SCHEMA THERAPY IN PRACTICE

An Introductory Guide to the Schema Mode ApproachArnoud Arntz, phd,

Department of Clinical Psychological Science, Maastricht University, The
Netherlands & Netherlands Institute for Advanced Study in the Humanities
and Social Sciences, Wassenaar, The Netherlands
Gitta Jacob, phdDepartment of Clinical Psychology and Psychotherapy,
Freiburg University, Germany
The order of authors is based on alphabetical order ®WI LEY-
BLACKWELL
A John Wiley A Son», Ltd., Publication

ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО СХЕМА-ТЕРАПИИ

Методы работы с дисфунциональными режимами при личностных
расстройствах.
Арнуд Арнтц, доктор философии, факультет клинической психологии,
Университет Маастрихта, Нидерланды, Институт современных
исследований в области гуманитарных и общественных наук
Нидерландов, Вассенар, Нидерланды.
Гитта Якоб, доктор философии, факультет клинической психологии и
психотерапии, Фрайбургский университет, Германия
"Фамилии авторов указаны в алфавитном порядке
Перевод с английского Екатерины Плотниковой, к. психол. н.
Александр Викторович Черников
Научное редактирование
Издательство «Научный мир» Москва, 2016

By VerdeR
УДК 615.851 ББК 53.57 А84
А. АРНТЦ, Г. ЯКОБ
А84 ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО СХЕМА-ТЕРАПИИ.
Методы работы с дисфункциональными режимами при личностных
расстройствах / Перевод с англ. Е. Плотниковой; под научной
редакцией А.В. Черникова — М.: Научный мир, 2016. – 320c.
ISBN 978-5-91522-425-3

Практическое руководство по схема-терапии — это универсальное

пособие для психотерапевтов, которые впервые знакомятся с данным
подходом и хотели бы успешно применять его в своей клинической
практике. Преимущества настоящего издания:
— представлена современная концепция схема-режимов,
позволяющая с легкостью концептуализировать клинические случаи и
эффективно применять эмоционально-фокусированные техники
терапии; демонстрируется возможность применения схема-терапии
при лечении не только пограничного расстройства личности, но и
других личностных расстройств, а также расстройств Оси I, таких как
ОКР, тревога и депрессия;
— ведущая роль авторов пособия в развитии схемного подхода и
создании терапевтической модели схема-режимов признана во всем
мире.

© 2011 BELTZ Psychologie in der Verlagsgruppe Beltz Weinheim, Basel This

book is a translated version of: Gitta Jacob and Amoud Amtz, Schematherapie in
der Praxis, This edition first published in English in 2013
Все права защищены. Никакая часть настоящей книги не может быть
воспроизведена или передана в какой бы то ни было форме и какими бы то
ни было средствами, будь то электронные или механические, включая
фотокопирование и запись на магнитный носитель, а также размещение в
Интернете, если на то нет письменного разрешения правообладателя.
ISBN 978-5-91522-425-3
© Е. Плотникова, перевод на русский язык, 2016 © А.В. Черников,
предисловие научного редактора, 2016 © Научный мир, издание на русском
языке, оформление, 2016
Содержание

Субличности и когнитивная терапия.

Предисловие научного редактора ........................... 6
Об авторах ................................................................. 9
Благодарности ........................................................... 10
Введение .................................................................... 12
Часть I КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ СЛУЧАЯ ......... 15
1. Общие положения ….......................................... 16
2. Концепция схема-режимов ................................ 60
3. Объяснение концепции
схема-режимов пациенту ……………………...... 121
Часть II ЛЕЧЕНИЕ .................................................. 131
4. Общие задачи ...................................................... 132
5. Изменение копинговых режимов....................... 148
6. Работа с режимами уязвимого ребенка .......... 176
7. Работа с режимами рассерженного
и импульсивного ребенка ...................................... 235
8. Работа с дисфункциональными
родительскими режимами ...................................... 262
9. Укрепление режима здорового взрослого...... 293
Библиография .......................................................... 306
Предметный указатель ............................................ 309
СУБЛИЧНОСТИ И КОГНИТИВНАЯ ТЕРАПИЯ.
ПРЕДИСЛОВИЕ НАУЧНОГО РЕДАКТОРА

К 90-м годам ХХ-го столетия выяснилось, что

прекрасно работающая с депрессивными и тревожными
расстройствами когнитивная терапия Аарона Бека не
слишком эффективна при работе с пациентами, имеющими
личностные нарушения.
Особый вызов представляли пограничные и
нарциссические расстройства личности. Пациенты просто не
делали домашних заданий, были амбивалентно настроены к
терапии и нуждались в особом выстраивании
терапевтических отношений. На предложение
сотрудничества со стороны терапевта они отвечали
пассивностью, беспомощностью и ожидали, чтобы терапевт
проделывал за них всю работу. Другие пациенты
становились враждебными и теряли мотивацию к работе.
Они чувствовали себя непонятыми, когда терапевт предлагал
им изменить свои мысли и попробовать новое поведение.
Поэтому Джефри Янг, сам когнитивный терапевт и
ученик А. Бека, был вынужден пересмотреть способ работы
с такими пациентами и дополнить ее эмоционально-
фокусированными техниками.
К 1990 г. он разработал терапевтическую модель,
которую назвал схема-терапией, ставшую новой версией
когнитивной терапии. В ней гораздо большее внимание
стали обращать на ранние дезадаптивные схемы пациентов,
их копинговые реакции и отношения, в которых терапевт
окружал специальной заботой раненую «детскую часть»
пациента. Под схемой Дж. Янг понимал комплекс ригидных
эмоциональных представлений о себе и реальности,
сформированных в раннем детстве и оживающих в
стрессовой ситуации. Чувства одиночества, изоляции,
собственной дефектности, страха насилия и т.д., в которые
проваливается пациент в стрессе и которые не адекватны
текущей ситуации, отражают переживания его раненого
«внутреннего ребенка», смотрящего на жизнь через линзы
этих дисфункциональных схем.
Постепенно, по мере своего развития, схема-терапия
все больше сдвигалась от работы со схемами к работе с
частями личности пациента схема-терапии их называют
режимами. Фактически в настоящий момент схема-терапия
— это когнитивная версия работы с частями Я.
Интересна личная история самого Дж. Янга, который в
начале своей карьеры посетил несколько гештальт-
марафонов и счел этот опыт болезненным и травматичным.
По тем же причинам многие клиницисты избегали
эмоционально-фокусированных техник как небезопасных
при их систематическом применении.
Однако, пройдя в 1984 г. очень удачную личную
терапию у гештальт-терапевта, основанную па применении
техник работы с воображением, Дж. Янг осознал крайнюю
полезность эмоционального опыта и дополнил подобными
техниками свою модель. И тем не менее особое внимание он
уделил структурированию, экологичности и безопасности
таких процедур.
 Конечно, Дж. Янг интегрировал в своей работе очень
много идей: «активная техника» и построение родительского
отношения к «внутреннему ребенку» пациента Шандора
Ференци, «эмоционально - корригирующий опыт» Франца
Александера, идеи транзактного анализа и гештальт-
терапии, не говоря уж о подходах А. Бека и других
когнитивистов. Но его работа не является простым
техническим эклектизмом. Дж. Янг создал стройную модель,
очень удобную для понимания проблем пациентов и
планирования терапии. Он удачно объединил прагматизм и
практику образования пациентов, принятую в когнитивной
терапии, с непредсказуемостью и творчеством
эмоционально-фокусированных техник. Блестящие
демонстрации работы Джефри Янга и многочисленные
исследования эффективности схема-терапии сделали эту
школу одной из ведущих в работе с тяжелыми
расстройствами личности.
Дж. Янг создал очень интересную версию работы с
субличностями, в которой есть стройная классификация
типов частей, их функций и методов работы с ними. Наряду
с терапией внутренних семейных систем Ричарда Шварца 1 и
терапией эго-состояний Джона и Хелен Уоткинс, схема-
терапия является наиболее разработанным и современным
взглядом на природу множественности человеческой
психики.

1
Ричард К. Шварц. «Системная семейная терапия
субличностей». Москва. Научный Мир, 2010
 За последние два десятилетия было опубликовано уже
более 10 книг по схема-терапии, начиная с классического
руководства Джефри Янга и др. (Young et al., 2003) и
заканчивая различными сборниками и руководствами по
использованию этого метода в групповой и супружеской
терапии.
Арнуд Арнтц, один из авторов предлагаемой вашему
вниманию книги, является лидером схема-терапии в
Нидерландах, немало способствовавшим тому, чтобы этот
вид терапии стал популярным и широко признанным в
Европе.
Мы выбрали книгу Арнуда Арнтца и Гитты Якоб для
знакомства русскоязычного читателя с этим направлением
как очень яркий и глубокий образец терапевтического
руководства, удачно сочетающий описание теории и
практики. Она содержит огромное количество клинических
иллюстраций, примеров использования терапевтических
техник и обсуждений возникающих трудностей. Впервые
изданная в 2011 году, эта книга отражает последние
достижения и находки данного метода.
Председатель Экспертного совета Общества
семейных консультантов и психотерапевтов, к. психол. н.
А.В. Черников.
 ОБ АВТОРАХ

Арнуд Арнтц является профессором клинической

психологии и экспериментальной психопатологии в
Университете Маастрихта (Нидерланды), а также научным
руководителем исследовательского центра
экспериментальной психопатологии указанного
университета. Научные интересы лежат в области
психологических теорий тревожима и личностных
расстройств и подходов к их лечению. Активно практикует
когнитивно-поведенческую терапию и схема-терапию, а
ниже возглавляет целый ряд межинституциональных
исследований эффективности схема-терапии для лечения
различных расстройств личности
Гитта Якоб - клинический психолог, специалист в
области когнитивной терапии и схема-терапии, сотрудник
факультета клинической психологии и психотерапии
Фрайбургского университета (Германия). Является членом-
основателем Международного общества схема-терапии, в
недавнем прошлом возглавляла рабочую группу по
изучению пограничных личностных расстройств при
отделении психиатрии и психотерапии клиники
Фрайбургского университета.
 БЛАГОДАРНОСТЬ

Авторы выражают благодарность создателю схема-

терапии доктору Джеффри Янгу за его теорию и глубокие
научные открытия, а также другим выдающимся
представителям данного подхода, повлиявшим на наше
научное мышление, включая Джоан Фаррелл, Иду Шоу,
Ханни Ван Гендерен и Давида Бернстайна, коллегам, с
которыми мы сотрудничали в применении схема-терапии и
дальнейшей разработке принятых в ней подходов, и,
разумеется, нашим пациентам, которые оказали помощь в
развитии методик и техник, описанных в данной книге.
Издание настоящей книги на английском языке
осуществлено при поддержке гранта Института
современных исследований в области гуманитарных и
общественных наук Нидерландов (NIAS), Европейского
социального фонда и Министерства науки, исследований и
искусства земли Баден-Виттенберг (Германия).
 ВВЕДЕНИЕ

Схема-терапия привлекает все более пристальное

внимание представителей психотерапевтического
сообщества и их пациентов. Это отчасти объясняется ее
высокой эффективностью, подтверждаемой различными
исследованиями, а отчасти привлекательностью лежащей в
ее основе идеи о необходимости удовлетворения базовых
детских потребностей для формирования психологически
здоровой личности.
Немаловажно и то, что этот подход представляет собой
интеграцию научных открытий, инструментов и техник,
заимствованных у целого ряда школ, включая теорию
привязанности, когнитивно-поведенческую терапию и
экспериментальные методики, в рамках модели,
использующей терминологию ведущей психологической
парадигмы современности - когнитивной модели. Столь же
привлекательным является заключающееся в схема-терапии
обещание успешно корректировать психологические
проблемы, такие как хронические трудностив близких
взаимоотношениях и переработка (болезненных детских
воспоминаний и паттернов, которые по большей части
игнорируются магистральной когнитивно-поведенческой
терапией. И наконец, несомненную ценность представляет
то обстоятельство, что схема-терапия приводит к
действительному выздоровлению, судить о котором можно
не только по ослаблению симптомов, но и по способности
пациентов вести удовлетворяющую их жизнь,
приобретающую новое качество.
В ходе нашей работы, связанной с преподаванием
указанной модели, ее инструментов и техник, мы испытали
недостаток в учебнике, излагающем практические основы
схема-терапии для тех специалистов, кто хотел бы овладеть
ею как универсальным методом, а не только как подходом к
лечению какого-либо конкретного расстройства.
Поэтому мы приняли решение написать эту книгу. Мы
не ставили своей задачей написать совершенно новое
пособие по схема-терапии, равно как и фокусироваться на
теории или конкретных личностных расстройствах. Цель
книги - изложить общие положения терапевтической
модели, основанной на сравнительно новой концепции
схема- режимов. Книга, по сути, является продолжением
нашей работы со схема-режимами, проявляющимися
практически при всех личностных расстройствах.
Поскольку мы предположили, что указанный подход
может применяться при лечении некоторых других
расстройств Оси I, а также менее выраженных личностных
проблем, было решено представить модель, ее инструменты
и техники в обобщенном виде и привести примеры
клинических случаев различных расстройств и нарушений.
Книга состоит из двух частей. Первая посвящена
концептуализации случая и делится на три главы. В главе 1
обобщается подход схема- терапии в его первоначальном
виде, описываются основные схемы и копинговые режимы
на примере клинических случаев. В главе 2, посвященной
концепции схема-режимов, в самых общих терминах
описывается понятие «режима»2 и приводятся
разработанные на настоящий момент характеристики
конкретных моделей режимов для различных личностных
расстройств. В главе 3 описывается поэтапная интеграция
модели конкретного режима в терапию отдельного пациента.
Вторая часть посвящена собственно лечению и состоит
из шести глав. Каждая глава включает описание одной
группы режимов и подразделяется на отдельные части
согласно соответствующим когнитивным, эмоциональным и
поведенческим интервенциям, а также терапевтическим
отношениям. В главе 4
содержатся общие задачи и стратегии схема-терапии,
основанные на концепции режимов. Глава 5 является
руководством по изменению копинговых режимов, в том
числе избегающего режима («отстраняющийся защитник»,
«избегающий защитник» и т.п.), режима капитуляции и
режима гиперкомпенсации (самовозвеличение, угрозы и
нападение и т.п.). Глава 6 посвящена работе с режимами
уязвимого ребенка. Здесь подробно рассматривается техника
рескриптинга и детально обсуждается эмпатическая
составляющая терапевтических отношений. Глава 7
содержит терапевтические приемы для работы с режимами
сердитого, разгневанного, импульсивного, непослушного и
упрямого ребенка.
Глава 8 описывает способы работы с режимами
требовательного и карающего родителя, включая подробный
разбор терапевтической техники диалогов при помощи
2
В отечественной литературе для перевода англоязычного термина
«mode» иногда применяется термин «модус» - прим. пер.
стульев. В главе 9 обобщаются прямые и косвенные способы
формирования режима здорового взрослого и ходе схема-
терапии. Кроме того, обсуждаются важные аспекты
завершающего этапа лечения и отношения с пациентом
после формального окончания терапии.
 ЧАСТЬ I
КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ
СЛУЧАЯ
1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Схема-терапия, разработанная Джеффри Янгом

(Young, 1990; Young et al., 2003), была создана на основе
когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) и привлекает
активное внимание с первых моментов ее предъявления
научному сообществу. Дж. Янг адресовал схема - терапию,
главным образом, пациентам, чье лечение методами
«классической» КПТ не давало существенных результатов.
Такие пациенты проявляют целый ряд симптомов, наиболее
типичным из которых является сложность паттернов
межличностных отношений, которые, в свою очередь, могут
быть переменчивыми или устойчивыми; как правило, такие
пациенты отвечают диагностическим критериям одного или
нескольких личностных расстройств. В отличие от КПТ
схема-терапия более отчетливо сфокусирована на
следующих трех группах вопросов:
1. Проблемные эмоции, являющиеся, наряду с
когнитивными и поведенческими аспектами проблем и
симптоматики пациента, основным признаком расстройства.
Схема-терапия активно прибегает к
экспериментальным и эмоционально-фокусированным
интервенциям, разработанным и используемым в рамках
гештальт-терапии и психодрамы. Основные техники
экспериментальных интервенций состоят из диалогов при
помощи стульев или упражнений на воображение.
Подобный фокус на эмоциях представляется чрезвычайно
важным в связи с тем, что проблемные паттерны пациентов с
личностными расстройствами обычно поддерживаются
проблемным эмоциональным опытом. Например, пациенты с
пограничным расстройством личности(ПРЛ) склонны
испытывать интенсивную ненависть к себе и не могут
дистанцироваться от этого чувства на эмоциональном
уровне, даже если понимают, что подобная ненависть не
вызвана реальными причинами. В таких случаях
возможность когнитивной проработки сопряженных
эмоциональных проблем остается весьма ограниченной.
Такого рода ситуации могут быть разрешимы при помощи
эмоционально-фокусированных интервенций.
2. Проблемы детства, которым придается гораздо
большее значение, чем в стандартной практике КПТ, что
позволяет схема-терапии избирать в себя подходы или
концепты, считавшиеся до настоящего времени
психодинамическими или психоаналитическими.
Информация биографического характера используется для
валидации3переживаний пациентов с тем, чтобы они могли

3
Термин «валидация» означает, что используется специальный прием -
эмпатическая техника подтверждения. Смысл этой техники состоит в
том, что терапевт признает, подтверждает право пациента чувствовать
и воспринимать ситуацию определенным образом. Терапевт говорит
что-то вроде:«... действительно в этот момент для вас это выглядело
понять, что их проблемные поведенческие паттерны берут
начало в детском опыте. Одна из задач раскрыть для
пациентов связь между дисфункциональными условиями
развития в детстве и юности и паттернами настоящего.
Следует отметить, однако, что в отличие от психоанализа,
«проработка» биографии не считается в данном подходе
самым важным агентом терапевтических изменений.
3. Терапевтические отношения, играющие важнейшую
роль в схема-терапии. С одной стороны, терапевтические
отношения понимаются как «ограниченное родительство»,
подразумевающее, что терапевт берет на себя роль родителя
и проявляет теплое, заботливое отношение к пациенту -
разумеется, в рамках терапевтической ситуации.
Важно помнить, что стиль репарентинга должен быть
строго адаптирован к конкретным схемам или паттернам
пациента. В частности, в случае пациентов с личностными
расстройствами терапевтические отношения понимаются как
безопасное доступное пространство, в котором пациент
отваживается добраться до болезненных чувств и
предъявить их, примерить на себя новые модели
социального взаимодействия и впервые изменить
привычные паттерны межличностных отношений. Иными
словами, терапевтические отношения рассматриваются как

именно так...». Валидация является мощным инструментом построения

контакта и дает пациенту ощущение принятия со стороны терапевта.
Далее по тексту переводчик пользуется равнозначным термином
«подтверждение» - прим. научного редактора
Также широко применяется термин «репарентинг», являющийся
калькой с английского reparenting - прим. пер.
безопасное место, где пациент может работать над своими
проблемами.
Схема-терапия предлагает сложный и одновременно
чрезвычайно структурированный подход к
концептуализации и лечению различных проблемных
констелляций. Схема-терапия, таким образом, была
разработана не столько для конкретных личностных
расстройств, сколько как универсальный
трансдиагностический метод психотерапии. Однако по мере
его развития возникали специализированные модели для
лечения конкретных личностных расстройств, которые
развивались независимо в рамках общего подхода. Эти
модели рассматриваются в разделе 2.3 настоящего пособия.
В настоящей главе мы представляем общий обзор
первоначальных представлений о схемах, дополняя его
кратким описанием каждой дезадаптивной схемы и
клиническими примерами. Затем мы рассматриваем
развитие концепции схема- режимов, характеристики
режимов и методы их оценки. В заключение мы разбираем
терапевтические интервенции, основанные на схемном
подходе. Если выражаться упрощенно, большинство
интервенций может использоваться как при лечении
основополагающей схемы, так и при коррекции
сопутствующих схемам режимов. Возьмем пример
диалоговой техники двух стульев, в ходе которой
«перфекционистская часть» пациента ведет беседу с более
«здоровой» и «расслабленной» частью его личности. Эту
интервенцию можно рассматривать и как диалог между
режимами требовательного родителя и здорового взрослого,
и как взаимодействие между схемой завышенных
требований и здоровой частью пациента. Таким образом,
интервенции, применяемые в рамках модели схема-режимов,
могут также использоваться в терапии, основанной на
концепции дезадаптивных схем.

1.1. ДЕЗАДАПТИВНЫЕ СХЕМЫ

Под так называемыми ранними дезадаптивными

схемами (РДС) в самом широком смысле понимаются
ригидные представления о мире, которые оказывают
влияние на когниции, эмоции, воспоминания, социальные
взаимодействия и взгляды, а также преобладающие модели
поведения. Считается, что РДС формируются в детстве. На
протяжении жизни они могут проявляться с разной степенью
интенсивности в зависимости от жизненных обстоятельств,
индивидуальных механизмов совладания и паттернов
межличностных отношений пациента, но часто могут и
поддерживаться вышеперечисленными факторами.
Активация существующей схемы порождает сильные
негативные эмоции, такие как тревога, печаль и переживание
одиночества.
Дж. Янг и другие авторы (Young et al., 2003) выделяют
18 схем, организованных в пять категорий. Определение
указанных РДС основывается на клинических наблюдениях
и соображениях, а не на эмпирических или научных
разработках, хотя исследования подтверждают их
существование.
 Единичные схемы или сочетание нескольких схем
могут встречаться у любого человека в более или менее
выраженной форме. Схема считается патологической только
в том случае, когда она ассоциируется с патологическими
эмоциональными переживаниями или симптомами, либо с
нарушениями социального функционирования. У пациентов
с тяжелыми личностными расстройствами обычно
отмечаются высокие результаты по большинству схем в
опроснике Дж. Янга (Schmidtet al., 1995). В свою очередь у
клиентов, указывающих в ходе терапии на жизненные
трудности, но не отвечающих диагностическим критериям
личностного расстройства и характеризующихся более
высоким уровнем социального функционирования,
отмечаются высокие результаты лишь для одной или двух
схем. Схемы Дж. Янга в разбивке по категориям приведены
в общем виде в таблице 1.1.
Пример из практики
Сьюзан, 40-летняя медсестра, проходит лечение в
дневном стационаре по поводу клинической депрессии.
Указывает на серьезные трудности на работе, которые
описывает как «придирки» со стороны коллег, вызвавшие у
нее «нервный срыв и депрессию». Самая выраженная черта
Сьюзан - это ее общая невыразительность.
Спустя две недели после начала лечения она все еще
не знакома с большинством персонала отделения, не
обращается к терапевтам с личными запросами и не
контактирует с другими пациентами. Во время сеансов
групповой терапии она отмалчивается, а когда ведущий
группы побуждает ее принять участие в работе, она, как
правило, подтверждает высказывания других участников
группы и в целом проявляет послушное и подчиненное
поведение. В ситуации открытого вызова, например, когда
ей назначено собеседование с социальным работником по
поводу ее затруднительного положения на службе, она
попросту не является на интервью. Тем не менее, когда
терапевт указывает пациентке на ее избегающее поведение,
она реагирует на его слова с неожиданным высокомерием.
Спустя две недели после начала лечения антидепрессивная
терапия заходит в тупик, так как Сьюзан демонстративно
отказывается менять свое поведение.
При заполнении опросника Дж. Янга Сьюзан
показывает высокие результаты для схемы подчинения.
Пациентка полностью ориентирована на потребности других
людей и одновременно испытывает беспомощность,
бессилие и давление со стороны окружающих. Она не имеет
ни малейшего представления о том, как действовать
самостоятельно, и не позволяет себе признавать свои
потребности. Терапевт просит ее выполнить
диагностические упражнения на воображение, начиная с
переполняющих ее чувств беспомощности и бессилия. С
помощью упражнений Сьюзан вспоминает чрезвычайно
болезненные ситуации, пережитые в детстве. Ее отец был
алкоголиком, склонным к непредсказуемым вспышкам
агрессии и насилия, а мать, в свою очередь, занимала
избегающую и покорную позицию и страдала от приступов
депрессии, не будучи способной защитить Сьюзан от отца.
Семья содержала небольшой отель, поэтому к детям
предъявлялось строгое требование вести себя тихо и
незаметно.
При выполнении упражнения Сьюзан увидела себя
маленькой девочкой, беспомощно скорчившейся на полу
кухни. Она не отваживается рассказать родителям о том, что
она чувствует - она боится, что мать расстроится, а отец
набросится на нее с угрозами. В ходе последующей терапии
техники воображения комбинировались с техникой
рескриптинга: в детский сценарий вступал взрослый
(сначала терапевт, затем сама Сьюзан), который проявлял
заботу по отношению к «маленькой Сьюзан» и ее
потребностям. Одновременно терапевту становится легче
прибегать к эмпатической конфронтации с пациенткой,
указывая ей на негативные последствия ее чрезмерно
послушного, робкого и подчиняющегося поведения,
проявляющегося в форме повторяющихся паттернов:
Сьюзан действует вопреки своим интересам и не
способна позаботиться о собственных потребностях, а се
уклончивость вызывает раздражение окружающих. Терапевт
рекомендует ей собраться с духом и попробовать
действовать с учетом своих интересов и потребностей.
Одновременное использование в ходе терапии техник
рескриптинга и эмпатической конфронтации приводит к
тому, что Сьюзан становится более открытой в общении с
терапевтом и более вовлеченной во взаимодействие с
работниками и пациентами дневного стационара. После
обсуждения и анализа дисфункциональных паттернов,
вызванных действием схем, она рассказывает о других
проблемах, о которых она умалчивала в начале терапии. Так,
она описывает тягостную для нее сексуальную связь с неким
сезонным работником, время от времени приезжающим в ее
город на заработки. Она рассталась с ним два года назад в
связи с тем, что он постоянно проявлял по отношению к ней
агрессию, но он продолжает настойчиво назначать ей
свидания, и, хотя она знает, что встречи с ним не приносят
ей удовольствия, она не может отказать ему и время от
времени вступает с ним всексуальный контакт вопреки
своему желанию. После того, как терапевт разъясняет
Сьюзан действие ее схем, она осознает, как отношения с
бывшим любовником связаны с характерными для нее
паттернами поведения.
Ранние дезадаптивные схемы (Young et al., 2003) в
разбивке по категориям
Таблица 1.1
Категория схем Схемы
Разобщенность и Покинутость/нестабильность
отвержение Недоверие/насилие
Эмоциональная депривация
Дефективность/стыд
Социальная
изоляция/отчуждение
Нарушение личностной Зависимость/некомпетентность
автономии Подверженность физическому
и непризнание вреду или болезням
достижений Слитность с другими/неразвитое
Я
 Обреченность на неудачу
Нарушенные границы Обладание особыми правами/
грандиозность
Недостаток самоконтроля/
самодисциплины

Направленность на Подчинение
других Самопожертвование
Поиск одобрения
Сверхбдительность и Негативность/пессимизм
подавление Подавление эмоций
Завышенные требования к себе
Карательность

1.1.1. Схемы, относящиеся к категории

разобщенности и отвержения
Данная категория схем имеет в своей основе
нарушения привязанности. Все схемы этой группы тем или
иным образом связаны с переживанием дефицита
безопасности и надежности в межличностных отношениях.
Качество сопутствующих чувств и эмоций варьирует в
зависимости от конкретной схемы - например, схема
покинутости/нестабильности ассоциируется с чувством
оставленности значимыми другими и связана с ситуациями
заброшенности в детстве. Пациенты со схемой социальной
изоляции/отчуждения, в свою очередь, страдают от
отсутствия чувства принадлежности (связи с другими), что
объясняется их отвержением группами ровесников в
прошлом. Пациенты со схемой недоверия/насилия
испытывают чувство угрозы со стороны окружающих, так
как в детстве они часто подвергались насилию со стороны
других людей.
(1) Покинутостъ/нестабильностъ.
Пациенты, у которых наличествует такая схема,
страдают от чувства недолговечности любых отношений, в
которые им доводится вступать, и постоянно беспокоятся о
том, что значимые люди могут их оставить. Как правило,
большинство их них рассказывает об аналогичном опыте,
пережитом в детстве. Это мог быть уход из семьи одного из
родителей, который переставал заботиться о пациенте, или
преждевременная смерть значимого лица. Такие пациенты
часто вступают в отношения с ненадежными людьми,
которые вновь и вновь подкрепляют дисфункциональную
схему. Даже если пациент находится в надежных,
стабильных отношениях, в которых ему ничего не угрожает,
самого незначительного события (например, возвращения
партнера с работы на час позже обычного) бывает
достаточно, чтобы «запустить» преувеличенную и
неадекватную реакцию страха потери или отвержения.
Пример из практики: схема
покинутости/нестабильности
Кэти, 25-летняя студента колледжа, проходит терапию
по поводу панических атак и выраженных диссоциативных
симптомов, которые усиливаются, когда она, проведя
выходные в доме отца, должна возвращаться в колледж. Она
учится в другом городе, но почти каждую неделю, не считая
праздников и каникул, приезжает к отцу. У нее очень
близкие отношения с членами семьи, однако отношения с
другими людьми отличаются крайней поверхностностью.
Она редко чувствует близость с кем-либо, кроме
родственников, и никогда не состояла в романтической,
преданной связи. По ее словам, она не может представить
себе, что она когда-либо вступит в по-настоящему близкие
отношения. Попытки осмыслить, почему это так, выводят ее
из душевного равновесия. Она разражается слезами, не в
силах справиться с мыслями о том, что ни один человек не
останется с ней надолго. Это горестное чувство связано с
эпизодами из ее биографии. Биологическая мать Кэти
умерла от тяжелой болезни, когда девочке было всего два
года. Спустя еще два года отец женился вторично, и мачеха
заменила ей умершую мать. Однако и она скоропостижно
скончалась от инсульта в достаточно молодом возрасте,
когда Кэти было 16 лет.
(2) Недоверие/насилие.
Пациенты с преобладанием этой схемы живут в
постоянном ожидании насилия, унижения или плохого
обращения с ними со стороны окружающих.
Они мучаются подозрениями и опасениями
относительно того, что кто-то сознательно причинит им
вред. Когда другие люди проявляют по отношению к ним
дружелюбие, им кажется, что это неспроста. При
соприкосновении с чувствами, порождаемыми схемой, они
испытывают тревогу и страх. В особенно тяжелых случаях
пациенты испытывают чувство опасности практически в
любой социальной ситуации. Данная схема, как правило,
формируется вследствие перенесенного в детстве насилия, в
большинстве случаев сексуального, однако физическое,
эмоциональное или вербальное насилие также приводят к
образованию глубоко укоренившихся схем.
Очень часто насилие исходит от членов семьи,
например одного из родителей или сиблингов, однако важно
помнить, что одним из основных источников этой схемы,
часто сочетающейся со схемой стыда или обреченности на
неудачу, является жестокое обращение со стороны
сверстников, например буллинг в школе.
Пример из практики: схема недоверия/насилия
Хелен, 26-летняя медсестра, в детстве и подростковом
возрасте подвергалась сексуальному и физическому
насилию со стороны отчима. Во взрослом возрасте у нее
развилось глубокое недоверие по отношению к мужчинам и
стойкое убеждение в том, что ей никогда не удастся
встретить человека, который не станет ее обижать. Й ее
системе взглядов отсутствует представление о том, что
мужчина может обращаться с женщиной бережно. Сфера ее
интимных отношений исчерпывается недолговечными
сексуальными связями, часто осложненными насилием и
издевательствами.
(3) Эмоциональная депривация.
Пациенты с преобладанием данной схемы, как
правило, описывают свое детство в терминах благополучия,
однако большинство из них не получали родительского
тепла и заботы и не чувствовали себя защищенными,
любимыми и обласканными. Чувства, порождаемые данной
схемой, не отличаются интенсивностью. Напротив,
пациенты не испытывают чувства защищенности и любви в
ответ на проявления любви и желания заботиться о них со
стороны близких людей.
Можно сказать, что эта схема не заставляет ее
«носителей» страдать. Однако люди из близкого круга
пациентов хорошо знают о существовании схемы, потому
что они чувствуют, что не могут приблизиться к нему или
проявить заботу и любовь без его соизволения. Схема
эмоциональной депривации лишает человека способности
почувствовать и признать симпатию окружающих. И
большинстве случаев эта схема не приводит к образованию
проблем до тех пор, пока жизненные обстоятельства
пациента не становятся для него непереносимыми.
Пример из практики: схема эмоциональной депривации
Салли, 30-летняя служащая, отличается высоким
уровнем функционирования: она справляется с рабочими
обязанностями, состоит в счастливом браке, поддерживает
хорошие дружеские и межличностное отношения. Однако
ничто из вышеперечисленного не дает ей чувства подлинной
близости и уверенности в том, что другие люди любят ее по-
настоящему. Хотя она осознает, что ее муж и друзья
искренне заботятся о ней, она этого не ощущает. Большую
часть жизни Салли функционировала вполне благополучно.
Однако год назад после резкого расширения круга
служебных обязанностей и увеличения рабочей нагрузки
Салли стала испытывать одиночество, изнеможение и
неспособность предпринять какие-либо действия, чтобы
изменить сложившуюся ситуацию. Терапевт предложила ей
поработать над достижением баланса между работой и
личной жизнью и попытаться включить в общий распорядок
дня позитивные и расслабляющие практики. Оказалось, что
Салли не считает эти вопросы заслуживающими внимания,
так как она не придает значения своей личности и не
считает, что она чего-то стоит.
О своем детстве она отзывается как о «вполне
нормальном». Тем не менее, оба ее родителя много работали
и подолгу отсутствовали дома. Комментируя это
обстоятельство, Салли говорит, что они слишком уставали
на работе, чтобы обращать внимание на детей.
(4) Дефективность/стыд.
Эта схема характеризуется чувствами дефективности,
неполноценности и нежеланности. Пациенты считают, что
не стоят любви, уважения или внимания, потому что
попросту не заслуживают этого вне зависимости от того, как
они себя ведут. Это переживание обычно сопровождается
острым чувством стыда. Эта схема в сочетании со схемой
недоверия/насилия часто встречается у пациентов с ПРЛ.
Как правило, формированию этой схемы способствует
интенсивное унижение и обесценивание в детском возрасте.
Пример из практики: схема дефективности/стыда
Майкл, 23-летний медбрат, проходит терапию по
поводу ПРЛ. Он переживает серьезные трудности на работе
в связи с постоянным чувством стыда. Считает себя
неинтересным и непривлекательным человеком, несмотря на
то, что окружающие часто делают ему комплименты и
высоко оценивают его профессиональные и личные
качества. Когда он слышит от других людей, что он хороший
друг и добросовестный работник, он отказывается верить
им. Он не понимает, почему его девушка привязана к нему и
хочет проводить с ним время. В подростковом возрасте он
подвергался интенсивному вербальному и физическому
насилию со стороны родителей, главным образом отца-
алкоголика, который не стеснялся в выражениях и обзывал
Майкла и его сестру «маленькими поганцами» независимо
от того, как они себя вели.
(5) Социальная изоляция/отчуждение.
Пациенты с преобладанием этой схемы испытывают
чувство отчуждения и неспособности соединиться с другими
людьми. Более того, для них типично восприятие себя как
совершенно не похожих на остальных. Они чувствуют себя
чужими в любой социальной группе, хотя окружающие
могут считать их вполне встроенными в коллектив. Они
часто рассказывают, что в детстве были в прямом смысле
изолированы от окружающих в силу того, что не владели
диалектом местности, в которой проживали, не посещали
детских дошкольных учреждений и не являлись членами
молодежных организаций или спортивных клубов. Часто
отмечается несоответствие между социальным и семейным
происхождением пациента и его достижениями во взрослом
возрасте. Типичный пример — пациенты, выросшие в
бедной семье с низким уровнем образования и ставшие
первыми и единственными членами семьи, получившими
высшее образование. Они не принадлежат ни к одному из
миров - ни к своей семье, ни к классу образованных людей в
силу разности их социального происхождения. В таких
случаях эта схема часто сочетается с дефективностью и
стыдом, в особенности, если собственное происхождение
переживается как недостойное.
Пример из практики: схема социальной изоляции
Дэвид, 48-летнийтехнический специалист, совершенно
лишен чувства принадлежности к какой-либо социальной
группе - формальной или неформальной. Он рассказывает о
себе, что на протяжении всей его жизни он ни с кем и
никогда не чувствовал себя «своим». Когда ему было 9 лет,
его семья переехала в маленькую деревню, находившуюся
далеко от места его рождения. Он не понимал диалекта, на
котором говорили местные жители, и не мог
взаимодействовать с другими детьми.
Родители были очень заняты на новой работе и
перегружены личными проблемами, поэтому не могли
оказать ему никакой поддержки. Так и не сблизившись с
одноклассниками, он не стал членом спортивной команды и
не присоединился к молодежной музыкальной группе. Он
вспоминает свою юность как время отчаянного одиночества.
 1.1.2. Схемы, относящиеся к категории нарушения
личностной автономии и непризнания достижений
В данной категории первостепенное значение
обретают проблемы, связанные с поддержанием личностной
автономии и признанием собственных достижений.
Пациенты с этими схемами воспринимают себя как
зависимых и незащищенных и страдают от собственной
нерешительности. Они опасаются, что автономные решения
нанесут вред их отношениям со значимыми людьми, и не
ожидают ничего, кроме неудач, в ситуациях серьезного
выбора. Пациенты, находящиеся под влиянием схемы
подверженности физическому вреду или болезням, могут
испытывать страх при необходимости принять
судьбоносные решения, полагая, что жизненные перемены
причинят вред им самим и окружающим людям.
Эти схемы формируются путем заимствования
социальных моделей, например, у родительских фигур,
которые постоянно предупреждали пациентов в детстве об
опасностях и возможности заболеть или страдали от
обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР),
сопровождающегося страхом заразиться (схема
подверженности физическому вреду или болезням).
Сходным образом схема зависимости/некомпетентности
развивается у детей родителей, не испытывающих
уверенности в том, что их ребенок обладает достаточными
для его возраста навыками, чтобы справиться с
нормальными вызовами развития. Однако схемы из этой
категории могут возникать и при предъявлении к ребенку
завышенных требований, а также в случаях, когда ребенку
приходится стать независимым слишком рано и без
достаточной внешней поддержки. Так, пациенты,
страдавшие от недостатка родительского внимания или от
чрезмерных стрессовых нагрузок, могут проявлять паттерны
зависимого поведения с тем, чтобы получить заботу,
которой им не хватало в детстве, и в конечном итоге не
приобретают навыков здоровой автономности.
(6) Зависимость/некомпетентность.
Пациенты с такой схемой часто страдают от
беспомощности и неспособности управлять своей жизнью
без помощи других людей.
Эта схема типична для зависимого личностного
расстройства. В некоторых случаях формирование схемы
связывается с предъявлением к пациентам чрезмерных
требований в детстве. Часто это могут быть имплицитные
социальные ожидания, например проявление
ответственности по отношению к болеющему родителю.
Пребывая в состоянии хронического стресса, такие
пациенты не смогли развить у себя чувства состоятельности
и здоровых механизмов копинга. В других случаях родители
пациентов, напротив, ничего не требовали от детей. Вместо
того, чтобы способствовать развитию у детей чувства
здоровой автономии в подростковом возрасте, они
отказывались ослаблять контроль и продолжали помогать им
в повседневных делах, не возлагая на них никакой
ответственности.
 Пример из практики: схема
зависимости/некомпетентности
Мэри, 23-летняя студентка, отличается застенчивостью
и беспомощностью. Мать продолжает проявлять в
отношении нее чрезмерную заботу, в особенности в том, что
касается скучных или неприятных дел. Она часто звонит
Мэри, чтобы напомнить ей о сроках выполнения учебных
заданий. Мэри привыкла к подобному проявлению
гиперопеки на протяжении всей ее жизни. В детстве и
подростковом возрасте у нее, в отличие от одноклассников,
не было никаких обязанностей. Мысль о том, что нужно
взять на себя полную ответственность за свою жизнь,
внушает ей ужас. Ей хотелось бы найти работу, чтобы иметь
собственные деньги, но она не знает, с чего начать. Она
жалуется на охватывающее ее чувство неуверенности в себе
перед встречей с потенциальными работодателями и
убежденность в том, что ей недостает необходимых
навыков, чтобы начать самостоятельную трудовую
деятельность.
Эта схема может проявиться в ходе терапии не сразу;
как правило, пациенты демонстрируют высокий уровень
сотрудничества в терапевтических отношениях.
Спустя некоторое время, однако, терапевт начинает
отмечать отсутствие прогресса в работе, невзирая на
готовность пациента к взаимодействию. Если пациент в
начале терапии ведет себя преувеличенно дружелюбно и с
энтузиазмом реагирует на любое из предписаний терапевта,
однако продвижения в работе не отмечается, терапевту
следует предположить наличие паттернов зависимости,
особенно в случаях, когда пациент имеет неоднократный
опыт прохождения терапии с малой результативностью.
(7) Подверженность физическому вреду или болезням.
Эта схема особенно часто встречается у пациентов с
ипохондрией и генерализованным тревожным
расстройством и характеризуется преувеличенной тревогой
по поводу трагических событий, катастроф или болезней,
которые в силу своей непредсказуемой природы могут
обрушиться на человека в любое время. Люди с
преобладанием такой схемы часто рассказывают о том, что
их матери или бабушки отличались сверхбдительностью,
постоянно беспокоились, предупреждали их о серьезных
заболеваниях и опасностях, подстерегающих человека на
каждом шагу, а также о том, что их детство проходило в
условиях чрезмерной озабоченности и осторожности со
стороны значимых взрослых, которые вынуждали их
подчиняться очень жестким правилам касательно гигиены,
например никогда не есть немытых фруктов или тщательно
мыть руки после посещения людных мест, чтобы не
заразиться. Подобная схема распространена и среди
пациентов, ставших жертвами разрушительных и не
подвластных их воле событий, например стихийного
бедствия или тяжелой болезни.
Пример из практики: схема подверженности
физическому вреду или болезням
Конни, 31-летняя врач, не может решить, следует ли ей
становиться матерью. Ей нравится думать о том, как хорошо
было бы иметь двоих детей, но ее охватывает ужас при
мысли о том, сколько травмирующих и катастрофических
событий может угрожать ее ребенку. Конни убеждена, что
легко забеременеть ей не удастся; даже если беременность
состоится, она наверняка будет осложненной; ребенок может
подхватить ужасную инфекцию, погибнуть или пострадать в
страшной автомобильной аварии и так далее до
бесконечности. Конни не страдает никаким наследственным
заболеванием, обследования не выявляют у нее риска
осложненной беременности, у нее нет никаких видимых
причин испытывать такое сильное беспокойство.
Когда терапевт просит Конни припомнить какие-либо
события из детства, связанные с ее постоянной тревогой и
непреходящим чувством незащищенности, Конни сразу же
начинает рассказывать о бабушке по материнской линии. По
ее словам, бабушка очень расстраивалась, когда Конни
позволяла себе независимые поступки, и жаловалась, что не
может уснуть, когда Конни нет дома, даже когда Конни уже
исполнилось 17 лет. Она едва не умерла от тревоги, когда
Конни отправили в летний лагерь в возрасте 12 лет. Мать
Конни была очень близка со своей матерью и разделяла все
ее опасения.
(8) Слитность с другими/неразвитое Я.
У людей, страдающих от этой схемы, слабое чувство
собственной идентичности. Они практически не способны
принимать решений, касающихся их повседневной жизни,
без поддержки и ободрения других людей, в большинстве
случаев - матери. Они не могут сформировать собственного
мнения без участия значимого для них человека. В самых
тяжелых случаях они вообще не чувствуют себя отдельной
личностью. Такие пациенты рассказывают об очень близких
и часто весьма эмоционально насыщенных отношениях с
человеком, с которым они так тесно связаны. Люди со
схемой слитности могут быть чрезвычайно умными и
хорошо образованными, но это ни в коей мере не помогает
им распознавать собственные чувства или принимать
независимые решения. Зачастую такие люди не испытывают
страданий с связи со своей схемой, так как отношения
слитности не переживаются ими как негативные. Однако
нарушения автономии и социального функционирования
могут приводить к образованию опосредованных проблем;
кроме того, партнеры или супруги таких пациентов могут
быть хронически фрустрированы указанной слитностью. Эта
схема часто сопровождается обсессивно-компульсивной
симптоматикой.
Пример из практики: схема слитности с
другими/неразвитого Я
Тина, 25-летняя офисная работница, жалуется на
непреодолимые вспышки агрессии по отношению к своему
бойфренду. У них очень близкие отношения, они
практически не расстаются, болтают, смотрят телевизор, но
ни у нее, ни у него нет собственных друзей или увлечений.
Несмотря на такую близость, они редко занимаются сексом,
главным образом потому, что она не испытывает к этому
интереса. Во время первых психотерапевтических сессий
Тина признается, что чувствует себя незащищенной почти в
каждой сфере своей жизни. И хотя терапевт указывает ей на
то, что отсутствие хобби и интересов, а также чувство
постоянной незащищенности являются частью ее проблем,
сама Тина считает свою жизнь «идеальной», за исключением
агрессивных компульсий. В частности, она с
воодушевлением рассказывает о том, какие у нее
замечательные родители, о том, как она близка с ними и
считает их отношения на 100% позитивными. Она несколько
раз в день звонит матери, советуясь с ней по поводу самых
незначительных событий, и утверждает, что счастлива
обсуждать с родителями любые проблемы, включая
отсутствие сексуального желания.
(9) Обреченность на неудачу.
Эта схема характеризуется переживанием тотального
поражения и восприятием себя как менее одаренного и
интеллектуального человека по сравнению с другими.
Пациенты с такой схемой считают, что никогда не смогут
ничего добиться. Такие пациенты часто получали
негативную обратную связь в школе и семье, вплоть до
полнейшего обесценивания их личности. Эта схема может
сформироваться и у людей, которые в детстве и юности
были связаны с занятиями, требующими высоких
результатов и совершенства исполнения (например,
классическая музыка, соревновательные виды спорта).
Ситуации, требующие мобилизации сил и сопряженные с
сильным стрессом, например экзамены, становятся для таких
людей непреодолимым испытанием. Эта схема иногда
действует как самосбывающееся пророчество: поскольку
подверженные ее действию люди боятся трудных ситуаций,
они могут избегать их, что приводит к плохой подготовке и,
по закону порочного круга, к действительно
катастрофическим результатам, когда избежать таких
ситуаций невозможно.
Пример из практики: схема обреченности на неудачу
Тоби, 24-летний студент университета, проходит
терапию по поводу депрессивной симптоматики и крайней
тревоги по поводу экзаменов. Он достаточно способный
человек, вполне заинтересованный в учебе, и ничто не
мешает ему добиваться успехов, однако он часто остается
дома и проводит весь день в постели, не прикасаясь к
учебникам и проявляя выраженное избегающее поведение.
Он убежден, что никогда не окончит университет, и считает
себя полнейшим неудачником. Это чувство преследует его
на протяжении последних нескольких лет, хотя в школе и на
первом курсе он получал высокие оценки. Тоби много
рассказывает о своем брате, который старше его на два года.
Брат очень одарен и преуспевает во всех своих начинаниях.
Тоби всегда испытывал чувство неполноценности по
сравнению с братом. В детстве и юности Тоби занимался
плаванием и участвовал в местных соревнованиях. Его
тренер был очень честолюбивым человеком и жестоко
отчитывал Тони за неудачи, если мальчик не занимал
первого места.
1.1.3. Схемы, относящиеся к категории
нарушенных границ
Схемы, включенные в данную категорию, вызывают
трудности с установлением и соблюдением нормальных
границ. Пациенты с такими схемами с трудом сохраняют
спокойствие и удерживают себя в рамках приличий; им не
хватает самодисциплины, чтобы эффективно управлять
своей повседневной жизнью, учебой или трудовой
деятельностью. Люди со схемой обладания особыми
правами/грандиозности считают, что им положено все, чего
бы они не захотели, и склонны к самовозвеличению. Схема
недостаточного самоконтроля/ самодисциплины проявляется
в нарушениях дисциплины и неспособности к отсрочке
удовольствия. Подобно схемам, относящимся к предыдущей
категории, эти негативные убеждения формируются путем
социального научения и прямого подражания моделям.
Таких пациентов часто баловали в детстве; их родители, в
свою очередь, выросли без правильного воспитания и/или
испытывали проблемы с принятием чужих границ. Однако
эти схемы могут развиваться у детей чрезмерно строгих
родителей, устанавливающих избыточные правила
дисциплины или слишком жесткие границы. В таких случаях
схемы являются проявлением бунта против границ и
дисциплины как таковых.
(10) Обладание особыми правами/грандиозность.
Люди с такой схемой считают, что они настолько
особенные, что это дает им право пренебрегать
общепринятыми правилами и условностями. Они ненавидят
любые формы ограничений. Как правило, эта схема типична
для нарциссических личностей, стремящихся к власти и
контролю и склонных взаимодействовать с окружающими в
очень конкурентной манере. Часто пациенты рассказывают,
что их ролевой модели - чаще всего отцу - были присущи
нарциссические черты и способность диктовать свои
правила всему миру и никогда не останавливаться на
достигнутом. Часто контролирующий и властный стиль в
отношениях с другими людьми напрямую воспитывается в
ребенке родителями.
Например, отец может подкреплять такие паттерны
поведения у сына, когда тот пытается контролировать
сверстников, либо ребенку прививается чувство особенности
в силу его происхождения из знатной семьи.
Пример из практики: схема обладания особыми
правами/грандиозности
Алан, 48-летний руководитель среднего звена, впервые
обратился за психологической помощью, когда ему стало
казаться, что его травят на работе. На вопрос о целях
терапии он отвечает: «Понятия не имею, как заставить этих
подонков, моих сотрудников, вести себя как следует». По
отношению к терапевту пациент занимает начальственную и
контролирующую позицию. О себе он рассказывает, что
часто обесценивает своих подчиненных и ведет себя по
отношению к ним высокомерно и пренебрежительно. Когда
терапевт предлагает это обсудить, Алан с гордостью
заявляет: «Если кому-то надо иметь со мной дело, уж точно
надо хорошенько подготовиться!»
(11) Недостаток самоконтроля/самодисциплины.
Люди с такой схемой страдают от недостатка
самоконтроля и неспособности к отсрочке удовольствия.
Они часто бросают на полпути занятия, которые кажутся им
скучными; им не хватает терпения для реализации задач,
требующих дисциплинированности и настойчивости.
Окружающие считают таких людей ленивыми,
эгоистичными и плохо выполняющими свои обязанности.
Биографические предпосылки этой схемы схожи с
обстоятельствами, порождающими схему обладания правом/
грандиозности. Однако подобные паттерны могут быть
характерны и для пациентов, перенесших в детстве ту или
иную форму насилия. И семьях, где детей постоянно
обижают или совсем не заботятся о них, трудно получить
воспитание, необходимое для формирования здоровых
навыков самодисциплины.
Пример из практики: схема недостаточного
самоконтроля/самодисциплины
Стивен, 46 лет, называет себя «свободным
художником». Он живет на пособие и другие формы помощи
от государства и едва сводит концы с концами. При этом он
постоянно рассказывает о художественных и музыкальных
проектах, над которыми работает в настоящее время, но
единственное, чем он реально занят, это поддержание
собственного образа в Интернете, создающего впечатление,
что он ведет яркий светский образ жизни. Стивен приходит к
психотерапевту с жалобами на депрессию и отсутствие
смысла жизни. Однако когда терапевт предпринимает
попытку с помощью пациента определить цели, которые
помогли бы тому изменить свою жизнь к лучшему, Стивен
не может сформулировать целей и не проявляет желания
принимать решения по их реализации. Как только цель
становится более ясной и четкой, он отказывается
вкладывать время и силы в ее достижение.
1.1.4. Схемы, относящиеся к категории
направленности на других
Люди со схемами, относящимися к этой категории,
обычно считают свои потребности менее значимыми, чем
потребности, желания и требования окружающих. Как
следствие, большая часть их усилий уходит на то, чтобы
удовлетворять потребности других людей. Однако способы,
к которым они прибегают, различаются в зависимости от
преобладающей схемы. Пациенты с выраженной схемой
подчинения неизменно пытаются подстроить свое поведение
под чужие взгляды и потребности. С другой стороны, схема
самопожертвования порождает чрезмерное чувство
ответственности за решение проблем окружающих;
«носители» данной схемы считают своим долгом поступать
так, чтобы всем было хорошо. Пациенты со схемой поиска
одобрения полагают своей единственной целью угождать
другим, и все их действия и усилия подчинены этой задаче, а
их собственные желания остаются неудовлетворенными. По
отношению к личной истории и факторам развития данные
схемы часто являются вторичными, в то время как
первичные схемы принадлежат скорее к категории
социальной изоляции/отчуждения. Так, схемы
направленности на других могут формироваться в качестве
механизмов копинга при изоляции и отчуждении,
порождающих соответствующие схемы. Например,
пациенты часто упоминают об алкоголизме и агрессивном
поведении в пьяном состоянии значимой родительской
фигуры, чаще всего отца. Чувство постоянной угрозы
способствует в этом случае развитию схемы
недоверия/насилия. Чтобы избежать конфликта с отцом,
находящимся под воздействием спиртного, детям
приходится поневоле вести себя послушно, и такое
вынужденное «вторичное» поведение закрепляется для всех
подобных ситуаций, оформляясь впоследствии в схему
подчинения. Сходным образом заимствуются и модели
подчинения, например, когда мать не пресекает поведения
пьяного отца и не разводится с ним, но сдается перед его
агрессией.
(12) Подчинение.
Люди с преобладанием этой схемы позволяют другим
руководить отношениями, всячески приспосабливая свое
поведение к желаниям и представлениям окружающих,
вплоть до случаев, когда такие желания не выражаются
прямо, а только подразумеваются. Таким пациентам очень
трудно осознать собственные потребности, несмотря на все
усилия психотерапевта. В детстве они часто становились
участниками крайне небезопасных семейных ситуаций, в
которых один родитель был вынужден подчиняться воле
другого. Возможно, мать отступала перед агрессией или
проявлениями насилия со стороны отца; возможно также,
что любое проявление желаний или потребностей сурово
наказывалось. Типичный пример такой схемы разобран в
начале данной главы (см. случай Сьюзан).
(13) Самопожертвование.
 Пациенты с такой схемой полностью подчиняют свое
поведение удовлетворению потребностей других людей.
Однако следует отличать эту схему от схемы подчинения,
так как главная задача индивида в данном случае состоит не
в послушном присваивании чужих убеждений и
приспособлении к ним, но в стремлении как можно скорее
прояснить ситуационные задачи или потребности
окружающих и сделать все возможное для их
удовлетворения. Степень участия определяется здесь как
активная и добровольная. Попытка сфокусироваться на
собственных потребностях вызывает у пациентов
сильнейшее чувство вины. Эта схема очень распространена
среди представителей «помогающих» профессий. В
повседневности мы часто видим, что работа, требующая
затрат времени и усилий, но при этом не вознаграждаемая
финансово или морально, зачастую выполняется людьми
одного и того же типа. Например, женщина может стать
членом родительского комитета" сначала в детском саду,
который посещает ребенок, затем в начальной и средней
школе, несмотря на то, что она тысячу раз пообещала себе
больше этого не делать. Когда проходят выборы
родительского комитета, люди со схемой
самопожертвования испытывают такое чувство вины в связи
с возможностью отказаться от общественной работы, что
оказываются вновь переизбранными, прежде чем они
осознают это. Очевидно, что данная схема, если
рассматривать ее с этой точки зрения, вполне может
встречаться и у здоровых личностей и не иметь клинических
последствий при условии сформированности у индивида
здоровых механизмов защиты.
Пример из практики: схема самопожертвования
Хелен, 35-летняя медсестра, пользуется большим
уважением сотрудников клиники, в которой она работает,
потому что она никогда не отказывается от дополнительных
поручений и выполняет их с неизменным старанием. Она
является сотрудником внутренней службы контроля
клиники, часто подменяет заболевших коллег и всегда
делает работу на отлично. Помимо этого, она очень занята в
различных общественных организациях, например в
родительском комитете4 и других неформальных
объединениях. Хелен впервые обращается за
психотерапевтической помощью по поводу «синдрома
выгорания». Очевидно, что профессиональная и семейная
нагрузка ей уже не под силу, однако когда терапевт задает ей
вопрос: «Почему вы беспокоитесь обо всех этих
обстоятельствах?», - она выглядит захваченной врасплох и
отвечает: «Но ведь в этом нет ничего особенного».
(14) Поиск одобрения.
Пациенты с преобладанием этой схемы чрезмерно
озабочены тем, как произвести хорошее впечатление на
окружающих. Они готовы тратить время и усилия на
повышение своего социального статуса, совершенствование
поведения, улучшение внешнего вида и т.п. Задача, однако,
не в том, чтобы стать лучшим (как в случае нарциссического

4
В оригинале: членом родительско-педагогической ассоциации, parent-
teacherassociation, РТА - прим. пер.
самовозвеличения), а в том, чтобы заслужить одобрение и
похвалу. Такие люди с трудом осознают собственные
потребности и желания, так как на первом плане у них
всегда мнение окружающих и жажда признания во всех его
видах.
Пример из практики: схема поиска одобрения
Сара, юрист 32 года, производит впечатление очень
счастливого и довольного жизнью человека. Она замужем за
успешным и состоятельным человеком, у нее множество
друзей и интересных хобби. Она обратилась к терапевту, так
как ей стало казаться, что вся ее жизнь (и, возможно, она
сама) не более, чем фальшивка. Она ощущает себя
неинтересной и ни на что не годной личностью. Свой
насыщенный и активный образ жизни она описывает так: «Я
всегда стремилась стать частью самой модной тусовки и
жонглировать одновременно несколькими шарами, чтобы я,
по крайней мере, могла казаться успешной и заслуживающей
любви, хотя сама я не ощущаю себя таковой».
1.1.5. Схемы, относящиеся к категории
сверхбдительности и подавления
Люди с такими схемами избегают переживания и
выражения спонтанных эмоций и потребностей. Пациенты
со схемой подавления эмоций обесценивают свои
переживания, спонтанное веселье и «детские» потребности,
полагая их глупыми, ненужными или незрелыми.
Схеме негативности/пессимизма соответствуют крайне
отрицательные представления о мире; такие пациенты
постоянно заняты тем, что выискивают негативные стороны
во всем, что их окружает. Люди со схемой завышенных
требований к себе находятся под постоянным внутренним
давлением из-за стремления преуспевать во всем, чем они
занимаются, но никогда не испытывают удовлетворения в
связи с достигнутым, так как задают себе слишком высокие
стандарты. Схема карательности неразрывно связана с
такими нравственными нормами и моральными оценками,
которые подразумевают обязательное наказание за ошибку,
независимо от того, совершена ли она намеренно или
случайно.
Подобные схемы формируются вследствие
подкрепления соответствующего поведения или следования
социальным образцам, например, когда значимая
родительская фигура высмеивает спонтанные проявления
чувств и прививает детям чувство стыда за излишнюю
эмоциональность. Подкрепление может быть косвенным,
например, когда родители поощряют ребенка только за
достижения и успехи и обесценивают, либо игнорируют
другие важные аспекты жизни, такие как развлечения и
спонтанность.
Некоторые пациенты с такими схемами рассказывают
о преимущественно негативном опыте, связанном с
переживанием сильных эмоций в детстве. Избегание
интенсивных эмоциональных переживаний выступает в
таких случаях в качестве метода защиты от отрицательных
раздражителей. Это может в большей степени относиться к
чужим эмоциям, чем к собственным, например, если члены
семьи пациента имели привычку выяснять отношения в
крайне агрессивной и эмоциональной манере. Схемы
завышенных требований к себе и карательности имеют в
своей основе стандарты успеха и нравственные критерии
лиц, имеющих отношение к воспитанию ребенка, а также к
применяемым ими способам наказания или проявления
недовольства или гнева.
(15) Негативность/пессимизм.
Пациенты с такой схемой хронически сосредоточены
на негативных или проблемных аспектах любой ситуации, с
которой им доводится соприкасаться. Они беспокоятся, что
все может пойти не так, и напряженно ожидают осложнений.
Они часто рассказывают, что схема была сформирована в
них родителями или другими значимыми лицами, которые, в
свою очередь, отличались чрезвычайным пессимизмом и
крайне отрицательно относились ко всему на свете. Эта
схема бесконечно фрустрирует окружающих, так как
находящиеся под ее влиянием люди снова и снова
погружаются в одни и те же негативные переживания,
невзирая на усилия близких доказать им, что можно видеть
мир в более позитивном свете.
Пример из практики: схема негативности/пессимизма
Эрик, 46-летний учитель математики, приходит на
прием вместе с женой, которая попросила его обсудить
супружеские проблемы с ее терапевтом. Она пытается при
помощи терапевта сделать свой образ жизни более
позитивным, но у нее ничего не получается, так как ей в
этом мешает негативное отношение Эрика ко всему, что она
предпринимает. Эрик подтверждает, что в эмоциональной
жизни он заряжен крайне отрицательно. Тем не менее, он
спорит с терапевтом и женой, утверждая, что у него есть
множество причин относиться к миру как к негодному
месту, а жизнь, по его мнению, не более чем «юдоль печалей
и проблем». Он считает, что позитивное отношение к жизни
говорит о совершенной душевной слепоте. Когда терапевт
задает ему вопрос о ситуации на работе, он многословно
рассказывает о проблемах с коллегами, неудачных
договоренностях внутри команды сотрудников и т.п. На
этом месте жена перебивает его и указывает, что на самом
деле он работает в той области, к которой всегда стремился,
и что его карьера до настоящего момента складывалась
вполне благополучно.
(16) Подавление эмоций.
Пациенты с этой схемой находят проявление
спонтанных чувств смешным или неприличным. Эмоции
рассматриваются как неважные или ненужные. Часто такие
пациенты рассказывают о том, что значимые взрослые
высмеивали их, когда они сердились или расстраивались.
Как следствие, у пациентов формировалась привычка
относиться к своим чувствам как к проявлению нелепого
ребячества или полностью обесценивать их. В некоторых
случаях у ребенка развивалась соответствующая схема в
связи с тем, что эмоции, выражаемые членами семьи, были
слишком интенсивным и трудными для психической
переработки - например, внутрисемейные конфликты могли
разрешаться крайне эмоциональными способами, либо одни
члены семьи могли иметь привычку жаловаться на других
членов семьи или возмущенно обсуждать поведение
последних с ребенком. В таких случаях, эмоции
переживаются детьми как угрожающие и невыносимые. При
работе с данной схемой важно уточнить, как именно пациент
воспринимает эмоции — как смехотворные или как
угрожающие.
Пример из практики: схема подавления эмоций
Питер, 36-летний архитектор, впервые обращается к
терапевту по поводу хронической дистимии. Он производит
впечатление очень уравновешенного человека, однако
ограничен в проявлении чувств радости или веселья. Когда
терапевт пытается пошутить, Питеру с трудом удается
изобразить подобие улыбки. Когда Питер начинает
рассказывать о брате, с которым его связывают очень
сложные отношения, терапевт слышит в его голосе нотку
гнева, однако попытка расспросить пациента об этом чувстве
ни к чему не приводит, так как Питер отрицает, что сердится
на брата. Когда терапевт расспрашивает Питера о том, как
было принято выражать эмоции в его семье, тот
рассказывает, что его отец был очень замкнутым человеком
и крайне редко демонстрировал какие-либо чувства. Мать,
напротив, была избыточно эмоциональной и часто не могла
справиться с собой. Она постоянно ссорилась с братом
Питера, когда оба они еще были мальчиками. Ссоры лишали
ее душевного равновесия, и она разражалась рыданиями.
Питеру приходилось утешать и успокаивать ее, так как она
обычно в слезах прибегала к нему в комнату. Эти ситуации
чрезвычайно истощали его, и с тех пор он возненавидел
открытое проявление чувств.
 (17) Завышенные требования к себе.
Люди с этой схемой испытывают постоянное
внутреннее давление, связанное с необходимостью
достижения своих амбициозных целей, и стремятся быть
лучшими во всех проявлениях. Они редко позволяют себе
развлечения и не способны ценить виды деятельности, не
связанные с достижением успеха. Таких пациентов отличает
ригидность мышления и перфекционизм. Они не подвергают
сомнению собственные завышенные стандарты, но считают
их вполне нормальными даже в тех случаях, когда они
очевидным образом не достижимы или влекут за собой
негативные последствия.
Пример из практики: схема завышенных требований к
себе
Ник, 44-летний врач, проходит психотерапию по
поводу депрессивной симптоматики. Депрессия впервые
дала о себе знать, когда Ник был назначен заведующим
новым отделением, создание которого было возложено на
него, и он поставил своей целью наладить там успешную
работу. Во время первых сессий терапевт расспрашивает
Ника о его собственных ожиданиях и целях. Ник отвечает,
что руководит всеми запланированными проектами
самостоятельно и старается выполнять все задачи
эффективно, безупречно и практически всегда в срок. На
абстрактном уровне он понимает, что его ожидания
нереалистичны, потому что он не может работать по 16
часов в сутки, чтобы справиться со всей нагрузкой. Однако
на более конкретном уровне он признает невозможным для
себя прийти к какому-либо компромиссу и минимизировать
завышенные и откровенно не выполнимые требования,
которые он предъявляет к себе. В начале терапии он даже не
допускает мысли о том, что можно отказаться от каких-либо
целей или проектов с тем, чтобы его жизнь стала хоть
немного более переносимой.
(18) Карательностъ.
Пациенты с этой схемой твердо убеждены, что люди
обязательно должны быть наказаны за свои ошибки. Их
отличает безжалостность и отсутствие терпимости по
отношению к себе и окружающим. Как правило, подобные
модели поведения были заимствованы ими в детстве.
Пример из практики: схема карательности
Том, 52-летний управляющий большим жилым домом,
не проявляет желания пройти психотерапию, но его лечащий
врач рекомендует ему обратиться за психологической
помощью, обратив внимание на то, как часто Том жалуется
на соседей. Том постоянно выискивает в действиях жильцов
ошибки и нарушения внутреннего распорядка: он
возмущается, что они шумят, не подчиняются правилам и
т.п. Он стремится изменить поведение соседей и устраивает
шумные конфликты даже по ничтожным поводам.
Неудивительно, что его отношения с окружающими по
большей части крайне негативны. Том делится с врачом
воспоминаниями о своих родителях - подобно ему, они были
чрезвычайно раздражительными и озлобленными людьми и
не научили его (и даже не позволяли) радоваться жизни.
Именно от них он унаследовал склонность обвинять
окружающих и требовать для них наказания по любому
поводу.

1.2. ФОКУС НА ПОТРЕБНОСТЯХ

Основополагающей идеей схема-терапии является

фокус на человеческих потребностях, которые (вкупе с
сопровождающими неудовлетворенные потребности
фрустрациями) рассматриваются в качестве главного
фактора, влияющего на генез психологических проблем. Мы
предполагаем, что дезадаптивные схемы формируются в
детстве, когда по тем или иным причинам не
удовлетворяются базовые потребности ребенка. Например,
схемы социальной изоляции/отчуждения и
покинутости/нестабильности развиваются, соответственно, в
ситуациях, когда у ребенка отсутствуют социальные
контакты со сверстниками или надежные близкие
взаимоотношения. Это предположение подтверждается
растущим числом исследований, выявляющих высокую
степень корреляции между травматическим или
эмоционально деформирующим детским опытом и
психологическими проблемами в более позднем возрасте.
Фокус на потребностях, играющих ключевую роль в
возникновении дисфункциональных симптомов, сохраняется
и в ходе последующей терапии.
Дезадаптивные схемы препятствуют признанию,
переживанию и реализации потребностей. Одна из основных
задач схема-терапии - помочь пациенту осознать и более
четко определить собственные потребности; еще одна,
задача - научиться удовлетворять эти потребности
надлежащим и достойным образом, а также эмоционально
перерабатывать потребности, которые не были
удовлетворены в детстве и никогда не будут удовлетворены,
так как пациент уже является взрослым человеком.
Анализ эмоциональных проблем прошлого и
настоящего строится вокруг двух вопросов: какие
потребности пациента не удовлетворяются в настоящее
время и не удовлетворялись в аналогичной ситуации в
прошлом? Как пациенты могут развить в себе способность
удовлетворять указанные потребности? Следует отметить,
что никто не может удовлетворить всех потребностей
пациента во всех ситуациях и без ограничений - это
нереально и невозможно. Психологически благополучные
люди способны устанавливать здоровый баланс между
собственными потребностями и потребностями
окружающих, а также адекватно оценивать особенности
ситуации. Это требует установления и соблюдения границ
личности, следовательно, должна удовлетворяться
потребность в реалистичных границах.
Учитывая вышесказанное, схемный подход не
отличается от других школ гуманистической психотерапии.
Представители многих методов в ходе терапии так или иначе
учитывают потребности пациента. Отличие схема-терапии
состоит в том, что она обращается к потребностям клиента
очень открыто и напрямую, так что каждое терапевтическое
вмешательство содержит ясное указание на них. Например,
техника рескриптинга в воображении (imagery rescripting, см.
раздел 6.3.2) направлена на идентификацию потребностей
пациента фигуры в воображаемой травматической ситуации,
а диалоги с использованием стульев (см. раздел 8.3.1)
применяются для защиты прав и потребностей пациента.
Дж. Янг и др. (Young et al., 2003) выделили пять групп
базовых эмоциональных потребностей. Считается, что
каждая категория (или домен) схем эвристически связана с
одной из этих групп (см. таблицу 1.2). Подобно списку
дезадаптивных схем перечень базовых потребностей
создавался в ходе текущей клинической работы и не
является результатом экспериментальных исследований.
Скорее, его следует рассматривать как клиническую
таксономию, во многом перекликающуюся с другими
теориями человеческих потребностей, например подходами
Роджерса (Rogers, 1961) и Граве(Grawe, 2006).
Взаимосвязь между категориями схем и базовыми
эмоциональными потребностями
Таблица 1.2
Категория схем Базовые потребности
Разобщенность и отвержение Безопасная привязанность,
принятие, забота
Нарушения личностной Автономия, компетентность,
автономии и непризнание чувство самости
достижений
Нарушения границ Реалистичные границы,
самоконтроль
Направленность на других Свободное выражение
потребностей и эмоций
Сверхбдительность и Спонтанность, способность
подавление к игре
Как отмечалось выше, дисфункциональные схемы
формируются в случае игнорирования или недостаточного
удовлетворения детских потребностей. В отличие от уже
упомянутых подходов (например, Grawe, 2006) схема-
терапия вводит представление о необходимости дисциплины
и установления границ. Эмпирических испытаний данного
предположения не проводилось, но с воспитательной или
родительской точки зрения легко понять, что такая
потребность необходима. Таким образом, очевидно, что
дезадаптивные схемы формируются либо при
игнорировании потребностей, в особенности потребностей в
близости и надежной привязанности, либо при
неправильном воспитании (баловстве) детей.
В ходе терапии фокус на потребностях дробится на
множество интервенций.
Важной частью психообразования является
обсуждение с пациентом того, каким образом
фрустрированные потребности ребенка закладывают основу
для психологических проблем во взрослом возрасте. Схемы
подпитывают все последующие депривации пациента, так
как именно они не позволяют пациенту осознавать свои
актуальные потребности. В качестве структурированной
интервенции пациент получает предписания в виде
выполнения упражнений, направленных на изменения
поведенческих паттернов, и других домашних заданий,
которые, как считается, помогут пациенту в поиске способов
оптимального удовлетворения его потребностей.
 Пример из практики: фокус на потребностях
Сьюзан (см. раздел 1.1) в ходе терапии получает
предписание устанавливать более четкие границы в
отношениях с бывшим любовником и обсудить эту тему в
групповой работе. Однако во время групповых сессий она
пропускает свою очередь высказаться.
Терапевт снова поднимает этот вопрос на
индивидуальной сессии, объясняя, как паттерн избегания
поддерживает фрустрированные потребности: «Сьюзан, я
понимаю, что избегание стало вашей основной стратегией
копинга в детстве. Когда вы были ребенком, избегание
конфликтов и стрессовых ситуаций было для вас
единственным способом выживания в семье. Однако я
боюсь, что, если вы не начнете постепенно отказываться от
избегающего поведения, вы никогда не научитесь
удовлетворять очень важную потребность в установлении
собственных границ. Групповая работа дает вам
возможность легко научиться тому, как говорить о своих
потребностях и страхах. Вы хорошо знакомы с другими
пациентами и знаете, что они не причинят вам вреда. Более
того, я позабочусь о том, чтобы вас никто не обижал. Я
совершенно уверена в том, что члены группы хорошо вас
поймут. Поддержка других людей может оказаться для вас
очень полезным опытом».

1.3. СТИЛИ КОПИНГА

Одна и та же схема может проявляться у людей с

совершенно различными поведенческими проблемами.
Термин «стиль копинга» описывает способы совладания со
схемами, а также то, как схемы проявляются в
межличностных отношениях пациентов. Это понятие тесно
связано с психодинамической концепцией механизмов
защиты. В схема-терапии эвристически выделяются три
основных стиля копинга.
Три стиля копинга
Капитуляция - человек действует так, как если бы
схема соответствовала реальности, и безвольно
репродуцирует соответствующие поведенческие паттерны,
как бы сдаваясь перед схемой.
Избегание - человек заслоняется от социальных
ситуаций и/ или невыносимых эмоций путем самоизоляции,
злоупотребления ПАВ или при помощи других видов
избегающего поведения.
Гиперкампенсация - человек ведет себя властно и
самоуверенно, как если бы реальность была полностью
противоположна схеме.
1.3.1. Капитуляция
Для капитуляции характерна высокая интенсивность
переживания чувств, вызванных схемой, полная
беспомощность перед ними и принятие мнимых «посланий»
схемы. В режимах капитуляции пациент ведет себя так, как
если бы схема полностью соответствовала реальности и у
него не остается иного выбора, кроме как терпеть плохое
обращение со стороны окружающих. Типичными примерами
такого стиля являются паттерны подчинения у пациентов с
соответствующей схемой и часто встречающийся случай,
когда пациенты, перенесшие в детстве тяжелое сексуальное
насилие, смиряются с насилием в близких отношениях во
взрослом возрасте.
Пример из практики: капитуляция
Сьюзан периодически отвечает на телефонные звонки
бывшего любовника, с которым она рассталась, потому что
он обращался с ней грубо и безжалостно. И все же она вновь
встречается с ним и вступает с ним в сексуальные
отношения, невзирая на отсутствие желания или влечения.
Она отчаянно страдает от недостатка любви и внимания со
стороны окружающих. В постели с бойфрендом она не
испытывает возбуждения, но эти встречи дают ей хотя бы
мимолетное ощущение человеческого тепла и нежности. В
конце концов, она все равно никому не нужна... Как бы она
не старалась, Сьюзан не может представить себе, что она
рассказывает другому человеку о том, чего она ждет от него.
Это переживание довольно мучительно, но при этом она
убеждена, что это никого не интересует.
1.3.2. Избегание
Об избегающем стиле копинга принято говорить в
случаях, когда человек всеми силами стремится избежать
активации схем или связанных с ними эмоций в целях
самозащиты. Типичными поведенческими паттернами
являются социальная самоизоляция и избегание или
недостаток эмоциональных контактов с другими людьми. Об
активации этого стиля в терапевтических отношениях можно
судить по отсутствию контакта с пациентом и отклика с его
стороны. Помимо избегающего поведения в узком смысле
под эмоциональным избеганием могут пониматься и другие
паттерны, в частности злоупотребление психоактивными
веществами, связанное с подавлением сильных эмоций из-за
неспособности справляться с ними. Иногда пациенты
стремятся постоянно занимать себя какой-либо
деятельностью с тем, чтобы поддерживать постоянный
уровень самостимуляции, позволяющий избегать чувств.
Сюда относятся компьютерные игры, трудоголизм,
зависимость от Интернета и телевизора, переедание и т.п.
Если пациенты говорят о том, что такая деятельность
позволяет им заглушить чувство тревоги, можно
предположить, что их стилем копинга является избегание.
Пример из практики: избегание схемы
недоверия/насилия
Сабина, 27-летняя пациентка с ПРЛ и сексуальным
насилием в детстве в анамнезе, не может контактировать с
мужчинами.
Иногда друзья уговаривают ее пойти на вечеринку или
другое мероприятие, где она могла бы познакомиться с
мужчиной. Однако любые попытки заговорить с Сабиной
вызывают у нее панику и чувство, будто она загнана в угол.
Ей инстинктивно хочется убежать и спрятаться. Такие
переживания характерны для схемы недоверия/насилия.
Справиться с ними ей помогает алкоголь,
потребляемый в больших количествах. Но, хотя чувство
отчаяния притупляется, Сабина не ощущает себя в полной
безопасности, даже когда она пьяна: алкоголь всего лишь
вызывает у нее эйфорию и снижает ощущение угрозы,
исходящей от окружающих людей. Иногда в этом состоянии
она вступает в сексуальные связи с малознакомыми
мужчинами, при этом она не испытывает никаких эмоций
или переживаний. До настоящего времени у нее не было ни
одного сексуального контакта во взрослой жизни, которому
не предшествовало бы употребление алкоголя.
Злоупотребление спиртным и случайные сексуальные связи
вызывают у нее острое чувство стыда. Однако без алкоголя
она не способна расслабиться. Даже если она отправляется
на вечеринку, полная решимости сохранять трезвость, она
все равно напивается, не в силах выносить переполняющие
ее эмоции, поэтому она часто отказывается от приглашения
в последнюю минуту.
1.3.3. Гиперкомпенсация
При гиперкомпенсации человек ведет себя так, как
если бы реальность была полностью противоположна его
доминирующей схеме. Например, люди со схемой
обреченности на неудачу многословно рассказывают о своих
достижениях и всячески выставляют их напоказ. Пациенты
со схемой недоверия/насилия часто ведут себя эгоистично и
агрессивно, вплоть до причинения насилия другим людям с
тем, чтобы избежать насилия или угроз в свой адрес.
Гиперкомпенсация схемы подчинения может выражаться в
принуждении окружающих к беспрекословному
подчинению. Если в терапевтических отношениях врач
чувствует себя загнанным в угол или сталкивается с
попытками доминирования или даже угрозами со стороны
пациента, можно суверенностью говорить о
гиперкомпенсации. Например, пациенты с нарциссической
гиперкомпенсацией склонны обесценивать терапевта,
задавая тому провокационные вопросы о его
профессиональном опыте и квалификации и т.п.
Пациенты с гиперкомпенсацией в форме навязчивого
контроля высказывают очень подробные критические
замечания в адрес терапевта и не терпят возражений. И в
том, и в другом случае терапевт чувствует, что его
обесценивают и контролируют.
Клинический случай гиперкомпенсации
Николь, 25-летняя пациентка с пограничным и
асоциальным расстройством личности, в детстве
подвергалась ужасающему физическому и сексуальному
насилию.
Начиная с 15 лет, она принимала запрещенные
наркотики, работала проституткой и была причастна к
совершению насильственных преступлений. В отношениях с
терапевтом Николь ведет себя агрессивно, часто впадает в
гнев и позволяет себе словесные нападки и оскорбления.
Терапевт признает и останавливает агрессивное поведение
Николь, затем пробует исследовать ее чувства, от которых
она отгораживается агрессией, как стеной. Николь
рассказывает о постоянно сопровождающем ее чувстве
угрозы со стороны окружающих и недоверия к миру. Она
убеждена, что никто никогда не окажет ей помощи, даже
если она открыто будет об этом просить. Поскольку она не
знает, что такое поддержка со стороны окружающих, она не
способна почувствовать поддержку со стороны терапевта и
другого медицинского персонала, хотя на когнитивном
уровне она признает, что эти люди могут ей помочь.
В отличие от схем стили копинга отслеживаются и
распознаются достаточно легко.
Пациенты, проявляющие себя как зависимые и
подчиненные, не способные сосредоточиться на
собственных потребностях, склонны при интенсивном
переживании эмоций, вызываемых схемой, переходить в
режим капитуляции.
Пациенты, у которых терапевт отмечает отсутствие
эмоциональных проявлений и/или с которыми не удается
установить раппорт, по всей вероятности, находятся в
режиме избегания. Если терапевт (либо другое значимое для
пациента лицо) постоянно сталкивается с угрозами или
попытками доминирования со стороны пациента, можно со
всей уверенностью говорить о гиперкомпенсации.

1.4. МОДЕЛЬ СХЕМА - РЕЖИМОВ

Как уже было частично описано в разделе 1.3, одной

конкретной схеме может сопутствовать целый спектр
различных поведенческих и экспериментальных паттернов.
Например, даже самые ничтожные ошибки могут вызывать у
пациента с выраженной схемой обречённости на неудачу
печаль, отчаяние и беспомощность. С другой стороны, в
любое другое время он может находиться в режиме
гиперкомпенсации, пытаясь продемонстрировать
собственные достижения в преувеличенном виде и отрицая
ошибки. Более того, такие пациенты могут иногда любыми
путями избегать ситуаций, связанных с достижениями,
чтобы избежать сильных чувств при возможной неудаче.
Пациенты с личностными расстройствами, как
правило, демонстрируют однообразные поведенческие
паттерны, ассоциирующиеся со схемами. Эти паттерны
оказывают негативное влияние на ход терапии (как и на
другие области жизни пациента). Ярким примером является
высокий уровень социальной самоизоляции у пациентов с
проявлениями избегающей личности. Такие пациенты, как
правило, очень быстро отказываются от терапии и неохотно
идут на контакт, гак как их паттерны избегания очень
сильны и соответствующий стиль копинга постоянно
активируется в ходе сессий.
Сходным образом пациенты с нарциссической
гиперкомпенсацией стремятся к постоянному
доминированию над окружающими как в жизненных
ситуациях, так и в терапевтических отношениях. В таких
случаях терапевту следует занять активную позицию и
отстоять свою роль в терапии. Однако с другими
пациентами, в основном с ПРЛ, дело обстоит по-другому -
они не ограничиваются одним стилем копинга, но постоянно
переключаются из одного состояния, вызванного активацией
схемы, вдругое. Частая смена эмоциональных состояний
может создавать трудности в терапии, так как пациент может
с такой же частотой изменять свои мнения и планы и
переходить в другие режимы, например проявлять оптимизм
по поводу возможной коррекции проблемного паттерна и в
следующее мгновение чувствовать абсолютную
неспособность это сделать.
Пример из практики: устойчивость копингового
состояния
Филип, 45-летний программист с выраженными
нарциссическими чертами, проходит терапию по поводу
социофобии. Он боится людей и ненавидит все формы
межличностных контактов, так как постоянно испытывает
чувство опасности и обесценивание со стороны
окружающих. Причины этих переживаний коренятся в
детской травме: в школьном возрасте он страдал тяжелым
нейродермитом и подвергался издевательствам со стороны
одноклассников. У него развилось острое чувство стыда,
которое возникает всякий раз, когда ему кажется, что его
обесценивают, несмотря на то, что его дерматит много лет
находится в стадии компенсации.
Несмотря на то, что Филип жалуется на чувство
тревоги, он держится самоуверенно и высокомерно, что
позволяет сделать вывод о том, что он находится в
состоянии гиперкомпенсации. Он постоянно говорит, не
позволяя терапевту вставить ни одного слова. Он
рассказывает о предшествующих попытках прохождения
терапии в профессиональной манере, как если бы он
обсуждал другого пациента с коллегой-терапевтом. Когда
терапевт высказывает замечание, он немедленно перебивает
и поправляет ее. Он явно не в контакте с собой, со своей
тревогой, с терапевтом. Спустя полчаса его доминирующее
поведение вызывает у терапевта чувство глубокой
фрустрации, так как ей кажется невозможным вести с
пациентом нормальную беседу при сохранении столь явно
выраженного паттерна гиперкомпенсации. Хотя Филип
рассказывает о тяжелой схеме дефективности/стыда,
терапевт не видит ее проявлений в поведении и чувствах
пациента. В подобных случаях схема-терапия следует
важному принципу: как можно скорее прибегнуть к
эмпатической конфронтации с тем, чтобы указать пациенту
на наличие гиперкомпенсационного паттерна и начать
работу по его изменению.
Пример из практики: частая смена схема-режимов
Бетти, 39-летняя пациентка с ПРЛ, проходит терапию
уже 15 месяцев и выстроила очень близкие терапевтические
отношения с доктором. Сегодня терапевт немного
задерживается, и пациентке приходится ждать ее перед
кабинетом в помещении, где нет стульев. Зайдя в кабинет,
терапевт замечает, что Бетти рассержена. На вопрос о
причинах ее гнева Бетти отвечает: «Вам все равно, есть
стулья перед вашим уродским кабинетом или нет, ведь вам
не приходится ими пользоваться!» Терапевт предлагает
пациентке обсудить ее чувство, но Бетти не признает, что
сердится, и называет себя неблагодарной, потому что она
знает, как занята ее доктор и как несправедливо с ее стороны
злиться на нее. Терапевт не соглашается с ней; напротив, она
подтверждает право Бетти испытывать негативные чувства,
когда терапевт опаздывает на сессию.
Бетти отвечает на это, что «она не какая-нибудь
гадина, чтобы злиться на доктора».
 Несмотря на то, что во время предыдущих сессий
Бетти чувствовала себя в полной безопасности, сейчас она
плачет и признается в том, что ей было «ужасно одиноко»,
когда ей пришлось ждать терапевта перед кабинетом, не
имея возможности присесть.
1.4.1.Детские режимы.
Чтобы описать и объяснить подобные явления
психической деятельности, была разработана концепция
схемных режимов, под которыми понимаются преходящие
эмоциональные состояния, вызываемые действием
конкретной схемы. Схемные режимы отличаются высокой
устойчивостью и столь же высокой переменчивостью. В
случаях, когда у пациента имеется большое число схем, а
режимы характеризуются высокой интенсивностью
проявления, терапевту проще работать с режимами, чем с
порождающими их схемами. Схема-режимы подразделяются
на режимы, связанные с преобладанием негативных эмоций,
и режимы, направленные на совладание с этими эмоциями.
Детские режимы характеризуются сильными
негативными эмоциями, такими как гнев, печаль и
переживание покинутости. Они сходны с понятием
«внутреннего ребенка», которое используется в различных
психотерапевтических подходах (в частности, в транзактном
анализе). Пациент со схемой недоверия/насилия может,
например, испытывать чувство угрозы и зависимости от
других людей, когда они находятся в режиме обиженного
ребенка.
 1.4.2. Дисфункциональные родительские режимы
Вторую категорию режимов, характеризующихся
высокой эмоциональностью, составляют так называемые
дисфункциональные родительские режимы. Это понятие
концептуально пересекается с понятием интроекта
(преступника) в психодинамической теории. В схема-
терапии такие режимы рассматриваются как интернализация
дисфункциональных родительских реакций на ребенка. В
дисфункциональных родительских режимах люди
подвергают самих себя давлению или ненавидят себя.
Например, пациенты со схемой недоверия/насилия, находясь
в режиме карающего родителя, обесценивают и ненавидят
себя.
1.4.3. Дисфункциональные копинговые режимы
Копинговые режимы связаны с копинговыми стилями
- избеганием, капитуляцией и гиперкомпенсацией. В
избегающих режимах люди стремятся отгородиться от
эмоций и переживаний, либо отказываются от любых
социальных контактов. В режимах гиперкомпенсации люди
прибегают к самостимуляции или самовозвеличению в
стремлении испытать чувства, которые были бы
противоположны чувствам, вызываемыми схемой.
Например, Филип демонстрирует выраженный режим
гиперкомпесации, в то время как Бетти переключается с
одного режима на другой.
 1.4.4. Здоровые режимы
К здоровым режимам принято относить режимы
здорового взрослого и счастливого ребенка. В режиме
здорового взрослого люди способны реалистично принимать
свою жизнь и самих себя, справляться с долженствованиями
и при этом заботиться о своих потребностях в личном
благополучии. Этот режим концептуально пересекается с
понятием здорового функционирования эго, принятым в
психодинамической теории.
Режим счастливого ребенка соответствует
переживаниям радости, удовольствия и веселья.
Схемы концептуально соответствуют личностным
чертам, в то время как режимы описывают состояния,
вызванные активацией схемы. Схема-режимы
подразделяются на следующие категории:
1) детские режимы;
2) дисфункциональные родительские режимы;
3) дисфункциональные копинговые режимы;
4) здоровые режимы «здорового взрослого» и
«счастливого ребенка».
Режимы распознаются и поддаются коррекции легче,
чем схемы, и именно в силу этого обстоятельства имеют
решающее значение при лечении трудных пациентов. В
терапии, опирающейся на концепцию схема-режимов, все
интервенции привязаны к текущему эмоциональному
состоянию пациента. Очевидно, что нет практического
смысла работать с режимом, который не активирован, так
как новая информация никак на него не повлияет, в то время
как работа с действующим режимом помогает пациенту
признать и изменить как существующие схемы, так и свое
поведение в соответствующих схемам режимах.
Пример из практики: работа с режимом
гиперкомпенсации
Терапевт в течение получаса наблюдает за действием
режима гиперкомпенсации у Филипа и затем прямо говорит
об этом пациенту: «Филип, я понимаю, что социофобия
причиняет вам множество страданий. Но вот что интересно:
сейчас, во время нашей сессии, я не ощущаю присутствия у
вас этих страхов. Даже когда мы говорим о них, вы
держитесь очень отстраненно и властно. Это совсем не
вяжется с вашими рассказами о тревоге, которую вы
испытываете. Я полагаю, что вы демонстрируете что-то
вроде гиперкомпенсации. Вам знаком этот термин? Когда
мы прибегаем к гиперкомпенсации, мы ведем себя так, как
если бы дела обстояли совершенно противоположным
образом. Гиперкомпенсация нужна человеку, чтобы показать
окружающим, что у него все отлично, все под контролем, и
что он ни о чем не тревожится. Что вы думаете по этому
поводу?»
Пример из практики: смена реакций при смене
режимов
Во время сессий с Бетти терапевт уделяет особое
внимание валидации гнева пациентки. Терапевт хорошо
знает, что Бетти не может позволить себе проявлять гнев по
отношению к другим людям (режимы требовательного,
обвиняющего и карающего родителя). Поэтому она
предпринимает попытку пресечь режим карающего
родителя:
«Бетти, у вас есть полное право рассердиться на то, что
вам пришлось долго ждать меня в неосвещенном коридоре
без стульев. Ваш «карающий родитель» неправ, говоря вам,
что вы не должны сердиться на меня!» Так интернализация
модели поведения, предлагаемой терапевтом, помогает
пациенту научиться самостоятельно останавливать действие
режима в других сферах жизни. Далее по ходу сессии
терапевт сосредотачивается на чувстве печали, которое
сопровождает режим уязвимого ребенка.
Одна из важнейших задач схема-терапии - научить
пациента принимать эмоциональную поддержку (и
формировать безопасные привязанности) для избавления от
дезадаптивных схем. Если говорить о терапевтических
техниках, в данном случае будет уместным использование
упражнения на воображение с фокусом на чувстве
покинутости. Еще одним техническим приемом является
диалог с применением стульев, направленный на выражение
гнева и ограничение режима карающего родителя.
Модель режимов обеспечивает прямой доступ к
актуальным проблемам пациента и обеспечивает
эффективное взаимодействие в ходе сессий. Она также
устанавливает прямую связь режимов с проблемным
поведением и симптомами пациента. В следующих главах
мы покажем, как в рамках концепции режимов
осуществляется концептуализация случая, и рассмотрим
стратегии терапевтического вмешательства для каждого
режима.

1.5. ЧАСТО ЗАДАВАЕМЫЕ ВОПРОСЫ

(1) Почему в схема-терапии выделяется 18 схем?

Почему не 15 или, скажем, 20?
Количество и структура схем, как уже говорилось,
выведены эвристическим путем и определены на основе
клинических наблюдений.
В действительности не имеется убедительных
эмпирических данных, (оказывающих существование
именно 18 схем. Некоторые авторы исключают из списка
одну или две схемы, другие, напротив, добавляют еще одну
или две. В целом психометрические исследования мри
помощи схемных опросников позволяют установить
значимую связь между факторной структурой и моделью,
содержащей 18 схем (Oei & Baranoff, 2007).
Однако данная связь не прослеживается для всех
адаптаций опросника. Таким образом, имеется возможность
того, что связь других факторных структур с моделью 18
схем будет эмпирически более обоснована.
(2) В чем разница между схемами и базовыми
установками?
Понятие «схемы» шире, чем понятие «базовые
установки». В то время, как базовые установки состоят, по
преимуществу, из когнитивных элементов, схемы включают
эмоциональные, межличностные и поведенческие факторы, а
также неосознаваемую или подразумеваемую информацию.
 (3) Можно ли говорить об иерархии схем? Например,
есть схема подчинения, однако подчинение также является
частью копингового режима повиновения. Как эти явления
соотносятся друг с другом?
Концепция схем подразумевает, что все схемы
существуют приблизительно на одном уровне. Однако
можно говорить о том, что не-которые схемы первичны по
своей природе, например схемы из категории «социальная
изоляция/отвержение». Другие же схемы, например из
домена «направленность на других», являются вторичными
копинговыми паттернами. Эти отношения на настоящий
момент еще не исследованы. Однако в концептуальной
модели режимов родительские и детские режимы можно
рассматривать в качестве первичных, а копинговые режимы
- как производные от них вторичные паттерны, которые
активируются для совладания с эмоциональной болью,
присущей родительским и детским режимам. Таким
образом, отношения между различными режимами проще
поддаются описанию, чем отношения между различными
схемами.
(4) В чем разница между схемами и режимами?
Например, принято говорить о схеме карательности и
режиме карающего родителя. Действительно ли
необходимо проводить между ними различие?
В некоторых случаях понятия «схема» и «режим» не
так легко разграничить. Основное различие заключается в
том, что режим всегда подразумевает различные состояния,
вызванные действием схемы (по аналогии с концепцией эго-
состояний); это могут быть интенсивные эмоциональные
переживания либо менее эмоционально нагруженные по
своей природе паттерны различных стилей копинга. В
схемной модели это различие не играет особой роли, так как
схемы описывают распространенные личностные черты, а не
конкретные состояния.
(5) Существуют ли позитивные схемы?
Понятие «схема» было разработано в
экспериментальной психологии для описания способов
обработки информации у психологически здоровых
индивидов. У всех людей в детстве формируются схемы -
представления о мире, своей самости, об окружающих, о
социальных отношениях и т.п. Если дети воспитываются
заботливыми родителями, у них с высокой степенью
вероятности сложится схема восприятия себя личностями,
заслуживающими уважения и любви, и схема восприятия
других людей как дружелюбных и надежных (в разумных
пределах).
Концепции схема-терапии сфокусированы, главным
образом, на негативных или дисфункциональных схемах и
режимах, хотя, как уже было сказано, в модели режимов
выделяются режимы здорового взрослого и счастливого
ребенка. Эти режимы, впрочем, менее дифференцированы по
сравнению с негативными и дисфункциональными. Важно
отметить в данном случае, что концепция режимов может
ныть интегрирована во многие другие терапевтические
подходы. Терапевты могут включать в работу позитивные
схемы или режимы в зависимости от предпочитаемого
клинического метода. Что касается представленного в нашей
книге подхода, основанного на принципах схема-терапии,
работа по определению и апробации в его рамках
позитивных схем началась лишь недавно (Lockwood &
Perris, частная переписка).
 2. КОНЦЕПЦИЯ СХЕМА- РЕЖИМОВ

В первой версии модели схема-режимов Дж. Янг и

соавторы (Young et al., 2003) выделили 10 режимов. В ходе
последующей работы по развитию и распространению этого
подхода группами исследователей Маастрихтского
университета под руководством Арнуда Арнтца и Дэвида
Бернстайна (Bernstein) были выявлены и описаны
дополнительные режимы, что позволило расширить
концепцию применительно к другим распространенным
личностным расстройствам. Оценка большинства режимов,
выделяемых в настоящее время специалистами, проводится
путём самоотчета пациентов при помощи опросника Schema
Mode Inventory (SMI) (Lobbestael et al., 2010). Однако,
подобно первоначальной схемной модели, модель схема-
режимов разработана эвристическим путем и подлежит
дальнейшему развитию и исследованию. В настоящей главе
представлены 18 схема-режимов (общий обзор см.в таблице
2.1, подробное описание - в таблице 2.2). Из них 14 были
описаны при помощи опросника SMI (Lobbestael et al., 2010),
а остальные - в трудах Д. Бернстайна и др. (Bernstein et al.,
2007). В повседневной клинической работе также
встречаются различные вариации схема-режимов, равно как
и их разнообразные сочетания.

2.1. ОБЩИЙ ОБЗОР СХЕМА-РЕЖИМОВ

Мы выделяем три типа дисфункциональных схема-

режимов (см. таблицу 2.1): дисфункциональные детские
режимы, дисфункциональные родительские режимы и
режимы копинга; последние подразделяются на режимы,
соответствующие копинговым стилям капитуляции,
избегания и гиперкомпенсации. К функциональным
режимам относятся режимы здорового взрослого и
счастливого ребенка. Диагностика текущего режима
пациента требует понимания общего характера модуса, а
затем исследования более конкретных аспектов. Подробное
описание режимов содержится в таблице 2.2.
Общий обзор категорий схема-режимов
Таблица 2.1
Дисфункциональные Режимы одинокого,
детские режимы покинутого/подвергнутого насилию,
униженного/неполноценного,
зависимого ребенка
Режимы рассерженного, упрямого,
яростного, импульсивного,
недисциплинированного ребенка
Дисфункциональные Режим карающего родителя
родительские Режим требовательного родителя
режимы
Дисфункциональные
копинговые режимы:
Капитуляция Режим покорной капитуляции

Избегание Режим отстраняющегося защитника

 Режим избегающего защитника
Режим раздраженного защитника
Режим отстраненного
самоуспокоения
Гиперкомпенсация Режим самовозвеличения
Режим привлечения внимания
Режим перфекциониста-
гиперконтролера
Режим подозрительного
гиперконтролера
Режим угроз и нападения
Режим жульничества и манипуляций
Режим хищника
Функциональные, Режим счастливого ребенка
здоровые режимы Режим здорового взрослого

Таблица 2.2 Схема-режимы

Дисфункциональные детские режимы
Одинокий ребенок
Пациент чувствует себя одиноким ребенком.
Уязвимость

Поскольку большинство эмоциональных потребностей

ребенка не встречало удовлетворения, пациент
испытывает чувство эмоциональной пустоты,
одиночества, непризнания социумом и кажется себе
непривлекательным, нелюбимым и незаслуживающим
 любви.
Покинутый и подвергшийся насилию ребенок
Испытывает невыносимую эмоциональную боль и
страх быть покинутым и/или подвергнуться насилию.
Чувствует себя потерявшимся ребёнком - печальным,
испуганным, уязвимым, беззащитным, утратившим
надежду, нуждающимся в помощи,
виктимизированным, недостойным любви и
брошенным. Пациенты выглядят хрупкими и
инфантильными. Переживание тотального одиночества
подталкивает их на поиск родительской фигуры,
которая позаботилась бы о них.
Униженный/неполноценный ребенок
Подвид режима покинутого и подвергшегося насилию
ребенка: вместо чувств, связанных с покинутостью,
пациент переживает унижение и собственную
неполноценность, отражающие детский опыт в семье и
за ее пределами.
Зависимый ребенок
Чувствует себя неспособным справляться с взрослыми
обязанностями. Проявляет сильные регрессивные
тенденции, нуждается в том, чтобы о нем
позаботились. Недостаток уверенности в себе и
автономии связан с авторитарным воспитанием в
детстве.
Рассерженный ребенок
Испытывает сильный гнев, ярость, злость, раздражение
Гнев

и нетерпение в связи с тем, что базовые

эмоциональные (или физические)потребности ребенка
не удовлетворялись должным образом. Бунтует против
 плохогообращения и выплескивает подавляемый гнев в
форме неподобающего поведения. Может предъявлять
требования, которые кажутся окружающим
проявлениями распущенности или завышенных
ожиданий и вызывают у них реакцию отчуждения.
Упрямый ребенок
Подвид режима рассерженного ребенка: пациент
сердится, но не демонстрирует своих чувств. В случае
необоснованных требований или нарушения личной
автономии проявляет пассивное сопротивление.
Окружающие воспринимают такого человека как
упрямого или несговорчивого.
Яростный ребенок
Испытывает сильный гнев, сопровождающийся
неудержимой агрессией, может причинить вред
окружающим людям или предметам. Неспособен
контролировать агрессию и стремится уничтожить
обидчика, иногда в буквальном смысле. Может кричать
или набрасываться с кулаками на (воображаемого)
агрессора.
Импульсивный ребенок
Недостатокдисциплины

Действует на основе сиюминутных желаний или

импульсов в эгоистичной и своевольной манере,
стремясь добиться своего без учета возможных
последствий для себя или окружающих. Часто не
способен откладывать краткосрочное удовольствие и
может казаться избалованным. Может действовать из
чувства протеста против невозможности удовлетворить
потребности.
 Недисциплинированный ребенок
Не может заставить себя выполнять повседневные
обязанности или заниматься монотонными видами
деятельности, легко фрустрируется, бросает дела на
полпути
Дисфункциональные родительские режимы
Карающий родитель
Этот режим по сути представляет собой
интернализированный голос родителя или другого
воспитателя, критикующий и наказывающий пациента,
Карательность

который начинает сердиться на себя и чувствует, что

заслуживает наказания за то, что испытывает и/или
демонстрирует нормальные потребности, которые
порицались и наказывались в детстве. Общая
тональность режима - резкая, критикующая и
безжалостная. Признаки и симптомы - ненависть к
себе, самокритика, отрицание себя, самоповреждение,
суицидальные помыслы и саморазрушительное
поведение.
 Требовательный родитель
Постоянно подталкивает ребенка к тому, чтобы
соответствовать завышенным стандартам, и оказывает
с этой целью давление на него. Пациент считает, что
единственный способ существования - быть
Критика

успешным, совершенным и никогда не

останавливаться на достигнутом, содержать все дела в
порядке, стремиться к обретению высокого статуса,
проявлять кротость, ставить интересы других прежде
своих собственных, быть эффективным и не тратить
времени попусту. Спонтанность и выражение чувств не
приветствуются.
Дисфункциональные копинговые режимы
Покорная капитуляция
Пациент опасается конфликта или отвержения и
поэтому проявляет пассивное, сервильное, покорное
Капитуляция

поведение, ищет одобрения или порицает себя.

Пассивно принимает любые формы насилия, не
предпринимает никаких шагов для удовлетворения
своих здоровых потребностей. Выбирает партнеров
или модели поведения, которые поддерживают
самосаботажные паттерны, вызванные действием схем.
 Отстраняющийся защитник
Психологически отстраняется от боли, вызванной
активацией схем, путем избегания эмоций. Пациент
отключает чувства, отсоединяется от окружающих,
отвергает их помощь и действует автоматически.
Признаки и симптомы - деперсонализация, пустота,
скука, злоупотребление ПАВ, переедание,
самоповреждение, психосоматические жалобы и
отсутствие переживаний.
Избегающий защитник
Избегание

В этом режиме на первый план выступает избегающее

поведение. Пациент избегает конфликтов и
социальных ситуаций, в особенности содержащих в
себе вызовы. Может избегать эмоций в целом, сильных
переживаний или любых возбуждающих видов
деятельности.
Раздраженный защитник
Выстраивает «стену гнева и раздражения», чтобы
отгородиться от окружающих, воспринимаемых как
источник угрозы, и удерживать других людей на
безопасном расстоянии. Некоторые люди в этом
режиме кричат и предъявляют жалобы, чтобы
увеличить дистанцию между собой и окружающими.
 Отстраненное самоуспокоение
Отключение эмоций посредством успокаивающих,
стимулирующих или отвлекающих от чувств занятий.
Частые проявления аддиктивного или компульсивного
поведения, например трудоголизм, увлечение
азартными играми или опасными видами спорта,
беспорядочные сексуальные связи, злоупотребление
ПАВ. Еще одна группа пациентов чаще прибегает к
самоуспокаивающим занятиям в полном одиночестве,
которые также носят характер компульсий, например
переедание, компьютерные игры, длительный
просмотр телепередач или фантазирование.
Самовозвеличение
Конкурентное, надменное, унижающее,
насильственное или честолюбивое поведение,
направленное на достижение и удержание своих целей.
Пациенты полностью поглощены собой и не обращают
внимания на чувства и потребности окружающих.
Гиперкомпенсация

Демонстрируют превосходство и требуют к себе

особого отношения. Считают, что не обязаны
подчиняться общим правилам. Жаждут восхищения,
похваляются, ведут себя в самовозвышающей манере,
«раздувая» собственное Я
Привлечение внимания
Пациенты стремятся привлечь внимание и заслужить
одобрение других людей, ведут себя в преувеличенной,
экстравагантной или неподобающей манере. Как
правило, это компенсация внутреннего одиночества
или отсутствия признания.
Гиперконтролер
Попытка защититься от мнимых или действительных
угроз путем заострения внимания, тщательного
обдумывания или чрезмерного контроля. Можно
выделить два подвида этого режима:
 Перфекционист-гиперконтролер.
Перфекционизм, направленный на удержание
контроля и избежание несчастий или критики в
свой адрес.
 Подозрительный гиперконтролер. Чрезмерная
бдительность, «сканирование» окружающих на
предмет враждебных намерений,
подозрительность и контроль поведения
окружающих.
Угрозы и нападение
Пациенты прибегают к запугиванию, угрозам и
агрессии с целью добиться своего или защититься от
мнимой или действительной опасности
Жульничество и манипуляции
Пациенты жульничают, лгут или прибегают к
манипуляциям, чтобы добиться своих целей,
выставляют других людей жертвами, избегают
наказания. Этот режим распространен среди
правонарушителей, но встречается и среди
нарциссических личностей.
 Хищник
Стремление избавиться от препятствия, угрожающих
обстоятельств, соперника или врага в холодной,
расчетливой и безжалостной манере. В отличие от
режима угроз и нападения, в котором задействована
«горячая» агрессия, режим хищника ассоциируется с
«холодной», безжалостной агрессией. Этот режим
почти без исключений характерен для
психопатических личностей.
Функциональные, здоровые режимы
Счастливый ребенок
Испытывает покой и радость, актуальные эмоциональные
потребности удовлетворены. Чувствует себя любимым,
довольным, связанным с другими людьми, счастливым,
защищенным, заслуживающим похвалы и любви,
обласканным, окруженным заботой, признанием и
пониманием, уверенным в себе, компетентным, достаточно
автономным, способным положиться на собственные силы и
управлять ситуацией, благополучным, устойчивым,
сильным, гибким, оптимистичным и спонтанным.
Здоровый взрослый
Этот режим отвечает за здоровое функционирование
взрослого индивида в сферах работы, родительства и личной
ответственности. Связан с доставляющими удовольствие
видами деятельности взрослого человека, такими как секс,
интеллектуальные, эстетические и культурные интересы,
забота о здоровье и занятия спортом.
 2.1.1. Дисфункциональные детские режимы
Детские режимы возникают, когда пациент
испытывает сильные, негативные, вызывающие напряжение
или невыносимые переживания, которые не адекватны
ситуации и сопровождаются чувствами тревоги, отчаяния,
безнадежности, одиночества, покинутости или опасности.
Однако частью детских режимов могут быть и «горячие»
чувства, такие как гнев или ярость. Когда пациентов
спрашивают, на какой возраст они чувствуют себя в этом
состоянии, они обычно отвечают: «Как ребенок». Некоторые
пациенты могут довольно точно назвать «переживаемый
возраст», в то время как для других это оказывается
затруднительным. Типичные ответы: «как очень маленький
ребенок», «как в детском саду», иногда — «как школьник
(12 или 13 лет)».
Детские режимы подразделяются на категории
«уязвимого ребенка», с одной стороны, характеризующиеся
чувствами печали, отчаяния и покинутости, и
«рассерженного» или «импульсивного ребенка»,
определяемые такими эмоциональными проявлениями, как
гнев, ярость, упрямство и недисциплинированность. В
зависимости от преобладающего аффекта каждый режим
может получить условное название: «Одинокая Лара»,
«Отчаявшаяся и обиженная Мария», «Упрямый Том» и т.п.
Для выявления детского режима спросите пациента, на
какой возраст он себя чувствует на момент рассказа о
значимом событии. В детском режиме возраст, субъективно
«переживаемый» пациентом, снижается.
 2.1.2. Дисфункциональные родительские режимы
Подобно детским режимам, дисфункциональные
родительские режимы тесно связаны с крайне негативными
эмоциями, однако в отличие от первых, родительские
режимы характеризуются сильным внутренним давлением,
острой ненавистью к себе и самобичеванием. Детские
режимы связаны с первичными эмоциями и потребностями,
в то время как родительские режимы являются проявлением
вторичных эмоций. В рамках схема-терапии эти режимы
рассматриваются как интернализация нравственных
установок и моделей поведения родителей. Находясь в
дисфункциональном родительском режиме, пациенты
подвергают себя давлению в преувеличенных и порой
крайних формах. Дисфункциональные родительские режимы
образуют дисфункциональную последовательность (= супер-
Эго), в которой моральная ценность наказания воплощается
в режиме карающего родителя, а в режиме требовательного
родителя находят выражение недосягаемые идеалы. Когда
когниции или эмоции, связанные с Сэлф, ассоциируются
преимущественно с чувством вины, ненависти к себе и
самообесцениванием, можно с уверенностью говорить об
активации режима карающего родителя. Для пациентов,
склонных впадать в этот режим, характерны высказывания
типа «я ужасный человек», «я чудовище» или «я
ничтожество».
Режимы требовательного родителя, напротив,
характеризуются невыносимым давлением и непомерными
требованиями к себе и необязательно сопровождаются
чувством ненависти. Пациенты могут говорить о себе так:
«Если я не справлюсь со всеми поручениями, я потеряю
работу», или: «Если я не получу самую высокую оценку, я
буду считать себя неудачником». Требования такого
«внутреннего родителя» могут распространяться на самые
различные аспекты деятельности или поведения пациента.
Важно понимать, к какой сфере жизни относятся
установки «требовательного родителя». Иногда они
касаются исключительно профессиональных достижений, но
могут распространяться и на поведение пациента и его
отношения с другими людьми.
Режимы требовательного родителя с фокусом на
достижениях. В этих режимах пациенты испытывают
сильное внутреннее давление и считают себя неудачниками,
если у них не получается соответствовать ожиданиям в
отношении самих себя в сфере образования или
профессиональной деятельности. Они стремятся делать все
правильно, безукоризненно и во всем превосходить
остальных. Достижения становятся первоочередной задачей.
Пациенты часто рассказывают, что в детстве их окружали
сверхтребовательные родительские фигуры - родственники,
строгие учителя, честолюбивые спортивные тренеры,
которые постоянно подталкивали их к достижению высоких
результатов. В некоторых случаях родители могли не
предъявлять завышенных требований, но влияли на
поведение ребенка косвенно, создавая у того ролевую
модель стремления к успеху. Как правило, такие родители
задавали и самим себе очень высокие стандарты.
 Режимы карающего (вызывающего чувство вины)
родителя с фокусом на эмоциях и поведении в социальных
ситуациях. В этих режимах требования относятся, главным
образом, к поведению пациента в ситуациях
межличностного общения. Как правило, пациенты убеждены
в том, что они должны жертвовать собой во имя других и
что они обязаны заботиться о потребностях и благополучии
окружающих. Они также считают, что не имеют право на
удовлетворение собственных потребностей, если это каким-
либо образом затрагивает интересы других людей. Когда
пациенты, склонные к подобным режимам, выдвигают свои
потребности на первый план или вынуждены ограничивать
требования другого человека, они чувствуют себя
эгоистичными и виноватыми. Рассказывая о своей семье,
такие пациенты часто вспоминают, что их матери (или
другие близкие родственники) были склонны расстраиваться
по поводу неудач ребенка и открыто это демонстрировали.
Часто матери страдали депрессией или другим хроническим
заболеванием, и детям приходилось о них заботиться. К
таким случаям часто применимо понятие «парентификации»,
когда ребенок вынужден играть роль родителя для своей
матери или даже эмоционального «заместителя»
отсутствующего или безразличного к матери партнера. От
таких пациентов можно часто услышать: «Я не могу сказать
своему партнеру, что я не хочу выполнять его требования,
потому что он очень обидится», или: «Мне очень важно,
чтобы все вокруг меня чувствовали себя хорошо». Очень
часто чувство вины в ребенке индуцировалось
невербальными реакциями взрослого.
 Очень часто режим родителя, вызывающего чувство
вины, характерен для представителей «помогающих»
профессий, таких как медсестры, психотерапевты или
социальные работники. В определенных пределах этот
режим вполне функционален и даже желателен для этих
профессий, так как он способствует активной вовлеченности
в работу и высокой эффективности предоставляемой
помощи. Однако в случае перегрузки или
профессионального «выгорания» режим со всей
очевидностью является дисфункциональным. Сходным
образом терапевты с преобладанием такого режима зачастую
не решаются вступать в конфронтацию с клиентом по
важным, но потенциально неприятным вопросам из
опасения задеть их чувства, либо берут на себя слишком
высокую ответственность за клиента вместо того, чтобы
помочь тому взять на себя ответственность за свою жизнь и
здоровье. Говоря в целом, этот режим становится
дисфункциональным, когда пациент не способен установить
адекватные границы между собой и окружающими или
испытывает высокий уровень стресса.
Чтобы определить происхождение родительского
режима, часто бывает достаточно спросить пациентов, чей
голос они слышат или чьим голосом они разговаривают с
собой. Обычно пациенты неожиданно для самих себя
отвечают, что это голос матери, отца, бабушки, тренера по
дзюдо, одноклассника, священника и т.п.
Дисфункциональные родительские режимы
характеризуются чувствами ненависти к себе, вины или
поражения, а также применением по отношению к себе
избыточного давления. Режим требовательного родителя
связан в основном с достижениями, режим карающего
родителя - с нравственными ценностями и отношениями с
другими людьми. Чтобы прояснить семейное происхождение
режима, полезно спросить пациентов, чей голос они слышат
или чьим голосом они разговаривают с собой.
2.1.3. Дисфункциональные режимы копинга
В отличие от дисфункциональных детских и
родительских режимов, копинговые режимы не связаны с
переживанием интенсивных эмоций. Понятие копингового
режима используется для описания состояний
гиперкомпенсации, избегания или капитуляции перед
сильными эмоциями, связанными с детскими и
родительскими режимами. Эти режимы можно определить
по связанному с ними аффекту, который отличается
меньшей выраженностью и негативностью, чем в других
режимах. В краткосрочной или сиюминутной перспективе
копинговые режимы приносят пациентам чувство
облегчения, так как позволяют им отгородиться от
негативных чувств или испытать подъем посредством
стимулирующей или расслабляющей деятельности. Однако в
долгосрочной перспективе копинговые режимы являются
источником проблем и дополнительного стресса в силу
негативных последствий для самого пациента и
окружающих его людей. В режиме покорной капитуляции
пациенты могут переживать чувства и требования,
связанные с детскими и родительскими режимами, сильнее,
чем в других копинговых режимах из-за того, что они не
избегают этих чувств и не гиперкомпенсируют их. Если
спросить пациентов, находящихся в копинговом режиме, на
какой возраст они себя чувствуют, они, как правило,
называют свой настоящий возраст и не упоминают о детстве.
Тем не менее мы рассматриваем копинговые режимы как
стратегии выживания, сформировавшиеся в детстве для
совладания с трудными (подчас невыносимыми)
ситуациями. В качестве таковых они играли в детстве
пациента важную и полезную роль.
В копинговом режиме пациенты не испытывают
эмоциональных страданий, связанных с родительскими или
детскими режимами. Однако в долгосрочной перспективе
копинговые режимы становятся проблемными.
«Переживаемый возраст» в копинговом режиме
соответствует реальному возрасту пациента.
Копинговый режим капитуляции. В режиме покорной
капитуляции пациент полностью подчиняет себя
потребностям и желаниям других людей, вплоть до принятия
жестокого обращения или бесконечного самопожертвования
ради окружающих. Пациенты послушно берут на себя чужие
обязанности и не находят для себя возможным ограничивать
требования в свой адрес.
В этом режиме пациенты могут также
демонстрировать зависимые модели поведения.
Случай из практики: режим покорной капитуляции
Эвелин, секретарь, 52 года, с выраженными чертами
зависимой личности, проходит лечение в клинике по поводу
ОКР. Она рассказывает, что ей приходится часто терпеть
агрессию и нарушение границ со стороны ее любовника. Она
вынуждена подчиняться ему, так как боится его. Она
пытается вести себя так, чтобы угодить партнеру(одеваться
по его вкусу, подстраивать свои планы под его расписание,
откликаться на все его предложения и т.п.). Терапевт
выражает сомнение в том, что ей следует вести себя таким
образом, но Эвелин убеждена, что у нее нет иного выбора.
Единственное, что мешает безостановочно вращаться колесу
подчинения, - это ее обсессивно-компульсивное
расстройство, так как иногда она не разрешает партнеру
остаться ночевать в ее квартире или не может уйти из дома
сама на свидание с ним. В данном случае паттерн
подчинения можно понимать как режим покорной
капитуляции, а симптомы ОКР позволяют пациентке
устанавливать хотя бы некоторые границы между собой и
партнером.
Избегающие копинговые режимы. Основная функция
избегающих копинговых режимов, как следует из названия,
заключается в избегании эмоций, связанных либо с
дисфункциональными схемами, либо с
дисфункциональными родительскими и детскими режимами.
С одной стороны, эмоций или эмоциональных триггеров
можно избежать в более узком смысле такими типичными
способами, как социальная самоизоляция, употребление
алкоголя и других ПАВ в социальных ситуациях, отказ идти
на контакт с терапевтом во время сессии и так далее
(режимы отстраняющегося или избегающего защитника).
Некоторые пациенты прибегают к избыточному
самоуспокоению либо отвлекаясь от чувств при помощи
переедания, просмотра телепередач или фантазирования
(режим отстраненного самоуспокоения), либо стимулируя
себя при помощи компьютерных игр, наркотиков и других
веществ (режим самостимуляции). С другой стороны,
пациенты могут быть очень активными, но действуют при
этом таким образом, чтобы избежать подлинных
межличностных контактов в социальных ситуациях.
Например, пациент многословно и бурно жалуется в ходе
терапии, но в других ситуациях остается совершенно
невозмутимым. В других случаях пациент может выражать
гнев, чтобы создать дистанцию между собой и терапевтом,
но на самом деле не испытывать ничего подобного (режим
раздраженного защитника).
Пример из практики: режим отстраняющегося
защитника
Джейн, 28 лет, проходит лечение по поводу ПРЛ. Во
время первой сессии с терапевтом она держится дружелюбно
и доброжелательно. Она часто улыбается и охотно
рассказывает о себе и своей биографии. Она хорошо
образована и воспитана, прекрасно выглядит и не
производит впечатления человека, страдающего от
серьезного психологического расстройства. Однако в ходе
терапии становится очевидным, что даже самое
незначительное событие способно стать для нее триггером
преувеличенных эмоциональных реакций. Она работает в
мастерской для инвалидов, и, если ей случается допустить
небольшую ошибку, она испытывает крайнее напряжение,
тревогу и ярость. Чтобы справиться с собой, она употребляет
алкоголь и успокоительные лекарства и полностью
отказывается от контактов с другими сотрудниками.
Внешнюю компетентность пациентки, которую сама она
называет своей «светской маской», можно
концептуализировать как режим отстраняющегося
защитника.
Пример из практики: режим раздраженного
защитника
Кэролайн, 48 лет, овдовела два года назад и с тех пор
неоднократно обращалась в различные клиники,
специализирующиеся на лечении психосоматических
состояний, с жалобами на боли непонятного происхождения.
Среди фактов ее биографии - преследования со стороны
сверстников, агрессивность отца, несколько прервавшихся
беременностей и смерть мужа от рака. На протяжении
последних десяти лет она консультировалась у различных
специалистов, которые не установили связи между ее
физическим состоянием и бесконечно меняющимися
жалобами. Несколько докторов, включая психотерапевтов,
пытались объяснить ей психосоматический характер ее
состояний, однако она с негодованием отметает эти
предположения и настаивает на том, что испытывает
настоящую физическую боль. Она утверждает, что боль
никогда не прекратится, и что она будет мучиться до конца
жизни. Она рассержена на врачей и психотерапевтов за то,
что они так и не обнаружили у нее медицинских проблем.
Однако психотерапевт и трудотерапевт замечают, что
пациентка становится более расслабленной и получает
некоторое удовольствие от положительно окрашенных
занятий, например от танцев или рисования. Когда терапевт
поднимает этот вопрос во время сессии, Кэролайн впадает в
ярость и немедленно начинает жаловаться на боль, обвиняя
терапевта в том, что та не верит в ее страдания. Терапевт
чувствует, что, выражая гнев и раздражение, пациентка
отталкивает ее от себя. Настойчивые утверждения о
постоянной физической боли, которые сменяются гневом
при попытке обсудить их в ходе терапии,
концептуализируются как режим раздраженного,
жалующегося защитника.
Копинговые режимы гиперкомпенсации. В этих
режимах пациенты заставляют других людей чувствовать
себя беспомощными и объектами нападок, доминирования и
контроля. Это весьма характерно для нарциссических
пациентов с их демонстративным поведением и стремлением
обесценить и унизить терапевта, поправляя его слова,
сомневаясь в его компетентности и высказывая собственные
рекомендации по ходу терапии.
Еще одной разновидностью гиперкомпенсации
является запланированная агрессия с целью доминирования
и подчинения себе окружающих. У пациентов судебно-
психиатрического профиля этот тип гиперкомпенсации
соотносится с делинквентностью или агрессивным и
жульническим поведением, направленным на запугивание
или обман других людей.
Копинговый режим покорной капитуляции
проявляется в подчинении пациента требованиям и
выполнении желаний других людей за счет собственных
потребностей. Такие пациенты разъединены со своими
потребностями.
Избегающий копинг характеризуется избеганием в
более узком смысле и включает паттерны избегающего
поведения и избегание эмоций и взаимодействия с другими
людьми.
Копинговые режимы гиперкомпенсации проявляются,
когда пациент стремится вести себя так, как если бы
реальность была полностью противоположна режиму
уязвимого ребенка.

2.2. КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ СЛУЧАЯ ПРИ ПОМОЩИ МОДЕЛИ

РЕЖИМОВ

В начале лечения разрабатывается концепция случая, в

которую включаются проблемы и симптомы пациента,
присущие ему паттерны межличностного общения,
проблемные эмоции и соответствующая биографическая
информация.
Пример из практики: модель режимов Филипа
Терапевт разрабатывает модель режимов Филипа (см.
раздел 1.4) на первом этапе лечения (см. рисунок 2.1).
Чувства тревоги, незащищенности и стыда, уходящие
корнями в детский опыт взаимодействия пациента с
одноклассниками, связаны с режимом уязвимого ребенка,
обозначаемого как «Маленький Филип».
 Рис. 2.1. Модель режимов Филипа
Его ненависть к окружающим и боязнь социальных
ситуаций концептуализируется как режим рассерженного
ребенка. Травля со стороны одноклассников и связанное с
этим чувство стыда сформировали режим карающего
родителя. Паттерн доминирования, проявляющийся у
Филипа в терапевтической ситуации (и других жизненных
обстоятельствах), классифицируется как режим
нарциссической гиперкомпенсации. Помимо
нарциссического паттерна, самой значимой копинговой
стратегией Филипа является избегание. Он часто прерывает
личные и дружественные отношения и игнорирует
приглашения на светские мероприятия из страха
подвергнуться критике или отвержению. Это постепенно
привело его с социальной изоляции, что по закону
порочного круга усиливает его социофобию и депрессивную
симптоматику. Избегающее поведение Филипа
концептуализируется как режим
избегающего/отстраняющегося защитника.
Схемы и режимы оцениваются при помощи
опросников самооценки (Bamelis et al., 2011; Lobbestael et al.,
2010). Однако подобные инструменты не являются
исчерпывающим источником информации, поскольку они не
содержат качественной информации о значении конкретного
режима у отдельно взятого пациента. Более того, пациенты
могут не подозревать об активации режима, либо
демонстрировать нежелание рассказывать о его
проявлениях. Помимо данных опросника, терапевту
необходимы сведения о (1) значимых проблемах и
симптомах пациента, (2) подробностях его биографии, (3)
моделях межличностного взаимодействия и (4) ожиданиях
пациента от терапии и ее целях.
2.2.1. Значимые проблемы и симптоматика
пациента
Прежде всего, в модели режимов следует отразить
проблемы и симптомы, представляющие наибольшую
субъективную важность для пациента, такие как симптомы
присутствующего расстройства, проблемы
взаимоотношений, жизненные затруднения,
дисфункциональные паттерны взаимодействия и т.д.
Необходимо также учитывать взаимосвязь между
различными проблемами и симптомами в том виде, как это
описывает сам пациент.
Сильные чувства подавленности или тревоги, как
правило, являются частью режима уязвимого ребенка. Если
пациент рассказывает, что прибегает к употреблению
алкоголя или азартным играм в Интернете, чтобы заглушить
тревогу и отчаяние, мы связываем указанные чувства с
режимом уязвимого ребенка, а использование алкоголя или
компьютерных игр - с копинговым режимом отстраненного
самоуспокоения.
Чтобы правильно построить модель режимов на
первом этапе терапии, специалист должен задавать прямые
вопросы: «Вы только что сказали, что ваша основная цель -
стать более уверенным в себе на работе. Вам часто не
удается предъявить вашу компетентность, так как вы
избегаете ситуаций вызова. Какие чувства связаны с этой
проблемой? Можете ли вы их обозначить? Что вы
чувствуете, когда у вас есть возможность проявить
компетентность, но вы не делаете этого? Что вы обычно
делаете вместо этого?»
Некоторые симптомы непосредственно связаны с
конкретным режимом. Сюда относятся, например,
злоупотребление ПАВ, диссоциация и зависимость от
азартных игр, которые, как правило, ассоциируются с
копинговыми режимами избегания или
избегания/самостимуляции. Сходным образом сильные
чувства тревоги и/или печали всегда связаны с режимом
уязвимого ребенка.
Следует отметить, что иногда один и тот же симптом
может проявляться у разных пациентов в разных режимах
(или даже в разных режимах у одного пациента). Например,
многие пациенты с ПРЛ указывают на то, что их
самоповреждающее поведение является способом
самонаказания. В таких случаях симптом связан с режимом
карающего родителя. Однако другие пациенты с ПРЛ
прибегают к самоповреждению, чтобы выйти из
диссоциативных состояний, которые обычно говорят об
активации режима отстраняющегося защитника; в таких
случаях самоповреждение выполняет функцию «выведения»
пациента из режима отстраненного защитника, когда этот
режим становится для него непереносимым. Имеются также
свидетельства пациентов о том, что самоповреждающее
поведение помогает им дистанцироваться от негативных
эмоций, связанных с родительскими и детскими режимами,
например, когда они испытывают сильную подавленность и
ритуалы нанесения себе ран или увечий, обставленные
особым образом (музыка, зажженные свечи и т.п.),
отвлекают их от негативных переживаний; в таких случаях
самоповреждение связано с режимом отстраненного,
защитника.
Иногда у одного и тот же пациента конкретный
симптом может выполнять различные функции в
совершенно различных ситуациях, что еще более запутывает
клиническую картину. Можно предположить, что всякий раз
такой симптом будет связан с разными режимами.
Например, пациент может прибегать к самоповреждающему
поведению во всех ситуациях, описанных выше. Сходным
образом пациенты с серьезными расстройствами пищевого
поведения часто объясняют приступы булимии стремлением
наказать себя посредством само- обесценивания («Тогда я
говорю себе, обожрись до смерти, жирная свинья!») или
физического страдания (когда они наедаются до боли в
желудке). Переедание в таких случаях является частью
режима карающего родителя.
Однако при других обстоятельствах те же самые
пациенты «заедают» пустоту и одиночество, и тогда мы
говорим о копинговом режиме самоуспокоения. По этой
причине симптом связывается в модели режимов с
несколькими модусами. При работе с таким симптомом в
ходе лечения терапевт и пациент должны в первую очередь
установить, с каким режимом симптом ассоциируется в
болезненных ситуациях.
Некоторые симптомы характерны для конкретных
режимов: например, диссоциация всегда связывается с
избеганием. Однако другие симптомы могут быть
«рассеяны» по различным режимам в зависимости от
схемного профиля пациента и/или конкретной проблемной
ситуации. Терапевт и пациент должны выявлять и
интерпретировать взаимосвязь между симптомами и
режимами.
2.2.2. Биографические данные пациента
Информация биографического характера - это еще
одна важная составляющая индивидуальной модели
режимов. С одной стороны, терапевт может задавать
пациенту прямые вопросы о взаимосвязи между симптомами
и фактами их биографии. Следует спрашивать, насколько, на
взгляд пациента, переживаемые во взрослом возрасте
проблемные эмоции связаны с его детским или юношеским
опытом, проявлялось ли похожее поведение в детстве и т.д.
Например, пациенты с выраженным режимом
требовательного родителя рассказывают, что в детстве
подвергались давлению со стороны родителей или
воспитателей, требовавших от них достижения высоких
результатов; в некоторых случаях такая модель поведения
была лишь отражением собственных непомерных амбиций
родителей, не предъявлявших к ребенку особых требований.
Некоторые пациенты могут объяснить, как формировались
их схемы самообесценивания, при первых же расспросах
терапевта.
С другой стороны, терапевты должны выдвигать
собственные гипотезы в отношении биографического
происхождения схемных режимов пациентов и обсуждать
эти гипотезы с последними. Например, если пациент
рассказывает, что в детстве семья часто переезжала из
одного отдаленного района в другой, можно высказать
предположение о стрессогенном воздействии
повторяющейся смены социального окружения, в результате
которого сформировалась схема социальной изоляции.
Однако многие пациенты и члены их семей успешно
справлялись с такими стрессорами, и подобная схема у
ребенка не развивалась. Мы полагаем, что с пациентом
следует прямо обсуждать все возможные гипотезы. Сходным
образом, если пациент упоминает об очень близкой связи с
родителями (например, если 30-летний пациент проводит с
родительской семьей каждые выходные и ежедневно
созванивается с матерью), можно предположить наличие
схемы слитности с другими, режима зависимого ребенка или
дисфункционального родительского режима, ставящих под
вопрос личностную автономию пациента.
 Пример из практики: использование биографической
информации на основании рассказа пациента
Кэтрин, 29-летняя пациентка с ПРЛ, отказывается есть,
так как вид пищи вызывает у нее отвращение, тошноту и
ненависть к себе. Когда она решается поесть, она чувствует
себя «ужасным человеком». Она рассказывает, что в детстве
приемная мать часто обвиняла ее в том, что она ворует еду, и
наказывала ее тем, что не разрешала ей сидеть за общим
столом или вовсе лишала еды. Ненависть пациентки к себе,
ассоциирующуюся с приемом пищи, можно
интерпретировать как режим карающего родителя, который
говорит: «Ты такая скверная, что не заслуживаешь еды».
Помимо самооценки и открытого обсуждения,
проводятся диагностические упражнения на воображение,
которые помогают прояснить биографические корни
актуальных эмоциональных проблем и дисфункциональных
паттернов поведения. При выполнении упражнения
пациента просят «прожить» проблемную ситуацию в
воображении и связать возникающие переживания с
воспоминаниями и образами из более ранних периодов
жизни, чаще всего из детства. Результаты таких упражнений
имеют большое значение для успешной концептуализации
случая.
Пример из практики: использование биографической
информации при помощи упражнений на воображение
Мария, 42-летний психолог, является членом секты с
очень жесткими правилами.
 Она впала в депрессию после того, как ее старшая
подруга разорвала с ней отношения из-за того, что Мария
критиковала нравы членов секты. Несмотря на то, что Мария
понимает, что ее критика абсолютно справедлива, она очень
огорчается из-за сложившейся ситуации, боится отвержения
и ругает себя. На первый взгляд, интенсивность ее
переживаний кажется неоправданной, так как Мария
счастлива с мужем и семьей и не зависит от отношений с
подругой. По просьбе терапевта Мария выполняет
упражнение на воображение, пытаясь связать переживаемые
ею чувства с событиями из детства. Она вспоминает, как
мать лишала ее любви и ласки в наказание за непослушание
или споры. Поступок подруги активировал детские эмоции и
связанный с ними режим карающего родителя.
2.2.3. Паттерны межличностного взаимодействия
пациента
Третьим важным источником информации является
поведение пациента в ситуации терапии. Для проверки своих
наблюдений терапевту следует прямо обсудить с пациентом
тему взаимодействия с другими людьми. Если врач
отмечает, что пациент занимает в терапевтических
отношениях подчиненную позицию, необходимо сказать об
этом во время первых сессий одновременно с
формулированием модели режимов:
«Я вижу, что вы относитесь ко мне очень внимательно
и вежливо. Иногда ваше поведение кажется чересчур
покорным. Понятно ли вам, что я имею в виду? [Если
пациент не сразу понимает терапевта, следует привести
пример.] Возможно вы и в других ситуациях ведете себя
похожим образом?» Терапевт должен исходить из того, что
режимы и паттерны межличностных отношений,
проявляющиеся во время сессий, могут присутствовать и в
отношениях пациента с другими людьми.
Пример из практики: анализ взаимодействия с
терапевтом при определении модели режимов Филипа
Во время сессий терапевт отмечает в поведении
Филипа паттерны доминирования и нарциссизма.
Рассказывая о взаимодействии с другими людьми, Филип
жалуется на переполняющие его чувства тревоги,
бессильного гнева и беспомощности. Терапевт делится
своими наблюдениями с пациентом и предлагает ему
концептуализировать эти поведенческие паттерны,
проявляющиеся в ходе сессий, как режим
гиперкомпенсации.
Филип неожиданно вспоминает, что ему случалось
слышать о себе, что он нарцисс и постоянно пытается
доминировать, но он никогда не понимал, что это значит. В
частности, почти все бывшие подружки в ссорах упрекали
его за то, что он вел себя с ними высокомерно и заносчиво.
Чтобы продемонстрировать Филипу его поведение, терапевт
показывает ему видеозапись одной из сессий. Сменив таким
образом позицию восприятия, Филип соглашается с тем, что
его поведение носит характер гиперкомпенсации и что это -
проявление соответствующего копингового режима.
Пример из практики: анализ взаимодействия с
терапевтом при определении модели режимов Марии
 Во время сессий Мария держится дружелюбно и
вежливо, каждый раз начиная беседу с расспросов о
терапевте, как если бы они были близкими друзьями и
Марию больше интересовали бы дела врача, чем ее
собственные. Терапевт делится с Марией своим
наблюдением и просит поразмышлять над тем, не является
ли такое поведение проявлением режима покорной
капитуляции.

Рис. 2.2. Модель режимов Марии

В этом режиме пациентка проявляет в отношениях с
другими женщинами альтруизм и самопожертвование так
же, как в детстве по отношению к собственной матери.
Мария полностью соглашается с предположением терапевта.
В данном случае важно отметить, что поведение
пациентки подкрепляется ее социальным окружением -
другим людям хорошо в присутствии Марии и они
постоянно ей об этом говорят. Марии необходимо научиться
различать, когда этот паттерн взаимодействия является
функциональным и здоровым и когда он становится частью
дисфункционального копингового режима покорной
капитуляции, блокирующего ее способность заботиться о
собственных потребностях. Модель режимов пациентки
представлена на рис. 2.2.
2.2.4. Различение режимов, связанных с гневом:
общий обзор
Выражение гнева или ярости играет важную роль в
некоторых режимах, в частности в режимах рассерженного
или яростного ребенка, раздраженного защитника, а также
режиме угроз и нападения. Иногда режимы активируются
одновременно, и тогда их бывает трудно дифференцировать.
Например, режим угроз и нападения часто связан с яростью
пациента по поводу невозможности удовлетворения его
потребностей.
Однако есть несколько общих принципов различения
«гневных» режимов. Если пациенту трудно контролировать
гнев и ярость, если эти чувства вызваны понятной и
вызывающей сочувствие ситуацией (даже если они
несколько преувеличены) и если пациент говорит о том, что
в момент активации режима чувствует себя как ребенок или
подросток, с наибольшей вероятностью речь идет о режиме
рассерженного ребенка, который является выражением
протеста против того, что окружающие не понимают
потребностей пациента. Гнев в таких случаях направлен не
на создание дистанции между собой и другими людьми, а на
«ремонт» взаимоотношений.
 В копинговых режимах раздраженного защитника и
угроз и нападения гнев связан, скорее, с функцией
совладания и является вторичной, а не первичной эмоцией.
Соответственно, когда активируется «гневный»
Копинговый режим, терапевт не чувствует личного контакта
с пациентом. У врача может возникать ощущение, что
пациент пытается доминировать или нападает на него.
Таким образом, пациенты пытаются удерживать дистанцию
между собой и терапевтом. Задача копинга в данном случае -
подчинить себе другого человека или заглушить негативные
переживания. В некоторых случаях режимы не
активируются конкретной ситуацией и проявляются
хронически, без разворачивания импульсивного аффекта.
Как правило, пациенты не чувствуют себя в этих состояниях
по-детски.
Для различения режима угроз и нападения и режима
раздраженного защитника терапевту полезно понаблюдать за
своими чувствами контрпереноса. Если терапевт чувствует,
что пациент «использует» гнев, чтобы удержать врача на
расстоянии или отгородиться от своих собственных
негативных переживаний, можно с уверенностью говорить о
режиме раздраженного защитника. Если режим проявляется
в виде откровенных попыток доминирования, возможно,
речь идет о режиме угроз и нападения. Иногда гневные
реакции проявляются на границе двух указанных режимов.
Все описанные феномены должны найти отражение в
модели режимов пациента.
Поскольку в отношении указанных режимов
применяются одинаковые техники работы(конфронтация,
валидация, обсуждение функций, устанавливание границ),
проще определять данный режим как сочетание двух
режимов и не осложнять модель различением модусов,
которые всегда проявляются одновременно.

2.3. МОДЕЛИ РЕЖИМОВ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ РАССТРОЙСТВАХ

ЛИЧНОСТИ

Модель схема-режимов может применяться при работе

с различными расстройствами или психологическими
проблемами. В ходе исследований применимости схема-
терапии для лечения конкретных расстройств были
разработаны отдельные модели для каждого расстройства, в
особенности для расстройств личности (см. Bamelis et al.,
2011; Lobbestael et al., 2007, 2008). Эти модели содержат
прототипы режимов, характерных для пациентов с
соответствующим расстройством.
Дж. Янг и др. (Young et al., 2003) описали модели
режимов для пограничного и нарциссического расстройств
личности. Эти модели и предлагаемые Дж. Янгом методы
лечения ПРЛ легли в основу учебника А. Арнтца и X. ван
Гендерен (Arntz &van Genderen, 2009). Первые исследования
эффективности схема-терапии при ПРЛ (Farrel et al., 2009;
Giesen-Bloo et al., 2006; Nadort et al., 2009) проводились с
опорой на указанное практическое руководство. Так как эти
исследования показали очень хорошие результаты для
лечения ПРЛ, были разработаны модели и для других
личностных расстройств.
 Все модели, о которых пойдет речь ниже, созданы в
качестве прототипов. Следует помнить, однако, что для
описания отдельных индивидуальных случаев
прототипической модели оказывается недостаточно. В силу
сложности течения ПРЛ и его высокой коморбидности
прототипическая модель режимов часто нуждается в
дополнениях и адаптации к симптомам и паттернам
конкретного пациента. В этих целях терапевт обсуждает
модель режимов с пациентом и связывает характерные для
него паттерны поведения с различными режимами в его
индивидуальной модели. В конечном итоге сочетанные
состояния или проблемы, лежащие за рамками основного
диагноза личностного расстройства, присоединяются к
модели режимов - либо в качестве дополнительного режима,
либо в качестве проблем, обусловленных последним.
Составление плана лечения на основе нашего метода
начинается с разработки и формулирования индивидуальной
модели режимов, включающей систематическое и
последовательное описание. Если терапевт и пациент
приходят к согласию относительно содержания модели, это
в значительной степени способствует успеху терапии. Если
они не приходят к согласию, они договариваются о том, что
существует разница во мнениях и что на более поздних
этапах терапии они снова вернутся к обсуждению модели.
Например, многие пациенты с ПРЛ не признают режим
карающего родителя на начальном этапе терапии, но спустя
несколько месяцев становятся готовы к этому. Сходным
образом в случаях выраженных режимов гиперкомпенсации
пациенты в начале терапии не осознают действия режима
уязвимого ребенка (Bamelisetal., 2011; Youngetal., 2003). В
настоящем разделе описываются конкретные модели
режимов, разработанные в ходе наших исследований.
2.3.1. Пограничное расстройство личности
Для пограничного расстройства личности характерны
следующие четыре дисфункциональных режима, которые
объединены в модель, подробно описанную в работе Amtz &
van Genderen (2009):
• Режим покинутого/подвергшегося насилию ребенка,
связанный с сильными чувствами угрозы и оставленности,
обычно сопровождающимися страхом быть подвергнутым
насилию и вновь покинутым.
• Режим рассерженного/импульсивного ребенка,
отражающий гнев, связанный с несправедливым
обращением с пациентом в детстве. Часто этот режим
сочетается с режимом недисциплинированного или
импульсивного ребенка, говорящим о склонности пациента
бесконтрольно удовлетворять свои потребности независимо
от возможных последствий. Режим карающего родителя,
основной дисфункциональный родительский режим, в
котором пациент подвергается максимальному
обесцениванию. Для этого режима характерна ненависть к
себе, широко распространенная среди таких пациентов.
• Режим отстраняющегося защитника, основной
Копинговый режим, функция которого заключается в защите
пациента от интенсивных эмоций, связанных с детскими и
родительскими режимами. Как правило, этот режим
ассоциируется с такими поведенческими проблемами, как
социальная самоизоляция, избегание, злоупотребление ПАВ
и седативными препаратами, переедание и т.п.
Пример из практики: пограничное расстройство
личности
Джейн (см. раздел 2.1.3 и рис. 2.3) при контактах с
другими людьми предъявляет им свой благополучный
«фасад». Это часть ее режима отстраняющегося защитника.
В режиме уязвимого ребенка («Маленькая Джейн») она
испытывает непереносимые чувства стыда и опасности,
триггером которых является любая стрессовая социальная
ситуация. Кроме того, она чувствует себя нелюбимой,
одинокой и отвергнутой. Однако она также испытывает
беспомощный гнев, думая о том, что окружающие обладают
способностью порождать в ней эти негативные переживания,
не свойственные «хорошим» людям («Рассерженная
Маленькая Джейн»). Как правило, эти чувства
«запускаются» незначительными событиями, например
когда интонация, с которой коллега здоровается с Джейн,
кажется пациентке неискренней или недружелюбной. В
режиме карающего родителя Джейн слышит голоса сразу
нескольких людей, которые создавали ей проблемы в
детстве. Ее отец был алкоголиком, который в состоянии
опьянения вел себя агрессивно и непредсказуемо. Мать,
испытывавшая крайнее напряжение в связи с семейной
ситуацией, проявляла холодность и враждебность в
отношениях с маленькой Джейн. В старших классах Джейн
подвергалась насмешкам со стороны одноклассников за
избыточный вес. Все эти влияния сложились в режим
карающего родителя.

Рис. 2.3. Модель режимов Джейн

«Фасад благополучия», которым Джейн
отгораживается от непереносимых социальных ситуаций, -
не единственное проявление режима отстраняющегося
защитника. Пациентка прибегает к использованию
нейролептиков, чтобы заглушить сильные чувства или
«переключиться». Она морит себя голодом - с одной
стороны, под воздействием режима карающего родителя,
который критикует ее за избыточный вес(анорексические
паттерны можно, таким образом, связать с режимом
карающего родителя), с другой стороны, чтобы ничего не
чувствовать, так как отказ от пищи приводит к уплощению
эмоций. Если это основная причина анорексического
поведения, голодание можно также рассматривать как часть
режима отстраняющегося защитника. Кроме того, Джейн
самоустраняется из стрессовых ситуаций и уходит в
безопасный внутренний мир фантазий. Этот
галлюцинаторный паттерн носит выраженный
диссоциативный характер и, в свою очередь, связан с
режимом отстраняющегося защитника, помогающего Джейн
совладать с сильными эмоциями.
2.3.2. Нарциссическое расстройство личности
Для нарциссического расстройства личности
характерны следующие режимы:
• Режим одинокого уязвимого ребенка,
сопровождающийся чувствами неполноценности или
унижения.
• Режим крайне требовательного родителя.
• Режим яростного ребенка. При угрозе активации
режима яростного ребенка пациенты впадают в
нарциссический гнев и теряют контроль над проявлениями
агрессии.
• Режим самовозвеличения, наиболее часто
встречающийся Копинговый режим, которому присущи
идеализация образа себя и обесценивание окружающих. В
этом режиме пациенты гиперкомпенсируют чувство
неполноценности и несостоятельности.
• Режим отстраненной самостимуляции или
самоуспокоения, в котором пациенты прибегают к азартным
играм, употреблению ПАВ (в особенности,
психостимуляторами типа кокаина), компульсивному
потреблению порнопродукции, избыточным занятиям
сексом и т.п. Проявлением данного режима также могут
быть крайние формы трудоголизма.
Пример из практики: нарциссическое расстройство
личности
Майкл посещает психотерапевта амбулаторно.
Основные жалобы пациента - импульсивное и аддиктивное
поведение, которое создает ему проблемы
профессионального и финансового характера. Большую
часть времени он проводит, играя в компьютерные игры и
просматривая порнографические сайты. Он часто вызывает
на дом проституток, и эта привычка угрожает превратиться в
зависимость.
Он планировал стать успешным музыкальным
продюсером, но в настоящее время лишь изредка играет в
местном оркестре на вечеринках. Он сетует на то, что
окружающие совсем его не понимают, не видят его таланта и
потенциала, в то время как он заслуживает уважения и
восхищения.
Он вырос в семье успешных бизнесменов. Родители
много работали и прочили единственному сыну будущее
наследника и руководителя созданной ими компании.
Однако вследствие неблагоприятного стечения
обстоятельств и имущественных споров он не преуспел в
этом качестве и чувствует себя неудачником. С тех пор, как
его родители покинули компанию несколько лет назад, его
финансовые дела идут все хуже и хуже. Пока он был
ребенком, семья была очень богата, но теперь он погряз в
долгах из-за своих пристрастий. Семья больше не хочет
оказывать ему финансовую поддержку и платить по его
счетам. Майкла чрезвычайно расстраивает подобное
отвержение со стороны родственников, и он бурно и часто
ссорится с ними. Когда терапевт спрашивает Майкла о том,
какие негативные чувства он испытывает в связи со своей
финансовой ситуацией, пациент с раздражением переводит
разговор на другую тему. Вопрос о профессиональной
несостоятельности вызывает у Майкла приступ ярости, и он
набрасывается на терапевта с упреками и оскорблениями.
В модели режимов пациента (рис. 2.4) аддиктивное
поведение (компьютерные игры, потребление
порнопродукции, компульсивный вызов на дом проституток)
является проявлением режима самостимуляции. Режим
нарциссического самовозвеличения связан с его
нереалистичными ожиданиями в области музыкальной
карьеры и обесцениванием окружающих за то, что они не
признают его «особых» способностей.
Представление о том, что семья должна платить за его
пристрастия и недисциплинированность, также связано с
нарциссическим самовозвеличением.
Высокие требования к себе, сформированные
родителями в детстве, концептуализируются как режим
требовательного родителя. Несмотря на то, что Майкл не
указывает на наличие сильных негативных переживаний
(кроме чувства несостоятельности, которое, по крайней
мере, частично оправданно), терапевт предполагает
существование режима уязвимого ребенка.
 Рис. 2.4. Модель режимов Майкла
Если кто-то заставляет его переживать чувство
несостоятельности, которое он не может контролировать
посредством копинговых режимов, режим уязвимого
ребенка сменяется режимом яростного ребенка, и тогда
Майкл вербально атакует других людей. Если бы Майкл
умел пресекать собственное гиперкомпенсаторное поведение
и ограничивать проявления режима яростного ребенка, он,
возможно, смог бы вступить в контакт с другими чувствами,
кроме несостоятельности, например с чувствами стыда или
оставленности. Этот вопрос будет обсуждаться с пациентом
на более поздних этапах терапии.
 2.3.3. Истерическое расстройство личности
Для истерического расстройства личности характерны
следующие режимы:
• Режим уязвимого ребенка
• Режим импулъсивного/недисциплированного ребенка
• Гиперкомпенсаторный режим поиска внимания,
включающий типичные истерические паттерны, а также
сексуализированное поведение.
Пример из практики: истерическое расстройство
личности
Элайза, 46-летняя сотрудница лаборатории,
обращается к психотерапевту с жалобами на проблемы
межличностных взаимодействий, чувства тревоги и
незащищенности, а также, по ее собственному выражению,
«синдрома “хелпера”». Она описывает свои проблемы
невнятно, что никак не проясняет ее действительный запрос.
С одной стороны, она видится чрезвычайно
ослабленной, разражается слезами на самой первой сессии,
однако связанный со слезами аффект кажется
ненатуральным и быстро угасает. С другой стороны, она
представляет себя как компетентную и самостоятельную
личность, пусть и в несколько преувеличенной и
драматизированной манере. Она безостановочно
рассказывает о «синдроме “хелпера”», под которым она
имеет в виду, что ей «все время приходится выполнять
работу за других людей».
Межличностный контакт с Элайзой характеризуется
быстрой сменой поверхностных аффектов,
драматизированным, но непоследовательным описанием
проблем, и несдержанным и доминантным поведением
пациентки. О своем детстве она рассказывает как о череде
травм, причиняемых ей родителями-садистами; когда она
рассказывает о детских переживаниях, ее эмоции кажутся
более естественными.
Модель режимов пациентки представлена на рис. 2.5.
Ее травматические переживания и связанное с этим чувство
тревоги уходят корнями в тяжелое детство, хотя во время
первых терапевтических сессий чувства уязвимого и
подвергшегося насилию ребенка не проявляются в полной
мере. Жестокое обращение со стороны родителей привело к
формированию режима карающего родителя.
Драматизированный стиль межличностного общения связан
с копинговым режимом поиска внимания.

Рис. 2.5. Модель режимов Элайзы

 2.3.4. Избегающее расстройство личности
Для избегающего расстройства личности характерны
следующие режимы:
• Режим одинокого, уязвимого ребенка.
• Режим карающего родителя, связанный с
сильнейшим чувством вины.
• Режим избегающего защитника, позволяющий
пациентам дистанцироваться от собственных глубинных
потребностей, чувств и мыслей.
•Режим покорной капитуляции, связанный с
паттернами подчиненного поведения, характерными для
таких пациентов, которые часто ставят на первый план
чувства и убеждения других людей.
2.3.5. Зависимое расстройство личности
Для зависимого расстройства личности характерны
следующие режимы:
• Сильно выраженный режим
покинутого/подвергшегося насилию ребенка.
• Режим зависимого ребенка, отражающий
субъективное чувство неспособности самостоятельно
справляться с повседневной жизнью.
• Режим карающего родителя, внушающего
чувство вины в случаях, когда пациент пытается на первый
план выводить свои собственные потребности, а не
потребности других людей. В этом такие пациенты сходны с
пациентами с избегающим личностным расстройством. Этот
режим также активируется, когда пациенты принимают
самостоятельные решения и пытаются обрести автономность
(«Ты не умеешь этого делать!»).
• Режим покорной капитуляции, главный Копинговый
режим зависимого личностного расстройства.
Пример из практики: сочетанное избегающее и
зависимое личностное расстройство
Надин 21 год. Она приходит в терапию по поводу
сильнейшей социофобии. Практически во всех социальных
ситуациях она испытывает чувство опасности,
неполноценности и беспомощности. Она оставляла одну
работу за другой, не продержавшись и нескольких месяцев.
То же самое происходило при попытках профессиональной
переподготовки. В настоящее время Надин нигде не
работает и большую часть времени проводит дома. В
межличностных отношениях она стремится предугадать
чувства и желания других людей, так как подчинение
окружающим кажется ей единственным способом получить
их признание и принятие. Однако в случае возникновения
проблем или конфликтов, например на работе, она
испытывает сильное напряжение, не может справиться с
ситуацией и обычно остается дома, чтобы избежать
повторения подобных эпизодов. Она совершенно не
способна обратиться к кому-либо за советом, когда она
чувствует себя неуверенно на работе, хотя ее начальство
всегда было настроено по отношению к ней очень
доброжелательно. Когда ей не удается выполнить какую-
либо задачу безукоризненно и самостоятельно, что зачастую
не является возможным, она чувствует себя полнейшей
неудачницей.
В отношениях с терапевтом Надин держится вежливо,
внимательно и дружелюбно.
У нее очень заботливый и надежный бойфренд,
однако, она не может точно сформулировать, чего она ждет
от отношений с ним. Например, она всегда старается
выяснить, чем ее молодой человек хотел бы заняться в
свободное время, не принимая при этом во внимание
собственные желания и предпочтения. Когда он спрашивает
ее, чего хотелось бы ей, она испытывает чувство опасности и
не может ничего ответить, хотя хорошо знает, что
окружающих часто раздражает чрезмерная покорность с ее
стороны.
Ее отец отличался вспыльчивым характером и много
выпивал. Родители развелись, когда Надин было 10 лет, но
до этого времени мать всегда подчинялась отцу и не
защищала дочь от его агрессии. После развода мать впала в
депрессию и отчаяние.
Надин боялась, что та не сможет пережить трудную
ситуацию и всеми силами стремилась успокоить и
развеселить ее. Совсем маленькой девочкой она чувствовала
избыточную ответственность за благополучие матери. Когда
ей случалось заиграться с друзьями, она чувствовала
угрызения совести оттого, что мать в это время страдала.
Именно ранняя парентификация и ответственность за
потребности матери лежат в основе паттернов подчиненного
поведения Надин и ее неспособности определять и
принимать собственные потребности.
 В модели режимов Надин (рис. 2.6) чувства
неполноценности, незащищенности и зависимости связаны с
режимом уязвимого ребенка.
Режим критикующего родителя содержит интроекта
наказывающего, агрессивного отца и эмоционально
требовательной матери, чьи нужды и благополучие всегда
выдвигались на первый план. Следует отметить, что в
данном случае не является важным, просит ли мать
поддержки у ребенка или ребенок оказывает такую
поддержку родителю, повинуясь внутреннему движению.
Постоянные попытки пациентки заботиться о потребностях
окружающих, равно как и ее перфекционизм,
концептуализируются как режим покорной капитуляции.
Паттерны избегающего поведения - социальная
самоизоляция в стрессовых ситуациях - связаны с режимом
избегающего защитника.

Рис. 2.6. Модель режимов Надин

 2.3.6. Обсессивно-компулъсивное расстройство
личности
Для обсессивно-компульсивного расстройства
личности характерны следующие режимы:
• Режим одинокого ребенка, который, как
правило, не признается пациентом на начальном этапе
терапии.
• Режим требовательного и/или карающего
родителя.
• Режим перфекциониста-гиперконтролера,
направленный на избежание ошибок и несчастных случаев, а
также связанный с острым чувством вины за совершенные
ошибки. Это гиперкомпенсаторный режим, который также
может проявляться в трудоголизме.
• Режим самовозвеличения или нарциссический
Копинговый режим. Пациенты считают, что перфекционизм
дает им моральное преимущество над окружающими
людьми, на которых нельзя положиться из-за их
поверхностного отношения к делу.
Пример из практики: обсессивно-компульсивное
расстройство личности
Питер, 40-летний учитель, страдает от хронической
депрессии. Несмотря на то, что у него есть увлечения и
друзья, он редко занимается чем-то приятным и тратит силы
и энергию на пустяки. Он не завершает дел, на выполнение
которых у него достаточно времени, и пренебрегает
повседневными обязанностями. Чтобы как-то с этим
справиться, он без конца (но без всякого успеха)
переписывает списки дел, и, хотя эти списки содержат
множество важных заданий, все заканчивается тем, что он
усаживается перед телевизором и выпивает бутылку вина за
вечер. Он понимает, что это поведение дисфункционально,
но ему не хотелось бы отказываться от такого
времяпровождения.
Питер вырос в очень бедной семье, которая не могла
позволить себе «роскоши». Он был приучен к бережливости
и много откладывал «на черный день». Он и сейчас
старается не тратить лишнего, несмотря на то, что
достаточно зарабатывает и может позволить себе досуг,
доставляющий удовольствие. Чтобы как-то справиться с
низким материальным статусом, в семье культивировались
очень близкие отношения, возможно до степени слитности5.
Соответственно, когда он начал стремиться к большей
автономности в подростковом возрасте, родители открыто
выражали ему свое разочарование («Тебе что, плохо с
нами?»). В личных отношениях во взрослом возрасте он
испытывает трудности в формулировании своих желаний,
легко впадает в чувство вины и сомневается, будут ли его
мысли понятны партнеру. У него было несколько романов,
но все партнерши говорили ему, что с ним «нелегко» и что у
него «запутанные» отношения с деньгами. В настоящее
время он живет один, что лишь усиливает депрессивную
симптоматику, так как рядом нет никого, кто мог бы
оторвать его от телевизора или компьютера.

5
В оригинале enmeshed - прим. пер.
 В модели режимов пациента (рис. 2.7) чувства вины и
изоляции связаны с режимом уязвимого ребенка. Режим
критикующего родителя содержит неприятие собственных
материальных желаний и потребности как в привязанности,
так и в автономии. Его одержимость деталями и
преувеличенная скупость являются проявлением
копингового режима перфекциониста-гиперконтролера.
Злоупотребление алкоголем и длительное
времяпровождение перед телевизором расцениваются как
режим самостимуляции.

Рис. 2.7. Модель режимов Питера

2.3.7. Параноидное расстройство личности
Для параноидного расстройства личности характерны
следующие режимы:
• Режим покинутого/подвергшегося насилию
ребенка, который, как правило, не признается пациентом в
начале терапии.
• Режим яростного ребенка.
• Режим карающего родителя.
 • Режим подозрительного гиперконтролера,
отражающий параноидные переживания и поведение.
• Дополнительный Копинговый режим
избегающего защитника, отражающий социальную
самоизоляцию и проблемы с алкоголем, типичные для
пациентов с данным личностным расстройством.
Пример из практики: параноидное расстройство
личности
Эрик, 54-летний маляр, по настоянию жены
обращается к врачу общей практики по поводу
злоупотребления алкоголем. Во время консультации он
настроен недоброжелательно, со скрытой агрессией. Жена
рассказывает о его частых конфликтах с соседями, особенно
в состоянии опьянения. Он судится сразу с несколькими из
них по незначительным поводам. Он убежден, что все
думают о нем плохо и стремятся ему навредить, даже если
воображаемый обидчик ведет себя абсолютно нейтрально.
Эрик вырос в семье, где господствовало насилие.
Отец-алкоголик подвергал его физическому и вербальному
насилию, а когда мальчику было 5 лет, ушел из семьи.
Последующие годы Эрик провел в детских домах и
приемных семьях, где его продолжали обижать. Проблемы с
алкоголем и конфликты с нейтрально настроенными людьми
сопровождали его всю жизнь. У него нет друзей, потому что
он никому не доверяет. Недоверие порождает в нем
агрессию, которую заметил врач общей практики.
В модели режимов пациента (рис. 2.8) перенесенное в
детстве насилие находит крайнее выражение в режиме
карающего родителя. Режим уязвимого ребенка содержит
недоверие, чувство опасности и покинутости, так как в
детстве он переживал жестокое обращение й одиночество.
Недоверчивое и агрессивное отношение к окружающим
(включая сутяжничество) концептуализируются как режим
подозрительного гиперконтролера. Социальную
самоизоляцию и злоупотребление алкоголем можно
интерпретировать как режим избегающего защитника.

Рис. 2.8. Модель режимов Эрика

2.3.8. Пациенты судебно-психиатрического
профиля
К пациентам судебно-психиатрического профиля
применима модель режимов личностных расстройств
кластера В. Она не описывает конкретное психиатрическое
расстройство, но скорее отражает паттерны делинквентного
поведения, так как главная цель лечения во всех подобных
случаях состоит в том, чтобы понять такое поведение и
ограничить его проявления. Для пациентов судебно-
психиатрического профиля выделяются следующие режимы:
• Режимы уязвимого и яростного ребенка (сходно с
другими личностными расстройствами).
• Дисфункциональные родительские режимы (сходно
с другими личностными расстройствами).
• Режим угроз и нападения, специфический режим
гиперкомпенсации, в котором пациенты предпринимают
заранее запланированные агрессивные действия с целью
удовлетворения своих потребностей или интересов.
• Гиперкомпенсационный режим жульничества и
манипуляций, содержащий паттерны лживого и
жульнического поведения. В этом режиме пациент
стремится заставить других людей - персонал больницы,
тюрьмы или любого другого обманываемого - поверить в его
добропорядочное поведение. Следует помнить, что в этом
режиме пациенты не честны - они скрывают важную
информацию или лгут с целью избежать наказания и
добиться удовлетворения своих потребностей (например,
раздобыть денег).
• Режим хищника, в котором пациенты наносят
тяжелые увечья или убивают человека в холодной и
расчетливой манере с тем, чтобы добиться собственных
целей или избавиться от кого-то, кто им неприятен.
У пациентов судебно-психиатрического профиля, как
правило, диагностируются тяжелые личностные
расстройства, чаще всего ПРЛ или социопатия. Поэтому при
разработке концепции индивидуального случая необходимо
интегрировать судебно-психиатрические режимы в модель,
характерную для соответствующего расстройства личности.
Пример из практики: пациент судебно-
психиатрического профиля
Николь, 31-летняя пациентка, отвечает всем критериям
пограничного и антисоциального расстройства личности.
Она была вовлечена в преступную деятельность на
протяжении длительного времени: с 12 лет работала
проституткой, торговала наркотиками и ввязывалась в
агрессивные конфликты со своими сутенерами.
В детстве она подвергалась крайним формам
физического и сексуального насилия, так как оба ее родителя
были преступниками и наркоманами.
Николь проявляет все режимы, присущие
пограничному расстройству личности, включая режимы
уязвимого, покинутого и подвергшегося насилию ребенка,
выраженный режим яростного ребенка и режим карающего
родителя, склонного к насилию. Она принимает наркотики,
чтобы справляться с работой проституткой и со
склонностями ее бойфренда к сексуальному насилию.
Употребление наркотиков концептуализируется как режим
отстраняющегося защитника. В числе ее основных
правонарушений - физическое или вербальное насилие как в
межличностных конфликтах, так и в конфликтах с
сутенерами.
Николь шантажирует людей и ввязывается в драки,
часто с применением оружия. Эта часть ее личности
концептуализируется как режим угроз и нападения (рис. 2.9).
 Рис. 2.9. Модель режимов Николь
2.3.9. Хронические личностные расстройства Оси I
Использование моделей схема-режимов позволяет
успешно концептуализировать и проводить
соответствующее лечение различных личностных
расстройств. Помимо этого, модели режимов можно
применять при коррекции хронических психологических
нарушений, например расстройств Оси I. А. Арнтц (Arntz,
2008) предположил, что для многих пациентов с
нарушениями пищевого поведения характерны следующие
режимы:
(1) режим уязвимого ребенка (пациент нуждается в
любви, признании и автономности, но вместо этого
чувствует себя отвергнутым, униженным и критикуемым);
(2) режим требовательного и/или карающего родителя
(интернализированные родительские стандарты и критика,
часто относящиеся к пищевому поведению или телесному
облику, но не ограничивающиеся этими сферами);
(3) режим отстраняющегося защитника (пациент
прибегает к перееданию или голоданию, чтобы заглушить
негативные эмоции); а также
(4) режим гиперконтролера (пациенты устанавливают
чрезмерный контроль за потреблением пищи и своим
внешним видом и таким образом пытаются контролировать
власть и проявления заботы со стороны родителей; это не
приводит к подлинной заботе или автономности, так как
родители начинают беспокоиться и усиливают контроль со
своей стороны, так что разворачивается настоящая война за
власть и автономность).
Приведем несколько выдержек из текстов,
6
размещенных на сайте поддержки анорексии Ana которые
со всей очевидностью свидетельствуют о присутствии
указанных режимов (обозначены в скобках):
• «Я самое мерзкое, ничтожное и бесполезное
существо на свете» (карающий родитель)

6
На момент выхода книги сайт прекратил свое существование.
Тем не менее, в сети Интернет можно найти множество аналогичных
сайтов, получивших название pro-ana, на которых содержатся так
называемые «10 заповедей похудания», одна из которых гласит: «Не
ешь без наказания». Качественный анализ таких сайтов приведен в
трудеNorris et al. (2006). См. также Википедия:
http://en/wikipedia/org/wiki/Pro-ana (мы ссылаемся на контент от 15
апреля 2012 г.).
 • «Не смей есть без чувства вины» (карающий
родитель)
• «Я верю в контроль - это единственная ста, которая
способна навести порядок в бардаке, который называется
«моей жизнью» (гиперконтролер).
Еще одна область применения схема-терапии - это
всевозможные хронические депрессивные состояния
(например, рекуррентное депрессивное расстройство,
дистимия, резистентная депрессия: Renner et al., 2012). На
настоящий момент мы не знаем о существовании подхода,
основанного на модели схема-режимов. Тем не менее, можно
предположить, что режимы, преобладающие у пациентов с
личностными расстройствами кластера С (Bamelis et al.,
2011), с большой вероятностью будут характерны и для
хронической депрессии (покинутый ребенок и другие
режимы уязвимого ребенка; карающий/требовательный
родитель; отстраняющийся защитник). Высказывалась
гипотеза о том, что в развитии хронической депрессии
ключевую роль играет избегание переживаний (см. Hayes et
al., 2005), и здесь мы видим концептуальную перекличку с
понятием копингового режима отстраняющегося защитника.
Если внимательно изучить факторы риска развития
биполярного аффективного расстройства и позволить себе
некоторое теоретизирование, можно выдвинуть
предположение о том, что в возможной модели режимов для
этого расстройства важную роль будут играть режимы
самовозвеличения (дополняемый режимом самоуспокоения),
требовательного родителя, а также недисциплинированного
и уязвимого ребенка (Hawke et al., 2011).
 Некоторые соображения относительно
концептуализации случаев ОКР в рамках модели схема-
режимов содержатся в работе Gross et al. (2012). Для
пациентов с ОКР в большинстве случаев характерны
режимы уязвимого ребенка, чрезвычайно требовательного
родителя, отстраняющегося защитника и гиперконтролера.
Симптомы ОКР могут быть рассеяны по разным режимам:
например, когда пациент стремится к безупречности и
пытается соответствовать высоким стандартам посредством
контролирующего поведения, симптомы соответствуют
режиму требовательного родителя. Однако те же самые
симптомы могут выполнять функцию защиты от неприятных
переживаний (режим отстраняющегося защитника) или
контроля над окружающими (режим гиперконтролера).
Пример из практики: модель режимов пациента с
ОКР
Эвелин, 52-летняя секретарь (см. раздел 2.1.3), была
вынуждена уволиться с работы 10 лет назад из-за тяжелой
формы ОКР, которым она страдает с 20 лет. Расстройство
проявляется в сменяющих друг друга навязчивых
стремлениях поддерживать чистоту или многократно
проверять порядок установленных действий; иногда оба
стремления преследуют ее одновременно. Компульсий
гигиены и контроля связаны, главным образом, со страхом
заразиться всевозможными заболеваниями или быть
отравленной; навязчивый контроль связан с тревогой
относительно возможности несчастных случаев, например
пожара в доме и т.п.
 Детство Эвелин прошло в нестабильных условиях.
Отец страдал от биполярного аффективного расстройства и
алкогольной зависимости. Во время алкогольного опьянения
или маниакальной фазы заболевания он был склонен к
неожиданным вспышкам агрессии. Маленькая Эвелин жила
в постоянном страхе насилия в отношении себя и матери.
Мать часто болела, и это было дополнительным фактором
напряжения в семье - Эвелин боялась, что мама «не
переживет проблем». Как следствие, Эвелин росла очень
тихим и застенчивым ребенком. Она не хотела
провоцировать родителей и навлекать на семью «опасные»
ситуации. Ей не удалось научиться здоровым способам
взаимодействия со сверстниками и взрослыми; она до сих
пор не отваживается заговорить с незнакомым человеком и
не умеет формулировать свои потребности в межличностных
отношениях. Принимая во внимание факты ее биографии, не
удивительно, что она несколько раз состояла в близких
отношениях с грубыми и агрессивными алкоголиками,
которым она подчинялась так же, как ее мать подчинялась ее
отцу. В окружении Эвелин нет никого, кроме терапевта и
других медицинских работников, с чьей стороны она могла
бы рассчитывать на дружбу и поддержку.
Во время терапевтических сессий Эвелин держится
очень открыто и дружелюбно, с готовностью и
благодарностью принимая любую помощь. С момента
первого проявления ОКР она несколько раз проходила
психотерапевтическое лечение амбулаторно и в стационаре,
добиваясь хороших результатов. Однако по окончании
терапии симптомы расстройства неизменно возобновлялись.
Сходным образом Эвелин успешно выполняет
экспозиционные упражнения в ходе текущей терапии,
включая трудные и неприятные задания, например, трогать
предметы в кухне, не выполняя перед этим обязательных
гигиенических ритуалов. Находясь в клинике, она
справляется с заданием приготовить еду для себя и других
пациентов и участвует в групповых занятиях. Но, как только
она приходит из клиники домой, навязчивости
возвращаются. Во время групповых сессий она не может
сформулировать своих мыслей и потребностей, несмотря на
то, что она тщательно готовилась к этому во время
индивидуальной сессии.
Если говорить о функции симптомов в повседневной
жизни пациентки, следует отметить, что компульсий
помогают ей устанавливать дистанцию между собой и
другими людьми, главным образом, ее нынешним
партнером. Когда навязчивости становятся особенно
сильными, она может попросить его не ночевать в ее
квартире или ее постели, не разрешает ему садиться на диван
или кровать и т.п. Партнер проявляет по отношению к
Эвелин физическую и вербальную агрессию, но она не
способна ни устанавливать границы для такого поведения,
ни применять более здоровые стратегии взаимодействия.
Совершенно очевидно, что навязчивое поведение позволяет
ей удерживать агрессивного партнера на безопасном
расстоянии. Во время сессий экспозиционной терапии она
обычно испытывает сильную печаль, отчаяние и
одиночество. Она также считает, что навязчивые состояния
усилились после смерти ее сестры в прошлом году.
Возможно, полагает она, ей трудно выносить горе и печаль
без помощи компульсий, тем более что у нее ни с кем нет
отношений, приносящих ей радость и удовольствие.
Модель режимов Эвелин (рис. 2.10) пересекается с
моделями режимов зависимого и избегающего личностного
расстройства, которые также диагносцированы у нее в
качестве коморбидных состояний. Чувства одиночества и
никчемности связаны с режимом уязвимого ребенка.
Неспособность сформулировать собственные потребности
соотносится с режимом требовательного/карающего
родителя.
Подчинение другим людям в ущерб собственным
интересам концептуализируется как режим покорной
капитуляции. Навязчивые побуждения, с одной стороны,
связаны с режимом отстраняющегося защитника, так как с
их помощью она может отгораживаться от негативных
чувств. Кроме того, компульсий позволяют ей выражать
свои потребности, в первую очередь потребность не
подвергаться насилию со стороны партнера и просить о
помощи в психиатрических учреждениях. Она испытывает
безопасность только в присутствии сотрудников системы
здравоохранения.
 Pиc. 2.10. Модель режимов Эвелин
Говоря о моделях режимов для пациентов с
хроническими расстройствами Оси I, мы, прежде всего,
стремимся понять, имеется ли у пациента дополнительная
личностная патология. Это означает, что сначала проводится
концептуализация симптомов при помощи модели режимов
для соответствующего личностного расстройства, и лишь
затем в эту модель встраиваются симптомы расстройств Оси
I, например ОКР и депрессивных проявлений, в
соответствии с их функцией для конкретного пациента.
Для расстройств Оси I в настоящий момент не
существует специфических моделей схема-режимов. Как
правило, в качестве базовой используется модель, которая
наилучшим способом описывает коморбидное расстройство
Оси II, а затем в нее встраиваются симптомы патологии Оси
I, концептуализируемые так же, как и проблемы пациентов с
личностными расстройствами.
 Следует отметить, что симптомы расстройств Оси I,
как правило, коррелируют с определенными режимами.
Например, злоупотребление алкоголем часто выполняет
функцию отгораживания от негативных эмоций и может
рассматриваться как проявление режима отстраняющегося
защитника. Однако другие симптомы Оси I могут
соотноситься с моделью режимов в самых разнообразных
вариантах.
Депрессивные симптомы могут быть частью режима
уязвимого ребенка, когда речь идет о крайних формах
печали, но, когда пациенты демонстрируют высокий уровень
избегания, депрессивный недостаток энергии может в
действительности быть частью режима избегающего
защитника - либо депрессию можно рассматривать как
следствие избегания, так как последнее ведет к отсутствию
подкрепления.
Как правило, для концептуализации случая в рамках
модели схема-режимов достаточно нескольких сессий в
начале терапии. В этих целях можно использовать
различные источники информации, включая опросники и
другие формы самооценки, наблюдения терапевта, анамнез,
полученный от предыдущих терапевтов или членов семьи,
биографические сведения и т.п. Следует помнить, что
модель режимов необходимо обязательно обсуждать с
пациентом (см. главу 3).
 2.3.10. Сексуальные проблемы пациента в
индивидуальной модели режимов: общий обзор
Проблемы сексуального характера или интимных
отношений, как правило, не получают должного внимания в
ходе терапии (в разных подходах), несмотря на то, что они
могут быть очень важны для пациента. В контексте схема-
терапии сексуальное поведение и сексуальные проблемы
можно увязывать с активацией различных схема-режимов в
зависимости от того, какую функцию выполняет указанное
поведение или симптом.
Режимы уязвимого ребенка. Очевидно, что
сексуальное поведение в последнюю очередь следует
связывать с детскими режимами, так как мы ассоциируем
секс с функционированием взрослого индивида. Однако
проблемное сексуальное поведение вполне может быть
связано с режимом уязвимого ребенка. Распространены
случаи, когда пациент вступает в сексуальную связь не
потому, что испытывает физиологическое влечение к
партнеру, а потому что для данного пациента это является
единственной стратегией обретения близости. Обычно такие
пациенты говорят, что они смиряются с сексуальными
контактами для того, чтобы испытать хотя бы некое подобие
привязанности, физического тепла и связи с другим
человеком. Например, Сьюзан (см. раздел 1.1) утверждает,
что встречается со своим любовником не потому, что ей
нужен секс с ним, - напротив, половой акт вызывает у нее
отвращение - но потому, что эти встречи связаны с
позитивными переживаниями, а ее партнер «обходится с ней
ласково и даже обнимает ее». Это проявление режима
уязвимого ребенка («Делает все для того, чтобы испытать
хотя бы подобие физического контакта»). Удовлетворение
сексуальных желаний партнера, несмотря на отсутствие
влечения к нему или удовольствия от сексуального
взаимодействия, может быть частью копингового режима
покорной капитуляции.
Гиперкомпенсация. Очень часто проблемное
сексуальное поведение связано с копинговыми режимами
гиперкомпенсации, например, когда пациенты занимаются
соблазнением, чтобы обрести власть и доминирующее
положение. Например, Николь(см. раздел 2.3.8)
рассказывает о себе: «Я могу соблазнить любого мужчину, а
затем избавиться от него, как от ненужной вещи. Когда я их
соблазняю, я чувствую себя сильной и властной, хотя они
мне совершенно не нужны».
Избегающие копинговые режимы. Если у пациента
отсутствуют близкие и сексуальные отношения, важную
роль в совладании может играть избегающее поведение.
Такие пациенты либо избегают сексуальных отношений,
чтобы не испытывать сложных чувств, либо считают
интимные связи не заслуживающими внимания, что также
является проявлением избегания.
Когда секс выполняет функцию самовозбуждения,
можно говорить о присутствии еще одного избегающего
режима - режима самостимуляции. В таких случаях
пациенты используют сексуальные практики, такие как
услуги проституток, потребление порнопродукции,
избыточная мастурбация и т.п., чтобы отвлечься от скуки
или, наоборот непереносимых чувств. Такие пациенты могут
завязывать многочисленные романы, стремясь испытать
чувство подъема и волнения невзирая на то, что это может
нанести ущерб их значимым отношениям, или бесконечно
просматривать порнографические сайты и проводить время
на секс-форумах, чтобы отвлечься от фрустрирующих
переживаний, даже если такое времяпровождение мешает
здоровому функционированию (например, они отвлекаются
в рабочее время или тратят больше средств, чем могли бы
себе позволить).
Режим карающего родителя. Когда пациенты
стремятся наказывать себя при помощи экстремальных
сексуальных практик, проблемное сексуальное поведение
может быть связано с режимом карающего родителя. Самый
распространенный пример представляют собой пациентки,
вступающие в сексуальные связи, которые представляются
им грязными и отвратительными. «Я грязная и скверная, и
не заслуживаю ничего лучшего». В других случаях пациенты
могут рассказывать, что постоянно практикуют физически
болезненные контакты несмотря на то, что у них может не
быть истинных мазохистских склонностей. Они
соглашаются на подобные практики, потому что «не
заслуживают ничего лучшего», и подолгу обсуждают свой
опыт в Интернет-форумах. Основное отличие от
«нормальной» мазохисткой акцентуации состоит в том, что
люди с мазохистскими предпочтениями испытывают
сексуальное возбуждение при применении соответствующих
практик. У таких людей мазохистские фантазии, связанные с
сексом и влечением, как правило, проявляются в начале
пубертата.
Не всякое девиантное сексуальное поведение является
патологическим, однако проблемное сексуальное поведение
может соотноситься с различными дисфункциональными
режимами. Терапевту следует исследовать проблему с
осторожностью и одновременно с максимальной прямотой и
открытостью.
Необходимо отметить, что пациенты редко говорят о
проблемном сексуальном поведении или сексуальных
затруднениях на первых сессиях, так как с подобным
поведением может быть связано сильное чувство стыда.
Кроме того, девиантная сексуальность по-прежнему является
табуированной темой, в особенности если речь идет о
социально не одобряемых практиках, например проституции
или мазохистских свиданиях, назначаемых через Интернет.
Однако иногда оказывается невозможным вполне понять
ситуацию пациента, не расспросив его о действительном
сексуальном поведении и потенциальном потреблении
порнопродукции, а также о том, не имеет ли он избыточных
сексуальных фантазий. Важно, чтобы терапевт был способен
преодолеть табуированность этих тем и обсудить их с
пациентом.
Чтобы поддержать пациента во время исследования
этих деликатных вопросов, полезно прибегать к приему
нормализации: «Вы только что упомянули, что много
времени проводите за компьютерными играми и просмотром
видео. Часто люди с такими привычками также посещают
порнографические сайты и просматривают
порнографические материалы. Как правило, они об этом не
рассказывают, хотя такое поведение является весьма
распространенным. Вы, наверное, знаете, что самое частое
число запросов в программе «Гугл» связано со словом
«секс». Скажите, вы тоже этим занимаетесь?» или «Вы
только что мимоходом упомянули, что иногда знакомитесь с
людьми в Интернете. Многие пациенты рассказывали мне,
что вскоре они вступали с новыми знакомыми в сексуальные
отношения. Иногда люди знакомятся в сети с единственной
целью - приобрести нового полового партнера. Относится ли
это к отношениям, о которых вы упомянули?»
Прямые вопросы такого рода связаны с
необходимостью провести концептуализацию случая во всей
полноте. Пациент также получает модель свободного
обсуждения табуированных вопросов, которые могут быть
связаны для него с большими трудностями и
переживаниями. Помимо этого, проблемное сексуальное
поведение может быть сопряжено с риском и опасностью.
Угрозе может подвергаться не только семейная жизнь
пациента или другие значимые отношения, но и собственно
его жизнь в связи с заболеваниями, передающимися
половым путем, преступностью, сопровождающей
проституцию, возможным сексуальным насилием и т.п.,
поэтому терапевт обязан уделить хотя бы некоторое
внимание прояснению этих вопросов.
 2.4. ЧАСТО ЗАДАВАЕМЫЕ ВОПРОСЫ

(1) Как терапевт может убедиться в том, что

составленная им модель режимов является
исчерпывающей?
Вы не можете быть на 100% убеждены в том, что в
составленной вами модели режимов нет «пробелов». Важно
описать все основные жалобы, все симптомы, имеющие
значение, а также странные или проблемные поведенческие
паттерны пациента. Необходимо также учесть в модели все
проблемы, которые пациент представляет в качестве
причины обращения к терапевту. Если пациент упоминает
слишком большое число проблем (например, говорит, что
переживает невыносимые трудности во всех областях жизни,
хотя кажется вполне функциональным, по крайней мере, в
отдельных сферах) или безостановочно жалуется по
бесчисленному числу поводов, это обстоятельство также
следует отметить в модели режимов (например, как
проявление режима поиска внимания). Не забывайте
включить паттерны проблемного поведения в
межличностном взаимодействии, которые обратят на себя
ваше внимание в ходе сессии, даже если пациент ничего не
говорит об этом или не осознает этого. В интересах
соблюдения разумного баланса не стоит перегружать модель
деталями - если проблема не носит выраженного
дисфункционального характера, ее можно исключить. Как
правило, первый черновой вариант составляется на
протяжении 1-5 сессий, однако в ходе терапии мы получаем
дополнительную информацию, которую необходимо
интегрировать в модель.
(2) Возможно ли пропустить важную информацию в
начале терапии?
Пациенты часто не рассказывают о табуированных
предметах, хотя, разумеется, знание о них важно для
понимания специфики пациента и составления модели
режимов. Поэтому весьма желательно задавать прямые
эмпатические вопросы на эти темы (см. раздел 2.3.10).
Исходя из нашего опыта, мы можем утверждать, что
умолчанию подвергаются следующие проблемы: ярость,
стыд, сексуальность, злоупотребление ПАВ и
лекарственными препаратами, нарушения пищевого
поведения, потребление порнопродукции (включая
Интернет-сайты) и фантазии о собственной грандиозности.
Поскольку пациенты не готовы свободно говорить на эти
темы, многое остается за пределами внимания терапевта.
Разумеется, просмотр порнофильмов необязательно
свидетельствует о патологии; информацию об этом
обстоятельстве следует включать в модель режимов только в
тех случаях, когда у пациента возникают с этим серьезные
проблемы, например, когда это вредит его значимым
отношениям или ежедневному функционированию.
Пациенты с сильными режимами гиперкомпенсации не
испытывают воздействия и не признают режимов уязвимого
ребенка. Основная функция режимов гиперкомпенсации как
раз и состоит в том, чтобы устранять существование детских
режимов из сознания пациента. Пока режим
гиперкомпенсации остается сильным, пациент не будет
принимать гипотез терапевта о наличии в его модели режима
уязвимого ребенка.
(3) Как мы увязываем проблемы и симптомы с
режимами?
В самом общем случае связь между симптомами,
проблемами или паттернами взаимодействия пациента и
конкретным режимом устанавливается на основании
аффекта, вызываемого проблемой. Главные вопросы,
которые мы задаем: «Что чувствует пациент?» и «Что
чувствует терапевт?». Сильные негативные переживания
связаны с детскими режимами; внутреннее давление и
ненависть к себе ассоциируются с родительскими режимами;
отсутствие эмоций или, наоборот, избыток неестественно
положительных эмоций свидетельствуют об активации
копинговых режимов. Вопрос о чувствах терапевта особенно
важен для выявления гиперкомпенсаторных режимов, о
которых можно с уверенностью говорить, когда терапевт
чувствует попытки контроля и доминирования или угрозу со
стороны пациента. Часто терапевт может, опираясь на свои
чувства, сделать выводы о существовании режимов, о
которых сам пациент может не подозревать.
(4) Когда следует начинать составление модели
режимов? Сколько времени требуется на ее завершение?
Схема-терапевты обращают внимание на режимы
пациентов, начиная с самой первой сессии. Часто
информация, полученная во время первой встречи с
пациентом, позволяет набросать предварительный вариант
модели. На то, чтобы собрать и скомбинировать все
необходимые данные, уходит в среднем около пяти сессий,
после чего модель режимов можно обсуждать с пациентом.
Следует помнить, что составление модели режимов — это
непрекращающийся и динамичный процесс: любую
информацию можно добавлять в любое время. Например,
изменение характера или выраженности симптомов можно
часто интерпретировать как различные проявления одного и
того же режима: так, Джейн (см. раздел 2.1.3) на
определенном этапе терапии удалось сократить прием
препаратов и количество диссоциативных эпизодов, но затем
она перешла на жесткую диету, которая в действительности
отвечала всем критериям анорексического расстройства;
симптомы анорексии выполняли в данном случае ту же
функцию, что и прием лекарственных препаратов, - голод
снижал интенсивность эмоциональных переживаний и
способствовал отстранению. Таким образом, диссоциация и
злоупотребление препаратами как проявление режима
отстраняющегося защитника частично сменились
нарушениями пищевого поведения.
(5) Как именно следует обсуждать модель режимов с
пациентом?
Этот вопрос подробно освещается в главе 5.
(6) Какая степень прямоты допускается в вопросах о
режимах или связанных с ними проблемах и симптомах?
Что касается «стыдных» тем, не следует ли дожидаться
готовности пациента говорить о них в ходе терапии?
Вы должны очень прямо задавать вопросы,
касающиеся такого рода сведений. Важно прямолинейно
спрашивать об злоупотреблении ПАВ или сексуальных
отклонениях, так как эти аспекты поведения пациента важны
для понимания его модели, но замалчиваются пациентами из
чувства стыда. Необходимо как можно раньше объяснить
пациенту основные идеи концепции режимов (см. главу 3),
подчеркнув важность откровенного разговора о
табуированных предметах. Это поможет пациенту обрести
понимание сложных теоретических представлений.
Исходя из нашего опыта, мы можем утверждать, что
пациенты самостоятельно не обретают готовности говорить
на запрещенные темы; напротив, чувство стыда от того, что
они так долго скрывали свои тайны, может с течением
времени лишь усиливаться.
(7) Какие действия должен предпринимать терапевт,
если пациент утверждает, что не испытывает негативных
чувств?
Мы исходим из предположения о том, что люди без
проблем не приходят в терапию. Даже когда пациенты не
проявляют желания говорить о негативных эмоциях в
контексте режима уязвимого ребенка во время первых
сессий, мы помним, что они обратились за помощью по
поводу депрессивной или тревожной симптоматики. Это тот
минимум, от которого мы отталкиваемся при построении
модели режимов, и мы открыто говорим об этом с
пациентом: «Когда я объяснял вам концепцию режима
уязвимого ребенка, вы сказали, что не испытываете никаких
подобных чувств. Однако вы пришли ко мне с жалобами на
социофобию. Можем ли мы поговорить поподробнее о
ваших тревогах? Возможно, нам удастся проследить
взаимосвязь ваших переживаний с режимом уязвимого
ребенка?»
 Иногда пациенты и в самом деле не могут ничего
рассказать о своих негативных переживаниях - например,
нарциссические пациенты, которые приходят к
психотерапевту по просьбе других людей, как правило
супругов. В таких случаях мы предполагаем, что негативные
эмоции скрываются «в недрах нарциссического совладания»
и исследуем соответствующие эмоциональные слои
пациента. Некоторые пациенты и здесь проявляют
сопротивление и говорят только о тех негативных чувствах,
которые вызвала у них просьба супруга обратиться за
профессиональной помощью. В таких случаях может
оказаться целесообразным сначала тщательно проработать
Копинговый режим (см. главу 5), дожидаясь того момента,
когда пациент сможет соприкоснуться с негативными
переживаниями (если к этому времени пациент еще остается
в терапии...).
Пример из практики: пациент, отрицающий
негативные переживания в начале терапии
Марк, 48-летний заместитель директора школы,
обращается за амбулаторной помощью к психотерапевту в
связи с тем, что начальник требует его отставки, хотя сам
Марк хотел бы продолжать работу. Требование директора о
его отставке кажется ему «странным»; помимо этого, у него
«нет никаких проблем». Терапевт озадачен агрессивной и
доминирующей манерой поведения пациента:
высокообразованный специалист говорит о своих коллегах и
начальстве в дискредитирующем и обесценивающем тоне,
превознося высокое качество своей работы в противовес
«глупости» других педагогов. Совершенно очевидно, что на
работе пациент чувствует себя очень одиноко, хотя он об
этом не говорит («Неужели вы думаете, что я захочу
сближаться с этими идиотами?»).
Терапевт интерпретирует подобное поведение
пациента как чрезвычайно выраженный Копинговый режим
нарциссического самовозвеличения и пробует исследовать
другие отношения пациента, с тем чтобы понять, насколько
злокачественно этот режим сказывается на сфере его
межличностных отношений. Пациент рассказывает, что жена
ушла от него два года назад по «странной причине»; кроме
того, он порвал со многими друзьями, о большинстве из
которых он говорит в уничижительной манере. Во время
первых сессий терапевт прямо обсуждает с пациентом его
режим гиперкомпенсации, который после некоторых
дискуссий получает название «Супермен». Проводятся
диалоги между «Суперменом» и другими частями личности
пациента, несмотря на первоначальное нежелание
последнего выполнять упражнения, связанные с
переживанием проблемных эмоций. Однако шаг за шагом,
диалоги с применением стульев позволяют проявиться
одиночеству и беспомощности пациента в социальных
ситуациях. Постепенно возрастает его готовность говорить о
своих чувствах.
(8) Существуют ли позитивные режимы?
Модель схема-режимов включает режимы здорового
взрослого и счастливого ребенка, ассоциирующиеся с
функциональным, приносящим удовольствие и радость
поведением и опытом. Однако в силу того, что это открытая
и динамичная модель, в нее можно включать и другие
позитивные режимы, а также режимы, содержащие полезные
ресурсы пациента.
(9) Могут ли копинговые режимы рассматриваться
как ресурсные?
Вне всякого сомнения, копинговые режимы могут
быть в определенные моменты времени вполне
функциональными, так как в прошлом, особенно в детстве
пациента, они были его единственной стратегией
выживания. У любого здорового индивида в том или ином
виде существуют механизмы совладания. Эти вопросы
подробно рассматриваются в главе 5, посвященной работе с
копинговыми режимами.
(10) Как различать режимы, ассоциирующиеся с
гневом?
Выражением гнева сопровождается несколько
режимов: режим рассерженного и яростного ребенка, режим
угроз и нападения, а также режим раздраженного защитника.
Иногда трудно провести различие между этими режимами,
например у пациентов, чей режим угроз и нападения обычно
«запускается» режимом рассерженного ребенка. Однако
можно дифференцировать качественные проявления гнева:
мы говорим о режимах рассерженного или яростного
ребенка, когда чувства пациента отличаются
интенсивностью и воспринимаются как инфантильные,
когда пациент не может справиться с гневом или когда гнев
проявляется импульсивно.
Напротив, в режиме угроз и нападения пациент
использует гнев в рассчитанной манере, чтобы запугать
других людей. Указанные различия следует прямо
обсуждать с пациентом.
(11) Как отличить режим здорового взрослого от
режима отстраняющегося защитника?
Провести это различие часто бывает нелегко, так как
пациент может казаться вполне «разумным» в обоих
режимах. Полезно в таких случаях установить фокус на
потребностях. В режиме здорового взрослого пациент может
распознавать и выражать эмоции адекватными способами и
действовать соответствующим образом. В режиме
отстраняющегося защитника пациенты не различают
актуальных эмоций и потребностей и не способны
соединиться с ними, даже если внешне они демонстрируют
«здоровое» взрослое поведение.
(12) Как отличить режим требовательного родителя
от режима перфекциониста-гиперконтролера у пациентов
с выраженным перфекционизмом ?
Это различие не всегда очевидно, так как в основе
обоих режимов лежат завышенные требования.
Определяющим фактором является аффект,
ассоциирующийся с режимами. Когда пациенты
испытывают тревогу и внутреннее давление, а также
предъявляют к себе завышенные требования, речь в
большинстве случаев идет о режиме требовательного
родителя. Если же непрерывная работа и перфекционизм
позволяют пациенту дистанцироваться от негативных
переживаний или препятствуют активации режимов
требовательного/карающего) родителя, заставляющих
пациента почувствовать себя скверным и несостоятельным,
следует говорить о режиме гиперкомпенсации. Таким
образом, режим перфекциониста препятствует активации
режима уязвимого ребенка, демонстрируя полную
противоположность последнему. Как правило, в таких
случаях у терапевта создается впечатление, что пациент
участвует в «крысиных бегах»7и не может остановиться без
риска декомпенсации.
(13) Каким образом концепция схем коррелирует с
концепцией схема-режимов? Как отличать проявления
схемы от действия схема-режима?
В большинстве случаев схемы соотносятся со схема-
режимами вполне очевидным и убедительным образом.
Например, эмоции, связанные со схемами домена I,
практически всегда ассоциируются с режимами уязвимого
ребенка и дисфункциональными родительскими режимами
подобно двум сторонам одной медали. Некоторые
копинговые режимы пересекаются с определенными
схемами, образуя сочетания, например режим покорной
капитуляции и схема подчинения или режим
самовозвеличения и схема грандиозности. В таких случаях,
говоря с пациентом о схема-режимах, можно обсуждать и
собственно схемы, если терапевт сочтет это полезным для
пациента и встретит отклик с его стороны. Однако терапевт
может предпочесть работать исключительно в рамках
модели режимов, если это упрощает дело.
(14) Нужны ли нам представления о схемах, если мы
работаем в рамках концепции схема-режимов?

7
В оригинале rat race - прим. пер.
 Во многих случаях концепция схем оказывается
проще, чем концепция схема-режимов. Как правило,
определенные состояния и проблемы пациента можно
очевидным образом соотнести с режимом, исходя из
превалирующего аффекта.
Однако, если опираться исключительно на концепцию
схем, можно оказаться в сложном положении, так как одни и
те же паттерны поведения могут быть «привязаны» к
совершенно разным схемам, либо может быть неясным,
насколько определенный паттерн является проявлением
схемы (например, схемы подчинения) или способом
совладания со схемой (например, совладание со схемой
оставленности путем капитуляции).
Иногда, впрочем, дело обстоит с точностью до
наоборот, и ситуацию пациента можно с большей точностью
описать при помощи концепции схем, чем при помощи
концепции схема-режимов. Это относится к пациентам со
схемой уязвимости к несчастьям или болезням и схемой
слитности с другими, если эти схемы являются для них
основными (или единственными). Рассказывая о
родительских фигурах, такие пациенты часто говорят о
заботливости, бдительности или слитности с другими, что
слабо сообразуется с образом карающего или
требовательного родителя. Если у них не имеется других
эмоциональных проблем, применение концепции модели
схема-режимов там, где достаточно концепции схем, лишь
усложнит задачу терапевта.
 3. ОБЪЯСНЕНИЕ КОНЦЕПЦИИ СХЕМА-
РЕЖИМОВ ПАЦИЕНТУ

Индивидуальная модель схема-режимов и основанный

на ней план лечения подробно обсуждаются с пациентом на
первом этапе терапии, подобно тому, как это происходит в
рамках КПТ. Кроме того, терапевт проводит детальный
анализ поведения и проблем пациента, которые также
открыто обсуждаются с последним.
Пример из практики: обсуждение концепции схема-
режимов с Филипом
«Филип, после наших двух сессий я хотела бы
обсудить с вами свои мысли о ваших проблемах и о вас
лично. В схема-терапии мы исходим из предположения, что
все люди состоят из разных частей или,, если хотите, разных
слоев. Психологические проблемы возникают из-за
конфликта между разными частями личности. Важно
помнить об этом, чтобы лучше понять, что с вами
происходит. Когда я говорю о разных частях личности, я не
хочу сказать, что вы страдаете шизофренией или
множественным личностным расстройством. Я имею в виду,
что все мы можем вести себя по-разному и переживать
совершенно различные чувства в зависимости от ситуации.
Когда пациент испытывает психологические
затруднения, одна из частей его личности чувствует себя
очень уязвимой и слабой. Многие пациенты говорят о себе,
что в такие минуты они становятся маленькими детьми. Мы
называем эту часть «внутренним ребенком» или «маленьким
Я» человека. Я полагаю, что у вас тоже есть такая часть.
Она заявляет о себе особенно громко, когда вы
тревожитесь или эмоционально переноситесь в детство или
юность, когда над вами издевались сверстники. Что вы
думаете по поводу этой идеи? [Терапевт ждет обратной
связи.] Какое имя мы могли бы дать этой части? Может
быть, «маленький Филип, охваченный стыдом»? [Терапевт
ждет обратной связи.]
Другая ваша часть испытывает сильный гнев, когда
вам кажется, что с вами обходятся несправедливо. Вы
впадаете в это состояние, даже если со стороны кажется, что
ничего особенного не произошло. [Терапевт ждет обратной
связи.] Как мы можем назвать эту часть вашей личности?
«Разъяренный Филип»? [Терапевт ждет обратной связи.]
Еще одна ваша часть, возможно, сформировалась в
детстве, когда вы подвергались нападкам одноклассников.
Люди, пережившие насилие или издевательства, обычно
имеют внутреннюю часть, которая обесценивает их и
относится к ним как к смехотворному ничтожеству. Вы
часто говорите мне, что чувствуете себя уродливым, хотя у
вас абсолютно нормальная внешность. Что вы думаете по
поводу идеи о том, что в вас есть такая критикующая и
наказывающая часть?» [Терапевт ждет обратной связи.]
Затем терапевт рисует на листе бумаге или флипчарте
модель уязвимого и карающего режимов (см. рис. 2.1) и
продолжает:
«Когда вам приходится переживать тяжелейшее
эмоциональное напряжение, которое порождают в вас эти
части вашей личности, вам нужно поведение, которое
помогало бы вам совладать с этими сильными чувствами.
Один из видов такого поведения - это подавление эмоций. У
меня создалось впечатление, что именно это и происходит с
вами, и, если вы помните, я во время первой сессии назвала
этот паттерн гиперкомпенсацией. [Терапевт ждет обратной
связи.] Готовы ли вы признать, что такая гиперкомпенсация
может быть вашей стратегией совладания с болью, которую
вы испытываете в родительских и детских режимах?
[Терапевт ждет обратной связи.] Как мы назовем эту вашу
часть? «Большой начальник»? «Гиперкомпенсатор»?
[Терапевт ждет обратной связи.]
Кроме того, вы рассказали мне, что вы склонны
разрывать отношения или устраняться из ситуаций, которые
заставляют вас испытывать напряжение. Мы назовем это
избегающим поведением и добавим в вашу модель режим
избегающего защитника. [Терапевт ждет обратной связи.]
Конечно, вы состоите не только из проблемных режимов. У
вас есть здоровая часть, которая позволяет вам вести
нормальную, полноценную жизнь. Давайте назовем это
«режимом здорового взрослого».
В большинстве случаев полезно начинать обсуждение
модели с режимов уязвимого ребенка, а затем переходить к
режимам карающего или требовательного родителя.
Такая последовательность позволяет валидировать
негативные эмоции пациента, даже если пациент еще не
заявлял о них в ходе терапии. Валидация создает
возможность для перехода к следующему шагу - объяснению
пациенту того, как действуют копинговые режимы. Этот шаг
не всегда комфортен как для пациента, так и для терапевта,
поскольку требует прямого разговора о тех частях личности
пациента, которые не отличаются ни позитивностью, ни
функциональностью. Пациентам гораздо проще принять эти
компоненты модели режимов после того, как терапевт
основательным образом валидирует их психологические
страдания. И наконец, обсуждается режим здорового
взрослого, что в свою очередь работает на задачу валидации,
так как пациент убеждается в признании терапевтом
здоровой части его личности.
Модель схема-режимов подробно обсуждается с
пациентом в начале схема-терапии. Сначала вводится
понятие режимов уязвимого ребенка и дисфункциональных
родительских режимов, затем понятие копинговых режимов
и режима здорового взрослого. Если мнения пациента и
терапевта не совпадают, следует обсуждать все
возникающие вопросы до их полного прояснения.
При обсуждении модели схема-режимов терапевт
обязан отмечать и затрагивать все важнейшие режимы
пациента. С другой стороны, важно не навязывать модель
пациенту, поэтому следует дожидаться честной и открытой
обратной связи пациента относительно всех составных
частей модели. Более того, когда взгляды терапевта и
пациента на проблемы последнего различаются, открытая
дискуссия будет способствовать нахождению решения,
которое будет удовлетворять обе стороны. Из своего опыта
мы знаем, что пациенты с легкостью принимают идею
уязвимого ребенка и дисфункциональных родительских
режимов, но проявляют сопротивление в признании
копинговых режимов. Самое простое решение в таких
случаях - обозначить режимы, по которым у вас возникли
разногласия, и вернуться к ним в ходе терапии позднее.
Что касается родительских режимов, важно помнить,
что в начале терапии пациентам бывает нелегко определить
биографические корни этих режимов, в особенности если
родители были самыми трудными людьми в их детстве. Это
часто связано с соображениями лояльности. Пациенты
испытывают чувство вины, если им приходится говорить о
родителях как об источниках психологических проблем. Это
особенно проблематично, когда один или оба родителя
страдали депрессией или занимали позицию жертвы,
невербально внушая ребенку чувство вины. Пациенты могут
держаться за идею о том, что они сами виноваты в
формировании своих проблем, а не их родители, и даже
испытывать ответственность за проблемы родителей. В
таких случаях важно указать пациенту на то, что
дисфункциональные родительские режимы, включенные в
его модель, не являются зеркальным отражением реальных
людей. Режимы - это всего лишь «интроекта», или
внутренние образы родителей, запечатлевшиеся в памяти
пациентов в связи с травматическими детскими
переживаниями. Иногда бывает полезно объяснить
пациентам в начале терапии, что они подвергают себя
избыточному давлению или обесценивают себя, не пытаясь
разобраться, что в реальности стоит за этими «отпечатками».
Обсуждение ответственности родителей за развитие
психологических проблем пациента можно провести
позднее. И, наконец, важно учитывать то обстоятельство,
что так называемые дисфункциональные родительские
режимы могли формироваться под влиянием
одноклассников, злоупотребляющих своим положением
представителей власти или чиновников, либо других людей,
а вовсе не родителей пациента.
Относительно копинговых режимов мнения терапевта
и пациента могут очень сильно отличаться, в особенности в
начале терапии. Когда пациент отвергает интерпретацию
определенных поведенческих паттернов как проявление
копингового режима, даже если терапевт твердо убежден в
правильности своей гипотезы, терапевт должен быть готов
прямо и открыто обсуждать обоюдные разногласия и точки
зрения.
Разумеется, такая дискуссия не обязательно должна
завершаться исчерпывающим решением. Иногда
определенные поведенческие паттерны, производящие в
контексте терапии впечатление полной
дисфункциональности, могут оказаться вполне
функциональными в других жизненных ситуациях
(например, в профессиональных).
Это особенно относится к пациентам, работающим в
областях, связанных с высокой степенью гиперкомпенсации,
таких как медицина или бизнес. Возможно, доминантное или
агрессивное поведение, которое кажется неуместным в
кабинете терапевта, вполне органично на рабочем месте
пациента. Такие режимы считаются дисфункциональными,
если используются в ситуациях, для которых они не
являются адаптивными.
 Пример из практики: обсуждение копингового
режима с Филипом
Вы говорите, что вам вполне понятны мои объяснения
относительно детских и родительских режимов. Однако вы
не готовы признать, что у вашей личности есть
нарциссическая и гиперкомпенсирующая часть. Что вы
думаете по поводу ваших паттернов доминантного
поведения в межличностном взаимодействии, которые сразу
привлекли мое внимание? [Филип продолжает настаивать,
что эти паттерны представляются ему совершенно
нормальными. Если бы он не пытался доминировать, никто
не обращал бы на него внимания.]
Филип, то, что вы говорите, очень интересно и не
противоречит моей интерпретации. Я тоже полагаю, что
гиперкомпенсация - вполне эффективный способ
привлечения внимания. Кроме того, я думаю, что именно по
этой причине вам было важно сформировать такой паттерн
поведения в прошлом. Но я хотела бы подробнее объяснить
вам, почему я думаю, что это гиперкомпенсаторный паттерн,
несмотря на то, что он бывает функциональным: прежде
всего, мне очень трудно поддерживать с вами беседу, когда
вы разговариваете в такой манере. Я чувствую, что вы меня
контролируете и не допускаете мысли о том, что у меня
может быть возможность выражать свое мнение. Вы
понимаете, что я имею в виду? Приходилось ли вам слышать
о себе от других людей, что вы ведете себя слишком властно
и стремитесь их контролировать? [Филип подтверждает
слова терапевта. Его бывшая жена часто обвиняла его в
высокомерии и властности; однако он тут же заявляет, что у
него тоже есть обвинения в ее адрес.]
Филип, я не сомневаюсь в том, что ваш брак был очень
сложным и что у вас обоих были вопросы друг к другу. Я не
хочу сказать, что именно режим гиперкомпенсации создает
вам проблемы в отношениях с окружающими. Тем не менее,
я нахожу интересным то обстоятельство, что многие люди
говорили вам о вашем властном поведении в отношениях с
ними. Как вы можете это объяснить? [Филип отвечает, что у
него нет никакого объяснения.]
Филип, я думаю, что вы не до конца понимаете, что
именно люди имеют в виду, описывая ваше поведение.
Хотели бы вы подробно обсудить это в ходе терапии? Я
могла бы предоставить вам видеозапись нашей сессии. Мы
посмотрим ее вместе, и тогда я смогу объяснить вам более
понятным языком, что именно меня поражает в вашем
поведении. Иногда нам бывает трудно взглянуть на себя
другими глазами, но, возможно, если вы посмотрите на себя
со стороны, вам будет проще понять, что имеют в виду
окружающие. Что вы об этом думаете?
Когда пациент отвергает первый вариант модели
схема-режимов, речь не всегда идет об оборонительной
позиции. При разработке чернового варианта модели
терапевт выдвигает множество гипотез относительно
взаимосвязи актуальных проблем пациента и его симптомов,
с одной стороны, и фактами его биографии, с другой
стороны. Терапевт должен без колебаний делиться своими
предположениями с пациентом, но следует помнить, что
некоторые из них могут быть ошибочными.
 Поэтому необходимо обсуждать с пациентом более
или менее окончательную модель режимов. По своему
опыту мы знаем, что психотерапевты часто делают
ошибочные умозаключения, например о близких
взаимоотношениях пациента. Так, терапевт может обратить
особое внимание на то, что пациент часто вступает в
любовную связь с партнерами много старше или много
младше себя. Однако если эти отношения складывались
благополучно и пациенту было в них комфортно, они не
представляют особой важности для модели режимов.
Следовательно, при разработке модели терапевту
необходимо постоянно получать обратную связь от
пациента, с тем чтобы избежать неправильных
интерпретаций.
Важность обратной связи и восприятия пациентом
модели трудно переоценить.
Пациентам приходится в ходе терапии очень плотно
работать с моделями своих режимов, поэтому мы стремимся
к тому, чтобы они обрели понимание того, что каждый
режим означает лично для них. Как в любом
объяснительном подходе, чем более эмоционально пациент
идентифицирует себя с моделью режимов, тем выше
эффективность схема-терапии. Поэтому мы просим
пациентов описать каждый режим так, как они его видят и
понимают, и объяснить причины его формирования.
Например, мы очень приветствуем рассказы пациентов
об опыте критики и наказаний в детстве после того, как
терапевт вводит понятие режима карающего родителя. Такая
информация не должна оставаться без внимания терапевта и
должна быть обязательно включена в модель, например в
виде примечаний к предполагаемым режимам.
Подробное обсуждение режимов и их биографических
причин помогает прояснить информацию, которая может
быть использована в более поздних интервенциях, таких как
диалоги с помощью стульев или упражнения на воображение
(рескриптинг).

3.1. ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ НА ОСНОВЕ МОДЕЛИ РЕЖИМОВ

После обсуждения модели режимов и достижения

согласия с пациентом по ее содержанию следует рассказать
ему об основных аспектах метода лечения, основанного на
концепции схема-режимов. Прежде всего, следует
подчеркнуть, что основная цель терапии - успокоить
«раненого ребенка» и придать ему сил, помочь «яростному
ребенку» выражать гнев более приемлемым способом и
ограничить действие наказывающих родительских режимов
в ходе терапии, с тем чтобы уменьшить их присутствие и в
повседневной жизни пациента. Дисфункциональные
копинговые режимы должны в ходе терапии стать более
гибкими. В целом терапия направлена на то, чтобы пациент
обрел большую гибкость в сфере личных выборов и
межличностных отношений, иными словами, освоил режим
«здорового взрослого».
Необходимо кратко описать интервенции, связанные с
достижением перечисленных целей терапии.
Первая беседа о модели режимов и соответствующем
плане лечения - также удобный момент для размышления о
функциональности режимов и содержащегося в них
потенциала подкрепления. Пациенты с выраженными
режимами избалованного или недисциплинированного
ребенка, чье поведение компенсируется родителями или
партнерами, неохотно работают с этими режимами и не
хотят брать на себя ответственность за свою жизнь или за
отсрочку удовольствия. Это может быть связано с высоким
уровнем стресса и, вследствие этого, отсутствием
подкрепления. Такие вопросы следует обсудить с пациентом
как можно раньше, хотя зачастую они остаются не
проясненными в начале терапии и актуализируются после
нескольких сессий, когда пациенты не проявляют мотивации
к изменению дисфункциональных режимов, так как это
связано с потерей положительного подкрепления. Если такая
ситуация становится очевидной, терапевт должен без
промедления и колебаний поговорить о ней с пациентом.

3.2. ЧАСТО ЗАДАВАЕМЫЕ ВОПРОСЫ

(1) Возможно ли представить пациенту полную

модель режимов после небольшого числа терапевтических
сессий?
Судя по нашему опыту, вполне возможно познакомить
пациента с первым вариантом модели режимов после
ограниченного числа сессий, например трех-пяти.
Разумеется, этот вариант может не содержать всех значимых
деталей. Однако если вы сосредоточитесь на исследовании и
объяснении режимов, вам со всей вероятностью удастся
выделить важнейшие из них и описать их основные
проявления и факты биографии, лежащие в основе их
формирования.
(2) Описываемая модель носит несколько
«суггестивный» характер - не кажется ли вам, что мы
навязываем пациентам нечто, что не имеет к ним никакого
отношения?
В действительности процесс концептуализации и
обсуждения модели с пациентом строго структурирован, и
терапевт активно разъясняет последнему связь между
режимами и психологическими затруднениями.
Следовательно, очень важно обсуждать с пациентом
мельчайшие детали терапии и всякий раз получать от него
обратную связь. Не имеет смысла представлять пациенту
модель его схема-режимов, предварительно не введя его в
курс дела.
(3) Что следует предпринимать, если в начале
терапии режим гиперкомпесации настолько стен, что
пациент практически отказывается обсуждать модель
режимов - например, если речь идет о выраженных
нарциссических ши контролирующих режимах?
С такой проблемой мы сталкиваемся у пациентов-
жалобщиков (режим раздраженного защитника или поиска
внимания), у пациентов с сильной нарциссической
акцентуацией, склонных обесценивать терапевта при
обсуждении модели режимов, или у пациентов - истериков с
выраженным режимом поиска внимания. Иногда при
обсуждении модели важно проявить настойчивость (см.
пример из практики, приведенный выше). Вопрос о том,
получал ли когда-либо пациент аналогичную обратную связь
от других людей (много жалуется, ведет себя как нарцисс,
ведет себя неестественно и преувеличенно) помогает
сфокусировать его внимание на модели режимов; индивиды
с крайними проявлениями режима гиперкомпенсации или
режима раздраженного, жалующегося защитника, как
правило, неоднократно сталкивались с подобной критикой в
своей адрес задолго до прихода в терапию. Такой вопрос
повышает значимость мнения терапевта. Полезным также
оказывается отражать поведение пациента в ходе небольшой
ролевой игры, в особенности когда речь идет о копинговых
режимах, связанных с сильными проявлениями гнева и
агрессии. Однако иногда пациенты буквально «застревают»
в копинговых режимах и отказываются признавать их
существование. В таких случаях первоочередной задачей
терапии становится работа именно с этими режимами, а
обсуждение модели режимов в целом следует отложить до
того времени, когда пациент будет способен на рефлексию и
изменив позиции восприятия. Этот подход подробно
обсуждается в главе 5.
 ЧАСТЬ II
ЛЕЧЕНИЕ
4. ОБЩИЕ ЗАДАЧИ

Первым шагом лечения является обсуждение с

пациентом модели режимов, в которой обобщаются его
основные проблемы, симптомы и паттерны взаимодействия.
Модель должна быть убедительной и приемлемой как
для пациента, так и для терапевта. В ходе последующей
терапии каждый режим увязывается с конкретными целями
лечения (см. рис. 4.1). Подбор элементов лечения,
применение различных терапевтических техник, а также
баланс между интервенциями, направленными на лечение
конкретных симптомов, и интервенциями, направленными
на коррекцию личностного расстройства, зависят от
индивидуального случая.

4.1. ЦЕЛИ ТЕРАПИИ ДЛЯ ОТДЕЛЬНЫХ РЕЖИМОВ

4.1.1. Режим уязвимого ребенка

Основная цель терапии в отношении режима
уязвимого ребенка - помочь пациентам лучше заботиться о
собственных потребностях и уметь фокусироваться на них.
Они должны освоить или активнее заниматься видами
деятельности, которые способствуют реализации важных
эмоциональных и социальных требований. Главная задача
терапевта при работе с режимом уязвимого ребенка -
валидировать его переживания, успокоить его и помочь
переработать травму насилия и другой негативный опыт.
Таким образом терапевт предлагает модель заботы об
уязвимых детских частях личности (и заботы о себе в
целом).
4.1.2. Режимы рассерженного/яростного ребенка
Эти режимы в ходе терапии следует «обнажать».
Побуждайте пациентов вновь переживать гнев, и открыто
говорить о нем. Гнев возникает, когда задеваются
потребности пациента, поэтому в схема-терапии он
рассматривается как важное чувство.

Рис. 4.1. Общие задачи лечения

Валидируйте и признавайте потребности, лежащие в
основе «гневных» режимов, но помните, что пациент должен
научиться выражать свои чувства более адекватными
способами.
4.1.3. Режимы
импульсивного/недисциплинированного ребенка
Так же, как в случае режима рассерженного ребенка,
следует валидировать и признавать потребности, лежащие в
основе режимов недисциплинированного и рассерженного
ребенка. Однако при активации этих режимов потребности
заявляют о себе преувеличенным способом. Следовательно,
необходимо устанавливать границы для проявлений режима
и помогать пациентам формировать более реалистичные
ожидания в отношении указанных потребностей. Кроме
того, пациентов с такими режимами следует обучать
самодисциплине и устойчивости к фрустрациям.
4.1.4. Дисфункциональные родительские режимы
Основная задача работы с этими режимами - ослабить
их действие. Мы подвергаем их сомнению, ограничиваем их,
даже вступаем с ними в борьбу. Терапевт должен помочь
пациенту снизить чрезмерно высокие требования к себе и
отказаться от связанного с ними самообесценивания.
4.1.5. Дисфункциональные копинговые режимы
Главный прием работы с этими режимами -
эмпатическая конфронтация. Следует обсудить с пациентом
причины формирования этих режимов в детстве пациента и
объяснить, что они играли важную защитную роль,
одновременно подчеркивая их негативное влияние на
последующую жизнь пациента. Задача терапевта - ослабить
действие режимов и обучить пациента более гибким и
адекватным способам реагирования в ситуациях, связанных
со стрессом. В случае если дисфункциональные копинговые
режимы нарушают ход терапии, необходимо устанавливать
границы.
4.1.6. Режимы счастливого ребенка и здорового
взрослого
Эти режимы следует усиливать и поддерживать,
добиваясь большей частоты и интенсивности их активации.

4.2. ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ТЕХНИКИ

Схема-терапия использует различные сочетания

когнитивных, эмоционально-фокусированных и
поведенческих интервенций.
4.2.1. Когнитивные интервенции
Когнитивные интервенции (см. рис. 4.2) используются
для проверки валидности или «истинности» схем или
режимов посредством дискуссий «за» и «против». Затем,
используя технику рефрейминга, можно объяснить
«доказательства схем и режимов».
Можно применять все виды когнитивных
интервенций. Например, терапевт может обсудить с
пациентом, почему с ним не поздоровалась кассир в
супермаркете сегодня утром. Пациент может непроизвольно
связать этот эпизод с определенной схемой и
интерпретировать поведение ничего не подозревающей
сотрудницы магазина как отвержение.
 Когнитивные техники помогают пациенту изменить
позицию восприятия и принять более функциональную
интерпретацию ситуации. Сходным образом обсуждаются
ложные представления, порождаемые схемами, и «за» и
«против» соответствующих копинговых стратегий пациента.
Важную роль играет и психообразование. Пациентам
необходимо рассказать о нормальных потребностях и
эмоциях детей, нормальных паттернах поведения здорового
ребенка, а также проанализировать, что в их детстве было не
так. Когнитивные интервенции включают все техники КПТ,
такие как рефрейминг, обсуждение ложных представлений и
составление списков «за» и «против».
Детские режимы. Важный когнитивный прием в этом
случае - просвещение пациента о нормальных потребностях,
присущих людям. Пациенты с тяжелыми личностными
расстройствами часто не имеют четких или реалистичных
представлений о том, как с ними должны были обращаться в
детстве (хотя многие из них знают, как правильно
обращаться с собственными детьми или с детьми других
людей).
 Рис. 4.2. Когнитивные интервенции
Дисфункциональные родительские режимы. Основной
фокус когнитивных интервенций - обсуждение чувства вины
и адекватности поведения родителей пациента, когда тот
был ребенком. Пациенты часто считают, что они сами
виноваты в том, что с ними плохо обращались в детстве. Эти
заблуждения следует развенчивать при помощи
когнитивных упражнений. Одна из полезных техник - занять
позицию внешнего наблюдателя: «Если бы вы были кем-то
другим или если бы на вашем месте был ваш ребенок, вы по-
прежнему считали бы, что дети виноваты в плохом
обращении с ними и несут за это ответственность?»
Некоторые пациенты отвечают, что у них очень трудный
характер и что родителям было нелегко с ними справляться.
Даже если это соответствует действительности, пациенту
следует сказать, что родители не имеют права обвинять
ребенка за то, что у него «неправильный» темперамент
(ребенок не выбирает свой темперамент), и что
ответственность родителей как раз и состоит в том, чтобы
адаптировать методы воспитания с учетом характера
ребенка. При помощи когнитивных техник можно обсуждать
следующие важные темы: (1) вопросы действительной и
мнимой ответственности, а также «невезения» (мы не
говорим о «невезении», когда обсуждаем
дисфункциональные родительские режимы); (2) право
человека на ошибку, а также необходимость совершать
ошибки в процессе обучения(без ошибок не приходит
подлинный опыт); (3) неотъемлемые права детей и их
основные потребности (можно в первом вопросе сослаться
на Декларацию ООН о правах ребенка и адресовать пациента
к соответствующим электронным и бумажным источникам).
Копинговые режимы. Прежде всего, необходимо
валидировать важную защитную функцию копинговых
режимов в детстве пациента. Затем обсуждаются «за» и
«против» этих режимов - как в детстве пациента, так и в
текущей ситуации. Исследуются шаги, направленные на
ослабление копинговых режимов - сначала в
терапевтической ситуации, затем в повседневной жизни
пациента. Когнитивная работа встраивается в эмоционально-
фокусированные интервенции.
Например, вопрос об адекватности чувства вины
можно прорабатывать в ходе диалогов при помощи стульев
между дисфункциональными родительскими режимами и
режимом здорового взрослого. К прямым когнитивным
интервенциям относятся «дневники схем» или «копинговые
карточки» (см. главу 6), а также списки «за» и «против» для
схем или копинговых режимов (см. главу 5).
4.2.2. Эмоционально-фокусированные интервенции
Эмоционально-фокусированные интервенции (см. рис.
4.3) направлены на то, чтобы обучить пациента выражать
чувства печали и гнева. Переживание и переработка этих
эмоций позволяют пациенту сосредоточиться на своих
потребностях и целях.
Возрастает ценность пациента в собственных глазах,
ежедневный опыт становится более позитивным.
Проблемные эмоции активно перерабатываются при помощи
эмоционально-фокусированных техник.
К основным эмоционально-фокусированным техникам
схема-терапии относятся упражнения на воображение и
работа со стульями.
Упражнения на воображение. В ходе выполнения этих
упражнений происходит активация схем или режимов за
счет погружения в актуальные эмоции и связывания их с
биографическим материалом. Главная техника работы с
(травматическими) детскими воспоминаниями получила
название «рескриптинг»8. В ходе этого упражнения
травматические или трудные ситуация изменяются в
воображении пациента таким образом, чтобы удовлетворить
потребности «раненого ребенка». Например, терапевт может
решительно остановить обидчика, вывести ребенка из
опасной для него ситуации и позаботиться о нем.
Использование упражнений на воображение не

Англ, rescripting, «переписывание» - прим. пер.

8
ограничивается переработкой детских воспоминаний. Они
также применяются для «переписывания» опыта более
поздних травм или для подготовки пациента к будущим
ситуациям (подробно см. Hackman et al., 2011). Эта техника
всесторонне освещается в главе 6.

Рис. 4.3. Эмоционально-фокусированные интервенции

Рескриптинг и другие эмоционально-фокусированные
интервенции помогают пациентам испытать чувства,
связанные с удовлетворением потребностей, такие как гнев
против наказывающего родителя или сочувствие к раненому
ребенку.
Работа со стульями. При выполнении упражнений на
стульях (см. Kellogg, 2004) проводятся диалоги между
различными режимами или между схемой и здоровой частью
пациента. Стулья соответствуют различным частям
личности. Эта техника позволяет пациенту выражать
эмоции, задействованные в различных режимах. На стуле,
представляющем режим яростного ребенка, пациент учится
распознавать чувства гнева или ярости, а на стуле,
представляющем режим здорового взрослого, - формировать
адекватную когнитивно-эмоционально-поведенческую
реакцию на действие режимов требовательного и карающего
родителя. Диалоги при помощи стульев особенно полезны в
случае внутренних конфликтов или интенсивных
амбивалентных чувств.
Эта техника подробно разбирается в главе 8.
Если говорить о моделях режимов (см. рис. 4.3),
техника рескриптинга представляет особенную важность
при лечении режимов уязвимого ребенка.
Дисфункциональные родительские режимы также
могут стать мишенью упражнений на воображение, в ходе
которых образы обидчика уничтожаются или лишаются
способности к действию. Указанные режимы можно
ослаблять или вступать с ними в сражение в ходе диалогов с
использованием стульев. Диалоги можно также применять и
с целью установления границ для очень властных
копинговых режимов, в особенности режимов
гиперкомпенсации. Эта интервенция способствует
валидации, пониманию и преодолению дисфункциональных
копинговых режимов.
4.2.3. Поведенческие интервенции
Для «взламывания» (преодоления) поведенческих
паттернов и лечения симптомов могут использоваться
практически все техники поведенческой терапии, включая
ролевые игры, домашние задания, экспозиционные техники,
обучение навыкам и релаксационные упражнения.
Поведенческие интервенции можно сочетать со
специальными схемными интервенциями, такими как
использование копинговых карточек или других
вспомогательных средств («напоминалок»), которые
связывают симптом или проблемное поведение с
соответствующим схема-режимом. Часто применяются
техники КПТ, такие как обучение социальным навыкам,
отказ от перфекционизма, наращиваниение позитивно
заряженных видов деятельности, регулярные занятия
физкультурой и более четкое выражение потребностей
пациента.
Применительно к модели режимов (рис. 4.4), важные
поведенческие интервенции для детских режимов включают
научение социальным навыкам, помогающим пациентам
испытать более здоровое чувство близости и укрепить
отношения с людьми, предоставляющими им помощь и
поддержку. Пациенты должны научиться бороться с
дисфункциональными режимами на уровне поведения,
например, по возможности отказываясь от перфекционизма,
принимая собственные ошибки и заблуждения и занимаясь
деятельностью, которая позволяет им испытывать чувство
успеха (вместо того, чтобы постоянно пытаться
соответствовать завышенным стандартам).
Поведенческие интервенции направлены на
формирование паттернов, не связанных с режимами
совладания; иначе говоря, пациенты должны научиться
проводить больше времени в функциональных режимах.
Обычно мы имеем под этим в виду, развитие взрослых
навыков здорового взаимодействия и времяпровождения,
включая увлечения, досуг и спорт.

Рис. 4.4. Поведенческие интервенции

4.3. ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ОТНОШЕНИЯ

В терапевтических отношениях терапевт адаптирует

способы межличностного взаимодействия к схемам и
режимам пациента (см. рис. 4.5). Например, к депрессивным
пациентам следует проявлять особенно теплое и заботливое
отношение.
Напротив, пациентов с зависимостями мы побуждаем
действовать. Терапевт открыто обсуждает с ними, насколько
целесообразно придерживаться дисфункционального
паттерна зависимости - не с целью раздражить или
фрустрировать пациента, но с целью способствовать
большей личностной автономии последнего.

Рис. 4.5.
4.3.1. Эмпатическая конфронтация
Эмпатическая конфронтация - одна из основных
техник схема- терапии, направленная на осознавание
пациентом паттернов межличностных взаимодействий через
терапевтические отношения. Мы называем конфронтацию
«эмпатической», подразумевая, что терапевт объясняет и
валидирует биографические корни поведенческих паттернов
пациента и интерпретирует эти паттерны как
(дисфункциональный) способ удовлетворения его
потребностей.
Пример из практики: эмпатическая конфронтация с
копинговым режимом в ходе терапевтической сессии
 Филип (см. раздел 1.4) часто впадает в режим
гиперкомпенсации во время терапевтических сессий. В этом
режиме он становится многословным и превозносит свои
способности и предшествующий опыт. При активации
режима становится невозможным конструктивное
обсуждение тревоги Филипа, которая является мишенью
терапии. Уже во время второй сессии терапевт считает
возможным обсудить этот паттерн взаимодействия с
пациентом: «Филип, я хотела бы поделиться с вами тем, что
я сейчас вижу в ходе нашей работы. Я не замечаю вашей
тревоги, потому что вы очень убедительно рассуждаете о
всевозможных предметах. Я не могу ничего добавить к
нашему разговору, потому что я не могу вставить слова. У
меня создается впечатление, что вам очень хочется быть
здесь главным. Когда я размышляю о вашем детстве и о том,
как вы страдали от преследований одноклассников, мне
приходит в голову мысль, что, возможно, именно таким
способом вы защищались от чувств беспомощности и
покинутости. Так ли это?»
Филип соглашается с тем, что этот паттерн носит
устойчивый гиперкомпенсационный характер. Терапевт
объясняет, что режим гиперкомпенсации сформирован
биографическими фактами пациента, затем обсуждает с
Филипом, насколько верны ее гипотезы. Во время
обсуждения терапевт стремится поддерживать близкий
межличностный контакт с Филипом; когда Филип
«сползает» в режим гиперкомпенсации, терапевт немедленно
останавливает его и предлагает это обсудить.
 Спустя несколько минут терапевт приступает к
разговору о более дисфункциональных паттернах поведения
пациента: «Этот паттерн выполнял важную защитную
функцию в вашем детстве, помогая вам обрести контроль
над ситуацией, но парадоксальным образом он стал
источником ваших проблем. Когда вы находитесь в этом
режиме, вы не способны установить подлинный и
позитивный человеческий контакт со мной. То же самое
можно сказать и о других ваших взаимоотношениях, верно?
И это усиливает ваше чувство одиночества. Вы согласны со
мной?»
4.3.2. Ограниченный репарентинг
Терапевтические отношения в схема-терапии
понимаются как «ограниченный репарентинг»9. Терапевт
удовлетворяет - до некоторой степени - нереализованные
потребности пациента, которые игнорировались его
родителями или другими значимыми взрослыми в его
детстве или подростковом возрасте. Например, для
пациентов с ПРЛ очень важно, чтобы при выполнении
упражнения на воображение терапевт воплощал в
восстанавливаемом травматическом эпизоде модель
здорового взрослого. Терапевтам необходимо принять тот
факт, что пациенты с тяжелыми эмоциональными
расстройствами, такими как ПРЛ, нуждаются в них как в
фигуре личной привязанности, по крайней мере, на первом
этапе терапии. Чтобы стать заботливой родительской
фигурой, врач должен присутствовать в терапии как

Англ, reparenting, «возвращенное родительство» - прим. пер.

9
«реальное лицо». Эта позиция отличается от принятых в
классическом психоаналитическом подходе нейтральных
терапевтических отношений, а также от сократической роли
терапевта в КПТ. Репарентинг предназначен главным
образом для работы с режимом уязвимого ребенка. Это
следует обсудить с пациентом и, разумеется, строго
соблюдать профессиональные рамки.
4.3.3. Установление границ
Родительская забота подразумевает установление
границ. Это часто становится необходимым для пациентов,
проходящих схема-терапию. Например, границы важно
устанавливать для недисциплинированных и избалованных
пациентов или для пациентов с другими проявлениями
неадекватного поведения. Как и в случае других
интервенций - терапевт должен по необходимости
обсуждать свои действия с пациентом. Важно, чтобы
пациент понимал, почему терапевт вынужден устанавливать
границы.
«Ограниченный репарентинг» в терапевтических
отношениях означает теплую, участливую заботу о
пациенте. Однако терапевт обязан устанавливать границы
при проявлениях дисфункционального поведения пациента
так же, как это делают здоровые родители по отношению к
своим детям.
Что касается различных режимов, терапевт должен
учитывать в терапевтических отношениях факторы,
приведенные ниже.
 4.3.4. Детские режимы
Когда пациенты находятся в режиме уязвимого
ребенка, они нуждаются в валидации, утешении и покое. Это
относится к спонтанным переключениям в режим уязвимого
ребенка - терапевт должен реагировать на это с теплом и
сочувствием - и к эмоционально-фокусированным
интервенциям: при проведении рескриптинга терапевт
должен успокоить внутреннего ребенка пациента и проявить
заботу о нем; во время диалогов на стульях терапевт должен
беседовать с «раненым ребенком» мягким и успокаивающим
тоном.
4.3.5. Дисфункциональные родительские режимы
В терапевтических отношениях пациента следует
защищать от дисфункциональных родительских режимов.
Это относится как к эмоционально-фокусированным
интервенциям, так и к спонтанно возникающим ситуациям:
терапевт должен активно поддерживать пациента в борьбе с
дисфункциональным родительским режимом как во время
рескриптинга и диалогов с применением стульев, так и при
внезапной активации режима.
Пример из практики: отпор режиму карающего
родителя в ходе терапевтической сессии
Николь (см. раздел 1.3.3) планировала отправиться на
собеседование о приеме на работу, но в последнюю минуту
передумала туда идти. Она казнит себя за трусость и считает
себя полной неудачницей. Терапевт комментирует: «Николь,
очень жаль, что вы не пошли на собеседование. Однако
самообесценивание и ненависть к себе - это проявления
режима карающего родителя. Мы не можем давать голос
карающему родителю, потому что вы будете чувствовать
себя еще хуже, и это не поможет вам справляться с
подобными ситуациями в будущем».
4.3.6. Копинговые режимы
Важный терапевтический прием при работе с
копинговыми режимами -эмпатическая конфронтация,
которую следует разумным образом сочетать с
валидирующим и заботливым отношением к пациенту.
Когда пациент расценивает терапевтические отношения как
безопасные и теплые, необходимость в сильных копинговых
режимах отпадает и пациенты могут справляться с ними
самостоятельно.
Однако в случае властной гиперкомпесации
(например, доминирования) терапевту может потребоваться
установление границ, по возможности в легкой и шутливой
форме. Если терапевт устанавливает границы в жесткой
манере, у пациента может возникнуть ощущение, что
терапевт теряет контроль или ведет борьбу за власть.
Пример из практики: установление границ для
режимов гиперкомпенсации
В начале терапии Николь постоянно пребывает в
режиме угроз и нападения. У терапевта отсутствует контакт
с пациенткой. После нескольких сессий терапевт решает
установить четкие границы: «Николь, прошу вас
остановиться на несколько минут. Мне тоже важно внести
свой вклад в беседу. Я хочу быть уверена, что терапия будет
вам полезной, поэтому мне приходится перебивать вас и
останавливать действие этого режима. Я хотела бы, чтобы
обсуждение было взаимным. Вы не возражаете?»

4.4. ЧАСТО ЗАДАВАЕМЫЕ ВОПРОСЫ

(1) В каком объеме следует обсуждать с пациентом

план лечения, в особенности в том, что касается
эмоционально-сфокусированных интервенций и
терапевтических отношений?
Как правило, схема-терапевты очень открыты для
своих пациентов. Это подразумевает обсуждение с
пациентом как терапевтических отношений, так и
эмоционально-фокусированных интервенций.
(2) Когда мы начинаем собственно схема-терапию
(эмоционально-фокусированные техники, ограниченный
репарентинг и т.д.)?
Во многих случаях мы прибегаем к схема-терапии с
самого начала работы. Мы проводим концептуализацию
проблем и симптомов, объясняем пациенту модель режимов
и начинаем лечение. В идеале во время первых трех сессий
следует провести по крайней мере одно упражнение на
воображение и предварительное обсуждение модели
режимов.
Иногда терапевт может предложить пациенту
переключиться на схема-терапию на более позднем этапе
работы. Это оказывается полезным в случаях, когда пациент
проходит КПТ и при ослаблении симптоматики на первый
план выступает личностное расстройство, что требует
изменения стратегии терапевта. Такой подход (сначала КПТ,
затем схема-терапия) возможен, но его также следует
открыто обсудить с пациентом.
(3) Как элементы схема-терапии применяются на
практическом уровне?
Так же, как и в КПТ, терапевт разрабатывает
концепцию случая совместно с пациентом. План лечения
создается в соответствии с основными задачами терапии, как
их видит пациент, и профессиональным мнением терапевта.
Затем терапевт и пациент следуют составленному плану. Как
и в КПТ, важно соблюдать баланс между планом лечения и
актуальными проблемами пациента, о которых он хотел бы
говорить во время сессии. Как правило, актуальные
проблемы всегда связаны с моделью режимов и
прорабатываются при помощи техник схема-терапии,
описанных в плане лечения.
 5. ИЗМЕНЕНИЕ КОПИНГОВЫХ РЕЖИМОВ

Основная задача работы с копинговыми режимами -

ознакомить пациента с понятием режимов, их функциями и
происхождением, научить его распознавать их действие и
заменять режимы более здоровыми стратегиями совладания.
Многим пациентам жизненно важно понять, что режимы
гиперкомпенсации или избегания формируются в детстве в
качестве реакции на непереносимые обстоятельства. При
разъяснении этих вопросов следует также обсудить с
пациентом «за» и «против» каждого режима. Если в детстве
и юности копинговые режимы являются в какой-то мере
адаптивными, то во взрослом возрасте они создают
серьезные проблемы в межличностных отношениях.
Предполагается, что в конечном итоге пациент научится
ослаблять действие дисфункционального режима и
проводить больше времени в режиме здорового взрослого.

5.1. ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ОТНОШЕНИЯ

Столкнувшись в ходе сессии с действием копингового

режима, терапевт должен проявить максимальную заботу и
благожелательность. Копинговый режим представляет собой
разновидность защитного механизма, поэтому дружелюбная
реакция терапевта помогает пациенту успокоиться и
ослабить защиту. Пациент должен чувствовать себя в
максимальной безопасности и максимально открываться
терапевту.
 Это требование не противоречит общепринятой идее о
том, что эмпатические терапевтические отношения
способствуют снятию защит и обеспечивают доступ к
проблемным чувствам пациента.
Иногда, однако, важно прямо указать пациенту на
присутствие копингового режима, прервать его действие и
разъяснить его негативное влияние на межличностные
отношения. «Эмпатическая конфронтация» в схема-терапии
подразумевает сочетание последовательного мягкого отпора
проблемному поведению с заботой о пациенте. Терапевт
обязан проявлять заинтересованность в том, чтобы
поддерживать благополучие пациента, не создавая у
последнего ощущения опасности, и обучать его заботиться о
своих потребностях за рамками терапевтических отношений:
«Я чувствую, что вы часто отстраняетесь от ситуации и не
вполне понимаете свои чувства и потребности, несмотря на
то что вы рассказываете об очень тяжелых эмоциональных
переживаниях. У меня создается впечатление, что при
помощи такого отстраняющегося поведения вы пытаетесь
защитить себя. Помогите мне понять, от чего вам было
необходимо защищаться в детстве, и зачем вам все еще
нужна подобная защита в нынешней жизни?» Такая
осторожная и благожелательная конфронтация хорошо
срабатывает в случае сильно выраженных избегающих
режимов, например, когда пациент замыкается в себе и
молчит или не поддерживает глубокого контакта с
терапевтом.
 5.1.1. Режим гиперкомпенсации
Когда пациент демонстрирует выраженный режим
гиперкомпесации, может возникнуть необходимость прямо
сказать ему об этом и ограничить действие режима в
терапевтических отношениях. В таких случаях следует
устанавливать границы, даже если это означает временный
отказ от дружелюбного и заботливого тона.
Установление границ может быть частью
репарентинга, принятого в схема-терапии, аналогично тому,
как родители устанавливают границы детям. И так же, как с
детьми, в случае интенсивных режимов гиперкомпенсации
однократного установления границ часто бывает
недостаточно.
Пример из практики: ограничение действия режима
угроз и нападения у Николь
Когда Николь пребывает в режиме угроз и нападения,
она очень плохо отзывается об окружающих («неудачники»,
«старые наркоманы»), говорит громко, почти кричит,
впадает в ярость. Терапевт не чувствует контакта с
пациенткой, более того, Николь контролирует ход беседы, не
позволяя терапевту вставить ни слова. Такое поведение
типично для режима гиперкомпенсации. Терапевт прерывает
действие режима и устанавливает границы: «Николь,
прервитесь на несколько минут и выслушайте меня.
[Терапевт ждет реакции пациентки. Николь на
мгновение замолкает и недоверчиво смотрит на терапевта.]
Я хотела бы рассказать вам, что я чувствую в ситуации
нашего общения. Вы много и выразительно говорите и
доминируете в беседе. Я слышу, что вас сердят люди и
ситуации и что у вас множество проблем. [Николь пытается
перебить терапевта.] Нет-нет, Николь, я тоже хотела бы
высказаться. Если я не буду вас останавливать, вся сессия
будет посвящена вашим нападкам на других людей. Я не
смогу познакомиться с вами поближе и ничего не узнаю о
негативных чувствах, которые вы переживаете, когда
остаетесь одна. Между тем в ходе терапии мы должны
обязательно говорить об этих чувствах. Я не хотела бы,
чтобы у нас сохранялся такой стиль общения, потому что я
стремлюсь вам помочь. Поскольку мне необходимо узнать
вас лучше, мне тоже нужно определенное пространство в
наших взаимоотношениях, даже если я не действую так
быстро и уверенно, как вы».
Устанавливая границы, терапевт прерывает действие
режима. Кроме того, в рамках терапевтических отношений
терапевт создает здоровую модель внешних межличностных
отношений, в которой оба участника имеют равное право
заботиться о своих потребностях. Прерывать действие
дисфункционального режима важно еще и потому, что,
пребывая в нем, пациент закрыт для эмоционального
обучения.

5.2. КОГНИТИВНЫЕ ТЕХНИКИ

На когнитивном уровне важно обозначить присутствие

копингового режима, назвать его и помочь пациенту
распознавать его действие в повседневной жизни.
 Следует обсудить, какие обстоятельства биографии
пациента привели к формированию режима, определить его
функции в детстве и взрослом возрасте пациента, а также
положительное и отрицательное влияние («за» и «против»)
на текущую жизненную ситуацию последнего. Пациент
должен четко понимать, какое воздействие
дисфункциональный режим оказывает на окружающих, и
научиться альтернативным моделям поведения (см. раздел
5.4).
5.2.1. Выявление и обозначение режима
Когда пациент проходит специальную (обучающую)
или групповую терапию по поводу определенного
личностного расстройства, типичные для этого расстройства
режимы, как правило, получают общепринятые названия.
Например, в схема-терапевтической группе для пациентов с
ПРЛ будет использоваться модель ПРЛ и будут применяться
термины «режим карающего родителя», «режим поки-
нутого/подвергшегося насилию ребенка», «режим
отстраняющегося защитника» и т.п.
Однако в индивидуальной терапии режимы могут
получать другие названия, удобные пациенту и терапевту.
Это помогает пациенту отождествлять себя с моделью
режимов. Например, режим отстраняющегося защитника
может получить названия «стена», «падающий занавес»,
«фасад», «маска», «светская часть личности» и проч. Режим
нарциссической гиперкомпенсации часто называют
«суперменом», «супер-Эго».и т.д. Важно, чтобы такие
названия отражали основные функции режима и устраивали
как терапевта, так и пациента.
Когда мы обсуждаем режим, мы рассуждаем и о том,
как помочь пациенту распознавать его действие за
пределами терапии. Полезно следить за проявлениями
режимов у других людей. Кроме того, терапевт должен
обозначать действие режимов всякий раз, когда они
проявляются в ходе терапии: «Я заметил, что ваш «занавес»
только что снова опустился. Вы тоже это заметили? Как вам
кажется, почему это произошло?» Кроме того, важно
обсуждать то, как пациент переживает активацию режима -
ощущения в теле, чувство возбуждения, скуки, раздражения
или пустоты и т.п. Эта часть когнитивной работы помогает
пациенту распознавать свои режимы (в том числе
копинговые).
5.2.2. Биографическое происхождение копинговых
режимов
Терапевт должен подробно обсудить с пациентом,
какие обстоятельства жизни последнего привели к
формированию копинговых режимов. Как и в случае любых
других режимов, важно определить функции режима в
биографии пациента и выявить модели поведения в семье
или у других людей, с которыми пациент сталкивался в
детстве и которые свидетельствуют о действии сходных
режимов (возможные вопросы для исследования этой темы
приведены в приложении 5.1). В контексте социализации
пациенты часто упоминают, что один из их родителей
демонстрировал (или по-прежнему демонстрирует)
проявления аналогичного режима. Мощным механизмом
формирования копинговых режимов является косвенное
научение. Например, матери часто капитулируют перед
вспышками гнева или агрессии со стороны отцов, и ребенок
усваивает, что с отцом ничего нельзя поделать в таком
состоянии и что его невозможно остановить. Пациенты с
выраженной нарциссической гиперкомпенсацией, в свою
очередь, заимствуют модели поведения отцов,
отличающихся чернобелым восприятием действительности,
в которой есть место только для лидеров, но не для
неудачников. В некоторых случаях пациент становился
заложником такого мировосприятия уже в детстве, когда
родители отводили ему роль «собаки снизу».
Впрочем, многие пациенты усваивают эту модель и без
пребывания в той или иной роли в родительской семье.
Приложение 5.1. Возможные вопросы для
исследования копингового режима
• «Как долго у вас присутствует этот режим?»
• «Почему этот режим был важен для вас, когда вы
были ребенком?»
• «Какие положительные стороны были у этого
режима в вашем детстве?»
• «Как другие люди реагируют на вас, когда вы
пребываете в этом режиме? Как они реагируют, если вы
ведете себя по- другому?» «Можете ли вы назвать кого-либо
из вашего окружения, кто демонстрирует сходный режим?»
• «Вы упомянули, что ваша мать вела себя похожим
образом. Возможно ли, что вы усвоили этот паттерн в
общении с ней?»
 Кроме того, копинговые режимы, как правило,
выполняли важные функции в детстве или подростковом
возрасте пациента. Мы полагаем, что для этого возраста они
были скорее адаптивными, чем дисфункциональными.
Например, многие пациенты с выраженным режимом
отстраняющегося защитника усвоили такое поведение еще
детьми. «Когда моя мать так ужасно кричала на меня, я
буквально застывал на месте -так мне легче выносить ее
вопли».
При исследовании биографических корней того или
иного режима необходимо подчеркивать его адаптационную
ценность. Терапевт должен прямо указать пациенту на
важность использования подобной стратегии совладания в
детстве. Если в формировании режима заметную роль играло
социальное научение, терапевт должен разъяснить пациенту
соответствующие механизмы: дети обычно усваивают
модели поведения как функциональные, так и
дисфункциональные из доступного им межличностного
взаимодействия.
5.2.3. Обсуждение «за» и «против»
На уровне когнитивных интервенций следует
разработать подробный список положительных и
отрицательных сторон копингового режима («за» и
«против») и тщательно проанализировать его.
Пример из практики: «за» и «против» режима
отстраняющегося защитника
 Сьюзи страдает от панического расстройства и
диссоциативных симптомов. Однако ее внешний вид и
манера поведения не согласуются с тем, что она
рассказывает о себе.
Она держится уверенно, по-светски, легко
поддерживает беседу с незнакомыми людьми и не кажется
тревожной. Однако и терапевт, и Сьюзи полагают, что такое
поведение - всего лишь маска. Пациентка говорит, что
никогда не показывает своих истинных чувств. Этот паттерн
концептуализируется как режим отстраняющегося
защитника. Сама Сьюзи называет его своим «фасадом»,
который помогает ей справляться со многими жизненными
ситуациями. Спрятавшись за «фасадом», она готова к любым
видам социального взаимодействия. Проблема в том, что
«фасад»
препятствует ее взаимодействию с самой собой. Она
часто не понимает, чего она в действительности хочет и в
чем нуждается, она не знает, что ей делать с собой, и не
имеет ни малейшего понятия, чем заняться в часы досуга
или ради удовольствия.
Контакты с окружающими носят ограниченный
характер, так как она не говорит о своих чувствах или
личных проблемах. В ходе терапевтической сессии эти
положительные и отрицательные проявления режима
оформляются в виде списка (см. таблицу 5.1).
Таблица 5.1
Положительные стороны Отрицательные стороны
«фасада» «фасада»
Я выгляжу компетентной и Я не понимаю, что чувствую
уверенной в себе. на самом деле.
Окружающие не Я не могу говорить о своих
подозревают, что на самом чувствах с другими людьми.
деле у меня множество Я всегда чувствую себя
проблем. «отдельной» от других
Я хорошо справляюсь со людей, даже если они мне
своими рабочими нравятся, а я нравлюсь им.
обязанностями. Я часто испытываю печаль и
Я совсем не кажусь одиночество.
«ненормальной». Я не могу избавиться от
Я чувствую себя в социофобии и чувства
безопасности. незащищенности, потому что
Я не вступаю в конфликты и я не умею испытывать
не подвергаюсь нападкам со чувства безопасной близости
стороны других людей. с другими людьми.

Я уверенно держусь на
работе и в учебном
заведении.

Пример из практики: «за» и «против» режима угроз и

нападения
Когда Николь пребывает в режиме угроз и нападения,
она говорит только о собственных интересах и интересах ее
близких друзей, запугивает окружающих и пытается
контролировать любую ситуацию. В эти моменты с ней
невозможно договориться или вступить во сколько-нибудь
близкий контакт, она вовлекается в серьезные конфликты с
полицией, работниками магазинов или другими людьми,
которых она атакует. Во время терапевтической сессии эти
положительные и отрицательные проявления режима
оформляются в виде списка (см. таблицу 5.2).
Таблица 5.2
Положительные стороны Отрицательные стороны
режима угроз и нападения режима угроз и нападения
Окружающие меня уважают, Я не умею выстраивать
потому что боятся меня. позитивные
Я могу добиться всего, чего взаимоотношения.
захочу. Окружающие боятся меня и
Мне доставляет поэтому не любят меня.
удовольствие быть хозяином Я все время попадаю в
положения. неприятности с полицией,
Я чувствую себя сильной; законом и т.д.
никто не может причинить У меня нет опыта спокойных,
мне вреда. безопасных и дружелюбных
Я никому и никогда не отношений.
позволю обидеть меня снова. Когда люди видят меня в
Я могу встать на защиту этом режиме, они не
людей, которые слабее меня. принимают меня всерьез.
Мне не нравится этот режим;
моя мать часто вела себя
подобным образом, и я
ненавидела ее в эти минуты.
В ходе этой интервенции следует соблюдать баланс
между терапевтическим структурированием и личными
смыслами пациента. Важно, чтобы терапевт удерживал в
фокусе цели составления списка «за» и «против»
копингового режима и не позволял пациенту уклоняться от
обсуждения (это не редкость в ходе сессии, в особенности,
если действие режима выражено очень сильно и связано с
частыми переключениями внимания). Одинаково важно
учитывать все комментарии, переживания, мнения и чувства
пациента. Составленный список будет иметь для пациента
личное значение только в том случае, когда он понимает, что
именно его персональный опыт важен для терапевта: «Я
рада, что вы готовы обсудить во мной ваш режим угроз и
нападения. Давайте проанализируем его положительные и
отрицательные стороны и то, как он влияет на вашу жизнь в
этих смыслах. Какие мысли вам сразу же приходят в
голову?» Как правило, пациенты сначала начинают
рассказывать о положительных сторонах режима. Терапевт
должен всячески поддерживать их на этом этапе, валидируя
таким образом переживания пациента: «Вы упомянули
несколько очень важных моментов.
Например, режим помогает вам контролировать
ситуацию и добиваться всего, чего вы захотите. Есть ли еще
положительные стороны у этого режима?» Только после
подробного обсуждения положительных сторон следует с
большой осторожностью приступать к отрицательным
проявлениям режима. Если пациент начинает говорить о них
в ходе беседы, терапевт делает пометки, но возвращается к
ним только после завершения анализа позитивных аспектов.
Пациенту гораздо проще рассуждать о негативных
последствиях режима после того, как были подтверждены
положительные стороны. С психодинамической точки
зрения валидация ослабляет защиты и помогает пациенту
более свободно и открыто говорить об эмоциональных и
межличностных проблемах: «Мы составили довольно
пространный список «за» для вашего режима. В начале
беседы вы мимоходом упомянули, что вам не нравится
действие этого режима, потому что он напоминает вам о
вашей матери, которая вела себя похожим образом.
Скажите, есть у вашего режима угроз и нападения еще
какие-либо отрицательные стороны?»
Копинговые режимы, подобные вышеуказанному,
складываются из очень устойчивых паттернов поведения,
сформировавшихся в детстве пациента. Следует помнить,
что однократного обсуждения режима никогда не бывает
достаточно и потребуется некоторое время для того, чтобы
пациент усвоил представление о дисфункциональной роли
режима в его взрослой жизни. К обсуждению списков «за» и
«против» необходимо постоянно возвращаться на всем
протяжении терапии.
Анализ положительных и отрицательных сторон («за»
и «против») копинговых режимов является важнейшей
когнитивной интервенцией в схема-терапии. Чтобы добиться
максимальной валидации режима, следует всегда начинать
обсуждение с положительных аспектов.

5.3. ЭМОЦИОНАЛЬНО-ФОКУСИРОВАННЫЕ ТЕХНИКИ

В работе с копинговыми режимами первоочередное

внимание уделяется когнитивно-поведенческим
интервенциям, однако в некоторых случаях важно
применять и эмоционально-фокусированные техники.
5.3.1. Техники с использованием двух стульев
Диалоги с использованием двух стульев преследуют ту
же самую цель, что и списки «за» и «против», однако
отличаются более сильным эмоциональным воздействием.
Такие диалоги рекомендуется проводить в случаях, когда
пациент испытывает сильный страх обсуждения «за» и
«против» копингового режима. Следует отметить, что
тревога по этому поводу может проявляться в различных
формах, которые в схема-терапии принято связывать с
различными режимами. Иногда пациенты способны
выражать тревогу прямо. В таком случае ее следует кратко
подтверждать и переходить к работе с режимом уязвимого
ребенка.
Стулья используются для двустороннего диалога
между копинговым режимом и внешним наблюдателем. В
ходе этой интервенции терапевт «расспрашивает» режим о
том, как он сформировался и о том, какую роль он играет в
жизни пациента.
Зачастую пациенты реагируют на предложение
провести диалог с применением стульев усилением
копингового режима. Нарциссический пациент может
сказать: «О, я уже это где-то слышал! Все терапевты говорят
мне, что я неисправимый нарцисс. Поздравляю, вам
потребовалась всего одна сессия, чтобы это понять! И какой
же профессиональный совет вы мне дадите?» Пациенты с
выраженным режимом отстраняющегося защитника
начинают уклоняться от контакта в ходе сессии или впадают
в диссоциативные состояния. Такие ситуации являются
прямым показанием для применения диалога на двух
стульях, хотя терапевту может потребоваться некоторое
усилие, чтобы убедить пациента принять в нем участие. Это
упражнение эффективно пресекает действие копингового
режима и способствует рефлексии пациента.
В случаях, когда пациент испытывает сильное
затруднение в том, чтобы говорить о преобладающем
копинговом режиме в ходе сессии, для исследования режима
применяется техника диалога на стульях.
При выполнении упражнения пациента просят
полностью отождествиться с режимом и говорить «от его
лица». Обращаясь к пациенту, терапевт называет его по
«имени» режима, как если бы он беседовал только с этой
частью личности пациента.
Эта техника подчеркивает и валидирует важность
режима, что является удобной отправной точкой для более
дифференцированного и критического обсуждения.
Следует помнить, что необходимо давать высокую
оценку роли режима и обеспечивать положительное
подкрепление участия пациента в упражнении.
Пример из практики: исследование копингового
режима при помощи диалога с применением двух стульев
Терапевт: Сабина, я хотел бы предложить вам
выполнить упражнение, которое, на первый взгляд, может
показаться вам несколько странным. Я буду вам
признателен, если вы поддержите мое предложение.
 Сабина: О чем идет речь?
Т.: Мы начали говорить о «стене», за которую вы
прячетесь в ситуации общения с другими людьми. Похоже,
что эта «стена» очень важна для вас, и я хотел бы побольше
узнать о ней.
С.: Не понимаю.
Т. [берет два стула и ставит их один напротив
другого]: Я прошу вас сесть на один из этих стульев и
представить, что вы и есть та самая Стена. Я хочу, чтобы вы
на время стали этой Стеной и говорили со мной от ее имени.
Это задание понятно?
С.: Хорошо, я попробую.
Т.: Отлично. [Сабина садится на один из стульев, а
терапевт занимает место напротив нее.] Итак, Стена ... Не
возражаете, если во время беседы я так и буду обращаться к
вам?
С.: [кивает утвердительно]
Т.: Спасибо. Тогда начнем разговор со Стеной о
Сабине. Я хочу расспросить Стену, зачем она нужна Сабине.
Не возражаете?
С.: [кивает утвердительно]
Т.: Замечательно. Итак, начнем. [Терапевт обращается
к Стене.] Привет, Стена. Я вижу, что ты очень важна для
Сабины. Объясни мне, пожалуйста, для чего ты ей нужна?
С.: Когда я рядом с Сабиной, ей легко и спокойно.
Т.: Объясни мне это поподробнее. От кого или от чего
ты ее защищаешь? Разве она не может испытывать легкость
и спокойствие без тебя?
 С.: Когда я рядом, Сабине ничего не угрожает, и никто
не может причинить ей вреда.
Т.: Правильно ли я тебя понимаю: ты защищаешь
Сабину от возможных угроз и нападок со стороны других
людей? Ты также защищаешь ее от негативных эмоций в
социальных ситуациях?
С. [кивает]: Да, совершенно верно.
Т.: Похоже, что ты и впрямь очень нужна Сабине.
Расскажи мне, как давно ты появилась в ее жизни?
С.: О, очень давно. Я даже не помню Сабину без меня.
Т.: То есть ты защищаешь Сабину от угроз и
нападений с очень раннего возраста?
С.: Да, и это жизненно важно для нее.
Т: Да, я понимаю. Сабина рассказала мне о своем
детстве, о том, каким агрессивным и опасным человеком
был ее отец. Ты помогала Сабине справиться со страхом
отца?
С.: Да. Без меня она не могла бы его выносить.
Т.: У меня нет причин не верить тебе. А ты помнишь,
что ты делала тогда, чтобы помочь Сабине?
С.: Когда отец начинал орать на Сабину, я сразу
«вырастала» между ними, и тогда Сабина чувствовала себя в
безопасности и спокойно ждала, когда он устанет кричать.
Т.: Представляю себе, насколько ты была важна для
маленькой Сабины. А как вы с ней жили дальше?
С.: Ну, дела у Сабины шли не очень хорошо. Ее все
время обижали одноклассники, поэтому я все время
приходила на помощь.
Т.: Понимаю. А как обстоят дела сейчас?
 С.: Я продолжаю, о ней заботиться. С ней больше
никогда не должно случаться ничего подобного - никто и
никогда больше не будет ее обижать.
Т.: Я это очень хорошо понимаю. От кого и от чего ты
защищаешь ее сейчас?
С.: Я не уверена, что я ее защищаю. Я просто рядом,
чтобы ничего не случилось.
Т.: А как Сабина понимает, что ты рядом?
С.: Она чувствует себя в безопасности, хотя иногда ей,
конечно, немного одиноко.
Т.: Может быть, ей одиноко оттого, что она мало
общается с окружающими? Может быть, ты слишком сильно
заслоняешь ее от других людей?
С.: Может быть, это так и есть.
В приведенном примере конфронтация с копинговым
режимом сочетается с признанием его роли, что помогает
пациенту увидеть негативные стороны режима и начать
размышлять над ними. В качестве варианта стандартного
диалога, подобного описанному, терапевт может поставить
еще один пустой стул рядом с пациентом после валидации
копингового режима. Затем терапевт говорит пациентке, что
этот стул принадлежит Маленькой Сабине и спрашивает
Стену, как Маленькая Сабина чувствует себя сейчас. Как
правило, при помощи такой интервенции пациенты приходят
к осознанию того, что их «уязвимый ребенок» испытывает
одиночество из-за того, что Копинговый режим блокирует
возможность близости с другими людьми.
Терапевт завершает упражнение, спрашивая пациента,
не хотел бы он провести поведенческий эксперимент и
попробовать ослабить действие режима в терапевтической
ситуации. Этот вопрос можно поднять как в ходе
упражнения, так и после него, когда терапевт и пациент
совместно размышляют над его итогами.
Терапевт заверяет пациента, что они сделают все
возможное, чтобы помочь «уязвимому ребенку» и что они
будут очень стараться, чтобы не обидеть его. В ходе
последующих сессий они будут следить за тем, как будет
проявлять себя Стена. Если она появится вновь, терапевт
обязательно расспросит пациента, для чего это нужно.
Диалог при помощи стульев подходит и для работы с
режимами гиперкомпенсации, например, с режимом угроз и
нападения или нарциссического самовозвеличения. В таких
случаях полезно добавить стул для режима уязвимого
ребенка. Этот стул остается пустым, но в ходе упражнения
терапевт может спрашивать пациента, какие чувства режим
гиперкомпенсации вызывает у ребенка. Иногда пациент
может пересаживаться на этот стул и говорить от имени
ребенка о его чувствах. Основная цель таких диалогов -
продемонстрировать пациенту разрушительные последствия
режимов гиперкомпенсации для межличностных отношений.
Необходимо привлекать внимание пациента к тому, что в
режиме уязвимого ребенка он испытывает одиночество - это
способствует успеху упражнения, как будет показано в
примере, приведенном ниже. Следует иметь в виду, что в
случае сильно выраженных режимов гиперкомпенсации
терапевту может потребоваться длительное время, чтобы
наконец обратиться к «уязвимому ребенку».
 Пример из практики: работа с режимом
нарциссического самовозвеличения при помощи диалога с
применением двух стульев
Терапевт: Я хотела бы предложить вам упражнение с
использованием стульев, в ходе которого я буду
разговаривать с вашим режимом гиперкомпенсации,
который мы назвали Филип-супермен. Вы согласны?
Филип: [утвердительно кивает]
Т.: Я прошу вас представить, что вы и есть режим
гиперкомпенсации и говорить как бы от его имени. Я буду
называть вас Филип-супермен, а вот здесь [терапевт ставит
рядом с Филипом стул] будет находиться Маленький Филип,
хорошо?
Ф.: [кивает]
Т.: Филип-супермен, в чем состоит твоя работа?
Ф.: Тут все предельно ясно: контролировать, быть
лучше всех и быть неуязвимым.
Т.: И чего ты этим добиваешься для Маленького
Филипа?
Ф.: Я полагаю, что я защищаю его.
Т.: А если ты не будешь его защищать, что
произойдет?
Ф.: Если он будет показывать свою уязвимость, другие
люди этим воспользуются. Я забочусь о том, чтобы его
никто не обижал!
Т.: Да, я понимаю. Как ты думаешь, как к тебе
относится Маленький Филип?
Ф.: Я думаю, он рад, что я у него есть!
 Т. [указывает на стул Маленького Филипа]:
Пожалуйста, пересядьте на этот стул и представьте, что вы -
Маленький Филип.
Ф.: [пересаживается]
Т: Маленький Филип, что ты чувствуешь, когда
Филип-супермен всех контролирует?
Ф.: Мне очень одиноко.
Т.: Я понимаю тебя. [Терапевт обращается к Филип-
супермену, в то время как пациент остается сидеть на стуле
Маленького Филипа.] Филип-супермен, ты должен понять,
что Маленькому Филипу не всегда уютно в твоем
присутствии, когда ты пытаешься командовать
окружающими. Филип чувствует себя одиноким и
брошенным, когда другие люди отвергают тебя из-за того,
что не хотят, чтобы ты доминировал над ними. Ты должен
позволить Маленькому Филипу испытывать чувство
близости с другими людьми. [Обращается к Маленькому
Филипу.] Что ты думаешь по этому поводу?
Ф.: Я думаю, что это правильно!
Вариант с использованием игрушек или кукол.
Некоторые пациенты находятся буквально «в плену» своих
копинговых режимов. В таких случаях действие режима
невозможно пресечь при помощи диалога на стульях, потому
что пациенты либо отказываются выполнять упражнение,
либо впадают в диссоциативное состояние.
Диссоциация особенно часто возникает у пациентов с
сильно выраженным режимом отстраняющегося защитника,
например в случае тяжелого ПРЛ. Выходом из положения
становится выполнение упражнения в пошаговой манере,
когда на первом этапе терапевт предлагает пациенту
работать с игрушечными фигурками, кубиками и т.п. вместо
стульев. Если пациент пребывает в молчании довольно
продолжительное время, очевидно находясь в режиме
отстраняющегося защитника, терапевт может попытаться
передать возникающие чувства относительно ситуации при
помощи фигурок, расположив их на столе так, чтобы они
отражали мгновенную активацию режима: детская фигурка
(изображающая режим уязвимого ребенка) стоит или лежит
позади стоящей большой фигурки (режим защитника или
диссоциативное состояние), а третья фигурка,
изображающая терапевта, стоит перед второй фигуркой,
препятствующей установлению контакта с ребенком.
Терапевт поясняет: «Я хотел бы поделиться с вами тем, что я
сейчас чувствую. Я понимаю, что одна часть вашей
личности ужасно страдает, очень нуждается в поддержке и,
возможно, испытывает страдание [указывает на маленькую
фигурку]. Однако вот здесь есть еще одна ваша часть,
видите? Она стоит перед уязвимой частью [указывает на
вторую фигурку].
Посмотрите, по отношению ко мне эта часть
действует, как заслон или препятствие.
Вы понимаете, о чем я говорю? [Терапевт ждет
обратной связи.] Сейчас я хотел бы разобраться, почему
здесь нужна эта защитная фигура?» Таким образом
становится возможным исследовать функции,
происхождение и характер режима отстраняющегося
защитника, который символизирует стоящая перед
«ребенком» фигурка. Многим пациентам легче обсуждать их
эмоциональные переживания при помощи фигурок,
создающих между ними безопасную дистанцию, чем при
помощи стульев. Однако подобная тактика может
применяться лишь в начале эмоционально-фокусированной
работы со схема-режимами. В дальнейшем терапевт должен
побуждать пациента и к диалогу при помощи стульев. Этот
формат активирует гораздо более сильные эмоции, что
является предпосылкой для реальных изменений.
Включение копингового режима в диалоги между
родительскими и детскими режимами. Помимо вариантов
диалога, описанных выше, копинговые режимы могут
обсуждаться и в других формах диалогов с использованием
стульев, например, когда пациент находится в позиции
здорового взрослого и утешает уязвимого ребенка или
спорит с режимом карающего родителя. Когда такие диалоги
вызывают непереносимые эмоции, пациенты иногда
переключаются в режим отстраняющегося защитника. Они
могут озвучивать тему избегания: «Это уже чересчур! Для
чего я должен выполнять это упражнение?» или «Мне
хочется убежать отсюда». Если такие высказывания не
наносят ущерба эмоциональным процессам, терапевт должен
кратко валидировать их: «Я знаю, что это непростое
упражнение. Вы отлично справляетесь».
Однако, если режим интенсифицируется и прерывает
поток эмоций, следует рассматривать его как режим
отстраняющегося защитника. Как правило, "копинговые
режимы подлежат подтверждению и признанию со стороны
терапевта. В контексте диалога с применением стульев это
делается путем добавления еще одного стула для
обозначения активированного режима. Затем пациента
просят занять этот стул и говорить «от лица» копингового
режима. Избегающие режимы обычно направлены на защиту
от непереносимых негативных переживаний. Если диалог
ведется с родительскими и/или детскими режимами,
терапевт должен валидировать Копинговый режим,
предоставив ему возможность «высказаться», но отложить
при этом работу с трудными эмоциями на потом. В
некоторых случаях, однако, оказывается невозможным
продолжать диалог с родительским или детским режимом
после краткого подтверждения копингового режима. Может
возникнуть необходимость снова привлечь внимание в
копинговому режиму: повторно обсудить «за» и «против»
или провести диалог между копинговым режимом и
режимом здорового взрослого.
Пример из практики: «прямой обход» копингового
режима
После нескольких сессий между терапевтом и
Филипом устанавливаются доверительные отношения.
Филип согласен с моделью его режимов, предложенной
терапевтом. Он считает, что его проблемы прекрасно
концептуализируются в рамках схемного подхода. Однако
на очередной сессии он вновь демонстрирует признаки
активации сильного гиперкомпенсационного режима. Он
жалуется на администрацию клиники и пространно
рассуждает о том, как он намерен с ней бороться. Терапевт
принимает решение произвести «прямой обход»
копингового режима: «Филип, я вижу, что сегодня вы
пребываете в состоянии сильной гиперкомпенсации. На
прошлой сессии мы говорили о подобных нарциссических
состояниях. Вы согласны с этим?»
Филип кивает, но продолжает говорить. Терапевт
снова перебивает его: «Как вы думаете, что послужило
спусковым механизмом для сегодняшнего состояния? С
вами случилось что-то неприятное и неожиданное,
вызывающее у вас напряжение? Мне кажется, за этим
режимом скрывается какая-то эмоциональная проблема».
Эта интервенция помогает пациенту на мгновение выйти из
режима гиперкомпенсации. Он объясняет, что один из
участников группового занятия по трудотерапии высказал
критику в его адрес за попытки доминировать в группе.
Филип почувствовал себя «припертым к стене» и испытал
сильную обиду.
Терапевт предлагает напрямую поработать с режимом
уязвимого ребенка, который был «запущен» описанной
ситуацией: «Для Маленького Филипа это оказалось
непросто, не так ли? Мне кажется, что вы испытали стыд и
отчаяние, как в детстве, когда над вами издевались
одноклассники?» Филип соглашается с предположением
терапевта. «Давайте проделаем упражнение на воображение
для проработки этих чувств. Согласны?» Затем терапевт
применяет технику рескриптитнга (см. раздел 6.3), в ходе
которой эмоции Маленького Филипа изменяются таким
образом, что он больше не испытывает чувства изоляции и
стыда.
Конфронтация или «прямой обход» копингового
режима? Столкнувшись в ходе сессии с проявлениями
копингового режима у пациента, терапевт может
действовать двумя способами: предъявить пациенту
действие режима и исследовать его при помощи стратегий,
приведенных в настоящей главе. При помощи описанных
выше интервенций выявляются функции копингового
режима, а у пациента создается мотивация к постепенному
ослаблению режима. Этот способ работы с копинговыми
режимами особенно важен на раннем этапе терапии, когда
терапевтические отношения не отличаются особой
близостью. Пользуясь терминами психодинамического
подхода, в первую очередь необходимо разобраться с
механизмами защиты.
Однако после того, как терапевт устанавливает с
пациентом надежные; доверительные отношения и пациент
становится способен открывать в терапевтической ситуации
болезненные детские переживания, можно прибегать и ко
второму способу - «прямому обходу» копингового режима,
подразумевающему фокус непосредственно на режиме
уязвимого ребенка или карающего родителя, который может
скрываться за копинговым режимом. Выражаясь
психодинамическим языком, терапевт может «взламывать»
механизмы защиты, когда ему становятся доступны
внутренние эмоциональные переживания пациента. При
«прямом обходе» терапевт кратко подтверждает Копинговый
режим и сразу же приступает к обсуждению более
эмоциональных вопросов: «Когда вы начали говорить о
вчерашнем вечере, вы сразу же переключились в режим
отстраняющегося защитника. Почему? Что произошло
вчера?
 Что вызвало активацию режима сейчас, в ходе
сессии?» Мы всегда исходим из предположения о том, что
активация копингового режима связана с эмоциональным
напряжением и что в долгосрочной перспективе наиболее
важной и эффективной мерой является ослабление
болезненных эмоций при помощи эмоционально-
фокусированных техник, таких как рескриптинг. Поэтому
мы как можно более прямо говорим с пациентом о
негативных переживаниях, связанных с
дисфункциональными родительскими и детскими режимами
в ситуациях, когда пациент способен обойти Копинговый
режим и определить его эмоциональные триггеры (см. главы
6 и 7).

5.4. ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ ТЕХНИКИ

На поведенческом уровне главная задача терапии -

помочь пациенту активировать и поддерживать здоровые
режимы и здоровые модели поведения, а также ослабить
действие дисфункциональных режимов. Эта задача
подразумевает осознавание и адекватное выражение
пациентом собственных потребностей. Здесь важную роль
могут играть интервенции, направленные на ослабление
актуальной симптоматики пациента. Например,
навязчивости или самоповреждающее поведение могут
выполнять функцию избегания невыносимых эмоций (режим
отстраняющегося защитника), и терапевт может в таких
случаях использовать поведенческие техники (экспозиция in
vivo с предотвращением реакции для снижения частоты
ритуалов при ОКР или обучение навыкам, замещающим
самоповреждающее поведение), чтобы помочь пациенту
справиться с этими симптомами. Это особенно важно в
случаях, когда дисфункциональный режим совладания
запускается автоматически или когда пациент не может
контролировать свое поведение, принимающее характер
адцикции или компульсий. Однако, если не обучить
пациента здоровым способам переработки негативных
эмоций, изолированное использование поведенческих
техник не принесет никаких результатов. Таким образом,
поведенческие техники должны применяться одновременно
с поиском здоровых путей переработки эмоций,
активирующих дисфункциональные копинговые режимы.
5.4.1. Укрепление здоровых режимов и ослабление
дисфункциональных режимов
Пациенты с социальной самоизоляцией и выраженным
режимом отстраняющегося защитника должны на
поведенческом уровне стремиться к большей социальной
активности. Им следует заниматься видами деятельности,
которые позволят им испытывать чувство связи и близости с
другими людьми, а также учиться выражать свои чувства
более понятным образом. Разумеется, мы не ожидаем, что
пациент будет все время проявлять социальную активность и
демонстрировать сильные переживания.
Иногда пациенты считают, что словосочетание
«выражение чувств» относится только к тем чувствам,
которые связаны с их уязвимостью. Полезно объяснить
таким пациентам, что совместная деятельность с другими
людьми создает чувство причастности и близости и
сопровождается положительными эмоциями, и речь идет
скорее о них, чем о негативных переживаниях. Сюда отно-
сятся занятия спортом, приготовление еды, совместный
физический труд, благотворительная деятельность и т.п. В
действительности можно рекомендовать любые виды
деятельности, которые используются в КПТ для позитивной
активации при лечении депрессии, а также соответствующие
дидактические материалы для пациентов, например списки
позитивных видов деятельности.
В случае выраженного режима избегающего
защитника первоочередное внимание следует уделять
ослаблению избегающего поведения. Здесь чаще всего
используются такие техники КПТ, как домашние задания и
экспозиционные упражнения. Если пациенту удается
преодолеть паттерны избегания, следует подтвердить его
достижения и обеспечивать их вербальное подкрепление.
Необходимо помнить, что пациенты, склонные к крайним
проявлениям избегания, воздерживаются не только от
любых форм социального взаимодействия, но и от любых
форм стимуляции, включая острую пищу, возбуждающее
чтение или кинофильмы и пр. (Taylor et al., 2004). В таких
случаях терапевт может также давать пациенту
соответствующие домашние задания.
5.4.2. Обучение пациента более адекватному
выражению собственных потребностей
Пребывая в копинговом режиме, пациенты, как
правило, не способны адекватно выражать собственные
потребности. В режиме избегающего или отстраняющегося
защитника люди не понимают своих потребностей, не говоря
уже о том, чтобы демонстрировать их. Важно обучить
пациента осознавать и проявлять как можно большее число
потребностей. Можно дать пациенту задание предложить
членам семьи или друзьям провести вместе свободное время
или обратиться к домашним или коллегам по работе с
просьбой о поддержке или помощи.
С другой стороны, пациенты с выраженными
режимами гиперкомпенсации заявляют о своих
потребностях в грубой, преувеличенной, агрессивной
манере. Нет ничего удивительного в том, что это не
приводит к их удовлетворению, так как подобные
проявления режима отвращают окружающих, и никакого
желания позаботиться о пациенте у них не возникает. Эти
проблемы анализируются при помощи когнитивных техник,
например списков «за» и «против». Кроме того, пациентам
предлагается освоить новые, более дружелюбные, навыки
социального взаимодействия. Полезно демонстрировать и
видеозаписи сессий в качестве обучающей обратной связи.
5.4.3. Тренировка выражения потребностей в ходе
терапевтической сессии
Терапевтические отношения представляют собой
прекрасную возможность для тренировки адекватного
выражения пациентом своих неудовлетворенных
потребностей. Терапевт должен прямо побуждать пациента
использовать терапевтическую ситуацию для приобретения
новых навыков: «Было бы прекрасно, если бы вы научились
выражать свои чувства таким способом, чтобы другие люди
могли сразу понимать, чего вы хотите от них. В то же время
важно проявлять дружелюбие по отношению к окружающим
- тогда у них будет больше мотивации помогать вам и
поддерживать вас. До настоящего времени вам это не очень
хорошо удавалось. Иногда вы совсем не можете
сформулировать свои потребности, но, когда вы все-таки
решаетесь на это, вы к тому времени уже находитесь в
режиме гиперкомпенсации, и окружающие отстраняются от
вас, потому что взаимодействовать с человеком в этом
режиме затруднительно. Это заставляет вас чувствовать себя
уязвимым, и тогда вы снова замыкаетесь в себе и не желаете
выражать никаких чувств, не так ли? Я был бы счастлив,
если бы вы могли использовать пространство наших сессий
для того, чтобы научиться правильно говорить о своих
потребностях. Я буду заботиться о ваших потребностях, но
при этом мы должны совместно искать способы,
посредством которых вы будете открыто заявлять о них».
Если пациент преуспевает в этом направлении, терапевт
обязан обеспечить ему вербальное подкрепление: «Удалось
ли вам заметить, что вы только что очень вежливо сказали о
том, чего вы ожидаете от меня? Это было прекрасно!»
Когда пациенту удается выразить свои потребности в
терапевтической ситуации, необходимо помочь ему
осмыслить его субъективный опыт. Несмотря на то, что
адекватное выражение потребностей может в большинстве
случаев приносить пациенту радость, оно может быть в
некоторой степени связано и с фрустрацией, так как терапевт
(или любой другой человек в окружении пациента) не
способен удовлетворить эти потребности до конца, так как
это находится за пределами его возможностей. Может
потребоваться обсудить реалистичные границы
возможностей терапевта с пациентом - «не все из наших
потребностей могут быть удовлетворены до конца». С
другой стороны, чтобы быть психологически здоровым
индивидом, не обязательно добиваться реализации всех
своих потребностей. Важно, чтобы большая часть
потребностей была материализована в сколько-нибудь
значительной степени, при этом необходимо учитывать, что
развитие невозможно без разочарований и фрустраций.
5.4.4. Поведенческие техники для конкретных
симптомов
С тяжелыми симптомами, обусловленными
копинговыми режимами, следует работать на поведенческом
уровне при помощи как обычных техник КПТ, так и
узконаправленных техник, предназначенных для лечения
конкретных симптомов.
Например, переедание может быть проявлением
режима отстраняющегося защитника или режима
самоуспокоения. В некоторых случаях тяжелую
симптоматику удается смягчить при помощи эмоционально-
фокусированных вмешательств, нацеленных на режим
уязвимого ребенка, но в большинстве случаев требуются и
поведенческие интервенции. Следует помнить, что
поведенческие техники, направленные на ослабление
симптомов, можно легко увязывать с моделью режимов
наряду с эмоционально- фокусированными и когнитивными
техниками.
Пример из практики: поведенческие интервенции,
направленные на ослабление режима отстраняющегося
защитника у пациентки с ОКР
Люси, 29 лет, страдает ОКР. Навязчивости
проявляются в стремлении к гиперконтролю, связанному со
страхом заразиться инфекционными заболеваниями.
Симптомы впервые проявились после смерти матери, когда
пациентке было 13 лет.
Воспоминания о матери или ее зрительные образы
вызывают у Люси приступы компульсивного поведения,
помогающие ей успокоиться (ритуалы как часть режима
отстраняющегося защитника). Выполняя упражнения на
экспозицию с предотвращением реакции, Люси испытывает
сильную печаль и тоску. Терапевт предлагает ей
одновременно с экспозиционным упражнением выполнить и
рескриптинг болезненных детских переживаний, связанных
с горем и печалью, которые ярко проявились во время
экспозиции с предотвращением навязчивых ритуалов.
Симптомы ОКР, например, могут быть частью
копингового режима -перфекциониста-гиперконтролера или
отстраняющегося защитника - и выполнять функцию
гиперкомпенсации и избегания отрицательных эмоций. В
некоторых случаях симптомы ОКР удается ослабить при
помощи упражнений на воображение (рескриптинга),
направленных исключительно на режим уязвимого ребенка.
Однако чаще всего оказывается необходимым сначала
использовать поведенческие техники (такие, как экспозиция
с предотвращением реакции), чтобы получить доступ к
чувствам пациента в режиме уязвимого ребенка, и лишь
затем применять соответствующие техники работы с такими
чувствами в дополнение к экспозиции.
Примеры из практики, приведенные в настоящем
разделе, иллюстрируют описываемые подходы.
Поведенческие техники можно использовать и для
работы с злоупотреблением веществами, связанным с
копинговыми режимами, в особенности в тех случаях, когда
неоднократная эмпатическая конфронтация не дает
результатов и злоупотребление принимает автономный
характер. Если пациент демонстрирует симптомы
самоповреждения или диссоциации, являющиеся частью
режима отстраняющегося защитника, можно временно
использовать техники диалектической поведенческой
терапии (ДПТ) для замещения проблемного поведения.
Однако в отличие от тщательно структурированного и
обязательного обучения новым навыкам, принятого в ДПТ
(Linehan, 1993), мы подбираем навыки индивидуально для
каждого пациента и предписываем их лишь до тех пор, пока
пациент не освоит режим здорового взрослого и не научится
справляться с негативными эмоциями и стрессовыми
ситуациями здоровыми способами. Следует помнить, что с
точки зрения схема-терапии некоторые из замещающих
навыков могут быть менее дисфункциональными (например,
по сравнению с самоповреждением), но при этом все еще
способствовать отстранению. Несмотря на то, что режим
отстраняющегося защитника может играть положительную
роль, мы стремимся обучить пациента альтернативным
способам переработки эмоций и напряжения.
Пример из практики: рескриптинг как основная
интервенция при работе с ОКР
Мария, 35 лет, страдает навязчивостью
упорядочивания, которая усиливается, когда пациентка
чувствует себя неуверенно в социальных ситуациях. Она
часто испытывает одиночество и чувство изоляции, что
связано с болезненным опытом преследования и отвержения
сверстниками в школьном возрасте. Терапевт предписывает
ей ряд упражнений на рескриптинг детских переживаний.
Это приводит к заметному ослаблению навязчивого
поведения без применения дополнительных интервенций.

5.5. ЧАСТО ЗАДАВАЕМЫЕ ВОПРОСЫ

(1) Конфронтация, практикуемая в схема-терапии,

зачастую выглядит чересчур прямолинейной. Не является ли
это проявлением грубости по отношению к пациенту?
В схема-терапии нам приходится быть
прямолинейными и директивными, в особенности когда речь
идет о противостоянии режимам гиперкомпенсации.
Терапевтам, которые привыкли воспринимать себя
исключительно с позиций заботы и благожелательного
отношения к пациенту, это может казаться странным.
Однако вы должны помнить, что проблемные копинговые
режимы создают пациентам огромные трудности,
подтачивая и в конечном итоге разрушая их отношения с
другими людьми.
 Задача терапевта состоит в том, чтобы помочь
пациенту осознать разрушительные паттерны
взаимодействия, а если такой паттерн является частью
режима гиперкомпенсации, терапевт обязан вступать с этим
режимом в конфронтацию.
При использовании этого приема терапевтам часто
бывает неуютно, так как в этот момент могут активироваться
их собственные дисфункциональные режимы, в частности
режим карающего и вызывающего чувство вины родителя,
диктующий следующие послания: «Ты обязан заботиться о
благополучии окружающих» или «Пациент всегда должен
чувствовать себя хорошо после терапевтической сессии». В
большинстве случаев такие режимы связаны с биографией
терапевта - чаще всего один из родителей страдал
психологическими проблемами (например, депрессивная
мать), и ребенок был вынужден о нем заботиться. Терапевт
должен отслеживать в себе проявления такого режима,
чтобы испытывать меньше напряжения при необходимости
конфронтировать с пациентом. Следует также иметь в виду,
что конфронтация в схема-терапии не связана с
обесцениванием, агрессией или критикой. Она может быть
либо иронически-шутливой (например, с нарциссическими
пациентами), либо эмпатической.
(2) Какие действия следует предпринять терапевту в
случае сильного подкрепления копинговых режимов?
Копинговые режимы приносят пациентам
существенные выгоды, в особенности когда речь идет о
гиперкомпенсации, стимуляции или поиске внимания.
Наряду с вниманием окружающих, чувствами подъема,
власти и контроля над ситуацией, сюда относится и
возможность нарушать дисциплину и оттягивать
выполнение скучных и неинтересных дел в режимах
недисциплинированного или импульсивного ребенка.
Режимы избегания и отстранения, в свою очередь,
приносят большое удовлетворение пациентам, так как
помогают им справиться с тревогой и в силу этого
становятся чрезвычайно аддиктивными. Помните, что
пациенты продолжают считать режимы нужными и
полезными даже в тех случаях, когда они осознают их
отрицательное влияние на свою жизнь или готовы признать
их этическую неприемлемость. Сильное подкрепление
режима снижает готовность бороться с ним.
Как и в «классической» КПТ, важно проанализировать
положительное и отрицательное подкрепление симптомов и
режимов и обсудить полученные выводы с пациентом. Это
часть когнитивной работы, описанной в разделе 5.2.
Предполагается, что подобная интервенция создаст у
пациента мотивацию к ослаблению режима, однако, если
режим получает сильное подкрепление и его отрицательные
стороны также сильно выражены, пациент может принять
решение не бороться с режимом. В таких случаях мы
рекомендуем терапевтам снова обсуждать с пациентами
проблему мотивации, но если пациент стоит на своем,
терапевт должен принять его решение. Иногда пациент
одновременно отказывается и от дальнейшей терапии. В
таких случаях терапевт обязан предложить пациенту
возможность при желании вернуться в терапию, но ни в коем
случае не принуждать его к продолжению лечения.
 Разумеется, терапевт должен четко осознавать пределы
своих возможностей. Если пациент сообщает о незаконной
или саморазрушительной деятельности, но не выражает
готовности отказываться от нее, терапевт может принять
решение прервать отношения с этим пациентом: «Вы только
что сказали, что не собираетесь отказываться от наркотиков
и занятий проституцией. Я не знаю способа решения ваших
эмоциональных проблем без соответствующих перемен в
данных областях вашей жизни. В этих условиях я не вижу
смысла продолжать терапию. Я буду очень рад, если вы
вернетесь в терапию, когда примете решение изменить свою
жизнь к лучшему». Если пациент готов и способен работать
с детскими режимами, терапевт должен на время проявить
терпимость (не означающую принятия) по отношению к
копинговым режимам. Успешная работа с «уязвимым
ребенком» снизит потребность пациента в
дисфункциональном копинге и повысит мотивацию к
изменениям.
(3) Что следует делать, если пациент молчит во
время сессии и не участвует в терапевтическом процессе?
Затруднения в терапевтическом процессе следует, где
это возможно, концептуализировать при помощи модели
режимов. Если пациент молчит во время сессии, мы обычно
интерпретируем это как проявление режимов избегающего
или отстраняющегося защитника. Действие этих режимов
следует ограничивать, чтобы уменьшить их отрицательное
влияние на терапевтический процесс. Одним из способов
является активное вовлечение пациента во взаимодействие с
терапевтом при помощи постоянных запросов обратной
связи. Терапевт может также валидировать режим и
исследовать причины его активации: «Вы часто молчите во
время сессий. Почему? Вам необходимо от чего-то
защищаться?» Если эти тактики оказываются
неэффективными, следует более активно устанавливать
границы: «Вы готовы продолжать? Если вы не будете
участвовать в беседе, я не смогу вам помочь».
 6. РАБОТА С РЕЖИМАМИ УЯЗВИМОГО
РЕБЕНКА

Интенсивные негативные эмоции в модели схема-

режимов принято увязывать с режимами уязвимого или
покинутого/подвергшегося насилию ребенка. Пациенты
избегают этих переживаний или гиперкомпенсируют их
посредством копинговых режимов. Основная задача работы
с этими режимами - помочь пациенту соприкоснуться с
отрицательными эмоциями и переработать их. Это
достигается за счет изменения переживаний в ходе
эмоционально-фокусированных интервенций (рескриптинг и
диалоги с использованием стульев). Таким образом,
психологические проблемы пациента прорабатываются на
глубинном уровне, т.е. на уровне их формирования в раннем
возрасте.
Говоря в общем, главные цели работы с «уязвимым
ребенком» - валидация переживаний, переработка
(травмирующих) воспоминаний, эмоций и когниций и
создание позитивного эмоционального опыта в безопасных и
благожелательных терапевтических отношениях.
Предполагается, что в дальнейшем пациенты научатся
самостоятельно заботиться о травмированных частях своей
личности. Терапевт побуждает пациента серьезнее
относиться к своим потребностям, которые не реализуются
должным образом в нездоровых отношениях,
обусловленных дисфункциональными режимами. Таким
образом, забота об «уязвимом ребенке» требует
установления более здоровых межличностных отношений.
Удовлетворение потребностей пациента в рамках таких
отношений и за их пределами приводит к ослаблению
дисфункциональных режимов совладания, таких как
капитуляция, избегание, отстранение, самоуспокоение или
агрессия и унижение других людей.

6.1. РЕПАРЕНТИНГ И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ РЕПАРЕНТИНГ В

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ОТНОШЕНИЯХ

Когда в ходе сессии пациент демонстрирует чувства,

характерные дня режима уязвимого ребенка, терапевт обязан
признать их с особой заботой. Ограниченный репарентинг
также подразумевает похвалу и эмоциональную поддержку.
Иногда терапевт может прибегать к «дополнительному
репарентингу», предлагая пациенту различные перекидные
объекты, например плюшевую игрушку, помогающую тому
успокоиться, и проч. В классической схема-терапии Дж.
Янга (Young el al., 2003) в рамках «дополнительного
репарентинга» терапевт предоставляет пациенту номер
телефона, по которому тот может звонить ему в неприемные
часы. Многие терапевты находят такой стандарт
неприемлемым, исходя из необходимости разделения
частной жизни и профессиональных обязанностей. Надорт и
др. (Nadort et al., 2009) провели в этой связи специальное
исследование значения кризисной поддержки в нерабочее
время для пациентов с ПРЛ, для которых такое
вмешательство считается особенно важным. Никакого
влияния на ход выздоровления не было выявлено, и
впоследствии этот стандарт был удален из протокола
лечения ПРЛ. Подходящей альтернативой может быть адрес
электронной почты, куда пациент мог бы направлять
сообщения, находясь в состоянии уязвимого ребенка.
Электронная почта обеспечивает пациенту низкопороговый
(low-threshold) доступ к терапевту без вмешательства в
частную жизнь последнего в нерабочее время. Часто
терапевты отмечают, что пациенты излагают проблемные
вопросы в письмах до того, как поднять их во время сессии.
Однако некоторым пациентам оказывается полезным
иметь телефонный номер терапевта, так как даже голос
врача, записанный на автоответчик, помогает им
успокоиться. Можно прибегать и к другим терапевтическим
приемам с использованием голоса терапевта, например,
записать сообщение для «уязвимого ребенка», которое
можно было бы прослушивать в состоянии волнения или
напряжения, а также рескриптинговое упражнение для
самостоятельного выполнения.
При схемной работе с пациентами с ПРЛ все сессии
обязательно записываются, и пациентам можно давать
задание прослушивать их дома (Arntz& van Genderen, 2009).
6.1.1. Когнитивные техники
На когнитивном уровне пациентам часто приходится
разъяснять нормальные права ребенка и его нормальные
потребности. Травмированные пациенты обычно полагают
(осознают они это или нет), что они сами виноваты в
том, что с ними жестоко обращались в детстве, или что они
несут ответственность за разрешение запутанных семейных
конфликтов. Такие нереалистичные представления следует
развенчивать при помощи когнитивных техник.
Когнитивные упражнения используются также для снижения
чувства отчаяния и безнадежности, характерных для режима
уязвимого ребенка.
6.1.2. Эмоционалъно-фокусированные техники
Основная эмоционально-фокусированная техника
работы с режимом уязвимого ребенка - рескриптинг, или
«переписывание» отрицательного опыта в воображении.
При выполнении соответствующего упражнения
пациент мысленно погружается в травмирующие
воспоминания через образы, связанные с актуальными
негативными переживаниями. Эти образы затем изменяются
так, чтобы удовлетворить потребности ребенка (или
пациента в другом возрасте). Негативные чувства, такие как
тревога, гнев, стыд, отвращение и угроза, ослабляются, а
чувства привязанности и безопасности усиливаются.
6.1.3. Поведенческие техники
На поведенческом уровне важно, чтобы пациент
прервал все отношения, связанные с насилием, поскольку
такие отношения могут оказывать на него разрушительное
воздействие, как когда-то в детстве. Необходимо
максимально освобождать жизнь пациента от подобных
паттернов. Если значимые отношения не связаны с
насилием, но при этом не отвечают насущным потребностям
пациента, следует обучить его уделять своим нуждам
первостепенное внимание и прямо говорить о них
окружающим людям.
Получив положительный корректирующий опыт
выражения своих потребностей в терапевтической ситуации,
пациент должен делать попытки переносить его в другие
отношения. На этом этапе чрезвычайно полезна групповая
терапия, создающая для этого многочисленные и безопасные
возможности. Гак же, как терапевт замещает в процессе
репарентинга родительскую фигуру, участники
терапевтической группы могут выполнять роль сиблингов
пациента.
6.1.4. Терапевтические отношения
Когда пациент пребывает в режиме уязвимого ребенка,
главная задача терапевта - поддерживать его эмоции и
потребности и заботиться о них. Это относится к самым
разнообразным терапевтическим ситуациям и применяемым
в них техникам.
Столкнувшись с проявлениями детского режима,
терапевт проявляет теплую, заботливую реакцию. Зачастую
бывает полезно прямо говорить о негативных эмоциях,
связанных с детскими режимами, как о «важных
переживаниях, которые необходимо признавать, принимать
всерьез и перерабатывать» (см. пример из практики,
приведенный ниже). Терапевт должен проявлять подобное
отношение ко всем чувствам «уязвимого ребенка»
независимо от того, возникают ли они во время беседы(в
ходе сессии или за ее пределами) или во время
эмоционально-фокусированной интервенции (упражнение на
воображение или диалог с использованием стульев).
Пример из практики: валидация режима уязвимого
ребенка в ходе терапевтической сессии
Люси, студентка с ПРЛ и паттернами избегающего
поведения, звонит терапевту в рабочее время. Как только она
называет себя, терапевту становится очевидно ее отчаянное
эмоциональное состояние. Терапевт сразу же признает
чувства пациентки: «Здравствуйте, Люси. Я слышу, что у вас
дела обстоят не очень хорошо. Вы молодец, что позвонили
мне. Что случилось?» Пациентка объясняет, что получила
письмо из университета, в котором говорится, что ее могут
не допустить до экзаменов. Поскольку учебная часть уже
закончила работу на сегодня, она не узнает окончательного
решения до завтрашнего утра. «Я понимаю, что вы не
можете мне здесь помочь и что вы очень заняты, но я просто
не знаю, что мне делать!» - жалуется Люси.
Терапевт утешает Люси и признает ее переживания
(репарентинг), однако старается сделать разговор как можно
более кратким, чтобы не нарушать принципа ограниченного
репарентинга (т.е. «родительства» в рамках нормальных
терапевтических отношений). Как правило, пациенты легко
переносят такие ограничения, если их чувства получают
достаточное признание. Даже если границы терапевтических
отношений воспринимаются пациентом как болезненные,
они хорошо знают о них.
Терапевт: Люси, прости, но в настоящий момент я не
могу тебе помочь ничем, кроме беседы в течение нескольких
минут. Я жду другого пациента, а затем мне надо ехать в
детский сад за детьми. Мы сможем подробно поговорить обо
всем на сессии послезавтра. Если сегодня не получится все
обсудить, я перезвоню тебе завтра. Тем не менее я очень
рада, что ты позвонила. Может быть, я помогу тебе
успокоиться. Важно, чтобы ты в такой ситуации не
чувствовала себя одиноко. Люси: Именно поэтому я
позвонила вам.
Т.: Прекрасно. Я тоже так считаю, ты молодец.
Правильно ли я тебя понимаю: ты очень расстроилась из-за
того, что тебя могут не допустить до экзаменов?
Л.: Да! И совершенно не знаю, что мне делать. Что мне
делать? Т.: Мне кажется, сейчас ничего не нужно делать.
Гораздо важнее, чтобы ты поделилась со мной эмоциями,
которые у тебя вызвала эта ситуация. Можешь рассказать
мне, что ты чувствуешь?
Л.: У меня паника... Я ничего не контролирую. Они
вышвырнут меня из университета. Я ничего не могу
поделать...
Т.: Понятно, почему ты с такой тревогой восприняла
эту новость. Они дали тебе понять, что не гарантируют тебе
возможности сдавать экзамены. Хотя решение еще не
принято, у тебя появилось чувство такой неопределенности
и беспомощности, что ты запаниковала и нуждаешься в
поддержке. Я думаю, что ситуация активировала твой режим
уязвимого ребенка, твою Маленькую Люси, и ты, как в
детстве, чувствуешь себя беспомощной перед
невыносимыми негативными переживаниями. Я права?
Л.: М-м-м-м-м... [Размышляет.] Думаю, что вы правы.
 Т: Отлично, это поможет нам в дальнейшем понять,
что происходит с твоими эмоциями, когда ты
расстраиваешься. А также понять, что тебе действительно
нужно. Чего ты хочешь сейчас?
Л.: Мне нужна ясность. Они ничего толком мне не
объяснили, и мне страшно... У меня такое чувство, будто я
полностью завишу от других... Мне нужна ясность. И мне
нужна поддержка.
Т.: Это абсолютно здоровые потребности. Прекрасно,
что ты делишься ими со мной. Я могу тебе в этом помочь...
Извини, я взгляну на часы. Сейчас я уже не могу продолжать
разговор, но я прекрасно понимаю, что Маленькая Люси
паникует и зовет на помощь. Поэтому я могу предложить
тебе следующие варианты: (1) ты можешь прислать мне
письмо по электронной почте, и я отвечу тебе завтра утром
первым делом; (2) я могу выделить 15 минут завтра в
полдень и позвонить тебе; или (3) можно сделать и то, и
другое. Что тебе подходит?
Л.: Я пошлю вам письмо... Я думаю, мне будет полезно
поделиться своими чувствами... Можно я сообщу вам в
письме, нужна ли мне будет завтра телефонная беседа?
Т.: Разумеется!
Л.: ОК.
Т.: Как ты сейчас себя чувствуешь?
Л.: Мне немного легче. Но я боюсь, что паника
вернется, и ...
X: Ничего страшного. Просто напиши мне и заодно
скажешь, нужно ли, чтобы я позвонила тебе завтра. Спасибо,
что позвонила, Люси. До свидания.
 Терапевт обязан проявлять теплое отношение и
подтверждать эмоции, связанные с режимами уязвимого
ребенка, как в беседах с пациентом во время
терапевтической сессии и за ее пределами, так и во время
выполнения эмоционально-фокусированных упражнений. Во
время терапевтических интервенций терапевт демонстрирует
заботу об «уязвимом ребенке» пациента и противостоит
режиму карающего родителя в ходе диалогов на стульях и
упражнений на воображение. Пример из практики,
приведенный ниже, иллюстрирует использование
ограниченного родительства в ходе рескриптинга, а более
подробные инструкции по применению упражнения на
воображение содержатся в разделе 6.3. Требование теплой и
внимательной заботы о детской части личности пациента и
признания ее эмоций и потребностей распространяется и на
диалоги с использованием стульев (см. соответствующий
пример из практики ниже).
Пример из практики: проявление заботы об «уязвимом
ребенке» в ходе упражнения на воображение
Люси вызывает в памяти сцену, в которой ей семь лет,
и мать высмеивает ее за то, что она не понимает школьного
домашнего задания и делает «глупые ошибки». Мать не
помогает ей и с язвительной усмешкой выходит из комнаты.
Маленькая Люси остается одна за письменным столом; она
чувствует себя ненужной, нелюбимой и отчаянно нуждается
в поддержке, понимании и нежности матери. Терапевт
присоединяется к упражнению: «Я вхожу в комнату. Люси,
вы можете представить меня рядом с вами?» Пациентка
кивает в знак согласия. «Я подхожу к Маленькой Люси и
сажусь рядом с ней. Люси, чего ты ждешь от меня? Хочешь,
я обниму тебя или посажу к себе на колени?» Пациентка
отвечает, что Маленькая Люси хочет сесть на колени к
терапевту. «Хорошо, иди сюда, я обниму тебя. Привет,
Люси. Мне жаль, что ты грустишь. Ты такая чудесная
девочка. Многие детки не понимают заданий в школе.
Это нормально. Многие детки делают ошибки в
домашней работе, и это тоже нормально. Без этого мы не
научимся ничему новому! Я хочу еще раз тебе объяснить:
делать ошибки нормально, и это случается со многими
людьми».
Пример из практики: ограниченный репарентинг в
ходе диалога с использованием стульев
Алан часто идет навстречу потребностям своей жены,
хотя его собственные потребности могут быть совершенно
иными. Он считает, что жена обращается с ним
несправедливо и безжалостно. Терапевт предлагает Алану
проделать упражнение со стульями, чтобы прояснить
потребности пациента. Режим покорной капитуляции уходит
корнями в детство Алана. Его мать рано овдовела, и Алан
был вынужден поддерживать ее эмоционально. Он не
научился понимать собственных потребностей и просить
других людей об эмоциональной поддержке. Сейчас этот
проблемный паттерн воспроизводится в его браке.
На первом этапе диалог ведется с режимом
требовательной матери, которая заставляет его
фокусироваться на потребностях и желаниях жены в ущерб
своим собственным. Осознав влияние родительского
режима, Алан испытывает глубокую печаль, которая
свидетельствует об активации режима уязвимого ребенка.
Задача терапевта - снизить напряжение, вызываемое
материнским режимом и успокоить «грустного ребенка».
Это поможет Алану концентрироваться на своих
потребностях, говорить о них более прямо и устанавливать
границы между собой и другими людьми.
В этих целях терапевт объясняет из позиции здорового
взрослого (заняв соответствующий стул), что каждый
человек имеет право заботиться о собственных потребностях
и что уделять внимание чужим потребностям за счет своих
нужд - нездорово. Терапевт строго говорит об этом,
адресуясь к стулу, символизирующему родительский режим,
а затем ласково и заботливо обращается к Маленькому
Алану: «Алан, ты чудесный мальчик, я очень рад тебя
видеть. Послушай, у тебя есть полное право иметь
собственные потребности! Важно, чтобы ты умел их
показывать и говорить о том, чего ты хочешь. Мы сделаем
все, чтобы помочь тебе. Ты больше не будешь грустить».
Пациент плачет: «Как хорошо это слышать!» Терапевт
подтверждает его чувства и повторяет свое обещание
Маленькому Алану. Затем терапевт исследует, способен ли
пациент испытать гнев, переместившись на стул
«рассерженного ребенка». Когда чувства «уязвимого
ребенка» получают признание и внимание, пациенту легче
почувствовать гнев и возмущение. Очевидно, что эти
чувства будут естественными для Алана в его ситуации.
 Терапевтические отношения, понимаемые как
ограниченное родительство, являются основой схема-
терапии. Опыт безопасных и поддерживающих отношений
способствует коррекции дезадаптивных схем, лежащих в
основе личностных расстройств. Безопасная привязанность,
создаваемая терапевтом, противостоит детскому опыту
небезопасных отношений и уравновешивает его. Важно
совместно размышлять с пациентом о репарентинге и его
ловушках в терапевтических отношениях. Иногда пациенты
демонстрируют паттерны зависимого поведения и стремятся
вновь и вновь получать родительскую заботу со стороны
терапевта. Следует помнить, однако, что задача терапевта -
заставить пациента повзрослеть и обрести автономность в
чувствах и потребностях. Зависимое поведение препятствует
достижению этой цели и должно пресекаться. Границы
терапевтических отношений - это еще один важный вопрос,
который мы открыто обсуждаем с пациентом.
6.1.5. Пределы ограниченного репарентинга:
здоровая поддержка против дисфункциональных
паттернов зависимости
Ограниченный репарентинг - валидация, утешение и
поддержка - это центральный агент изменений в схема-
терапии. Терапевт выстраивает доверительные, безопасные
отношения с пациентом. Однако научиться доверять врачу и
чувствовать себя в безопасности - лишь первый шаг со
стороны пациента. Следующий шаг - проявлять здоровые
паттерны поведения за пределами терапии, в отношениях с
другими людьми.
 Чем более успешно пациент устанавливает отношения
за пределами терапии, тем менее он нуждается в терапевте.
Обучая пациента добиваться адекватного удовлетворения
собственных потребностей, терапевт становится для него
моделью здорового взрослого.
Интернализация модели позволит пациенту
эффективнее заботиться о себе и устанавливать более
определенные границы в повседневной жизни. Повторим
вновь: чем увереннее пациент выстраивает паттерны
здорового поведения, тем менее важными становятся
терапевтические отношения.
Иногда пациенты бывают удивлены тем, насколько
активно терапевт поддерживает выражение ими
потребностей и чувств в ходе терапевтических интервенций.
Позиция схема-терапевтов по данному «опросу отличается
от позиции когнитивных терапевтов.
Мы предлагаем открыто обсуждать с пациентами
характер терапевтических отношений в нашем подходе, с
тем чтобы у пациента не возникало недоумения по поводу
поддержки и заботы со стороны терапевта, которая может
казаться непривычной и избыточной. Обсуждая
терапевтические отношения, мы способствуем развитию
осознанности пациента относительно его взаимодействия с
другими людьми и о балансе прав и потребностей партнеров
по отношениям. Это создает отправную точку для развития
более здоровых межличностных паттернов в жизни
пациента.
 Пример из практики: обсуждение ограниченного
репарентинга в терапевтических отношениях
Алан размышляет о результатах диалога с «уязвимым
ребенком» (см. раздел 6.1.4): «Как замечательно, что вы
меня утешаете. Мне было так же хорошо во время прошлой
сессии, когда мы делали упражнение на воображение и вы
вмешались и защитили Маленького Алана. Мне было
спокойно и хорошо. Я никогда себя так не чувствовал в
детстве. С другой стороны, я немного испугался. Нет ли
опасности, что я стану от вас зависим?» Терапевт отвечает:
«Сейчас вы говорите об очень важном аспекте схема-
терапии. Мы исходим из предположения, что маленьким
мальчиком вы не испытывали чувства безопасности и
поэтому не научились говорить о своих потребностях и
просить поддержки у других людей. Вместо этого вы
научились подчиняться другим людям так, как вы это
делаете в своем браке. Мы считаем, что вы должны для
начала научиться отношениям, которые обеспечат вам
поддержку и безопасность. Если вы научитесь чувствовать
себя в безопасности, вы сможете вести себя увереннее в
браке.
Я хотел бы предложить вам такие терапевтические
отношения, которые помогли бы вам испытать и
интернализировать заботу и безопасность. Возможно, иногда
вы склонны проявлять эмоциональную зависимость. Однако,
как только вы почувствуете себя в безопасности со мной, вы
сможете постепенно, шаг за шагом, переносить это чувство в
отношения с другими людьми. Обычно это происходит само
собой по прошествии некоторого времени. Впоследствии
вам будет все легче и легче отстаивать свои границы и
заявлять о своих потребностях. В конечном итоге моя
помощь станет вам не нужна, потому что вы сможете
заботиться о себе эффективнее, чем сейчас, и не будете
зависеть от меня.
Пациенты с ПРЛ нуждаются в особенно близких
терапевтических отношениях, по крайней мере на
протяжении некоторого времени. В рамках этих отношений
возможен ограниченный репарентинг. Постепенно пациент
получает опыт безопасной привязанности, которая
отсутствовала у него в детстве. По этой причине риск
возникновения зависимости или слишком сильной
привязанности к терапевту не считается в схема-терапии
серьезной проблемой. Разумеется, абсолютно необходимо
соблюдать границы профессиональных отношений.
Например, считается неприемлемым разговаривать с
пациентом по телефону каждый вечер, назначать лишние
сессии или вступать в физический контакт с пациентом.
Паттерны зависимого поведения у пациента. Следует
постоянно проводить ревизию развития терапевтического
процесса. Иногда зависимые паттерны проявляются у
пациента лишь через некоторое время. Пациенты, склонные
к зависимому поведению, в начале терапии принимают
эмоциональную поддержку терапевта с благодарностью и
положительно реагируют на интервенции в рамках
репарентинга. Однако на более поздней фазе терапии такие
пациенты оказываются не способными делать дальнейшие
шаги к самостоятельному выражению собственных
потребностей и чувств за пределами терапевтических
отношений. Это характерно для пациентов с сильно
выраженной схемой зависимости и/или симптомами
зависимого личностного расстройства. У терапевтов в таких
случаях возникает контрперенос: они могут чувствовать
усталость или безнадежность, и процесс терапии заходит в
тупик.
Важно открыто обсуждать зависимое поведение
пациента в ходе терапии. Это не всегда легко для терапевта.
Однако без конфронтации терапия будет неэффективной, а
иногда и разрушительной для пациента - если не обозначить
зависимые паттерны поведения пациента, они могут
закрепиться. Вступая в конфронтацию с пациентом, важно
сначала подчеркнуть, что возникновение таких паттернов
можно понять -возможно, зависимость была единственным
способом, которым пациент добивался безопасной
поддержки в детстве. Без валидации зависимости пациент
будет чувствовать, что терапевт осуждает и упрекает его, а
это может привести к активации режима карающего
родителя. Например, терапевт может сказать следующее: «Я
хотел бы поделиться с вами наблюдением, которое я сделал
во время прошлой сессии. Когда мы проводим упражнения
на воображение или диалоги с использованием стульев, они
оказываются очень эффективными. Это замечательно! Эти
упражнения помогают вам обрести эмоциональную основу
для того, чтобы лучше заботиться о ваших чувствах и
потребностях в повседневной жизни. Сейчас у вас это
получается не очень успешно.
 [Дождитесь реакции пациента.] Иногда мы видим, что
пациенты не научились заботиться о себе в детстве, потому
что им не разрешалось выражать свои потребности. В
результате у них сформировалось зависимое поведение как
стратегия совладания с трудными ситуациями. Зависимость
означает, что вы постоянно нуждаетесь в другом человеке,
который будет о вас заботиться и брать на себя
ответственность за удовлетворение ваших потребностей,
потому что сами вы на это не способны. Как вам кажется, не
происходит ли то же самое в наших отношениях?»
Важно следить за тем, чтобы репарентинг с течением
времени способствовал укреплению режима здорового
взрослого и способности пациента заботиться о себе.
Если этого не происходит, причина может быть в
закрепившемся зависимом поведении пациента. В таких
случаях терапевт обязан прибегать к эмпатической
конфронтации.
Сочетание черт пограничной и зависимой личности. В
силу своей распространенности сочетание пограничной
личностной патологии и черт зависимой личности
представляет особую дилемму для терапевта - конфликт
между необходимостью «родительства» для режима
уязвимого ребенка и необходимостью ограничивать
проявления зависимого поведения. При ПРЛ репарентинг
играет важную роль в схема-терапии на протяжении
довольно длительного времени (Amtz & van Genderen, 2009).
Однако распознать зависимые паттерны в начале терапии не
всегда бывает легко. Как правило, они ассоциируются с
высокой степенью комплаенса10 по отношению к
терапевтическим предписаниям, поэтому пациенты не
создают сложностей в начале терапии. (Косвенным
признаком зависимого поведения может быть большое число
обращений пациента к психотерапевтам без видимых
результатов.) Терапевты часто обеспечивают таким
пациентам активный репарентинг, а затем, по мере
проявления зависимых паттернов, сталкиваются с немалыми
трудностями в их преодолении, так как это означает отказ от
заботливого и поддерживающего отношения в пользу
установления границ и побуждения пациента к большей
автономности.
Стремиться устранить зависимые паттерны в самом
начале терапии нецелесообразно. Пограничным пациентам
следует указывать на их зависимые части только тогда, когда
зависимое поведение действительно препятствует
терапевтическому процессу. Когда у терапевта возникает
необходимость вступить в конфронтацию с зависимостью,
следует, с одной стороны, устанавливать границы
зависимым частям, с другой стороны, демонстрировать
теплое и заботливое отношение к уязвимой детской части
личности пациента. Наиболее эффективный способ -
провести различие между эмоциональной зависимостью и
функциональной зависимостью. Обычно мы говорим
пациентам, что быть эмоционально зависимым от терапевта
в течение какого-то времени - нормально. Пациент имеет

Готовность пациента к сотрудничеству в лечении - прим.

10

пер.
право чувствовать, что не может обходиться без поддержки
терапевта. В то же время ему необходимо стремиться к
функциональной независимости и самостоятельности.
Функциональная зависимость означает, что пациент не
может ступить и шага, не посоветовавшись с терапевтом.
Развитие функциональной независимости, иными словами
автономности, подразумевает создание новых отношений за
пределами терапии, повышение социальной сензитивности,
поиск людей, готовых оказать пациенту поддержку в его
повседневной жизни и т.д.
Действенным способом работы с зависимыми частями
пациента являются диалоги с использованием стульев. В
ходе упражнения зависимая часть (зависимый ребенок или
режим покорной капитуляции) получает «голос» и
возможность признания и понимания. Пациент учится
распознавать свои паттерны зависимости. Кроме того, у
пациента не должно возникнуть ощущения, что он
подвергается критике, так как до этого момента он может не
подозревать о существовании своей зависимой части. В этой
интервенции терапевт должен проявлять особенно
заботливое и поддерживающее отношение. )тому вопросу
следует уделить достаточное время, так как многим
пациентам, в особенности в ПРЛ, поначалу бывает трудно
понять, что имеется в виду, и это может нанести удар по их
самооценке. Терапевт должен четко пояснить, что не
собирается критиковать и наказывать пациента: «Вы очень
важны для меня, и ваш «маленький ребенок» тоже очень
важен для меня». При этом мы не избегаем конфронтации:
«Мне кажется очень важным обсудить ваше зависимое
поведение, поскольку оно оказывает негативное влияние на
вашу жизнь. Иногда мы этого не понимаем, потому что в
краткосрочной перспективе зависимые паттерны могут быть
полезными, но в долгосрочной перспективе они причиняют
нам большой ущерб». В случае сочетания ПРЛ и зависимых
личностных черт дифференциация между эмоциональной и
функциональной зависимостью обязательна.
6.1.6. Границы терапевтических отношений
Концепция ограниченного репарентинга
подразумевает очень близкие терапевтические отношения.
Однако терапевт обязан устанавливать разумные границы
таких отношений, которые следует прямо обсуждать с
пациентом. Вопрос границ, по крайней мере, на первый
взгляд, менее важен в подходах, в которых принята более
нейтральная позиция терапевта, например в классическом
психоанализе или в сократических диалогах КПТ. Однако
клинический опыт работы с пациентами с личностными
расстройствами указывает на то, что границы
терапевтических отношений имеют решающее значение для
успеха лечения даже в других подходах.
Схема-терапевту особенно важно помнить о
«ловушках» отношений. Например, если терапевт проявляет
гиперопеку по отношению к пациенту, ему следует
задуматься о том, не используются ли инструменты схема-
терапии для оправдания собственного гиперопекающего
поведения, или о том, не склонен ли он брать на себя
избыточную ответственность за пациента. Основное правило
схема-терапии: вся эмоциональная поддержка «уязвимого
ребенка» и забота о его потребностях должны
осуществляться в рамках интервенций в воображении, если
необходимо, с привлечением фигуры терапевта, включая
физический контакт с ребенком, приглашение ребенка в дом
терапевта как гостя или в качестве нового члена семьи,
расправу с воображаемым обидчиком и проч. Такая
«идеальная забота» ограничена рескриптингом, что помогает
пациенту обрести чувство безопасности и переработать
болезненные детские переживания. Ни при каких
обстоятельствах не следует делать ничего из
вышеперечисленного в реальности! Это совершенно ясно и
самим пациентам и не требует пояснения со стороны
терапевта.
Однако, если пациент обращается к терапевту с
просьбой, выходящей за рамки терапевтических отношений,
следует признать его чувства и потребности: «Я понимаю
вас. Возможно, и впрямь было бы хорошо, если бы мы могли
стать друзьями». Затем необходимо признать актуальные
проблемы и жизненные обстоятельства пациента (зачастую
травматичные и фрустрирующие), но при этом обозначить
четкие профессиональные границы: «Вам не хватает
положительного социального опыта и вокруг вас нет людей,
которые заботились бы о вас, но я могу предложить вам
поддержку только в рамках терапии. К сожалению, я не могу
предложить вам личную дружбу. Возможно, это нелегко
принять, но такова реальность».
Пример из практики: обсуждение границ
терапевтических отношений
 Пациент: Я очень вам благодарен! Вы первый человек,
который меня понимает и принимает!
Терапевт: Спасибо, это очень приятно слышать. Вы
тоже мне нравитесь, и мне кажется, у нас получается
сотрудничать.
П.: Я хотел бы, чтобы мы стали друзьями. Мне
кажется, мы отлично бы поладили. Я имею в виду, не только
здесь, в клинике, но и просто в жизни. Я хотел бы
пригласить вас в гости и показать вам свои картины. Вы
проявляете к ним искренний интерес.
Т.: Спасибо за ваше приглашение, но я боюсь, что я не
испытываю по отношению к вам тех чувств, которые
позволили бы нам стать друзьями. Вы мне очень нравитесь,
но наши отношения должны ограничиваться рамками
терапии. Я принял бы ваше приглашение, если бы мы
познакомились в другом месте, но, к сожалению, мы
познакомились здесь. Вы понимаете, что я имею в виду?
[Терапевт продолжает исследовать реакцию пациента и
корректирует ложные интерпретации, одновременно
валидируя первичные эмоции. Необходимо отслеживать
собственные реакции контрпереноса и не обвинять
пациентов в том, что они испытывают по отношению к
терапевту чувства, на которые тот не в состоянии ответить
взаимностью.]
Физический контакт в терапевтической ситуации. Мы
рекомендуем соблюдать в данном вопросе большую
осторожность. В зависимости от господствующих
культурных установок может быть вполне приемлемым и
иногда обязательным начинать и заканчивать встречу
рукопожатием или даже легким объятием. Схема-терапевты
не должны дистанцироваться от пациентов. Однако следует
помнить, что физические контакты не должны нести
эротической окраски, и любые сомнения в этой связи
необходимо выносить на супервизию. Часто пациенту
необходимо, чтобы терапевт взял его за руку, - так он
ощущает больше тепла и поддержки. Если это необходимо
для заботы об «уязвимом ребенке» и не вызывает чувства
неловкости ни у терапевта, ни у пациента, такая интервенция
может оказаться полезной. Однако мы не рекомендуем
заходить далеко - заключать пациента в продолжительные
объятия, держать его за руку во время выполнения
упражнений на воображение и т.п. Эти упражнения
предназначены для приобретения опыта безопасной
привязанности, поэтому чрезмерный физический контакт
может оказаться ненужным и вредным. Если пациент просит
терапевта о контакте, который кажется последнему
некомфортным, терапевт обязан указать пациенту на
необходимость соблюдения его личных границ: «Я
понимаю, что вы можете в этом нуждаться, но я не буду
чувствовать себя удобно. Яне хочу сказать, что вы ведете
себя неправильно, это вопрос моих личных границ».
При этом терапевт обязан проследить за ответными
эмоциями (и режимами) пациента.
Следует помнить, что мы даем объяснения,
основываясь на личной позиции, а не на профессиональных
правилах вроде «Это запрещено». Это позволяет создать
доверительные отношения с пациентом, которые являются
основой схема-терапии.
 6.2. КОГНИТИВНЫЕ ТЕХНИКИ

В работе с режимами уязвимого ребенка самую

важную роль играют эмоционально-фокусированные
техники и терапевтические отношения, однако когнитивные
техники также имеют значение. С их помощью мы приводим
пациента к пониманию функций режима уязвимого ребенка
и лежащих в его основе неудовлетворенных потребностей, а
также истоков его формирования. Кроме того, работа по
осуществлению изменений в повседневной жизни пациента
также подкрепляется при помощи когнитивных техник.
6.2.1. Когнитивное реструктурирование
Когнитивное реструктурирование используется для
смягчения чувства безнадежности, связанного с режимом
уязвимого ребенка. Типичные когниции «уязвимого
ребенка», которые подлежат реструктурированию: «Никто
меня не любит и никогда не полюбит», «Я ничтожество» и
«Я неудачник». В режиме уязвимого ребенка восприятие
пациента искажается: «Мэри не взглянула на меня, когда
здоровалась со мной. Наверное, она меня разлюбила». Такие
высказывания можно разбирать в ходе диалога на стульях.
Возможно, также использовать стандартные когнитивные
техники для лечения депрессии, такие как сократические
диалоги, оспаривание тенденциозных интерпретаций и т.п.
6.2.1. Психообразование
В работе с режимами уязвимого ребенка
психообразование состоит в разъяснении пациентам
нормальности потребностей и эмоций. Человеческие
существа нуждаются в безопасной привязанности: если
потребность в привязанности не получает удовлетворения,
активируется режим уязвимого ребенка. Маленькие дети не
несут ответственности за удовлетворение своих
потребностей и заботу о себе - это задача родителей. Если
родители обижают ребенка или предъявляют к ребенку
завышенные требования, ребенок в этом не виноват. Иногда
пациенты рассказывают, что были «трудными» детьми. Даже
если это частично объясняет происхождение болезненных
детских переживаний, ребенок не несет за это
ответственности. Поддержка и забота о детях входят в
обязанности родителей (см. таблицу 6.1).
Таблица 6.1
Содержание психообразования при работе с режимами
уязвимого ребенка
Дети заслуживают любви и внимания, даже если они
создают трудности, ошибаются или ведут себя
неподобающим образом
Дети по своей природе хорошие. Никто не рождается
плохим человеком
Если ребенок подвергается плохому или жестокому
обращению со стороны родителей или других людей, если
они не обращают на ребенка внимания, ребенок в этом не
виноват. Даже если можно понять причины, по которым это
происходит (взрослые порой не справляются с
собственными проблемами), ребенок в этом не виноват
Если родители испытывают напряжение в связи с
воспитанием ребенка, их долг - получить профессиональную
помощь и поддержку. Ребенок не несет ответственности за
трудную ситуацию в семье
У детей есть нормальные чувства и потребности. Они
нуждаются в любви, заботе, помощи и поддержке. Дети
имеют право на удовлетворение этих потребностей в
приемлемой степени. Если эти потребности не
удовлетворяются хоть в какой-нибудь степени, ребенок
может не развиться в здорового, полноценного взрослого
Иметь чувства и потребности — нормально и естественно
Часто можно найти объяснение (задним числом) тому,
почему родители не были способны правильно заботиться о
своих детях: они могли пребывать в хроническом стрессе,
страдать от психологических проблем и/или в свою очередь
подвергаться несправедливому или жестокому обращению в
юности. Однако, когда с детьми плохо обращаются, такая
позиция восприятия им недоступна. Дети страдают, их
развитию наносится ущерб

Психообразование может применяться в сочетании с

самыми различными интервенциями. Как правило, это часть
работы по разъяснению пациенту его модели режимов.
Терапевт рассказывает о формировании дисфункциональных
схем и о том, как пациент поддерживает их. Иногда
пациенты сами задают соответствующие вопросы о
происхождении чувств одиночества, вины или отчаяния.
 6.2.2. Эмоционально-форсированные техники
Психообразование играет важную роль в контексте
эмоционально-фокусированных методов. Часто пациенты в
режиме уязвимого ребенка (соединяющиеся с образом
ребенка в воображении) выражают чувство вины или
чрезмерной ответственности за сложную ситуацию в семье.
Выполняя упражнение на воображение, они могут сказать,
например: «Я плохой ребенок, я не заслуживаю лучшего
обращения». В таких случаях терапевт проводит
психообразование, не прерывая рескриптинга - либо
высказывая замечание общего характера, либо высказывая
мнение от лица здорового взрослого, задействованного в
образе: «Маленькая Сьюзи, я понимаю, что ты чувствуешь
себя плохой девочкой, потому что тебе говорили это всю
жизнь. Дети не рождаются плохими. Ты родилась хорошей,
как любой другой ребенок. Ты ценна сама по себе».
6.2.4. Диалоги с использованием стульев
Психообразование может быть частью диалогов с
использованием стульев. Когда терапевт выражает заботу об
«уязвимом ребенке» из позиции здорового взрослого, он
может включать в свое высказывание психообразовательные
элементы, например: «Ты хорошая девочка! Дети не
рождаются плохими. Очень печально, что взрослые часто
говорят детям, что они плохие. Я хочу, чтобы ты понимала,
что ты родилась хорошей и представляешь ценность, как
любое человеческое существо». При выполнении
эмоционально-фокусированного упражнения важен тон
голоса терапевта - он должен звучать мягко и успокаивающе.
 6.2.5. Копинговые карточки и другие письменные
материалы
Как и в «классической» КПТ, в осуществлении
изменений в поведении пациента важную роль играют
дидактические письменные материалы. Особенно полезно
применять когнитивные интервенции, направленные на
повышение самооценки, например дневники позитивных
событий. Для понимания своих эмоциональных процессов и
действия схема-режимов пациентам рекомендуют ежедневно
заполнять специальные рабочие листки. Эмоциональный и
когнитивный опыт переживания схемных режимов и
сделанные на его основе выводы суммируются в так
называемых «копинговых карточках». Возможны и
альтернативные интерпретации (см. таблицу 6.1). Для
составления текста копинговой карточки можно
использовать либо стандартный рабочий листок, либо
отдельный лист бумаги или почтовую открытку (см. таблицу
6.2 и пример из практики).
Пример из практики: свободный вариант копинговой
карточки
Люси и ее терапевт составляют следующий текст для
копинговой карточки пациентки: «Когда моя подруга Мария
не звонит мне несколько дней после нашей последней
встречи, я испытываю глубокое одиночество и страх, что я
никому не нужна. Эти чувства принадлежат Маленькой
Люси, моему режиму уязвимого ребенка. Я могу понять,
почему я испытываю эти чувства, ведь в детстве мной никто
не интересовался. Но сейчас это совсем не так: у меня есть
друзья, в том числе очень хорошие друзья, которым я могу
доверять и которые честны со мной. Например, я всегда
могу рассчитывать на то, что Мария выслушает меня, когда
мне плохо. Джо недавно сказал мне, что ему очень нравится
проводить время со мной. Девушки из хора тоже относятся
ко мне хорошо, иначе зачем они стали бы приглашать меня
на дни рождения? Чтобы не чувствовать себя одиноко в
текущей ситуации, я могу предпринять следующие действия
на выбор: (1) назвать себя по имени: «я - Мария!»; (2)
послушать запись недавнего выступления нашего хора, в
котором у меня много друзей; (3) выйти прогуляться на
свежий воздух, чтобы успокоиться».
Копинговые карточки должны содержать следующую
информацию:
• актуальные негативные мысли и переживания и
режим уязвимого ребенка, с которым они связаны;
• типичное копинговое поведение, связанное с
активацией режима;
• результаты проверки чувств и мыслей реальностью, а
также более здоровые и адекватные интерпретации этих
чувств и когниций;
• варианты более здоровых способов совладания
(включая навыки эмоциональной саморегуляции, если
необходимо).

6.3. ЭМОЦИОНАЛЬНО-ФОКУСИРОВАННЫЕ ТЕХНИКИ

Основными эмоционально-фокусированными
техниками работы с режимом уязвимого ребенка являются
рескриптинг и диалоги с использованием стульев. В
настоящем разделе подробно описываются упражнения на
воображение. Более подробная информация о применении
диалогов на стульях содержится в главе 8.
Таблица 6.2
Копинговая карточка (стандартный вариант)
Определите, В настоящий момент я испытываю (назовите
что вы эмоцию)............
чувствуете в связи с тем, что (определите триггер)
......................................

Определите возможно, это действие режима

режим ................................................
Этот режим сформировался в моем детстве в
связи с тем,
что………………………………………………
………………
Моя типичная реакция совладания
(избегание, гиперкомпенсация,
капитуляция)……………………………
(назовите копинговое поведение)
.............................................
Проверка Хотя я думаю, что (негативные когниции)
реальностью ..............................
на самом деле (здоровые когниции)
 .........................................
Доказательства
............................................................................
Альтернати Хотя мне хочется (дисфункциональное
вное поведение).................
поведение я могу попробовать (здоровая альтернатива)
...........................
Упражнения на воображение могут использоваться как
диагностический и терапевтический инструмент. В
диагностических целях они применяются в начале терапии,
когда актуальные негативные переживания рассматриваются
в качестве отправной точки для исследования
биографических корней режима. Пациента просят вызвать в
памяти воспоминания о родителях и других значимых людях
(членах семьи, сверстниках и т.п.), с которыми были связаны
проблемные переживания.
Диагностические упражнения на воображение
напоминают начальный этап рескриптинга (см. раздел 6.3.2),
но не содержат «переписывания».
Следует помнить, что родители пациента не всегда
являются виновниками его психологических проблем.
Карательные или обесценивающие интроекты могут быть
связаны с другими людьми и обстоятельствами, например с
преследованиями ровесниками. Кроме того, пациенты часто
упоминают травмирующие факты, не связанные с
межличностными отношениями, например тяжелые
заболевания, смерть близких, проблемы с внешним видом
(избыточный вес, плохая кожа и т.д.).
6.3.1. Цели упражнений на воображение
Основная цель упражнений на воображение - создание
новых паттернов эмоционального реагирования. Пациенты с
хроническими психологическими расстройствами обычно
имеют опыт травмы и насилия в детстве и, как результат, не
умеют испытывать положительных эмоций, связанных с
безопасной привязанностью.
Они склонны испытывать стыд, беспомощность, страх,
одиночество даже в ситуациях, в которых им ничего не
угрожает. В ходе упражнений образы, связанные с
опасностью и угрозой, перерабатываются и изменяются, а
негативные эмоции заменяются на позитивные, такие как
безопасность, защищенность, радость и удовольствие.
Упражнения на воображение особенно эффективны
для переработки тревоги, опасности, отвращения, стыда или
вины. Эти эмоции могут (и должны) претерпевать
существенные изменения в ходе упражнения с образами. Что
касается печали, клинические исследования показывают, что
иногда важнее валидировать и принять чувство печали, а
затем работать с пациентом так, как мы обычно работаем с
горем и потерей, чем пытаться ослабить печаль при помощи
рескриптинга. Пациенты часто стремятся избежать
травмирующих или болезненных воспоминаний, считая, что
повторное «проживание» этого опыта заставит их тосковать
по «детству, которого у них никогда не было». Важно
принимать и признавать эти чувства.
 Признание и принятие печали (в отличие от ее
переработки) не противоречит основным целям работы с
воображением, так как печаль вполне может сосуществовать
с позитивными переживаниями, такими как безопасность,
защищенность, безопасная привязанность. Печального
ребенка можно утешить; для этого терапевт вступает в
воображаемый образ в роли теплой, заботливой
«помогающей фигуры». Чувства стыда, тревоги и опасности
несовместимы с защищенностью и утешением. Если на
первый план выступают эти эмоции, следует устранить их
источник и лишь затем приступать к утешению «уязвимого
ребенка».
Чувства стыда, опасности, тревоги, вины и отвращения
легко поддаются изменениям в ходе рескриптинга в
воображении. В случае печали важнее сосредоточиться на
процессе горевания. Тем не менее, в режиме печального
уязвимого ребенка пациенту следует обеспечить поддержку
и утешение.
6.3.2. Рескриптинг (переписывание в воображении)
В ходе рескриптинга доступ к болезненным эмоциям
обеспечивается посредством мысленных образов. В фокусе
этой техники обычно находится прошлый (детский)опыт,
однако она может применяться и по отношению к текущим
или даже будущим ситуациям. Когда пациент испытывает
болезненные переживания, следует изменять связанные с
ним образы так, чтобы на смену сопровождающим их
негативным чувствам (вина, стыд, страх) приходили
позитивные (привязанность, безопасность, свобода действий
и т.п.). Рескриптинг в воображении - это техника,
допускающая большую гибкость и творческую свободу. Ход
упражнения никогда нельзя предсказать в деталях, однако
эмоциональный процесс вполне поддается описанию и
задает общее направление работы. Подробное введение в
технику содержится в книге Hackman et al. (2011). Общий
обзор техники приводится в таблице 6.3.
Таблица 6.3
(1) Изложите инструкцию по релаксации, по желанию
добавив образ «безопасного места»
(2) Попросите пациента вызвать в воображении актуальную
болезненную ситуацию и связанные с ней негативные
переживания
(3) Аффективный мост: попросите пациента удерживать
чувства, но стереть образ болезненной ситуации; получите
доступ к болезненному воспоминанию, связанному с
переживаемой эмоцией (чаще всего это образ из детства)
(4) Кратко исследуйте детскую ситуацию («Кто находится
рядом с вами?», «Что происходит?»); удерживайте фокус на
чувствах и потребностях ребенка
(5) Добавьте в воображаемую ситуацию «помогающую
фигуру», которая проявляет заботу о ребенке и изменяет
ситуацию таким образом, что ребенок чувствует себя в
безопасности, а его потребности удовлетворяются
(6) Устранив опасность, угрожающую ребенку, усиливайте
его чувства безопасности и привязанности
(7) По желанию: перенесите эмоциональное разрешение
детской ситуации на текущую ситуацию в жизни пациента

Пример из практики: рескриптинг в воображении

 Фокус на актуальной эмоциональной проблеме. Джейн
(см. раздел 2.1.3) испытывает эмоциональное напряжение и
чувство опасности, исходящее от новой сотрудницы
мастерской для инвалидов, в которой она работает. Ей
кажется, что коллега пытается занять главенствующее
положение в коллективе. Пациентка чувствует себя
неполноценной, одинокой жертвой. Она боится и ненавидит
новую сотрудницу.
Терапевт предлагает провести упражнение на
воображение. Джейн закрывает глаза, слегка расслабляется и
вызывает в памяти болезненную ситуацию взаимодействия с
коллегой. Утро, работницы мастерской пьют кофе. Коллега
направляется к Джейн, затем отворачивается от нее. Джейн
испытывает напряжение, страх и гнев. Терапевт просит ее
обозначить эти чувства и перевести внимание на ощущения
в теле.
Аффективный мост. Терапевт просит Джейн
устранить из воображения предыдущую сцену и позволить
«всплыть» детским воспоминаниям, которые ассоциируются
с переживаемыми чувствами.
Углубление детского воспоминания. Джейн видит себя
12-летней девочкой, возвращающейся домой из школы
жарким летним днем. На ней ее любимая цветастая юбка.
Одноклассники дразнят ее: «Что ты вырядилась в эту юбку?
Посмотри, какая ты жирная!» Джейн страшно и стыдно. Она
отчаянно нуждается «в человеке, который сказал бы
одноклассникам, что они ведут себя ужасно, что у всех есть
недостатки, что ей не хочется быть одинокой».
 Появление «помогающей фигуры» и удовлетворение
потребностей ребенка. В воображаемой ситуации
появляется терапевт. Она обнимает Маленькую Джейн и
обращается к одноклассникам: «Сейчас же перестаньте
дразнить Джейн. Вас много, а она одна. Это подло и
трусливо с вашей стороны». Пациентка просит разрешения
позвать учительницу: когда одноклассники издеваются над
Джейн, ей так стыдно, что она не может рассказать об этом
взрослым. Появляется учительница, и терапевт рассказывает
ей о бедственной ситуации ее ученицы. Учительница
заверяет Джейн, что она поддержит ее в будущем, но Джейн
ей не верит. Терапевт обещает Маленькой Джейн, что теперь
будет провожать ее в школу и домой, чтобы посмотреть, как
будут развиваться события.
Усиление чувств безопасности и привязанности.
Терапевт спрашивает Маленькую Джейн, как она себя
чувствует теперь. Маленькая Джейн хочет отправиться в
магазин и купить себе новую юбку, а потом пойти вместе с
терапевтом в парк и съесть мороженое. Эти действия
проделываются в воображении. Для усиления образов
терапевт просит добавить чувственные детали («представьте
запах цветов, вкус мороженого, теплый ветерок» и т.п.),
добиваясь у пациента переживания безопасности и радости.
Общий обзор техники рескриптинга в воображении.
Перейдем к подробному описанию каждого шага,
останавливаясь на типичных проблемах и возможных
вариантах.
(1) Изложите инструкцию по расслаблению. Во время
выполнения упражнения на воображение пациенты должны
по возможности держать глаза закрытыми. Если пациенту
страшно или неуютно, просите его зафиксировать взгляд на
точке на полу или на потолке. Иногда пациент чувствует
себя комфортнее, если терапевт тоже закрывает глаза. В
конечном итоге пациенты, как правило, начинают
чувствовать себя в достаточной безопасности, чтобы
закрывать глаза для выполнения упражнения.
Общая инструкция в начале упражнения может
звучать следующим образом: «Займите удобное положение и
сосредоточьтесь на дыхании. Наблюдайте за вдохами и
выдохами в течение минуты». Некоторые терапевты
присоединяют к инструкции образ «безопасного места».
Ощущение безопасности, связанное с этим образом,
помогает пациенту справиться с потенциально
разрушительными эмоциями, возникающими в ходе
упражнения.
Пациентам с тяжелыми психическими травмами (ПРЛ)
бывает трудно найти образ «безопасного места», так как они
нигде не чувствуют себя в безопасности. В таких случаях
проведение упражнения связано с большим стрессом для
пациента (и отнимает много времени у терапевта).
Длительный поиск безопасного места фрустрирует пациента
и усиливает его чувство беспомощности.
На наш взгляд, главная задача рескриптинга - усиление
позитивных чувств пациента, поэтому использование
дополнительного образа «безопасного места» не является
безоговорочной необходимостью и зависит лишь от
предпочтений терапевта и пациента. Кроме того, пациент
должен воспринимать терапевтические отношения как
безопасное пространство. Если у пациента отсутствует
чувство безопасности, он не сможет и не захочет выполнять
упражнения на воображение, сопряженные с сильными
эмоциями.
(2) Обеспечьте доступ к образу, связанному с
болезненными эмоциями. Для активации болезненных
переживаний пациенты воображают себя в стрессовой
ситуации. Пациент должен по возможности занять
собственную позицию в воображаемой ситуации, а не
позицию внешнего наблюдателя. Иногда пациенты
закрывают глаза и начинают описывать ситуацию, но не
присутствуют в ней. В таких случаях терапевт должен
напомнить, что упражнение фокусируется на эмоциях, и
задает с этой целью наводящие вопросы: «Мне кажется, что
я понимаю ситуацию. Что вы чувствуете, находясь в ней?»
Если пациент не может сосредоточиться на чувствах или
дает ответы общего характера («Я чувствую себя ужасно»),
терапевт напрямую адресуется к возможным болезненным
чувствам: «Испытываете ли вы печаль, тревогу или стыд?
Может быть, вы чувствуете себя одиноко?» Прямые вопросы
могут быть особенно полезны во время первых упражнений
на воображение, когда пациент еще не знаком с этой
техникой, а также для исследования телесных ощущений,
помогающих сфокусироваться на переживании: «Как ваше
тело отзывается на эту эмоцию? Какие ощущения у вас
возникают?»
Эти стратегии расширяют эмоциональный опыт
пациента. Однако некоторые пациенты, в особенности
страдающие ПРЛ, не могут выносить эмоции выше
определенного порога интенсивности. Если этот порог
превышен, они выходят из контакта, открывают глаза и
впадают в диссоциативное состояние: «Я не могу этого
объяснить, но я перестал что-либо чувствовать». В таких
случаях необходимо усиливать эмоцию только до тех
пределов, которые возможны для пациента, и выполнять
следующие этапы упражнения как можно быстрее.
На этом этапе пациент должен соприкоснуться с
эмоциями, создающими ему трудности в повседневной
жизни. Однако поскольку рескриптинг в воображении не
является экспозиционным упражнением, нет необходимости
оставаться в данном эмоциональном состоянии долго - как
только у пациента появляется нужное чувство, можно
переходить к следующему шагу: «Испытываете ли вы сейчас
чувство, о котором мы говорили?»
(3)Аффективный мост. Пациента возвращают к
детским воспоминаниям при помощи довольно простой
инструкции: «Пожалуйста, «сотрите» эту сцену из
воображения, сосредоточьтесь только на эмоции.
Проследите, не всплывет ли какое-либо воспоминание из
детства». Часто в воображении пациента возникают сцены,
которые уже обсуждались во время предыдущих сессий, но
могут появляться и другие образы. Вы должны быть готовы
работать с любым образом, который становится доступен
пациенту. Однако иногда воспоминания не приходят.
Терапевтам не стоит волноваться по этому поводу и дать
пациенту некоторое время на формирование подходящих
образов: «Ничего страшного. Не торопитесь, наблюдайте за
сознанием».
 Если пациент начинает нервничать, терапевт может
задать вопрос о том, какие образы чаще всего возникают,
когда пациент думает о детстве. Может быть, какие-то
фотографии? «У вас есть фотографии из детства? Можете
описать одну из них?»
По нашему опыту, все пациенты имеют хотя бы
некоторое зрительное представление о себе как о ребенке.
Если пациенту удается припомнить фотографию, его просят
«оживить» ее, мысленно перенестись в момент, который
запечатлен на снимке и занять позицию ребенка. Если
пациент испытал сильные эмоциональные переживания на
первом этапе упражнения, в большинстве случаев у него не
возникает затруднений с тем, чтобы своевременно вызвать в
памяти связанные с этими эмоциями образы детства.
(4)Исследуйте чувства и потребности ребенка в сцене
воспоминания. Когда пациент вызывает в памяти образ
детства, попросите его кратко описать происходящее. Важно
понять, кто принимает участие в событии и какими
психологическими проблемами оно сопровождается. Все
детали выяснять не обязательно. Если пациент описывает
ситуацию слишком подробно, сфокусируйте его внимание на
чувствах и потребностях ребенка: «Что ты чувствуешь? Как
ты? Чего ты хочешь прямо сейчас?»
Рескриптинг в воображении не является
экспозиционной техникой. Пациент должен «проживать»
травмирующую ситуацию лишь до того момента, когда он
соприкасается с негативными чувствами. Переживать травму
заново во всей полноте нет необходимости. Например,
пациентка, подвергшаяся сексуальному насилию со стороны
брата, не должна восстанавливать в памяти все мельчайшие
подробности этого эпизода. Достаточно остановиться на
моменте, когда она начинает испытывать чувство опасности
(«Я слышу, что он поднимается по лестнице. Я знаю, что он
собирается сделать. Я чувствую полную беспомощность. Я в
его власти») и начинать рескриптинг. Такой подход снижает
эмоциональное напряжение у пациента, позволяет ему не
диссоциироваться и «оставаться» в упражнении.
Эмпирическое исследование эффективности этого подхода
по сравнению с экспозицией, применяемой при лечении
пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством
(ПТСР), выявило одинаковые результаты для снижения
тревоги. Однако рескриптинг в воображении оказался более
действенным при работе с другими проблемными эмоциями,
такими как гнев, вина и стыд, а пациенты проявляли
большую готовность выполнять соответствующее
упражнение, чем экспозиционные задания (Amtz et al., 2007).
(5)Произведите «переписывание» эпизода, используя
образ «помогающей фигуры».
Рескриптинг травматической ситуации допускает
большую свободу творчества и фантазии. Степень
правдоподобия создаваемой картины не имеет значения.
Единственное правило - фигура, борющаяся с обидчиком,
должна победить, а детская часть личности пациента должна
к концу упражнения чувствовать себя в безопасности и
покое, по крайней мере, безопаснее и спокойнее, чем в его
начале.
«Помогающая фигура»
 При выполнении рескриптинга мы всегда привлекаем
образ «помогающей фигуры». В литературе содержатся
различные рекомендации относительно того, кем может
быть такая фигура. Мы не согласны с авторами статей, в
которых утверждается, что этим персонажем может быть
только сам пациент во взрослом возрасте (Smucker et al.,
1995). Другие авторы считают, что не следует использовать
образы людей, существующих в реальности (Reddermann,
2001). До настоящего времени не проводилось
сравнительных эмпирических исследований эффективности
различных образов «помогающей фигуры». В схема-терапии
мы пользуемся любыми образами и относимся к этому
весьма прагматично: помогающий персонаж должен быть
достаточно сильным, чтобы защитить ребенка и
удовлетворить его насущные потребности.
Выбор помогающей фигуры зависит от режима
здорового взрослого. Мы выделяем три основных вида таких
фигур. Если режим здорового взрослого еще слаб, пациент
часто не может предложить защитника - с
психодинамической точки зрения это связано с
невозможностью создания надежного внутреннего объекта,
который мог бы исполнять помогающую роль. В таких
случаях терапевт «внедряется» в воображаемую сцену в
качестве помогающей фигуры, моделирующей образ
здорового взрослого, способного создавать надежные
внутренние объекты.
Пациенты с более сильным режимом здорового
взрослого (или те, кто уже проделал упражнения на
воображение, в которых терапевт выступал в роли
помощника) могут использовать другие помогающие
фигуры. Как правило, это не сам пациент в роли здорового
взрослого, а посторонняя фигура, «третья сторона», реальная
или вымышленная (сказочные герои или персонажи,
кинофильмов) в зависимости от предпочтений пациента.
Реальной фигурой может быть кто-то из родственников или
знакомых - заботливая бабушка, тетушка или близкий друг.
Не имеет значения, живы ли они на момент терапии. В
упражнении может быть использован образ человека, с
которым пациент находится в связи сейчас, равно как и
человека, с которым пациент был связан в детстве;
единственная задача такого помощника -обеспечить
«уязвимому ребенку» пациента чувство безопасности и
защищенности.
По этой причине не вполне целесообразно
использовать образ человека, с которым у пациента
амбивалентные отношения, например образ бывшего
партнера, которого пациент по-прежнему любит. Если
терапевт не согласен с выбором пациента, он должен
объяснить свою точку зрения.
Пациенты с достаточно сильным режимом здорового
взрослого могут выступать в роли защитника в упражнении
и самостоятельно заботиться об «уязвимом ребенке».
Если терапевт не уверен до конца, какую фигуру
использовать, следует последовательно пробовать каждую.
Если здоровый взрослый вступает в действие и справляется с
ситуацией, задачу можно считать выполненной. Если
пациент в роли взрослого испытывает страх перед
обидчиком или неприязнь к ребенку, это означает, что
режим здорового взрослого недостаточно силен и требуется
помощь терапевта или «третьей стороны». Если пациент не
может представить третьего человека, достаточно сильного,
чтобы справиться с обидчиком, в роли помогающей фигуры
должен выступить терапевт.
Некоторые пациенты с тяжелыми детскими травмами
и слабым режимом здорового взрослого не могут
представить в ходе рескриптинга никого, кроме самих Себя.
Это может говорить о «навязчивой автономности»:
возможно, пациент в детстве сталкивался с ситуациями, в
которых помощь постороннего человека лишь ухудшала
дело, и сделал разумный вывод, что лучше не полагаться ни
на кого, кроме себя.
Например, Николь (см. раздел 1.3.3) настаивала на
том, чтобы самостоятельно защищать Маленькую Николь и
не позволяла терапевту вмешиваться в рескриптинг. В таких
случаях терапевт обязан настоять на своем участии. Важно,
чтобы пациент научился принимать помощь и заботу от
других людей. Сначала это может пугать пациента, поэтому
необходимо давать ему объяснения. В детстве Николь в ее
семью часто наведывались социальные работники, и это не
было для девочки положительным опытом, так как ее мать
после таких посещений декомпенсировалась. Таким
образом, у Николь сформировалось стойкое недоверие к
потенциальным помощникам.
Если пациенту в силу слабости режима здорового
взрослого требуется помощь терапевта в осуществлении
рескриптинга в начале терапии, следует в дальнейшем
постепенно заменять фигуру терапевта третьим лицом и,
наконец, фигурой самого пациента. Эта последовательность
(терапевт - третье лицо - пациент) может свободно
варьироваться. Если пациент чувствует себя небезопасно в
роли взрослого защитника в сцене с уязвимым ребенком,
терапевт может предложить провести рескриптинг
совместно - т.е. пациент должен представить, что он
действует вместе с терапевтом.
Терапевт может проявить заботу о ребенке, а
«здоровый взрослый» пациента может давать тому советы и
обратную связь, либо «здоровый взрослый» может
присоединиться к терапевту через несколько минут.
Мы выделяем три типа «помогающих фигур» для
рескриптинга в воображении, которые выбираются в
зависимости от того, насколько силен режим здорового
взрослого у пациента. В случае тяжелого личностного
расстройства у пациента позицию помощника занимает
терапевт; пациенты с сильным режимом здорового взрослого
выступают в роли защитника самостоятельно. «Третье
лицо», вымышленное или реальное, может использоваться
на переходном этапе. Еще одним промежуточным шагом
может быть совместное проведение рескриптинга пациентом
и терапевтом.
(6) Создайте у пациента чувство безопасности, покоя
и привязанности. Чувства покоя и безопасности возникают у
пациента, когда терапевт заявляет, что мать должна сама
позаботиться о своей депрессии, и обещает Маленькой
Сьюзан и матери, что он организует встречу с
психотерапевтом в местной поликлинике. Затем терапевт
провожает Маленькую Сьюзан на игровую площадку. Он
садится на скамейку и наблюдает за тем, как девочка играет
с другими детьми.
Кармен, 36-летняя эмоционально нестабильная
пациентка с социофобией, переписывает в воображении
сцену изнасилования, которое она пережила в возрасте 16
лет, возвращаясь с вечеринки. Обидчиком был бывший
бойфренд ее сестры, который предложил подвезти ее домой.
Кармен появляется в сцене изнасилования в качестве
здорового взрослого. Она отшвыривает парня от Маленькой
Кармен, а затем везет их обоих обратно на вечеринку и
рассказывает всем о случившемся. После этого все
собравшиеся отказываются иметь с ним дело. Друзья верят
Кармен и выражают ей поддержку. Кармен вновь чувствует
себя в безопасности.
Клаус, 20-летний пациент с ПРЛ, жалуется на страхи,
чувство опасности и несправедливого обращения со стороны
окружающих. В ходе упражнения эмоции, переживаемые в
текущей проблемной ситуации, вызывают в его памяти
сцену каникул в Италии вместе с семьей. Однажды он
возвращается домой позднее обычного. В наказание дядя, в
личности которого отчетливо определяются садистские
черты, запирает его в темном душном подвале и угрожает
оставить без ужина. Маленький Клаус дрожит от страха, ему
хочется есть. На этапе рескриптинга появляется терапевт,
выпускает мальчика из подвала и вступает в конфронтацию
с дядей. Дядя проявляет агрессию, и терапевт вызывает на
помощь шестерых полицейских. Они арестовывают дядю и
отправляют его в местную тюрьму до конца каникул. Затем
терапевт ведет Маленького Клауса на пляж, покупает ему
мороженое и отправляет поиграть с другими детьми.
Ник, 42-летний пациент с алкогольной зависимостью,
проходит лечение в реабилитационном центре. Он
рассказывает, что тяга к алкоголю увеличивается, когда он
испытывает чрезмерную ответственность за окружающих.
Чувство ответственности сопровождается печалью, виной и
запредельной усталостью. В ходе выполнения упражнения
на воображение Ник видит себя шестилетним мальчиком у
постели умирающего отца. Он знает, что отец очень болен,
но он не готов к его смерти. Он один в комнате, потому что
мать умерла четыре года назад. Он чувствует, что должен
справляться с ситуацией как «настоящий мужчина», и не
показывать отцу, как ему страшно и одиноко. Помимо
печали и отчаяния, он испытывает давящее чувство
ответственности. На этапе переписывания в картине
появляются дядя и тетя, с которыми он жил после смерти
родителей, и которые были очень добры к нему. Тетя берет
на себя ответственность за ситуацию и заботится об отце
мальчика. Дядя выводит Маленького Ника из комнаты и
заверяет его, что ему никогда больше не придется оставаться
одному в таком трудном положении. Упражнение
завершается картиной, в которой Маленький Ник и его дядя
сидят на скамейке перед домом отца после его похорон.
Дядя подтверждает печаль мальчика и утешает его.
Работа с агрессией в рескриптинге. В ходе
рескриптинга применяются самые разные способы борьбы с
карающими родительскими режимами; главное, чтобы
«уязвимый ребенок» почувствовал себя в безопасности.
Вполне допускаются агрессивные фантазии, в которых
помогающая фигура нападает на обидчика или даже
уничтожает его физически. Мы полагаем, что возможны
любые фантазии, которые помогают пациенту справиться с
дистрессом. Поскольку агрессивные или мстительные мысли
присущи и психологически здоровым людям, мы не видим
причины, по которой такие образы не могли бы
использоваться при переписывании травмирующего
эмоционального опыта. Во всяком случае, клинические
исследования в этой области дают вполне обнадеживающие
результаты. Однако в случае пациентов судебно-
психиатрического профиля многие терапевты неохотно
используют агрессивные образы в рескриптинге из опасения,
что упражнение спровоцирует или легализует агрессию в
реальной жизни пациента. Мы в нашей работе до настоящего
времени не сталкивались с какими-либо негативными
последствиями применения агрессивных образов в
рескриптинге у наших пациентов. В ходе исследования
эффективности рескриптинга при лечении ПТСР, при
котором разрешалось использовать образы агрессии и
мщения на этапе переписывания негативного опыта, были
выявлены более высокие показатели в случае использования
рескриптинга для контроля гнева ; и его проявлений по
сравнению с классическими техниками экспозиции в
воображении (Amtz et а!., 2007). Однако вопрос полезности
или опасности применения агрессивных образов в
рескриптинге не был исследован эмпирически до конца, в
особенности в социальных группах с высоким уровнем
агрессии. Таким образом, мы не можем быть вполне уверены
в том, что агрессивные фантазии в рескриптинге не приведут
к нежелательным последствиям.
Особые трудности возникают в случаях, когда пациент
просит терапевта совершить в воображаемой картине акт
агрессии, на который терапевт не способен (например, убить
обидчика). Терапевт обязан уважать собственные границы и
прямо говорить об этом пациенту, на осуждая его и не
запрещая ему осуществить задуманное в воображении. Для
этого в картину вступают другие лица.
Пример из практики: мстительные фантазии в
рескриптинге
Салли, 35-летняя пациентка с подпороговым ПРЛ, в
детстве подверглась сексуальному насилию со стороны
двоюродного брата. Столкнувшись с травматическими
воспоминаниями в ходе рескриптинга, она испытывает
острую ненависть к брату и мстит ему, кастрируя его
особенно жестоким и мучительным образом. В результате ей
удается освободиться от огромного числа межличностных и
эмоциональных проблем.
Если терапевт испытывает сомнения по поводу
возможного проявления агрессии в реальной жизни пациента
после выполнения упражнения, необходимо объяснить
пациенту цель рескриптинга (вызвать изменения на
экспериментальном, а не на поведенческом уровне) и
настоятельно попросить (или даже обязать) его не
предпринимать никаких подобных действий в реальности, а
также обсуждать с терапевтом все действия, которые он
будет намерен совершить.
 Мы часто обнаруживаем, что пациенты хотели бы
избавиться от чрезмерных агрессивных фантазий. В таких
случаях мы предлагаем пациенту произвести «обратную
перемотку» травматического эпизода и попробовать
разыграть другой сценарий. Одна пациентка в ходе
рескриптинга убила свою мать-садистку, но не испытала
облегчения. Вернувшись в травматический эпизод после
«обратной перемотки», она отправила мать в тюрьму и
заклеила ей рот пластырем, чтобы га молча, без
комментариев, выслушала, что ей скажет дочь. Этот вариант
принес пациентке гораздо больше удовлетворения. Это
позволяет предположить, что терапевты не должны
испытывать тревоги по поводу экстремальных сценариев
рескриптинга, так как пациенты обычно выражают желание
предпринять альтернативные действия.
Совместный выбор последовательности
рескриптинга. Процесс рескриптинга разворачивается
спонтанно при совместном участии терапевта и пациента.
Однако, если пациент не знает, что делать, или испытывает
страх перед режимом карающего родителя, предложения по
процессу должны исходить от терапевта. Следует постоянно
отслеживать эмоции пациента, задавая ему вопросы о том,
что чувствует и в чем нуждается «уязвимый ребенок», а
также соответствующие реакции «карающего родителя» на
этапе переписывания. Когда предпринимаемое действие не
имеет желаемого эффекта, терапевт может произвести
«обратную перемотку» и начать процесс рескриптинга
заново. Если пациент после упражнения испытывает чувство
вины за то, что возражал родительскому режиму, терапевт
должен объяснить, что в ходе упражнения мы боремся не с
реальными людьми, а с внутренними частями личности
пациента, которые заставляют их страдать.
Следует отметить, что пациент может на этапе
рескриптинга предлагать сценарии, которые соответствуют
его преобладающему копинговому режиму. Например,
избегающие пациенты могут в воображаемой картине
прятаться в углу, дожидаясь окончания ссоры между
родителями или спасаясь от агрессивного отца. Пациент,
склонный уходить в фантазии для самоуспокоения, может
обнаружить себя персонажем такой фантазии. Если решение,
предлагаемое пациентом, выглядит как проявление
копингового режима, а не режима здорового взрослого,
терапевт предлагает альтернативные сценарии. Если процесс
переписывания принимает неправильное направление,
терапевт корректирует его при помощи «обратной
перемотки».
Варианты процесса рескриптинга. Процесс
переписывания негативного опыта в воображении может
варьировать в зависимости от содержания мысленных
образов пациента. Упражнение начинается с фиксации
актуального негативного переживания, которое при помощи
техники «аффективный мост» соединяется с болезненным
детским воспоминанием. В некоторых случаях
«аффективный мост» выстраивать не требуется, так как
факты биографии пациента и опыт, подлежащий
переписыванию, уже известны терапевту. Это относится к
пациентам с ПТСР с их навязчивыми воспоминаниями о
травматическом опыте и пациентам с другими диагнозами,
для которых характерны устойчивые, преследующие
мысленные образы. В таких случаях рескриптинг может
начинаться непосредственно с назойливого воспоминания.
Примеры из практики: техника «обратной
перемотки»
Сьюзан переписывает в воображении ужасающее
сексуальное нападение, угрожающее ее жизни. Она
испытывает желание убить обидчика огромным ножом.
Однако после того, как за нее это делают два полицейских,
она испытывает отвращение от кровавой сцены расправы
над насильником. Терапевт «перематывает пленку», и в
новой сцене насильника топят в реке, привязав к нему
тяжелые камни. Сьюзан испытывает облегчение, теперь она
в безопасности.
Джейн постоянно пребывает в мире фантазий, это
помогает ей успокоиться. Во время первого упражнения на
воображение она не может оставаться в картине
травматического эпизода и возвращается в свои фантазии.
Терапевт не согласен с таким ходом событий и предлагает
предпринять совместные действия с Маленькой Джейн.
Джейн высказывает обиду: «Вы не принимаете моих
фантазий». Терапевт прерывает упражнение и объясняет
пациентке, что ее фантазии являются проявлением
копингового режима и что переписывание позволит ей
получить новый, более полезный эмоциональный опыт.
Джейн соглашается и продолжает упражнение в
соответствии с инструкциями терапевта.
 С другой стороны, в особенности, когда речь идет о
менее серьезных личностных нарушениях, бывает
возможным добавить к упражнению еще один этап. После
переписывания пациент возвращается и эмоциональную
ситуацию, которая служила отправной точкой упражнения, и
проживает ее с позитивными чувствами, возникшими на
этапе рескриптинга, либо переписывает ее подобно тому, как
было переписано болезненное детское воспоминание.
Следует помнить, что это не рекомендуется проделывать в
случае тяжелых расстройств, гак как встреча с
травмирующим воспоминанием сама по себе сопряжена для
таких пациентов с высоким уровнем стресса, и еще один
этап упражнения приведет их к эмоциональному
истощению.
Кроме того, клинические исследования показывают,
что переписывание биографического опыта часто приводит к
изменениям на поведенческом и эмоциональном уровне в
актуальной ситуации даже в тех случаях, когда эта ситуация
не являлась объектом рескриптинга.
6.3.4. Варианты техник с применением
воображения
Существует множество вариантов техник с
применением воображения (Hackmann et al., 2011). Чаще
всего используется рескриптинг травматических детских
воспоминаний, однако можно переписывать в воображении
и более поздние травмы, текущие эмоциональные проблемы
и даже будущие ситуации.
 Если актуальная ситуация пациента по-прежнему
связана с травматизацией, следует позаботиться о его
безопасности. В таких случаях рескриптинг можно
использовать для мобилизации ресурсов пациента для того,
чтобы отстоять свои права либо изменить или закончить
небезопасные отношения.
Пример из практики: переписывание в воображении
текущей проблемной ситуации
Джейн испытывает противоречивые чувства по поводу
предстоящей однодневной туристической поездки с
коллегами. С одной стороны, она очень этого ждет, с другой
стороны, она боится, что другие члены группы не будут
обращать на нее внимания.
Терапевт предлагает провести упражнение на
воображение в качестве подготовки к мероприятию. Джейн
представляет себя в возможной ситуации отвержения:
коллеги оживленно разговаривают между собой, не обращая
на нее никакого внимания. Хотя на когнитивном уровне она
понимает, что в такой ситуации нет ничего особенного, она
все равно чувствует себя нелюбимой и ненужной. На этапе
переписывания в эпизоде появляется близкая подруга и
обнимает Джейн. Подруга чувствует себя непринужденно,
потому что она не истолковывает разговор коллег как
игнорирование и пренебрежение. Этот образ помогает
Джейн расслабиться и почувствовать себя в безопасности.
 6.3.5. Утешение «уязвимого ребенка» в других
эмоционально-фокусированных интервенциях
Техники утешения, используемые в рескриптинге,
можно применять и в ходе других интервенций. Основные
цели и принципы терапевтических отношений - утешение,
поддержка и исцеление «уязвимого ребенка» - остаются
неизменными.
Важно запрашивать обратную связь пациента по
поводу любых интервенций и отвечать на возможные
вопросы. Упражнения следует адаптировать с учетом
потребностей и предпочтений пациента. Следует помнить,
что, предоставляя обратную связь и обсуждая
эмоциональный опыт, получаемый в ходе интервенций,
пациент берет на себя довольно большую степень
ответственности за исход терапии. Это обстоятельство
можно только приветствовать, так как это позволяет
уравновесить высокую ответственность схема-терапевта в
терапевтических отношениях.
Забота об «уязвимом ребенке» в ходе диалогов на
стульях. Диалоги с использованием стульев (см. раздел
8.3.1) в схема-терапии строятся по тем же самым правилам,
что и упражнения на воображение. Мы признаем чувства
«уязвимого ребенка», утешаем его и поддерживаем.
Аналогично тому, как терапевт и пациент совместно
противостоят «карающему родителю» в процессе
рескриптинга, они борются с дисфункциональными
родительскими режимами в ходе диалогов. Например,
терапевт может сначала обращаться к стулу,
символизирующему родителя, затем возражать его
деструктивным заявлениям и затем убирать этот стул из
диалога. После этого терапевт может обращаться к стулу
«уязвимого ребенка» с такими словами:
«Маленький(ая) X, я рад, что ты здесь и что я могу с
тобой поговорить. Ты чудесный ребенок, и твои потребности
имеют для меня первоочередное значение».
Аудиозаписи и переходные объекты. Для утешения
«уязвимого ребенка» в нашем подходе могут использоваться
любые приемы. Очень полезно использование переходных
объектов, таких как мягкие игрушки или открытки с
личными посланиями от терапевта. Такие объекты
позволяют пациенту оставаться в контакте с «внутренним
ребенком» (и терапевтом, даже если тот отсутствует). Кроме
того, они способствуют интернализации образа терапевта
как модели здорового взрослого.
То же самое относится и к аудиозаписям. Терапевт
может, к примеру, записать «сообщение для Маленького(ой)
X» и передать запись пациенту. У большинства пациентов в
наши дни есть мобильные телефоны с соответствующей
функцией, которые можно использовать в этих целях.
Пациент может прослушивать такие сообщения, когда
оказывается в эмоционально затруднительных ситуациях
или когда не может справиться с домашним заданием,
связанным с заботой об «уязвимом ребенке».
Можно проследить параллели между техниками схема-
терапии и некоторыми приемами диалектической
поведенческой терапии, разработанной для лечения ПРЛ
(Linehan, 1993). «Терапевтические наборы» (skills box) для
пациентов ДПТ включают фотографии хороших друзей,
открытки с подбадривающими посланиями и другие
предметы , предназначенные для поддержки и утешения.
Такие объекты подбираются и используются с учетом
индивидуальных потребностей каждого пациента.

6.4. ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ ТЕХНИКИ

На поведенческом уровне пациенты учатся принимать,

выражать и удовлетворять собственные потребности более
адекватными и здоровыми способами. Работа начинается с
признания пациентом того факта, что психологическое
здоровье индивида зависит от удовлетворения его
нормальных потребностей. В этом схема-терапия не
противоречит основным положениям гуманистической
психотерапии.
Следует, однако, напоминать пациентам, что
выражение потребностей не означает прямого и
немедленного выражения любой эмоции и любого желания.
Мы выражаем потребности способами, приемлемыми для
нашего социального окружения, поэтому некоторых
пациентов необходимо дополнительно обучать социальным
навыкам.
В схема-терапии терапевтические отношения
рассматриваются как безопасное пространство для
тренировки адекватных способов выражения пациентами
своих потребностей. Терапевт обязан обеспечивать
пациентам положительное подкрепление в этой работе.
Научение социальным навыкам также возможно в рамках
терапевтических отношений. Когда пациент демонстрирует
некоторые успехи в выражении своих потребностей в рамках
терапевтических отношений, следует переходить к
применению этих навыков в ситуациях и отношениях за
пределами терапии. Однако, если пациент состоит в
отношениях, которые связаны с насилием, следует
побуждать его выйти из этих отношений. Иногда пациенты
не в силах прекратить насильственные отношения в начале
терапии. В таких случаях следует продолжать терапию, не
снимая вопрос о прекращении отношений с повестки дня,
так как пациент не сможет добиться чувства безопасности и
здоровой привязанности, пока в его жизни будет оставаться
насилие. Необходимо использовать эмоционально-
фокусированные техники, чтобы пациент признал свое право
на установление границ.
Поведенческие интервенции в работе с режимом
уязвимого ребенка напоминают техники КПТ, применяемые
для лечения депрессии. Помимо обучения социальным
навыкам, предписывается позитивная и подкрепляющая
деятельность. Пациенты должны делать вещи, которые
приносят им радость, удовольствие и чувство безопасности.
Сюда относятся и маленькие шаги, такие как теплая ванна, и
более масштабные, например возвращение к забытому
хобби. Чтобы интегрировать поведенческие техники в
схемный подход, мы просим пациентов заниматься такими
видами деятельности, которые доставляют радость
«счастливому ребенку». Что любит делать «счастливый
ребенок»? С кем и как он занимался этим раньше?
 6.5. ЧАСТО ЗАДАВАЕМЫЕ ВОПРОСЫ

(1) Всегда ли обязательно закрывать глаза во время

выполнения упражнений на воображение?
С закрытыми глазами работа воображения протекает
более интенсивно. Однако, если у пациента в начале работы
не получается держать глаза закрытыми, не следует
принуждать его к этому. Обычно пациенты вскоре
привыкают к упражнению, и им не составляет труда
закрывать глаза. Если пациент длительное время не
преуспевает в этом, спросите его о причинах и адаптируйте
упражнение соответствующим образом.
Некоторым пациентам спокойнее, если терапевт во
время рескриптинга также закрывает глаза или если терапевт
и пациент сидят спиной друг к другу. Спустя некоторое
время большинство пациентов перестает испытывать какие-
либо трудности.
(2) Не опасно ли использовать в ходе упражнения
образы насилия и агрессии, например сцены физической
расправы над обидчиком?
Основной критерий оценки эффективности
рескриптинга - это эмоциональный процесс. Если пациент
испытывает чувство безопасности только в случае убийства
насильника, мы не возражаем против использования такого
образа на этапе переписывания негативного опыта. Однако,
если пациент не выражает желания осуществить агрессивное
действие, вы должны искать альтернативное решение. Если
пациент способен обрести чувство безопасности без
совершения воображаемых актов агрессии, это хороший
результат.
Терапевтам часто бывает трудно поддержать пациента
в желании отомстить или проявить насилие по отношению к
обидчику в воображаемой сцене. Это может расходиться с
их моральными убеждениями, либо они могут испытывать
опасения, что воображаемые действия снимут ограничения
на агрессию в реальной жизни пациента.
Можно возразить на это, что мстительные устремления
нормальны: многие люди фантазируют о мести, когда с ними
обращаются несправедливо или когда они гневаются. Как
правило, такие фантазии не приводят к действительной
агрессии. Более того, они снижают импульсы к агрессивной
гиперкомпенсации в реальности.
Amtz et al. (2007) выявили более сильный эффект от
применения рескриптинга для ослабления и контроля гнева у
больных с ПТСР, чем от применения классических
экспозиционных техник. Поскольку в ходе исследований в
рескриптинге активно применялись образы, связанные с
агрессией, эти данные могут свидетельствовать в пользу
включения таких образов в упражнения на воображение.
Более того, мы не слышали о случаях, когда воображаемые
акты агрессии становились триггерами реальной агрессии
после завершения упражнения. Однако мы не можем
ответить на этот вопрос исчерпывающе, так как
исследования все еще продолжаются (Seebauer, личная
беседа).
(3) Рекомендуется ли использование в рескриптинге
образов агрессии пациентам, склонным к насилию в реальной
жизни (например, пациентам судебно-медицинского
профиля)?
По этому поводу ведутся активные дискуссии.
Некоторые терапевты активно выступают против
использования агрессивных фантазий такими пациентами, в
то время как другие поддерживают эту возможность и
отмечают хорошие клинические результаты даже у тяжелых
пациентов. Это эмпирическая проблема, которая не
исследована до конца.
(4) Понимают ли пациенты разницу между
рескриптинговыми упражнениями и реальностью, в
особенности в тех случаях, когда терапевт «приводит»
пациента в «свою» семью на этапе переписывания
негативного опыта? Не создает ли это у пациента
завышенных ожиданий от терапевта и терапевтических
отношений?
Исходя из нашего опыта, можно с уверенностью
сказать, что пациенты легко понимают разницу между
терапевтическими упражнениями и реальностью. Однако в
ходе упражнений, включающих воображаемую близость
между «уязвимым ребенком» пациента и терапевтом,
пациент может соприкоснуться с собственной потребностью
в межличностной близости в целом. В этом и состоит цель
таких упражнений: подчеркнуть и утвердить ценность любви
и привязанности на этапе переписывания отрицательного
опыта.
Упражнения с интенсивным переживанием близости
между «уязвимым ребенком» пациента и терапевтом
особенно важны пациентам с ПРЛ, поскольку пациенты с
менее серьезными расстройствами способны испытывать
близость между собственными детскими частями и
«здоровым взрослым». У пограничных пациентов всегда
присутствует выраженная потребность в близости. Это не
результат терапевтических интервенций, но устойчивая
характеристика этой группы пациентов. Согласно модели
схема-терапии, опыт привязанности, заново пережитый в
ходе рескриптинга, помогает пациентам испытать чувства, в
которых они остро нуждаются. Кроме того, встает вопрос
открытого выражения потребности в привязанности во
время сессии. Часто пациенты признаются, что они скучают
по терапевту в его отсутствие. Пограничные пациенты
нуждаются в привязанности независимо от того, проводит ли
с ними терапевт упражнения на воображение или нет. Когда
пациент заявляет о своих потребностях, это иногда
становится предметом для дискуссии в ходе терапии. Для
терапевта это хорошая возможность поговорить о здоровых
отношениях: пациентам с тяжелыми личностными
нарушениями присуща дефицитарность в этой области, им
часто необходимо учиться навыкам межличностного
общения с нуля. Иногда пациент переживает свою
потребность в терапевте как проблемную: «В воскресенье
мне было очень плохо, и мне пришлось прослушать
аудиозапись нашего упражнения. Я страшно на вас
разозлился, потому что вы там развлекаетесь со своей
настоящей семьей, а я сижу тут один с этой ни на что не
годной записью». В таких случаях терапевт должен, с одной
стороны, подтвердить потребность пациента в близости - «Я
очень хорошо вас понимаю. Вам одиноко, и было бы
прекрасно, если бы у вас, как и у меня, была нормальная
семья», - а с другой стороны, обозначить границы
терапевтических отношений: «К сожалению, я не могу
создать вам такой семьи. Но я надеюсь, что я помогу вам
измениться, чтобы вы смогли в один прекрасный день
завести семью самостоятельно».
(5) Некоторые терапевты испытывают
интуитивный дискомфорт при необходимости вступать в
воображаемые близкие отношения с пограничными
пациентами в ходе рескриптинга. Должны ли они
полагаться на интуицию и предлагать пациенту лишь
такую степень близости, которая комфортна им самим?
Разумеется, очень важно критически относиться к
содержанию рескриптинговых упражнений. Переписывание
в воображении предназначено для заботы об «уязвимом
ребенке» пациента: обеспечьте пациентам столько близости
и тепла, сколько им необходимо, когда они пребывают в
соответствующем детском режиме, как если бы вы
заботились о собственном маленьком ребенке (возможные
воображаемые варианты: обнять, приласкать, привести к
себе домой, если ребенок не чувствует себя в безопасности в
собственной семье). Однако терапевтические интервенции
не должны относиться к вашим отношениям со здоровой
взрослой частью личности пациента, и, разумеется,
сексуально окрашенные контакты недопустимы.
Поскольку целью рескриптинга является усиление
чувства безопасности и здоровой привязанности у
«уязвимого ребенка» пациента, в центре работы находятся
потребности, лежащие в основе детского режима. Если
«уязвимый ребенок» чувствует себя в безопасности только в
присутствии терапевта, пациент должен пережить на этапе
переписывания соответствующий эмоциональный опыт.
Таким образом, терапевт должен при выборе образа
руководствоваться не собственными предпочтениями, а
потребностями ребенка. Переписывание в воображении -
очень сильный инструмент, который следует применять с
максимальной эффективностью.
Некоторые элементы, включая воображаемое
помещение «уязвимого ребенка» в семью терапевта, могут
иметь решающее значение для успеха рескриптинга, и
терапевт должен быть готов их использовать. Помните, что
дом и семья терапевта - это полностью вымышленные
элементы.
Если терапевт испытывает колебания относительно
того, применять ли эти образы, мы советуем попробовать в
любом случае. Как и пациент, терапевт должен привыкнуть
к этой технике. После применения техники интенсивного
рескриптинга в работе с несколькими пациентами терапевт
обычно начинает чувствовать себя более уверенно, и
первоначальное ощущение нарушенных личных границ
меняется убеждением в том, что рескриптинг - это такое же
рабочее упражнение, как и любая другая терапевтическая
техника.
Однако, если терапевт не чувствует себя способным
применять рескриптинг или продолжает испытывать
дискомфорт после нескольких попыток, необходимо
разобраться в причинах. Иногда терапевты считают, что они
обязаны дать пациенту в реальной жизни то же самое (или
даже больше), что и в ходе рескриптинга. Это неразумно и
не является ничем иным, кроме как проявлением режима
обвиняющего родителя у самого терапевта. Границы
терапевтических отношений не зависят от содержания
рескриптинговых упражнений.
Иногда терапевт испытывает дискомфорт в связи с
тем, что его профессиональное обучение проходило в рамках
другой модели, в которой приняты иные стандарты
терапевтических отношений. Образы терапевта,
принимающего «уязвимого ребенка» в свою семью,
приходят в неизбежное противоречие с такими стандартами.
В таком случае терапевт должен принять осознанное
решение о временном отказе от требований первоначальной
терапевтической модели в пользу принципов схема-терапии.
(6) Всегда ли необходимо использовать в ходе
рескриптинга образ «безопасного места»?
Многим терапевтам нравится применять образ
«безопасного места» в рескриптинговых упражнениях. Его
следует использовать в начале и в конце упражнения.
Однако мы считаем, что в нем нет особой необходимости.
Чем более расстроен пациент, тем менее он способен
представить себя в безопасном месте, несмотря на то, что
отчаянно в нем нуждается. Для многих пациентов с ПРЛ это
оказывается практически невозможным, по крайней мере в
начале терапии. В таких случаях мы отказываемся от образа
«безопасного места». С другой стороны, мы делаем все, что
в наших силах, чтобы усилить у пациента позитивные
переживания и чувство безопасности в конце упражнения.
Таким образом, само упражнение (и терапия в целом)
становится для пациента «пространством безопасности».
(7) Как обращаться к детской части пациента в ходе
упражнения?
Мы обращаемся к «уязвимому ребенку» дружелюбно и
ласково, как если бы мы говорили с реальным ребенком.
Если вы во время терапевтических сессий называете
пациента полным именем или по имени-отчеству, во время
упражнения желательно пользоваться уменьшительной
формой. Стиль общения следует понизить с формально-
нейтрального до неформального.
(8) На каком этапе терапии начинается работа с
воображением? Насколько «проработанными» должны
быть на этот момент терапевтические отношения?
Общее правило - начинать такую работу как можно
раньше, чтобы пациент привык к этой технике.
Диагностические упражнения используются уже на второй
или третьей сессии. Если возможно, терапевтические
упражнения следует начинать сразу же после разработки
модели режимов.
Однако в связи с тем, что выраженные копинговые
режимы блокируют проявления эмоций, многие пациенты с
тяжелыми личностными расстройствами отказываются
выполнять упражнения в воображении на ранних этапах
терапии. В таких случаях следует сначала работать с
копинговыми режимами. Это может занять длительное
время, в случае ПРЛ - до одного года (Amtz & van Genderen,
2009).
 Работая с такими пациентами, мы предписываем
упражнения постепенно, шаг за шагом. Например, во время
выполнения первых упражнений пациент может держать
глаза открытыми, или можно вводить ограничения во
времени - не заниматься ими дольше 10 минут. Можно также
начинать с фокуса на положительных переживаниях -
например, просить пациента представить финальную сцену
упражнения, обсудив первые этапы устно, без
присоединения мысленных образов. Когда пациент
познакомится с техникой поближе, можно применять
стандартную процедуру рескриптинга в пошаговой манере.
(9) Что делать, если пациент категорически
отказывается выполнять упражнение?
Прежде всего, вы должны выяснить, понимает ли
пациент идею, лежащую в основе упражнения. Некоторые
пациенты рассказывают о необычных переживаниях, с
которыми они столкнулись во время подобных интервенций
в предыдущей терапии.
Кроме того, пациенты и часто считают, что цель таких
упражнений - переработка эмоций, а не получение нового
эмоционального опыта. Если эмоции для них непереносимы,
они очевидным образом будут выражать нежелание работать
с ними. Такие убеждения следует опровергать; если
необходимо, терапевт должен подробно рассказать о
процессе рескриптинга в схема-терапии.
Однако в случаях, когда очевидной причины для
отказа пациента работать с воображением не имеется,
сопротивление следует рассматривать как проявление
режима отстраняющегося защитника. Следует исходить из
предположения, что пациент боится интенсивных
эмоциональных переживаний и стремится защитить себя.
В таких случаях применяются основные методы
работы с режимом отстраняющегося защитника (см. главу
5). Первым делом необходимо признать тревогу пациента.
Если пациент боится болезненных воспоминаний,
упражнения на воображение вводятся постепенно, шаг за
шагом, начиная с образов, которые легче переносить. Особо
недоверчивые пациенты могут опасаться реального
физического вреда во время упражнения - например, что
терапевт ударит их, когда они закроют глаза, или что в
комнату войдет незнакомый человек с дурными
намерениями. Необходимо спросить пациента, как можно
обеспечить его безопасность во время выполнения
упражнения -запереть дверь кабинета или позволить ему
держать глаза открытыми? Если пациент испытывает стыд
при мысли о том, что вы будете наблюдать за его
эмоциональными переживаниями, вы можете также закрыть
глаза или сесть спиной к спине пациента.
Иногда пациенты опасаются, что «карающий
родитель» нанесет им ответный удар после выполнения
упражнения. К этому следует отнестись совершенно
серьезно и обсудить возможные кризисные сценарии.
Например, можно позвонить пациенту по телефону, или
обменяться с ним электронным письмом несколько часов
спустя, или предоставить ему аудиозапись для
противостояния действию режима.
Отказываться от проведения рескриптинга в рамках
схема-терапии следует только в случаях чрезвычайно
стойкого сопротивления или особой хрупкости пациента
(т.е. полной дезориентации в нахлынувших эмоциях).
Рескриптинг, как уже говорилось выше, очень действенный
инструмент, поэтому терапевт не должен легко сдаваться.
Однако мы обнаружили, что в некоторых случаях
оказывается полезнее применять психодраматические
техники: по какой-то причине пациенты реагируют на них
живее, так что вполне можно рассматривать их как
альтернативу рескриптингу (Amtz & Weertman, 1999),
Примечательно, что не только пациенты, но и терапевты
проявляют тенденцию к избеганию эмоционально-
фокусированных техник. Позаботьтесь о том, чтобы не
вступить с пациентом в сговор совместного избегания...
(10) Что вы думаете о риске декомпенсации в
результате применения рескриптинга? Может ли
случиться, что пациент не сможет справиться с
нахлынувшими эмоциями?
Опыт неструктурированного применения
эмоционально-фокусированных техник, например в
гештальт-терапии, подтверждает риск декомпенсации у
эмоционально нестабильных клиентов. По этой причине до
недавнего времени не рекомендовалось применять данные
техники в работе с пациентами с тяжелыми психическими
травмами. Однако в схемном подходе процесс рескриптинга
полностью структурируется и направляется
психотерапевтом, который постоянно отслеживает эмоции
пациента, расспрашивая последнего о чувствах и
потребностях «уязвимого ребенка». Кроме того, важно
оказывать сопротивление «устрашающему обидчику» -если
необходимо, при помощи психотерапевта. Без разумного
управления процессом со стороны терапевта риск
дестабилизации в результате травматических воспоминаний
и в самом деле возрастает, так как у таких пациентов сильно
выражен режим карающего родителя (и сопровождающие
его чувства всепроникающей угрозы и ненависти к себе).
Задача терапевта - ограничить сферу действия «карающего
родителя». Как только пациент сигнализирует о чувстве
опасности, терапевт незамедлительно начинает процесс
переписывания, если необходимо, с применением насилия -
вызывая полицию, применяя оружие и т.п. Единственное
правило рескриптинга - терапевт должен выходить из любой
схватки с режимом карающего родителя победителем.
Следующая задача - утешить и успокоить «уязвимого
ребенка»: таким образом, мы усиливаем режим «здорового
взрослого» и поддерживаем пациента.
Если терапевт следует этим принципам, он с большой
степенью вероятности будет контролировать эмоциональные
процессы пациента, что позволит избежать декомпенсации.
Однако главная проблема - не декомпенсация, а
избегание сильных эмоций. Пациенты с выраженной
эмоциональной нестабильностью обычно отличаются
сильным режимом избегающего защитника. Об активации
этого режима в ходе рескриптинга можно судить по
следующим проявлениям: пациент описывает
эмоциональную ситуацию в мельчайших деталях (включая
незначительные), постоянно открывает глаза, впадает в
диссоциативные состояния при нарастании эмоционального
напряжения и т.п. Самая трудная задача для терапевта
состоит не в том, чтобы избежать декомпенсации, а в том,
чтобы «удержать» пациента в упражнении, сохраняя фокус
на его эмоциональных переживаниях.
(11) Можно ли применять рескриптинг, если пациент
принимает психотропные или седативные препараты?
Психотропные препараты, такие как бензодиазепины и
нейролептики, блокируют сильные эмоции. Если пациент
находится под воздействием таких препаратов, рескриптинг
не приводит к видимым результатам. Исследования Giesen
Bloo et al. (2006) среди пациентов с ПРЛ выявили, что схема-
терапия была гораздо менее эффективной в случае приема
пациентами психотропных препаратов. С клинической точки
зрения это может объясняться недостаточной
интенсивностью эмоциональных переживаний. Однако
рандомизированных контрольных исследований для
проверки этих данных не проводилось.
(12) Как работать с пациентами с множественными
травматическими переживаниями?
Пациентам с серьезными личностными
расстройствами часто требуется большое число сессий с
рескриптинговыми упражнениями, воссоздающими
различные ситуации и направленными на переработку
различных эмоций. Например, Джейн (см. раздел 2.1.3)
рассказывает о целом ряде проблемных воспоминаний: ее
мать была холодной и отвергающей, возможно, страдающей
депрессией в связи с семейной ситуацией, отец в состоянии
опьянения был склонен к вербальной агрессии,
одноклассники дразнили ее за избыточный вес.
 (13) Как интерпретировать ситуацию, когда после
создания «аффективного моста» у пациента появляются
положительно окрашенные детские воспоминания?
Действительно, иногда на этапе «аффективного моста»
у пациентов возникают позитивные воспоминания, хотя
упражнение начиналось с негативной эмоции. Самое простое
объяснение заключается в том, что интервенция была
неуместной, так как негативные эмоциональные последствия
проблемной ситуации полностью исчерпываются этой
ситуацией и не составляют устойчивого проблемного
паттерна.
Однако положительные образы могут возникать и в
случаях, когда актуальная проблема связана с устойчивым
паттерном. При этом рескриптинг не является
противопоказанием, но вы должны понять смысл
позитивного образа. Исходя из нашего опыта, такие
картинки скорее говорят о копинговом режиме, чем о
режиме уязвимого ребенка. Это необходимо обсудить с
пациентом. Вы можете прямо спросить его, не является ли
приятный образ попыткой совладания, либо продолжать
исследовать ситуацию в воображении в поисках копингового
режима. Можно спросить пациента, чего ему хотелось бы
прямо сейчас, или предложить ему выйти из ситуации и
вступить в контакт с родительской фигурой, которая не
присутствует в эпизоде.
Часто эмоции пациента после этого меняются, и
проявляется режим уязвимого ребенка.
 Примеры из практики: копинговые ситуации в
детских воспоминаниях
Случай 1: самопожертвование
Симона, врач 38 лет, уезжая на конференции,
испытывает страх за свою семью. Она начинает упражнение,
сосредоточившись на чувстве страха, и представляет себя
маленькой девочкой в гостиной семейного дома. Рядом с ней
ее мать. В доме тихо, Маленькая Симона не испытывает
негативных эмоций. Очевидно, что у «ребенка» пациентки
отсутствует чувство страха, связанное с нынешней
проблемной ситуацией.
Терапевт предлагает изменить сцену, чтобы понять,
что происходит. Она спрашивает Маленькую Симону, что ей
хотелось бы сделать. Девочка отвечает, что в такую
хорошую погоду ей хотелось бы пойти поиграть в саду.
Терапевт отправляет девочку в сад, но как только она
выходит из дома, у нее возникает чувство тревоги. Она
боится, что ее мать, пребывающая в хронической депрессии,
почувствует себя плохо или даже причинит себе вред, если
она уйдет. Маленькая Симона уверена, что она отвечает за
настроение своей эмоционально нестабильной матери.
Изменение образа в ходе упражнения помогает прояснить,
что детский режим пациентки стабилизируется, если она
остается рядом с матерью и заботится о ней; когда этот
Копинговый паттерн прерывается, ее охватывает сильная
тревога, похожая на страхи за семью во время конференций.
Кроме того, детская копинговая ситуация также отражает
склонность Симоны к самопожертвованию, которая находит
выражение в ее отношениях с близкими.
Случай 2: отстранение и самоуспокоение
Барбара, 44-летняя пациентка с хроническими
расстройствами пищевого поведения (анорексия/булимия),
алкогольной зависимостью и чертами ПРЛ, жалуется на
несправедливое отношение и пренебрежение со стороны
других людей. Чтобы справиться с негативными чувствами,
она злоупотребляет алкоголем, а это с свою очередь ведет к
приступам булимии. В ходе упражнения, начинающегося с
концентрации на чувстве отверженности, она представляет
себя 10-летней девочкой, тайком поедающей под одеялом
шоколад. Терапевт расспрашивает, что именно происходит в
этой сцене. Выясняется, что Маленькая Барбара украла
шоколад у матери и намерена съесть целую плитку, чтобы
поднять себе настроение. В то же время она испытывает
страх, что мать накажет ее, обнаружив пропажу шоколада.
Этот образ демонстрирует, что переедание является важным
элементом копингового режима самоуспокоения, который
сформировался в детстве пациентки. Когда терапевт просит
добавить в воображаемую сцену образ матери и смещает
фокус упражнения на взаимодействие между Маленькой
Барбарой и матерью, на передний план выходят режимы
уязвимого ребенка и карающего родителя.
(14) Как следует поступать, если пациент
безостановочно говорит входе рескриптинга (например,
описывает ненужные детали)?
На начальном этапе пациентам необходимо
привыкнуть к этой технике. Терапевт должен подробно
инструктировать их о том, что нужно делать и чего делать не
нужно: «Я не прошу вас так подробно описывать ситуацию,
мне гораздо важнее узнать про ваши чувства. Пожалуйста,
понаблюдайте за собой и постарайтесь назвать эмоции,
которые вы испытываете в воображаемой ситуации.
Спасибо».
(15) Как следует поступать, если пациент
отказывается добавлять в воображаемую сцену образ
терапевта на этапе переписывания негативного опыта?
Терапевт не спрашивает разрешения «войти», он
просто «входит» в эпизод. Если спрашивать разрешения,
есть вероятность его не получить; однако неуступчивые
пациенты часто испытывают облегчение, когда в
воображаемом эпизоде внезапно появляется терапевт.
Некоторые пациенты категорически не приемлют
идею участия терапевта в воображаемой ситуации. Причины
могут быть самые разные, их следует обсуждать с
пациентом.
В наиболее благоприятном случае «здоровый
взрослый» пациента достаточно силен, чтобы осуществлять
переписывание без терапевта. Присутствие терапевта в
воображаемой сцене может создавать некоторую неловкость,
так как пациент не нуждается в помогающей фигуре. Это
распространяется на случаи, когда «уязвимому ребенку»
практически ничего не угрожает, режим здорового взрослого
достаточно силен, а пациент не страдает тяжелым
расстройством. Например, Симона отличается высоким
уровнем функционирования и страдает лишь от
незначительных симптомов.
 В ее случае терапевту необязательно присутствовать в
воображаемой сцене на этапе переписывания, так как
здоровая взрослая часть пациентки может справиться с этим
самостоятельно.
В худшем случае, однако, пациент совершенно не
верит окружающим и предпочитает самоизоляцию. На
первый взгляд, эта ситуация выглядит парадоксальной: чем
более травматичной была детская история пациента, тем
выше его потребность в поддержке и тем яростнее он
отвергает участие терапевта. В таких случаях вы должны
обсудить с пациентом вопрос доверия и совместно найти
пути включения терапевта в переписываемые сцены. Это
поможет пациенту научиться доверять другим людям.
Пример из практики: отказ от участия фигуры
терапевта в рескриптинге
Николь, пациентка судебно-психиатрического
профиля с пограничным и антисоциальным расстройством
личности (см. раздел 1.3.3), категорически отказывается от
помощи терапевта в финальной сцене переписывания, когда
Маленькой Николь нужно противостоять агрессивной,
обесценивающей матери. Чтобы понять, почему это
происходит, терапевт просит пациентку выполнить короткое
диагностическое упражнение, в котором терапевт
присоединяется к сцене детского воспоминания. Маленькая
Николь испытывает сильный страх, когда видит терапевта,
так как он напоминает ей социальных работников, которые
часто приходили в ее дом в детстве. Николь выросла в
крайне неблагополучной семье, стоящей на учете в местном
отделе по защите прав детей. Представители отдела
регулярно наведывались в семью с проверками и подвергали
мать Николь критике. Предполагалось, что они оказывают
помощь семье, но в действительности члены семьи лишь
притворялись, что дела у них идут хорошо, в то время как
мать всякий раз впадала в ярость после этих визитов. Для
Николь приход соцработников был сопряжен с чувством
угрозы и опасности. Эта ассоциация объясняет нежелание
пациентки видеть «помогающую фигуру» в сценах,
подлежащих переписыванию. Прояснив это обстоятельство,
терапевт совместно с пациенткой ищет пути выхода из
создавшейся затруднительной ситуации. Николь требует,
чтобы терапевт обращался с ее матерью уважительно и
предлагал ей помощь вместо того, чтобы критиковать ее.
Иногда пациенты отвергают присутствие терапевта
просто потому, что режим карающего родителя обладает
выраженным действием, и они боятся, что в воображаемой
сцене «родитель» (например, пьяный отец) нанесет вред
терапевту, либо не хотят обнажать тщательно скрываемые
семейные тайны: «Ты не должен никому говорить о том, что
происходит дома». В таких случаях мы исходим из
предположения, что помощь терапевта отвергает «карающий
родитель», а не «уязвимый ребенок», объясняем пациенту,
что родитель выступает против терапевта и просим его не
мешать родителю критиковать терапевта. Затем мы
заставляем «карающего родителя» признать потребности
«уязвимого ребенка» и не соглашаемся с обесцениванием
этих потребностей.
 Пример из практики: отвержение терапевта
«карающим родителем»
Терапевт присоединяется к воображаемой сцене на
этапе переписывания негативного опыта.
Пациентка: Вам нельзя здесь находиться.
Терапевт [соединяет отвержение с режимом
карающего родителя]: Так думает твой грубый и
агрессивный отец? Он не разрешает мне защитить тебя?
Попроси отца сказать мне это.
П.: Отец говорит: «Кто ты такой, черт побери? Что
тебе надо? Убирайся из моего дома, не лезь в мою семью!»
Т. [обращается к отцу]: У меня другое мнение. Я
обязан вмешаться в ситуацию. Вы угрожаете своей дочери и
подвергаете ее насилию, и я не собираюсь с этим мириться.
(16) Как работать с пациентом, который переходит
в режим уязвимого ребенка в воображаемой ситуации, а
затем высказывает суицидальные намерения или не
прекращает жаловаться?
Прежде всего, необходимо признать страдания
«уязвимого ребенка». В большинстве случаев признание
страданий и противостояние «карающему родителю»
открывают путь к утешению ребенка и формированию
положительных переживаний. Однако иногда мы
действительно сталкиваемся с тем, что позитивные чувства
заблокированы и «уязвимый ребенок» застревает в
пессимистическом состоянии, жалуется или говорит о
самоубийстве. Это типично для пациентов с режимами
избегания и/или покорной капитуляции. Такие пациенты не
признают своих потребностей даже в ходе рескриптинга.
Чтобы преодолеть это затруднение и продолжить работу, вы
должны обсудить действие копингового режима. В
большинстве случаев достаточно краткого объяснения, что
важнейшая часть упражнения состоит к формировании
положительных эмоций. Если пациент безнадежно «застрял»
в детском режиме, терапевт может на время прервать
интервенцию и указать пациенту на необходимость
сотрудничества, с тем чтобы найти позитивные решения, для
чего необходимо преодолеть барьеры
избегания/зависимости. Как правило, после этого пациент
готов работать более конструктивно. Следует помнить, что в
работу с рескриптингом включаются только те пациенты,
которые способны преодолеть собственные копинговые
режимы. Таким пациентам не составляет труда продолжить
упражнение, если они застряли на полпути.
(17) Что следует предпринять, если пациент сначала
соглашается совершить экстремальное действие в
переписываемой сцене (например, физически расправиться с
обидчиком), а затем меняет свое решение?
Техника рескриптинга допускает большую свободу
творчества. Можно пробовать любые сценарии. Если
пациенту не нравится какое- то решение, можно с легкостью
отказаться от него в пользу другого варианта (используя
прием «обратной перемотки»). Иногда пациенты лишь по
окончании упражнения рассказывают о том, что на каком-то
этапе испытывали дискомфорт. В таких случаях следует
запланировать на следующую сессию еще одно упражнение
с альтернативным финалом. Ситуация упрощается, если
пациент сообщает о дискомфорте посреди упражнения, -
тогда терапевт выполняет «обратную перемотку»,
возвращается к тому моменту, в котором у пациента
возникло ощущение дискомфорта, и пробует другой
сценарий (см. примеры из практики в разделе 6.3.3). (18)
Иногда пациент входе рескриптинга воображает себя не
ребенком, а подростком. Применяем ли мы репарентинг при
работе с «подростковыми» режимами?
Рескриптинг в воображении применяется для работы с
любыми эмоциональными проблемами. Важно адаптировать
упражнение к конкретной эмоциональной проблеме,
представленной в воображаемом эпизоде. Иногда
эмоциональные или межличностные проблемы связаны
скорее с недостатком автономии, чем с недостатком
привязанности или безопасности. Связанные с ними
воспоминания не являются проявлениями родительских
режимов. Скорее, пациент будет видеть образы родителей,
нарушающих здоровую автономию пациента в подростковом
возрасте (например, гиперопекающая мать). Соответственно,
основная неудовлетворенная потребность пациента - это не
привязанность, а независимость и автономия. В таких
случаях терапевт (или любая другая фигура «здорового
взрослого» подчеркивает право подростка на автономию;
можно обсудить этот вопрос с гиперопекающей матерью или
позволить подростку поступать, как ему хочется, создавая
образы свободы и независимости.
(19) Технический вопрос: как вы делаете аудиозаписи?
Многие имеющиеся в продаже МРЗ-плейеры имеют
функцию записи. Это вполне доступное по цене устройство,
которое можно использовать для записи и прослушивания.
Такой же функцией оснащены и мобильные телефоны.
Обычно мы просим пациентов освоить эту функцию, и, даже
если они до этого ею не пользовались, они легко этому
учатся. Поскольку большинство людей носит при себе
мобильные телефоны постоянно, аудиозаписи доступны им в
любой нужный момент.
7. РАБОТА С РЕЖИМАМИ РАССЕРЖЕННОГО
И ИМПУЛЬСИВНОГО РЕБЕНКА

Режимы яростного, рассерженного,

недисциплинированного и импульсивного ребенка
подразделяются на две категории, которые пересекаются
между собой в некоторых аспектах. Режимы рассерженного
или яростного ребенка характеризуются сильным, зачастую
неконтролируемым «горячим» аффектом с преобладанием
гнева. В режиме импульсивного или
недисциплинированного ребенка пациенты также проявляют
свои потребности в преувеличенной или неадекватной
форме, но на первый план вместо гнева выступает
требование немедленного получения удовольствия или
положительных эмоций, поэтому в этих режимах люди
выглядят избалованными, импульсивными или
недисциплинированными. Эмоции и переживания,
характерные для этих категорий режимов, приведены в
таблице 7.1.
Выбор терапевтического инструментария зависит от
того, какой аффект преобладает в режиме -
недисциплинированность/импульсивность или гнев/ярость.
Неизменно важно подтверждать аффект, связанный с
режимом, и (неудовлетворенные) потребности, лежащие в
его основе. Работа терапевта направлена на то, чтобы помочь
пациенту найти более адекватные способы выражения
проблемных чувств и потребностей. В случае режима
недисциплинированного/ импульсивного ребенка важно
указывать пациенту на паттерны избалованности и
своеволия и возвращать ему ответственность, хотя бы
частичную, за свое поведение в долгосрочной перспективе.
Таблица 7.1
Типичные аффекты и переживания режимов
рассерженного, импульсивного и недисциплинированного
ребенка
Аффект Переживания Пример
Гнев Чувствует, что с ним Терапевт
обходятся опаздывает на
несправедливо. пять минут.
Выражает гнев и Пациент
разочарование разочарован и
осыпает
терапевта
упреками
Ярость Может потерять Если кто-то
контроль над провоцирует
проявлениями пациента, он
агрессии. В крайних может буквально
ситуациях может «ослепнуть» от
причинить физический ярости,
вред другому человеку, наброситься на
вплоть до убийства. На обидчика с
уровне поведения кулаками,
преобладают уничтожить его
проявления гнева, личные вещи.
 включая сильную Позднее он
агрессию сожалеет об этом
Импульсивност Стремится к Пациент видит в
ь удовлетворению витрине дорогие
потребностей, туфли и покупает
невзирая на их, не беспокоясь
последствия для себя о том, что его
или других. банковский счет
Преобладает пуст
настроение
беспечности («зачем
беспокоиться?»).
Иногда поступает так
из чувства протеста
Недостаток Ленив, не способен к Пациент не
дисциплины самоорганизации, не заботится о
выносит неоплаченных
ответственности и счетах, налоговых
обязательств декларациях и пр.
Часто в ситуацию
вынуждена
вмешиваться его
мать, чтобы
предотвратить
негативные
последствия.
Пациент знает,
что его поведение
 ненормально, но
не
«заморачивается
по этому поводу»
Упрямство Окружающие Подружка
чувствуют гнев пациента
пациента, однако на рассказывает во
поведенческом уровне время совместной
упрямые и негативно сессии о
настроенные пациенты трудностях,
не выражают гнева которые
открыто, но скорее возникают в
склонны к отрицанию отношениях с
и отвержению. пациентом, когда
Упрямство может к ним приезжает
также быть погостить ее
проявлением режимов сестра. Она
рассерженного или понимает, что
недисциплинированног пациенту не
о ребенка нравится ее
сестра, но ей
хотелось бы
найти
компромисс.
Однако всякий
раз, когда она
затрагивает эту
тему, пациент
 демонстрирует
упрямство,
замыкается и
отказывается от
конструктивного
разговора
Избалованност При активации Пациент
ь детского режима ведет пренебрегает
себя подобно правилами,
избалованному принятыми в
ребенку клинике, но при
этом ожидает, что
окружающие
будут заботиться
о его
потребностях,
приспосабливатьс
я к его
расписанию и пр.;
ведет себя как
испорченный
ребенок, который
не понимает, что
необходимо
соблюдать нормы
и правила,
принятые в
социуме
 Режимы яростного/рассерженного ребенка
характеризуются сильным негативным «горячим» аффектом,
в то время как режимы
недисциплинированного/импульсивного ребенка связаны с
достижением позитивного аффекта и проявляются в
своевольном, капризном поведении. Для режимов яростного/
рассерженного ребенка важна работа с эмоциями, в то время
как режимы импульсивного/недисциплинированного
ребенка требуют эмпатической конфронтации и
установления границ.

7.1. ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ОТНОШЕНИЯ

7.1.1. Терапевтические отношения при работе с

режимами рассерженного/яростного ребенка
При работе с «гневными» детскими режимами
особенно важно соблюдать баланс между подтверждением и
конфронтацией. В этом и состоит суть «эмпатической
конфронтации» - главного инструмента схема-терапии.
Ниже приведен список основных терапевтически ч действий
в отношении режимов рассерженного/яростного ребенка:
(1) Признайте чувства гнева и ярости.
(2) Позвольте пациенту выразить гнев.
(3) Расспросите о других чувствах, таких как
уязвимость, отчаяние и беспомощность; эти чувства часто
проявляются после вспышки гнева.
 (4) Если пациенты демонстрируют меньше гнева,
чем заслуживает ситуация, помогите им в выражении этого
чувства и поддержите их в этом.
(5) Помните о возможной активации режима
карающего родителя, ограничивайте его действие, если
необходимо.
(6) После подтверждения чувств укажите пациенту
на дисфункциональные аспекты «гневных» детских
режимов.
(7) Поощряйте выражение гнева в адекватной форме
и ограничивайте действие режима карающего родителя.
Признание и «разрядка» гнева и ярости. При
появлении признаков режима рассерженного/яростного
ребенка терапевт должен признать связанные с режимом
чувства и расспросить пациента об их причинах. Когда гнев
проявляется во время терапевтической сессии, триггером
могут быть действия терапевта или сотрудников лечебного
учреждения. Пациент должен иметь возможность выразить
гнев полностью и объяснить все причины его
возникновения. Если пациент называет одну или две
причины, терапевт обязан всесторонне исследовать и другие
возможные варианты.
Возможно, что раздражение и гнев вызваны ранними
переживаниями, которые пациент подавлял из страха.
Вытесненный гнев также должен найти выход. После этого
пациенты обычно успокаиваются, и проявляются чувства,
связанные с уязвимостью.
Описываемый прием особенно важен для пациентов с
ПРЛ; мопсе подробное описание приема и его роли в
лечении этого расстройства см. в руководстве Schema
Therapy for Borderline Personality (disorder (Amtz & van
Genderen, 2009).
Пример из практики: «разрядка» гнева
Терапевт: Стив, похоже, что вы сердитесь. Что с вами?
Стив: Я не собирался об этом говорить, но меня бесит,
что я все время должен вас ждать!
Т.: Вы рассердились, потому что вам пришлось меня
ждать сегодня, а также потому, что вам приходилось ждать
меня раньше. Есть ли еще какие-либо причины, по которым
вы сердитесь?
С.: Когда я опаздываю, вы разговариваете со мной так,
что я начинаю себя чувствовать виноватым. Однако, когда
мне приходится вас ждать, вы не испытываете чувства вины!
Т.: Я понимаю вас, вам это кажется несправедливым:
словно вам нельзя опаздывать, а мне можно. Есть ли еще
что-то, что заставляет вас сердиться?
С.: ...
Ярость и режим карающего родителя. Часто
выражение гнева не приветствовалось и наказывалось
родителями, когда пациент был ребенком - либо в
агрессивной форме (например, физическое наказание), либо
путем высмеивания, отвержения или внушения чувства вины
(«Мамочке очень грустно, когда ты злишься»). Во взрослом
возрасте переживание или выражение гнева активирует
«карающего родителя», который обесценивает или
наказывает пациента. Терапевт должен предвидеть
возможную активацию режима и останавливать его
действие. С этой целью мы объясняем пациенту, что у него
есть полное право сердиться и выражать свой гнев. Любой
человек имеет право испытывать гнев, когда не
удовлетворяются его потребности; любой человек имеет
право выражать свой гнев. Мы не предлагаем пациенту
выражать гневные чувства по любому поводу и в любом
случае, мы даем пациенту понять, что испытывать гнев и
ярость - нормально, так как эти чувства сигнализируют нам о
том, что наши потребности не удовлетворяются.
Пример из практики: ограничение режима карающего
родителя
Терапевт: Стив, важно, чтобы вы могли свободно
выражать гнев в этом кабинете. Вы рассказывали, что ваш
отец жестоко наказывал вас в детстве, когда вы сердились.
Может ли быть, что сейчас, когда вы говорите мне, что
сердитесь на меня, мы имеем дело с активацией режима
карающего родителя?
Стив: [Утвердительно кивает.]
Т.: Ваш гнев - это очень важное чувство. Однако
иногда вы выражаете его не лучшим способом. Это может
доставлять вам неприятности, и я хотел бы помочь вам
найти более приемлемые пути выражения гнева. Здесь вы
можете свободно выражать свои чувства. Ваш «карающий
родитель» неправ, когда говорит вам, что вас следует
наказать за то, что вы сердитесь!
С.: ...
Ограничение деструктивных способов выражения
гнева и ярости. Если пациент выражает гнев деструктивным
способом (например, кричит на терапевта или оскорбляет
его), терапевт должен донести до пациента свое отношение к
происходящему и ограничить выражение деструктивных
чувств: «Стив, вы достаточно резко меня критикуете. Я могу
вас понять и могу только приветствовать, когда вы
защищаете свои права на удовлетворение ваших
потребностей в ходе терапии. Однако вы критикуете меня
весьма неприятным образом. Это меня оскорбляет, и у меня
возникает желание дистанцироваться от вас вместо того,
чтобы оставаться с вами в доверительных отношениях».
Устанавливать границы особенно важно, когда выражение
гнева не помогает пациенту успокоиться или когда пациент
ведет себя агрессивно и угрожает терапевту. Если при
установлении границ пациент остается в возбужденном
состоянии, возможны пошаговые действия, подобные тем,
при помощи которых мы успокаиваем разгневанных детей.
Если пациент впадает в ярость, его можно попросить выйти
за дверь и провести несколько минут в комнате ожидания.
После того, как он успокоится, можно продолжить
сессию. Однако, исходя из нашего опыта, в таких мерах, как
правило, нет необходимости - достаточно подтверждения и
эмпатической конфронтации. Эти техники позволяют
снизить напряжение и обратиться к чувствам уязвимости и
беспомощности, которые скрываются за яростью или
гневом.
Поощрение более адекватного выражения гнева. Хотя
мы подтверждаем чувства пациента и способствуем их
разрядке, а также ограничиваем действие режима карающего
родителя, мы одобряем способы выражения гнева пациентом
далеко не во всех случаях. Мы исходим из того, что пациент
должен учиться выражать гнев более приемлемым и
адекватным способом. В этих целях уместно использование
поведенческих техник, направленных на обучение навыкам
социального взаимодействия.
Часто режим рассерженного ребенка маскирует
чувства «уязвимого ребенка», например покинутость,
отверженность или никчемность. Важная задача схема-
терапии - проникнуть за пределы «гневных» детских
режимов и удовлетворить потребности «уязвимого ребенка».
Если на фоне «гневного» режима обозначаются признаки
режима уязвимого ребенка, терапевт применяет техники,
описанные в главе 6.
Терапевтические отношения в случае «гневных»
детских режимов. В действительности терапевты крайне
редко сталкиваются с проявлениями «гневных» детских
режимов в ходе терапии. Однако пациенты часто
рассказывают о своем проблемном поведении, которое со
всей очевидностью связано с этими режимами, например
физическое насилие в отношении других людей в ходе ссоры
или спора.
Главная задача терапевта - ограничить действие
режима и способствовать изменению проблемных паттернов.
Пример из практики: поиск более адекватного способа
выражения гнева
Терапевт: Стив, с вашей стороны совершенно
естественно сердиться, когда вам приходится меня ждать.
Извините, что заставил вас ждать и сегодня, несмотря на то,
что вы предупреждали меня, что вам это очень неприятно! Я
опоздал, потому что сегодня у меня очень плотное
расписание, но это не означает, что вы не должны на меня
сердиться, потому что я сам несу ответственность за то,
чтобы мое расписание было реалистичным. В любом случае
было бы хорошо, если бы вы нашли более приемлемый
способ выражать свое недовольство. Игнорировать свое
чувство не стоит, потому что вы снова окажетесь в режиме
покорной капитуляции. Однако, если вы реагируете
слишком бурно, в режиме рассерженного ребенка, — это
чересчур. Как поступил бы в этом случае «здоровый
взрослый»?
Пример из практики: ограничение режима яростного
ребенка
Пол, 38-летний алкоголик (в настоящее время
непьющий), рассказывает о своих отношениях с отцом-
алкоголиком, склонным к крайним формам насилия. Отец
еще жив и живет в другом городе. Время от времени он
звонит Полу в состоянии опьянения и требует денег, либо
унижает его. Эти звонки приводят Пола в ярость. Он
говорит, что если бы встретился с отцом лично, то
непременно набросился бы на него с кулаками, как уже
неоднократно случалось в прошлом. Несколько раз у него
возникало непреодолимое желание поехать с этой целью к
отцу. Терапевт предлагает Полу передать ему на временное
хранение ключи от дома отца. Пол соглашается, что эта мера
снижает риск того, что он в ярости отправится в другой
город. Затем терапевт и
 Пол обсуждают необходимость работы с режимом
яростного ребенка во время следующих сессий. Терапевт
обещает вернуть Полу ключи от отцовского дома, когда Пол
будет уверенно контролировать проявления гнева.
7.1.2. Терапевтические отношения при работе с
режимами импульсивного/недисциплинированного
ребенка
Как указывалось выше, режимы рассерженного и
яростного ребенка формируются в детстве пациента, когда
он подвергается наказанию за выражение собственных
чувств и потребностей. В противоположность этому,
пациенты с выраженными режимами
недисциплинированного или импульсивного ребенка часто
рассказывают, что в детстве их баловали и не научили брать
на себя ответственность. Иногда им, наоборот, приходилось
нести непосильную ношу (например, в одиночку ухаживать
за тяжело больным родителем). В любом случае у таких
пациентов отсутствует надлежащий навык ответственности
за себя или за других людей. У некоторых пациентов
присутствуют оба типа режимов, и они рассказывают о
соответствующем детском опыте (отец пил и часто впадал в
агрессивное состояние, однако, протрезвев, раскаивался и
бесконечно баловал ребенка). В таких случаях мы
предполагаем, что режимы импульсивного и
недисциплинированного ребенка формируются из чувства
протеста против дурного обращения и отсутствия заботы.
Важно проверить эту гипотезу с пациентом и, если
последний соглашается с ней, несколько раз указать ему в
форме эмпатической конфронтации на то, что его желание
протестовать против плохого обращения справедливо и
оправданно, но его способ действий в нынешней ситуации
является дезадаптивным и не приводит к удовлетворению
его истинных потребностей.
Ниже приводится список основных терапевтических
приемов для работы с режимами импульсивного и
недисциплинированного ребенка. Ограниченный
репарентинг для этих режимов подразумевает, наряду с
подтверждением чувств и заботой о пациенте, установление
границ и обучение дисциплине - практически как настоящее
родительство, которое сочетает поддержку и заботу о детях с
постановкой развивающих задач и установлением границ. В
настоящем разделе мы рассматриваем отличительные черты
терапевтических отношений при работе с режимами
недисциплинированного, импульсивного или упрямого
ребенка (последний режим представляет собой нечто
среднее между режимами рассерженного и
недисциплинированного ребенка). Следует отметить, что в
клинической картине часто отмечается сочетание черт,
характерных для разных режимов.
(1) Установите потребности, лежащие в основе
режима.
(2) Признайте эти потребности.
(3) Укажите пациенту на дисфункциональный
характер удовлетворения потребностей в данных режимах:
«импульсивный ребенок» требует слишком многого;
«недисциплинированный ребенок» уклоняется от
ответственности и совершает необдуманные поступки. В
качестве альтернативного варианта можно спросить
пациента, насколько, по его мнению, такое поведение
способствует удовлетворению его потребностей.
(4) Предъявите пример более здоровых способов
удовлетворения собственных потребностей и обучите
пациента этим способам.
(5) Предъявите пример здоровой самодисциплины и
обучите пациента соответствующим навыкам.
(6) При необходимости установите границы (при
потенциально опасных агрессивных действиях со стороны
пациента).
Импульсивность. Режим импульсивного ребенка
направлен главным образом на удовлетворение
гедонистических потребностей (неразборчивые половые
связи, злоупотребление алкоголем, приобретение или
воровство красивых вещей, развлечения и т.д.). Эти
потребности легко понять и признать, так как в жизни
любого индивида должно быть место здоровому
удовольствию. Однако импульсивность детского режима
чревата вредом как для самого пациента, так и для
окружающих его людей (незащищенный секс,
расточительство). Терапевт обязан привлекать внимание
пациента к потенциальным проблемам, связанным с
режимом, и помогать в поиске более реалистичных (более
сдержанных) путей удовлетворения гедонистических
потребностей. Импульсивные действия - плохая замена
истинной потребности: сексуальная связь с незнакомцем не
заменяет близости и любви, групповое пьянство не заменяет
настоящей дружбы, дорогие покупки не приносят счастья и
не наполняют жизнь смыслом и т.д.
Отсутствие дисциплины. Основная задача
«недисциплинированного ребенка» - избежать напряжения,
ответственности и выполнения монотонной или
раздражающей работы. Основная задача терапевта -
объяснить пациенту, что обязательства и работа являются
частью здоровой взрослой жизни. Большинство людей не
любят платить налоги, но этого не избежать. Фокус работы с
данным режимом - установление границ и обучение
самодисциплине.
Пример из практики: подтверждение и конфронтация
в ходе работы с режимом недисциплинированного ребенка
Терапевт: Как продвигается ваше домашнее задание?
Пациент: Я помню, что обещал вам заниматься
спортом два раза в неделю, но что-то у меня это не
получается.
Т.: А что случилось?
П.: Не знаю, просто не могу заставить себя выйти из
дома и пойти на тренировку.
Т.: Возможно, активировался ваш режим
недисциплинированного ребенка. Мы уже говорили о том,
что ваши родители не приучили вас к самодисциплине, когда
вы были ребенком, и сейчас это представляет для вас
серьезную проблему. Как вы думаете, я прав?
П.: Возможно.
 Т.: Как вы думаете, в чем положительные и
отрицательные стороны режима недисциплинированного
ребенка?
П.: Я могу не делать того, что мне не нравится. С
другой стороны, я не достигаю поставленных целей.
Т.: Вы абсолютно правы. Вы согласны с тем, что вам
необходимо уменьшить влияние этого режима на вашу
жизнь?
Избалованность. Пребывая в режиме импульсивного
ребенка, пациенты зачастую ведут себя как избалованные
дети. Они считают нормальным требовать удовлетворения
своих потребностей, не принимая во внимание возможные
последствия для себя или окружающих. Импульсивность не
всегда проявляется в форме спонтанных или необдуманных
действий, о которых приходится впоследствии сожалеть.
Такие проявления режима также сочетаются с недостатком
самодисциплины и гедонистическими устремлениями,
поэтому в терапевтической работе могут применяться те же
приемы, что и при работе с режимом
недисциплинированного ребенка или выраженным
(«неосложненным») режимом импульсивного ребенка.
7.1.3. Небольшое отступление: упрямство
Иногда пациент явным образом сердится, но
мотивировать его к разрядке гнева оказывается
невозможным. Пациент раздражается, и процесс терапии
заходит в тупик.
В таких случаях главной проблемой может быть
упрямство. Упрямые люди сердятся, но не проявляют своих
чувств. Когда терапевт побуждает их к этому, они
замыкаются и отказываются идти на контакт, поэтому
стратегии работы с «гневными» детскими режимами
оказываются бесполезными. Упрямые пациенты не
проявляют желания сотрудничать с терапевтом. Одинаково
бесполезными оказываются и приемы, используемые при
работе с режимом недисциплинированного ребенка.
Исходя из клинического опыта, упрямство наиболее
характерно для пациентов, родители которых отказывали им
в автономности в подростковом возрасте (например,
входили к ним в комнату, если у них были гости) или
оказывали на них избыточное эмоциональное давление
(например, мать начинала плакать, если пациент высказывал
в ее адрес критические замечания, и ссора тут же
прекращалась, потому что подросток начинал испытывать
чувство вины). Поскольку упрямые пациенты отвергают
любые терапевтические интервенции, мы предлагаем
фокусироваться собственно на упрямстве. С этой целью
терапевт может обсудить с пациентом следующие
положения:
(1) Реакция упрямства чаще всего формируется, когда
значимые взрослые отказывают подростку в автономности
или оказывают избыточное эмоциональное давление на
ребенка или подростка. В таких обстоятельствах это
наиболее функциональная реакция. Вполне объяснимо, что у
пациентов с подобным эмоциональным опытом развиваются
паттерны упрямства в межличностных взаимодействиях.
(2) В контексте социального взаимодействия
упрямство чаще всего ассоциируется с отвержением других
людей. Упрямый человек отвергает все, что говорят или
делают окружающие. Если другой человек пытается
установить с ним более близкий контакт, отвержение
усиливается. В этом состоит основное различие между
упрямством и другими эмоциями. Если человек испытывает
тревогу или печаль, он способен принять поддержку
(утешение или заботу) другого человека и испытать
положительные переживания, которые помогут ему
совладать с проблемными чувствами. Если человек хочет
получить помощь, он должен отказаться от упрямства.
(3) Поэтому для пациента было бы полезным хотя бы
на время отказаться от упрямства и поделиться своими
чувствами с терапевтом.
Альтернативные варианты:
(1) Если терапевт замечает признаки активации
режима требовательного или карающего родителя, он
должен обратиться к «родителю» (не спрашивая разрешения
пациента) и выразить гнев. Таким образом, терапевт создает
модель выражения гнева и демонстрирует, что сердиться на
«требовательного» или «карающего родителя» - безопасно.
(2) Терапевт может высказать предположение, что
пациент испытывает гнев или бессильное разочарование в
связи с тем, что в прошлом он не мог открыто выразить
своих чувств, когда с ним обращались несправедливо или
жестоко. Желательно, чтобы терапевту были известны
соответствующие биографические подробности пациента.
В модели схема-режимов упрямство ассоциируется с
режимом упрямого ребенка, который во многом напоминает
режим рассерженного ребенка. Как и «рассерженный
ребенок», «упрямый ребенок» переживает фрустрацию в
связи с игнорированием его потребностей и автономии. Если
пациент упрямится всякий раз, когда сталкивается с новыми
вызовами, или если упрямство является непреодолимым,
можно говорить о режиме избегающего защитника. В любом
случае следует включать эти паттерны поведения в модель
режимов пациента и обсуждать это с последним.
Конфликты между режимами
недисциплинированного/импульсивного ребенка и режимом
требовательного родителя. Когниции, связанные с
непомерными требованиями к себе («У меня ничего не
получается», «Я должен себя заставить», «Я должен сделать
это лучше»), в схема-терапии обычно относят к режиму
требовательного родителя и работают над ограничением его
действия. Однако, когда мы имеем дело с режимами
импульсивного и недисциплинированного ребенка, картина
меняется. Установки, ассоциирующиеся с высокими
требованиями к себе, могут отражать реалистичный и
здоровый взгляд на действия
«недисциплинированного/импульсивного ребенка» и их
социальные последствия.
Соответственно, аффект, связанный с такими
высказываниями, как «Мне надо прикладывать больше
усилий», «Мне надо работать над самодисциплиной» или
«Это не доведет меня до добра», не обязательно
свидетельствует о самонаказании.
Пациенты могут делать такие высказывания от имени
своей здоровой взрослой части, понимая, что они должны
соответствовать ожиданиям окружающих (родителей,
друзей, коллег, начальства или терапевта). В таких случаях
важно концептуализировать поведение пациента как
проявление режима здорового взрослого, который подлежит
усилению одновременно с ограничением действия режима
недисциплинированного или импульсивного ребенка.
7.1.4. Терапевтические отношения с пациентами,
которые не выражают гнева
Режим рассерженного ребенка ассоциируется с
преувеличенным выражением гнева. Однако мы часто имеем
дело с пациентами, которые с трудом выражают гнев или
вовсе не способны на это. В таких случаях у терапевта
может возникнуть контрперенос, в то время как
переживание гнева у пациента полностью заблокировано.
Терапевт может чувствовать, что пациент тоже
сердится, однако, если он прямо спросит пациента об этом,
он столкнется с отрицанием. Особенно часто это случается,
когда мы обсуждаем с пациентом ситуаций, в которых гнев
был бы совершенно здоровой реакцией (например,
пациентка рассказывает о том, как ее оскорбляет муж:
«Я не сержусь на него - что толку, он такой, какой
есть»).
Пример из практики: отрицание пациентом
переживания гнева
Пациент [несколько раздраженным тоном]: Задание,
которое вы дали мне, совершенно бесполезно. Как я могу
поговорить с соседом, если я даже не могу выйти из
квартиры?
 Терапевт: Это звучит, как будто вы сердитесь на меня
за то, что я дал вам неправильное задание.
П.: Сержусь? Ничего подобного. Мне просто грустно,
потому что меня никто не понимает.
Т.: Я почувствовал, что вы сердитесь, когда вы
сказали, что задание «бесполезно».
Обычно люди пользуются этим словом, когда они
раздражены или сердиты.
П.: Нет, мне просто грустно.
Подавление гнева в крайних формах - так же, как
проявление гнева неподобающими способами в
соответствующих детских режимах, - часто связано с
детским опытом наказания за выражение гнева, вплоть до
угрозы жизни пациента, родители которого впадали в ярость
или жестоко преследовали членов семьи за демонстрацию
потребностей или чувств. Очевидно, что родители сами
страдали от тяжелых психологических проблем, часто
вызванных злоупотреблением алкоголем.
Пример из практики: биографические корни
подавления гнева
Эвелин, 52-летняя пациентка с ОКР и чертами
избегающего и зависимого личностного расстройства (см.
раздел 2.1.3), не способна на выражение гнева.
Функцию установления границ, когда окружающие
нарушают их, выполняют ее навязчивости. Когда ей не
нравится поведение партнера, она не показывает ему, что
сердится, - вместо этого усиливаются ее симптомы. Таким
образом, она либо контролирует его поведение (например,
указывает ему, где он может находиться в ее квартире), либо
прерывает общение с ним (например, не может «выносить»
его в своей постели). Терапевт чувствует подавленный гнев
Эвелин, так как в таких ситуациях она проявляет пассивно-
агрессивные паттерны взаимодействия. Однако, когда
терапевт спрашивает Эвелин об этом, она говорит, что
чувствует только печаль и беспомощность. В
диагностическом упражнении Эвелин представляет
недавнюю ситуацию в клинике, когда ей показалось, что
медсестра отнеслась к ней недоброжелательно. Эвелин не
показала, что сердится на медсестру, но перестала с ней
взаимодействовать. В возникающем затем детском
воспоминании пациентка видит себя пятилетней девочкой.
Ее мать в тяжелой депрессии; отец пьян и грубо кричит на
обеих. Маленькая Эвелин хочет поговорить с матерью о
проблемах в школе -одноклассники дразнят ее, ей страшно,
и она не знает, что делать с чувством гнева, которое она
испытывает. Но с матерью поговорить невозможно - ей
плохо, муж угрожает ей. Если Маленькая Эвелин обратится
к ней со своими проблемами, мать начнет плакать или уйдет
из дома и не вернется (мать Эвелин часто угрожала уйти из
семьи). Кроме того, Эвелин боится отца - у него есть ружье,
и он в любой момент может выстрелить в них. Этот
биографический образ объясняет, почему Эвелин боится
выражать гнев и делает все, чтобы подавить и избежать его.
В таких случаях «разрядка» гнева не приносит
терапевтического эффекта, поскольку пациенты попросту не
способны на нее. Главная задача терапевта - объяснить
пациенту, что гнев - это естественное чувство, помочь ему
осознать эти переживания и сформировать более
принимающее отношение к ним. Любые попытки таких
пациентов продемонстрировать гнев должны подкрепляться.
Важно при этом отличать подлинный гнев от проявлений
режима раздраженного защитника. Действие режима следует
ограничивать, а не подкреплять.
Пример из практики: подкрепление проявлений гнева в
ходе терапии
Терапевт: Эвелин, вы сказали, что больше не хотите
заполнять опросники. Я слышу, что вы сердитесь, это
здорово! Важно, чтобы вы научились выражать гнев. Мы
обнаружили, что вам это трудно, потому что выражение
собственных чувств вашем детстве было сопряжено для вас
с большой опасностью. Прекрасно, что вы осмелились
сделать первый шаг в этом направлении. Расскажите мне,
что еще вас сердит?
К сожалению, пациенты, подобные Эвелин, часто
выбирают себе трудных партнеров, похожих на их
родителей. Например, Эвелин 15 лет состояла в браке с
агрессивным, склонным к насилию алкоголиком, с которым
у нее был общий сын. Она приняла решение расстаться с
ним задолго до того, как это случилось в действительности,
но в течение многих лет боялась, что он убьет ее и сына,
если она уйдет. Ее нынешний партнер не лучше бывшего
мужа: алкоголик, склонный к вербальному насилию.
Пациентам, состоящим в подобных отношениях, лучше не
советовать открыто выражать гнев, так как это может
привести к опасным последствиям. Поскольку такие
пациенты, как правило, очень одиноки, они не хотят
расставаться с партнерами, поэтому терапевтические
изменения происходят очень постепенно и могут
потребовать длительного времени.

7.2. КОГНИТИВНЫЕ ТЕХНИКИ

Когнитивные техники применяются для объяснения и

обсуждения биографических корней всех режимов. В
таблице 7.2 приведены биографические факторы, типичные
для режимов рассерженного или импульсивного ребенка.
Мы исходили из нашего клинического опыта, поэтому
данный список не является исчерпывающим и может быть
дополнен другими факторами.
7.2.1. Когнитивные техники, применяемые при
работе с режимами рассерженного или яростного ребенка
На когнитивном уровне мы обсуждаем с пациентом
адекватность выражения ярости или гнева. Пациенту
необходимо выработать более здоровую позицию по
следующим вопросам: как выражать гнев, какие формы
выражения гнева являются социально приемлемыми, и
принесет ли выражение гнева желаемые результаты. Если
пациент привык подавлять гнев, необходима интенсивная
когнитивная работа, направленная на осознание пациентом
важности и значения гнева, а также на формирование более
принимающего отношения к гневу.
Таблица 7.2
Биографические факторы, типичные для режимов
рассерженного или импульсивного ребенка
Режим Биографические факторы
Режимы рассерженного Несправедливое обращение (со
и яростного ребенка стороны членов семьи или
сверстников); физическое или
сексуальное насилие; наказание за
выражение чувств или
потребностей
Режим яростного Крайние формы насилия;
ребенка преступления с применением
насилия; психически
неблагополучная и/или
криминальная семья, где было
принято физическое насилие, в
том числе в отношении пациента
Режим импульсивного Отсутствие воспитания,
ребенка структуры и границ; родители
либо потакали ребенку, либо
отказывали ему в удовлетворении
потребностей; некоторые
пациенты рассказывают об
одновременном потакании и
запретах; ролевые модели также
отличались импульсивностью
Режим Ролевые модели избалованности
недисциплинированного или недисциплинированности;
ребенка избалованы родителями и/или не
научены брать на себя
 ответственность,
соответствующую
возрасту; депривация и баловство
одновременно
Упрямство Отсутствие соответствующей
возрасту автономности и/или
(эмоционально) невыносимые
социальные требования

Функция и формирование чувства гнева. Гнев - важное

чувство, помогающее нам осознать, что наши потребности
не удовлетворяются. Дети учатся переживать и выражать
гнев адекватными способами, если (1) они имеют перед
глазами примеры здорового выражения гнева и (2) если они
могут выражать свои потребности и чувства в безопасной
обстановке. Как правило, пациенты с режимами
рассерженного или яростного ребенка не имели ни того, ни
другого. Их родители или сверстники либо подавляли гнев,
либо выражали его в угрожающей, опасной форме.
Некоторые пациенты испытали на себе воздействие обоих
факторов, как, например, Эвелин, отец которой часто впадал
в ярость, а мать подавляла гнев, капитулируя перед отцом, и
прибегала к жалобам для выражения своих чувств и
потребностей.
Здоровые родители выражают гнев в такой форме,
чтобы озвучить свои потребности, не унижая и не
обесценивая окружающих; их отношения не страдают от
нормальных конфликтов. Более того, они признают чувства
и потребности своих детей и не наказывают их за выражение
гнева. Следует помнить, что родители могут наказывать
детей косвенным образом, например, высмеивая или лишая
любви.
Гнев помогает нам понять, когда наши потребности не
удовлетворяются, а также выразить их. Чтобы научиться
адекватным способам выражения гнева, ребенок не должен
подвергаться наказанию, когда он сердится, а также
воспринимать гнев как угрозу и опасность.
7.2.2. Когнитивные техники, применяемые при
работе с режимами импульсивного или
недисциплинированного ребенка
Когда в поведении пациента доминируют паттерны
импульсивности или недисциплинированности, основная
когнитивная задача терапевта - вступить в конфронтацию с
этими паттернами и обсудить допустимые границы. Как
правило, биография пациента позволяет проследить
формирование этих режимов. Значимые взрослые либо
баловали ребенка и не устанавливали здоровых границ, либо
ограничивали его автономию, провоцируя упрямство.
Многие терапевты находят трудным открыто говорить
о таких деликатных вопросах, как избалованность или
упрямство, однако это очень важные темы, которые должны
обязательно обсуждаться в ходе терапии. Пациенты должны
задуматься о паттернах избалованности или
импульсивности, которые обычно получают сильное
краткосрочное подкрепление: как правило, действуя в
указанных режимах, люди легко добиваются своего и
перекладывают скучную или монотонную работу на других.
Поскольку говорить об избалованности считается
неловким, пациенты могут попросту не знать, как другие
люди воспринимают их поведение (хотя партнеры, учителя
или члены семьи, например сиблинги, могут быть более
прямолинейны). Часто люди предпочитают сторониться
пациента вместо того, чтобы откровенно заявить ему, что
они не одобряют его недисциплинированности. Таким
образом, эти паттерны рано или поздно подрывают
межличностные отношения пациента. Более того, они не
способствуют достижению долгосрочных целей в различных
областях жизни.
В любом случае в силу того, что импульсивное или
недисциплинированное поведение приносит сиюминутные
положительные плоды, от пациента требуется высокий
уровень мотивации, чтобы успешно изменить «детские»
паттерны. Терапевту необходимо предельно четко
разъяснить пациенту проблемный характер такого
поведения.
Пример из практики: обсуждение положительных и
отрицательных сторон режима недисциплинированного
ребенка
Тоби часто ведет себя как испорченный ребенок.
Очевидно, что мать очень баловала его в детстве. Пациент
рассказывает, что мать называла его «мой наследный
принц». Диалог, приведенный ниже, касается домашнего
задания пациента: терапевт попросил Тоби оплатить счета и
подать налоговую декларацию.
Терапевт: Удалось ли вам подать налоговую
декларацию на этой неделе? Пациент: О, это так скучно, и я
был ужасно занят. На мое счастье, этим занялась моя
подружка, потому что откладывать это дело было нельзя.
Т.: Если бы вы занялись этим сами, это было бы
ужасно глупо?
П. [хихикает]: Если вам так угодно.
Т. [серьезно]: На самом деле, это очень важное
замечание. Когда кто-то, подобно вам, пребывает в режиме
недисциплинированного ребенка, он в неотложных случаях
перекладывает ответственность на других людей. Можно
сказать, что вы удобно устроились.
П. [смутившись]: Наверное, вы правы.
Т.: Я вижу, вы смущены, но на самом деле такое
поведение нормально. Мы называем это краткосрочным
подкреплением.
П.: Да, я помню, вы об этом уже говорили. Поведение,
которое усиленно подкрепляется, не проходит само по себе.
Т.: Совершенно верно. В этом большое преимущество
вашего режима избалованного ребенка: вам все время
удается найти кого-нибудь, кто поможет вам выйти из
положения. Когда вы были подростком, это была ваша мать,
теперь это ваша подружка. Как вам кажется, есть ли в этой
системе какие- либо минусы?
П.: Конечно! Я чувствую себя совершенно по-дурацки,
когда моя подружка берет на себя все мои обязанности, а я
ничего не делаю для нее в ответ. Я чувствую себя, как
зависимый ребенок. Мне нечем гордиться.
Т.: Я абсолютно согласен с вами. Хотелось бы, чтобы
эти размышления помогли вам повысить уровень
самодисциплины.
На этом этапе можно предложить пациенту провести
диалог с использованием стульев между «избалованным
ребенком» и «здоровым взрослым». Этот прием будет
способствовать укреплению режима здорового взрослого (и
мотивацию к изменениям) на эмоциональном уровне. Чтобы
усилить эффект от упражнения, необходимо в качестве
домашнего задания предписать пациенту практиковать
больше навыков самодисциплины. Диалог приведен в
следующем разделе.

7.3. ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ ТЕХНИКИ

Эффективной эмоционально-фокусированной
интервенцией для работы с режимами рассерженного и
импульсивного ребенка является диалог с использованием
стульев. Самый распространенный формат - это беседы
между «рассерженным/импульсивным ребенком»,
«здоровым взрослым» и «карающим» или «требовательным
родителем».
В случаях, когда пациент казнит себя за выражение
или переживание гнева, главная цель диалога - помочь
проявиться «рассерженному ребенку», подтвердить его
чувства и поддержать пациента в переживании и выражении
гнева. Соответственно, следует ограничивать действие
режима карающего родителя, так как выражение гнева не
требует наказания. Эта интервенция подробно описана в
главе 8.
Когда на первый план выступают режимы
импульсивного или упрямого ребенка, а режим карающего
родителя играет второстепенную роль, главная задача
терапевта - ограничить действие детского режима.
Необходимо также усиливать режим здорового взрослого и
побуждать пациента брать на себя больше ответственности и
выполнять скучные и монотонные задания. В примере из
практики, приведенном ниже, описывается диалог с
«недисциплинированным ребенком» Тоби (см. раздел 7.2).
Пример из практики: диалог на стульях с
«недисциплинированным ребенком»
Терапевт: Я хотел бы обсудить этот вопрос при
помощи упражнения на стульях. Вы согласны? [Встает и
ставит в центр кабинета два стула: один - для
«недисциплинированного ребенка» и напротив него второй -
для «здорового взрослого». Пациент садится на стул
«недисциплинированного ребенка».] Хорошо. Пусть ваша
недисциплинированная часть объяснит, почему ей так
хорошо живется.
Пациент [из позиции «недисциплинированного
ребенка»]: Мне и впрямь хорошо живется! Я ненавижу
заниматься налоговыми делами, это ужасно скучно, и
Марина делает всю работу за меня. Я приглашу ее в
ресторан, чтобы отблагодарить ее, и мы отлично проведем
время. Все будут довольны!
 Т.: Отлично. Теперь сядьте на другой стул.
П. [пересаживается на стул «здорового взрослого»]:
Ты хорошо устроился, парень!
Т: Пожалуйста, говорите от первого лица.
П.: Я хорошо устроился! На самом деле Марина
терпеть не может заниматься моими делами. Она просто
более ответственная и дисциплинированная, чем я. Она
сердится на меня, и рано или поздно это разрушит наши
отношения. Я хорошо знаю, как ее раздражает моя
избалованность.
Т: Звучит убедительно. Какой план действий
предлагает ваша взрослая часть?
П.: К сожалению, я должен заниматься всей этой
ерундой самостоятельно. Мне необходимо стать более
дисциплинированным.
Т.: Отлично! Что на это отвечает «избалованный
ребенок»?
П.: Он ничего не отвечает. Он знает, что это правда.
Т.: Что, он так легко сдался? Можно, я сяду на его
стул? [Садится и говорит от лица «недисциплинированного
ребенка», используя намеренно преувеличенную
аргументацию.] Расслабься, парень! Марина никуда от тебя
не денется, она знает, что на тебя можно положиться, она
даже поговаривает о свадьбе! Вспомни, как скучно
заниматься налогами! Не берись за это дело! Марина
немножко подуется на тебя, но все равно все сделает.
П. [из позиции «здорового взрослого»]: Нет-нет, так не
пойдет! Марина хороший человек и всегда готова прийти на
помощь, но я больше этого не допущу. Я не хочу
использовать окружающих из-за своей лени.
Терапевт может попытаться усилить режим здорового
взрослого, заняв стул дисфункционального режима и
вступив в конфронтацию со здоровой частью пациента.
После выполнения этого упражнения не забудьте дать
пациенту домашнее задание на коррекцию поведения! Если
пациент неоднократно уклоняется от выполнения домашнего
задания, необходимо предупредить его о том, что следующая
сессия может быть назначена только после того, как задание
будет сделано. Таким образом, терапевт моделирует
здоровые отношения, в рамках которых обе стороны несут
ответственность за свои обязательства, и устанавливает
границы для режима недисциплинированного ребенка: «Я
очень рад, что вы решили заниматься своими налогами
самостоятельно. Позвоните мне, когда подадите налоговую
декларацию, и мы назначим следующую сессию».
7.3.1. Тренировка выражения гнева
Пациентов, склонных к подавлению и избеганию
гнева, следует побуждать выражать гнев в ходе диалогов с
использованием стульев. Более подробно эта тема
обсуждается в главе 8. Задача интервенции в данном случае -
позволить пациенту переживать и принимать гнев как
естественное чувство.
В этих целях могут использоваться и другие
упражнения, такие как боксирование или элементы боевых
искусств. В групповой схема-терапии для пациентов с ПРЛ
используются упражнения, сочетающие разрядку агрессии с
развлечением (перетягивание каната, бой подушками).
Можно прибегать и к техникам телесно-ориентированной
терапии. Например, пациент обозначает свое личное
пространство при помощи веревки, разложенной на полу.
Терапевт предлагает пациенту наблюдать за тем, что он
чувствует, когда терапевт соблюдает его личные границы (не
переступает через веревку) или нарушает их (переступает
через веревку). Затем терапевт и пациент обсуждают
эмоциональные и поведенческие реакции последнего. В
книге Farrel & Shaw (2012) приводится подробный список
аналогичных упражнений.
Кроме того, важно, чтобы пациент учился
распознавать признаки нарастающего раздражения и гнева и
своевременно выражать их вместо того, чтобы подавлять до
тех пор, пока дело не кончится эмоциональным взрывом.

7.4. ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ ТЕХНИКИ

На поведенческом уровне при работе с «гневными»

детскими режимами применяются упражнения,
направленные на тренировку адекватных способов
выражения гнева, а также проводится обучение социальным
навыкам с использованием видеоматериалов в качестве
обратной связи. В случае выраженных режимов
рассерженного или яростного ребенка фокус работы состоит
в поиске более приемлемых путей выражения проблемных
чувств, в то время как в случае подавления гнева работа
ведется собственно с выражением эмоций.
 Когда на первый план выступают режимы
импульсивного или недисциплинированного ребенка,
поведенческие интервенции направлены на повышение
дисциплины и снижение импульсивности. Особое значение
имеют домашние задания. Если пациент проявляет
упрямство, поведенческая работа предваряется интенсивной
когнитивной подготовкой; такие пациенты в любом случае
не будут выполнять заданий до тех пор, пока они не
откажутся от паттернов упрямства. И, наконец, в случае
недисциплинированности, которая не связана с чувством
протеста, может быть целесообразным использовать
оперантное обусловливание, изменяющее подкрепление
деятельности (или ее отсутствия).
Например, пациент может прибегать к
самоподкреплению, вознаграждая себя за следование
дисциплине (например, сначала провести уборку на кухне,
затем налить себе кофе и включить телевизор) или
«наказывая» за недостаток организованности (отказ от
приятного времяпровождения, если не выполнена нужная
работа, перечисление денег в благотворительный фонд, с
деятельностью которого пациент не согласен, и т.п.).

7.5. ЧАСТО ЗАДАВАЕМЫЕ ВОПРОСЫ

(1) Как провести различия между «гневными»

режимами (например, «рассерженного ребенка»,
«раздраженного защитника» или «угроз и нападения»)?
Эти различия определяются социальными и
психологическими функциями каждого режима (см. главу 2).
 (2) Некоторые пациенты находят переживание гнева
настолько пугающим и опасным, что отказываются
соприкасаться с этой эмоцией. Как поступать в таких
случаях?
Это характерно для пациентов с хроническими
расстройствами кластера С и ПРЛ.
С клинической точки зрения, в основе большинства
проблем таких пациентов лежит подавление гнева
(например, у пациентки, которая страдает от навязчивых
флэшбэков сексуального насилия, но отказывается впускать
терапевта в сцену рескриптинга, потому что «нельзя обижать
дедушку»; в повседневной жизни пациентку «легко
испугать, но невозможно рассердить»). Подавление гнева
может сочетаться с зависимыми паттернами (зависимость
режима «беспомощного ребенка»11, избегающего защитника
или покорной капитуляции; например, пациентка каждый
раз просит подругу пойти вместе с ней к доктору, потому
что боится рассказать о своих потребностях). В таких
случаях терапевту необходимо четко разъяснять значение
гнева и ярости. Если пациент по-прежнему отказывается
соприкасаться с гневными чувствами, ему будет
затруднительно продвинуться в терапии.
Следует отметить, что вышеуказанное
«соприкосновение с гневом» можно разбить на множество
маленьких шагов в зависимости от потребностей и запросов
пациента.

В данном тексте авторы используют термин впервые - прим. пер.

11
 Как правило, мы начинаем с когнитивной работы:
разъясняем смысл гнева, используя сократические диалоги,
списки «за» и «против» и т.п.; эмоционально-
фокусированные интервенции мы присоединяем позднее,
так как они воспринимаются пациентами как более опасные
(хотя и более полезные в долгосрочной перспективе).
Эмоциональная работа также осуществляется в
пошаговой манере. Например, диалогам с применением
стульев могут предшествовать диалоги с использованием
игрушечных фигурок или кукол. Терапевт должен быть
готов к тому, что моделирование здоровых способов
выражения гнева у таких пациентов может занять
длительное время. В целом определяющую роль в терапии
таких пациентов играет фокус на чувстве гнева.
(3) Можем ли мы видеть проявления режимов
рассерженного и импульсивного ребенка у одного и того же
пациента одновременно или эти режимы проявляются по
отдельности?
Пациенты с выраженным режимом рассерженного
ребенка, в особенности пациенты с ПРЛ, часто страдают от
сильного гнева и отсутствия дисциплины и импульсивности
одновременно. Это соответствует диагностическим
критериям ПРЛ, в которые входят как импульсивность, так и
проблемное поведение, вызванное гневом. Оба типа
симптомов формируются в детстве: с одной стороны,
выражение гнева воспринималось пациентами как опасное; с
другой стороны, отсутствовали здоровые модели
адекватного выражения потребностей, дисциплина и
границы. В терапии таких пациентов следует сочетать
стратегии работы с режимами как «рассерженного», так и
«недисциплинированного ребенка». Часто в их основе лежат
сходные побуждения: протест против дурного обращения в
прошлом, настоящем и будущем. Если изъясняться в
подобных терминах, пациенту легче понять действие
режима, а терапевту легче удерживать эмпатическую
позицию. С одной стороны, нам необходимо ограничивать
действие дисфункциональных родительских режимов,
наказывающих пациента за выражение эмоций. С другой
стороны, мы должны подкреплять и усиливать здоровые
требования в отношении дисциплины. Помните, что терапия
таких пациентов не приносит быстрых результатов. Тяжелые
личностные расстройства требуют длительного лечения.
 8. РАБОТА С ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ
РОДИТЕЛЬСКИМИ РЕЖИМАМИ

Главная цель работы с дисфункциональными

родительскими режимами - ограничить и ослабить их
действие, по необходимости вступая с ними в борьбу.
Оптимальный сценарий - исключить эти режимы из
системы пациента и заменить их здоровыми и
функциональными нравственными установками и
ценностями. Чем более «наказывающим» является режим,
тем решительнее с ним следует бороться. В ходе
соответствующих терапевтических интервенций пациент
учится отказываться от самообесценивания, наращивает
самоуважение и вырабатывает здоровую и
сбалансированную самооценку. Уменьшается ненависть к
себе, повышается принятие как положительных, так и
отрицательных сторон личности. Позитивная самооценка
является важной предпосылкой принятия собственных
ошибок и недостатков.
Избавиться от недостатков можно только в том случае,
если смириться с ними.

8.1. ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ОТНОШЕНИЯ

В терапевтических отношениях мы ограничиваем

действие дисфункциональных режимов при первом же их
проявлении. Терапевт создает для пациента модель
позитивной и сбалансированной самооценки. Более того,
ограниченный репарентинг сам по себе является мощным
антагонистом родительских режимов.
Пациенты с режимом карающего родителя склонны
истолковывать нейтральные замечания (или отсутствие
замечаний) с точки зрения «карающего родителя»: «Когда я
делаю новую стрижку, и никто ее не хвалит, мне кажется,
что стрижка никому не нравится». Комментарии терапевта
также могут быть интерпретированы в этом ключе, поэтому
терапевт должен внимательно следить за этим в ходе сессии
и устанавливать границы «наказывающей» родительской
части пациента. Это можно делать на любом этапе сессии
при помощи когнитивных техник, направленных на
коррекцию когнитивных искажений, характерных для
данного режима.
Пример из практики: ограничение действия режима
карающего родителя
Джейн (см. раздел 2.1.3) не выполнила последнего
задания терапевта, которое касалось подготовки заявления о
приеме на работу. «Я такая неудачница, у меня ничего не
выходит!» - жалуется пациентка. Терапевт выставляет
границы режиму карающего родителя, подвергая сомнению
чрезмерно негативную самооценку Джейн, хотя
неспособность пациентки устроиться на работу является
очевидной проблемой: «Очень жаль, что вам не удалось
выполнить задание. Нам придется поискать другие пути
решения вопроса. Однако это неправда, что вы полная
неудачница, - это голос вашего «карающего родителя». Вы
прекрасно справляетесь с множеством задач. Если вы
делаете ошибку и попадаете во власть этого режима, у вас
пропадает желание двигаться дальше, и вы отказываетесь
что-либо предпринимать. Вы согласны со мной?»
Ограниченный репарентинг и эмпатическая
конфронтация в схема- терапии связаны неразрывно. С
одной стороны, пациенту обеспечивается забота. С другой
стороны, пациенту в эмпатической форме предъявляются его
проблемные паттерны, такие как дисфункциональные
копинговые режимы или отсутствие дисциплины.
Обсуждение этих болезненных и важных вопросов
часто приводит к активации режимов карающего родителя:
«Вы ко мне плохо относитесь, и все ко мне плохо относятся,
потому что я скучная и не умею общаться с людьми!»
Терапевт обязан справляться с подобными ситуациями.
Обычно мы говорим пациенту, что затрагиваем болезненные
для него темы из добрых побуждений, так как наша задача -
помочь ему.
Терапевты зачастую избегают конфронтации с
пациентом по поводу трудных тем из опасения активировать
режим карающего родителя. Разумное сочетание
ограниченного репарентинга и эмпатической конфронтации
позволяет обсуждать болезненные темы, обеспечивая
пациенту заботу и одновременно предъявляя ему
проблемные паттерны.
Пример из практики: сочетание эмпатической
конфронтации и ограниченного репарентинга
Люси (см. раздел 6.1.4) не способна взять на себя
ответственность за свою, жизнь, включая учебу. Формально
она продолжает образование, но всякий раз, когда она
сталкивается с трудностями, она переходит в режим
избегания. За последние несколько лет она практически не
посещала занятий. Она должна была закончить учебное
заведение пять лет назад, но все время переносит окончание
курса, и похоже, что это может продолжаться до
бесконечности. Она отказывается обсуждать свои
перспективы в сколько-нибудь реалистичном свете
(возможно, потому что она попросту не знает, чем ей
заняться); вместо этого она посещает врачей и
психотерапевтов, жалуется на депрессию и усталость и
просит выписать ей очередную порцию лекарств или
назначить курс лечения в клинике. Случай Люси
концептуализируется как проявление режимов покорной
капитуляции и избегания. Конфронтация с таким
проблемным копинговым режимом со всей вероятностью
приведет к активации режима карающего родителя.
Терапевт: [объясняет пациентке, что она проявляет
зависимое поведение, чтобы избежать реалистичной оценки
своего отношения к учебе.]
Люси [активируется режим карающего родителя]: Вот
опять у меня в жизни все не так! Вы правы: я неудачница и
веду себя как зависимый подросток, когда я жалуюсь врачам
на депрессию. Я тупица, и никогда не сдам экзамены!
Т. [не меняет темы, но возвращает пациентку к
реальности и указывает ей на действие родительского
режима]: Люси, вы правы, я высказываю несколько
критические замечания в ваш адрес. Мне было интересно
понять, не пытаетесь ли вы избежать признания того, как в
действительности у вас обстоят дела с учебой? Я
предполагаю, что вы выбираете зависимое поведение вместо
того, чтобы взять на себя ответственность. Это очень
важный вопрос. Однако я не утверждаю, что вы неудачница
или тупица! Я забочусь о вас и очень хочу вам помочь, вот
почему я поднимаю болезненную тему зависимости. Более
того, я чувствую, что активировался ваш режим карающего
родителя. Я прав?
Л.: Да, это так, потому что вы критиковали меня. Когда
меня кто-то критикует, я начинаю чувствовать себя ни на что
не годной тупицей.
Т.: Похоже, что это так. Поэтому мне кажется важным
работать с вашим режимом карающего родителя, чтобы вы
научились спокойно воспринимать критические замечания и
не избегать столкновений с действительностью. Хотя я знаю,
что учеба является для вас болезненной темой, я буду
говорить о ней, потому что на данном этапе жизни для вас
это самый важный вопрос. Я очень хочу вам помочь, и у
меня нет в мыслях обесценивать вас!
Л.: Я знаю это, но все равно чувствую себя
неуверенно...
Т.: Это вполне объяснимо, так как вам мешает ваш
родительский режим. Ваша здоровая взрослая часть
понимает, что мы должны обсуждать вашу учебу и ваше
зависимое поведение, но вы, похоже, так боитесь своего
«наказывающего родителя», что предпочитаете ни о чем не
разговаривать. Хотя я понимаю, что в данную минуту об
этом говорить неприятно, мы должны добиться того, чтобы
вы не избегали обсуждения трудных тем. Если избегать
проблем, мы никогда не сможем их разрешить. Я думаю, что
в первую очередь мы должны работать с вашей
«наказывающей» стороной, чтобы вы перестали ее бояться.
Когда мы этого добьемся, вы будете гораздо смелее говорить
о своей учебе. Вам понятно, что я имею в виду?

8.2. КОГНИТИВНЫЕ ТЕХНИКИ

Когнитивные интервенции направлены на изменение

характерного для «карающего родителя» черно-белого
восприятия себя и действительности - «Я полное
ничтожество, а все остальные люди совершенны» - и
повышение самооценки пациента. В этих целях могут
использоваться все классические техники КПТ. Ниже
приводится приблизительный и далеко не исчерпывающий
список когнитивных приемов, подходящих для работы с
дисфункциональными родительскими режимами.
(1) Расскажите пациенту о причинах формирования
высокой или низкой самооценки.
(2) Проанализируйте биографические корни
дисфункционального родительского режима.
(3) Проведите переструктурирование крайне
негативных установок пациента в отношении своей
личности. Найдите здоровые альтернативы черно-белому
мышлению.
(4) Попросите пациента вести дневник позитивных
событий; необходимо отмечать хотя бы одно позитивное
событие ежедневно.
 (5) Попросите пациента составить список
собственных положительных качеств и характеристик.
(6) Попросите пациента подумать над тем, что в нем
ценят окружающие.
(7) Составьте копинговые карточки для проявлений
режима карающего родителя (см. таблицу 6.2).
Послания дисфункциональных родительских режимов
обычно воспринимаются как эгосинтонные. Следует
объяснить пациенту (в рамках психообразования), что
самооценка и представления о себе в значительной степени
формируются как результат социальной обратной связи.
Дети не рождаются с представлениями о себе как о
неудачнике или никчемном существе, не заслуживающем
похвалы. Здоровой и сбалансированной самооценке ребенка
способствует любящее, уважительное отношение родителей.
У каждого человека есть недостатки, но это не умаляет его
ценности как личности. Однако, если ребенок сталкивается с
отвержением, депривацией или жестоким обращением, у
него может сформироваться режим карающего родителя и
крайне низкая самооценка.
8.2.1. Биографические корни дисфункциональных
родительских режимов
Оценки транслируются не только родителями. Важную
роль в формировании представлений человека о себе в
детстве и подростковом возрасте играют также учителя,
сверстники, тренеры, друзья и другие люди.
Дисфункциональные родительские режимы складываются в
результате обесценивания или негативного отношения к
ребенку, причем источник такой отрицательной обратной
связи не имеет значения. На когнитивном уровне мы
обсуждаем с пациентом условия, заложившие основу для
возникновения режима карающего родителя в их детстве.
Пациенты с тяжелыми расстройствами часто страдали от
дурного обращения или негативной обратной связи со
стороны сразу нескольких людей. Например, Джейн
воспринимала свою мать как холодную и требовательную.
Мать приказывала Джейн соблюдать диету, вывешивала на
двери холодильника дневное меню, но не оказывала ей
никакой поддержки. «Материнская часть» режима
карающего родителя пациентки отвечает за такие установки,
как «ты никому не нужна», «тебя никто не любит», «твои
потребности никому не интересны». Отец Джейн, в свою
очередь, был склонен к импульсивности и вербальному
насилию. Напившись, он насмехался над дочерью, отпуская
двусмысленные шуточки по поводу ее отношений с
мальчиками.
«Отцовские» послания режима звучат так: «Мужчинам
нравятся только сексуальные женщины», «Оставаться
девственницей - стыдно». В школе Джейн подвергалась
издевательствам одноклассников за избыточный вес. Эта
часть режима внушает ей: «Ты жирная уродка», «Люди
смеются над тобой за твоей спиной» и «Ты посмешище».
8.2.2. Работа с чувством вины
Когда мы ставим под сомнение установки режима
карающего родителя, пациенты чувствуют себя неуютно,
плохо. Они боятся сквер-но отзываться о своих родителях и
беспокоятся, что у терапевта сложится о них
неблагоприятное впечатление. В большинстве случаев
пациентам в детстве было запрещено плохо говорить о
старших. Это усиливает чувство вины, возникающее при
активации режима.
Столкнувшись в работе с чувством вины у пациента,
терапевт первым делом объясняет, что необходимость
бороться с режимом карающего родителя не означает, что
родители пациента непременно очень плохие люди. В
некоторых случаях они действительно вели себя
непозволительно (например, проявляли садистические
устремления по отношению к ребенку), но в других случаях
они желали ребенку лучшего, но были плохо «оснащены»
для родительства или не умели защитить его от дурного
обращения. Родители могли сами страдать от
психологических проблем, что ограничивало их способность
и возможность воспитывать ребенка в здоровой обстановке и
обеспечить тому безопасную привязанность. Когда мы
говорим о борьбе с режимом карающего родителя, речь идет
о работе с негативными интроектами, которые
сформировались у пациента в связи с поведением
родительских фигур. Когда мы выставляем отпор
родительскому режиму, мы повышаем самооценку пациента
и способствуем тому, что он начинает более серьезно
относиться к собственным потребностям, а это, в свою
очередь, повышает его психическое благополучие. Идея
борьбы с режимом карающего родителя не означает
обесценивания реальных родителей. Однако очевидное
дурное обращение не может быть оправдано добрыми
намерениями, психиатрическим расстройством или
проблемным детством самого родителя и так далее - и этих
вопросов нельзя не обсуждать.
С позиции здорового взрослого пациенты на более
поздних этапах терапии приходят к пониманию того, почему
в их детстве определенные люди поступали определенным
образом. Например, Джейн удалось понять, что ее отец, чье
детство пришлось на годы Второй мировой войны, вырос
эмоционально нестабильным человеком, так как он пережил
тяжелые психологические травмы. Алкоголь был
одновременно средством совладания и фактором,
усугубляющим его нестабильность.
Ее мать в детстве не знала любви и не научилась
обеспечивать дочери безопасную привязанность или хорошо
заботиться о муже.
Понимание мотивов родителей, безусловно, полезно,
однако его не следует путать с оправданием. Помните, что у
многих пациентов, особенно с расстройствами кластера С,
преждевременное и излишнее понимание усиливает чувство
вины за естественный гнев по поводу дурного обращения с
ними. Таким образом, понимание необходимо отложить на
более поздний этап терапии и позволить пациенту в первую
очередь переживать гнев и освободиться от «промывания
мозгов», которое насаждается родительским режимом. Затем
можно работать над пониманием и - если это возможно для
пациента - прощением. Если родители скверно обращались с
ребенком по причине того, что они не могли справиться с
собственными проблемами иначе, чем дисфункциональными
способами, ребенок продолжал страдать, а его базовые
потребности не удовлетворялись. Понимание не отменяет
страданий.
Психообразование по этим вопросам может
проводиться в форме когнитивных интервенций и/или
встраиваться в эмоционально-фокусированные упражнения,
такие как диалоги с использованием стульев или техники
воображения. Например, когда пациент в детском режиме (в
ходе диалога или рескриптингового упражнения) упоминает
чувство вины за то, что он критикует депрессивную мать,
терапевт может в качестве психообразовательного «вброса»
сказать «уязвимому ребенку»: «Очень хорошо и важно
понимать, что твоя мать не могла заботиться о тебе, потому
что болела депрессией; но для тебя, как для ребенка, это
ужасно: тебе страшно, ты не получаешь любви и заботы и,
что еще хуже, ты начинаешь думать, что это ты виноват в ее
депрессии, потому что мать отвергает и критикует тебя, а ты
ничем не можешь ей помочь».

8.3. ЭМОЦИОНАЛЬНО-ФОКУСИРОВАННЫЕ ТЕХНИКИ

Эмоционально-фокусированные интервенции
направлены на ограничение влияния режима карающего
родителя на эмоции и «переживаемые смыслы» пациента и
укрепление его режима здорового взрослого,
подразумевающего самоуважение и принятие собственных
чувств и потребностей. Главные техники схема-терапии -
рескриптинг (переписывание негативного опыта) и диалоги с
использованием стульев.
 В ходе рескриптинга режимы карающего или
требовательного родителя изменяются на этапе
«переписывания» негативного опыта. «Здоровый взрослый»
пациента или помогающая фигура, символизирующая
взрослую часть пациента (терапевт или третье лицо)
ограничивают действие дисфункционального режима,
вступая в борьбу с обидчиком и/или возражая
требовательной родительской фигуре. Техника рескриптинга
была подробно описана в главе 6. В настоящем разделе
разбираются эмоционально-фокусированные техники с
использованием стульев.

8.3.1. ДИАЛОГИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СТУЛЬЕВ

Общие положения. Диалоги с использованием стульев

были разработаны специалистами в области психодрамы и
гештальт-терапии (см. Kellog, 2004). Основной посыл этой
работы - выделить различные части личности пациента,
которые, как правило, находятся между собой в конфликте.
Каждая часть получает свой стул, и стулья затем
расставляются в круг (или ставятся друг напротив друга,
если в диалоге два участника). Пациент по очереди садится
на каждый стул, занимает соответствующую позицию
восприятия и выражает переживаемые эмоции и чувства.
Если активируется другой режим, пациент
пересаживается на стул, соответствующий этому режиму
(терапевт может добавить новый стул, если режим до этого
не присутствовал). Эта техника, во-первых, позволяет
прояснить внутренние конфликты и амбивалентные чувства
и поведение и, во-вторых, укрепить здоровые и ослабить
дисфункциональные режимы на когнитивном и
эмоциональном уровне, а также на уровне «переживаемых
смыслов». Основные цели нашего подхода при проведении
диалогов на стульях согласуются с общими целями схема-
терапии:
(1) прояснить амбивалентные чувства и конфликты
между режимами;
(2) подтвердить чувства уязвимого ребенка и утешить
его;
(3) способствовать разрядке гнева и подтвердить
чувства «рассерженного» и «яростного ребенка»;
(4) подтвердить чувства «импульсивного» и
«недисциплинированного ребенка» и установить
соответствующие границы;
(5) поставить под сомнение послания родительских
режимов и установить соответствующие границы;
(6) противостоять режиму карающего родителя;
(7) обсудить положительные и отрицательные
стороны («за» и «против») копинговых режимов и
ограничить их действие.
Варианты
Диалоги на двух стульях
Диалоги на стульях - это техника, допускающая
высокую степень гибкости. В простейшем варианте
используются два стула, символизирующие разные части
пациента. Если у терапевта нет предшествующего опыта
работы с данной техникой, два стула - хорошее начало. Этот
формат подходит для прояснения амбивалентных чувств или
внутренних конфликтов и может применяться в любой
терапевтической модели; в схема-терапии один стул обычно
обозначает «схему», а второй стул - «здоровую позицию»; в
рамках модели режимов первый стул соответствует
дисфункциональному режиму, а второй стул - режиму
здорового взрослого. Если вы до конца не уверены, с какими
режимами работать в начале упражнения, начинайте с двух
стульев и отслеживайте появление других режимов, когда
пациент начнет по очереди занимать места на стульях.
Типичные сферы применения - амбивалентные
чувства, касающиеся взаимоотношений, проблем на работе и
т.д. (см. список типичных высказываний, которые служат
отправной точкой для начала упражнения). Каждый стул
соответствует точке зрения, высказываемой из
конфликтующей позиции. Например, в случае первого
высказывания один стул обозначает намерение уйти, второй
стул - желание остаться.
• «Я уже год размышляю над тем, не уйти ли мне от
моего партнера, но почему-то у меня это не получается...»
• «Я очень хотел бы принять участие в этом семинаре,
но я уже опоздал на регистрацию, как обычно...»
• «Я уже два года ищу квартиру для покупки. Я
просмотрел массу хороших вариантов, но никак не могу
принять решение...»
• «Мой начальник всегда поручает мне самую нудную
работу. Мне хотелось бы постоять за себя, но я не
решаюсь...»
 • «Хорошо бы снова заняться спортом. Надо только
себя заставить. В следующем году я наверняка побегу в
марафоне!»
Диалоги с использованием трех и более стульев
Модель схема-режимов допускает все возможные
комбинации режимов в диалогах на стульях. Мы часто
начинаем со «спора» между дисфункциональным режимом и
режимом здорового взрослого. При переработке различных
точек зрения могут возникать интенсивные чувства
(например, уязвимость или гнев); эти чувства связаны с
активацией детских режимов, поэтому для каждого нового
режима добавляется еще один стул. В качестве варианта
диалога между «здоровым взрослым» и «карающим
родителем» пациент может воображать на «наказывающем»
стуле реальное лицо, выполняющее роль карающего
родителя в его детстве. Тогда диалог разыгрывается между
этим лицом и пациентом. Содержание инсценировки и ее
эффект, как правило, не отличаются от диалога в
предыдущем варианте.
Еще одним типичным началом для диалога с участием
трех и более стульев может быть «дискуссия» между
режимом здорового взрослого и копинговым режимом,
направленная на понимание (и ограничение действия)
режима совладания. В данном контексте стул «уязвимого
ребенка» используется для того, чтобы понять, что чувствует
«уязвимый ребенок», когда активируются оба
вышеуказанных режима.
Стулья, использующиеся в упражнении, обозначают
части пациента, которые являются активными на момент
диалога. Однако мы не всегда рекомендуем пациенту
садиться на каждый из стульев; иногда в этом нет
необходимости. Чем дольше пациент остается на стуле, тем
сильнее активируется соответствующий режим. И наоборот,
если пациент не садится на стул, действие режима
ослабевает, и пациент может дистанцироваться от него. За
этим нужно следить особенно внимательно, когда пациент
выполняет упражнение впервые, когда он нуждается в
безопасности в терапевтической ситуации, когда он
переполнен эмоциями или страдает от болезненного
воздействия режима карающего родителя. В таких случаях
можно позволить пациенту остаться на его обычном месте и
задавать ему вопросы о том, что «говорит» персонаж
каждого режима со своего стула. В качестве следующего
шага пациент может пересаживаться на стулья «уязвимого
ребенка» или «здорового взрослого», но не на стул
«карающего родителя», чтобы избежать активации
последнего и идентификации пациента с ним. Таким
образом, работа со стульями может осуществляться очень
постепенно и должна быть адаптирована к эмоциональным
возможностям и трудностям пациента.
Применяя данную технику, терапевт занимает очень
активную позицию. Он принимает участие в инсценировках,
разыгрывает роли различных режимов, «спорит» с
режимами и т.п. - по большей части, как модель здорового
взрослого. Например, терапевт может выставлять границы
режиму карающего родителя и даже убирать его стул из
кабинета, что является мощным по воздействию актом,
символизирующим устранение режима карающего родителя
из системы пациента. Сходным образом терапевт из позиции
«здорового взрослого» может утешать «уязвимого ребенка»
и подтверждать его чувства, когда пациент находится на
соответствующем стуле.
Приводим список некоторых типичных диалогов на
стульях, используемых в схема-терапии:
(1) Диалоги на двух стульях для прояснения
амбивалентных чувств или внутренних конфликтов - по
одному стулу для каждой позиции восприятия.
(2) Диалог на двух стульях между
дисфункциональным родительским режимом и режимом
здорового взрослого. «Здоровый взрослый» ограничивает
действие режима требовательного родителя и/или вступает в
борьбу с режимом карающего родителя. В зависимости от
эмоционального состояния пациента может оказаться
необходимым добавить стул для режима уязвимого и/или
рассерженного ребенка.
(3) Диалог на трех стульях между «требовательным
родителем», «рассерженным ребенком» и «здоровым
взрослым». Этот формат особенно полезен для пациентов с
выраженным режимом требовательного родителя и
конфликтом между капитуляцией перед родителем или
выражением гнева в его адрес.
(4) Диалог на двух стульях между «здоровым
взрослым» и «уязвимым ребенком». «Здоровый взрослый»
утешает «уязвимого ребенка». В этом варианте терапевт
моделирует роль «здорового взрослого» во время первых
упражнений. Можно также использовать только один стул -
для «уязвимого ребенка». Утешая и успокаивая «ребенка»,
терапевт беседует с ним со своего обычного рабочего места.
(5) Диалог на двух стульях между копинговым
режимом и режимом здорового взрослого. Эта техника
особенно эффективна, когда Копинговый режим оказывает
ощутимое воздействие на ход терапии и/или когда он
препятствует значимым изменениям в жизни пациента.
Первое использование диалогов на стульях в ходе
терапии. Многим пациентам (и терапевтам) эта форма
работы поначалу кажется странной и вызывает отторжение.
Потенциал и эффективность диалога на стульях
открывается пациентам (и терапевтам) только после того,
как они попробуют проделать его в первый раз.
Следовательно, терапевт должен быть особенно активным и
убедительным, предлагая пациенту проделать данное
упражнение. Терапевт моделирует все этапы диалога,
проявляет готовность и гибкость при необходимости начать
упражнение вместо пациента, выступает «от лица» здоровых
режимов, меняет стулья, исследует эмоциональные реакции
каждого режима и т.д. Если терапевт свободно и без
стеснения участвует в работе, пациент также перестает
испытывать смущение. С другой стороны, если терапевт
остается на своем рабочем месте и выдает пациенту
инструкции перемещаться во все стороны по кабинету,
пациент естественным образом будет чувствовать себя не в
своей тарелке. Так же, как и техники воображения, диалоги
на стульях начинаются с коротких упражнений, после
которых мы просим пациента предоставить нам обратную
связь.
 Пример из практики: первое использование диалогов
на стульях в ходе терапии
Терапевт Люси намеревается провести диалог на
стульях для ограничения действия режима карающего
родителя, который активировался вместе с избегающим
копинговым режимом. «Карающий родитель» обвиняет
Люси в том, что она неудачница. Влияние этого режима
необходимо снизить; если этого не сделать, работа с
зависимостью пациентки будет невозможной.
Терапевт вводит пациентку в курс дела: «Люси, когда
я упомянула о вашем зависимом поведении, снова
включился ваш режим карающего родителя, который
говорит вам, что вы неудачница. Мне кажется, что, когда
Маленькая Люси слышит это, она чувствует отчаяние и
одиночество, не так ли? В то же самое время вы знаете, о
чем я говорю: вы осознаете проблему, способны размышлять
над ней и понимаете, что это важно - это ваш режим
здорового взрослого.
Я хотела бы провести упражнение с использованием
стульев. Это необходимо для усиления режима здорового
взрослого и ослабления влияния режима карающего
родителя. Обычно мы делаем это так: мы берем стулья для
каждого режима - Маленькой Люси, Карающего Родителя и
Здорового Взрослого - и расставляем их в круг». Терапевт
встает и расставляет стулья. «Теперь я прошу вас по очереди
садиться на каждый стул и говорить от лица
соответствующего персонажа о его мыслях и чувствах. С
какого стула вы хотели бы начать?»
 Содержание диалогов на стульях. В большинстве
случаев диалоги направлены на ограничение действия
режимов карающего или требовательного родителя. Так же,
как и рескриптинговые интервенции (см. раздел 6.3.2),
упражнения на стульях должны быть адаптированы к
специфике дисфункционального режима. Диалог с
«требовательным родителем», ориентированным на
достижение, будет носить характер скорее дискуссии, чем
ссоры или борьбы. В ходе этой дискуссии «здоровый
взрослый» и «требовательный родитель» обсуждают
важность достижений в жизни пациента и его право ставить
себе цели и удовлетворять потребности, не связанные с
достижениями. В диалогах с «родителем, внушающим
чувство вины» в центре внимания оказываются вопросы
распределения ответственности, права пациента на
установление границ другим людям и уместность чувства
вины. «Здоровый взрослый» придерживается мнения, что
пациент не всегда обязан заботиться о благополучии
окружающих. Взрослые люди сами способны о себе
позаботиться. В диалогах с откровенно «карающим»
родителем, наоборот, необходимо проявлять твердость,
обрывать его, порицать, заставлять молчать, вплоть до
удаления соответствующего стула из помещения. Помните,
что все вышесказанное носит общий характер -содержание
диалогов должно быть адаптировано с учетом
индивидуального случая.
Например, с некоторыми ригидными и не
поддающимися лечению (non-responding) режимами
требовательного родителя необходимо вступать в открытую
борьбу, в то время как некоторых «карающих родителей»
(привыкших к ссорам и спорам) можно «захватить
врасплох», если беседовать с ними в спокойной,
доброжелательной, но решительной манере.
Процесс диалога зависит от эмоциональных реакций
пациента, возникающих по ходу выполнения упражнения.
Чем более выраженным является режим карающего
родителя, тем выше необходимость защищать пациента и
вступать в борьбу с режимом. Это означает, что пациент
должен оставаться на соответствующем стуле лишь
непродолжительное время, чтобы иметь возможность
дистанцироваться от влияния режима. В тяжелых случаях
мы не сажаем пациента на этот стул вовсе и просим его
оставаться на стуле «уязвимого ребенка» или «здорового
взрослого» и передавать то, что говорит «карающий
родитель», из этой позиции.
Объем поддержки, оказываемой терапевтом, также
зависит от характера режима. Пациентам с сильным
режимом карающего родителя обычно требуется очень
интенсивная поддержка. Терапевт может в таких случаях
занять стул «здорового взрослого» и вступить в
противостояние с «карающим родителем»; пациент в это
время остается на стуле «уязвимого ребенка». Терапевт
может проявлять гнев по отношению к «карающему
родителю», чтобы поддержать «ребенка», а если «родителя»
невозможно переспорить, - выставить стул из кабинета.
После этого он может продолжить утешать «уязвимого
ребенка».
 Если режим здорового взрослого пациента достаточно
силен, частой темой диалогов на стульях становятся
завышенные требования к себе. В ходе таких диалогов
пациент спорит с «требовательным родителем». «Здоровый
взрослый» утверждает право пациента на удовлетворение
собственных потребностей и подтверждение его чувств, а
также ограничение непомерно высоких требований. Так же,
как и предыдущих случаях, следует принимать во внимание
доминирующий аффект дисфункционального родительского
режима. У пациентов с сильным режимом здорового
взрослого «требовательный родитель» не столь неумолим по
сравнению с «наказывающим родителем». Выставлять его из
комнаты было бы чересчур; достаточно просто обращаться к
нему в манере, не допускающей возражений.
Относительно распределения ролей в диалогах на
стульях терапевту следует помнить, что в случае пациентов с
сильным режимом здорового взрослого его действия будут
кардинально отличаться от действий в отношении пациентов
со слабым режимом: вместо стула «здорового взрослого»
терапевт занимает стул «требовательного родителя» и оттуда
провоцирует пациента (сидящего на «взрослом» стуле)
своими требованиями и упреками. Это побуждает пациента к
поиску более эффективных решений из здоровой позиции.
Стремитесь в каждом случае вычленить «главное
послание» дисфункцинального родительского режима (см.
раздел 2.1.2). В зависимости от характера режима это могут
быть обесценивающие установки или чрезмерные
требования по отношению к личности пациента в целом или
же к отдельной его характеристике (принадлежность к
женскому полу, излишняя эмоциональность, недостаток ума
и т.д.). «Требовательный родитель» ожидает высоких
достижений, в то время как «наказывающий родитель»
внушает чувство вины и заставляет пациента отказаться о
собственных потребностей в пользу других людей.
Важно отметить, что у пациентов со схемой слитности
с другими режим требовательного родителя может
проявляться по-разному. Родители не научили их быть
самостоятельными (а иногда намеренно оберегали от этого).
Поэтому «требовательный родитель» может говорить им,
что, если они будут поступать по-своему, это сделает
окружающих людей несчастными. Характер
дисфункционального режима часто проявляется в ходе
диалога, и его следует обсудить с пациентом. Три примера
из практики, приведенные ниже, иллюстрируют способы
адаптации содержания диалогов к соответствующему
дисфункциональному режиму.
Пример из практики: диалог с «требовательным
родителем», ориентированным на достижения
Ева не позволяет себе досуга и удовольствий, а
завышенные требования к себе регулярно приводят ее на
грань истощения. Ее родители всю жизнь стремились к
успеху, очень много работали и не заботились о себе,
передав эту модель и соответствующий дисфункциональный
режим дочери. Ева была отличницей в школе и
университете, но это не является для нее поводом для
гордости, она считает это обычным делом. В настоящее
время она работает над дипломом и не может удержаться в
разумных границах (например, она читает все источники, на
которые ссылается в работе, полностью; при этом она
прекрасно знает, что большинство ее сокурсников студентов
ограничилось бы аннотацией). Терапевт предлагает провести
диалог между «требовательным родителем» и «здоровым
взрослым».
Терапевт: На каком стуле вы хотели бы начать
обсуждение завышенных требований к своему диплому?
Пациентка: Наверное, на стуле «требовательного
родителя». Этот голос постоянно звучит во мне. [Садится на
соответствующий стул.] Ты должна написать безупречную
работу! Необходимо прочесть всю литературу - как
рекомендованную профессором, так и ту, что ты подобрала в
библиотеке самостоятельно! Если ты этого не сделаешь, все
увидят, что ты совершенно не старалась!
Т.: Отлично! Что говорит другой стул?
П. [пересаживается на стул «здорового взрослого»]: Да
ладно тебе! Никто из твоих сокурсников не читает всей
литературы! Даже мой научный руководитель говорит, что в
большинстве случаев достаточно прочитать краткое
изложение. Для моей будущей работы совершенно неважно,
сколько страниц я прочитаю сейчас - на тысячу больше или
на тысячу меньше. Я все равно забуду все подробности.
Сейчас важно сосредоточиться на дипломе. Я теряю время, и
я увязну в ненужных деталях, если я буду следовать твоим
[указывает на «родительский» стул] требованиям. Я
надорвусь, у меня будет нервный срыв, и мне придется
переносить защиту диплома. Это, между прочим, гораздо
хуже для моего резюме, чем неидеальный диплом!
 Т.: Хорошо! Что отвечает «родитель»?
П. [пересаживается и говорит от лица
«требовательного родителя»]: Если ты хочешь сделать
научную карьеру, ты должна продемонстрировать
профессору, что ты вникаешь во все детали и любишь читать
научную литературу. [Пересаживается на противоположный
стул без указания терапевта и продолжает от лица
«здорового взрослого».] Но я не собираюсь оставаться в
науке! Я уже договорилась о стажировке в клинике. Моему
начальнику наплевать на то, какой у меня диплом, они
сказали, что я лучший кандидат на эту должность!
Т.: Прекрасно! Что теперь говорит «родитель»?
П. [из позиции «здорового взрослого»]: Он больше
ничего не говорит. Похоже, я его убедила.
Пример из практики: диалог с карающим родителем,
внушающим чувство вины
Вивиан - социальный работник в дневном стационаре
для психиатрических больных. Она жертвует всем ради
своих клиентов вплоть до того, что берет на себя
обязанности, с которыми те способны (и должны)
справляться самостоятельно. Как профессионал и взрослая
личность, она понимает, что должна выставлять клиентам
границы и побуждать их к независимости. Однако, если она
ведет себя строже, она начинает мучиться угрызениями
совести и чувством вины. Так проявляется ее режим
карающего родителя. В приведенном ниже диалоге
разбирается актуальная для пациентки ситуация: Вивиан не
может обозначить границы отношений с крайне зависимой
пациенткой и попросить ее самостоятельно заниматься
своими делами.
Коллеги Вивиан недовольны этой ситуацией, так как
они считают, что ее гиперответственность лишь усиливает
зависимое поведение клиентки. Вивиан начинает
упражнение на стуле родителя, внушающего чувство вины.
Пациентка: Ты обязана заботиться об этой бедной
женщине. Ей так тяжело. У нее кошмарная жизнь, и ты
единственный человек, который о ней заботится.
Окружающие перестали ее выносить. Если она не может
выйти из дома за продуктами, бесчеловечно заставлять ее
это делать!
Терапевт [с улыбкой]: Что на это говорит «здоровый
взрослый»?
П. [пересаживается на стул «здорового взрослого»]:
Во-первых, это не совсем так. Эта пациентка прекрасно
манипулирует другими людьми. Если я обозначу границы,
она, скорее всего, найдет другого человека, который о ней
позаботится. Выполняя за нее работу, я на самом деле не
помогаю ей. Честно говоря, надо добиваться от нее того,
чтобы она брала на себя ответственность за свою жизнь.
Самое главное для нее - достичь самостоятельности в
повседневной жизни.
Т.: Отлично! Что отвечает «карающий родитель»?
П. [перемещается на соответствующий стул]: Я не
могу видеть, как страдает эта несчастная женщина!
Позволять страдать человеку, за которого ты несешь
ответственность, - бесчеловечно и жестоко!
 Т.: Не напоминает ли вам эта ситуация о ваших
отношениях с матерью? Вы рассказывали, что ваша мать
часто просила вас заботиться о ней, когда вы были
девочкой? Когда ваша мать грустила, вы испытывали
чувство вины.
П.: Я думаю, что эти ситуации похожи.
Т.: Попробуйте сказать об этом из позиции «здорового
взрослого»!
П. [пересаживается на стул «взрослого» и обращается
к «карающему родителю»]: Ты научила меня испытывать
вину, когда другим плохо. Нет ничего плохого в том, чтобы
заботиться об окружающих, но иногда я чувствую, что
подвергаюсь эмоциональному шантажу. Люди должны
максимально заботиться о себе сами. Эта клиентка не хочет
брать на себя ответственность, но моя задача помочь ей
сделать шаги в этом направлении. Я должна прекратить
подкреплять ее зависимость!
Т.: Можно добавить к этому: «Я имею право
устанавливать границы! Если я буду больше требовать от
этой пациентки, я буду хорошим профессионалом!»
П.: Совершенно верно! Моя работа состоит не в том,
чтобы брать все на себя. Это не помогает клиентке, это
истощает меня, и, между прочим, мне за это не платят! Я
имею полное право говорить ей «нет», и я отказываюсь
испытывать чувство вины за это.
Т.: Как вы себя чувствуете, когда говорите это?
Скажите «родителю» об этом!
П.: Я горжусь тем, что я могу сказать «нет»!
 Пример из практики: диалог на стульях в случае
выраженного режима карающего родителя
Мишель, 20-летняя пациентка с ПРЛ и тяжелыми
нарушениями пищевого поведения, в детстве подвергалась
наказаниям в виде лишения еды, а также физическому и
сексуальному насилию со стороны приемных родителей. В
настоящее время она по нескольку дней отказывается от
еды: она считает, что не заслуживает этого, и, если она
поддается чувству голода, у нее возникают чувства вины,
стыда и отвращения к себе. Терапевт предлагает провести
диалог с «карающим родителем», чтобы помочь Мишель
осознать свое право заботиться о себе должным образом.
Терапевт [расставляет три стула в круг]: Эти стулья
принадлежат Карающему Родителю, лишающему вас еды,
несчастной Маленькой Мишель и вашему Здоровому
Взрослому. Пожалуйста, оставайтесь на своем месте и
расскажите мне, что говорят эти трое.
Пациентка [указывает на стул «родителя»]: Этот голос
звучит громче всего. Он говорит, что я ничтожество, что мне
не достанется никакой еды. Я должна голодать, больше я
ничего не заслуживаю.
Т. [указывает на стул Маленькой Мишель]: Что
чувствует Маленькая Мишель?
П.: Она чувствует себя ужасно.
Т. [указывает на стул «здорового взрослого»]: Что
говорит ваша здоровая взрослая часть?
П.: Понятия не имею! Я эту часть вообще не чувствую.
 Т: Я могу вас понять. Можно я сяду на этот стул и
выскажу несколько предположений?
П.: [утвердительно кивает.]
Т. [пересаживается на стул «здорового взрослого» и
обращается к «карающему родителю»]: Повтори,
пожалуйста, то, что ты сказал: Мишель не имеет права есть?
Неправда, у нее есть право заботиться о себе и есть, как все
остальные люди! Она имеет право есть ту еду, которая ей
нравится! Я не желаю слышать этот вздор!
[Обращается к пациентке.] Как вы себя чувствуете?
П.: Пожалуй, хорошо. Но я ужасно боюсь вот того
стула. [Указывает на стул «карающего родителя».]
Т.: Я могу себе это представить. Я хочу выставить этот
стул из кабинета, вы согласны?
П.: Да, это было бы большим облегчением!
Т. [остается на стуле «здорового взрослого» и
обращается к «родителю»]: Ты причиняешь Мишель столько
страданий, что мы от тебя сейчас просто избавимся!
[Решительно встает, выносит стул из кабинета,
закрывает дверь и обращается к пациентке.] Как вы себя
сейчас чувствуете?
П.: О, гораздо лучше!
Т.: Отлично! Не могли бы вы занять место Маленькой
Мишель? Я хотел бы поговорить с ней, если не возражаете.
П.: [занимает стул «уязвимого ребенка».]
Т. [обращается к «уязвимому ребенку» со стула
«здорового взрослого»]: Мишель, ты милая и замечательная
девочка! Как у всех других детей у тебя есть полное право
иметь потребности и право на то, чтобы другие люди
принимали их всерьез. Ты заслуживаешь вкусной еды, как
любой ребенок и любой взрослый! Как ты сейчас себя
чувствуешь?
П. [из позиции «ребенка»]: Это слышать очень приятно
и одновременно непривычно. Я не могу в это поверить.
Т.: Да, тебе непривычно это слышать, потому что ты
слышишь это впервые. Но я рад, что слышать это все-таки
приятно! Мы будем выполнять это упражнение еще много
раз, чтобы вы могли понять, что ваши потребности имеют
огромное значение.
П.: Это было бы замечательно. С одной стороны, я и
надеяться на это не смела, с другой стороны, похоже, что я
когда-нибудь смогу начать понемножку есть, не заслуживая
наказания...
Т.: Я очень рад это слышать. Вы только что сделали
первый шаг. У меня есть предложение: я повторю то, что я
сейчас сказал Маленькой Мишель, а вы запишете мои слова
в свой мобильный телефон. Когда вам захочется поесть,
попробуйте сначала прослушать запись. Возможно, это
поможет вам почувствовать, что вы заслуживаете еды.
Попробуете?
П.: Хорошо, я попробую.
Терапевт диктует сообщение для Маленькой Мишель
теплым и заботливым тоном.
Использование замещающих объектов, если пациенту
необходимо дистанцироваться от переживаемой ситуации.
Мы рекомендуем пользоваться для этого упражнения
именно стульями, так как это оказывает на пациента самое
сильное эмоциональное воздействие. Проблемы
практического характера, например недостаточная площадь
помещения и проч., не должны быть препятствием для
работы со стульями. Если у терапевта очень маленький
кабинет, можно использовать небольшие складные стулья.
Следует отметить, что пациенты с ПРЛ склонны
впадать в панику, когда терапевт предлагает работу на
стульях. Они опасаются, что не смогут выдержать эмоций,
возникающих в ходе упражнения, и/или давления со
стороны «карающего родителя».
В таких случаях возможно начинать работу при
помощи замещающих объектов, которые помогают пациенту
дистанцироваться от проблемных эмоций. Можно
использовать игрушечные фигурки, куклы, жетоны и т.п.
Эти предметы раскладываются на столе, и пациента просят
описать чувства и мысли, ассоциирующиеся с ними. Еще
один способ дистанцирования - расставить стулья для
режимов в круг, но просить пациента оставаться на своем
обычном месте и говорить оттуда. Не пересаживаясь на
стулья, пациент рассказывает о том, что «говорят»
персонажи каждого режима. После того, как пациент
привыкнет к такому варианту работы, можно постепенно
просить его пересаживаться.
Защита пациента от «карающего родителя».
Пациентам, которые очень боятся режима карающего
родителя, не рекомендуется занимать соответствующий стул
в течение длительного времени, в особенности на начальном
этапе работы. Часто лучше вообще не сажать пациента на
этот стул, а просить его озвучивать с безопасного
расстояния, что «говорит» «карающий родитель». Если не
защищать пациентов подобным образом, они могут
чрезвычайно сильно отождествляться с «карающим
родителем». Следует помнить, что пациентам хорошо
знаком этот режим, и, если они будут отдаваться
«привычному» эмоциональному процессу, они будут
проводить на родительском стуле все время. Необходимо
вмешиваться в процесс и останавливать пациента, объясняя
ему, что в ходе упражнения важно не приближаться к
родительскому режиму.
Соответственно, время, выделяемое «карающему
родителю» для высказывания, должно быть очень кратким
(хотя пациент невольно уделяет этому режиму больше
внимания, чем остальным). Как только пациент скажет два
или три предложения от имени «карающего родителя»,
терапевт должен перебить его, подвести итог услышанному
и переключить пациента на другие режимы - «уязвимого
ребенка» и «здорового взрослого». Когда терапевт
обращается к «карающему родителю», пациент ни в коем
случае не должен сидеть на родительском стуле. Защите
пациента от карающего режима способствует и удаление
соответствующего стула из кабинета терапевта.
Моделирование режима здорового взрослого. На
ранних этапах лечения терапевт должен уделять особое
внимание моделированию режима здорового взрослого.
Терапевт может сидеть на соответствующем стуле, а пациент
- стоять рядом, или наоборот. В качестве варианта, пациент
может слушать от терапевта послания «здорового
взрослого», сидя на стуле «уязвимого ребенка» или на своем
обычном месте. Никогда не позволяйте пациенту сидеть на
стуле «карающего родителя», когда терапевт борется с ним и
выставляет ему границы! И наоборот, когда терапевт
утешает и успокаивает «уязвимого ребенка», лучше, чтобы
пациент сидел на соответствующем стуле. Пациент должен
«присвоить» модель «здорового взрослого», воплощаемую
терапевтом; чтобы ускорить интернализацию модели,
терапевт просит пациента поочередно повторять послания
«здорового взрослого» (например, терапевт утешает
«ребенка» и вступает в борьбу с «карающим родителем» в
ходе упражнения; по его окончании терапевт просит
пациента повторить замечания или комментарии «здорового
взрослого», которые тому особенно понравились). Полезно
также прослушивать запись диалога в качестве домашнего
задания.
В ходе диалогов пациента неуклонно побуждают
проводить все больше времени в режиме «здорового
взрослого». Динамика интервенций сходна в данном случае
с динамикой применения техник воображения. Во время
первых рескриптинговых упражнений роль «здорового
взрослого» берет на себя терапевт, но с течением времени
эта роль постепенно передается пациенту. Сходным образом
во время первых диалогов пациент может оставаться на
стуле «уязвимого ребенка», но впоследствии все более
активно выступать от лица своей здоровой части. В качестве
промежуточного шага пациент во время выполнения
упражнения может стоять за спиной терапевта, сидящего на
стуле «здорового взрослого». На следующем этапе пациент
садится на этот стул, а терапевт встает рядом с ним, и т.д.
 Моделирование здоровых способов выражения гнева.
Борьба с режимом «карающего родителя» требует
проявления гнева. Однако пациентам с подавленным гневом
следует в первую очередь получить доступ к этому чувству.
Диалоги на стульях - подходящий формат для
моделирования и усиления гнева. Терапевт добавляет стул
для режима рассерженного ребенка (или здорового гнева) и
просит пациента занять его и исследовать эту часть себя.
Часто пациенты боятся выражать гнев, ожидая неминуемого
наказания, поэтому модель, формируемая терапевтом, очень
важна на этом этапе работы. Полезно также использовать
двигательные и игровые техники (перетягивание каната, бой
подушками, боксирование), которые помогают пациентам
разрядить гнев в безопасной обстановке (см. главу 7).
Иногда пациенту легче бороться с «карающим
родителем» другого человека, чем со своим собственным.
Терапевт может задавать в этих целях следующие вопросы:
«Представьте, что это сказал не ваш родитель, а родитель
вашего лучшего друга. Что вы на это ответите?» или «Что
бы вы сказали, если этот «карающий родитель»
вознамерился бы наказать вашего собственного ребенка?»
Предвидение и упреждение «мести» «карающего
родителя». Иногда пациенты обоснованно опасаются, что
«карающий родитель» нанесет им ответный удар, когда они
вступят с ним в борьбу в ходе упражнения. Терапевт должен
предвидеть подобные сомнения, относиться к ним с
пониманием и обсуждать с пациентом возможные сценарии.
Иногда полезно после противостояния «карающему
родителю», в особенности в первый раз, попросить пациента
остаться на некоторое время в комнате ожидания по
окончании сессии. Это поможет пациенту успокоиться в
безопасной обстановке, и терапевт может кратко
переговорить с ним в перерыве между следующими
сессиями.
Кроме того, в качестве альтернативного или
дополнительного варианта пациент может написать
терапевту электронное письмо спустя несколько часов после
выполнения упражнения. Можно организовать и краткую
телефонную беседу, которая оказывается особенно
необходимой после первых диалогов. Также терапевт может
передать пациенту аудиозапись эпизода противостояния
«карающему родителю», которую пациент может
прослушивать при активации режима (см. пример ниже).
Иногда мы прибегаем к техникам работы с травмой,
например, «запираем» проблему в шкафу в кабинете
терапевта.
Пример из практики: использование аудиозаписи в
целях поддержки режима здорового взрослого после диалога
с «карающим родителем»
Терапевт: Я хотел бы, чтобы вы слушали эту запись,
если после сессии вы снова попадете под воздействие
режима карающего родителя. Я очень хочу поддержать вас.
Как замечательно, что мы начали бороться с «карающим
родителем»! У вас есть полное право серьезно относиться к
своим потребностям и бороться с «наказывающими»
режимами! Я очень рад, что у нас получается сотрудничать в
этом вопросе, и я буду стремиться всеми силами поддержать
вас. Прежде всего, я хотел бы сказать кое-что вашему
«карающему родителю». [Обращается к «родителю».]
Немедленно замолчи! Оставь ее в покое, не лезь в ее дела!
Ты причиняешь ей боль, ты не прав, и тебя никто не
уполномочивал наказывать ее! [Обращается к пациентке.] Во
время сессии мы обсудили, что делать, когда вы чувствуете
себя плохо или когда «карающий родитель» снова начинает
вам угрожать. Я хотел бы напомнить вам о наших
договоренностях, и я надеюсь, что вы сможете применить
наши идеи на практике. Например, вы можете закутаться в
мягкое одеяло и посмотреть комедию; вы можете позвонить
подруге; вы можете послушать испанскую музыку, которая
напомнит вам о вашем отпуске; днем можно пробежаться,
так как это вас успокаивает. Пожалуйста, напишите мне
письмо и расскажите, что вы делаете и как вы себя
чувствуете при этом.
Формы обращения к «персонажам» режимов. Когда
мы говорим о различных режимах, мы рассматриваем
детские, копинговые и здоровые режимы как «части
личности пациента». Соответственно, когда пациенты в ходе
упражнения занимают соответствующие стулья, мы просим
их говорить от первого лица. С дисфункциональными
родительскими режимами дела обстоят совершенно по-
другому.
Поскольку с этими режимами необходимо бороться,
пациент не должен с ними отождествляться. Если просить
пациента бороться с частью его же собственной личности,
это автоматически подразумевает, что с пациентом что-то не
так, и таким образом вновь запускается действие
дисфункционального родительского режима.
Кроме того, мы делаем все возможное, чтобы помочь
пациенту максимально дистанцироваться от «карающего
родителя», поэтому мы обращаемся к последнему как к
третьему лицу и никогда не называем его по имени
пациента. Мы придумываем ему отдельное название,
например «гадкий одноклассник», «злой папаша»,
«инквизитор» и проч. Занимая стул «карающего родителя»,
пациент должен говорить во втором лице («Ты неудачник»
вместо «Я неудачник»). Такой способ обращения также
помогает пациенту отдаляться от «наказывающего
родителя». Когда пациент отвечает «требовательному» или
«карающему родителю», он должен говорить ему «ты».
Усовершенствованные техники работы со стульями.
Диалоги с использованием стульев применяются в разных
терапевтических подходах. Аналогичным образом в схема-
терапии могут применяться самые разнообразные формы
работы со стульями.
Например, в работе со снами можно найти множество
параллелей между эпизодами сна и различными схема-
режимами. Ниже приведены различные современные
техники работы со стульями (см. также Kellog, 2004):
(1) «Незавершенное дело». Если у пациента есть
«незавершенные дела» с другими людьми (друг, член семьи,
бывший партнер), это сопряжено с сильными
амбивалентными чувствами. В этом варианте работы для
другого человека ставится пустой стул, а пациент садится
напротив и говорит о своих двойственных чувствах.
Терапевт внимательно следит за тем, чтобы пациент
подробно проанализировал амбивалентный характер
незавершенных отношений. По окончании упражнения
пациент должен сделать значимые выводы.
(2) «Прощание». Техника, сходная с описанной выше.
Пациент выражает амбивалентные чувства к человеку,
ушедшему из жизни, и прощается с ним.
(3) Терапия пар. Конфликты в парных отношениях
часто можно концептуализировать в рамках модели схема-
режимов. В ходе упражнения стулья символизируют
режимы партнеров. Слушая «режим» противоположной
стороны, пациенты делают для себя немало забавных и
поучительных открытий.
(4) Работа со снами. Эта широко распространенная
техника была разработана Фрицем Перлзом (см. Kellog,
2004). Стулья символизируют различные эпизоды, детали и
действующих лиц сна. Занимая стулья по очереди, пациент
размышляет о сне и сновидце с позиции каждого элемента
сновидения.

8.4. ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ ТЕХНИКИ

На поведенческом уровне для борьбы с режимами

требовательного и карающего родителя применяются
интервенции, направленные на избавление от
перфекционизма и расширение позитивных видов
деятельности (различные формы досуга, занятия спортом,
общественные мероприятия и т.п.). Полезно обучать
пациентов навыкам построения новых взаимоотношений.
Кроме того, пациенты должны устраивать себе разгрузку от
работы, учиться принимать собственные недостатки и
вознаграждать себя за достижения вместо того, чтобы
мучительно стремиться к совершенству.

8.5. ЧАСТО ЗАДАВАЕМЫЕ ВОПРОСЫ

(1) Можно ли проводить диалоги, используя игрушки

или куклы? Да, это возможно.
Однако мы настоятельно рекомендуем использовать
именно стулья, так как именно эта форма работы вызывает у
пациента наиболее сильные эмоции. Игрушки или другие
вспомогательные материалы необходимо использовать,
когда пациент испытывает сильный страх перед
выполнением упражнения на стульях.
(2) Иногда пациенты говорят, что не могут
избавиться от режима карающего родителя. Как следует
поступать в таких случаях?
Во-первых, необходимо проводить психообразование.
Как любая психотерапевтическая проблема, режим
карающего родителя будет отступать постепенно. Во-
вторых, важно выяснить, не боится ли пациент выражать
гнев. Борьбу с родительским режимом можно выиграть
только в том случае, если пациент отважится ее начать. Но,
чтобы вступить в борьбу, пациенту необходимо принять
гнев и научиться его выражать. С этим может быть связано
большое чувство тревоги. Если принятие гнева является
проблемой, необходимо действовать очень постепенно,
небольшими шагами (см. главу 7).
 (3) Что делать, если пациент в ходе диалога встает
на сторону матери (или другой фигуры, ответственной за
формирование режима карающего родителя) и
отказывается вступать с ней в борьбу?
Здесь также необходимо психообразование: смысл
упражнения не в том, чтобы бороться с реальной матерью
пациента. В ходе диалога мы выставляем отпор
деструктивному интроекту, сформированному матерью. Мы
признаем, что мать, возможно, пыталась сделать все, что
было в ее силах, но этого было, к сожалению, недостаточно.
В детстве пациент нуждался в заботе, а не в дурном
обращении. Для потребностей ребенка неважно, насколько
поведение матери является объяснимым (или было
объяснимым для пациента в детстве). Как уже говорилось,
терапевт должен помнить о риске того, что «понимание»
может привести к подавлению гнева и утрате автономии,
оправданию действий родителя, подкреплению интроекта и
убеждению в том, что связанные с ним послания
соответствуют действительности.
(4) Иногда после того, как мы выдворяем «карающего
родителя», пациенты чувствуют себя очень одиноко. Как
следует поступать в таких случаях?
Действительно, лишившись «карающего родителя»,
пациенты часто испытывают одиночество и напряжение.
Никогда не возвращайте «карающего родителя»! Вместо
этого помогите пациенту разрешить себе контакт со своими
эмоциями и другими людьми в других режимах, отличных
от режима карающего родителя. Можно провести отдельное
упражнение на стульях и исследовать, действительно ли
пациент одинок без «карающего родителя». В данном
контексте следует помнить о необходимости опыта
позитивных межличностных взаимодействий. Одиночество,
как правило, связано с режимом уязвимого ребенка; пациент
(или терапевт) должен утешить «уязвимого ребенка» из
позиции «здорового взрослого». Важно упомянуть реальных
людей
(друзей, членов терапевтической группы), которые
хорошо относятся к пациенту: «Маленькая Кэти, возможно
ты и чувствуешь себя одинокой, но это не так! Многие люди,
например X., хорошо к тебе относятся. Чтобы дружить с
другими людьми, тебе не нужен «карающий родитель»,
который все время обвиняет тебя в том, что ты устраиваешь
конфликты или создаешь проблемы».
(5) Что делать, если пациент не может
переключиться в режим здорового взрослого?
Пациенты с ПРЛ, как правило, в начале терапии
неспособны переключиться в режим здорового взрослого,
даже если они занимают соответствующий стул. Модель
«здорового взрослого» в таких случаях создается терапевтом
или членом терапевтической группы. Пациент в это время
сидит на стуле «уязвимого ребенка» или на своем обычном
месте, либо стоит позади терапевта. Режим здорового
взрослого будет постепенно формироваться в ходе терапии.
(6) Что следует делать, если пациент на стуле
«здорового взрослого» чувствует себя беспомощным и
слабым?
Эти чувства сигнализируют о переключении в режим
уязвимого ребенка. В таких случаях мы добавляем еще один
стул для «ребенка». Пациент пересаживается на этот стул, и
фокус работы смещается на утешение «уязвимого ребенка».
После этого, разумеется, возможно, возвращение пациента
на стул «здорового взрослого».
(7) Что делать, если пациент на стуле
«рассерженного ребенка» испытывает не гнев, а страх?
В детстве пациенты часто подвергались наказанию за
выражение гнева. В таких случаях мы подтверждаем,
моделируем и поддерживаем выражение гневных чувств.
Переживание гнева может проходить в игровой или
развлекательной манере (например, пациент и терапевт
придумывают смешные песни про «карающего родителя» и
записывают их на диктофон).
(8) Как следует поступать, если пациент
испытывает чувство вины, вступив в борьбу с «карающим
родителем»?
Чувство вины после диалогов на стульях, в ходе
которых пациент боролся с «карающим родителем», говорит
о повторной активации этого режима. Важно обсудить с
пациентом (по возможности, заранее) способы успокоиться в
такой ситуации и противостоять деструктивным чувствам.
Сюда относятся как специальные упражнения
(развлекательные мероприятия), так и прослушивание
предварительно созданных аудиозаписей.
(9) Как диалоги на стульях соотносятся с
повседневной жизнью пациентов?
Эмоционально-фокусированные интервенции должны
быть увязаны с поведенческими изменениями. Зачастую
желаемые изменения в поведении очевидны и не требуют
обсуждения (например, Ева должна проявлять меньшую
одержимость в работе над дипломом). Для пациентов с
тяжелыми расстройствами или крайними формами избегания
очень важны домашние задания в форме поведенческих
техник, направленных на ограничение действия режима
карающего родителя. Сюда относятся позитивные виды
деятельности, отказ от перфекционизма и более активная
забота о себе.
(10) Как поступать в случаях, когда борьба с
«карающим родителем» противоречит нравственным
ценностям пациента?
Некоторые пациенты высказывают опасения
относительно того, что, победив «карающего» или
«требовательно родителя», они лишатся нравственных
ориентиров и не будут знать, как им жить дальше. Этот тип
сопротивления следует преодолевать посредством
эмпатической конфронтации. Мы говорим пациентам, что
временная утрата ценностей и нравственных ориентиров
действительно может быть болезненной, но пациент скоро
научится жить по собственной совести, в соответствии с
более здоровыми установками, и мы поможем ему в этом.
Это гораздо лучше, чем цепляться за навязанные извне
деструктивные моральные установки и ценности. Важно при
этом демонстрировать твердость и уверенность, чтобы не
создавать у пациента чувства тревоги.
 9. УКРЕПЛЕНИЕ РЕЖИМА ЗДОРОВОГО
ВЗРОСЛОГО

Режим здорового взрослого характеризуется

реалистичностью, способностью брать ответственность за
себя и окружающих и соблюдать баланс между
собственными потребностями и потребностями других
людей. В этом режиме индивид делает выбор в пользу
адаптивных действий и в своем отношении к потребностям и
эмоциям руководствуется принципом функциональности.
Основная цель схема-терапии состоит в укреплении режима
здорового взрослого. В ходе терапии эта цель отчасти
достигается косвенным образом - через ограничение
действия дисфункциональных режимов. Например,
ограничение режима карающего родителя приводит к
уменьшению самонаказывающего поведения у пациента, что
само по себе является хорошим результатом. Однако
разучение необязательно ведет к приобретению новых
навыков. Например, снижение влияния дезадаптивных
режимов высвобождает возможности для усиления режима
здорового взрослого, но еще не означает, что на замену
дисфункциональным установкам и поведению придут
здоровые паттерны и когниции. Это особенно верно в
отношении случаев, когда режим здорового взрослого
отличается неразвитостью, и в фокусе терапии оказывается
обучение здоровому поведению и мировоззрению.
Альтернативные поведенческие и когнитивные модели
заранее встроены во многие техники, разработанные для
лечения дисфункциональных режимов. Например, при
противостоянии «карающему родителю» терапевт не только
оспаривает его «правоту», но и отстаивает здоровые способы
отношения к проблеме. Задача не в том, чтобы
«переубедить» «карающего родителя» (который настолько
иррационален, что не слушает аргументов), а в том, чтобы
скорректировать режим уязвимого ребенка и сформировать
режим здорового взрослого. Сходным образом, когда
пациенты приобретают способность выражать гнев
адекватными способами (см. главу 7), режим рассерженного
ребенка постепенно сменяется режимом здорового
взрослого. Когда пациент может самостоятельно утешать
своего «уязвимого ребенка», регрессивные чувства и
потребности заменяются более «взрослыми» реакциями.
Наряду с непрямыми техниками используются и
другие интервенции, непосредственно направленные на
укрепление режима здорового взрослого. Эти
терапевтические стратегии оказываются для многих
пациентов жизненно важными.

9.1. ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ОТНОШЕНИЯ

В терапевтических отношениях мы стремимся

установить контакт со здоровой взрослой частью пациента.
Ниже приводится список основных терапевтических
приемов для укрепления режима здорового взрослого.
Общая цель описываемых интервенций - конструктивное
сотрудничество с пациентом при совместной
ответственности за терапевтический процесс.
 1. Подчеркивайте связь всех интервенций с моделью
схема-режимов и объясняйте пациенту ваш выбор; таким
образом «здоровый взрослый» вовлекается в рефлексию
относительно терапевтического процесса.
2. Обсуждайте с пациентом эмоционально-
фокусированные интервенции; привлекайте пациента к
совместному принятию решений относительно этих
интервенций.
3. Постепенно вовлекайте пациента в эмоционально-
фокусированные интервенции в роли «здорового взрослого».
4. Записывайте сессии на аудионосители и
предписывайте пациенту прослушивать их дома.
5. Выявляйте проблемы в терапевтических
отношениях и устраняйте их совместно с пациентом.
6. Когда терапевтический процесс заходит в тупик,
предлагайте пациенту переключиться в режим здорового
взрослого, затем проводите совместный анализ проблемы.
9.1.1. Связь с моделью схема-режимов
На каждой сессии мы увязываем актуальные проблемы
пациента и терапевтические стратегии с моделью схема-
режимов. Терапевт предлагает эмоционально-
фокусированные интервенции и объясняет необходимость
их применения. Терапевт может предлагать и другие
упражнения (в особенности, если пациент уже знаком с
различными терапевтическими техниками) и спрашивать
пациента о его предпочтениях. Таким образом, каждый шаг
в терапии, как правило, обусловлен совместными
решениями, и пациент несет за него определенную степень
ответственности. Это особенно верно в отношении
эмоционально-фокусированных интервенций, направленных
на утешение «уязвимого ребенка». Наделяя пациента
ответственностью и размышляя вместе с ним над ходом
терапевтического процесса, терапевт постоянно призывает
здоровую взрослую часть пациента принимать активное
участие в терапии. Забота об «уязвимом ребенке» не
противоречит необходимости создавать некоторые вызовы
для здорового взрослого. Это применимо и к работе с
режимами рассерженного и импульсивного ребенка, а также
к поведенческим интервенциям, относительно которых
пациент и терапевт разрабатывают совместные планы.
9.1.2. Обсуждение эмоционально-фокусированных
интервенций
С психодинамической точки зрения эмоционально-
фокусированные интервенции, в особенности
переписывание в воображении, требуют (и являются
причиной) значительного регресса у пациента. В целях
соблюдения баланса в терапевтическом процессе мы всегда
привлекаем «здорового взрослого»: терапевт и пациент
совместно принимают решение о проведении рескриптинга,
контролируют ход выполнения упражнения и по
необходимости прибегают к «обратной перемотке». Кроме
того, сессии записываются на аудионосители, и пациент
прослушивает их дома, с тем чтобы ускорить процесс
перенесения вновь обретенных навыков в повседневную
жизнь.
 Таким образом, регресс (-> режим уязвимого ребенка)
сочетается с надежной связью с реальностью и с рефлексией
относительно регрессивного эмоционального процесса (-
>режим здорового взрослого). Связь с реальностью иногда
оказывается для пациента болезненной, так как она
обозначает границы терапевтических отношений (терапевт
прекрасно заботится об «уязвимом ребенке» в воображении,
но не может стать приемным родителем для пациента в
реальности).
Примером применения такого подхода на практике
является постоянное отслеживание эмоциональных реакций
пациента. Терапевт постоянно спрашивает пациента о его
чувствах и потребностях и адаптирует процесс рескриптинга
в соответствии с полученной обратной связью. Если
эмоциональный процесс принимает нежелательное
направление, терапевт и пациент ищут пути выхода из
создавшейся ситуации. Если пациент не проявляет
готовности к сотрудничеству в рамках интервенции,
терапевт вновь разъясняет цель работы и пытается понять,
какой режим создает сопротивление.
9.1.3. Постепенное вовлечение пациента в
эмоционально-фокусированные интервенции в роли
«здорового взрослого»
Как описывалось в разделах 6.3.2 (рескриптинг) и 8.3.1
(диалоги с использованием стульев), в ходе эмоционально-
фокусированных интервенций пациент постепенно входит в
роль «здорового взрослого». В рескриптинговых
упражнениях задача «здорового взрослого» - проявить
заботу об «уязвимом ребенке», а в диалогах на стульях -
вступить в противостояние с «карающим родителем».
Пример из практики: коррекция эмоционально-
фокусированной интервенции
Джейн, 28-летняя пациентка с пограничным и
избегающим расстройством личности (см. раздел 2.1.3),
склонна переключаться в режим отстраненного
самоуспокоения, когда она чувствует опасность со стороны
других людей. Чтобы отвлечься от внешней угрозы, она
уходит в мечты и фантазии, выполняющие для нее роль
мощного внутреннего стимула. В этих видениях она обитает
в чудесном мире и о ней заботятся прекрасные люди.
Терапевт применяет технику рескриптинга, чтобы создать у
пациентки чувство безопасности пребывания в обществе
других людей.
На этапе переписывания негативного опыта терапевт
«входит» в воображаемый эпизод и спрашивает Маленькую
Джейн, чего ей хочется в эту минуту. Маленькая Джейн
признается, что хочет убежать и спрятаться в мире своих
фантазий. Терапевт возражает ей, говоря, что это не выход
из положения, так как переключение в Копинговый режим
сведет на нет результаты упражнения. Вместо этого терапевт
предлагает заняться чем- нибудь приятным вместе. Джейн с
раздражением отвергает эту идею.
Упражнение прерывается. Терапевт просит Джейн
открыть глаза и объясняет пациентке, что цель рескриптинга
состоит в создании нового эмоционального опыта и что
копинговые режимы блокируют переживание эмоций. Уход
в мир фантазий - не самая лучшая идея не потому, что это не
нравится терапевту, а потому, что это проявление
копингового режима, который препятствует выполнению
важного упражнения. После объяснения Джейн соглашается
снова закрыть глаза и возвращается к переписыванию опыта
при помощи других образов.
9.1.4. Аудиозапись сессий
Пациентам с тяжелыми личностными расстройствами
настоятельно рекомендуется прослушивать аудиозаписи
терапевтических сессий дома. Это легко осуществимо
технически, так как сессии можно записывать на мобильный
телефон или другие устройства. Подобная стратегия
способствует консолидации терапевтического процесса и
обучает пациента дисциплинированности и
самостоятельности - важным составляющим режима
здорового взрослого. Следует помнить, что пациенты не
всегда справляются с этим заданием в силу неразвитости
взрослого режима. Терапевты должны проявлять в таких
случаях терпение и не принуждать пациентов к действиям,
на которые они не способны. С другой стороны, необходимо
постепенно побуждать их к выполнению домашнего задания.
9.1.5. Устранение проблем в терапевтических
отношениях
Пациенты часто проявляют дисфункциональные
реакции и в отношениях с терапевтом, например,
переключаются в Копинговый или детский режим
(рассерженного или зависимого ребенка). Если активация
дисфункциональных режимов препятствует
терапевтическому процессу, необходимо открыто говорить
об этом с пациентом и прибегать к интервенциям,
подразумевающим более активную вовлеченность пациента
в работу (например, диалоги на стульях, посвященные
терапевтическим отношениям)
Укреплению режима здорового взрослого
способствуют все техники схема-терапии. Воздействие на
пациента может быть либо прямым (когда пациента просят
взять на себя ответственность и выражать свои чувства и
потребностями здоровыми способами), либо косвенным
(через ограничение действия дисфункциональных режимов и
психообразование).
Пример из практики: размышление о проблеме в
терапевтических отношениях и усиление режима здорового
взрослого
Эвелин, 52-летняя секретарь с ОКР (см. раздел 2.1.3),
проявляет в отношениях с терапевтом паттерны сильной
зависимости. Это связано с тем, что она чувствует себя в
безопасности только в присутствии профессионального
медицинского работника.
Например, она отлично справляется с
экспозиционными упражнениями в присутствии терапевта,
но, оставшись в одиночестве, не может заставить себя
приступить к ним.
Терапевт прибегает к технике эмпатической
конфронтации и обсуждает с пациенткой проблему
функциональной зависимости, а затем предлагает провести
диалог с использованием стульев, в котором один стул
обозначает паттерны зависимости (Копинговый режим
покорной капитуляции), а второй стул - пациентку, взявшую
на себя ответственность за свою самостоятельность (режим
здорового взрослого). Пациентка соглашается в привычной
для нее покорной манере. Однако, оказавшись на стуле
«здорового взрослого», она оседает, горбится и не может
вымолвить ни слова. Она беспомощно смотрит на терапевта
и, наконец, просит ей помочь. Терапевт остается на своем
месте и объясняет пациентке, в чем состоит ее основная
проблема: ей следует отказаться от паттернов
зависимости/пассивности и усилить режим здорового
взрослого, чтобы жить более осмысленной и независимой
жизнью. Эвелин несколько раздражена «отсутствием
терапевтической поддержки», но признает, что она должна
научиться самостоятельно заботиться о своих потребностях.
В течение последующих сессий терапевт проводит ряд
диалогов на стульях с целью обучения Эвелин выражению
своих чувств и потребностей, а также выставлению границ.

9.2. КОГНИТИВНЫЕ ТЕХНИКИ

Важная часть когнитивной работы, направленной на

укрепление режима здорового взрослого, - это работа с
моделью схема-режимов. Так как модель разрабатывается
совместно с пациентом, у последнего имеется возможность
подумать над своими психологическими проблемами с точки
зрения «здорового взрослого» в самом начале терапии.
Совместное планирование и анализ эмоционально-
фокусированных интервенций на более поздних этапах
имеют сходный терапевтический эффект. В рамках
психообразования пациент получает знания о здоровых
способах психологического функционирования. Для
укрепления режима здорового взрослого могут также
применяться сократические вопросы, побуждающие
пациента занять взрослую рефлексивную позицию.
Если у пациента возникают трудности с переходом во
взрослую позицию, полезно задавать следующие вопросы:
«Что на это сказала бы ваша бабушка или, к примеру, я?»
[бабушка или терапевт как модель «здорового взрослого»;
важно называть действительно здорового человека, в
зависимости от специфики пациента], «Если бы мы говорили
не о вас, а о вашем друге или вашем ребенке, что бы вы
сказали?», «Если бы вы могли говорить с позиции
«здорового взрослого», как бы вы ответили на мой вопрос?»
Когнитивная работа с режимом здорового взрослого
часто касается проблем мотивации. Пациенты,
дисфункциональные паттерны которых получают сильное
подкрепление (например, в режимах нарциссической
гиперкомпенсации, самостимуляции,
недисциплинированного и избалованного ребенка)
практически не проявляют мотивации к изменениям.
Проводя мотивационные упражнения, адресованные
«здоровому взрослому» пациента, терапевт
противопоставляет точки зрения, присущие
дисфункциональному режиму и режиму здорового взрослого
(по возможности в форме диалогов на стульях). Эти точки
зрения уживаются в пациенте одновременно; иногда
преимущества дисфункционального режима перевешивают
преимущества здорового режима, по крайней мере, в
конкретный момент. Это следует открыто обсуждать с
пациентами, так как зачастую у них имеются субъективные
причины для того, чтобы не отказываться от
дисфункционального режима (по крайней мере, временно,
несмотря на то, что терапевт справедливо указывает на
необходимость изменений). Даже если пациент принимает
решение ничего не менять в своем поведении, терапевт не
позволяет «здоровому взрослому» остаться в стороне от
этого решения и просит его подумать над альтернативными
задачами терапии (например, повысить мотивацию к
изменениям или прервать терапию в настоящий момент и
вернуться в нее, когда изменится мотивационная ситуация).
Пример из практики: прояснение мотивации к лечению
Колетт, очень привлекательная 38-летняя деловая
женщина с нарциссическими чертами (легкая форма
самовозвеличения и выраженный режим самоуспокоения),
переживает депрессивный эпизод после разрыва отношений
с партнером (режим уязвимого ребенка с чувствами
одиночества и печали). При обсуждении интимной стороны
ее жизни выясняется, что в режиме самоуспокоения Колетт
часто вступает в бурные, но короткие сексуальные связи;
длительные отношения представляются ей скучными и
утомительными. Терапевт высказывает замечание о черно-
белом характере такого противопоставления увлекательных
романов и размеренных повседневных отношений и
предлагает пациентке совместно подумать над тем, что такое
здоровая привязанность. Колетт соглашается с задачей
терапии, но спустя несколько недель она снова заводит
роман, и ее депрессивные симптомы отступают. Терапевт
предлагает провести диалог на стульях между «здоровым
взрослым» и Колетт, действующей в режиме
гиперкомпенсации после разрыва с предыдущим партнером.
В ходе упражнения пациентка приходит к выводу, что у нее
нет мотивации к лечению, так как она больше не страдает от
депрессии. Терапевт объясняет Колетт, что ее позитивные
чувства могут быть связаны с режимом самоуспокоения и не
являются показателем стабильности. Однако пациентка
принимает решение прекратить терапию и вернуться в нее
при возобновлении депрессивной симптоматики.

9.3. ЭМОЦИОНАЛЬНО-ФОКУСИРОВАННЫЕ ТЕХНИКИ

Эмоционально-фокусированные техники,
направленные на укрепление режима здорового взрослого,
включают диалоги на стульях и рескриптинг. Более
подробное описание этих приемов можно найти в разделах
6.3.2
и 8.3.1. Если успехи пациента в терапии не соответствуют
реалистичным ожиданиям, терапевт и пациент совместно
анализируют ситуацию с целью понять, какой режим
блокирует терапевтический процесс. Если необходимо,
терапевт объясняет смысл интервенций и помогает пациенту
занять позицию восприятия, присущую «здоровому
взрослому». Наиболее эффективная техника воображения на
этом этапе - переписывание негативных воспоминаний или
тревожных ожиданий катастрофических событий. Мы
просим пациента закрыть глаза, представить себе
проблемную ситуацию и изменить негативный сценарий,
используя новые пути выхода из положения, подсказанные
«здоровым взрослым». Терапевт может оказывать
поддержку пациенту (появляясь в воображаемом эпизоде и
предлагая помощь), но постепенно «здоровый взрослый»
обретает способность сделать это самостоятельно.

9.4. ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ ТЕХНИКИ

По мере развития терапевтического процесса нарастает

необходимость перенесения возникающих эмоциональных и
когнитивных изменений в повседневную жизнь и
закрепления установок и поведения «здорового взрослого»
во взаимодействии пациента с его нормальным социальным
окружением. На более поздних этапах терапии добавляется
задача присоединения здоровых видов деятельности,
характерных для взрослого индивида. Конечная цель -
помимо уменьшения симптоматики в более узком смысле -
состоит в том, чтобы помочь пациенту организовать свою
жизнь с учетом адекватного удовлетворения собственных
потребностей. Сюда относятся такие вопросы, как создание
здоровой привязанности, развитие собственного потенциала,
формирование интереса к учебе, профессии или хобби и
проч. Кроме того, следует работать над достижением
баланса между обязательствами и досугом, а также заботой о
собственных потребностях и потребностях других людей. На
этой фазе лечения пациент и терапевт разрабатывают
конкретный пошаговый план достижения этих целей в таком
объеме, который будет обеспечивать дальнейшее здоровое
развитие.
Обсуждая возможные шаги, целесообразно применять
ролевые игры (тренинг навыков ассертивности, выражения
гнева или близости в коммуникации). Работа над
осуществлением этих непростых целей неизбежно приводит
к активации дисфункциональных режимов. Важно, чтобы
терапевт обсуждал такие эпизоды со здоровой взрослой
частью пациента и интерпретировал их как возможность
обучения, а не отход от завоеванных позиций (рецидив). На
этом этапе можно (и часто нужно) возвращаться к техникам
работы с дисфункциональными режимами. Таким образом,
терапевтический процесс носит не линейный, а скорее
циклический характер, однако его общий вектор состоит в
постепенной мобилизации «здорового взрослого» и
наделения его ответственностью.

9.5. ЗАВЕРШЕНИЕ ТЕРАПИИ

Эмоционально-фокусированные интервенции,
направленные на работу с дисфункциональными детскими и
родительскими режимами, характерны для начала терапии.
Эти упражнения эмоционально укрепляют пациента и
подготавливают почву для изменений на уровне поведения.
В ходе дальнейшей терапии фокус работы постепенно
смещается на привитие пациенту соответствующих навыков
в повседневной жизни и на анализ уже существующего
опыта отказа от проблемных паттернов. Таким образом, на
передний план выдвигается режим здорового взрослого.
В то время как основной мишенью эмоционально-
фокусированных интервенций являются родительские и
детские режимы, интеграция терапевтических достижений в
повседневную жизнь пациента (на поведенческом уровне)
требует активации режима здорового взрослого. Тем не
менее, поведенческие изменения можно подкреплять
эмоционально-фокусированными и когнитивными
техниками.
9.5.1. Продолжительность терапии
Продолжительность терапии в значительной степени
зависит от симптомов и актуальных проблем пациента, а
также развитости режима здорового взрослого.
Схема-терапия применяется для работы с самыми
разными пациентами, поэтому сроки лечения также могут
варьировать. Пациентам с ПРЛ и другими тяжелыми
личностными расстройствами рекомендована терапия
продолжительностью 2-3 года, в идеальном варианте - по две
сессии в неделю на начальном этапе. В менее серьезных
случаях курс схема-терапии может быть короче, а сессии -
назначаться реже.
Некоторые клиенты приходят в терапию с запросом на
решение конкретной проблемы; в таких случаях часто
бывает достаточно нескольких сессий.
Мы рекомендуем завершать терапию постепенно
(последовательно сокращать частоту сессий - например,
проводить бустерные (поддерживающие) сессии один раз в
месяц в течение определенного периода времени) и
оставаться в пределах досягаемости (хотя бы частично)
после окончания терапии. Например, некоторые пациенты
просят разрешения дважды в год отправлять терапевтам
электронные письма (ожидая, по крайней мере, краткого
ответа). Поскольку схема- терапевт во время работы
формирует у пациента интенсивный опыт привязанности, мы
рекомендуем идти навстречу таким просьбам при условии их
адекватности и реалистичности.

9.6. ЧАСТО ЗАДАВАЕМЫЕ ВОПРОСЫ

(1) Всегда ли «здоровый взрослый» присутствует в

эмоционально-фокусированных интервенциях?
Да! Конечной целью терапии является именно
укрепление режима здорового взрослого, поэтому «здоровый
взрослый» включен во все эмоционально-фокусированные
интервенции. Следует помнить, однако, что в зависимости
от степени развитости этого режима не все пациенты могут в
начале терапии взять на себя эту роль самостоятельно; в
таких случаях модель «здорового взрослого» задается
терапевтом или другой подходящей фигурой.
(2) Как следует поступать в случаях, когда у
пациента практически отсутствует режим здорового
взрослого?
Если в начале терапии режим здорового взрослого у
пациента очень слаб, он моделируется терапевтом или
другими помогающими фигурами. На протяжении терапии
пациент может прибегать к помощи самых различных фигур.
Например, во время диалогов на стульях пациент может
воображать на стуле «здорового взрослого» своего лучшего
друга, а в ходе рескриптинга — привлекать образ
Терминатора из одноименного фильма. С течением времени
пациент постепенно научится брать на себя ответственность,
свойственную режиму здорового взрослого.
(3) Как следует поступать в случаях, когда пациент
проявляет себя как здоровый взрослый во время сессий, но не
способен добиться соответствующих изменений в реальной
жизни?
Учитывая, что схема-терапия показана пациентам с
серьезными психопатологическими проблемами, терапевт
должен исходить из предположения о том, что пациент
использует внешне здоровое поведение для предотвращения
активации дисфункциональных режимов, таких как режим
уязвимого ребенка или карающего родителя. Это
предположение необходимо исследовать совместно с
пациентом.
Часто такое поведение является частью режима
совладания (например, отстраняющегося защитника или
самовозвеличения). В таких случаях терапевт не должен
полагаться на внешнюю здоровость поведения пациента и
должен искать режим уязвимого ребенка. Возможные
способы - эмпатическая конфронтация или прямой доступ к
детскому режиму.
 БИБЛИОГРАФИЯ

Amtz, А. (2008).Schema therapy. Keynote delivered at the

International Conference on
Eating Disorders (ICED), Academy for Eating Disorders,
Seattle, May 14-17, 2008.
Amtz, A. & van Genderen, H. (2009). Schema Therapy for
Borderline Personality Disorder.
Sussex: John Wiley & Sons.
Amtz, A. & Weertman, A. (1999). Treatment of childhood
memories: theory and practice.
Behavior Research and Therapy, 37: 715-740.
Amtz, A., Tiesema, M, & Kindt, M. (2007). Treatment of
PTSD: a comparison of imaginal
exposure with and without imagery rescripting. Journal of
Behavior Therapy and
Experimental Psychiatry, 38: 345-370.
Bamelis, L.L.M., Renner, K, Heidkamp, D., & Amtz, A.
(2011). Extended schema mode
conceptualizations for specific personality disorders: an
empirical study.Joumal of
Personality Disorders, 25: 41-58.
Bernstein, D.P, Amtz, A., & de Vos, M. (2007). Schema
focused therapy in forensic settings:
theoretical model and recommendations for best clinical
practice. International Journal of
Forensic Mental Health, 6: 169-183.
 Costa, P.T. & McCrae, R.R. (1992). Revised NEO
Personality Inventory (NEO-PI-R) and
NEO Five-Factor Inventory (NEO-FFI) Professional
Manual. Odessa, FL: Psychological
Assessment Resources.
Farrell, J. & Shaw, I. (2012). Group Schema Therapy for
Borderline Personality Disorder: A
Step-by-Step Treatment Manual with Patient Workbook.
Sussex: John Wiley & Sons.
Farrell, J., Shaw, I., & Webber, M. (2009). A schema-
focused approach to group
psychotherapy for outpatients with borderline personality
disorder: a randomized
controlled trial. Journal of Behavior Therapy and
Experiential Psychology, 40: 317-328.
Giesen-Bloo, J., van Dyck, R., Spinhoven, P, van Tilburg,
W., Dirksen, C., van Asselt, T,
Kremer, I., Nadort, M., & Amtz, A. (2006). Outpatient
psychotherapy for borderline
personality disorder. Randomized trial of schemafocused
therapy versus transferencefocused psychotherapy. Archives of
General Psychiatry, 63: 649-658.
Grawe, K. (2006). Neuropsychotherapy. Oxford:
Routledge.
Gross, E.N., Stelzer, N., & Jacob, G.A. (2012). Treating
obsessive-compulsive disorder with
the schema mode model. In M. van Vreeswijk, J. Broersen,
& M. Nadort (eds.),
 Handbook of Schema Therapy: Theory, Research and
Practice. Sussex: John Wiley &
Sons. pp. 173-184.
Hackmann, A., Bennett-Levy, J., & Holmes, E.A. (2011).
The Oxford Guide to Imagery in
Cognitive Therapy. Oxford: Oxford University Press.
Hawke, L.D., Provencer, M.D., & Amtz, A. (2011). Early
maladaptive schemas in the risk for
bipolar spectrum disorders. Journal of Affective Disorders,
133: 428-436.
Hayes, A.M., Beevers, C., Feldman, G„ Laurenceau, J.-P.,
& Perlman, C.A. (2005).
Avoidance and emotional processing as predictors of
symptom change and positive
growth in an integrative therapy for depression. In G.
Ironson, U. Lundberg, & L.H.
Powell (eds.) International Journal of Behavioral
Medicine, special issue: Positive
Psychology: 111-122.
Kellogg, S.H. (2004). Dialogical encounters: contemporary
perspectives on “chairwork” in
psychotherapy. Psychotherapy: Research, Theory, Practice,
Training, 41: 310-320.
Linehan, M.M. (1993). Cognitive-behavioral Treatment of
Borderline Personality Disorder.
New York: Guildford.
Lobbestael, J., van Vreeswijk, M., & Amtz, A. (2007).
Shedding light on schema modes: a
 clarification of the mode concept and its current research
status. Netherlands Journal of
Psychology, 63: 76-85.
Lobbestael, J., van Vreeswijk, M., & Amtz, A. (2008). An
empirical test of schema mode
conceptualizations in personality disorders. Behavior
Research and Therapy, 46: 854-860.
Lobbestael, J., van Vreeswijk, M., Spinhoven, P, Schouten,
E., & Amtz, A. (2010). Reliability
and validity of the short Schema Mode Inventory (SMI).
Behavioral and Cognitive
Psychotherapy, 38: 437-458.
Nadort, M., Amtz, A., Smit, J.H., Giesen-Bloo, J.,
Eikelenboom, M., Spinhoven, P, van Asselt,
T, Wensing, M., & van Dyck, R. (2009). Implementation
of outpatient schema therapy for
borderline personality disorder
with versus without crisis support by the therapist outside
office hours: a randomized trial.
Behavior Research and Therapy, 47: 961-973.
Norris, M.L., Boydell, K.M., Pinhas, L., & Katzman, D.K.
(2006). Ana and the internet: a
review of pro-anorexia websites. The International Journal
of Eating Disorders, 39(6):
443-447. doi:10.1002/eat.20305, PMID 16721839. 256
References
Oei, T.P.S. & Baranoff, J. (2007). Young schema
questionnaire: review of psychometric and
 measurement issues. Australian Journal of Psychology, 59:
78-86.
Reddemann, L. (2001). Imagination als heilsame Kraft/Zur
Behandlung von Traumafolgen
mit ressourcenorientierten Verfahren. Stuttgart: Pfeiffer bei
Klett-Cotta.
Renner, P, Amtz, A., Leeuw, 1.,& Huibers, M. (2012).
Treatment for chronic depression
using schema focused therapy. Clinical Psychology:
Science and Practice. Accepted
pending revision.
Rogers, C. (1961). On Becoming a Person: A Therapist’s
View of Psychotherapy. London:
Constable.
Schmidt, N.B., Joiner, Т.Е., Young, J.E., & Telch, M.J.
(1995) The schema questionnaire:
investigation of psychometric properties and the
hierarchical structure of a measure of
maladaptive schemas. Cognitive Therapy and Research,
19: 295-321.
Smucker, M.P, Dancu, C., Foa, E.B., & Niederee, J.L.
(1995). Imagery resctipting: a new
treatment for survivors of childhood sexual abuse suffering
from posttraumatic stress.
Journal of Cognitive Psychotherapy: An International
Quarterly, 9: 3-17.
Taylor, C.T., Laposa, J.M., & Alden, L.E. (2004). Is
avoidant personality disorder more than
 just social avoidance? Journal of Personality Disorders, 18:
571-594.
Young, J.E. (1990). Cognitive Therapy for Personality
Disorders: A Schema-focused
Approach. Sarasota, FL: Professional Resource Exchange.
Young, J.E., Klosko, S., & Weishaar, M.E. (2003).
Schema Therapy: A Practitioner’s Guide.
New York: Guilford.
 ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ

автономия (также: автономность, недостаток автономии) 22,

28-29,45, 62-63, 68, 81,99,104,141, 184, 188, 234,246-247,
252,254,290
агрессия 21, 31, 36, 50, 63, 67, 73, 75,90, 92,96, 100, 107, 129,
172, 173-174, 208, 210-212, 219-220, 227, 236, 258
адаптивная ценность (режима)148, 152, 173
аддикция 167
активация (в КПТ) 168
алкогольная зависимость/злоупотребление/аддикция 47-49,
65, 66, 79, 89, 99-101,109,113,115, 171, 229, 249
амбивалентность/амбивалентные чувства 206, 270-271,
273,288
анорексия (anorexia nervosa) 90,104, 115, 229
асоциальное расстройство личности (черты) 50
аудиозаписи 217, 221, 225, 234, 286, 291
аудиозапись сессий 297
аффективный мост (в рескриптинге) 200-201,203,214,228
безнадежность 68,187, 192
безопасность 22,49, 53,107, 148,178,184-186,198-202, 205-
217, 223, 233, 272, 297-298
безопасная привязанность 45, 55,186,192,193,198-199,267-
268
бензодиазепины 227
беспомощность 20, 29, 47, 51, 58, 83, 91,108,119,142,198, 202,
204,238,241
биография 23, 74-75, 78, 80, 106, 126, 128, 150,152,
173,214,254
биполярное аффективное расстройство 105-106
близость 25,31, 48,110, 140-141, 154,162,166-168,221-222,
244, 302
боль 62, 65, 75, 80,122
валидация (также: подтверждение) 17, 19, 85, 123,133,
141,156, 179,184
«взламывание» паттернов 139
вина 37, 69,71, 94-95, 97-99, 104, 123-124, 136-137, 193, 205,
213,246, 267-269, 280, 291
внушающий вину родитель (режим) 70-71,95, 173,208,239,
275-276,279
воспоминания (детские) 11, 81,138, 191,200,203, 208, 203-
215, 228,231,250
выражение потребностей см. «потребности» выгорание 38,
71
гештальт-терапия 184,224
гиперкомпенсация 32, 94, 114, 118-119,137
гиперкомпенсация (режим) 53, 54, 59, 92,118-119, 128, 129,
132, 134,138
гиперконтролер (режим) 66,104-105
гиперопека 29,190,234
гнев (контроль, выражение) 60, 88,148,179, 193-199, 202-208,
213-215,223,225-226, 229,237, 241-242
горе 198-199
границы терапевтических отношений 180,184, 189-
190,223,296
групповая терапия 179
гуманистическая психотерапия 44,218
декомпенсация 119,126-127
делинквентность 76
депрессивные симптомы 109
депривация 46,263,267
детские потребности см. «потребности» детские режимы
54—55
детские травмы 52,132, 198, 206, 268
дефективность/стыд 21
диагностические техники воображения 82, 197, 224
диалоги с использованием стульев 177,189,195, 217, 270, 288,
298
диалоги с использованием двух стульев 157-159
диссоциация 80,115, 163, 171
диссоциативные симптомы 23,154
дисфункциональный копинг 50, 97,134
дисфункциональные копинговые режимы см. «копинговые
режимы»
дисфункциональные режимы 270, 272
дисфункциональные родительские режимы 54-55, 61, 64, 69-
70, 124, 134, 144,267
дисциплина (также: отсутствие дисциплины) 22, 33-34,45,63,
134,173, 236, 243-245, 259-261, 297
дневник позитивных событий 195, 226
домашнее задание 255,258, 285,298
ДПТ 171,217
жалобы (со стороны пациента) 35, 65, 74, 90,113,116,126
жестокое обращение (в детстве) 24, 33,93,100,178, 194,247
жестокое обращение (в настоящем времени) 72
жульничество (режим) 61,67, 102
забота (терапевта о пациенте) 132,141,144-149,172, 179, 208,
217, 263-264
завершение терапии 303
зависимость 22, 28, 90,141,184,186,188-189, 233, 260, 274,
299
зависимость в межличностных отношениях 95, 141
зависимое поведение см. «зависимость»
зависимость - различие между функциональной и
эмоциональной зависимостью 188-189
зависимое расстройство личности (черты) 95, 96, 185, 235
зависимый ребенок (режим) 61, 63, 81, 95,189, 298
зависимость от азартных игр 55, 65
завышенные требования 18, 22, 39-42, 63,118,139,193, 276
«за» и «против» - техника 120-124,209-210, 214, 224
закрытые глаза (во время рескриптинга) 161,163-164,178,
182-184
здоровый взрослый (режим) 67-68,117, 134,137, 148,164,187,
205-207,226,258,274, 284,290,293,296
здоровый режим/установки 55, 60-61, 67-68,166-167,185, 248,
253,266, 285, 293, 302
злоупотребление веществами 51, 55,137
игра 170,243
игрушки 130, 142, 176, 215,233
избалованность 195,201, 208-209
избалованный ребенок 29,113,193,195
избегание 18, 23, 54, 114, 137, 184
избегание переживаний 77
избегание терапевтом 184
избегающее расстройство личности (черты) 34,68, 79, 169,
170, 173,205,243,248
избегающий защитник (режим) (также: Копинговый режим
избегания) 45, 51, 54, 69-70, 73, 134,138, 139,190, 204, 214,
219,243
издевательства сверстников 92,160,163, 206
изменение характера или выраженности симптомов 115
импульсивный ребенок (режим) 43, 104,193-194, 200-202,
208-211,224
импульсивность 194,215
интервенции см. «поведенческие техники», «техники
лечения» интернализация 149-150,177,223,237
интроект 36, 71
ипохондрия 16
истерическое расстройство личности 67
история схема-терапии 5
Карательность 27
карающий родитель (режим) 44,47, 54, 56, 58, 62-63, 69, 73,
93,97,114,131,133, 151,169,173, 176, 183, 187, 189, 195-197,
203,206,211,217-229, 233-243
когнитивное реструктурирование 156, 221
когнитивные искажения 218
когнитивные техники 105, 115, 119-124,142, 156-159, 207-
210, 214,218, 220-223,250
компульсий 134
контроль 95
контрперенос 61, 89, 151,155,181, 204
конфронтация 108,117-118,128,133,151,153, 193,195-196,
200,202,218
концептуализация случая 53
копинговые карточки 158-159, 221
Копинговый режим 54, 58, 65, 72-76,123,134,137,
146,149,164, 174, 228, 271,298
корректирующий опыт 143
косвенное научение 120
КПТ 158,178
кризис 142
кризисная поддержка 142,238
куклы 163, 260,284,289
личные границы терапевта 192
ложные представления 135
лояльность 124
любовь 25, 194,221, 244,255,268-269
мазохистские предпочтения 111
межличностные отношения 47, 57,70, 76-78, 82,113,141,148,
198,221,290
моделирование 260,285
модель 33-34, 36,42, 56, 73
модель схема-режимов 51, 76, 86
молчание 149,163, 174-175
мотивация к лечению 128,300
навязчивости 106, 167
«навязчивая автономность» 206
навязчивые воспоминания 214, 260
нарушения пищевого поведения 79,103,
нарциссизм, нарциссичный 34, 38, 50, 67, 83,129,152,173
Нарциссическое расстройство личности 90
негативность/пессимизм 22, 39
негативные эмоции /чувства 54,68,79, 85
недисциплинированный ребенок (режим) 61, 64,133,173,
235-237,243-245
недоверие/насилие 21,24
«незавершенное дело» 288
нейролептики 90
обладание правом/грандиозность 22, 34
образ «безопасного места» 201-203,223
обреченность на неудачу 22,32, 50
обсессивно-компульсивное расстройство личности
28,97,105, 167,170
обсуждение модели режимов 123,129,
обучение навыкам 139-140, 167, 171, 218, 241, 244, 259, 289
обход копинговых режимов 164—165
ограниченный репарентинг 17, 143-144, 184—188,234, 243,
262-264
одинокий ребенок (режим) 62, 98
одиночество 62, 67-69, 154, 161, 194, 290
опросник самооценки 19, 57, 60, 78, 109
отвержение 23,58,65,237-239, 246, 266
ответственность пациента (также: отсутствие) 71, 128, 216,
235, 244, 252, 258, 275, 294, 305
ответственность ребенка 29,124,136,193-194,209
отвращение 178,198-199
отстраняющееся самоуспокоение (режим) 61, 66, 74, 78-80,
90, 105,170,176,213,298
отстраняющийся защитник (режим) 61, 73, 88,104-105,115,
119, 151, 158,163, 171
отсутствие дисциплины см. «дисциплина»
параноидное расстройство личности 99-100
парентификация 70, 96
пассивно-агрессивный 249
пациенты судебно-психиатрического профиля 76,101-
102,211, 231
переедание 48,65-66, 73, 79, 88,104, 170
переписывание в воображении (рескриптинг) 178, 199
переписывание в воображении - агрессия и месть 211,219
переписывание в воображении - актуальные ситуации 199,
216
переписывание в воображении - будущие ситуации 138,199
переписывание в воображении - «обратная перемотка» 214
переписывание в воображении - отказ со стороны пациента
224
переписывание в воображении - помогающая фигура 205
переписывание в воображении - проблема с закрыванием
глаз 202,219, 225, 301
переходные объекты 217
перфекционизм 67, 98, 118-119, 139-140, 289
перфекционист-гиперконтролер (режим) 61, 67, 97,
99,118,171
пессимизм 22, 39
печаль 68, 79, 109, 137, 198-199, 246
поведенческие техники (интервенции) 140,166, 179, 218,259,
289
пограничное расстройство личности (черты) 16, 26, 51, 79,
87, 177,186-189, 202,217, 223-224,239,258-261,283, 290, 303
подавление эмоций 40
подверженность физическому вреду и болезням 22, 30
подкрепление, подкреплять 34, 39, 109,128,158,168,173,192,
219, 250, 259, 290, 300
подозрительный гиперконтролер (режим) 61,67, 100-101
подростковый возраст 143,153, 234,246
подтверждение см. «валидация» подчинение 22,36
позитивные режимы 119
позитивные события/виды деятельности 25,168, 289, 292
позитивные схемы 58
позитивный аффект /чувства /эмоции 110,137,198-199,208,
215.223.228.233
поиск внимания (режим) 93, 113
покинутость/нестабильность 22-23,43
покинутый/подвергнутый насилию ребенок (режим) 62,
88,95, 99,151,176
покорная капитуляция (режим) 61, 65, 72, 76, 94-95,110,119,
189.233
порнография 90,92,111-112,114
потребности (пациента/ребенка) 55, 62, 63-67, 76, 87, 94-
95,118, 132,137-138,168,178,193-194, 200,204, 218
потребности - здоровый баланс 44
предотвращение реакции 167,171
привязанность 99,110,143, 176
ПРЛ см. «пограничное расстройство личности»
продолжительность терапии 303
просмотр видеозаписей 83,126, 169
проституция 50, 90, 110,112, 171
протест 63, 85,243,259,261
прощение 269
прямой «обход» копингового режима 164
психодрама 270
психодраматические техники 226
психообразование 45,135, 193-195, 266, 269, 289, 298-299
психотропные препараты 227 ПТСР 205,212,214,220
радость 55, 67, 117, 169,198, 201, 208, 219
раздраженный защитник (режим) 65, 74, 84-85,45, 52, 61,
206,214
разногласия относительно модели режимов 123-124
разобщенность и отвержение 21-22,45
разрядка гнева 196; 202, 224
ранние дезадаптивные схемы 21
рассерженный ребенок (режим) 61, 63, 68, 84,
87,118,132,235, 238,252, 298
расслабление 202
расстройства личности кластера С 104,260,269
расстройства Оси I 103,108-109
регресс 295
режимы терапевта 172,222
репарентинг см. «ограниченный репарентинг» ресурсы
117,217
рецидив 302
ролевая модель 34, 70,252
самовозвеличение (режим) 12, 28, 32, 54, 61, 66, 90,
98,105,119, 161,305
самооценка 158,217,220-223
самоповреждение 64-65, 79, 167, 172
самопожертвование 22, 36-37, 73
самораскрытие терапевта 240
самостимуляция (режим) 74, 90
самоуспокоение см. «режим отстраняющегося
самоуспокоения» свобода действий 199
сексуальное насилие 12, 24, 47, 50, 204, 281
сексуальные проблемы 109-110
сексуальные связи 21,66,244,301
слитность с другими 98, 120, 277
слитность с другими/ неразвитое «я» 22, 31
сны 288
совместное принятие решений 291
сократический диалог 143, 189, 193,299
социальная изоляция /отчуждение 21-22, 26, 36,43
социальное научение 33,140,154
социофобия 52, 56, 77, 95, 116, 210
стыд 21, 24, 26-27, 39, 112-113, 178, 198-199, 205, 225
супервизия 191
супер-Эго 69,151
счастливый ребенок (режим) 55, 58, 61, 67, 117,134,219
табуированные темы 112-113,116
телефон (использование в терапии) 177, 225, 234, 286,297
тенденциозные интерпретации 193
терапевтические отношения 17-18,141-143,146,169,179,184,
192,202,218,224,238,241,243, 248, 262, 284
травматические воспоминания 125, 137,212, 215, 226
транзактный анализ 54
требовательный родитель (режим) 61, 64, 69-71, 90, 97,118,
208, 247, 269, 273, 277,288
тревога 19,24,30, 48,68,78,118,157,173,198-199, 205, 208,
213,225,246,289,292
трудные дети 193
угрозы и нападения (режим) 61, 67, 84-85,101,118,155, 259
униженный/неполноценный ребенок (режим) 61-62
упрямство/режим упрямого ребенка 63,237, 243,246
установление границ 149
установление границ (пациентом) 33,186, 216
установление границ (терапевтом) 149,170,175,184,189, 212,
237, 249, 258, 270, 296
утешение (терапевтом/в ходе упражнения) 184,198-199, 216,
232.246.291
уязвимость 62
уязвимый ребенок (режим) 123,132, 176,208,213,272
фантазии 69,111,211
флэшбэк см. «навязчивые воспоминания»
физические контакты в терапии 191,222
физическое насилие 24,26, 50,241,252
функциональная зависимость 298
хищник (режим) 61, 67,102
хроническая депрессия 105, 229
хрупкие пациенты 62,225
цели лечения 132
цели терапии 134
экспозиция (in vivo/в воображении) 167
электронная почта (использование в терапии)
177,225,286,304
эмоциональная депривация 21,25
эмоциональная зависимость 188-189
эмоциональное насилие 24
эмоционально-фокусированные техники/методы 138,148,
157, 178,193, 196, 270, 301, 303-304
эмпатия, эмпатический 114,173,261
эмпатическая конфронтация 133-134, 141-142,145,148,171,
187, 238, 243, 263-264, 305
яростный ребенок (режим) 64, 84, 90, 99,101, 118,
132,139,235, 238,251-253,259,270
ярость 63,68,84,113, 139, 236-240, 251
 Книги издательства «Научный мир», а также другую
научную, профессиональную и образовательную литературу
можно приобрести в интернет-магазине научной и учебной
книги www.totbook.ru
Мы стремимся торговать по издательским ценам!
Доставка книг осуществляется по всей России.
Приглашаем к сотрудничеству издательства и авторов.
По всем вопросам обращайтесь по e-mail:
totbook@totbook.ru Тел.: 8(499)973-25-13