Sndrome de Munchausen-por-poder: un diagnstico a considerar Ana Margarita Maida S.1; Mara Elisa Molina P.2; Ximena Carrasco Ch.

1. Mdico Psiquiatra, Fundacin para la Prevencin de la Violencia Intrafamiliar (PREVIF), Unidad de Psiquiatra Infantil, Hospital Luis Calvo Mackenna y Departamento de Pediatra Campus Oriente, Universidad de Chile. 2. Psicloga Clnica y Terapeuta Familiar. Fundacin PREVIF y Unidad de Terapia Familiar. 3. Becaria Neuropediatra Hospital Luis Calvo Mackenna.

Resumen Esta comunicacin pretende mostrar un caso de Munchausen-por-poder que se present en un hospital de Santiago, planteando un importante desafo al equipo mdico. El artculo intenta hacer una reflexin en torno a la problemtica que generan estos casos que constituyen una forma de abuso fsico muy elaborada y finamente perversa. Se realiza una definicin y descripcin de esta patologa y se analiza en detalle el caso ocurrido. La mayor dificultad de este caso fue mantener el diagnstico de Munchausen-por-poder vigente como una alternativa, aun cuando se plante este diagnstico desde el momento del ingreso. Por otra parte, los conflictos ticos y legales que esta situacin produjo, expusieron a un nio pequeo a la posibilidad de quedar desprotegido e indefenso con alto riesgo vital. (Palabras clave: Munchausen-por-poder, maltrato infantil, abuso infantil.)

Munchausen s-by-proxy syndrome: a diagnosis to consider This paper demonstrates a case of Munchausens- by-proxy syndrome which presented a difficult challenge to the medical team in a Santiago hospital. The article reflects the difficulties which these cases generate and which constitute a type of very elaborate and perverse physical abuse. We define and describe this pathology and analise in detail the above case. The great difficulty was to maintain the diagnosis of Munchausens-by-proxy syndrome as an alternative, although it was considered at the moment of presentation. The ethical and legal conflicts which this situation produces exposes a small child to the possibility of being unprotected and defenceless against possible life threatening risks. (Key words: Munchausens-by-proxy syndrome, child abuse.)

Es difcil imaginar que los padres puedan infligir a un nio daos de tal magnitud como para causarle la muerte. El mensaje cultural habitual es que los nios son queridos por sus padres y que la familia es el lugar donde mejor podran vivir. En la mayora de los casos, estas ideas son verdaderas. Desgraciadamente, para un nmero considerable de nios el maltrato y abuso proviene de las personas que podran cuidarlos y protegerlos. Como profesionales y como seres humanos tenemos que conocer

esta realidad y estar atentos a ella. Una forma de abuso muy difcil de diagnosticar, y cuya frecuencia se desconoce, es el cuadro conocido como sndrome de Munchausen-por-poder. El trmino "sndrome de Munchausen" fue utilizado inicialmente para describir situaciones en las cuales los pacientes falsificaban sus propios sntomas. En el sndrome de Munchausen-by-proxy (o Munchausen-por-poder), descrito por primera vez por Meadow en 1977, uno de los padres simula o causa enfermedad en un hijo1, 2. El padre puede fabricar una historia mdica, causar sntomas fisicos, o alterar muestras de laboratorio o medidas de temperatura. Todas estas acciones derivan en enfermedades que, muchas veces, resultan incomprensibles para el equipo mdico. Se realizan al paciente innumerables exmenes mdicos, de laboratorio, hospitalizaciones y operaciones. La enfermedad provocada puede llegar, en su grado ms extremo, a causar la muerte del nio. Los sntomas en el paciente son de una amplia variedad e involucran mltiples sistemas. Se presentan generalmente cuando el padre/madre/cuidador est cerca del nio. El agresor, que es por lo general la madre, establece aparentemente una relacin muy cercana con l, pero una observacin ms profunda de esta relacin revela que ella est ms atenta e involucrada en los temas relacionados con la enfermedad del nio que con el nio mismo3. Su inters principal est volcado hacia la relacin con el equipo de salud y su aparente devocin la hace quedar fuera de toda sospecha de ser considerada como un posible agresor. No es infrecuente que esta persona tenga conocimientos mdicos o farmacolgicos de algn tipo. El otro padre, por su parte, adopta una actitud distante y no est involucrado en el cuidado del nio. Los mdicos que se enfrentan a un caso de Munchausen-por-poder se encuentran con una enfermedad bizarra, frustrante y resistente al tratamiento indicado. La bsqueda sin resultados del origen de los sntomas puede inducir a un mayor celo clnico que dificulta el buen juicio mdico. De acuerdo a Southall4, es mucho ms probable que no se detecte un abuso severo de esta naturaleza en "un sistema mdico especializado y muy orientado a la investigacin, fascinado por condiciones raras, ignorante de los comportamientos abusivos y no cuestionador de las historias reportadas por los padres". Quizs una forma frecuente de Munchausen-por-poder en los nios pequeos es la simulacin de ALTE (apparent life theatening events), o eventos que aparentemente amenazan la vida, que se presentan como episodios de apneas y convulsiones. Una investigacin realizada en Inglaterra en 19964, usando la vigilancia por video en casos en que se sospechaba una enfermedad provocada por los padres o cuidadores, revel que en 33 de 39 casos de este tipo los padres realizaron durante la hospitalizacin del nio maniobras de sofocacin intencionales (30 casos), uno le hizo ingerir un txico, una madre caus una fractura deliberada y otro lo golpe repetidas veces. De los 39 casos, 36 haban sido referidos por ALTE. CASO CLNICO Ester, de 28 das de vida, ingres al servicio de Urgencia del Hospital Calvo Mackenna en agosto de 1998, presentando un cuadro respiratorio obstructivo y sangramiento de la boca y fosas nasales. Los mdicos que la vieron decidieron hospitalizarla, no slo por la gravedad del cuadro que presentaba, sino tambin por los alarmantes antecedentes que la madre refera. La nia era su quinta hija, y la nica viva. Sus cuatro hijos mayores haban muerto, deca la madre, por cuadros de "muerte sbita". Fue internada de inmediato ante la posibilidad de un episodio de ALTE. La radiografa obtenida al momento de su ingreso revelaba abundantes imgenes pulmonares sugerentes de bronconeumona.

Al da siguiente, Ester estaba curiosamente bien: activa, con llanto vigoroso y con hambre. No pareca en absoluto la lactante gravemente enferma de la noche anterior. Una nueva radiografa confirmaba tan notable mejora. Las imgenes de condensacin casi haban desaparecido y la batera de exmenes tomados al ingreso result normal, a excepcin de una anemia marcada. Estos elementos clnicos y su evolucin hicieron pensar en una hemorragia pulmonar y en condiciones que la causaran. Con ese fin, los mdicos propusieron un completo plan de estudio para descartar tanto patologas causantes de hemorragia pulmonar como alguna enfermedad familiar responsable de la enfermedad de ella y de la muerte de sus hermanos. Algunos hechos, sin embargo, llamaron la atencin del mdico que convers con la madre al momento del ingreso. En primer lugar, que todos estos nios eran medio hermanos entre s, ya que ella haba tenido cinco hijos y un aborto con cuatro parejas distintas. La posibilidad de una enfermedad congnita, o metablica, se haca remota. En segundo lugar, que no recordara con claridad ni las fechas de nacimiento ni de defuncin de sus otros nios, ms an, no recordaba siquiera el nombre de su primer hijo. La madre de Ester, Luca, de 33 aos, viva con Julio, su cuarto conviviente y padre de la nia. Los nios muertos eran fruto de uniones anteriores. Julio, por su parte, tena otros dos hijos, de 6 y 8 aos, que vivan con l. De hecho la pareja se haba conocido cuando Julio haba buscado una persona para que cuidara a sus hijos mayores. Con ellos vivan tambin la madre de Julio, un hermano de 36 aos y dos sobrinas de 18 y 13 aos. El equipo mdico, adems de rastrear enfermedades congnitas o metablicas, requiri informacin referente a los otros nios y a las circunstancias de su muerte. De hecho, el mdico que ingres a Ester al hospital, adems de los diagnsticos de bronconeumona viral y apnea en estudio, plante tambin un sndrome de Munchausen-por-poder. Los exmenes realizados a Ester permitieron ir descartando malformaciones vasculares de la va area y del pulmn, hemosiderosis pulmonar primaria, hemosiderosis pulmonar secundaria a alergia a protenas de la leche de vaca. Se estudi tambin causas de apnea en el lactante como enfermedades metablicas, malformaciones del sistema nervioso central, infecciones virales y reflujo gastroesofgico (tabla 1).Tabla 1 Condiciones mdicas descartadas durante la hospitalizacin de Ester: - Trastornos de la coagulacin - Bronconeumonia viral, bacteriana y por Pneumocystis carinii - Cardiopata congnita - Fractura de crneo y huesos largos - Sndrome convulsivo - Crisis de apnea - Hemosiderosis pulmonar primaria - Hemosiderosis pulmonar secundaria a alergia a la protena de leche de vaca - Reflujo gastroesofgico - Errores congnitos del metabolismo de los aminocidos - Errores congnitos del ciclo de la urea - Errores congnitos del metabolismo que cursan con cido lctico o pirvico elevado - Condiciones mdicas comprobadas durante hospitalizacin: - Anemia interpretada por hematlogos como secundaria a hemorragia de la va area

Un hecho que llam la atencin a los mdicos fue que, habiendo ingresado por una apnea, y por ello monitorizada, la paciente no present ningn episodio sugerente durante su estada en el hospital. Por el contrario, se alimentaba y progresaba de peso esplndidamente. En los 56 das de su hospitalizacin slo hubo un episodio alarmante que se produjo cuando la nia estaba a solas con su madre, la cual habra dicho a la auxiliar de enfermera que Ester haba presentado una apnea pues el monitor haba sonado. Al observar que la nia respiraba tranquila, esta atribuy la alarma a una falla del aparato y no una apnea. Ms tarde, la madre dijo que haba observado otros cuatro episodios de apnea ante los cuales no pidi auxilio ni llam a otras personas. Por el contrario, se fue a almorzar y slo despus de almuerzo relat lo que haba observado. Estos sucesos provocaron nuevas bateras de exmenes y nuevas evaluaciones de los especialistas. La probabilidad que lo que haba ocurrido a Ester y tambin a sus hermanos fuese algo provocado por la madre, empez a cobrar mayor fuerza, un intento de sofocacin puede causar una hemorragia de la va area e imgenes pulmonares como las que mostraba la radiografa de Ester a su ingreso. Pero esta hiptesis resultaba difcil de creer a los mdicos al ver siempre a Luca muy preocupada por su hija. Cmo pensar as de una mujer que ya haba perdido a cuatro pequeos hijos? En este sentido es interesante revisar la ficha mdica de Ester. La evolucin diaria realizada por su mdico permite seguir su lnea de pensamiento, en la que oscila entre creer en esta sospecha y buscar activamente razones que le permitan plantear otros posibles diagnsticos. El equipo mdico contact a la Fundacin de Prevencin de Violencia Intrafamiliar (PREVIF), de la Unidad de Psiquiatra del Hospital Luis Calvo Mackenna, para colaborar con la investigacin de un posible Munchausen-por-poder. Se realiz una reunin clnica multidisciplinaria donde participaron una asistente social, psicoterapeutas y un abogado. Se decidi que las medidas urgentes eran evaluar psicolgicamente a la madre y recopilar la informacin de las historias mdicas de los hermanos. Los antecedentes entregados por los distintos hospitales donde haban estado intemados, los informes de las autopsias y los certificados de defuncin, fueron haciendo cada vez ms plausible que la patologa de Ester era provocada, observndose en cada uno de los hermanos los siguientes antecedentes: El hermano mayor, nacido en octubre de 1986, fue hospitalizado a los cuatro meses por diarrea aguda y sndrome convulsivo. Se trat con fenobarbital, reingresando por convulsiones tres das despus. Alta con diagnstico de reflujo gastroesofgico. Dos das despus reingresa por "ahogo", agitacin, temblor generalizado, y prdida de conciencia. Permanece dos das en el hospital, asintomtico. Alta en buenas condiciones. Trece das despus fallece en su casa a los cinco meses de edad. El certificado de defuncin: extraviado. El segundo hermano, naci en julio de 1988 de pretrmino. Primera hospitalizacin a los dos meses por crisis de apnea. Se atribuy a ductus arterioso persistente. Reingresa cuatro das despus por presentar nueva crisis de apnea. Se descarta equivalente convulsivo, ductus en vas de cierre, se descarta como factor etiolgico de apnea. Nueva hospitalizacin dos semanas despus por episodios de cianosis relatados por la madre. Se estudian causas sin llegar a diagnstico. Catorce das despus reingresa por bronconeunoma posiblemente viral. Evoluciona bien. Tres das despus reingresa por "ahogos". Los exmenes realizados son negativos. Sexta hospitalizacin, de un mes de duracin, se diagnostica reflujo gastroesofgico y se opera. Evoluciona bien. La siguiente hospitalizacin es nuevamente por apnea. Es

monitorizado, sin presentar crisis, tiene una diarrea de evolucin trpida, pero al alta est en buenas condiciones. Tres das despus el nio fallece en su casa, a los ocho meses de edad. El certificado de defuncin dice: "neumopata aguda bilateral. Distrofia". El tercer hermano nace en agosto de 1993, prematuro. A los 20 das control en cardiologa por antecedente de "hermanos muertos de muerte sbita", se diagnostica ductus, sin compromiso hemodinmico. Diez das despus: "Sano. No requiere control por especialidad". Fallece a los tres meses. Certificado de autopsia: "Encefalopata hipxica. Asfixia". El cuarto hermano nace en diciembre de 1994, de pretrmino. Alta de maternidad con monitor de apnea por antecedente de hermanos muertos. Atendido durante primera hospitalizacin por crisis de cianosis "detectada por la madre". Se diagnostic reflujo gastroesofgico y comunicacin interauricular. Previo al alta madre es vista en Psiquiatra y considerada "en condiciones de cuidar a su hijo". Dieciocho das despus consulta en otro hospital por apnea, palidez, hipotona. Alta en buenas condiciones con monitor de apnea e indicacin de control en Cardiologa y Neurologa. En catorce das muere, a los cuatro meses de vida. Informe de autopsia: "Asfixia por sofocacin por aspiracin de vmitos". La evaluacin psicolgica de la madre efectuada a travs de un test de Rorschach se resume como sigue: Alteracin en enjuiciamiento de la realidad. Dificultad de manejo y control de impulsos agresivos. Tendencia a mentira consciente, al encubrimiento y simulacin. Prdida de lmites de tiempo, de espacio y persona bajo situacin de tensin. Rechazo inconsciente de papel femenino y funciones biolgicas. Con todos estos antecedentes se convoc a una reunin conjunta de PREVIF y el equipo mdico. En esta reunin se plante la posibilidad de solicitar una medida de proteccin para Ester para que no regresara a su hogar, ya que la informacin reunida haca presumir que su vida corra all un serio riesgo. La abogada que particip expuso las dificultades legales que supona solicitar esta medida sin tener una evidencia clara de una agresin directa a la menor. La medida tendra que basarse en el riesgo que corra Ester, sustentndolo en una sospecha frente a la que no existan evidencias que la muerte de sus hermanos podra haber sido causada "por terceros" y que la patologa de ingreso de Ester poda haber sido una hemorragia pulmonar causada por sofocacin ya que un exhaustivo estudio mdico haba prcticamente descartado otras enfermedades. Implementar legalmente la medida de proteccin no fue la nica dificultad que hubo que sortear. Otro problema lo gener el propio equipo mdico que dudaba entre creer en la hiptesis de una enfermedad provocada o descartarla. El pediatra tratante quera encontrar una causa que explicara la patologa de Ester y la serie de muertes, pero, al mismo tiempo, no quera exponer a la nia. Para evitar riesgos era necesario tramitar la medida de proteccin con la mxima discrecin y rapidez, sin levantar sospechas en la madre que pudieran hacerla exigir el alta de Ester. Con poco tiempo para proceder, pues ya no existan motivos mdicos para retener a Ester en el hospital, los abogados de PREVIF necesitaban construir en buena forma su caso, lo cual signific variadas dificultades de manejo, las que, afortunadamente se resolvieron con xito y el tribunal otorg la medida de proteccin para Ester. El tribunal se comprometi a tal extremo en el caso que se hizo parte para continuar la investigacin (entre los datos ms relevantes recopilados por el tribunal estn los antecedentes de una hospitalizacin de la madre por un cuadro psictico y que cada una de las muertes de los nios haba coincidido con el abandono de sus parejas). DISCUSIN

La discusin generada por este caso tiene muchos ribetes. En primer lugar, las dificultades de hacer un diagnstico de esta naturaleza. El mdico que recibe a Ester en el Servicio de Urgencia, a su ingreso, plantea como posibilidad un sndrome de Munchausen-por-poder. Sin embargo, las acciones que se toman para dilucidar el diagnstico de la nia no contemplan con la misma prioridad un procedimiento para descartar este cuadro. Los esfuerzos mayoritarios se realizaron para investigar patologa orgnica con una multiplicidad de exmenes e interconsultas. No se requiri a la Fundacin PREVIF sino hasta una etapa avanzada de la hospitalizacin. Cuando surge una primera sospecha de abuso infantil se debera recurrir al apoyo de un equipo especializado en el tema, ms an si el hospital cuenta con este recurso. Este caso nos permite reflexionar sobre los riesgos a los que se enfrenta el equipo mdico al abordar el abuso infantil: 1. "Dejarse engaar por la conducta de buenos padres": un hecho que probablemente confundi a los mdicos de Ester fue la abnegacin y preocupacin demostrada por la madre. Manifestarse como "buenos padres" no es suficiente para quedar fuera de sospecha de abuso infantil. Esta dinmica se observa con frecuencia en los casos de abuso sexual intrafamiliar. 2. "Confundir quien es el cliente": mientras el mdico estudiaba el caso, su cliente era Ester. Al escuchar las quejas de la madre, el mdico trasladaba sus objetivos a este otro cliente. Como terapeutas familiares consideramos que es de gran valor poder ver al nio enfermo como parte del sistema familiar y estar atento a la participacin de los padres en su tratamiento. Sin embargo, especialmente en los casos de abuso infantil, no pueden ser puestas en un mismo nivel las necesidades de un nio que las necesidades de los padres5. El equipo mdico es quien debe velar por los derechos de los nios y no asumir como supuesto que estos son respetados por los adultos que los cuidan. 3. "Jueces en vez de mdicos": En este caso, con la sospecha de Munchausen-por-poder ya fundada, el equipo mdico se sinti presionado equivocadamente a tomar una posicin de juicio con respecto a la madre. El investigar casos de abuso no debe colocar a los profesionales de la salud en la posicin de buscar culpables: esto corresponde a la justicia. Estos conflictos pueden perturbar al mdico en el manejo del caso y para evitar la cuestionable e indeseable posicin de juez, llevarlo a actuar poniendo en riesgo al nio. Esto puede explicar muchos casos que se resuelven decidiendo el alta del nio "bajo la responsabilidad de los padres". 4. "Considerarse el nico responsable del caso": Los casos de abuso infantil implican una tarea demasiado pesada para ser llevada por un solo profesional. Adems de la presin psicolgica, tiene aspectos de diferentes competencias que deben ser tomados en cuenta. Sera necesario incorporar al currculo de los estudiantes de medicina (y carreras afines) el aspecto multidisciplinario que tiene el abordaje de la violencia. 5. "Ver rboles sin ver el bosque": Otro aspecto que plantea este caso es que se requiri de una mirada abarcadora para interpretar los hechos. Cada uno de los casos clnicos de los hermanos de Ester tiene una evolucin que, de por s, es posible. Slo al mirar el conjunto surge la sospecha que en las muertes de estos nios hubo ms que una serie de desafortunados incidentes y que en su manejo no se tuvo presente el aspecto sistmico.

REFERENCIAS

1. Johnson C: Abuse and Neglect of Children, en: Nelsons Textbook of Pediatrics. W.B. Saunders Company 1996: 120-121. [ Links ] 2. Rutter M, Hersov L: Child and Adolescent Psychiatry, Modern Approaches. Second Edition. Blackwell Scientific Publications. Oxford 1985; 687-688. [ Links ] 3. Leonard K, Farrell P: Munchausens syndrome by proxy. A little known type of abuse. Postgraduate Medicine 1992; 91: 197-204. [ Links ] 4. Southall D, Plunkett M, Banks M, Falcov A, Samuels M: Covert Video Recordings of Lifetreathening Child Abuse: Lessons for Child Protection. Pediatrics 1997; 100: 735-760. [ Links ] 5. Krener P: Ethical Issues in Pediatric Consultation-Liaison. Child and Adolescent Psychiatric. Clinics of North America. 1995; 4: 723-745. [ Links ] 2011 Sociedad Chilena de Pediatra Alcalde Eduardo Castillo Velasco 1838 uoa, Santiago Casilla 593-11 Telfono: 2379757 2371598 http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0370-41061999000300007&script=sci_arttext