резкому сужению просвета
этих сосудов, нарушается кровоснабжение в соответствующих тканях (ишемия), эти органы и ткани
постепенно склерозируются и сморщиваются. В результате гиалиноза, просвет сосудов или полно-
стью закрывается (например, при сахарном диабете в капиллярах) или поскольку гиалиновое веще-
ство хрупкое, а сосуды утратили эластичность, они могут легко разрушаться (например, при гипер-
тонической болезни кровоизлияние в вещество головного мозга – геморрагический инсульт).
Гиалиноз мелких артерий и артериол носит системный характер, но наиболее выражен в почках,
головном мозге, сетчатке глаза, поджелудочной железе, коже. Как физиологическое явление, местный
гиалиноз артерий наблюдается в селезенке взрослых и пожилых людей, отражая функционально-
морфологические особенности селезенки как органа депонирования крови.
По особенностям патогенеза гиалиноза сосудов, выделяют 3 вида сосудистого гиалина:
 простой гиалин, возникающий из малоизмененных компонентов плазмы крови (встречается
чаще при гипертонической болезни доброкачественного течения, атеросклерозе и у здоровых
людей) (рис. 2.10);

Ц
 липогиалин, содержащий липиды и -липопротеиды (обнаруживается чаще всего при сахар-
ном диабете);
 сложный гиалин, строящийся из иммунных комплексов, фибрина и разрушающихся структур
сосудистой стенки (характерен для болезней с иммунопатологическими нарушениями,
например для ревматических заболеваний) /3/.

Рис. 2.10. Гиалиноз мелькой артерии мозга при ги-

пертонической болезни. Стенка артерии утолщена,
представлена однородным гиалиноподобным веще-
Э
ством, просвет резко сужен.
Окраска гематоксилином и эозином /4/.

Гиалиноз собственно соединительной ткани – это дезорганизация соединительной ткани системного

характера, который возникает при ревматических болезнях в сердечных клапанах, в миокарде, в неко-
торых внутренних органах, суставах, сосудах. Гиалиноз собственно соединительной ткани, иногда мо-
жет появлятся местно во время аппендицита в червеобразном отростке и при хронической язве же-
Г

лудка – на дне язвы.

Исход в большинстве случаев неблагоприятный, но очень редко возможно и рассасывание гиали-
новых масс. Так, гиалин в рубцах – в так называемых келлоидах – может подвергаться разрыхлению и
рассасыванию.
Амилоидоз (от греч. «amylum» – крахмал) характеризуется глубоким нарушением белкового
обмена, появлением аномального фибриллярного белка и образованием в строме тканей и в стенках
сосудов сложного вещества – амилоида. При электронной микроскопии 95 амилоида состоит из не-
ветвящихся фибрилл  F-компонент. Эта структура амилоида одинакова при всех видах амилоидоза.
Остальную часть амилоидного вещества составляет Р-компонент, состоящий из гликопротеидов /3/.
Макроскопически амилоид напоминает вещество мягкой консистенции, воскового или сального
вида. Под световым микроскопом, на препарате окрашенным гематоксилин и эозином, амилоид
имеет подобие эозинофильного и гиалинового аморфного межклеточного вещества. Для определе-
ния амилоида в макропрепарате используются следующие методы /1/:

29
 ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

при воздействии раствором Люголя амилоид приобретает сине-фиолетовый цвет;

под воздействием 10 серной кислоты амилоид приобретает грязно-зеленый цвет.
При микроскопии препаратов амилоида получаются следующие результаты /1/:
при окраске Конго красным участки с амилоидом имеют красно-кирпичный цвет;
при окраске генцион-фиолетом амилоид приобретает красный цвет;
при воздействии с тиофлавин-S или тиофлавин-Т, под люминесцентным микроскопом ами-
лоид имеет специфический блеск;
под поляризационным микроскопом амилоид имеет зеленоватую окраску.
Биохимическая классификация амилоидоза. F-компонент амилоида имеет различные биохи-
мические особенности в различных случаях. С этой точки зрения, F-компонент имеет около 15 био-
химических вариантов: АА, AL, Aβ2, AF, FAP, ASC1, ATTR и др. Из них наиболее часто встречаемыми
и имеющими клинико-морфологическое значение являются варианты AA и AL. Белок-АА образуется
из белка-SAA, содержащийся в крови в норме, а белок-AL – из терминальных фрагмен-тов L-цепей

Ц
(легкие цепи) иммуноглобулинов /1/. Стабилизация амилоидной фибриллы и резкое снижение рас-
творимости этого макромолекулярного комплекса во многом обусловлены присоединением Р-
компонента и взаимодействием с полисахаридами интерстиция.
АА-амилоидоз возникает при почти всех вторичных или приобретенных амилоидозах, а из наслед-
ственных – при периодической болезни (семейная средиземноморская лихорадка). При АА-
амилоидозе фибриллы амилоида образуются из поступающего в макрофаг белка-SAA, который уси-
ленно синтезируется в печени (рис. 2.11).

МАКРОФАГ

Интерлейкин-I Стимуляция
синтеза SAA
Э
(медиатор)

Печень Кровь Макрофаг

(усиленное Рис. 2.11. Патогенез
(усиленный (резкое увеличение
синтез SAA) SAA) разрушение SAA) АА-амилоидоза /5/.

Макрофаг
Ткани (амилоидобласт) – сборка
(селезенка, печень) фибрилл амилоида из
в предамилоидной деградирующего
стадии – синтез АСФ белка SAA

Усиленный синтез SАA стимулирует макрофагальный медиатор интерлейкин-1, что приводит к

Г

резкому увеличению содержания SАA в крови (предамилоидная стадия). В этих условиях макрофаги
не в состоянии осуществить полную деградацию SАA, и из его фрагментов в инвагинатах плазматиче-
ской мембраны амилоидобласта происходит сборка фибрилл амилоида. Стимулирует эту сборку
амилоидстимулирующий фактор (АСФ), который обнаруживается в тканях (селезенка, печень) в пре-
дамилоидной стадии. Таким образом, ведущую роль в патогенезе АА-амилоидоза играет макро-
фагальная система: она стимулирует усиленный синтез белка предшественника – SАA печенью, она
же участвует в образовании фибрилл амилоида из деградирующих фрагментов этого белка /1/.
AL-амилоидоз образуется при первичном, или идиопатическом амилоидозе, парапротеинемиче-
ских лейкозах (особенно миеломной болезни), злокачественных лимфомах и др. При этой форме
амилоидоза нарушается процесс синтеза иммуноглобулинов в плазматических клетках, и появляются
аномальные L-цепи (парапротеины), которые вторично поглощаются макрофагами и формируется
AL-белок /1/. По современным представлениям, первичный АL-амилоидоз и миеломную болезнь (как

30
 ДИСТРОФИИ
2
ассоциированную с амилоидозом, так и не сочетающуюся с ним) рассматривают в рамках единой
В-лимфоцитарной дискразии – пролиферации аномального клона плазматических клеток или
В-клеток в костном мозге с избыточной продукцией моноклонального иммуноглобулина, обладаю-
щего амилоидогенностью.
АL-амилоидоз – генерализованный процесс с преимущественным поражением сердца, почек,
ЖКТ, нервной системы и кожи. При AL-амилоидозе сывороточным предшественником белка амило-
идных фибрилл являются L-цепи иммуноглобулинов. Возможно 2 механизма образования AL-амило-
идных фибрилл:
1. нарушение деградации моноклоновых легких цепей с образованием фрагментов, способных к
агрегации в амилоидные фибриллы;
2. появление L-цепей с особыми вторичными и третичными структурами при аминокислотных
заменах.
Синтез амилоидных фибрилл из L-цепей

Ц
иммуноглобулинов может происходить не «Плазмоклеточная дискразия»
(синтез легких цепей
только в макрофагах, но и в плазматических и
иммуноглобулинов)
миеломных клетках, синтезирующих парапро-
теины (рис. 2.12).
Таким образом, к патогенезу AL-амило-
Плазматические Макрофаг Миеломные
идоза причастна, прежде всего, лимфоидная клетки клетки
система; с ее извращенной функцией связано
появление «амилоидогенных» легких цепей
Фибриллы
иммуноглобулинов – предшественника ами- амилоида
лоидных фибрилл. Роль макрофагальной си-
Рис. 2.12. Патогенез АL-амилоидоза /5/.
стемы при этом вторичная, соподчиненная /5/.
Э
К АТТR-амилоидозу относят семейную амилоидную полиневропатию, наследуемую по аутосомно-
доминантному типу, и системный сенильный амилоидоз. Белком-предшественником при этой фор-
ме амилоидоза является транстиретин – компонент молекулы преальбумина, синтезируемый пече-
нью и выполняющий функции транспортного белка тироксина.
Клинико-морфологические формы амилоидоза /1, 3/:
первичный, или идипатический, амилоидоз (от греч. «idious» – уникальный) – обычно носит си-
стемный характер, состоит из AL-амилоида и составляет 75 всех наблюдений этого заболе-
вания. В основе его лежит развитие дискразии плазматических клеток;
вторичный, или приобретенный, амилоидоз (также называют реактивный системный амилои-
доз) характеризуется образованием АА-амилоида. Наиболее частые его причины – ревмато-
Г

идный артрит, хронические гнойно-деструктивные болезни (остеомиелит, бронхоэктатиче-

ская болезнь и др.), язвенный колит, болезнь Крона, туберкулжз, злокачественные опухоли;
старческий (сенильный) амилоидоз обычно возникает в возрасте 80–90 лет и характеризуется об-
разованием амилоида в сердце, аорте, артериях, головном мозге (сенильный церебральный ами-
лоидоз) и т.д.;
локализованный амилоидоз. Депозиты амилоида обычно проявляются в виде узелков, видимых
только под микроскопом, как правило, только в одном органе. Опухолеподобные депозиты
амилоида, чаще всего встречаются в легких, гортани, коже, мочевом пузыре, языке и около
глаз;
А2m-амилоидоз (ассоциированный с хроническим гемодиализом) имеет большое значение в
нефрологической практике. Белок-предшественник при этой форме амилоидоза (2-микро-
глобулин) в норме присутствует в крови, моче, спинномозговой и синовиальной жидкостях.

31
 ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Этот белок фильтруется в клубочках почек и метаболизируется после реабсорбции в прокси-

мальных канальцах. У пациентов с хронической почечной недостаточностью концентрация
2-микроглобулина в крови возрастает, однако максимальных значений (в 20–70 раз превыша-
ющих норму) она достигает через несколько лет проведения регулярного гемодиализа. По-
скольку 2-микроглобулин не удаляется при проведении процедуры, то возникают предпо-
сылки к развитию амилоидоза. Было установлено, что 2-микроглобулин обладает высокой
коллагенсвязывающей активностью, возрастающей по мере увеличения его концентрации в
крови. Кроме того, показано сродство 2-микроглобулина к гликозаминогликанам хряща, чем
можно объяснить преимущественное отложение фибрилл амилоида в суставных тканях. При
этом типе амилоидоза отмечают поражение костей и периартикулярных тканей, реже сосудов /6/.
наследственный амилоидоз, или врожденный семейный амилоидоз имеет генетический, этнический
и географический характер. Имеет 3 клинических вариант:
 нефропатический наследственный амилоидоз;
 кардиопатический наследственный амилоидоз;

Ц
 нейропатический наследственный амилоидоз.
Лучше всего исследован аутосомно-рецессивный вариант семейного амилоидоза, который назы-
вают периодической болезнью. Встречается обычно у армян, реже евреев, арабов.
Аутосомно-доминантный семейный амилоидоз характеризуется выпадением амилоида преиму-
щественно в периферических нервах. Существует несколько типов наследственной амилоидной
нейропатии: португальский, шведский, японский и ряд других. При этих заболеваниях фибриллы
амилоида состоят из АТТR.
К семейным формам амилоидоза относят также более редкие AGel, АFib, АLys, при которых
амилоидогенностью обладают мутантные формы соответственно гелсолина, фибриногена, лизоцима.
При этих формах амилоидоза отмечается преимущественное поражение почек, однако для гелсоли-
Э
нового амилоидоза (встречается у финских семей) характерно сочетание нефропатии с сетчатой дис-
трофией роговицы и периферической невропатией (преимущественно поражаются черепные нервы).
В настоящее время известно более 20 амилоидогенных белков-предшественников и, соответственно,
клинических форм амилоидоза (табл. 2.3).

Таблица 2.3. Классификация амилоидоза /6/.

Белок амилоида Белок-предшественник Клиническая форма амилоидоза
Вторичный амилоидоз при хронических воспа-
АА SАА-белок лительных заболеваниях, в том числе периоди-
ческой болезни
Легкие цепи иммуноглобу- Амилоидоз при плазмоклеточных дискразиях
АL
Г

линов (идиопатический), при миеломной болезни

Семейные формы полиневропатического, кар-
АТТR Транстиретин диопатического и другого амилоидоза, систем-
ный старческий (сенильный) амилоидоз
А2m 2-микроглобулин Диализный амилоидоз
AGel Гелсолин Финская семейная амилоидная полиневропатия
АFib Фибриноген Амилоидная нефропатия
А APP (amyloid precursor protein) Болезнь Альцгеймера
ACal Прокальцитонин При медуллярном раке щитовидной железы
Островковый амилоидный Изолированный амилоидоз в островках Лангер-
АIАРР
пептид ганса при сахарном диабете 2-го типа, инсулиноме

32
 ДИСТРОФИИ
2
К клиническим вариантам амилоидоза относятся:
 кардиопатический амилоидоз;
 нефропатический амилоидоз;
 нейропатический амилоидоз;
 эпинефропатический амилоидоз (амилоидоз надпочечников);
 гепатопатический амилоидоз;
 дерматопатический амилоидоз;
 энтеропатический амилоидоз;
 спленопатический амилоидоз;
 смешанный амилоидоз;
 APUD-амилоидоз и др.
Макро- и микроскопическая характеристика амилоидоза /5/. Внешний вид органов при ами-

Ц
лоидозе зависит от степени процесса. При выраженном амилоидозе орган увеличивается в объеме,
становится очень плотным и ломким, а на разрезе имеет своеобразный восковидный, или сальный, вид.
В селезенке амилоид откладывается в лимфоидных фолликулах, или же равномерно по всей пуль-
пе. В первом случае амилоидно-измененные фолликулы увеличены и плотные, на разрезе имеют вид
полупрозрачных зерен, напоминающих зерна саго (саговая селезенка), во втором – селезенка увеличена,
плотная, гладкая, имеет сальный блеск на разрезе (сальная селезенка). Саговая и сальная селезенка
представляют последовательные стадии процесса.
В почках амилоид откладывается в стенке сосудов, в капиллярных петлях и мезангии клубочков, в
базальных мембранах канальцев и в строме. Почки становятся плотными, большими и «сальными».
По мере нарастания процесса клубочки и пирамиды польностью замещается амилоидом, разрастает-
ся соединительная ткань и развивается амилоидное сморщивание почек (см. главу 17).
Э
В печени отложение амилоида наблюдается между звездчатыми ретикулоэндотелио-цитами си-
нусоидов, по ходу ретикулярной стромы долек, в стенках сосудов, протоков и в соединительной ткани
портальных трактов. По мере накопления амилоида гепатоциты атрофируются и погибают. При
этом печень увеличена, плотная, выглядит «сальной».
В кишечнике амилоид выпадает по ходу ретикулярной стромы слизистой оболочки, а также в
стенках сосудов, как слизистой оболочки, так и подслизистого слоя. При резко выраженном амилои-
дозе железистый аппарат кишечника атрофируется.
Амилоидоз надпочечников, как правило, двусторонний, отложение амилоида встречается в корко-
вом веществе по ходу сосудов и капилляров.
В сердце амилоид обнаруживается под эндокардом, в строме и сосудах миокарда, а также в эпи-
Г

карде по ходу вен. Сердце резко увеличивается (амилоидная кардиомегалия), оно становится очень
плотным, миокард приобретает сальный вид.
В скелетных мышцах, как и в миокарде, амилоид выпадает по ходу межмышечной соединитель-
ной ткани, в стенках сосудов и в нервах. Периваскулярно и периневрально нередко образуются мас-
сивные отложения амилоидного вещества. Мышцы становятся плотными и полупрозрачными.
В легких отложения амилоида появляются сначала в стенках разветвлений легочных артерии и ве-
ны, а также перибронхиальной соединительной ткани. Позже амилоид появляется в межальвеоляр-
ных перегородках.
В головном мозге при старческом амилоидозе амилоид находят в сенильных бляшках коры, сосудах
и оболочках.

33
 ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Амилоидоз кожи характеризуется диффузным отложением амилоида в сосочках кожи и ее рети-

кулярном слое, в стенках сосудов и по периферии сальных и потовых желез, что сопровождается де-
струкцией эластических волокон и резкой атрофией эпидермиса.
Амилоидоз поджелудочной железы имеет некоторое своеобразие. Помимо артерий железы, встре-
чается и амилоидоз островков, что наблюдается в глубокой старости.
В амилоидозе щитовидной железы отложение амилоида в строме и сосудах железы могут быть
проявлением не только генерализованного амилоидоза, но и медуллярного рака железы (медулляр-
ный рак щитовидной железы с амилоидозом стромы). Амилоидоз стромы часто встречается в опухо-
лях эндокринных органов и APUD-системы (инсулинома, карциноид, феохромоцитома, опухоли каро-
тидных телец, хромофобная аденома гипофиза, гипернефроидный рак), причем в образовании
APUD-амилоида доказано участие эпителиальных опухолевых клеток.
Исход амилоидоза неблагоприятный. Выраженный амилоидоз ведет к атрофии паренхимы и
склерозу органов, к их функциональной недостаточности. При выраженном амилоидозе возможна

Ц
хроническая почечная, печеночная, сердечная, легочная, надпочечниковая, кишечная (синдром
нарушенного всасывания) недостаточность.

2.2.2. Стромально-сосудистые жировые дистрофии

Стромально-сосудистые жировые дистрофии (липидозы) возникают при нарушении обмена

нейтральных жиров или холестерина и его эфиров.
Нарушение обмена нейтральных жиров проявляются в увеличении их запасов в жи-
ровой ткани, которое может иметь общий (ожирение) и местный (липоматоз) характер.
В зависимости от механизма развития различают /1, 3/:
первичное (идиопатическое) ожирение;
Э
вторичное ожирение. Виды вторичного ожирения:
 алиментарное (несбалансированное питание и гиподинамия);
 церебральное (при опухолях мозга, особенно гипоталамуса, некоторых нейротропных
инфекциях);
 эндокринные (синдром Иценко-Кушинга, адипозогенитальная дистрофия, гипотиреоз,
гипогонадизм);
 наследственное (болезнь Лоренса, болезнь Гирке).
По внешним проявлениям различают следующие типы ожирения:
верхний;
Г

средний;
нижний;
симметричный.
В зависимости от процента превышения массы тела больного, выделяют четыре степени ожирения:

Степени ожирения Избыточная масса составляет, %

I степень 20–29
II степень 30–49
III степень 50–99
IV степень 100

В зависимости от количества и размеров адипозоцитов различают:

34
 ДИСТРОФИИ
2
гипертрофический вариант (число адипозоцитов не изменено, но размер увеличен за счет
увеличения содержания триглицеридов). Течение заболевания неблагоприятное (злокаче-
ственная форма);
гиперпластический вариант (увеличено число адипозоцитов). Клиническое течение заболева-
ния при гиперпластическом варианте более благоприятное /1, 3/.
Ожирение или тучность – увеличение количества нейтральных жиров в жировых депо, имеющий
общий характер. Оно выражается в обильном отложении жиров в подкожной клетчатке, сальнике,
брыжейке, средостении, эпикарде. Жировая ткань появляет-
ся также там, где она обычно отсутствует или имеется лишь в
небольшом количестве, например, в строме миокарда, под-
желудочной железы /1, 4, 5/. При этом размеры сердца уве-
личены, количество жира под эпикардом увеличено, жиро-
вая ткань охватывает сердце в виде футляра и врастает в

Ц
строму миокарда, что ведет к атрофии мышечных волокон
(рис. 2.13) /3/.
Исход ожирения в основном неблагоприятный. Антипо-
дом ожирения является истощение, в основе которого лежит
атрофия. Истощение наблюдается также в терминальной ста-
дии кахексии (от греч. «kakos» – плохой, «hexis» – состояние). Рис. 2.13. Ожирение сердца
При увеличении количества жировой клетчатки, имею- (под эпикардом – толстый слой
щий местный характер, говорят о липоматозах. Среди них жира).

наибольший интерес представляет болезнь Деркума (lipomatosis dolorosa), при которой в подкожной
клетчатке конечностей и туловища появляются узловатые болезненные отложения жира похожие на
липомы. В основе заболевания лежит полигландулярная эндокринопатия /1, 5/.
Э
Антиподом липоматозов служат регионарные липодистрофии, сущность которых состоит в очаго-
вой деструкции жировой ткани и распаде жиров, нередко с воспалительной реакцией и образовани-
ем липогранулем (например, липогранулематоз при рецидивирующем ненагнаивающимся панни-
кулите, или болезни Вебера-Крисчена) /5/.
Нарушение обмена холестерина и его эфиров лежит в основе атеросклероза. При этом в инти-
ме артерий накапливаются не только холестерин и его эфиры, но и -липопротеиды низкой плотно-
сти и белки плазмы крови (см. главу 11).

2.2.3. Стромально-сосудистые углеводные дистрофии

Г

Стромально-сосудистые углеводные дистрофии могут быть связаны с нарушением баланса глико-

протеидов и гликозаминогликанов. Нарушение обмена гликопротеидов при этой дистрофии назы-
вают ослизнением тканей. Сущность его состоит в том, что хромотропные вещества высвобождаются
из связей с белками и накапливаются главным образом в межуточном веществе. В отличие от муко-
идного набухания, при этом происходит замещение коллагеновых волокон слизеподобной массой.
Собственно соединительная ткань, строма органов, жировая ткань, хрящ становятся набухшими, по-
лупрозрачными, слизеподобными, а клетки их – звездчатыми или причудливыми отростчатыми /1, 5/.
Ослизнение тканей чаще всего происходит вследствие дисфункции эндокринных желез, истоще-
ния (например, микседема, ослизнение соединительной ткани при кахексии любого генеза). Процесс
может быть обратимым, однако прогрессирование его приводит к колликвации и некрозу ткани с
образованием полостей (кист), заполненных слизью.

35
 ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Наследственные нарушения обмена гликозаминогликанов (мукополисахаридов) представлены

большой группой болезней накопления – мукополисахаридозами. Среди них основное клиническое
значение имеет гаргоилизм, или болезнь Пфаундлера-Гурлера, для которой характерны непропорцио-
нальный рост, деформация черепа («массивный череп») и других костей скелета, наличие пороков
сердца, паховой и пупочной грыж, помутнение роговицы, гепато- и спленомегалии. Считают, что в
основе мукополисахаридозов лежит недостаточность специфического фермента, определяющего об-
мен гликозаминогликанов /1, 5/.

2.3. СМЕШАННЫЕ ДИСТРОФИИ

Смешанные дистрофии – это количественные и качественные структурные изменения, которые

обусловлены нарушением обменных процессов одновременно в паренхиме, строме и стенках сосудов
органов и тканей. Они возникают при нарушениях обмена сложных белков – хромопротеидов, нук-

Ц
леопротеидов и липопротеидов, а также минералов.

2.3.1. Нарушение обмена хромопротеидов (эндогенные пигментации)

Хромопротеиды – окрашенные белки, или эндогенные пигменты, играют важную роль в жизни
организма. С помощью хромопротеидов осуществляется:
дыхание (гемоглобин, цитохромы);
выработка секретов (желчь) и инкретов (серотонин);
защита организма от воздействия лучевой энергии (меланин);
пополнение запасов железа (ферритин)
Э
баланс витаминов (липохромы) и т.д. /3, 5/.
Эндогенные пигменты принято делить на 3 группы:
 гемоглобиногенные, представляющие собой различные производные гемоглобина;
 протеиногенные, или тирозиногенные, связанные с обменом тирозина и триптофана;
 липидогенные, или липопигменты, образующиеся при обмене жиров /1, 5/.
Нарушение обмена гемоглобиногенных пигментов. В патологических условиях,
помимо увеличения образующихся в норме гемоглобиногенных пигментов (гемоглобин, ферритин,
гемосидерин, билирубин) могут появляться ряд новых пигментов (гематоидин, гематины и порфири-
ны). Некоторые из них содержат железо (гемоглобин, ферритин, гемосидерин, гематины), другие
(билирубин, гематоидин, порфирины) – нет /3/.
Г

Гемоглобин – высокомолекулярный хромопротеид, состоит из гема и белковой части, в состав ко-

торой входят две пары полипептидных цепей. Распад эритроцитов с отщеплением гемоглобина
называют гемолизом. В результате физиологического распада эритроцитов и гемоглобина, образуются
пигменты ферритин, гемосидерин, билирубин. Токсического действия свободный гемоглобин не оказы-
вает, однако при переходе в метгемоглобин или миоглобин под воздействием некоторых факторов
(мышьяковистый водород, бертолетовая соль, анаэробная инфекция, синдром длительного раздавли-
вания с распадом мышечной ткани и др.) возникают тяжелые нарушения тканевого дыхания в силу
трудности диссоциации кислорода /3/.
Ферритин – сложный белок (металлопротеид), комплекс, состоящий из гидрата закиси Fe3+ и бел-
ка апоферритина, представляет собой полукристаллическую структуру. В зависимости от происхож-
дения различают анаболический и катаболический ферритин. Анаболический ферритин образуется из
железа, всасывающегося в кишечнике, катаболический ферритин – из железа гемолизированных эрит-

36
 ДИСТРОФИИ
2
роцитов. Большое количество ферритина содержится в печени (депо ферритина), селезенке, костном
мозге и лимфатических узлах, где обмен его связан с синтезом гемосидерина, гемоглобина и цито-
хромов /1, 5/. В норме встречается окисленная неактивная форма ферритина (SS-ферритин), при недо-
статочности кислорода происходит его переход в активную форму (SH-ферритин), которая обладает
вазопаралитическими и гипотензивными свойствами /1, 3/.
В условиях патологии повышение содержания ферритина в тканях наблюдается при гемосидерозе,
так как, полимеризация ферритина ведет к образованию гемосидерина.
Гемосидерин по структуре мало отличается от ферритина, является полимером ферритина, пред-
ставляет собой коллоидную гидроокись железа, связанную с белками, гликозаминогликанами и ли-
пидами клетки. Он нерастворим в воде, поэтому железо гемосидерина с трудом подлежит мобили-
зации и практически не используется организмом /3/.
Гемосидерин образуется при расщеплении гема, в основном в макрофагах селезенки, печени,
лимфатических узлов и костного мозга, а также в макрофагах практически любого органа и ткани.
Клетки, в которых образуется гемосидерин, называются сидеробластами, при их гибели уже синтези-

Ц
рованный пигмент может быть фагоцитирован другими макрофагами, называемыми сидерофагами /3/.
Гемосидерин выявляется в клетках при окраске гематоксилином и эозином в виде зерен золоти-
сто-желтого или золотисто-коричневого цвета, при реакции Перлса эти гранулы приобретают зеле-
новато-синее окрашивание за счет образования железосинеродистого железа (берлинский лазури).
Реакция Перлса широко используется для определения кровоизлияний в тканях (особенно в трупах
для определения прижизненности повреждений). Гемосидерин в тканях определяется также метода-
ми Шмельтслера (образование турнбуловой сини при воздействии красной кровяной соли и хлори-
стого водорода), Kвинке, Клочкова (использованием сульфата кадмия), иммунофлюоресцентой мик-
роскопией (использованием специальных антисывороток).
Избыточное накопление гемосидерина называется
гемосидерозом. Различают местный и общий гемосиде-
Э
роз. Местный гемосидероз возникает при внесосудистом
(экстраваскулярном) гемолизе в очагах кровоизлияний,
а также при диапедезе эритроцитов в условиях хрони-
ческого венозного застоя, например, в легких (рис. 2.14).
Параллельно с гемосидерозом в связи с венозным засто-
ем в легких, возникает склероз, поэтому процесс носит
название бурой индурацией легких. При хронической сер-
дечной недостаточности (пороки сердца, хронические
ишемические болезни сердца и др.), в результате застоя
в малом круге кровообращения, легочные капилляры
Г

резко расширяются, становятся полнокровными, плаз-

Рис. 2.14. Гемосидероз легких («бурая
ма крови и эритроциты выпотевают из сосудов и за-
индурация легких»). Скопления сидеро-
полняют межальвеолярные пространства и альвеолы.
фагов в ткани легких при ревматическом
Через короткое время (2–3 сутки) эритроциты подвер-
митральном пороке сердца (реакция
гаются гемолизу, выделяющийся гемоглобин поглоща
Перлса).
ется альвеолярными макрофагами и образуется гемосидерин. Макрофаги, поглощающие гимосиде-
рин, имеют ржавый цвет, в результате чего легкие приобретают бурую окраску. Оказавшиеся вне со-
судов эритроциты теряют гемоглобин и превращаются в бледные круглые тельца («тени» эритроци-
тов), свободный гемоглобин и обломки эритроцитов идут на построение пигмента.
Общий (распространенный) гемосидероз развивается при избытке железа из-за внутрисосудистого
(интраваскулярного) гемолиза (гемолитические яды, сепсис, малярия, переливание несовместимой
крови). Гемосидерин образуется в гепатоцитах и макрофагах печени, селезенки, костного мозга и

37
 ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

других органах (рис. 2.15). В большинстве случаев

пигмент не повреждает паренхиматозные клетки и не
вызывает нарушений функции органа /3/.
Гемохроматоз – это своеобразное, близкое к обще-
му гемосидерозу, заболевание, главным отличием ко-
торого, является степень перегрузки железом и нали-
чие повреждений паренхиматозных клеток. Гемохро-
матоз может быть первичным (наследственным) или
вторичным.
Первичный гемохроматоз – самостоятельное забо-
левание из группы болезней накопления, основу кото-
рого составляет наследственный дефект ферментов Рис. 2.15. Общий гемосидероз.
тонкой кишки, в результате чего, повышается всасы- Скопления гемосидерина в гепатоцитах

Ц
вание пищевого железа, которое в виде гемосидерина (реакция Перлса) /4/.
откладывается в большом количестве в органах. Обмен
железа эритроцитов при этом не нарушен. Основными проявлениями болезни являются бронзовая
окраска кожи, сахарный диабет (бронзовый диабет) и пигментный цирроз печени. Возможно развитие и
пигментной кардиомиопатии с нарастающей сердечной недостаточностью /5/.
При вторичном гемохроматозе заболевание развивается в результате парентеральное введение же-
лезосодержащих препаратов (в том числе переливание крови) в избыточном количестве, что ведет к
распространенному гемохроматозу. При этой форме содержание железа повышено не только в тка-
нях, но и в сыворотке крови. Основные клинико-морфологические проявления заболевания анало-
гичны тем, что наблюдаются при первичном гемосидерозе.
Железосодержащими, являются также пигменты гематины, образующиеся при гидролизе окси-
Э
гемоглобина. Они имеют вид темно-коричневых или черных ромбовидных кристаллов или зерен, да-
ют двойное лучепреломление в поляризованном свете (анизотропны), содержат железо в связанном
состоянии. К гематинам относят: гемомеланин, солянокислый гематин и формалиновый пигмент.
Гемомеланин (малярийный пигмент или гемазоин) – аморфный бурый пигмент, возникает из про-
стетической части гемоглобина под влиянием плазмодиев малярии, паразитирующих в эритроцитах.
При разрушении эритроцитов малярийный пигмент попадает в кровь и подвергается фагоцитозу
макрофагами селезенки, печени, костного мозга, лимфатических узлов, а также глиальными клетка-
ми головного мозга (при малярийной коме). Эти органы приобретают аспидно-серую окраску. В них
наряду с малярийным пигментом наблюдается отложение гемосидерина /3, 5/.
Солянокислый гематин (гемин) образуется в желудке при воздействии на гемоглобин соляной кис-
Г

лоты желудочного сока при эрозиях и язвах желудка, окрашивая их дно в темно-коричневый цвет.
Формалиновый пигмент в виде черных или темно-коричневых игл или гранул встречается в тканях
при фиксации их в кислом формалине (рН<6,0), этот пигмент не образуется, если формалин имеет
рН6,0 /1, 3, 5/.
Не содержащими железа пигментами являются: гематоидин, билирубин и порфирин.
Гематоидин – пигмент, близкий по строению к билирубину, кристаллы которого имеют вид ярко-
оранжевых ромбических пластинок или иголок, реже – зерен. Он возникает при распаде эритроцитов
и гемоглобина внутриклеточно, спустя 5–10 дней после гемосидерина, но в отличие от гемосидерина в
клетках не остается, и при их гибели оказывается свободно лежащим среди некротических масс.
Скопления гематоидина находят в относительно старых гематомах, рубцующихся инфарктах, причем
вдали от живых тканей – в центральных участках кровоизлияний, а не по периферии. Его образова-

38
 ДИСТРОФИИ
2
ние связано с распадом клеток в очаге кровоизлияния при недостаточном доступе кислорода. Гема-
тоидин определяется реакцией Гмелина /3/.
Билирубин образуется при распаде гемоглобина. Превращение гема в билирубин макрофагами
можно наблюдать в гематоме (обусловленный гемом пурпурный цвет медленно переходит в желтый
цвет билирубина). Непрямой (неконъюгированный, несвязанный) билирубин растворим в липидах. В
дальнейшем в печени билирубин ферментативно связывается с глюкуроновой кислотой, формируя
водорастворимый прямой (конъюгированный, связанный) билирубин, который экскретируется клет-
ками печени в желчь, а затем попадает в кишечник (холебилирубин). В кишечнике благодаря бактери-
альной активности он преобразовывается в уробилиноген. Уробилиноген выводится одним из трех путей:
экскретируется с калом (как стеркобилин);
при высасывании из кишечника в кровь по воротной вене попадает в печень и повторно экс-
кретируется в желчь (энтерогепатическая циркуляция);
в небольших количествах экскретируется с мочой в виде уробилина /3/.

Ц
Для выявления билирубина употребляют реакция Гмелина, при которой под воздействием кон-
центрированной азотной кислоты, билирубин дает сначала зеленое, а затем синее или пурпурное
окрашивание.
Нарушение обмена билирубина связано с расстройством его образования и выделения. Это ведет
к повышенному содержанию билирубина в плазме крови и желтому окрашиванию им кожи, склер,
слизистых и серозных оболочек и внутренних органов – желтухе. По механизмам развития различают
три вида желтухи /1, 3/:
 надпеченочную (гемолитическую, при интраваскулярном гемолизе);
 печеночную (паренхиматозную, при заболеваниях, сопровождающихся повреждением гепа-
тоцитов);
 подпеченочную (механическую или обтурационную, при нарушении оттока желчи).
Э
Надпеченочная (гемолитическая) желтуха характеризуется повышенным образованием билирубина
в связи с увеличением распада эритроцитов. В этих условиях образует больше, чем в норме, количе-
ство пигмента, однако вследствие недостаточности захвата билирубина гепатоцитами уровень его в
крови остается повышенным. Гемолитическая желтуха наблюдается при /1, 5/:
инфекциях (сепсис, малярия, возвратный тиф);
интоксикациях (фосфор, мышьяк, гемолитические яды);
изоиммунных конфликтах (гемолитическая болезнь новорожденных, переливание несовме-
стимой крови);
аутоиммунных заболеваниях;
Г

гемолитических анемиях.
Она может развиваться и при массивных кровоизлияниях, геморрагических инфарктах в связи с
избыточным поступлением билирубина в кровь из очага распада эритроцитов, где желчный пигмент
выявляется в виде кристаллов. С образованием в гематомах билирубина связано изменение их окраски.
Печеночная (паренхиматозная) желтуха возникает при повреждении гепатоцитов (дистрофии и
некрозе их), в результате чего нарушается захват ими билирубина, конъюгация его с глюкуроновой
кислотой и экскреция, что приводит к увеличению содержания билирубина в крови. Причины пече-
ночной (паренхиматозной) желтухи /1, 5/:
 инфекции (острый и хронический вирусный гепатит, желтая лихорадка, малярия);
 интоксикации (отравления хлороформом, фосфором, мышьяком, медикаментами);
 циррозы печени;

39
 ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

 аутоинтоксикации (при патологии беременности, ведущей к внутрипеченочному холестазу и

повреждению гепатоцитов);
 наследственные пигментные гепатозы (ферментопатические печеночные желтухи, при кото-
рых нарушена одна из фаз внутрипеченочного обмена билирубина).
Подпеченочная (механическая) желтуха связана с нарушением проходимости желчных протоков,
что затрудняет экскрецию и определяет регургитацию желчи. Эта желтуха развивается при наличии
препятствий оттока желчи из печени (желчнокаменная болезнь, гелминтозы), лежащих внутри или
вне желчных путей, опухоли головки поджелудочной железы и сосочка двенадцатиперстной кишки,
атрезии (гипоплазии) желчных путей, метастазах рака в перипортальные лимфатические узлы и пе-
чень. При застое желчи в печени возникают очаги некроза с последующим замещением их соедини-
тельной тканью и развитием цирроза (вторичный билиарный цирроз). Застой желчи приводит к
расширению желчных протоков и разрыву желчных капилляров. Развивается холемия, которая вызы-
вает не только интенсивную окраску кожи, но и явления общей интоксикации, главным образом, от
воздействия на организм циркулирующих в крови желчных кислот. В связи с интоксикацией пони-

Ц
жается способность крови к свертыванию, появляются множественные кровоизлияния (геморрагиче-
ский синдром). С аутоинтоксикацией связано поражение почек, развитие печеночно-почечной недо-
статочности /5/.
Порфирины – циклические соединения, образованные 4 пиррольными кольцами, предшественни-
ки гема. Метод выявления порфиринов, основан на способности растворов этих пигментов, давать
красную или оранжевую флюоресценцию в ультрафиолетовом свете (флюоресцирующие пигменты).
В норме порфирины обнаруживаются в крови, моче, тканях в незначительном количестве /5/. При
естественном метаболизме гемоглобина образуются 2 основных пигмента – уропорфирин и копропорфирин.
Гематопорфирин (от греч. «porphyra» – пурпур, багряный, темно-красный цвет) образуется при
действии на гематин, гемин и гемоглобин сильных кислот. В незначительных количествах встречается
в моче здорового человека; в больших количествах выделяется при отравлении свинцом, некоторых
Э
анемиях и болезнях печени /3/.
При нарушениях обмена порфиринов возникают порфирии, для которых характерно увеличение
содержания пигментов в крови (порфиринемия), и моче (порфиринурия), резкое повышение чувстви-
тельности к ультрафиолетовым лучам (светобоязнь, эритема, дерматит) /5/.
Порфирии могут быть приобретенными и врожденными.
Приобретенная порфирия наблюдается при интоксикациях (свинец, сульфазол, барбитураты, неко-
торых лекарств), авитаминозах (пеллагра), пернициозной анемии и некоторых заболеваниях печени.
Отмечаются нарушения функции нервной системы, повышенная чувствительность к свету, нередко
развиваются желтуха, пигментация кожи, в моче обнаруживают большое количество порфиринов.
Г

Врожденная порфирия – редкое наследственное заболевание. При нарушении синтеза порфирина в

эритробластах (недостаточность уропорфириногена III – косинтетазы) развивается эритропоэтиче-
ская форма, а при нарушении синтеза порфирина в клетках печени (недостаточность уропорфирина
III – косинтетазы) – печеночная форма порфирии. При эритропоэтической форме порфирии развива-
ется гемолитическая анемия, поражаются нервная система и желудочно-кишечный тракт (рвота,
диарея). Порфирины накапливаются в селезенке; кости и зубы приобретают коричневый цвет; моча,
содержащая большое количество порфиринов, становится желто-красной. При печеночной форме
порфирии печень увеличивается, становится серо-коричневой, в ожиревших гепатоцитах, помимо
отложений порфиринов, находят гемосидерин /5/.
Нарушение обмена протеиногенных пигментов. К протеиногенным (тирозиноген-
ным) пигментам относятся меланин, пигмент гранул энтерохромафинных клеток и адренохром.

40
 ДИСТРОФИИ
2
Меланин (от греч. «melas» – черный) – пигмент буровато-черного цвета, с которым у человека свя-
зана окраска кожи, волос и глаз. Синтез меланина происходит из тирозина в клетках меланинобра-
зующей ткани – меланоцитах, происходящих из меланобла-
стов, в специальных органеллах – меланосомах, содержащих
тирозиназу (рис. 2.16). Они имеют нейроэктодермальное
происхождение.
Под действием тирозиназы из тирозина образуется ди-
оксифенилаланин (ДОФА), или промеланин, который по-
лимеризуется в меланин. Пигментными гранулами стано- Я
вятся меланосомы, заполненные меланином. Клетки, фаго-
цитирующие меланин, называют меланофагами.
Меланоциты и меланофаги содержатся в эпидермисе,
дерме, радужной и сетчатой оболочке глаз, в мягкой мозго-

Ц
вой оболочке. Содержание меланина в коже, сетчатке и ра-
Рис. 2.16. Меланоцит кожи.
дужке зависит от индивидуальных и расовых особенностей и (Электронограмма: в цитоплазме
подвергается колебаниям в различные периоды жизни /1, 3, 5/. много меланосом).
Регуляция меланогенеза осуществляется нервной системой Я – ядро, х10000).
и эндокринными железами. Стимулируют синтез меланина меланоцитстимулирующий гормон ги-
пофиза, АКТГ, гормоны щитовидной железы, половые гормоны, медиаторы симпатической нервной
системы, тормозят – мелатонин и медиаторы парасимпатической нервной системы. Образование ме-
ланина стимулируется ультрафиолетовыми лучами, что объясняет возникновение загара как адаптивной
защитной биологической реакции.
Нарушение обмена меланина выражаются в усиленном его образовании или исчезновении.
Нарушение обмена меланина может быть /1, 3, 5/:
Э
врожденным;
приобретенным;
местным;
распространенным.
Усиление меланогенеза называют гиперпигментацией или меланозом, процесс может быть приоб-
ретенным или наследуемым.

Распространенный приобретенный гипермеланоз

(меланодермия) особенно часто и резко выражен
при аддисоновой болезни. Причина заболевания в
двустороннем поражении надпочечников (при
Г

аутоиммунном поражении, туберкулезе, опухо-

лях, метастазах, амилоидозе и т.д.), приводящим
к снижению в крови уровня кортизола и к усиле-
нию синтеза АКТГ /3, 5/. При поражении надпо-
чечников и снижении продукции адреналина под
влиянием АКТГ в коже отмечается усиленное об-
разование тирозиназы, окисляющей тирозин, что Рис. 2.17. Меланоз кожи при аддисоновой
ведет к избыточному синтезу меланина в коже и болезни. Окраска гематоксилином и эозином
слизистых оболочках (рис. 2.17) . (х400).

Распространенный врожденный гипермеланоз (пигментная ксеродермия, от греч. «xerox» – сухой, «der-

ma» – кожа) связан с повышением чувствительности кожи к ультрафиолетовым лучам и выражается в
пятнистой пигментации кожи с явлениями гиперкератоза и отека.

41
 ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

К местному приобретенному гипермеланозу относятся меланоз толстой кишки, который встречает-

ся у людей, страдающих хроническим запором, гиперпигментированные участки кожи (черный акан-
тоз) при аденомах гипофиза, гипертиреоидизме, сахарном диабете. Очаговое усиление образования
меланина наблюдаются в пигментных пятнах (веснушки, лентиго), меланозе Дюбрея.
Местный врожденный гипермеланоз встречается при невусах (опухолевидные образования мелани-
нобразующей ткани), которые возникают в результате патологии развития кожи. Пигментные невусы
могут преобразоваться в злокачественные опухоли – меланомы /1, 5/.
Распространенный врожденный гипомеланоз, или альбинизм (от лат. «albus»–белый), развивается в
результате полной или частичной наследственной недостаточности фермента тирозиназы. Альби-
низм проявляется отсутствием меланина в волосяных луковицах, эпидермисе и дерме, в сетчатке и
радужке. При этом, несмотря на наличие в базальном слое кожи меланоцитов, синтез в них пигмента
меланина не происходит.
Местный приобретенный гипомеланоз характеризуется образованием на коже пятен молочно-

Ц
белого цвета, различных форм и размеров. Это называется лейкодермой (от греч. «leuko» – белый) или
витилиго. Лейкодермы образуются на коже при некоторых воспалительных и некротических процес-
сах, сахарном диабете в виде участков депигментации на коже. Витилиго возникает под воздействием
циркулирующих в крови аутоантител, образующиеся в основном при психоэмоциональных перена-
пряжениях и стрессах, нейроэндокринных и аутоиммунных расстройствах, в результате деструкции
или разрушении меланоцитов. Надо отметить, что при витилиго, в отличие от альбинизма, происхо-
дит гибель самих меланоцитов.
Адренохром (продукт окисления адреналина) встречается в виде гранул (мелких зерен) в клетках
мозгового вещества надпочечников и опухоли из этих клеток, называемой феохромоцитомой. Дает
характерную хромаффиную реакцию, в основе которой лежит способность окрашиваться хромовой
кислотой в темно-коричневый цвет и восстанавливать бихромат /3, 5/.
Э
Пигмент гранул энтерохромаффинных клеток или клеток диффузной нейроэндокринной системы
(APUD – Amine Precursor Uptake and Decarboxylation) тесно связан с синтезом биогенных аминов. Энтеро-
хромаффинные клетки расположены во многих органах (постоянно обнаруживают в опухолях из
этих клеток, называемых карциноидами), преимущественно в ЖКТ и бронхах, содержат биологически
активные вещества (серотонин, гастрин, гистамин и т.д.), участвующие в регуляции их деятельности /3, 5/.
Нарушение обмена липидогенных пигментов (липопигментов). В эту группу
входят следующие жиробелковые пигменты: липофусцин, гемофусцин, цероид, пигмент недостаточно-
сти витамина Е и липохромы /1/.
В морфологии их различают по локализации. Липофусцином считают липопигмент паренхима-
тозных и нервных клеток. Цероидом называют липопигмент мезенхимальных клеток (макрофагов). Ли-
Г

похромы придают желтую окраску жировой клечатке, коре надпочечников, желтому телу яичников /3/.
Липофусцин, или «пигмент старения» – желто-коричневый нерастворимый пигмент, не нарушает
функцию клетки, он накапливается в цитоплазме в результате повреждения мембран цитоплазмати-
ческих органелл. Образование липофусцина происходит путем аутофагии и проходит несколько ста-
дий. Сначала вокруг ядра (в перинуклеарных областях) образуются первичные гранулы, их называют
пропигмент-гранулы. Пропигмент-гранулы поступают в пластинчатый комплекс (аппарат Голджи),
где происходит синтез гранул незрелего липофусцина.
Гранулы незрелего пигмента перемещаются в периферическую зону клетки и абсорбируются там ли-
зосомами, появляется зрелый липофусцин (рис. 2.18). Накапливающийся в лизосомах липофусцин пре-
вращается в остаточные тельца – телолизосомы /1/. В условиях патологии содержание липофусцина в
клетках может резко увеличиваться. Это нарушение обмена называется липофусцинозом, который бы-
вает первичным (наследственным) и вторичным.

42
 ДИСТРОФИИ
2
Первичный липофусциноз характеризуется избирательным накоплением пигмента в клетках опре-
деленного органа или системы. Он проявляется в виде наследственного гепатоза или доброкачественной
гипербилирубинемии (синдром Дабина-Джонсона) с избирательным липофусцинозом гепатоцитов, а
также нейронального липофусциноза (синдром
Шпильмейера-Шегрена), когда пигмент накаплива-
ется в нервных клетках, что сопровождается снижением
интеллекта, судорогами, нарушением зрения /3, 5/.
a Я
Вторичный липофусциноз развивается в старости,
при заболеваниях ведущих к кахексии, при повы-
a
шенной функциональной нагрузке (липофусциноз
миокарда при пороках сердца, печени – при язвен-
ной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки),
при злоупотреблении некоторыми лекарствами

Ц
(анальгетики), при недостаточности витамина Е
(пигмент недостаточности витамина Е) /5/.
Обычно происходит уплотнение органа и
уменьшение его размеров (бурая атрофия). Наиболее
Рис. 2.18. Липофусцин в нервных клетках характерные изменения возникают в печени, мио-
шейного симпатического ганглия старого карде и поперечно-полосатых мышцах (например,
человека. Цитоплазма клеток содержит бурая атрофия миокарда, печени) /3/.
большое количество мелких желто-бурых Гемофусцин, золотисто-бурый пигмент, обнару-
гранул липофусцина (а). живаемый интрацеллюлярно в окружности старых
Окраска по Нисслю /4/.
кровоизлияний и при некоторых болезненных процессах (например, гемохроматозе) в гладкой му-
скулатуре кровеносных и лимфатических сосудах и кишечника.
Э
Цероид образуется в макрофагах путем гетерофагии при резорбции липидов. К образованию ге-
терофагических вакуолей (липофагосом) приводит эндоцитоз. Липофагосомы трансформируются во
вторичные лизосомы (липофаголизосомы). Липиды не перевариваются или частично перевариваются
лизосомными ферментами и остаются в лизосомах, формируются так называемые третичные фаголи-
зомы, т.е. телолизосомы, которые и содержат вещество под называнием цероид /3/. В условиях патоло-
гии, образование цероида, чаще всего отмечается при некрозе тканей, особенно если окисление ли-
пидов усиливается кровоизлиянием или если липиды присутствуют в таком количестве, что их ауто-
окисление начинается раньше, чем переваривание /3, 5/.
Липохромы, в основном, представлены липидами, в которых присутствуют каротиноиды, являю-
щиеся источником образования витамина А. Липохромы придают желтую окраску жировой клет-
Г

чатке, коре надпочечников, желтому телу яичников, сыворотке крови и т.д. К липохромам, также от-
носится лютеин – пигмент желтого тела яичников. В условиях патологии может наблюдаться избы-
точное накопление липохромов. Например, при сахарном диабете пигмент накапливается не только
в жировой клечатке, но и в коже, костях, что связано с резким нарушением липидно-витаминного
обмена. При резком и быстром похудании происходит конденсация липохромов в жировой клечатке,
которая становится охряно-желтой.

2.3.2. Нарушение обмена нуклеопротеидов

Нуклеопротеиды построены из белка и нуклеиновых кислот – дезоксирибонуклеиновой кислоты

(ДНК) и рибонуклеиновой кислоты (РНК). В гистологических лабораториях ДНК определяется по
методу Фельгена, а РНК – по методу Браше. При нарушении обмена нуклеопротеидов и избыточного

43
 ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

образования мочевой кислоты, ее соли (ураты) могут выпадать в тканях, что наблюдается при подаг-
ре, мочекаменной болезни и мочекислом инфаркте /1, 3/.
Подагра (от греч. «podos» – нога, «agra» – капкан) характеризуется периодическим выпадением в
суставах мочекислого натрия, что сопровождается болевым приступом. У больных обнаруживается
повышение содержания солей мочевой кислоты в крови (гиперурикемия) и моче (гиперурикурия).
В большинстве случаев, развитие подагры обусловлено врожденным нарушением обмена веществ
(первичная подагра). Реже, подагра является осложнением других заболеваний, например, нефроцир-
роза, болезней крови (вторичная подагра) /5/.
Первичная подагра обусловлена врожденными нарушениями пуринового обмена. Об этом свиде-
тельствует ее семейный характер и сочетание подагры с другими нарушениями обмена веществ
(ожирение, сахарный диабет, желчнокаменная болезнь). Соли обычно откладываются в синовии и
хрящах мелких суставов ног и рук, голеностопных и коленных суставах, в сухожилиях и суставных
сумках, в хряще ушных раковин. Ткани, в которых выпадают соли в виде кристаллов или аморфных

Ц
масс, некротизируются. Вокруг отложений солей, как и очагов некроза, развивается воспалительная
гранулематозная реакция со скоплением гигантских клеток (рис. 2.19).

a
Рис. 2.19. Подагра. Вокруг отложений солей
мочевой кислоты (а) видны гигантские мно-
Я
б в в
гоядерные клетки, рассасывающие соли (в); в
суставной сумке – разрастания соединитель-
a ной ткани (б).
Окраска гематоксилином и эозином /4/.
Э
a

По мере увеличения отложений солей и разрастания вокруг них соединительной ткани, образу-
ются подагрические шишки – тофусы (tophi urici), суставы при этом деформируются. Изменения по-
чек при подагре заключаются в скоплениях мочевой кислоты и солей мочекислого натрия в каналь-
цах и собирательных трубках с обтурацией их просветов, развитии вторичных воспалительных и
атрофических изменений (подагрические почки) /1, 5/.

Подагра протекает в 4 стадии:

Г

 асимптоматическая (латентная) гиперурикемия;

 острый подагрический артрит;
 промежуточная;
 хроническая.
Мочекаменная болезнь, как и подагра, может быть связана, прежде всего, нарушением пу-
ринового обмена, т.е. быть проявлением мочекислого диатеза. При этом в почках и мочевых путях
образуются преимущественно камни ураты /1/.
Мочекислый инфаркт. Встречается у новорожденных, проживших не менее двух суток,
проявляется выпадением в канальцах и собирательных трубках почек аморфных масс мочекислого
натрия и аммония. Макроскопически они видны в виде желто-красных полос, сходящихся у сосочков
мозгового слоя почки. Возникновение мочекислого инфаркта связано с интенсивным обменом в пер-
вые дни жизни и отражает адаптацию почек к новым условиям существования /3/.

44
 ДИСТРОФИИ
2
2.3.3. Нарушение минерального обмена (минеральные дистрофии)

Большое значение для нормального функционирования организма имеют минералы. Наиболь-

шее практическое значение имеют нарушения кальция, меди, калия и железа.
Нарушение обмена кальция. Кальций связан с процессами клеточных мембран, возбуди-
мости нервно-мышечных приборов, свертывания крови, регуляции кислотно-основного состояния,
формирования скелета и т.д. /5/. Выведение кальция в форме его неорганических солей осуществляет-
ся, главным образом, почками (25%), а также всеми пищеварительными железами, т.е. слюнными,
поджелудочной железами, печенью и железами пищеварительного тракта /3/. Однако, в связи с раз-
личными причинами, в организме возможно образование слаборастворимых солей кальция, что
препятсвует его выведению и приводит к таким заболеваниям, как желчнокаменная, мочекаменная
болезни и др. Кальций в тканях определяется методом Косса. В результате нарушения обмена каль-

Ц
ция и его регуляции в организме возникают гипокальциемия и гиперкальциемия.
Гипокальциемия развивается при различных вариантах гипопаратиреоза, при увеличении по-
требности организма в кальции, что может иметь место при беременности и лактации, при неукро-
тимой рвоте в связи с гестозом беременных, пилороспазмом и гастральным алкалозом, при наруше-
нии всасывания кальция в кишечнике при энтеритах, а также при гипервентиляции легких, приво-
дящей к гипокапнии и газовому алкалозу. Гипокальциемия развивается и при хронической почечной
недостаточности, при первичном альдостеронизме (синдром Конна), отравлении щавелевой кисло-
той и переливании цитратной крови, связывающих ионы кальция.
Гиперкальциемия возникает при различных формах патологии эндокринных желез и чаще всего
связана с гиперпаратиреозом, т.е. избыточной продукцией паратгормона. Гиперпаратиреоз может
быть первичным, например, при гормонопродуцирующей опухоли (аденоме) или гиперплазии
паращитовидных желез (болезнь Реклингхаузена, фиброзно-кистозная остеодистрофия). Он обнаружива-
Э
ется также, при вторичном гиперпаратиреозе, развивающемся при гиперинкреции паратгормона в
ответ на длительную гипокальциемию при мальабсорбции, синдроме Фанкони, рахите, хронической
почечной недостаточности, которая может стимулировать гиперплазию (размножение клеток)
паращитовидных желез и при длительном использовании гемодиализа (третичный гиперпарати-
реоз). Гиперкальциемия наблюдается так же, как паранеопластический синдром при бронхогенном
раке легких, раке молочной железы, когда раковые клетки наряду с другими гормонами продуциру-
ют паратгормон. Гиперкальциемия бывает результатом эндокринных расстройств, при различных
заболеваниях вследствие усиленного распада разных тканей, в том числе в постклимактерическом пе-
риоде (стероидный остеопороз). Гиперкальциемия возникает при гипервитаминозе В 3 или идиопа-
тической гиперкальциемии, обусловленной повышением чувствительности тканей к этому витамину,
Г

при распаде костной ткани в случае развития в них злокачественных опухолей или их метастазов. Ги-
перкальциемия может возникнуть при длительной гипокинезии и иммобилизации (в том числе у
космонавтов) и др. /3/.
Нарушение обмена кальция называется кальцинозом, известковой дистрофией, или обызвествлением.
В его основе лежит выпадение солей кальция из растворенного состояния, и отложение их в клетках
или межклеточном веществе. Матрицей обызвествления могут быть митохондрии и лизосомы кле-
ток, гликозаминогликаны основного вещества, коллагеновые или эластические волокна /4, 5/. В связи с
этим различают внутриклеточное и внеклеточное обызвествление. Кальциноз может быть местным
или системным (распространенным). В зависимости от преобладания общих или местных факторов,
в развитии кальциноза различают 3 формы обызвествления: метастатический, дистрофический и ме-
таболический /1/.
Метастатическое обызвествление (известковые метастазы) имеет распространенный характер. Ос-
новной причиной его возникновения является гиперкальциемия, связанная с усилением выхода солей

45
 ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

кальция из депо, понижением их выведения из организма, нарушением эндокринной регуляции об-

мена кальция (гиперпродукция паратгормона, недостаточность кальцитонина). Возникновение из-
вестковых метастазов отмечают при разрушении костей (множественные переломы, миеломная бо-
лезнь, метастазы опухоли), остеомаляции и гиперпаратиреоидной остеодистрофии, поражениях тол-
стой кишки (отравление сулемой, хроническая дизентерия) и почек (поликистоз, хронический
нефрит), избыточном введении в организма витaминa D и др.
При метастатическом обызвествлении (известковых метастазах) известь выпадает в различных ор-
ганах и тканях, но наиболее часто в миокарде (рис. 2.20), почках (рис. 2.21), легких, слизистой оболоч-
ке желудка и в стенках артерии. Внешний вид органов и тканей мало изменяется, иногда на поверхно-
сти разреза видны беловатые плотные частицы /4/.

a
б

Ц
a

б a

Рис. 2.20. Метастатическое обызвествление мио- Рис. 2.21. Метастатическое обызвествле-

карда. Группы инкрустированных известью
мышечных волокон (а) среди неизменного
миокарда (б).
Э
Окраска гематоксилином и эозином /4/.
ние канальцев почек: а – канальцы с ин-
крустированными известью
нефроцитами; б – сохранившиеся
канальцы.
Окраска гематоксилином и эозином /4/.

При дистрофической обызвествлении, или петрифи-

кации, отложения солей кальция имеют местный ха-
рактер и обычно обнаруживаются в тканях при их
омертвении, резкой дистрофии, хроническом воспа-
лении, склерозе (рис. 2.22). Например, в очаге первич-
ного туберкулеза (очаг Гона), при атеросклерозе (ате-
рокальциноз), в миокарде и клапанах сердца у пожи-
лых людей и др. При этом гиперкальциемия отсут-
Г

ствует, в тканях образуются разных размеров извест-

ковые сростки каменистой плотности – петрификаты.
Иногда в петрификатах появляется костная ткань, т.е.
происходит их оссификация /4/.
Основная причина дистрофического обызвествле-
ния – физико-химические изменения тканей, обеспе-
чивающие абсорбцию извести из крови и тканевой
жидкости. Рис. 2.22. Дистрофические обызвеств-
Механизм метаболического обызвествления (извест- ление ткани опухоли (ганглионеврома).
Соли извести в очагах некроза
ковая подагра или интерстициальный кальциноз) не
опухолевой ткани.
выяснен, общие (гиперкальциемия) и местные (дис-
Окраска гематоксилином и эозином /4/.
трофия, некроз, склероз) предпосылки отсутствуют.

46
 ДИСТРОФИИ
2
В развитии метаболического обызвествления главное значение придают нестойкости буферных
систем (рН и белковые коллоиды), в связи с чем, кальций не удерживается в крови и тканевой жидко-
сти даже при невысокой его концентрации, а также наследственно обусловленной повышенной чув-
ствительности тканей к кальцию – кальцергии, или кальцифилаксии /1, 5/. Точные механизмы кальци-
филаксии не установлены, уровни в сыворотке гормонов, кальция и фосфата не имеют существенного
значения. Кальцифилаксия, при которой в коже и подкожной клечатке появляются болезненные оча-
ги некроза с изъязвлением и воспалением, наблюдается у пациентов с хронической почечной, реже
печеночной недостаточностью, вторичным гиперпаратиреоидизмом, как проявление паранеопласти-
ческого синдрома. При гистологическом исследовании в дерме и подкожной ткани обнаруживают
обызвествление средней оболочки артерии мелкого и среднего калибра, продуктивный эндоваскулит
с тромбозом, что ведет к острой ишемии и некрозу. Может наблюдаться обызвествление восходящей
аорты и аортального клапана. Кальцифилаксия нередко заканчивается летально из-за развития ган-
грены или сепсиса /3/.
Различают системный и ограниченный интерстициальный кальциноз. При интерстициальном си-

Ц
стемном (универсальном) кальцинозе известь выпадает в коже, подкожной клетчатке, по ходу сухожи-
лий, фасций и апоневрозов, в мышцах, нервах и сосудах; иногда локализация отложений извести бы-
вает такой же, как при известковых метастазах. Интерстициальный органиченный (местный) кальциноз,
или известковая подагра, характеризуется отложением извести в виде пластинок в коже пальцев рук,
реже ног, что ведет к их деформации /4/.
Исход неблагоприятен, выпавшая известь обычно не рассасывается или рассасывается с трудом.
Нарушение обмена меди. Медь – обязательный компонент цитоплазмы, где она участвует
в ферментативных реакциях. Для выявления меди наиболее точным является метод Окамото, осно-
ванный на применении рубеановодородной кислоты (дитиооксамид) /1, 3, 5/.
Нарушение обмена меди наиболее ярко проявляется при гепатоцеребральной дистрофии (гепато-
лентикулярная дегенерация), или болезни Вильсона-Коновалова. При этом наследственном (аутосомно-
рецессивном) заболевании медь депонируется в печени, мозге, почках, роговице (патогномонично
Э
кольцо Кайзера-Флейшера – зеленовато-бурое кольцо по периферии роговицы), поджелудочной же-
лезе, яичках и др. органах. В результате, в печени появляются жировая дистрофия, хронический ак-
тивный гепатит, прогрессивный фиброз и цирроз печени, в головном мозге, особенно в подкорковых
ядрах – симметрические дистрофические изменения. Содержание меди в плазме крови понижается,
а в моче – повышается. Депонирование меди в гепатоцитах обусловлено пониженным образованием в
печени церулоплазмина, который способен связывать в крови медь. Различают печеночную, лентику-
лярную и гепатолентикулярную формы болезни /5/.
Нарушение обмена калия. Калий – важнейшей элемент, принимающий участие в постро-
ении клеточной цитоплазмы. Калий может быть выявлен с помощью метода Мак-Каллума /5/. Калий
участвует в синтезе гликогена и белков, тесно связан с обменом натрия в организме и кислотно-
Г

основным состоянием. Нарушение обмена калия проявляются гипокалиемией и гиперкалиемией.

Гипокалиемия в клинической практике возникает довольно часто – при снижении поступления
солей этого иона с пищей, в случае потери калия при рвоте и поносе, с мочой. При введении диуре-
тиков – блокаторов карбоангидразы (гипотиазид, гидрокарб и др.) возникают полиурия, калийурия и
защелачивание мочи. Потеря калия возможна при эндокринных нарушениях, сопровождающихся
гиперальдостеронизмом, при болезнях сердца, печени и почек, при стрессах, феохромотоцитоме,
нейрогенной анорексии, синдроме Иценко-Кушинга и др. Снижение уровня калия в плазме наблю-
дается при метаболическом алкалозе и инсулинотерапии (связывание калия при увеличении синтеза
гликогена и белков). При гипокалиемии снижается нервно-мышечная возбудимость, развиваются
общая адинамия, угнетение рефлексов, гипотония мышщ, ослабление моторики кишечника и тонуса
мочевого пузыря; часто возникает метеоризм и рвота, аритмии сердца и др. расстройства /3/.
Гиперкалиемия возникает при избыточном поступлении калия в организм с пищей, применении
некоторых лекарственных препаратов (ингибиторы ангиотензинпревра-щающего фермента, β-

47
 ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

адреноблокаторы и т.д.), при нарушении выделения калия почками, при острой и хронической их
недостаточности. Она наблюдается при недостаточности надпочечников (аддисоновой болезни) и ги-
поальдостеронизме, что связано с задержкой калия и выведением натрия. При метаболическом аци-
дозе, когда происходит выход ионов К+ из клеток во внеклеточную среду вместо ионов Na+ и H+, кото-
рые поступают в клетки; при этом общее содержание калия в организме может не изменятся. Важное
значение в развитии гиперкалиемии имеет распад гликогена, белков и клеточных мембран, выход ка-
лия из клеток в кровь, как это наблюдается при тяжелой гипоксии, шоках, гемолизе, коматозных со-
стояниях и др. /3/.
Гиперкалиемия приводит к временному повышению, а затем к падению нервно-мышечной воз-
будимости; при этом может возникать нарушение чувствительности. Характерны артериальная гипо-
тония, брадикардия и повышенный зубец Т на ЭКГ. Возникают тошнота и рвота, имеется метаболи-
ческий ацидоз, появляются спастические сокращения желудка и кишечника, желчного пузыря, кото-
рые сопровождаются болью (гиперкалиемический синдром, калиевая интоксикация). Дефицитом
калия и нарушением его обмена объясняют возникновение периодического паралича – наследствен-

Ц
ного заболевания, проявляющегося приступами слабости и развитием двигательного паралича.
Каменная болезнь. Камни или, конкременты (от лат. «concrementum» – сросток), представля-
ют собой очень плотные образования, свободно лежащие в полостных органах или выводных прото-
ках желез.
Вид камней (форма, величина, цвет, структура на распиле) различен в зависимости от их локали-
зации в той или иной полости, химического состава, механизма образования. Форма камня нередко
повторяет полость, которую он заполняет: круглые или овальные камни находятся в мочевом и желч-
ном пузырях, отростчатые – в лоханках и чашечках почек, цилиндрические – в протоках желез. Камни
могут быть одиночными и множественными. Поверхность камней бывают не только гладкой, но и
шероховатой (оксалаты, например, напоминают тутовую ягоду), что травмируют слизистую оболоч-
ку, вызывая ее воспаление. Цвет определяется их химическим составом: белый (фосфаты), желтый
(ураты), темно-коричневый или темно-зеленый (пигментные). В одних случаях на распиле камни
Э
имеют радиарное строение (кристаллоидные), в других – слоистое (коллоидные), в третьих – слоисто-
радиарное (коллоидно-кристаллоидные). Химический состав камней также различен. Желчные кам-
ни могут быть холестериновыми, пигментными, известковыми или холестериново-пигментно-
известковыми (сложные, или комбинированные, камни). Мочевые камни могут состоять из мочевой
кислоты и ее солей (ураты), фосфата кальция (фосфаты), оксалата кальция (оксалаты), цистина и
ксантина. Бронхиальные камни состоят обычно из инкрустированной известью слизи.
Особым видом камней являются так называемые венные камни (флеболиты), представляющие
собой, отделившиеся от стенки петрифицированные тромбы, и кишечные камни (копролиты), возни-
кающие при инкрустации уплотнившегося содержимого кишечника.
Патогенез образования камней определяется как общими, так и местными факторами. К общим
Г

факторам, которые имеют основное значение для образования камней, следует отнести нарушения
обмена веществ приобретенного или наследственного характера. Особое значение имеют нарушения
обмена жиров (холестерина), нуклеопротеидов, ряда углеводов, минералов; например, связь желчно-
каменной болезни с общим ожирением и атеросклерозом, мочекаменной болезни – с подагрой, окса-
лурией и т.д. Нарушение секреции, как и застоя секреции, ведут к увеличению концентрации веще-
ства, из которых строятся камни, и осаждению их из раствора, чему способствует усиление реабсорб-
ции и сгущение секрета. При воспалении в секрете появляются белковые вещества, что создает орга-
ническую (коллоидную) матрицу, в которую откладываются соли и на которой строится камень. Впо-
следствии камень и воспаление нередко становятся дополняющими друг друга факторами, опреде-
ляющими прогрессирование камнеобразования.
Непосредственный механизм образования камня складывается из двух процессов: образования
органической матрицы и кристаллизации солей, причем каждый из этих процессов в определенных
ситуациях может быть первичным.

48
 ДИСТРОФИИ
2
ПРЕПАРАТЫ
Паренхиматозные дистрофии
Диффузная жировая дистрофия печени
Макропрепарат. Печень увеличена, поверхность гладкая, желто-коричневого цвета, консистенция
дряблая. При разрезе на лезвии ножа и поверхности разреза виден налет жира. В связи со сходством
признаков с гусиной печенью, такую печень называют «гусиной печенью».
Микропрепарат (окраска гематоксилином и эозином).
Печеночная ткань имеет вид сот. В цитоплазме большей части гепатоцитов видны прозрачные ва-
куоли разных размеров. В центральных частях долек отмечаются вакуоли мелких, а в периферических
– средних и больших размеров. В большинстве гепатоцитов цитоплазма почти отсутствует. Мембрана
гепатоцитов окрашена в розовый цвет, ядро, которое оттеснено к мембране, в синий цвет, отмечается
незначительная часть цитоплазмы розового цвета; остальная часть цитоплазмы заполнена жировыми
каплями овальной формы. При окрашивании препарата гематоксилином и эозином под воздействи-
ем этилового спирта, жировые капли растворяются и приобретают вид прозрачных вакуолей. Такие

Ц
клетки называют «перстневидными клетками» из-за сходства их с кольцом с синим камнем.
Диффузная жировая дистрофия миокарда
Макропрепарат. Сердце гипертрофировано, увеличено в объеме, камеры растянуты, дряблой
консистенции, миокард на разрезе тусклый, гнилостно-желтый. Со стороны эндокарда видна белосо-
вато-желтая исчерченность («тигровое сердце»).
Микропрепарат (окраска гематоксилином и эозином).
В кардиомиоцитах, расположенных преимущественно вокруг венул и вен, видны скопления жи-
ровых капель. Поперечная исчерченность мышечных клеток утрачены. Мембраны ультраструктур
клеток, особенно митохондрий, подверглись деструкции; саркоплазма их заполнена жировыми
включениями, которые сместили ультраструктуры кардиомиоцитов.

Мезенхимальные дистрофии
Э
Гиалиноз мозговой артериолы (артериолосклероз)
Микропрепарат (окраска гематоксилином и эозином).
В стенке сосуда видна гомогенная бесструктурная светло-розовая масса (гиалиновая масса). Стенка
сосуда утолщена, просвет резко сужен. В среднем слое сосуда (от интимы до адвентиции) тканевые
элементы не отмечаются, клетки и волокнистые структуры не видны. В периваскулярном участке от-
мечается незначительное разрастание соединительной ткани в виде колец.

Смешанные дистрофии
Подагра
Микропрепарат (окраска гематоксилином и эозином).
В большом участке ткани видны светло-розовая гомогенная некротическая масса и кристаллы со-
Г

лей мочевой кислоты. Вокруг некроза отмечается диффузное разрастание соединительной ткани,
видны воспалительные клеточные элементы – лимфолейкоцитарная инфильтрация и множество
многоядерных клеток.
Метастатический кальциноз в миокарде
Микропрепарат (окраска гематоксилином и эозином).
В некоторых участках миокарда видны скопления солей кальция неопределенной формы и раз-
меров темно синевато-бурого цвета. Осадки солей кальция отмечаются и в цитоплазме кардиомио-
цитов и в участках между ними.
Гемосидероз печени
Микропрепарат (реакция Перлса).
В гепатоцитах и звездчатых Купферовых клетках видны гранулы гемосидерина голубовато-
зеленоватого цвета. Приобретение гранул гемосидерина голубовато-зеленоватого цвета при реакции
Перлса и получения берлинской лазури связано с наличием в структуре гранул железа.

49
 ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

ГЛАВА 3. НЕКРОЗ И АПОПТОЗ

Апоптоз и некроз являются двумя наиболее распространенными видами гибели клеток в живом
организме, хотя они не исчерпывают ее другие возможные варианты (вакуолярная клеточная гибель,
терминальная дифференцировка клеток) /3/.
В организме постоянно совершаются процессы физиологической деструкции, т.е. аутолитические
и восстановительные процессы, что обеспечивает нормальную его жизнедеятельность. Некробиотиче-
ские и некротические процессы (некроз, апоптоз) происходят постоянно, так как отправление любой
функции требует затрат материального субстрата, восполняемых физиологической регенерацией.
Кроме того, большая часть клеток организма постоянно подвергается старению, естественной смерти
с последующим их разрушением путем апоптоза и физиологического аутолиза /5/.

Ц
Отличия апоптоза от некроза связаны с различиями в их распространенности, генетических, био-
химических, морфологических и клинических проявлениях:
апоптоз генетически запрограммирован, некроз развивается под воздействием различных по-
вреждающих причин и не связан с геномом клетки;
апоптоз распространяется только на отдельные клетки, некроз чаще развивается на территории
ткани и даже целого органа;
апоптоз не сопровождается дистрофическими изменениями клеток, некрозу предшествует дис-
трофия, имеющая характер некробиоза;
апоптоз не сопровождается воспалением, вокруг некроза обязательно развивается воспалитель-
ная реакция;
апоптоз заканчивается фагоцитозом апоптозных телец соседними клетками, некроз заканчива-
Э
ется аутолизом погибшей ткани;
апоптоз не сопровождается активацией внутриклеточных гидролитических ферментов, некроз
развивается с помощью гидролаз;
апоптоз не имеет клинических проявлений, некроз сопровождается выраженной клинической
симптоматикой.

3.1. НЕКРОЗ

Некроз (от греч. «nekros» – мертвый) – омертвение, гибель клеток и тканей в живом организме в
Г

ответ на повреждение, механизмы которого связаны с денатурацией белка и активацией гидролити-

ческих ферментов, ведущие к посмертному расплавлению тканей – аутолизу /3/. Некротический про-
цесс проходит ряд стадий, что позволяет говорить о морфогенезе некроза /1, 3, 5/:
паранекроз – подобные некротическим, но обратимые изменения;
некробиоз – необратимые дистрофические изменения, характеризующиеся преобладанием ка-
таболических реакций над анаболическими;
смерть клетки – прекращение ее метаболизма и функций, время наступления которой уста-
новить трудно;
аутолиз – разложение мертвого субстрата под действием гидролитических ферментов погиб-
ших клеток и макрофагов.
К микроскопическим признакам некроза относятся характерные изменения клетки и межклеточ-
ного вещества. Изменения клетки касаются как ядра, так и цитоплазмы. Ядро сморщивается и проис-

50
 НЕКРОЗ И АПОПТОЗ 3
ходит конденсация ее хроматина – кариопикноз, распадается на глыбки – кариорексис и растворяется –
кариолизис (рис. 3.1). Эти изменения являются стадиями его гибели, и они являются последователь-
ными процессами, отражают динамику активации гидролиза /4, 5/.

В
КГ
Рис. 3.1. Некроз клетки /4/.
М
А – кариопикноз: ядро (Я) уменьшено в разме-
рах, кариоплазма высокой электронной плот-
В ЭС ности, ядрышко не дифференцируется. В ци-

Ц
А топлазме много вакуолей (В), митохондрии
(М) гомогенизированы, аппарат Гольджи (КГ)
уменьшен в размерах. ЭС – эндоплазматиче-
ский ретикулум (17500).
Б – некроз фолликулов селезенки (кариорексис):
1 – сохранившиеся лимфоциты в перифериче-