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Tumeurs testiculaires
Hubert Schefera, Alain Schpferb, Walter Arnoldc, Susanna Mattmanna, Peter Thumd, Patrick Michael Stuckie

Introduction
Les tumeurs testiculaires malignes ne totalisent juste que 1% des cancers de lhomme. 95% des noplasies testiculaires sont des tumeurs germinales. 5% seulement proviennent de cellules du stroma du testicule. Larticle ci-dessous traite de lpidmiologie, de la clinique, du diagnostic, du traitement et du suivi des tumeurs germinales sminomateuses et non sminomateuses du testicule. La chimiothrapie des tumeurs germinales est lune des grandes russites de loncologie mdicale. Avant lintroduction du cisplatine la fin des annes 1970, les tumeurs germinales taient responsables de 11% des dcs par cancer chez lhomme de 25 34 ans, et 64% seulement de ces patients taient encore en vie cinq ans aprs le traitement. Actuellement, plus de 90% des patients sont encore en vie cinq ans aprs le traitement et trs probablement guris [1, 2].

Abrviations AFP a-ftoprotine AJCC American Joint Committee on Cancer b-HCG b-humanchoriongonadotropin ESMO European Society of Medical Oncology IGCCCG International Germ Cell Cancer Collaborative Group LDH Lactate-dshydrognase ORI Orchidectomie radicale inguinale RPLND Lymphadnectomie rtropritonale UICC Union Internationale Contre le Cancer

Epidmiologie
Chaque anne en Suisse, 300 hommes environ sont atteints dun cancer des testicules. Ce qui fait 9 nouveaux diagnostics pour 100 000 hommes et par an. A titre de comparaison, 80 hommes sur 100 000 ont un nouveau diagnostic de cancer de la prostate chaque anne. Mais le cancer des testicules est la tumeur solide la plus frquente chez les hommes de 25 35 ans. Aprs 50 ans, il ny a pratiquement plus que des sminomes [3].

leurs mtastatiques. Il faut tre attentif aux symptmes suivants: tumfaction indolore de la rgion cervicale (mtastases ganglionnaires cervicales), toux et dyspne (mtastases mdiastinales ou pulmonaires), lombalgies (mtastases dans les ganglions rtropritonaux avec ou sans stase rnale), nause et vomissement (volumineuses mtastases ganglionnaires abdominales hautes), douleurs osseuses (mtastases osseuses), symptmes SNC (mtastases crbrales), inapptence et perte pondrale (mtastases hpatiques). Une gyncomastie reflte une b-HCG augmente [4]. Les facteurs de risque de tumeur germinale maligne sont les suivants: cryptorchidie, cancer testiculaire dans lanamnse personnelle ou familiale, noplasie germinale intratubulaire la biopsie du testicule controlatral, infection VIH, syndrome de Down ou de Klinefelter. Environ 10% des tumeurs testiculaires sont associes une cryptorchidie. Une orchidopexie 2 ans assure un dveloppement testiculaire normal et diminue le risque de transformation maligne. Aprs la pubert, il faut extraire prophylactiquement un testicule cryptorchidique.

Diagnostic
Examen clinique: il faut comparer les deux testicules par la palpation bimanuelle. Un testicule plus grand que lautre, avec une surface bossele et de consistance variable, est suspect. Il faut galement palper tous les relais ganglionnaires, les glandes mammaires et labdomen. Ultrasonographie: lexamen aux ultrasons permet de visualiser des lsions testiculaires partir de 12 mm de diamtre. Examens de laboratoire: voir plus bas, marqueurs tumoraux. Orchidectomie radicale inguinale (ORI): ltape diagnostique la plus importante, et la premire tape thrapeutique, est lorchidectomie radicale inguinale, ou semicastration haute. Une biopsie transscrotale du testicule controlatral est effectue dans le mme temps pour exclure un carcinome in situ. Staging radiologique: la tomographie computrise de labdomen/bassin et du thorax recherche les mtastases ganglionnaires rgionales et distance. Si le rsultat de la TC est normal dans le secteur pathologique, et si les marqueurs tumoraux AFP ou b-HCG restent

Prsentation clinique
Service dOncologie, Dpartement de Mdecine; b Dpartement de Mdecine; c Institut de Pathologie; d Institut de Radio-oncologie; e Service dUrologie; Hpital cantonal Lucerne Correspondance: Dr Hubert Schefer Service dOncologie Hpital cantonal CH-6000 Lucerne hubert.schefer@ksl.ch
a

Le symptme dominant le plus frquent des tumeurs testiculaires est une tumfaction indolore du testicule. 3040% des patients se plaignent dune douleur sourde irradiant dans laine, le prine ou le scrotum. Les douleurs aigus sont rares dans les tumeurs testiculaires. En prsence dune pididymite/orchipididymite, un contrle rapproch est impratif. Il y a trs rarement une hydrocle, une varicocle, un hmatome ou une spermatocle. Si lexamen est douteux, une ultrasonographie des testicules est indispensable. Un patient sur dix ayant une tumeur germinale prsente comme premier symptme des dou-

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levs aprs la semicastration, cest quil y a des mtastases occultes. Une chimiothrapie doit absolument tre entreprise. Les adnopathies mdiastinales doivent tre considres comme mtastases distance. Les mtastases pulmonaires sont les mtastases viscrales les plus frquentes. Un envahissement du foie, du squelette ou du SNC est rare, et cest un facteur de mauvais pronostic.

Classification histopathologique
95% des noplasies testiculaires sont des tumeurs germinales. Les sminomes et tumeurs germinales non sminomateuses se voient la mme frquence. Si le pathologiste trouve dans la mme tumeur des zones de carcinome embryonnaire, de choriocarcinome, de tumeur vitelline, de tratome et/ou de sminome, son diagnostic sera tumeur germinale mixte. Les autres tumeurs ne font que juste 5% des no-

Figure 1. Histologie des tumeurs germinales (hmalun-osine). A) Sminome: membrane cellulaire nette autour dun cytoplasme clair et noyaux de forme rgulire. B) Carcinome embryonnaire: cellules anaplasiques indiffrencies avec structure pithliale irrgulire, noyaux polymorphes et nucloles bien visibles. C) Tumeur vitelline: rseau vacuolaire lche de cellules polymorphes, en partie fusiformes, avec cytoplasme vacuolaire et nombreuses inclusions globulaires hyalines (3). D) Choriocarcinome: cytotophoblaste de cellules hexagonales uniformes et syncitiotrophoblaste, cellules polynucles saccumulant de prfrence contre les parois capillaires (5). Tratome: compos de tissus de plusieurs feuillets embryonnaires.

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Figure 1 cont. E) Tratome diffrenci: exclusivement de tissu diffrenci. F) Tratome indiffrenci: tissu non diffrenci morphologie variable ou embryonnaire.

Tableau 1. Classification histopathologique des tumeurs germinales selon lOMS [5]

Tumeurs dun seul type histologique (formes pures) Sminome Sminome spermatocystique Carcinome embryonnaire Tumeur vitelline Tumeurs trophoblastiques (choriocarcinome, placental site trophoblastic tumours) Tratome (diffrenci, non diffrenci, transformation maligne) Polyembryome Tumeurs de plusieurs types histologiques (tumeurs testiculaires mixtes) Cette catgorie comprend des tumeurs germinales de deux types histologiques ou plus. A lexception du sminome spermatocystique, qui se voit presque toujours sous forme pure, ces tumeurs peuvent tre compose de nimporte quelle association.

plasies testiculaires. Le tableau 1 montre la classification histopathologique simplifie des cellules germinales selon lOMS. Les types histologiques les plus frquents sont prsents aux figures 1af.

Marqueurs tumoraux
Pour le diagnostic, le pronostic, le contrle du traitement et le suivi, le dosage des marqueurs tumoraux est plus important que pour toutes les autres tumeurs solides [6, 7]. Mais malgr leur sensibilit et leur spcificit leves, ils ne remplacent pas le diagnostic histologique. Beta-Human-Choriongonadotropin (b-HCG): des valeurs nettement leves se mesurent

surtout dans le carcinome embryonnaire et/ou le choriocarcinome. Dans le sminome, une b-HCG leve voque la prsence de cellules syncitiotrophoblastiques dans le tissu tumoral. Des valeurs trs leves de b-HCG, soit plus de 10 000 UI/l, ne se rencontrent presque exclusivement que chez les patients ayant des tumeurs germinales, mais des valeurs infrieures peuvent galement se mesurer dans dautres carcinomes (par ex. carcinome bronchique, carcinome gastrique). Alfa-ftoprotine (AFP): des taux pathologiques dAFP se voient dans les hpatopathies chroniques, les tumeurs gastro-intestinales, le carcinome hpatocellulaire (CHC) et les tumeurs germinales non sminomateuses, et peuvent tre hrditaires. Des rsultats 10 000 g/l ne se voient pratiquement que dans le CHC et les tumeurs germinales. Lactate-dshydrognase (LDH): est augmente chez 50% des patients ayant un sminome ou un non-sminome, au moment du diagnostic. Elle nest pas spcifique et peu sensible; mais comme pour les deux autres marqueurs tumoraux, elle a une importance pronostique. Marqueurs tumoraux dans le diagnostic, le pronostic, le contrle du traitement et le suivi Diagnostic: 80% des patients ayant une tumeur germinale non sminomateuse ont des taux sriques levs dAFP et/ou de b-HCG. Chez 20% des patients ayant un sminome, la b-HCG nest que lgrement augmente. Si le titre dAFP est lev chez un patient ayant un sminome, cela signifie toujours quil y a des parties tumorales non sminomateuses, mme si lhistologie ne les a pas dcouvertes.

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Pronostic: les titres dAFP, de b-HCG et de LDH sont des facteurs pronostiques indpendants. Contrle du traitement: le dosage rpt des

Tableau 2. Classification clinique TNM (UICC 2002).

T-tumeur primitive Lexpansion de la tumeur primitive est dtermine aprs orchidectomie radicale (voir pT). N-ganglions lymphatiques rgionaux N0 pas de mtastase dans les ganglions lymphatiques rgionaux N1 mtastatisation sous la forme dun conglomrat de ganglions lymphatiques ou dans des ganglions lymphatiques solitaires ou multiples, mais ne mesurant pas plus de 2 cm dans leur plus grand axe N2 mtastatisation sous la forme dun conglomrat de ganglions lymphatiques ou dans des ganglions lymphatiques multiples, mesurant plus de 2 cm mais pas plus de 5 cm dans leur plus grand axe N3 mtastatisation sous la forme dun conglomrat de ganglions lymphatiques mesurant plus de 5 cm dans son plus grand axe M-mtastases distance M0 pas de mtastase distance M1 mtastases distance M1a ganglions lymphatiques non rgionaux ou mtastases pulmonaires M1b autres mtastases distance

deux marqueurs tumoraux est indiqu pour vrifier lefficacit du traitement. Une chute de la b-HCG et de lAFP, qui suit leurs demi-vies respectives de 36 heures et 6 jours, est la preuve dun bon effet du traitement, que ce soit lorchidectomie radicale inguinale si la tumeur est limite au testicule, ou la chimiothrapie si la tumeur germinale est mtastatique. Une baisse insuffisante ou une ascension de ces marqueurs sous traitement refltent une persistance ou une progression de la tumeur. Suivi: dans le suivi, le dosage rgulier de la b-HCG et de lAFP est le moyen le plus fiable de dpister une rcidive tumorale le plus tt possible. Cela est galement vrai pour les patients chez lesquels ces marqueurs ntaient pas levs lors de la pose du diagnostic.

Classification par stades et groupes pronostiques

La classification par stades des tumeurs testiculaires se fait selon le mme systme que pour toutes les autres tumeurs solides, Tumor Nodus Metastasis (TNM), qui tient compte du volume et de lexpansion de la tumeur, de lenvahissement des ganglions lymphatiques rgionaux et des mtastases distance [8]. Les taux sriques des marqueurs tumoraux AFP, b-HCG et LDH figurent dans cette classification sous la lettre S et ont un intrt pronostique. Le systme TNM, et le systme de staging de lAJCC (American Joint Committee on Cancer), qui dsigne les stades par les chiffres romains I III, ont galement leur importance thrapeutique et pronostique. Les facteurs suivants sont de mauvais pronostic: mtastases hpatiques, osseuses et/ou SNC, marqueurs tumoraux trs augments, tumeur germinale nonsminomateuse primitive mdiastinale et mtastases pulmonaires volumineuses multiples (voir tableaux 2 5). LInternational Germ Cell Cancer Collaborative Group (IGCCCG) a prsent en 1997 un systme de score pronostique actuellement reconnu dans le monde entier, aprs examen rtrospectif de 5202 patients ayant une tumeur non sminomateuse et 660 patients ayant un sminome mtastatique. Ce systme permet de classer les patients en groupes pronostic bon, intermdiaire et mauvais [6] (voir tableau 6).

Tableau 3. Classification pathologique T(NM) (UICC 2002).

pT-tumeur primitive pTX pT0 pTis pT1 pT2 pT3 pT4 tumeur primitive impossible valuer (si pas dorchidectomie radicale, le cas est class TX) aucun lment pour la tumeur primitive (p.ex. cicatrice histologique dans le testicule) tumeur germinale intratubulaire (carcinome in situ) tumeur limite au testicule et lpididyme, sans envahissement des vaisseaux sanguins/lymphatiques (la tumeur peut infiltrer lalbugine, mais pas la vaginale) tumeur limite au testicule et lpididyme, avec envahissement des vaisseaux sanguins/lymphatique, ou tumeur infiltrant lalbugine et la vaginale tumeur infiltrant le cordon spermatique (avec ou sans envahissement des vaisseaux sanguins/lymphatiques) tumeur infiltrant le scrotum (avec ou sans envahissement des vaisseaux sanguins/lymphatiques)

Tableau 4. Classification des marqueurs tumoraux sriques (UICC 2002).

SX S0 S1S3 Pas de marqueur tumoral ou examens non effectus Marqueurs tumoraux dans les valeurs normales Au moins un marqueur tumoral augment LDH S1 S2 S3 <1,5 1,510 >10 N et N ou N ou HCG (UI/l) <5000 et 500050 000 ou >50 000 ou m AFP (mg/l) <1000 100010 000 >10 000

Traitement des tumeurs germinales

La premire tape thrapeutique est lexrse de la tumeur primitive par orchidectomie radicale inguinale. La suite du traitement est fonction du type histologique et du rsultat du sta-

N = limite suprieure de la norme pour la LDH

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ging. Le traitement des sminomes et des nonsminomes est spar ci-dessous, et prsent en fonction des stades tumoraux.

Tumeurs germinales non sminomateuses

Stade I
Les patients ayant une tumeur germinale non sminomateuse au stade I ont une chance de gurison de plus de 95%. Les facteurs de risque les plus importants dune rcidive tumorale sont la confirmation histologique dun envahissement sanguin ou lymphatique par des cellules tumorales, et des lments de carcinome embryonnaire dans la tumeur primitive. Aprs la semicastration, il y a trois possibilits: contrles (surveillance) stricts: chimiothrapie uniquement si rcidive [10] lymphadnectomie rtropritonale (RPLND) [11]

Tableau 5. Classification par stades selon lAJCC simplifie.

Stade I IIA/B IIC III T pT14 chaque pT chaque pT chaque pT N N0 N1, N2 N3 chaque N M M0 M0 M0 M1 S chaque S S0, S1 S0, S1 chaque S

Tableau 6. Classification des tumeurs germinales mtastatiques selon lIGCCCG.

Pronostic bon Non-sminome Tumeur primitive dans le testicule/rtropritonale et aucune mtastase viscrale (sauf poumon) et bons marqueurs tumoraux: AFP <1000 mg/l et b-HCG < 5000 UI/l et LDH <1,5 fois au-del de sa norme suprieure 56% des non-sminomes survie 5 ans sans tumeur 89% survie 5 ans 92% Pronostic intermdiaire Non-sminome Tumeur primitive dans le testicule/rtropritonale et aucune mtastase viscrale (sauf poumon) et marqueurs tumoraux intermdiaires, avec un ou plusieurs de: AFP 1000 et 10 000 mg/l ou b-HCG 5000 UI/l et 50 000 UI/l ou LDH 1,5 et 10 norme suprieure 28% des non-sminomes survie 5 ans sans tumeur 75% survie 5 ans 80% Pronostic mauvais Non-sminome Localisation de la tumeur primitive dans le mdiastin ou mtastases viscrales (sauf poumon) ou mauvais marqueurs tumoraux, avec un ou plusieurs de: AFP >10 000 mg/l ou b-HCG >50 000 UI/l ou LDH >10 sa norme suprieure 16% des non-sminomes survie 5 ans sans tumeur 41% survie 5 ans 48% Sminome Aucun patient Sminome Nimporte quelle tumeur primitive et mtastases viscrales (sauf poumon) et AFP normale, nimporte quelle b-HCG et LDH Sminome Nimporte quelle tumeur primitive et aucune mtastase viscrale (sauf poumon) et AFP normale, nimporte quelle b-HCG et LDH

90% des sminomes survie 5 ans sans tumeur 82% survie 5 ans 86%

10% des sminomes survie 5 ans sans tumeur 67% survie 5 ans 72%

Sont considres comme mtastases hpatiques: foie, os, SNC, peau, surrnale, etc.

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chimiothrapie adjuvante selon le schma BEP sur 2 cycles [12] Si la dcision de contrles stricts (surveillance) est prise, le risque de rcidive se situe entre 20 et 50% en prsence des facteurs de risque cits. Pendant les trois annes suivant lintervention, il est donc indispensable deffectuer des contrles cliniques rapprochs et des dosages des marqueurs tumoraux, complts par des examens radiologiques avec radiographies du thorax et TC abdominales. La stratgie de surveillance nest indique que chez des patients fiables. Si la rcidive est dpiste temps et le patient est adquatement trait par cytostatiques, ses bonnes chances de gurison ne sont pas compromises. Sil y a la preuve dun envahissement vasculaire, cest la RPLND qui est prconise aux Etats-Unis, alors quen Europe, la prfrence est donne une chimiothrapie adjuvante par blomycine, toposide et cisplatine (schma BEP) sur deux cycles. Avec ces mthodes, les deux tiers des patients sont inutilement traits agressivement, car leur pronostic reste bon mme sans traitement ultrieur. La RPLND est une intervention chirurgicale importante, et non dpourvue de risque. Mais chez les patients au stade I, il est possible de recourir une technique pargnant les nerfs, avec moins de risque de strilit (<5%). Chez 5 20% des patients, une rcidive, la plupart du temps pulmonaire, survient malgr la RPLND. Si la chimiothrapie est mise en route temps, leur chance de gurison reste intacte.
Figure 2. TC abdominale du 4 septembre 2002: mtastases des ganglions lymphatiques rtropritonaux au niveau du tronc de lartre rnale gauche mesurant env. 10 cm.

Avec une chimiothrapie adjuvante, le risque de rcidive peut tre abaiss moins de 5%.

Stade II
Les patients ayant des tumeurs germinales non sminomateuses au stade II, c.--d. avec des mtastases des ganglions rtropritonaux, ont une chance de gurison de plus de 95%. Aprs exrse de la tumeur primitive, il y a trois options thrapeutiques: chimiothrapie selon le schma BEP sur 3 cycles suivie dune exrse des masses tumorales rtropritonales rsiduelles, vt compltes par une RPLND [13] RPLND suivie dune chimiothrapie adjuvante selon le schma BEP sur 2 cycles RPLND et surveillance rapproche, chimiothrapie si rcidive. La chimiothrapie primaire avec opration subsquente est la mthode de choix chez les patients ayant de volumineuses masses tumorales rtropritonales. Si aprs la chimiothrapie les marqueurs tumoraux ont baiss en suivant leurs demi-vies, et sil y a encore des foyers tumoraux rsiduels dans le rtropritoine, il faut gnralement les enlever. Une RPLND est effectue dans le mme temps opratoire. Si lhistologie montre encore du tissu tumoral viable, il faut poursuivre la chimiothrapie en postopratoire. Si la masse tumorale rtropritonale est peu importante, il est possible de procder une RPLND primaire. Selon le nombre de ganglions lymphatiques atteints, elle sera suivie dune chimiothrapie adjuvante.

Stade III
50 90% des patients qui prsentent lors de leur premier diagnostic des mtastases distance, pulmonaires, hpatiques, osseuses ou SNC, peuvent tre guris par une chimiothrapie! Le traitement de choix est une chimiothrapie comprenant du cisplatine, en rgle gnrale 3 4 cycles de BEP [14]. Les figures 2 4 montrent des tomographies computrises de labdomen dun patient de 22 ans ayant une tumeur germinale non sminomateuse du testicule gauche avec mtastases rtropritonales. Lhistologie a montr dans la tumeur primitive des foyers de carcinome embryonnaire et un tratome diffrenci.

Figure 3. TC abdominale du 16 janier 2003: diminution du volume de ces mtastases aprs chimiothrapie par blomycine, toposidephosphate et cisplatine, du 7.9.02 au 4.12.02 (rmission partielle). Une lymphadnectomie rtropritonale a t effectue le 17.1.03.

Sminomes
Les sminomes sont le plus souvent bien dlimits lors de leur premier diagnostic, ils sont trs radiosensibles et leur pronostic est excellent si le premier traitement a t adquat [15]. Les rcidives apparaissent dans plus du tiers des cas plus de 3 ans aprs la fin du premier

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Figure 4. TC abdominale du 5 mars 2003: status 6 semaines aprs lymphadnectomie rtropritonale. Plus aucune mtastase visible, multiples clips mtalliques dans le champ opratoire.

aprs exrse de leur tumeur primitive, qui toutes ont une survie 5 ans de pratiquement 100% [16]: radiothrapie adjuvante des voies lymphatiques rtropritonales suivi rapproch (surveillance) chimiothrapie adjuvante par carboplatine (uniquement dans des tudes!) La radiothrapie adjuvante est le standard mondial. Elle consiste dlivrer un dose totale de 26 Gy sur les voies lymphatiques paraaortiques/caves, entre D11 et L4. La proportion de rcidive est de 3 4%. Ces rcidives surviennent gnralement en dehors du champ dirradiation. Une chimiothrapie aura alors de bonnes chances de russite. Une alternative valable la chimiothrapie adjuvante est le contrle rapproch (surveillance), avec tomographies computrises rgulires de labdomen/du bassin. Les nouvelles rcidives (20%) peuvent tre guries pratiquement 100% par un traitement adquat. La chimiothrapie adjuvante ne doit tre administre que dans le cadre dtudes.

traitement, ce qui a son importance pour la dure de suivi. Comme les sminomes sont ngatifs pour les marqueurs lors de leur diagnostic initial, lAFP, la b-HCG et la LDH ne sont pas de bons indicateurs de rcidive.

Stade I
Chez les patients au stade I, c.--d. nayant pas de mtastases ganglionnaires ni distance, il y a trois stratgies thrapeutiques comparables

Tableau 7. Traitement des tumeurs germinales aprs orchidectomie radicale en fonction des stades.
Stade AJCC I Sminomes Tumeurs germinales non sminomateuses

II

radiothrapie adjuvante para-aortique surveillance chimiothrapie adjuvante radiothrapie pelvienne et para-aortique chimiothrapie (stade IIA/B)
chimiothrapie (stade IIC) chimiothrapie rsection ou contrle des rsidus tumoraux rtropritonaux 3 cm recommands

chimiothrapie adjuvante surveillance RPLND chimiothrapie, RPLND si rsidu tumoral RPLND et chimiothrapie adjuvante RPLND, chimiothrapie uniquement si rcidive
chimiothrapie rsection des rsidus tumoraux rtropritonaux 3 cm aux stades II et III recommande

III Remarques

Tableau 8. Schma BEP (souvent utilis en Suisse).

Principe actif Blomycine Etoposide Cisplatine Intervalle entre les cycles Toxicit principale Marque dpose Bleomycin Etopophos Platinol 21 jours Hypoacousie hautes frquences, acouphnes, mylosuppression, mucosite, insuffisance rnale, strilit, malignomes secondaires (surtout leucmies), fibrose pulmonaire, alopcie, syndrome de Raynaud Dose 30 UI 120165 mg/m2 40 mg/m2 Administration Jours 13 i.v. continue Jours 13 en perfusion brve Jours 13 en perfusion brve

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Stade II
Pour les sminomes au stade II, c.--d. avec envahissement ganglionnaire pelvien ou rtropritonal, deux options thrapeutiques sont discutes aprs la semicastration: radiothrapie des relais ganglionnaires iliaques et rtropritonaux homolatraux [15] chimiothrapie avec cisplatine sur 23 cycles [17] La dcision thrapeutique est fonction du volume des mtastases ganglionnaires. Nous faisons la distinction entre les patients ayant des mtastases de moins de 5 cm (non bulky disease, stade IIA/B) et ceux ayant une masse tumorale volumineuse (bulky disease, stade IIC). Les patients ayant un non bulky disease sont gnralement irradis. La radiothrapie, raison de 3036 Gy, vise les ganglions lymphatiques du bassin, para-aortiques et homolatraux. Les rcidives surviennent chez environ 10% des patients aux stades IIA/B, et chez pratiquement 50% de ceux au stade IIC, raison pour laquelle ces derniers bnficient dabord dune chimiothrapie base de cisplatine sur 23 cycles. Aprs la chimiothrapie, nous trouvons des rsidus tumoraux rtropritonaux chez la plupart de ces patients. Sils ont plus de 3 cm, il faut les enlever chirurgicalement ou les suivre de prs limagerie diagnostique [18, 19]. Des tudes sont en cours pour savoir si la tomographie par mission de positrons (PET) est indique pour distinguer les tissus rsiduels vitaux des tissus cicatriciels. Entre 80 et 95% des patients au stade II peuvent tre guris par radio- ou chimiothrapie postopratoire.

Toxicit long terme

Comme les patients ayant un cancer des testicules ont un trs bon pronostic long terme, la toxicit long terme de la chimiothrapie doit faire lobjet dune attention particulire. Les effets indsirables long terme les plus importants sont dysfonction gonadique avec strilit, ototoxicit (hypoacousie dans les hautes frquences, acouphnes), perturbations des fonctions pulmonaires et rnales, avec baisse denv. 15% de la clairance de la cratinine, et tumeurs secondaires la chimio- ou radiothrapie [2224]. Pratiquement la moiti des patients ayant un cancer des testicules prsentent avant le dbut de leur chimiothrapie dj des anomalies quantitatives et qualitatives de leur spermatogense, dont certaines ne seront quen partie rgressives. Aprs radiothrapie rtropritonale, la dispersion peut toucher passagrement seulement la spermatogense, malgr la protection du testicule controlatral. Il est important que les patients soient informs de la possibilit de la cryoconservation avant le dbut de ce traitement. Les cots du spermogramme, de la collecte et du stockage ne sont pas pris en charge par les caisses-maladie! Tumeurs secondaires aprs chimio-/radiothrapie: 1 2 ans dj aprs chimiothrapie peut se dclarer une leucmie, la plupart du temps une leucmie mylode aigu. Lincidence cumule des leucmies aprs 5 ans est cependant infrieure 0,5% [25]. Les tumeurs solides ne se prsentent gnralement quaprs une latence de plus de 10 ans aprs la fin de la radiothrapie, et il sagit de carcinomes de lestomac, de la vessie, du clon, du rectum et du pancras.

Stade III
Les sminomes avec mtastases distance sont dabord traits par chimiothrapie base de cisplatine sur 34 cycles [20]. La rsection nest envisage que pour des rsidus volumineux (>3 cm), aprs rcidive et/ou en cas de chimiorsistance. Le tableau 7 montre le traitement des tumeurs germinales aprs orchidectomie radicale inguinale, en fonction de leur stade. La chimiothrapie standard des tumeurs germinales malignes est depuis des annes une polychimiothrapie par blomycine, toposide et cisplatine, ou schma BEP. Ce schma est utilis dans le monde entier avec quelques modifications, uniquement en ce qui concerne les doses et le mode dadministration de chacun de ces cytostatiques. Le tableau 8 montre un schma BEP couramment administr en Suisse [21].

Traitement des rcidives

Si une rcidive se prsente aprs une chimiothrapie, aussi bien dun sminome que dun non-sminome, cest souvent une triple association difosfamide (au lieu de blomycine), toposide et cisplatine (schma VIP) qui est utilise, titre de chimiothrapie dite de sauvetage. Il est ainsi possible dobtenir une disparition de la tumeur chez environ la moiti des patients ayant un sminome [26, 27]. De meilleurs rsultats sont attendus avec les chimiothrapies doses leves, dont la mylotoxicit est compense par retransfusion de cellules souches autologues, c.--d. du patient lui-mme. Le pronostic des patients ayant une rcidive dune tumeur germinale non sminomateuse est moins bon. Leur chance de gurison avec une seconde polychimiothrapie dose standard nest que de 25% [28]. Une chimiothra-

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pie doses leves avec retransfusion de cellules souches autologues semble amliorer denviron 1020% le pronostic, pour autant que cette rcidive soit chimiosensible [29]. Chez certains patients ayant une rcidive non chimiosensible, localement dlimite et apparue plus de 2 ans aprs rmission complte, une opration permettra dobtenir une absence de tumeur long terme.

Suivi
Il ny a pas de recommandation unanime, obligatoire, pour le suivi de patients ayant eu une tumeur germinale du testicule. Il faut respecter les principes ci-dessous: Le but du suivi des tumeurs est de diagnostiquer le plus tt possible une rcidive, car contrairement la plupart des autres noplasies solides, il y a de nouveau une chance de gurison. Le suivi de ces tumeurs doit se prolonger sur une dure dau moins 5 ans. Il comprend des examens cliniques, le dosage des marqueurs tumoraux et des contrles radiologiques intervalles rguliers. Le suivi est fonction du risque. Il doit tre intervalles plus rapprochs chez les patients au stade I, chez lesquels aucune autre intervention thrapeutique na lieu aprs semicastration haute, que chez ceux recevant un traitement. Le suivi de ces tumeurs doit tre coordonn par un centre spcialis en oncologie, parfaitement au courant du traitement, en collaboration avec le mdecin traitant. Comme exemple de recommandations pour le suivi, nous renvoyons le lecteur aux Minimal Clinical Recommandations de lEuropean Society of Medical Oncology (ESMO), publies en 2002. Elles doivent tre adaptes chaque patient et son risque individuel [30]. Nous remercions cordialement Madame le Dr M. Buchmann, FMH Mdecine gnrale, Lucerne, davoir lu ce travail et de ses prcieuses suggestions de mdecin gnraliste. (Traduction Dr Georges-Andr Berger)

Quintessence
En raison de la complexit du diagnostic et du traitement, les patients
ayant des tumeurs germinales doivent tre adresss un centre anticancreux.

Pour le diagnostic, la confirmation histologique par orchidectomie radicale

inguinale est indispensable. Le staging se fait par tomographie computrise du thorax et de labdomen et par dosage des marqueurs tumoraux AFP, b-HCG et LDH.

Pour le diagnostic, le pronostic, le contrle du traitement et le suivi,

le dosage des marqueurs tumoraux est plus important que pour toutes les autres tumeurs solides.

La premire tape thrapeutique dans les tumeurs germinales gonadiques

est lorchidectomie radicale inguinale. La suite du traitement est fonction de lhistologie et du stade tumoral.

Avec un traitement adquat, les chances de gurison sont trs bonnes,

que ce soit au stade dlimit localement ou au stade mtastatique.

Les contrles doivent tre effectus de manire consquente et rgulire.

Le suivi de ces tumeurs doit se faire en collaboration avec un centre spcialis en oncologie.

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