Medicina Estomatolgica II

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INTRODUCCIN

El nervio dentario inferior es rama terminal del maxilar inferior, que continua la direccin de la rama original. Este nervio penetra en el orificio superior del conducto dentario del maxilar inferior para alcanzarlo es menester llegar con la aguja a las proximidades del orificio del conducto dentario; para lograr este objetivo debemos valernos de reparos anatmicos que nos permitan una va fcil y segura para introduccin de la aguja. En las vecindades de este orificio debe depositarse la solucin anestsica.

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OBJETIVOS:

Principal: Conocer el trayecto del nervio Dentario Inferior.

Secundario: Aplicar estos conocimientos para lograr la anestesia de este nervio.

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V PAR CRANEAL: NERVIO TRIGMINO

El nervio Trigmino emerge de la parte lateral del puente mediante dos races, una motora y otra sensitiva. Este nervio es, por tanto, mixto y sensitivo motor; por una parte estimula los msculos masticadores y por otra proporciona sensibilidad a la cara, a la rbita, a las cavidades nasales y a la cavidad bucal.

Ramos El nervio trigmino se compone de tres ramos principales, que son los nervios: Oftlmico (V1).- Es sensitivo y nace de la porcin antero medial del ganglio trigeminal. Maxilar (V2).- Al igual que el nervio oftlmico, es exclusivamente sensitivo. Se desprende del borde antero lateral del ganglio trigeminal, lateralmente al nervio oftlmico. Mandibular (V3).- Es sensitivo motor. Es el resultado de la reunin de dos races: una gruesa sensitiva, que nace del borde antero lateral del ganglio trigeminal, posteriormente al maxilar, y una pequea raz motora, trigmino. inferior a la precedente, que es la raz motora del nervio

Nervio mandibular 1. Trayecto y relaciones Las races sensitiva y motora del nervio mandibular se dirigen inferior y lateralmente, en un desdoblamiento de la duramadre, individual para cada una de ellas, y se introducen en el agujero oval, donde las dos races independientemente llegan a unirse. Algunos milmetros inferiormente a este orificio, el nervio se divide en dos troncos terminales, uno anterior y otro posterior. En este corto trayecto extra craneal, el nervio mandibular se sita en la fosa infratemporal. 2. Ramo colateral. Ramo menngeo En su emergencia del agujero oval, el nervio mandibular da un ramo recurrente, que se dirige posteriormente y penetra en el crneo por el agujero

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espinoso. Las ramificaciones de este ramo acompaan a las de la arteria menngea media. 3. Ramos terminales. Un poco ms inferiormente el nervio mandibular se divide en dos troncos terminales. a) Ramos del tronco terminal anterior.- El tronco terminal anterior da tres ramos: el nervio temporobucal, el nervio temporal profundo medio y el nervio temporomasetrico. b) Ramos del tronco terminal posterior.- Este tronco se divide en cuatro ramos: el tronco comn de los nervios de los msculos pterigoideo medial, tensor del velo del paladar y tensor del tmpano, el nervio auriculotemporal, el nervio alveolar inferior y el nervio lingual. De todos estos nos centraremos en el alveolar inferior que es el que nos compete en esta ocasin.

NERVIO ALVEOLAR INFERIOR

El nervio alveolar inferior es el ramo ms voluminoso del nervio mandibular. Se dirige en sentido inferior, anteriormente a la arteria alveolar inferior, entre la fascia interpterigoidea y el musculo pterigoideo medial, que son mediales a l, y el musculo pterigoideo lateral y la rama mandibular, que son laterales. Acompaado por la arteria alveolar inferior, el nervio penetra en el conducto mandibular, donde puede presentar dos disposiciones bastante diferentes: 1. En la ms frecuente, que se da en dos tercios de los casos aproximadamente, el nervio discurre con los vasos alveolares inferiores en el conducto hasta el agujero mentoniano. En este caso en nervio alveolar inferior se divide en dos ramos terminales: el nervio mentoniano y el plexo dentario inferior. No obstante, antes de esto el nervio alveolar inferior origina varios colaterales: a) Un ramo comunicante inconstante para el nervio lingual. b) El nervio milohioideo; este ramo se separa del nervio alveolar inferior un poco antes de la entrada de este nervio en el conducto mandibular; se dirige inferior y anteriormente a lo largo del surco

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milohioideo e inerva el musculo milohioideo y el vientre anterior del musculo digstrico. c) Los ramos dentarios inferiores que nacen en el conducto y se dirigen a las races dentarias molares y premolares de la mandbula y a la enca correspondiente. De los dos ramos terminales, el nervio mentoniano atraviesa el agujero mentoniano y se divide en numerosos ramos terminales, destinados a la mucosa del labio inferior, as como a la piel del labio inferior y del mentn. El plexo dentario inferior (nervio incisivo) se dirige anteriormente y da ramos al canino, los incisivos y la enca correspondiente. 2. En el otro tercio de los casos, el nervio alveolar inferior se divide, desde su entrada en el conducto mandibular, en dos ramos terminales. Uno es el nervio mentoniano, que alcanza el agujero mentoniano sin dar ramos dentarios; el otro es el nervio dentario inferior. Este ltimo, frecuentemente comunicado con el nervio mentoniano, proporciona todos los nervios dentarios. En este caso no existe plexo dentario inferior.

ANESTESIA TRONCULAR DEL NERVIO DENTARIO INFERIOR

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Explicacin anatmica Recordemos que el orificio superior del conducto dentario se encuentra

ubicado en la cara interna de la rama montante. Tiene una forma triangular a vrtice inferior, y su borde anterior en forma de lngula se denomina Espina de Spix. Este orificio se halla situado a las siguientes distancias aproximadas de los bordes de la rama ascendente del borde anterior a 18 mm, del borde posterior a 6 mm; del borde inferior a 22 mm; del borde de la escotadura sigmoidea a 12 mm y de la lnea oblicua interna a 8 mm. Reparos anatmicos Los reparos que debemos tener en cuenta son los siguientes: el borde anterior del musculo masetero, borde anterior de la rama ascendente, lnea oblicua externa, triangulo retromolar, lnea oblicua interna y ligamento pterigomaxilar. Con el dedo ndice de la mano izquierda se investigan los elementos anatmicos mencionados: el borde anterior del masetero, fcilmente reconocible por ser una franja ancha y depresible; que desaparece haciendo cerrar la boca del paciente y se pone tensa en la abertura. Por dentro de este primer reparo, inmediatamente el dedo percibe un borde filoso seo que se prolonga desde arriba abajo que es el borde anterior de la rama ascendente y que se puede seguir hasta las proximidades del primer molar esta es la lnea oblicua externa, reparo llave para las maniobras posteriores. Siguiendo la palpacin hacia adentro, el ndice cae en la excavacin que representa el tringulo retromolar y que por los tejidos que la cubren se presenta como muelle al tacto. Por dentro del tringulo se percibe la lnea oblicua interna, no con tanta nitidez como la lnea oblicua externa. Al lado de la lnea oblicua interna y paralela ella se nota una bandeleta fibrosa, que puede ponerse tensa en la apertura exagerada de la boca y hacerla desaparecer al cerrarla ligeramente; es el ligamento pterigomaxilar o aponeurosis bucinatofarngea. Para lograr nuestro objetivo es menester atravesar la mucosa bucal, el msculo bucinador, el tejido celular laxo y deslizndose entre el pterigoideo interno y la cara interna de la rama y llegar por encima del conducto dentario. Posicin del paciente

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Sentado, su cabeza ligeramente inclinada hacia atrs. El maxilar inferior horizontal, la cavidad bucal a la altura de nuestro hombro derecho. Posicin del operador: a) Inyeccin en el lado derecho.- El operador debe colocarse a la derecha y delante del paciente, los dedos de la mano izquierda sirven de gua y para la bsqueda de la lnea de referencia; la mano derecha esgrime la jeringa. b) Inyeccin en el lado izquierdo.- Algunos autores aconsejan practicar la inyeccin con la mano izquierda, siendo la derecha la que busca las lneas de referencia. En este caso, el ndice de la mano derecha realiza iguales maniobras que las que sealaremos al dedo ndice de la izquierda. Los que as acten deben colocarse delante y un poco ms cerca de la lnea media del paciente, que en caso de la inyeccin en el lado derecho.

Tcnicas anestsicas: 1. Va indirecta.Individualizada la lnea oblicua externa, se busca con el dedo su punto ms profundo que est situado 1 cm por encima de la cara triturante de los molares inferiores. En este punto el dedo se detiene, el pulpejo est apoyado sobre la lnea oblicua externa y el borde de la ua sobre la cara interna. Desde el lugar donde se ha detenido el ndice de la mano izquierda, se rotar el dedo hasta que el borde radial se ponga en contacto con el ngulo bucooclusal de los molares; la cara dorsal del dedo mirar hacia la lnea media. Se toma la jeringa cargada con la solucin antisptica, y se lleva a la boca del paciente, hasta que la punta de la aguja, con su bisel dirigido hacia afuera, coincida con el punto medio de la una del operador. La jeringa paralela a la arcada dentaria. A este nivel debe realizarse la puncin. Se perfora la mucosa, el musculo bucinador, se entra en el tejido celular laxo entre la cara interna y la rama ascendente y la cara antero externa del pterigoideo interno. Se avanza descargando

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pequeas cantidades de solucin anestsica, 1 centmetro y medio. Con esto se logra anestesiar el nervio lingual que esta por delante y adentro del dentario. En esta posicin, sin abandonar la ubicacin del dedo izquierdo se dirige la jeringa hacia el lado opuesto, llegando a la atura de los premolares. Esta maniobra tiene por objeto llegar hasta la tabla interna de la rama ascendente, se profundiza la aguja medio centmetro. Ya estamos en presencia del punto elegido para la inyeccin. La aguja puede tocar el hueso, no es menester que lo haga. Desde luego el reparo seo es signo de seguridad de que estamos en buen camino. Debemos evitar lesionar el periostio. Para cerciorarnos de no haber cado con la punta de la aguja dentro de un vaso sanguneo (arteria o vena dentaria inferior), retiramos ligeramente el dedo pulgar del embolo de la jeringa. La inyeccin endoarterial o endovenosa se descubre, porque la sangre penetra rpidamente en la jeringa.

2. Va directa Se puede llegar al orificio del conducto dentario siguiendo una lnea recta y realizando una sola maniobra. Para este fin se parte desde la comisura bucal opuesta a la del nervio a anestesiar; se atraviesa mucosa, musculo bucinador y se entra al espacio pterigomaxilar en procura del orificio dentario, donde debe depositarse el lquido anestsico. Esta tcnica es ms simple que la anteriormente descrita, pero se necesita tener un perfecto recuerdo de los lmites anatmicos para no perder el camino. Se inicia la inyeccin con las maniobras ya sealadas para la tcnica anterior, es decir, buscando los reparos anatmicos. Debemos trazar una lnea imaginaria que una el orificio superior del conducto dentario con el primer premolar del lado opuesto. Esta lnea imagina toca la mucosa bucal medio centmetro por detrs del borde ungueal del ndice izquierdo cuyo pulpejo descansa sobre el tringulo retromolar, y a un centmetro y medio de la cara triturante de los molares inferiores. Esta lnea coincide con la depresin pterigotemporal, accidente

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anatmico que est dado por el borde nteroexterno del ligamento pterigomaxilar. La jeringa se introduce entre los dos premolares del lado opuesto, llega a la depresin pterigotemporal, perfora la mucosa, atraviesa el bucinador y se introduce medio centmetro. En este caso se inyecta medio c.c. para anestesiar el nervio lingual. La aguja sigue avanzando dos centmetros en la direccin que acabamos de sealar, se est en presencia del orificio superior del conducto dentario, a cuyo nivel se inyecta lentamente la solucin anestsica. Puede hacerse la puncin en contacto con la ua; en este caso, al avanzar la guja tocar la lnea oblicua interna para ubicarse en la lnea premolares orificio dentario, el ndice izquierdo empujara la mucosa y tejidos subyacentes, con lo cual se logra desplazar la aguja hacia atrs, salvando el obstculo seo mencionado.

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CONCLUSION:

Luego de realizado el presente trabajo se lleg a la siguiente conclusin:

Para lograr anestesiar correctamente el nervio dentario inferior se debe de conocer los reparos anatmicos para llegar a este, y as evitar daar algn vaso sanguneo

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