SCHEMA THERAPY IN PRACTICE

An Introductory Guide to the Schema Mode ApproachArnoud Arntz, phd,

Department of Clinical Psychological Science, Maastricht University, The
Netherlands & Netherlands Institute for Advanced Study in the Humanities
and Social Sciences, Wassenaar, The Netherlands
Gitta Jacob, phdDepartment of Clinical Psychology and Psychotherapy,
Freiburg University, Germany
The order of authors is based on alphabetical order ®WI LEY-
BLACKWELL
A John Wiley A Son», Ltd., Publication

ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО СХЕМА-ТЕРАПИИ

Методы работы с дисфунциональными режимами при личностных
расстройствах.
Арнуд Арнтц, доктор философии, факультет клинической психологии,
Университет Маастрихта, Нидерланды, Институт современных
исследований в области гуманитарных и общественных наук
Нидерландов, Вассенар, Нидерланды.
Гитта Якоб, доктор философии, факультет клинической психологии и
психотерапии, Фрайбургский университет, Германия
"Фамилии авторов указаны в алфавитном порядке
Перевод с английского Екатерины Плотниковой, к. психол. н.
Александр Викторович Черников
Научное редактирование
Издательство «Научный мир» Москва, 2016

By VerdeR
УДК 615.851 ББК 53.57 А84
А. АРНТЦ, Г. ЯКОБ
А84 ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО СХЕМА-ТЕРАПИИ.
Методы работы с дисфункциональными режимами при личностных
расстройствах / Перевод с англ. Е. Плотниковой; под научной
редакцией А.В. Черникова — М.: Научный мир, 2016. – 320c.
ISBN 978-5-91522-425-3

Практическое руководство по схема-терапии — это универсальное

пособие для психотерапевтов, которые впервые знакомятся с данным
подходом и хотели бы успешно применять его в своей клинической
практике. Преимущества настоящего издания:
— представлена современная концепция схема-режимов,
позволяющая с легкостью концептуализировать клинические случаи и
эффективно применять эмоционально-фокусированные техники
терапии; демонстрируется возможность применения схема-терапии
при лечении не только пограничного расстройства личности, но и
других личностных расстройств, а также расстройств Оси I, таких как
ОКР, тревога и депрессия;
— ведущая роль авторов пособия в развитии схемного подхода и
создании терапевтической модели схема-режимов признана во всем
мире.

© 2011 BELTZ Psychologie in der Verlagsgruppe Beltz Weinheim, Basel This

book is a translated version of: Gitta Jacob and Amoud Amtz, Schematherapie in
der Praxis, This edition first published in English in 2013
Все права защищены. Никакая часть настоящей книги не может быть
воспроизведена или передана в какой бы то ни было форме и какими бы то
ни было средствами, будь то электронные или механические, включая
фотокопирование и запись на магнитный носитель, а также размещение в
Интернете, если на то нет письменного разрешения правообладателя.
ISBN 978-5-91522-425-3
© Е. Плотникова, перевод на русский язык, 2016 © А.В. Черников,
предисловие научного редактора, 2016 © Научный мир, издание на русском
языке, оформление, 2016
Содержание

Субличности и когнитивная терапия.

Предисловие научного редактора ........................... 6
Об авторах ................................................................. 9
Благодарности ........................................................... 10
Введение .................................................................... 12
Часть I КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ СЛУЧАЯ ......... 15
1. Общие положения ….......................................... 16
2. Концепция схема-режимов ................................ 60
3. Объяснение концепции
схема-режимов пациенту ……………………...... 121
Часть II ЛЕЧЕНИЕ .................................................. 131
4. Общие задачи ...................................................... 132
5. Изменение копинговых режимов....................... 148
6. Работа с режимами уязвимого ребенка .......... 176
7. Работа с режимами рассерженного
и импульсивного ребенка ...................................... 235
8. Работа с дисфункциональными
родительскими режимами ...................................... 262
9. Укрепление режима здорового взрослого...... 293
Библиография .......................................................... 306
Предметный указатель ............................................ 309
СУБЛИЧНОСТИ И КОГНИТИВНАЯ ТЕРАПИЯ.
ПРЕДИСЛОВИЕ НАУЧНОГО РЕДАКТОРА

К 90-м годам ХХ-го столетия выяснилось, что

прекрасно работающая с депрессивными и тревожными
расстройствами когнитивная терапия Аарона Бека не
слишком эффективна при работе с пациентами, имеющими
личностные нарушения.
Особый вызов представляли пограничные и
нарциссические расстройства личности. Пациенты просто не
делали домашних заданий, были амбивалентно настроены к
терапии и нуждались в особом выстраивании
терапевтических отношений. На предложение
сотрудничества со стороны терапевта они отвечали
пассивностью, беспомощностью и ожидали, чтобы терапевт
проделывал за них всю работу. Другие пациенты
становились враждебными и теряли мотивацию к работе.
Они чувствовали себя непонятыми, когда терапевт предлагал
им изменить свои мысли и попробовать новое поведение.
Поэтому Джефри Янг, сам когнитивный терапевт и
ученик А. Бека, был вынужден пересмотреть способ работы
с такими пациентами и дополнить ее эмоционально-
фокусированными техниками.
К 1990 г. он разработал терапевтическую модель,
которую назвал схема-терапией, ставшую новой версией
когнитивной терапии. В ней гораздо большее внимание
стали обращать на ранние дезадаптивные схемы пациентов,
их копинговые реакции и отношения, в которых терапевт
окружал специальной заботой раненую «детскую часть»
пациента. Под схемой Дж. Янг понимал комплекс ригидных
эмоциональных представлений о себе и реальности,
сформированных в раннем детстве и оживающих в
стрессовой ситуации. Чувства одиночества, изоляции,
собственной дефектности, страха насилия и т.д., в которые
проваливается пациент в стрессе и которые не адекватны
текущей ситуации, отражают переживания его раненого
«внутреннего ребенка», смотрящего на жизнь через линзы
этих дисфункциональных схем.
Постепенно, по мере своего развития, схема-терапия
все больше сдвигалась от работы со схемами к работе с
частями личности пациента схема-терапии их называют
режимами. Фактически в настоящий момент схема-терапия
— это когнитивная версия работы с частями Я.
Интересна личная история самого Дж. Янга, который в
начале своей карьеры посетил несколько гештальт-
марафонов и счел этот опыт болезненным и травматичным.
По тем же причинам многие клиницисты избегали
эмоционально-фокусированных техник как небезопасных
при их систематическом применении.
Однако, пройдя в 1984 г. очень удачную личную
терапию у гештальт-терапевта, основанную па применении
техник работы с воображением, Дж. Янг осознал крайнюю
полезность эмоционального опыта и дополнил подобными
техниками свою модель. И тем не менее особое внимание он
уделил структурированию, экологичности и безопасности
таких процедур.
 Конечно, Дж. Янг интегрировал в своей работе очень
много идей: «активная техника» и построение родительского
отношения к «внутреннему ребенку» пациента Шандора
Ференци, «эмоционально - корригирующий опыт» Франца
Александера, идеи транзактного анализа и гештальт-
терапии, не говоря уж о подходах А. Бека и других
когнитивистов. Но его работа не является простым
техническим эклектизмом. Дж. Янг создал стройную модель,
очень удобную для понимания проблем пациентов и
планирования терапии. Он удачно объединил прагматизм и
практику образования пациентов, принятую в когнитивной
терапии, с непредсказуемостью и творчеством
эмоционально-фокусированных техник. Блестящие
демонстрации работы Джефри Янга и многочисленные
исследования эффективности схема-терапии сделали эту
школу одной из ведущих в работе с тяжелыми
расстройствами личности.
Дж. Янг создал очень интересную версию работы с
субличностями, в которой есть стройная классификация
типов частей, их функций и методов работы с ними. Наряду
с терапией внутренних семейных систем Ричарда Шварца 1 и
терапией эго-состояний Джона и Хелен Уоткинс, схема-
терапия является наиболее разработанным и современным
взглядом на природу множественности человеческой
психики.

1
Ричард К. Шварц. «Системная семейная терапия
субличностей». Москва. Научный Мир, 2010
 За последние два десятилетия было опубликовано уже
более 10 книг по схема-терапии, начиная с классического
руководства Джефри Янга и др. (Young et al., 2003) и
заканчивая различными сборниками и руководствами по
использованию этого метода в групповой и супружеской
терапии.
Арнуд Арнтц, один из авторов предлагаемой вашему
вниманию книги, является лидером схема-терапии в
Нидерландах, немало способствовавшим тому, чтобы этот
вид терапии стал популярным и широко признанным в
Европе.
Мы выбрали книгу Арнуда Арнтца и Гитты Якоб для
знакомства русскоязычного читателя с этим направлением
как очень яркий и глубокий образец терапевтического
руководства, удачно сочетающий описание теории и
практики. Она содержит огромное количество клинических
иллюстраций, примеров использования терапевтических
техник и обсуждений возникающих трудностей. Впервые
изданная в 2011 году, эта книга отражает последние
достижения и находки данного метода.
Председатель Экспертного совета Общества
семейных консультантов и психотерапевтов, к. психол. н.
А.В. Черников.
 ОБ АВТОРАХ

Арнуд Арнтц является профессором клинической

психологии и экспериментальной психопатологии в
Университете Маастрихта (Нидерланды), а также научным
руководителем исследовательского центра
экспериментальной психопатологии указанного
университета. Научные интересы лежат в области
психологических теорий тревожима и личностных
расстройств и подходов к их лечению. Активно практикует
когнитивно-поведенческую терапию и схема-терапию, а
ниже возглавляет целый ряд межинституциональных
исследований эффективности схема-терапии для лечения
различных расстройств личности
Гитта Якоб - клинический психолог, специалист в
области когнитивной терапии и схема-терапии, сотрудник
факультета клинической психологии и психотерапии
Фрайбургского университета (Германия). Является членом-
основателем Международного общества схема-терапии, в
недавнем прошлом возглавляла рабочую группу по
изучению пограничных личностных расстройств при
отделении психиатрии и психотерапии клиники
Фрайбургского университета.
 БЛАГОДАРНОСТЬ

Авторы выражают благодарность создателю схема-

терапии доктору Джеффри Янгу за его теорию и глубокие
научные открытия, а также другим выдающимся
представителям данного подхода, повлиявшим на наше
научное мышление, включая Джоан Фаррелл, Иду Шоу,
Ханни Ван Гендерен и Давида Бернстайна, коллегам, с
которыми мы сотрудничали в применении схема-терапии и
дальнейшей разработке принятых в ней подходов, и,
разумеется, нашим пациентам, которые оказали помощь в
развитии методик и техник, описанных в данной книге.
Издание настоящей книги на английском языке
осуществлено при поддержке гранта Института
современных исследований в области гуманитарных и
общественных наук Нидерландов (NIAS), Европейского
социального фонда и Министерства науки, исследований и
искусства земли Баден-Виттенберг (Германия).
 ВВЕДЕНИЕ

Схема-терапия привлекает все более пристальное

внимание представителей психотерапевтического
сообщества и их пациентов. Это отчасти объясняется ее
высокой эффективностью, подтверждаемой различными
исследованиями, а отчасти привлекательностью лежащей в
ее основе идеи о необходимости удовлетворения базовых
детских потребностей для формирования психологически
здоровой личности.
Немаловажно и то, что этот подход представляет собой
интеграцию научных открытий, инструментов и техник,
заимствованных у целого ряда школ, включая теорию
привязанности, когнитивно-поведенческую терапию и
экспериментальные методики, в рамках модели,
использующей терминологию ведущей психологической
парадигмы современности - когнитивной модели. Столь же
привлекательным является заключающееся в схема-терапии
обещание успешно корректировать психологические
проблемы, такие как хронические трудностив близких
взаимоотношениях и переработка (болезненных детских
воспоминаний и паттернов, которые по большей части
игнорируются магистральной когнитивно-поведенческой
терапией. И наконец, несомненную ценность представляет
то обстоятельство, что схема-терапия приводит к
действительному выздоровлению, судить о котором можно
не только по ослаблению симптомов, но и по способности
пациентов вести удовлетворяющую их жизнь,
приобретающую новое качество.
В ходе нашей работы, связанной с преподаванием
указанной модели, ее инструментов и техник, мы испытали
недостаток в учебнике, излагающем практические основы
схема-терапии для тех специалистов, кто хотел бы овладеть
ею как универсальным методом, а не только как подходом к
лечению какого-либо конкретного расстройства.
Поэтому мы приняли решение написать эту книгу. Мы
не ставили своей задачей написать совершенно новое
пособие по схема-терапии, равно как и фокусироваться на
теории или конкретных личностных расстройствах. Цель
книги - изложить общие положения терапевтической
модели, основанной на сравнительно новой концепции
схема- режимов. Книга, по сути, является продолжением
нашей работы со схема-режимами, проявляющимися
практически при всех личностных расстройствах.
Поскольку мы предположили, что указанный подход
может применяться при лечении некоторых других
расстройств Оси I, а также менее выраженных личностных
проблем, было решено представить модель, ее инструменты
и техники в обобщенном виде и привести примеры
клинических случаев различных расстройств и нарушений.
Книга состоит из двух частей. Первая посвящена
концептуализации случая и делится на три главы. В главе 1
обобщается подход схема- терапии в его первоначальном
виде, описываются основные схемы и копинговые режимы
на примере клинических случаев. В главе 2, посвященной
концепции схема-режимов, в самых общих терминах
описывается понятие «режима»2 и приводятся
разработанные на настоящий момент характеристики
конкретных моделей режимов для различных личностных
расстройств. В главе 3 описывается поэтапная интеграция
модели конкретного режима в терапию отдельного пациента.
Вторая часть посвящена собственно лечению и состоит
из шести глав. Каждая глава включает описание одной
группы режимов и подразделяется на отдельные части
согласно соответствующим когнитивным, эмоциональным и
поведенческим интервенциям, а также терапевтическим
отношениям. В главе 4
содержатся общие задачи и стратегии схема-терапии,
основанные на концепции режимов. Глава 5 является
руководством по изменению копинговых режимов, в том
числе избегающего режима («отстраняющийся защитник»,
«избегающий защитник» и т.п.), режима капитуляции и
режима гиперкомпенсации (самовозвеличение, угрозы и
нападение и т.п.). Глава 6 посвящена работе с режимами
уязвимого ребенка. Здесь подробно рассматривается техника
рескриптинга и детально обсуждается эмпатическая
составляющая терапевтических отношений. Глава 7
содержит терапевтические приемы для работы с режимами
сердитого, разгневанного, импульсивного, непослушного и
упрямого ребенка.
Глава 8 описывает способы работы с режимами
требовательного и карающего родителя, включая подробный
разбор терапевтической техники диалогов при помощи
2
В отечественной литературе для перевода англоязычного термина
«mode» иногда применяется термин «модус» - прим. пер.
стульев. В главе 9 обобщаются прямые и косвенные способы
формирования режима здорового взрослого и ходе схема-
терапии. Кроме того, обсуждаются важные аспекты
завершающего этапа лечения и отношения с пациентом
после формального окончания терапии.
 ЧАСТЬ I
КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ
СЛУЧАЯ
1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Схема-терапия, разработанная Джеффри Янгом

(Young, 1990; Young et al., 2003), была создана на основе
когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) и привлекает
активное внимание с первых моментов ее предъявления
научному сообществу. Дж. Янг адресовал схема - терапию,
главным образом, пациентам, чье лечение методами
«классической» КПТ не давало существенных результатов.
Такие пациенты проявляют целый ряд симптомов, наиболее
типичным из которых является сложность паттернов
межличностных отношений, которые, в свою очередь, могут
быть переменчивыми или устойчивыми; как правило, такие
пациенты отвечают диагностическим критериям одного или
нескольких личностных расстройств. В отличие от КПТ
схема-терапия более отчетливо сфокусирована на
следующих трех группах вопросов:
1. Проблемные эмоции, являющиеся, наряду с
когнитивными и поведенческими аспектами проблем и
симптоматики пациента, основным признаком расстройства.
Схема-терапия активно прибегает к
экспериментальным и эмоционально-фокусированным
интервенциям, разработанным и используемым в рамках
гештальт-терапии и психодрамы. Основные техники
экспериментальных интервенций состоят из диалогов при
помощи стульев или упражнений на воображение.
Подобный фокус на эмоциях представляется чрезвычайно
важным в связи с тем, что проблемные паттерны пациентов с
личностными расстройствами обычно поддерживаются
проблемным эмоциональным опытом. Например, пациенты с
пограничным расстройством личности(ПРЛ) склонны
испытывать интенсивную ненависть к себе и не могут
дистанцироваться от этого чувства на эмоциональном
уровне, даже если понимают, что подобная ненависть не
вызвана реальными причинами. В таких случаях
возможность когнитивной проработки сопряженных
эмоциональных проблем остается весьма ограниченной.
Такого рода ситуации могут быть разрешимы при помощи
эмоционально-фокусированных интервенций.
2. Проблемы детства, которым придается гораздо
большее значение, чем в стандартной практике КПТ, что
позволяет схема-терапии избирать в себя подходы или
концепты, считавшиеся до настоящего времени
психодинамическими или психоаналитическими.
Информация биографического характера используется для
валидации3переживаний пациентов с тем, чтобы они могли

3
Термин «валидация» означает, что используется специальный прием -
эмпатическая техника подтверждения. Смысл этой техники состоит в
том, что терапевт признает, подтверждает право пациента чувствовать
и воспринимать ситуацию определенным образом. Терапевт говорит
что-то вроде:«... действительно в этот момент для вас это выглядело
понять, что их проблемные поведенческие паттерны берут
начало в детском опыте. Одна из задач раскрыть для
пациентов связь между дисфункциональными условиями
развития в детстве и юности и паттернами настоящего.
Следует отметить, однако, что в отличие от психоанализа,
«проработка» биографии не считается в данном подходе
самым важным агентом терапевтических изменений.
3. Терапевтические отношения, играющие важнейшую
роль в схема-терапии. С одной стороны, терапевтические
отношения понимаются как «ограниченное родительство»,
подразумевающее, что терапевт берет на себя роль родителя
и проявляет теплое, заботливое отношение к пациенту -
разумеется, в рамках терапевтической ситуации.
Важно помнить, что стиль репарентинга должен быть
строго адаптирован к конкретным схемам или паттернам
пациента. В частности, в случае пациентов с личностными
расстройствами терапевтические отношения понимаются как
безопасное доступное пространство, в котором пациент
отваживается добраться до болезненных чувств и
предъявить их, примерить на себя новые модели
социального взаимодействия и впервые изменить
привычные паттерны межличностных отношений. Иными
словами, терапевтические отношения рассматриваются как

именно так...». Валидация является мощным инструментом построения

контакта и дает пациенту ощущение принятия со стороны терапевта.
Далее по тексту переводчик пользуется равнозначным термином
«подтверждение» - прим. научного редактора
Также широко применяется термин «репарентинг», являющийся
калькой с английского reparenting - прим. пер.
безопасное место, где пациент может работать над своими
проблемами.
Схема-терапия предлагает сложный и одновременно
чрезвычайно структурированный подход к
концептуализации и лечению различных проблемных
констелляций. Схема-терапия, таким образом, была
разработана не столько для конкретных личностных
расстройств, сколько как универсальный
трансдиагностический метод психотерапии. Однако по мере
его развития возникали специализированные модели для
лечения конкретных личностных расстройств, которые
развивались независимо в рамках общего подхода. Эти
модели рассматриваются в разделе 2.3 настоящего пособия.
В настоящей главе мы представляем общий обзор
первоначальных представлений о схемах, дополняя его
кратким описанием каждой дезадаптивной схемы и
клиническими примерами. Затем мы рассматриваем
развитие концепции схема- режимов, характеристики
режимов и методы их оценки. В заключение мы разбираем
терапевтические интервенции, основанные на схемном
подходе. Если выражаться упрощенно, большинство
интервенций может использоваться как при лечении
основополагающей схемы, так и при коррекции
сопутствующих схемам режимов. Возьмем пример
диалоговой техники двух стульев, в ходе которой
«перфекционистская часть» пациента ведет беседу с более
«здоровой» и «расслабленной» частью его личности. Эту
интервенцию можно рассматривать и как диалог между
режимами требовательного родителя и здорового взрослого,
и как взаимодействие между схемой завышенных
требований и здоровой частью пациента. Таким образом,
интервенции, применяемые в рамках модели схема-режимов,
могут также использоваться в терапии, основанной на
концепции дезадаптивных схем.

1.1. ДЕЗАДАПТИВНЫЕ СХЕМЫ

Под так называемыми ранними дезадаптивными

схемами (РДС) в самом широком смысле понимаются
ригидные представления о мире, которые оказывают
влияние на когниции, эмоции, воспоминания, социальные
взаимодействия и взгляды, а также преобладающие модели
поведения. Считается, что РДС формируются в детстве. На
протяжении жизни они могут проявляться с разной степенью
интенсивности в зависимости от жизненных обстоятельств,
индивидуальных механизмов совладания и паттернов
межличностных отношений пациента, но часто могут и
поддерживаться вышеперечисленными факторами.
Активация существующей схемы порождает сильные
негативные эмоции, такие как тревога, печаль и переживание
одиночества.
Дж. Янг и другие авторы (Young et al., 2003) выделяют
18 схем, организованных в пять категорий. Определение
указанных РДС основывается на клинических наблюдениях
и соображениях, а не на эмпирических или научных
разработках, хотя исследования подтверждают их
существование.
 Единичные схемы или сочетание нескольких схем
могут встречаться у любого человека в более или менее
выраженной форме. Схема считается патологической только
в том случае, когда она ассоциируется с патологическими
эмоциональными переживаниями или симптомами, либо с
нарушениями социального функционирования. У пациентов
с тяжелыми личностными расстройствами обычно
отмечаются высокие результаты по большинству схем в
опроснике Дж. Янга (Schmidtet al., 1995). В свою очередь у
клиентов, указывающих в ходе терапии на жизненные
трудности, но не отвечающих диагностическим критериям
личностного расстройства и характеризующихся более
высоким уровнем социального функционирования,
отмечаются высокие результаты лишь для одной или двух
схем. Схемы Дж. Янга в разбивке по категориям приведены
в общем виде в таблице 1.1.
Пример из практики
Сьюзан, 40-летняя медсестра, проходит лечение в
дневном стационаре по поводу клинической депрессии.
Указывает на серьезные трудности на работе, которые
описывает как «придирки» со стороны коллег, вызвавшие у
нее «нервный срыв и депрессию». Самая выраженная черта
Сьюзан - это ее общая невыразительность.
Спустя две недели после начала лечения она все еще
не знакома с большинством персонала отделения, не
обращается к терапевтам с личными запросами и не
контактирует с другими пациентами. Во время сеансов
групповой терапии она отмалчивается, а когда ведущий
группы побуждает ее принять участие в работе, она, как
правило, подтверждает высказывания других участников
группы и в целом проявляет послушное и подчиненное
поведение. В ситуации открытого вызова, например, когда
ей назначено собеседование с социальным работником по
поводу ее затруднительного положения на службе, она
попросту не является на интервью. Тем не менее, когда
терапевт указывает пациентке на ее избегающее поведение,
она реагирует на его слова с неожиданным высокомерием.
Спустя две недели после начала лечения антидепрессивная
терапия заходит в тупик, так как Сьюзан демонстративно
отказывается менять свое поведение.
При заполнении опросника Дж. Янга Сьюзан
показывает высокие результаты для схемы подчинения.
Пациентка полностью ориентирована на потребности других
людей и одновременно испытывает беспомощность,
бессилие и давление со стороны окружающих. Она не имеет
ни малейшего представления о том, как действовать
самостоятельно, и не позволяет себе признавать свои
потребности. Терапевт просит ее выполнить
диагностические упражнения на воображение, начиная с
переполняющих ее чувств беспомощности и бессилия. С
помощью упражнений Сьюзан вспоминает чрезвычайно
болезненные ситуации, пережитые в детстве. Ее отец был
алкоголиком, склонным к непредсказуемым вспышкам
агрессии и насилия, а мать, в свою очередь, занимала
избегающую и покорную позицию и страдала от приступов
депрессии, не будучи способной защитить Сьюзан от отца.
Семья содержала небольшой отель, поэтому к детям
предъявлялось строгое требование вести себя тихо и
незаметно.
При выполнении упражнения Сьюзан увидела себя
маленькой девочкой, беспомощно скорчившейся на полу
кухни. Она не отваживается рассказать родителям о том, что
она чувствует - она боится, что мать расстроится, а отец
набросится на нее с угрозами. В ходе последующей терапии
техники воображения комбинировались с техникой
рескриптинга: в детский сценарий вступал взрослый
(сначала терапевт, затем сама Сьюзан), который проявлял
заботу по отношению к «маленькой Сьюзан» и ее
потребностям. Одновременно терапевту становится легче
прибегать к эмпатической конфронтации с пациенткой,
указывая ей на негативные последствия ее чрезмерно
послушного, робкого и подчиняющегося поведения,
проявляющегося в форме повторяющихся паттернов:
Сьюзан действует вопреки своим интересам и не
способна позаботиться о собственных потребностях, а се
уклончивость вызывает раздражение окружающих. Терапевт
рекомендует ей собраться с духом и попробовать
действовать с учетом своих интересов и потребностей.
Одновременное использование в ходе терапии техник
рескриптинга и эмпатической конфронтации приводит к
тому, что Сьюзан становится более открытой в общении с
терапевтом и более вовлеченной во взаимодействие с
работниками и пациентами дневного стационара. После
обсуждения и анализа дисфункциональных паттернов,
вызванных действием схем, она рассказывает о других
проблемах, о которых она умалчивала в начале терапии. Так,
она описывает тягостную для нее сексуальную связь с неким
сезонным работником, время от времени приезжающим в ее
город на заработки. Она рассталась с ним два года назад в
связи с тем, что он постоянно проявлял по отношению к ней
агрессию, но он продолжает настойчиво назначать ей
свидания, и, хотя она знает, что встречи с ним не приносят
ей удовольствия, она не может отказать ему и время от
времени вступает с ним всексуальный контакт вопреки
своему желанию. После того, как терапевт разъясняет
Сьюзан действие ее схем, она осознает, как отношения с
бывшим любовником связаны с характерными для нее
паттернами поведения.
Ранние дезадаптивные схемы (Young et al., 2003) в
разбивке по категориям
Таблица 1.1
Категория схем Схемы
Разобщенность и Покинутость/нестабильность
отвержение Недоверие/насилие
Эмоциональная депривация
Дефективность/стыд
Социальная
изоляция/отчуждение
Нарушение личностной Зависимость/некомпетентность
автономии Подверженность физическому
и непризнание вреду или болезням
достижений Слитность с другими/неразвитое
Я
 Обреченность на неудачу
Нарушенные границы Обладание особыми правами/
грандиозность
Недостаток самоконтроля/
самодисциплины

Направленность на Подчинение
других Самопожертвование
Поиск одобрения
Сверхбдительность и Негативность/пессимизм
подавление Подавление эмоций
Завышенные требования к себе
Карательность

1.1.1. Схемы, относящиеся к категории

разобщенности и отвержения
Данная категория схем имеет в своей основе
нарушения привязанности. Все схемы этой группы тем или
иным образом связаны с переживанием дефицита
безопасности и надежности в межличностных отношениях.
Качество сопутствующих чувств и эмоций варьирует в
зависимости от конкретной схемы - например, схема
покинутости/нестабильности ассоциируется с чувством
оставленности значимыми другими и связана с ситуациями
заброшенности в детстве. Пациенты со схемой социальной
изоляции/отчуждения, в свою очередь, страдают от
отсутствия чувства принадлежности (связи с другими), что
объясняется их отвержением группами ровесников в
прошлом. Пациенты со схемой недоверия/насилия
испытывают чувство угрозы со стороны окружающих, так
как в детстве они часто подвергались насилию со стороны
других людей.
(1) Покинутостъ/нестабильностъ.
Пациенты, у которых наличествует такая схема,
страдают от чувства недолговечности любых отношений, в
которые им доводится вступать, и постоянно беспокоятся о
том, что значимые люди могут их оставить. Как правило,
большинство их них рассказывает об аналогичном опыте,
пережитом в детстве. Это мог быть уход из семьи одного из
родителей, который переставал заботиться о пациенте, или
преждевременная смерть значимого лица. Такие пациенты
часто вступают в отношения с ненадежными людьми,
которые вновь и вновь подкрепляют дисфункциональную
схему. Даже если пациент находится в надежных,
стабильных отношениях, в которых ему ничего не угрожает,
самого незначительного события (например, возвращения
партнера с работы на час позже обычного) бывает
достаточно, чтобы «запустить» преувеличенную и
неадекватную реакцию страха потери или отвержения.
Пример из практики: схема
покинутости/нестабильности
Кэти, 25-летняя студента колледжа, проходит терапию
по поводу панических атак и выраженных диссоциативных
симптомов, которые усиливаются, когда она, проведя
выходные в доме отца, должна возвращаться в колледж. Она
учится в другом городе, но почти каждую неделю, не считая
праздников и каникул, приезжает к отцу. У нее очень
близкие отношения с членами семьи, однако отношения с
другими людьми отличаются крайней поверхностностью.
Она редко чувствует близость с кем-либо, кроме
родственников, и никогда не состояла в романтической,
преданной связи. По ее словам, она не может представить
себе, что она когда-либо вступит в по-настоящему близкие
отношения. Попытки осмыслить, почему это так, выводят ее
из душевного равновесия. Она разражается слезами, не в
силах справиться с мыслями о том, что ни один человек не
останется с ней надолго. Это горестное чувство связано с
эпизодами из ее биографии. Биологическая мать Кэти
умерла от тяжелой болезни, когда девочке было всего два
года. Спустя еще два года отец женился вторично, и мачеха
заменила ей умершую мать. Однако и она скоропостижно
скончалась от инсульта в достаточно молодом возрасте,
когда Кэти было 16 лет.
(2) Недоверие/насилие.
Пациенты с преобладанием этой схемы живут в
постоянном ожидании насилия, унижения или плохого
обращения с ними со стороны окружающих.
Они мучаются подозрениями и опасениями
относительно того, что кто-то сознательно причинит им
вред. Когда другие люди проявляют по отношению к ним
дружелюбие, им кажется, что это неспроста. При
соприкосновении с чувствами, порождаемыми схемой, они
испытывают тревогу и страх. В особенно тяжелых случаях
пациенты испытывают чувство опасности практически в
любой социальной ситуации. Данная схема, как правило,
формируется вследствие перенесенного в детстве насилия, в
большинстве случаев сексуального, однако физическое,
эмоциональное или вербальное насилие также приводят к
образованию глубоко укоренившихся схем.
Очень часто насилие исходит от членов семьи,
например одного из родителей или сиблингов, однако важно
помнить, что одним из основных источников этой схемы,
часто сочетающейся со схемой стыда или обреченности на
неудачу, является жестокое обращение со стороны
сверстников, например буллинг в школе.
Пример из практики: схема недоверия/насилия
Хелен, 26-летняя медсестра, в детстве и подростковом
возрасте подвергалась сексуальному и физическому
насилию со стороны отчима. Во взрослом возрасте у нее
развилось глубокое недоверие по отношению к мужчинам и
стойкое убеждение в том, что ей никогда не удастся
встретить человека, который не станет ее обижать. Й ее
системе взглядов отсутствует представление о том, что
мужчина может обращаться с женщиной бережно. Сфера ее
интимных отношений исчерпывается недолговечными
сексуальными связями, часто осложненными насилием и
издевательствами.
(3) Эмоциональная депривация.
Пациенты с преобладанием данной схемы, как
правило, описывают свое детство в терминах благополучия,
однако большинство из них не получали родительского
тепла и заботы и не чувствовали себя защищенными,
любимыми и обласканными. Чувства, порождаемые данной
схемой, не отличаются интенсивностью. Напротив,
пациенты не испытывают чувства защищенности и любви в
ответ на проявления любви и желания заботиться о них со
стороны близких людей.
Можно сказать, что эта схема не заставляет ее
«носителей» страдать. Однако люди из близкого круга
пациентов хорошо знают о существовании схемы, потому
что они чувствуют, что не могут приблизиться к нему или
проявить заботу и любовь без его соизволения. Схема
эмоциональной депривации лишает человека способности
почувствовать и признать симпатию окружающих. И
большинстве случаев эта схема не приводит к образованию
проблем до тех пор, пока жизненные обстоятельства
пациента не становятся для него непереносимыми.
Пример из практики: схема эмоциональной депривации
Салли, 30-летняя служащая, отличается высоким
уровнем функционирования: она справляется с рабочими
обязанностями, состоит в счастливом браке, поддерживает
хорошие дружеские и межличностное отношения. Однако
ничто из вышеперечисленного не дает ей чувства подлинной
близости и уверенности в том, что другие люди любят ее по-
настоящему. Хотя она осознает, что ее муж и друзья
искренне заботятся о ней, она этого не ощущает. Большую
часть жизни Салли функционировала вполне благополучно.
Однако год назад после резкого расширения круга
служебных обязанностей и увеличения рабочей нагрузки
Салли стала испытывать одиночество, изнеможение и
неспособность предпринять какие-либо действия, чтобы
изменить сложившуюся ситуацию. Терапевт предложила ей
поработать над достижением баланса между работой и
личной жизнью и попытаться включить в общий распорядок
дня позитивные и расслабляющие практики. Оказалось, что
Салли не считает эти вопросы заслуживающими внимания,
так как она не придает значения своей личности и не
считает, что она чего-то стоит.
О своем детстве она отзывается как о «вполне
нормальном». Тем не менее, оба ее родителя много работали
и подолгу отсутствовали дома. Комментируя это
обстоятельство, Салли говорит, что они слишком уставали
на работе, чтобы обращать внимание на детей.
(4) Дефективность/стыд.
Эта схема характеризуется чувствами дефективности,
неполноценности и нежеланности. Пациенты считают, что
не стоят любви, уважения или внимания, потому что
попросту не заслуживают этого вне зависимости от того, как
они себя ведут. Это переживание обычно сопровождается
острым чувством стыда. Эта схема в сочетании со схемой
недоверия/насилия часто встречается у пациентов с ПРЛ.
Как правило, формированию этой схемы способствует
интенсивное унижение и обесценивание в детском возрасте.
Пример из практики: схема дефективности/стыда
Майкл, 23-летний медбрат, проходит терапию по
поводу ПРЛ. Он переживает серьезные трудности на работе
в связи с постоянным чувством стыда. Считает себя
неинтересным и непривлекательным человеком, несмотря на
то, что окружающие часто делают ему комплименты и
высоко оценивают его профессиональные и личные
качества. Когда он слышит от других людей, что он хороший
друг и добросовестный работник, он отказывается верить
им. Он не понимает, почему его девушка привязана к нему и
хочет проводить с ним время. В подростковом возрасте он
подвергался интенсивному вербальному и физическому
насилию со стороны родителей, главным образом отца-
алкоголика, который не стеснялся в выражениях и обзывал
Майкла и его сестру «маленькими поганцами» независимо
от того, как они себя вели.
(5) Социальная изоляция/отчуждение.
Пациенты с преобладанием этой схемы испытывают
чувство отчуждения и неспособности соединиться с другими
людьми. Более того, для них типично восприятие себя как
совершенно не похожих на остальных. Они чувствуют себя
чужими в любой социальной группе, хотя окружающие
могут считать их вполне встроенными в коллектив. Они
часто рассказывают, что в детстве были в прямом смысле
изолированы от окружающих в силу того, что не владели
диалектом местности, в которой проживали, не посещали
детских дошкольных учреждений и не являлись членами
молодежных организаций или спортивных клубов. Часто
отмечается несоответствие между социальным и семейным
происхождением пациента и его достижениями во взрослом
возрасте. Типичный пример — пациенты, выросшие в
бедной семье с низким уровнем образования и ставшие
первыми и единственными членами семьи, получившими
высшее образование. Они не принадлежат ни к одному из
миров - ни к своей семье, ни к классу образованных людей в
силу разности их социального происхождения. В таких
случаях эта схема часто сочетается с дефективностью и
стыдом, в особенности, если собственное происхождение
переживается как недостойное.
Пример из практики: схема социальной изоляции
Дэвид, 48-летнийтехнический специалист, совершенно
лишен чувства принадлежности к какой-либо социальной
группе - формальной или неформальной. Он рассказывает о
себе, что на протяжении всей его жизни он ни с кем и
никогда не чувствовал себя «своим». Когда ему было 9 лет,
его семья переехала в маленькую деревню, находившуюся
далеко от места его рождения. Он не понимал диалекта, на
котором говорили местные жители, и не мог
взаимодействовать с другими детьми.
Родители были очень заняты на новой работе и
перегружены личными проблемами, поэтому не могли
оказать ему никакой поддержки. Так и не сблизившись с
одноклассниками, он не стал членом спортивной команды и
не присоединился к молодежной музыкальной группе. Он
вспоминает свою юность как время отчаянного одиночества.
 1.1.2. Схемы, относящиеся к категории нарушения
личностной автономии и непризнания достижений
В данной категории первостепенное значение
обретают проблемы, связанные с поддержанием личностной
автономии и признанием собственных достижений.
Пациенты с этими схемами воспринимают себя как
зависимых и незащищенных и страдают от собственной
нерешительности. Они опасаются, что автономные решения
нанесут вред их отношениям со значимыми людьми, и не
ожидают ничего, кроме неудач, в ситуациях серьезного
выбора. Пациенты, находящиеся под влиянием схемы
подверженности физическому вреду или болезням, могут
испытывать страх при необходимости принять
судьбоносные решения, полагая, что жизненные перемены
причинят вред им самим и окружающим людям.
Эти схемы формируются путем заимствования
социальных моделей, например, у родительских фигур,
которые постоянно предупреждали пациентов в детстве об
опасностях и возможности заболеть или страдали от
обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР),
сопровождающегося страхом заразиться (схема
подверженности физическому вреду или болезням).
Сходным образом схема зависимости/некомпетентности
развивается у детей родителей, не испытывающих
уверенности в том, что их ребенок обладает достаточными
для его возраста навыками, чтобы справиться с
нормальными вызовами развития. Однако схемы из этой
категории могут возникать и при предъявлении к ребенку
завышенных требований, а также в случаях, когда ребенку
приходится стать независимым слишком рано и без
достаточной внешней поддержки. Так, пациенты,
страдавшие от недостатка родительского внимания или от
чрезмерных стрессовых нагрузок, могут проявлять паттерны
зависимого поведения с тем, чтобы получить заботу,
которой им не хватало в детстве, и в конечном итоге не
приобретают навыков здоровой автономности.
(6) Зависимость/некомпетентность.
Пациенты с такой схемой часто страдают от
беспомощности и неспособности управлять своей жизнью
без помощи других людей.
Эта схема типична для зависимого личностного
расстройства. В некоторых случаях формирование схемы
связывается с предъявлением к пациентам чрезмерных
требований в детстве. Часто это могут быть имплицитные
социальные ожидания, например проявление
ответственности по отношению к болеющему родителю.
Пребывая в состоянии хронического стресса, такие
пациенты не смогли развить у себя чувства состоятельности
и здоровых механизмов копинга. В других случаях родители
пациентов, напротив, ничего не требовали от детей. Вместо
того, чтобы способствовать развитию у детей чувства
здоровой автономии в подростковом возрасте, они
отказывались ослаблять контроль и продолжали помогать им
в повседневных делах, не возлагая на них никакой
ответственности.
 Пример из практики: схема
зависимости/некомпетентности
Мэри, 23-летняя студентка, отличается застенчивостью
и беспомощностью. Мать продолжает проявлять в
отношении нее чрезмерную заботу, в особенности в том, что
касается скучных или неприятных дел. Она часто звонит
Мэри, чтобы напомнить ей о сроках выполнения учебных
заданий. Мэри привыкла к подобному проявлению
гиперопеки на протяжении всей ее жизни. В детстве и
подростковом возрасте у нее, в отличие от одноклассников,
не было никаких обязанностей. Мысль о том, что нужно
взять на себя полную ответственность за свою жизнь,
внушает ей ужас. Ей хотелось бы найти работу, чтобы иметь
собственные деньги, но она не знает, с чего начать. Она
жалуется на охватывающее ее чувство неуверенности в себе
перед встречей с потенциальными работодателями и
убежденность в том, что ей недостает необходимых
навыков, чтобы начать самостоятельную трудовую
деятельность.
Эта схема может проявиться в ходе терапии не сразу;
как правило, пациенты демонстрируют высокий уровень
сотрудничества в терапевтических отношениях.
Спустя некоторое время, однако, терапевт начинает
отмечать отсутствие прогресса в работе, невзирая на
готовность пациента к взаимодействию. Если пациент в
начале терапии ведет себя преувеличенно дружелюбно и с
энтузиазмом реагирует на любое из предписаний терапевта,
однако продвижения в работе не отмечается, терапевту
следует предположить наличие паттернов зависимости,
особенно в случаях, когда пациент имеет неоднократный
опыт прохождения терапии с малой результативностью.
(7) Подверженность физическому вреду или болезням.
Эта схема особенно часто встречается у пациентов с
ипохондрией и генерализованным тревожным
расстройством и характеризуется преувеличенной тревогой
по поводу трагических событий, катастроф или болезней,
которые в силу своей непредсказуемой природы могут
обрушиться на человека в любое время. Люди с
преобладанием такой схемы часто рассказывают о том, что
их матери или бабушки отличались сверхбдительностью,
постоянно беспокоились, предупреждали их о серьезных
заболеваниях и опасностях, подстерегающих человека на
каждом шагу, а также о том, что их детство проходило в
условиях чрезмерной озабоченности и осторожности со
стороны значимых взрослых, которые вынуждали их
подчиняться очень жестким правилам касательно гигиены,
например никогда не есть немытых фруктов или тщательно
мыть руки после посещения людных мест, чтобы не
заразиться. Подобная схема распространена и среди
пациентов, ставших жертвами разрушительных и не
подвластных их воле событий, например стихийного
бедствия или тяжелой болезни.
Пример из практики: схема подверженности
физическому вреду или болезням
Конни, 31-летняя врач, не может решить, следует ли ей
становиться матерью. Ей нравится думать о том, как хорошо
было бы иметь двоих детей, но ее охватывает ужас при
мысли о том, сколько травмирующих и катастрофических
событий может угрожать ее ребенку. Конни убеждена, что
легко забеременеть ей не удастся; даже если беременность
состоится, она наверняка будет осложненной; ребенок может
подхватить ужасную инфекцию, погибнуть или пострадать в
страшной автомобильной аварии и так далее до
бесконечности. Конни не страдает никаким наследственным
заболеванием, обследования не выявляют у нее риска
осложненной беременности, у нее нет никаких видимых
причин испытывать такое сильное беспокойство.
Когда терапевт просит Конни припомнить какие-либо
события из детства, связанные с ее постоянной тревогой и
непреходящим чувством незащищенности, Конни сразу же
начинает рассказывать о бабушке по материнской линии. По
ее словам, бабушка очень расстраивалась, когда Конни
позволяла себе независимые поступки, и жаловалась, что не
может уснуть, когда Конни нет дома, даже когда Конни уже
исполнилось 17 лет. Она едва не умерла от тревоги, когда
Конни отправили в летний лагерь в возрасте 12 лет. Мать
Конни была очень близка со своей матерью и разделяла все
ее опасения.
(8) Слитность с другими/неразвитое Я.
У людей, страдающих от этой схемы, слабое чувство
собственной идентичности. Они практически не способны
принимать решений, касающихся их повседневной жизни,
без поддержки и ободрения других людей, в большинстве
случаев - матери. Они не могут сформировать собственного
мнения без участия значимого для них человека. В самых
тяжелых случаях они вообще не чувствуют себя отдельной
личностью. Такие пациенты рассказывают об очень близких
и часто весьма эмоционально насыщенных отношениях с
человеком, с которым они так тесно связаны. Люди со
схемой слитности могут быть чрезвычайно умными и
хорошо образованными, но это ни в коей мере не помогает
им распознавать собственные чувства или принимать
независимые решения. Зачастую такие люди не испытывают
страданий с связи со своей схемой, так как отношения
слитности не переживаются ими как негативные. Однако
нарушения автономии и социального функционирования
могут приводить к образованию опосредованных проблем;
кроме того, партнеры или супруги таких пациентов могут
быть хронически фрустрированы указанной слитностью. Эта
схема часто сопровождается обсессивно-компульсивной
симптоматикой.
Пример из практики: схема слитности с
другими/неразвитого Я
Тина, 25-летняя офисная работница, жалуется на
непреодолимые вспышки агрессии по отношению к своему
бойфренду. У них очень близкие отношения, они
практически не расстаются, болтают, смотрят телевизор, но
ни у нее, ни у него нет собственных друзей или увлечений.
Несмотря на такую близость, они редко занимаются сексом,
главным образом потому, что она не испытывает к этому
интереса. Во время первых психотерапевтических сессий
Тина признается, что чувствует себя незащищенной почти в
каждой сфере своей жизни. И хотя терапевт указывает ей на
то, что отсутствие хобби и интересов, а также чувство
постоянной незащищенности являются частью ее проблем,
сама Тина считает свою жизнь «идеальной», за исключением
агрессивных компульсий. В частности, она с
воодушевлением рассказывает о том, какие у нее
замечательные родители, о том, как она близка с ними и
считает их отношения на 100% позитивными. Она несколько
раз в день звонит матери, советуясь с ней по поводу самых
незначительных событий, и утверждает, что счастлива
обсуждать с родителями любые проблемы, включая
отсутствие сексуального желания.
(9) Обреченность на неудачу.
Эта схема характеризуется переживанием тотального
поражения и восприятием себя как менее одаренного и
интеллектуального человека по сравнению с другими.
Пациенты с такой схемой считают, что никогда не смогут
ничего добиться. Такие пациенты часто получали
негативную обратную связь в школе и семье, вплоть до
полнейшего обесценивания их личности. Эта схема может
сформироваться и у людей, которые в детстве и юности
были связаны с занятиями, требующими высоких
результатов и совершенства исполнения (например,
классическая музыка, соревновательные виды спорта).
Ситуации, требующие мобилизации сил и сопряженные с
сильным стрессом, например экзамены, становятся для таких
людей непреодолимым испытанием. Эта схема иногда
действует как самосбывающееся пророчество: поскольку
подверженные ее действию люди боятся трудных ситуаций,
они могут избегать их, что приводит к плохой подготовке и,
по закону порочного круга, к действительно
катастрофическим результатам, когда избежать таких
ситуаций невозможно.
Пример из практики: схема обреченности на неудачу
Тоби, 24-летний студент университета, проходит
терапию по поводу депрессивной симптоматики и крайней
тревоги по поводу экзаменов. Он достаточно способный
человек, вполне заинтересованный в учебе, и ничто не
мешает ему добиваться успехов, однако он часто остается
дома и проводит весь день в постели, не прикасаясь к
учебникам и проявляя выраженное избегающее поведение.
Он убежден, что никогда не окончит университет, и считает
себя полнейшим неудачником. Это чувство преследует его
на протяжении последних нескольких лет, хотя в школе и на
первом курсе он получал высокие оценки. Тоби много
рассказывает о своем брате, который старше его на два года.
Брат очень одарен и преуспевает во всех своих начинаниях.
Тоби всегда испытывал чувство неполноценности по
сравнению с братом. В детстве и юности Тоби занимался
плаванием и участвовал в местных соревнованиях. Его
тренер был очень честолюбивым человеком и жестоко
отчитывал Тони за неудачи, если мальчик не занимал
первого места.
1.1.3. Схемы, относящиеся к категории
нарушенных границ
Схемы, включенные в данную категорию, вызывают
трудности с установлением и соблюдением нормальных
границ. Пациенты с такими схемами с трудом сохраняют
спокойствие и удерживают себя в рамках приличий; им не
хватает самодисциплины, чтобы эффективно управлять
своей повседневной жизнью, учебой или трудовой
деятельностью. Люди со схемой обладания особыми
правами/грандиозности считают, что им положено все, чего
бы они не захотели, и склонны к самовозвеличению. Схема
недостаточного самоконтроля/ самодисциплины проявляется
в нарушениях дисциплины и неспособности к отсрочке
удовольствия. Подобно схемам, относящимся к предыдущей
категории, эти негативные убеждения формируются путем
социального научения и прямого подражания моделям.
Таких пациентов часто баловали в детстве; их родители, в
свою очередь, выросли без правильного воспитания и/или
испытывали проблемы с принятием чужих границ. Однако
эти схемы могут развиваться у детей чрезмерно строгих
родителей, устанавливающих избыточные правила
дисциплины или слишком жесткие границы. В таких случаях
схемы являются проявлением бунта против границ и
дисциплины как таковых.
(10) Обладание особыми правами/грандиозность.
Люди с такой схемой считают, что они настолько
особенные, что это дает им право пренебрегать
общепринятыми правилами и условностями. Они ненавидят
любые формы ограничений. Как правило, эта схема типична
для нарциссических личностей, стремящихся к власти и
контролю и склонных взаимодействовать с окружающими в
очень конкурентной манере. Часто пациенты рассказывают,
что их ролевой модели - чаще всего отцу - были присущи
нарциссические черты и способность диктовать свои
правила всему миру и никогда не останавливаться на
достигнутом. Часто контролирующий и властный стиль в
отношениях с другими людьми напрямую воспитывается в
ребенке родителями.
Например, отец может подкреплять такие паттерны
поведения у сына, когда тот пытается контролировать
сверстников, либо ребенку прививается чувство особенности
в силу его происхождения из знатной семьи.
Пример из практики: схема обладания особыми
правами/грандиозности
Алан, 48-летний руководитель среднего звена, впервые
обратился за психологической помощью, когда ему стало
казаться, что его травят на работе. На вопрос о целях
терапии он отвечает: «Понятия не имею, как заставить этих
подонков, моих сотрудников, вести себя как следует». По
отношению к терапевту пациент занимает начальственную и
контролирующую позицию. О себе он рассказывает, что
часто обесценивает своих подчиненных и ведет себя по
отношению к ним высокомерно и пренебрежительно. Когда
терапевт предлагает это обсудить, Алан с гордостью
заявляет: «Если кому-то надо иметь со мной дело, уж точно
надо хорошенько подготовиться!»
(11) Недостаток самоконтроля/самодисциплины.
Люди с такой схемой страдают от недостатка
самоконтроля и неспособности к отсрочке удовольствия.
Они часто бросают на полпути занятия, которые кажутся им
скучными; им не хватает терпения для реализации задач,
требующих дисциплинированности и настойчивости.
Окружающие считают таких людей ленивыми,
эгоистичными и плохо выполняющими свои обязанности.
Биографические предпосылки этой схемы схожи с
обстоятельствами, порождающими схему обладания правом/
грандиозности. Однако подобные паттерны могут быть
характерны и для пациентов, перенесших в детстве ту или
иную форму насилия. И семьях, где детей постоянно
обижают или совсем не заботятся о них, трудно получить
воспитание, необходимое для формирования здоровых
навыков самодисциплины.
Пример из практики: схема недостаточного
самоконтроля/самодисциплины
Стивен, 46 лет, называет себя «свободным
художником». Он живет на пособие и другие формы помощи
от государства и едва сводит концы с концами. При этом он
постоянно рассказывает о художественных и музыкальных
проектах, над которыми работает в настоящее время, но
единственное, чем он реально занят, это поддержание
собственного образа в Интернете, создающего впечатление,
что он ведет яркий светский образ жизни. Стивен приходит к
психотерапевту с жалобами на депрессию и отсутствие
смысла жизни. Однако когда терапевт предпринимает
попытку с помощью пациента определить цели, которые
помогли бы тому изменить свою жизнь к лучшему, Стивен
не может сформулировать целей и не проявляет желания
принимать решения по их реализации. Как только цель
становится более ясной и четкой, он отказывается
вкладывать время и силы в ее достижение.
1.1.4. Схемы, относящиеся к категории
направленности на других
Люди со схемами, относящимися к этой категории,
обычно считают свои потребности менее значимыми, чем
потребности, желания и требования окружающих. Как
следствие, большая часть их усилий уходит на то, чтобы
удовлетворять потребности других людей. Однако способы,
к которым они прибегают, различаются в зависимости от
преобладающей схемы. Пациенты с выраженной схемой
подчинения неизменно пытаются подстроить свое поведение
под чужие взгляды и потребности. С другой стороны, схема
самопожертвования порождает чрезмерное чувство
ответственности за решение проблем окружающих;
«носители» данной схемы считают своим долгом поступать
так, чтобы всем было хорошо. Пациенты со схемой поиска
одобрения полагают своей единственной целью угождать
другим, и все их действия и усилия подчинены этой задаче, а
их собственные желания остаются неудовлетворенными. По
отношению к личной истории и факторам развития данные
схемы часто являются вторичными, в то время как
первичные схемы принадлежат скорее к категории
социальной изоляции/отчуждения. Так, схемы
направленности на других могут формироваться в качестве
механизмов копинга при изоляции и отчуждении,
порождающих соответствующие схемы. Например,
пациенты часто упоминают об алкоголизме и агрессивном
поведении в пьяном состоянии значимой родительской
фигуры, чаще всего отца. Чувство постоянной угрозы
способствует в этом случае развитию схемы
недоверия/насилия. Чтобы избежать конфликта с отцом,
находящимся под воздействием спиртного, детям
приходится поневоле вести себя послушно, и такое
вынужденное «вторичное» поведение закрепляется для всех
подобных ситуаций, оформляясь впоследствии в схему
подчинения. Сходным образом заимствуются и модели
подчинения, например, когда мать не пресекает поведения
пьяного отца и не разводится с ним, но сдается перед его
агрессией.
(12) Подчинение.
Люди с преобладанием этой схемы позволяют другим
руководить отношениями, всячески приспосабливая свое
поведение к желаниям и представлениям окружающих,
вплоть до случаев, когда такие желания не выражаются
прямо, а только подразумеваются. Таким пациентам очень
трудно осознать собственные потребности, несмотря на все
усилия психотерапевта. В детстве они часто становились
участниками крайне небезопасных семейных ситуаций, в
которых один родитель был вынужден подчиняться воле
другого. Возможно, мать отступала перед агрессией или
проявлениями насилия со стороны отца; возможно также,
что любое проявление желаний или потребностей сурово
наказывалось. Типичный пример такой схемы разобран в
начале данной главы (см. случай Сьюзан).
(13) Самопожертвование.
 Пациенты с такой схемой полностью подчиняют свое
поведение удовлетворению потребностей других людей.
Однако следует отличать эту схему от схемы подчинения,
так как главная задача индивида в данном случае состоит не
в послушном присваивании чужих убеждений и
приспособлении к ним, но в стремлении как можно скорее
прояснить ситуационные задачи или потребности
окружающих и сделать все возможное для их
удовлетворения. Степень участия определяется здесь как
активная и добровольная. Попытка сфокусироваться на
собственных потребностях вызывает у пациентов
сильнейшее чувство вины. Эта схема очень распространена
среди представителей «помогающих» профессий. В
повседневности мы часто видим, что работа, требующая
затрат времени и усилий, но при этом не вознаграждаемая
финансово или морально, зачастую выполняется людьми
одного и того же типа. Например, женщина может стать
членом родительского комитета" сначала в детском саду,
который посещает ребенок, затем в начальной и средней
школе, несмотря на то, что она тысячу раз пообещала себе
больше этого не делать. Когда проходят выборы
родительского комитета, люди со схемой
самопожертвования испытывают такое чувство вины в связи
с возможностью отказаться от общественной работы, что
оказываются вновь переизбранными, прежде чем они
осознают это. Очевидно, что данная схема, если
рассматривать ее с этой точки зрения, вполне может
встречаться и у здоровых личностей и не иметь клинических
последствий при условии сформированности у индивида
здоровых механизмов защиты.
Пример из практики: схема самопожертвования
Хелен, 35-летняя медсестра, пользуется большим
уважением сотрудников клиники, в которой она работает,
потому что она никогда не отказывается от дополнительных
поручений и выполняет их с неизменным старанием. Она
является сотрудником внутренней службы контроля
клиники, часто подменяет заболевших коллег и всегда
делает работу на отлично. Помимо этого, она очень занята в
различных общественных организациях, например в
родительском комитете4 и других неформальных
объединениях. Хелен впервые обращается за
психотерапевтической помощью по поводу «синдрома
выгорания». Очевидно, что профессиональная и семейная
нагрузка ей уже не под силу, однако когда терапевт задает ей
вопрос: «Почему вы беспокоитесь обо всех этих
обстоятельствах?», - она выглядит захваченной врасплох и
отвечает: «Но ведь в этом нет ничего особенного».
(14) Поиск одобрения.
Пациенты с преобладанием этой схемы чрезмерно
озабочены тем, как произвести хорошее впечатление на
окружающих. Они готовы тратить время и усилия на
повышение своего социального статуса, совершенствование
поведения, улучшение внешнего вида и т.п. Задача, однако,
не в том, чтобы стать лучшим (как в случае нарциссического

4
В оригинале: членом родительско-педагогической ассоциации, parent-
teacherassociation, РТА - прим. пер.
самовозвеличения), а в том, чтобы заслужить одобрение и
похвалу. Такие люди с трудом осознают собственные
потребности и желания, так как на первом плане у них
всегда мнение окружающих и жажда признания во всех его
видах.
Пример из практики: схема поиска одобрения
Сара, юрист 32 года, производит впечатление очень
счастливого и довольного жизнью человека. Она замужем за
успешным и состоятельным человеком, у нее множество
друзей и интересных хобби. Она обратилась к терапевту, так
как ей стало казаться, что вся ее жизнь (и, возможно, она
сама) не более, чем фальшивка. Она ощущает себя
неинтересной и ни на что не годной личностью. Свой
насыщенный и активный образ жизни она описывает так: «Я
всегда стремилась стать частью самой модной тусовки и
жонглировать одновременно несколькими шарами, чтобы я,
по крайней мере, могла казаться успешной и заслуживающей
любви, хотя сама я не ощущаю себя таковой».
1.1.5. Схемы, относящиеся к категории
сверхбдительности и подавления
Люди с такими схемами избегают переживания и
выражения спонтанных эмоций и потребностей. Пациенты
со схемой подавления эмоций обесценивают свои
переживания, спонтанное веселье и «детские» потребности,
полагая их глупыми, ненужными или незрелыми.
Схеме негативности/пессимизма соответствуют крайне
отрицательные представления о мире; такие пациенты
постоянно заняты тем, что выискивают негативные стороны
во всем, что их окружает. Люди со схемой завышенных
требований к себе находятся под постоянным внутренним
давлением из-за стремления преуспевать во всем, чем они
занимаются, но никогда не испытывают удовлетворения в
связи с достигнутым, так как задают себе слишком высокие
стандарты. Схема карательности неразрывно связана с
такими нравственными нормами и моральными оценками,
которые подразумевают обязательное наказание за ошибку,
независимо от того, совершена ли она намеренно или
случайно.
Подобные схемы формируются вследствие
подкрепления соответствующего поведения или следования
социальным образцам, например, когда значимая
родительская фигура высмеивает спонтанные проявления
чувств и прививает детям чувство стыда за излишнюю
эмоциональность. Подкрепление может быть косвенным,
например, когда родители поощряют ребенка только за
достижения и успехи и обесценивают, либо игнорируют
другие важные аспекты жизни, такие как развлечения и
спонтанность.
Некоторые пациенты с такими схемами рассказывают
о преимущественно негативном опыте, связанном с
переживанием сильных эмоций в детстве. Избегание
интенсивных эмоциональных переживаний выступает в
таких случаях в качестве метода защиты от отрицательных
раздражителей. Это может в большей степени относиться к
чужим эмоциям, чем к собственным, например, если члены
семьи пациента имели привычку выяснять отношения в
крайне агрессивной и эмоциональной манере. Схемы
завышенных требований к себе и карательности имеют в
своей основе стандарты успеха и нравственные критерии
лиц, имеющих отношение к воспитанию ребенка, а также к
применяемым ими способам наказания или проявления
недовольства или гнева.
(15) Негативность/пессимизм.
Пациенты с такой схемой хронически сосредоточены
на негативных или проблемных аспектах любой ситуации, с
которой им доводится соприкасаться. Они беспокоятся, что
все может пойти не так, и напряженно ожидают осложнений.
Они часто рассказывают, что схема была сформирована в
них родителями или другими значимыми лицами, которые, в
свою очередь, отличались чрезвычайным пессимизмом и
крайне отрицательно относились ко всему на свете. Эта
схема бесконечно фрустрирует окружающих, так как
находящиеся под ее влиянием люди снова и снова
погружаются в одни и те же негативные переживания,
невзирая на усилия близких доказать им, что можно видеть
мир в более позитивном свете.
Пример из практики: схема негативности/пессимизма
Эрик, 46-летний учитель математики, приходит на
прием вместе с женой, которая попросила его обсудить
супружеские проблемы с ее терапевтом. Она пытается при
помощи терапевта сделать свой образ жизни более
позитивным, но у нее ничего не получается, так как ей в
этом мешает негативное отношение Эрика ко всему, что она
предпринимает. Эрик подтверждает, что в эмоциональной
жизни он заряжен крайне отрицательно. Тем не менее, он
спорит с терапевтом и женой, утверждая, что у него есть
множество причин относиться к миру как к негодному
месту, а жизнь, по его мнению, не более чем «юдоль печалей
и проблем». Он считает, что позитивное отношение к жизни
говорит о совершенной душевной слепоте. Когда терапевт
задает ему вопрос о ситуации на работе, он многословно
рассказывает о проблемах с коллегами, неудачных
договоренностях внутри команды сотрудников и т.п. На
этом месте жена перебивает его и указывает, что на самом
деле он работает в той области, к которой всегда стремился,
и что его карьера до настоящего момента складывалась
вполне благополучно.
(16) Подавление эмоций.
Пациенты с этой схемой находят проявление
спонтанных чувств смешным или неприличным. Эмоции
рассматриваются как неважные или ненужные. Часто такие
пациенты рассказывают о том, что значимые взрослые
высмеивали их, когда они сердились или расстраивались.
Как следствие, у пациентов формировалась привычка
относиться к своим чувствам как к проявлению нелепого
ребячества или полностью обесценивать их. В некоторых
случаях у ребенка развивалась соответствующая схема в
связи с тем, что эмоции, выражаемые членами семьи, были
слишком интенсивным и трудными для психической
переработки - например, внутрисемейные конфликты могли
разрешаться крайне эмоциональными способами, либо одни
члены семьи могли иметь привычку жаловаться на других
членов семьи или возмущенно обсуждать поведение
последних с ребенком. В таких случаях, эмоции
переживаются детьми как угрожающие и невыносимые. При
работе с данной схемой важно уточнить, как именно пациент
воспринимает эмоции — как смехотворные или как
угрожающие.
Пример из практики: схема подавления эмоций
Питер, 36-летний архитектор, впервые обращается к
терапевту по поводу хронической дистимии. Он производит
впечатление очень уравновешенного человека, однако
ограничен в проявлении чувств радости или веселья. Когда
терапевт пытается пошутить, Питеру с трудом удается
изобразить подобие улыбки. Когда Питер начинает
рассказывать о брате, с которым его связывают очень
сложные отношения, терапевт слышит в его голосе нотку
гнева, однако попытка расспросить пациента об этом чувстве
ни к чему не приводит, так как Питер отрицает, что сердится
на брата. Когда терапевт расспрашивает Питера о том, как
было принято выражать эмоции в его семье, тот
рассказывает, что его отец был очень замкнутым человеком
и крайне редко демонстрировал какие-либо чувства. Мать,
напротив, была избыточно эмоциональной и часто не могла
справиться с собой. Она постоянно ссорилась с братом
Питера, когда оба они еще были мальчиками. Ссоры лишали
ее душевного равновесия, и она разражалась рыданиями.
Питеру приходилось утешать и успокаивать ее, так как она
обычно в слезах прибегала к нему в комнату. Эти ситуации
чрезвычайно истощали его, и с тех пор он возненавидел
открытое проявление чувств.
 (17) Завышенные требования к себе.
Люди с этой схемой испытывают постоянное
внутреннее давление, связанное с необходимостью
достижения своих амбициозных целей, и стремятся быть
лучшими во всех проявлениях. Они редко позволяют себе
развлечения и не способны ценить виды деятельности, не
связанные с достижением успеха. Таких пациентов отличает
ригидность мышления и перфекционизм. Они не подвергают
сомнению собственные завышенные стандарты, но считают
их вполне нормальными даже в тех случаях, когда они
очевидным образом не достижимы или влекут за собой
негативные последствия.
Пример из практики: схема завышенных требований к
себе
Ник, 44-летний врач, проходит психотерапию по
поводу депрессивной симптоматики. Депрессия впервые
дала о себе знать, когда Ник был назначен заведующим
новым отделением, создание которого было возложено на
него, и он поставил своей целью наладить там успешную
работу. Во время первых сессий терапевт расспрашивает
Ника о его собственных ожиданиях и целях. Ник отвечает,
что руководит всеми запланированными проектами
самостоятельно и старается выполнять все задачи
эффективно, безупречно и практически всегда в срок. На
абстрактном уровне он понимает, что его ожидания
нереалистичны, потому что он не может работать по 16
часов в сутки, чтобы справиться со всей нагрузкой. Однако
на более конкретном уровне он признает невозможным для
себя прийти к какому-либо компромиссу и минимизировать
завышенные и откровенно не выполнимые требования,
которые он предъявляет к себе. В начале терапии он даже не
допускает мысли о том, что можно отказаться от каких-либо
целей или проектов с тем, чтобы его жизнь стала хоть
немного более переносимой.
(18) Карательностъ.
Пациенты с этой схемой твердо убеждены, что люди
обязательно должны быть наказаны за свои ошибки. Их
отличает безжалостность и отсутствие терпимости по
отношению к себе и окружающим. Как правило, подобные
модели поведения были заимствованы ими в детстве.
Пример из практики: схема карательности
Том, 52-летний управляющий большим жилым домом,
не проявляет желания пройти психотерапию, но его лечащий
врач рекомендует ему обратиться за психологической
помощью, обратив внимание на то, как часто Том жалуется
на соседей. Том постоянно выискивает в действиях жильцов
ошибки и нарушения внутреннего распорядка: он
возмущается, что они шумят, не подчиняются правилам и
т.п. Он стремится изменить поведение соседей и устраивает
шумные конфликты даже по ничтожным поводам.
Неудивительно, что его отношения с окружающими по
большей части крайне негативны. Том делится с врачом
воспоминаниями о своих родителях - подобно ему, они были
чрезвычайно раздражительными и озлобленными людьми и
не научили его (и даже не позволяли) радоваться жизни.
Именно от них он унаследовал склонность обвинять
окружающих и требовать для них наказания по любому
поводу.

1.2. ФОКУС НА ПОТРЕБНОСТЯХ

Основополагающей идеей схема-терапии является

фокус на человеческих потребностях, которые (вкупе с
сопровождающими неудовлетворенные потребности
фрустрациями) рассматриваются в качестве главного
фактора, влияющего на генез психологических проблем. Мы
предполагаем, что дезадаптивные схемы формируются в
детстве, когда по тем или иным причинам не
удовлетворяются базовые потребности ребенка. Например,
схемы социальной изоляции/отчуждения и
покинутости/нестабильности развиваются, соответственно, в
ситуациях, когда у ребенка отсутствуют социальные
контакты со сверстниками или надежные близкие
взаимоотношения. Это предположение подтверждается
растущим числом исследований, выявляющих высокую
степень корреляции между травматическим или
эмоционально деформирующим детским опытом и
психологическими проблемами в более позднем возрасте.
Фокус на потребностях, играющих ключевую роль в
возникновении дисфункциональных симптомов, сохраняется
и в ходе последующей терапии.
Дезадаптивные схемы препятствуют признанию,
переживанию и реализации потребностей. Одна из основных
задач схема-терапии - помочь пациенту осознать и более
четко определить собственные потребности; еще одна,
задача - научиться удовлетворять эти потребности
надлежащим и достойным образом, а также эмоционально
перерабатывать потребности, которые не были
удовлетворены в детстве и никогда не будут удовлетворены,
так как пациент уже является взрослым человеком.
Анализ эмоциональных проблем прошлого и
настоящего строится вокруг двух вопросов: какие
потребности пациента не удовлетворяются в настоящее
время и не удовлетворялись в аналогичной ситуации в
прошлом? Как пациенты могут развить в себе способность
удовлетворять указанные потребности? Следует отметить,
что никто не может удовлетворить всех потребностей
пациента во всех ситуациях и без ограничений - это
нереально и невозможно. Психологически благополучные
люди способны устанавливать здоровый баланс между
собственными потребностями и потребностями
окружающих, а также адекватно оценивать особенности
ситуации. Это требует установления и соблюдения границ
личности, следовательно, должна удовлетворяться
потребность в реалистичных границах.
Учитывая вышесказанное, схемный подход не
отличается от других школ гуманистической психотерапии.
Представители многих методов в ходе терапии так или иначе
учитывают потребности пациента. Отличие схема-терапии
состоит в том, что она обращается к потребностям клиента
очень открыто и напрямую, так что каждое терапевтическое
вмешательство содержит ясное указание на них. Например,
техника рескриптинга в воображении (imagery rescripting, см.
раздел 6.3.2) направлена на идентификацию потребностей
пациента фигуры в воображаемой травматической ситуации,
а диалоги с использованием стульев (см. раздел 8.3.1)
применяются для защиты прав и потребностей пациента.
Дж. Янг и др. (Young et al., 2003) выделили пять групп
базовых эмоциональных потребностей. Считается, что
каждая категория (или домен) схем эвристически связана с
одной из этих групп (см. таблицу 1.2). Подобно списку
дезадаптивных схем перечень базовых потребностей
создавался в ходе текущей клинической работы и не
является результатом экспериментальных исследований.
Скорее, его следует рассматривать как клиническую
таксономию, во многом перекликающуюся с другими
теориями человеческих потребностей, например подходами
Роджерса (Rogers, 1961) и Граве(Grawe, 2006).
Взаимосвязь между категориями схем и базовыми
эмоциональными потребностями
Таблица 1.2
Категория схем Базовые потребности
Разобщенность и отвержение Безопасная привязанность,
принятие, забота
Нарушения личностной Автономия, компетентность,
автономии и непризнание чувство самости
достижений
Нарушения границ Реалистичные границы,
самоконтроль
Направленность на других Свободное выражение
потребностей и эмоций
Сверхбдительность и Спонтанность, способность
подавление к игре
Как отмечалось выше, дисфункциональные схемы
формируются в случае игнорирования или недостаточного
удовлетворения детских потребностей. В отличие от уже
упомянутых подходов (например, Grawe, 2006) схема-
терапия вводит представление о необходимости дисциплины
и установления границ. Эмпирических испытаний данного
предположения не проводилось, но с воспитательной или
родительской точки зрения легко понять, что такая
потребность необходима. Таким образом, очевидно, что
дезадаптивные схемы формируются либо при
игнорировании потребностей, в особенности потребностей в
близости и надежной привязанности, либо при
неправильном воспитании (баловстве) детей.
В ходе терапии фокус на потребностях дробится на
множество интервенций.
Важной частью психообразования является
обсуждение с пациентом того, каким образом
фрустрированные потребности ребенка закладывают основу
для психологических проблем во взрослом возрасте. Схемы
подпитывают все последующие депривации пациента, так
как именно они не позволяют пациенту осознавать свои
актуальные потребности. В качестве структурированной
интервенции пациент получает предписания в виде
выполнения упражнений, направленных на изменения
поведенческих паттернов, и других домашних заданий,
которые, как считается, помогут пациенту в поиске способов
оптимального удовлетворения его потребностей.
 Пример из практики: фокус на потребностях
Сьюзан (см. раздел 1.1) в ходе терапии получает
предписание устанавливать более четкие границы в
отношениях с бывшим любовником и обсудить эту тему в
групповой работе. Однако во время групповых сессий она
пропускает свою очередь высказаться.
Терапевт снова поднимает этот вопрос на
индивидуальной сессии, объясняя, как паттерн избегания
поддерживает фрустрированные потребности: «Сьюзан, я
понимаю, что избегание стало вашей основной стратегией
копинга в детстве. Когда вы были ребенком, избегание
конфликтов и стрессовых ситуаций было для вас
единственным способом выживания в семье. Однако я
боюсь, что, если вы не начнете постепенно отказываться от
избегающего поведения, вы никогда не научитесь
удовлетворять очень важную потребность в установлении
собственных границ. Групповая работа дает вам
возможность легко научиться тому, как говорить о своих
потребностях и страхах. Вы хорошо знакомы с другими
пациентами и знаете, что они не причинят вам вреда. Более
того, я позабочусь о том, чтобы вас никто не обижал. Я
совершенно уверена в том, что члены группы хорошо вас
поймут. Поддержка других людей может оказаться для вас
очень полезным опытом».

1.3. СТИЛИ КОПИНГА

Одна и та же схема может проявляться у людей с

совершенно различными поведенческими проблемами.
Термин «стиль копинга» описывает способы совладания со
схемами, а также то, как схемы проявляются в
межличностных отношениях пациентов. Это понятие тесно
связано с психодинамической концепцией механизмов
защиты. В схема-терапии эвристически выделяются три
основных стиля копинга.
Три стиля копинга
Капитуляция - человек действует так, как если бы
схема соответствовала реальности, и безвольно
репродуцирует соответствующие поведенческие паттерны,
как бы сдаваясь перед схемой.
Избегание - человек заслоняется от социальных
ситуаций и/ или невыносимых эмоций путем самоизоляции,
злоупотребления ПАВ или при помощи других видов
избегающего поведения.
Гиперкампенсация - человек ведет себя властно и
самоуверенно, как если бы реальность была полностью
противоположна схеме.
1.3.1. Капитуляция
Для капитуляции характерна высокая интенсивность
переживания чувств, вызванных схемой, полная
беспомощность перед ними и принятие мнимых «посланий»
схемы. В режимах капитуляции пациент ведет себя так, как
если бы схема полностью соответствовала реальности и у
него не остается иного выбора, кроме как терпеть плохое
обращение со стороны окружающих. Типичными примерами
такого стиля являются паттерны подчинения у пациентов с
соответствующей схемой и часто встречающийся случай,
когда пациенты, перенесшие в детстве тяжелое сексуальное
насилие, смиряются с насилием в близких отношениях во
взрослом возрасте.
Пример из практики: капитуляция
Сьюзан периодически отвечает на телефонные звонки
бывшего любовника, с которым она рассталась, потому что
он обращался с ней грубо и безжалостно. И все же она вновь
встречается с ним и вступает с ним в сексуальные
отношения, невзирая на отсутствие желания или влечения.
Она отчаянно страдает от недостатка любви и внимания со
стороны окружающих. В постели с бойфрендом она не
испытывает возбуждения, но эти встречи дают ей хотя бы
мимолетное ощущение человеческого тепла и нежности. В
конце концов, она все равно никому не нужна... Как бы она
не старалась, Сьюзан не может представить себе, что она
рассказывает другому человеку о том, чего она ждет от него.
Это переживание довольно мучительно, но при этом она
убеждена, что это никого не интересует.
1.3.2. Избегание
Об избегающем стиле копинга принято говорить в
случаях, когда человек всеми силами стремится избежать
активации схем или связанных с ними эмоций в целях
самозащиты. Типичными поведенческими паттернами
являются социальная самоизоляция и избегание или
недостаток эмоциональных контактов с другими людьми. Об
активации этого стиля в терапевтических отношениях можно
судить по отсутствию контакта с пациентом и отклика с его
стороны. Помимо избегающего поведения в узком смысле
под эмоциональным избеганием могут пониматься и другие
паттерны, в частности злоупотребление психоактивными
веществами, связанное с подавлением сильных эмоций из-за
неспособности справляться с ними. Иногда пациенты
стремятся постоянно занимать себя какой-либо
деятельностью с тем, чтобы поддерживать постоянный
уровень самостимуляции, позволяющий избегать чувств.
Сюда относятся компьютерные игры, трудоголизм,
зависимость от Интернета и телевизора, переедание и т.п.
Если пациенты говорят о том, что такая деятельность
позволяет им заглушить чувство тревоги, можно
предположить, что их стилем копинга является избегание.
Пример из практики: избегание схемы
недоверия/насилия
Сабина, 27-летняя пациентка с ПРЛ и сексуальным
насилием в детстве в анамнезе, не может контактировать с
мужчинами.
Иногда друзья уговаривают ее пойти на вечеринку или
другое мероприятие, где она могла бы познакомиться с
мужчиной. Однако любые попытки заговорить с Сабиной
вызывают у нее панику и чувство, будто она загнана в угол.
Ей инстинктивно хочется убежать и спрятаться. Такие
переживания характерны для схемы недоверия/насилия.
Справиться с ними ей помогает алкоголь,
потребляемый в больших количествах. Но, хотя чувство
отчаяния притупляется, Сабина не ощущает себя в полной
безопасности, даже когда она пьяна: алкоголь всего лишь
вызывает у нее эйфорию и снижает ощущение угрозы,
исходящей от окружающих людей. Иногда в этом состоянии
она вступает в сексуальные связи с малознакомыми
мужчинами, при этом она не испытывает никаких эмоций
или переживаний. До настоящего времени у нее не было ни
одного сексуального контакта во взрослой жизни, которому
не предшествовало бы употребление алкоголя.
Злоупотребление спиртным и случайные сексуальные связи
вызывают у нее острое чувство стыда. Однако без алкоголя
она не способна расслабиться. Даже если она отправляется
на вечеринку, полная решимости сохранять трезвость, она
все равно напивается, не в силах выносить переполняющие
ее эмоции, поэтому она часто отказывается от приглашения
в последнюю минуту.
1.3.3. Гиперкомпенсация
При гиперкомпенсации человек ведет себя так, как
если бы реальность была полностью противоположна его
доминирующей схеме. Например, люди со схемой
обреченности на неудачу многословно рассказывают о своих
достижениях и всячески выставляют их напоказ. Пациенты
со схемой недоверия/насилия часто ведут себя эгоистично и
агрессивно, вплоть до причинения насилия другим людям с
тем, чтобы избежать насилия или угроз в свой адрес.
Гиперкомпенсация схемы подчинения может выражаться в
принуждении окружающих к беспрекословному
подчинению. Если в терапевтических отношениях врач
чувствует себя загнанным в угол или сталкивается с
попытками доминирования или даже угрозами со стороны
пациента, можно суверенностью говорить о
гиперкомпенсации. Например, пациенты с нарциссической
гиперкомпенсацией склонны обесценивать терапевта,
задавая тому провокационные вопросы о его
профессиональном опыте и квалификации и т.п.
Пациенты с гиперкомпенсацией в форме навязчивого
контроля высказывают очень подробные критические
замечания в адрес терапевта и не терпят возражений. И в
том, и в другом случае терапевт чувствует, что его
обесценивают и контролируют.
Клинический случай гиперкомпенсации
Николь, 25-летняя пациентка с пограничным и
асоциальным расстройством личности, в детстве
подвергалась ужасающему физическому и сексуальному
насилию.
Начиная с 15 лет, она принимала запрещенные
наркотики, работала проституткой и была причастна к
совершению насильственных преступлений. В отношениях с
терапевтом Николь ведет себя агрессивно, часто впадает в
гнев и позволяет себе словесные нападки и оскорбления.
Терапевт признает и останавливает агрессивное поведение
Николь, затем пробует исследовать ее чувства, от которых
она отгораживается агрессией, как стеной. Николь
рассказывает о постоянно сопровождающем ее чувстве
угрозы со стороны окружающих и недоверия к миру. Она
убеждена, что никто никогда не окажет ей помощи, даже
если она открыто будет об этом просить. Поскольку она не
знает, что такое поддержка со стороны окружающих, она не
способна почувствовать поддержку со стороны терапевта и
другого медицинского персонала, хотя на когнитивном
уровне она признает, что эти люди могут ей помочь.
В отличие от схем стили копинга отслеживаются и
распознаются достаточно легко.
Пациенты, проявляющие себя как зависимые и
подчиненные, не способные сосредоточиться на
собственных потребностях, склонны при интенсивном
переживании эмоций, вызываемых схемой, переходить в
режим капитуляции.
Пациенты, у которых терапевт отмечает отсутствие
эмоциональных проявлений и/или с которыми не удается
установить раппорт, по всей вероятности, находятся в
режиме избегания. Если терапевт (либо другое значимое для
пациента лицо) постоянно сталкивается с угрозами или
попытками доминирования со стороны пациента, можно со
всей уверенностью говорить о гиперкомпенсации.

1.4. МОДЕЛЬ СХЕМА - РЕЖИМОВ

Как уже было частично описано в разделе 1.3, одной

конкретной схеме может сопутствовать целый спектр
различных поведенческих и экспериментальных паттернов.
Например, даже самые ничтожные ошибки могут вызывать у
пациента с выраженной схемой обречённости на неудачу
печаль, отчаяние и беспомощность. С другой стороны, в
любое другое время он может находиться в режиме
гиперкомпенсации, пытаясь продемонстрировать
собственные достижения в преувеличенном виде и отрицая
ошибки. Более того, такие пациенты могут иногда любыми
путями избегать ситуаций, связанных с достижениями,
чтобы избежать сильных чувств при возможной неудаче.
Пациенты с личностными расстройствами, как
правило, демонстрируют однообразные поведенческие
паттерны, ассоциирующиеся со схемами. Эти паттерны
оказывают негативное влияние на ход терапии (как и на
другие области жизни пациента). Ярким примером является
высокий уровень социальной самоизоляции у пациентов с
проявлениями избегающей личности. Такие пациенты, как
правило, очень быстро отказываются от терапии и неохотно
идут на контакт, гак как их паттерны избегания очень
сильны и соответствующий стиль копинга постоянно
активируется в ходе сессий.
Сходным образом пациенты с нарциссической
гиперкомпенсацией стремятся к постоянному
доминированию над окружающими как в жизненных
ситуациях, так и в терапевтических отношениях. В таких
случаях терапевту следует занять активную позицию и
отстоять свою роль в терапии. Однако с другими
пациентами, в основном с ПРЛ, дело обстоит по-другому -
они не ограничиваются одним стилем копинга, но постоянно
переключаются из одного состояния, вызванного активацией
схемы, вдругое. Частая смена эмоциональных состояний
может создавать трудности в терапии, так как пациент может
с такой же частотой изменять свои мнения и планы и
переходить в другие режимы, например проявлять оптимизм
по поводу возможной коррекции проблемного паттерна и в
следующее мгновение чувствовать абсолютную
неспособность это сделать.
Пример из практики: устойчивость копингового
состояния
Филип, 45-летний программист с выраженными
нарциссическими чертами, проходит терапию по поводу
социофобии. Он боится людей и ненавидит все формы
межличностных контактов, так как постоянно испытывает
чувство опасности и обесценивание со стороны
окружающих. Причины этих переживаний коренятся в
детской травме: в школьном возрасте он страдал тяжелым
нейродермитом и подвергался издевательствам со стороны
одноклассников. У него развилось острое чувство стыда,
которое возникает всякий раз, когда ему кажется, что его
обесценивают, несмотря на то, что его дерматит много лет
находится в стадии компенсации.
Несмотря на то, что Филип жалуется на чувство
тревоги, он держится самоуверенно и высокомерно, что
позволяет сделать вывод о том, что он находится в
состоянии гиперкомпенсации. Он постоянно говорит, не
позволяя терапевту вставить ни одного слова. Он
рассказывает о предшествующих попытках прохождения
терапии в профессиональной манере, как если бы он
обсуждал другого пациента с коллегой-терапевтом. Когда
терапевт высказывает замечание, он немедленно перебивает
и поправляет ее. Он явно не в контакте с собой, со своей
тревогой, с терапевтом. Спустя полчаса его доминирующее
поведение вызывает у терапевта чувство глубокой
фрустрации, так как ей кажется невозможным вести с
пациентом нормальную беседу при сохранении столь явно
выраженного паттерна гиперкомпенсации. Хотя Филип
рассказывает о тяжелой схеме дефективности/стыда,
терапевт не видит ее проявлений в поведении и чувствах
пациента. В подобных случаях схема-терапия следует
важному принципу: как можно скорее прибегнуть к
эмпатической конфронтации с тем, чтобы указать пациенту
на наличие гиперкомпенсационного паттерна и начать
работу по его изменению.
Пример из практики: частая смена схема-режимов
Бетти, 39-летняя пациентка с ПРЛ, проходит терапию
уже 15 месяцев и выстроила очень близкие терапевтические
отношения с доктором. Сегодня терапевт немного
задерживается, и пациентке приходится ждать ее перед
кабинетом в помещении, где нет стульев. Зайдя в кабинет,
терапевт замечает, что Бетти рассержена. На вопрос о
причинах ее гнева Бетти отвечает: «Вам все равно, есть
стулья перед вашим уродским кабинетом или нет, ведь вам
не приходится ими пользоваться!» Терапевт предлагает
пациентке обсудить ее чувство, но Бетти не признает, что
сердится, и называет себя неблагодарной, потому что она
знает, как занята ее доктор и как несправедливо с ее стороны
злиться на нее. Терапевт не соглашается с ней; напротив, она
подтверждает право Бетти испытывать негативные чувства,
когда терапевт опаздывает на сессию.
Бетти отвечает на это, что «она не какая-нибудь
гадина, чтобы злиться на доктора».
 Несмотря на то, что во время предыдущих сессий
Бетти чувствовала себя в полной безопасности, сейчас она
плачет и признается в том, что ей было «ужасно одиноко»,
когда ей пришлось ждать терапевта перед кабинетом, не
имея возможности присесть.
1.4.1.Детские режимы.
Чтобы описать и объяснить подобные явления
психической деятельности, была разработана концепция
схемных режимов, под которыми понимаются преходящие
эмоциональные состояния, вызываемые действием
конкретной схемы. Схемные режимы отличаются высокой
устойчивостью и столь же высокой переменчивостью. В
случаях, когда у пациента имеется большое число схем, а
режимы характеризуются высокой интенсивностью
проявления, терапевту проще работать с режимами, чем с
порождающими их схемами. Схема-режимы подразделяются
на режимы, связанные с преобладанием негативных эмоций,
и режимы, направленные на совладание с этими эмоциями.
Детские режимы характеризуются сильными
негативными эмоциями, такими как гнев, печаль и
переживание покинутости. Они сходны с понятием
«внутреннего ребенка», которое используется в различных
психотерапевтических подходах (в частности, в транзактном
анализе). Пациент со схемой недоверия/насилия может,
например, испытывать чувство угрозы и зависимости от
других людей, когда они находятся в режиме обиженного
ребенка.
 1.4.2. Дисфункциональные родительские режимы
Вторую категорию режимов, характеризующихся
высокой эмоциональностью, составляют так называемые
дисфункциональные родительские режимы. Это понятие
концептуально пересекается с понятием интроекта
(преступника) в психодинамической теории. В схема-
терапии такие режимы рассматриваются как интернализация
дисфункциональных родительских реакций на ребенка. В
дисфункциональных родительских режимах люди
подвергают самих себя давлению или ненавидят себя.
Например, пациенты со схемой недоверия/насилия, находясь
в режиме карающего родителя, обесценивают и ненавидят
себя.
1.4.3. Дисфункциональные копинговые режимы
Копинговые режимы связаны с копинговыми стилями
- избеганием, капитуляцией и гиперкомпенсацией. В
избегающих режимах люди стремятся отгородиться от
эмоций и переживаний, либо отказываются от любых
социальных контактов. В режимах гиперкомпенсации люди
прибегают к самостимуляции или самовозвеличению в
стремлении испытать чувства, которые были бы
противоположны чувствам, вызываемыми схемой.
Например, Филип демонстрирует выраженный режим
гиперкомпесации, в то время как Бетти переключается с
одного режима на другой.
 1.4.4. Здоровые режимы
К здоровым режимам принято относить режимы
здорового взрослого и счастливого ребенка. В режиме
здорового взрослого люди способны реалистично принимать
свою жизнь и самих себя, справляться с долженствованиями
и при этом заботиться о своих потребностях в личном
благополучии. Этот режим концептуально пересекается с
понятием здорового функционирования эго, принятым в
психодинамической теории.
Режим счастливого ребенка соответствует
переживаниям радости, удовольствия и веселья.
Схемы концептуально соответствуют личностным
чертам, в то время как режимы описывают состояния,
вызванные активацией схемы. Схема-режимы
подразделяются на следующие категории:
1) детские режимы;
2) дисфункциональные родительские режимы;
3) дисфункциональные копинговые режимы;
4) здоровые режимы «здорового взрослого» и
«счастливого ребенка».
Режимы распознаются и поддаются коррекции легче,
чем схемы, и именно в силу этого обстоятельства имеют
решающее значение при лечении трудных пациентов. В
терапии, опирающейся на концепцию схема-режимов, все
интервенции привязаны к текущему эмоциональному
состоянию пациента. Очевидно, что нет практического
смысла работать с режимом, который не активирован, так
как новая информация никак на него не повлияет, в то время
как работа с действующим режимом помогает пациенту
признать и изменить как существующие схемы, так и свое
поведение в соответствующих схемам режимах.
Пример из практики: работа с режимом
гиперкомпенсации
Терапевт в течение получаса наблюдает за действием
режима гиперкомпенсации у Филипа и затем прямо говорит
об этом пациенту: «Филип, я понимаю, что социофобия
причиняет вам множество страданий. Но вот что интересно:
сейчас, во время нашей сессии, я не ощущаю присутствия у
вас этих страхов. Даже когда мы говорим о них, вы
держитесь очень отстраненно и властно. Это совсем не
вяжется с вашими рассказами о тревоге, которую вы
испытываете. Я полагаю, что вы демонстрируете что-то
вроде гиперкомпенсации. Вам знаком этот термин? Когда
мы прибегаем к гиперкомпенсации, мы ведем себя так, как
если бы дела обстояли совершенно противоположным
образом. Гиперкомпенсация нужна человеку, чтобы показать
окружающим, что у него все отлично, все под контролем, и
что он ни о чем не тревожится. Что вы думаете по этому
поводу?»
Пример из практики: смена реакций при смене
режимов
Во время сессий с Бетти терапевт уделяет особое
внимание валидации гнева пациентки. Терапевт хорошо
знает, что Бетти не может позволить себе проявлять гнев по
отношению к другим людям (режимы требовательного,
обвиняющего и карающего родителя). Поэтому она
предпринимает попытку пресечь режим карающего
родителя:
«Бетти, у вас есть полное право рассердиться на то, что
вам пришлось долго ждать меня в неосвещенном коридоре
без стульев. Ваш «карающий родитель» неправ, говоря вам,
что вы не должны сердиться на меня!» Так интернализация
модели поведения, предлагаемой терапевтом, помогает
пациенту научиться самостоятельно останавливать действие
режима в других сферах жизни. Далее по ходу сессии
терапевт сосредотачивается на чувстве печали, которое
сопровождает режим уязвимого ребенка.
Одна из важнейших задач схема-терапии - научить
пациента принимать эмоциональную поддержку (и
формировать безопасные привязанности) для избавления от
дезадаптивных схем. Если говорить о терапевтических
техниках, в данном случае будет уместным использование
упражнения на воображение с фокусом на чувстве
покинутости. Еще одним техническим приемом является
диалог с применением стульев, направленный на выражение
гнева и ограничение режима карающего родителя.
Модель режимов обеспечивает прямой доступ к
актуальным проблемам пациента и обеспечивает
эффективное взаимодействие в ходе сессий. Она также
устанавливает прямую связь режимов с проблемным
поведением и симптомами пациента. В следующих главах
мы покажем, как в рамках концепции режимов
осуществляется концептуализация случая, и рассмотрим
стратегии терапевтического вмешательства для каждого
режима.

1.5. ЧАСТО ЗАДАВАЕМЫЕ ВОПРОСЫ

(1) Почему в схема-терапии выделяется 18 схем?

Почему не 15 или, скажем, 20?
Количество и структура схем, как уже говорилось,
выведены эвристическим путем и определены на основе
клинических наблюдений.
В действительности не имеется убедительных
эмпирических данных, (оказывающих существование
именно 18 схем. Некоторые авторы исключают из списка
одну или две схемы, другие, напротив, добавляют еще одну
или две. В целом психометрические исследования мри
помощи схемных опросников позволяют установить
значимую связь между факторной структурой и моделью,
содержащей 18 схем (Oei & Baranoff, 2007).
Однако данная связь не прослеживается для всех
адаптаций опросника. Таким образом, имеется возможность
того, что связь других факторных структур с моделью 18
схем будет эмпирически более обоснована.
(2) В чем разница между схемами и базовыми
установками?
Понятие «схемы» шире, чем понятие «базовые
установки». В то время, как базовые установки состоят, по
преимуществу, из когнитивных элементов, схемы включают
эмоциональные, межличностные и поведенческие факторы, а
также неосознаваемую или подразумеваемую информацию.
 (3) Можно ли говорить об иерархии схем? Например,
есть схема подчинения, однако подчинение также является
частью копингового режима повиновения. Как эти явления
соотносятся друг с другом?
Концепция схем подразумевает, что все схемы
существуют приблизительно на одном уровне. Однако
можно говорить о том, что не-которые схемы первичны по
своей природе, например схемы из категории «социальная
изоляция/отвержение». Другие же схемы, например из
домена «направленность на других», являются вторичными
копинговыми паттернами. Эти отношения на настоящий
момент еще не исследованы. Однако в концептуальной
модели режимов родительские и детские режимы можно
рассматривать в качестве первичных, а копинговые режимы
- как производные от них вторичные паттерны, которые
активируются для совладания с эмоциональной болью,
присущей родительским и детским режимам. Таким
образом, отношения между различными режимами проще
поддаются описанию, чем отношения между различными
схемами.
(4) В чем разница между схемами и режимами?
Например, принято говорить о схеме карательности и
режиме карающего родителя. Действительно ли
необходимо проводить между ними различие?
В некоторых случаях понятия «схема» и «режим» не
так легко разграничить. Основное различие заключается в
том, что режим всегда подразумевает различные состояния,
вызванные действием схемы (по аналогии с концепцией эго-
состояний); это могут быть интенсивные эмоциональные
переживания либо менее эмоционально нагруженные по
своей природе паттерны различных стилей копинга. В
схемной модели это различие не играет особой роли, так как
схемы описывают распространенные личностные черты, а не
конкретные состояния.
(5) Существуют ли позитивные схемы?
Понятие «схема» было разработано в
экспериментальной психологии для описания способов
обработки информации у психологически здоровых
индивидов. У всех людей в детстве формируются схемы -
представления о мире, своей самости, об окружающих, о
социальных отношениях и т.п. Если дети воспитываются
заботливыми родителями, у них с высокой степенью
вероятности сложится схема восприятия себя личностями,
заслуживающими уважения и любви, и схема восприятия
других людей как дружелюбных и надежных (в разумных
пределах).
Концепции схема-терапии сфокусированы, главным
образом, на негативных или дисфункциональных схемах и
режимах, хотя, как уже было сказано, в модели режимов
выделяются режимы здорового взрослого и счастливого
ребенка. Эти режимы, впрочем, менее дифференцированы по
сравнению с негативными и дисфункциональными. Важно
отметить в данном случае, что концепция режимов может
ныть интегрирована во многие другие терапевтические
подходы. Терапевты могут включать в работу позитивные
схемы или режимы в зависимости от предпочитаемого
клинического метода. Что касается представленного в нашей
книге подхода, основанного на принципах схема-терапии,
работа по определению и апробации в его рамках
позитивных схем началась лишь недавно (Lockwood &
Perris, частная переписка).
 2. КОНЦЕПЦИЯ СХЕМА- РЕЖИМОВ

В первой версии модели схема-режимов Дж. Янг и

соавторы (Young et al., 2003) выделили 10 режимов. В ходе
последующей работы по развитию и распространению этого
подхода группами исследователей Маастрихтского
университета под руководством Арнуда Арнтца и Дэвида
Бернстайна (Bernstein) были выявлены и описаны
дополнительные режимы, что позволило расширить
концепцию применительно к другим распространенным
личностным расстройствам. Оценка большинства режимов,
выделяемых в настоящее время специалистами, проводится
путём самоотчета пациентов при помощи опросника Schema
Mode Inventory (SMI) (Lobbestael et al., 2010). Однако,
подобно первоначальной схемной модели, модель схема-
режимов разработана эвристическим путем и подлежит
дальнейшему развитию и исследованию. В настоящей главе
представлены 18 схема-режимов (общий обзор см.в таблице
2.1, подробное описание - в таблице 2.2). Из них 14 были
описаны при помощи опросника SMI (Lobbestael et al., 2010),
а остальные - в трудах Д. Бернстайна и др. (Bernstein et al.,
2007). В повседневной клинической работе также
встречаются различные вариации схема-режимов, равно как
и их разнообразные сочетания.

2.1. ОБЩИЙ ОБЗОР СХЕМА-РЕЖИМОВ

Мы выделяем три типа дисфункциональных схема-

режимов (см. таблицу 2.1): дисфункциональные детские
режимы, дисфункциональные родительские режимы и
режимы копинга; последние подразделяются на режимы,
соответствующие копинговым стилям капитуляции,
избегания и гиперкомпенсации. К функциональным
режимам относятся режимы здорового взрослого и
счастливого ребенка. Диагностика текущего режима
пациента требует понимания общего характера модуса, а
затем исследования более конкретных аспектов. Подробное
описание режимов содержится в таблице 2.2.
Общий обзор категорий схема-режимов
Таблица 2.1
Дисфункциональные Режимы одинокого,
детские режимы покинутого/подвергнутого насилию,
униженного/неполноценного,
зависимого ребенка
Режимы рассерженного, упрямого,
яростного, импульсивного,
недисциплинированного ребенка
Дисфункциональные Режим карающего родителя
родительские Режим требовательного родителя
режимы
Дисфункциональные
копинговые режимы:
Капитуляция Режим покорной капитуляции

Избегание Режим отстраняющегося защитника

 Режим избегающего защитника
Режим раздраженного защитника
Режим отстраненного
самоуспокоения
Гиперкомпенсация Режим самовозвеличения
Режим привлечения внимания
Режим перфекциониста-
гиперконтролера
Режим подозрительного
гиперконтролера
Режим угроз и нападения
Режим жульничества и манипуляций
Режим хищника
Функциональные, Режим счастливого ребенка
здоровые режимы Режим здорового взрослого

Таблица 2.2 Схема-режимы

Дисфункциональные детские режимы
Одинокий ребенок
Пациент чувствует себя одиноким ребенком.
Уязвимость

Поскольку большинство эмоциональных потребностей

ребенка не встречало удовлетворения, пациент
испытывает чувство эмоциональной пустоты,
одиночества, непризнания социумом и кажется себе
непривлекательным, нелюбимым и незаслуживающим
 любви.
Покинутый и подвергшийся насилию ребенок
Испытывает невыносимую эмоциональную боль и
страх быть покинутым и/или подвергнуться насилию.
Чувствует себя потерявшимся ребёнком - печальным,
испуганным, уязвимым, беззащитным, утратившим
надежду, нуждающимся в помощи,
виктимизированным, недостойным любви и
брошенным. Пациенты выглядят хрупкими и
инфантильными. Переживание тотального одиночества
подталкивает их на поиск родительской фигуры,
которая позаботилась бы о них.
Униженный/неполноценный ребенок
Подвид режима покинутого и подвергшегося насилию
ребенка: вместо чувств, связанных с покинутостью,
пациент переживает унижение и собственную
неполноценность, отражающие детский опыт в семье и
за ее пределами.
Зависимый ребенок
Чувствует себя неспособным справляться с взрослыми
обязанностями. Проявляет сильные регрессивные
тенденции, нуждается в том, чтобы о нем
позаботились. Недостаток уверенности в себе и
автономии связан с авторитарным воспитанием в
детстве.
Рассерженный ребенок
Испытывает сильный гнев, ярость, злость, раздражение
Гнев

и нетерпение в связи с тем, что базовые

эмоциональные (или физические)потребности ребенка
не удовлетворялись должным образом. Бунтует против
 плохогообращения и выплескивает подавляемый гнев в
форме неподобающего поведения. Может предъявлять
требования, которые кажутся окружающим
проявлениями распущенности или завышенных
ожиданий и вызывают у них реакцию отчуждения.
Упрямый ребенок
Подвид режима рассерженного ребенка: пациент
сердится, но не демонстрирует своих чувств. В случае
необоснованных требований или нарушения личной
автономии проявляет пассивное сопротивление.
Окружающие воспринимают такого человека как
упрямого или несговорчивого.
Яростный ребенок
Испытывает сильный гнев, сопровождающийся
неудержимой агрессией, может причинить вред
окружающим людям или предметам. Неспособен
контролировать агрессию и стремится уничтожить
обидчика, иногда в буквальном смысле. Может кричать
или набрасываться с кулаками на (воображаемого)
агрессора.
Импульсивный ребенок
Недостатокдисциплины

Действует на основе сиюминутных желаний или

импульсов в эгоистичной и своевольной манере,
стремясь добиться своего без учета возможных
последствий для себя или окружающих. Часто не
способен откладывать краткосрочное удовольствие и
может казаться избалованным. Может действовать из
чувства протеста против невозможности удовлетворить
потребности.
 Недисциплинированный ребенок
Не может заставить себя выполнять повседневные
обязанности или заниматься монотонными видами
деятельности, легко фрустрируется, бросает дела на
полпути
Дисфункциональные родительские режимы
Карающий родитель
Этот режим по сути представляет собой
интернализированный голос родителя или другого
воспитателя, критикующий и наказывающий пациента,
Карательность

который начинает сердиться на себя и чувствует, что

заслуживает наказания за то, что испытывает и/или
демонстрирует нормальные потребности, которые
порицались и наказывались в детстве. Общая
тональность режима - резкая, критикующая и
безжалостная. Признаки и симптомы - ненависть к
себе, самокритика, отрицание себя, самоповреждение,
суицидальные помыслы и саморазрушительное
поведение.
 Требовательный родитель
Постоянно подталкивает ребенка к тому, чтобы
соответствовать завышенным стандартам, и оказывает
с этой целью давление на него. Пациент считает, что
единственный способ существования - быть
Критика

успешным, совершенным и никогда не

останавливаться на достигнутом, содержать все дела в
порядке, стремиться к обретению высокого статуса,
проявлять кротость, ставить интересы других прежде
своих собственных, быть эффективным и не тратить
времени попусту. Спонтанность и выражение чувств не
приветствуются.
Дисфункциональные копинговые режимы
Покорная капитуляция
Пациент опасается конфликта или отвержения и
поэтому проявляет пассивное, сервильное, покорное
Капитуляция

поведение, ищет одобрения или порицает себя.

Пассивно принимает любые формы насилия, не
предпринимает никаких шагов для удовлетворения
своих здоровых потребностей. Выбирает партнеров
или модели поведения, которые поддерживают
самосаботажные паттерны, вызванные действием схем.
 Отстраняющийся защитник
Психологически отстраняется от боли, вызванной
активацией схем, путем избегания эмоций. Пациент
отключает чувства, отсоединяется от окружающих,
отвергает их помощь и действует автоматически.
Признаки и симптомы - деперсонализация, пустота,
скука, злоупотребление ПАВ, переедание,
самоповреждение, психосоматические жалобы и
отсутствие переживаний.
Избегающий защитник
Избегание

В этом режиме на первый план выступает избегающее

поведение. Пациент избегает конфликтов и
социальных ситуаций, в особенности содержащих в
себе вызовы. Может избегать эмоций в целом, сильных
переживаний или любых возбуждающих видов
деятельности.
Раздраженный защитник
Выстраивает «стену гнева и раздражения», чтобы
отгородиться от окружающих, воспринимаемых как
источник угрозы, и удерживать других людей на
безопасном расстоянии. Некоторые люди в этом
режиме кричат и предъявляют жалобы, чтобы
увеличить дистанцию между собой и окружающими.
 Отстраненное самоуспокоение
Отключение эмоций посредством успокаивающих,
стимулирующих или отвлекающих от чувств занятий.
Частые проявления аддиктивного или компульсивного
поведения, например трудоголизм, увлечение
азартными играми или опасными видами спорта,
беспорядочные сексуальные связи, злоупотребление
ПАВ. Еще одна группа пациентов чаще прибегает к
самоуспокаивающим занятиям в полном одиночестве,
которые также носят характер компульсий, например
переедание, компьютерные игры, длительный
просмотр телепередач или фантазирование.
Самовозвеличение
Конкурентное, надменное, унижающее,
насильственное или честолюбивое поведение,
направленное на достижение и удержание своих целей.
Пациенты полностью поглощены собой и не обращают
внимания на чувства и потребности окружающих.
Гиперкомпенсация

Демонстрируют превосходство и требуют к себе

особого отношения. Считают, что не обязаны
подчиняться общим правилам. Жаждут восхищения,
похваляются, ведут себя в самовозвышающей манере,
«раздувая» собственное Я
Привлечение внимания
Пациенты стремятся привлечь внимание и заслужить
одобрение других людей, ведут себя в преувеличенной,
экстравагантной или неподобающей манере. Как
правило, это компенсация внутреннего одиночества
или отсутствия признания.
Гиперконтролер
Попытка защититься от мнимых или действительных
угроз путем заострения внимания, тщательного
обдумывания или чрезмерного контроля. Можно
выделить два подвида этого режима:
 Перфекционист-гиперконтролер.
Перфекционизм, направленный на удержание
контроля и избежание несчастий или критики в
свой адрес.
 Подозрительный гиперконтролер. Чрезмерная
бдительность, «сканирование» окружающих на
предмет враждебных намерений,
подозрительность и контроль поведения
окружающих.
Угрозы и нападение
Пациенты прибегают к запугиванию, угрозам и
агрессии с целью добиться своего или защититься от
мнимой или действительной опасности
Жульничество и манипуляции
Пациенты жульничают, лгут или прибегают к
манипуляциям, чтобы добиться своих целей,
выставляют других людей жертвами, избегают
наказания. Этот режим распространен среди
правонарушителей, но встречается и среди
нарциссических личностей.
 Хищник
Стремление избавиться от препятствия, угрожающих
обстоятельств, соперника или врага в холодной,
расчетливой и безжалостной манере. В отличие от
режима угроз и нападения, в котором задействована
«горячая» агрессия, режим хищника ассоциируется с
«холодной», безжалостной агрессией. Этот режим
почти без исключений характерен для
психопатических личностей.
Функциональные, здоровые режимы
Счастливый ребенок
Испытывает покой и радость, актуальные эмоциональные
потребности удовлетворены. Чувствует себя любимым,
довольным, связанным с другими людьми, счастливым,
защищенным, заслуживающим похвалы и любви,
обласканным, окруженным заботой, признанием и
пониманием, уверенным в себе, компетентным, достаточно
автономным, способным положиться на собственные силы и
управлять ситуацией, благополучным, устойчивым,
сильным, гибким, оптимистичным и спонтанным.
Здоровый взрослый
Этот режим отвечает за здоровое функционирование
взрослого индивида в сферах работы, родительства и личной
ответственности. Связан с доставляющими удовольствие
видами деятельности взрослого человека, такими как секс,
интеллектуальные, эстетические и культурные интересы,
забота о здоровье и занятия спортом.
 2.1.1. Дисфункциональные детские режимы
Детские режимы возникают, когда пациент
испытывает сильные, негативные, вызывающие напряжение
или невыносимые переживания, которые не адекватны
ситуации и сопровождаются чувствами тревоги, отчаяния,
безнадежности, одиночества, покинутости или опасности.
Однако частью детских режимов могут быть и «горячие»
чувства, такие как гнев или ярость. Когда пациентов
спрашивают, на какой возраст они чувствуют себя в этом
состоянии, они обычно отвечают: «Как ребенок». Некоторые
пациенты могут довольно точно назвать «переживаемый
возраст», в то время как для других это оказывается
затруднительным. Типичные ответы: «как очень маленький
ребенок», «как в детском саду», иногда — «как школьник
(12 или 13 лет)».
Детские режимы подразделяются на категории
«уязвимого ребенка», с одной стороны, характеризующиеся
чувствами печали, отчаяния и покинутости, и
«рассерженного» или «импульсивного ребенка»,
определяемые такими эмоциональными проявлениями, как
гнев, ярость, упрямство и недисциплинированность. В
зависимости от преобладающего аффекта каждый режим
может получить условное название: «Одинокая Лара»,
«Отчаявшаяся и обиженная Мария», «Упрямый Том» и т.п.
Для выявления детского режима спросите пациента, на
какой возраст он себя чувствует на момент рассказа о
значимом событии. В детском режиме возраст, субъективно
«переживаемый» пациентом, снижается.
 2.1.2. Дисфункциональные родительские режимы
Подобно детским режимам, дисфункциональные
родительские режимы тесно связаны с крайне негативными
эмоциями, однако в отличие от первых, родительские
режимы характеризуются сильным внутренним давлением,
острой ненавистью к себе и самобичеванием. Детские
режимы связаны с первичными эмоциями и потребностями,
в то время как родительские режимы являются проявлением
вторичных эмоций. В рамках схема-терапии эти режимы
рассматриваются как интернализация нравственных
установок и моделей поведения родителей. Находясь в
дисфункциональном родительском режиме, пациенты
подвергают себя давлению в преувеличенных и порой
крайних формах. Дисфункциональные родительские режимы
образуют дисфункциональную последовательность (= супер-
Эго), в которой моральная ценность наказания воплощается
в режиме карающего родителя, а в режиме требовательного
родителя находят выражение недосягаемые идеалы. Когда
когниции или эмоции, связанные с Сэлф, ассоциируются
преимущественно с чувством вины, ненависти к себе и
самообесцениванием, можно с уверенностью говорить об
активации режима карающего родителя. Для пациентов,
склонных впадать в этот режим, характерны высказывания
типа «я ужасный человек», «я чудовище» или «я
ничтожество».
Режимы требовательного родителя, напротив,
характеризуются невыносимым давлением и непомерными
требованиями к себе и необязательно сопровождаются
чувством ненависти. Пациенты могут говорить о себе так:
«Если я не справлюсь со всеми поручениями, я потеряю
работу», или: «Если я не получу самую высокую оценку, я
буду считать себя неудачником». Требования такого
«внутреннего родителя» могут распространяться на самые
различные аспекты деятельности или поведения пациента.
Важно понимать, к какой сфере жизни относятся
установки «требовательного родителя». Иногда они
касаются исключительно профессиональных достижений, но
могут распространяться и на поведение пациента и его
отношения с другими людьми.
Режимы требовательного родителя с фокусом на
достижениях. В этих режимах пациенты испытывают
сильное внутреннее давление и считают себя неудачниками,
если у них не получается соответствовать ожиданиям в
отношении самих себя в сфере образования или
профессиональной деятельности. Они стремятся делать все
правильно, безукоризненно и во всем превосходить
остальных. Достижения становятся первоочередной задачей.
Пациенты часто рассказывают, что в детстве их окружали
сверхтребовательные родительские фигуры - родственники,
строгие учителя, честолюбивые спортивные тренеры,
которые постоянно подталкивали их к достижению высоких
результатов. В некоторых случаях родители могли не
предъявлять завышенных требований, но влияли на
поведение ребенка косвенно, создавая у того ролевую
модель стремления к успеху. Как правило, такие родители
задавали и самим себе очень высокие стандарты.
 Режимы карающего (вызывающего чувство вины)
родителя с фокусом на эмоциях и поведении в социальных
ситуациях. В этих режимах требования относятся, главным
образом, к поведению пациента в ситуациях
межличностного общения. Как правило, пациенты убеждены
в том, что они должны жертвовать собой во имя других и
что они обязаны заботиться о потребностях и благополучии
окружающих. Они также считают, что не имеют право на
удовлетворение собственных потребностей, если это каким-
либо образом затрагивает интересы других людей. Когда
пациенты, склонные к подобным режимам, выдвигают свои
потребности на первый план или вынуждены ограничивать
требования другого человека, они чувствуют себя
эгоистичными и виноватыми. Рассказывая о своей семье,
такие пациенты часто вспоминают, что их матери (или
другие близкие родственники) были склонны расстраиваться
по поводу неудач ребенка и открыто это демонстрировали.
Часто матери страдали депрессией или другим хроническим
заболеванием, и детям приходилось о них заботиться. К
таким случаям часто применимо понятие «парентификации»,
когда ребенок вынужден играть роль родителя для своей
матери или даже эмоционального «заместителя»
отсутствующего или безразличного к матери партнера. От
таких пациентов можно часто услышать: «Я не могу сказать
своему партнеру, что я не хочу выполнять его требования,
потому что он очень обидится», или: «Мне очень важно,
чтобы все вокруг меня чувствовали себя хорошо». Очень
часто чувство вины в ребенке индуцировалось
невербальными реакциями взрослого.
 Очень часто режим родителя, вызывающего чувство
вины, характерен для представителей «помогающих»
профессий, таких как медсестры, психотерапевты или
социальные работники. В определенных пределах этот
режим вполне функционален и даже желателен для этих
профессий, так как он способствует активной вовлеченности
в работу и высокой эффективности предоставляемой
помощи. Однако в случае перегрузки или
профессионального «выгорания» режим со всей
очевидностью является дисфункциональным. Сходным
образом терапевты с преобладанием такого режима зачастую
не решаются вступать в конфронтацию с клиентом по
важным, но потенциально неприятным вопросам из
опасения задеть их чувства, либо берут на себя слишком
высокую ответственность за клиента вместо того, чтобы
помочь тому взять на себя ответственность за свою жизнь и
здоровье. Говоря в целом, этот режим становится
дисфункциональным, когда пациент не способен установить
адекватные границы между собой и окружающими или
испытывает высокий уровень стресса.
Чтобы определить происхождение родительского
режима, часто бывает достаточно спросить пациентов, чей
голос они слышат или чьим голосом они разговаривают с
собой. Обычно пациенты неожиданно для самих себя
отвечают, что это голос матери, отца, бабушки, тренера по
дзюдо, одноклассника, священника и т.п.
Дисфункциональные родительские режимы
характеризуются чувствами ненависти к себе, вины или
поражения, а также применением по отношению к себе
избыточного давления. Режим требовательного родителя
связан в основном с достижениями, режим карающего
родителя - с нравственными ценностями и отношениями с
другими людьми. Чтобы прояснить семейное происхождение
режима, полезно спросить пациентов, чей голос они слышат
или чьим голосом они разговаривают с собой.
2.1.3. Дисфункциональные режимы копинга
В отличие от дисфункциональных детских и
родительских режимов, копинговые режимы не связаны с
переживанием интенсивных эмоций. Понятие копингового
режима используется для описания состояний
гиперкомпенсации, избегания или капитуляции перед
сильными эмоциями, связанными с детскими и
родительскими режимами. Эти режимы можно определить
по связанному с ними аффекту, который отличается
меньшей выраженностью и негативностью, чем в других
режимах. В краткосрочной или сиюминутной перспективе
копинговые режимы приносят пациентам чувство
облегчения, так как позволяют им отгородиться от
негативных чувств или испытать подъем посредством
стимулирующей или расслабляющей деятельности. Однако в
долгосрочной перспективе копинговые режимы являются
источником проблем и дополнительного стресса в силу
негативных последствий для самого пациента и
окружающих его людей. В режиме покорной капитуляции
пациенты могут переживать чувства и требования,
связанные с детскими и родительскими режимами, сильнее,
чем в других копинговых режимах из-за того, что они не
избегают этих чувств и не гиперкомпенсируют их. Если
спросить пациентов, находящихся в копинговом режиме, на
какой возраст они себя чувствуют, они, как правило,
называют свой настоящий возраст и не упоминают о детстве.
Тем не менее мы рассматриваем копинговые режимы как
стратегии выживания, сформировавшиеся в детстве для
совладания с трудными (подчас невыносимыми)
ситуациями. В качестве таковых они играли в детстве
пациента важную и полезную роль.
В копинговом режиме пациенты не испытывают
эмоциональных страданий, связанных с родительскими или
детскими режимами. Однако в долгосрочной перспективе
копинговые режимы становятся проблемными.
«Переживаемый возраст» в копинговом режиме
соответствует реальному возрасту пациента.
Копинговый режим капитуляции. В режиме покорной
капитуляции пациент полностью подчиняет себя
потребностям и желаниям других людей, вплоть до принятия
жестокого обращения или бесконечного самопожертвования
ради окружающих. Пациенты послушно берут на себя чужие
обязанности и не находят для себя возможным ограничивать
требования в свой адрес.
В этом режиме пациенты могут также
демонстрировать зависимые модели поведения.
Случай из практики: режим покорной капитуляции
Эвелин, секретарь, 52 года, с выраженными чертами
зависимой личности, проходит лечение в клинике по поводу
ОКР. Она рассказывает, что ей приходится часто терпеть
агрессию и нарушение границ со стороны ее любовника. Она
вынуждена подчиняться ему, так как боится его. Она
пытается вести себя так, чтобы угодить партнеру(одеваться
по его вкусу, подстраивать свои планы под его расписание,
откликаться на все его предложения и т.п.). Терапевт
выражает сомнение в том, что ей следует вести себя таким
образом, но Эвелин убеждена, что у нее нет иного выбора.
Единственное, что мешает безостановочно вращаться колесу
подчинения, - это ее обсессивно-компульсивное
расстройство, так как иногда она не разрешает партнеру
остаться ночевать в ее квартире или не может уйти из дома
сама на свидание с ним. В данном случае паттерн
подчинения можно понимать как режим покорной
капитуляции, а симптомы ОКР позволяют пациентке
устанавливать хотя бы некоторые границы между собой и
партнером.
Избегающие копинговые режимы. Основная функция
избегающих копинговых режимов, как следует из названия,
заключается в избегании эмоций, связанных либо с
дисфункциональными схемами, либо с
дисфункциональными родительскими и детскими режимами.
С одной стороны, эмоций или эмоциональных триггеров
можно избежать в более узком смысле такими типичными
способами, как социальная самоизоляция, употребление
алкоголя и других ПАВ в социальных ситуациях, отказ идти
на контакт с терапевтом во время сессии и так далее
(режимы отстраняющегося или избегающего защитника).
Некоторые пациенты прибегают к избыточному
самоуспокоению либо отвлекаясь от чувств при помощи
переедания, просмотра телепередач или фантазирования
(режим отстраненного самоуспокоения), либо стимулируя
себя при помощи компьютерных игр, наркотиков и других
веществ (режим самостимуляции). С другой стороны,
пациенты могут быть очень активными, но действуют при
этом таким образом, чтобы избежать подлинных
межличностных контактов в социальных ситуациях.
Например, пациент многословно и бурно жалуется в ходе
терапии, но в других ситуациях остается совершенно
невозмутимым. В других случаях пациент может выражать
гнев, чтобы создать дистанцию между собой и терапевтом,
но на самом деле не испытывать ничего подобного (режим
раздраженного защитника).
Пример из практики: режим отстраняющегося
защитника
Джейн, 28 лет, проходит лечение по поводу ПРЛ. Во
время первой сессии с терапевтом она держится дружелюбно
и доброжелательно. Она часто улыбается и охотно
рассказывает о себе и своей биографии. Она хорошо
образована и воспитана, прекрасно выглядит и не
производит впечатления человека, страдающего от
серьезного психологического расстройства. Однако в ходе
терапии становится очевидным, что даже самое
незначительное событие способно стать для нее триггером
преувеличенных эмоциональных реакций. Она работает в
мастерской для инвалидов, и, если ей случается допустить
небольшую ошибку, она испытывает крайнее напряжение,
тревогу и ярость. Чтобы справиться с собой, она употребляет
алкоголь и успокоительные лекарства и полностью
отказывается от контактов с другими сотрудниками.
Внешнюю компетентность пациентки, которую сама она
называет своей «светской маской», можно
концептуализировать как режим отстраняющегося
защитника.
Пример из практики: режим раздраженного
защитника
Кэролайн, 48 лет, овдовела два года назад и с тех пор
неоднократно обращалась в различные клиники,
специализирующиеся на лечении психосоматических
состояний, с жалобами на боли непонятного происхождения.
Среди фактов ее биографии - преследования со стороны
сверстников, агрессивность отца, несколько прервавшихся
беременностей и смерть мужа от рака. На протяжении
последних десяти лет она консультировалась у различных
специалистов, которые не установили связи между ее
физическим состоянием и бесконечно меняющимися
жалобами. Несколько докторов, включая психотерапевтов,
пытались объяснить ей психосоматический характер ее
состояний, однако она с негодованием отметает эти
предположения и настаивает на том, что испытывает
настоящую физическую боль. Она утверждает, что боль
никогда не прекратится, и что она будет мучиться до конца
жизни. Она рассержена на врачей и психотерапевтов за то,
что они так и не обнаружили у нее медицинских проблем.
Однако психотерапевт и трудотерапевт замечают, что
пациентка становится более расслабленной и получает
некоторое удовольствие от положительно окрашенных
занятий, например от танцев или рисования. Когда терапевт
поднимает этот вопрос во время сессии, Кэролайн впадает в
ярость и немедленно начинает жаловаться на боль, обвиняя
терапевта в том, что та не верит в ее страдания. Терапевт
чувствует, что, выражая гнев и раздражение, пациентка
отталкивает ее от себя. Настойчивые утверждения о
постоянной физической боли, которые сменяются гневом
при попытке обсудить их в ходе терапии,
концептуализируются как режим раздраженного,
жалующегося защитника.
Копинговые режимы гиперкомпенсации. В этих
режимах пациенты заставляют других людей чувствовать
себя беспомощными и объектами нападок, доминирования и
контроля. Это весьма характерно для нарциссических
пациентов с их демонстративным поведением и стремлением
обесценить и унизить терапевта, поправляя его слова,
сомневаясь в его компетентности и высказывая собственные
рекомендации по ходу терапии.
Еще одной разновидностью гиперкомпенсации
является запланированная агрессия с целью доминирования
и подчинения себе окружающих. У пациентов судебно-
психиатрического профиля этот тип гиперкомпенсации
соотносится с делинквентностью или агрессивным и
жульническим поведением, направленным на запугивание
или обман других людей.
Копинговый режим покорной капитуляции
проявляется в подчинении пациента требованиям и
выполнении желаний других людей за счет собственных
потребностей. Такие пациенты разъединены со своими
потребностями.
Избегающий копинг характеризуется избеганием в
более узком смысле и включает паттерны избегающего
поведения и избегание эмоций и взаимодействия с другими
людьми.
Копинговые режимы гиперкомпенсации проявляются,
когда пациент стремится вести себя так, как если бы
реальность была полностью противоположна режиму
уязвимого ребенка.

2.2. КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ СЛУЧАЯ ПРИ ПОМОЩИ МОДЕЛИ

РЕЖИМОВ

В начале лечения разрабатывается концепция случая, в

которую включаются проблемы и симптомы пациента,
присущие ему паттерны межличностного общения,
проблемные эмоции и соответствующая биографическая
информация.
Пример из практики: модель режимов Филипа
Терапевт разрабатывает модель режимов Филипа (см.
раздел 1.4) на первом этапе лечения (см. рисунок 2.1).
Чувства тревоги, незащищенности и стыда, уходящие
корнями в детский опыт взаимодействия пациента с
одноклассниками, связаны с режимом уязвимого ребенка,
обозначаемого как «Маленький Филип».
 Рис. 2.1. Модель режимов Филипа
Его ненависть к окружающим и боязнь социальных
ситуаций концептуализируется как режим рассерженного
ребенка. Травля со стороны одноклассников и связанное с
этим чувство стыда сформировали режим карающего
родителя. Паттерн доминирования, проявляющийся у
Филипа в терапевтической ситуации (и других жизненных
обстоятельствах), классифицируется как режим
нарциссической гиперкомпенсации. Помимо
нарциссического паттерна, самой значимой копинговой
стратегией Филипа является избегание. Он часто прерывает
личные и дружественные отношения и игнорирует
приглашения на светские мероприятия из страха
подвергнуться критике или отвержению. Это постепенно
привело его с социальной изоляции, что по закону
порочного круга усиливает его социофобию и депрессивную
симптоматику. Избегающее поведение Филипа
концептуализируется как режим
избегающего/отстраняющегося защитника.
Схемы и режимы оцениваются при помощи
опросников самооценки (Bamelis et al., 2011; Lobbestael et al.,
2010). Однако подобные инструменты не являются
исчерпывающим источником информации, поскольку они не
содержат качественной информации о значении конкретного
режима у отдельно взятого пациента. Более того, пациенты
могут не подозревать об активации режима, либо
демонстрировать нежелание рассказывать о его
проявлениях. Помимо данных опросника, терапевту
необходимы сведения о (1) значимых проблемах и
симптомах пациента, (2) подробностях его биографии, (3)
моделях межличностного взаимодействия и (4) ожиданиях
пациента от терапии и ее целях.
2.2.1. Значимые проблемы и симптоматика
пациента
Прежде всего, в модели режимов следует отразить
проблемы и симптомы, представляющие наибольшую
субъективную важность для пациента, такие как симптомы
присутствующего расстройства, проблемы
взаимоотношений, жизненные затруднения,
дисфункциональные паттерны взаимодействия и т.д.
Необходимо также учитывать взаимосвязь между
различными проблемами и симптомами в том виде, как это
описывает сам пациент.
Сильные чувства подавленности или тревоги, как
правило, являются частью режима уязвимого ребенка. Если
пациент рассказывает, что прибегает к употреблению
алкоголя или азартным играм в Интернете, чтобы заглушить
тревогу и отчаяние, мы связываем указанные чувства с
режимом уязвимого ребенка, а использование алкоголя или
компьютерных игр - с копинговым режимом отстраненного
самоуспокоения.
Чтобы правильно построить модель режимов на
первом этапе терапии, специалист должен задавать прямые
вопросы: «Вы только что сказали, что ваша основная цель -
стать более уверенным в себе на работе. Вам часто не
удается предъявить вашу компетентность, так как вы
избегаете ситуаций вызова. Какие чувства связаны с этой
проблемой? Можете ли вы их обозначить? Что вы
чувствуете, когда у вас есть возможность проявить
компетентность, но вы не делаете этого? Что вы обычно
делаете вместо этого?»
Некоторые симптомы непосредственно связаны с
конкретным режимом. Сюда относятся, например,
злоупотребление ПАВ, диссоциация и зависимость от
азартных игр, которые, как правило, ассоциируются с
копинговыми режимами избегания или
избегания/самостимуляции. Сходным образом сильные
чувства тревоги и/или печали всегда связаны с режимом
уязвимого ребенка.
Следует отметить, что иногда один и тот же симптом
может проявляться у разных пациентов в разных режимах
(или даже в разных режимах у одного пациента). Например,
многие пациенты с ПРЛ указывают на то, что их
самоповреждающее поведение является способом
самонаказания. В таких случаях симптом связан с режимом
карающего родителя. Однако другие пациенты с ПРЛ
прибегают к самоповреждению, чтобы выйти из
диссоциативных состояний, которые обычно говорят об
активации режима отстраняющегося защитника; в таких
случаях самоповреждение выполняет функцию «выведения»
пациента из режима отстраненного защитника, когда этот
режим становится для него непереносимым. Имеются также
свидетельства пациентов о том, что самоповреждающее
поведение помогает им дистанцироваться от негативных
эмоций, связанных с родительскими и детскими режимами,
например, когда они испытывают сильную подавленность и
ритуалы нанесения себе ран или увечий, обставленные
особым образом (музыка, зажженные свечи и т.п.),
отвлекают их от негативных переживаний; в таких случаях
самоповреждение связано с режимом отстраненного,
защитника.
Иногда у одного и тот же пациента конкретный
симптом может выполнять различные функции в
совершенно различных ситуациях, что еще более запутывает
клиническую картину. Можно предположить, что всякий раз
такой симптом будет связан с разными режимами.
Например, пациент может прибегать к самоповреждающему
поведению во всех ситуациях, описанных выше. Сходным
образом пациенты с серьезными расстройствами пищевого
поведения часто объясняют приступы булимии стремлением
наказать себя посредством само- обесценивания («Тогда я
говорю себе, обожрись до смерти, жирная свинья!») или
физического страдания (когда они наедаются до боли в
желудке). Переедание в таких случаях является частью
режима карающего родителя.
Однако при других обстоятельствах те же самые
пациенты «заедают» пустоту и одиночество, и тогда мы
говорим о копинговом режиме самоуспокоения. По этой
причине симптом связывается в модели режимов с
несколькими модусами. При работе с таким симптомом в
ходе лечения терапевт и пациент должны в первую очередь
установить, с каким режимом симптом ассоциируется в
болезненных ситуациях.
Некоторые симптомы характерны для конкретных
режимов: например, диссоциация всегда связывается с
избеганием. Однако другие симптомы могут быть
«рассеяны» по различным режимам в зависимости от
схемного профиля пациента и/или конкретной проблемной
ситуации. Терапевт и пациент должны выявлять и
интерпретировать взаимосвязь между симптомами и
режимами.
2.2.2. Биографические данные пациента
Информация биографического характера - это еще
одна важная составляющая индивидуальной модели
режимов. С одной стороны, терапевт может задавать
пациенту прямые вопросы о взаимосвязи между симптомами
и фактами их биографии. Следует спрашивать, насколько, на
взгляд пациента, переживаемые во взрослом возрасте
проблемные эмоции связаны с его детским или юношеским
опытом, проявлялось ли похожее поведение в детстве и т.д.
Например, пациенты с выраженным режимом
требовательного родителя рассказывают, что в детстве
подвергались давлению со стороны родителей или
воспитателей, требовавших от них достижения высоких
результатов; в некоторых случаях такая модель поведения
была лишь отражением собственных непомерных амбиций
родителей, не предъявлявших к ребенку особых требований.
Некоторые пациенты могут объяснить, как формировались
их схемы самообесценивания, при первых же расспросах
терапевта.
С другой стороны, терапевты должны выдвигать
собственные гипотезы в отношении биографического
происхождения схемных режимов пациентов и обсуждать
эти гипотезы с последними. Например, если пациент
рассказывает, что в детстве семья часто переезжала из
одного отдаленного района в другой, можно высказать
предположение о стрессогенном воздействии
повторяющейся смены социального окружения, в результате
которого сформировалась схема социальной изоляции.
Однако многие пациенты и члены их семей успешно
справлялись с такими стрессорами, и подобная схема у
ребенка не развивалась. Мы полагаем, что с пациентом
следует прямо обсуждать все возможные гипотезы. Сходным
образом, если пациент упоминает об очень близкой связи с
родителями (например, если 30-летний пациент проводит с
родительской семьей каждые выходные и ежедневно
созванивается с матерью), можно предположить наличие
схемы слитности с другими, режима зависимого ребенка или
дисфункционального родительского режима, ставящих под
вопрос личностную автономию пациента.
 Пример из практики: использование биографической
информации на основании рассказа пациента
Кэтрин, 29-летняя пациентка с ПРЛ, отказывается есть,
так как вид пищи вызывает у нее отвращение, тошноту и
ненависть к себе. Когда она решается поесть, она чувствует
себя «ужасным человеком». Она рассказывает, что в детстве
приемная мать часто обвиняла ее в том, что она ворует еду, и
наказывала ее тем, что не разрешала ей сидеть за общим
столом или вовсе лишала еды. Ненависть пациентки к себе,
ассоциирующуюся с приемом пищи, можно
интерпретировать как режим карающего родителя, который
говорит: «Ты такая скверная, что не заслуживаешь еды».
Помимо самооценки и открытого обсуждения,
проводятся диагностические упражнения на воображение,
которые помогают прояснить биографические корни
актуальных эмоциональных проблем и дисфункциональных
паттернов поведения. При выполнении упражнения
пациента просят «прожить» проблемную ситуацию в
воображении и связать возникающие переживания с
воспоминаниями и образами из более ранних периодов
жизни, чаще всего из детства. Результаты таких упражнений
имеют большое значение для успешной концептуализации
случая.
Пример из практики: использование биографической
информации при помощи упражнений на воображение
Мария, 42-летний психолог, является членом секты с
очень жесткими правилами.
 Она впала в депрессию после того, как ее старшая
подруга разорвала с ней отношения из-за того, что Мария
критиковала нравы членов секты. Несмотря на то, что Мария
понимает, что ее критика абсолютно справедлива, она очень
огорчается из-за сложившейся ситуации, боится отвержения
и ругает себя. На первый взгляд, интенсивность ее
переживаний кажется неоправданной, так как Мария
счастлива с мужем и семьей и не зависит от отношений с
подругой. По просьбе терапевта Мария выполняет
упражнение на воображение, пытаясь связать переживаемые
ею чувства с событиями из детства. Она вспоминает, как
мать лишала ее любви и ласки в наказание за непослушание
или споры. Поступок подруги активировал детские эмоции и
связанный с ними режим карающего родителя.
2.2.3. Паттерны межличностного взаимодействия
пациента
Третьим важным источником информации является
поведение пациента в ситуации терапии. Для проверки своих
наблюдений терапевту следует прямо обсудить с пациентом
тему взаимодействия с другими людьми. Если врач
отмечает, что пациент занимает в терапевтических
отношениях подчиненную позицию, необходимо сказать об
этом во время первых сессий одновременно с
формулированием модели режимов:
«Я вижу, что вы относитесь ко мне очень внимательно
и вежливо. Иногда ваше поведение кажется чересчур
покорным. Понятно ли вам, что я имею в виду? [Если
пациент не сразу понимает терапевта, следует привести
пример.] Возможно вы и в других ситуациях ведете себя
похожим образом?» Терапевт должен исходить из того, что
режимы и паттерны межличностных отношений,
проявляющиеся во время сессий, могут присутствовать и в
отношениях пациента с другими людьми.
Пример из практики: анализ взаимодействия с
терапевтом при определении модели режимов Филипа
Во время сессий терапевт отмечает в поведении
Филипа паттерны доминирования и нарциссизма.
Рассказывая о взаимодействии с другими людьми, Филип
жалуется на переполняющие его чувства тревоги,
бессильного гнева и беспомощности. Терапевт делится
своими наблюдениями с пациентом и предлагает ему
концептуализировать эти поведенческие паттерны,
проявляющиеся в ходе сессий, как режим
гиперкомпенсации.
Филип неожиданно вспоминает, что ему случалось
слышать о себе, что он нарцисс и постоянно пытается
доминировать, но он никогда не понимал, что это значит. В
частности, почти все бывшие подружки в ссорах упрекали
его за то, что он вел себя с ними высокомерно и заносчиво.
Чтобы продемонстрировать Филипу его поведение, терапевт
показывает ему видеозапись одной из сессий. Сменив таким
образом позицию восприятия, Филип соглашается с тем, что
его поведение носит характер гиперкомпенсации и что это -
проявление соответствующего копингового режима.
Пример из практики: анализ взаимодействия с
терапевтом при определении модели режимов Марии
 Во время сессий Мария держится дружелюбно и
вежливо, каждый раз начиная беседу с расспросов о
терапевте, как если бы они были близкими друзьями и
Марию больше интересовали бы дела врача, чем ее
собственные. Терапевт делится с Марией своим
наблюдением и просит поразмышлять над тем, не является
ли такое поведение проявлением режима покорной
капитуляции.

Рис. 2.2. Модель режимов Марии

В этом режиме пациентка проявляет в отношениях с
другими женщинами альтруизм и самопожертвование так
же, как в детстве по отношению к собственной матери.
Мария полностью соглашается с предположением терапевта.
В данном случае важно отметить, что поведение
пациентки подкрепляется ее социальным окружением -
другим людям хорошо в присутствии Марии и они
постоянно ей об этом говорят. Марии необходимо научиться
различать, когда этот паттерн взаимодействия является
функциональным и здоровым и когда он становится частью
дисфункционального копингового режима покорной
капитуляции, блокирующего ее способность заботиться о
собственных потребностях. Модель режимов пациентки
представлена на рис. 2.2.
2.2.4. Различение режимов, связанных с гневом:
общий обзор
Выражение гнева или ярости играет важную роль в
некоторых режимах, в частности в режимах рассерженного
или яростного ребенка, раздраженного защитника, а также
режиме угроз и нападения. Иногда режимы активируются
одновременно, и тогда их бывает трудно дифференцировать.
Например, режим угроз и нападения часто связан с яростью
пациента по поводу невозможности удовлетворения его
потребностей.
Однако есть несколько общих принципов различения
«гневных» режимов. Если пациенту трудно контролировать
гнев и ярость, если эти чувства вызваны понятной и
вызывающей сочувствие ситуацией (даже если они
несколько преувеличены) и если пациент говорит о том, что
в момент активации режима чувствует себя как ребенок или
подросток, с наибольшей вероятностью речь идет о режиме
рассерженного ребенка, который является выражением
протеста против того, что окружающие не понимают
потребностей пациента. Гнев в таких случаях направлен не
на создание дистанции между собой и другими людьми, а на
«ремонт» взаимоотношений.
 В копинговых режимах раздраженного защитника и
угроз и нападения гнев связан, скорее, с функцией
совладания и является вторичной, а не первичной эмоцией.
Соответственно, когда активируется «гневный»
Копинговый режим, терапевт не чувствует личного контакта
с пациентом. У врача может возникать ощущение, что
пациент пытается доминировать или нападает на него.
Таким образом, пациенты пытаются удерживать дистанцию
между собой и терапевтом. Задача копинга в данном случае -
подчинить себе другого человека или заглушить негативные
переживания. В некоторых случаях режимы не
активируются конкретной ситуацией и проявляются
хронически, без разворачивания импульсивного аффекта.
Как правило, пациенты не чувствуют себя в этих состояниях
по-детски.
Для различения режима угроз и нападения и режима
раздраженного защитника терапевту полезно понаблюдать за
своими чувствами контрпереноса. Если терапевт чувствует,
что пациент «использует» гнев, чтобы удержать врача на
расстоянии или отгородиться от своих собственных
негативных переживаний, можно с уверенностью говорить о
режиме раздраженного защитника. Если режим проявляется
в виде откровенных попыток доминирования, возможно,
речь идет о режиме угроз и нападения. Иногда гневные
реакции проявляются на границе двух указанных режимов.
Все описанные феномены должны найти отражение в
модели режимов пациента.
Поскольку в отношении указанных режимов
применяются одинаковые техники работы(конфронтация,
валидация, обсуждение функций, устанавливание границ),
проще определять данный режим как сочетание двух
режимов и не осложнять модель различением модусов,
которые всегда проявляются одновременно.

2.3. МОДЕЛИ РЕЖИМОВ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ РАССТРОЙСТВАХ

ЛИЧНОСТИ

Модель схема-режимов может применяться при работе

с различными расстройствами или психологическими
проблемами. В ходе исследований применимости схема-
терапии для лечения конкретных расстройств были
разработаны отдельные модели для каждого расстройства, в
особенности для расстройств личности (см. Bamelis et al.,
2011; Lobbestael et al., 2007, 2008). Эти модели содержат
прототипы режимов, характерных для пациентов с
соответствующим расстройством.
Дж. Янг и др. (Young et al., 2003) описали модели
режимов для пограничного и нарциссического расстройств
личности. Эти модели и предлагаемые Дж. Янгом методы
лечения ПРЛ легли в основу учебника А. Арнтца и X. ван
Гендерен (Arntz &van Genderen, 2009). Первые исследования
эффективности схема-терапии при ПРЛ (Farrel et al., 2009;
Giesen-Bloo et al., 2006; Nadort et al., 2009) проводились с
опорой на указанное практическое руководство. Так как эти
исследования показали очень хорошие результаты для
лечения ПРЛ, были разработаны модели и для других
личностных расстройств.
 Все модели, о которых пойдет речь ниже, созданы в
качестве прототипов. Следует помнить, однако, что для
описания отдельных индивидуальных случаев
прототипической модели оказывается недостаточно. В силу
сложности течения ПРЛ и его высокой коморбидности
прототипическая модель режимов часто нуждается в
дополнениях и адаптации к симптомам и паттернам
конкретного пациента. В этих целях терапевт обсуждает
модель режимов с пациентом и связывает характерные для
него паттерны поведения с различными режимами в его
индивидуальной модели. В конечном итоге сочетанные
состояния или проблемы, лежащие за рамками основного
диагноза личностного расстройства, присоединяются к
модели режимов - либо в качестве дополнительного режима,
либо в качестве проблем, обусловленных последним.
Составление плана лечения на основе нашего метода
начинается с разработки и формулирования индивидуальной
модели режимов, включающей систематическое и
последовательное описание. Если терапевт и пациент
приходят к согласию относительно содержания модели, это
в значительной степени способствует успеху терапии. Если
они не приходят к согласию, они договариваются о том, что
существует разница во мнениях и что на более поздних
этапах терапии они снова вернутся к обсуждению модели.
Например, многие пациенты