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Absceso Pulmonar Concepto Es una inflamacin circunscrita y supurativa, seguida de una necrosis central. Puede ser una cavidad uni o multiloculada causada por una infeccin. Absceso pulmonar primario: se desarrolla en un tejido pulmonar previamente sano. Absceso pulmonar secundario: se instala en una lesin preexistente. Etiologa Grmenes anaerobios que colonizan los surcos gengivales periodontales. Frecuentes: Peptostreotococcus. Fusobacterium nucleatum Prevotella Prophinomonas Streptococcus facultativos El carcinoma bronquial (tipo de clulas escamosas) tambin se considera una causa comn en hombres mayores de 55 aos, fumadores. Menos comunes: embolismo pulmonar sptico. Fisiopatologa Aspiracin de secreciones provenientes de la cavidad orofaringea. La localizacin del absceso est determinada por la posicin del cuerpo en el momento de la inhalacin. Depositado se forma un tejido de granulacin alrededor. Este tejido se llena de pus. Con el aumento de la presin el tejido infectado se rompe en el interior del bronquio. Drenaje de un esputo mal oliente, purulento, sanguinolento. Con la expectoracin del esputo purulento se puede producir la curacin parcial y la formacin de una cavidad. Si la cavidad no drena de forma adecuada se producen pequeos abscesos en el interior del pulmn.

Aspiracion de Secreciones Infeccion Bacteriana Primaria. Estados de coma Neumonias aerobias o Alcohol y drogas anaerobicasmixtas Anestecia Bronquiectasias infectadas Cirugia maxilo oral Micosis infectadas Rinosinusitis Bullas infectadas Sepsis gingivodentaria Trasplantados Alteraciones laringeas Inmunosuprimidos Aspiracion gastrica Cavidades post tbc. Epilepsia Embolias spticas Tromboflebitis venosa sptica Trombos por endocarditis bacteriana Bacteriemia y estados spticos en general Otras causas Neoplasias Obstruccin bronquial por neoplasias Obstruccin por cuerpo extraos Trauma penetrante Quistes rotos infectado Empiema pleural fistulas Absceso subfrenico Si no hay causa identificada se llama criptogenico

Patogenia El material aspirado llega por la traquea al pulmon llegando a los alveolos. Via sanguinea sistema cava en tromboflevitis spticas Via sanguinea por arterias bronquiales en caso de sepsis Via linfatica en caso de abscesos subfrenicos o problemas esofagico Infeccion directa en caso de traumas penetrantes Inspiraciones vigorosas y aspiracion en epilepsia.

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Anatoma Patolgica 1. El material aspirado forma un tapon de moco que obstruye un bronquio siendo un medio de cultivo para germenes . 2. Luego se forma una neumonitis inflamatoria que da trastornos vasculares y necrosis con licuefaccion de tejido y formacion de material purulento que al colapsar tejido forma el absceso. 3. Este se puede abrir a un bronquio y da un nivel hidroaereo. 4. Puede abrirse a pleura dando empiema. Cuadro clnico El cuadro clnico suele instalarse progresivamente, manifestndose con prdida de peso, malestar general, sudoracin nocturna, fiebre y tos productiva. Tambin suele haber disnea en grado variable y dolor torcico tipo pleurtico. Al examen suelen hallarse signos de consolidacin pulmonar, con disminucin del murmullo vesicular, crepitantes y matidez a la percusin de la zona afectada. Es frecuente auscultar un soplo anfrico o pleurtico si hay compromiso pleural. En el curso de 2 o 3 semanas suele producirse la necrosis y la cavitacin hacia el bronquio adyacente, con la consiguiente expulsin de una expectoracin abundante purulenta o hemopurulenta, que ser ftida en caso de etiologa anaerobia. Luego se produce la defervescencia de los sntomas. En infecciones por microorganismos aerobios los sntomas se instalan de forma ms aguda, pero en general la presentacin clnica es independiente del patgeno responsable.
Resumen cuadro clnico TOS SECA. LUEGO ESPUTO MUY VARIABLE. SINDROME FEBRIL SIN CAUSA APARENTE PROLONGADA HEMOPTISIS. VOMICA FETIDA MUY MAL ALIENTO. DISNEA DOLOR PLEURITICO. EN GENERAL SINTOMAS COMUNES A TODO PROBLEMA INFECCIOSO.

Paraclinica. Rx De inicio opacidad de uno o ms segmentos de forma no definida. Cuando se rompe y drena a un bronquio penetra aire y forma un nivel hidro aereo. Los contornos no son netos. En quistes y bullas abscedadas los bordes son ms ntidos. TAC Complementa la radiografa, en situaciones puntuales: cuando el absceso es muy pequeo y no logra visualizarse en la radiografa y en caso de duda de compromiso pleural o parenquimatoso del nivel hidroareo. Tambin brinda informacin diagnostica si muestra una obstruccin como causa predisponente de la patologa. Laboratorio Recuento de leucocitos: leucocitosis, Diagnostico diferencial : Tuberculosis- baciloscopia.

Rx. Trax Frente: A- Teletrax que evidencia la presencia de un infiltrado heterogneo en el campo pulmonar superior derecho y la presencia de una cavidad con nivel hidroareo. B- Teletrax con una cavidad de gran tamao paracardiaca inferior derecha con nivel hidroareo y velamiento del fondo de saco homolateral.

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Diagnostico El diagnstico comienza con la sospecha clnica en pacientes con factores de riesgo y cuadro clnico compatible. La radiografa de trax constituye el pilar fundamental con el hallazgo tpico de una cavidad con nivel hidroareo en una localizacin caracterstica; que en el paciente con broncoaspiracin en posicin supina, suele ser el segmento posterior del lbulo superior, o el superior del lbulo inferior, siendo ms frecuente en el pulmn derecho. En los pacientes que presentan un cuadro clsico, con enfermedad periodontal y factores predisponentes para broncoaspiracin, que cursan una evolucin subaguda y presentan esputo maloliente, puede instaurarse el tratamiento antibitico emprico sin estudios microbiolgicos. En otros casos es necesario obtener muestras para el diagnstico etiolgico, principalmente en pacientes con presentacin no tpica, en los que muestran mala evolucin con el tratamiento instaurado, en casos en que el cuadro clnico y las imgenes sean insuficientes para concluir el diagnstico, en los abscesos metastticos y en determinados cuadros de inmunodepresin. Debido a la presencia de gran nmero de anaerobios como flora habitual de la cavidad bucal y de patgenos potenciales como colonizadores de la boca y el tracto respiratorio superior en los pacientes hospitalizados; Es necesario obtener una muestra que sea diferente del esputo para el diagnstico bacteriolgico. Las muestras obtenidas por broncofibroscopia son ms tiles si el mtodo empleado es cepillado protegido con cultivo cuantitativo mayor a 103 UFC, lo cual representa un valor entre 105 106 UFC/ml de secrecin del tracto respiratorio inferior. Otra metodologa para obtener material para cultivo es la puncin aspirativa transtorcica percutnea guiada por TAC. Los hemocultivos son positivos en la minora de los casos, especialmente en la neumona necrotizante causada por estafilococo aureus y klebsiella pneumoniae.

El cultivo del lquido pleural, cuando existe, es tambin de gran utilidad para establecer el diagnstico etiolgico. En el caso del hallazgo imagenologico de un nivel hidroareo en un paciente con baja probabilidad de presentar un absceso de pulmn, el espectro de diagnsticos posibles, incluye otras entidades infecciosas y no infecciosas, por lo que la metodologa diagnstica debe incluir tambin: baciloscopia de esputo, serologa para amebiasis e hidatidosis y biopsia transbronquial para anlisis de anatoma patolgica (neoplasias, colagenopatas, etc.). Tratamiento Debido a que el absceso pulmonar suele drenar espontneamente hacia el rbol bronquial, se realiza tratamiento mdico exitoso, en la mayora de los pacientes (80-90 %), con antibiticos de amplio espectro y drenaje postural. Quedan reservados los procedimientos quirrgicos, en caso de falla del mismo. Tratamiento emprico instaurado y no se insiste en la bsqueda del agente etiolgico. En general, el tratamiento se inicia por va parenteral y luego, si las condiciones del paciente lo permiten, se contina va oral. La duracin del tratamiento antibitico an est en discusin. La evolucin clnica favorable, la mejora en el laboratorio y principalmente la radiologa del paciente son fundamentales para definirlo. Algunos autores afirman que debe ser prolongado, aproximadamente por 5 6 semanas. En caso de falla en el tratamiento mdico se plantea la alternativa quirrgica, y los procedimientos posibles son el drenaje percutneo del absceso, del empiema pleural o la lobectoma. Son candidatos a drenaje percutneo: Pacientes que no responden a la antibiticoterapia en el lapso de 10 a 14 das; Pacientes clnicamente inestables o spticos

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Pacientes que tienen contraindicada la ciruga o con estenosis bronquial (ej. carcinoma broncognico); Pacientes que tienen alterado el mecanismo de la tos por lo que se dificulta el drenaje espontneo. Pacientes con abscesos de ms de 4 centmetros de dimetro y abscesos con cavidad homognea, sin nivel hidroareo, debido al mayor riesgo de hemoptisis masiva con la descompresin endobronquial sbita del mismo. Las complicaciones de este procedimiento, ocurren en hasta el 9.7% de los casos y son: el desarrollo de empiema, por comunicacin entre el absceso y la cavidad pleural con vuelco del material purulento; fstula bronco pleural, que se produce en caso de utilizacin de tubos de drenaje inadecuadamente grandes (mayor de 14 French) en abscesos rodeados de parnquima pulmonar sano; y menos frecuentemente, neumotrax, hemotrax, hemorragia intrabronquial y obstruccin del tubo de drenaje por secreciones muy espesas que determinan el recambio del mismo o la evacuacin incompleta del absceso. . La lobectoma, en general se reserva para pacientes con patologa pulmonar maligna y contina teniendo una mortalidad del 15 al 20%, en contraste con los tratamientos previamente citados en la que varan alrededor del 4 al 5%.
Resumen Tto. Tratamiento Aporte nutritivo. Hidratacin adecuada. Oxigenoterapia. Drenaje de secreciones. Antimicrobiano: penicilina,cloranfenicol, metronidazol, amoxicilina, clindamicina, quinolonas. Sin drenaje adecuado o sin terapia antimicrobiana inmediata el absceso puede tornarse crnico. Broncoscopa, Ciruga.

Pronostico Favorable con tratamiento adecuado. Disminucin fiebre, expectoracin. Lesiones desaparecen tardamente, pueden dejar secuelas. Complicaciones Hemoptisis.Hemorragia pulmonar. Empiema pleural. Diseminacin hematgena INVACION DE ESTRUCTURAS VECINAS POR CONTINUIDAD A PLEURA DANDO PIONEUMOTORAX. A MEDIASTINO DANDO MEDIASTINITIS A PERICARDIO ABSCESOS METASTASICOS

Evaluar
Signos vitales. (FR, Sat.) Malestar general. Tos. Productiva con esputos sanguinolentos, purulentos, mal olientes. Dolor pleurtico. Percusin: Tono mate. Auscultacin: sonidos respiratorios reducidos o ausentes en el rea del absceso. Roce de friccin pleural. Estertores finos, roncus Disnea. Patrn respiratorio ineficaz. Limpieza de las vas areas. Trastorno de la alimentacin. Intolerancia a la actividad

Objetivos Tto Kinesico Permeabilizar vas areas. Optimizar patrn respiratorio. Estimular actividad fsica. Educar al paciente.

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Bronquitis Aguda Concepto Es la inflamacin de los bronquios o la trquea o ambos, producida por irritacin o infeccin. Es ms comn en invierno. Puede presentarse aislada y tambin acompaando a varias enfermedades crnicas como la bronquiectasia, el enfisema, la tuberculosis. Puede estar asociada a enfermedades sistmicas como varicela, sarampin y la gripe. Fisiopatologa La bronquitis aguda se puede dividir en dos fases: 1. Inoculacin directa del epitelio trqueobronquial por un virus o por un agente fsico-qumico, polvo o alrgeno, que lleva ala liberacin de citoquinas y clulas inflamatorias. Esta fase se caracteriza por fiebre, malestar general y dolor osteoarticular. Su duracin es de uno a cinco das, segn el germen causal. 2. Hipersensibilidad del rbol trqueo-bronquial. La manifestacin principal es la tos, acompaada o no de flemas y sibilancias. La duracin usual es de tres das, pero depende de la integridad del rbol-traqueobronquial y de la hipersensibilidad propia de cada individuo. El volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1seg) disminuye transitoriamente. La infeccin bacteriana, por lo general, es producto de una infeccin viral previa.

Patogenia La congestin de las membranas mucosas bronquiales es el cambio ms precoz, seguido de descamacin o cambio en la mucosa. La congestin y el proceso descamacin producen edema de la submucosa con infiltracin leucocitaria. Este proceso interfiere en el funcionamiento normal del epitelio bronquial ciliado y los fagocitos. El resultado es un exudado espeso o muco purulento que permanece en los bronquios hasta que es expectorado. Anatoma patolgica Macroscpicamente Edema mucosa Hipersecrecin de moco Congestin Secrecin purulentas Inflamacin y engrosamiento de la carina

Etiologa Principalmente por bacterias. Virus. En cuadros irritativos puede estar producida por polvo, humo de cidos fuertes. Al principio del proceso de enfermedad el esputo de un paciente es mucoso. Si ste se vuelve mucopurulento o purulento hay sospecha de una sobreinfeccin bacteriana. Clnica Tos, generalmente por tres semanas o menos, con o sin expectoracin Dolor torcico leve Sibilancias Fiebre no alta y de corta duracin, escalofros (poco comn) e irritacin de garganta. Expectoracin purulenta no necesariamente significa infeccin bacteriana, sino que es ms bien indicativa de reaccin inflamatoria. Examen fsico se observa Taquicardia, puede o no haber frecuencia respiratoria aumentada con o sin signos de dificultad respiratoria Inyeccin conjuntival Faringe congestiva. Auscultacin pulmonar pueden encontrarse Sibilancias y roncus, pero ningn signo de consolidacin pulmonar ni de derrame pleural.

Microscpicamente Edema Infiltracin de linfocitos Infiltracin polimorfos Descamacin celular

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Paraclnica Radiografa de trax (excluir cuadro neumnico). sin evidencias de consolidacin pulmonar

Tratamiento Patrn respiratorio ineficaz: disnea, El objetivo es proporcionar una terapia de apoyo taquipnea, respiracin superficial, dolor durante el curso autolimitado de la enfermedad y torcico medio esternal, tos. prevenir las infecciones secundarias. Auscultacin: determinar la extensin de Pruebas de la funcin pulmonar: suministran Incremento de la ingesta de liquido. la obstruccin de las vas areas por las informacin til para elaborar el diagnstico y el Humidificacin del aire que rodea el paciente. secreciones. pronstico. (vaporizador de flujo) Valorar caractersticas de las Oximetra de pulso ayuda a determinar la cantidad de Oxigenoterapia cuando sea necesario. secreciones: cantidad, color, oxgeno en la sangre. Farmacoterapia: consistencia, olor. - Gasometra arterial: Agentes mucolticos Intolerancia a la actividad. PaO2 < 70mmHg. Agentes antitusgenos PaCO2 > 45mmHg. Evaluacin del paciente pH > 7.3 Objetivo Tratamiento Kinesico Tos: Seca y no productiva. Hemograma Esputo mucoso - Recuento de leucocitos: leucocitosis. Permeabilizar va areas. Si es bacteriana: presencia de (Glbulos blancos superior a 10.000 por Optimizar patrn respiratorio. estertores y roncus difusos por todo mm) Estimular tolerancia a actividad fsica el trax. Tomar muestras de esputo para verificar si hay signos (evaluar actividad habitual considerando Si padece de una enfermedad de inflamacin o infeccin bacteriana. disnea y fatiga). pulmonar crnica: el esputo puede Pronostico Educar sobre cuidados en domicilio. cambiar de claro a espeso, En general es autolimitada. adherente y purulento. Una vez que la enfermedad se halla en proceso, Signos vitales: la exposicin a contaminantes ambientales o las Pulso. deficiencias fsicas, como la mal nutricin o la Presin. fatiga, pueden agravarla. Temperatura. Saturacin

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Gripe Concepto: Es una enfermedad febril, aguda, generalizada que se asocia con infeccin respiratoria de vas altas y bajas. Se caracteriza por tos severa y prolongada, fiebre, cefalea, mialgia, postracin, rinorrea, y faringitis leve. La enfermedad no puede distinguirse, en clnica, del resfro comn. Fisiopatologa: Los virus Influenza A,B o C cada uno de ellos con numerosas cepas mutagnicas, son inhalados por las gotitas de moco aerosolizadas, emitidas por las personas infectadas. Se depositan sobre las superficies de las clulas mucosas de las vas areas superiores y despus penetran por ella para producir la lisis celular y la destruccin del epitelio ciliado. La neuraminidasa vrica reduce la viscosidad de la mucosa y facilita la diseminacin del exudado que contiene el virus hacia las vas areas inferiores. Se produce una inflamacin intersticial y una necrosis del epitelio alveolar y bronquiolar, se llenan los alvolos con un exudado que contiene leucocitos, hemates, y membrana hialina.

Es difcil controlar la gripe porque los antgenos celulares de superficie del virus tienen la capacidad de mutacin. La inmunidad al virus influenza A est mediada por la inmunoglobulina( IgA) secretora tipo especifica de las secreciones nasales. La IgG circulante tambin es muy eficaz en la neutralizacin del virus.La estimulacin de la IgG es la base de la inmunizacin con la vacuna de virus Influenza A inactivados.

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La regeneracin del epitelio, despus de la necrosis y descamacin, comienza Estudios y diagnsticos y hallazgos despus del 5 da de la enfermedad. Entre el 9 y 15 da comienza a aparecer la produccin de moco y cilios. Antes de la regeneracin completa el epitelio comprometido es susceptible de invasin bacteriana. La enfermedad por lo general es autolimitada. Los sntomas duran de 2 a 7 das y siguen un periodo de convalecencia de una semana. La enfermedad es importante a causa de su naturaleza pandmica y epidmica clnica, y a causa de la alta mortalidad asociada con las complicaciones pulmonares producida por la neumona bacteriana secundaria. Este riesgo es Tratamiento general mayor en ancianos y personas con enfermedades crnicas. Oxigeno, lquidos y electrolitos en las complicaciones. Farmacoterapia: agentes antiinfecciosos especficos para las Cadena de acontecimientos en la trasmisin de la gripe complicaciones bacterianas o en pacientes con enfermedad pulmonar crnica. Vacuna: Se recomienda en adultos mayores, adultos con enfermedades crnicas, nios entre 6- 35 meses. nios con enfermedad pulmonar o cardiaca crnica, personal sanitario en contacto con pacientes. Evaluar Cabeza y cuello: Puede existir conjuntivitis, enrojecimiento facial, linfadenopata cervical superior, cefalea, fotofobia. Respiratoria: faringitis, quemazn subesternal, tos no productiva, rinorrea. Ms adelante, tos productiva, incremento frecuencia respiratoria, roncus. Anorexia. Mialgia. Signos vitales: Fiebre de inicio sbito que cede de manera gradual y vuelve a aumentar al 3 da. Dficit de volumen de lquidos.

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Objetivos del Tratamiento Permeabilizar vas areas. Hidratacin adecuada. Control de la astenia. Control de la hipertermia. Informar al paciente. Informar al paciente Aconsejar al paciente a guardar cama 2-3 das. Importancia de ingesta de lquidos. Instruya al paciente para que notifique sobre los sntomas de infeccin secundaria que incluyen dolor de odos, esputo purulento, dolor torcico o fiebre. Informacin acerca de los frmacos. Aconseje a las personas de alto riesgo a vacunarse contra la gripe antes de la estacin gripal.

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Tuberculosis (TBC) Concepto Es una enfermedad infecciosa pulmonar y extrapulmonar crnica adquirida por inhalacin de un ncleo goticular desecado que contiene el bacilo tuberculoso. Se caracteriza por los estadios de infeccin precoz (con frecuencia asintomtico), latencia y un potencial de enfermedad postprimaria recurrente. Patogenia Las caractersticas del bacilo de Koch son importantes para entender su patogenicidad: es un parsito estricto, aerobio, muy sensible a la luz, su virulencia es variable y es de lenta multiplicacin. El dao que produce depender principalmente de la respuesta del husped. Su resistencia a antimicrobianos, ya sea natural o adquirida. Fisiopatologa La infeccin tuberculosa puede diferenciarse de la enfermedad. La infeccin se caracteriza por la presencia de micobacterias en el tejido de un husped que no demuestra sntomas clnicos y que demuestra la presencia de anticuerpos frente a la micobacteria. La enfermedad se manifiesta por sntomas patolgicos y funcionales que indican actividad destructiva de las micobacterias en el tejido del husped.

Agente etiolgico: Mycobacterium tuberculosis, M. Bovis. Forman esporas que permanecen viables y virulentas durante prolongados periodos de tiempo en el interior o exterior del tejido del husped. La trasmisin se efecta por la inhalacin de ncleos goticulares que contienen bacilo virulento.Con menor frecuencia por ingestin o invasin de la piel o las membranas mucosas. Es necesaria la exposicin repetida para la infeccin. Los bacilos son transportados a los alvolos perifricos, en general, los lbulos inferiores. Se multiplican con poca resistencia por parte del husped.Los bacilos son fagocitados por los neutrofilos y los macrfagos alveolares y pueden continuar multiplicndose al interior se los macrfagos. Se activa la respuesta inmune . Los bacilos penetran al sistema linftico y son trasportados al grupo de ganglios ms cercano, se produce una respuesta inflamatoria. La diseminacin hematgena de los bacilos produce una bacteriemia subclnica y la produccin de lesiones inflamatoria por todo el organismo. Estas lesiones precoces en el alvolo, en los ganglios linfticos y las diseminadas se conocen con el nombre de complejo primario.

Una respuesta de hipersensibilidad retardada se presenta a las 4-6 semanas despus de la infeccin inicial y produce una reaccin hstica caracterstica, denominada granuloma de clulas epiteliides. Este tubrculo de clulas epitelioides se desarrolla por la fusin de macrfagos infiltrantes. El granuloma se encuentra rodeado por linfocitos T. La porcin central de la lesin (denominada tubrculo de Ghon) se necrosa y se caracteriza por un aspecto similar al queso, por lo que denomina necrosis caseosa. La lesin tambin puede sufrir una necrosis licuificadora, drenando liquido por un bronquio cercano y produciendo una cavidad. El desarrollo de necrosis y cavidades destruye los alvolos y los bronquio conectores. La respuesta inmune especifica consigue la encapsulacin total de todas las lesiones en el 85-95% de todas las personas infectadas. Estas personas entran en un estado latente de la enfermedad y permanecen sin sntomas durante variables periodos de tiempo. En el 5-15% de las personas infectadas, la respuesta del husped no es adecuada para contener la infeccin y la enfermedad activa progresa.

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Continan la necrosis y la caseificacin de las Cadena de acontecimientos en la trasmisin de la tuberculosis. lesiones y se forman cavidades. Las lesiones pueden romperse y diseminar los residuos necrticos y los bacilos por todo el tejido y por todo el organismo. Los bacilos diseminados establecen nuevas lesiones focales que progresan por los estadios de inflamacin, granulomas no caseosos, y necrosis caseosa. La reactivacin se presenta con mayor frecuencia en personas ancianas y pacientes con enfermedades crnicas y debilitantes. La reactivacin es mucho ms frecuente que ocurra en las lesiones de los lbulos superiores, lbulos inferiores del pulmn, formando abscesos y cavidades tuberculosas en estas localizaciones. La curacin de la lesin primaria tiene lugar por resolucin, fibrosis y calcificacin. El tejido de granulacin que rodea la lesin puede tornarse ms fibroso y formar una cicatriz colagenosa Estudio diagnostico alrededor del tubrculo. Se forma el complejo de Es importante efectuar un diagnstico precoz. Ghon, que consiste en el tubrculo de Ghon y los Examen de expectoracin, llamado baciloscopia Consistente en observar los bacilos ganglios linfticos regionales.Los complejos de teidos con el mtodo de Ziehl Nielsen. Ghon calcificados pueden apreciarse en la RX de Reaccin inmune celular contra el bacilo de Koch puede ponerse en evidencia trax. mediante una intradermo-reaccin llamada PPD (derivado proteico purificado).

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Sntomas Intensiva: inicial, diaria. Elimina la mayor cantidad posible de BK (3/4 son eliminados en 2 primeros das). El paciente deja de contagiar a los 10 Varan segn el tejido orgnico afectado. das. Tuberculosis pulmonar la ms comn. Menos intensiva: menos drogas, intermitente (bisemanal). Elimina Extrapulmonar: meninges, vasos sanguneos, rin, huesos, grmenes resistentes. articulaciones, laringe, intestinos, ganglios linfticos, peritoneo, ojo. Complicaciones Resistencia bacteriana Atelectasias. Esquema estandarizado: Programa Nacional Control de TBC. Depende de poblacin bacilar: Si hay escasa poblacin bacilar Hemoptisis. (no bacilferos) se usan 3 drogas, si es alta (bacilferos) se usan Neumotrax. 4 drogas. Pericarditis, peritonitis, meningitis, linfadenitis tuberculosa. Evaluar Tratamiento Respiratoria: Farmacoterapia. Tos inicialmente no productiva luego mucopurulentas. Intervenciones quirrgicas en las complicaciones. Hemoptisis, disnea de esfuerzo y de reposo, estertores, sibilancias, dolor torcico, afona, disfagia. Profilaxis: Vacuna BCG (Bacilo de Calmett y Guerin), para aquellas personas que tienen contacto de alto riesgo, en el recin nacido y en Prdida de peso, anorexia. escolares. Signos vitales: taquicardia, febrculas con sudoracin y escalofros Pronostico nocturnos. La TBC es totalmente curable, salvo casos terminales. Un buen tratamiento cura el 99% de las TBC con 1% de recadas. El fracaso la mayora de las veces es por falta de adherencia al tratamiento. Caractersticas del tratamiento: Prolongado: evita recadas que se producen por largo tiempo de reproduccin del BK y por perodos prolongados de inactividad metablica. Asociado: evita la aparicin de resistencia bacteriana. Supervisado: asegura correcta administracin de medicamentos.

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Rx: muestra calcificaciones, ganglios linfticos filiares agrandados, infiltracin parenquimatosa y derrame pleural o cavitacin.

Objetivos del Tto Kinesico Permeabilizar vas areas. Estimular ventilacin adecuada. Mejorar estado nutricional. Informar paciente y controlar los contactos del paciente.Utilizar aislamiento hasta que se haya iniciado la terapia antimicrobiana en los contactos esputo-positivo.

Informacin al paciente Si los cultivos de secreciones son + al alta debe manejarlos con cuidado. Importancia de informar sntomas: hemoptisis, dolor torcico, dificultad respiratoria. Informacin acerca de los frmacos. Importancia de dieta equilibrada. Importancia de ingesta de lquidos. Necesidad de cultivos de secreciones durante el periodo de la terapia, hasta que los cultivos sean negativos.

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Bronquiectasia Cuadro clnico Bronquiectasia Tos intensa, expectoracin purulenta y ftida, a veces hemoptisis como nico Concepto: Es una enfermedad crnica de los bronquios y bronquiolos, sntoma, disnea, fiebre y toma del estado general, sinusitis, Tambin la caracterizada por una dilatacin irreversible asociado con infeccin crnica e bronquiectasia se asocia a fibrosis qustica del pncreas (mucoviscidosis). inflamacin del rbol bronquial. Est precedida, generalmente por una infeccin respiratoria que produce que la Cuanto a la forma mucosa bronquial sea reemplazada por tejido fibrtico cicatrizal. Existen tres tipos : 1.- Saculares Etiopatogenia 2.- Cilndricas La infeccin bacteriana o viral es la causa de la inflamacin de la pared bronquial y 3.- Varicosos de la destruccin de sus componentes estructurales. Saculares : Antes del advenimiento de los antibiticos y las vacunas; el Sarampin, la Tos Se desarrollan en (cisticas) grandes bronquios que aumentan de tamao y Ferina, la Varicela y la Tuberculosis solan ser las principales infecciones adoptan la forma de un baln. desencadenantes de Bronquiectasia. Cilndricos: En la actualidad las infecciones broncopulmonares por Staphylococus Aureus, Afectan los bronquios de tamao medio que se dilatan en forma Klebsillas, Haemophilus Influenzae, Micobacterium Tuberculosis, Adenovirus y simtrica. Virus de la Influenza, parecen desempear el papel infeccioso preponderante en Varicosas: Las contricciones y (lobuladas) dilataciones deforman los individuos susceptibles con dificultad en el drenaje o en la resolucin del los bronquios. proceso por diferentes causas. Estos grmenes producen proteasas y otras toxinas que destruyen el epitelio La incidencia de esta patologa ha disminuido debido al tratamiento agresivo con respiratorio, la actividad mucociliar por tanto estar limitada o ser nula y la antibiticos. respuesta inflamatoria del husped produce ms dao epitelial como consecuencia Diagnostico: actualmente se realiza por Tomografa Axial Computadorizada. de los mediadores liberados por los neutrfilos. El diagnstico es realizado por la comparacin entre la arteria adyacente porque el La destruccin del tejido muscular y elstico de las paredes bronquiales condiciona calibre del bronquio no debe ser mayor que el de la arteria. la dilatacin. Como la proteccin contra la infeccin se encuentra comprometida, los bronquios dilatados son susceptibles a nuevas colonizaciones, de ah la recurrencia de las infecciones y el progreso de la inflamacin.

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Hallazgos Radiolgicos: Acentuacin de la trama sobre todo hacia las regiones hiliobasales. Imgenes lineales y tubulares: expresin de engrosamiento de los cordones vasculares y bronquiales, pueden definirse lneas paralelas gruesas, en relacin con las paredes de un bronquio con dilatacin cilndrica o imgenes areolares. Moteado inflamatorio asociado que en los casos graves llega a la consolidacin y pueden acompaarse de afeccin pleural. Prueba Funcional Respiratoria La funcin pulmonar no se altera cuando la enfermedad es localizada, pero cuando es difusa puede traducir obstruccin respiratoria con cada de la capacidad vital. En casos avanzados existen alteraciones obstructivas y restrictivas.
Examen del Esputo Debe realizarse esputo bacteriolgico con antibiograma para imponer tratamiento adecuado y esputos BAAR para descartar Tuberculosis asociada o como causa. Evaluar Respiratorio : Sonidos Respiratorios: crpitos, roncus en lbulos, inferiores. Patrn Respiratorio: espiracin prolongada, aumento disnea. Tos: crnica con expectoracin purulenta, hemoptisis en el 50% de los casos. Respuesta Generalizada : Prdida de peso, sudoracin nocturna, fiebre. En casos avanzados cianosis y dedos en palillo de tambor.
Femenina. 69 aos. APP: Neumpata crnica. MC: hemoptisis y disnea. Se auscultan crepitantes en ambos campos pulmonares. Fibroenfisema pulmonar con extensas y numerosas dilataciones bronquiales. Componente inflamatorio asociado y derrame pleural bilateral.

Tratamiento kinesiterapia respiratoria , antibiticos, Expectorantes y mucolticos Oxigenoterapia broncodilatadores estn indicados para tratar la reactividad bronquial preferentemente a travs de areosoles Hidratacin Enfoque Kinsico Drenaje postural Espiracin forzada Tos asistida

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Pleuresa Concepto Es la inflacin de la pleura visceral y parietal. Puede denominarse a si mismo pleuritis seca o pleuritis fibrinosa. Fisiopatologa Se presenta como resultado de infecciones bacterianas o vricas. Normalmente las pleuras se deslizan en forma suave una sobre la otra. La pleura visceral se encuentra adherida a la superficie del pulmn y la pleura parietal a la regin costal, diafragmtica, mediastnica y cervical de la pared torcica. Durante el desarrollo de la enfermedad las membranas se vuelven edematosas y congestivas, esto produce un exudado sobre la superficie pleural y se observa una infiltracin celular, sta puede ser reabsorbida al interior del tejido fibroso y producir adherencias pleurales. Esto provoca que la pleura se frote de forma spera una con otra. Roce de friccin audible.

EMPIEMA Es la acumulacin de lquido purulento en el interior de la cavidad pleural. La causa ms frecuente es la extensin directa desde las estructuras adyacentes, como ocurre en la neumona, la tuberculosis, el absceso pulmonar, las bronquiectasias. La acumulacin del lquido puede ser tambin por contaminacin directa, como la producida por las heridas torcicas penetrantes o la ciruga torcica.

Fases del Empiema. Fase exudativa: (1ra etapa da 0 al 21 aprox.) Fase fibrinopurulenta: (2 da etapa: a partir de la 3ra semana de evolucin). Se caracteriza por la compactacin de la fibrina en la cavidad pleural, formando verdaderos moldes que al organizarse, generan el caracterstico perfil restrictivo de la patologa pulmonar de estos enfermos. Es en esta etapa se observan el mayor nmero de complicaciones Diagnostico como la sobreinfeccin institucional. El inicio de la enfermedad es sbita y el dg. se basa en las Fase de reorganizacin: (3ra etapa: a partir de la 6ta semana) caractersticas del dolor pleural y el roce de friccin pleural. Caracterizada por la abundante invasin fibroblstica, una verdadera coraza: peel pleural, para nada distensible y abundantemente Enfoque Kinsico neovascularizado. Mejorar ventilacin.

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Clasificacin Agudo: El rea afectada aparece inflamada y tiene una delgada capa de exudado, ste se vuelve espeso y puede acumularse el pus. La pleura se engrosa y pueden aparecer adherencias. Crnico : Se desarrolla cuando existen infecciones recurrentes o cuando el tratamiento de la infeccin previa ha sido incompleto. La pleura se torna engrosada y fibrtica, el pulmn puede fijarse a la pared lo que disminuye la ventilacin. Puede producirse de forma secundaria una fibrosis pulmonar con capacidad ventilatoria limitada. Las cavidades multiloculadas en el interior del espacio pleural se llenan de pus y son difciles de drenar. Diagnstico Historia clnica y minucioso examen fsico. Puncin pleural (toracocentesis): La misma se realizar con 3 objetivos: Diagnstica: a travs del examen citoqumico Bacteriolgica: estudio e identificacin del agente etiolgico Evacuadora: tratando de descomprimir el pulmn, mejorar la mecnica ventilatoria y prevenir la formacin de adherencias pleurales. La obtencin del lquido es el mtodo de eleccin para confirmar el diagnstico de empiema y deber realizarse siempre ante la presencia del mismo para estudio citoqumico y examen microbiolgico. Toracocentesis Se realizar siguiendo criterios aspticos y en un mbito quirrgico. Se punzar en el 5to espacio intercostal a nivel de la lnea axilar posterior, utilizando 2 a 3 cc de anestesia local infiltrativa.

La aguja de puncin evacuadora se introducir por el borde superior del reborde costal inferior, para soslayar el paquete vasculonervioso intercostal, con aguja fina y heparinizada. Se conectar la misma a una llave de 3 vas para una que una vez recolectado el material se enven muestras para estudio citoqumico y bacteriolgico, evacundose tanto material como sea posible. La posicin elegida para realizar este procedimiento ser con el paciente sentado o acostado, pero siempre con el brazo homolateral en posicion que favorecer la apertura de los espacios intercostales. Luego de realizada la misma se proceder a un control radiogrfico con el fin de pesquisar la rara presencia de un neumotrax secundario a la puncin. Radiolgico: Buscar desplazamiento mediastnico, despegamiento pleural, senos velados. Ecopleura: Especialmente en derrames de poca magnitud o dudosos y en procesos supurativos tabicados. Tambin es til siempre que se requiera guiar una toracocentesis. Examen Citoqumico Consiste en recoger material de la cavidad pleural para preparar frotis que rpidamente se fijan y se tien. El estudio de la celularidad har diagnstico diferencial entre el trasudado y el exudado as como tambin observar en forma directa la presencia de grmenes en el extendido.

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PH: Cifras inferiores a 7.20 se relacionan a cultivos bacterianos positivos. En un exudado, un pH superior a 7.20 induce a pensar en causas no infecciosas como el lupus sistmico, artritis reumatoide, tumores o pleuresas granulomatosa (TBC, hongos). Los niveles normales de glucosa son en lquido pleural mayores a 60 mg /100 mL , y cifras por debajo de estos niveles son caractersticos de las supuraciones pleuropulmonares. Las concentraciones de protenas pleurales mayores de 3 gr % o dosajes de LDH pleural mayor a 200 UI se asocian a las colecciones purulentas. El recuento de glbulos blancos es el procedimiento de menor valor diagnstico. Examen Microbiolgico Estudios directos: Gram - Cultivo aerbio - Cultivo anaerbico -Presencia de grmenes. Estudios indirectos: tcnicas rpidas de deteccin de antgenos bacterianos Hemocultivos El examen del lquido pleural, la prueba del ltex y los hemocultivos rescatan casi el 35 % de los grmenes etiolgicos.
Tomografa Axial Computarizada Se deber solicitarla en los casos de evolucin trpida, donde se deba precisar con ms exactitud detalles de la anatoma del trax. La importancia de su utilidad radica en la capacidad de la misma para diferenciar el compromiso pleural del parenquimatoso, as como tambin evaluar la extensin del proceso, focos purulentos tabicados, grado de afeccin pulmonar y o la presencia de abscesos.

Complicaciones Neumotrax Lesin por desgarro del paquete vasculo nervioso intercostal Hemotrax Neuritis o neuralgias. Lesin hepatoesplnica por desgarro al introducir el tubo. Deslizamiento parietal del tubo o desconexin del frasco de drenaje Posicin incorrecta del tubo, intra o extra torcica cerca de la lnea media originando hemoneumotrax. Mialgia intercostal Infeccin con agrandamiento del orificio parietal Taponamiento del tubo por enrollamiento o molde de fibrina Control post colocacin se efectuar mediante radiografa de trax que deber solicitarse sin excepcin alguna. Cuidados : Los frascos se recambiarn cada 24 hs y su dbito ser cuantificado en cc por cada 24 hs. La fijacin de los mismos se realizar rodeando con gasas estriles la base de los mismos para evitar excesivo pivoteo de los mismos y agrandamiento del orificio de la toracotoma por decbito. Por ningn motivo los frascos podrn sobrepasar el nivel de salida del tubo pleural y debern clampearse siempre que se movilice el enfermo o sea trasladado. Los tubos flexibles tienen la ventaja de poder ser estirados y colapsados para provocar succin y arrastre de cogulos de fibrina que suelen tapar la luz de los mismos. La bomba de aspiracin se podr utilizar siempre que se desee favorecer la reexpansin pulmonar, cuando las secreciones sean muy espesas o cuando el dbito supere los 20 cc por kg de peso. Las presiones utilizadas oscilarn entre (10) a (- 15 cm de H2O). Est contraindicada siempre que se compruebe una fstula broncopleural activa.

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Ciruga Tabicamiento pleural: responsable en la mayora de las veces de los intentos fallidos de drenaje pleural con sonda. Limpieza pleural toracoasistida con video, videotoracoscopia.
Evaluar. Respiratorio: Aleteo nasal, reduccin del movimiento de la pared torcica, disnea, reduccin de los sonidos respiratorios, tono de percusin mate, reduccin de la capacidad vital y del volumen minuto, etc. Signos Vitales : Fiebre, taquipnea, taquicardia Enfoque Kinesico Se indica Kinesiterapia generalmente en todo paciente con empiema pleural. La posicin preferente ser con el enfermo semisentado para tratar de mejorar la funcin diafragmtica. Mejorar la ventilacin pulmonar. Orientacin de la importancia de la tos, cmo realizarla. Resaltar la necesidad de cambios de posicin.

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Neumona La neumona es una infeccin de los alvolos, la porcin distal de las vas respiratorias y el intersticio del pulmn, que se manifiesta por aumento de peso de dicho rgano, sustitucin de su trama esponjosa normal por zonas de consolidacin y presencia de leucocitos, eritrocitos y fibrina dentro de los alvolos. El diagnstico clnico de neumona es a veces incierto, porque existen diversos cuadros no infecciosos que pueden remedarla. En trminos generales, se puede dividir la neumona en aqulla de origen comunitario y la adquirida en el hospital. Cuando el trastorno afecta a personas atendidas en instituciones de cuidados a largo plazo, algunos mdicos la tratan como si fuera de origen comunitario, en tanto que otros la combaten como si fuese nosocomial. Tambin es til subdividir los casos de neumona de origen comunitario entre aqullos que pueden ser atendidos en el entorno ambulatorio (extrahospitalario) y los que tienen gravedad suficiente como para hospitalizar al enfermo. Asimismo, la neumona nosocomial puede dividirse en aqulla que surge con el uso de ventiladores y la que aparece sin intervencin de este dispositivo. El 50% de las muertes por enfermedades respiratorias en Chile corresponde a Neumona La incidencia y letalidad de la Neumona se eleva en las edades extremas de la vida. La incidencia y letalidad de la neumona comunitaria tiene un patrn estacional comunitaria tiene un patrn estacional: Otoo-Invierno Factores de riesgo: edad, consumo de tabaco y alcohol, comorbilidad, contaminacin ambiental. Vas de infeccin Para que aparezca un cuadro de neumona, el posible patgeno debe llegar a la porcin superior de las vas respiratorias en nmero suficiente como para superar las defensas del hospedador, o con virulencia suficiente como para anularlas. Entre los mecanismos posibles estn la broncoaspiracin manifiesta, la microaspiracin, la dispersin de aerosoles, la propagacin hematgena desde un sitio infectado distante y la propagacin directa desde un sitio infectado contiguo.

El mecanismo ms comn por el que se produce neumona bacteriana es la microaspiracin de secreciones bucofarngeas colonizadas por microorganismos patgenos. En los sujetos sanos puede haber colonizacin bucofarngea por Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae (que persiste semanas), pero surge con mayor probabilidad si existe otro cuadro patolgico agregado, se ha administrado una antibioticoterapia o la persona sufre estrs funcional (como el causado por una intervencin quirrgica). La aspiracin manifiesta surge a veces en el posoperatorio de los individuos con trastornos del sistema nervioso central que alteran la deglucin (convulsiones, accidente cerebrovascular); entre los patgenos identificados con mayor frecuencia estn los anaerobios y los bacilos gramnegativos. En los casos de endocarditis, infecciones de catteres intravenosos o infecciones de otros sitios, como las vas urinarias, puede haber propagacin hematgena. Staphylococcus aureus suele infectar los pulmones por la existencia de infecciones en catteres intravasculares o de una endocarditis, o si el sujeto tiene un menor nivel de conciencia despus de un traumatismo craneoenceflico. Escherichia coli suele provenir de infecciones de las vas urinarias. La dispersin por aerosol es el mecanismo por el que llegan a los pulmones Mycobacterium tuberculosis, hongos endmicos (Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis,Histoplasma capsulatum), especies de Legionella, Coxiella burnetii y muchos virus de las vas respiratorias (en particular, los virus A y B de la influenza). Sindrome de Neumona por aspiracin. Es el resultado de una aspiracin cuando el paciente se encuentra en un estado de conciencia alterado debido a convulsiones, por abuso frmacos o alcohol, anestesia , infeccin aguda, o shock. Puede presentarse cuando la anatoma esta alterada por estenosis esofgica, fstula traqueal, intubacin nasogstrica o traqueostomia. La neumona por aspiracin presenta una respuesta fisiolgica algo diferente, que est basada en el pH de la sustancia aspirada.

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Si el pH es 2,5 o superior se presenta una necrosis mnima. Cuando es menor se presentan atelectasias seguidas de edema pulmonar, hemorragia y necrosis de clulas tipo II. Puede lesionarse la membrana alveolocapilar produciendo exudacin y en casos severos SDRA. Aspectos fisiopatlogicos: Variables como la capacidad vital, la distensibilidad de los pulmones, la capacidad residual funcional y la capacidad pulmonar total se encuentran en niveles menores de lo normal en los individuos con neumona. La hipoxemia que se observa en muchos sujetos con neumona depende de la desigualdad entre la ventilacin y la perfusin, y de la presencia de cortocircuitos intrapulmonares. Aspectos histopatolgicos: El cuadro histopatolgico de la neumona sigue cuatro perfiles generales: neumona lobar, bronconeumona, neumona intersticial y neumona miliar. Neumona lobar: Este cuadro afecta clsicamente a todo un lbulo pulmonar de manera ms o menos homognea, aunque en algunos sujetos puede quedar indemne una porcin pequea del lbulo o permanecer la afeccin en una etapa temprana. Las cuatro fases de la neumona lobar pueden coexistir en forma simultnea en el mismo pulmn, dado que la tendencia a que la evolucin sea sincrnica no es absoluta. En las primeras 24 h se advierte la primera etapa, la congestin, que se caracteriza a simple vista por enrojecimiento y una consistencia "arcillosa" del parnquima, y en el estudio microscpico por congestin vascular y edema alveolar. En dicha etapa aparecen innumerables bacterias que llegan a todo el lbulo a travs de los poros de Kohn, gracias a la expansin rpida del lquido edematoso. En esta etapa se identifican unos cuantos neutrfilos. La segunda etapa, llamada de hepatizacin roja (2 a 3 das) por el color que asume el pulmn y la semejanza de este tejido sin aire y no crepitante con la consistencia firme del hgado, se caracteriza en el estudio microscpico por la presencia de innumerables eritrocitos, neutrfilos, clulas epiteliales descamadas y fibrina en los espacios alveolares.

En la tercera etapa, o de hepatizacin gris (2 a 3 das), el pulmn est seco, friable y su color es pardo grisceo o amarillo a causa de la persistencia del exudado fibrinopurulento, la desintegracin progresiva de los eritrocitos y la presencia variable de hemosiderina. El exudado contiene macrfagos y neutrfilos, pero rara vez se identifican bacterias. La ltima etapa, o de resolucin, se caracteriza por la digestin enzimtica del exudado alveolar; por resorcin, fagocitosis o expulsin de los restos por medio de la tos, y por la restauracin de la arquitectura pulmonar. La inflamacin fibrinosa puede extenderse y cruzar el espacio pleural, con lo que origina un roce que se percibe en la auscultacin, y puede ocasionar la resolucin del cuadro o a la organizacin de adherencias pleurales. Bronconeumona: Este cuadro, que es una consolidacin irregular que afecta a uno o varios lbulos, por lo comn abarca las zonas inferoposteriores del pulmn (que estn en posicin declive), perfil atribuible a la distribucin del contenido bucofarngeo broncoaspirado por accin de la gravedad. No hay definicin precisa de las zonas consolidadas, aunque en algunos pacientes se advierte una delimitacin tajante de la neumona a nivel de los tabiques interlobulillares. El exudado neutrfilo se "centra" en los bronquios y bronquiolos, con dispersin centrfuga a los alvolos vecinos y disminucin del exudado celular; a menudo hay slo edema en la periferia de la lesin. Neumona intersticial: Este tipo de neumona se ha definido por la identificacin histopatolgica de un cuadro inflamatorio que afecta predominantemente al intersticio y que abarca las paredes alveolares y el tejido conectivo que rodea al rbol broncovascular. La inflamacin puede distribuirse irregularmente o ser difusa. Los tabiques alveolares contienen linfocitos, plasmacitos y macrfagos infiltrados. Algunos virus con tropismo por las clulas epiteliales de las vas respiratorias y los alvolos pueden originar necrosis del epitelio. En algunos casos se advierte a veces un exudado inflamatorio importante, con degradacin extensa de clulas inflamatorias.

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La infeccin sobreaadida por bacterias, en caso de neumona vrica, tambin Presentacin Clnica atpica origina un cuadro mixto de inflamacin del intersticio y del espacio areo alveolar. Sntomas y signos Neumona miliar: Se basa en sus innumerables lesiones circunscritas, que son Grmenes Chlamydia pheumoniae Predominan sntomas extrapulmonar consecuencia de la propagacin del patgeno a los pulmones a travs de la Legionella pneumophila Cefaleas sangre. Los grados diversos de inmunodeficiencia en la tuberculosis miliar, la Mycoplasma pneumoniae Migraas histoplasmosis y la coccidioidomicosis se manifiestan en forma de variaciones en artralgias la reaccin hstica (desde granulomas con necrosis caseosa hasta focos de necrosis), de exudado fibrinoso y de una reaccin celular dbil apenas Manejo del paciente con neumona (2 criterios): "organizada". La infeccin miliar por el virus herptico, los virus citomeglicos o el virus de la varicela y zoster en individuos con inmunodeficiencia profunda origina innumerables lesiones hemorrgicas necrosantes agudas.

Diagnstico Clnico-Radiogrfico: Anamnesis: o Clsicos Tos expectoracin, dolor torcico, disnea, fiebre, calofros. o Sistmicos CEG, anorexia, mialgias, compromiso de conciencia. Signos Vitales: Taquicardia, Taquipnea, Fiebre. Examen Pulmonar: expansin del trax, matidez, ruidos respiratorios, broncofona, pectoriloquia, roncus, crepitaciones. (Sd. Condensacin Pulmonar) Imagenologa: Patrn de Referencia Infiltrados pulmonares de aparicin reciente en la radiografa de trax Otros estudios: Cultivos de sangre Cultivo de esputo

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Diagnstico diferencial Imgenes radiolgicas pulmonares secuelares. Insuficiencia cardaca y tromboembolismo. Tuberculosis pulmonar. Infiltrados radiolgicos no infecciosos. Comorbilidad en Neumonas EPOC. Diabetes mellitus. Insuficiencia cardaca. Neoplasias. Bronquiectasias. Insuficiencia renal crnica. Enfermedad heptica crnica. Alcoholismo y desnutricin. *NAC en Situaciones Especiales: grupo 4 Tabaquismo H. influenzae S. Pneumoniae, H. influenzae, Bacilos Gram -, virus S. aureus. Anciano Neumococo, H. influenzae, Moraxella, Legionella EPOC Klebsiella y anaerobios Alcoholismo Broncoaspiracin Anerobios Mycobacterum Tuberculosis, H. influenzae, Pneumocystis Carinii, VIH Cryptococcus neoformans, histoplasma.

o o o o

Factores socioeconmicos que aconsejan hospitalizacin: Incomunicacin. Caso social. Retardo mental Clasificacin de los pacientes: Grupo 1: <65 aos, sin comorbilidad, y/o factores de riesgo. Grupo 2 >, = 65 aos, y/o con comorbilidad Grupo 3 Pacientes de cualquier edad con criterios de gravedad moderada, hospitalizados en sala de cuidados generales Grupo 4 Pacientes con neumona comunitaria grave hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intermedios o UCI

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