Terapia vestibular

Enfoque Audiolgico

Amanda Teresa Pez Pinilla, MA.* *Fonoaudiloga U. del Rosario. Especialista en Audiologa U. Iberoamericana Audiloga Centro Otoacstico y Centro Medicina de Aviacin.

RESUMEN Se presenta un programa de Rehabilitacin Vestibular, desde la perspectiva del Audilogo, con el objeto de lograr la acomodacin vestibular perifrica en el manejo del vrtigo, describiendo los resultados alcanzados en una poblacin de 116 pacientes.
Palabras clave: Rehabilitacin - Vestibular

MARCO TEORICO

a ejercitacin de habituacin vestibular (Vestibular habituacion training VHT)

y el procedimiento de reposicionamiento canalicular (canalith repositioning procedure CRP),son hoy en da uno de los recursos terapeticos con mayor xito en el manejo del vrtigo perifrico posicional benigno. Aunque el CRP proporciona resultados ms rpidos, algunos pacientes refieren ser ms traumtico. La VHT es un buen complemento para lograr una acomodacin vestibular menos molesta, pero igualmente efectiva. (1) El vrtigo es definido como una ilusin de movimiento de rotacin, tambaleo o balanceo intenso, en sentido opuesto al odo daado,que se exacerba con los movimientos ceflicos y disminuye al tener la cabeza inmvil en posicin horizontal.Se puede acompaar de nausea y vmito. Hay nistagmo espontneo de tipo vestibular, de direccin fija opuesta al odo afectado, que disminuye progresivamente y con la fijacin visual,y se fatiga con la estimulacin repetitiva. Se presenta una tendencia a caer del lado de la lesin y una disminucin de la respuesta calrica del mismo lado.(2) Su etiologa puede explicarse por dos procesos:

1. Cupulolitiasis:

La otoconia en el utrculo se suelta y se adhiere a la cpula en el canal semicircular posterior. El incremento de la densidad de la cpula,relativa a la endolinfa, causa una inapropiada defleccin de la cpula.

2. Canalitiasis:

La otoconia suelta flota en el canal semicircular posterior. Cuando la cabeza se mueve hacia el interior provocando un cambio de posicin, la otoconia se hunde hacia la posicin ms profunda en el canal,causando que la endolinfa se mueva lejos de la mpula. El movimiento de la endolinfa vence la inercia de la cpula, resultando en una inapropiada excitacin.(3).

Los trastornos de la funcin vestibular pueden ser: 1. Perifricos : vrtigo postural benigno, enfermedad de Mniere, neuronitis vestibular, fstula perilinftica, vrtigo fisiolgico (cinetosis), vrtigo postraumtico, postoperatorio, barotrauma, vrtigo viral (herpes zoster), vrtigo autoinmune y otros desequilibrios labernticos. 2. Centrales : isquemia del tallo cerebral, esclerosis mltiple, tumores de la fosa posterior, migraa basilar. 3. Cervicales: espondiloartrosis, fusin vertebral, sndrome del latigazo. (4) Los pacientes pueden dar el nombre de vrtigo a otros eventos clnicos importantes de diferenciar: 1. Sensacin de desfallecimiento (sncope) correspondiente a trastornos de la funcin cardiovascular: arritmias,parada sinusal, obstructivos (estenosis artica), sncope del seno carotdeo, hipotensin ortosttica inducida por frmacos, sncope vasodepresor, insuficiencia autnoma. 2. Desequilibrio relacionado con trastornos neurolgicos : trastornos sensoriales mltiples, disfuncin cerebelosa, laberintos no funcionales, trastornos extrapiramidales,intoxicaciones farmacolgicas, tumores de la fosa posterior. 3. Vahdos poco claros,distintos de vrtigo,sncope o desequilibrio, correspondientes a trastornos psiquitricos: sndrome de hiperventilacin,neurosis de ansiedad, neurosis histrica y trastornos afectivos. En funcin de la localizacin de la lesin no necesariamente tienen que coincidir el vrtigo y los trastornos del equilibrio. (4).

Es importante que el terapeuta que maneje la Terapia Vestibular conozca la fisiologa del vrtigo y del proceso del equilibrio. El equilibrio se fundamenta sobre las aferencias de tres sistemas principales que son el sistema visual, el sistema vestibular y el sistema propioceptivo. Estas aferencias se integran a nivel del SNC (Sistema Nervioso Central) y van a dar unas reacciones motoras compensatorias que llevan al individuo a desempearse con habilidad en el control de su estatus corporal. Para entender el proceso de acomodacin vestibular, hay que saber que los ncleos vestibulares ubicados en el tallo cerebral,son los preceptores de los ncleos oculomotores. Si los ncleos vestibulares estan disminudos o alterados en su funcin, o si la informacin perifrica que reciben es inapropiada, la respuesta de los ncleos oculomotores va a ser inadecuada, produciendo el nistagmo, que es la alteracin del arco reflejo vestbulo-culo-motor. A nivel perifrico los receptores de la aceleracin angular estn en los canales semicirculares y de la aceleracin lineal en el utrculo y el sculo. El odo derecho y el odo izquierdo deben estar funcionando en perfecta sincrona para que en el SNC (cerebro,cerebelo,tallo cerebral) exista integracin. Esta se traduce en armona en los msculo oculares, del cuello y de las extremidades. Si la sincrona entre los dos odos est alterada por hipofuncin, hiperfuncin o ausencia de respuesta, a nivel de los msculos oculares aparece el nistagmo, a nivel de los msculos del cuello aparecen espasmos intensos, y a nivel de los msculos de las extremidades la ataxia en la marcha. (5) La reeducacin vestibular se fundamenta en actividades motrices que son repetitivas y que a travs de la habituacin que es un proceso central voluntario, va a llevar al individuo a la adaptacin que es un proceso perifrico neural involuntario. Hay factores especiales que afectan la compensacin vestibular. Uno de los ms importante es la edad: despus de los sesenta aos la compensacin vestibular es ms lenta, por lo tanto la terapia tiene resultados menos satisfactorios. Algunas patologas tambin influyen: las ms comunes son la diabetes y la hipertensin arterial. Son igualmente importantes las secuelas de traumas y de intoxicaciones.(6). El terapeuta tambin debe conocer el manejo farmacolgico que el mdico tratante le est dando al paciente, ya sea neurlogo, O.R.L. o mdico general. En la fase aguda generalmente se utilizan drogas que inhiben las entradas sensoriales (drogas supresivas vestibulares o drogas que inhiben el procesamiento central). Estas drogas tienen en su mayora un efecto sedante, hacen que la adaptacin sea ms lenta y demoran la respuesta a la terapia. En la fase crnica se utilizan drogas de activacin cerebro-vascular (activan la microcirculacin central). Estas drogas permiten que la adaptacin sea ms rpida y que se obtengan mejores resultados con la terapia. (4)

DEFINICION
Programa de Educacin del Movimiento orientado a lograr la acomodacin vestibular.

OBJETIVOS
1. Esparcir o desintegrar el material otoltico acumulado en la cpula del canal semicircular posterior. (Schuknecht,1969) 2. Recuperar e integrar el Sistema Vestibular: visual, laberntico y propioceptivo. 3. Aumentar progresivamente la latencia entre el estmulo (movimiento) y la respuesta (vrtigo), hasta lograr la extincin de la respuesta. 4. Integrar a nivel central las dos vas vestibulares perifricas: izquierda y derecha. 5. Recuperar la flexibilidad y funcionalidad de la columna cervical y lograr la relajacin muscular de cuello y hombros (Haz vestibuloespinal). 6. Estabilizar los movimientos oculares y desarollar el mecanismo de compensacin visual (Haz longitudinal medial). 7. Reactivar los reflejos del equilibrio y la capacidad para realizar cambios rpidos posturales (Haz longitudinal posterior). 8. Desarrollar el equilibrio durante la aceleracin lineal (utrculo) y la aceleracin angular (CSCs). 9. Controlar la angustia, la ansiedad y adquirir estrategias para el manejo de los sntomas (Haces Reticulares). 10. Lograr la reeducacin respiratoria: disminucin de la hiperventilacin y adquisicin del tipo diafragmtico. 11. Proporcionar educacin al paciente y a su familia,para prevenir accidentes y alcanzar el xito de la terapia. 12. Confirmar el diagnstico de remisin. (Evaluacin con nfasis en pruebas audiolgicas)

INDICACION
1. Vrtigo perifrico posicional. 2. Cuando se agotan las alternativas farmacolgicas y/o quirrgicas. 3. Cuando evoluciona de vrtigo esttico a vrtigo dinmico.

MATERIAL Y METODOS
Se realiz un estudio de tipo descriptivo retrospectivo, revisando 116 historias clnicas de pacientes que acudieron a consulta particular durante un ao. El programa se desarroll individualmente en 10 sesiones asistidas por el terapeuta, de 20 minutos cada una, dos veces por semana, utilizando tcnicas de dificultad progresiva, apoyadas con un plan casero de ejecucin diaria, en tres peridos cortos de 10 a 15 minutos.

ANAMNESIS
1. Diagnstico mdico de remisin. 2. Resumen de pruebas paraclnicas: laboratorios, imgenes diagnsticas.

3. Resumen de evaluacin audiolgica: audiometra tonal, logoaudiometra tradicional, logoaudiometra sensibilizada (comprensin dictica), inmitancia acstica (timpanograma, comparacin de patrones ipsilaterales y contralaterales, umbrales y fatiga del reflejo estapedial), pruebas auditivas electrofisiolgicas (ENG, ECoG, BERA). 4. Cuestionario de evaluacin : Datos personales, tipo,gravedad, aparicin y curso del vrtigo, direccin y caractersticas del nistagmo, prueba de fatiga mediante estimulacin visual repetida, factores desencadenantes, antecedentes laborales, orgnicos y familiares,factores psicolgicos, estado mental, memoria,actividad simblica, evaluacin sensorial y motora de los pares craneanos, marcha coordinacin y equilibrio.

REVISTA DE OTORRINOLARINGOLOGA TERAPEUTICA

1. Informacin y educacin al paciente y a la familia: causas del vrtigo, fisiologa del sistema vestibular, fijacin de la mirada en un punto fijo,control del cuerpo para caer sin lesionarse, estrategias para prevenir accidentes, manejo de la oscuridad y la penumbra,objetivos de la terapia y consecuencias de la ejercitacin. 2. Ejercicios oculomotores: a. Desplazamientos visuales en la oscuridad, utilizando la cabina sonoamortiguada apagada y un foco luminoso pequeo para realizar fijaciones visuales y desplazamientos con disociacin culo-ceflica en sentido vertical, horizontal, diagonal a la izquierda, diagonal a la derecha, medios crculos, crculos completos, espirales, ochos, y cambios rpidos de direccin sin un patrn definido del movimiento. Se tiene en cuenta el nivel de tolerancia individual para el nmero de ejercicios y se intercalan con descansos cortos apoyados en inspiracionesespiraciones, lentas y profundas, mientras se realiza fijacin visual en un objeto llamativo. b. Desplazamientos visuales en iluminacin, mirando alternadamente dos objetos de color llamativo (rojo-azul), de izquierda a derecha, y de arriba a abajo, obteniendo progresivamente aumento en el umbral del vrtigo, alternados con descansos cortos con fijacin visual y control de la respiracin. Se anota la mayor tolerancia a los desplazamientos horizontales o verticales, para la diferenciacin entre perifrico y central. c. Desplazamientos visuales en el cuaderno: seguir con los ojos los trazos realizados con marcador negro de punta gruesa, sobre la hojas de un cuaderno cuadriculado, manteniendo la disociacin oculo-ceflica, con una distancia y posicin del cuaderno determinada por el terapeuta (fig. 1).

Figura 1. Ejercicios oculomotores con el cuaderno

d. Desplazamientos visuales en el espacio: Realizar fijaciones rpidas y desplazamientos visuales con cambios de direccin, utilizando objetos sealados previamente dentro del consultorio. 1. Ejercicios Cefalomotores: Tcnica de relajacin diferencial de cuello y hombros, con ojos cerrados. Flexin, extensin (sin llegar al punto mximo),giro lateral a la izquirda y a la derecha, inclinacin lateral a la izquierda y a la derecha, rotacin. 2. Procedimientos de reposicionamiento canalicular (CRP) : Desde la posicin sentado en la camilla, el terapeuta lleva al paciente hacia atrs, con la cabeza ligeramente colgando en el borde de la camilla, gira la cabeza a la izquierda,a la derecha, al centro, y vuelve a sentarse. Repetir cayendo con giro de la cabeza a la derecha y luego a la izquierda, con ojos abiertos y cerrados. Sentado en el tapete, con los brazos a los lados, escurrirse hasta caer de lado, alternando por la izquierda y la derecha, con ojos abiertos y cerrados.

3. Ejercicios musculoesquelticos: a. Coordinacin motriz fina: Juego en el aire con pelota de papel y contra un muro con pelota pequea de caucho, siguiendo con los ojos la trayectoria y alternando las manos. Ejercicios de retenido e imitacin de trazos con papel y lpiz. Ejercicios de ensartado a distancia. b. Coordinacin motriz gruesa : Ejercicios de marcha, cambios posicionales rpidos, equilibrio esttico, equilibrio dinmico, aceleracin lineal y aceleracin angular, con ojos abiertos y cerrados. 4. Relajacin total: Combinacin de las tcnicas autgena de Schultz y neuromuscular de Dalcroze. 5. Reeducacin Respiratoria: Tcnica respiratoria costo-diafragmtica. N = 116 H.C. (Consulta particular).
Tabla No.1. Distribucin por sexo de los pacientes con vrtigo. SEXO Femenino Masculino PORCENTAJE 75.8% 24.2%

Tabla No. 2. Distribucin por edad de los pacientes con vrtigo. EDAD 20-29 .30-39 ...40-49 ....50-59 ..60-69 ...70-79 ..80-89 %..... 0.86% 14.60% 38.70% 18.90% 11.90% 11.90% 4.30%

Tabla No. 3. Distribucin por remisin de los pacientes con vrtigo. REMISIONES Otorrinolaringologa Neurologa Medicina General PORCENTAJE 50.0% 44.8% 5.1%

Tabla No. 4. Distribucin por antecedentes clnicos de los pacientes con vrtigo. ANTECEDENTES Metablicos Vasculares Columna cervical Traumticos Digestivos Virales Ciruga de Odo Autoinmunes Txicos PORCENTAJE 39.6% 29-3% 19.8% 8.6% 6.0% 3.44% 2.5% 2.5% 0.8%

Tabla No. 5. Distribucin de los signos y sntomas de los pacientes con vrtigo. SIGNOS Y SINTOMAS PORCENTAJE 46.5% 40.5% 36.2% 31.0% 28.4% 24.1% 20.0% 17.2% 12.9% 9.4% 7.7% 6.0% 5.1% 4.3% 4.3% 3.4% 0.8% 0.8% Vrtigo objetivo Alucinaciones visuales Espasmos musculares de cuello y hombro Vrtigo posicional Hipoacusia Inestabilidad postural Acfenos Vrtigo Subjetivo Stress Temblor Alteraciones de la memoria Compromiso de la sensibilidad facial Compromiso de la sensibilidad de MMSS Alteraciones del gusto y del olfato Cefalea Disfona Alteraciones de la conciencia Disnea

Tabla No. 6. Distribucin de la respuesta a la terapia encontrada en los sujetos estudiados. RESPUESTA A LA TERAPIA Mejora total Mejora parcial PORCENTAJE 51.7% 20.6%

 Reorientacin diagnstica (Tumores APC 5.1%)

27.5%v

DISCUSION
Es importante el porcentaje de pacientes (27.5%) a los que fue necesario reorientarles el diagnstico mdico por la evolucin del cuadro clnico durante las sesiones de terapia vestibular, como por ejemplo el aumento en la intensidad del vrtigo, la ausencia de fatiga o el relato de nuevos sntomas decisivos para identificar un cuadro clnico especfico, los cuales no haban sido reportados durante la consulta del mdico tratante por olvido, ya que el contacto entre el pacientey el audilogo demanda ms tiempo, durante las diez sesiones se hacen nuevos aportes a la historia clnica. El audilogo debe entonces mantener una buena comunicacin con el mdico para facilitar una oportuna y adecuada toma de desiciones durante las semanas de terapia, referentes especialmente a posibilidades de manejo farmacolgico, diettico o quirrgico. La Terapia Vestibular en Colombia ha sido reportada anteriormente con xito por otros autores quienes la han enfocado desde diferentes disciplinas profesionales dando sus aportes indiviuales orientados a su rea de desenvolvimiento (7,8). El audilogo por su conocimiento y manejo sobre el sistema auditivo-vestibular se enfrenta en la atencin integral de su paciente al reto del diagnstico, monitoreo y rehabilitacin del vrtigo, y as lo expresa la ASHA (American Speech-Languaje Asociation) en el documento donde define los roles del audilogo y en el manual de procedimientos para la prctica de la profesin de Audilogo (Preferred Practice Patterns for the Profession of Audiology), refirindose a la ejecucin e interpretacin de mediciones conductuales y electrofisiolgicas de las funciones vestibulares y a la participacin dentro del equipo interdiciplinario implicado en la rehabilitacin de los sujetos con trastornos vestibulares, y de los componentes sensoriales y motores del equilibrio. (Cdigo 18.0) (9).

CONCLUSIONES
1. La mayor utilidad de la Terapia Vestibular se presenta en el manejo del vrtigo perifrico posicional. 2. La Terapia Vestibular restablece el arco reflejo vestbulo-oculomotor. 3. La historia clnica completa, el diagnstico neuro-otolgico detallado y la evaluacin vestbulo-auditiva perifrica y central, aseguran el xito de la terapia. 4. El trabajo en equipo INTERDISCIPLINARIO reporta mayores beneficios al paciente.
Direccin para correspondencia: Calle 69 No. 7-71 Apto 201. Tels: 2-485195, 3-105613.

BIBLIOGRAFIA

1. RL. Seenerson, GW. Cronin. "COMPARISON OF THE CANALITH REPOSITIONING

PROCEDURE AND VESTIBULAR HABITUATION TRAINING IN FORTY PATIENTS WITH BENIGN PAROXYSMAL POSITIONAL VERTIGO". En:YEAR BOOK OF OTOLARYNGOLOGY HEAD AND NECK SURGERY. Tomo I. Ed. M. Paparella, R. Holt. U.S.A. 1997. J. Corvera. "NEUROTOLOGIA CLINICA ". 2 edicin. Ed. Salvat Mexicana. 1990. J. Hall, G. Mueller. " AUDIOLOGISTS DESK REFERENCE ". Tomo I. Ed: Singular Publishing Group, Inc. San Diego 1997.

2. 3.

4. L. Odkvist. "VERTIGO ". Departamento de O.R.L.,Hospital Universitario Linkoping, 5. 6. 7. 8. 9.

Suecia.1998. J. Katz. " HANDBOOK OF CLINICAL AUDIOLOGY". Fourth edition.Ed: Library of Congress. Baltimore, 1994. NT. Shepardd, SA. Teilan, M. Smith-Wheelock and A.Raj. "VESTIBULAR AND BALANCE REHABILITATION THERAPY ". J Otolaryngol Head Neck Surg. 1993. P. Blanco. " TERAPIA FISICA EN EL TRATAMIENTO DEL VERTIGO POSICIONAL ". Acta de O.R.L. y C.C.C.1983; 11:13. L. Corvacho, M. Parra. " TERAPIA VESTIBULAR Y DEL EQUILIBRIO : UNA ALTERNATIVA EN EL TRATAMIENTO DEL VERTIGO ". Acta de O.R.L. y C.C.C. 1996; 24:1. ASHA. (American Speech-Languaje-Hearing Association). " PREFERRED PRACTICE PATTERNS FOR THE PROFESSION OF AUDIOLOGY". Rockville, 1997.