Повреждения челюстей и других костей лицевого скелета

Повреждения костей лица многообразны. В целях статистической обработки

материалов клинических наблюдений, диагностики и лечения переломов Б. Д. Кабаков, В.
И. Лукьяненко и П.З. Аржанцев предложили рабочую классификацию повреждений
костей лица:
1. Повреждения зубов (верхней и нижней челюсти).
2. Переломы нижней челюсти:
а) по характеру:
- одинарные (односторонние или двусторонние);
- двойные (односторонние или двусторонние);
- множественные (односторонние или двусторонние);
б) по локализации:
- альвеолярной части;
- подбородочного отдела тела челюсти;
- бокового отдела тела челюсти;
- ветви челюсти (собственно ветви, основания или шейки мыщелкового отростка,
венечного отростка).
3. Переломы верхней челюсти:
- альвеолярного отростка (Ле Фор-I);
- тела челюсти без носовых и скуловых костей (Ле Фор-II);
- тела челюсти с носовыми костями (черепно-мозговое разъединение) (Ле Фор-III).
4. Переломы скуловой кости и дуги:
- скуловой кости с повреждением стенок гайморовой пазухи;
- скуловой кости и дуги или без повреждения скуловой дуги;
5. Переломы носовых костей (со смещением или без смещения отломков).
6. Сочетанные повреждения нескольких костей лица (обеих челюстей; нижней
челюсти и скуловой кости и т. п.).
7. Сочетанные повреждения лица и других областей тела. Кроме указанных выше
неогнестрельных повреждений в отдельную группу выделяют огнестрельные переломы
костей лица, которые носят оскольчатый характер, имеют различную локализацию и
возникают в месте непосредственного действия ранящего снаряда, а не по линиям слабых
мест. В.Ю. Курляндский делит их на четыре группы:
1) переломы альвеолярного отростка (частичный перелом или дефект, полный
отрыв или дефект);
2) суборбитальные переломы (перелом или дефект в пределах зубного ряда со
вскрытием гайморой полости и дефектом нёба, односторонний перелом со вскрытием
гайморовой полости и дефектом нёба, двусторонний перелом со вскрытием гайморовой
полости, дырчатый перелом);
3) суббазальные переломы (отрыв всей верхней челюсти или отрыв и раздробление
её);
4) переломы отдельных костей лицевого скелета (перелом или дефект носовых
костей, перелом или дефект скуловой кости).
Перелом альвеолярной части челюсти или зубоальвеолярные переломы. Чаще
встречаются переломы альвеолярного отростка верхней челюсти, что обусловлено
особенностями соотношения в пространстве переднего отдела альвеолярной части
верхней и нижней челюсти - при ортогнатическом и особенно дистальном прикусе
верхние зубы перекрывают нижние, расположены кпереди от них. Поэтому при падении,
ударе в лицо верхние зубы чаще служат местом приложения внешнего воздействия. Это
воздействие передается через зубы на альвеолярный отросток и вызывает его
повреждение - перелом. В связи с этим переломы альвеолярного отростка верхней
челюсти и альвеолярной части нижней челюсти сопровождаются, как правило,
повреждением зубов, то есть возникают зубоальвеолярные повреждения.
 Переломы альвеолярного отростка верхней челюсти могут быть со смещением и без
смещения. Направление смещения отломка обусловлено направлением действующей
силы. В основном отломки смещаются назад или к средней линии.
Больные жалуются на боль и подвижность группы зубов, кровотечение изо рта. Боль
усиливается при попытке сомкнуть зубы верхней и нижней челюсти, при приеме пищи.
Часто у таких больных имеется сопутствующее повреждение верхней или нижней губы в
виде ушиба или ушибленно-рваной раны. Проглатывание слюны вызывает боль, что
может быть причиной слюнотечения изо рта.
При переломе альвеолярной части без смещения окклюзия может быть нарушена из-
за повреждения отдельных зубов - вывиха, перелома.
При переломе альвеолярной части со смещением, а также при вывихе отдельных
зубов возникает деформация окклюзионной поверхности зубного ряда. В связи с этим и
из-за боли пострадавший не может сомкнуть зубные ряды. Зубоальвеолярные переломы
обычно сопровождаются кровотечением из рвано-ушибленной раны десны, из разрыва
зубодесневого соединения при вывихе зуба, из лунок утраченного во время травмы зуба.
При пальпации, захвате альвеолярной части челюсти большим и указательным пальцами
определяется патологическая подвижность - смещение зубоальвеолярного фрагмента в
вестибулярно-язычном направлении. Давление на поврежденный зубной орган вызывает
боль.
При рентгенологическом исследовании (внутриротовые рентгенограммы,
ортопантомограмма), помимо признаков повреждения отдельных зубов, выявляется линия
перелома альвеолярной части, мало заметная при переломе без смещения. Ценными для
планирования лечения являются данные рентгенологического исследования о
соотношении зуба (особенно верхушки корня) с щелью перелома.
К трактовке данных электроодонтометрии следует подходить очень взвешенно, так
как изменение электровозбудимости отдельных зубов может быть обусловлено как
особенностями их повреждения, так и травмой ветвей альвеолярного нерва вне лунки, то
есть на уровне линии перелома альвеолярного края челюсти.
Таким образом, диагностика при зубоальвеолярных повреждениях основывается на
анализе данных о локализации, протяженности перелома альвеолярной части, наличии
или отсутствии смещения отломка и данных, характеризующих характер повреждения
каждого из зубов, расположенных в зоне поврежденного сегмента альвеолярной части.
Переломы альвеолярного отростка верхней и альвеолярной части нижней челюсти
занимают одно из ведущих мест среди других повреждений костей лица у детей до 5—7
лет, что обусловлено ослаблением структуры кости в этих областях, связанного с
наличием большого количества зачатков постоянных зубов. Такие переломы
сопровождаются разрывами слизистой оболочки полости рта, мягких тканей, вывихами и
переломами зубов; иногда происходит смещение фолликулов постоянных зубов,
приводящее к их гибели. Характерным симптомом является боль при накусывании и
надавливании на альвеолярный отросток в переднезаднем направлении. Диагностику это-
го вида переломов часто осложняют вколоченные вывихи нескольких рядом стоящих
зубов, которые также могут имитировать подвижность отломка челюсти. Окончательный
диагноз ставится на основании рентгенологических данных.
Лечение. Цель лечения при зубоальвеолярных переломах — достигнуть
приживления отломка альвеолярной части в правильном положении и максимально
восстановить функцию всех поврежденных зубов, а в случае невозможности сохранения
зубов или их утраты во время травмы - создать благоприятные условия для возмещения
дефекта зубного ряда ортопедическим путем. Первое достигается репозицией отломка
(отломков) альвеолярной части и фиксацией их в течение 8—10 недель, необходимых для
формирования достаточно прочной костной мозоли.
После обработки полости рта раствором антисептика под местной анестезией
удаляют фрагменты зубов и зубы, не подлежащие сохранению, осуществляют ручную
репозицию отломков. Для фиксации поврежденного сегмента используют гладкую
стальную или алюминиевую шину. Шину выгибают таким образом, чтобы она охватывала
не менее 2—3 неповрежденных зубов по краям от отломка альвеолярной части.
Затем шину фиксируют к неповрежденным зубам проволочными лигатурами или
адгезивным композиционным материалом, который обеспечивает более жесткую и
надежную фиксацию. После этого все зубы поврежденного участка альвеолярной части
фиксируют к шине. Для этого лучше использовать адгезивный композиционный
материал, применение которого не только обеспечивает более надежную, жесткую
фиксацию зубов, но и улучшает условия для проведения гигиенических мероприятий,
предупреждает дополнительную травму десневого края и зубодесневого прикрепления.
Для более жесткой, надежной фиксации зубы поврежденного участка можно соединить
между собой тем же способом.
Далее осуществляют запланированные лечебные мероприятия по отношению к
каждому из поврежденных зубов. При наличии ушибленно-рваных ран десны, губ их
обрабатывают раствором антисептика, освобождают от инородных тел и сближают края
раны швами. Назначают антибактериальную терапию, в течение первых 12—24 часов -
местную гипотермию, а затем — ирригации полости рта и аппликации на зону повреж-
дения теплого раствора антисептика, отвара трав после каждого приема пищи.
Пострадавшему объясняют необходимость регулярного проведения других мероприятий
по поддержанию необходимого уровня гигиены полости рта. Если для фиксации назубной
проволочной шины использовалась лигатурная проволока, информируют пациента о
необходимости посещения стоматолога не
реже одного раза в неделю для подтягиваня
(подкручивания) лигатур, а в случае их
соскальзывания с зуба - замены на новые.
Для оптимизации репаративного
остеогенеза назначают физиотерапию.

Рис. 20.11. Проволочные шины по Тигерштедту: а -

гладкая шина-скоба; б- гладкая шина с распоркой; в
- шина с крючками; г- шина с крючками и
наклонной плоскостью; д - шина с крючками и
межчелюстной тягой; е - резиновые кольца
При переломах альвеолярного
отростка без смещения применяется
одночелюстная алюминиевая шина
(гладкая проволочная скоба) (рис. 20.11).
Она изгибается по зубному ряду с вестибулярной стороны и укрепляется на зубах
лигатурной проволокой. При свежих переломах со смещением отломки вправляются
одномоментно под анестезией и
закрепляются одночелюстной проволочной
шиной. При несвоевременной обращении
пациента к врачу отломки становятся
тугоподвижными и вправить их
одномоментно не удается. В этих случаях
применяется внутриротовое и внеротовое
вытяжение.

Рис. 20.12. Лечение переломов альвеолярного

отростка со смещением внутрь (а), назад (б) и
вертикальным смещением (в)

При переломах в боковых отделах

альвеолярного отростка можно применять
пружинящую дугу Энгля, которая настраивается таким образом, чтобы переместить зубы
вместе с альвеолярным отростком в направлении, нужном для восстановления
нормальной окклюзии (рис. 20.12).
При вколоченных переломах альвеолярного отростка и переломах его в переднем
отделе зубной дуги применяются стационарная проволочная стальная дуга толщиной 1,2
—1,5 мм. Дуга привязывается к зубам здоровой стороны, а отломок подтягивается к дуге
резиновыми кольцами или лигатурой.
Перелом нижней челюсти - нарушение ее целостности под влиянием механического
воздействия, сопровождающееся повреждением в той или иной мере прилегающих к ней
мягких тканей. В мирное время переломы нижней челюсти встречается чаще, чем перелом
других костей лицевого скелета. Переломы, возникшие в области патологического
процесса, развитие которого привело к снижению механической прочности челюсти
(остеомиелит, киста, ретенированный зуб, опухоль), называются патологическими.
Различают переломы в пределах зубного ряда и вне его пределов (переломы
мыщелкового, венечного отростков, внутрисуставные переломы).
Своеобразная подковообразная форма нижней челюсти, отдельные участки которой
имеют различную толщину и величину изгиба, во многом определяют локализацию
перелома. Чаще всего встречаются
переломы в области угла, затем вблизи
подбородочного отверстия и мыщелкового
отростка (рис. 20.13).

Рис. 20.13. Типичная локализация неогнестрельных

переломов нижней челюсти

Нередко перелом нижней челюсти

возникает одновременно в двух, трех и
более местах. Перелом в зоне
непосредственного приложения действующей извне силы называют прямым, а перелом,
расположенный вдали от этой зоны, — непрямым или отраженным. Отраженные
переломы нижней челюсти в детском возрасте встречаются достаточно часто. Перелом
нижней челюсти чаще встречается у мальчиков старше 7 лет.
Типичным одиночным переломом нижней челюсти является перелом в области угла,
а типичным двойным - прямой перелом вблизи подбородочного отверстия и непрямой
(отраженный) перелом в области основания мыщелкового отростка или угла на
противоположной стороне. Тройной перелом обычно возникает при падении на
подбородок. Помимо перелома челюсти в подбородочном отделе типичным для такого
вида травмы является двусторонний перелом мыщелковых отростков. Обычно это
внутрисуставные переломы или переломы с вывихом головки нижней челюсти.
Характер смещения отломков зависит от следующих факторов: величины и
направления силы, вызвавшей перелом, тяги мышц, прикрепляющихся к тому или иному
отломку нижней челюсти, тяжести отломка (в меньшей степени).
При переломе нижней челюсти в области угла большой отломок под влиянием силы,
вызвавшей перелом, может смещаться внутрь. Одновременно под влиянием тяги мышц,
опускающих нижнюю челюсть, он смещается вниз.
В то же время малый отломок смещается вверх и вперед за счет тяги собственно
жевательной, внутренней крыловидной и височной мышц.
При переломах мыщелкового отростка смещение головки нижней челюсти внутрь и
вперед вызвано тягой латеральной крыловидной мышцы. При двустороннем переломе в
области подбородочного отверстия средний отломок под действием силы тяжести и тяги
челюстно-подъязычной и подбородочно-подъязычной мышц смещается вниз и назад.
Слизистая оболочка альвеолярной части плотно соединена с надкостницей, в силу
чего легко рвется при переломе. В связи с этим практически все переломы нижней
челюсти в пределах альвеолярной части являются открытыми, то есть инфицированными
со стороны полости рта либо из очагов одонтогенной инфекции в пародонте зубов.
Переломы ветви нижней челюсти чаще бывают закрытыми. Однако следует иметь в виду,
что при внутрисуставных переломах мыщелкового отростка острый край отломка может
вызвать разрыв стенки наружного слухового прохода. Вероятность развития
инфекционно-воспалительного процесса при этом возрастает, если у пострадавшего
имеется хронический отит.
Основная жалоба пострадавшего - боль в области нижней челюсти, усиливающаяся
при открывании рта, разговоре, попытке разжевать пищу. При переломе со смещением
отломков больные не могут плотно сомкнуть зубные ряды. Расспрос пострадавшего
выявляет, что все эти субъективные ощущения появились сразу же после травмы.
При обследовании больного в первую очередь обращает на себя внимание
изменение окраски кожных покровов в результате кровоизлияния, асимметрия лица за
счет припухлости, инфильтрации тканей. Пальпация в этом месте вызывает боль. Если
локализация перечисленных симптомов соответствует месту приложения внешней силы,
то их диагностическая ценность относительна, так как все они встречаются и при ушибе.
Но если эти симптомы выявляются вдали от места воздействия внешней силы, на
противоположной стороне, их можно рассматривать как убедительное доказательство
наличия так называемого непрямого или отраженного перелома. У каждого больного с по-
дозрением на перелом нижней челюсти следует тщательно пальпировать нижний край
тела и задний край ветви челюсти на всем протяжении, чтобы не пропустить отраженного
перелома. Пальпацию нужно проводить очень осторожно, лучше кончиком указательного
пальца.
Абсолютное диагностическое значение при свежих переломах имеет симптом
непрямой нагрузки или, как еще его называют, симптом отраженной боли. Выявляют
этот симптом следующим образом. При подозрении на перелом в области ветви, угла или
тела челюсти врач постукивает пальцем или надавливает на подбородок больного, что
сопровождается появлением боли соответственно зоне локализации перелома.
При подозрении на перелом в области подбородочного отдела челюсти врач
одновременно надавливает на угол нижней челюсти справа и слева, пытаясь сблизить их.
Абсолютное диагностическое значение имеют также симптомы крепитации,
патологической подвижности. Однако если наличие перелома уже не вызывает сомнений,
лучше отказаться от проверки указанных симптомов, так как при этом можно нанести
дополнительную травму тканям, причинить больному неоправданную боль. В случаях
перелома челюсти в пределах зубного ряда при осмотре полости рта можно обнаружить
разрыв десны с кровоизлиянием в окружающие мягкие ткани. Зуб, расположенный в
области перелома, часто бывает подвижным, перкуссия его вызывает боль.
Признаком перелома со смещением отломков является нарушение прикуса. При
двустороннем переломе в области подбородочных отверстий или углов средний отломок
опускается и смещается книзу, что приводит к появлению открытого прикуса -
отсутствию контакта между передними зубами верхней и нижней челюсти. При этом язык
может смещаться назад, что сопровождается нарушением функции глотания, а при
разрыве челюстно-подъязычной мышцы — функции дыхания, то есть возникновением
угрозы дислокационной асфиксии.
При переломе мыщелкового отростка со смещением отломков под влиянием тяги
жевательных мышц коренные зубы верхней и нижней челюсти на стороне повреждения
контактируют, тогда как на противоположной стороне контакт отсутствует. При переломе
нижней челюсти в подбородочном отделе со смещением отломков можно наблюдать
появление характерного симптома «ступеньки». При переломе со смещением отломков в
пределах нижнечелюстного канала повреждается нижнелуночковый нерв. В таких случаях
у больных появляется парастезия, гипостезия половины нижней губы и подбородка.
При внутрисуставных переломах мыщелкового отростка иногда наблюдается
кровотечение из слухового прохода в результате повреждения его стенки острым краем
отломка. У больных с подобным повреждением открывание рта ограничено из-за болевой
контрактуры жевательных мышц. Амплитуда бокового смещения нижней челюсти в
здоровую сторону у них также ограничена в результате выключения функции латеральной
крыловидной мышцы.
Для подтверждения и документации наличия перелома в большинстве случаев
достаточно иметь ортопантомограмму нижней челюсти. Однако для определения
характера смещения отломков, уточнения взаимоотношения зуба с щелью перелома,
выявления сопутствующей патологии необходимо иметь рентгенограммы нижней
челюсти минимум в двух проекциях - передней и боковой. Кроме того, при отдельных
локализациях перелома для уточнения характера повреждения целесообразно ис-
пользовать рентгенограммы в специальной проекции (внутриротовые рентгенограммы,
зонограммы височночелюстных суставов) и такой метод исследования как компьютерная
томография.
Особенности анатомо-физиологического строения костной системы у детей
обусловливают возникновение переломов, характерных только для этого возраста.
Известно, что дети во время подвижных игр часто падают, но при этом у них редко
бывают переломы нижней челюсти. Это связано с меньшей по сравнению со взрослым
человеком массой тела и хорошо развитым покровом мягких тканей лица ребенка, что
способствует ослаблению силы удара при падении. Кость ребенка тоньше и менее прочна,
но она эластичнее и гибче, чем кость взрослых. Эластичность и гибкость костей в детском
возрасте зависят от меньшего количества в них минеральных солей, а также от осо-
бенностей строения надкостницы. Она у детей толще и обильно кровоснабжается,
образует футляр вокруг кости, который придает ей большую гибкость и защищает при
травме. Поэтому переломы костей лица в детском возрасте встречаются реже, чем у
взрослых.
В детском возрасте нередко встречаются поднадкостничные переломы: сломанная
кость остается покрытой надкостницей. Смещения отломков не отмечается или оно
незначительно. Такие переломы чаще наблюдаются в боковых отделах нижней челюсти,
скуловой кости.
Другим, характерным для детского возраста, видом переломов является перелом по
типу ивового прута и переломы в области мыщелкового отростка. На рентгенограмме
виден разрыв компактной пластинки и губчатого вещества по наружной поверхности
мыщелкового отростка, а с внутренней (вогнутой) поверхности компактная пластинка
кажется непрерывной. Надкостница внутренней поверхности мыщелкового отростка
сохраняет целостность и препятствует смещению фрагментов.
Лечение больных с переломом нижней челюсти имеет целью восстановление
анатомической целостности лица и полноценной функции пострадавших органов. Это
решается репозицией отломков (от лат. repositio - вправление сместившейся части кости
при переломе) в правильное положение и удержанием их в таком состоянии до
заживления перелома — иммобилизацией (от лат. immobilis — неподвижный - создание
неподвижности какой-либо части тела, например, наложением повязок или шин при
переломах, вывихах, патологической подвижности зубов). Обе эти задачи решаются
ортопедическим или хирургическим способами.
Первая врачебная помощь при переломах челюстей (транспортная иммобилизация)
заключается во временном закреплении отломков в неподвижном состоянии для останов-
ки кровотечения или его предупреждения, а также для прекращения боли. Временное
шинирование отломков является одним из средств борьбы с шоком. Врачебная помощь
при переломах челюстей в военное время оказывается на этапах эвакуации раненых в
челюстно-лицевую область. В мирное время транспортную иммобилизацию отломков
осуществляют до оказания больному специализированной помощи врачи участковых
больниц.
 Для создания неподвижности отломков применяют транспортные шины. Самой
распространенной и простой является жесткая подбородочная праща. Она применяется на
короткий срок (2—3 дня) при переломах верхней и нижней челюстей, когда имеется
достаточное число зубов, удерживающих межальвеолярную высоту. При этом жесткая
пластмассовая подбородочная праща, наполненная ватой, прикрепляется к головной
повязке.
Для иммобилизации отломков нижней челюсти и при переломах альвеолярного
отростка верхней челюсти применяют также лигатурное связывание челюстей. Лигатурой
служит бронзо-алюминиевая проволока толщиной 0,5 мм. Существуют несколько
способов наложения проволочных лигатур
(рис. 20.14). Лигатурное связывание
челюстей должно сочетаться с наложением
подбородочной пращи.

Рис. 20.14. Межчелюстное связывание зубов (1-3

варианты)

При переломах беззубых челюстей в

качестве транспортной шины могут быть
использованы съемные протезы больных,
если атрофия альвеолярных частей
умеренная, а окклюзия искусственных
зубов хорошая. Однако, и в этом случае
обязательно наложение подбородочной
пращи.
Специализированная помощь при
переломах челюстей проводится в условиях стационара. Для того, чтобы в максимально
короткий срок достигнуть сращения отломков в положении, обеспечивающем полное
восстановление функции нижней челюсти, необходима:
— первичная обработка раны (при огнестрельных переломах);
— репозиция отломков;
— фиксация отломков на период консолидации;
— создание благоприятных условий для репаративного остеогенеза;
— профилактика инфекционно-воспалительных осложнений (костная пластика,
пластика мягких тканей при огнестрельных переломах, профилактика контрактур).
Основным методом лечения переломов челюстей в настоящее время является
ортопедический, предусматривающий решение лечебных задач с помощью остеосинтеза и
шин-аппаратов.
Остеосинтез (гр. osteon — кость + synthesis - соединение) - оперативное соединение
сопоставленных костных отломков и прочная фиксация их при помощи различных
приспособлений и материалов (проволока, скобы, кронштейнов, костных трансплантатов,
спиц, металлических пластинок с винтами и пр.)
В систему мероприятий по реабилитации больных с травмами челюстно-лицевой
области входят также физиотерапевтическое лечение и лечебная гимнастика.
Репозиция отломков. Репозиция отломков может быть закрытой и открытой,
одномоментной и постепенной. Одномоментную закрытую репозицию отломков,
осуществляемую обычно в порядке оказания неотложной помощи, надо проводить под
местной инфильтрационной и проводниковой анестезией. Следует стремиться к
максимально точной репозиции отломков. Однако допустимо сохранение небольшого
смещения отломков при условии, что между ними имеется хороший концевой контакт, а
их положение обеспечивает нормальную окклюзию зубов верхней и нижней челюсти.
В случае безуспешности одномоментной ручной репозиции можно применить
постепенное вправление отломков с помощью межчелюстной резиновой тяги или
специальных аппаратов различной конструкции. При невозможности или неэффектив-
ности такой постепенной репозиции показано одномоментное открытое (оперативное)
вправление отломков.
Закрепление отломков. Временную транспортную фиксацию отломков
осуществляют с помощью подбородочнотеменных повязок различной конструкции либо
путем межчелюстного связывания зубов бронзово-алюминиевой проволокой по Айви.
Лечебную фиксацию отломков чаще всего осуществляют с помощью назубных
проволочных шин, идея применения которых принадлежит С.С. Тигерштедту (1915).
Готовят такие шины из алюминиевой (диаметром 1,5—1,8 мм) или стальной (диаметром
0,8—1 мм) проволоки по форме зубного
ряда и фиксируют к зубам с помощью
бронзово-алюминиевых лигатур диаметром
0,4—0,5 мм.

Рис. 20.15. Варианты индивидуальных проволочных

назубных шин

Различные модификации проволочных

назубных шин, применяемых с учетом
локализации и характера смещения отлом-
ков, приведены на рис. 20.15.
Наличие зацепных петель на таких проволочных шинах позволяет осуществить
постепенную репозицию отломков с помощью межчелюстной резиновой тяги.
Использование специальных пелотов
(межчелюстных резиновых или
пластмассовых прокладок) обеспечивает
возможность избирательно перемещать тот
или иной отломок в нужном направлении.
Когда необходимость в межчелюстном
вытяжении отпадает, назубные проволочные
шины можно использовать для
осуществления жесткой межчелюстной
фиксации (рис. 20.16).

Рис. 20.16. Межчелюстная фиксация: А - с помощью

эластичной (резиновой) тяги; Б- жесткого
лигатурного связывания шин

Наряду с индивидуальными
проволочными шинами находят применение
стандартные ленточные стальные шины с
зацепными крючками конструкции
Васильева (рис. 20.17) и зубо-десневой
шины Вебера из пластмассы с проволочным
каркасом (рис. 20.18).
При наличии зубов на челюсти, незначительном смещении отломков и при
переломах в пределах зубного ряда применяются одночелюстные проволочные шины
Тигерштедта. Переломы за пределами зубного ряда или значительное смещение отломков
требуют применения шин с зацепными петлями для межчелюстного вытяжения.
Гнутые проволочные шины требуют больших затрат времени для их изготовления.
B.C. Васильевым была разработана стандартная назубная шина из нержавеющей стали с
готовыми зацепными крючками.
 Рис. 20.17. Стандартная стальная ленточная шина с
зацепными крючками Васильева

Рис. 20.18. Зубодесневая шина Вебера

Рис. 20.19. Шина Ванкевич (а) для закрепления

беззубых отломков нижней челюсти и шина Степанова
(б)

Лечение переломов нижней челюсти с

беззубыми альвеолярными частями или с
отсутствием большого количества зубов
осуществляется шиной Ванкевич (рис. 20.19).
Она представляет собой зубодесневой
пластиночный аппарат с двумя плоскостями,
которые отходят от её небной поверхности к
язычной поверхности нижних моляров или
беззубой альвеолярной части нижней челюсти.
При переломах нижней челюсти за пределами зубного ряда используются
зубодесневая шина с наклонной плоскостью на нижнюю челюсть и проволочные шины со
скользящими шарнирами (Померанцева-
Урбанская) (рис. 20.20).
Проволочные шины имеют
некоторые недостатки. Лигатуры
повреждают десну, требуют постоянной
активации. Кроме того, нарушается
гигиена полости рта. Этих недостатков
лишены шины лабораторного
изготовления. Они состоят из опорных
коронок и припаянной к ним дуги из
ортодонтическои проволоки толщиной 1,5
—2 мм.

Рис. 20.20. Шины для лечения переломов нижней

челюсти за пределами зубного ряда: а, б-
зубодесневая шина Вебера; в - ортопедический
аппарат со скользящим шарниром по Шредеру; г-
проволочная шина со скользящим шарниром
Померанцевой-Урбанской

Вопрос о продолжительности
закрепления отломков решается с учетом
средних сроков заживления переломов
нижнечелюстной кости. Известно, что формирование первичной костной мозоли, то есть
фиброзной спайки между отломками, при неосложненном переломе наступает к концу 3-й
недели, а образование вторичной костной мозоли — к концу шестой недели. Кроме того,
необходимо учитывать характер и локализацию перелома, наличие или отсутствие
смещения отломков. В пожилом возрасте скорость репаративных процессов снижена, по-
этому у лиц старше 60 лет следует удлинить продолжительность межчелюстной фиксации
и использования одночелюстной шины на 7—8 суток по сравнению со средними сроками
(рис. 20.21).

Рис. 20.21. Способ и продолжительность фиксации отломков при консервативном лечении переломов
нижней челюсти
При развитии в области перелома нижней челюсти таких инфекционно-
воспалительных осложнений, как нагноение мягких тканей, остеомиелит, сроки
иммобилизации удлиняются на 10—14 суток.
При использовании двучелюстных назубных шин с межчелюстной фиксацией по
истечении намеченного срока снимают межчелюстную резиновую тягу или
межчелюстные проволочные лигатуры, а спустя 1—2 суток, убедившись в том, что кон-
солидация перелома при достигнутом положении отломков обеспечивает нормальную
артикуляцию зубов, снимают назубные шины. Если после снятия межчелюстной тяги
выявляется нарушение прикуса, решается вопрос о продлении срока межчелюстной
фиксации или проведении открытой (оперативной) репозиции и закрепления отломков в
ране. На протяжении всего периода применения шин один раз в 3—4 дня меняют меж-
челюстную резиновую тягу и проверяют качество фиксации назубных шин, подкручивая
при необходимости бронзоалюминиевые лигатуры.
В тех случаях, когда консервативным путем не удается вправить отломки и удержать
в этом положении до наступления консолидации, показана оперативная репозиция и
закрепление отломков в ране с помощью той или иной фиксирующей конструкции, то
есть остеосинтез.
У детей до 15—16 лет некоторые методы фиксации поврежденных фрагментов
челюстей, применяемые у взрослых, противопоказаны. Это, например, назубные
проволочные шины у детей с молочным и сменным прикусом и накостные методы
фиксации у детей в период роста челюстных костей.
В детском возрасте важно, чтобы изготовляемые шины и аппараты, обеспечивая
надежную фиксацию отломков, не были громоздкими, не сдерживали рост челюстей,
позволяли трансформировать жевательную нагрузку и использовать ее как фактор
стимуляции остеогенеза, а также обеспечивали органосохраняющий эффект.
Во всех случаях переломов костей лица для профилактики травматического
остеомиелита необходимо проведение интенсивной антибактериальной терапии.
При переломах в области мыщелкового отростка длительная иммобилизация в связи
со склонностью организма ребенка к избыточному остеогенезу и пролиферативным
процессам, обусловливает развитие анкилоза височно-нижнечелюстного сустава.
Мыщелковые отростки являются основными зонами, определяющими продольный рост
нижней челюсти, они очень чувствительны к афункциональному состоянию, поэтому
даже кратковременное ограничение движений отрицательно сказывается на процессах
роста челюсти и функционирования височно-нижнечелюстного сустава. Раннее
функционирование сустава способствует нормализации процессов регенерации,
позволяющих избежать образования избыточной костной мозоли, поэтому для лечения
детей с переломами необходимо применять методы, не ограничивающие движения в
височно-нижнечелюстном суставе.
У детей при переломах нижней челюсти без смещения отломков и нарушения
прикуса хороший результат достигается при использовании пращевидной повязки с
резиновой тягой.
Несмотря на то, что формирование соединительнотканной и остеоидной мозолей
при заживлении переломов у здоровых детей происходит быстрее, чем у взрослых,
переход первичной мозоли в костную и ее последующая эволюция проходят в те же
сроки. В связи с этим, в детском и юношеском возрасте преждевременное снятие
фиксирующих шин может привести к вторичной деформации кости, так как слабо
оссифицированная мозоль не может противостоять тяге жевательных мышц, В то же
время для стимуляции регенерации костной мозоли по линии перелома у детей широко
применяется функциональный метод лечения переломов, при котором молодая ткань
регенерата подвергается адекватной функции.
Срок срастания переломов меньше у здоровых детей в возрасте до 7—9 лет, у более
старших детей он удлиняется. Время консолидации перелома тоже увеличивается в
случае, когда линия перелома проходит через зачаток постоянного зуба.

Рис. 20.22. Методы закрепления отломков нижней челюсти в ране

 Методы остеосинтеза. Под общим или местным инфильтрационно-проводниковым
обезболиванием или внутриротовым наружным доступом обнажают концы отломков.
Свободно лежащие осколки кости удаляют, с помощью секвестральных щипцов или
других инструментов осуществляют репозицию отломков. Из большого числа методов,
предложенных для закрепления отломков в ране (рис. 20.22), предпочтение следует отдать
тем, которые легко осуществимы, обеспечивают надежную фиксацию, при использовании
которых реже возникают осложнения инфекционно-воспалительного характера. К их
числу относится остеосинтез с помощью накостных титановых минипластинок и
шурупов, винтов.
Наличие в наборе минипластинок разной формы и размеров позволяет осуществить
надежное закрепление отломков при самых разнообразных вариантах перелома нижней
челюсти.
После закрепления отломков в правильном положении одним из перечисленных
способов рану ушивают послойно, назначают антибиотики с целью профилактики
возникновения инфекционно-воспалительных осложнений.
Мероприятия по оптимизации условий для заживления перелома:
— точная репозиция и устойчивая фиксация отломков;
— предупреждение возникновения инфекционно-воспали-тельных осложнений в
области перелома;
— полноценное питание;
— активизация репаративных процессов применением физиотерапии, лечебной
физкультуры (ЛФК), системного введения препаратов, оказывающих влияние на
остеогенез.

Рис. 20.23. Рентгенограммы больных с переломом

нижней челюсти: зубы, расположенные в линии
перелома, способствуют инфицированию зоны пере-
лома, в связи с чем подлежат удалению

Профилактика инфекционно-
воспалительных осложнений должна
начинаться с максимально ранней
репозиции и иммобилизации отломков на
этапе оказания доврачебной и первой вра-
чебной помощи, а затем и в процессе оказания специализированной помощи.
Одновременно с выбором метода лечебной фиксации отломков решается вопрос о тактике
по отношению к зубу в зоне перелома. При этом следует руководствоваться следующим
принципом: зуб, являющийся проводником инфекции в щель перелома или
препятствующий репозиции отломков, подлежит удалению. Например, подлежат
удалению из области перелома зубы с явлениями хронического верхушечного пе-
риодонтита, абсцедирующей формой пародонтита, зубы с заведомо погибшей пульпой в
результате разрыва сосудистого пучка при переломе корня зуба, выстоянии верхушки
корня зуба в щель
перелома (рис. 20.23)

Рис. 20.24. Фиксация к

головной шапочке шины Я.М.
Збаржа (а) и аппарата З.Я.
Шура (б) при лечении
переломов верхней челюсти

Интактные ретенированные третьи моляры, если они не препятствуют репозиции

отломков, не являющиеся источником инфицирования и проводником инфекции в область
перелома, могут быть сохранены (рис. 20.24).
 Антибактериальную терапию, направленную на подавление микрофлоры,
проникшей в область перелома, следует назначать как можно раньше. Антибиотики
широкого спектра действия назначают парэнтерально. Продолжительность про-
филактического курса - 6—7 суток. В момент репозиции и фиксации отломков
целесообразно местное введение антибиотиков путем инфильтрации раствором этих
препаратов мягких тканей в зоне перелома.
Тщательная механическая очистка зубной щеткой и регулярное орошение полости
рта теплыми растворами антисептиков (фурацилина, риванола, перманганата калия,
хлоргексидина), отварами трав (чистотела, зверобоя, аира, коры дуба и т.д.) уменьшают ее
бактериальную обсемененность, предупреждают возникновение гингивитов и тем
снижают частоту инфекционно-воспалительных осложнений. Кроме того, термическое
воздействие при орошении рта теплым раствором вызывает местную гиперемию,
способствуя тем самым повышению иммунологических свойств тканей в области пе-
релома. Такой же эффект дает местное применение аппаратных методов физиотерапии
(электрического поля УВЧ, СВЧ в олиготермической дозировке, низкоэнергетического
гелий-неонового лазера, ультразвука, парафино- и озокеритотерапии).
Важным фактором, влияющим на заживление перелома, является питание. Диета
должна быть сбалансирована по содержанию белков (1,5 г/кг в сутки), жиров (0,7 г/кг),
углеводов (6,5 г/кг) и витаминов. Помимо витаминов, получаемых с пищей, больному
следует назначить поливитаминные препараты, содержащие витамин А, С, Д, Е в
комплексе с макро- и микроэлементами: «Аевит», «Ундевит», «Глутамевит» и т.д. В
процессе лечения переломов важно своевременно менять консистенцию пищи: в течение
первой недели пища должна быть жидкой, на второй неделе — мягкой, начиная с третьей
недели - обычной консистенции.
Учитывая, что к концу второй недели после травмы в формирующейся первичной
костной мозоли начинается процесс ее оссификации, в эти сроки целесообразно назначать
препараты кальция системно (кальций D3 никомед) и местно — путем электрофореза.
В осенне-зимний период, когда организм человека испытывает «световое
голодание», оправдано применение местного и общего ультрафиолетового облучения.
Осложнения, их диагностика и лечение. К числу наиболее частых осложнений у
больных с переломом нижней челюсти относятся:
— развитие инфекционно-воспалительного процесса в виде нагноения
околочелюстных тканей, остеомиелита, актиномикоза;
— замедленная консолидация с формированием ложного сустава;
— сращение отломков в неправильном положении, сопровождающееся нарушением
прикуса и снижением жевательной эффективности;
— развитие фиброзного или костного анкилоза височно-челюстного сустава с
ограничением подвижности нижней челюсти.
Нагноению околочелюстных мягких тканей способствует наличие гематомы,
возникающей при повреждении r. angularis et a. angularis под влиянием прямого
воздействия внешней силы или повреждннии v. et a. alveolaris inferior при переломе че-
люсти в пределах нижнечелюстного канала со смещением отломков.
Симптомы нагноения околочелюстных мягких тканей:
— увеличение припухлости (инфильтрации) околочелюстных мягких тканей,
болезненной при пальпации;
— гиперемия кожных покровов над инфильтратом, местное повышение
температуры;
— появление самопроизвольных болей пульсирующего характера, нарастающей
интенсивности;
— ограничение открывания рта, затруднение жевания, глотания при локализации
воспалительного процесса в околоушно-жевательной области.
При абсцессе, флегмоне околочелюстных тканей необходима срочная операция с
целью дренирования гнойно-воспалительного очага. Выбор оперативного доступ к такому
очагу осуществляется с учетом его локализации, как описано в разделе, посвященном
лечению больных с одонтогенными флегмонами и абсцессами. Если зуб, явившийся
проводником инфекции в область перелома, ранее не был удален, его удаляют. На второй-
третий день после вскрытия абсцесса, флегмоны назначают местную физиотерапию -
воздействие электрическим полем УВЧ, СВЧ, УФО. Для ограничения зоны
распространения инфекционного процесса и предупреждения поражения костной ткани
проводят антибактериальную терапию с учетом результатов исследования
чувствительности микрофлоры гнойника к антибиотикам.
Травматический остеомиелит — гнойно-некротическиое воспаление всех костных
структур отломков челюсти и окружающих тканей в области перелома.
Возбудителем гнойного воспаления являются микроорганизмы, вегетирующие в
полости рта и очагах хронической инфекции, в пародонте зубов, расположенных в
области перелома.
Возникновению травматического остеомиелита способствует наличие гематомы,
повреждение тканей, возникающее в момент травмы и на последующих этапах оказания
медицинской помощи в результате несвоевременной и неполноценной иммобилизации
отломков. Клинические симптомы травматического остеомиелита появляются спустя 7—
10 дней и более после возникновения перелома.
Больные предъявляют жалобы на увеличение припухлости тканей и появление
самопроизвольной боли в области перелома.
Объективно: имеется инфильтрация околочелюстных мягких тканей в области
перелома. Кожа над инфильтратом гиперемирована, пальпация его вызывает боль. При
осмотре со стороны полости рта в области перелома десна отечна, гиперемирована. Из-
под десны может выделяться гной. Перкуссия зуба, расположенного в щели перелома,
умеренно болезненна. Общие реакции организма в виде повышения температуры тела,
тахикардии, лейкоцитоза, ускорения СОЭ выражены в меньшей мере, чем при остром
одонтогенном остеомиелите.
При рентгенологическом обследование спустя 2—3 недели после травмы выявляется
нарастающий остеопороз отломков челюсти вблизи перелома, который обычно
наблюдается и при гладком заживлении перелома. Позднее на рентгенограммах можно
обнаружить формирующийся секвестр или гнездные участки остеопороза.
Осложнения при травматическом остеомиелите в первую очередь связаны с
распространением инфекционно-воспалительного процесса по протяжению на органы и
ткани шеи, средостения, а также с генерализацией инфекции — развитием сепсиса. К
числу других осложнений относятся; патологический перелом нижней челюсти,
формирование ложного сустава, присоединение актиномикотической инфекции.
Профилактика травматического остеомиелита включает в себя:
— раннюю репозицию и надежную иммобилизацию отломков;
— удаление зубов, являющихся проводником или генератором поступления
инфекции в область перелома;
— антибактериальную терапию;
— иммунокоррекцию применением иммуномодуляторов;
— повышение резистентности тканей поврежденной области к инфекции с
помощью физиотерапии;
— тщательный гигиенический уход за полостью рта;
— полноценное питание.
Лечение. В острой фазе заболевания вскрывают гнойно-воспалительные очаги в
околочелюстных тканях и создают условия для хорошего дренирования их. Проводят
антибактериальную терапию с учетом данных определения чувствительности
микрофлоры инфекционного очага к антибиотикам, осуществляют иммунокоррекцию.
После стихания острых воспалительных явлений основная задача сводится к
ускорению отторжения некротизированной костной ткани, к активации репаративного
остеогенеза. Это достигается применением местной физиотерапии, общего ультра-
фиолетового облучения, витаминотерапии, стимулирующей терапии, направленной на
повышение неспецифической антимикробной защиты организма, активизации иммунной
системы (тимоген, тималин, интерлейкин, экстракт алоэ и т.д.).
К концу пятой-шестой недели обычно завершается формирование костных
секвестров, что подтверждается данными рентгенологического исследования. Завершение
формирования секвестров является показанием к секвестрэктомии. Если к этому времени
наступила консолидация отломков, операция сводится к иссечению стенок свищевого
хода, удалению свободно лежащих костных секвестров, выскабливанию грануляционной
ткани. При отсутствии консолидации, особенно при наличии смещения отломков, после
секвестрэктомии, репозиции отломков и освежением их концов, операцию завершают
остео-синтезом с помощью титановых накостных пластинок.
Если после секвестрэктомии образуется значительный по протяженности дефект
нижней челюсти с отсутствием контакта между отломками, возникает необходимость в
пластическом возмещении утраченной части челюсти, то есть в костной пластике.
Операцию эту можно выполнить одновременно с секвестрэктомией либо отложить
ее до полной ликвидации воспалительных явлений в области перелома. Фиксацию
фрагментов нижней челюсти в этих случаях осуществляют с помощью титановых
накостных пластинок по Б.Л. Павлову,
внеротового аппарата Рудько и его
модификаций (рис. 20.25).

Рис. 20.25. Внеротовые аппараты для фиксации

отломков нижней челюсти

Возможно также использование

компрессионно-дистракционных аппаратов.
Замедленная консолидация с
формированием ложного сустава
наблюдается при плохой и недостаточно продолжительной фиксации отломков, при
попадании между ними мягких тканей, развитии травматического остеомиелита и у лиц
преклонного возраста с тяжелой сопутствующей соматической патологией.
Точная репозиция, надежная фиксация отломков и проведение мероприятий по
активизации репаративного остеогенеза в большинстве случаев оказываются
достаточными для предупреждения этого осложнения.
Ненормальная подвижность отломков нижней челюсти, отсутствие костной мозоли
и образование на концах отломков компактной пластинки, закрывающей костномозговые
полости, спустя 3—4 недели после перелома свидетельствуют об образовании ложного
сустава.
Причины образования ложного сустава могут быть общими и местными. К общим
следует отнести заболевания, снижающие реактивность организма и нарушающие
репаративные процессы в кости (туберкулез, авитаминозы, дистрофии, сосудистые
заболевания, нарушения обмена веществ, болезни желез внутренней секреции). Местными
факторами являются:
— несвоевременное вправление отломков, недостаточная иммобилизация или
раннее снятие шины;
— обширные разрывы мягких тканей и внедрение их между отломками;
— переломы челюстей с дефектом костной ткани более 2 см;
— отслоение надкостницы на большом протяжении челюсти;
— длительно протекающие травматические остеомиелиты челюсти.
 Клиническая картина при ложном суставе определяется степенью подвижности
отломков, локализацией ложного сустава, количеством зубов на челюсти.
При внешнем осмотре можно при открывании рта пациентом заметить
ненормальную подвижность в пределах нижней челюсти, асимметрию лица. В полости
рта обнаруживаются окклюзионные нарушения, рубцы, дефекты альвеолярной части
нижней челюсти. Пальпация нижней челюсти определяет подвижность отломков в
различных направлении и степени. Фрагменты челюсти могут иметь разное соотношение
друг с другом, определяя тем самым и соотношение зубов.
На рентгенограмме имеется дефект челюсти, костные края которого покрыты
компактной пластинкой.
При формирующемся ложном суставе хороший эффект дает компрессионный
остеосинтез с использованием наружных аппаратов или погружных конструкций из
никелид-титана с памятью формы. При сформировавшемся ложном суставе лечение
только хирургическое. При этом удаляют фиброзную ткань, заполняющую пространство
между отломками, освежают концы отломков, скусывая их до вскрытия костномозгового
пространства. Затем отломки надежно фиксируют в правильном положении с помощью
титановых пластинок и шурупов (винтов). Если после «скусывания» концов отломков
возникает дефект костной ткани с нарушением непрерывности челюсти протяженностью
более 1 см, показано возмещение его костным аутотрансплантатом либо
композиционными препаратами, в состав которых входит трикальцийфосфат,
гидроксиапатит, декальцинированная аллогенная кость, коллаген и т.п.
Протезирование при ложных суставах нижней челюсти проводится, когда операция
костной пластики челюсти по состоянию здоровья больного или вследствие его отказа
отменяется.
Основной принцип протезирования больных с ложным суставом нижней челюсти
заключается в том, что части протеза, располагающиеся на отломках челюсти,
соединяются подвижно и не должны препятствовать смещению отломков.
Для соединения частей протезов при
ложном суставе применяются различные
шарниры (И.М. Оксман, Е.И. Гаврилов,
З.В. Копп, В.Р. Вайнштейн, В.Ю.
Курляндский) (рис. 20.26).

Рис.20.26. Шарнирные протезы при ложных

суставах нижней челюсти: а - односуставной; б -
двусуставной по Оксману; в - шарнирный по
Гаврилову

Ложный сустав при дефекте тела

нижней челюсти и изменении положения
отломков сочетается с нарушениями
окклюзии. При подобной клинической картине применяются съемные пластиночные
протезы с шарнирами и дублированным зубным рядом искусственных зубов (рис. 20.27).

Рис.20.27. Лечение неправильно сросшегося

перелома нижней челюсти: а - до лечения; б - после
лечения мостовидным протезом; в - съемный протез
с двойным рядом зубов

Неправильно сросшиеся переломы

являются следствием несвоевременного или
неквалифицированного оказания специали-
зированной помощи. Рана мягких тканей заживает с образованием грубых рубцов,
ограничивающих движение нижней челюсти, губ, щек, языка.
 При образовании неправильно сросшихся переломов челюстей изменяется внешний
вид пациентов: удлиняется лицо, напрягаются мягкие ткани приротовой области,
возникает асимметрия. Морфофункциональные нарушения жевательно-речевого аппарата
определяются локализацией перелома и степенью несоответствия отломков. Изменение
положения отломков челюстей приводит к нарушению речи. Речь пациентов страдает
вследствие уменьшения объема полости рта и изменения положения артикуляционных
точек. Смещение отломков нижней челюсти приводит к изменению положения головок
нижней челюсти в суставных ямках, что вызывает нарушение движений нижней челюсти,
соотношения элементов сустава, дисфункции жевательных мышц.
Основу функциональных изменений составляют окклюзионные нарушения. В
зависимости от направления смещения отломков они могут быть представлены открытым
или перекрестным прикусом:
— открытый прикус в переднем отделе зубных рядов образуется при неправильно
сросшихся переломах верхней челюсти;
— открытый прикус в боковом отделе встречается при вертикальных смещениях
отломков нижней челюсти;
— при наклоне отломков нижней челюсти или смещении их к средней линии
образуется перекрестный прикус.
Пальпация определяет подвижность отломков. Рентгенограмма подтверждает
локализацию и направление линии перелома.
При неправильно сросшихся переломах, вызывающих нарушение прикуса, проводят
остеотомию в области бывшего перелома и, после репозиции отломков, осуществляют
остеосинтез. При отказе больных от операции или при наличии противопоказаний к ней
применяются паллиативные методы. Паллиативный (от фр. palliatif, лат. palliare -
прикрывать, pallium - плащ) - имеющий характер полумеры, приносящей лишь временное
облегчение.
В задачу ортопедического лечения входит нормализация окклюзионных
взаимоотношений, восстановление речи, внешнего вида, профилактика артро- и
миопатий. Эти задачи решаются применением специальных протезов. Например, при не-
правильно сросшихся переломах верхней челюсти с образованием переднего открытого
прикуса, при незначительной щели между передними зубами можно протезировать
пластмассовыми или фарфоровыми коронками.
Боковой открытый прикус устраняется путем протезирования пластмассовыми или
цельнолитыми комбинированными каппами.
Перекрестный прикус при неправильно сросшемся переломе челюсти устраняется
ортодонтическим путем или при протезировании съемными протезами с дублированным
рядом зубов (рис. 20.27 в). Искусственные зубы съемного протеза пришлифовываются к
вестибулярной поверхности естественных зубов и, таким образом, восстанавливается
окклюзия. Кроме того, для улучшения внешнего вида больных, съемные протезы имеют
искусственную десну, которая корригирует асимметрию лица.
В тяжелых случаях рекомендуют использовать складные или разборные протезы.
Лучшие результаты дает применение цельнолитых дуговых или протезов с литыми
базисами.
Ортодонтические и аппаратурно-хирургические методы лечения направлены на
изменение положения зубов в зубном ряду или челюсти в черепе и создания тем самым
нормальных окклюзионных контактов.
Ограничение подвижности нижней челюсти в результате анкилоза височно-
челюстного сустава или образования внесуставных рубцов, костных спаек встречается
при внутрисуставных переломах и переломах ветви нижней челюсти, сочетающихся с
переломом скуловой дуги, скуловой кости, верхней челюсти, ранах в околоушно-
жевательной области. Профилактика таких осложнений сводится к своевременному
применению лечебной физкультуры. При выявлении ограничения открывания рта
проводится механотерапия с использованием клина из резины, древесины и специальных
роторасширителей. При отсутствии эффекта показано иссечение рубцов, остеотомия, ар-
тропластика.
Актиномикоз (см. раздел 14) иногда развивается у больных травматическим
остеомиелитом. Его возникновению способствует несвоевременная (поздняя)
секвестрэктомия, сохранение в зоне инфекционно-воспалительного очага зубов с не-
кротизированной пульпой. Заболевание при этом принимает затяжной, рецидивирующий
характер.
Переломы верхней челюсти. Изолированные переломы верхней челюсти (не считая
переломов переднего отдела альвеолярного отростка) встречаются относительно редко,
так как эта кость снизу прикрыта нижней челюстью, сбоку - скуловыми костями, а
спереди - наружным носом. Неогнестрельные переломы верхней челюсти чаще возникают
в результате транспортной или производственной травмы (при резком торможении или
столкновении движущихся транспортных средств, обвале породы в шахте, ударе
движущейся частью механизма, падении с высоты).
Перелом верхней челюсти у детей является редким и сопровождается черепно-
мозговой травмой, а также сочетается с переломами нижней челюсти и основания черепа.
Своевременное оказание специализированной помощи может быть затруднено вследствие
нахождения ребенка в реанимационном отделении. Это, в свою очередь, влечет за собой
осложнения - распространение инфекции в полость черепа и развитие травматического
остеомиелита.
Сложная конфигурация верхней челюсти определяет многообразие повреждений
этой кости, среди которых можно выделить следующие варианты.

Рис. 20.28. Варианты несимметричных и атипичных переломов верхней челюсти

I. Симметричные переломы верхней челюсти:
— переломы альвеолярного отростка челюсти;
— переломы с отделением альвеолярного и небного отростка, описываемые в
литературе как переломы верхней челюсти по нижнему типу, или по типу Ле Фор-I;
— переломы по линии соединения верхнечелюстной кости с мозговым черепом и
скуловыми костями, описываемыми как переломы верхней челюсти по среднему типу,
или по типу Ле Фор-II;
— переломы с отделением всех костей лицевого скелета (верхнечелюстных,
скуловых и носовых) от костей мозгового черепа, описываемых как перелом верхней
челюсти по верхнему типу, или по типу Ле Фор-III.
II. Несимметричные переломы верхней челюсти.
Следует заметить, что несимметричное повреждение правой и левой половины
верхней челюсти, а также нетипичное прохождение линии перелома с образованием
множественных отломков встречается чаще (рис. 20.28).
Характер смещения отломков зависит в первую очередь от величины и направления
силы, вызвавшей перелом, затем от действия силы тяжести отломка. Меньшая роль в
возникновении смещения отломка принадлежит тяге мышц неба и латеральной
крыловидной мышце. Типичным является смещение отделившегося фрагмента верхней
челюсти назад под влиянием силы, вызвавшей перелом, и вниз под влиянием силы
тяжести отломка и тяги мышц. Все переломы верхней челюсти являются открытыми в
полость рта, полость носа или ее придаточные полости.
Основным симптомом перелома верхней челюсти со смещением является нарушение
смыкания зубов в виде открытого прикуса. Основной жалобой пострадавшего является
боль в средней зоне лица, усиливающаяся при попытке смыкания зубов. Перелому
верхней челюсти часто сопутствует повреждение головного мозга (сотрясение, ушиб),
поэтому обычно больные жалуются на головную боль, головокружение, тошноту. Могут
наблюдаться потеря сознания, амнезия.
При переломе со смещением характерен
внешний вид больного: лицо уплощено и
удлинено. Рот полуоткрыт, из него и из
носа вытекает кровь. На коже лица и
слизистой оболочке верхней губы часто
имеются рвано-ушибленные раны. При
переломах по среднему и верхнему типу в
связи с кровоизлиянием в рыхлую
клетчатку век и под конъюктиву
появляется так называемый симптом очков
(рис. 20.29).

Рис. 20.29. Больной с переломом верхней челюсти

В связи с повреждением носослезного

канала может наблюдаться слезотечение, а
перелом стенки верхнечелюстной пазухи
иногда сопровождается развитием
подкожной эмфиземы, выявляемой при
пальпации мягких тканей лица в виде
крепитации. При переломах по среднему и
верхнему типу, при которых происходит
отделение верхней челюсти от мозгового
черепа, часто наблюдается повреждение lamina cribrosa, то есть возникает перелом
основания черепа.
При таком повреждении происходит истечению мозговой жидкости - ликвора в виде
серозных, серозно-кровянистых выделений из носа. Сдавление или растяжение
подглазничного нерва при переломе верхней челюсти, проходящем через дно глазницы,
вызывает гипестезию кожи подглазничной области, бокового отдела носа и верхней губы.
При переломе со смещением часто удается прощупать конец одного из отломков в виде
выступа (симптом ступеньки) в области нижнего края орбиты или скулоальвеолярного
гребня. При переломе по верхнему типу (черепно-лицевом разъединении) во время
пальпации обнаруживают подвижность костей носа. При этом они перемещаются в
едином блоке с верхней челюстью.
Во время осмотра полости рта можно выявить повреждение зубов верхней челюсти,
ушибленно-рваные раны слизистой оболочки альвеолярного отростка, неба, губ, щек. При
переломах альвеолярного отростка определяется подвижность его по отношению к
верхней челюсти, а в случае смещения - нарушение артикуляции между соответствующей
группой зубов верхней и нижней челюсти.
Если на жевательную поверхность моляров надавить указательным и средним
пальцами по направлению кверху, то у больного с переломом верхней челюсти появляется
боль в средней зоне лица (положительный симптом непрямой нагрузки). При этом можно
ощутить подвижность отделившегося фраг-
мента челюсти. При переломах верхней
челюсти со смещением нередко возникает
открытый прикус: при попытке сомкнуть че-
люсти в контакт приходят лишь моляры,
тогда как между передними зубами контакт
отсутствует.

Рис. 20.30. Компьютерная томограмма головы

больного с переломом верхней челюсти

Рентгенодиагностика перелома
верхней челюсти представляет определенные

трудности из-за наслоения тени костей ли-

цевого и мозгового черепа друг на друга.
Ценную информацию дает рентгенограмма
костей лица в аксиальной проекции. При
переломе по нижнему типу (Ле Фор-I) на
такой рентгенограмме удается проследить
нарушение непрерывности контура кости в
области скулоальвеолярного гребня.
Рис. 20.31. Транспортная иммобилизация верхней
челюсти при ее переломе: А - подбородочно-
теменной повязкой Померанцевой-Урбанской; Б-
жесткой стандартной пращей с эластичной тягой

При переломе по среднему типу (Ле

Фор-II), помимо нарушения непрерывности
кости в области нижнеглазничного края,
наблюдается понижение прозрачности
верхнечелюстных пазух вследствие
кровоизлияния в них (гемосинус).
У больных с переломом по верхнему
типу (Ле Фор-III) удается обнаружить
нарушение непрерывности контура кости в
области скуловой дуги и лобно-скулового
сочленения, а также двустороннее
затенение верхнечелюстных пазух. В сочетании с данными клинического обследования
этой рентгенологической картины бывает достаточно для постановки диагноза. Еще более
информативна компьютерная томография, позволяющая выявить перелом крыловидного
отростка основной кости, получить представление о характере повреждения дна глазницы,
смещении глазного яблока (рис. 20.30).
Лечение больных с переломом верхней челюсти осуществляется в соответствии с
теми принципами, которые изложены в разделе, посвященном лечению переломов нижней
челюсти. Первая помощь включает транспортную иммобилизацию, которую можно
осуществить путем прижатия отделившегося фрагмента челюсти к основанию мозгового
черепа с помощью нижней челюсти. Для этого используют всевозможные конструкции
наружных подбородочно-теменных повязок типа повязки Померанцевой-Урбанской,
жесткую стандартную пращу с эластичной тягой (рис. 20.31).
У больных, находящихся в бессознательном состоянии, возможна аспирация крови,
слюны. Для предупреждения этого осложнения применяют такие способы транспортной
иммобилизации, которые не затрудняют вытекание слюны и крови изо рта наружу.
Например, можно наложить на жевательную поверхность боковых зубов верхней челюсти
шпатель, обмотанный марлей, а затем с его помощью подтянуть отломок верхней челюсти
к шапочке той или иной конструкции. Транспортировку таких больных необходимо
осуществлять в положении на боку или сидя.
Лечебную иммобилизацию на срок, необходимый для консолидации перелома, в
ряде случаев можно осуществить с помощью тех же подбородочно-теменных повязок.
Обычно их используют у больных с переломами верхней челюсти без смещения отломка.
При переломе со смещением и нарушением прикуса для репозиции отделившегося
фрагмента челюсти применяют назубные проволочные или стандартные ленточные
стальные шины Васильева с межчелюстной резиновой тягой, дополняя ее подбородочно-
теменной повязкой, которая предупреждает вторичное смещение при непроизвольной
попытке больного открыть рот.
Межчелюстная фиксация затрудняет прием пищи и уход за полостью рта, поэтому в
прошлом широкое применение при лечении больных с переломом верхней челюсти
нашли методы иммобилизации назубными шинами и шинами-ложками с внеро-товыми
стержнями. За эти стержни шину, фиксированную на отломке верхней челюсти,
подтягивают к матерчатой, гипсовой или стандартной пластмассовой шапочке.
Иммобилизацию можно осуществить и путем подтягивания отделившегося
фрагмента челюсти с помощью проволочных лигатур к лицевым костям, сохранившим
связь с мозговым черепом, либо к верхнечелюстному отростку лобной кости. Для этого в
области края грушевидного отверстия, по краю скуловой кости или верхнечелюстного
отростка лобной кости формируют бором канал. В канал проводят один конец
проволочной лигатуры длиной 25—30 см. Затем с помощью инъекционной иглы
большого диаметра оба конца лигатуры проводят в околочелюстных тканях так, чтобы
они выходили в полость рта в области
свода преддверия. Один конец лигатуры
обводят вокруг назубной шины и после
репозиции отломка скручивают с другим
концом лигатуры. При этом отломок
верхней челюсти подтягивается к
основанию черепа и оказывается прочно
фиксированным в правильном положении.

Рис. 20.32. Остеосинтез пластинками при переломе

верхней челюсти

Хороший морфологический и
функциональный результат при переломе верхней челюсти обеспечивает остеосинтез с ис-
пользованием в качестве фиксатора титановых пластинок с шурупами или винтами (рис.
20.32).
При переломах верхней челюсти фиксацию фрагментов необходимо осуществлять
до образования первичной костной мозоли, т.е. в среднем в течение трех-четырех недель.
Среди осложнений, встречающихся при переломах верхней челюсти, в первую
очередь следует назвать такие инфекционно-воспалительные процессы как остеомиелит,
верхнечелюстной синусит (гайморит), базальный менингит. Развитие менингита
обусловлено тем, что при переломах верхней челюсти иногда повреждается lamina cribrosa
решетчатой кости, отделяющая полость черепа от богато инфицированной носовой
полости.
Профилактика инфекционно-воспалительных осложнений является важным
составным элементом комплексной терапии, особенно у больных с переломами верхней
челюсти по среднему и верхнему типу. Она сводится к ранней репозиции и надежной
фиксации отломков, проведению антибактериальной терапии, тщательному
гигиеническому уходу за полостью рта с использованием для ирригации антисептических
раствора, отвара трав (зверобой, чистотел, ромашка) и мероприятий по повышению
неспецифической антимикробной резистентности организма, оптимизации условий для
репаративного остеогенеза.
При развитии травматического остеомиелита лечение его осуществляется в
соответствии с теми же принципами, которые изложены в разделе, посвященном лечению
больных травматическим остеомиелитом нижней челюсти.
В случае эмпиемы верхнечелюстного синуса производят его пункцию через средний
носовой ход, откачивают экссудат, промывают раствором антисептиков, вводят
антибиотики. Через средний носовой ход в синус можно ввести тонкий катетер для
регулярного удаления экссудата и промывания синуса до ликвидации острых
воспалительных явлений.
Нередким осложнением является консолидация перелома при порочном положении
отломка, ведущая к нарушению прикуса, деформации лица, ограничению подвижности
нижней челюсти. Этому способствует то обстоятельство, что из-за тяжести
сопутствующих повреждений (сотрясение, ушиб головного мозга, перелом основания
черепа и других костей скелета) больным с переломом верхней челюсти не всегда
своевременно оказывается исчерпывающая специализированная помощь.
К тому времени, когда состояние больного улучшается, между отломками
образуется первичная костная мозоль, препятствующая их репозиции. Учитывая это
обстоятельство, репозицию отломков верхней челюсти у больных с подобными со-
четанными повреждениями следует производить как можно раньше.
Если состояние больного не позволяет сразу же осуществить репозицию и
полноценную иммобилизацию, на первом этапе лечения можно ограничиться временными
способами иммобилизации с использованием подбородочно-теменных повязок,
межчелюстного проволочного связывания зубов по Айви в сочетании с подбородочно-
теменной повязкой (при отсутствии у больного тошноты и рвоты). Позднее, когда общее
состояние больного улучшится, осуществляют окончательную репозицию и фиксацию
отломков одним из описанных выше методов.
При неправильно сросшихся переломах проводят остеотомию, репозицию и
фиксацию отломков, или ограничиваются кон-
турной пластикой с целью устранения видимой деформации лица. По поводу
нарушения прикуса проводят ортодонтическое лечение либо корригируют эти нарушения
ортопедическим путем.
Лечение переломов верхней челюсти при свободной подвижности отломков
заключается в ручном вправлении и фиксации их в правильном положении. Для лечения
двусторонних переломов верхней челюсти используют различные шины, чаще всего с
внеротовыми стержнями, фиксирующимися к головной шапочке (Я.М. Збарж, З.Я. Шур).
 Лечение переломов верхней челюсти со смещением отломков вниз при
неповрежденной нижней челюсти можно проводить с помощью зубодесневой шины
Вебера (см. рис. 20.18). Она состоит из проволочного каркаса, пластмассового базиса,
который охватывает верхнюю челюсть с вестибулярной стороны до переходной складки и
покрывает твердое небо, и внеротовых стержней. Режущие края и жевательные
поверхности зубов остаются открытыми для контроля смыкания зубов. Для того, чтобы
шина опиралась на зубы и не повреждала десневой край, к каркасу припаивают
перекладины, которые должны располагаться на контактных пунктах зубов.
При полном отрыве верхней челюсти со смещением ее назад и при вколоченном
переломе вытяжение отломка проводится с помощью стержня из стальной проволоки,
одним концом прикрепленного к гипсовой головной повязке, а другим - к внутриротовой
шине.

Рис. 20.33. Перелом скуловой кости (А), перелом скуловой дуги (Б)
Переломы скуловых кости и дуги. При травме боковых отделов средней зоны лица в
результате удара либо при падении может возникнуть перелом скуловой кости или
скуловой дуги (рис. 20.33).
Перелом скуловой кости может быть оскольчатым с раздроблением передней стенки
верхнечелюстного синуса. Однако чаще линия перелома проходит вблизи швов,
соединяющих скуловую кость с верхнечелюстной, височной и лобной кости, то есть
происходит ее отделение. Характер смещения отломка при этом зависит от направления и
величины силы, вызвавшей перелом, и тяги m. masseter. Типичным является смещение
скуловой кости внутрь и вниз.
Перелом скуловой дуги возникает, как правило, в трех местах. При этом образуются
два отломка, которые под влиянием действующей силы смещаются внутрь, а под
влиянием тяги m. masseter могут опускаться.
При переломе скуловой кости пострадавший жалуется на боль в боковом отделе
средней зоны лица, которая усиливается при открывании рта и попытке сильно сомкнуть
зубы. Указывают больные и на то обстоятельство, что сразу же после травмы у них было
кровотечение из носа.
При осмотре больного вскоре после травмы обращает на себя внимание асимметрия
лица за счет уплощения скуловой области, а позднее - за счет припухлости тканей этой
области в результате кровоизлияния и отека. Отек и кровоизлияние распространяются на
рыхлую клетчатку век, вызывая сужение глазной щели. Часто наблюдается нарушение
чувствительности (гипестезия) кожи в зоне иннервации подглазничного нерва, затруднено
носовое дыхание из-за скопления в носовых ходах кровяных сгустков.
При переломе со смещением во время пальпации со стороны кожных покровов
определяется характерная деформация нижнеглазничного края в виде ступеньки, а иногда
и патологическая подвижность. Открывание рта, как правило, ограничено: в одних
случаях из-за того, что сместившаяся скуловая кость упирается в передний край ветви
нижней челюсти и препятствует ее движению. Иногда при выраженном смещении
скуловой кости наблюдается смещение глазного яблока, ущемление глазодвигательной
мышцы, сопровождающиеся нарушением бинокулярного зрения.
При переломе скуловой дуги в первое время после травмы можно видеть
деформацию в виде западения в этой области, которая вскоре маскируется в результате
развития отека тканей. Однако пальпация позволяет выявить деформацию скуловой дуги.
Открывание рта ограничено, сопровождается появлением боли. Боль возникает и при
попытке сильно сжать зубы. Ограничение открывания рта может быть рефлекторным
(болевым), но иногда появляется в результате давления сместившегося отломка скуловой
дуги на ветвь нижней челюсти.
При рентгенологическом исследовании наиболее информативна рентгенограмма
костей лицевого скелета в аксиальной проекции. При переломе скуловой кости на такой
рентгенограмме удается выявить нарушение непрерывности контуров кости в области
скулоальвеолярного гребня, нижнеглазничного края и скулолобного шва, а также
затенение верхнечелюстного синуса, вызванное скоплением в нем крови и отеком мягких
тканей подглазничной области. При переломе скуловой дуги на рентгенограмме
выявляется нарушение непрерывности ее контуров и деформация.
Лечение. При переломе скуловой кости и дуги со смещением, вызывающим
деформацию лица и функциональные нарушения в виде ограничения открывания рта,
диплопии (Диплопия (гр. Diplos - двойной + jps[opes] — глаз) - расстройство зрения, при котором
предметы двоятся (двойное зрение). Прим. редакторов), появления боли от сдавления
подглазничного нерва, показана репозиция. В некоторых случаях свежего перелома ее
можно осуществить под местной или общей анестезией путем пальцевого давления на
нижнезадний край скуловой кости со стороны полости рта. При вколоченных переломах,
когда требуется большее усилие, пользуются распатором, который подводят под
скуловую кость через небольшой разрез слизистой оболочки в области свода преддверия
рта. Кроме того, для репозиции скуловой кости предложены специальные крючки и
щипцы, которые подводят под скуловую кость или захватывают ее через разрез-прокол
кожи (рис. 20.34).

Рис. 20.34. Репозиция скуловой дуги крючком Лимберга (а), распатором (б), щипцами Чхолария (в)
Если после репозиции скуловая кость вновь смещается, проводят остеосинтез -
фиксацию ее в правильном положении с помощью титановых пластинок (рис. 20.35).
При оскольчатых переломах скуловой кости с раздроблением передней стенки
верхнечелюстной пазухи, дна глазницы после репозиции отломки обычно они вновь
смещаются внутрь пазухи. В подобных случаях возможна репозиция отломков со стороны
пазухи. После этого пазуху плотно заполняют марлевым тампоном, пропитанным
антисептиком, для удержания отломков в правильном положении. Конец тампона выводят
в нижний носовой ход через сформированное соустье между пазухой и полостью носа, а
удаляют к концу второй недели.
Вправление отломков скуловой дуги производят крючком либо элеватором со
стороны кожных покровов. Для подведения крючка (элеватора) в подскуловой области
делают разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 1—1,5 см, кровоостанавливающим
зажимом типа «москит» расслаивают мягкие ткани до нижнего края отломков скуловой
дуги. О вправлении отломков судят по характерному «чавкающему» звуку, исчезновению
деформации и восстановлению движений нижней челюсти в полном объеме. После
проведенной репозиции дополнительной
фиксации отломков в большинстве случаев
не требуется. Достаточно предупредить
больного, чтобы он в течение 3—4 недель
оберегал скуловую область от
механического воздействия и не спал на
больной стороне.

Рис. 20.35. Остеосинтез пластинками при переломе

скуловой кости

При неправильно сросшихся

застарелых переломах скуловой кости и
дуги проводят остеотомию в области зон
перелома, репозицию и фиксацию
фрагментов накостными пластинками. Если
при неправильно сросшемся переломе
кроме деформации лица отсутствуют
функциональные нарушения, возможно
ограничиться контурной пластикой.
Травматический верхнечелюстной синусит (гайморит) возникает как осложнение
при переломе верхней челюсти, скуловой кости. Перелом костей, участвующих в
формировании верхнечелюстного синуса, сопровождается кровоизлиянием в пазуху.
Часть крови изливается в средний носовой ход через естественное отверстие, остальная, в
виде сгустков, задерживается в пазухе и подвергается рассасыванию с участием микро-
макрофагов. В этом процессе принимают участие и микроорганизмы, находившиеся ранее
в пазухе у больных хроническим гайморитом, или проникающие в нее через естественное
отверстие, раневой канал (при проникающих огнестрельных и неогнестрельных
ранениях). Гноеродная микрофлора, вегетирующая на кровяном сгустке, может вызвать
нагноение пазухи (эмпиему), чему способствует нарушение дренажной функции ес-
тественного соустья между пазухой и полостью носа из-за отека слизистой оболочки.
Через несколько дней после травмы больные начинают жаловаться на
самопроизвольную постоянную боль в области верхней челюсти, иррадиирующую в глаз,
височную область. Вновь возникает и нарастает отек тканей средней зоны лица,
появляется гнойно-сукровичное отделяемое из носового хода, ухудшается носовое
дыхание. Может повышаться температура тела.
Рентгенологическая картина та же, что и в ранние сроки после травмы: выявляется
нарушение непрерывности стенок пазухи и ее затенение, обусловленное наличием
гемосинуса, отека тканей скуло-подглазничной области, а возможно, предшествующим
хроническим воспалительным процессом (гайморитом).
Лечение. В острой стадии заболевания проводят санацию верхнечелюстной пазухи:
вводят катетер через прокол стенки пазухи в области нижнего носового хода и с его
помощью регулярно промывают пазуху раствором антисептиков, вводят в нее
антибиотики, протеолитические ферменты для ускорения деградации и рассасывания
остатков кровяного сгустка.
При выраженной интоксикации организма назначают системное введение
антибиотиков, проводят дезинтоксикационную терапию. Для улучшения дренажной
функции естественного соустья между средним носовым ходом и пазухой назначают за-
капывание в нос раствора сосудосуживающих средств. Если после стихания острых
воспалительных явлений длительно сохраняется выделение гноя из носа, свища в области
раневого канала, показано вскрытие пазухи, удаление полипозно измененной слизистой
оболочки, инородных тел, свободно лежащих отломков кости с наложением соустья
между пазухой и нижним носовым ходом.
Перелом костей носа возникает при падении, ударе. Характер смещения отломков
всецело зависит от величины и направления внешнего воздействия, вызвавшего перелом.
Пострадавший жалуется на боль в области основания носа, кровотечение из носа.
При переломе со смещением отломков видна деформация носа в виде седловидного
западения или S-образного искривления. Однако быстро нарастающий отек мягких тканей
может маскировать деформацию. Пальпация носовых костей вызывает боль, определяется
их патологическая подвижность. Носовое дыхание отсутствует или резко затруднено,
обоняние нарушено. Носовые ходы заполнены кровяными сгустками.
На рентгенограмме носа в боковой проекции видно нарушение целостности костей
носа или отделение их по носолобному, носоверхнечелюстному швам.
Лечение. При переломе костей носа со смещением необходима ранняя репозиция
отломков. Если отломки смещены наружу, вправление их проводится пальцевым
давлением со стороны кожных покровов. В случае западения отломков их вправляют с
помощью узкого элеватора или кровоостанавливающего зажима Кохера, введенного в
верхний носовой ход. Для предупреждения излишней травмы слизистой оболочки носа
конец зажима (элеватора) обертывают марлей или надевают на него отрезок резиновой
трубки. Фиксацию отломков осуществляют путем тампонады верхнего и среднего
носового хода в течение 10—12 суток. С целью профилактики травматического остеоми-
елита и распространения инфекционно-воспалительного процесса на основание черепа
проводят антибактериальную терапию, а тампоны периодически пропитывают раствором
антисептика (фурацилин, хлоргексидин), антибиотиков с помощью шприца.
При неправильно сросшихся переломах носовых костей осуществляют остеотомию
внутриносовым доступом. Фиксацию отломков в правильном положении проводят
описанным выше способом. В случае седловидной деформации носа без нарушения
носового дыхания можно ограничиться контурной пластикой, то есть введением под кожу
в области спинки носа аутогенного или аллогенного консервированного хряща, импланта-
та из полимерного материала или титана.
Реабилитация больных с переломом челюстей в постгоспитальном периоде. После
оказания специализированной медицинской помощи больных с переломом челюстей
выписывают из стационара. Окончательная реабилитация их проводится амбулаторно в
специализированных центрах, либо в стоматологических клиниках (отделениях). Обычно
эти больные находятся на лечении у хирурга-стоматолога, на которого возлагается
обязанность по решению следующих задач:
— контроль за качеством фиксации назубных шин, иммобилизации челюсти с
помощью эластичной межчелюстной тяги
или жесткого соединения шин между собой проволочными лигатурами. В связи с
этим стоматолог должен ориентироваться в сроках (продолжительности) иммобилизации
челюстей, фиксации отломков при различных вариантах перелома челюстей;
— контроль за соблюдением больным правил гигиенического ухода за полостью
рта.
— организация лечения больного в соответствии с рекомендациями,
содержащимися в справке, выданной больному при выписке из стационара
(физиотерапия, антибактериальная терапия, витаминотерапия, иммунокоррегирующая
терапия, контроль за состоянием зубов, оставленных в области перелома);
— своевременная диагностика осложнений (развитие инфекционно-
воспалительного процесса, нарушение прикуса, формирование ложного сустава);
— проведение лечебно-трудовой экспертизы: выдача и продление освобождения от
работы; рекомендаций по временному переводу больного на другую работу, а в случае не-
обходимости - направление больного на МСЭК (возникновение ложного сустава, анкилоза
височночелюстного сустава, тяжелое нарушение прикуса при неправильно сросшемся пе-
реломе).
При появлении признаков какого-либо осложнения больного следует направить на
консультацию в то учреждение, где ему была оказана специализированная медицинская
помощь.