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Cultivos de muestras orgnicas Humanas

INTRODUCCIN Es un medio de estudio del que nos servimos para determinar la causa de una infeccin. El procedimiento que se utiliza suele iniciarse con la toma de muestras de los tejidos, exudados, lquidos corporales, etc. del paciente. A continuacin, estas muestras se envan al laboratorio de microbiologa para su estudio posterior. El microscopio nos permite observar los microorganismos (los presentes en esas mismas muestras), tales como hongos o bacterias. El cultivo sirve para lograr una proliferacin de esos microorganismos y de ese modo poder estudiarlos mejor. El diagnstico etiolgico de la enfermedad infecciosa se establece desde el momento en que se asla e identifica el agente causante. Entre los microorganismos que podemos encontrar, tenemos: bacterias, micoplasmas y otros organismos de la clase mollicutes, clamidias y rickettsias, parsitos, hongos, Virus.

Foto 1: recipientes para recoleccin y transporte de muestras

CULTIVO BACTERIANO En condiciones normales, la piel, las membranas y las mucosas de nuestro organismo estn colonizadas por diferentes especies de microorganismos. Entre ellos, y de modo destacado, se encuentran distintos tipos de bacterias, generalmente inofensivas, incluso algunas beneficiosas. Otras bacterias son capaces de causar infecciones slo en determinadas circunstancias: cuando proliferan demasiado, o bien en personas con problemas autoinmunes, o que estn tomando determinados frmacos. Finalmente, hay bacterias que son capaces de causar dao aun en circunstancias normales. Cuando se sospecha de una infeccin por una bacteria, se tomar una muestra del lugar de la infeccin; por ejemplo un exudado (secrecin) de la conjuntiva del ojo, en

caso de conjuntivitis o bien una muestra de orina si hay una infeccin urinaria; o de lquido cefalorraqudeo si se trata de una meningitis Las muestras pueden proceder de prcticamente cualquier lugar del organismo. Algunas de las bacterias (observacin directa por tincin de Gram.) importantes que causan infeccin son: 1. Bacterias Gram. positivas: o Estreptococos: pueden ser responsables de infeccin en la sangre, faringitis, infeccin de las vlvulas del corazn, fiebre reumtica, escarlatina, neumona, etc. o Corinebacterias: difteria, infeccin de orina, etc. o Clostridios: ttanos, botulismo, gangrena gaseosa, infeccin de la sangre, etc. o Bacillus: antrax. o Estafilococos: pueden causar Neumona, infecciones supuradas (con pus) en la piel y abscesos en otros lugares, sndrome del shock txico, meningitis, artritis, osteomielitis, enteritis, etc. 2. Bacterias Gram negativas: o Salmonella, Shigella y Campylobacter: pueden provocar infeccin en el intestino. o Escherichia coli y otras enterobacterias: pueden provocar neumona, infeccin de orina, infeccin en la sangre, etc. o Legionella: puede provocar una neumona grave y atpica (la enfermedad del legionario) o Meningococos: puede causar meningitis cerebroespinal. o Haemophyllus: infeccin respiratoria, meningitis, etc. o Gonococo: causa la gonorrea o Brucella: brucelosis (fiebre de malta). o Pseudomonas: infecciones de odo e infecciones en mltiples lugares en personas debilitadas (neumonas en pacientes de UVI, infeccin en los pies en diabticos, infeccin respiratoria en pacientes con fibrosis qustica, etc.). o Bordetella: tosferina o Otras bacterias importantes no se tien bien con este mtodo y para ellas se usan otros; por ejemplo, para las bacterias (micobacterias) que causan la tuberculosis o la sfilis (treponemas). REALIZACIN Y TRANSPORTE La muestra se enva al laboratorio de microbiologa, para su estudio, y hasta que sea procesada, se procurar que se altere lo menos posible. Los resultados que se obtienen, dependen en gran medida de la calidad de la muestra, de la calidad de la obtencin y de las condiciones de transporte, por lo que debemos: Obtener las muestras preferentemente antes de comenzar la antibioterapia o bien antes de introducir cualquier modificacin al tratamiento con antimicrobianos. La muestra obtenida no debe presentar contaminacin con flora habitual, o ser la mnima posible.

Los sistemas de recoleccin deben ser apropiados al tipo y volumen de la muestra que se desea obtener. El material usado debe ser estril y libre de material residual, como detergentes o desinfectantes. La muestra debe llegar al laboratorio tiempo determinado Las muestras deben ser identificadas con una etiqueta adherida al envase, y los datos anotados deben coincidir exactamente con los de la solicitud de examen. Deben incluirse aquellos datos del paciente que permitan al laboratorio elegir el mejor procedimiento para el aislamiento de patgenos, tales como edad, hiptesis diagnstica, tratamientos concomitantes (especialmente antibiticos) enfermedades concomitantes, etctera.

Foto 2: Solicitudes para exmenes de muestras.

OBSERVACIN MACROSCPICA 1. Observacin directa sin tincin o preparacin al fresco: o Para la bsqueda de hongos, bacterias y parsitos. La muestra se suspende en suero fisiolgico, permite encontrar Tricomonas Treponemas en solucin de KOH, preferentemente en la identificacin de hongos o bien en tinta china. la visualizacin de Cryptococcus neoformans. 2. Observacin directa con tincin: o Tincin de Gram. La diferente coloracin que adquieren las bacterias Grampositivas se basa en el menor contenido lpidos de la pared celular y en la reducida permeabilidad a los solventes de estos microorganismos, en comparacin con los gramnegativos. Las bacterias grampositivas se tien violeta por la retencin del complejo cristal violeta genciana/yodo, mientras que las grannegativas no retienen el complejo y se tien rojas al usar la contratincin de safranina.

La tincin de Gram ayuda a determinar rpidamente las caractersticas morfolgicas , por lo que es til en la indicacin de los antibiticos. Esta tincin tambin permite establecer si el material enviado al laboratorio para su cultivo posee la calidad adecuada. Por ejemplo, es inadecuada una muestra de expectoracin en que se observan abundantes clulas epiteliales, lo que indica que est constituida principalmente por saliva y no secrecin del tracto respiratorio. La presencia de polimorfosnuecleares (PMN) puede indicar infeccin. Los hongos levaduriformes se observan formando pseudomicelios cuando hay invasin y no slo colonizacin. o Tincin de Giemsa y Wright. Es til en el diagnstico de algunos parsitos como malaria y babesiosis . En las lesiones producidas por virus Herpes simplex y virus varicela-zoster, se observan clulas gigantes multinucleadas, propias de las lesiones virales, lo que permite distinguirlas de las lesiones piodrmicas bacterianas. o Tincin argntica (Gomori metenamina de plata, Dieterle). Es una tcnica difcil de efectuar, reservada a los laboratorios especializados, til en la deteccin de Pneumocytis carinii, Legionella.Treponema, hongos, rickettsias, y microorganismos asociados a la enfermedad por araazo de gato. o Tincin cido peridico de Schiff (PAS). Permite la deteccin de hongos en muestras de tejido. o Tincin con anaranjado de acridina. Utiliza un fluorocromo que tie el cido desoxirribonucleico (ADN). Es ms sensible que la tincin de Gram , ya que an las bacterias daadas por los antibiticos pueden ser visualizadas. Requiere de microscopio de fluorescencia. o Tincin con azul de metileno. Es usada en la bsqueda de leucocitos fecales, permitiendo una buena tincin de los ncleos de estas clulas. Se visualizan en las infecciones intestinales invasoras de la pared del tubo digestivo, como las producidas por Escherichia coli enteroinvasora, Shigella, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn y enterocolitis asociada a antibiticos. ALGUNOS CULTIVOS Cultivo de Mycobacterium spp. Util en el diagnstico de tuberculosis pulmonar pausibacilar y especialmente en las formas extrapulmonares. Actualmente est indicado, adems del cultivo en medio slido, el cultivo en medios lquidos, disminuyendo as los tiempos de desarrollo. En nuestro laboratorio utilizamos el sistema MB/Bact semiautomizado para todo tipo de muestras, excepto sangre. Cultivo de hongos. La bsqueda puede ser de hongos levaduriformes o miceliados. Es importante conocer hacia cul de ellos se inclina la sospecha, dado que los tiempos de incubacin son diferentes. Los hongos levaduriformes se incuban por plazos que oscilan entre 5 y 7 das, en cambio los filamentos deben ser incubados por plazos ms largos, de 20 hasta 30 das.

Cultivo anaerobio. Algunas bacterias de importancia clnica son anaerbicas, difciles de cultivar y oxgeno lbiles, por lo que en su recoleccin y transporte deben usarse envases especiales que contengan una atmsfera reducida, es decir, con un bajo potencial de oxidoreduccin. Es de extraordinaria importancia que la muestra sea procesada de inmediato. La muestra en lo posible debe ser obtenida por aspiracin. Deber evitarse la contaminacin con flora residente, ya que en ella estn ampliamente representadas las bacterias anaerbicas. Los sitios anatmicos adecuados para la obtencin de muestras para estudio de anaerobios son lquidos orgnicos estriles (Lquido pleural, sangre, bilis, lquido peritoneal, liquido sinovial, (LCR), muestras quirrgicas obtenidas de sitios estriles (Contenido de abscesos, aspirado de heridas profundas) y muestras de biopsias obtenidas en forma asptica (Transcutnea pulmonar, aspiracin vesical suprapbica, lquido de culdocentesis , etctera). Es importante tener presente que a toda muestra procesada para la bsqueda de anaerobios, debe efectursele una tincin de Gram. Dado que los cultivos tardan un tiempo en dar resultados, el Gram puede proporcionar una buena informacin temprana, til para iniciar tratamiento y, al mismo tiempo, verifica la concordancia con los resultados de los cultivos. Catteres intravenosos. Los catteres intravenosos son cultivados cualitativa o semicuantitativamente, dependiendo de las tcnicas usadas en los laboratorios. La tcnica de cultivo semicuantitativo (Maki) , consiste en hacer rodar el extremo del catter sobre la superficie de una placa de medio cultivo, e informar el nmero de colonias que se desarrollan en sta. La presencia de 15 o ms colonias se correlaciona con inspeccin. Falta de desarrollo en el cultivo: La falta de desarrollo de un cultivo puede deberse a: Diagnstico incorrecto. La inspeccin es debida a microorganismos no cultivables en los medios habituales, como virus, rickettsias, mycoplasmas y chlamydias. Interpretacin errada de la tincin de Gram. Se interpreta como microorganismos la presencia de artefactos en la preparacin. Muestra inadecuada. La muestra clnica no es representativa del material propio del sitio de la infeccin. Transporte inadecuado o prolongado. Si esto sucede, algunos microorganismos pueden no ser viables al momento de llegar al laboratorio. Esto ocurre con anaerobios, estreptococos, Neisseria. Si el transporte es prolongado, puede haber sobre crecimiento de flora residente que oculte la presencia de patgenos, lo que pueden haber estado en menor nmero. Terapia con antibiticos. Aunque sea una dosis nica, sta muchas veces es suficiente para inhibir o retardar el crecimiento bacteriano. Metodologa de cultivo inadecuada. Se requiere de tcnicas especiales para el cultivo de determinados patgenos, como el caso de anaerobios, micobacterias, hongos y ciertas bacterias exigentes en cuanto a sus nutrientes y/o condiciones de vida. Por esto, el laboratorio debe conocer cul es la

sospecha diagnstica, para tener la oportunidad de cultivar al agente etiolgico. TCNICAS INMUNOLGICAS El diagnstico rpido de las enfermedades infecciosas se ve facilitado por el empleo de tcnicas inmunolgicas abreviadas, aunque ninguna de ellas es tan especfica o sensible como el cultivo. Las tcnicas inmunolgicas pueden estar orientadas a la bsqueda de anticuerpos o de antgenos. Las destinadas a la bsqueda de anticuerpos necesitan del tiempo necesario para que se produzca un alza significativa del ttulo de anticuerpos. Los antgenos en cambio, pueden ser detectados desde el comienzo de la enfermedad. Constituye una ventaja el que an durante el tratamiento con antibiticos, los antgenos sean detectables. Entre las enfermedades infecciosas diagnosticadas por exmenes serolgicos estn sfilis, rubola, leptospirosis toxoplasmosis, mononucleosis infecciosa, etctera. Existen diferentes exmenes que permiten su titulacin, entre los que se cuentan aglutinacin, precipitacin, fijacin del complemento, hemaglutinacin, neutralizacin, inmunofluorescencia, ensayo inmunoenzimtico, radioinmunoensayo, etctera. Los exmenes serolgicos se usan en la determinacin del grado de inmunidad que posee un sujeto para el diagnstico de infeccin aguda. Diagnstico del estado inmune. Es de inters verificar el estado inmune del sujeto. Una situacin de este tipo, por ejemplo, es determinar el grado de inmunidad frente a rubola en una mujer en edad frtil. Diagnstico de infeccin aguda. El diagnstico de infeccin aguda se establece comparando los ttulos de dos sueros pareados, uno obtenido en la fase aguda y otro en la fase de convalescencia, o 14 das despus de la primera muestra. El suero de fase aguda debe obtenerse tan temprano como sea posible en el transcurso de la enfermedad. El suero de la fase convaleciente debe extraerse no antes de 10 das de comenzada la enfermedad, de preferencia 2-4 semanas despus. Sueros pareados. Cuando se usan sueros pareados, la conversin de seronegativo a seropositivo o un aumento de 4 veces o ms del ttulo de anticuerpos obtenido inicialmente es indicador de infeccin reciente. Sera altamente recomendable que en todo paciente hospitalizado con un estado febril no diagnosticado, se guarde una muestra de suero congelado, para su uso en eventuales estudios serolgicos. Para que las pruebas serolgicas pareadas tengan validez ambas muestras de suero (fase aguda y fase de convalecencia) deben procesarse simultneamente. Muestra nica de suero (fase aguda). Una muestra nica de suero tambin puede ser til para el diagnstico. Los anticuerpos tipo Igm aparecen tempranamente durante la infeccin primaria y persisten por varias semanas. Por lo tanto la presencia de anticuerpos Igm es indicadora de infeccin reciente. DETECCIN DE ANTGENOS

Son pruebas destinadas a la deteccin de antgenos en las muestras clnicas. Estas reacciones inmunolgicas no dependen de la presencia de microorganismos viables, sino que slo de sus antgenos, por lo que pueden ser usadas aun en sujetos que estn recibiendo antibiticos. Estos exmenes son de gran apoyo al diagnstico por su rapidez, pero no sustituyen a los cultivos, a la tincin de Gram ni a otras tcnicas de diagnstico. Entre las tcnicas ms usadas est la aglutinacin mediante partculas de ltex recubiertas con anticuerpos especficos, que pueden utilizarse para demostrar en forma rpida la presencia de antgenos bacterianos y fngicos. En el diagnstico de cryptococosis, por ejemplo, se usan partculas de ltex recubiertas con anticuerpos antipolisacrido de la cpsula del Crytococcus neoformas, que provocan una aglutinacin visible cuando est presente en el LCR o en el suero del paciente. En casos de meningitis, se puede detectar en el LCR la presencia de antgenos de Haemophilus influenzae (tipo b; Streptococcus pneumoniae (omnitipo); Neisseria meningiditis (tipos A, B, C, W e Y) y de Streptococcus beta hemoltico grupo B. Ensayo inmunoenzimtico (ELISA). Esta tcnica detecta una amplia variedad de agentes infecciosos. Se deja interactuar el suero del paciente, en el que se encuentra el antgeno, con un anticuerpo especfico, luego se extrae el anticuerpo no ligado sobrante y se agrega una inmunoglobulina anti-humana conjugada con una enzima especfica (fosfatasa alcalina, peroxidasa). Finalmente se agrega un sustrato para la enzima. La enzima ligada al complejo acta sobre el sustrato, produciendo cambio de color, el que puede leerse a simple vista o mediante un espectrofotmetro, permitiendo su cuantificacin.El color que se produce es proporcional a la cantidad de anticuerpo especfico que se fija al antgeno. El mtodo se utiliza en la deteccin de virus sincial respiratorio. Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, rotavirus, adenovirus, virus hepatitis,virus varicela-zster, etctera. Inmunofluorescencia directa (IFD). Usa un anticuerpo marcado con isotiocianato de fluorescena, que permite la identificacin de antgenos bacterianos o virales en las muestras clnicas. Se usa en la deteccin de virus respiratorios (influenza, parainfluenza, adenovirus, virus sincicial respiratorio), virus herpes, sarampin y parotiditis, as como en bacterias como Bordetella pertussis, Rickettsia rickettsia y Chlamydia trachomatis. Es una tcnica muy sensible, que requiere de sueros de muy buena calidad y de personal adiestrado. Inmunofluorescencia indirecta (IFI). Usa el suero del paciente para investigar anticuerpos. Este suero es incubado en presencia de un antgeno especfico. Para la visualizacin del completo resultante, se utiliza un anticuerpo antiglobulina humana, marcado con isotiocianato de fluorescena. ESTUDIOS ESPECFICOS MAS REALIZADOS UROCULTIVO El urocultivo es el estudio microbiolgico de la orina para detectar la presencia de microorganismos y la posibilidad o no de infeccin de las vas urinarias. Lo que debe ser confirmado por un cultivo de orina con un recuento de colonias superior a 100 000

colonias por ml si la muestra es tomada con bolsa recolectora o de la parte media de la miccin (segundo chorro). La Infeccin Urinaria (ITU) se define como la invasin, multiplicacin y colonizacin del tracto urinario por grmenes que habitualmente provienen de la regin perineal. La incidencia exacta en el nio no se conoce, en recin nacidos se estima en 1% con una mayor proporcin de varones afectados (relacin hombre y mujeres es 3:1), en lactantes 3 a 5% con igual proporcin hombremujer, y en preescolares y escolares una incidencia del 2% con una clara preponderancia en mujeres (H:M = 1:5). A los siete aos de edad, un 8,4% de las nias y 1,7% de los nios, habrn sufrido al menos un episodio. Objetivos: Obtencin de una muestra con fines diagnsticos y / o teraputicos. Utilizar mtodos adecuados para la validez de la muestra. Manejo correcto de la muestra.

Foto 3: contenedores para orina

Material: Guantes no estriles. Gasas estriles. Frasco recolector estril. Material para la higiene genital. Cua o botella. Bolsa colectora en nios y en lactantes. Si el paciente est sondado necesitar: Pinza de kocher. Torunda de gasa. Jeringa con aguja montada. Antisptico. Procedimiento: La muestra idnea es la primera miccin de la maana, ya que permite la multiplicacin de bacterias durante la noche. La recogida debe realizarse con absoluta asepsia, ya que si no es as podra dar resultados errneos. 1. Tcnicas para mujeres:

Se lavar las manos cuidadosamente con agua y jabn, las enjuagar con agua y las secar con una toalla limpia. o Se separarn los labios mayores y menores, y los mantendr separados en todo momento hasta que se haya recogido la orina. o Con una gasa enjabonada se lava bien la vulva pasndola de delante hacia atrs, se repetir el proceso un total de 4 veces. o Enjuagar cuidadosamente con agua hervida para eliminar los restos de jabn. o Se indicar a la paciente que orine desechando los 20-25 primeros mililitros, tras lo cual y sin interrumpir la miccin, se recoger el resto de la orina en el recipiente. o El frasco debe sujetarse para que no tome contacto con pierna, vulva o ropa del paciente. Los dedos no deben tocar el borde del frasco o su superficie interior. 2. Tcnica para hombres: o Lavado de las manos con agua y jabn. o Retraer completamente el prepucio, que se mantendr as en todo momento, hasta que se haya recogido la orina. o Limpiar el glande con jabn neutro. o Eliminar los restos de jabn enjuagndolo con agua hervida. o Se pedir al paciente que orine desechando los primeros 20-25 mililitros para, sin interrumpir la miccin, recogerse el resto de la orina en el recipiente estril. 3. Tcnica para nios. o En nios y nias mayores la orina se recoge de forma similar a los adultos. o En nios y nias ms pequeos, la orina se recoger en colectores o bolsas estriles especialmente diseadas para ellos de la siguiente forma: Lavado cuidadoso de los genitales y rea perineal igual que en los adultos. Colocar la bolsa de plstico o el colector. Vigilar la bolsa cada 30 minutos y tan pronto como el nio haya orinado, deben retirarse y enviarse al laboratorio para su procesamiento. Si la miccin no se ha realizado en una hora, se repite la operacin colocando una nueva bolsa. Una vez recogida la muestra, lave de nuevo la zona genital, para evitar irritaciones. o Enve la muestra al laboratorio junto con la peticin escrita. o Registro en su hoja de evolucin de enfermera: tcnica, fecha, hora, caractersticas de la orina, incidencias presentadas. Transporte. La orina debe llegar al laboratorio en el plazo de una hora. Cuando esto no sea posible debe refrigerarse a 4C durante un tiempo mximo de 24 horas. El laboratorio
o

debe controlar el transporte, garantizndose el que las muestras han sido refrigeradas desde el momento de su toma, siendo admisible, si no puede garantizarse el transporte correcto, la utilizacin de algn conservante (cido brico al 2% o el sistema comercial con brico-formiato). Volumen de la muestra BUSQUEDA VOLUMEN DE ORINA CONSIDERACIONES (ml) Bacterias 0,5 1 Primera orina de la maana Hongos >20 Primera orina de la maana Mycobacterias >20 Primera orina de la maana, 3 das consecutivos Anaerobios 1 Aspirado suprapbico Virus 10 - 15 Primera orina de la maana, enviar con hielo al laboratorio En pacientes ingresados con imposibilidad de recoger la muestra por s mismos, se realizar sondaje vesical por personal sanitario experto con las medidas aspticas oportunas. Para la investigacin de anaerobios es necesario que la orina se obtenga por puncin suprapbica. Para la bsqueda de micobacterias, la orina se recoge de la forma descrita anteriormente durante tres das consecutivos. En este caso el volumen de orina debe ser 100-150 ml. y se elegir preferentemente la primera miccin de la maana. Cuando se sospecha la presencia de hongos y virus, el volumen de orina ser superior a 20 ml. y en el caso de parsitos se recoger la orina de 24 horas. Observaciones: Evitar fugas de orina al poner la parte adhesiva de la bolsa. Despegar la bolsa con cuidado para no lesionar la piel. El sondaje vesical en nios y lactantes es una tcnica que se reduce a lo imprescindible por el gran riesgo de infeccin que entraa. RECOGIDA DE MUESTRAS FECALES Consiste en la recogida de heces para su estudio en el laboratorio. Objetivos: Obtener una muestra de heces con fines diagnsticos y/o teraputicos. Utilizar mtodos adecuados para la validez de la muestra. Manejo correcto de las muestras. Utilidad: Coprocultivo. Se usa de preferencia en la bsqueda de patgenos intestinales productores de enterocolitis aguda. La muestra se obtiene directamente de la deposicin recientemente emitida o bien de un hisopado rectal. Debe usarse un medio de transporte adecuado (CaryBlair) si sta no va a ser procesada de inmediato. La seleccin de los medios de cultivo, as como el procedimiento de aislamiento a seguir,

Material Guantes no estriles. Recipientes estriles con cierres de rosca. Cua. Cucharilla estril. Depresores estriles. Hisopo. Papel adhesivo transparente. Procedimiento: Informar al paciente de la tcnica. Si el nio puede colaborar indquele que realice la higiene genital y la recogida de la muestra en el cuarto de bao. En los pacientes que no colaboran: Se les coloca en la posicin adecuada sedestacin o decbito supino, sobre la cua si se mantienen en ella. Se les pondr un paal limpio (lactantes), que se ira cambiando cada hora para evitar la contaminacin de la muestra por orina. Una vez realizada la deposicin, pngase los guantes, cubra la cua y retrela, evitando la contaminacin y los malos olores. Si las deposiciones son lquidas o irritantes, inspeccionar la zona anal en busca de microlesiones o irritaciones. Utilice dos depresores linguales para recoger la deposicin y transferirla al recipiente. (una muestra como una castaa). Tape el frasco. Identificar el recipiente con la etiqueta del paciente y el tipo de muestra. Remita la muestra al laboratorio de inmediato, o mantngala a temperatura ambiente hasta su envo, si este se demora ms de 30 minutos, se recurre a utilizar conservantes (10ml de alcohol polivinlico PVA) y se mantiene en el frigorfico hasta su envo. Para detectar oxiuros en los nios: Colocacin de guantes estriles, y secado de la zona anal al nio. La toma se realiza por al maana, para ello se separan los glteos del nio y se le aplica un trozo de cinta adhesiva en el ano hasta conseguir la muestra. La muestra se deposita sobre un portaobjeto para ser enviada al laboratorio.

dependen del agente etiolgico que se est investigando. Si no se explicita otra situacin, rutinariamente, la bsqueda se concentra en los patgenos habituales como Salmonella y Schigella. En los casos especiales, debe indicarse si se sospecha de Escherichia Coli enteropatgena, enteroinvasora, enterotoxignica, enterohemorrgica , o entero agregante; Campylobacter, SPP.,Vibriocholera, Yersinia enteroclitica, etc. Estudios parasicolgicos. Estudio oxiuros.

COPROCULTIVO Obtencin de la muestra Si son formadas o pastosas se toma una porcin del recipiente donde hayan sido emitidas y se transfieren al sistema elegido para el envo al laboratorio. Se seleccionan zonas donde haya sangre, moco o pus. No son vlidas las muestras contaminadas con orina. No debe utilizarse para la recogida papel higinico, porque suelen tener sales de bario que inhiben algunas bacterias enteropatgenas. Volumen mnimo de muestra Heces formadas o pastosas: al menos 1 2 gr. para virologa, aadir de 2 a 4 gr. ms. Muestras del tamao de una nuez son muy adecuadas pues permiten realizar la mayora de las investigaciones posibles. Heces lquidas: entre 5 y 10 ml. Transporte. Para el estudio bacteriolgico es suficiente enviar la muestra en un recipiente estril si se va a procesar en el plazo de 1 2 horas despus de su emisin. En caso contrario se remite en un sistema de transporte para bacterias. En ambos casos se mantiene en refrigeracin hasta el procesamiento, para evitar el sobrecrecimiento de la flora normal que puede enmascarar o destruir a los enteropatgenos. El fro puede afectar la viabilidad de Shigella spp. Para el estudio de toxinas de C. difficile, la muestra se puede mantener hasta 48 horas en refrigeracin, congelada a -20C se puede mantener indefinidamente. Este tipo de muestra, preferiblemente sin medio de transporte, es indispensable para el examen en fresco, el ensayo de las toxinas de C. difficile, deteccin por concentracin de huevos o parsitos y estudios virolgicos (cultivos, inmunoelectromicroscopa, ELISA, o ltex para rotavirus). Es preferible enviar las muestras para estudio virolgico sin medio de cultivo, pues este diluye las partculas virales disminuyendo la sensibilidad. Si su envo se retrasa mucho es necesario utilizar un medio de transporte. Se enviarn en recipientes colocados en hielo. Para el estudio de parsitos es til adems, enviar una muestra pequea en un medio fijador. Una parte en dos de fijador de alcohol polivinlico. Las muestras para coprocultivo, debern tomarse antes de la administracin de antimicrobianos o agentes antidiarricos. Es conveniente tambin evitar, sobre todo para estudios parasitolgicos la utilizacin previa de anticidos y laxantes oleoso, as como de los compuestos habitualmente utilizados para estudios radiolgicos digestivos (bario, bismuto). Indicar siempre el juicio diagnstico de presuncin y si el paciente es menor de un ao. Solicitar las investigaciones especiales explcitamente (C. difficile, C. perfringens, S. aureus, etc.). Si con la primera muestra no se detecta la presencia de enteropatgenos, es necesario enviar en los das siguientes, dos tomas adicionales. En general, para los estudios parasitolgicos, se deben enviar tres muestras tomadas en diferentes das. Muestras inadecuadas. Muestras de restos fecales. Heces emitidas anteriores a dos horas y que no hayan sido refrigeradas. Las tres tomas realizadas el mismo da. Interpretacin de los coprocultivos:

El coprocultivo cumple con la metodologa adecuada para identificar las nuevas bacterias enteropatgenas, adems contribuye al conocimiento de la etiologa de la EDA infantil y al buen tratamiento. La coleccin y preservacin adecuada de muestras de heces para coprocultivo es a menudo dispendiosa pero necesaria para el aislamiento de microorganismos causantes de procesos infecciosos gastrointestinales. Recomendaciones para la recoleccin de las muestras: Recoleccin en el estadio primario de la enfermedad (salmonella y shigella se encuentran en nmero apreciable en las heces en el perodo agudo, por lo que la muestra debe obtenerse en los tres primeros das), lo mismo que para tratar de aislar E. Coli enteroinvasiva y/o E. Coli toxignica. Si es posible, examinar varias muestras sucesivas de materia fecal para mayores posibilidades de aislamiento. No debe iniciarse tratamiento antibitico antes de tomar las muestras para coprocultivo. Muestras de heces recin emitidas, en recipientes estriles de tamao adecuado. Si hay sospecha de shiquellosis, un escobilleo rectal puede servir, ya que este microorganismo se encuentra en la parte final del intestino. Los coprocultivos se piden en toda diarrea desinteriforme, mxime si cursa con respuesta inflamatoria sistmica, o si hay pus o sangre en las heces. Estadsticamente los ndices de positividad de estos coprocultivos puede llegar hasta el 75%. Hay disponibles en algunos laboratorios pruebas que intentan, por mtodos directos o indirectos y de resultado rpido, la deteccin de antgenos de diversos grmenes: ELISA para rotavirus, adenovirus y gardia lambia,PCR para casi todas las bacterias, hongos y parsitos. Observaciones: Recogida de la muestra sin contaminar ya que puede alterar el resultado. Informar a la familia si requiere preparacin previa (dieta, etc). EL HEMOCULTIVO Consiste en la extraccin de muestras sanguneas seriadas para su estudio y/o cultivo en el laboratorio y as determinar los agentes patgenos causantes de algunas infecciones.

Foto 4: frascos de hemocultivos (aerobios y anaerobios)

Procedimiento: Retirar los tapones externos de los frascos. Desinfectar los tapones de goma con alcohol iodado o con iodforo, dejndolo secar al menos un minuto. Localizar por palpacin la vena que se va a puncionar. Debe utilizarse una vena distinta para cada extraccin. Cuando no haya venas accesibles puede realizarse la extraccin de sangre arterial. No son adecuadas las muestras procedentes de catter, solamente en caso de que se sospeche infeccin del propio catter y se complica su retirada; se recomienda tomas del brazo opuesto y otras del brazo del catter, para saber si es intra o extraluminal Desinfectar con alcohol una zona de piel de unos 10 cm de dimetro. Se comenzar por el centro y se irn haciendo crculos concntricos hacia el exterior. Repetir el paso anterior pero con el alcohol iodado, dejndolo secar durante un minuto. Extraer la sangre sin tocar en ningn momento el campo desinfectado. Si fuera necesario palpar nuevamente la vena se utilizarn guantes de goma estriles o se desinfectarn los dedos de la misma manera que la piel del paciente. La cantidad de sangre a introducir en cada frasco viene determinada por el modelo utilizado en cada hospital, entre 15-20 ml por toma en adultos y 1-3 ml en nios. Como norma general es adecuado que la sangre mantenga una proporcin 1:10 con el medio de cultivo. Es decir, para un frasco de 100 ml, introducir 10 ml. de sangre.

En caso de neonatos y nios pequeos en que no se pueden obtener volmenes grandes de sangre es suficiente una cantidad de 1-5 ml, que se introduce en un solo frasco. Introducir la sangre en los frascos evitando que entre aire en el frasco para cultivo en anaerobiosis. La ventilacin se realizar en el laboratorio de Microbiologa. Mover los frascos para que la sangre y el medio de cultivo se mezclen. Introducir los frascos a 37C. Nmero de muestras: tres hemocultivos por paciente, previos al tratamiento antimicrobiano. El intervalo entre las extracciones debe ser superior a una hora cuando sea posible, pero cuando exista una gran urgencia en iniciar el tratamiento, este intervalo puede acortarse hasta 15 minutos. En caso de sepsis y endocarditis subaguda las extracciones se reparten en 24 horas y en caso de que sean los hemocultivos negativos, obtener tres muestras ms al da siguiente. Transporte. Deben enviarse al laboratorio. Hasta su envo mantener a 35-37C; cuando esto no sea posible, mantener a temperatura ambiente. Nunca debe refrigerarse ni congelarse. .Mtodos de estudio. Los mtodos para el estudio microbiolgico de los hemocultivos pueden ser cuantitativos, semicuantitativos y cualitativos. Los mtodos cuantitativos permiten establecer el nmero de bacterias por ml. de sangre cultivada En los mtodos semicuantitativos se sigue un procedimiento de lisis centrifugacin. La sangre se centrifuga y el sedimento se siembra directamente en las placas de cultivo. Este mtodo permite una valoracin semicuantitativa por recuento de las colonias aisladas. Los mtodos cualitativos se realizan cultivando la sangre en frascos con medio lquido o bifsico y son los utilizados de forma rutinaria en la mayoria de los Laboratorios de Microbiologa. Observaciones En primer lugar, es necesario recordar que la sangre inoculada en los frascos puede contener microorganismos, incluidos el virus de la hepatitis o el VIH, lo que implica un riesgo de infeccin para las personas que los manipulan. En este sentido, existen en todos los hospitales normas de prevencin en el manejo de sangre que deben ser seguidas de forma estricta y que muy someramente se podran resumir en la utilizacin de guantes, batas, mascarillas desechables, campanas protectoras y en la no reinsercin de las agujas en su capuchn original, arrojndolas a los envases preparados a tal efecto. OBTENCIN DE ESPUTO PARA EXAMEN MICROBIOLGICO Y CITOLGICO El estudio de esputo en el laboratorio, nos facilita una informacin esencial y rpida de la evaluacin, evolucin y sobre el diagnstico en los pacientes con patologa respiratoria.

Objetivos: Determinar si el microorganismo es Gram + o Gram -: mediante tincin de Gram, cuyos resultados estn disponibles en pocas horas, siendo til para seleccionar la antibioterapia hasta que estn otros resultados. Determinar presencia de bacilos de tuberculosis: mediante tincin acidoalcoholresistente (BAAR). Resultado en pocas horas. Determinar mediante cultivo especfico la evidencia o no de mycobacterium tuberculoso: mediante cultivo de Lowestein. Resultado en 3-6 semanas; se requieren muestras de 3 das consecutivos. Determinar la presencia de clulas malignas: muestra de esputo aislada con solucin fijadora.

Foto 5: dispositivo de extraccin por aspiracin de esputo y/o secreciones bronquiales (mucoextractor)

Procedimiento: El esputo se recoge a primera hora de la maana (ms concentrado y ms abundante por el acumulo que se produce con el sueo) La muestra se recoge en un contenedor estril y se transporta de forma rpida al laboratorio. La recoleccin del esputo se puede realizar por: 1. Obtencin directa: o El paciente tose de forma voluntaria, o Si no se consigue producir una muestra (esputo inducido): Enjuagar la boca con agua destilada estril o solucin salina. Obtener el esputo tras una expectoracin profunda, preferentemente matinal. De no producirse expectoracin espontnea, puede inducirse el esputo con nebulizaciones de suero fisiolgico estril (15 ml durante 10 minutos), siendo til adems realizar un drenaje postural o fisioterapia respiratoria.

Volumen mnimo. De 2 a 10 ml, si es posible. Transporte y conservacion. Envo inmediato al laboratorio (no superior a 2 horas). Si no es posible, conservar en frigorfico 4C. Es preferible realizar la toma antes de instaurar el tratamiento antibitico. No es til para anaerobios. No son inoculables las secreciones de sospechosa procedencia. La expectoracin debe rechazarse hasta obtener un esputo de calidad suficiente (mas de 25 leucocitos polimorfonucleares por campo 100x, y de 10 clulas epiteliales por campo 100x). Instruir al paciente para que expectore cualquier secrecin postnasal. Explicar la mejor forma de obtener un esputo: realizar una inspiracin profunda hasta su mxima capacidad y exahalar el aire con una profunda tos expulsiva directamente en el contenedor estril y de boca ancha. Anotar el color, consistencia, olor y cantidad del esputo. El esputo tambin se puede recoger en pacientes que son incapaces de toser y expectorar, mediante aspiracin nasotraqueal o traqueal. o El recipiente es estril y especial para adaptar una sonda de aspiracin al mismo. o La tcnica de aspiracin, es estril. o Obtencin mediante lavado gstrico: Especialmente indicada en pacientes que no cooperan, en pacientes en fases agudas (proceso maligno o tuberculoso), o en nios muy pequeos. Este mtodo est basado en el hecho el paciente deglute esputos mientras duerme y durante la expectoracin de las primeras horas de la maana. Para su obtencin se inserta una sonda nasogstica, que retiraremos, una vez obtenida la muestra. Es importante un mnimo de 8 horas de ayunas antes de la extraccin. Se aspira el contenido gstrico con una jeringa, se coloca en un contenedor estril y se enva al laboratorio. LQUIDO CEFALORRAQUDEO Obtencin de lquido cefalorraqudeo por puncin lumbar con fines diagnsticos. Se obtendr antes de instaurar cualquier teraputica antibitica Procedimiento Se localiza la zona elegida para la puncin lumbar mediante palpacin de los espacios intervertebrales una vez colocado el paciente en la posicin adecuada.
o

2. Obtencin indirecta:

Se desinfecta con alcohol al 70% una zona de uso 10 cm. de dimetro en el rea elegida, la aplicacin del desinfectante se hace de forma concntrica del centro a la periferia. Se repite la operacin con povidona yodada que se deja secar durante un minuto. Realizar la puncin entre los espacios inter-vertebrales L3-L4, LA-L5 o L5-S1, siguiendo las normas de la ms estricta asepsia. Al llegar al espacio subaracnoideo retirar el estilete y dejar salir libremente el lquido cefalorraqudeo que se recoger en tres tubos sin conservantes con tapn de rosca. Generalmente el primero para el estudio bioqumico, el segundo para el estudio microbiolgico y el tercero para investigacin de clulas (este suele ser el ms transparente aunque la puncin haya sido traumtica). No obstante, el tubo ms turbio se enviar a Microbiologa.

Foto 6: recipientes estriles para LCR agujas para puncin lumbar

Observaciones. Para el estudio bacteriolgico rutinario es suficiente 1 ml, aunque es preferible disponer de volmenes superiores. Para hongos o micobacterias se necesitan al menos 2 ml adicionales ms por cada uno de los estudios, siendo deseable llegar a los 10 ml Para estudio de virus se necesita al menos 1 2 ml ms. El producto debe enviarse inmediatamente al laboratorio, pues alguno de los agentes de hemocultivo que se mantendr en idnticas condiciones hasta su procesamiento en el laboratorio. Si no se dispone de estufas se mantendr a temperatura ambiente. Nunca deber refrigerarse pues se puede afectar la viabilidad de N. meningitidis y H. influenzae. En el LCR no se estudian rutinariamente anaerobios. En caso de solicitar una investigacin se enviar en un medio de transporte de lquidos para estudio de anaerobios o en hemocultivo de anaerobios.

Las muestras para el estudio de virus se enviarn en hielo, si el envo se retrasa ms de 24 horas, se deber de conservar a -70C. Como la meningitis suele surgir por un proceso bacterimico se solicitarn simultneamente hemocultivos, pudiendo ser as mismo estudiadas las posibles lesiones metastsicas cutneas. Es necesario que el mdico seale claramente las investigaciones solicitadas (bacterias habituales, micobacterias, anaerobios, hongos o virus). CULTIVO DE GARGANTA Es una prueba de laboratorio que se hace para aislar e identificar organismos que puedan causar una infeccin en la garganta. Objetivos El examen se realiza cuando se sospecha de una infeccin en la garganta, en particular, una infeccin de garganta por estreptococos. Este examen se usa principalmente para identificar estreptococos en la garganta, sin embargo, se pueden detectar otros organismos, dependiendo del tipo de medio de cultivo utilizado. Procedimiento Lactantes y/o nios: la preparacin fsica y psicolgica que se puede brindar para este o cualquier examen o procedimiento depende de la edad, intereses, experiencias previas y grado de confianza del nio. La persona debe inclinar la cabeza hacia atrs con la boca bien abierta. Se deben resistir las nuseas y cerrar la boca mientras el cepillo toca la parte posterior de la garganta cerca de las amgdalas. No se deben usar enjuagues bucales antispticos antes del examen. Se cepilla la parte posterior de la garganta con un aplicador de algodn estril (hisopo), cerca del rea de las amgdalas y se coloca en un tubo con un medio de cultivo. Observaciones Se pueden indicar antibiticos antes de conocer los resultados. Los antibiticos deben tomarse segn las instrucciones mdicas, aunque los sntomas hayan desaparecido. Con el fin de mejorar las posibilidades de detectar bacterias, el aplicador se puede utilizar para raspar la parte posterior de la garganta varias veces. La presencia de bacterias normales de la boca de la garganta es un hallazgo normal. La presencia de ciertos organismos, como los estreptococos beta-hemolticos del grupo A, que ocasionan infeccin de garganta por estreptococos, al igual que otros organismos que causan difteria y gonorrea, es anormal y puede ser indicio de la presencia de una infeccin. Complicaciones Esta prueba es segura y se tolera bien. En muy pocos pacientes, la sensacin de nusea puede llevar a una urgencia de vomitar o toser. CULTIVO DE LA NASOFARINGE; CEPILLADO PARA VIRUS RESPIRATORIOS; CEPILLADO PARA ESTAFILOCOCOS

Consiste en la extraccin de una muestra de secreciones nasofarngeas es una muestra de las secreciones nasofarngeas para observar y estudiar en el laboratorio y as para detectar la presencia de posibles organismos patgenos.

Foto 7: hisopos o escobillones.

Objetivos Con este examen se identifican los microorganismos que causan los sntomas del tracto respiratorio superior. Los cultivos nasofarngeos sirven para identificar virus respiratorios como Staphyloccus aureus, Bordetella pertussis y Neisseria meningitidis (tipos de bacterias). El cultivo puede usarse para verificar la terapia con antibiticos apropiada. Procedimiento Se le pide al paciente que tosa antes de comenzar el examen y que incline su cabeza hacia atrs. Se pasa un aplicador (hisopo) de algodn con suavidad a travs de la fosa nasal hasta la nasofaringe, la porcin de la faringe que se encuentra sobre el techo de la boca. Se hace rotar el aplicador (hisopo) rpidamente y luego se retira. Adultos: no hay preparacin especial. Bebs y nios:La preparacin fsica y sicolgica que se puede brindar para este o cualquier examen o procedimiento depende de la edad, intereses, experiencias previas y grado de confianza del nio. Observaciones Es normal la presencia de los microorganismos que suelen encontrarse en la nasofaringe. Se encuentran patgenos (cualquier virus, bacteria u hongo que pueda causar una enfermedad). Complicaciones El paciente puede experimentar una leve molestia y puede sentir nuseas. No hay riesgos graves. CULTIVO DE LQUIDO DEL ESPACIO PLEURAL

Es una prueba de laboratorio que se realiza en el lquido pleural (el lquido que se encuentra en el espacio alrededor de los pulmones) y que se utiliza para aislar e identificar los organismos que causan una infeccin.

Objetivos Este examen se practica cuando se sospecha la presencia de una infeccin en el espacio pleural o cuando en una radiografa de trax se observa una acumulacin anormal de lquido pleural, pudiendo indicar la presencia de neumona, tuberculosis u otro absceso pulmonar. Procedimiento La muestra se obtiene por medio de una toracentesis: Desinfeccin de la zona del trax a puncionar. Infiltracin de anestsico local. Introduccin de aguja entre las costillas. Aspiracin de una muestra de lquido en el espacio pleural. Observaciones Es importante evitar toser, respirar profundamente o moverse cuando se est tomando la muestra. No se requiere ninguna otra preparacin especial para el examen. Se presenta una sensacin de puncin cuando se inyecta la anestesia e igualmente se puede sentir algo de presin y dolor localizado leve cuando la aguja de toracentesis entra en el espacio pleural. Generalmente, despus del examen se toma una radiografa de trax para asegurarse de que el tejido pulmonar no haya sido afectado. El resultado normal de este examen es la ausencia de organismos. Complicaciones Existe el riesgo de sangrado pulmonar interno y de neumotrax (pulmn colapsado). Las complicaciones serias son muy poco frecuentes.

Foto 8: material para PAF

CASOS ESPECIALES Mtodos cuantitativos En los pacientes policateterizados o portadores de catter central para tratamientos prolongados o hemodilisis en los que se sospeche que son foco de infeccin es posible hacer hemocultivos cuantitativos. Estos se realizarn a partir del catter y al mismo tiempo por venopuncin. Se estima que la bacteriemia asociada a un catter se produce entre el 1 y el 8% de las cnulas utilizadas. Por otra parte, el 33% de las bacteriemias nosocomiales tienen este origen. Procedimiento Se extraen de 4 a 7 ml. de sangre a travs de cada catter que se quiera estudiar y se introducen en un tubo que contenga anticoagulante, el ptimo es el SPS. Se transportar al laboratorio rpidamente y se realizarn placas por el mtodo de Schotmeller. En cada uno de los tubos se especificar de forma muy clara la procedencia de la extraccin. Se procede de la misma manera con la extraccin por venopuncin y a la vez se realiza un hemocultivo convencional ya que la bacteriemia puede ser de muy bajo grado y no detectarse con el mtodo cuantitativo, o no ser el catter el foco de la bacteriemia. Las placas se incuban a 35-37C durante 5 das con lectura diaria. El procesamiento de los positivos es igual al de la tcnica convencional descrita. Se considera que un catter es foco de bacteriemia cuando se asla la misma bacteria en los dos hemocultivos cuantitativos y el nmero de UFC/ml. aisladas en el del catter es 4 veces superior al obtenido por venopuncin. Microorganismos especiales Micobacterias La sangre no es la muestra ms adecuada para diagnosticar una micobacteriosis. No obstante, actualmente en pacientes portadores del VIH se ha observado que presentan micobacteriemia con relativa frecuencia, generalmente con muy poca sintomatologa o muy inespecfica. En estos casos puede estar indicado investigar la presencia de micobacterias en sangre. Leptospiras La leptospirosis es una infeccin aguda producida por espiroquetas del gnero Leptospira que se muestra a menudo con un amplio espectro de manifestaciones clnicas. Generalmente, el microorganismo est presente en la sangre en la fase aguda, durante la primera semana de la enfermedad. Leishmanias Pacientes con infeccin por VIH Cada vez es mayor el nmero de pacientes atendidos en los centros hospitalarios portadores del VIH, un alto porcentaje de los cuales son adictos a drogas por va parenteral (ADPV) y, al mismo tiempo han aumentado considerablemente los enfermos con sida. Es bien conocido que el estado inmunitario de estos pacientes condiciona una elevada incidencia de infecciones oportunistas, estimndose en este grupo de poblacin un ndice de bacteriemia entre el 7,2 y el 30%, cuya etiologa ms frecuente es Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus auerus y Salmonella spp. Adems, este tipo de enfermos presentan infecciones oportunistas diseminadas causadas por micobacteria, hongos o parsitos que pueden detectarse mediante

hemocultivo. As, son frecuentes las infecciones diseminadas por Mycobacterium avium, Criptococcus neoformans y Leishmania donovani y en nuestro pas, donde la prevalencia de la tuberculosis es elevada, es habitual aislar Mycobacterium tuberculosis. Por lo tanto, es aconsejable notificar siempre al Laboratorio de Microbiologa si un paciente es portador de VIH porque puede ser conveniente prolongar el perodo de incubacin de los frascos aerobios o hacer cultivos especiales segn la orientacin diagnstica del proceso infeccioso actual. Recomendaciones 1. La extraccin de los hemocultivos seguir unas medidas de asepsia muy rigurosas. Se informar peridicamente al personal encargado de la extraccin de la importancia de los hemocultivos, de los problemas que conlleva la contaminacin de esta muestra y de las normas a seguir para una adecuada recogida. Durante la extraccin y el procesamiento de los hemocultivos se tomarn las medidas de proteccin adecuadas para evitar la adquisicin de infecciones como hepatitis e infeccin por VIH. 2. Se extraern dos o tres hemocultivos por venopunciones diferentes, cada una con un volumen de sangre de 10 ml. que se repartir a partes iguales en un medio aerobio y en un medio anaerobio. 3. El frasco aerobio se ventilar y en el anaerobio se evitar la entrada de aire. 4. Los frascos se incubarn lo antes posible en estufa de 35-37C. Nunca se mantendrn en nevera. 5. Entre las 18 y las 24 primeras horas de incubacin se realizar una lectura macroscpica de los frascos. A los que no tengan signos de crecimiento se les efectuar una tincin con naranja de acridina o un subcultivo ciego. ANEXO PREPARACIN GENERAL PARA UN EXAMEN O PROCEDIMIENTO DE NIOS PREESCOLAR La preparacin puede ser efectiva para reducir la angustia en los pacientes peditricos que se someten a exmenes y/o pruebas por parte del personal sanitario pudiendo minimizar la sensacin de dolor, el llanto y la resistencia al procedimiento. Antes del examen, es preciso entender que el nio probablemente llorar y que la preparacin no cambia el hecho de que el nio sienta algn malestar o dolor. Se puede tratar de demostrar lo que ocurrir durante el examen con anticipacin para conocer los miedos y preocupaciones particulares del nio. El uso de algn juguete u otro objeto para representar el procedimiento puede ayudar a revelar las preocupaciones que el nio tal vez no quiera admitir directamente. Lo anterior puede ayudar a disminuir la ansiedad del nio debido a que la mayora de las personas presenta ms temor ante lo desconocido que el que se manifiesta cuando se sabe exactamente qu esperar. Si los temores del nio son irreales, se le puede explicar lo que realmente suceder; si est preocupado acerca de una parte inevitable del examen, no se deben minimizar sus preocupaciones sino confirmarle que la persona estar con l tanto como sea posible.

Es recomendable asegurarse de que el nio entienda que el procedimiento no es un castigo. PREPARACIN ANTES DEL PROCEDIMIENTO: Las explicaciones sobre el procedimiento deben limitarse a 5 10 minutos, pues los nios pequeos tienen un perodo de atencin limitado. La preparacin debe realizarse justo antes del examen o procedimiento para que el nio no se preocupe con das o semanas de anticipacin. A continuacin se encuentran algunas pautas generales para preparar a un nio para un examen o procedimiento: Utilizar un lenguaje que el nio entienda, usando trminos concretos y evitando cualquier terminologa abstracta. Asegurarse de que el nio entienda cul es la parte exacta de su cuerpo que est involucrada y que el procedimiento se va a limitar a esa rea. Si el procedimiento afecta una parte del cuerpo que cumple una funcin notoria (como el habla, la audicin o la miccin), se deben explicar los cambios que se van a presentar despus. Se le debe permitir al nio gritar, llorar o expresar su dolor de cualquier otra forma verbal. Ser honesto con el nio acerca de la molestia que se puede sentir. Preguntarle al nio si no ha entendido algo que el adulto ha explicado. Describir lo que se siente durante el examen lo mejor posible. Permitir al nio practicar diferentes posiciones o movimientos que son necesarios para ese examen o procedimiento en particular, como la posicin fetal para una puncin lumbar. Enfatizar los beneficios del procedimiento y todo lo que puede darle placer al nio, una vez terminado el procedimiento, como sentirse mejor o ir a casa. Se puede ofrecer al nio un helado u otra invitacin despus, pero no condicionar esto a "sentirse bien" durante el examen. Practicar la respiracin profunda y otras actividades confortantes. Si es posible, se debe permitir que el nio tome de la mano al acompaante y pedirle que la apriete cuando sienta dolor. DURANTE EL PROCEDIMIENTO: La presencia del adulto, si es posible, ayuda al nio durante el procedimiento, sobre todo si el examen permite que el nio mantenga un contacto fsico. Si el procedimiento se realiza en el hospital o en el consultorio del mdico, lo ms probable es que el adulto tenga la oportunidad de estar presente. Si al adulto no se le ha preguntado si desea acompaar al nio y quisiera hacerlo, le debe preguntar al mdico si esto es posible. Si el adulto cree que puede descomponerse o ponerse ansioso, debe optar por quedarse a cierta distancia, pero siempre dentro del campo visual del nio. Si no es posible que el adulto est presente, dejar un objeto familiar acompaando al nio puede ayudarlo a sentirse mejor. Otras consideraciones: Limitar el nmero de personas extraas que entren y salgan de la habitacin durante el procedimiento, pues su presencia puede aumentar la ansiedad.

Pedir que el personal sanitario que ha compartido ms tiempo con el nio que est presente durante el procedimiento. Solicitar el uso de anestesia, cuando sea adecuado, para reducir el nivel de molestia que el nio pueda sentir. Pedir que los procedimientos dolorosos no se realicen en la cama del hospital para que el nio no asocie el dolor con el cuarto del hospital. Si la persona est dentro del campo visual del nio, puede imitar el comportamiento que el mdico necesita que tenga el nio, tal como abrir la boca. PREPARACIN INFANTIL PARA UN EXAMEN O PROCEDIMIENTO Dado el nivel de desarrollo del nio (de 0 a 1 ao), hacer una pequea preparacin antes del examen ser de poco beneficio, pero algunas consideraciones pueden aliviar la ansiedad de los padres. Antes del examen, se debe saber que el nio probablemente va a llorar y que puede ser necesario inmovilizarlo. La mejor manera en que un padre puede ayudar a su hijo durante el procedimiento es estar all y demostrarle su cario. El llanto es una respuesta normal al ambiente extrao, a las personas que no le son familiares, a la inmovilizacin y a la separacin de sus padres. El beb puede llorar ms por estas razones que por la misma incomodidad del examen o procedimiento. Saber esto desde el principio, al igual que tener informacin especfica sobre el examen, puede ayudar a disminuir posteriormente la ansiedad que siente un padre en cuanto a lo que va a ocurrir. Para mayor informacin, ver el examen apropiado. LA IMPORTANCIA DE LA INMOVILIZACIN A los bebs les falta control fsico, coordinacin y capacidad para seguir instrucciones que los nios mayores y los adultos normalmente poseen. Se puede usar la inmovilizacin durante un procedimiento o en otras situaciones para garantizar la seguridad del beb. Al beb se lo puede inmovilizar con las manos o con dispositivos fsicos. Por ejemplo, si el beb necesita una radiografa, es necesario que no se mueva para que los resultados sean claros. Adems, mientras se estn tomando las placas en los estudios radiolgicos y nucleares, todo el personal debe salir del cuarto temporalmente y, en estos casos, se hace la inmovilizacin por seguridad del beb. Si se efecta una venopuncin para obtener una muestra de sangre o empezar una va IV, la inmovilizacin es importante para prevenir una lesin al beb, ya que si se mueve mientras le estn insertando la aguja, la lesin puede lastimar el sistema venoso, algn hueso, tejido o nervios. La mayora de los exmenes y procedimientos requieren una precisin extrema para obtener los resultados deseados, ya sea para colocar una va IV correctamente, asegurarse de los resultados exactos de un examen o evitar lesiones al beb.

El personal sanitario debe hacer uso de cualquier medio para garantizar la seguridad y bienestar del beb. Adems de la inmovilizacin, hay otras medidas como los medicamentos, la observacin y los monitores. DURANTE EL PROCEDIMIENTO: La presencia de los padres puede ayudar al beb durante el procedimiento, especialmente si es posible mantener el contacto fsico con el beb. En caso de llevarse a cabo en el hospital o en el consultorio del mdico, los padres tienen mayor oportunidad de estar presentes. Si a los padres no se les ha pedido estar al lado de su hijo, pero les gustara estar con el nio, se les recomienda preguntar al mdico si esto es posible. Si los padres piensan que pueden indisponerse o sentirse muy ansiosos, lo mejor es que traten de guardar las distancias, pero mantenindose a la vista del nio. En caso de no sentirse en capacidad de estar presentes, pueden dejar un objeto que le sea familiar al nio para que lo reconforte. OTRAS CONSIDERACIONES: Limitar el nmero de extraos que entran y salen del cuarto durante el procedimiento, ya que esto puede aumentar la ansiedad. Solicitar que el personal que ha pasado la mayor parte del tiempo con el nio sea quien lleve a cabo el procedimiento. Solicitar el uso de anestsico, cuando sea apropiado, para reducir el grado de incomodidad que vaya a sentir el nio. Solicitar que los procedimientos dolorosos no se realicen en la cuna del hospital para que el nio no relacione el dolor con la cuna. Muchos hospitales tienen salas de tratamiento especiales donde se llevan a cabo los procedimientos. Mostrar al beb lo que los padres o el mdico necesitan que el beb haga con imitacin, como abrir la boca.

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