ALTERACIONES DEL SUEO EN EL NIO: ENFOQUE DESDE LA ASISTENCIA PRIMARIA

Dr. Gonzalo Pin Arboledas Unidad Valenciana del Sueo Infantil (UVSI) Clnica Quiron Valencia.Espaa

En los primeros quince aos de la vida se producen ms cambios en la estructura del sueo y en las funciones fisiolgicas asociadas a l que en el resto de la vida. Ello conlleva la aparicin de diferentes cuadros patolgicos ,algunos con clnica diferente al adulto, lo que obligan a realizar su estudio por separado. El objetivo de estas lneas es repasar las caractersticas especficas del sueo y sus alteraciones en la edad peditrica.

I. CARACTERSTICAS ESPECFICAS DEL SUEO DURANTE LA

INFANCIA.
Para comprender la evolucin del sueo a lo largo de la infancia, es fundamental conocer, adems de la fisiologa del sueo, ciertas caractersticas especficas del desarrollo infantil , y, entre ellas, el desarrollo del llamado " attachment" o " acoplamiento. Podramos definir al "attachment" o " acoplamiento" como el resultado de la evolucin del ser humano en relacin con el sistema de cuidado del nio, de forma tal, que se desarrolla un acoplamiento o dependencia con su madre o cuidador, y que se revela de forma dramtica cuando el nio es separado de ella. No sera el resultado de un proceso de aprendizaje, sino ms bien la consecuencia directa de un deseo biolgico de proximidad y contacto con los adultos, que proviene de la seleccin natural: no de la necesidad de ser alimentado si no de ser defendido de los depredadores sin lo cual la alimentacin no sera necesaria. Este acoplamiento en el ser humano se desarrolla en cuatro fases ( 3 de las cuales tienen lugar durante la infancia): - Primera fase ( nacimiento a 2-3 meses de vida): Respuesta social indiscriminada en la que el nio responde a casi todos los estmulos sociales y no a una persona en particular. - Segunda fase ( 2 - 3 meses a 7 meses): El lactante muestra ya una predileccin por una determinada persona o grupo de personas.

- Tercera fase ( de 7 meses a 3 aos): en la que se inician los comportamientos de bsqueda o acercamiento activo y puede decirse que el nio est "acoplado". En funcin de este "acoplamiento" y del estado madurativo neurofisiolgico, cada edad presenta unas caractersticas determinadas del sueo :

Fase de Recin Nacido a 12 meses:

En los R.N a termino se pueden identificar tres estadios diferentes de sueo: * Sueo activo ( equivalente el sueo REM). * Sueo tranquilo ( equivalente al sueo NREM). * Sueo indeterminado ( definido por ser un estadio en el cual no se identifican los criterios de clasificacin de sueo REM ni de sueo NREM). La estabilidad del sueo total en las primeros 12 meses de la vida es relativamente baja: La relacin sueo da / sueo noche cambia desde el 0.93 a la semana de vida al 0.15-0.21 % al ao de vida,. Los periodos de vigilia se incrementan de 128 minutos a las 6 semanas a 210 minutos a los 6 meses localizados fundamentalmente por las tardes. La duracin media del ciclo del sueo en el R.N es de aproximadamente 30-40 minutos,siendo muy frecuentes breves despertares durante el sueo los 2 primeros meses de vida . Durante los primeros 3 meses el adormecimiento nocturno se produce generalmente con facilidad, pero a partir de esta edad se observa cierta dificultad en alcanzarlo; quizs relacionado con el deseo de relacin con el entorno. Hacia los 3 meses de edad la maduracin de los sistemas de control produce una distribucin casi estable de los periodos de sueo y vigilia diurnos de tal forma, que los patrones diurnos estn relativamente bien establecidos hacia las 12-16 semanas de vida. En el recin nacido la duracin total del sueo suele ser de 16 a 17 h al da . Las horas totales de sueo disminuyen progresivamente siendo de alrededor de 14 a 15 h a las 16 semanas de vida y 13 a 14 h hacia los 6 u 8 meses. . A partir de los 8-10 meses, la organizacin y los ciclos del sueo comienzan a ser muy parecidos a los del adulto.

De 2 a 5 aos de edad:

En contraste con los rpidos cambios que se producen durante el primer ao de la vida, los cambios en este periodo son ms graduales .

El sueo empieza a consolidarse en un largo periodo nocturno de aproximadamente 10 horas: Durante los 2-3 primeros aos el sueo diurno continua con siestas diurnas cortas y entre los 3-5 aos de edad se consolida en un nico periodo nocturno. A los 2-3 aos de edad los nios todava tienen unos ciclos de sueo de aproximadamente 60 minutos, con el primer periodo de sueo REM hacia la hora de inicio del sueo ( a diferencia de los adultos). Es a partir de los 4-5 aos de edad cuando los ciclos se van alargando progresivamente hasta los 90 minutos tpicos del adulto. La distribucin del sueo REM / NREM tambin varia : El sueo REM desciende progresivamente desde el 30% del tiempo total de sueo al nivel normal de adulto de 20-25%. En los primeros 6 meses de vida la ritmicidad REM/NREM es ms predecible en los periodos de sueo que siguen a la alimentacin que en los periodos de sueo que siguen a vigilias en las que el nio no ha sido alimentado; esto sugiere que la alimentacin sirve como un dispositivo que regula los ciclos del sueo. Estos cambios estn tambin estrechamente relacionados con el incremento de los periodos de vigilia diurna. La disminucin del periodo REM es continua hasta los 3 - 4-6 aos en los que desaparece la siesta diurna. Tpicamente los nios a esta edad suelen tener 7 ciclos de sueo durante cada periodo de sueo nocturno. La transicin entre los diferentes ciclos a esta edad es regular y tranquila, mientras que los adultos se mueven bruscamente al paso de un ciclo a otro. Realizan 4.4 cambios de posicin por hora.

Etapa de 5 a 10 aos:

Los patrones del sueo ya muestran una cierta estabilidad y se parecen al de los adultos. El tiempo total de sueo suele ser 2 horas y media ms largo que el adulto. A esta edad la presencia de manera constante de siestas diurnas nos debe alertar sobre la existencia de algn proceso patolgico. La duracin media de la latencia del sueo suele ser de alrededor de 15 minutos lo que demuestra un estado importante de alerta y vigilancia.

En nios mayores de 10 aos hasta un 27 % son roncadores habituales, cifra que se eleva a 47% en presencia de IRS. Estos roncadores habituales tienen de forma significativa una mayor incidencia de somnolencia diurna, s. de hiperactividad y sueo de peor calidad. Resumiendo, a lo largo de la infancia van disminuyendo las horas dedicadas al sueo y, de forma progresiva, se va unificando en nico episodio nocturno.

II. DEFINICIN DE TRASTORNO DEL SUEO EN LA INFANCIA:

La definicin de los trastornos del sueo en la infancia es sorprendentemente difcil por varias razones de las cuales destacamos: 1.- A menudo existen problemas del sueo en lugar de verdaderos trastornos del sueo. 2.- Frecuentemente el problema es para los padres y no para el nio. De igual forma, situaciones que para unas familias son problemticas no lo son para otras del mismo entorno. 3.- Las diferencias entre lo normal y lo anormal muchas veces es definido segn la edad y no segn el patrn de sueo: Los mismos sntomas pueden tener significados muy diferentes segn la edad del nio: por ejemplo es de poco valor saber que un paciente moja la cama si desconocemos la edad del mismo pues es una situacin normal a los dos aos y patolgica a los nueve. Por otro lado, su importancia en la infancia se ve incrementada por tres razones fundamentales: 1- El sueo es para el nio la actividad en la que ms horas invierte. 2- Hay una estrecha relacin entre los problemas nocturnos y las alteraciones diurnas de comportamiento. 3- Las alteraciones de los patrones del sueo del nio producen stress familiar y disfunciones escolares. *Los problemas del sueo se pueden definir como patrones de sueo que son insatisfactorios para los padres, el nio o el entorno ( pediatra, maestro..). Pueden estar relacionados con el bienestar del nio o con el de la familia. No todos los problemas del sueo son anormalidades ni todos precisan tratamiento.

* El trastorno se definir como una alteracin real, no una variacin, de una funcin fisiolgica que controla el sueo y opera durante el mismo. As pues, el trastorno representa una funcin anormal mientras que el "problema" puede representarla o no. PROBLEMA = INSATISFACCIN TRASTORNO = FUNCIN ANORMAL En ocasiones, el tratamiento va a ser semejante se trate bien de un trastorno bien de un problema del sueo, debido a que las alteraciones de los patrones especficos del sueo infantil pueden causar serios problemas, incluso cuando se trate nicamente de variaciones de la normalidad.

III. PRINCIPALES TRASTORNOS DEL SUEO EN LA INFANCIA:

Algunas alteraciones(enuresis) son ms frecuentes en los nios , otras se observan en todas las edades pero durante la infancia tienen una presentacin, causa, significado o tratamiento diferente . Las alteraciones del ciclo vigilia / sueo ms frecuentes en la infancia son: 1. Disomnias : INSOMNIO INFANTIL HIPERSOMNIA TRASTORNOS DEL RITMO VIGILIA-SUEO NARCOLEPSIA 2. Dificultad para mantenerse dormido: CONDUCTAS ANMALAS DURANTE EL SUEO ALTERACIONES RESPIRATORIAS DURANTE EL SUEO Por sus caractersticas diferenciales en la edad peditrica hablaremos nicamente entre las disomnias del insomnio infantil y los trastornos del ritmo vigilia-sueo y entre las dificultades para mantenerse dormido de las conductas anmalas con una referencia sucinta a las alteraciones respiratorias. A. Disomnias:

1. Problemas en el momento de acostarse. Problemas para mantener el sueo . La presencia o ausencia de la figura del cuidador/a a la que " acoplarse" va a jugar un papel importante en la activacin de los sistemas de miedo y exploracin del nio. El buen desarrollo de este acoplamiento hace al nio menos susceptible al miedo y a la angustia de separacin y abandono. Los problemas en el momento de acostarse son muy frecuentes entre los 2 y los 5-6 aos ; su paradigma en el insomnio por hbitos incorrectos. Estn condicionados por tres factores: - Condiciones exteriores defectuosas : ritual, ruido, luz, cohabitacin... - Presin externa inadecuada: rigidez excesiva, oposicin... - Estado de ansiedad. Las manifestaciones clnicas son diversas: - Oposicin a acostarse: grita, se levanta... - Rituales al acostarse: frecuentes entre 4-6 aos. - Fobia a acostarse: Aparece hacia los 2-3 aos.Exige la luz encendida, la mano... - Insomnio autntico: Tpico en preadolescente-adolescente. 2. Alteraciones del ritmo circadiano: El control del ritmo vigilia/sueo por el reloj biolgico se debe establecer entre las 6 semanas y los 3 meses de vida. El desarrollo de un ciclo estable depender despus de la interaccin biolgica del nio con el medio ambiente. Son trastornos debidos a un defecto de sincronizacin del ritmo. En ellos, el periodo largo de sueo se localiza mal dentro del ciclo circadiano: * Patrones irregulares de sueo/vigilia: Son comportamientos de sueo/vigilia desorganizados y variables. Los periodos de sueo no tienen un volumen adecuado, el sueo es interrumpido frecuentemente, no existe un ritmo claro vigilia/sueo y sin embargo, el sueo total es el adecuado para su edad. Son frecuentes los problemas de comportamiento. * S. de Adelanto de Fase: el ritmo circadiano est a avanzado con respecto al horario habitual, se puede considerar como el tipo matutino al extremo. Se

encuentra avanzada la totalidad de la estructura del da y no nicamente el sueo.En nios es extremadamente raro * S. de Retraso de Fase: Sera el caso contrario: el nio vespertino llevado al extremo. Se produce por la falta de capacidad para avanzar en sistema circadiano en respuesta a los sincronizadores externos.La polisomnografa revela una estructura normal de sueo. Carkskadon y colbs encontraron que la tendencia del adolescente a retrasar la fase de sueo puede tener soporte biolgico y no nicamente social.En adolescentes su frecuencia es del 7 % aproximadamente. La mitad de los adultos que padecen este sndrome lo comenzaron en la infancia o adolescencia, por ello la importancia de su reconocimiento y tratamiento en la edad peditrica. Entre los nios que lo padecen son ms frecuentes ( o son diagnosticadas con ms frecuencia) las alteraciones de la personalidad y las alteraciones escolar por el absentismo que provocan, los retraso y la somnolencia diurna B. Dificultad para mantenerse dormido: 1. Conductas anmalas durante el sueo: Las parasomnias eran consideradas como meras curiosidades, pero desde el incremento del uso de la polisomnografa se reconoce que representan una variedad de alteraciones del desarrollo especficas, diagnosticables y tratables. Se debe distinguir entre parasomnias primarias y parasomnias secundarias asociadas a morbilidad orgnica. En este grupo de conductas patolgicas durante el sueo se incluyen: a. Angustias nocturnas: Comprenden: * Terror nocturno: Tpico a los 3-4 aos aunque a veces se reproducen a los 5-6 a. Un gran porcentaje tienen algn antecedente familiar. Se localizan en la fase ms profunda del sueo, al inicio de la noche. * Sueo de angustia (pesadillas):

Presente hasta en un 30% de los nios desde los 2 aos. Son poco importantes, transitorios y de fcil control. Se presentan en el ltimo tercio de la noche. * Despertar ansioso: Es un cuadro intermedio entre los dos anteriores. b. Sonambulismo: Suelen ser varones entre los 7 y los 12 aos con antecedentes familiares en el 80 % de los casos. Cuando uno de los progenitores lo es, su probabilidad es seis veces mayor. Al da siguiente no recuerdan nada. Se suelen dar el la fase ms profunda , en la primera mitad de la noche. En las adolescentes se ha descrito una parasomnia relacionada con el periodo menstrual: la presencia de terrores nocturnos y sonambulismo agitado las 4 noches que preceden a la menstruacin. c. Rtmias del sueo: Presentes en el 4 % de los nios. Ocurren a mitad de noche y se repiten 3-4 veces en la misma noche. Tienen un ritmo regular de alrededor de un golpe por segundo: Giran la cabeza , balanceo de un pierna..... incluso pueden llegar a mover la cama o la cuna. La consulta en muchas ocasiones se produce por el ruido que generan. Desaparecen generalmente de forma espontanea a partir de los 3-4 aos. Las que persisten ms all de los 6 aos deben ser estudiadas pues se pueden asociar a patologa fsica y/o psquica . d. Enuresis nocturna: La enuresis primaria es una parasomnia ocasionada por la incapacidad de respuesta ante la profundidad del estadio 3-4. Su estudio exigira una nica conferencia. e. Epilepsia nocturna: Es necesario realizar un diagnostico diferencial entre ella y las rtmias del sueo que, en muchas ocasiones, presentan una clnica similar. Su estudio sobrepasa los lmites de esta exposicin. f. Fenmenos estticos : La presencia de posiciones peculiares durante el sueo son frecuentes en el nio y forman parte del desarrollo normal. Sin embargo determinadas posiciones , la imposibilidad de cambiar pasivamente estas posiciones o su persistencia mas all de una determinada edad pueden ser los

sntomas iniciales de futuros problemas. Estas posiciones varan con la maduracin del nio y, en algunas ocasiones, pasan de una posicin a la opuesta.

Entre las posturas que pudieran predecir futuros problemas destacamos:

Posicin hipertnica o "de preparado": El nio, en posicin prona, presiona su cabeza y sus brazos contra la cabecera de su cama con un aumento del tono muscular. Esta posicin se asocia con el estadio 2 de los primeros dos ciclos. Algunos de estos nios desarrollan posteriormente arrancamiento compulsivo del cabello y deben ser estudiados psicologicamete.

Cabeza colgando: El nio mantiene su cabeza fuera de la cama colgando.

Presentan tambin un aumento del tono muscular y si se les coloca la cabeza dentro de la cama, rpidamente reasumen su posicin. En estos nios es conveniente estudiar los antecedentes de traumatismos craneales y posteriormente suelen presentar alteraciones rtmicas .

Posicin arqueada: Parecida a la posicin de opistotonos

Este tipo de posicin se observa en nios que desarrollan posteriormente ataques de asma nocturna. Se da en el estadio 2 del sueo.

Posicin de muerto: Es la contraria a la anterior,todos los musculos del cuerpo estn relajados, incluso los movimientos respiratorios son difciles de observar .Generalmente es estadio 2 y se observa en nios que posteriormente desarrollan enuresis, movimientos rtmicos de la cabeza o crisis de apneas del sueo. Brazos estirados: Extiende los brazos hacia arriba mientras duerme en decbito supino.

Aparece es estadio 3 .Estos nios posteriormente suelen desarrollar sonambulismo o soniloquia.

Dormir con los ojos abiertos: Es muy frecuente.Aparece en estadios 2 y 3. No se observa en las siestas ni en sueo REM. Puede ser uno de los sntomas precoces de alteraciones neurolgicas aunque en la mayora de los casos su pronstico es favorable.

g. Dormir en la cama paterna: Su hallazgo se asocia significativamente a problemas del sueo en un 24% de los nios de 2-4 aos que duermen al menos una vez por semana en la cama paterna. Se puede asociar a alteraciones familiares tales como depresin materna, ambivalencia materna respecto al nio, enfermedad o accidente en la familia o excesiva ausencia materna durante el da amen de exacerbar la psicopatologa del nio, favorecer el abuso sexual,contribuir a perpetuar las dificultades matrimoniales. Puede reflejar inseguridad o psicopatologia parental, interferir con progresiva independencia del nio, establecer un hbito difcil de romper y asociarse a dificultades del sueo (En los lactantes que duermen con sus padres se aprecia un reduccin en el estadio 3-4 y un incremento en el estadio 1-2). Estos nios estadsticamente se muestran ms cansados, se despiertan ms veces durante la noche y tienen ms problemas a la hora de ir a la cama. En un seguimiento realizado durante un ao en nios con cosleping habitual se demostr un incremento durante ese ao de los problemas del sueo al mismo tiempo que no solucionaba el problema que lo ocasion. 2. Alteraciones respiratorias durante el sueo: Entre los nios de 4-5 aos un 0.7 % presentan alteraciones respiratorias significativas durante el sueo. Estas alteraciones son semejantes a las presentes en los adultos pero con algunas diferencias entre las que destacan:

La etiologa no est marcada por la obesidad y s por las alteraciones otorrinolaringolgicas . La mayora de los sucesos respiratorios ( apneas ) en lactantes y nios no terminan en despertares ( slo lo hacen en un 39% en lactantes y en un 8 % en nios ) y son todava menos frecuentes estos despertares en las apneas centrales .

En los nios con asma , la funcin pulmonar y el sueo estn ntimamente relacionados. Un ndice alto de gravedad asmtica est asociado a una pobre calidad del sueo; estos nios tienen una mayor actividad durante el sueo y un porcentaje menor de sueo tranquilo as como una mayor sensacin de cansancio al levantarse ( incluso en nios bien controlados clnicamente): existe una relacin significativa entre los parmetros de sueo medidos por actigrafa y el peak flow matutino y vespertino, a menor peak flow menor calidad de sueo.

IV. FRECUENCIA DE LOS TRASTORNOS DEL SUEO EN LA INFANCIA:

Utilizando la escala de Eyberg, Florensa y col encontraron que las dificultades para acostarse representaban un problema para el 14.2 % de los padres de nios espaoles entre los 2 y 12 aos. En nios menores de 5 aos se estima que aproximadamente un 30 % presentan problemas y/o alteraciones del sueo de diverso orden. Segn Pollock (1992) los nios con problemas del sueo en los primeros 6 meses de vida tienen tres veces ms probabilidades de tener problemas a los 5 aos y dos veces ms posibilidades a los 10 aos. Nuestro grupo de trabajo ha realizado una encuesta entre 240 nios de edades entre 6 meses y 11 meses y 894 nios de edades entre 1 ao y 6 aos que acudan a controles de salud para evaluar entre otras cosas el porcentaje de despertares nocturnos. Los resultados de esta encuesta indican que entre los 6 y los 11 meses de edad un 53.3 % y entre el ao y los 6 aos de edad un 46.6 % de los nios presentaban despertares nocturnos detectados por las familias en al menos 3 noches cada semana como puede observarse en las TABLAS I y II. Los problemas para mantener el sueo alcanzaban su pico mximo en el segundo ao de la vida:56.3%. En nios de 5 a 12 aos Blader y colbs encontraron que un 11.3 % tienen los periodos de latencia excesivamente largos; un 6.5 % presentan despertares nocturnos; un 17 % tienen dificultades al levantarse por la maana y un 17% fatiga relacionadas con alteraciones del sueo. Los problemas para iniciar el sueo se relacionan con la presencia de miedos, despertares nocturnos, alteraciones psiquitricas o mdicas y la historia de problemas del sueo. A esta edad la hora de inicio de tareas escolares puede afectar negativamente al tiempo total de sueo y, como consecuencia, tener un efecto negativo sobre la conducta diurna En adolescentes ( 17-18 aos) un 16.5% son malos durmientes ( 19% mujeres y 11.7% varones) y estos se asociaban con factores emocionales, mala higiene del sueo y ciertas parasomnias. En cuanto a las parasomnias: Nios de 5 a 18 aos segn la literatura presentan soniloquia frecuente un 14 % ; sonambulismo entre un 14-21 % ; pesadillas semanales un 6%. A la edad de 6 aos un6 % presentan bruxismo.
En un estudio realizado por nosotros, con encuestas de autoevaluacin y respuesta cerrada, entre 450 adolescentes de 13 y 14 aos hemos encontrado que (GRFICO N1):

* 50.4 % tenan sensacin de cada al dormirse en ms de dos noches por semana * 45.6 % se despertaban al menos una vez por semana . * 34.4 % tenan una latencia superior a 20 minutos. * 29.2 % presentaban sensacin de movimiento agitado de los miembros. * 6.8 % sufran episodios de sonambulismo tranquilo ( sentarse en la cama) una vez a la semana. * 5.2 % presentaban sonambulismo activo al menos una vez a la semana. * 3.76 tenan soniloquia al menos una noche por semana.

V. EVALUACIN EN ASISTENCIA PRIMARIA DEL NIO CON PROBLEMAS DEL SUEO:

El sueo es un complejo de procesos fisiolgicos y conductuales, que pueden ser medidos por medio de entrevistas y cuestionarios, diarios o registros de sueo, observacin directa o por medio de tecnologa videopolisomnografica. Nos referiremos en esta apartado nica y exclusivamente a la tarea que puede realizar el mdico de asistencia primaria en su despacho sin utilizar tcnicas complementarias como la actigrafia o la polisomnografa nocturna. Sera, pues, tambin parte del trabajo a realizar, en su caso, por el clnico de la Unidad de Sueo antes de iniciar el trabajo de laboratorio. La patologa relacionada con la Medicina del Sueo en la Infancia debe ser abordada de la misma manera que cualquier otro problema clnico, mxime si tenemos en cuenta que en muchos casos sus manifestaciones clnicas no se relacionan con el mundo del sueo: manifestacin del insomnio infantil como s. de hiperactividad o fracaso escolar, ausencia de medro como nica manifestacin de crisis de apnea-hipoapnea nocturna, crisis de narcolepsia confundidas como comiciales...... Podemos dividir, segn su actitud frente al sueo, a los nios hasta los 3- 4 aos en cuatro grupos : * Grandes dormilones nocturnos * Pequeos dormilones nocturnos * Grandes dormilones de siestas : Realizan siestas de alrededor de 93 minutos de media.

* Pequeos dormilones diurnos: Siesta media de 11 minutos. Un gran dormiln nocturno no ser forzosamente un dormiln de siesta e, inversamente, un pequeo dormiln nocturno puede ser un gran dormiln de siesta. Los problemas del sueo en los primeros 18 meses de la vida suelen ser circunscritos y no se relacionan con otros problemas de comportamiento. Sin embargo, a partir de esa edad los nios con problemas del sueo suelen tener otros problemas de conducta a los tres e, incluso, a los 5 y 10 aos ( Zuckerman 1987,Pollock 1992). Desde el punto de vista especfico, en la anamnesis debemos hacer especial hincapi en el ritmo circadiano del nio y su familia teniendo en cuenta que el sueo nocturno no es un hecho aislado sino que forma parte del ciclo de 24 horas del nio. Especificaremos la hora habitual de acostarlo y dormirlo, en qu consiste el ritual del presueo, duracin de los periodos de latencia , qu medidas se toman para ayudarle..... Para ello son de mucha ayuda la realizacin de los diarios o registros del sueo a realizar durante dos semanas por la familia y que pueden acompaarse de un vdeo casero que muestre la actitud del binomio nio/familia frente al sueo. Como resultado de una anamnesis bien realizada, una exploracin clnica completa y la evaluacin de los diarios del sueo realizados por la familia durante dos semanas, nos encontraremos ante el diagnstico diferencial entre disomias y conductas anmalas durante el sueo. A. DISOMNIAS. El paradigma de las mismas es el insomnio infantil y a l nos referiremos especialmente: A pesar de que la definicin de los padres sobre el problema del insomnio de sus hijos puede ser dramtica ( " nunca a dormido una noche seguida", "nunca duerme ms de una hora seguida") estas descripciones reflejan el sentimiento subjetivo de los padres ms que la situacin real en s. Separar el sentimiento de la realidad es uno de los mayores problemas que tiene el especialista en estos casos para realizar una correcta evaluacin de la situacin. Los padres generalmente van a describirnos la peor noche de todas, no la noche tpica. El insomnio, sin embargo, no es como otras situaciones mdicas o neurolgicas en las que la descripcin del peor momento del proceso ayuda en el

diagnostico y en el tratamiento: no nos importa saber lo mal que puede dormir el nio en una noche si en las 364 noches restantes el problema consiste en tres despertares de 20 minutos. A menudo, la nica diferencia entre un nio que duerme toda la noche y otro que parece que se despierta de forma frecuente no es el nmero de despertares sino la habilidad del primero en volverse a dormir por s mismo sin necesidad de intervenciones. El primer paso es, pues, obtener una historia adecuada . Nos interesa mucho, para ello, conocer en qu situacin se encuentra el proceso de "attachment" del nio. El insomnio o los despertares frecuentes durante los 3 primeros aos de la vida estn ntimamente imbricados con ese proceso. Segn el estado de " acoplamiento " o " attachment" los nios pueden clasificarse (GRFICO 2): a) Seguros: Poco esterados por la separacin materna . Reciben a la madre tras la separacin con sonrisas y alegras. Representan el 66 % de los nios y tendrn una respuesta rpida al tratamiento del insomnio por medios conductuales.Estos nios deberan ser tratados por el pediatra de cabecera. b) Inseguros y evitadores: Suelen extraar poco la ausencia de la madre pero a su regreso evitan su contacto e incluso la ignoran. Representan el 20 % de los nios. El tratamiento conductual del insomnio por malos hbitos suele ser dificultoso. c) Inseguros-ambivalentes (resistente): Son nios que difcilmente consienten separarse de la madre, se estresan extremadamente con su ausencia y la reunin es muy dificultosa. Representan el 14 % de los nios. Su tratamiento quizs requiera el concurso del experto en medicina del sueo. Estos ltimos se ha visto que son ms frecuentes en los Kibutz de Israel donde los nios duermen juntos pero separados de sus padres y donde los llantos nocturnos son repetidamente ignorados y la respuesta es ms tarda y por personas diferentes . As pues, al evaluar al nio no debemos limitarnos a la descripcin de la noche, debemos incluir un diario de las 24 horas y los patrones de interrelacin con los padres en el inicio del sueo y durante los despertares nocturnos. Se debe

conocer, igualmente, la historia mdica y psicosocial adems de otros elementos como el tamao de la casa, situacin de los dormitorios, uso de luces nocturnas, objetos transicionales etc..... La historia especifica del sueo debe ser lo ms concreta posible, trminos como " mucho", "siempre" o "nunca" no deben admitirse, se deben concretar el nmero de episodios de insomnio por noche o por semana y su duracin. * Las causas principales de insomnio en la infancia son : Alteracin del proceso de " acoplamiento", los miedos. Malos hbitos y asociaciones . Alimentaciones nocturnas excesivas e innecesarias. Ausencia de un ritual del presueo claro. Alteraciones del comportamiento Alteraciones neurolgicas. Alteraciones mdicas ( incluyendo el dolor) . El algoritmo para la evaluacin del insomnio o despertares nocturnos la podra ser:

Debemos tener presente que en la ltima fase de la infancia y en la adolescencia el insomnio se puede manifestar por sntomas no relacionados, en principio, con el ciclo vigilia sueo como se observa en la tabla III.

B. DIFICULTAD EN MANTENERSE DORMIDO :CONDUCTAS ANMALAS: Su algoritmo diagnstico podra ser:

Estos son los dos problemas ms habituales y , tanto su prevencin como su tratamiento inicial, entran de lleno en el marco de la asistencia primaria .Slo en el caso de fracaso teraputico o reincidencia marcada, deberan ser remitidos al especialista en patologa del sueo infantil. Es importante saber, al enfocar el tratamiento, que los nios sueo-deprivados se recuperan ms rpidamente si esa recuperacin tiene lugar en el horario de sueo normal, mientras que esa recuperacin es peor si se realiza en horario habitual de vigilia y solo ser completa en el siguiente ciclo de sueo normal. Por ltimo, en algunas ocasiones la medicina del sueo puede ayudar ,o ser la clave, en el diagnstico de diferentes situaciones patolgicas a lo largo de la edad

peditrica , sometida a variados cambios en el desarrollo neurolgico y psicomotor. A lo largo de la infancia las indicaciones de estudio por una Unidad del Sueo Infantil seran las reflejadas en la TABLA IV.
* En

definitiva y a modo de conclusin es importante recordar que:

1. La presencia de ciertos problemas del sueo ( despertares, resistencia a acostarse, parasomnias o somnolencia excesiva) es un fenmeno normal que ocurre en una minora importante de personas en un momento determinado de sus vidas. 2. El inicio de problemas del sueo a una edad diferente a la edad de pico normal, despus de que haya tenido lugar la reorganizacin fisiolgica en la vasta mayora de los individuos, generalmente se asocia a otros problemas psicolgicos o psiquitricos o sntomas orgnicos. De igual forma, la persistencia de determinados fenmenos mas all del periodo habitual de presentacin, suguiere la existencia de problemas psiquitricos, familiares, pobre higiene del sueo o alteraciones orgnicas o relacionadas con drogas. 3. En edades de desarrollo rpido y cambios madurativos, las diferencias interindividuales en la velocidad de la reorganizacin interna y en las demandas externas deben ser consideradas. A estas edades es difcil a veces decidir cuando un problema representa un retraso, adaptacin o deterioro, o un desorden clnicamente significativo. En estos casos es importante examinar las cambios paralelos en otras funciones biolgicas como por ejemplo la alimentacin.

TABLA I : DESPERTARES EN EL SEGUNDO SEMESTRE MESES 6 7 8 9 10 N NIOS 25 69 63 33 39 % CON DESPERTARES 52.0 50.7 75.0 51.5 41.3

11

11

48.2

TABLA II : DESPERTARES NIOS DE 1 A 6 AOS AOS 1 2 3 4 5 6 N NIOS 226 232 137 93 106 107 % CON DESPERTARES 52. 21 56. 03 54 .01 36. 56 24. 53 18. 60

TABLA III: SINTOMAS ASOCIADOS AL INSOMNIO Uno de cada 10 pacientes con insomnio presentan un 40 % de los sntomas relatados a continuacin: 5.1- 10 % Dolor abdominal 10.11-15% Alt.digestiva 15.1-20% Cefaleas Falta de atencin Dolor de miembros 20.1-25% Boca seca Insomnio Mala concentracin >25.1% Mala memoria

Somnolencia / Vrtigo fatiga Prdida de cabello Hipersensibilidad Alt. del apetito Sudor

Dolores generales espalda o cuello S. Parainfluenza Alt. Libido Sabor metlico Tensin muscular Nausea Nerviosismo Dolor dental Debilidad muscular Palpitaciones Pesadillas Ataques de pnico Sueos inusuales Ideas paranoides Silbido en oidos

Ansiedad Inquietud Depresin

Rash cutneo Picor ocular Difi. del habla Hormigeo Visin borrosa/ doble Ansiedad

Mal sabor de boca Obstruccin nasal Sed Irritabilidad / agresividad Rabia

TABLA IV: INDICACIONES DE ESTUDIO EN UNA UNDIDAD DEL SUEO PEDIATRICA Indicaciones frecuentes Indicaciones en algunascircustancias Indicaciones potenciales

I: Etapa del pretrmino y recin nacido a trmino: Apnea de la prematuridad Hipotonia congenita Exposicion intrauterina a drogas Displasia broncopulmonar Incoordinacion succin/deglucin Anomalas SNC Falta de organizacin circadiana

Gemelo de una vctima de S. Hemorragia IV M. S S. De hipoventilacion central Infeccin intracraneal congnita. ALTE Hipertona Hipoxemia durante el sueo Espasmos infantiles inespliicable Anomalas congnitas de Reflujo GAE. hemicraneo Tremulaciones/ convulsiones Estridor Tras decanulacin de traqueotoma. II.Etapa de un mes a 12 meses: ALTE Reflujo Enf. Convulsiva Ronquido profundo GAE Alt. del desarrollo Hipertona

Exposicin intrauterina a drogas Colico Estado de desorganizacin circadiana

Paladar hendino reparado Hipoplasia mandibular

Nio que no medra Complicaciones

Anomalas SNC Despertar nocturno no conductual

Macroglosia del pretermino Alt. alimentacin/deglucin Inf. por VRS Malf. congnitas. Alarmas de apneas frecuentes Bradicardia no explicada Hipoxemia no explicada Alteraciones del movimiento Hipotonia III. Etapa de un ao a cinco aos S. De apnea obstructiva y / o S. Resistencia Vias Aereas Superiores

GRAFICO N 2. TIPOS DE "ATTACHEMENT" Y REPERCUSIN EN EL TRATAMIENTO CONDUCTUAL: