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GOVERNO DO ESTADO DE MINAS GERAIS Governador Acio Neves da Cunha SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS Secretrio Marcus Vincius Caetano Pestana da Silva SUPERINTENDNCIA DE ATENO SADE Superintendente Benedito Scaranci Fernandes DIRETORIA DE NORMALIZAO DE ATENO SADE Diretor Marco Antnio Bragana de Matos PROGRAMA VIVA VIDA Coordenadora Marta Alice Venncio Romanini
PRODUO, DISTRIBUIO E INFORMAES SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS Superintendncia de Ateno Sade Diretoria de Normalizao de Ateno Sade Programa Viva Vida APORTE FINANCEIRO PPI Vigilncia em Sade/Superintendncia de Epidemiologia/SESMG EDITORAO ELETRNICA Gutenberg Publicaes ENDEREO Av. Afonso Pena, 2.300 Funcionrios CEP 30130 007 Telefone (31) 3261 7742 FAX (31) 3261 6192 E-mail: secr.ses@saude.mg.gov.br Site: www.saude.mg.gov.br 1 Edio. 2005
WA 320 MI AS
Minas Gerais. Secretaria de Estado da Sade. Assistncia Hospitalar ao Neonato. Maria Albertina Santiago Rego. Belo Horizonte, 2005. 296]p. 1. Neonatologia. 2. Recm-nascido - Atendimento. 3. Perinatais - Patologias. 4. Programa Viva Vida. I. Ttulo
AUTORAS Maria Albertina Santiago Rego Lni Mrcia Anchieta COLABORADORES TCNICOS Ana Maria de Jesus Cardoso Nassim Calixto Jnior Ruth Lira de Oliveira Sandra Regina Castilho Tolentino CONSULTORES Ftima Lcia Guedes Silva Glucia Manzan Queiroz de Andrade Maria Cndida F. Bouzada Viana Maria do Carmo Rausch Maria Lcia Pessoa de Castro Rodrigo Carneiro de Campos
APRESENTAO
coloca para cada um de ns, profissionais ligados sade, uma grande responsabilidade: cuidar de cada gestante e de cada criana que nasce e comea a crescer. Essa responsabilidade aumenta ainda mais diante do fato de que muitas dessas crianas morrem antes de completar um ano de idade. Os nmeros relativos mortalidade infantil e tambm mortalidade materna, apesar de estarem em declnio nos ltimos anos, so ainda preocupantes. A taxa de mortalidade infantil, em 2000, chegou a 20,8 mortes de crianas menores de um ano para cada 1.000 nascidas vivas, sendo que, em algumas microrregies, chegou a mais de 40. O diagnstico dessa situao evidencia que as causas, de um lado, so relativas a agravos da gestao que levam ao nascimento prematuro e complicaes no momento do parto e, de outro, a diarrias, pneumonias e desnutrio, todas elas, na maioria dos episdios, causas evitveis. A mortalidade materna tambm considerada alta, segundo os parmetros da Organizao Mundial da Sade. Em 2000, para cada 100.000 nascidos vivos, 42,5 mulheres morreram durante a gravidez, parto e puerprio tambm por causas consideradas evitveis: hipertenso, hemorragias, infeces. Falar de causas consideradas evitveis falar de um trabalho a ser realizado. O Programa Viva Vida foi proposto exatamente para enfrentar esta situao. A meta prioritria de reduzir a mortalidade infantil em 25% nos prximos quatro anos e diminuir a mortalidade materna vai se desdobrar em uma srie de aes voltadas melhoria da assistncia gestante, ao recm-nascido e criana no seu primeiro ano de vida. Entre essas aes est o fortalecimento do Programa de Sade da Famlia, atravs da ampliao do nmero de equipes em todos os municpios, a aquisio de equipamentos para a ateno bsica e a capacitao de todos os profissionais em um sistema de educao permanente; o novo plano de regionalizao da sade, que identificar plos microrregionais com maternidades, UTIs neonatais, ambulatrios de especialidades e servios de exames complementares de referncia equipados e capacitados para atendimento de mulheres e crianas com maior gravidade; e a instalao e funcionamento de Comits de Preveno da Mortalidade Materna e Infantil em todas as regies e municpios do Estado, que se responsabilizaro pela investigao dos bitos ocorridos, alm do Comit Estadual de Defesa da Vida, que reunir vrias instituies governamentais e a sociedade civil na realizao de aes contnuas de promoo de sade. Para alcanar este objetivo, esse protocolo Assistncia Hospitalar ao Neonato rene diretrizes e recomendaes para que todos os profissionais de sade possam realizar, com qualidade, as aes de assistncia e cuidado para com a criana do nosso Estado.
Minas Gerais v nascer, a cada ano, 300 mil novos mineiros. Esse fato, por si s, j
AGRADECIMENTOS
MENSAGEM
Sociedade Mineira de Pediatria, aps avaliao crtica do contedo do Protocolo Assistncia Hospitalar ao Neonato, valida esta publicao e reconhece na mesma um importante instrumento para a melhoria da qualidade de assistncia ao neonato em Minas Gerais, o que, certamente, contribuir para a reduo da mortalidade infantil no Estado, objetivo do Viva Vida e desejo de todos os pediatras mineiros. Dr. Jos Orleans da Costa Presidente da Sociedade Mineira de Pediatria Gesto 2003/2006
REVISORES Adrianne Mary Leo Sette e Oliveira ngela Soares Campos Eduardo C. Tavares Navantino Alves Filho Ruth Lira de Oliveira
SUMRIO
INTRODUO................................................................................................................................................ 13 SOBRE A HUMANIZAO DO ATENDIMENTO........................................................................ 15 I. O ATENDIMENTO AO RECM-NASCIDO.................................................................................. 17 1.1 A Assistncia ao Recm-Nascido na Sala de Parto......................................... 19 1.2 As Diretrizes para o Atendimento............................................................................. 33 1.3 A Regulao da Assistncia em Cuidados Integrados.................................. 51 1.4 O Transporte do Recm-Nascido.............................................................................. 57 1.5 O Crescimento do Recm-Nascido Pr-termo................................................... 66 II. AS AFECES PERINATAIS ........................................................................................................... 69 2.1 A Sndrome Hipxico-Isqumica............................................................................... 71 2.2 A Sepse..................................................................................................................................... 79 2.3 Os Distrbios Respiratrios.......................................................................................... 93 2.4 Os Distrbios Metablicos........................................................................................... 118 2.5 A Ictercia Neonatal........................................................................................................... 130 2.6 A Falncia Cardiocirculatria Choque................................................................ 141 2.7 A Enterocolite Necrosante............................................................................................. 149 2.8 As Convulses....................................................................................................................... 151 2.9 O Recm-Nascido com Suspeita de Cardiopatia............................................. 157 2.10 A Persistncia do Canal Arterial............................................................................... 168 2.11 As Infeces Perinatais................................................................................................. 175 III. A ASSISTNCIA..................................................................................................................................... 193 3.1 A Oxigenioterapia e o Suporte Respiratrio........................................................ 195 3.2 O Exame Oftalmolgico.................................................................................................. 205 3.3 A Hidratao Venosa........................................................................................................ 209 3.4 A Nutrio Enteral do Recm-Nascido de Baixo Peso................................. 216 3.5 A Nutrio Parenteral Total.......................................................................................... 221 3.6 O Uso de Sangue, Hemocomponentes e Hemoderivados........................ 232 3.7 A Abordagem da Dor e do Estresse......................................................................... 239 IV. A ALTA HOSPITALAR........................................................................................................................ 245 4.1 A Alta Hospitalar no RN.................................................................................................. 247 4.2 O Seguimento Ambulatorial do RN de Risco..................................................... 249 4.3 O Plano de Cuidados para o RN................................................................................ 256
V. A ORGANIZAO DA ASSISTNCIA......................................................................................... 259 5.1 Os Programas e os sistemas de informao....................................................... 261 5.2 A Instituio........................................................................................................................... 263 5.3 Os Endereos Eletrnicos.............................................................................................. 266 ANEXOS............................................................................................................................................................. 267 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS....................................................................................................... 287
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INTRODUO
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Trabalhar em uma instituio de sade com diversos profissionais de categorias e especialidades diferentes me leva a pensar em um trabalho coletivo em sade. Como trabalhar com o outro? De que maneira o trabalho do outro interfere no meu? Ajuda, acrescenta ou possibilita algo? A interdisciplinaridade construda com conhecimentos diferentes, olhares diferentes no nosso trabalho dirio, no cotidiano, atravs da nossa prtica, da comunicao clara e democrtica onde todos podem e devem participar, e atravs de parcerias. No se trabalha mais isolado e sim integrado. Ento o outro meu parceiro. Para isso precisamos estar abertos a ouvir e aprender algo novo, respeitando as diferenas, reconhecendo os limites, a identidade e as particularidades de cada disciplina. A interdisciplinaridade nos permitir a troca de conhecimentos, um enriquecimento dos profissionais, possibilitando uma viso mais ampla do paciente diante da qual poderemos oferecer uma assistncia mais qualitativa e eficaz. Na verdade, estamos falando de uma humanizao para as relaes interpessoais, envolvendo profissionais, pacientes, famlia e instituio. Um ambiente de trabalho humanizado vai permitir ao profissional dar significado ao que faz, ser reconhecido e considerado como sujeito. Um ambiente humanizado para o RN vai favorecer o seu desenvolvimento inicial proporcionando a integrao me-filho, fortalecendo o vnculo afetivo e minimizando os efeitos negativos da doena e da separao dos pais. Um espao humanizado para a famlia, permite que ela possa receber as informaes sobre os procedimentos realizados com o seu filho e as condies do seu estado de sade, dialogar, expressar e elaborar sentimentos. importante que o profissional que trabalha na equipe de cuidados integrados neonatais internalize estes conceitos de forma sistematizada e cotidiana. Esperam-se profissionais mais satisfeitos e integrados, uma reduo de conflitos, um baixo ndice de infeces, diminuio do tempo de internao e uma economia em medicamentos, impactando positivamente a ateno sade. No queremos aqui negar as dificuldades que esse tipo de trabalho implica, mas queremos afirmar que ele possvel.
A equipe de humanizao
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I. O atendimento ao recm-nascido
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Preparar a equipe
Responda rapidamente s perguntas: 1. O mecnio est ausente no lquido amnitico? 2. O beb est respirando ou chorando? 3. O beb apresenta tnus muscular adequado? 4. O beb est rosado? 5. O beb nasceu a termo?
aspirar as vias areas depende do nvel de atividade do recm-nascido, como demonstra o Quadro 4.
iniciar a VPP.
D - Prevenir mais perda de calor secar a cabea e o corpo com compressas aquecidas e remover as compressas midas. E - Reposicionar: verificar durante e aps a secagem do beb se o posicionamento do RN est adequado (pescoo em leve extenso), a fim de manter as vias areas permeveis, reposicionando se necessrio. F - Fazer estimulao ttil, se necessrio, para estimular a respirao: tanto o ato de aspirar, quanto o de secar so aes suficientes para estimular o incio da respirao, mas se o RN no apresentar movimentos respiratrios adequados, estmulos tteis adicionais podem ser feitos de maneira breve; os mtodos seguros e apropriados para fornecer estmulos tteis adicionais so: palmadas ou piparotes nas solas dos ps ou movimentos suaves de frico no dorso, no tronco ou nas extremidades. G - Oferecer oxignio, se necessrio, para reverter a cianose central: ustilizar o cateter com a mo em concha ou atravs de mscara, conectado a uma fonte de O2 com fluxo de 5 l/min; medida que o RN vai ficando rosado, suspender o oxignio suplementar de maneira gradual, sempre reavaliando o beb. Aps realizar os cuidados iniciais, avaliar o RN para determinar se manobras de reanimao adicionais esto indicadas:
Avaliao integrada e simultnea atravs dos trs sinais vitais: Respirao Freqncia cardaca Cor 22
respirao: deve haver elevao adequada da caixa torcica; portanto, observe os movimentos respiratrios; freqncia cardaca: avalie a FC atravs da palpao do cordo umbilical e/ou ausculta dos batimentos cardacos. Conte o nmero de batimentos durante 6 segundos e multiplique por 10 para obter a estimativa do nmero de batimentos cardacos por minuto; deve ser superior a 100 bpm; cor: os lbios e o tronco devem estar rosados. Como priorizar suas aes? Durante toda a reanimao, um ciclo muito importante o de avaliar o recm-nascido para decidir a prxima ao e agir. Aps essa ao, o paciente reavaliado e os sinais vitais obtidos so a base das novas decises e aes.
voc tem 30 segundos para obter a resposta desejada para uma determinada manobra antes de decidir sobre a necessidade de prosseguir com o passo seguinte da reanimao; lembre-se: a prioridade de ateno o RN, mas to logo seja possvel, tranqilize a me da criana, informando-a sobre os procedimentos e evoluo. Sempre desejvel que a me veja sua criana na sala de parto.
posicione a cabea do beb com leve extenso do pescoo; posicione-se beira do leito, atrs ou ao lado da cabea do beb, permitindo a sua visualizao, principalmente do trax e abdome, e o acesso de outro profissional; ajuste a mscara face do RN, utilizando o polegar e o indicador para envolver as bordas da mscara, enquanto o dedo mdio, anular e quinto dedo tracionam o queixo para frente, a fim de manter a via area permevel; ventile com presso suficiente para que ocorra movimento visvel do trax (evitando movimentos profundos ou superficiais), com uma freqncia de 40 a 60 movimentos/minuto (para manter a freqncia, diga para voc mesmo, enquanto ventila: aperta, solta, solta); O QUE FAZER SE O TRAX NO EXPANDE?
Verifique se: o selo entre a face e a mscara est adequado; as vias areas esto desobstrudas; a presso oferecida suficiente.
Inserir uma sonda orogstrica no 8 para esvaziamento gstrico, utilizando uma seringa de 20 ml.
A MAIORIA DOS RN MELHORA APENAS COM VENTILAO COM PRESSO POSITIVA (BOLSA-MSCARA). ASSIM, DEVEMOS TER CERTEZA DE QUE VENTILAO COM OXIGNIO A 100% EST SENDO FEITA ADEQUADAMENTE.
c) Se todos os problemas acima foram excludos e o RN no melhora: providencie intubao; se o paciente no melhora com VPP/bolsa-tubo traqueal, considere intercorrncias clnicas (por exemplo, pneumotrax); 24
se a condio do beb continua a deteriorar ou no melhora e a freqncia cardaca permanece abaixo de 60 bpm aps 30 segundos de ventilao com presso positiva efetiva, o prximo passo ser iniciar a massagem cardaca.
2. MASSAGEM CARDACA
INDICAO: INDICAO FC < 60 bpm aps 30 segundos de efetiva ventilao com presso positiva com O2 a 100%. a) Tcnica: utilize a tcnica dos polegares (prefervel) ou dos dois dedos (aceitvel); na tcnica dos dois polegares, as mos devem envolver o trax, com os polegares sobre o esterno e os outros dedos sob o RN. Os polegares so usados para comprimir o esterno, enquanto os outros dedos fornecem o suporte necessrio para o dorso; a tcnica dos dois dedos - a ponta do dedo mdio e indicador ou anular de uma mo - empregada para a compresso. A outra mo deve ser empregada para apoiar o dorso do RN; aplique a presso de compresso no tero inferior do esterno; aplique uma presso suficiente para deprimir o esterno a uma profundidade aproximadamente de um tero do dimetro ntero-posterior do trax e ento descomprima o trax para permitir que o corao se encha de sangue. A presso deve ser aplicada de forma vertical para comprimir o corao entre o esterno e a coluna; a durao da compresso deve ser ligeiramente menor que a durao de descompresso, para garantir um dbito cardaco adequado; mantenha a ventilao com presso positiva e coordene a massagem com a ventilao: a relao ventilao/massagem de 1 ventilao para 3 massagens (mantenha o ritmo falando em voz alta: um-e-dois-e-trs-e-ventila), realizando um total de 30 ventilaes e 90 movimentos de massagem por minuto; considere a intubao do paciente, para assegurar uma ventilao efetiva e facilitar a coordenao entre a ventilao e a massagem cardaca. QUANDO INTERROMPER A MASSAGEM CARDACA?
Aps 30 segundos de massagem cardaca e ventilao, adequadamente coordenadas, avalie a FC e se, nesse momento, a FC for > 60 bpm interrompa a massagem cardaca; Mantenha a ventilao com presso positiva at que a FC seja > 100 bpm e o RN apresente respiraes espontneas.
b) Se todos os problemas acima foram excludos e o RN deteriora ou no melhora: administre epinefrina (adrenalina), aps o paciente ter sido intubado, se a FC for < 60 bpm aps 30 segundos de VPP com O2 a 100% e massagem cardaca efetivas. 25 25
3. INTUBAO
INDICAES: INDICAES Mecnio no lquido amnitico e RN deprimido. Ventilao com bolsa e mscara ineficaz ou necessidade de prolongar a ventilao por um tempo maior. Massagem cardaca necessria: facilita a coordenao e aumenta a eficincia da ventilao. Administrao de drogas, como a epinefrina (adrenalina). Situaes especiais: suspeita de hrnia diafragmtica em RN que necessite de VPP, prematuridade extrema e administrao de surfactante exgeno. a) Material: laringoscpio com pilhas e lmpadas sobressalentes; lminas retas no 1 (RN termo) ou no 0 (RN pr-termo); cnulas traqueais com dimetro interno de 2,5; 3,0; 3,5 e 4,0 mm, graduadas em centmetros e com marcador de corda vocal; fio-guia (opcional); material de aspirao: sondas traqueais de tamanho igual ou superior a 8, para aspirao de vias areas e de tamanho 6 ou 8 para aspirao da cnula traqueal; material para fixao da cnula traqueal: fita adesiva; estetoscpio; bolsa de reanimao e mscara facial; adaptador para aspirao de mecnio. b) Tcnica: o procedimento de intubao deve ser assptico; em situaes de emergncia, como na reanimao neonatal, a via de intubao indicada a orotraqueal; o tempo mximo para cada tentativa de intubao de 20 segundos; escolha a cnula de tamanho adequado (anexo 3 ou Quadro 5), teste todo o material e proceda intubao; posicione adequadamente o RN com o pescoo em leve extenso (o uso de um coxim sob os ombros pode ser til para manter este posicionamento); segure o laringoscpio sempre com a sua mo esquerda, entre o polegar e os dois ou trs dedos, com a lmina voltada para frente. Deixar um ou dois dedos livres e em contato com a face do recm-nascido para estabiliz-la; estabilizar a cabea do recm-nascido com a mo direita; introduzir a lmina do laringoscpio do lado direita da lngua, deslocando-a para o canto esquerdo da boca. Avanar a lmina at que a sua ponta se posicione na valcula, logo abaixo da base da lngua. Elevar discretamente a lmina, desviando a lngua para trs para expor a regio farngea; identificar os pontos de referncia anatmicos: valcula, epiglote, glote, cordas vocais e esfago; para melhorar a viso da entrada da traquia pode ser necessrio aspirar as secrees da hipofaringe; 26
introduzir a cnula traqueal, segurando-a com a mo direita, pelo canto direito da boca do recm-nascido. Manter o olho fixo na glote; quando as cordas vocais se abrirem, introduzir a ponta da cnula at que o marcador de cordas vocais se alinhe a estas; estabilizar firmemente a cnula traqueal no nvel do lbio superior ou utilizar o dedo para fixar a cnula contra o palato duro do paciente e remover o laringoscpio; se a indicao da intubao traqueal foi a da aspirao de mecnio, conecte a cnula traqueal ao adaptador de aspirao de mecnio e aspire a traquia. Aspirar, enquanto a cnula traqueal vai sendo lentamente retirada; repetir o procedimento de acordo com a necessidade, at que pouco mecnio adicional seja recuperado da traquia ou at a freqncia cardaca do RN indicar que a reanimao deve prosseguir sem demora; se a indicao da intubao traqueal foi a de ventilar o RN, conecte a cnula traqueal bolsa de reanimao e verifique se a cnula est bem-posicionada na traquia, observando a elevao da caixa torcica, a presena de murmrio vesicular em ambos os lados do trax, murmrio ausente ou diminudo na regio gstrica e condensao de vapor dgua no interior da cnula, durante a exalao; ventilar com bolsa auto-inflvel, fixar a cnula traqueal e prosseguir na reanimao.
4. MEDICAES E FLUIDOS
GERAL: INDICAO GERAL FC < 60 bpm, apesar de VPP e de massagem cardaca, aps se certificar de que a ventilao e a massagem esto sendo realizadas de maneira adequada e que est sendo oferecido O2 a 100%.
a) EPINEFRINA (ADRENALINA) Quando administrar? FC < 60 bpm depois que voc ventilou o RN por 30 segundos e realizou massagem cardaca de forma coordenada ventilao por mais 30 segundos. Quanto e como administrar? diluir 1 ml de epinefrina (adrenalina) (1:1.000) em 9 ml de gua destilada (AD), transformando em soluo 1:10.000; dose: 0,1 a 0,3 ml/Kg, a cada 3 a 5 min; 27 27
administrar via endovenosa (EV) ou endotraqueal (ET), sempre acompanhada de um bolus de 1 a 2 ml de soro fisiolgico. b) EXPANSOR DE VOLUME Quando administrar? se o RN estiver plido, se existir evidncia de perda sangnea e/ou se o neonato no estiver respondendo reanimao. Quanto e como administrar? expansor de volume: soro fisiolgico; dose: 10 ml/Kg; administrar EV livre (em 10 min). c) BICARBONATO DE SDIO Quando administrar? se h suspeita de acidose metablica grave (reanimao prolongada) ou quando h acidose metablica confirmada. Quanto e como administrar? Bicarbonato de sdio a 8,4%; diluir 1 ampola (10 ml) em 10 ml de AD (soluo 1:1), para que a concentrao final seja de 4,2% (0,5 mEq/ml); dose: 2 mEq/Kg (4 ml/Kg da soluo 4,2%); administrar EV, lentamente, 1 mEq/Kg/min. d) TCNICA PARA ADMINISTRAO DE DROGAS Atravs da cnula traqueal: injetar a epinefrina (adrenalina) diretamente na cnula traqueal, seguida por um bolus de 0,5 a 1,0 ml de soro fisiolgico; ventilar com presso positiva para que a droga alcance os pulmes. Atravs da veia umbilical: limpe o coto umbilical com iodo-povidina ou clorexedina; amarre frouxamente a base do coto umbilical com um cadaro, sendo possvel apertar esse cadaro quando h sangramento excessivo depois da seco do coto umbilical; preencha um cateter umbilical 3,5 F ou 5 F com soluo salina. O cateter deve possuir um orifcio nico na sua extremidade distal e estar conectado a uma seringa; com tcnica estril, seccione o coto com uma lmina de bisturi abaixo do local clampado e cerca de 1 a 2 cm acima do nvel da pele. Faa o corte de forma perpendicular, no oblqua; a veia umbilical visualizada como um vaso grande, de paredes finas, geralmente localizado em 11 a 12 horas; insira o cateter na veia umbilical. A veia umbilical se dirige para cima, no sentido do corao, sendo essa, portanto, a direo para a qual voc deve guiar o cateter. Introduza o cateter, 2 a 4 cm, at que se tenha um bom fluxo de sangue; injete a medicao apropriada; 28
aps o encerramento da reanimao, fixe o cateter ou remova-o; no introduza o cateter se houver qualquer quebra na assepsia do procedimento.
APRESENTAO
1:1000 1 mg/ml SF 0,9% RINGER LACTATO SANGUE 8,4% 1 mEq/ml 0,4 mg/ml
VIA
ET,EV com 1 ml SF
DILUIO
DOSE
3 kg
30 UEI a 90 UEI
4 kg
40 UEI a 1,2 ml
1ml da droga 0,1 10 UEI em 9ml a 0,3 ml/kg a 30 UEI de AD (1.10.000) Sem diluio Diluir em soluo 1:1 (4,2%) Sem diluio
Expansor de Volume
EV
10 ml/kg
10 ml
20 ml
30 ml
40 ml
4 ml/Kg
4 ml
8 ml
12 ml
16 ml
0,25 ml/Kg
25 UEI
50 UEI
75 UEI
1 ml
Escore 0
Ausente Ausente Flcido Sem resposta Ciantico ou plido
1
< 100 bpm Lenta e irregular Alguma flexo Careta Corpo rosado e acrocianose
2
> 100 bpm Regular, chorando Movimentos ativos Tosse, espirro, choro Completamente rosado
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Laqueadura do cordo umbilical: deve ser feita 20 a 30 segundos aps o nascimento, verificando a presena de duas artrias e uma veia; se a me HIV positivo, se h incompatibilidade Rh, lquido amnitico meconial, hidropsia fetal ou se o RN est deprimido, a laqueadura deve ser imediata. Primeiro exame do RN: deve ser feito ainda na sala de parto, com o objetivo de observar a ausncia de anomalias congnitas maiores, a adaptao progressiva vida extra-uterina, alteraes clnicas decorrentes do parto e nascimento e sinais precoces de infeco e distrbios metablicos. Nitrato de prata a 1%: instilar 1 gota em cada olho para preveno da oftalmia gonoccica. Vitamina K1: administrar 1 mg por via IM para profilaxia da doena hemorrgica. Identificao do RN: atravs de pulseira colocada na me e no RN (nome da me, data e hora do nascimento e sexo); atravs de registro de impresso plantar do RN e digital da me. Medidas antropomtricas: avaliar peso, permetro ceflico e comprimento; em situaes mais graves, o permetro ceflico e o comprimento devem ser aferidos somente aps a estabilizao do RN.
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Nascimento
Ausncia de mecnio? Respirando ou chorando? Tnus muscular bom? Cor rosada? 30 seg. Gestao a termo? NO Prover calor Posicionar cabea e aspirar* Secar, estimular, reposicionar Oferecer O2 (se necessrio) SIM
Cuidados de rotina
30 seg.
FC < 60 30 seg.
FC > 60
Ventilar com presso positiva* Iniciar massagem cardaca FC < 60 Administrar adrenalina
Fluxograma dos Procedimentos em Reanimao Neonatal Adaptado de: International Guidelines for Neonatal Resuscitation: An Excerpt from the Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscita tion and Emergency Cardiovascular Care: International Consensus on Science. Pediatrics 2000;106(3). http:www.pediatrics.og/cgi/content/full/106/3/e29.
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Perodo neonatal Corresponde aos primeiros 28 dias de vida ps-natal (0 a 27 dias de vida). Na prtica, porm, o cuidado neonatal extendido por muitos meses para RN doentes ou muito prematuros. Perodo neonatal precoce Corresponde aos primeiros 7 dias de vida (0 a 6 dias de vida). Perodo neonatal tardio Compreende o perodo de 7 a 27 dias de vida. Coeficiente de mortalidade perinatal o nmero de bitos fetais (a partir de 22 semanas de gestao e/ou 500 g de peso ao nascer) somado aos bitos neonatais precoces (0 a 6 dias) por 1.000 nascimentos totais (bitos fetais + nascidos vivos), em um determinado perodo e local. Coeficiente de mortalidade neonatal o nmero de bitos neonatais por 1.000 nascidos vivos, em um determinado perodo e local. As mortes neonatais podem ser subdivididas em mortes neonatais precoces (do momento do nascimento at 6 dias, 23 horas e 59 minutos) e mortes neonatais tardias (dos 7 aos 27 dias, 23 horas e 59 minutos). Outros coeficientes podero ser calculados (mortalidade neonatal hospitalar, proporcional por grupos de causas, por limites de peso e outras) indicando a freqncia de resultados adversos por perodos e grupos especficos da populao. Causas de mortes As causas de bitos a serem registradas no atestado de bito so todas as doenas, estados mrbidos ou leses que produziram a morte ou que contriburam para ela. O atestado de bito deve ser preenchido de acordo com as recomendaes do modelo internacional.
movimentos espontneos ou obtidos atravs de estmulo mecnico ou acstico: feto reativo ou hiporeativo. perfil biofsico fetal: faz avaliao ultra-sonogrfica, durante 30 minutos, de 5 parmetros biofsicos: reatividade fetal no teste sem estresse, volume de lquido amnitico, padro respiratrio fetal, tnus e FC. Cada parmetro avaliado com os escores 2, se normal, ou 0, se anormal. A avaliao normal varia de 8 a 10. Amniocentese tcnica: retira-se 20-30 ml de lquido amnitico, guiado por US, aps 16-18 semanas. fornece material para estudo de cromossomopatias, doenas metablicas, defeitos do tubo neural. Pode detectar maturidade pulmonar quando feita tardiamente na gravidez: presena de fosfatidil-glicerol e relao lecitina/esfingomielina > 2 (em diabticas > 3). complicaes: aborto (5/1.000), corioamnionite (< 1/1.000), perda de lquido amnitico (1/300), cicatriz fetal, umbilicao na pele. Bipsia de vilosidade corinica tcnica: segmento de placenta obtido via abdmen ou crvix vaginal, entre 8 e 11 semanas de gestao. permite diagnosticar cromossomopatias e doenas metablicas; no detecta anomalias do tubo neural. complicaes: aborto (0,5 a 2%), infeco materna, aumenta o risco de hemorragia feto-materna e malformao de membros e mandbula. Dosagem srica materna Alfa-fetoprotena (AFP) materna elevada: > 2,5x o valor de referncia para a idade gestacional. Detecta: idade gestacional incorreta, defeitos do tubo neural, anencefalia, gravidez mltipla, S. de Turner, onfalocele, higroma cstico, epidermlise bolhosa, agenesia renal. diminuda: < 0,75 x o valor de referncia para a idade gestaciona. Subestimativa da IG, RCIU, cromossomopatias do 13, 18 e 21.
baixo peso ao nascer (P07.1): PN entre 1.000 g e 2.499 g embora a CID-10 no separe o subgrupo de RN de PN < 1.500g (RN Muito Baixo Peso ao Nascer MBPN), na prtica deve ser feito porque um referencial importante para risco aumentado de morbimortalidade quando comparado ao grupo situado entre 1.500 e 2.499g, embora no to grande quanto ao grupo abaixo de 1.000g: muito baixo peso ao nascer: PN entre 1.000 g e 1.500 g. Recm-nascido de tamanho excessivamente grande: Recm Nascido com PN 4.500g. (P08.0).
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ngulo do punho
Recolhimento do brao
ngulo poplteo
MATURIDADE FSICA
Baseia-se nas fases do desenvolvimento dos olhos, orelhas, tecido mamrio, genitlia, pele, lanugem e pregas plantares, conforme roteiro explicativo na prpria figura.
O RN pode ser PIG em conseqncia de constituio gentica, infeces crnicas durante a gravidez, hipertenso materna, disfunes placentrias, malformaes congnitas, sndromes cromossmicas, entre outras. o grupo de RN PIG, conforme denominao do CID-10, compreende 2 subgrupos: RN PIG com PN abaixo do percentil 10, porm com estatura acima do percentil 10 para a IG (P05.0); RN PIG com peso e estatura ao nascer abaixo do percentil 10 (P05.1). O RN pode ser GIG por constituio gentica ou em conseqncia de diabetes materno. O filho de me diabtica apresenta um risco aumentado para mortalidade perinatal, prematuridade, asfixia, hipoglicemia precoce e outros distrbios metablicos, distrbios respiratrios, tocotraumatismos, infeces e malformaes congnitas. o CID-10 subdivide o grupo em: RN de mes com diabetes gestacional (P70.0); RN de mes diabticas (P70.1); outros RN GIG (exclui RN > 4.500g) (P08.1). As curvas de crescimento intra-uterino de peso, comprimento e permetro craniano, a partir de estudos transversais feitos por Lubchenco e Cols, so apresentadas na figura 2.
39 39
Figura 2 Curva de crescimento intra-uterino para comprimento, peso e permetro craniano de acordo com a idade gestacional, para ambos os sexos, segundo Lubchenco.
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Idade < 16 anos lcool e drogas ilcitas Fumo Trauma (agudo, crnico) Diabetes mellitus Doena tireoidiana Doena renal crnica
Histria clnica
Infeco de trato urinrio Pneumopatias e cardiopatias Sndromes hipertensivas Isoimunizao por antgenos de hemcias Isoimunizao por antgenos plaquetrios Trombocitopenia
Polihidramnio
Histria obsttrica
Oligohidramnio
Infertilidade
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(continuao)
Recorrncia dos eventos. Morte fetal; prematuridade; anemia. Prematuridade; infeco. Sepse. Sepse. TORCHS, HB, HIV Malformaes; interferncia com metabolismo fetal; abstinncia. Prematuridade; sndrome transfusional; asfixia; traumatismos de parto. Anomalias congnitas; asfixia; traumatismos de parto; hipoglicemia. Morte fetal; anomalias congnitas; asfixia; hipoglicemia; policitemia. Asfixia, bloqueio cardaco, ICC, hidropisia. Asfixia; DMH; infeco; distrbios metablicos; hemorragia perintraventricular. Asfixia; aspirao meconial; morte fetal. Asfixia; morte fetal. Asfixia; tocotraumatismos; morte fetal. Asfixia. Asfixia; aspirao meconial; morte fetal; hipertenso pulmonar. Asfixia. Depresso respiratria; hipotenso; hipotermia. PIG. Hidropisia; diabetes. Perda sangunea. Asfixia; prematuridade extrema; infeco. Atraso de desenvolvimento; seqelas neurolgicas.
Ruptura prematura de membranas Ruptura prolongada de membranas Febre, infeco aguda TORCHS, HB, HIV Medicamentos Gemelaridade
Macrossomia Restrio de crescimento intra-uterino Anomalias de ritmo cardaco fetal Parto prematuro Parto ps-termo Hipotenso materna Trabalho de parto prolongado Hipertonia uterina Lquido meconial Prolapso de cordo Anestesia Pequena Grande Prvia Escore de Apgar com 1min < 4 Escore de Apgar com 5 min < 4
Apgar
histria mdica materna: doenas familiares e pessoais anteriores gravidez atual; histria reprodutiva anterior: nmero de filhos vivos e mortos, histria de baixo peso, prematuridade e anomalias fetais em outras gestaes; gravidez atual: patologias, durao da gravidez, durao do trabalho de parto e uso de drogas, terminao, aspecto do lquido amnitico, necessidade de reanimao neonatal, escore de Apgar, anomalias e patologias neonatais.
PELE
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(continuao)
Hiperplasia sebcea manifesta-se com pontos esbranquiados ou amarelados localizados comumente no dorso do nariz. Eles ocorrem pela hiperplasia de glndulas sebceas e no devem ser espremidos. Desaparecem nas primeiras semanas de vida medida que diminui a taxa de hormnio materno circulante no recm-nascido. PELE Mlio aparece como placas brancas peroladas de 1 a 2 mm de dimetro localizadas com freqncia na face, principalmente nas bochechas, queixo, sulco naso-labial e fronte. No tm significado clnico e desaparecem nas primeiras semanas. Miliria manifesta-se como leses ppulovesiculosas causadas pelo aumento de secreo de glndulas sudorparas. Ocorre principalmente no pescoo e face, dorso e superfcie de flexo dos membros. O tratamento consiste em usar roupas leves, dar banhos para refrescar e enxugar. LINFONODOS Podem ser palpados em cerca de 30% dos RN; geralmente so pequenos e nas regies inguinal e cervical. A forma, o tamanho e a posio das orelhas devem ser verificados; orelhas de implantao baixa (abaixo da linha dos olhos) so caractersticas de um grande nmero de sndromes. A forma e as dimenses do crnio so definidas atravs da palpao e mensurao correta. O tamanho da fontanela anterior muito varivel. Logo aps o nascimento, a sutura sagital freqentemente aberta, e a coronal cavalgada. O cavalgamento de suturas (superposio de bordas sseas com desaparecimento da sutura correspondente) se deve moldagem da cabea fetal ao espao intra-uterino e ao canal de parto; regride espontaneamente com o crescimento do encfalo. CRNIO A fontanela posterior aberta, porm pequena. Se as fontanelas esto tensas quando o RN no est chorando, deve-se fazer US transfontanelar para excluir hipertenso intracraniana. comum a presena de bossa serossanginea, correspondendo ao edema do couro cabeludo devido presso durante o trabalho de parto e parto; diagnosticada atravs da palpao (sinal de god positivo) e ultrapassa as linhas de sutura ssea. Deve ser diferenciada do cfalo-hematoma, coleo sangnea subperistea, de consistncia elstica palpao, bem delimitada, no ultrapassando a sutura ssea. mais freqente sobre os parietais, uni ou bilateralmente. reabsorvido, porm em um tempo maior que a bossa serossangnea, podendo calcificar. Pode ser causa de anemia e ictercia. Normalmente apresentam-se com as plpebras edemaciadas nos primeiros dias de vida. A conjuntivite de origem qumica, conseqente ao uso do nitrato de prata para preveno da infeco ocular gonoccica, manifesta-se com uma secreo mucide e deve ser diferenciada das conjuntivites bacterianas (inclusive gonoccica) que se apresentam com secreo purulenta e em grande quantidade. A hemorragia conjuntival aparece em alguns RN em conseqncia do trabalho de parto e reabsorvida espontaneamente. Devem-se tambm observar os movimentos de msculos extra-oculares, tamanho da pupila, presena de ictercia, hemorragia, microftalmia e opacificao de crnea. A ausncia do reflexo vermelho atravs do oftalmoscpio pode indicar glaucoma ou catarata congnitos, e o oftalmologista deve ser chamado imediatamente. Deve ser examinada para excluir fenda de palato, fendas gengivais e dentes decduos. Cistos de reteno mucosa na linha mdia do palato (prolas de Epstein), na gengiva (cistos de Bohn) e assoalho da boca (rnula) so comuns e no necessitam tratamento. Os calos de suco, que podem estar presentes ao nascimento, consistem em placas elevadas e bem-demarcadas de epitlio cornificado nos lbios do RN. um achado normal e regride espontaneamente.
ORELHAS
OLHOS
BOCA
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(continuao)
Deve ser verificado: redundncia de pele (cromossomopatias), limitao de movimentao ou torcicolo (fibroma de esternocleidomastideo), presena de bcio, cisto de tireoglosso, higroma cstico. A cor da pele provavelmente o ndice mais objetivo do bom funcionamento cardiorrespiratrio. Um recm-nascido rosado e com ritmo respiratrio regular dificilmente apresentar qualquer problema cardiopulmonar. Cianose perifrica ou acrocianose pode ser uma resposta ao frio e no necessariamente indicativo de sofrimento cardiorrespiratrio. A freqncia respiratria varia de 40 a 60 irpm. A maioria dos RN apresenta o ritmo peridico de respirao que consiste em incurses rpidas intercaladas com pequenas pausas respiratrias, com durao menor que cinco segundos e no acompanhadas de bradicardia.
CARDIORRESPIRATRIO
A respirao silenciosa (ausncia de rudos ins ou expiratrios) e no utiliza musculatura acessria (ausncia de retraes intercostais ou batimentos de aletas nasais). A ausculta deve corresponder entrada homognea de ar nos dois pulmes. A presena de sopros nas primeiras horas de vida, em um RN corado, aciantico e sem esforo respiratrio, no deve ser indicativo de cardiopatia congnita grave. As cardiopatias congnitas graves quase sempre apresentam alteraes significativas na funo cardiopulmonar. A freqncia cardaca normalmente varia de 120 a 160 bpm. Alguns recm-nascidos a termo apresentam freqncias cardacas abaixo de 100 bpm. Normalmente, quando estimulados, estes recm-nascidos voltam a apresentar freqncias acima de 100 bpm e, nestes casos, no h necessidade de maiores investigaes. A presso arterial deve ser medida e comparada com tabelas de referncia. Devem ser palpados.
PULSOS FEMORAIS
Se houver alguma dvida, a presso arterial, nos membros superior e inferior, deve ser verificada. A presso de pulsos est aumentada quando h persistncia de canal arterial. A observao e a palpao suave da parede abdominal, utilizando as polpas digitais (e no as pontas), so importantes para a verificao de aumento de tenso ou desenho de alas intestinais devido obstruo, infeco ou massas tumorais.
ABDOME
O fgado pode ser palpado com facilidade (palpao superficial), freqentemente a 1 ou 2 cm do rebordo costal. A ponta do bao pode ser palpada em 30% dos recm-nascidos. A palpao profunda possvel em funo da delicadeza da parede abdominal, e os rins normalmente so palpados nos primeiros dias de vida, podendo-se avaliar seu tamanho, sua forma e sua posio. Deve ser examinado na sala de parto logo aps o nascimento, verificando a presena de 2 artrias e 1 veia. A presena de artria umbilical nica est associada a malformaes do sistema geniturinrio e mortalidade neonatal. Verificar a presena de sinais flogsticos na regio periumbilical, com hiperemia, edema e presena de secreo purulenta de odor ftido, caracterizando onfalite cujos agentes etiolgicos so estreptococos, estafilococos e enterobactrias. Neste caso, deve-se colher material para bacterioscopia e cultura, alm dos exames de triagem para sepse; iniciar tratamento com a associao de aminoglicosdeo e oxacilina. O granuloma umbilical consiste em tecido de granulao avermelhado que se localiza na profundidade da cicatriz umbilical e mantm secreo serosa, algumas vezes hemorrgica, durante os primeiros dias de vida. O tratamento feito com cauterizao com lpis de nitrato de prata trs vezes ao dia, at seu desaparecimento.
UMBIGO
GENITLIA
O exame da genitlia masculina inclui a avaliao do tamanho do pnis (maior que 2,5 cm), a posio do orifcio uretral (verificar a presena de hipospdia) e a presena e o tamanho dos testculos nas bolsas escrotais.
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(continuao)
Nos RN prematuros, os testculos podem estar no abdmen (prematuridade extrema) ou no canal inguinal, e o escroto liso e pouco pigmentado. No RN termo, a criptorquia (testculos fora das bolsas escrotais) deve ser acompanhada durante o primeiro ano de vida; caso persista, encaminhar para o cirurgio. GENITLIA Na genitlia feminina, observa-se o aspecto da mucosa vaginal, os grandes lbios e a presena de corrimentos ou cistos. A genitlia da maioria das meninas apresenta-se com edema de grandes lbios e corrimento leitoso, mas raramente hemorrgico, em decorrncia da passagem de estrgeno materno para o feto nas ltimas semanas de gestao. Estes sinais desaparecem aps poucos dias, e no h necessidade de cuidados especiais. A posio e a aparncia do nus devem ser examinadas, alm da observao de eliminao de mecnio e presena de diurese. EXTREMIDADES As extremidades, mos, braos, pernas e ps devem ser examinados para deteco de malformaes: dedos extranumerrios, anormalidades de falanges, sindactilia, deformidade de tbia, ps tortos. A articulao do quadril deve ser examinada para excluir displasia coxofemoral. A manobra de Ortolani deve ser feita com a criana relaxada sem tenso muscular para no alterar a resposta. A pelve estabilizada com uma das mos e com o dedo mdio da outra mo no trocanter maior do fmur, o quadril gentilmente fletido e abduzido; se houver deslocamento da cabea do fmur para fora do acetbulo, um clic ttil ser sentido pelo examinador; a suspeita tambm levantada quando se encontra restrio abduo da articulao coxofemoral. O ultra-som confirmar o diagnstico. Nos casos leves ou quando se tem dvida de que a articulao esteja anormal, o quadril dever ser mantido em posio de flexo e abduo com o auxlio de fraldas dobradas entre as coxas, enquanto a criana encaminhada para o ortopedista. Nos casos mais graves, a articulao imobilizada com gesso ou aparelho ortopdico, sendo a cirurgia, algumas vezes, necessria. A palpao dos ossos medida rotineira para afastar a possibilidade de fraturas principalmente nas clavculas. A fratura de clavcula um trauma sseo freqente que se manifesta por choro manipulao da clavcula, edema na regio supraclavicular e crepitaes manipulao. O prognstico muito bom e, em poucos dias, j se nota a formao do calo sseo. A fratura de fmur e a de mero so traumas raros e de fcil diagnstico devido dor, ao edema, s deformidades e incapacidade funcional do membro lesado. Em todos os casos, dever ser feita a radiografia para melhor avaliao. O tratamento dever ser orientado pelo ortopedista. feito pela avaliao da postura (em flexo no RN termo), do tnus ativo (depende da maturidade, alm da integridade do SNC) e passivo (simetria de movimentos), e da simetria e presena de reflexos (moro, preenso palmar e plantar, cutneo plantar em extenso, tnico do pescoo), respostas apropriadas aos estmulos (choro meldico, ausncia de irritabilidade); o exame neurolgico detalhado ser necessrio quando anormalidades so notadas a partir do exame sumrio. A coluna vertebral deve ser examinada para anomalias de linha mdia (espinha bfida). EXAME NEUROLGICO Paralisias por leses de plexos nervosos tambm devem ser avaliadas. O diagnstico de paralisia facial feito pela assimetria facial durante o choro, com desvio da comissura labial para o lado no lesado e dificuldade de ocluso das plpebras e enrugamento da testa do lado lesado. Deve-se compresso ou disseco do nervo facial, no seu trajeto externo do crnio, geralmente pela colher do frceps ou por salincias sseas no canal de parto. O diagnstico de paralisia braquial feito observando-se a postura do recmnascido, que permanece com o brao estendido ao longo do corpo e em rotao interna; apresenta resposta assimtrica ao reflexo de moro. O reflexo de preenso palmar pode tambm estar ausente. causada pelo estiramento do plexo braquial em manobras obsttricas que envolvem trao exagerada do brao ou da cabea, mais freqente em partos plvicos ou distcia de ombro.
OSSOS E ARTICULAES
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(continuao)
O peso deve ser documentado logo aps o nascimento e dever ser medido com a criana despida. O permetro craniano pode ser medido pela circunferncia occipitofrontal mxima ou passando a fita pelo ponto mais proeminente do occipital e imediatamente acima dos sulcos supra-orbitrios. O comprimento medido com uma rgua, com a cabea colocada junto extremidade fixa e com a ajuda de uma segunda pessoa. Todas essas medidas devero ser colocadas em grficos de crescimento intrauterino para a classificao de risco (ver grficos de crescimento).
ANTROPOMETRIA
Algumas particularidades do exame clnico do RN aparecem progressivamente e so observadas nos exames clnicos subseqentes. A eliminao de mecnio ocorre geralmente nas primeiras 24 horas e no mximo em 48 horas. A diurese ocorre geralmente nas primeiras 12 horas e no mximo 24 horas ps-nascimento.
RN sintomticos: iniciar antibioticoterapia emprica, alm da avaliao laboratorial. RN PIG: triagem para hipoglicemia nos primeiros trs dias de vida; pesquisar infeces crnicas (reavaliar sorologias maternas) e malformaes congnitas. RN filho de me diabtica FMD: triagem para distrbios metablicos da glicose, clcio e magnsio nas primeiras horas ps-nascimento; excluir malformaes congnitas, sepse e problemas relacionados prematuridade.
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Cardiovasculares
Hipotenso, secundria: hipovolemia; disfuno cardaca e/ou vasodilatao secundria a sepse; Ducto arterial patente, levando a insuficincia cardaca congestiva. Hiperbilirrubinemia;
Hematolgicas
Anemia multifatorial. Prematuridade o fator isolado mais importante no desenvolvimento da enterocolite necrosante;
Nutricional e gastrintestinal
Frmulas lcteas esto associadas ao desenvolvimento da NEC; Leite materno fator de proteo para o desenvolvimento da NEC; Hipoglicemia e hipocalcemia; Distrbios hidro-eletrolticos e cido-bsicos secundrios imaturidade termoreguladora, da pele e renal.
Hipoglicemia e hipocalcemia; Distrbios hidro-eletrolticos (especialmente hiponatremia e hiperpotassemia) e cido-bsicos secundrios imaturidade renal; Deficincia nas respostas celular e humoral, aumentando o risco para infeces. Retinopatia da prematuridade em RN com PN 1.500g ou IG < 32 - 34 s. Deficincia auditiva que deve ser avaliada atravs de teste audiomtrico antes da alta hospitalar pelo mtodo de otoemisso acstica ou comportamental. Sempre que encontrar alteraoes encaminhar o recm-nascido para tratamento. Deficincias do crescimento que devem ser monitoradas atravs das curvas de crescimento para prematuros at 40 semanas de idade gestacional corrigida e a partir da, curvas do carto da criana.
Crescimento
Quadro 10 Normas especficas para coleta de sangue do RN retido em maternidade, em dieta oral e/ou parenteral por mais de 3 dias
SITUAO CLNICA AMOSTRA(S) Dia da coleta Local Exames solicitados
RN com alta hospitalar antes do Amostra nica: 5 dia, na UBS: TSH, PKU, IRT, Hb : 5 dia de vida.
RN no-transfundido
RN estvel, com peso > 1.500 g e Amostra nica: 5 dia, na Maternidade: TSH, PKU, IRT, Hb : idade gestacional > 32 semanas. Trs amostras: RN com instabilidade respiratria ou hemodinmica, ou com infeco no-controlada, ou com peso 1.500 g e/ou idade gestacional 32 semanas. 1 amostra*: 5 dia, na Maternidade: TSH, PKU, IRT, Hb 2 amostra: 30 dia, na Maternidade: TSH, PKU, IRT 3 amostra: (apenas para prematuros 32 semanas): coleta no 6 ms de vida na UBS, s para Hb, desde que a criana no tenha recebido transfuso de sangue nos 3 meses anteriores a essa coleta. Duas amostras: RN estvel com peso > 1.500 g, 1 amostra: Coleta antes da transfuso, ainda que antes do 5 dia de idade gestacional > 32 semanas. vida TSH, PKU, IRT, Hb. 2 amostra: Coleta 10 dias aps a transfuso para PKU, TSH, IRT. RN com instabilidade respiratria ou hemodinmica ou com infeco no-controlada, ou com peso 1.500 g ou idade gestacional 32 semanas. Trs amostras: 1 amostra: Coleta antes da transfuso, ainda que antes do 5 dia de vida TSH, PKU, IRT, Hb. 2 amostra: Coleta no 30 dia desde que no tenha sido transfundido nos ltimos 10 dias. Caso contrrio, aguardar 10 dias da ltima transfuso para coleta TSH, PKU, IRT. 3 amostra: (apenas para prematuros 32 semanas): Coleta no 6 ms de vida na UBS, s para Hb, desde que a criana no tenha recebido transfuso de sangue nos 3 meses anteriores a esta coleta.
transfundido
1 amostra: Coleta 10 dias aps a transfuso TSH, PKU, IRT. RN transfundido 2 amostra: Coleta no 6 ms de vida na UBS, s para Hb, desde que a criana no tenha recebido transfuso de sangue nos 3 meses anteriores a esta coleta.
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RN
* Sero aceitveis ajustes nas datas da coleta de 1 dia antes at 2 dias depois da data proposta, de acordo com a previso de coletas para outros exames. FONTE: NUPAD Ncleo de Pesquisa em Apoio Diagnstico.
1.3.1 A instituio
As instituies precisam garantir o atendimento de qualidade me e ao recm-nascido utilizando todas as tecnologias perinatais disponveis no local. A assistncia integral ao RN realizada nos seguintes setores: sala de parto; Alojamento Conjunto me-filho; Unidade Neonatal de Risco: assistncia integrada e flexibilizada, de mdio e alto risco, aos recm-nascidos prematuros e termos doentes, em cuidados intermedirios ou intensivos; transporte intra e interinstitucional. A instituio deve manter os seguintes mecanismos de vigilncia: Comit de Preveno do bito Materno; Comit de Preveno do bito Fetal e Infantil; Comisso de Controle de Infeco Hospitalar. A instituio deve garantir: registro adequado da assistncia perinatal; impressos padronizados para assistncia perinatal; preenchimento adequado de documentos tcnicos: declarao de nascidos vivos, declarao de bito; fluxo de informao nos diversos nveis assistenciais (referncia e contra-referncia). Devero ser divulgados e utilizados por toda a equipe assistencial os indicadores pactuados para monitorar a assistncia, com o objetivo de reduzir a mortalidade perinatal evitvel: taxa total de partos cesrea e especfica em primigestas; taxa de RN ventilados em sala de parto; taxa de RN de baixo peso, muito baixo peso e extremo baixo peso ao nascer; tempo de permanncia dos RN nos vrios setores; taxa de RN em ventilao mecnica e ou com cateter central; taxas de infeco hospitalar e perfil de sensibilidade e resistncia aos antimicrobianos; 51 51
estatstica vital, estratificada por peso ao nascer e idade gestacional; causas dos bitos hospitalares.
O RN a termo saudvel dever ser encaminhado para o alojamento conjunto juntamente com a me para receber assistncia durante toda a permanncia hospitalar. Se a criana necessitou de procedimentos de reanimao, dever ser conduzida Unidade Neonatal de Risco aps a estabilizao clnica, para a continuidade da assistncia. Devem ser seguidas as rotinas de sala de parto indicadas no captulo 1.1 A Assistncia ao RN na Sala de Parto.
Alojamento Conjunto um sistema hospitalar em que o RN sadio, logo aps o nascimento, fica ao lado da me, 24 h por dia, em um mesmo ambiente, at a alta hospitalar. A colocao do RN junto me de forma descontnua no oferece as vantagens do mtodo e por definio no considerado Alojamento Conjunto.
Objetivos: incentivar a lactao e o aleitamento materno; favorecer o relacionamento me-filho e o desenvolvimento de programas educacionais de sade; diminuir os riscos de infeco hospitalar e as complicaes maternas e neonatais; estimular a integrao da equipe multiprofissional de sade nos diferentes nveis.
O estatuto da criana e do adolescente, captulo 1, artigo 10, inciso 5 estabelece que: Os Hospitais e demais estabelecimentos de ateno sade das gestantes, pblicos e particulares, so obrigados a manter Alojamento Conjunto, possibilitando ao neonato a permanncia junto me.
Periodicamente devero ser feitas as seguintes avaliaes: desempenho da equipe; ndice de aleitamento materno; monitoramento da morbi-mortalidade neonatal; conhecimentos maternos adquiridos com os cuidados com o RN; satisfao da me e familiares. Dever ser estimulada a presena do pai. O exame mdico da me e do RN dever ser feito no mnimo diariamente ou na freqncia indicada pelas condies clnicas. A equipe deve: estimular e motivar o aleitamento materno, de acordo com as necessidades da criana, tornando a amamentao mais fisiolgica e natural; favorecer a precocidade, intensidade, assiduidade do aleitamento materno; fortalecer os laos afetivos entre me e filho, atravs do relacionamento precoce; 53 53
permitir a observao constante do RN pela me, permitindo a comunicao imediata de anormalidades; demonstrar para a me os cuidados indispensveis para com o RN; trocar informaes com a me durante todo o tempo de permanncia hospitalar. Indicaes: Dever ser transferido da sala de parto para o alojamento conjunto todo RN com boa vitalidade, capaz de manter controle trmico adequado e com controle e coordenao da suco, deglutio e respirao: RNT com Apgar 7 ou que aps ter recebido Apgar < 7 evoluiu clinicamente bem, com respirao regular e/ou choro forte, tnus em flexo, cor rsea ou sem cianose central; RN pr-termo limtrofe: IG 35 semanas e com PN 1.800 g, clinicamente estvel; RN em propedutica e/ou tratamento de toxoplasmose, HIV e sfilis, clinicamente estveis, sem manifestaes de infeco aguda; RN que sofreram tocotraumatismos sem asfixia associada: fratura de clavcula, cfalohematoma e outros especificados no exame do RN; RN termo ou pr-termo limtrofes, com fatores de risco para hipoglicemia, porm em aleitamento materno e monitorizao clnica e laboratorial. Podero permanecer em AC: RN ictrico, em fototerapia por causas no hemolticas; RN em uso de medicao oral; RN em observao clnica para manifestaes em potencial (propedutica para sepse em RNT clinicamente estvel, triagem de hipoglicemia, hipocalcemia). Alta: Critrios para a alta: evoluo sem complicaes para a me e RN; sinais vitais normais e estveis, documentados, 12 h antes da alta (FC entre 140 e 160 bpm, FR < 60 irpm, TA entre 36,1 e 37,0 C); presena de diurese e eliminao de mecnio; registro de que o RN est hbil para coordenar suco, deglutio e respirao enquanto amamentado ao peito por pelo menos duas vezes com sucesso; exame fsico sem anormalidades que requeiram continuidade de hospitalizao; ausncia de ictercia nas primeiras 24 h de vida e ausncia de incompatibilidade sangnea; exames sorolgicos revistos e normais; Me e/ou familiares orientados e conscientes dos cuidados com o RN; encaminhamento para avaliao auditiva, se no tiver sido realizada; a alta hospitalar no deve ser dada antes de 48 horas de vida. Ver outras recomendaes no captulo 4.1 A Alta Hospitalar do RN.
As maternidades de cuidados bsicos devem estar preparadas para assistir aos RN que necessitam de assistncia intermediria ou intensiva at serem transferidos, de acordo com as normas de transporte (ver captulo 1.4 O Transporte do RN). Os leitos devem ser organizados de forma a permitir flexibilizao de assistncia nos diferentes nveis de complexidade: mudana de cuidados e remanejamento gil de espao fsico, recursos humanos e tecnologia perinatal, prevenindo atrasos de intervenes teraputicas conforme a singularidade da evoluo das patologias neonatais. Indicaes gerais para transferncia do RN para a Unidade Neonatal de Risco de cuidados intermedirios e intensivos: PN < 1.800 g; prematuros moderados e extremos: IG 34 s; distrbios respiratrios; distrbios metablicos do clcio, glicose e magnsio em tratamento venoso; malformaes congnitas graves que impossibilitem a permanncia com a me em alojamento conjunto; tocotraumatismos com repercusses sistmicas; sepse neonatal; convulses; cirurgia; asfixia; instabilidade hemodinmica (perfuso comprometida: reenchimento capilar inadequado 3 seg, taquicardia, oligria, hipotenso); ictercia por causas hemolticas; sangramentos de quaisquer etiologias.
Cuidados intensivos
Portaria do MS/GM 3.432 de 12/08/1998: Critrios de classificao para as unidades de tratamento intensivo neonatal. Indicaes: PN < 1.500 g; IG 32 s; asfixia: reanimao na sala de parto, Apgar 5 no 5 minuto; assistncia ventilatria atravs de CPAP ou VM; indicao de exsanguineotransfuso; sepse; malformaes graves: atresia de esfago, hrnia diafragmtica, malformaes cardacas; nutrio parenteral; instabilidade hemodinmica.
Cuidados intermedirios
Portaria do MS GM 1.091 de 25/08/1999: Criao de unidade de cuidados intermedirios neonatal. 55 55
Indicaes: PN 1.500 g e < 1.800 g em observao; IG = 33 - 34 s em observao; dificuldade respiratria recebendo assistncia ventilatria com capacete (Hood); fototerapia em RN com PN < 2.000 g ou IG < 35 s; sepse clinicamente estvel; outras condies de instabilidade.
RN na Enfermaria Me Canguru
Portaria do MS/GM 693 de 05/07/2000: Norma de ateno humanizada ao recmnascido de baixo peso. Mtodo Me Canguru. Indicaes: RN prematuro clinicamente estvel, com peso 1.250 g, recebendo nutrio enteral (peito, sonda ou copo em transio para aleitamento materno) e que no necessite cuidados intermedirios dentro da UN, porm prximo dela (mtodo canguru concebido pelo MS como assistncia de cuidados intermedirios). Alta da enfermaria me-canguru: criana com suco exclusiva ao peito e ganho de peso adequado, 20 - 30 g nos trs dias que antecedem a alta; me e famlia bem orientadas e seguras quanto ao cuidado do prematuro em casa; garantia de retorno unidade de sade, trs vezes na primeira semana aps alta, duas vezes na segunda semana e 1 vez na terceira semana e nas seguintes at o RN alcanar 2.500 g.
Enfermaria Social
As mes de RN internados na unidade neonatal de risco tm o direito de permanecer no hospital para acompanhamento do tratamento.
1.3.6 O ambulatrio
Aps a alta, a ateno integral ao RN deve ser continuada na UBS e nos Servios de Referncia. O Resumo da Alta e o Plano de Cuidados devem informar com preciso todas as situaes de risco e o acompanhamento indicado para cada uma destas situaes. Ver captulo 4.1 A Alta Hospitalar do RN.
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Nos casos de transporte de pacientes crticos para realizao de procedimentos diagnsticos ou teraputicos, caso estes servios situem-se em clnicas desvinculadas de unidades hospitalares, o suporte avanado de vida ser garantido pela equipe da unidade de transporte.
registrar todas as intercorrncias do transporte no documento do paciente; passar todas as informaes e documentao do paciente, ao mdico do servio receptor; comunicar ao mdico regulador o trmino do transporte; conduzir a ambulncia e a equipe de volta sua base. D. Responsabilidades e atribuies do servio e mdico receptor: garantir o acolhimento mdico rpido e resolutivo das solicitaes da CR; informar imediatamente CR se os recursos diagnsticos ou teraputicos da unidade atingirem seu limite mximo de atuao; acatar a determinao do mdico regulador sobre o encaminhamento dos pacientes que necessitem de avaliao ou qualquer outro recurso especializado existente na unidade, independente da existncia de leitos vagos ou no - conceito de vaga zero; discutir questes tcnicas especializadas sempre que o regulador ou mdico de unidades solicitantes de menor complexidade assim demandarem; preparar a unidade e sua equipe para o acolhimento rpido e eficaz do RN; receber o paciente e sua documentao, dispensando a equipe de transporte, bem como a viatura e seus equipamentos o mais rpido possvel; comunicar a CR sempre que houver divergncia entre os dados clnicos que foram comunicados quando da regulao e os observados na recepo do paciente.
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O veculo de transporte dever contar com as condies mnimas de segurana para a equipe de transporte e o paciente. O compartimento destinado ao paciente deve dispor de: espao para acomodar a incubadora, o material e equipe de transporte; cinto de segurana para a equipe e fixao da incubadora; instalao eltrica para ligar os equipamentos; conjunto de cilindros de oxignio e ar comprimido; sistema de vcuo; sistema de iluminao. Observaes sobre o transporte areo: na utilizao de aeronaves no pressurizadas, a elevao da altitude acima de 5.000 ps ou 1.500 m causa diminuio da presso atmosfrica, acarretando aumento de volume e predispondo a expanso gasosa; portanto, alguns cuidados so importantes para diminuir esta expanso gasosa no pr-transporte: sonda orogstrica aberta, aspirao de vias areas, drenagem efetiva de pneumotrax; o helicptero, que no pressurizado, mais utilizado para transporte urbano e apresenta um nvel elevado de rudo e vibrao, sendo a cabine pequena, dificultando o acesso e avaliao do paciente.
Todos os equipamentos que dependem de energia eltrica devem poder ser alimentados por corrente contnua de 12 volts e corrente alternada de 110/220 volts, alm de possurem bateria prpria recarregvel. Os medicamentos necessrios para autonomia das aes durante o transporte so:
quando indicado iniciar a infuso de drogas vasoativas (dopamina ou dobutamina), de tal maneira que o paciente tenha condies hemodinmicas para transporte, sendo a sua administrao realizada atravs de bomba de infuso. 5. Suporte metablico a obteno de um acesso venoso importante para o sucesso do transporte. Idealmente o RN deve ser transportado com dois acessos venosos: um para infuso de fluido e um outro mantido heparinizado para eventual necessidade (medicamentos ou perda do primeiro acesso); como via de acesso venoso podem ser utilizadas veias perifricas, especialmente as do dorso da mo ou do couro cabeludo, ou acesso central, via veia umbilical (com o cuidado de localizar o cateter na veia cava inferior e fix-lo adequadamente para evitar o seu deslocamento com conseqente sangramento durante o transporte). Uma via de acesso alternativa a via intra-ssea; infundir glicose na velocidade de 4 a 6 mg/kg/dia, controlando-se a glicemia capilar (atravs de fita reagente) de modo a evitar a hipo ou hiperglicemia; evitar infuso de clcio durante o procedimento, pelo risco de extravasamento e necrose de partes moles; corrigir os distrbios metablicos e hidroeletrolticos e fazer a estabilizao do equilbrio cido-bsico antes do transporte. 6. Suporte infeccioso em caso de suspeita de sepse indicado colher hemocultura e iniciar imediatamente antibiticos de amplo espectro, dentro do processo de estabilizao clnica pr-transporte. 7. Situaes especiais convulso: se houve necessidade de dose de ataque de anticonvulsivante, mais seguro realizar a intubao traqueal pr-transporte para evitar risco de apnia; atresia de esfago / fstula traqueo-esofgica: transportar RN em posio sentada ou decbito ventral em proclive (cabea elevada) e com sonda de aspirao contnua a vcuo por meio de uma sonda n 8 com vrios orifcios e dentro desta uma sonda n 4; defeitos do fechamento de tubo neural: proteger a leso com compressa estril embebida em soluo fisiolgica morna; pode-se envolver o local com filme plstico (PVC) e transportar o RN em decbito ventral; defeitos da parede abdominal: proteger a leso com compressa estril embebida em soluo fisiolgica morna; pode-se envolver o local com filme plstico (PVC) e transportar o RN em decbito dorsal; hrnia diafragmtica: intubar o RN e mant-lo com sonda gstrica para descompresso da via digestiva; obstruo intestinal: fundamental a descompresso digestiva, atravs de sonda gstrica (tamanho n 8) que deve ficar aberta e ser aspirada freqentemente.
aps estabilizao do RN, a equipe de transporte deve esclarecer o estado clnico e a indicao do transporte famlia e solicitar o consentimento por escrito da me e/ ou pai. Comunicao uma vez estabilizado o RN e obtido o consentimento dos pais para o transporte, um dos membros da equipe dever entrar em contato com a UCI para relatar um sumrio da histria clnica do paciente, avisar qual suporte que se far necessrio e comunicar qual o horrio previsto para chegada da equipe de transporte na UCI. Deste modo a equipe da UCI pode se preparar para receber o RN. Relatrio mdico o paciente dever ser acompanhado de relatrio mdico (hospital de origem) e do relatrio de transporte para o seu novo pronturio.
Chegada ao local
A equipe de transporte deve repassar todas as informaes necessrias para o cuidado daquele paciente. Em seguida, deve recolher e verificar todo o material utilizado no transporte. A responsabilidade do transporte termina somente quando a equipe do servio receptor assume os cuidados do paciente.
Consideraes
Qualquer necessidade de descolamento do RN mesmo que seja para realizao de exames em outros setores dentro de uma mesma unidade deve ser considerado como um transporte e o mesmo deve ser realizado de acordo com os critrios acima descritos.
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Um RNPT de 32 semanas, por exemplo, aps 7 dias de vida teria 33 semanas de IGC e, assim, se procederia at a 40 semana, quando deveria nascer. Aps a 40 semana, a correo realizada em meses, o que possibilita a continuidade da avaliao do crescimento e desenvolvimento de forma adequada nos primeiros 2 a 3 anos de vida. Esta proposta um desafio tanto para explicar s mes, como para ser utilizado nos servios de sade, que, tradicionalmente, iniciam o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento, utilizando a idade cronolgica indistintamente para RN pr-termo ou termo. Na monitorizao do crescimento de RN pr-termo so utilizadas curvas adaptadas a partir da idade gestacional corrigida. Com o uso das curvas tradicionais, prprias para crianas nascidas a termo, subtrado o perodo de tempo compreendido entre a data de sua idade gestacional ao nascer at completar as 40 semanas, ou seja, o tempo restante que deveria ficar no tero de sua me. Somente ao completar as 40 semanas, as suas medidas de peso, comprimento e permetro ceflico devem ser avaliadas atravs da curva de crescimento elaborada com crianas nascidas a termo.
Figura 3: Mdias de Peso dos RNPT por categoria de PN ajustadas pelo modelo de Count.
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NASCIMENTO E PS-NASCIMENTO:
prematuridade; tocotraumatismos; hipertenso pulmonar; sepse; anemia; choque de qualquer etiologia.
2.1.2 O diagnstico
O diagnstico da sndrome hipxico-isqumica se baseia em: dados da histria perinatal: presena de fator perinatal que leva a hipxia, hipoperfuso tissular no pr-natal, parto e perodo neonatal; manifestaes clnicas de disfuno de mltiplos rgos; manifestaes neurolgicas incluindo convulses, hipotonia e coma. Para o diagnstico especfico de asfixia ao nascimento, causa mais freqente de encefalopatia hipxico-isqumica no perodo neonatal, alm desses itens, a Academia Americana de Pediatria inclui acidose metablica ou mista grave (pH < 7 em artria umbilical) e persistncia de Apgar < 3 por mais de 5 minutos.
Diagnstico diferencial
Sepse. Meningite. Malformaes congnitas. Sedao e analgesia. Doena neuro-muscular.
Quadro I4 Estgios da encefalopatia hipxico-isqumica segundo Sarnat & Sanart (Arch Neurol; 33, 696-705,1)
ESTGIO I NVEL DE CONSCINCIA
CONTROLE NEUROMUSCULAR
ESTGIO II Letargia (diminuio dos movimentos espontneos, respondendo lentamente quando estimulados) Hipotonia moderada Flexo distal Hiperativos Presente Fraca ou ausente Dbil ou incompleto Hiperativo Forte PARASIMPTICO GENERALIZADA Miose Bradicardia Profusa Aumentado ou diarria Comum; Focal ou multifocal Precoce: contnuos delta e teta de baixa voltagem
ESTGIO III Estupor (respondem com retirada do membro lentamente, quando vigorosamente estimulado) Flacidez Descerebrao Diminudos ou ausentes Ausente Ausente Ausente Fraco ou ausente Ausente DEPRESSO DE AMBOS Varivel; reflexo iluminao pobre Varivel Varivel Varivel Incomum (excluindo descerebrao)
Hiperalerta (olhos bem abertos, piscam pouco, s vezes 24 hs sem dormir) Normal Flexo distal moderada Hiperativos
Mioclonia segmentar Presente (tremor) Suco Moro Oculovestibular Tnico-cervical Fraca Exacerbado Normal Dbil SIMPTICO GENERALIZADA Pupilas Freqncia Cardaca Secreo Brnquica e salivar Motilidade gastrointestinal CONVULSES Midrase Taquicardia Pouca Normal ou diminudo Nenhuma
FUNO AUTNOMA
REFLEXOS
ACHADOS DE EEG
Normal
Tardio: padro peridico (acor- Precoce: padro surto-supresso dado) Convulses: ondas e espculas Tardio: isoeltrico focais de 1 a 1,5 Hz
DURAO
Menos de 24 horas
2 a 14 dias
Horas a semanas
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O quadro clnico agrava-se durante os primeiros trs dias de vida e uma criana no estgio I pode evoluir para o estgio II ou III. A durao e a gravidade do quadro tm associao com a qualidade de vida futura. As convulses podem ser a nica manifestao neurolgica aps o insulto asfxico e geralmente se apresentam nas primeiras 24 horas ps-nascimento.
Alteraes renais
Oligria (diurese inferior a 1 ml/kg/hora) ou anria comum no RN asfxico, em decorrncia da sndrome da secreo inapropriada de hormnio antidiurtico (SIHAD), necrose tubular aguda (NTA) e choque. A SIHAD ocorre por disfuno hipofisria com conseqente oligria, edema e hiponatremia. A NTA conseqente leso isqumica renal leva reduo do dbito urinrio e insuficincia renal, que pode durar de dias a semanas. O diagnstico diferencial da oligria pode ser feito atravs dos achados resumidos no Quadro 15.
Uria e Creatinina
N N/
Sdio Srico
N/ N/
FENA
< 2,5 > 2,5 < 2,5
Peso
Exame de Urina
N A N
A = Alterado
FENA (excreo fracionada de sdio) = [(Na urinrio/Na srico) / (uria urinria/uria srica)] Fonte: J. Pediatria, vol. 77, supl. 1, 2001
Alteraes cardiovasculares
Cardiomiopatia devido isquemia transitria do miocrdio com sinais de insuficincia cardaca: FC alta, taquipnia, sopro por insuficincia tricspide, aumento do fgado. Pode ocorrer insuficincia cardiocirculatria com participao dos 3 componentes: cardiognico, hipovolmico e distributivo.
Alteraes pulmonares
freqente a ocorrncia da hipertenso pulmonar persistente (HPP), levando ao shunt direita-esquerda de sangue no oxigenado pelo forme oval e canal arterial, responsvel pela hipoxemia sistmica grave. Tambm a sndrome de aspirao meconial uma ocorrncia freqente no quadro asfxico periparto. H diminuio da produo do surfactante, tendncia a hemorragia e edema pulmonar.
Manifestaes gastro-intestinais
Pode ocorrer insuficincia heptica diagnosticada, atravs de aumento dos nveis sricos de amnia. 74
Pode ocorrer tambm a enterocolite necrosante secundria ao quadro de hipoperfuso das alas intestinais.
Manifestaes hematolgicas
Pode ocorrer coagulao intravascular disseminada secundria ao quadro asfxico que se manifesta com sangramento em locais de veno-puno, equimoses, hematomas, petquias, hematria, hemorragia digestiva e melena.
Distrbios metablicos
Hiperglicemia por aumento de liberao de catecolaminas e cortisol, seguida de hipoglicemia devido ao consumo aumentado, reservas diminudas e hiperinsulinismo tardio. Hipocalcemia secundria ao aumento de calcitonina associado aos insultos asfxicos. Distrbios hidro-eletrolticos secundrios IRA ou SIHAD: hiponatremia e hipercalemia.
2.1.5 O tratamento
Abordagem teraputica
A assistncia adequada ao nascimento e no perodo neonatal da criana com fatores de risco para asfixia previne uma grande parte de seqelas clnicas, principalmente as neurolgicas. 75 75
A criana asfixiada deve receber assistncia clnica intensiva aps a assistncia imediata prevenindo o agravamento do quadro clnico, o que culminaria com morte ou seqelas futuras. Logo aps o nascimento de uma criana deprimida com risco de asfixia, todos os esforos so dirigidos aos procedimentos de reanimao. Aps a estabilizao inicial, o RN deve ser transportado adequadamente para a Unidade Neonatal onde dever receber assistncia neonatal intensiva. O exame fsico e o estado neurolgico devem ser avaliados seqencialmente para decises teraputicas apropriadas. Em determinadas circunstncias podem ocorrer situaes de manejos teraputicos opostos para tratar situaes clnicas distintas. Deve-se tomar a deciso mais adequada no momento. Um exemplo a restrio hdrica para prevenir a piora do edema cerebral em uma criana que est hipovolmica. A funo neurolgica do RN deve ser acompanhada atravs de uma escala que avalia a extenso das alteraes neurolgicas. A escala de estadiamento clnico de Sarnat e Sarnat possibilita uma avaliao rpida e precisa da extenso da encefalopatia hipxico-isqumica. O registro e utilizao clnica do mtodo logo aps o nascimento otimiza a abordagem clnica e possibilita fazer predio quanto ao prognstico neurolgico. Imediatamente ao nascimento, a criana classificada como estgio I, II ou III da encefalopatia hipxico-isqumica. Uma criana no estgio I pode evoluir para II ou III e viceversa, de acordo com a gravidade do insulto asfxico. Crianas no estgio I podem deteriorar o quadro neurolgico coincidindo muitas vezes com o aparecimento de convulses. Todas as crianas sobreviventes apresentaro pelo menos um restabelecimento parcial no decorrer de dias ou semanas aps o episdio asfxico. O tempo necessrio para o restabelecimento parcial ou total tem associao com seqelas definitivas. O tratamento clnico dirigido para manter homeostase sistmica, mantendo ventilao e oxigenao adequadas, controle trmico, controle cido-bsico e hidro-eletroltico, volume sanguneo, aporte energtico e tratamento de doenas associadas, principalmente infeco e hiperbilirrubinemia.
Conduta
O objetivo teraputico principal reverter o processo asfxico prevenindo leses permanentes. . Sala de parto: medidas de reanimao e estabilizao clnica. Transporte: transportar o RN em incubadora de transporte, aquecido, ventilado e oxigenado, da sala de parto para a Unidade Neonatal de Alto-Risco.
Cuidados gerais
Admisso: pesar rapidamente o RN, postergar higiene de rotina e manipular o mnimo necessrio. Aquecimento: manter o RN em ambiente termoneutro. Suporte ventilatrio: avaliar a continuidade ou necessidade de ventilao mecnica ou outras modalidades de assistncia ventilatria (Hood, CPAP). 76
Monitorizao contnua: freqncia respiratria, freqncia cardaca, saturao arterial de oxignio, presso arterial e registro eletrocardiogrfico. Providenciar acesso venoso: cateterizao de veia umbilical e a partir de 48 horas de vida utilizar cateter epicutneo. Realizar balano hdrico, monitorizar a diurese e fazer controle da densidade urinria. Acompanhar a evoluo dos dados monitorados e evoluo clnica com observao rigorosa do RN, principalmente do quadro neurolgico: utilizar escala de Sarnat. Controle da dor (ver Captulo 3.7 Analgesia e Dor). Tratamento de quadros associados: excluir pneumonia e sepse.
Cuidados especiais
Hidratao venosa/suporte nutricional: restrio hdrica com reposio das perdas insensveis e da diurese (ver captulo 3.3: Hidratao Venosa); inicie hidratao venosa com 60 ml/kg/dia de soluo glicosada, com taxa de infuso de glicose de 4 a 6 mg/kg/min (de acordo com a glicemia capilar), sem acrscimo de eletrlitos; modifique o volume a ser infundido e faa o acrscimo de eletrlitos de acordo com a evoluo do peso, diurese, densidade urinria e dosagem de eletrlitos sricos; faa a dosagem srica de eletrlitos, sdio e potssio nas primeiras 24 horas de vida e periodicamente de acordo com a evoluo clnica; avalie a funo renal observando diurese, densidade urinria e atravs da dosagem srica de uria e creatinina; mantenha dieta suspensa, com sonda gstrica aberta, nas primeiras 48 h a 72 h (preveno de enterocolite necrosante); inicie suporte nutricional parenteral o mais precocemente possvel quando o comprometimento sistmico importante. Distrbios metablicos, eletrolticos e cido-bsicos: monitorizar a glicemia capilar e/ou plasmtica e clcio srico (de preferncia clcio inico); prevenir hipo ou hiperglicemia e tratar hipocalcemia; para o tratamento da hipoglicemia e da hipocalcemia sintomtica ou no, ver captulo 2.4 Distrbios Metablicos; fazer gasometria arterial para detectar e tratar alteraes do equilbrio cido-bsico; o tratamento da hipercalemia inicia-se pela restrio completa da administrao de potssio e tem 3 objetivos: 1. Reverter os efeitos txicos do potssio sobre as membranas celulares: administre 1 a 2 ml/Kg de gluconato de clcio 10% (0,5 a 1,0 mEq/kg de clcio elemento), endovenoso, em infuso lenta em 5 a 10 minutos, monitorizando a freqncia cardaca; o efeito imediato e dura 30 a 60 minutos, podendo-se repetir a infuso. 2. Aumentar o desvio do potssio do extracelular para o intracelular: administre 1 a 2 ml/Kg de bicarbonato de sdio 8,4% (1 a 2 mEq/kg), diludo em gua destilada (concentrao 1:1), endovenoso, em infuso lenta em 5 a 10 minutos; 77 77
o efeito se inicia em 5 a 10 minutos e dura aproximadamente 2 horas, podendo-se repetir a infuso; administre soluo polarizante: glicose + insulina (0,1 a 0,2 unidade de insulina para cada 0,5 g de glicose, calculados na dose de 0,5 a 1,0 g/kg), em infuso endovenosa. extremamente importante a monitorizao da glicemia capilar para ajustes na infuso de insulina e glicose, em resposta a hipo ou hiperglicemia. Portanto, recomendvel que as duas solues: glicose e insulina sejam preparadas separadamente. O efeito inicia em 30 minutos e dura, aproximadamente, 4 a 6 horas. 3. Remover o potssio do corpo: com a funo renal preservada: uso de diurtico furosemida, 1 mg/kg dose, endovenosamente; com a funo renal comprometida: uso de resina de troca, como o Sorcal que troca o potssio por clcio, na dose 0,5 a 1,0 g/kg/dose, que pode ser administrado sob a forma de enema (via retal), diludo em soluo salina; teraputicas dialticas. a acidose metablica corrigida com soluo de bicarbonato de sdio 8,4% (diludo em gua destilada, em concentrao mnima de 1:1), endovenoso, em infuso lenta, calculando-se o dficit de base atravs da frmula: Peso x BE x 0,3. A utilizao de bicarbonato para corrigir acidose metablica pressupe ventilao adequada.
Suporte circulatrio
A indicao de suporte circulatrio feita atravs de avaliao clnica (freqncia cardaca, tempo de reenchimento capilar, amplitude de pulsos, dbito urinrio, presso arterial). O uso de expansores de volume est indicado quando h sinais de hipovolemia (perda de volume circulante diminuio da pr-carga), podendo ser usada soluo salina endovenosa, 10 ml/kg em 15 a 30 minutos; repetir se necessrio. Infuses rpidas de expansores de volume e solues de bicarbonato de sdio podem alterar a presso intracraniana e piorar o edema e perfuso cerebral. O uso de drogas vasoativas est indicado para melhorar a contratilidade e o dbito cardaco e como vasopressores; dependendo da avaliao clnica pode-se usar a dopamina e/ou a dobutamina (ver captulo 2.6 Falncia Cardaca e Choque).
Crises convulsivas
Para tratamento das crises convulsivas, ver captulo 2.7 Convulso.
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2.2 A SEPSE
A sepse e a meningite continuam sendo as maiores causas de morbidade e mortalidade em RN, particularmente nos de baixo peso ao nascer. A sepse um importante fator de risco para seqelas neurolgicas associadas infeco do sistema nervoso central, hipoxemia secundria ao choque sptico, hipertenso pulmonar persistente e doena parenquimatosa pulmonar importante. O tempo considerado para diferenciar o incio precoce ou tardio da sepse varivel e pode ser de 48, 72, 96 horas at seis dias de vida.
Epidemiologia
Fatores de Risco Maternos: infeco do trato urinrio no tratada, tratada inadequadamente, ou tratada no ltimo ms de gestao; colonizao genital pelo Streptococcus beta hemoltico do grupo B; parto prematuro (IG < 37 s); ruptura prematura de membranas (antes do incio do trabalho de parto), em gestaes menores que 37 semanas; ruptura prolongada de membranas (> 18 h); febre intraparto (TA > 37,5 C); coriamnionite: dor suprapbica, febre materna (TA > 38,0 C), taquicardia materna (FC > 100 bpm), taquicardia fetal (FC > 160 bpm), lquido amnitico ftido e alteraes laboratoriais (leucocitose > 15.000) durante o acompanhamento clnico da gestante. Fatores de Risco Neonatais: prematuridade; baixo peso; asfixia perinatal. Microbiologia: a incidncia da sepse precoce por Streptococcus do grupo B diminuiu com a implementao da profilaxia antibitica intraparto. Porm a incidncia de sepse precoce por outros agentes infecciosos no mudou; as bactrias entricas gram negativas, E. coli, espcies de Klebsiella e Enterobacter, Bacteroides fragilis e cocos gram positivos, como estafilococos e enterococos, so causas importantes de sepse precoce em crianas pr-termo.
Apresentao clnica
A sepse de incio precoce pode se apresentar como bacteremia assintomtica, infeco generalizada, pneumonia e meningite. 79 79
A dificuldade respiratria o sintoma de apresentao mais comum, variando de taquipnia leve at insuficincia respiratria. A sepse, freqentemente, evolui com sinais de instabilidade hemodinmica: perfuso perifrica inadequada, alterao de amplitude de pulsos perifricos, hipotenso, caracterizando o quadro de choque sptico.
Diagnstico diferencial
Cardiopatias congnitas, patologias pulmonares no infecciosas, hemorragias intracranianas, afeces congnitas (TORCHS), malformaes do trato gastrointestinal.
Epidemiologia
Fatores de Risco: cateter central; ventilao mecnica; nutrio parenteral; antibitico de amplo espectro; interveno cirrgica; aleitamento artificial; permanncia prolongada na Unidade Neonatal; separao da me; no cumprimento das normas de infeco hospitalar, como a lavao inadequada das mos e superpopulao de RN na Unidade Neonatal. Microbiologia: a incidncia da sepse tardia por Streptococcus do grupo B no modificou apesar da implementao da profilaxia antimicrobiana materna intraparto; os germes do trato genito-urinrio so responsveis tambm pela sepse de origem tardia; principais germes: Staphylococcus coagulase negativo (S. epidermides); Staphylococcus aureus incluindo os metilcilina resistente (MRSA); enterococos; gram negativos como Pseudomona, Enterobacter, Klebsiella e Candida albicans.
Apresentao clnica
A observao clnica permanece como a forma mais prtica de diagnstico precoce na sepse de incio tardio; a percepo do que mudou no RN em relao a algumas caractersticas: dificuldade de aceitao alimentar, suco dbil; estase gstrica no lctea, vmitos, distenso abdominal; 81 81
letargia, irritabilidade; instabilidade trmica; apnia e bradicardia; necessidade de aumento da concentrao de oxignio ou de aumento de parmetros da ventilao mecnica; mudana da cor de pele (pele rendilhada). A meningite pode complicar a sepse, com ou sem sintomas neurolgicos especficos como apnia, convulso e sensrio deprimido. A sepse, freqentemente, evolui com sinais de instabilidade hemodinmica: perfuso perifrica inadequada, alterao de amplitude de pulsos perifricos, hipotenso, caracterizando o quadro de choque sptico.
Diagnstico diferencial
Enterocolite necrosante; refluxo gastroesofgico grave; persistncia do canal arterial; hiperplasia adrenal congnita e erro inato do metabolismo.
Outras alteraes laboratoriais como a hiperglicemia e acidose metablica podem estar presentes. Hemograma: alteraes mais freqentes: leucocitose, com predomnio de neutrfilos jovens; leucopenia; neutropenia absoluta e trombocitopenia; leucopenia (< 5.000), neutrfilos absolutos (< 1.000) e relao neutrfilos imaturos/nmero total de neutrfilos (I/T) > 0,2 so fortemente associados com a presena de infeco bacteriana; alteraes do leucograma devem ser interpretadas no contexto clnico e usadas como parte de um todo para avaliar o risco de sepse; a neutrofilia e a relao I/T elevada podem estar presentes na asfixia, aspirao de mecnio, pneumotrax, doena hemoltica; a neutropenia e/ou trombocitopenia podem ocorrer em RN de mes com sndrome hipertensiva. Protena C Reativa (PCR): til para monitorizao da resposta inflamatria: a tendncia de modificao das concentraes sricas deste marcador pode alertar sobre o surgimento de um processo infeccioso em um paciente de risco para sepse e para avaliar a teraputica. Hemocultura: pelo menos uma cultura de sangue deve ser solicitada quando h suspeita de sepse; o sangue deve ser obtido preferencialmente de stios perifricos; 0,5 a 1,0 ml de sangue deve ser inoculado em meio de cultura; o crescimento do patgeno, geralmente, evidente dentro de 48 horas; C. albicans pode demorar 3 a 5 dias para crescer em meio de cultura sangunea; crescimento em meio de cultura de mais de um germe sugere contaminao; se o resultado duvidoso, nova amostra de sangue deve ser obtida para cultura; se uma amostra de sangue de um cateter intravascular for usada para cultura, na suspeita de sepse relacionada ao cateter, obter uma amostra de sangue de outro stio concomitantemente. Se ambas as culturas ou somente a de sangue perifrico for positiva a bacteremia provvel; se apenas a amostra do cateter positiva a colonizao provvel. Lquor: obter rotina de lquor: glicose, citologia, protenas, gram e cultura; obter glicemia no momento da puno liqurica.
2.2.4 O tratamento
Abordagem teraputica da sepse deve incluir um programa de controle de infeces envolvendo a equipe obsttrica, neonatal e a comisso de controle de infeces hospitalares, sob a coordenao da diretoria clnica da instituio. 83 83
O tratamento de suporte inclui controle trmico, assistncia ventilatria e suporte hemodinmico, nutricional e metablico. A combinao de ampicilina e um aminoglicosdeo, usualmente gentamicina, para cobertura de Streptococcus do grupo B e E. coli na sepse precoce, recomendvel. O tratamento para sepse de incio tardio varia de acordo com a prevalncia dos microrganismos e deve ser discutido com a Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH) local. Deve-se incluir cobertura para organismos hospitalares como S. aureus e S. epidermidis, alm de organismos entricos gram negativos. Considerar o uso de cefalosporinas, cefotaxime ou ceftazidma, para o tratamento da meningite. Sepse fngica cada vez mais freqente na unidade neonatal. Se h suspeita de candidase sistmica, a terapia anti-fngica deve ser associada at resultados de exames. Se h suspeita de infeco por anaerbios, como na enterocolite necrosante perfurada, associar cobertura antimicrobiana especfica. A deciso de manuteno da terapia antimicrobiana para o RN com sepse presumida e cujos resultados de culturas foram negativos deve considerar: se a criana est clinicamente bem e h razo para acreditar que a infeco foi uma causa improvvel dos sinais iniciais, o tratamento deve ser interrompido; se a condio clnica do RN permanece indefinida e ainda h suspeita de um processo infeccioso, a terapia deve ser continuada. Bacteremia pode no estar presente no momento de coleta do sangue para cultura.
ANTIBITICO
Ampicilina ou penicilina G Ampicilina e gentamicina ou cefotaxime Vancomicina Cefotaxime ou Cefepime ou Meropenen e gentamicina Ampicilina ou Vancomicina e gentamicina Ceftazidima e gentamicina Oxacilina ou Vancomicina
*As doses da maioria dos antibiticos dependem da idade gestacional e idade ps-natal.
Durao do tratamento
Sepse sem envolvimento focal: 7 a 10 dias. Meningite: 14 a 21 dias. Pneumonia: 10 a 14 dias para Streptococcus do grupo B e bactrias entricas usuais. Infeco do trato urinrio: 10 a 14 dias. 84
AMICACINA Ao: inibidor bactericida da sntese protica, atuando nos ribossomas microbianos. Dosagem: IM, EV (30 - 60 minutos): 0 - 4 semanas, < 1.200 g: 7,5 mg/kg/dose, a cada 18 - 24 h RN < 7 dias: 1.200-2.s000 g: 7,5 mg/kg/dose, a cada 12 h; > 2.000 g: 7,5 - 10 mg/kg/dose, a cada 12 h; RN 7 dias: 1.200 - 2.000 g: 7,5 - 10 mg/kg/dose, a cada 8-12 h; > 2.000 g: 10 mg/kg/dose, a cada 8 h; Efeitos colaterais: Renais (reversvel ou irreversvel): proteinria, hematria, cilindros granulosos, oligria, aumento dos nveis sricos da creatinina e uria, hipercalemia, hipocalemia, hiponatremia, hipomagnesemia, hipocalcemia. Otolgicos (reversvel ou irreversvel): perda de audio. Neuromusculares ou neurolgicos: bloqueio neuromuscular (paralisia muscular e apnia), fraqueza, tremores, nistagmo, parestesia, ambliopia, convulso, letargia, depresso respiratria. Alrgicos: prpura, rash, prurido, urticria, angioedema, edema larngeo, febre, anafilaxia. Hematolgicos: anemia, leucopenia, leucocitose, agranulocitose transitria, plaquetopenia, eosinofilia, aumento ou diminuio da contagem de reticulcitos. Gastrointestinais: nusea, vmito, perda de peso, estomatite, aumento dos nveis de enzimas hepticas, hepatomegalia, necrose heptica. Advertncias: efeitos ototxicos so aditivos ou sinrgicos com outras drogas que tambm os causam, como furosemida. Efeitos nefrotxicos so tambm acentuados por outros agentes potencialmente nefrotxicos, como cefalosporinas, vancomicina ou anfotericina. Monitorao dos nveis sricos permite adequar a dose, diminuindo possibilidade de efeitos colaterais. Apresentao/Preparao: a concentrao da soluo de infuso no deve ser maior que 5mg/ml. AMPICILINA Ao: Ver penicilina G. Dosagem: IM, EV (15-30 minutos) RN < 7 dias: < 2 kg: 50 mg/kg/dose, 2 doses; meningite: 100 mg/kg/dia, cada 12 h; 2 kg: 75 mg/kg/dose, 3 doses; meningite: 150 mg/kg/dia, cada 8 h Meningite por Streptococcus do grupo B: 200 mg/kg/dia, cada 8 h RN 7 dias: < 1.200 g: 50 mg/kg/dia, cada 12 horas; meningite: 100 mg/kg/dia, cada 12 h 1.200 - 2.000 g: 75 mg/kg/dia, cada 8 horas; meningite: 150 mg/kg/dia, cada 8 h 2 kg: 100 mg/kg/dia, cada 6 horas; meningite: 200 mg/kg/dia, cada 6 horas Meningite por Streptococcus do grupo B: 300 mg/kg/dia, cada 6 horas Efeitos colaterais: ver penicilina G. Outros: diarria (mais comum), colite pseudomembranosa. ANFOTERICINA B Ao: antibitico da classe dos macroldeos polinicos, cuja ao fungisttica ou fungicida depende da concentrao da droga ou da sensibilidade do fungo; por ligar-se ao ergosterol da membrana do fungo, altera sua permeabilidade e permite o escape dos componentes intracelulares e a morte celular subseqente.
Dosagem:
Dose diria: 0,5 - 1 mg/kg/dia, EV, em infuso de 2-6 horas. Reconstituir 50 mg com 10 ml de ABD e, a seguir, diluir na proporo de 0,1 mg/ml em SGI. Dose cumulativa total: Fungemia associada a cateter: 10 - 15 mg/kg, alm da remoo do cateter colonizado. Endocardite ou infeco do SNC: 40 - 50 mg/kg. Outras infeces disseminadas: 25 - 30 mg/kg. Efeitos colaterais: febre e tremores (50%), mal-estar, anorexia, nusea, vmito, mialgia, flebite, hipocalemia, hipomagnesemia, acidose tubular renal, insuficincia renal (80% dos casos; em geral, reversvel) ou heptica, alergia, plaquetopenia, leucopenia, agranulocitose, eosinofilia, leucocitose, hemorragia digestiva, hipotenso ou hipertenso, distrbios da coagulao, rash, prurido, dficit auditivo, zumbido. Superdosagem: parada cardiorrespiratria associada com BAV, bradicardia grave, arritmias, broncoespasmo, hipertenso pulmonar e edema pulmonar. Advertncias: monitorao diria de potssio, magnsio, uria, creatinina, bilirrubinas, fosfatase alcalina e aminotransferases at a estabilidade na dose de manuteno; monitorao semanal dos mesmos exames at o final do tratamento. Hemograma semanal. Suspender o tratamento caso a uria ultrapasse 40 mg/dL, creatinina > 3 mg/dL ou a funo heptica se torne alterada. A hipocalemia aumenta o risco de intoxicao digitlica. A administrao simultnea com a
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carbenicilina pode exacerbar a hipocalemia. A anfotericina pode aumentar a nefrotoxicidade da ciclosporina e dos aminoglicosdeos. Apresentao/Preparao: a concentrao da soluo de infuso no deve ser maior que 0,1mg/ml. Sua diluio em soluo fisiolgica causa precipitao. CEFEPIMA Ao: cefalosporina de 4 gerao. Dosagem: 50 mg/kg/dose, duas ou trs doses, EV ou IM. Efeitos colaterais: ver cefotaxima. Contra-indicaes: ver cefotaxima. Advertncia: no infundir junto com aminoglicosdeo. CEFOTAXIMA Ao: cefalosporina de 3 gerao. Age por inibio da sntese da parede celular bacteriana, de uma maneira similar s penicilinas. Dosagem: IM ou EV
RN < 7 dias: < 2.000g: 100 mg/kg/dia, duas doses; 2000kg: 100 - 150 mg/kg/dia, duas a trs doses RN 7 dias: < 1.200g: 100 mg/kg/dia, cada 12 h; 1.200 - 2.000 g: 150 mg/kg/dia, cada 8 h; 2.000g: 150 - 200 mg/kg/ dia, cada 6 - 8 h;
Efeitos colaterais: reao de hipersensibilidade (rash, urticria, eosinofilia, febre, anafilaxia), nusea, vmito, diarria, neutropenia, leucopenia, alterao do nmero e/ou disfuno plaquetria, hipoprotombinemia, aumento das aminotrasnferases, nefrotoxicidade, colite pseudomembranosa, tromboflebite, abscesso estril e/ou dor no local da injeo, teste de Coombs falso-positivo). Contra-indicaes: alergia a qualquer das cefotaxima. Advertncias: contedo de sdio = 2,6 mEq/g. CEFTAZIDIMA
Ao: cefalosporina de 3 gerao. Ver cefotaxima. Dosagem: IM, EV RN < 7 dias: < 2,0 kg: 100 mg/kg/dia, cada 12h;
2,0 kg: 100 - 150 mg/kg/dia, cada 8 - 12h;
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MEROPENEM Ao: lactmico carbapnico de largo espectro do mesmo grupo de imipenem. Dosagem: Sepse: 20 mg/kg/dose a cada 12 horas, em infuso lenta (30 minutos) Meningite e infeces causada por espcies de Pseudomonas: 40 mg/kg/dose a cada 8 horas em infuso lenta (30 minutos)
Crianas > de 3 meses: 20 mg/kg/dose, em 3 doses/dia, IM ou EV. Meningite e infeces graves: 40 mg/kg/dose em 3 doses/dia (mxima: 6 g/dia). RN: 10 - 15 mg/kg/dia, em 3 doses, EV. RNPT: 10 - 15 mg/kg/dia, em 3 doses, EV.
Efeitos colaterais: eritema e dor no local da injeo, flebite, rash, urticria, anafilaxia, febre, nusea, vmito, diarria, candidase oral ou perineal, glossite, colite pseudomembranosa, eosinofilia, leucopenia, agranulocitose, anemia, hepatite, disfuno renal, confuso mental. Provoca menos convulso que o imipenem. OXACILINA Ao: ver Ampicilina. As penicilinas antiestafiloccicas so resistentes hidrlise pela maioria das -lactamases estafiloccicas. Dosagem = IM, EV (10 - 15 minutos) RN < 7 dias: < 2,0 kg: 50 mg/kg/dia, em 2 doses; 2,0 kg: 75 mg/kg/dia, em 3 doses; RN 7 dias: 2,0 kg: 100 mg/kg/dia, em 3 doses; 2,0 kg: 150 mg/kg/dia, em 3 - 4 doses. Efeitos colaterais: ver Ampicilina. Contra-indicaes: ver Ampicilina. PENICILINA G Ao: inibe a sntese da parede celular bacteriana, por acilao da transpeptidase e ruptura do anel -lactmico, resultando na perda da estabilidade da parede celular rgida e ruptura osmtica da bactria. Dosagem: IM ou IV RN 1 semana: PN 2.000 g: 50.000 U/kg/dia, em 2 doses (de 12/12 horas); Meningite: 100.000 U /kg/dia, em 2 doses, de 12/12 horas; PN > 2.000 g: 75.000 U/kg/dia, em 3 doses, de 8/8 horas; Meningite: 150.000 U/kg/dia, divididos em 3 doses Meningite por estreptococcus do grupo B: IV, 250.000 - 450.000 U/kg/dia divididos em 3 doses de 8 em 8 horas Sfilis congnita: 100.000 U/kg/dia, em 2 doses, de 12/12 horas. RN com > 1 semana: < 1.200g: 50.000 U/kg/dia, cada 12 horas; Meningite: 100.000U /kg/dia, cada 12 horas 1.200 - 2.000g: 75.000 /kg/dia, cada 8 horas; Meningite; 150.000 U /kg/dia, cada 8 horas > 2.000 g: 100.000 U/kg/dia, cada 6 horas; Meningite: 200.000 U/kg/dia, cada 6 horas Meningite por estreptococcus do grupo B: IV, 450.000 U/kg/dia, divididos em 4 doses, de 6 em 6 horas. Sfilis congnita: 150 000 U /kg/dia, em 3 doses, de 8 em 8 horas. Efeitos colaterais: reao de hipersensibilidade: rash, urticria, febre, anafilaxia. Outros: depresso medular, distrbios hemorrgicos, hepatite, distrbios gastrointestinais (diarria e colite pseudomembranosa), nefrite intersticial. Em grandes doses pode causar letargia, confuso mental, convulses. Flebite, tromboflebite, dor e reao inflamatria no local da injeo. Coombs falso-positivo. Contra-indicao: histria de hipersensibilidade a qualquer penicilina. Advertncias: 1.000.000 de unidades contm 1,7 mEq de potssio. O teste cutneo com injeo de pequena quantidade de Penicilina G tambm apresenta riscos de reaes graves. Usar com cautela em pacientes asmticos ou com passado alrgico importante. Pode ocorrer reao alrgica cruzada com outras penicilinas e cefalosporinas. Pode ocorrer reao de Herxheimer no tratamento da sfilis. PENICILINA G BENZATINA Ao: ver Penicilina G. Dosagem: IM RN: 50.000 U/kg, dose nica, IM. Efeitos colaterais: ver Penicilina G. Contra-indicaes: ver Penicilina G. Advertncias: ver Penicilina G. PENICILINA G PROCANA Ao: ver Penicilina G. Dosagem: RN: 50.000 U/kg/dia, dose nica diria, IM.
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Efeitos colaterais: ver Penicilina G. Outros: pode causar abscessos estreis nos locais das injees; reaes procana: reaes alrgicas, estimulao do SNC, convulses, depresso miocrdica e distrbios de conduo e vasodilatao sistmica. Contra-indicaes: ver Penicilina G. Advertncias: ver Penicilina G. VANCOMICINA Ao: glicopeptdeo complexo que inibe a sntese da parede celular de microorganismos sensveis. Dosagem: EV (60 minutos ou mais) RN < 7 dias: < 1.200 g: 15 mg/kg/dia, em 1 dose; 1.200 g: 30 mg/kg/dia, em 2 doses. RN 7 dias: < 1.200 g: 15 mg/kg/dia, em 1 dose; 1.200 g: 30 - 45 mg/kg/dia, em 2 - 3 doses. Efeitos colaterais: alergia (febre, rash, anafilaxia), ototoxicidade, nefrotoxicidade, tromboflebite no local da injeo. Rash, calafrios de febre durante a infuso (sendo necessrio adio de esterides soluo, em alguns casos). Neutropenia aps uso prolongado (mais de 3 semanas) Contra-indicaes: histria de hipersensibilidade ao medicamento. Advertncias: usar com cautela em pacientes com insuficincia renal, ajustando a dose de acordo com clearande de creatinina. Administrao com aminoglicosdeo potencia a toxicidade renal de ambas as drogas. Nveis sricos devem ser monitorados para prover nveis teraputicos adequados da droga (eliminao varivel para cada indivduo). A eliminao da droga reduzida em 50%, quando ela usada com indometacina ou nos recm-nascidos. Infuso EV rpida pode causar hipotenso grave com rash na face, no pescoo, no trax e nos braos, acompanhado por broncoespasmo, dispnia, prurido e, s vezes, parada cardaca.
Apresentao/Preparao: disponvel em frascos de 500 mg; rescontitua um frasco de 500 mg em 10 ml (concentrao de 50mg/ml). Para infuso a diluio de 5mg/ml deve ser alcanada rediluindo a dose a ser administrada em soluo glicosada ou fisiolgica.
Fonte: Medicamentos e dosagens: Pediatria Ambulatorial, 2005.
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Fluxograma 2 - Abordagem da parturiente para preveno da doena perinatal por Streptococcus do Grupo B (adaptado, CDC-2002)
Bacteriria na gravidez atual ou filho anterior com doena invasiva pelo estreptococo do grupo B ? NO SIM
SIM
NO ou Resultado desconhecido
Avaliar o resultado
Alguma das seguintes condies? Nascimento < 37 semanas Rotura de membrana 18 h TA intraparto 37,5 o C
POSITIVO
NEGATIVO
NO
SIM
Rotina de assistncia ao RN
89 89
Fluxograma 3 Abordagem do recm-nascido cuja me recebeu profilaxia antimicrobiana para Streptococcus do Grupo B (adaptado, CDC-2002)
Avaliar sintomatologia
RN SINTOMTICO
RN ASSINTOMTICO
Idade Gestacional
RN PR-TERMO
RN TERMO
Hemograma alterado (leuccitos < 5000 ou relao I/T > 0,2) ou PCR positivo ?
SIM
NO
Observao clnica por pelo menos 48 horas
Presena de sintomas?
SIM
NO
Fazer: hemograma, PCR, hemocultura, RX de trax e puno lombar (se j foi realizado antes, somente completar a propedutica)
Rotina de assistncia ao RN
90
Fluxograma 4 - Abordagem do recm-nascido com fatores de risco maternos para sepse precoce
Presena de fatores de risco: Me no recebeu profilaxia intraparto para estreptococo do grupo B quando indicado; Febre Materna intraparto (TA > 37,5C); ITU no tratada, tratada inadequadamente ou tratada no ltimo ms de gestao; Bolsa rota > 18 horas.
Presena de sintomas?
SIM
NO
Idade Gestacional
RN TERMO
RN PR-TERMO
Fatores de Risco
UM fator de risco
SIM
Sintomas?
Hemograma alterado (leuccitos < 5000 ou relao I/T > 0,2) ou PCR positivo?
NO
NO
SIM
Rotina de assistncia ao RN
91 91
Presena de sintomas?
SIM
NO
Avaliar o resultado
SEM ALTERAES
Observao clnica e repetir hemograma e PCR em 12 24 horas Hemograma alterado ou PCR positivo ou cultura (sangue ou lquor ou urina) positiva Avaliar o resultado
SEM ALTERAES
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Exame fsico
Os distrbios respiratrios apresentam manifestaes clnicas semelhantes que refletem o trabalho respiratrio dos recm-nascidos. O RN deve ser avaliado continuamente considerando que o momento de aparecimento e intensidade dos sinais e sintomas diferem. Clinicamente, o RN apresenta, independente da etiologia, um quadro muito uniforme e inespecfico constitudo por taquipnia (FR > 60 irpm), retraes torcicas, batimento de aletas nasais, gemncia e cianose. Pode tambm apresentar crises de apnia.
Exames complementares
Aps estabilizao inicial do RN obtenha, to logo possvel, uma radiografia do trax, que ser importante no diagnstico diferencial. Outros exames: considerar a necessidade de realizao de outros exames: glicemia capilar; glicemia plasmtica (se necessrio), clcio srico, sdio srico, potssio srico, hematcrito, leucograma total e diferencial, contagem de plaquetas; hemocultura, cultura de urina e de lquor; outros de acordo com a avaliao clnica.
2.3.2 A monitorizao
Clnica
O escore de Downes (Quadro 17) um bom indicador para uma contnua avaliao da dificuldade respiratria. 93 93
0
Ausente Ausente Ausente Adequada < 60 Escore:
1
Presente, em ar ambiente Leve
2
Presente, em FiO2 40% Moderada/grave
Audvel com estetoscpio Audvel sem estetoscpio Diminuda 60 a 80 Pouco audvel > 80 ou apnia
Depois da histria e do exame fsico, o prximo passo monitorizar o RN, preferencialmente por mtodos no-invasivos.
Gasometria arterial
No prioridade na abordagem inicial do recm-nascido, mas em algum momento ser necessria para avaliar o grau de comprometimento pulmonar como para avaliar a resposta a uma determinada teraputica. o melhor mtodo disponvel par avaliar as condies de ventilao e de oxigenao do RN, mas os valores obtidos refletem a situao no momento da coleta. As amostras de sangue podem ser obtidas pela puno intermitente das artrias radial, ulnar, temporal, tibial posterior ou pediosa; via de regra sempre puncionar as artrias mais perifricas. A artria radial direita e as temporais fornecem a medida da oxigenao do sangue prductal, que apresenta o maior ndice de oxigenao. Fatores que interferem nos valores da gasometria arterial: presena de bolhas de ar no interior da seringa: aumenta a pO2 e pH e diminui a pCO2 (as alteraes se relacionam com o tempo que as bolhas de ar permanecem em contato com o sangue); demora no processamento da amostra de sangue: diminuio da pO2 e aumento da pCO2, devido ao metabolismo celular; excesso de heparina na seringa: reduo nos valores de pCO2 e diminuio no excesso de base, com pequena alterao no pH; choro e hiperventilao do RN: diminuio dos valores de pCO2 e pO2. Valores de normalidade da gasometria arterial so mostradas no quadro:
Quadro 18 Parmetros gasomtricos a serem seguidos durante a oxigenioterapia (adaptado de Goldsmith e Karotkin, 2003)
IG < 28 sem
pH PaCO2 PaO2 7,25 (7,20 nas primeiras 12 h) 45 a 60 45 a 70
IG: 28 a 40 sem
7,25 (7,20 nas primeiras 12 h) 45 a 60 45 a 70
RNT e HPPN
7,35 40 a 50 60 a 80
DBP
7,35 a 7,45 55 a 65 50 a 80
95 95
Hidratao venosa de acordo com a necessidade de cada Preencher as necessidades hdricas, parte das necessidades calricas e reduzir o risco de sobrecarga fluda. paciente. Monitorizar a respirao, a FC e a temperatura. Evitar e tratar precocemente episdios de apnia que levam hipoxemia e acidemia.
Administrao controlada de oxignio, aquecido e umi- Evitar grandes oscilaes da FiO e a hipotermia. 2 dificado. Monitorizar gases arteriais e equilbrio cido-bsico. Manter PaO2 entre 50 e 80 mmHg e avaliar necessidade de tratamento da acidose metablica.
Tentar manter o pH > 7,25; se PaCO2 > 55 mmHg ou Evitar maior deteriorao do quadro clnico. PaO2 < 50 mmHg procure mudar a forma de tratamento. Monitorizar estado hemodinmico: perfuso, FC e PA. Excluir e tratar precocemente a hipovolemia.
Enquanto o RN estiver grave diminuir lentamente a FiO2 Evitar queda abrupta na PaO . 2 e/ou outros parmetros ventilatrios. Seja cauteloso com o uso de NaHCO3. Monitorizao da glicemia, do hematcrito e dos ons. Monitorizar volume urinrio, uria e creatinina sricas. Monitorizar sinais de infeco. Evitar efeitos colaterais (hipernatremia, hemorragia intracraniana etc). Corrigir os distrbios hidroeletrolticos e a anemia. Avaliao da funo e do fluxo sanguneo renais. Tratamento precoce da sepse neonatal.
Registrar todas as observaes, intercorrncias e exames Permitir um melhor acompanhamento do RN; procedimento importante tambm do ponto de vista mdicorealizados em ficha prpria. legal.
Manuseio da hipoxemia
Diante de um RN com dificuldade respiratria e hipoxemia oferea oxignio e avalie a assistncia ventilatria: administrao de O2: aquecido e umidificado; mtodos: Hood, cateter nasal, mscara, CPAP ou ventilao com presso positiva (ver captulo 3.1 Oxigenioterapia e Suporte Respiratrio no RN).
96
2.3.4 Condies clnicas que causam dificuldade respiratria Quadro 20 Principais causas de distrbios respiratrios
Causas que requerem tratamento clnico
Taquipnia transitria Doena da membrana hialina Aspirao de mecnio Pneumonia/sepse Hipertenso pulmonar persistente Policitemia/hiperviscosidade Edema pulmonar Hipoplasia pulmonar Cardiopatias Hipoglicemia Hipovolemia Alteraes do sistema nervoso central
aps 72 horas o quadro comea a regredir (o aumento do volume urinrio um sinal indicativo deste perodo); uso precoce do CPAP, ventilao mecnica e especialmente surfactante exgeno podem mudar o curso da doena. Radiografia de trax: hipoinsuflao pulmonar (volume pulmonar pequeno para o tamanho do RN); parnquima pulmonar com aspecto granuloso, padro retculo-granular difuso (vidro modo); extenso perifrica de broncogramas areos, particularmente nos lobos superiores. Saturimetria/gases arteriais: hipoxemia; acidose respiratria ou metablica. Preveno: reduo do risco e da gravidade da DMH: uso de corticide pela me com gestao entre 24 - 34 semanas e com risco de parto prematuro, devendo o parto ser adiado por pelo menos 24 horas, para efeito da droga. O tratamento consiste de 2 doses de betametasona, via intramuscular, a cada 24 horas ou 4 doses de dexametasona, via intramuscular a cada 12 horas. Os efeitos benficos comeam 24 horas aps o inicio da terapia e perduram por sete dias. Tratamento: Medidas de suporte: descritas acima no Quadro 19; Oxignio/suporte ventilatrio: ajustar a FiO2 e parmetros de ventilao para manter nveis de gases sanguneos aceitveis (primeiras 72 horas): pH entre 7,25 a 7,35; PaO2 entre 45 a 70 mmHg; PaCO2 entre 45 a 60 mmHg (evitar PaCO2 abaixo de 40 mmHg) e satO2 entre 89 a 93%; ver Captulo 3.1 Oxigenioterapia e Suporte Respiratrio no RN. HOOD: indicado naqueles pacientes que conseguem manter a respirao espontnea, iniciando-se; com uma FiO2 entre 0,4 e 0,6; necessria uma cuidadosa monitorizao atravs de observao clnica, oximetria de pulso e gasometria para no atrasar teraputicas mais efetivas. CPAP nasal: a instituio precoce pode reduzir a necessidade de suporte ventilatrio mecnico e conseqentemente a incidncia da morbidade pulmonar a longo prazo; indica-se de acordo com as condies clnicas (desconforto respiratrio moderado a grave), com escore de Downes maior que 4, independente de gases arteriais ou se necessria uma FiO2 maior que 0,6 em Hood para se manter uma PaO2 entre 45 a 70 mmHg ou SatO2 entre 89 e 93%, mantendo escore de Downes menor que 4. Ventilao mecnica: indicada quando h agravamento clnico com escore de Downes maior que 8, ou se os nveis de PaCO2 esto aumentando rapidamente ou esto acima de 60 mmHg, 98
ou se a PaO2 menor que 50 mmHg em vigncia de uma FiO2 entre 0,6 a 1,0, ou na presena de acidose (pH < 7,20) respiratria ou metablica, ou diante de apnia; a estratgia ventilatria mais utilizada a ventilao mandatria intermitente, atravs de respiradores convencionais ciclados tempo, limitados presso e de fluxo contnuo; a doena, na fase aguda, cursa com diminuio da complacncia, com pouca alterao da resistncia de vias areas; portanto utilize tempo inspiratrio curto e frequncia respiratria alta. Mas lembre-se que na fase de recuperao h melhora da complacncia; considere o uso de fluxo entre 6 e 8 l/min, FiO2 suficiente para SatO2 entre 89 e 93%, presso inspiratria suficiente para expandir o trax, presso expiratria de 4 a 6 cmH2O, frequncia respiratria entre 30 e 60 ciclos por minuto, tempo inspiratrio de 0,3 segundos e tempo expiratrio maior que 0,3 segundo; os ajustes dos parmetros so realizados de acordo com a observao da expansibilidade da caixa torcica (suave), oximetria de pulso e gasometria objetivando manter PaO2 entre 50 e 70 mmHg, PaCO2 entre 45 e 60 mmHg e pH > 7,25. Surfactante: a reposio com surfactante foi um avano na teraputica da DMH; vrios estudos evidenciam que a administrao do surfactante tem impacto sobre a gravidade da doena diminuindo a mortalidade, melhorando a oxigenao arterial e diminuindo a incidncia de extravasamento de ar; indicao: diagnstico clnico/radiolgico da DMH; necessidade de ventilao com FiO2 0,40 para manter a PaO2 entre 45 e 70 mmHg ou SatO2 entre 89 e 93%. dose: iniciar com 100 mg/kg de fosfolipdios (manter esta dose se houver necessidade de retratamento) e considere doses maiores se DMH grave, prximas de 150 mg/kg. O melhor resultado ocorre dentro das primeiras 4 horas de vida. No entanto, no est contra-indicada a sua administrao quando, por algum motivo, no tiver sido feita a reposio dentro desse prazo, desde que seja feita dentro das 24 - 48 horas de vida; a necessidade de outras doses deve ser individualizada e recomenda-se um intervalo mnimo entre as doses de aproximadamente 6 horas, lembrando que no existem evidncias das vantagens do uso de doses superiores a quatro: indicao da 2 dose: necessidade de Presso mdia das vias areas > 8 e/ou FiO2 0,30 para manter uma PaO2 entre 50 e 70 mmHg ou SatO2 entre 89 e 93 %, 6 a 12 horas aps a primeira dose. Deve-se sempre afastar a possibilidade de sndrome de escape de ar, pneumonia congnita, persistncia de canal arterial e hipertenso pulmonar persistente neonatal. cuidados importantes: tratamento suportivo bsico visando: normovolemia, equilbrio hidroeletroltico, tratamento de infeces, ambiente trmico neutro, sedao que garanta conforto ao RN e adaptao ao ventilador; 99 99
aps intubao, certificar-se da posio do tubo (situado entre a T3 e T4); na presena de hipotenso e/ou choque, corrigir e estabilizar o paciente antes da reposio com o surfactante.
Taquipnia transitria do RN
Representa uma forma leve de edema pulmonar, resultante de uma alterao transitria na adaptao respiratria neonatal. Relaciona-se com retardo na eliminao do lquido pulmonar fetal. Fatores de Risco: parto cesreo sem trabalho de parto prvio; nascimento prematuro ou prximo ao termo; uso de anestsicos e/ou analgsicos; asfixia perinatal; filho de me diabtica. Sinais e sintomas: freqncia respiratria aumentada (80 - 120 irpm); cianose (discreta); ocasionalmente, retraes e gemidos. Evoluo: melhora progressiva entre 1 a 5 dias, mas a maioria melhora dentro das primeiras 24 - 48 horas de vida. Radiografia de trax: congesto vascular para-hilar centrfuga e bilateral; hiperaerao leve a moderada; cissurite. Saturimetria/gases arteriais: hipoxemia; acidose ou alcalose podem estar presentes. Preveno: evitar hiperidratao materna; preferir o parto vaginal, sempre que possvel; usar criteriosamente drogas analgsicas/sedativas. Tratamento: Medidas de suporte: descritas acima no Quadro 19; Oxignio/suporte ventilatrio: a indicao de oxignio inalatrio e suporte ventilatrio feita de acordo com a avaliao da dificuldade respiratria (Boletim de Silverman-Andersen) e oxigenao arterial; manter pH entre 7,25 a 7,40; PaO2 entre 45 a 70 mmHg; PaCO2 entre 45 a 60 mmHg e SatO2 entre 89 a 93%; 100
normalmente, utiliza-se apenas oxignio inalatrio (Hood), ocasionalmente CPAP nasal (ver captulo 3.1 Oxigenioterapia e Suporte Respiratrio no RN); nos casos que evoluem com hipertenso pulmonar pode ser necessria ventilao mecnica.
Aspirao de mecnio
a aspirao de lquido amnitico com mecnio que pode ocorrer ainda intra-tero, por meio de movimentos respiratrios tipo gasping, ou ao nascimento, atravs dos primeiros movimentos respiratrios do RN. A eliminao do mecnio intra-tero evento raro. Mas, quando ocorre, resulta basicamente de dois mecanismos: asfixia que desencadeia estmulo vagal com aumento do peristaltismo e relaxamento de esfncter anal ou pela maturidade fetal (gestaes maiores que 42 semanas). Fatores de risco: RN a termo ou ps-termo; doenas maternas: DHEG, hipertenso arterial, diabetes, doena cardiovascular, doena pulmonar crnica; restrio de crescimento intra-uterino; asfixia; parto prolongado ou laborioso; prolapso de cordo; apresentao plvica. Patognese: o mecnio dentro do trato respiratrio provoca obstruo total de vias areas levando a atelectasia, associada com obstruo parcial levando a reas de hiperinsuflao. Pode ocorrer sndrome de extravasamento de ar; reao inflamatria que desencadeia edema, pneumonite qumica e vasoconstrio arterial pulmonar; pode ocorrer infeco secundria, pois o mecnio inibe a atividade bactericida dos neutrfilos; o mecnio, por ao dos sais biliares, provoca leso do pneumcito tipo II, com diminuio da produo de surfactante. Sinais e sintomas: sinais de ps-maturidade e de impregnao meconial na pele, nas unhas e no cordo umbilical; taquipnia, retraes intercostais, gemidos; diminuio da entrada de ar; cianose; aumento do dimetro antero-posterior do trax. Evoluo: deve-se considerar que na origem da aspirao de mecnio existiu uma asfixia de grau e durao varivel. O tratamento de cada uma das complicaes que a asfixia 101 101
produziu fundamental para a melhora do quadro respiratrio e para o prognstico final; a insuficincia respiratria, na grande maioria dos casos, pode ser bem tratada com os atuais meios de cuidado intensivo e, aps dois ou trs dias, h uma clara melhora clnica, se no houve a ocorrncia de complicaes. Saturimetria/gases arteriais: hipoxemia; hipercapnia; acidose respiratria e metablica. Radiografia de trax: infiltrado alveolar bilateral grosseiro (aspecto algodonoso ou nodular) com hiperareao; pneumomediastino, pneumotrax; atelectasia, enfisema. Preveno: muito importante que o obstetra avise ao pediatra quanto presena de mecnio no lquido amnitico e que este tenha a preparao e o treinamento necessrio para atender ao RN no momento do nascimento. Tratamento: Medidas de suporte: descritas acima no Quadro 19; Oxignio/suporte ventilatrio: oferea oxignio para manter nveis de PaO2 entre 50 a 70 mmHg; o suporte ventilatrio deve ser cuidadoso e criterioso pelos riscos de complicaes. CPAP nasal o CPAP deve ser indicado precocemente, apesar de reas de hiperinsuflao, se o recm-nascido tem dificuldade respiratria moderada no acompanhada de hipertenso pulmonar; utilize presses entre 3 e 5 cmH2O e FiO2 mxima de 0,60; se no melhorar, indicar ventilao mecnica. Ventilao mecnica a ventilao mecnica convencional est indicada na falha do CPAP nasal, nos casos de hipoxemia severa e persistente (PaO2 < 50 mmHg), em pacientes muito lbeis e PaCO2 > 60 mmHg, principalmente se for acompanhada de um pH < 7,20; a doena cursa com resistncia expiratria aumentada e complacncia pouco diminuda, portanto utilize tempo expiratrio mais longo; considere o uso de fluxo entre 6 e 8 l/min, FiO2 de 0,6 a 1, presso inspiratria entre 20 e 25 cmH2O, presso expiratria de 4 a 5 cmH2O, frequncia respiratria entre 30 e 60 cpm, tempo inspiratrio de 0,3 segundo e tempo expiratrio maior que 0,5 segundo; 102
os ajustes dos parmetros so realizados de acordo com a observao da expansibilidade da caixa torcica (suave), oximetria de pulso e gasometria objetivando manter PaO2 entre 50 e 70 mmHg, PaCO2 entre 45 e 60 mmHg e pH > 7,25; a ventilao de alta frequncia est indicada quando h falha na ventilao convencional ou quando h sindrome de extravasamento de ar grave. Surfactante: no tem uso rotineiro, mas parece que o tratamento com surfactante exgeno pode ser uma teraputica complementar da insuficincia respiratria do RN com aspirao meconial; indicado nos casos de hipxia severa. Deve ser administrado precocemente e em altas doses (150 mg/kg) devido ao intenso processo inflamatrio. Vasodilatador pulmonar: indicado nos casos de aspirao meconial associada com hipertenso pulmonar persistente, sendo o mais utilizado o xido ntrico que, por via inalatria, tem ao relaxante especfica na musculatura vascular pulmonar; a alcalinizao pode ser utilizada nos servios que no dispem de xido ntrico. Utiliza-se infuso contnua de bicarbonato de sdio para manter o pH entre 7,50 e 7,55, com monitorizao rigorosa da funo cardaca. Antibiticos: o uso de antibiticos discutvel, mas deve ser indicado em todos os RN com evoluo clnica desfavorvel.
Pneumonia
A pneumonia congnita pode ser adquirida pelo feto via transplacentria ou atravs de infeco ascendente do trato genital, antes ou durante o trabalho de parto (esta a forma mais comum). A pneumonia nosocomial relaciona-se com a taxa de infeco hospitalar. Nas infeces congnitas, os principais agentes etiolgicos so Streptcococcus grupo B beta-hemoltico e E. coli. Nas infeces aps os primeiros dias de vida, aparecem os germes hospitalares, como Klebsiella, Pseudomonas, Enterococcus, Staphylococcus aureus e epidermidis, E. coli e Candida albicans. Fatores de risco: pr-natal: aspirao de lquido amnitico infectado; ruptura prolongada de membranas (> 18horas); trabalho de parto prolongado; manipulao obsttrica excessiva; infeco materna ou febre (por exemplo, infeco do trato urinrio); lquido amnitico purulento ou ftido; ps-natal: prematuridade, assistncia ventilatria, sexo masculino, defeitos congnitos (mielomeningocele). 103 103
Sinais e sintomas: taquipnia; gemido; cianose; apnia; sinais de choque; acidose metablica sem uma etiologia clara; hipo ou hipertermia; letargia; petquias. Radiografia de trax: padro retculo-granular difuso com broncograma areo; infiltrado unilateral ou bilateral, que pode progredir para reas de opacificao confluente; derrame pleural. Outros exames: podem ser importantes como o leucograma, dosagem de PCR e hemocultura. Tratamento: Medidas de suporte: descritas acima no Quadro 19; Oxignio/suporte ventilatrio: oxignio, CPAP e ventilao mecnica de acordo com as condies clnicas do RN (ver captulo 3.1 Oxigenioterapia e Suporte Respiratrio no RN). Antibioticoterapia: utilizam-se antibiticos de amplo espectro. Para a pneumonia de incio precoce ou congnita inicia-se com Ampicilina e Aminoglicosdeo por 10 ou mais dias dependendo da evoluo; para a pneumonia nosocomial utilizar antibiticos de acordo com agentes prevalentes (ver captulo 2.2 A Sepse).
outros fatores: hipxia crnica, uso de inibidores de prostaglandinas na me para impedir o parto prematuro, sndrome de Potter, oligodrmnio, hipotermia, hiperviscosidade sangnea, pneumonia por Streptococcus beta-hemoltico, entre outros. Etiopatogenia: vasoconstrio pulmonar aguda (por exemplo: acidose, hipxia, pneumonia, hiperviscosidade); aumento da camada muscular lisa das arterolas pulmonares (por exemplo: estresse perinatal, aspirao); diminuio do nmero de vasos sangneos pulmonares com excessiva muscularizao das artrias (por exemplo: hrnia diafragmtica); outros fatores, como alterao gentica que leva deficincia na produo de xido ntrico. Sinais e sintomas: marcada labilidade: cianose (diminuio de saturao) com qualquer tipo de estresse; cianose que no apresenta melhora significativa com a administrao de oxignio; grande labilidade da PaO2 mesmo sem uma variao significativa da FiO2; pequenas diminuies dessa podem produzir, s vezes quedas muito grandes da PaO2, de difcil recuperao; dificuldade respiratria caracterizada por taquipnia, tiragem intercostal, entre outros; sopro de insuficincia mitral ou tricspide; os sinais e sintomas geralmente esto associados doena de base. Radiografia de trax: quando h patologia pulmonar, aparecero os sinais prprios da mesma; na forma idioptica, aparecero campos pulmonares livres e mais escuros, devido diminuio do fluxo pulmonar. Outros exames: ecocardiografia com Doppler o recurso diagnstico mais importante; mostra os curtos-circuitos da direita para a esquerda atravs do ducto e do forame oval e excluir, na maioria dos casos, a presena de alteraes estruturais do corao. A determinao dos intervalos sistlicos direito e esquerdo permite uma estimativa da funo ventricular e da resistncia vascular sistmica e pulmonar; eletrocardiograma: importante para pesquisar sinais de isquemia miocrdica e ajuda na excluso ou suspeita de uma cardiopatia congnita; teste de hiperxia: consiste em colocar o RN em FiO2 100 % durante um perodo de dez minutos. Aps este perodo de tempo, colhe-se uma gasometria arterial. Quando a PaO2 maior que 100 mmHg, sugere doena parenquimatosa pulmonar. Se for menor que 100 ou 50 mmHg, suspeita-se de cardiopatia congnita com shunt fixo ou resistncia vascular pulmonar alta; PaO2 pr e ps-ductal: para verificar a possibilidade de shunt atravs do canal arterial, colhe-se uma amostra de sangue simultaneamente da artria radial direita ou temporal (pr-ductal) e da artria radial esquerda, umbilical ou das extremidades inferiores (ps-ductal). Uma PaO2 pr-ductal 20 mmHg comparada com a ps-ductal 105 105
considerada significante para a presena do shunt atravs do canal arterial. Tcnica semelhante pode ser feita com o oxmetro de pulso: diferena de SatO2 pr e psductal > 5%, desde que SatO2 esteja entre 70 e 95%. A ausncia dessa diferena no exclui o diagnstico, j que o shunt pode estar no forame oval. Tratamento: Medidas de suporte: descritas acima no Quadro 19; o critrio de manipulao mnima crucial no manejo da hipertenso pulmonar persistente; o reconhecimento do papel relativo dos componentes vasculares, pulmonares e cardacos na contribuio da hipoxemia fundamental para uma adequada teraputica. Oxignio: oferea O2 para manter nveis de PaO2 acima de 50 mmHg, nas crianas a termo, se possvel manter uma PaO2 de aproximadamente 100 mmHg, para evitar que a variabilidade da PaO2, prpria desse quadro, produza perodos de hipxia que o agravem; a FiO2 deve ser diminuda muito cuidadosamente, na medida em que melhora a PaO2 (por volta do 3o dia). Suporte ventilatrio: recomendado que se ventile de uma forma mais convencional, evitando a hiperventilao, com aparelhos de fluxo contnuo, ciclados a tempo e limitados presso; importante individualizar a estratgia ventilatria, de acordo com doena pulmonar concomitante; os ajustes dos parmetros so realizados objetivando manter SatO2 pr-ductal entre 89 e 93%, PaO2 entre 50 e 70 mmHg, PaCO2 entre 40 e 60 mmHg e pH > 7,25; o perodo crtico de maior instabilidade respiratria de aproximadamente 3 a 5 dias, nessa fase evitar reduzir rapidamente o suporte ventilatrio. Suporte hemodinmico: monitorizar rigorosamente o estado hemodinmico e considere o suporte hemodinmico se: acidose metablica na ausncia de hipoxemia: BE > -10 ou HCO3 < 15mEq/l; hipocontratilidade miocrdica ao ecocardiograma; dbito urinrio < 1 ml/kg/hora; presso arterial mdia persistentemente abaixo de 50 mmHg; tempo de enchimento capilar > 3 segundos; presena de ondas de pulsos deformadas na oximetria de pulso; diferena de 10 ou mais batimentos entre as frequncias de pulso e cardaca; frequncia cardaca persistentemente acima de 160 bpm ou abaixo de 100 bpm; presso venosa central abaixo de +3 ou acima de +8 cmH2O; iniciar com drogas vasoativas: dopamina, caso no haja melhora hemodinmica associar dobutamina. O expansor de volume utilizado se necessrio. A adrenalina deve ser utilizada nos casos de hipotenso refratria. Alcalinizao: a alcalinizao (diminui a resistncia vascular pulmonar) alcanada com a infuso endovenosa de bicarbonato de sdio atingindo nveis de pH entre 7,50 e 7,60; 106
est indicada nos casos de hipertenso pulmonar persistente grave: ndice de oxigeno > 20(MAP x FiO2 /PaO2) e PaCO2 60 mmHg; inicia-se com um ataque de 1 a 2 mEq/kg seguida de manuteno de 0,5 a 1 mEq/kg/hora de soluo com concentrao de 0,25 a 0,30 mEq/ml. Aumenta-se gradativamente a dose conforme a necessidade; suspender a alcalinizao se aps 4 horas de pH > 7,50: PaO 2 < 50 mmHg ou SatO 2 < 89% ou ndice de oxigenao > 20 ou sdio srico > 150 mEq/l. Analgesia, sedao e paralisia muscular: recomenda-se o uso de drogas analgsicas como fentanil ou morfina considerando que os recm-nascidos so submetidos a procedimentos dolorosos que podem liberar mediadores vasoconstritores; se necessrio, pode-se fazer uso de sedativo, midazolam; o uso de agentes paralisantes deve ser excepcional, pois pode comprometer a relao ventilao-perfuso, piorando a hipoxemia assim como dificulta avaliao de piora clnica. Antibioticoterapia: recomenda-se o uso de antibiticos considerando a gravidade do quadro clnico. Vasodilatador pulmonar: o xido ntrico est indicado se o ndice de oxigenao 25. Prognstico: depende da intensidade e da persistncia do shunt da direita para a esquerda, da doena associada e da disponibilidade teraputica.
Pneumotrax
Extravasamento de ar dos alvolos para o espao pleural. Pode ser espontneo ou secundrio asfixia neonatal, tcnicas de reanimao, doenas respiratrias (DMH, aspirao meconial e pneumonia), ventilao assistida. Sinais e sintomas: pode ser assintomtico; deve ser suspeitado em qualquer RN com distrbio respiratrio, cuja condio clnica deteriora subitamente; taquipnia que pode ser acompanhada de gemido, palidez ou cianose; assimetria do trax; alterao dos rudos respiratrios, com diminuio da entrada de ar; desvio do ictus cordis; distenso abdominal secundria ao deslocamento do diafragma; sinais de choque. Radiografia de trax: colapso total ou parcial do pulmo; deslocamento do mediastino; retificao do diafragma do lado afetado; faixa rdio-transparente de ar separando o pulmo da parede torcica do lado afetado; 107 107
as incidncias ntero-posteriores e de perfil so teis, sendo a incidncia em decbito lateral (mantendo o lado do pneumotrax suspeito para cima) capaz de evidenciar pneumotrax menos volumoso. Tratamento: conservador: adequado para crianas assintomticas sem doenas pulmonares subjacentes. Envolve a observao clnica criteriosa, acompanhamento radiolgico seriado e medidas para evitar o choro. Nestes casos geralmente h resoluo em 24 a 48 horas. Evita-se utilizar O2 a 100% com o intuito de acelerar a reabsoro do pneumotrax; puno aspirativa: procedimento teraputico e diagnstico na criana criticamente enferma; drenagem torcica: necessria nos quadros de extravasamento contnuo de ar em RN com distrbio respiratrio levando insuficincia respiratria e em RN submetidos a suporte ventilatrio com presso positiva.
Apnia da prematuridade
Ausncia de fluxo nas vias area superiores com durao superior a 20 segundos. A apnia patolgica se, independente da durao, ela seguida de bradicardia e/ou cianose. Classificao: apnia central: cessao total de movimentos respiratrios e conseqentemente de fluxo de ar nas vias areas superiores; apnia obstrutiva: cessao de fluxo de ar nas vias area superiores na vigncia de movimentos respiratrios ativos; apnia mista: episdio de apnia central seguido por episdio obstrutivo ou episdio obstrutivo seguido por uma apnia central. Fatores predisponentes: controle da respirao: no RN a resposta hipoxemia bifsica com hiperventilao inicial seguida de depresso ventilatria. Este um fator que agrava muitas apnias, pois o RN entra em um ciclo vicioso apnia-hipxia-apnia, levando depresso maior da respirao. Alm disso, quanto mais imaturo o RN, maior a imaturidade do sistema nervoso central, com poucas sinapses e poucas ramificaes dendrticas; sono e alteraes da caixa torcica: o sono determina diferenas importantes na respirao, pois os RNPT (< 32 semanas) passam cerca de 80 % do seu sono no perodo REM. Este perodo se caracteriza por uma respirao irregular, intercalada por muitas pausas respiratrias e apnias. Alm disto, durante o sono REM h inibio central de todos os msculos posturais do corpo, assim o tnus muscular fica bastante diminudo (inclusive no nvel dos msculos das vias areas superiores). Etiologia: fatores relacionados com a ocorrncia de apnias e possveis mecanismos fisiolgicos envolvidos: persistncia do canal arterial: hipxia e/ou fadiga muscular; anemia: hipxia; hipoglicemia: central, falta de substrato para os msculos respiratrios; 108
hipocalcemia: central, falta de substrato para os msculos respiratrios; Iinfeco: hipoxemia? Aumento da taxa metablica, inibio central; prematuridade: imaturidade do sistema nervoso central, fadiga muscular; instabilidade trmica: estmulos aferentes inibitrios; patologia intracraniana: efeito direto nos centros respiratrios; refluxo gastroesofagiano: reflexo inibitrio ao nvel das vias areas superiores; drogas: depresso do sistema nervoso central; em muitos RN no definimos uma causa relacionada e, portanto, a apnia denominada idioptica. Diagnstico: o diagnstico deve ser feito a partir da classificao (central, obstrutivo ou misto) e da etiologia; orientao diagnstica geral: histria e exame clnico detalhado; condies ambientais: temperatura, privao de oxignio e posicionamento do RN; exame de triagem para hipoglicemia (glicemia capilar) e hematcrito; dosagem de sdio, potssio, clcio e magnsio; hemograma e PCR (rastreamento para sepse); gasometria arterial; radiografia do trax; ultra-sonografia transfontanelar. Outros exames: phmetria do esfago ou estudo radiolgico para refluxo; ecocardiografia com Doppler na suspeita de persistncia do canal arterial. Tratamento: Orientao geral: o mais importante a monitorizao do RN e o registro adequado do nmero, durao e tipo de episdio; antes de iniciar o tratamento fundamental tentar estabelecer um fator etiolgico; se no se consegue, a apnia do tipo idioptico e no h dvidas quanto ao incio do tratamento. Princpios bsicos: corrigir distrbios metablicos ou outras patologias intercorrentes e checar condies ambientais (o controle trmico crtico; evitar hipo ou hipertermia); verificar a posio do RN e se o pescoo no est fletido ou tendendo a fletir sobre o tronco; verificar tambm se no h obstruo das vias areas superiores por secreo e assegurar que as vias areas estejam sempre prvias; afastar infeco neonatal. Em casos de apnia/infeco pode ser necessrio o suporte ventilatrio at reverso do quadro infeccioso (48 a 72 horas); evitar perodos de hipoxemia: oxignio em baixas concentraes (FiO2 = 0,23 - 0,25) um excelente estimulante respiratrio; 109 109
registrar adequadamente episdios com durao, tipo, freqncia e repercusses fisiolgicas. importante tambm registrar se o episdio foi relacionado a algum procedimento (por exemplo: aspirao de vias areas ou alimentao) ou posio do RN, bem como as manobras que foram necessrias para a reverso do evento; estabelecer critrios para tratamento: 3 ou mais episdios/24 horas que necessitem ventilao com bolsa e mscara; as apnias leves, com pouca repercusso cardiovascular e que necessitam somente estmulo tctil podem ser, na maioria das vezes, observadas. Medidas teraputicas: Xantinas: teofilina (usualmente na forma de aminofilina) e cafena que estimulam o sistema nervoso central, com efeito no nvel do centro respiratrio e melhoram a contratilidade do diafragma.
CAFENA
4 a 6 mg/kg (infuso lenta em 30 minu- 10 mg/kg de cafena base (20 mg/kg de tos, diluda em gua destilada ou soro citrato de cafena). glicosado). 2,5 a 5 mg/kg de cafena base a cada 24 horas;
A manuteno deve ser iniciada 24 hoA manuteno deve ser iniciada 8 a 12 ras aps a dose de ataque; horas aps a dose de ataque. Obs: 2 mg citrato de cafena = 1 mg cafena base. 5 a 10 mcg/ml Monitorize a FC e nveis glicmicos periodicamente durante a terapia de dose de ataque; 8 a 20 mcg/ml
Nveis teraputicos
Monitorizao
Monitorize o nvel srico antes da 5a dose, monitorize a FC e suspenda ou reduza a No administre a prxima dose se FC > dose se a FC > 180 bpm; 180 bpm (afastadas outras causas); Avalie por agitao e resposta teraputica. Aps terapia de manuteno, monitorize o nvel srico no dia 4 e depois 2 x/sem, e sempre que suspeitar de toxicidade. Avalie por agitao e intolerncia alimentar; Sangramento gastrintestinal, arritmias, Agitao, vmitos, taquicardia; Arritmias e convulses com overdose. convulses, taquicardia, hiperglicemia
Reaes adversas
Suporte ventilatrio: CPAP nasal: indicado em RN com apnias recorrentes, mesmo em uso de xantinas ou se os episdios de apnia so demorados e/ou freqentes. A ao do CPAP discutvel: manter perviabilidade de vias areas, estimulao aferente (a presso positiva na hipofaringe e a distenso das vias areas podem levar a estmulo de receptores perifricos que alimentariam a atividade dos centros respiratrios); ventilao mecnica: indicada para o tratamento de apnias refratrias ao tratamento clnico, farmacolgico e com o CPAP, principalmente em dois grupos: RN de qualquer peso e idade gestacional com infeco grave; RN de peso inferior a 1.000 g. 110
Fatores de risco
PN < 1.250 g. Prticas clnicas: hiper-hidratao venosa nos primeiros dias de vida e volutrauma e barotrauma associados ventilao mecnica nos pulmes imaturos. Shunt persistente atravs do canal arterial. Infeco perinatal ou intra-uterina. Hiper-reatividade familiar de vias areas. O pulmo interrompe seu crescimento, o parnquima destrudo e aparecem as alteraes enfisematosas.
Clnica
Quadro varivel de dificuldade respiratria, com dependncia prolongada de oxignio suplementar.
Laboratrio
Hipoxemia e hipercarbia, com eventual compensao metablica para a acidose respiratria.
Quadro radiolgico
Depende do estgio da doena; inicialmente apresenta-se semelhante ao quadro radiolgico da doena da membrana hialina evoluindo com opacificao difusa dos campos pulmonares e posteriormente com reas de hiperaerao e reas de atelectasias. Alteraes cardacas podem ocorrer com hipertrofia ventricular direita, se houver desenvolvimento de cor pulmonale, e hipertrofia ventricular esquerda, se ocorrer hipertenso sistmica.
Oxigenao adequada previne a falncia biventricular. A saturao de oxignio deve ser mantida entre 90 e 95%. 111 111
Profilaxia
Evitar prematuridade, orientando a gestante a fazer um controle pr-natal conforme o preconizado pelo MS/Brasil, controlando principalmente a hipertenso e tratando a infeco do trato urinrio. Uso de corticide antenatal, na iminncia de parto prematuro. Utilizao do surfactante pulmonar nas primeiras horas de vida no RN com doena da membrana hialina. Assistncia ventilatria adequada, mantendo parmetros ventilatrios mais fisiolgicos, evitando hiperxia. Tratamento do canal arterial precocemente. Nutrio parenteral precoce. Nutrio enteral mnima com leite materno.
Tratamento
Aporte hdrico: evitar sobrecarga hdrica, recalculando o volume de acordo com a idade gestacioanl e peso, dias de vida, ambiente trmico, co-morbidades e evoluo clnica; Nutrio: adequao progressiva do aporte calrico entre 130 140 cal/kg/dia, controlando o crescimento e desenvolvimento. Diurticos: iniciar com furosemida, 0,5 a 1 mg/kg/dia, IV ou oral durante 3 a 7 dias; se houver resposta clnica ou radiolgica (extubao, reduo da necessidade ou suspenso de oxignio, melhora radiolgica com reduo do edema pulmonar), substituir por hidroclorotiazida, 1 a 3 mg/kg/dia, em 2 doses, associada espironolactona, 1 a 3 mg/kg/dia. Reposio de eletrlitos: monitorar Na, K, Ca, Cl, gasometria quando em uso de diurticos e corticides. Transfuso de concentrado de hemcias: manter hematcrito entre 30 - 35%. Broncodilatadores: usar em episdios de broncoespasmo. Fenoterol, 1 gota com SF 0,9%, 5 ml em nebulizao de 8 em 8 horas. Corticides: tm sido usado cada vez menos e somente em casos que no respondem s outras medidas teraputicas, devido ao risco de comprometimento neurolgico, alm de outros efeitos colaterais, como sangramento de trato gastrintestinal, perfurao intestinal, hiperglicemia, glicosria, hipertenso arterial, imunossupresso, supresso adrenocortical. Quadros associados que precisam ser considerados e tratados: infeco; retinopatia da prematuridade; doena osteometablica; refluxo gastroesofgico.
112
0a3
4a8
>8
Avaliar SATO2
Oxigenioterapia
INSUFICINCIA RESPIRATRIA
Normal
Alterado
SATO2
VPP com bolsa e mscara (no faa este procedimento na suspeita de hrnia diafragmtica).
Oxigenioterapia
Abordagem inicial: aquecimento, posicionamento, aspirao, acesso vascular, aspirao da via digestiva (SOG aberta), monitorizar.
Monitorizar
Observao clnica
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EVOLUO CLNICA
SINAIS E SINTOMAS*
Desconforto respiratrio com predomnio de taquipnia e resoluo nas primeiras 24 a 48 h podendo prolongar-se at o quinto dia.
padro reticulo-granular difuso com broncogramas areos infiltrado unilateral ou bilateral, que podem progredir para reas de opacificao confluente derrame pleural (pode ocorrer)
RX TRAX
TAQUIPNIA TRANSITRIA
PNEUMONIA
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TRATAMENTO ESPECFICO
CUIDAD0S GERAIS
RX TRAX
infiltrado alveolar bilateral grosseiro (aspecto algodonoso ou nodular), hiperareao pneumomediastino, pneumotrax atelectasia, enfisema hipoxemia hipercapnia acidose respiratria e metablica
O2: manter nveis de PaO2 > 50 mmHg ( FiO2 devagar, na medida em que melhora a PaO2) Ventilao mecnica: quando no possvel manter uma PaO2 estvel, > 50 mmHg Estabilidade hemodinmica: alguns RN podem necessitar de infuso de volume e aminas (dopamina, dobutamina) Paralisia muscular, sedao, analgesia: para ajudar a estabilizar a oxigenao.
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CENTRAL: cessao total de movimentos respiratrios e conseqentemente de fluxo de ar nas vias areas superio: res. MISTA: episdio de apnia central seguido por episdio obstrutivo ou episdio obstrutivo seguido por uma apnia : central. OBSTRUTIVA: cessao de fluxo de ar nas vias areas superiores na vigncia de movimentos respiratrios ativos. : Persistncia do canal arterial: hipxia e/ou fadiga muscular Instabilidade trmica: estmulos aferentes inibitrios Anemia: hipxia Patologia intracraniana: efeito direto nos centros respiratrios Hipoglicemia: falta de substrato p/ msculos (central) Refluxo gastroesofageano: reflexo inibitrio ao nvel das vias areas superiores Hipocalcemia: falta de substrato p/ msculos (central) Drogas: depresso do SNC Infeco: hipoxemia, taxa metablica, inibio central Prematuridade: imaturidade do SNC Idioptica: causa no definida dosagem de sdio, potssio, clcio pHmetria do esfago ou estudo raexame clnico detalhado e magnsio condies ambientais (temperatura, diolgico para refluxo. hemograma e PCR privao de oxignio e posicionaEcocardiografia com doppler na gasometria arterial mento do recm-nascido) suspeita de persistncia do canal exame de triagem para hipoglicemia radiografia do trax arterial. ultra-sonografia transfontanela (glicemia capilar) MONITORIZAO DO RN: saturimetria contnua; controle trmico; posicionamento do RN; perviabilidade de vias areas TENTAR ESTABELECER FATOR ETIOLGICO: tratamento especfico para a causa REGISTRAR: freqncia, durao, tipo de episdio; associao com algum procedimento; manobras necessrias para reverter apnia Apnias com pouca repercusso cardiovascular, que necessitam somente estmulo tctil.
Observar
TRATAMENTO
Trs (3) ou mais episdios de apnia/24 horas que necessitem ventilao com bolsa e mscara
Xantinas: teofilina (usualmente na forma de aminofilina) e cafena Suporte Ventilatrio: CPAP nasal: indicado em RN com apnias recorrentes, mesmo em uso de xantinas ou se os episdios de apnia so demorados e/ou freqentes Ventilao mecnica: indicada para o tratamento de apnias refratrias ao tratamento clnico, farmacolgico e com o CPAP REFERENCIAR: UNIDADE NEONATAL DE CUIDADOS INTEGRADOS
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o extravasamento de ar dos alvolos para o espao pleural. Pode ser espontneo ou secundrio. pode ser assintomtico taquipnia, gemido, palidez ou cianose assimetria do trax da entrada de ar do lado acometido timpanismo percusso desvio do ictus cordis, abafamento de bulhas distenso abdominal secundria ao deslocamento do diafragma sinais de insuficincia respiratria e choque (pneumotrax hipertensivo) colapso total ou parcial do pulmo deslocamento do mediastino retificao do diafragma do lado afetado faixa radio transparente de ar separando o pulmo da parede torcica do lado afetado (hipertransparncia) considere a incidncia em decbito lateral (mantendo o lado do pneumotrax suspeito para cima) para evidenciar pneumotrax menos volumoso RN assintomtico, sem doenas pulmonares subjacentes observao clnica criteriosa acompanhamento radiolgico seriado medidas para evitar choro Procedimento teraputico e diagnstico no RN criticamente enfermo. RN submetidos suporte respiratrio com presso positiva. RN com distrbio respiratrio levando insuficincia respiratria.
SINAIS E SINTOMAS CUIDADOS GERAIS RX TRAX
CONSERVADOR:
Considere a necessidade de exames: hemograma, PCR, ons, glicemia, gases arteriais. (REFERENCIAR: UNIDADE NEONATAL DE CUIDADOS INTEGRADOS)
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Definio
Hipoglicemia definida como uma glicemia plasmtica menor do que 40 mg/dl, independentemente da idade gestacional. 118
No entanto, importante ressaltar que um simples nmero no pode ser aplicado universalmente. Para cada indivduo; esse nmero varia tanto com a maturidade do RN, quanto com a presena de patologia.
Manifestao clnica
A maioria das hipoglicemias apresentam quadro clnico assintomtico, sendo importante a monitorizao dos RN com risco para tal alterao metablica, pois, na maioria das vezes, o seu diagnstico laboratorial. Os sintomas e sinais clnicos so inespecficos e comuns a vrias outras doenas: hipotonia; tremores; irritabilidade; letargia; hipotermia; choro fraco; recusa alimentar; cianose; apnia; convulso; insuficincia cardaca; parada cardiorrespiratria. A ausncia de sintomatologia no afasta uma agresso ao SNC.
Diagnstico
Pelo menos uma glicemia srica deve ser obtida quando se considera o diagnstico de hipoglicemia neonatal. No entanto, a confirmao laboratorial no deve atrasar o tratamento em RN com sinais clnicos.
Tratamento
Preveno: A preveno da hipoglicemia a grande meta teraputica: evitar tanto o jejum materno, quanto a oferta excessiva de glicose endovenosa durante o trabalho de parto; os RN de risco devem ser monitorizados cuidadosamente, mesmo na ausncia de sinais clnicos; os RN de risco, se em boas condies clnicas, devem ser alimentados precocemente; se no for possvel, considerar o incio de infuso de glicoce; evitar a hipotermia, mantendo-se o ambiente trmico neutro. Identificao dos fatores de risco: FATORES DE RISCO PARA HIPOGLICEMIA: PN < 2.500 g ou > 4.000 g IG < 37 ou > 42 semanas Filho de me diabtica Pequeno para a idade gestacional Malnutrido fetal Asfixia ao nascimento RN doente, principalmente com dificuldade respiratria Hipotermia Monitorizao: de maneira geral, os nveis de glicose devem ser avaliados com 1 a 3 horas aps o nascimento e a qualquer momento, se aparecerem sintomas; identifique os fatores de risco e programe a triagem adequada de acordo com a etiologia provvel e evoluo da curva glicmica do RN;
120
a monitorizao tambm deve ser realizada nas seguintes situaes: exsanguineotransfuso: 3, 6, 9 e 12 horas aps o procedimento; ps-operatrio: 3, 6, 9 e 12 horas aps o procedimento; nutrio parenteral: pelo menos 1 vez ao dia e sempre que necessrio; alterao da concentrao de glicose da soluo endovenosa: 1 hora aps a alterao da prescrio; alteraes clnicas que necessitem de determinaes de glicemia (por exemplo: sepse). lembre-se de que h uma queda fisiolgica dos nveis de glicose dentro das primeiras 2 a 4 horas de vida. Correo do distrbio RN assintomtico: RN est em boas condies clnicas: oferecer alimentao oral enquanto feita uma 2 dosagem de glicose. Geralmente, o intervalo entre uma dosagem e outra suficiente para ocorrer normalizao do nvel glicmico; se no ocorre a normalizao do nvel glicmico com alimentao oral, iniciar soluo de glicose endovenosa, em velocidade de infuso de 4 a 6 mg/kg/min; se o RN est recebendo soluo EV de glicose: considerar aumento da taxa de infuso de glicose aps verificar o bom funcionamento do acesso venoso e conferir a taxa de infuso; as principais causas de hipoglicemia em RN que esto recebendo infuso de glicose endovenosa so o erro de clculo da taxa de infuso e o acesso venoso no-prvio. RN sintomtico: administrar bolus de glicose endovenosa: 2 ml/kg (200 mg/kg) de soro glicosado a 10%, em 1 a 2 minutos, seguido de infuso contnua de glicose a 6 - 8 mg/ min; se o RN j est recebendo infuso de glicose, administrar o bolus e aumentar a taxa de infuso de glicose, aps verificar o bom funcionamento do acesso venoso e conferir a taxa atual; o nvel de glicose deve ser monitorizado de hora em hora at que a glicemia esteja acima de 60 - 70 mg/dl, para que se diminua a chance de recorrncia; quando o nvel de glicose estiver entre 70 a 100 mg/dl, iniciar a diminuio da taxa de infuso: 2 mg/kg/min a cada 6 a 12 horas; nesse caso, determinaes de glicose devem ser feitas antes e aps cada mudana. Hipoglicemia persistente: considerar a possibilidade de infiltrao da soluo endovenosa, erro no clculo da taxa de infuso de glicose ou erro no preparo da soluo; os episdios repetidos de hipoglicemia devem ser novamente tratados com mini bolus, seguidos de infuso contnua em taxas mais altas (10 a 12 mg/Kg/min); se o RN requer taxa de infuso de glicose maior que 12 mg/Kg/min, geralmente ele tem hiperinsulinismo ou outras doenas especficas. Considere a realizao de outros exames, como, por exemplo, dosagem de insulina, cortisol e hormnio de crescimento; 121 121
Bolus de glicose: SGH 50%: 2,0 ml gua destilada: 8,0 ml 2 ml/ kg em 1 a 2 min., EV
Taxa de infuso de glicose (TIG): TIG = mg de glicose x peso x n de horas x 60 minutos Exemplo de clculo da TIG: RN com peso de 2 kg, TIG de 6 e oferta hdrica de 100 ml/kg/dia; oferta hdrica: 100 x 2 = 200 ml/dia; TIG: 6 x 2 x 24 x 60 = 17.280 mg = 17,28 g de glicose em 24 horas, que pode ser distribuda em: SGI 5%: 184 ml (9,2 g) SGH 50%: 16 ml (8,0 g) Total : 200 ml 8,3 ml/ hora, EV
taxas de infuso maiores que 12 mg/Kg/min levam sobrecarga hdrica e trombose venosa, devendo, neste caso, ser considerado o uso de corticide ou outras drogas. Hidrocortisona efeitos: diminui a utilizao perifrica da glicose; estimula a gliconeognese; indicao: hipoglicemia persistente a despeito de altas taxas de infuso de glicose (maior que 12 mg/kg/min); dose: 10 mg/kg/dia, em duas doses, EV, IM ou VO; tempo de tratamento: suspender primeiro a hidratao venosa, mantendo a hidrocortisona por cerca de 48 horas aps estabilizao do quadro (geralmente entre 5 a 7 dias de uso). Outros medicamentos Diazxido, epinefrina, glucagon e tratamento especfico (hormnio de crescimento, somatostatina, pancreatectomia).
2.4.1.2 Hiperglicemia
A hiperglicemia neonatal bem menos freqente que a hipoglicemia e ocorre particularmente em RN submetidos infuso endovenosa de glicose devido : persistncia da produo endgena de glicose; diminuio de sua utilizao perifrica; secreo inadequada de insulina; dificuldade em suprimir a secreo de hormnio de crescimento atravs da secreo de insulina; reao de estresse. O risco de hiperglicemia 18 vezes maior em RN com 1.000 g, quando comparados com aqueles com 2.000 g de peso de nascimento. A hiperglicemia pode ocorrer nas seguintes situaes: prematuridade: geralmente os RN muito imaturos no toleram a infuso de glicose em taxas superiores a 6 mg/kg/min por vrios mecanismos: aumento da resistncia perifrica insulina, secreo inadequada dos hormnios reguladores da glicemia e resposta perifrica alterada a esses hormnios etc.; 122
infuso parenteral de glicose; infuso parenteral de lpides (estmulo gliconeognese secundria a um aumento da oxidao de cidos graxos); drogas: cafena, teofilina, dexametasona e fenitona; estresse: asfixia, sndrome da dificuldade respiratria do RN, sepse, procedimentos cirrgicos, hemorragia intraventricular; diabetes mellitus transitrio neonatal ou permanente (agenesia de pncreas), que so eventos raros.
Definio
A hiperglicemia definida, no perodo neonatal, como nvel de glicose plasmtica maior que 150 mg/dl.
Manifestao clnica
O principal problema clnico associado com a hiperglicemia a hiperosmolaridade (maior que 300 mosmol/l) que geralmente leva diurese osmtica. Aumentos de 18 mg/dl na glicose sangnea elevam a osmolaridade em 1 mosmol/l. Subseqente desidratao pode ocorrer em pequenos prematuros. Nveis altos de glicose plasmtica (450 - 720 mg/dl) tm sido associados com hemorragia intracraniana em pr-termo.
Tratamento
Preveno: realizada atravs de prescrio e manuteno de uma velocidade de infuso de glicose adequada para a IG e, caso haja incrementos, faz-lo passo a passo, ou seja, sem aumentos exagerados. Identificao dos fatores de risco FATORES DE RISCO PARA HIPERGLICEMIA: Prematuros, principalmente de muito baixo peso Interveno cirrgica Presena de estresse
Monitorizao testes de triagem diariamente e dosagem laboratorial quando indicado; medida de glicosria; peso dirio e balano hdrico. Correo do distrbio diminuio da taxa de infuso de glicose em 2 mg/kg/min a cada 4 a 6 horas, com determinao glicmica subseqente, at alcanar uma glicemia dentro dos limites da normalidade, evitando-se o uso de solues com concentrao menor que 2,5%; 123 123
Insulina: raramente o seu uso necessrio. administrada em casos de hiperglicemia refratria e repercusso clnica importante. A dose 0,01 a 0,1U/kg/hora de insulina regular em infuso contnua. Deve-se monitorizar o nvel de glicose plasmtica de hora em hora e o nvel de potssio srico.
dietas ricas em fsforo e com baixa relao clcio/fsforo; imaturidade da funo tubular renal de excreo de fsforo; hipoparatireoidismo; hipomagnesemia; deficincia de vitamina D. Hipocalcemia neonatal a qualquer momento Ocorre pela diminuio do clcio ionizado nas seguinte situaes: exsanguineotransfuso (sangue citratado); infuso endovenosa de lipdeo (cido graxo livre); alcalose ou terapia com bicarbonato; rpida infuso de albumina.
Definio
Clcio srico total menor que 7 mg/dl ou clcio inico menor que 4,0 mg/dl (1,1 mmol/l).
Manifestao clnica
Assintomtica (forma precoce): corresponde maioria dos casos; por isso, importante a monitorizao do RN de risco, pois, na maioria das vezes, o diagnstico laboratorial. Sintomtica (forma tardia): sintomas e sinais inespecficos (tremores, convulses, cianose, vmito, intolerncia alimentar, choro estridente, irritabilidade).
Diagnstico
Geralmente feito pela determinao do clcio srico total ou clcio ionizado. A dosagem srica de magnsio deve ser feita concomitantemente, pois ambas as condies podem coexistir e os sinais clnicos so similares. Se a hipocalcemia refratria, prolongada ou recorrente, devem-se considerar: dosagens sricas de PTH, calcitonina, metablitos da vitamina D, funo renal, radiografia de trax, estudos imunolgicos.
Tratamento
Preveno: A hipocalcemia pode ser prevenida fornecendo-se clcio por via parenteral atravs de infuso contnua nos RN: que no puderem ter a via oral estabelecida em poucos dias; com comprometimento sistmico (doenas respiratrias, cardiovasculares, asfixia, choque sptico, hipertenso pulmonar persistente) ou que necessitam de drogas vasoativas (inotrpica/vasopressora). Monitorizao: Todos os RN de risco devem fazer dosagem srica de clcio diariamente at a estabilizao do seu quadro clnico: 125 125
RNPT menor que 1.000 g com 12, 24 e 48 horas; RNPT maior que 1.000 g com 24 e 48 horas; RN doentes com 12, 24 e 48 horas; e a partir de ento, de acordo com a necessidade; RNPT sadios com peso maior que 1.500 g e RN filhos de me diabtica alimentados precocemente no necessitam ser monitorizados na ausncia de sinais e sintomas. Correo do distrbio: RN assintomtico: RNPT que no apresenta sintomas e no est doente no necessita de tratamento especfico, e a hipocalcemia resolve espontaneamente em torno do 3 dia; RNPT com nvel srico de clcio menor ou igual a 6,5 mg/dl (usualmente, muito baixo peso) devem receber infuso contnua de clcio, geralmente gluconato de clcio a 10%, na dose de 25 a 75 mg/kg/dia (de clcio elemento), para manter o nvel srico de clcio entre 7,0 a 8,0 mg/dl; e monitorizando-se o nvel srico de clcio, com ajustes da dose. RN sintomtico: geralmente o clcio srico menor que 5,0 mg/dl; bolus de gluconato de clcio a 10%, na dose de 1 a 2 ml/kg de clcio (9 a 18 mg de clcio elemento), diludo em soluo 1:1, EV, em, no mnimo, 5 a 10 minutos, com monitorizao da FC. Se h bradicardia a infuso deve ser interrompida; se no h resposta clnica aps 10 minutos, pode ser repetido o bolus; aps administrao do bolus, inicia-se infuso contnua de gluconato de clcio a 10%. A dose de manuteno de 75 mg/kg/dia nas primeiras 24 horas, metade da dose nas 24 horas seguintes (37 mg/kg/dia no 2 dia) e um quarto da dose no dia subseqente (18 mg/kg/dia no 3 dia); a reduo gradual visa evitar hipocalcemia de rebote; dosagens sricas de clcio devem respaldar as redues de doses e assegurar um nvel srico de clcio maior que 7 mg/dl. Hipocalcemia persistente: hipocalcemia no responsiva terapia com clcio pode ser secundria hipomagnesemia; corrija a hipomagnesemia (< 1,2 mg/dl) com 0,1 a 0,2 ml/kg de sulfato de magnsio 50%, EV; monitorize a FC. Considere a infuso contnua de magnsio. Tratamento das sndromes hipocalcmicas especficas: correo de deficincia de vitamina D, dietas infantis com aporte de fsforo e relao clcio/fsforo adequadas e outros. Via enteral: a via enteral segura e tem eficcia comprovada no tratamento da hipocalcemia; pode e deve ser utilizada sempre que estiver disponvel; o esquema de tratamento o mesmo, s que em doses intermitentes (4 a 6 horas). Riscos do tratamento endovenoso: infuso rpida de clcio endovenoso causa arritmias; 126
infuso de clcio atravs de cateter umbilical pode levar necrose heptica, se o cateter estiver inadequadamente posicionado; extravasamento de solues de clcio no subcutneo causa necrose e calcificaes.
2.4.2.2 Hipercalcemia
A hipercalcemia no perodo neonatal freqentemente iatrognica, relacionada principalmente com tratamento inadequado da hipocalcemia. Pode tambm ser causada por: aumento na mobilizao de clcio do osso: deficincia relativa da oferta de fsforo, gerando hipofosfatemia, durante nutrio parenteral prolongada com oferta inadequada de fsforo, ou em pr-termo em aleitamento materno exclusivo, causando tambm oferta inadequada de fsforo; aumento na reabsoro renal de clcio: hiperparatireoidismo neonatal na presena de acidose tubular renal materna e neonatal, com hipercalcemia hipocalcirica familiar; aumento na absoro intestinal de clcio: iatrognica, por hipervitaminose; hiperplasia da paratireide: hiperparatireoidismo congnito primrio; hiperparatireoidismo secundrio; outras causas: administrao excessiva de clcio ou vitamina D; hipercalcemia idioptica infantil; necrose gordurosa macia.
Definio
Clcio srico total maior que 11 mg/dl ou ionizado maior que 5 mg/dl (1,4 mmol/l).
Manifestao clnica
Pode ser assintomtica ou associada com sintomas inespecficos: letargia, irritabilidade, vmitos, constipao, dificuldade para mamar. Raramente apresenta-se com manifestaes clnicas graves (clcio srico total maior que 14 mg/dl): distrbios neurolgicos (hipotonia, encefalopatia e insuficincia respiratria aguda); hipertenso arterial; poliria com desidratao.
Tratamento
Na fase aguda (paciente sintomtico ou com clcio srico maior que 14 mg/dl), promover a excreo de clcio urinrio: administrao de expansor de volume com soluo salina isotnica (hidratao e sdio promovem excreo urinria de clcio): infundir 10 a 20 ml/kg em 15 a 30 minutos (se funo cardaca normal); administrao de diurticos (aumenta a excreo de clcio devido excreo de sdio): furosemida, na dose de 1mg/kg a cada 6 ou 8 horas, EV; balano hdrico a cada 4 horas, para evitar desequilbrio hidroeletroltico; o tratamento definitivo deve ser dirigido para o tratamento da doena de base. 127 127
Definio
Concentrao srica de magnsio menor que 1,6 mg/dl. As manifestaes clnicas geralmente ocorrem quando a concentrao srica de magnsio menor que 1,2 mg/dl.
Etiologia
RN com restrio do crescimento intra-uterino (insuficincia placentria). Filhos de mes diabticas insulinodependentes (deficincia materna de magnsio). Exsanguineotransfuso, usando-se citrato como anticoagulante (formao de complexos com magnsio). Dietas com alto teor de fosfato (o aumento do fsforo srico leva transferncia do magnsio extracelular para o intracelular). Perda renal por defeitos tubulares renais adquiridos ou congnitos. M absoro intestinal por diminuio do territrio de absoro (resseco intestinal). Atresia congnita de vias biliares e hepatite neonatal por aumento das perdas urinrias de magnsio. Hipoparatireoidismo materno ou hipoparatireoidismo neonatal.
Manifestao clnica
Hipomagnesemia deve ser considerada em todo RN de risco e naqueles com hipocalcemia que no respondem clnicaou bioquimicamente ao tratamento com clcio. Geralmente transitria e assintomtica, podendo, entretanto, apresentar manifestaes neurolgicas (hiper-reflexia, tetania e convulses generalizadas ou focais) e cardiovasculares (hipertenso arterial e alteraes eletrocardiogrficas).
Tratamento
Preveno os RN de risco devero ser monitorizados com dosagens laboratoriais de magnsio e receber suplementao endovenosa em nutrio parenteral, se no estiverem recebendo dieta adequada via enteral. Identificando os fatores de risco retardo do crescimento intra-uterino; me diabtica; exsanguineotransfuso. 128
Correo do distrbio Sulfato de magnsio 50% (1 ml = 4 mEq), na dose de 0,25 ml/kg, IM ou EV em 15 a 20 min; dosar o nvel srico de magnsio at estabilizao, e a dose pode ser repetida, se necessrio, a cada 8 ou 12 horas.
2.4.3.2 Hipermagnesemia
A hipermagnesemia um evento iatrognico causado por: administrao de sulfato de magnsio me para tratamento de DHEG ou trabalho de parto prematuro; administrao de sulfato de magnsio em doses altas na nutrio parenteral; administrao de anticidos contendo magnsio.
Definio
Concentrao srica de magnsio maior que 2,8 mg/dl.
Manifestao clnica
Os sintomas clnicos relacionam-se depresso neuromuscular (efeitos curariformes): letargia, hipotonia, hiporeflexia, suco fraca, diminuio do peristaltismo intestinal, atraso na eliminao de mecnio at depresso respiratria com apnia.
Tratamento
Remoo da fonte de magnsio exgeno. Hidratao adequada para assegurar um bom fluxo urinrio. Infuso endovenosa de clcio se os sintomas so graves (o clcio antagonista do magnsio). Exsanguineotransfuso e mtodos dialticos so raramente necessrios.
129 129
FATORES DE RISCO PARA LESO NEUROLGICA Hemlise Prematuridade Baixo peso ao nascer Sepse Hipoalbuminemia Acidose metablica e/ou respiratria Hipotermia Hipoglicemia Asfixia Hemorragia intraventricular Uso de drogas: salicilatos, sulfas, benzoatos, vitamina K, diazepnicos, cafena, oxacilina, ocitocina. FATORES DE SOBRECARGA OU ADIO DE FATORES PARA HIPERBILIRRUBINEMIA Aumento da circulao entero-heptica (jejum, obstruo intestinal, rolha meconial); Extravasamento sanguneos (hematomas extensos em membros inferiores e superiores devido aos partos traumticos, cefalohematoma e hemorragia intraventricular nos RNPT); Policitemia (RNFMD, transfuso intergemelar, RN PIG).
130
Diagnstico
O diagnstico da ictercia geralmente feito no hospital. Altas precoces e o aparecimento mais tardio (aps 24 - 48 h) transferem esta abordagem para o ambulatrio. O mtodo clnico, atravs da inspeo visual, o meio mais utilizado para abordagem inicial da hiperbilirrubinemia. Fatores que interferem na avaliao clnica: pigmentao da pele, estado de pletora ou palidez, tipo de iluminao do ambiente e a experincia do examinador. A ictercia progride no sentido cfalo-caudal. A presso digital da pele do RN pelo examinador permite a deteco mais fcil da ictercia por diminuir os efeitos da pigmentao e da perfuso local. A avaliao clnica pode ser complementada pelo mtodo de Kramer. Porm, a dosagem srica dos nveis de bilirrubina, a classificao sangunea e o teste de Coombs so exames indispensveis para deciso da conduta teraputica: observao, fototerapia e exsanguineotransfuso. Hemograma e contagem de reticulcitos devem ser feito e acompanhado na vigncia de henlise.
IV V
II
IV V
III IV V
III IV V
> 15
---
> 10,5
---
Em toda ictercia, moderada ou grave, os seguintes dados devem ser obtidos e registrados: anamnese cuidadosa: histria de isoimunizao materna, hiperbilirrubinemia neonatal familiar, ocorrncia de ictercia em outros irmos, uso de drogas, sepse e sorologia para triagem de infeces perinatais (sfilis, toxoplasmose, citomegalovrus, rubola); exame clnico do RN pesquisando hepato-esplenomegalia, sinais de anemia ou policitemia, extravasamentos de sangue: cefalohematoma, hemorragia de SNC; exames laboratoriais: me: grupo e tipo sanguneo (ABO e Rh) e teste indireto de Coombs; RN: grupo e tipo sanguneo (ABO e Rh), teste de Coombs direto, bilirrubina total e fracionada e hemograma com contagem de reticulcitos; evoluo laboratorial: aumento no nvel de bilirrubina srica igual ou maior que 0,5 mg/dL por hora, em um perodo de 4 a 8 horas; aumento igual ou maior que 5 mg/dL no perodo de 24 horas; nvel srico maior que 15 mg/dL no RNT ou 131 131
maior que 10 mg/dL no RNPT, em qualquer momento; persistncia da ictercia, alm de 10 dias no RNT e 21 dias no RNPT.
Ateno: predomnio de bilirrubina direta, com nvel srico maior que 1,5 mg/dl e maior que 10% do valor total de bilirrubina srica, fezes hipoclicas ou aclicas, colria e hepatomegalia refletem um grupo de patologias relacionadas a anormalidades de excreo heptica e transporte biliar e que devem ser conduzidas e tratadas de forma diferente das hiperbilirrubinemias indiretas.
12 15 17
20 25 25
*Utilizar fototerapia dupla quando houver aumentos significativos dos nveis de bilirrubina com risco aumentado de exsanguineotransfuso. Fonte: AAP/ PEDIATRICS 94:558
132
Quadro 29 Nvel srico de bilirrubina total (mg/dl) para indicao de fototerapia* e exsanguineotransfuso* em RN de baixo peso ao nascer na primeira semana de vida
PN (g) < 1.000g 1.000 - 1.500 1.500 - 2.000 2.000 - 2.500 FOTOTERAPIA** 4-6 6-8 8 - 10 10 -12 EXSANGUINEOTRANSFUSO 10 - 12 12 - 15 15 - 18 18 - 20
* Em RN com hemlise ou fatores de agravo: Apgar < 3 no quinto minuto, hipoglicemia, hipotermia, hipercapnia, hipoxemia e/ou acidose persistente, sepse ou meningite, diminui-se em 2 mg/dl o nvel de bilirrubina para indicao de fototerapia e exsanguineotransfuso. ** Utilizar fototerapia dupla quando houver aumentos significativos dos nveis de bilirrubina com risco aumentado de exsanguineotransfuso.
Quando a me possui anticorpos anti Rh, detectados atravs do teste de Coombs indireto (positivo quando os anticorpos esto presentes), o acompanhamento atravs da espectrofotometria de lquido amnitico define transfuso intra-tero e/ou interrupo da gravidez para evitar morte fetal e neonatal. O RN Rh positivo, e o teste de Coombs direto positivo. Evoluo clnica e laboratorial: aparecimento da ictercia nos primeiros minutos ou horas de vida, acompanhada de palidez e hepato-esplenomegalia; classicamente, a hiperbilirrubinemia indireta com aumento discreto de bilirrubina direta; nos casos de transfuso intra-uterina, o nvel srico de bilirrubina direta pode estar aumentado no sangue de cordo ou no sangue perifrico nos primeiros dias de vida; a progresso da doena deve ser avaliada atravs de dosagens seriadas dos nveis de bilirrubina que mostram aumento maior que 0,5 mg/dl por hora, em um perodo de 4 a 8 horas durante a fase crtica da doena, e dos nveis descendentes de hemoglobina; em 25% dos pacientes, a evoluo da doena assume uma forma em que predomina a anemia com nveis de bilirrubina moderados.
tratar infeco, se esta for oa determinante, e outros quadros associados que aumentam a possibilidade de encefalopatia bilirrubnica (prevenir distrbios hidroeletrolticos e cido-bsicos). RN pr-termo: como os riscos da exsanguineotransfuso so significativos, iniciar fototerapia precocemente e indicar exsanguineotransfuso se os nveis alcanarem 15 - 20 mg%; baseia-se no mesmo raciocnio da ictercia prpria do pr-termo, acrescido da maior probabilidade de encefalopatia associada ao processo hemoltico.
2.5.6 A fototerapia
a terapia mais utilizada, mundialmente, para a preveno e o tratamento da hiperbilirrubinemia neonatal. Se utilizada de forma apropriada, capaz de controlar os nveis de bilirrubina em quase todo os pacientes, com exceo daqueles com quadros hemolticos graves e RN de muito baixo peso com hematomas extensos. O principal mecanismo de ao da fototerapia a fotoisomerizao da bilirrubina, transformando-a em produtos mais hidrossolveis, excretados pelo fgado, sem 135 135
necessidade de conjugao prvia. Uma pequena frao da bilirrubina excretada pelos rins e fgado como produtos de fotooxidao. A eficcia depende de: causa da ictercia, concentrao srica da bilirrubina, tipo de luz emitida e dose de radincia, medida em mw/cm2/nm. A bilirrubina absorve luz de comprimentos de onda entre 400 a 500 nm, predominantes no espectro azul. A luz emitida pela fototerapia penetra na epiderme e atinge o tecido subcutneo, possibilitando a transformao da bilirrubina que est exposta luz (prxima superfcie da pele). So utilizadas lmpadas fluorescentes, brancas (luz do dia) e azuis, ou lmpadas halgenas. A radincia deve ser determinada diariamente, de preferncia na fronte, no tronco e nos joelhos do RN, e deve ser mantida acima de 4 mw/cm2/nm, medida atravs do radimetro. As lmpadas devem ser trocadas sempre que a radincia for abaixo de 4mw/cm2/nm. A radincia emitida pela fonte de luz inversamente proporcional distncia entre a luz e o RN: quanto menor for a distncia, maior a radincia e a eficcia da fototerapia. A fototerapia convencional equipada com 6 ou 8 lmpadas fluorescentes brancas, luz do dia, deve ser posicionada paralelamente parede superior da incubadora a 35 cm do colchonete para o RNPT e 15 a 20 cm para o RNT. Quanto maior a superfcie corprea do RN exposta luz (irradiada), maior a eficcia da fototerapia. O RN deve ser colocado despido, com os olhos protegidos. Tambm pode ser utilizada fototerapia com lmpada halgena. O spot com 1 lmpada halgena de 75 W, posicionada perpendicularmente parede superior da incubadora e distncia de 50 cm entre o refletor e o colchonete, com a luz incidindo desde a regio superior do trax at a raiz das coxas do neonato, emite 25 mw/cm2/nm, medida no centro do halo luminoso. As lmpadas devem ser protegidas com uma placa de acrlico para filtrar os raios ultravioleta e infravermelhos e evitar acidentes, em quaisquer tipos de fototerapia. Aps a suspenso da fototerapia, com nveis abaixo dos indicados para o incio do tratamento, reavaliar a ictercia atravs do exame clnico ou, se necessrio, laboratorialmente. A fototerapia pode ser descontinuada durante a amamentao e visitas de parentes. Os olhos devem ser protegidos com material opaco, devido possibilidade de leso de retina, estando atentos posio da venda (evitar obstruo nasal e olhos abertos), e de infeco ocular. Retirar as vendas durante a amamentao. Monitorar a temperatura do RN, o nmero de evacuaes, estado de hidratao (mucosas midas), presena de diurese, atividade e suco ao peito.
2.5.7 A exsanguineotransfuso
Remove de maneira rpida a bilirrubina srica, corrige a anemia e diminui a intensidade da reao antgeno-anticorpo nos casos de hemlise. Este procedimento acompanhado de muitas complicaes metablicas, hemodinmicas, infecciosas, vasculares e hematolgicas. Deve ser indicada com critrios de evoluo clnica e laboratorial juntamente com fototerapia, alm do controle do quadro clnico associado e executado por pessoal habilitado. 136
INDICAES: Quando a fototerapia no reduz significativamente os nveis de bilirrubina, podendo estes alcanar nveis txicos para o SNC. Para corrigir anemia e controlar a ICC em RN hidrpicos com doena hemoltica. Interromper a hemlise e a produo de bilirrubina removendo anticorpos e hemcias sensibilizadas. Baseia-se em nveis de sangue de cordo: BI > 4,5 mg/dl, Hb < 11 g/dl. Aumento do nvel de bilirrubina > 1 mg/dl/hora apesar da fototerapia. Nvel de hemoglobina entre 11 e 13 g/dl e aumento > 0,5 mg/dl/hora nos nveis de bilirrubina srica em um perodo de 4 - 8 horas, apesar da fototerapia. Progresso da anemia apesar do controle da bilirrubina por outros mtodos (fototerapia). Complicaes: trombocitopenia, principalmente com repetio do procedimento; trombose de veia porta e outras complicaes tromboemblicas; perfurao de veia porta ou umbilical; enterocolite necrosante; arritmia e parada cardaca; hipocalcemia, hipomagnesemia, hipoglicemia; acidose metablica e respiratria; infeces virais.
137 137
RN ictrico, de acordo com avaliao clinica a cada 12h durante a permanncia hospitalar
Gestante Rh Negativo, CI +
Idade RN
< 24 horas
> 24 horas
Pedir exames: Me: GS ABO/ Rh, CI (se j conhecidos e me Rh negativo, repetir CI) RN: GS ABO/ Rh, CD, Hemograma, Reticulcitos e Bilirrubina total e frao
Ver Fluxograma 8
Avaliao clnica, segundo Kramer, enquanto aguarda resultados de exames Zonas I e II Zonas III, IV e V
SIM
Evidncia de hemlise (me GS O, grupo sanguneo materno desconhecido e RN < 12 h, sepse neonatal) e /ou fatores de risco para kernicterus
NO Fototerapia imediata
Avaliar resultados dos exames. Fototerapia ATENO PARA O QUADRO DE HEMLISE (Rh, ABO) Considerar exsanguineotransfuso de acordo com o quadro 28 Avaliao clnica constante e, se necessrio, nova dosagem de Bilirrubina total e frao e hemograma aps 6 h. Avaliar resultado dos exames + observao clnica Avaliar resultado dos exames
138
Zonas I e II
Zonas III, IV e V
Acompanhar clinicamente Pedir exames: Aumento ou persistncia da ictercia Me: GS ABO/ Rh, CI RN: GS ABO/ Rh, CD, Bilirrubina total e frao, Hemograma, Reticulcitos
Resultado
139 139
Me Rh negativo
Pedir exames: Me: GS ABO/ Rh, CI RN: GS ABO/ Rh, CD, Hemograma, Reticulcitos, Bilirrubina total e frao
Evidncia de hemlise (me GS O, sepse neonatal) e /ou fatores de risco para kernicterus NO
Avaliar exames
ATENO REDOBRADA PARA O QUADRO DE HEMLISE Considerar exsanguineotransfuso de acordo com o quadro 29
Avaliao clnica rigorosa e, se necessrio, nova dosagem de Hemograma e Bilirrubina total e frao aps 6 h.
140
CHOQUE =
Sobre a fisiologia do oxignio: oferta: corresponde quantidade distribuda ao corpo por minuto; o substrato principal do metabolismo aerbico; consumo: de 6 a 8 ml/kg/min; as crianas desenvolvem hipoxemia mais rapidamente; demanda (O2/kg): elevada; as crianas tm demanda metablica alta; demanda metablica: aumentada por alteraes da termorregulao (hipotermia, hipertermia), dor, processos infecciosos e outras condies; se o requerimento excede a oferta, o metabolismo anaerbico leva ao acmulo de cido lctico. A oferta de oxignio deve ser sempre avaliada em relao s demandas metablicas e manuteno do metabolismo aerbico. Diversos fatores determinam a oferta de O2 aos tecidos; alteraes no-compensadas desses fatores podem reduzir essa oferta e resultar em choque. A oferta de oxignio aos tecidos diminui se o contedo de oxignio arterial ou o dbito cardaco diminuem sem um aumento proporcional e compensatrio do outro componente.
Freqncia cardaca
FC normal se relaciona com a idade e com a atividade.
141 141
Taquicardia a resposta fisiolgica tpica diminuio do DC; em neonatos, entretanto, isquemia ou hipxia podem causar uma bradicardia paradoxal. Taquicardia um sinal de choque, mas tambm resposta comum a vrios tipos de estresse: dor, hipxia, febre, entre outros. Bradicardia sinal clnico de mau prognstico.
Presso arterial
Os valores normais de PA variam de acordo com a idade (ver anexo 4). A hipotenso caracterizada pelo limite de 60 mmHg para a presso arterial sistlica (PAS) em RN a termo. Uma queda observada de 10 mm Hg na PAS, partindo da basal, alerta para cuidadosas avaliaes seriadas e determinaes de sinais adicionais de choque. Quando o DC diminui, a PA normal pode ser mantida somente se ocorre uma vasoconstrio compensatria; a hipotenso , com freqncia, um sinal sbito e tardio de descompensao cardiovascular.
Perfuso sistmica
Considerando que a taquicardia um sinal inespecfico de comprometimento circulatrio e a hipotenso um sinal tardio, o reconhecimento precoce do choque requer a avaliao de sinais indiretos de fluxo sangneo e RVS. Avaliao dos pulsos: os pulsos braquial, radial, femoral, dorsal do p e tibial posterior devem ser palpveis em crianas sadias; o volume de pulso palpvel (amplitude do pulso) est normalmente relacionado com VS e presso de pulso (a diferena entre presso sistlica e diastlica); quando o DC diminui como resultado de uma queda no VS (choque por DC baixo), a RVS aumenta, reduzindo a presso de pulso, e o resultado um pulso distal filiforme e posteriormente ausente; em contraste, na fase inicial do choque sptico, h alto DC e uma ampla presso de pulso, levando a pulsos amplos; a discrepncia de volume entre pulsos centrais e perifricos um sinal precoce de diminuio do DC; a ausncia de pulsos centrais um sinal de mau prognstico que requer interveno rpida. Avaliao da funo e perfuso dos rgos: Pele se a temperatura ambiente adequada e o RN est bem perfundido, as mos e os ps devem estar quentes e secos e o tempo de enchimento capilar deve ser menor ou igual a 2 segundos aps o empalidecimento; a diminuio da perfuso da pele pode ser um sinal precoce de choque; o esfriamento da pele comea perifericamente (extremidades) e se estende proximalmente (em direo ao tronco); o enchimento capilar lento, demorado ou prolongado deve ser interpretado no contexto de outros sinais de choque; as manchas, a palidez e a cianose perifrica geralmente indicam m perfuso da pele; a vasoconstrio grave produz uma cor acinzentada. 142
Crebro os sinais clnicos de hipoperfuso do crebro so determinados pela intensidade e durao da isquemia; se o processo gradual, os sintomas so mais insidiosos: letargia, irritabilidade; se o processo sbito, podem ocorrer perda de tnus muscular, convulses, dilatao pupilar. Rins a produo urinria diretamente proporcional ao fluxo sangneo renal e velocidade de filtrao glomerular; o fluxo de urina menor que 1 ml/kg/h sinal de m perfuso renal ou hipovolemia.
As respostas s perguntas acima permitem a identificao do choque e a sua classificao, de acordo com o estado fisiolgico ou etiologia.
143 143
2.6.3 O tratamento
Fazer a abordagem teraputica do choque enquanto providenciada a transferncia para uma Unidade Neonatal de maior complexidade, se for necessrio.
Abordagem inicial
Mantenha o RN aquecido. Mantenha a perviabilidade das vias areas: posicionamento e aspirao. Administre oxignio e avalie o suporte respiratrio: intube se indicado. Obtenha ou mantenha acesso vascular seguro. Mantenha sonda gstrica aberta; aspire via digestiva. Monitorize a FC, saturao de O2, PA, eletrocardiograma e dbito urinrio.
Expansor de volume
Administre 10 a 20 ml/kg de soluo salina isotnica em 15 a 30 minutos como tratamento inicial. Reavalie o RN e avalie a necessidade ou no de administrar novamente expansor de volume de acordo com a etiologia. Tenha cautela na administrao de lquidos em RNPT sem evidncias de perda de lquido, principalmente no perodo ps-natal imediato e em RN asfixiados. Nos casos de perda sangnea, considere a reposio sangnea aps a expanso inicial de cristalide. Considere o uso de inotrpicos e vasopressores se, aps a administrao de volume, no h estabilizao hemodinmica do paciente.
Vasopressores e inotrpicos
Dopamina: droga de escolha no choque descompensado, principalmente na maioria dos RNPT, em que a hipotenso resulta de diminuio da ps-carga com ou sem disfuno do miocrdio; os efeitos da dopamina so dose-dependentes; o aumento do efeito pressor pode ser obtido usando altas doses de dopamina isoladamente ou usando a combinao de dois vasopressores (dopamina e epinefrina); a deciso de adicionar dobutamina (inotrpico) dopamina deve ser baseada na avaliao da funo do miocrdio; principais efeitos colaterais: necrose tecidual (se h extravasamento da soluo de infuso de dopamina), taquicardia, arritmia, hiponatremia; dose: 2 a 10 mcg/kg/min: efeito inotrpico e cronotrpico (efeito beta); > 10 mcg/kg/min: vasoconstrio e aumento da resistncia vascular perifrica (efeito alfa). 144
Dobutamina: droga de escolha no choque em que h disfuno miocrdica e elevada resistncia vascular perifrica, principalmente nos RN asfixiados; no deve ser usada com agente simpaticomimtico inicial, mas como terapia coadjuvante no choque com hipotenso e disfuno miocrdica persistente ou que se desenvolve durante a administrao de dopamina; efeitos colaterais: taquicardia, arritmia, hipotenso e hipertenso; dose: 5 a 15 mcg/kg/min; efeito inotrpico (efeito beta). Epinefrina e norepinefrina: usadas no tratamento do choque descompensado em RN que no responderam infuso de dopamina (20 mcg/kg/min) com ou sem administrao adicional de dobutamina; quando a epinefrina adicionada dopamina e dobutamina, a dobutamina deve ser descontinuada e a dose de dopamina, se possvel, deve ser diminuda; Epinefrina e norepinefrina induzem o similar aumento na contratilidade miocrdica e FC, mas a norepinefrina produz um aumento mais proeminente na resistncia vascular perifrica do que epinefrina e dopamina; efeitos colaterais: inapropriado aumento da resistncia vascular perifrica, resultando em diminuio do dbito cardaco e da perfuso tecidual a despeito de valores de presso arterial normal ou elevada, hipertenso arterial, taquicardia, diminuio da liberao de oxignio para o miocrdio, necrose tecidual se h extravasamento da soluo de infuso; dose: 0,05 a 0,1 mcg/kg/min; aumenta a contratilidade miocrdica e resistncia vascular perifrica (efeito beta e alfa).
Medidas de suporte
Mantenha um pH arterial normal, corrija a acidose metablica e/ou respiratria. Mantenha concentrao srica de clcio inico normal. Avalie a necessidade de exames laboratoriais: hemograma, PCR, hemocultura e outros.
Corticoesterides
Administrados criteriosamente em pacientes com choque refratrio aos vasopressores. 145 145
Choque refratrio definido por instabilidade da funo cardiovascular associada sndrome de extravasamento capilar severa em RN criticamente enfermos e que no foram estabilizados (presso arterial dentro de nvel desejvel) com doses arbitrariamente limites de vasopressores. Hidrocortisona: 1 mg/kg/dose, podendo ser repetida a cada 12 horas, por 2 a 3 dias.
ADRENALINA (EPINEFRINA) Ao: estimulante e adrenrgica. A infuso de adrenalina tem aes dependentes da dose. Em doses menores, predominam os efeitos adrenrgicos, incluindo aumento da contratilidade miocrdica, FC, presso de pulso e presso arterial sistlica. medida que aumenta a dose de infuso predominam os efeitos 1 adrenrgicos, aumentando a presso arterial sistlica e diastlica e levando a um estreitamento da presso diferencial. Dosagem: 0,01 mg/kg/dose (0,1 - 0,3 ml/kg), de soluo aquosa a 1 : 10 000, EV ou ET seguido de flush de 1 a 2 ml de soluo fisiolgica, cada 3 - 5 minutos, se necessrio. Infuso contnua: 0,1 - 1 mcg/kg/min, EV, em bomba de infuso; ajustar a dose desejada. Efeitos colaterais: nusea, tremores, irritabilidade, palidez cutnea, palpitao, taquicardia e hipertenso. Pode ocorrer necrose no local da injeo, aps doses repetidas, por vasoconstrio local. Advertncias: superdosagem ou injeo endovenosa podem causar morte por arritmia cardaca ou hemorragia cerebral. Apresentao/Preparao: ampolas de 1 mg/ml. Sempre utilizar na concentrao de 0,1mg/ml (1:10.000) para doses individuais, para tanto diluir 1 ampola em 9 ml de gua destilada. Para infuso contnua diluir a ampola em soluo glicosada ou fisiolgica. Clculo para infuso contnua: Para calcular a quantidade de droga necessria para 50ml de soluo: 3 x dose desejada (mcg/kg/min)x peso (kg) volume lquido desejado (ml/hora) = mg de epinefrina
Para calcular o volume da droga que deve ser adicionada a 50 ml de soluo: mg de epinefrina (equao anterior) concentrao da droga (mg/ml) = ml de adrenalina
Exemplo de clculo para infuso contnua: RN com 2kg, dose de 0,1 mcg/kg/mim, em infuso a 0,5 ml/h. Para calcular a quantidade de droga necessria para 50ml de soluo: 3 x 0,1 x 2 = 1,2 mg de adrenalina 0,5 Para calcular o volume da droga que deve ser adicionada a 50 ml de soluo: 1,2 1,0 = 1,2 ml de adrenalina
Acrescentar 1,2 ml de adrenalina em 48,8 de soluo diluidora e infundir a 0,5ml/hora. DOBUTAMINA Ao: catecolamina sinttica com ao inotrpica direta sobre os receptores 1 miocrdicos e discreto efeito em receptores 2 perifricos. Aumenta a contratilidade cardaca e FC, geralmente com dilatao leve do leito vascular perifrico. As potenciais indicaes so: disfuno miocrdica e dbito cardaco inadequado, particularmente em pacientes com resistncia vascular sistmica e pulmonar elevadas. Dosagem: 2 - 20 mcg/kg/min em infuso contnua em bomba de infuso; ajustar a dose para efeitos clnicos desejados. Efeitos colaterais: taquicardia, arritmias, extra-sistolia, hipertenso arterial, vasodilatao cutnea, aumento do consumo de oxignio pelo miocrdio e isquemia tecidual se ocorrer infiltrao da soluo de infuso. Contra-indicaes: estenose subartica hipertrfica, fibrilao atrial.
146
Advertncias: deve ser utilizada com monitorao hemodinmica (eletrocardiogrfica, presso arterial, FC) de preferncia em Unidade de Terapia Intensiva. Apresentao/Preparao: ampolas de 250 mg/20ml (12,5 mg/ml). Para infuso contnua diluir a ampola em soluo glicosada ou fisiolgica. Clculo para infuso contnua: Para calcular a quantidade de droga necessria para 50 ml de soluo: 3 x dose desejada (mcg/ kg/min)x peso (kg) volume lquido desejado (ml/hora) = mg de dobutamina
Para calcular o volume da droga que deve ser adicionada a 50 ml de soluo: mg de dobutamina (equao anterior) concentrao da droga (mg/ml) = ml de dobutamina
Exemplo de clculo para infuso contnua: RN com 2 kg, dose de 5,0 mcg/kg/mim, em infuso a 0,5 ml/h. Para calcular a quantidade de droga necessria para 50 ml de soluo: 3 x 5,0 x 2 0,5 Para calcular o volume da droga que deve ser adicionada a 50 ml de soluo: 60 12,5 = 4,8 ml de dobutamina = 60 mg de dobutamina
Acrescentar 4,8 ml de dobutamina em 45,2 ml de soluo compatvel e infundir a 0,5 ml/hora. DOPAMINA Mecanismo de ao: estimula ambos os receptores adrenrgico e dopaminrgico: : doses baixas: ao predominantemente dopaminrgica, estimulando e produzindo vasodilatao renal e mesentrica; doses intermedirias: estimula ambos os receptores dopaminrgico e 1-adrenrgico, produzindo estimulao cardaca (aumenta a frequncia e ndice cardaco) e aumentando o fluxo sanguneo renal; doses altas: estimula primariamente os receptores alfa-adrenrgicos, produzindo vasoconstrio e aumento da presso arterial. Dosagem: 2 - 20 mcg/kg/min em infuso contnua em bomba de infuso; ajustar a dose para a resposta clnica desejada. Efeitos colaterais: taquicardia, arritmias, hipertenso, midrase, nusea, vmito, hipxia por aumento do shunt intrapulmonar; pode piorar a isquemia de extremidades levando gangrena, necrose tecidual se ocorrer infiltrao da soluo. Advertncias: deve ser utilizada com monitorao hemodinmica (eletrocardiogrfica, presso arterial, FC), de preferncia em unidade de terapia intensiva. Apresentao/Preparao: ampolas de 50 mg/10 ml (5 mg/ml). Para infuso contnua diluir a ampola em soluo glicosada ou fisiolgica. Clculo para infuso contnua: Para calcular a quantidade de droga necessria para 50 ml de soluo; 3 x dose desejada (mcg/kg/min)x peso (kg) volume lquido desejado (ml/hora) = mg de dopamina
Para calcular o volume da droga que deve ser adicionada a 50 ml de soluo: mg de dopamina (equao anterior) concentrao da droga (mg/ml) = ml de dopamina
Exemplo de clculo para infuso contnua: RN com 2 kg, dose de 5,0 mcg/kg/mim, em infuso a 0,5 ml/h. Para calcular a quantidade de droga necessria para 50 ml de soluo: 3 x 5,0 x 2 0,5 Para calcular o volume da droga que deve ser adicionada a 50 ml de soluo: 60 = 12,0 ml de dopamina 5 Acrescentar 12,0 ml de dopamina em 38,0 ml de soluo compatvel e infundir a 0,5 ml/hora. Fonte: Pediatric Dosage Handbook, 2003. = 60 mg de dopamina
147 147
alterao do nvel de conscincia: letargia, irritabilidade; Sinais tardios: diminuio do volume urinrio (< 2 ml/kg/h); PA sistlica < 60 mmHg; pulso central fino; diminuio FC (< 80 bpm).
Outros sinais:
FR > 60 irpm; esforo respiratrio: retraes, batimento de aletas nasais; apnia ou gasping.
aquecimento
Abordagem inicial
avalie intubao
permeabilidade das vias areas: posicio- obter acesso vascular namento; aspirao aspirar via digestiva: SOG aberta administrar oxignio (FiO2 = 1,0) monitorizar: FC, SAT, PNI, ECG
1. Soluo salina (NaCl 0,9%), 10 ml/kg, livre em 10 a 15 min Expansor de volume 2. Reavalie: repetir item 1, se sinais de choque 3. Reavalie: repetir item 1, se sinais de choque
+
Diagnstico etiolgico
HIPOVOLMICO
Continuar a expanso rpida de lquidos com cristalides at estabilizao. Transfuso: concentrado de hemcias (se perda sangunea).
Pode ser necessrio at 60 ml/kg de lquidos durante a primeiDISTRIBUTIVO Sptico drogas que diminuem tnus ra hora. Suporte vasoativo: dopamina; dobutamina. Se no responder, considere adrenalina para normalizar a presso sangunea e a perfuso. Administrao de lquidos pode levar ao aumento do esforo respiratrio, aparecimento de crepitaes e hepatomegalia. CARDIOGNICO Suporte vasoativo: dopamina; dobutamina. Considere prostaglandina.
1. Considere exames: hemograma, PCR, ons, glicemia, hemocultura, gasometria, RX trax. 2. Corrija distrbios metablicos (glicemia, clcio, hidroeletrolticos, cido-bsicos). 3. Parmetros para pacientes estabilizados: enchimento capilar < 2 seg. e extremidades quentes; pulsos normais, sem diferena entre pulsos perifrico e central; dbito urinrio > 1 ml/kg/h; estado mental normal; presso sangunea normal.
148
Todos os fatores de risco para NEC aumentam a concentrao circulante e local de PAF. O intestino tem alta atividade biossinttica de mediadores inflamatrios, o que o torna susceptvel necrose.
2.7.2 Diagnstico
Clnica
Sinais sistmicos: dificuldade respiratria, bradicardia, apnia, letargia, instabilidade trmica, irritabilidade, distrbios alimentares, hipotenso, diminuio da perfuso perifrica, acidose, oligria, distrbios da coagulao. Sinais abdominais: presena de sangue nas fezes, dor e distenso abdominal, resduos gstricos, vmitos biliosos, sanguinolentos, leo (diminuio ou ausncia de sons abdominais), eritema ou indurao da parede abdominal, massa abdominal persistente e ascite.
Quadro radiolgico
Padro gasoso anormal compatvel com leo paraltico; edema de parede; ala fixa em exames sequenciais, pneumatose intestinal, ar em veia porta ou heptica, pneumoperitneo. Critrio de Bell modificado por Walsh e Kleigman: I: suspeita clnica; II: presena de pneumatose intestinal; III: RN criticamente doente; IV: perfurao intestinal.
Laboratrio
Trombocitopenia, acidose metablica persistente, hiponatremia refratria. 149 149
Diagnstico diferencial
Sepse e pneumonia: com freqncia, associam-se ao quadro de enterocolite. M rotao intestinal com obstruo total ou parcial, intussuscepo, trombose mesentrica. Formas graves de doenas metablicas, como galactosemia com sepse secundria. Intolerncia alimentar.
2.7.3 Preveno
Assistncia ao nascimento para preveno de asfixia perinatal. Preveno e tratamento de infees congnitas e hospitalares. Iniciar nutrio parenteral precoce para RN com PN < 1.250 g. Utilizar nutrio enteral mnima com leite materno, 10 - 20 ml/kg/dia, para RN com PN < 1.250 g, durante 48 - 96 h, com aumentos progressivos de 20 ml/kg/dia, desde os primeiros dias de vida. Controle de outras condies patolgicas do prematuro, incluindo Canal Arterial Patente.
150
2.8 AS CONVULSES
Convulso uma clara manifestao de disfuno neurolgica no perodo neonatal. Ocorre em cerca de 1 a 3 e 60 a 130 de cada 1.000 RN, termo e pr-termo respectivamente, e relaciona-se a diversos fatores etiolgicos, que causam agresso transitria ou permanente do sistema nervoso central. Esses insultos podem ocorrer intra-tero, ao nascimento ou no perodo neonatal imediato. As convulses podem ser de difcil reconhecimento e interpretao pelas particularidades do crebro do recm-nascido e apresentam-se como alteraes motoras, autonmicas ou comportamentais. importante o reconhecimento e o pronto diagnstico das crises e das condies etiolgicas subjacentes, iniciando medidas teraputicas especficas para diminuir as possibilidades de seqelas do desenvolvimento neuro-psico-motor.
Mecanismos bsicos
Dficit na produo de energia, resultando em falncia da bomba de sdio e potssio: hipxia, isquemia, hipoglicemia. Excesso de glutamato, principal neurotransmissor excitatrio da crtex cerebral: hipxia, isquemia, hipoglicemia. Deficincia relativa de GABA, principal neurotransmissor inibitrio, quando h deficincia da enzima sintetizadora, cido glutmico descarboxilase: deficincia de piridoxina, co-fator da enzima cido glutmico descarboxilase. Inibio da entrada de sdio intracelular, pelo clcio e magnsio, em uma interao com a membrana neuronal: hipocalcemia e hipomagnesemia.
2.8.1 A classificao
CLASSIFICAO SEGUNDO VOLPE Crises sutis Clnicas Tnicas Mioclnicas
Fonte: Volpe J. J. Neonatal Seizures. Clin Perinatal, 1977.
Crises sutis
So as mais comuns tanto em RN termo quanto pr-termo. Quase sempre vm acompanhadas de outros tipos de manifestaes de convulso. Abrangem um grande espectro de fenmenos comportamentais, isolados ou combinados. Fenmenos oculares so comuns e incluem desvio tnico dos olhos, movimentos oculares de nistagmo e sbita manuteno de olhos abertos com fixao ocular. Movimentos oro-buco-linguais incluem mastigao, suco, movimentos labiais e so associados ao aumento sbito de salivao. Movimentos alternados de membros, como pedalar, nadar, boxear, remar. 151 151
Fenmenos autonmicos, como mudana da cor da pele e tamanho dos capilares, associados com manifestaes motoras, taquicardia ou bradicardia e apnia. A maioria no associada com alteraes eletroencefalogrficas. Essas convulses parecem ser respostas a fenmenos do tronco cerebral no-epilpticos.
Crises clnicas
So movimentos de grupos musculares de membros, face e tronco, estereotipados e repetitivos bifsicos, com uma fase de contrao rpida e outra de relaxamento lento. Podem ser focais ou multifocais. A causa mais comum de convulses clnicas que permanecem focais asfixia. Outras causas incluem: distrbios metablicos, contuses traumticas focais e hemorragia subaracnidea. As crises clnicas multifocais raramente seguem o padro jacksoniano. Convulses clnicas primariamente generalizadas raramente so vistas no perodo neonatal, provavelmente devido inabilidade do crebro imaturo em propagar descargas altamente sincronizadas para o crebro inteiro.
Crises mioclnicas
So diferenciadas das convulses clnicas pelas contraes musculares rpidas e de carter no-rtmico de tronco ou membros. Podem ser generalizadas ou multifocais. Mesmo quando repetitivas, so errticas ou irregulares. Podem aparecer em resposta ao estmulo ttil ou auditivo, ou ser suprimidas ao segurar a criana. A associao eletro-clnica varivel. So associadas com disfuno cerebral sria e difusa devido asfixia perinatal, erros inatos do metabolismo, disgenesia cerebral ou grandes traumas cerebrais. O prognstico ruim.
Crises tnicas
Mantm, em um perodo de segundos, uma contrao muscular sem movimentos de repetio. Podem ser generalizadas (mais comuns) ou focais, freqentemente associadas com outros tipos de crises. As convulses tnicas generalizadas lembram posturas de descerebrao ou descorticao e so mais comuns em prematuros com disfuno neurolgica difusa ou hemorragias. Certas caractersticas sugerem que elas no so epilpticas em sua origem; so precipitadas por estmulos, sugerindo descargas reflexas, e podem ser abolidas por reposicionamento ou diminuio do estmulo luminoso.
2.8.2 O diagnstico
Histria cuidadosa: familiar, gravidez, parto e nascimento. Exame clnico completo, alertando para presena de dismorfismo, sinais de trauma ao nascimento, leses de pele, odores diferentes. 152
Exame neurolgico completo: reflexos, tnus muscular, comportamento entre as crises. Exames complementares: rastrear hipoglicemia, hipocalcemia e hipomagnesemia; fazer hemograma (descartar sepse com meningite), puno liqurica (bioqumica e cultura), para o diagnstico de infeco, hemorragia subaracnidea e intraventricular. Ultra-som transfontanelar: hemorragia peri-intraventricular, tamanho dos ventrculos, ecogenicidade do parnquima cerebral, fluxo sanguneo de artrias cerebrais. Tomografia cerebral: solicitar de acordo com a evoluo clnica do RN para o diagnstico e avaliao do prognstico. EEG: bastante til para o diagnstico de crise convulsiva, principalmente quando existe dvida no diagnstico clnico; o desenvolvimento de tcnicas de monitorizao eletroencefalogrficas prolongadas (poligrafia) permite diferenciar atividade normal e epileptognica; podem ocorrer manifestaes clnicas sugerindo convulso sem alteraes eletroencefalogrficas; o mecanismo no est claro (alteraes subcorticais profundas).
Na impossibilidade de exames complementares, como eletroencefalograma, tomografia e ou ressonncia magntica, e forte suspeita clnica, fazer tratamento de prova.
Diagnstico diferencial: algumas vezes difcil diferenciar convulso de distrbios no epilpticos, como movimentos e posturas reflexas ou comportamentos anormais; raramente as convulses epilpticas so sensveis aos estmulos. Normalmente no podem ser abolidas com restrio de movimentos ou reposicionamento; crises epilpticas apresentam-se com alteraes autonmicas e movimentos oculares; os tremores podem ser distintos das crises clnicas por no serem bifsicos.
2.8.3 O tratamento
Diante de uma crise convulsiva sem causa definida, a prioridade inicial : verificar se h necessidade de aspirao de vias areas, oxigenao ou ventilao, ou seja, estabilizar as funes vitais; simultaneamente, um acesso venoso deve ser obtido, se ainda no-disponvel; realizar teste rpido para avaliao da glicemia capilar. A coleta de sangue para exames laboratoriais deve incluir: eletrlitos, glicemia e hemograma. Exames complementares adicionais devem ser realizados se os exames anteriores no esclarecem a causa da crise convulsiva: dosagem de creatinina, lactato, amnia, hemocultura, triagem para erro inato de metabolismo; puno lombar com coleta de lquor; ecografia cerebral; EEG. 153 153
Para o tratamento das causas metablicas das convulses hipoglicemia, hipocalcemia e hipomagnesemia ver o captulo 2.4 Os Distrbios Metablicos. Com relao aos distrbios do sdio, uma causa rara, usualmente tratada com restrio hdrica ou reposio de solues concentradas de sdio (3%).
Drogas anticonvulsivantes
Est indicado iniciar o uso de drogas antiepilpticas quando as crises persistem, mesmo aps a correo de distrbios metablicos ou quando o perfil etiolgico sugere que as crises vo persistir: Fenobarbital: droga de escolha: dose de ataque: 15 a 20 mg/kg, EV, em infuso lenta, 1mg/kg/min; persistindo as convulses, a dose de ataque pode alcanar 40 mg/kg, em cuidados intensivos, devendo ser feita em doses adicionaisde 10mg/kg, com intervalos de 30 minutos; aps doses de ataque, preferir doses menores de manuteno; dose de manuteno (12 a 24 h aps dose de ataque): 3 a 4 mg/kg/dia; Fenitona: associada se no obtido o controle das crises: dose de ataque: 15-20 mg/kg, EV, diludos em soro fisiolgico, infuso lenta, 0,5 mg/kg/min, na seringa (risco de precipitao quando feita no equipo); dose de manuteno (12 a 24 h aps dose de ataque): 5 a 7 mg/kg/dia. Um flush de soluo salina deve ser infundido antes e depois da administrao; evite usar em acesso central, incluindo cateter epicutneo, pelo risco de precipitao da soluo e obstruo da via de acesso. Convulses persistentes podem requerer o uso de benzodiazepnicos por via intravenosa: Midazolam: ataque de 0,15 mg/kg, seguido de 0,03 - 0,06 mg/kg/hora; Diazepam: 0,25 a 0,5 mg/kg, EV, a cada 4 a 6 horas; Todas as drogas podem levar depresso respiratria, esteja atento ao suporte respiratrio. Em RN que persistam com crises convulsivas, sem um diagnstico definido, recomendado um teste teraputico com piridoxina, 100 mg/m, e manuteno de 20 - 40 mg/dia.
DIAZEPAM Ao: benzodiazepnico, sedativo, com ao anticonvulsivante seletiva devido ao aumento da condutncia do on cloro GABA-induzida. Dosagem: no recomendado como medicao de primeira linha. 0,1- 0,2 mg/kg/dose, EV, lento (mais de trs minutos); repetir, se necessrio, com intervalo de trs a cinco minutos. Efeitos colaterais: depresso respiratria, sonolncia, fadiga, ataxia, tremores, vertigens, confuso mental, viso borrada, nistagmo, diplopia, hiperexcitabilidade (reao paradoxal), ansiedade, espasticidade muscular, nusea, bradicardia ou taquicardia, hipotenso, erupes cutneas, neutropenia, ictercia, trombose venosa e flebite no local da injeo. Advertncias: no misturar ou diluir com outras solues. Quando o diazepam for usado em associao com analgsico narctico, este deve ter sua dose reduzida em um tero. Potencializam a ao do diazepam: fenotiazinas, narcticos, barbitricos, IMAO e outros antidepressivos. Pode provocar sndrome de abstinncia, quando suspenso aps uso contnuo e prolongado. Contm cido benzico, benzoato de sdio e lcool benzil, relacionado a sintomas (gasping syndrome) que culminam com a morte.
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DIFENILIDANTONA (FENITONA) Ao: prolonga a inativao dos canais de sdio, reduzindo a habilidade dos neurnios para disparos de alta freqncia; bloqueador dos canais de sdio cardacos inativados. Dosagem: Ataque: 15 - 20 mg/kg/dose, EV, infuso lenta (0,5 mg/kg/min), diluda em soluo fisiolgica. Um flush de soluo salina deve ser infundido antes e depois da administrao. Evite usar em acesso central pelo risco de precipitao e obstruo. Manuteno: (12 horas aps a dose de ataque) 5 - 8 mg/kg/dia, em 2 - 3 doses, EV, VO. Efeitos colaterais: Dose alta EV: colapso cardiovascular e/ou depresso do SNC, arritmias cardacas (fibrilao ventricular). Efeitos do uso crnico: nistagmo, ataxia, fala arrastada, confuso mental, tonteira, insnia, contraturas, cefalia, diplopia, distrbios gastrointestinais. Erupes cutneas variadas, inclusive sndrome de Stevens-Johnson. Anemia megaloblstica, hipoplasia medular, linfadenopatia. Hiperplasia gengival (20% dos casos), hirsutismo, neurite perifrica, hiperglicemia, alteraes no metabolismo das vitaminas D e K. Contra-indicaes: para o uso parenteral: bradicardia sinusal, bloqueio sinoatrial, bloqueio AV de II e III graus, sndrome de Adams-Stokes. Advertncias: a suspenso abrupta da droga pode precipitar status epilepticus. Pequena porcentagem dos pacientes metaboliza a droga lentamente. Substituir a difenilidantona por outro anticonvulsivante em caso de adenomegalia. Suspender definitivamente a droga em caso de aparecimento de erupes bolhosas esfoliativas ou purpricas. A administrao EV rpida pode provocar bradicardia, depresso miocrdica, hipotenso e, raramente, parada cardaca. FENOBARBITAL Ao: barbitrico; potencia a inibio sinptica atravs de sua ao no receptor GABA-A. Indutor microssomal. Dosagem: Dose de ataque: 15 - 20 mg/kg EV, em infuso lenta (1 mg/kg/min; em convulses refratrias, doses adicionais de 5 mg/kg, at um total de 40 mg/kg). Manuteno: 12 a 24 h aps a dose de ataque, 3 - 4 mg/kg/dia, uma dose/dia. Avaliar a concentrao srica na segunda semana de tratamento; se necessrio, aumentar para 5 mg/kg/dia. Efeitos colaterais: sonolncia, ataxia, depresso respiratria, hiperatividade, erupes cutneas, distrbios gastrointestinais, hipoprotrombinemia (hemorragia em RN de mes em uso de fenobarbital), distrbios no metabolismo de vitamina D e folatos. Contra-indicaes: disfuno heptica ou renal grave, porfiria. Advertncias: pode causar hbito. MIDAZOLAM Ao: so agentes sedativo-hipnticos com potentes efeitos amnsicos. Benzodiazepnico de ao rpida (1 - 2 min) e de curta durao (30 - 60 min). Ver diazepam. Dosagem: Endovenoso: 0,05 - 0,1 mg/kg/dose, lento (5 min); pode-se repetir at uma dose total mxima de 0,4 mg/kg. Infuso contnua: 0,01 - 0,06 mg/kg/hora ou 10 a 60 mcg/kg/hora ou Intramuscular: 0,1 - 0,2 mg/kg/dose (incio de ao 5 - 15 min). Intranasal: 0,2 - 0,4mg/kg. Via retal: 0,5 - 1,0 mg/kg/dose (incio de ao 5 - 10 min). Via oral: 0,25 - 0,5 mg/kg/dose (incio de ao 10 minutos). Efeitos colaterais: ver diazepam. Advertncias: ver diazepam.
Prognstico: : Estudos de seguimento neonatal demonstram que o prognstico parece estar associado a aspectos clnicos, fatores etiolgicos e achados eletroencefalogrficos. O quadro a seguir mostra a probabilidade de desenvolvimento de seqelas por causa de convulso.
PROBABILIDADE %
50 50 50 10 50 0 90 100 25
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Antecedentes perinatais
Os antecedentes perinatais podem auxiliar na identificao de possveis causas para a cianose: diabetes materno: especialmente pr-gestacional, que pode cursar com uma cardiopatia estrutural, ou diabetes gestacional mal-controlada, que pode cursar com uma alterao funcional; corioamnionite: sepse neonatal pode cursar com alteraes vasomotoras e provocar cianose; 157 157
ecografia pr-natal: informa a existncia de cardiopatia, malformaes pulmonares, como a hrnia diafragmtica; caritipo: cromossomopatias podem associar-se a cardiopatias; sndrome hipxico-isqumica: a cianose pode ser secundria a uma alterao respiratria (apnia, aspirao de mecnio), cardaca (disfuno ventricular) ou circulatria (hipertenso pulmonar persistente); idade gestacional: RNPT geralmente tem cianose secundria aos distrbios respiratrios, como doena da membrana hialina.
Exame fsico
A histria clnica e o exame fsico so fundamentais para o diagnstico do RN com cianose. Busque informaes chaves. Aparncia geral: o beb parece angustiado? Est irritado ou ansioso? Fentipo: alguns RN podem mostrar sinais de uma cromossomopatia (sndrome de Down, trissomia do 13 ou do 18, sndrome de Turner) ou malformaes. Respirao: a freqncia e o padro respiratrio so de importncia fundamental. A doena respiratria mais provvel num RN com taquipnia, retraes intercostais ou subcostais, batimento de aletas nasais e gemidos. Um beb ciantico por causa de doena cardaca geralmente respira normalmente, exceto por uma leve taquipnia. Cardiovascular: avalie os pulsos arteriais em membros superiores e inferiores, e no pescoo e na cabea se os pulsos das extremidades forem fracos; verifique temperatura de pele e tempo de reenchimento capilar; verifique a atividade precordial; avalie ritmo cardaco, sopro, fonese de bulhas cardacas. Examine o abdome para avaliar o tamanho e a simetria do fgado. Neurolgico: estado de alerta, hipotonia. Afeces do SNC podem ser causa primria de cianose (por irregularidade respiratria) ou secundria a uma severa hipoxemia.
Orientao diagnstica
Frente a um RN com cianose e descartadas outras causas mais comuns de cianose, com a ajuda da radiografia de trax, podemos diferenciar dois grupos de cardiopatias: A. COM FLUXO PULMONAR DIMINUDO Inclui todas as cardiopatias com obstruo ao fluxo pulmonar e um defeito septal que permita o estabelecimento de um shunt. Atresia de vlvula pulmonar com septo ventricular intacto caractersticas clnicas: gravemente ciantico e sujeito a uma sbita deteriorao clnica por causa da dependncia ductal; B2 nica, pode haver frmito sistlico e sopro sistlico precoces na borda esternal esquerda inferior; radiografia de trax: cardiomegalia com evidente aumento do trio direito (proporcional ao grau de regurgitao tricspide); ECG: aumento atrial direito, eixo QRS mdio frontal normal; teste de hiperxia: PaO2 em ar ambiente de 30 a 40 mmHg; com O2 a 100%, o pico da PaO2 raramente superior a 50 mmHg. Atresia da vlvula tricspide caractersticas clnicas: gravemente ciantico; o componente pulmonar de B2 suave ou ausente; Rradiografia de trax: rea cardaca normal e tronco pulmonar est ausente; ECG: aumento atrial direito, eixo QRS mdio frontal est direcionado para a esquerda, ventrculo direito hipoplsico; teste de hiperxia: PaO2 em ar ambiente de 30 a 40 mmHg; com O2 a 100%, o pico da PaO2 raramente superior a 50 mmHg. Tetralogia de Fallot caractersticas clnicas: ciantico desde o nascimento; geralmente PIG, e h uma alta incidncia de anomalias associadas (sndrome de Vacterl); B2 nica; radiografia de trax: rea cardaca normal, mas tem um pice desviado para cima e concavidade no arco mdio; ECG: aumento atrial direito, eixo QRS frontal mdio est para a direita, mas dentro da faixa normal; teste de hiperxia: PaO2 em ar ambiente de 30 a 40 mmHg; com O2 a 100%, o pico da PaO2 raramente superior a 50 mmHg. Anomalia de Ebstein da vlvula tricspide caractersticas clnicas: gravemetne ciantico; B2 nica ou desdobrada, pode ter B3 e B4; radiografia de trax: cardiomegalia leve a severa, dependendo do grau de regurgitao tricspide; ECG: marcado aumento atrial direito, o intervalo PR prolongado, h desvio do eixo para direita; teste de hiperxia: PaO2 em ar ambiente de 30 a 40 mmHg; com O2 a 100%, o pico da PaO2 raramente superior a 50 mmHg. 159 159
B. COM FLUXO PULMONAR NORMAL OU AUMENTADO Inclui os pacientes com transposio dos grandes vasos da base, em que existe concordncia trio-ventrculo, mas discordncia ventrculo-arterial. A aorta nasce do ventrculo direito, e a pulmonar do ventrculo esquerdo. Ambas as circulaes esto em paralelo e necessitam um shunt em algum nvel para sobreviver (CIA, CIV ou ductus). Caractersticas clnicas: ciantico; levemente taquipnico, sem dificuldade respiratria; B1 e B2 nicas, sem sopros. Radiografia de trax: rea cardaca normal ou levemente aumentada; contorno cardaco demonstra uma forma de ovo, criada por um mediastino estreitado devido posio anormal do tronco pulmonar. ECG: normal. Teste de hiperxia: PaO2 em ar ambiente de 30 a 40 mmHg; com O2 a 100%, o pico da PaO2 raramente superior a 50 mmHg.
A poca de aparecimento, no perodo neonatal, da IC devido s cardiopatias congnitas depende na maioria dos casos, do momento em que se fecha o canal arterial (manifestaes antes da 1 semana) e da diminuio da resistncia vascular pulmonar, momento em que se estabelece shunt esquerda-direita (manifestaes aps a 1 semana de vida).
Histria
A histria raramente til para o diagnstico, pois, na maioria das vezes, o evento agudo, mas pode auxiliar na identificao de possveis causas na presena de diabetes materno e na evoluo do trabalho de parto. Aps a 1 semana de vida, pode haver histria de dificuldade de amamentao, irritabilidade, sudorese, palidez, taquipnia, hipotonia e pouco ganho de peso.
Exame fsico
Os achados de IC so: taquipnia, taquicardia, cardiomegalia e hepatomegalia.
Orientao diagnstica
A IC tem muitas causas, mas todas tm uma das duas vias finais comuns: insuficincia miocrdica ou demandas excessivas de trabalho. A. INSUFICINCIA CARDACA NO FETO Mtodos para reconhecer e tratar a IC no feto esto disponveis, e o pediatra deve estar ciente disso. Pode resultar de: sobrecarga volumtrica: eritroblastose fetal, malformao arteriovenosa; anormalidade miocrdica: taquicardia supraventricular. B. INSUFICNCIA CARDACA DURANTE A PRIMEIRA SEMANA DE VIDA As condies que causam IC durante a 1 semana de vida podem ser divididas naquelas que dependem ou no da permeabilidade do canal arterial para a sobrevivncia. Anormalidades ducto-dependentes: Tipos: sndrome do corao esquerdo hipoplsico; estenose artica valvular crtica; coarctao de aorta grave; interrupo do arco artico, tipo B. 161 161
caractersticas clnicas: so semelhantes em todas essas patologias. O RN parece normal logo aps o nascimento, ficando assim por algumas horas; to logo o canal arterial comea a fechar, a deteriorao clnica se inicia. Os sinais e sintomas so sbitos e progressivos: letargia; taquipnia; taquicardia; sudorese e suco dbil; diminuio da perfuso perifrica: pulsos finos, reenchimento capilar lento e colorao acinzentada da pele (algum grau de cianose); dificuldade respiratria com retrao intercostal e subcostal, batimentos de aletas nasais e sibilos indicam congesto pulmonar importante; hepatomegalia surge medida que o ventrculo direito se torna insuficiente. exame cardaco: impulso de VD forte, pulsos fracos, hipotenso arterial, B2 nica e com componente pulmonar hiperfontico, rudos diastlicos como B4 ou galope (B3 + B4) podem estar presentes. Muitas alteraes dependem do dbito cardaco, e, aps tratamento clnico e melhora do dbito cardaco, podem haver mudanas, por isso a importncia da avaliao seriada da criana; radiografia de trax: cardiomegalia sempre presente e aumento da vascularizao pulmonar, tanto por shunt esquerda-direita quanto por congesto venosa obstrutiva; ECG: aumento atrial direito, hipertrofia ventricular direita, eixo eltrico para direita; exames laboratoriais: monitorizao de cido lctico (acidose metablica progressiva pelo baixo dbito), gasometria arterial, glicemia, hematcrito/hemoglobina (manter Htc > 45 - 50%), clcio ionizado, eletrlitos, uria e creatinina. Anormalidades no ducto-dependentes: tipos: retorno venoso pulmonar anmalo total com obstruo; malformao arteriovenosa; sndrome de disfuno miocrdica; taquicardia supraventricular. o retorno venoso pulmonar total anmalo se manifesta atravs de angstia respiratria severa, hipoxemia e insuficincia cardaca. A rea cardaca normal na radiografia de trax. Distinguir essa condio de doena primria do pulmo requer ecocardiograma. Embora no sejam dependentes do canal arterial, podem se beneficiar da sua manuteno, o que permite um shunt da direita para esquerda, do tronco pulmonar para a aorta, melhorando o fluxo de sangue sistmico. A ventilao assistida com presso positiva expiratria recomendvel; a malfomao arteriovenosa cerebral pode causar grave insuficincia cardaca manifestada por dilatao das quatro cmaras, sopros no-especficos com sons diastlicos proeminentes e hepatomegalia macia. Os pulsos arteriais so uniformemente fracos nas extremidades, mas esto aumentados em amplitude no pescoo. A ausculta da cabea revela um sopro contnuo. No h terapia inicial vlida para esta condio, a no ser a ventilao assistida; anormalidades que ocorram na proximidade do nascimento podem afetar o corao fetal ou neonatal, resultando na sndrome de disfuno miocrdica. A IC pode ocorrer com evidncia eletrocardiogrfica de isquemia global e elevao da creatinina fosfoquinase da rea miocrdica. A sndrome parece estar relacionada com significativo estresse hipoglicmico ou hipoxmico (ou ambos). A terapia inicial inclui a correo de qualquer hipoglicemia ou hipocalcemia que possa estar presente. 162
A oxigenioterapia til. O princpio de evitar tratamento excessivo importante, uma vez que a condio autolimitada; a taquicardia supraventricular que se caracteriza por FC elevada (> 210 bpm) deve ser revertida com cardioverso eltrica ou medicamentosa, se o paciente est hemodinamicamente instvel. C. INSUFICINCIA CARDACA APS A PRIMEIRA SEMANA DE VIDA A IC comeando depois da 1 ou 2 semana de vida pode ser por uma grave obstruo do corao esquerdo. A coarctao da aorta importante. As anormalidades que aumentam o fluxo sangneo pulmonar (shunts da esquerda para direita ou leses mistas) tornam-se causa comum da IC. As anormalidades miocrdicas so responsveis por um pequeno nmero desses pacientes. Obstruo do fluxo de sangue sistmico: tipos: coarctao de aorta grave; estenose grave da vlvula artica. geralmente aps alta hospitalar, o beb inicia com irritabilidade, dificuldade de amamentao e taquipnia. O exame fsico a chave diagnstica. Shunts da esquerda para a direita: tipos: defeito septal ventricular; defeito do septo atrioventricular (defeito do coxim endocrdico); canal arterial patente. o aparecimento de sintomas e sinais de IC gradual, comeando poucas semanas aps o nascimento medida que a resistncia vascular pulmonar diminui e o fluxo pulmonar total aumenta. Leses combinadas: tipos: retorno venoso pulmonar anmalo sem obstruo; ventrculo nico funcionando sem estenose pulmonar; transposio das grandes artrias com um grande defeito septal ventricular; truncus arteriosus. a IC ocorre devido ao fluxo sangneo pulmonar excessivo, e geralmente h cianose causada por mistura intracardaca de retorno venoso sistmico e pulmonar. Anormalidades miocrdicas/pericrdicas tipos: taquicardia supraventricular; miocardite; cardiomiopatia; artria coronria esquerda anmala; pericardite purulenta aguda. todas estas patologias devem ser consideradas na abordagem do neonato com IC. 163 163
manipulao da contratilidade: determinada pela fora e eficcia da contrao do msculo cardaco. o determinante mais difcil de avaliar na IC. o controle de pH, PaO2, glicemia, clcio, magnsio, hemoglobina fundamental; o uso de inotrpicos o tratamento inicial da IC aguda grave. A dopamina, dobutamina e adrenalina so os agentes inotrpicos mais freqentemente utilizados; o digital a droga de escolha para os casos de IC subaguda ou crnica, exceto quando contra-indicada (miocardiopatia hipertrfica, estenose subartica e bloqueio atrioventricular completo). A dose e via de administrao variam com a gravidade do caso, resposta ao frmaco, nvel srico. Monitorizar cuidadosamente o potssio. A digitalizao deve ser evitada em RN, principalmente prematuros, pelo risco maior de intoxicao. cirurgia: pode ser o tratamento definitivo.
CAPTOPRIL Ao: inibidor competitivo da enzima conversora da angiotensina I (inibidor da ECA). Dosagem: Prematuros: 0,01 mg/kg/dose, cada 8 - 12 h; ajustar a dose; RN Termo: 0,05-0,1 mg/kg/dose, cada 8 - 24 h; ajustar a dose at 0,5 mg/kg/dose, cada 6 - 24 h; Efeitos colaterais: erupes cutneas, distrbios do paladar, vertigem, cefalia, hipotenso, taquicardia, angioedema, reteno lquida, tosse seca crnica, nefrite intersticial, acidose metablica com hipercalemia (hiperaldosteronismo secundrio), distrbios gastrointestinais, neutropenia, proteinria. Advertncias: possibilidade de insuficincia renal aguda reversvel quando usado na doena renovascular. Risco de isquemia renal ou cerebral em recm-nascidos, se submetidos a uma reduo rpida e significativa da presso arterial. Monitorao para detectar hipotenso aps a dose inicial (pico de ao: uma a duas horas). Ajustar a dose na vigncia de insuficincia renal. DIGOXINA
Ao: cardiotnico, aumenta a fora de contrao das miofibrilas cardacas por inibio do Na-K-ATPase da membrana com reduo do potencial de repouso e aumento do on clcio intra-sarcoplasmtico, elevando o nvel do complexo actinamiosina; aumenta o tono vagal e reduz a atividade simptica miocrdica. Dosagem: 30 - 50 mcg/kg, VO; 20 - 30 mcg/kg, EV.
Impregnao: (dose de ataque) inicialmente metade da dose total; o restante, em duas doses iguais com intervalos de oito horas. Manuteno: 1/5 a 1/3 da dose total ou 10 mcg/kg/dia, em duas doses iguais de 12/12 horas, VO, 12 horas aps a ltima dose de impregnao. A digitalizao utilizada apenas quando h arritmias ou insuficincia cardaca congestiva aguda. feita dividindo-se a dose total em 3 doses em um perodo de 24 horas. A dose de manuteno varia de acordo com a idade gestacional. A dose oral geralmente 25% maior do que a intravenosa. Idade ps-concetual 29 semanas 30-36 semanas 37-48 semanas 49 semanas Dose total de ataque EV 15 mcg/kg 20 mcg/kg 30 mcg/kg 40 mcg/kg Dose total de ataque VO 20 mcg/kg 25 mcg/kg 40 mcg/kg 50 mcg/kg Dose de mantueno EV 4 mcg/kg 4 mcg/kg 4 mcg/kg 5 mcg/kg Dose de manuteno VO 5 mcg/kg 5 mcg/kg 5 mcg/kg 6 mcg/kg Intervalo em horas 24 24 12 12
Efeitos colaterais (intoxicao digitlica): Sintomas gastrointestinais: anorexia, nusea, vmito e diarria. Alteraes cardacas: bradicardia, arritmia sinusal, extra-sistolia (principalmente ventricular), taquicardia paroxstica supraventricular, bloqueio atrioventricular, taquicardia ventricular, fibrilao ventricular. Sintomas neurolgicos e oftalmolgicos: raros na infncia. Advertncias: qualquer esquema de dosagem de digital somente um guia, visto que h diferenas individuais entre os pacientes. Na hipopotassemia, hipomagnesemia, hipocalcemia, hipxia, miocardite, funo renal diminuda e ps-operatrio, as doses devem ser menores e a digitalizao mais cautelosa, pelo risco maior de intoxicao.
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POLIESTIRENOSSULFONATO DE CLCIO (SORCAL) Ao: resina de troca, para remoo de potssio. Dosagem: 0,5 - 1 g/kg/dia, em 2 - 4 doses, VO ou VR. Efeitos colaterais: hipopotassemia, anorexia e nusea. PROSTAGLANDINA E1 (ALPROSTADIL) Indicao: prostaglandina utilizada na manuteno temporria do ducto arterioso em RN com doena cardaca congnita ducto-dependente. Dose/administrao: Inicial: 0,05 - 0,1 g/kg/min; manter a dose efetiva mais baixa de acordo com a resposta teraputica. Manuteno: 0,01 g/kg/min em infuso contnua (acesso central preferivelmente). Concentrao recomendada: 10 g/ml; diluir o frasco de 1 ml com 500 g em 49 ml de glicose ou soro fisiolgico. Precaues: utilizar com cuidado em RN com tendncia hemorrgica; se ocorrer hipotenso ou febre, diminuir velocidade de infuso. Efeitos colaterais: apnia, febre, rashing cutneo, bradicardia, leucocitose. Mais raramente convulso, hipoventilao, hipotenso, taquicardia, parada cardaca, edema, hipoglicemia, hemorragia, broncoespasmo, urticria. Fonte: Medicamentos e dosagens: Pediatria Ambulatorial, 2005
insuficincia cardaca aps a 1semana de vida Taquipnia Taquicardia Dificuldade de suco (cansao) Hepatomegalia B2 hiperfontica indica hipertenso pulmonar Sopro contnuo (BEE alta e regio infraclavicular esquerda), pulsos de amplitude PCA Sopro sistlico de regurgitao no oice cardaco e na BEE DSAV Hiperfluxo pulmonar Cardiomegalia Comunicao intraventricular Persistncia do canal arterial Defeito do septo atrioventricular (DSAV)
Sinais e Sintomas
Manter temperatura corporal: minimizar consumo de O2 Manipulao mnima: evitar hipxia, hipertenso, bradicardia Dieta suspensa. Sonda gstrica aberta Monitorizao: SATO2 Hidratao venosa. Oferta calrica Corrigir distrbios hidro-eletrolticos e cido-bsicos Avaliar necessidade suporte respiratrio Tratamento da ICC: diurtico, digital, vasodilatadores Casos mais graves considerar: aminas inotrpicas Na CoAo: manter canal arterial aberto (prostaglandina) + tratamento de baixo dbito (aminas inotrpicas) + tratamento ICC (diurtico, digital) Tratamento da ICC: furoseminda, espironolactona, digoxina e vasodilatadores
REFERENCIAR: UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS COM SERVIO DE CARDIOLOGIA PEDITRICA E SERVIO DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR.
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cianose grave B2 quase sempre nica Sem sopros expressivos Sopro de regurgitao tricspide + B2 c/ desdobramento fixo e hipofontica (Ebstein)
cianose importante insuficincia cardaca grave B2 quase sempre nica sem sopros expressivos pulsos de baixa amplitude PA (MMSS) > PA (MMII) CoAo
insuficincia cardaca sopro do defeito associado (EP, CIV, PCA) B2 nica + pulsos amplos + sopro diastlico tipo Insuf. Artica (TRUNCUS) B1 > no foco tricspide que mitral + B2 nica + sopro sistlico regurgitativo tipo CIV ou sopro contnuo tipo canal (TGVB) hiperfluxo pulmonar cardiomegalia pedculo estreito + ausncia de sombra do timo + corao em forma de ovo deitado (TGVB)
hipofluxo pulmonar
RX Trax
rea cardaca de tamanho varivel circulao pulmonar evidente + corao com a imagem de ovo deitado (TGVB)
Fazer ECG e ECOCARDIOGRAMA Barreira pulmonar acentuada (hipofluxo pulmonar) GRUPOS: S. Hipoplasia VD Tetralogia de Fallot com EP grave Ebstein Conexo anmala com pe quena comunicao (circulao pulmonar normal ou ) GRUPOS: TGVB c/ comunicao restritiva
Cuidados Gerais
Ampla comunicao Conexo anmala com ampla comunicao GRUPOS: TGVB c/ comunicao ampla Truncus arteriosus Ventrculo nico DVSVD
Diagnstico
Manter temperatura corporal: minimizar consumo de O2 Manipulao mnima: evitar hipxia, hipertenso, bradicardia Dieta suspensa. Sonda gstrica aberta Monitorizao: SATO2 Hidratao venosa. Oferta calrica Corrigir distrbios hidro-eletrolticos e cidos-bsicos Avaliar necessidade suporte respiratrio Manter canal arterial aberto: prostaglandina. Manter canal arterial aberto prostaglandina. Tratamento da ICC: furoseminda, dobutamina, dopamina. Assistncia ventilatria: quase sempre necessria (usar menor FiO2 para manter Sat > 80 5.
Tratamento Especfico
Manter canal arterial aberto: prostaglandina. Tratamento da ICC: furosemida, espironolactona, digoxina e vasodilatadores.
REFERENCIAR: UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS COM SERVIO DE CARDIOLOGIA PEDITRICA E SERVIO DE CIRUGIA CARDIOVASCULAR
Observaes: DAVP Drenagem Anmala total de Veias Pulmonares DVSVD Dupla Via de Sada de VD GVB Transposio dos Grandes Vasos da Base
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ausente ou reverso nas artrias celaca, renal, mesentrica e cerebral anterior, relacionando-se maior incidncia de enterocolite necrotizante, alteraes da funo renal e hemorragia intracraniana em RNPT com canal arterial patente hemodinamicamente significante.
Quadro clnico
Deve-se suspeitar da presena de canal arterial patente em qualquer RNPT que apresente uma combinao de sopro sistlico, batimentos precordiais proeminentes, pulsos amplos, presso arterial divergente e taquicardia. O sopro cardaco geralmente sistlico (raramente sisto-diastlico), de carter ejetivo, grau II/6 em 70% dos casos (grau III/6 em 15% dos casos), audvel em todo o precrdio, mais intenso no 2o e 3o EIC esquerdos, com irradiao para ambas as axilas e dorso, aparecendo entre o 1o e 3o dias de vida, quando no h doena pulmonar associada, e por volta do 3o a 5o dias de vida, em RN com doena da membrana hialina, podendo ser intermitente. Em 20% dos casos, no ocorrem sintomas ou sopro cardaco. Deve-se considerar a presena de canal arterial patente quando ocorre piora ou prolongamento do quadro pulmonar em RNPT, nos quais se esperava uma melhora do quadro respiratrio. Tambm apnia inexplicvel durante a fase de melhora do quadro respiratrio pode relacionar-se presena de canal arterial patente.
Exames complementares
Rx trax: pode haver cardiomegalia, mas esta geralmente no significativa. Edema e hiperfluxo pulmonar so alteraes no-constantes, muitas vezes difceis de se distinguir da pneumopatia de base. ECG: raramente ajuda no diagnstico da doena precoce, podendo mostrar sinais de SVE e SAE quando um shunt, moderado a importante, persiste por vrias semanas (aumento da amplitude de P, aumento da amplitude de R em precordiais esquerdas, alteraes isqumicas como depresso do segmento ST e onda T). EcoDopplercardiograma: no s demonstra a presena do canal arterial como ajuda na avaliao de sua repercusso hemodinmica, afasta outras cardiopatias que se manifestam com quadro clnico semelhante (truncus, janela aorto-pulmonar, fstulas arteriovenosas), permitindo ainda acompanhar a evoluo do tratamento. Deve ser realizados de rotina entre o 3o e o 5o dias de vida em todo RNPT com IG < 28 semanas e/ ou PN < 1.000 g. Nos RNPT com IG 28 semanas e PN 1.000 g devem ser realizados to logo haja suspeita clnica da presena de canal arterial patente.
Complicaes
As principais complicaes da persistncia do canal arterial patente relacionam-se ao quadro hemodinmico e pulmonar, com quadro de insuficincia cardaca e piora do quadro respiratrio, exigindo prolongamento da ventilao artificial e parmetros ventilatrios mais elevados, o que aumenta o risco da displasia broncopulmonar, infeces e seqelas ps-extubao. As alteraes hemodinmicas ainda aumentam o risco de hemorragia intracraniana, enterocolite necrosante, disfuno renal e isquemia miocrdica. Complicaes locais, como endarterite bacteriana e formao de aneurismas locais, ocorrem com menor freqncia. 169 169
Tratamento
1. Ambiente trmico neutro, oferta calrica e oxigenao adequadas. 2. Monitorizao cardiorrespiratria contnua (risco de apnia e bradicardia). 3. Reduo da infuso hdrica em cerca de 20 a 30 ml/kg da taxa hdrica de manuteno, com monitorizao seriada clnica e bioqumica do estado de hidratao e equilbrio eletroltico. Essa restrio deve ser mantida por, no mximo, 48 a 72 horas. 4. Manter hematcrito adequado (acima de 40%) se canal arterial com repercusso hemodinmica. 5. Diurticos devem ser usados nos casos de canal arterial sintomtico: Hidroclorotiazida: 2 - 3 mg/kg/dose VO, 2x/dia; Espironolactona: 1 - 1,5 mg/kg/ dose VO 2x/dia (visando reduzir as perdas urinrias de potssio); Furosemida: 0,5 a 1 mg/kg/dose (mximo de 6 mg/kg/dia). Lembrar que a furosemida aumenta a excreo urinria de PGE, aumentando a sntese endgena de prostaglandinas, o que dificulta o fechamento do canal arterial espontaneamente ou induzido pela indometacina. 6. Vasodilatadores: inibidores de ECA (captopril) na dose de 0,3 a 0,5 mg /kg /dose devem ser usados em casos selecionados. 7. Indometacina: potente inibidor da enzima prostaglandina sintetase. via de administrao: oral ou venosa; a resposta via oral altamente varivel (a absoro da indometacina oral pobre e incompleta, sendo elevada a variabilidade dos nveis sricos); a via endovenosa tem maior e mais consistente taxa de sucesso (75% a 96%). A droga deve ser usada imediatamente aps a reconstituio, uma vez que diluies adicionais ou atraso no uso da droga reconstituda podem resultar em precipitao da mesma. A infuso endovenosa deve ser lenta (em bomba de infuso, em cerca de 30 minutos); reduo do fluxo cerebral relatada com infuses rpidas da droga. indicaes: RNPT com IG < 28 semanas e/ou PN < 1.000 g: iniciar to logo diagnosticada a presena de canal arterial patente, uma vez que 80% destes pacientes desenvolvero problemas hemodinmicos importantes. O tratamento precoce diminui a necessidade de interveno cirrgica e a morbidade neonatal; RNPT com IG > 28 semanas e PN > 1.000 g: indicada apenas se o canal arterial se torna hemodinamicamente significante (apenas 30% desses RN com PCA assintomtico desenvolvero sinais de shunt com significncia hemodinmica). a idade ps-natal da indicao a mais precoce possvel dentro dos critrios acima estabelecidos. Os resultados so melhores quando a droga administrada at o final da primeira semana. A informao sobre sua eficcia aps 14 dias de vida menos detalhada; esquema posolgico: a dosagem necessita ser ajustada de acordo com a idade ps-natal devido ao aumento do clearance da droga com o avanar da mesma (Quadro 38); 170
um ciclo de trs doses com intervalo de 12 horas entre elas deve ser administrado, interrompendo o tratamento se aparecer alguma das contra-indicaes ao uso da droga; um segundo ciclo de trs doses deve ser considerado se configurado insucesso teraputico do primeiro, respeitadas as contra-indicaes e o tempo hbil para o uso preestabelecido; a dieta por via oral dever ser suspensa durante o uso da droga e assim mantida at pelo menos 12 horas aps a ltima dose, devido aos efeitos da mesma sobre o fluxo sangneo intestinal. contra-indicaes: insuficincia renal (uria plasmtica 30 mg/dl, creatinina plasmtica 2,0 mg/dl e dbito urinrio total 0,6 ml/kg/hora nas 8 horas precedentes ao uso); lembrar que nveis elevados de uria e creatinina isoladamente devem ser analisados com cautela como critrio de contra-indicao, uma vez que podem resultar da pobre perfuso renal induzida pelo prprio PCA, com melhora aps o fechamento do mesmo; contagem de plaquetas inferior a 60.000/m3; evidncias clnicas de sangramento ativo ou distrbios da coagulao; evidncias clnicas ou radiolgicas de enterocolite necrosante ou hemorragia digestiva; hemorragia intracraniana graus III ou IV ou evidncias de HIC em evoluo; presena de infeco no-controlada; instabilidade hemodinmica; isquemia miocrdica. lembrar que a indometacina se liga s protenas plasmticas, porm no afeta a ligao das bilirrubinas s mesmas, podendo ser usada com segurana em RN ictricos; efeitos colaterais: disfuno renal: reduo da velocidade do fluxo sangneo renal, com recuperao lenta em cerca de 2 horas. Ocorre uma reduo transitria da taxa de filtrao glomerular e clearance de gua livre que pode resultar em hiponatremia dilucional. Furosemida administrada imediatamente aps a infuso de indometacina pode prevenir esta complicao sem alterar a eficcia da droga. Dopamina, administrada na dose de 1 - 2 mg/kg/min, pode ser utilizada, se observao de efeitos urinrios importantes; sangramento: a indometacina prejudica a sntese de tromboxane A2, um potente indutor da agregao plaquetria, levando a um prolongamento do tempo de sangria; complicaes gastrointestinais: enterocolite necrosante e perfurao intestinal so sabidamente associadas presena de canal arterial patente, exacerbadas pelo uso de indometacina (reduo do fluxo sangneo intestinal). 171 171
resposta crebro-vascular: a indometacina reduz em 22% a 75% a velocidade do fluxo em artria cerebral anterior. H relatos de aumento da progresso de hemorragia intraventricular, bem como maior incidncia de leucomalcea e alteraes do desenvolvimento neuro-psico-motor a longo prazo; disfuno cardaca diastlica transitria. 8. Tratamento cirrgico: reservado aos casos nos quais houve falha no curso ou cursos (2) de indometacina ou nos quais haja alguma das contra-indicaes ao uso da mesma.
ESPIRONOLACTONA Ao: antagonista competitivo da aldosterona. Dosagem: Dose inicial: 1,5 - 3,0 mg/kg/dia, em 2 - 4 doses, VO. Reajustar a dose a cada trs a quatro dias (mxima: 400 mg/dia). Efeitos colaterais: hiperpotassemia, hiponatremia, sonolncia, distrbios gastrointestinais, cefalia, tonteira, erupes cutneas, ginecomastia. Contra-indicaes: insuficincia renal aguda, hiperpotassemia. FUROSEMIDA Ao: inibio da reabsoro de Na+ e Cl- no ramo ascendente da ala de Henle, provavelmente por inibio da ATPase. Dosagem: VO: iniciar com 1 mg/kg/dose; se necessrio, aumentar progressivamente at 3 - 6 mg/kg/dose, a intervalos mnimos de seis horas. Manter a dose ajustada em uma a duas tomadas/dia. IM-EV: iniciar com 1 mg/kg/dose; se necessrio, aumentar a intervalos mnimos de duas horas. Dose mxima: 2 mg/kg/ dose. A dose ajustada deve ser administrada uma a duas vezes/dia. Efeitos colaterais: hipopotassemia, hiponatremia, depleo hdrica, alcalose metablica, ototoxicidade, discrasia sangnea, nefrite intersticial alrgica, hiperglicemia, hiperuricemia, hipersensibilidade cutnea. Contra-indicaes: coma heptico, anria por insuficincia renal comprovada. Advertncias: perda excessiva de potssio em pacientes em uso de digital pode precipitar intoxicao digitlica. Cautela em pacientes recebendo esterides que levem depleo de potssio. Sensibilidade cruzada com sulfonamidas. Pode aumentar a nefrotoxicidade das cefalosporinas e dos aminoglicosdeos. HIDROCLOROTIAZIDA Ao: inibio da reabsoro de Na+ e Cl no tbulo contornado distal; inibio da anidrase carbnica. Dosagem: 2 - 4 mg/kg/dia, em 2 doses, VO. Efeitos colaterais: hiponatremia, hipopotassemia, alcalose hipoclormica, distrbios gastrointestinais, pancreatite aguda, colestase, discrasia sangnea, hipotenso ortosttica, hiperglicemia, hiperuricemia, hipersensibilidade. Contra-indicaes: anria e hipersensibilidade a esta ou a outras drogas derivadas das sulfonamidas. Advertncias: os tiazdicos devem ser usados com cuidado na insuficincia heptica, em doena renal grave, funo renal alterada e nos diabticos. Podem potencializar a ao de outras drogas anti-hipertensivas. Atravessam a barreira placentria (ictercia neonatal, plaquetopenia). So eliminados no leite materno. Podem diminuir PBI srico sem sinais de distrbios da tireide. Fonte: Medicamentos e dosagens: Pediatria Ambulatorial, 2005
172
NO
Repercusso clnica?
EcoDoppler (aps 48 - 96 h)
Observao
Presena de PCA ?
SIM
EcoDoppler (aps 48 - 96 h)
Melhora? SIM Observao NO Cirurgia Sem PCA ou PCA sem Repercusso hemodinmica Observao
173 173
EcoDoppler
Presena de PCA?
NO NO
SIM
Observao
Repercusso hemodinmica?
SIM
Hemograma, plaquetas, uria, creatinina, USTF
NO SIM
Indometacina (3 doses)
Repercusso clnica?
EcoDoppler (aps 48 - 96 h)
NO
PCA com repercusso Observao
SIM
SIM
NO
Indometacina - 2 ciclo (3 doses), se < 14 dias
Melhora?
SIM
Observao
NO
Cirurgia
Observao
174
O RN deve receber soluo oral de zidovudina (AZT), mesmo que sua me no tenha recebido anti-retrovirais durante a gestao e/ou parto. Assegurar que, ao ter alta da maternidade, o RN tenha consulta agendada em servio de referncia. A criana dever ser acompanhada simultaneamente pela equipe de sade e servio de referncia, pelo menos at que seja descartado definitivamente o diagnstico de infeco pelo HIV.
Apresentao/Preparao: soluo oral na concentrao de 10 mg/ml (200ml) e frasco ampola na concentao de 10 mg/ ml (20 ml). Pode ser diludo em soro fisiolgico ou glicosado.
Fonte: Medicamentos e dosagens: Pediatria Ambulatorial, 2005.
As crianas nascidas de mes infectadas pelo HIV podem ter maior risco de exposio a outros agentes infecciosos durante o perodo intra-uterino e perinatal (Treponema pallidum, vrus das hepatites B e C, vrus HTLV-I, vrus do herpes simples, Citomegalovrus, Toxoplasma gondii e Mycobacterium tuberculosis). Assim, importante o reconhecimento precoce e o tratamento de possveis co-infeces. A realizao de alguns exames laboratoriais se justifica pela necessidade de monitoramento de efeitos adversos devido exposio intra-uterina e ps-natal aos anti-retrovirais, bem como de identificar precocemente as repercusses sistmicas da infeco pelo HIV. A tabela abaixo sugere uma modalidade de monitoramento destes exames.
EXAMES HEMOGRAMA AST, ALT SOROLOGIA HIV PCR RNA TORCH
(2) (1)
AO NASCER
1 MS
2 MESES
3 MESES
4 MESES
(3)
A partir da 6 semana de vida at a definio do diagnstico da infeco pelo HIV, a criana deve receber quimioprofilaxia para pneumonia com sulfametaxazol (SMX) + trimetoprima (TMP) na dosagem de 750 mg de SMX/m2/dia, divididos em 2 doses dirias, 3 vezes por semana (em dias alternados ou consecutivos). O clculo de superfcie corporal pode ser feito pela frmula: SC (m2) = (0,05 x kg) + 0,05. As vacinas contra tuberculose e hepatite B devero ser administradas ainda na maternidade, preferencialmente logo aps o nascimento.
177 177
SIM
NO ou resultado desconhecido
Resultado Realizar teste rpido logo aps a internao e com consentimento da parturiente.
Negativo
Positivo
Resultado
Negativo
Cuidados com RN: aspirao das vias areas e gstricas, lavar o RN com gua e sabo. Contraindicao do Aleitamento Materno.
178
Abordagem do recm-nascido
Estima-se que, em Minas Gerais, para cada 1.000 nascidos vivos, 1 criana apresente toxoplasmose congnita. Entre as infectadas, apenas 20% - 30% tm evidncia de doena ao nascimento. A apresentao clnica pode ser extremamente varivel, fazendo parte do diagnstico diferencial das infeces congnitas do grupo TORCHES (Toxoplasmose, Rubola, Citomegalovirose, Herpes Simples, Sfilis). A criana pode nascer assintomtica, pode apresentar manifestaes nos primeiros meses de vida, ou, ainda, a doena pode ser detectada apenas quando as seqelas forem identificadas na infncia ou adolescncia. 179 179
O reconhecimento da infeco subclnica difcil, e o estudo minucioso da gestante poder propiciar o diagnstico desses casos, que apresentam bom prognstico quando tratados precocemente e por tempo prolongado (um ano). Na forma clssica da doena congnita, podem ocorrer vrias manifestaes clnicas, isoladas ou associadas: leso ocular (retinocoroidite); hidrocefalia ou microcefalia; retardo neuropsicomotor; calcificaes intracranianas; convulses; febre ou hipotermia; hepatoesplenomegalia; ictercia; anemia. Quando a doena clinicamente reconhecvel ao nascimento, geralmente o quadro grave, estando presentes sinais de leso do sistema nervoso central. Mesmo quando tratados adequadamente, esses RN raramente se recuperam sem seqelas. Quanto mais leves forem as alteraes, mais tardiamente se manifestaro, podendo ser detectadas no incio da vida escolar (dificuldade de aprendizagem escolar, retardo neuropsquico) ou mesmo na vida adulta (retinocoroidites). O diagnstico da toxoplasmose congnita baseia-se em dados clnicos e laboratoriais. O Fluxograma 13 apresenta a abordagem dos casos suspeitos de toxoplasmose congnita. O Quadro 39 ilustra as situaes clnicas possveis de serem encontradas e sua interpretao. O esquema de tratamento da toxoplasmose congnita apresentado no Quadro 40.
180
Sorologia para toxoplasmose (IgG e IgM); Hemograma; Radiografia de crnio; Fundoscopia; Puno lombar; Outros, se necessrio
181 181
182
Situao 3 Sim/ desconhecido Sim Sim Sim Desconhecido Desconhecido No No Sim Sim No No Situao 4 Situao 7 Situao 5 Situao 6 Situao 8 Situao 9 Sim/ desconhecido No Sim Sim, com ttulo Sim, com ttulo Sim, com ttulo 4 x o materno igual ou inferior igual ou inferior ao materno ou em ascenso ao materno Desconhecido Sim, com ttulo 4 x o materno ou em ascenso No Sim No No No Desconhecido No No Diagnstico provvel Diagnstico possvel Diagnstico excludo
Situao 1
Situao 2
(1)
Sim/ desconhecido
Sim
Sim
Sim
IgG positiva
Sim
Sim
No
Interpretao
Diagnstico confirmado
Gestante com infeco aguda IgG negativa e IgM positiva (verificar a possibilidade de IgM residual)
Prednisona ou Prednisolona
1 mg/ml e 3 mg/ml
(1) Retinocoroidite em atividade, hiperprotenorraquia ( 1g/dl) Adaptado de REMINGTON J.S., MCLEOD R, THULLIEZ P, DESMONTS G. Toxoplasmosis. In: REMINGTON J.S., KLEIN J.O. Infectious Diseases of the fetus and Newborn Infant. 5.ed. WB Saunders, 2001, p. 205-346.
O teste sorolgico para sfilis deve ser realizado durante o parto em todas as gestantes. Todos os casos diagnosticados em gestantes devem ser tratados imediatamente, assim como em seus parceiros. Considera-se adequado o tratamento realizado assim: sfilis primria: penicilina G benzatina, 2.400.000 U, IM, dose nica; Sfilis secundria ou latente recente: penicilina G benzatina, 2.400.000 U, IM, repetido aps uma semana; sfilis latente tardia ou de durao indeterminada: penicilina G benzatina, 2.400.000 U, IM, por trs semanas consecutivas; sfilis em portadoras do HIV: penicilina G benzatina, 2.400.000 U, IM, por trs semanas consecutivas. Registrar adequadamente os resultados de exames e os tratamentos prescritos na gravidez para possibilitar a conduta adequada com o RN na maternidade; Para maiores informaes, ver o protocolo Ateno ao Pr-natal, Parto e Puerprio.
Abordagem do recm-nascido
Nenhum RN dever deixar a maternidade sem que o resultado do VDRL de sua me seja conhecido e sem que ele seja adequadamente avaliado e tratado. Os RN filhos de mes com VDRL reagente e aqueles em que houver clnica sugestiva da forma congnita devero realizar a sorologia para sfilis ainda na maternidade, para que possam ser tratados imediatamente. O diagnstico da sfilis congnita baseia-se em: epidemiologia materna; dados clnicos do RN; sorologia (VDRL e/ou FTA-abs); radiografia dos ossos longos; exame do lquor. A sfilis congnita precoce aquela em que as manifestaes clnicas se apresentam aps o nascimento ou pelo menos durante os primeiros dois anos.
184
VDRL um teste reagnico com sensibilidade de 100% e especificidade de 98%. um teste barato, simples, rpido, que oferece resultados quantitativos, sendo, por isso, indicado para a triagem e o acompanhamento sorolgico do RN. FTA-abs um teste treponmico de elevada sensibilidade e especificidade (quase 100%), cuja indicao a confirmao de resultados positivos de testes reagnicos positivos, quando houver necessidade. Torna-se de maior utilidade para o diagnstico da sfilis congnita quando se pode realizar a dosagem da frao IgM, o que nem sempre possvel. Os Fluxogramas 14 e 15 mostram a abordagem da parturiente e do RN filho de mulheres com sorologia positiva para sfilis na gravidez.
Tratamento
Todos os casos de sfilis congnita confirmada ou provvel devero ser tratados, de preferncia ainda na maternidade. Quando houver alteraes liquricas: RN com menos de 1 semana de vida: penicilina G Cristalina, na dose de 150.000 UI/Kg/dia, IV, 2 vezes por dia, por 14 dias; RN com mais de 1 semana de vida: penicilina G Cristalina, na dose de 150.000 UI/Kg/dia, IV, 3 vezes por dia, por 14 dias. Na impossibilidade de realizar a anlise liqurica, tratar o caso como neurosfilis. Se no houver alterao liqurica, pode ser usado: penicilina G procana, 50.000 UI/kg/dia, intramuscular, dose nica diria, por 10 dias. Neste caso, o tratamento poder prosseguir a nvel ambulatorial.
185 185
Repetir o VDRL
Tratada adequadamente?
NO
SIM
Resultado
NEGATIVO
POSITIVO
Abordagem do RN
186
Fluxograma 15 Sfilis Abordagem na maternidade do RN filho de mulher com sorologia positiva para sfilis na gravidez
Tratada adequadamente? NO Fazer no RN: VDRL Hemograma Puno lombar Raio-X de ossos longos VDRL reagente com titulao maior que a materna e/ou alteraes clnicas VDRL no reagente ou com titulao menor ou igual a materna e sem alteraes clnicas Fazer no RN: Exame clnico cuidadoso VDRL SIM
Lquor alterado?
Sim
Penicilina G cristalina, 100.000UI/kg/dia, IV, por 10 dias ou Penicilina G procana 50.000 UI/kg/dia, IM, 10 dias (tratamento ambulatorial)
187 187
2.11.4 O citomegalovrus
As infeces por citomegalovrus (CMV) so muito freqentes, porm observa-se que a doena clnica rara em crianas e adultos imunocompetentes. O citomegalovrus um vrus extremamente especfico, e o nico reservatrio para transmisso o prprio homem. A transmisso ocorre atravs do contato direto ou indireto de pessoa a pessoa e tambm iatrogenicamente atravs de transfuses sanguneas e transplantes de rgos. A transmisso intrauterina tem sido bem documentada. A incidncia de infeco congnita pelo CMV varivel entre as diferentes populaes do mundo, ocorrendo em torno de 0,2% a 2,2% de todos os nascimentos. A infeco perinatal tambm relativamente freqente, sendo que em vrios pases as taxas variam de 5% a 38%. A transmisso materno-fetal pode ocorrer em presena da viremia materna, quer por infeco primria, quer por reativao de infeco latente. A criana pode adquirir o vrus por via transplacentria, intracervical, durante o parto e pelo leite materno. O CMV pode ser transmitido para o concepto em qualquer poca da gestao.
Preveno materna
Medidas preventivas devem ser tomadas no sentido de diminuir a exposio materna ao CMV, principalmente naquelas mes soronegativas. Exames sorolgicos rotineiros para pesquisa de anticorpos anti-CMV no tm sido recomendados. 188
Mulheres gestantes que trabalham em locais de alto risco (hospitais) devem evitar cuidar de pacientes comprovadamente excretores do vrus. No entanto, se isso no for possvel, cuidados de higiene adequados, particularmente lavagem das mos, tornaro improvvel a infeco pelo CMV.
Abordagem do recm-nascido
Cerca de 95% das crianas, quando infectadas, apresentam-se com a forma subclnica ou assintomtica; apenas 5% apresentam doena sintomtica. A sndrome clnica completa caracteriza-se por envolvimento de mltiplos rgos, particularmente o sistema retculo-endotelial e o sistema nervoso central. No quadro clnico pode-se observar: hepatoesplenomegalia; ictercia; anemia; petquias; microcefalia com ou sem calcificaes intracranianas; retinocoroidite; estrabismo; crescimento intra-uterino retardado; prematuridade. O diagnstico da infeco congnita pelo CMV deve ser feito at as 3 primeiras semanas de vida, pois a excreo viral aps esse perodo pode representar uma infeco adquirida ao nascimento (canal do parto, leite materno e/ou transfuso sangnea). Os principais testes laboratoriais utilizados para o diagnstico da infeco congnita pelo CMV tm sido: reao em cadeia da polimerase (PCR), que pode ser realizada na urina ou em outros materiais como lquor, saliva, sangue; pesquisa de anticorpos especficos para o CMV que dever ser realizada no sangue materno e do RN (imunofluorescncia para anticorpos IgG e IgM e o teste ELISA IgM). Tratamento: a infeco congnita sintomtica deve ser tratada com Ganciclovir; dose de ataque: 7,5 mg/kg/dose, 2 vezes ao dia, durante 14 dias; manuteno de 10 mg/kg/dia, 3 vezes por semana, durante 3 meses, com controles hematolgicos, hepticos e renais rigorosos.
2.11.5 A hepatite B
A infeco pelo vrus da hepatite B (VHB) continua sendo um problema de sade pblica, mesmo com a disponibilidade de vacina desde 1982. No Brasil, o Ministrio da Sade estima que pelo menos 15% da populao j teve contato com o VHB, e os casos crnicos de hepatite B devem corresponder a cerca de 1% da populao brasileira, constituindo importante elo na cadeia de transmisso do VHB, perpetuando a doena. A transmisso do VHB se faz por via parenteral e, sobretudo, pela via sexual, sendo considerada doena sexualmente transmissvel. A transmisso vertical (de me para filho) tambm causa freqente de disseminao; pode ocorrer no perodo gestacional, porm a exposio perinatal ao sangue materno o modo mais eficiente de transmisso, sendo responsvel por 95% dos casos.
Abordagem do recm-nascido
As manobras de reanimao, quando necessrias, e aspirao gstrica devem ser gentis para que se evitem traumas e maior contaminao do RN com secrees maternas. As secrees devem ser cuidadosamente removidas pelo banho assim que o RN estiver estvel. Injees EV ou IM devem ser administradas aps o banho. O aleitamento materno no contra-indicado. desejvel uma amostra de sangue para determinao dos marcadores sorolgicos do VHB em todos os RN, sempre que possvel.
RNPT nascidos de mes HbsAg positivo ou com situao sorolgica para hepatite B desconhecida devem receber vacina contra hepatite B e imunoglobulina especfica contra hepatite B nas primeiras 12 horas aps o nascimento; se o peso de nascimento for inferior a 2.000g, outras trs doses devem ser administradas, a primeira delas com idade cronolgica de um ms.
Fonte: Ministrio da sade, 2004 (1) A dose depende do laboratrio produtor (5 a 10 microgramas)
191 191
III. A assistncia
194
3.1.1 A oxigenioterapia
A. Assegure-se de que a via area esteja prvia, pois uma obstruo parcial das vias areas pode ser a causa da hipoxemia: Posicione: mantenha o pescoo levemente estendido; utilize um coxim sob os ombros, se necessrio. Aspire: utilize sondas de calibres 6 a 8 Fr e utilize uma presso de aspirao de 80 a 100 mmHg. Monitorize a FC, pois o procedimento de risco para estimulao vagal; faa o procedimento de forma rpida, mas eficaz. B. Considere os princpios bsicos para a administrao de O2: So necessrias fontes de oxignio e ar comprimido que sejam combinadas da forma mais confivel possvel. necessria a interposio de sistemas reguladores de fluxo e presso entre a fonte e o paciente, que incluem vlvulas reguladoras, fluxmetros e reguladores da concentrao da mistura de gases. A frao inspiratria de oxignio (FiO2) deve ser aferida atravs de analisadores de oxignio, no ponto mais prximo da via area da criana (oximetria de ambiente). O O2 deve ser administrado, preferencialmente, aquecido e umidificado. A concentrao adequada de O2 aquela que satisfaz as necessidades do paciente, sem produzir toxicidade. Portanto, a dose correta a menor concentrao possvel que produza uma PaO2 ideal ou adequada para aquele paciente. Os ajustes da concentrao de oxignio devem manter os seguintes limites gasomtricos: pH entre 7,25 e 7,40, PaO2 entre 45 e 70 mmHg, PaCO2 entre 45 e 60 mmHg e satO2 entre 89% e 93%. Existem inmeros dispositivos para administrao de O2 inalatrio, e a escolha do melhor sistema a ser utilizado deve basear-se nos seguintes princpios: eficincia do sistema, complexidade do dispositivo, preciso na oferta de O2; custos, tolerabilidade por parte do paciente. 195 195
C. Saiba as indicaes de oxignio INALATRIO: Recm-nascidos com dificuldade respiratria leve, mantendo escore de Downes < 4 e satO2 < 89 em ar ambiente. Recm-nascidos com displasia broncopulmonar que necessitem de oxignio suplementar para evitar a hipoxemia. Lavagem de nitrognio para reabsoro de ar como no pneumotrax no-hipertensivo, pneumomediastino e enfisema intersticial localizado. D. Escolha o sistema de oferta de O2: Sistemas de baixo fluxo: a FiO2 varia em funo do fluxo de oxignio, do volume corrente e da FR do paciente. Assim, haver mistura com o ar ambiente, o que reduz a concentrao de oxignio ofertada. So mais econmicos e confortveis, mas no fornecem uma medida de FiO2 consistente e acurada. Sistemas de alto fluxo: liberam FiO2 de maneira consistente e acurada, independentemente de alteraes na ventilao-minuto do paciente, e a temperatura e umidade podem ser controladas. No entanto, tm custo mais alto e podem ser menos confortveis. E. Fique atento para as principais precaues/complicaes: Sugere-se uma FiO2, para manter uma PaO2 no intervalo de 45 e 70 mmHg. Retinopatia da prematuridade e displasia broncopulmonar tm sido relacionadas PaO2 elevada. Tolerncia maior para uma PaO2 baixa em RN com cardiopatias congnitas cianognicas devido adaptao da criana ao regime de hipoxemia; Administrao de oxignio suplementar em pacientes com reteno crnica de CO2 pode diminuir o drive respiratrio (retirada do estimulo hipxico e conseqente hipoventilao). FiO2 ou fluxo de O2 inapropriados podem levar hipoxemia ou hiperoxemia.
Apesar de ser aplicada de forma contnua, o seu efeito produzido na expirao. Seu principal efeito sobre o sistema respiratrio o aumento da capacidade residual funcional, o que diminui o shunt intrapulmonar e aumenta a PaO2. Pode ser administrada atravs de peas nasais (prongas nasais) ou tubo traqueal posicionado na faringe posterior (tubo nasofarngeo). Indicado nos diversos distrbios respiratrios do RN como doena da membrana hialina, pneumonia congnita, sndrome de aspirao meconial, taquipnia transitria, considerando que o paciente: mantm respirao espontnea e no apresenta acidose respiratria (pH < 7,2); dificuldade respiratria com escore de Downes > 4 independentemente dos valores de gases sanguneos; necessita de FiO2 > 60% em Hood para manter PaO2 entre 50 e 60 mmHg ou Saturao de O2 entre 89% e 93%. nas patologias com hipotonia de vias areas: apnia da prematuridade, traqueomalcia, broncomalcia; na suspenso de ventilao mecnica, possibilitando transio segura para respirao espontnea; na preveno e recrutamento de colapso alveolar (atelectasia); nas cardiopatias congnitas e persistncia do canal arterial; na doena pulmonar crnica (displasia broncopulmonar).
Ventilao invasiva
Ventilao pulmonar mecnica convencional: para o seu estabelecimento, necessria a intubao traqueal. Indicada nas seguintes situaes: escore de Downes > 8; episdios severos de apnia ou gasping; asfixia perinatal grave; pH < 7,25 e PaCO2 > 55 - 60 mmHg ou aumentando (> 5 - 10 mmHg/hora); falncia do CPAP nasal: PaO2 < 50 mmHg; FiO2 > 0,6; CPAP > 8 cmH2O; acidose respiratria: pH < 7,2 nas primeiras 6 horas de vida e pH < 7,25 a partir de 6 horas de vida; acidose metablica grave com pH < 7,2 a despeito de teraputica; choque. 197 197
Circulao
A adequada liberao de O2 para os tecidos no depende s da oxigenao arterial, mas tambm de adequado dbito cardaco e do nvel de hemoglobina: monitorize a funo cardiocirculatria e, se sinais de choque esto presentes, estabelea precocemente as medidas teraputicas apropriadas (reposio volmica, drogas inotrpicas); considere a transfuso de concentrado de hemcias conforme avaliao clnico-laboratorial.
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3. Oxmetro; 4. Fontes de ar e O2 para fornecer fluxo contnuo de gs, controlado por fluxmetro/Ltex; 5. Umidificador. Obs: o sistema de HOOD poder ser conectado a um respirador neonatal de fluxo contnuo, limitado presso e ciclado a tempo.
Montagem do sistema
PROCEDIMENTO JUSTIFICATIVA Administrao da concentrao adequada e especfica de O2: Saturimetria; Gasometria; Controle com oxmetro (analisador de O2). 2. Conecte os ltex aos fluxmetros ligados fonte de Uma taxa de fluxo de 6 10 litros/min evitar reteno de CO2. ar e O2; Fluxo 6 10 l/min. 3. Conecte o dispositivo em Y no HOOD. 4. Encha o umidificador com a quantidade apropriada Haver umidificao do gs inspirado pelo paciente. de gua estril e esteja seguro de que est bem fechado. 5. Conecte o oxmetro (analisador de O2) entrada do O oxmetro permite a avaliao da correta frao inspirada de O2. HOOD (entrada prpria). 6. Escolha o HOOD de tamanho adequado para o pa- O HOOD no dever causar desconforto ao paciente. ciente.
Aplicao
PROCEDIMENTO JUSTIFICATIVA
1. Posicione o paciente com a cabea em leve exten- Manter a perviabilidade das vias areas. so. 2. Coloque um pequeno coxim sob os ombros do pa- Isto ajuda a manter a via area aberta. ciente. 3. Aspire gentilmente a cavidade nasal para remover Secrees podem oferecer resistncia aumentada respirao do paciente. secrees. Evitar traumatismos no RN por inadequado posiciona4. Coloque o HOOD sobre a cabea do paciente, ob- mento. servando seu adequado posicionamento. Observe se no h presso do HOOD nas linhas venosas. 5. Aps apropriado posicionamento do sistema o paciGaste tempo acomodando o paciente ao sistema, conente poder relaxar; ele poder sugar um bico e ser fortando-o e consolando-o. posicionado como desejado. 6. Avalie novamente todo o sistema. Isto deve ser eito para se assegurar de que o sistema est funcionando bem.
199 199
Manuteno
PROCEDIMENTO JUSTIFICATIVA
Quando o paciente manipulado, ele pode se tornar 1. Observe a cor, a FR e o esforo respiratrio do pacitaquipnico e piorar. importante avali-lo em repouso ente antes de manipul-lo. e durante e aps manipulao. 2. Faa ausculta cardaca e respiratria. Esta avaliao assegura-nos de que o funcionamento do 3. Sistematicamente, avalie cada componente do sissistema adequado s necessidades do paciente: tema de HOOD: A FiO2 varia com as condies do paciente; A FiO2 est adequada s necessidades do paciente; Uma taxa de fluxo de 6 10 l/min evita reteno de CO2; O fluxmetro est marcando 6 10 l/min; o rudo no interior do Hood proporcional ao fluxo A quantidade de gua do umidificador est adeCorreto nvel de gua necessrio para umidificar o quada; gs inspirado pelo paciente; H gua acumulada dentro do ltex; Se a gua se acumula no ltex, dever ser retirada; O oxmetro est calibrado adequadamente. A oximetria permite conferir a FiO2. 4. Aspire a faringe, a boca e as narinas observando a Secrees necessitam ser removidas periodicamente para quantidade e aspecto das secrees. que o paciente respire bem. 5. O sistema dever ser trocado a cada 24 h. A troca previne infeco por germes hospitalares.
Indicao
Recm-nascido com respirao espontnea e escore de Downes < 4, mantendo Sat O2 < 89% ou PaO2 <50 mmHg em oxignio na incubadora ou ar ambiente; Inicia-se com FiO2 de 0,40 e 0,60 e monitoriza-se a evoluo clnica, a oximetria de pulso e, se necessria, a gasometria arterial: se escore de Downes > 4 indicar CPAP; se Sat O2 < 89% ou PaO2 < 45 mmHg em FiO2 0,60, indicar CPAP; se PaCO2 > 60 mmHg ou pH < 7,20 indicar CPAP.
Suspenso
Inicia-se a suspenso pela reduo gradativa dos nveis de FiO2 de 5% a 10% por vez, com monitorizao contnua por saturimetria ou gasometria arterial, sempre que a PaO2 for > 70 mmHg ou Sat O2 > 95%. A suspenso do sistema de HOOD realizada quando se atinge FiO2 de 0,25 - 0,30.
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2. Blender conectado ao fluxmetro (dispositivo que permite concentraes mais precisas de O2 atravs da mistura de gases), ou dispositivo de metal ou plstico em forma de Y para associao das fontes de ar e O2 (neste caso, controla-se a concentrao de O2 atravs do clculo das propores dos fluxos ou atravs de analisador de O2 dispositivo para aferio da FiO2 fornecida pela mistura de gases); Clculo das propores dos fluxos:
FiO2 = (litros de O2 x 100) + (litros de ar x 21) Total de litros de O2 + ar
3. Oxmetro; 4. Fontes de ar e O2 para fornecer fluxo contnuo de gs, controlado por fluxmetro/Ltex; 5. Umidificador com aquecedor; 6. Termmetro e manmetro; 7. Vidro com fita graduada em centmetros; 8. Gorro ou touquinha para cabea; 9. Tubos corrugados para levar a mistura de gases para as vias areas do RN. Deve ser material leve, no-dobrvel, mas flexvel, de baixa resistncia; 10. Esparadrapo. Obs: o sistema de CPAP poder ser conectado a um respirador neonatal de fluxo contnuo, limitado presso e ciclado a tempo.
Montagem do Sistema
PROCEDIMENTO JUSTIFICATIVA Administrao da concentrao adequada e especfica de O2: 1. Escolha a concentrao de O2 que o paciente necessita. Saturimetria; Gasometria; Controle com oxmetro. 2. Conecte os ltex aos fluxmetros ligados fonte de ar e O2; fluxo 5 10 l/min. 3. Conecte a ponta do ltex distal ao fluxmetro no umidificador-aquecedor. 4. Encha o umidificador com a quantidade apropriada de gua estril e esteja seguro de que est bem fechado. 5. Ligue o umidificador-aquecedor tomada. Controle o termostato. 6. Conecte o oxmetro (analisador de O2) entrada do umidificador. 7. Conecte um tubo corrugado ao umidificador levar a mistura de gs ao paciente. 8. Conecte um termmetro ao tubo que sai do umidificador (7); lembre-se de que ele deve ficar em um ponto fora da incubadora. Haver umidificao do gs inspirado pelo paciente. Se houver escape de ar em qualquer parte do sistema, haver perda de presso. A temperatura selecionada depender do tamanho do paciente, temperatura corporal, quantidade de secrees. O oxmetro permite a avaliao da correta frao inspirada de O2. O tubo deve ser flexvel, leve e oferecer baixa resistncia. O termmetro monitoriza a temperatura do gs administrado. Se a temperatura muito alta, pode haver dano mucosa; se muito baixa, pode levar hipotermia e ressecamento de secrees. Uma taxa de fluxo de 5 10 l/min fornecer adequada presso e evitar reteno de CO2.
201 201
PROCEDIMENTO
JUSTIFICATIVA
9. Escolha a pronga nasal de tamanho adequado e coA pronga nasal deve adaptar-se bem s narinas, sem necte o tubo corrugado que vem do umidificador em que haja escape de ar e sem comprimir o septo nasal. seu orifcio lateral esquerda. 10. Conecte o outro tubo corrugado pronga nasal, em O manmetro monitoriza a presso fornecida pelo sisseu orifcio lateral direita. Neste ponto, deve ser tema. conectado tambm o manmetro. 11. Encha o vidro com uma soluo de cido actico a 0,25% ou gua destilada. Faa uma fita graduada em centmetros, cole-a ao vidro e coloque a marca de 0 (zero) centmetro ao nvel da gua. 12. Introduza a ponta do tubo corrugado que vem do paciente at o nvel em centmetros da presso desejada. A fita graduada mede a profundidade de imerso do tubo corrugado que vem do paciente para o vidro com a soluo. O cido actico ajuda a prevenir o crescimento de Pseudomonas. A profundidade do tubo na soluo controla a quantidade de presso no sistema. Para ter uma presso de 5 cmH2O, introduza o tubo at a marca de 5 (cinco) centmetros.
13. Coloque uma seringa sem o mbolo junto com o A seringa mantm o tubo fixo. usada sem mbolo tubo, na abertura do vidro, para fixao do tubo. para que haja escape do excesso de gs do sistema. 14. Teste o sistema. Oclua com as pontas dos dedos envoltos em gaze as partes nasais da pronga. Dever haver borbulhamento da soluo no vidro. Se isto no ocorrer, avalie todas as conexes do sistema procura de escape de gs.
Aplicao
PROCEDIMENTO JUSTIFICATIVA
1. Posicione o paciente com a cabeceira do leito eleva- A cabeceira elevada pode diminuir a presso intracraniana e a presso sobre o diafragma. da a 30o. 2. Coloque um pequeno coxim sob os ombros do paci- Isto ajuda a manter a via area aberta. ente. 3. Coloque a touca ou o gorro bem ajustados cabea A touca ajuda a manter o paciente aquecido e permite a fixao dos tubos. do paciente. 4. Aspire gentilmente a cavidade nasal para remover Secrees podem oferecer resistncia aumentada respirao do paciente. secrees. importante que a pronga nasal e os tubos estejam bem posicionados: 5. Lubrifique a pronga nasal com gua ou SF 0,9% e ento coloque-a, com a curvatura das partes nasais para baixo, nas narinas do paciente. Aps ajuste, fixe os tubos lateralmente cabea com esparadrapo. Os tubos no devem tocar a pele do paciente; No dever haver presso sobre o septo nasal; Dever haver um pequeno espao entre o nariz e a pea nasal; A pea far um ngulo de 45 com a face. Obs: em RN < 1.000 g pode ser necessrio dilatar delicadamente as narinas com cotonete umidificado. 6. Aps apropriado posicionamento do sistema, o paciGaste tempo acomodando o paciente ao sistema, conente poder relaxar; ele poder sugar um bico e ser fortando-o e consolando-o. posicionado como desejado. 7. Avalie novamente todo o sistema. Isto deve ser feito para se assegurar de que o sistema est funcionando bem.
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Manuteno do sistema
Fazer avaliaes a cada 2 4 horas, ou mais freqentemente, dependendo das condies da criana.
PROCEDIMENTO JUSTIFICATIVA
Quando o paciente manipulado, ele pode se tornar 1. Observe a cor, a FR e o esforo respiratrio do pacitaquipnico e piorar. importante avali-lo em repouso ente antes de manipul-lo. e durante e aps manipulao. 2. Faa ausculta cardaca e respiratria. Esta avaliao assegura que o funcionamento do siste3. Sistematicamente, avalie cada componente do siste- ma adequado s necessidades do paciente: A FiO2 varia com as condies do paciente; ma de CPAP: Uma taxa de fluxo de 5 10 l/min fornece presso A FiO2 est adequada s necessidades do paciente; adequada, evita reteno de CO2 e barotrauma; O fluxmetro est marcando 5 10 l/min; A quantidade de gua do umidificador est adequada; A temperatura do gs est sendo mantida entre 33 C e 37 C; H gua acumulada dentro do tubo corrugado; O oxmetro est calibrado adequadamente; O manmetro indica uma presso coincidente com a profundidade do tubo corrugado na gua ou soluo de cido actico; H borbulhamento da gua ou da soluo de cido actico. Correto nvel de gua necessrio para umidificar o gs inspirado pelo paciente; A temperatura depende do tamanho do paciente, temperatura corporal e quantidade de secreo; Se a gua se acumula no tubo corrugado, dever ser retirada pelo risco de aspirao pulmonar; A oximetria permite conferir a FiO2; necessrio avaliar a presso adequada s condies do paciente; O borbulhamento indica que h fluxo de gs suficiente no sistema. Ocasionalmente, o paciente abre a boca, o que diminui a presso dentro do sistema. Isto pode ser corrigido oferecendo um bico ao RN.
A correta posio da pronga nasal previne a necrose do 4. Avalie a posio da pronga nasal: se no h presso septo. Se h dificuldade em manter a pronga bem posicontra o septo nasal. cionada, reposicione a touca ou a cabea do paciente. 5. Inspecione cuidadosamente o septo nasal para sinais Anote o aspecto das narinas para uma avaliao evolutide irritao/trauma. Reposicione a pronga nasal se va. necessrio. H um aumento das secrees nasais quando o pacien6. Aspire a faringe, a boca e as narinas observando a te est em CPAP nasal. Estas secrees necessitam ser removidas periodicamente para que o paciente respire quantidade e aspecto das secrees. bem. Uma sonda gstrica deve ser mantida para evitar disten7. Avalie se h distenso abdominal, se h peristaltis- so pela deglutio de ar. mo, se h desenho de alas visvel. Obs.: fazer diagnstico diferencial com outras causas de distenso abdominal. 8. Fazer aspirao gstrica a cada 2 4 horas. A aspirao ajuda a reduzir a distenso gstrica. Obs.: um RN em CPAP pode ser alimentado se suas condies permitirem.
9. Mantenha a boca do RN limpa, estando ele em jejum ou com dieta. 10. O sistema dever ser trocado a cada 24 horas. A troca previne infeco por Pseudomonas ou outros Obs.: no mnimo, a troca da gua ou soluo de cido germes hospitalares. actico a 0,25% dever ser feita diariamente.
Ajustar os parmetros do CPAP de acordo com a avaliao: na persistncia de dificuldade respiratria (escore Downes), aumentar a presso (mxima de 8 a 10 cmH2O) e, a seguir, o fluxo (mximo de 10 l/min); se Sat O2 < 89% ou PaO2 < 45 mmHg, aumentar a FiO2 at um mximo de 0,80 e, a seguir a presso em 2 cmH2O (mxima de 8 a 10 cmH2O); Avaliar o volume pulmonar pela radiografia de trax e monitorizar cuidadosamente as condies hemodinmicas aps os ajustes.
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Um oftalmologista com experincia em retinopatia da prematuridade e oftalmoscopia indireta deve examinar as retinas de todos os prematuros com PN 1.500 g e/ou IG 32 semanas com quatro a seis semanas de idade cronolgica ou 31 - 33 semanas de idade gestacional corrigida (IG ao nascimento mais idade cronolgica). O esquema de acompanhamento melhor determinado a partir dos achados do primeiro exame oftalmolgico, utilizando a classificao internacional da retinopatia da prematuridade. Se o RN transferido para outro hospital durante o perodo de susceptibilidade para desenvolver ou evoluir a doena j instalada, o plano de cuidados especfico da monitorao deve ser comunicado ao mdico que se responsabilizar pelo cuidado subseqente da criana.
uma das principais causas de cegueira sensvel preveno na infncia. A proporo de cegueira causada por ROP associada ao nvel de cuidado perinatal: acesso, qualidade do atendimento e existncia de programas eficazes de triagem e tratamento. Existe grande variabilidade de ocorrncia em pases desenvolvidos e em desenvolvimento. No conhecida a prevalncia da doena no Brasil devido falta de programas sistematizados de diagnstico e tratamento. Estima-se que, das 100.000 crianas cegas na Amrica Latina, 24.000 so em decorrncia da ROP.
Classificao
A classificao feita de acordo com as seguintes definies: gravidade: estgios 1- 5 localizao: zonas I - III extenso em horas: 1 - 12h presena de doena plus: dilatao arteriolar e tortuosidade venosa (indicadores de atividade da doena)
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Tratamento
O tratamento est associado reduo de 41% de ocorrncia de pregas tracionais retinianas ou descolamentos e reduo de 19% a 24% na incidncia de cegueira quando avaliado nos 5 anos subseqentes. feito atravs da crioterapia ou laser. INDICAO: Pr-limiar tipo 1; Zona 1: estgio 3 e qualquer estgio com plus; Zona 2: estgio 2 ou 3 com plus; Doena limiar.
Crianas de risco
O desenvolvimento de programas de triagem para a identificao dos RN de risco que necessitem de tratamento imprescindvel para a reduo da cegueira por ROP. Critrios recomendados: PN < 1.500 g ou IG < 32 semanas e crianas com peso entre 1.500 a 2.000 g e curso clnico instvel; primeiro exame entre a 4 e 6 semana de vida; o exame deve ser realizado por oftalmologista com experincia em mapeamento de retina de prematuro e conhecimento da retinopatia da prematuridade para identificar a localizao e as alteraes retinianas seqenciais, utilizando o oftalmoscpio binocular indireto; utilizar a Classificao Internacional da Retinopatia da Prematuridade; o agendamento dos exames subseqentes dever ser determinado pelos achados do primeiro exame: 1. Retina madura (vascularizao completa): seguimento com 6 meses (avaliao do desenvolvimento visual funcional, estrabismo, ametropias). Prematuros tm 46% de chance de apresentarem alguma dessas alteraes oftalmolgicas; 2. Retina imatura (vascularizao no-completa) ou presena de ROP pr-limiar: avaliao de 2/2 semanas; 3. Retina imatura, zona I: exames semanais; 4. Pr-limiar: exames 3 - 7 dias; 5. Pr-limiar (zona 1, qualquer estgio com plus; zona 1, estgio 3; zona 2, estgio 2 ou 3 plus) e limiar: tratamento em at 72 horas. Os pais das crianas que apresentam ROP devem ser informados do risco de cegueira e orientados por escrito sobre a necessidade de acompanhamento oftalmolgico em poca adequada. A responsabilidade pelo exame e seguimento dos RN de risco deve ser definida por cada unidade neonatal, incluindo o monitoramento dos RN referenciados. Equipamento de exame: oftalmoscpio indireto, lente de 28 dioptrias, blefarostato, depressor escleral. 207 207
INDICAO: Caso a unidade neonatal tenha dificuldade em localizar um oftalmologista com experincia em ROP, deve contactar a Sociedade Brasileira de Oftalmologia Peditrica pelo email sbop@cbo.com.br 0ou fax (0XX11) 3171.0953.
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Funo renal
Amadurece medida que aumenta a IG. Assim, no RNPT observa-se diminuio da filtrao glomerular, da capacidade de reabsoro mxima de Na+, da capacidade de concentrao/diluio, da reabsoro de HCO3- e K+ e da secreo de H+; A capacidade renal de concentrar e diluir a urina menos eficiente nos RN: concentra at 600 mosm/l no RNPT e at 800 mosm/l no RNT (por baixos nveis de hormnio antidiurtico ADH circulante e baixa responsividade renal ao do ADH); dilui at 50 mosm/l nos RNPT e RNT.
Controle neuroendcrino
Hipfise, crtex adrenal, paratireides e corao so os principais rgos produtores de hormnios envolvidos no equilbrio hidroeletroltico corporal; Produo e secreo de ADH, vasopressina e aldosterona parecem estar intactas no RN, mesmo no RNPT.
Perdas Insensveis
a perda de gua atravs da pele (2/3) e do trato respiratrio (1/3). 209 209
Perda de gua atravs da pele: depende da espessura da pele, fluxo sangneo para a pele e do meio ambiente; relaciona-se com a IG (maturidade) e inversamente proporcional ao PN e IG; RNPT apresentam maior perda insensvel devido maior superfcie corporal em relao ao peso, imaturidade da camada epitelial e maior vascularidade da pele e ao aumento da FR; a perda da integridade da pele aumenta a perda insensvel: trauma da pele por leso trmica, qumica ou mecnica (remoo de esparadrapos e sensores de monitorizao, exposio prolongada de pele a solues degermantes); defeitos congnitos da pele, como onfalocele, gastrosquise e defeitos do tubo neural (at que sejam cirurgicamente corrigidos). Perda de gua atravs do trato respiratrio: depende da freqncia, volume minuto e amplitude respiratria; a perda respiratria est aumentada em RN: com doenas pulmonares, doenas cardacas e acidose metablica; com atividade motora aumentada e choro. O meio ambiente interfere atravs de: temperatura ambiente; umidade relativa. Modalidades teraputicas interferem atravs de: aumentadas perdas insensveis: fototerapia, mesmo para o RN que est em incubadora; incubadoras com temperatura controlada pela temperatura do ar ou operadas por controle de temperatura de pele; bero de calor radiante. diminuio das perdas insensveis: umidificao e aumento da presso de vapor de gua: CPAP, HOOD, ventilao, incubadora umidificada, tnel trmico e filmes plsticos. Perda atravs do trato gastrintestinal: a quantidade de gua perdida atravs do trato gastrintestinal, pelas fezes, mnima durante os primeiros dias de vida, particularmente quando o RN est em alimentao parenteral; estima-se em 5 a 10 ml/kg/dia a perda de gua pelas fezes.
PERDA INSENSVEL * > 3,4 ml/kg/hora 2,4 ml/kg/hora 2,0 ml/kg/hora 1,0 ml/kg/hora
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Fonte: Fanaroff AA, Martin RJ. Neonatal Perinatal Medicine. MOSBY, 2002.
aumente a oferta hdrica em 10 a 20 ml/kg/dia at a meta desejada para alcanar a homeostase hdrica, de acordo com a monitorizao hidroeletroltica; diminuio ou restrio na oferta hdrica pode ser necessria devido a problemas clnicos, como sndrome do desconforto respiratrio em tratamento com CPAP ou ventilao mecnica, persistncia do canal arterial, distrbios eletrolticos, falncia renal e insuficincia cardaca; aumento na oferta hdrica pode ser necessrio devido a problemas clnicos, como aumento do metabolismo (febre, atividade aumentada, hipotermia) ou aumento das perdas (fezes, urina e terceiro espao).
g/glicose =
o Na+/Cl- pode ser ofertado atravs das solues: NaCl 0,9%: 1ml = 0,15 mEq; NaCl 3%: 1ml = 3,5 mEq. os valores sricos de referncia destes ons so: Na+: 130 - 150 mEq/l; Cl-: 90 - 110 mEq/l. Necessidade de K+ o K+ no deve ser fornecido at que o fluxo urinrio esteja bem estabelecido e funo renal assegurada; a introduo do K+ se d gradualmente aps 48 horas de vida, sendo: 1 semana de vida : 1 a 2 mEq/kg/dia; aps a 1 semana de vida: 2 a 3 mEq/kg/dia para RNT e RNPT; o K+ pode ser ofertado atravs da soluo: KCl 10 %: 1ml = 1,34 mEq; o valor srico de referncia deste on : K+: 3,5 - 5,5 mEq/l. Necessidade de Ca++ devem ser considerados os riscos e benefcios da administrao de clcio em RN a termo e mesmo em prematuros saudveis; a introduo do Ca++ deve ser feita segundo monitorizao da calcemia nas primeiras 72 horas de vida. Sempre que houver queda a nveis considerados como indicativos de hipocalcemia, o tratamento deve ser institudo (no confundir com as necessidades de clcio para o crescimento); o Ca++ pode ser ofertado atravs da soluo: Gluconato de Clcio 10 %: 1ml = 0,5 mEq ou 9 mg de clcio elemento.
Monitorizao hidroeletroltica
importante a monitorizao, j que os clculos dos fluidos, glicose e eletrlitos devem ser individualizados e as necessidades variam de acordo com o estado clnico e idade gestacional. Os seguintes objetivos devem ser alcanados como marcadores de um balano hidroeletroltico adequado: volume urinrio: 1 a 3 ml/kg/hora; deve ser realizado balano hdrico dirio, mesmo que por estimativa; densidade urinria: entre 1.008 e 1.012, se possvel avaliada pelo menos 1 vez ao dia; peso dirio, pois reflete as perdas ou ganhos de gua (exceto 3 espao), permitindo perda de peso: entre 5% a 10% para RNT e 10% a 15 % para RNPT; nveis sricos de eletrlitos devem ser monitorizados diariamente, menos freqentemente aps estabilizao clnica; glicemia capilar deve ser monitorizada diariamente, para ajustes necessrios na TIG; hematcrito; sinais clnicos do estado hemodinmico e de hidratao. 213 213
Observaes
Se a oferta hdrica excede as perdas, o RN compensa a excessiva ingesta por mecanismos renais de diluio: se o mecaniso dbito urinrio e a densidade urinria, mantendo Na+ srico mo de compensao adequado, o peso corporal vai alterar apropriadamente; Se a criana recebe oferta hdrica inadequada, o mecanismo de compensao renal ser de concentrao para preservar gua livre: se o o dbito urinrio e a densidade urinria, mantendo Na+ srico normal mecanismo de compensao adequado, alteraes apropriadas ocorrem no peso; Se o mecanismo de compensao renal falha e no dilui, haver: hiper-hidratao: o volume urinrio, osmolaridade srica; desidratao: ridade srica. o volume urinrio, a densidade urinria, o Na+ srico e
Se o mecanismo de compensao renal falha e no concentra haver: a densidade urinria, o Na+ srico e osmola-
Continuando o exemplo acima: Vol. SGI 5% = 10 x 220 - 20 x 14,4 9 9 Distribuio do soro: = = = 212,4 ml
SGI 5% = 212,5 ml (corresponde a 10,6 g) SGH 50% = 75 ml (corresponde a 3,75 g) Calcular a velocidade de infuso: Volume total da soluo ml/hora Volume total da soluo = = ml/hora N de horas desejadas
N de horas desejada
Prescrio final: SGI 5% SGH 50% NaCl 0,9% KCl 10% Total 179,5 ml 11,0 ml 26,5 ml 3,0 ml 220,0 ml
EV a 9,2 ml/hora
214
215 215
Quadro 51 - Estimativa das necessidades energticas do neonato de baixo peso alimentado por via enteral
Fator Metabolismo basal Atividade Estresse do frio Efeito do alimento Energia acumulada Energia excretada Necessidade total Consumo de energia (kcal/kg/d) 50 15 10 8 25 12 120
217 217
Atualmente, recomenda-se a suplementao dos cidos graxos poliinsaturados de cadeia muito longa, docosaexaenico e aracdnico, nas frmulas enterais, uma vez que o leite humano rico nesses elementos. Com relao s protenas, a necessidade diria de 3 4 g/kg/d, sendo importante observar: relao com a oferta calrica que permita a incorporao dos aminocidos como elementos plsticos: 3 g/kg/d de protenas para 120 Kcal/kg/d; distribuio dos aminocidos conforme o padro do leite materno, incluindo a presena de aminocidos condicionalmente essenciais (tirosina, taurina, cistena, arginina, histidina e glutamina); maiores concentraes de aminocidos de cadeia ramificada; menores concentraes de glicina, fenilalanina e metionina. Todo RN deve receber 1 mg de vitamina K1 por via intramuscular logo aps o nascimento. A oferta das demais vitaminas deve ser iniciada ainda na primeira semana de vida em doses suficientes para manter o metabolismo basal. No est comprovado qualquer benefcio no uso de megadoses das vitaminas A e E com o objetivo de reduzir a incidncia de displasia broncopulmonar ou retinopatia da prematuridade. Entre as vitaminas hidrossolveis, a necessidade diria de folato para prematuros de 50 mg/d. controversa a complementao para crianas que estejam recebendo leite materno enriquecido ou frmulas para prematuros. A complementao medicamentosa de vitaminas, exceo da vitamina D que deve ser mantida por todo o primeiro ano de vida na forma de exposio ao sol, deve ser revista quando a criana tem assegurada uma ingesta calrica de 300 kcal/d ou peso em torno de 2.500 g de acordo com seu padro de dieta. Com relao aos minerais, a Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda a utilizao de ferro em RNPT com o PN < 1.000g a partir da 2 semana de vida, ou quando tolerar um volume de dieta enteral superior a 100 ml/kg/dia, em doses de 2 - 4 mg/kg/d. Neste caso, deve ser assegurado o uso adequado de vitamina E, devido ao oxidante do ferro. A complementao de ferro deve ser mantida nos dois primeiros anos de vida (ver Protocolo Ateno Sade da Criana). No h consenso sobre a oferta ideal de clcio e fsforo em RNPT. Muitos estudos tm demonstrado melhor reteno ssea de clcio e fsforo em RN com IG < 32 semanas ou PN < 1.500 g, quando recebem doses aumentadas desses elementos. A oferta aumentada de clcio e fsforo tem por fundamento o suprimento fetal desses minerais, atravs da placenta, no ltimo trimestre de gestao, e, por justificativa, a preveno e tratamento da doena metablica ssea do prematuro. Recomendam-se 132 a 175 mg de clcio/100 Kcal e 102 a 120 mg de fsforo /100 Kcal. A complementao no recomendada no aleitamento materno exclusivo.
A alimentao deve progredir com aumentos dirios nunca superiores a 20 ml/kg/d, sendo esta velocidade de progresso reduzida para 5 a 10 ml/kg/d em prematuros extremos ou com PN < 1.000 g. Essa menor velocidade de progresso de dieta enteral, associada valorizao de qualquer sinal de intolerncia alimentar, possui relao direta com a reduo da incidncia de enterocolite necrosante. Vrios esquemas tm sido propostos para incio e progresso da nutrio enteral em RN de muito baixo peso, denominados de nutrio enteral mnima. O importante a individualizao das condutas fundamentadas nos seguintes princpios bsicos: introduo precoce de dieta, com 2 a 5 dias de vida, aps estabilizao hemodinmica e verificao da permeabilidade do trato gastrointestinal; iniciar enteral mnima com 10 a 20 ml/kg/dia com leite materno, mantendo o volume por 48 a 96 horas nos RN de extremo baixo peso (< 1.000 g); progresso lenta da dieta, nunca ultrapassando 20 ml/kg/d; fazer aumentos menores, 5 - 10 ml/kg/d, para crianas com peso de nascimento inferior a 1.000 g; valorizao de sinais de intolerncia alimentar, como estase gstrica no-lctea, distenso abdominal, diarria, vmitos, lembrando que fenmenos fermentativos podem anteceder em 3 a 5 dias um episdio de enterocolite necrosante; deve ser oferecida por sonda naso ou orogstrica at maturao da coordenao da succo, deglutio e respirao que ocorre em torno de 32 - 34 semanas; infuso contnua ou intermitente; a infuso intermitente a mais utilizada. As infuses transpilricas so reservadas para casos excepcionais.
RNPT com IG < 34 semanas ou PN < 1.800 g, na impossibilidade de ser mantida a lactao: uso de frmula para prematuros at a alta hospitalar; aps esse perodo, utilizar a frmula infantil mais apropriada para a criana, considerando a IG corrigida para a introduo de alimentos no-lcteos. No h recomendao para o uso de dietas semi-elementares de rotina para prematuros, sendo seu emprego restrito a casos especiais. A introduo de leite de vaca in natura no decorrer do 1 ano de vida, assim como o uso do leite de soja, deve ser evitada. Apesar das controvrsias nutricionais ainda vigentes, vale a pena ressaltar que o prtermo deve receber alta hospitalar em uso de leite materno exclusivo; com este objetivo justifica-se toda uma mobilizao da equipe de sade no sentido de incentivar a me a manter a lactao e desenvolver tcnicas que promovam ou facilitem o aleitamento materno.
220
3.5.1 As indicaes
Os RNPT provavelmente constituem o grupo de pacientes peditricos que mais requerem NP devido ao maior risco de desnutrio, graas aos pequenos estoques endgenos (RN de 1 kg tem reservas suficientes para manter demanda metablica por no mximo 2 dias) e incapacidade de tolerar a dieta em quantidades adequadas em tempo hbil. A NP deve ser considerada para todo RN metabolicamente estvel e que pode ser encaixado na seguinte classificao: RN com PN < 1.800 g e que no tem previso de receber quantidade adequada de nutrio enteral dentro de 3 dias; RN com PN 1.800 g e que no tem previso de receber quantidade adequada de nutrio enteral dentro de 5 a 7 dias.
Fator de correo =
Necessidades hdricas
A necessidade diria de lquidos pode ser calculada somando-se os volumes necessrios para repor as perdas atravs da urina, fezes, perdas insensveis de gua e gua retida para o crescimento.
Fonte: Fanaroff AA, Martin RJ. Neonatal Perinatal Medicine . MOSBY, 2002.
Necessidades calricas
Algumas situaes aumentam a demanda calrica do organismo, como: febre (5 ml/ kg/dia para cada grau acima de 38C), insuficincia cardaca (15% - 25%), sepse (40% - 50%), grandes cirurgias (20% - 30%), entre outras.
Protenas
A oferta proteica feita atravs de aminocidos cristalinos, sendo necessrio para seu bom aproveitamento o fornecimento de 150 - 250 calorias no-proteicas por grama de 222
nitrognio. Se estas so insuficientes, os aminocidos so utilizados como fonte de calorias e no para a sntese protica. Na NP, utilizam-se, como fonte de nitrognio, solues de aminocidos cristalinos puros. Ainda no est disponvel soluo de aminocidos ideal, em termos de sua composio. As solues desenvolvidas para o perodo neonatal e para o lactente procuram seguir o padro da protena do leite humano, com uma maior proporo de aminocidos essenciais e maior relao de aminocidos de cadeia ramificada/cadeia aromtica. So solues enriquecidas com cistena, tirosina, histidina e taurina e que procuram ter uma relao de aminocidos no-essenciais mais equilibrada. O Quadro 54 apresenta a relao de aminocidos utilizados em NP:
Os neonatos prematuros diferem metabolicamente dos adultos pela sua capacidade limitada de sintetizar certos aminocidos. Assim, aminocidos considerados no-essenciais tornam-se essenciais para essas crianas, ou condicionalmente essenciais, como o caso da tirosina e cistena, essenciais para o prematuro por deficincia das enzimas conversoras (resultam da metabolizao da fenilalanina e da metionina, respectivamente), como taurina e histidina. Os aminocidos de cadeia ramificada (valina, isoleucina e leucina) constituem a maior porcentagem de aminocidos utilizados na sntese protica e so importantes moduladores do metabolismo dos carboidratos. Os aminocidos aromticos (como fenilalanina, triptofano e tirosina) so importantes precursores dos neurotransmissores e do hormnio tireoidiano, alm de sua ao na sntese protica. A glutamina, os aminocidos de cadeia ramificada e a arginina parecem ser importantes em lactentes com estresse e com comprometimento da funo gastrointestinal. Alguns aminocidos so insolveis (por exemplo: taurina e tirosina), e outros so instveis em soluo aquosa (por exemplo: glutamina e cistena). Nas solues comuns de aminocidos, a oferta destes componentes muito dificultada. Entre esses, a glutamina parece ser um importante aminocido para a manuteno trfica de grande nmero de clulas da mucosa intestinal, porm a oferta parenteral ou enteral adicional de glutamina atravs de solues especiais ainda no tem benefcios comprovados. A cistena e seu metablito taurina esto presentes em altas concentraes no leite materno. RNPT recebendo suplementao de taurina tem um melhor fluxo de bile e 223 223
excreo de cidos biliares. Seu papel na preveno ou reverso da colestase associada com NP ainda no est claro. As doses preconizadas de aminocidos so vistas na tabela abaixo. Inicia-se a administrao de aminocidos a partir das primeiras 24 horas de vida, na dose de 0,5 a 1,0 g/kg/d, com aumentos dirios de 0,5 a 1,0 g/kg/d, at alcanar a dose preconizada.
Para o RN, a preferncia para solues peditricas, contendo um aminograma o mais prximo possvel do leite humano. A quantidade de nitrognio em cada soluo varia de acordo com a apresentao comercial, sendo recomendada a oferta de 360 mg/kg/dia; Pacientes com albumina srica muito baixa podem, eventualmente, receber a adio de 1 g/kg/dia de albumina NP; As solues de aminocidos atualmente disponveis so bem toleradas.
Carboidratos
As necessidades de carboidratos na NP so supridas, em geral, na forma de glicose pela sua imediata biodisponibilidade, por ser segura, barata e facilmente encontrada. A oferta deve ter progresso gradativa, monitorizando-se glicemia e glicosria. A taxa de infuso de glicose deve se basear na tabela abaixo:
As concentraes mximas permitidas de glicose, quando se utiliza catter central, so de at 15% a 20% e, com catter perifrico, at 10% a 12,5%. Os problemas do uso de solues hipertnicas de glicose decorrem de sua elevada osmolaridade, podendo acarretar tromboflebites venosas, diurese osmtica, desidratao hipertnica, hemorragia intraventricular no prematuro. Por outro lado, devem-se evitar solues com concentraes inferiores a 2,5% (soluo hipotnica, podendo levar hemlise e hipercalemia). A intolerncia glicose no RNPT no rara e pode se manifestar no s como hiperglicemia, mas tambm como hipertrigliceridemia. RNPT (principalmente com PN < 1.000 g) tm uma utilizao perifrica de glicose reduzida e, devido insensibilidade heptica insulina, podem apresentar produo persistente de glicose mesmo em vigncia de hiperglicemia. A administrao de insulina melhora a tolerncia glicose e permite sua maior oferta, porm seu uso no recomendado rotineiramente, sendo reservado para os casos graves de hiperglicemia refratria. 224
Complicaes: esteatose heptica: a frao de glicose que no utilizada pelos tecidos perifricos para a produo de energia conduzida ao fgado, onde armazenada sob a forma de gorduras. Dessa maneira, se administrada em doses excessivas, pode ocasionar esteatose heptica. mais comum em crianas maiores e adultos, sendo prevenida em parte por uma oferta mais balanceada entre carboidratos e lipdeos; agravamento do quadro de insuficincia respiratria: quando a oferta do combustvel maior do que a capacidade de metabolizao (oxidao), o organismo tem que estoc-Ia. Para isso, necessrio gasto energtico, e portanto h aumento do consumo de oxignio (V02). Pode tambm haver aumento da produo de C02 (metabolismo da glicose produz dixido de carbono), que aumenta, por sua vez, o estmulo ventilatrio, podendo acarretar insuficincia respiratria no paciente grave. Estes efeitos podem ser minimizados atravs do balanceamento de carboidratos e gorduras.
Lpides
O uso de lpides na NP visa ao fornecimento de calorias e ao suprimento de cidos graxos essenciais, possibilitando infuso de NP em menor volume, com maior quantidade de calorias e menor concentrao de glicose. Com o desenvolvimento de emulses gordurosas estveis para uso intravenoso, tornou-se possvel o desenvolvimento de regimes de NP mais balanceados em relao s fontes calricas. As emulses lipdicas disponveis consistem de disperso aquosa de triglicerdeos neutros provenientes da soja, gema de ovo, solues com triglicrides de cadeia mdia (TCM) e glicerina para ajustar tonicidade. So solues isotnicas em relao ao plasma, podendo ser administradas por via perifrica. O tamanho das partculas semelhante aos quilomcrons, sendo hidrolisadas como estes pelas lipases lipoproticas dos leitos vasculares extra-hepticos, iniciando sua via metablica. A necessidade de cidos graxos essenciais (linolico e linolnico que sero convertidos em cido araquidnico) e suprida pela oferta de 0,5 a 1 g/kg/dia de Ipides, podendo ser oferecida uma quantidade maior para aumentar a taxa calrica. A maior parte das solues lipdicas disponveis so compostas por triglicrides de cadeia longa. Parece haver melhor aproveitamento das solues contendo TCM, com maior facilidade de hidrlise e oxidao e, portanto, melhor tolerncia. Est sendo estudada a possibilidade do uso de triglicrides de cadeia curta que so associados reduo de atrofia da mucosa gastrointestinal e da colestase. As emulses lipdicas a 20% so melhor toleradas do que as solues a 10%. As solues a 20% podem diminuir a incidncia de hiperlipidemia pela menor proporo fosfolpide/triglicride quando comparadas com as solues a 10%, resultando em menor inibio da atividade da lipase lipoprotica provocada pela infuso de fosfolpide. Utilizam-se as solues a 20% tambm quando for necessria restrio hdrica. A velocidade de infuso das emulses lipdicas deve respeitar a capacidade de clareamento e metabolizao do organismo, que proporcional atividade da lipase lipoproteica e depende de vrios fatores individuais. Os Iipdeos devem ser infundidos em velocidade constante durante todo o dia (24 horas), principalmente nos prematuros, respeitando a velocidade mxima de infuso de 0,2 g/kg/hora. Iniciamos com uma dose de 0,5 g/kg/dia, com aumentos dirios de 0,5 g/kg/dia at um mximo de 2 a 4 g/kg/dia. 225 225
Os RN PIG ou RNPT com menos de 32 semanas de IG tm maior dificuldade de depurao das gorduras pela deficincia de Iipase Iipoproteica. Nestes grupos, deve-se limitar a oferta mxima de Ipides em 3 g/kg/dia. Considera-se seguro trigliceridemia de 250 mg/kg/d. Com nveis mais elevados, devemos suspender a administrao de lpides at o clareamento do plasma. A infuso de pequenas doses de heparina (1 u/ml de soluo) pode facilitar este clareamento (a heparina ativa a lipase lipoproteica). Preferimos evitar seu uso pelo aumento dos nveis sricos de cidos graxos livres, o que pode ser neurotxico. Complicaes: alteraes respiratrias: queda na saturao de oxignio arterial e tambm aumento da pCO2 podem ser atribudos ao depsito de lpides em vasos pulmonares e vasodilatao pulmonar (provocada pela induo na produo de prostaglandinas circulantes a partir de seus precursores lipdicos, cido Iinolnico e araquidnico). Em insuficincia respirarria, utilizamos velocidade mxima de infuso de 0,12 g/kg/hora. ictercia: aumento do risco de Kernicterus pela possibilidade dos cidos graxos livres deslocarem a bilirrubina de sua ligao com a albumina, predispondo ao Kernicterus. O grupo de maior risco so os RNTP com IG < 32 semanas e os PIG. Nos RN que tm nveis de bilirrubina superiores metade daqueles nveis que indicariam exsanguineotransfuso manter infuso de lpides limitada a 0,5 - 1,0 g/kg/dia, objetivando-se somente a preveno da deficincia de cidos graxos essenciais. trombocitopenia: em casos severos, o uso de lpides pode ser contra-indicado, pois as gorduras diminuem a adesividade plaquetria. reduo da funo dos macrfagos e polimorfonucleares: lpides no devem ser utilizados em quadros infecciosos agudos; podem ser introduzidos aps estabilizao, na dose mxima de 2 g/kg/dia. alteraes das funes hepticas: essas alteraes so reversveis e incluem a alterao de enzimas hepticas, hepatomegalia, colestase intra-heptica, calculose biliar. So mais freqentes com a oferta excessiva de glicose e com uso dos Ipides em altas doses (> 3 g/kg/dia).
Eletrlitos
As necessidades especficas de eletrlitos variam com a condio clnica de cada paciente, idade, funo renal, hidratao e medicao administrada. As necessidades dirias esto ilustradas na tabela abaixo:
as necessidades dirias podem aumentar na presena de glicosria, perdas entricas aumentadas ou terapia diurtica. Os RNPT (IG < 31 sem. e PN < 1.500 g) podem ter necessidades maiores pela dificuldade de regulao do balano de sdio (podem necessitar de 4 a 8 mEq/kg/dia para prevenir hiponatremia). Potssio a administrao deve ser iniciada aps estabelecimento de boa diurese; em geral, deve ser iniciada aps 48 horas de vida ou quando potssio srico menor que 4 mEq/l. Cloro tambm funciona como regulador osmtico do plasma; as solues de NP tm uma tendncia acidose metablica hiperclormica, que pode ser prevenida ofertando parte do sdio e do potssio na forma de acetato e fosfato, respectivamente; o uso de solues de aminocidos cristalinos tamponados com acetato reduz a oferta excessiva de cloro nas solues de NP. Clcio e fsforo o uso de fosfato de potssio est limitado pelo uso de clcio, que juntos podem precipitar quando utilizados em uma mesma soluo; assim a relao clcio: fsforo deve ser 2:1 ou 1,5: 1, semelhante ao leite materno; este problema pode ser evitado administrando-se alternadamente o gluconato de clcio e o fosfato cido de potssio nas solues de NP. Magnsio componente essencial de muitos sistemas enzimticos intracelulares. nions habitualmente, a maior proporo de nions oferecida na forma de cloretos; em crianas de muito baixo peso ao nascimento, a acidose metablica pode ser tratada com aumento da proporo de nions oferecidos como acetato.
Oligoelementos
Os oligoelementos participam de vrias enzimas e agem como co-fatores em algumas reaes, sendo de fundamental importncia para a manuteno e crescimento do organismo. Os principais oligoelementos so: zinco, cobre, mangans, cromo, ferro e iodo. O aporte venoso recomendado est ilustrado no quadro abaixo:
227 227
Utilizam-se solues padronizadas de oligoelementos, em que se determina a dose conforme padres para a idade ou conforme evidncias clnicas de deficincias especficas. As solues peditricas disponveis no mercado no contemplam doses harmnicas de todos os oligoelementos, portanto no se consegue alcanar as doses recomendadas para cada um desses minerais. As solues no contm selnio, que deve ser administrado em pacientes que fazem uso prolongado de NP com pouca ingesta enteral (por exemplo, Sndrome do Intestino Curto). A dose de zinco deve ser conferida; em geral, ficar abaixo das doses recomendadas, e, em alguns casos, poder ser necessria a adio de zinco isolada. O cobre e o mangans devem ser suspensos em crianas com ictercia colesttica ou disfuno heptica. O selnio, cromo e o molibdnio devem ser reduzidos em crianas com insuficincia renal.
Vitaminas
As vitaminas so substncias essenciais em nutrio para a manuteno do metabolismo normal, desempenhando funes fisiolgicas especficas. As necessidades dirias durante a NP no esto bem estabelecidas. As doses orais das vitaminas so usadas como um guia para a administrao venosa. Em geral, a dose venosa um pouco maior porque a eliminao rpida. No h apresentao ideal de polivitamnico peditrico em nosso meio. As doses recomendadas encontram-se na tabela abaixo:
RNT 2.300 7
RNPT 1.640 2,8 80 160 25 0,35 0,15 0,18 6,8 6,0 56,0 0,3
A (UI) E (UI) K (mg) D(UI) Ac.Ascrbico(C), mg Tiamina (B1),mg Riboflavina (B2),mg Piridoxina (B6), mg Niacina(B3), mg Biotina(B7), mg Ac.Flico(B9), mg Cianocobalamina
(1)
Hidrossolveis
Doses recomendadas pela Amercan Society forclinical Nutrition IASCNI Subcommitte on Pediatric Parenteral Nutrient Requirements fromfhe committe xx clinical Practice lssues(1988). (1) Dose semanal: 0,5 a 1 mg. Esta dose no inclui 0,5 a 1 mg de vit K que deve ser administrada ao nascimento conforme recomendao da Academia Americana de Pediatria.
Em pacientes em NP prolongada, especialmente crianas com intestino curto, que perderam o leo terminal e por isso no absorvem a vitamina B12 pelo intestino, recomenda-se administrar esta vitamina por via intramuscular 100 mg/ms ou 300 mg a cada 3 meses. 228
Nos pacientes em NP prolongada, recomendado o uso de cido flico 1 mg/semana. A suplementao de vitaminas via venosa deve ser suspensa to logo seja possvel administr-la por via oral. O polivitamnico que contm a vitamina A deve correr na etapa da NP em que est presente o gluconato de clcio, j que o fosfato cido de K inativa a vitamina. O polivitamnico que contm o complexo B, por sua vez, deve correr na etapa da NP junto com fosfato cido de potssio para no haver precipitao entre cido flico e gluconato de clcio. A vitamina C degrada-se na presena de zinco e cobre e inativada pelas vitaminas K e B12. Portanto, no se recomenda a associao do polivitamnico que contm esse componente com os oligoelementos. As vitaminas lipossolveis devem ser administradas rapidamente, pois aderem ao equipo plstico e so inativadas pela exposio luz. Para se reduzir estes efeitos, recomendado o uso de equipos de PVC e de cor mbar (especfico para substncias fotossensveis). conveniente que as vitaminas sejam administradas junto com a NP, protegidas da luz, para respeitar diluio em grandes volumes, conforme orientao do fabricante (a maioria das apresentaes comerciais recomenda a diluio em volume no inferior a 100 ml). Sugesto para o uso de polivitamnicos: 1 etapa: polivitamnico A e gluconato de clcio; 2 etapa: polivitamnico B, fosfato cido de potssio e oligoelemento.
Situaes especiais
Sepse: devido intolerncia glicose e necessidade de maior oferta protica, a relao de calorias no proticas (CNP)/gramas de nitrognio baixa (entre 80 e 150). Solues contendo aminocidos de cadeia ramificada so mais bem toleradas. Deve-se respeitar uma velocidade de infuso lipdica no superior a 0,17 g/kg/hora na dose de 2 g/kg/dia. Quadros agudos contra-indicam NP. Insuficincia heptica: deve-se limitar o aporte proteico a 50% - 70% do habitual, preferindo-se as solues contendo aminocidos ramificados 1:1 aromticos. O uso de lpides segue normas gerais. Deve-se evitar uso excessivo de glicose, por limitao do aporte protico, uma vez que a relao CNP/gramas de nitrognio pode ficar elevada (entre 200 e 400). Insuficincia renal: limitar o aporte proteico a 0,5 - 1,0 g/kg/dia, dando preferncia s solues com aminocidos essenciais acrescidos de histidina. Se no houver distrbio de lpides, manter a infuso de 1 - 2 g/kg/dia, uma vez que, pela reduo do aporte proteico, a relao CNP/gramas de nitrgnio pode ficar elevada (entre 200 - 400). Insuficincia respiratria: manter oferta proteica e lipdica habituais. Respeitar velocidade de infuso de lpides no superior a 0,12 g/kg/hora. Evitar hiperglicemia. Colestase: mais comum em crianas pequenas, imaturas, asfixiadas. Est relacionada com durao da NP e o tempo de jejum. O excesso de glicose pode estar implicado, porm outros componentes da NP (aminocidos e lpides) tambm tm seu papel na gnese desta disfuno heptica. A principal medida teraputica nestes casos a suspenso da NP e a introduo de dieta enteral. Caso no seja possvel, deve-se reduzir a NP (aminocidos, lpides e glicose). Nessa situao, a nutrio enteral deve ser iniciada, mesmo em pequenos volumes. 229 229
3.5.6 A monitorizao do RN
A tabela 10 apresenta uma sugesto para acompanhamento do RN em uso de nutrio parenteral:
230
3.5.7 A suspenso da NP
medida que se progride com alimentao por via enteral, inicia-se a reduo gradativa de todos os componentes da NP. Prope-se a suspenso da NP quando o aporte calrico por via enteral estiver prximo de 100 cal/kg/dia.
231 231
Requisio
Deve ser efetuada em modelo prprio que contenha: identificao legvel e completa do paciente, o setor e nmero do leito; lista dos hemocomponentes disponveis; caracterizao da solicitao (urgncia ou no); volume solicitado; dados clnicos relevantes do paciente, diagnstico e medicamentos em uso (auxiliam na elucidao de possveis reaes positivas nas provas imuno-hematolgicas prtransfusionais); identificao do mdico solicitante e data.
exsangineotransfuses, se previamente houve transfuso intra-uterina; outras exsanguineotransfuses, desde que essa medida no provoque atraso na sua realizao; RN com IG 30 semanas e durante as primeiras trs semanas de vida extra-uterina; RNPT com sepse e leucopenia. Nos partos, principalmente pr-termo, favorecer a passagem de sangue da placenta para o RN atravs do posicionamento e do momento de clampagem do cordo. Utilizar ferro, quando indicado. Na valorizao das necessidades transfusionais do RN fundamental levar em considerao: hemoglobina no momento do nascimento; tempo decorrido at o decrscimo da mesma; idade e estado clnico do RN, considerando que os valores mdios de Hb normais para a idade se alteram significativamente nas primeiras horas e semanas de vida.
Indicao
o produto de escolha para a exsanguineotransfuso. As indicaes para a exangineotransfuso em RN so a doena hemoltica do RN por incompatibilidade materno-fetal contra antgenos eritrocitrios e a hiperbilirrubinemia com risco de evoluir para encefalopatia bilirrubnica (kernicterus), conforme demonstrado no Quadro 61.
Princpios
O sangue total ou sangue total reconstitudo deve ter menos de 5 dias, no conter hemoglobina S, sofrer irradiao gama (2.500 rads) poucas horas antes do procedimento ( essencial se o RN recebeu transfuso intra-uterina e recomendvel nas outras situaes) e deve ser previamente aquecido (37) imediatamente antes da transfuso. 233 233
A escolha individualizada dos produtos em toda e qualquer situao de incompatibilidade materno-fetal se baseia em dois princpios, segundo a presena de antgenos/ anticorpos dos sistemas eritrocitrios: as hemcias a serem transfundidas devem ser compatveis com o soro da me; o plasma fresco congelado deve ser compatvel com as hemcias do RN. Para incompatibilidade contra antgenos do sistema ABO (me O e RN A), utilizar concentrado de hemcias O, Rh igual ao do RN, com baixo ttulo de anti-A ou lavado, reconstitudo com plasma fresco congelado A. Para incompatibilidade contra antgenos do sistema Rh, utilizar hemcias ABO compatveis, negativo para o antgeno do sistema Rh contra o qual o anticorpo reage; e plasma fresco congelado isogrupo, de preferncia do mesmo doador. Volume de transfuso: 80 a 160 ml/kg (RNT) e 100 a 200 ml/kg (RNPT); uma a duas vezes a volemia, dependendo da indicao clnica.
Indicao
importante que cada servio estabelea as suas diretrizes para diminuir o nmero de transfuses nos RN. O principal objetivo da transfuso promover a oferta de oxignio aos rgos e tecidos. Definir em cada momento o que constitui uma oxigenao adequada, isto , se a quantidade de oxignio liberada pela hemoglobina suficiente para cobrir as necessidades dos rgos e tecidos, , na prtica, impossvel. O valor isolado da hemoglobina fornece uma avaliao incompleta da necessidade transfusional, tornando necessrio considerar as alteraes fisiolgicas relacionadas com a IG e os quadros clnicos associados. As orientaes para a indicao de transfuso de concentrado de hemcias devem sempre levar em conta os nveis de hemoglobina/hematcrito, a IG, a idade ps-natal e fatores de risco e quadros clnicos associados. Os Quadros 62 e 63 orientam quanto s principais indicaes de transfuso no perodo neonatal: 234
Quadro 62 Orientaes para transfuso de concentrado de hemcias em caso de perdas agudas de sangue
1. Anemia nas primeiras 24 horas, neonato com Hb < 12g/dl (acidentes obsttricos). 2. Perda sangnea cumulativa na 1a semana nos recm-nascidos em cuidados intensivos, com perda 10% de volume sanguneo (punes venosas repetidas). 3. Perda aguda de sangue maior que 10% da volemia.
Princpios
Sangue ABO compatvel com me e RN e compatvel com RhD do RN (ou RhD negativo), com menos de 30 dias de estocagem; hematcrito 0,50 a 0,70; irradiado se apropriado. O volume de concentrado de glbulos a ser transfundido depende do rendimento transfusional desejado (diferena entre o nvel srico de hemoglobina desejado e o pr-existente), da volemia da criana (em relao ao peso) e das caractersticas dos produtos disponveis: concentrado de hemcias em CPDA-1: o volume mais utilizado 10 ml/kg, que proporciona um rendimento de 3,3 g/dl de hemoglobina; concentrado em soluo aditiva: o volume mais utilizado 15 a 20 ml/kg, devido menor concentrao de hemoglobina nesse produto. No h limite mnimo de tempo para se transfundir uma unidade de concentrado de hemcias; este limite, no caso de crianas, costuma ser determinado pela capacidade 235 235
da via de acesso. O fluxo ideal em torno de 2,5 ml/min. O limite mximo de tempo para infuso de 4 horas depois que um sistema aberto, pelo risco de contaminao bacteriana que pode ocorrer no sistema.
Indicao
Hemorragias causadas ou acompanhadas de diminuio numrica e/ou funcional das plaquetas, independentemente de sua etiologia. Transfuso profiltica, antes que o sangramento ocorra, em situaes clnicas e laboratoriais que indiquem risco elevado de sangramento espontneo (tabela 4). Plaquetopenia dilucional ps-exsanguineotransfuso, se contagem de plaquetas < 50.000/mm3.
Princpios
A compatibilidade ABO na transfuso de plaquetas deve ser respeitada sempre que possvel, idntico ou compatvel. A compatibilidade do sistema Rh pode ser ignorada. Irradiada, se apropriado. Volume de transfuso: 5 a 10 ml/kg (10 a 20 ml/kg) resulta em um aumento na contagem de plaquetas de 50 a 100.000/mm3. Tempo de infuso: em geral de 20 a 30 minutos, nunca ultrapassando 4 horas aps a abertura do sistema.
Indicao
Reposio de fatores de coagulao dependentes de vitamina K (II, VII, IX, X, protena C e protena S) em RN que apresenta tempo de protrombina prolongado e sangramento ativo ou necessita de cirurgia ou procedimentos invasivos (Quadro 65). Reverso de alteraes da hemostasia decorrentes de exsanguineotransfuso, nas quais a deficincia de fatores da coagulao seja a principal alterao. Coagulao intravascular disseminada, quando ocorre sangramento; direcionar o tratamento para a doena de base. O plasma fresco congelado est contra-indicado como expansor de volume e como suplementao nutricional.
Princpios
Grupo AB ou outro grupo compatvel com os antgenos das hemcias receptoras. Dose: 10 a 15 ml/kg. Tempo de infuso: rpido.
Quadro 66 Orientaes para escolha do produto sangneo a ser transfundido de acordo com o grupo ABO
TIPO DE TRANSFUSO GRUPO ABO PACIENTE O A B AB CLULAS VERMELHAS O A B AB, A, B, O PLAQUETAS O, A ou B A B AB, A PLASMA O, A ou B A B AB, A
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239 239
Estado de alerta
ativo, acordado, quieto, olhos abertos, acordado, movimentos faciais olhos abertos, presentes sem mmica facial Observar parmetro basal: FC e Sat. O2
(1)
ESCORE: 6: ausncia de dor ou dor mnima 12: presena de dor moderada a intensa (1) (2) (3) (4) Verificar o aumento da FC e SatO2 em relao aos parmetros basais. Ausente: o comportamento observado dura menos que 3 seg. Mnimo: o comportamento observado dura de 3 a 12 seg. Moderado: o comportamento observado dura de 12 a 21 seg.
O PIPP reflete acuradamente diferenas entre estmulos dolorosos e no-dolorosos, em toda faixa etria neonatal. Esta escala valoriza o prematuro e leva em conta que ele pode expressar menos dor, sendo um instrumento til, especfico e sensvel.
Puno lombar
Fentanil 2 a 3 g/kg IV, a cada 4h e sempre que necessrio ou Ventilao mecnica (exceto quando a extubao eminente) Morfina 0,05 a 0,15 mg/kg IV, a cada 4h e sempre que necessrio ou Infuso de fentanil, 0,2 a 2 g/kg/h (iniciar na dose mais baixa e aumentar se necessrio). Lidocana 0,5% (mx. 1 ml/kg), SC e fentanil 2 a 5 g/kg, IV, dose nica ou Morfina 0,1 a 0,2 mg/kg, IV, se necessrio. Morfina 0,05 a 0,15 mg/kg, a cada 2 a 4 h, se necessrio ou Fentanil 2 a 4 g/kg, a cada 2 a 4 h, se necessrio. Morfina 0,05 a 0,15 mg/kg ou Fentanil 2 g/kg IV. Morfina 0,05 a 0,1 mg/kg, se necessrio ou Fentanil 2 a 3 g/kg, se necessrio. Morfina 0,05 a 0,1 mg/kg, a cada 2 a 4 h ou fentanil 2 a 3 g/kg, se necessrio. Considerar fentanil 1 a 3 g/kg (infundido em mais de 5 min), 1 hora antes do procedimento. Acetaminofeno 10 a 15 mg/kg VO, EV ou SG, a cada 4 a 6 h Fentanil 2 a 3 g/kg (infundido = 1 g/kg/min), a cada 4 a 6 h, se necessrio ou Morfina 0,05 a 0,1 mg/kg, a cada 2 a 4 h, se necessrio. Lidocana 0,5% (mx. 1 ml/kg), SC e fentanil 0,5 a 2 g/kg, IV ou Morfina 0,05 a 0,1 mg/kg, IV, se necessrio. Morfina 0,025 a 0,05mg/kg, IV ou SC ou Fentanil 0,25 a 1 g/kg IV.
Insero
Dreno torcico
Manuteno
Remoo Cateter umbilical (colocao) Cateter venoso central percutneo Pr-operatrio (RN intubados e anteriormente anestesia geral)
Morfina 0,025 a 0,05 mg/kg, IV ou SC ou Fentanil 0,25 a 1 g/kg, IV. Morfina 0,025 a 0,05 mg/kg, IV ou SC ou Fentanil 0,25 a 0,5 g/kg, IV, se necessrio. Morfina 0,025 a 0,05 mg/kg, IV ou SC ou fentanil 0,25 a 0,5 g/kg, IV, se necessrio.
Herniorrafia (ps-operatrio)
Acetaminofeno 10 a 15 mg/kg VO, EV ou SG, a cada 6 h ou Fentanil 0,25 a 0,5 g/kg, a cada 4 h, se necessrio ou Morfina 0,025 a 0,05 mg/kg, EV ou SC, a cada 4 h, se necessrio.
241 241
Laparotomia (ps-operatrio)
Fentanil 0,25 a 0,5 g/kg, a cada 4 h, se necessrio ou Morfina 0,025 a 0,05 mg/kg, EV ou SC, a cada 4 h, se necessrio.
Toracotomia (ps-operatrio)
Acetaminofen 10 a 15 mg/kg, a cada 6 h, se necessrio ou Fentanil 0,25 a 0,5 g/kg, a cada 4 h, se necessrio ou Morfina 0,025 a 0, 05 mg/kg, EV ou SC, a cada 4 h, se necessrio.
Neurocirurgia (ps-operatrio)
Craniana
Acetaminofeno 10 a 15 mg/kg, a cada 6 h, se necessrio ou Fentanil 0,25 a 0,5 g/kg, a cada 4 h, se necessrio ou Morfina 0,025 a 0,05 mg/kg, EV ou SC, a cada 4 h, se necessrio. Acetaminofeno 10 a 15 mg/kg, a cada 4 a 6 h, se necessrio ou Fentanil 0,25 a 0,5 g/kg (acima de 2 min) ou Morfina 0,025 a 0,05 mg/kg, EV ou SC, a cada 4 h, se necessrio.
Lombar
Fentanil 1 a 3 g/kg, a cada 2 a 4 h, se necessrio ou Morfina 0,05 a 0,1 mg/kg, a cada 2 a 4 h, se necessrio.
Uso / Dose
Dose mxima 5 mg/kg SC (1,0 ml/kg da soluo 0,5% ou 1 ml/kg da soluo 1%) 0,5 g por 1 a 2 h (ento remova o excesso) 1 g por 1 a 2 h (ento remova o excesso) Infuso
5% (creme)
> 37 s e > 2,5 kg Doses isoladas (pode-se repetir a dose a cada 10 - 15 min at o efeito teraputico desejado) Intubado: 0,05 a 0,15 mg/kg IV ou SC
ANALGSICOS
Morfina
(3)
(sulfato)
Fentanil (4)
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Dose mxima
TEMPO PROLONGADO Fenobarbital Ataque: 5 a 10 mg/kg, VO, EV ou SG Manuteno: 3 a 4 mg/kg, VO, EV ou SG (1) Pode causar arritmia cardaca ou convulso; soluo 0,5% pode ser feita na diluio 1:1 com soro fisiolgico. (2) Deve ser utilizada somente uma vez ao dia; deve ser removida aps 2 horas; efeito mximo: 40-60 min aps aplicao; prilocaina pode produzir metemoglobinemia. (3) Pode causar hipotenso. (4) Infuses rpidas podem causar rigidez torcica. (5) Uso recomendado somente em RN termo. (6) Pode exacerbar hiperbilirrubinemia.
FENTANIL Ao: analgsico do grupo dos opiides, 50 a100 vezes mais potente que a morfina; um narctico sinttico com efeito analgsico e sedativo. Menor liberao de histamina e hipotenso associada do que outros opiides. Efeitos colaterais: broncoespasmo, hipersecreo brnquica, confuso mental, agitao, rigidez torcica, bradicardia, hipertenso arterial, depresso respiratria, reteno urinria. O uso prolongado pode levar a tolerncia e sintomas de abstinncia. Advertncias: o naloxone sempre deve estar disponvel para reverter os efeitos adversos. Apresentao/Preparao: ampolas de 10ml com concentrao de 50mcg/ml). Para infuso contnua diluir a ampola em soluo glicosada ou fisiolgica. Clculo para infuso contnua: Para calcular o volume de droga (em ml) necessrio para 24 horas de infuso; dose desejada (mcg/kg/h) x peso (kg) x 24 (horas) concentrao da droga (mcg/ml) = ml da droga (fentanil)
Para calcular o volume da soluo necessria para 24 horas: Velocidade de infuso desejada (ml/h) x 24 (h) = total da soluo (fentanil + diluidor) Para calcular o volume do diluidor a ser adicionado soluo: Total da soluo - total da droga = ml de diluidor (soro glicosado ou fisiolgico) Exemplo de clculo para infuso contnua: RN com 2kg, dose de 2,0 mcg/kg/h, em infuso a 0,5 ml/h. Para calcular o volume de fentanil para 24 horas; 2 x 2 x 24 50 Para calcular o volume da soluo (fentanil + soro glicosado) para 24 horas: 0,5 x 24 = 12,0 ml de soluo (fentanil + soro glicosado) Para calcular o volume do diluidor (soro glicosado) a ser adicionado soluo: 12,0 - 1,92 = 10,08 ml de soro glicosado Prescrio: Fentanil 50mcg/ml: 2 ml SGI 5%: 10 ml EV a 0,5ml/hora = 2,0 mcg/kg/hora = 1,92 ml de fentanil
Observao: lembrar que o equipo de bomba de infuso normalmente tem capacidade para 18 ml, portanto a soluo acima com volume total de 12 ml no ser suficiente nem mesmo para preencher o equipo. Assim torna-se necessrio o clculo do fator de correo. Fator de correo (FC) = Para corrigir a prescrio: Fator de correo x volume da droga volume da soluo + volume do equipo volume da soluo
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Fator de correo x volume do diluidor No exemplo acima: FC = 12 + 18 = 2,5 12 2,5 x 2 = 5 ml de fentanil 2,5 x 10 = 25 ml de soro glicosado Prescrio: Fentanil 50mcg/ml: 5 ml SGI 5%: MORFINA Ao: narctico que atua no SNC (nveis espinhal e supra-espinhal), nos receptores opiceos designados m. Tem efeito analgsico e sedativo. Em alguns casos provoca prurido e os pacientes com comprometimento hemodinmico podem apresentar hipotenso. Em ambos os efeitos so mediados pela liberao de histamina. Dosagem: 0,05 - 0,1 mg/kg/dose, SC, IM, EV (5 minutos) ou por hora, se infuso contnua, na dose de 10 - 20 mcg/kg/hora Efeitos colaterais: Comuns: nusea, vmito, tonteira, confuso mental, constipao, aumento da presso do trato biliar, sedao, disforia. Outros: delrio, aumento da sensibilidade dor aps analgesia, fenmenos alrgicos, reteno urinria, hipotenso ortosttica, acuidade visual diminuda, miose, depresso respiratria, taquicardia. Intoxicao aguda: coma, depresso respiratria, miose, convulses, hipotenso, oligria, hipotermia. Advertncias: associao com fenotiaznicos pode aumentar o risco de hipotenso. Pode ocorrer tolerncia, dependncias fsica e psquica. Depresso respiratria pode ser acentuada com associao de fenotiaznicos ou antidepressivos tricclicos. Naloxone deve estar prontamente disponvel para reverter efeitos indesejveis. Fonte: Medicamentos e dosagens: Pediatria Ambulatorial, 2005. 25 ml EV a 0,5ml/hora = 2,0 mcg/kg/hora
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A alta no dever ser dada antes de 48 horas, considerando o alto teor educativo inerente ao sistema de Alojamento Conjunto e por ser este perodo importante na deteco de patologias neonatais.
Alguns critrios devem ser preenchidos antes da alta da me e do seu filho: 1. evoluo pr, intra e ps-parto sem complicaes para me e RN; 2. sinais vitais do RN documentados, normais e estveis, 12 horas antes da alta: freqncia respiratria < 60 irpm, freqncia cardaca de 100 a 160 bpm, temperatura axilar de 36,1 a 37C em bero aberto com vestimenta apropriada; 3. presena de diurese e eliminao de mecnio; 4. existncia de anotao escrita de que o RN est hbil para coordenar suco, deglutio e respirao, enquanto amamentado ao seio ou alimentado pelo menos por duas vezes com sucesso. importante relatar a saciedade do RN e a inexistncia de dor ou fissura na mama; 5. exame fsico que no revele anormalidades que requeiram continuidade da hospitalizao; 6. no existncia de evidncia de ictercia nas primeiras 24 horas de vida; 7. orientao sobre a amamentao, feita por equipe treinada para isso. A me, ou, preferencialmente, ambos os pais devem ter conhecimento, habilidade e confiana para dispensar cuidados adequados ao RN e reconhecer a ingesto inadequada de alimento, o agravamento da ictercia e eventual desidratao nos primeiros sete dias de vida; 247 247
8. Os exames laboratoriais revistos, incluindo sorologia materna para sfilis, tipo sangneo e Coombs da me e do RN, nos casos especificados no captulo de ictercia. 9. A famlia, o ambiente e os fatores de risco social, como uso de drogas ilcitas, alcoolismo, antecedentes de negligncia com irmos, violncia domstica, suporte social e econmico insuficiente ausncia de residncia fixa foram avaliados e, quando presentes, retardar a alta at que sejam resolvidos para salvaguardar o RN; 10. Todos os RN que, excepcionalmente, recebem alta hospitalar antes de 48h devem ser reexaminados entre 48 e 72h aps a alta com a finalidade de: avaliar a sade em geral, padro alimentar, tcnica de aleitamento, posio e pega adequadas, aceitao e saciedade, hidratao, grau de ictercia e identificao de novos problemas; avaliar a adequada eliminao de urina e fezes; reforar as tcnicas materna ou familiar nos cuidados de higiene, posio de dormir, a qualidade da interao da me-filho e detalhes de comportamento; rever os resultados dos testes laboratoriais realizados antes da alta; encaminhar para servio de ateno primria em sade.
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4.2.2 O acompanhamento
O pr-natal cuidadoso e especializado nas gestaes de alto risco a forma mais precoce de follow up. O processo de acompanhamento dos bebs de risco antecede a alta hospitalar iniciando-se ainda durante a internao do beb na Unidade Neonatal; pois neste cenrio que inmeras etapas devero ser vencidas at que ocorra a alta. Durante este perodo importante propiciar apoio famlia, estimular o desenvolvimento do vnculo me-filho, orientar e capacitar os cuidadores (me, pai, av, outros) em cuidados bsicos (banho, alimentao, medicaes) e, se necessrio, em cuidados especiais (sonda de gastrostomia, bolsa de ostomia etc.) para que adquiram confiana em cuidar.
Na ocasio da alta
Uma vez definida a alta hospitalar do beb de risco imprescindvel, para o acompanhamento ambulatorial, o Relatrio de Alta que deve ser abrangente, com informaes sobre as condies perinatais e intercorrncias durante a internao que so potencialmente de risco para o desenvolvimento da criana. Da mesma maneira, dever ser definido o Plano de Cuidados para o seguimento ambulatorial. A equipe da UBS dever ser comunicada sobre a alta de todo RN de risco. A me tambm dever ser orientada sobre a necessidade do acompanhamento, o Plano de Cuidados e sobre a data da primeira consulta no ambulatrio.
risco neurolgico:
idade gestacional < 34 semanas e/ou peso de nascimento < 1.500 g; hemorragia intraventricular grau III/IV e/ou leses hipoecognicas do parnquima cerebral; infeces do sistema nervos central; malformaes do sistema nervoso central; cromossomopatias;
risco sensorial:
retinopatia grau 3 ou maior; hemorragia intraventricular grau III/IV e/ou leses hipoecognicas do parnquima cerebral; infeces do sistema nervoso central; malformaes do sistema nervoso central, cromossomopatias; otoemisses acsticas negativas;
risco nutricional:
peso alta abaixo do percentil 10; peso ao nascimento < 2.000 g; doena pulmonar crnica com suplementao de oxignio em domiclio; patologia digestiva como colostomia, ileostomia associadas ou no com sndrome de intestino curto;
risco respiratrio:
doena pulmonar crnica; desnutrio;
risco social:
uso de drogas ilcitas; problemas na estrutura familiar; recursos econmicos insuficientes; incapacidade dos cuidadores; sobrecarga do cuidador principal.
risco do grupo I: risco do grupo II: baixo peso; prematuridade; doenas de transmisso vertical (toxoplasmose, sfilis, HIV); intercorrncias importantes no perodo neonatal, notificadas na alta hospitalar; crescimento e/ou desenvolvimento inadequados. A definio do tipo de acompanhamento deve ser em funo do grau de complexidade requerido para a sua abordagem: sem risco: acompanhado pela equipe de sade da famlia; risco do Grupo I: acompanhado pela equipe de sade da famlia, avaliando-se periodicamente a necessidade de encaminhamento; risco do Grupo II: acompanhado por pediatra e/ou especialista, devendo, portanto, ser encaminhado a um servio de referncia (ambulatrio de seguimento de risco), mas mantendo-se o acompanhamento concomitante pela equipe de sade.
Em cada consulta importante: avaliar a atitude dos cuidadores com a criana, a adaptao familiar; verificar a impresso dos cuidadores sobre a evoluo motora, desenvolvimento psquico, comportamento, linguagem e novas aquisies; investigar cuidadosamente a alimentao; conferir a vacinao; verificar medicaes em uso ou administradas; avaliar intercorrncias clnicas; observar cuidadosamente a criana durante a consulta; fazer exame fsico completo, especificando peso, altura e permetro ceflico; valorizar globalmente a criana: evoluo motora, desenvolvimento psquico e sensorial; fazer as intervenes que se propem e os traar novos diagnsticos.
Desenvolvimento
Recomenda-se a utilizao do teste de Denver que possibilita o alerta quanto presena de distrbios no desenvolvimento. de fcil utilizao, e avalia as quatro principais reas: motora, adaptativa, pessoal e linguagem. Ao ser aplicado em prematuros analisar os resultados tanto para idade cronolgica como para a idade corrigida. O desempenho da criana no teste de Denver classificado como: 253 253
normal: no falha nos itens em que foram superados por 90% das crianas do grupo controle; duvidoso: atraso em um item ou falha em pelo menos um item em cada setor, superado em 90% das crianas do grupo controle; anormal: falha em dois ou mais itens em qualquer setor. Para avaliao da viso, audio, linguagem e desenvolvimento intelectual devem ser aplicados testes especficos nas idades recomendadas pelos profissionais especializados em cada uma destas reas.
Alimentao e nutrio
Estimular o aleitamento materno exclusivo. Considerar o uso de frmulas infantis, na impossibilidade do aleitamento materno. Considerar a introduo progressiva de outros alimentos de acordo com o crescimento e desenvolvimento da criana. Crianas de baixo peso e/ou prematuras devem receber diariamente polivitamnicos (preparaes que contenham vitamina A, D, C e B), a partir de 1 semana at 2 anos. Crianas de baixo peso e/ou prematuras devem receber o sulfato ferroso profilaticamente a partir de 30 dias, na dose de 2 mg/kg/dia por 4 meses. A partir da, inicia-se com 1 mg/kg/dia at 24 meses, de acordo com a recomendao da Sociedade Brasileira de Pediatria.
Anemia da prematuridade
Corresponde a anemia fisiolgica geralmente exacerbada por perdas sangneas no perodo neonatal para exames complementares e pela maior velocidade de crescimento. O acompanhamento deve constar de avaliao dos sinais e sintomas da anemia, da correta suplementao de ferro, da verificao do hematcrito, hemoglobina e reticulcitos, periodicamente at a sua estabilizao. A hemotransfuso com concentrado de hemcias tem sua indicao precisa (ver protocolo de hemoderivados).
Imunizao
O calendrio de vacinaes dos bebs de risco, prematuros ou outros, obedece ao mesmo calendrio das crianas nascidas a termo e sadias, desde que apresentem condies clnicas estveis, devendo-se pesar os riscos e benefcios, para o adiamento da vacinao. Para a vacinao utilizada a idade cronolgica. Para as crianas filhas de mes soropositivas para HIV, seguir o esquema vacinal apresentado no protocolo Ateno Sade da Criana. 254
Avaliao visual
Deve ser rotineira, respeitando a sua maturao. O exame oftalmolgico inclui: avaliao externa; avaliao dos reflexos fotomotores; avaliao da motilidade ocular ou da presena de estrabismo; medida de acuidade visual. A triagem para retinopatia da prematuridade geralmente se inicia na Unidade Neonatal, pois a primeira avaliao deve ser feita entre 4 e 6 semanas de vida, e os novos controles de acordo com a indicao do oftalmologista (ver retinopatia). Para prevenir a retinopatia da prematuridade, se necessrio um cuidadoso controle da terapia com oxignio e um seguimento com fundoscopia em todos os prematuros: menores de 32 semanas; peso de nascimento menor que 1.500 g; uso prolongado de oxignio na unidade neonatal.
Avaliao auditiva
A triagem auditiva neonatal deve ser universal e dever ser feita antes dos trs meses de idade cronolgica. As crianas nascidas em Maternidades de Alto Risco devero ser submetidas avaliao auditiva antes da alta hospitalar. As crianas nascidas em Maternidades de Risco Habitual podero ser encaminhadas para exame a nvel ambulatorial. Podem ser utilizados dois mtodos eletrofisiolgicos de triagem, as Emisses otoacsticas evocadas (OEA Otoemisso acstica) e o Potencial auditivo do tronco enceflico (BERA), sendo que a primeira uma tcnica de avaliao objetiva, rpida, noinvasiva e de fcil execuo, ideal na triagem e avaliao de bebs.
Risco de infeco
Relacionado sua doena bsica: crianas submetidas a procedimentos cirrgicos (gastrostomia, derivao ventrculoperitoneal) tm risco aumentado de infeces em stios especficos; crianas com doena pulmonar crnica so mais vulnerveis s infeces respiratrias; crianas com muito baixo peso apresentam uma resposta imune diminuda.
Hrnia inguinal
Patologia de alta incidncia em recm-nascidos prematuros. A correo cirrgica deve ser feita precocemente para diminuir o risco de uma cirurgia de emergncia por encarceramento e a me deve ser orientada quanto aos sinais e manuseio para a sua reduo. A correo cirrgica geralmente feita aps a recuperao ponderal da criana e se possvel aps 44 semanas de idade corrigida para diminuir a incidncia de apnia no ps-operatrio.
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NASCIMENTO ALTA
____/_____/_____
Peso Peso g g
________________ ________________
Comp.: Comp.: cm cm PC: PC: cm cm
1. Classificao: 2. 3. Diagnsticos 4. 5. 6. 7. 8. Acompanhamento na UBS Acompanhamento com pediatra Acompanhamento com especialidades (nome) 1. 2. 3. 4. 5. Exames (nome) 1. 2. 3. 4. 5. 257 257 Exames (nome) Data programada para realizao OBS 1 Consulta 1 Consulta 1 Consulta Freqncia Freqncia Freqncia Durao Durao Durao ROP Osteopenia DPC HPIV Aldiometria
Medicamentos(nome) 1. 2. 3. 4. 5.
Posologia
Data de incio
Data de trmino
Crescimento
Desenvolvimento
Vacinao
Recomendaes familiares
Observaes
Data: ____/_____/_____
Assinatura:
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V. A organizao da assistncia
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O Alojamento Conjunto
O Alojamento Conjunto Me-Filho (Portaria GM/MS 1016 de 26/08/1993) imprescindvel para mes e RN saudveis, possibilitando a assistncia integral e favorecendo aes educativas alm da promoo da amamentao e desenvolvimento do vnculo afetivo.
As outras iniciativas do MINISTRIO DA SADE nos ltimos anos para melhoria da ateno perinatal
Sistemas Estaduais de Referencia Hospitalar para Atendimento Gestante de Risco: Portarias GM/MS 3016 de 19/06/1998, 3018 de 19/06/1998, 3477 de 20/08/1998 e 3482 de 20/08/1998. Comisso Nacional de Mortalidade Materna: Portarias GM/MS 773 de 07/04/1994, 256 de 01/10/1997 e 3907 de 30/10/1998. Comit Tcnico Assessor em Assistncia Perinatal e Neonatal: Portaria GM/MS 1359 de 25/07/2002. 262
Estmulo presena do pediatra na sala de parto: Portaria GM/MS 569 de 01/06/ 2000. Programa Nacional de Triagem Neonatal: Portaria GM/MS 822 de 06/06/2001. Estmulo prtica do parto normal: Portaria MS/GM 2815 de 29/05/1998. Restrio aos partos cesreos: Portaria MS/GM 2816 de 29/05/1998. Regulamentao dos Bancos de Leite: Portarias GM/MS 322 de 26/05/1988, 698 de 09/04/2002. Regulamentao do Premio Nacional Prof. Galba de Arajo para Maternidade Segura: Portaria GM/MS 1406 de 15/12/1999. Incentivo ao Registro Civil de Nascimento: Portaria GM/MS 938 de 20/05/2002. Outros programas contemplam indiretamente a sade perinatal: PSF, Programa Nacional de Imunizaes, Programa Nacional de Acreditao Hospitalar, Programa de Controle de Infeces Hospitalares, Centros Colaboradores para a Qualidade de Gesto e Assistncia Hospitalar no mbito do SUS, Comit Tcnico de Humanizao de Servios de Sade, Carto Nacional da Sade, Prmio de Qualidade Hospitalar, Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia, Hospital Amigo da Criana.
5.2 A INSTITUIO
A assistncia integral ao RN realizada nos seguintes setores: sala de parto; Alojamento Conjunto me-filho; Unidade Neonatal de Risco: assistncia integrada e flexibilizada de mdio e alto risco, aos RN prematuros e termos doentes, em cuidados intermedirios ou intensivos; transporte intra e inter-institucional. Os recursos humanos de estrutura e equipamentos devem ser ordenados de acordo com os parmetros do Ministrio da Sade, visando uma adequada ateno me e recm-nascido.
O Ambiente fsico
Deve estar de acordo com a portaria para projetos fsicos de estabelecimentos assistenciais de sade. GM 674 de 31/12/1997 complementada por portarias especficas. Garantir rea fsica de 8 m dentro de cada sala de parto ou sala cirrgica obsttrica (ou uma sala com no mnimo 6 m), exclusiva para realizar a reanimao neonatal, com pontos de oxignio e vcuo. 263 263
A temperatura da sala de parto deve ser conservada entre 24 e 26 C; a temperatura deve ser agradvel e controlada para prevenir a perda de calor e o estresse pelo frio na me e no RN, facilitando a amamentao logo aps o nascimento ou a reanimao quando esta for necessria.
1 enfermeiro coordenador exclusivo da unidade. 1 enfermeiro exclusivo da unidade para cada 5 leitos ou frao, por turno de trabalho. 1 tcnico ou auxiliar de enfermagem para cada 2 leitos ou frao, por turno. 1 fisioterapeuta para cada 5 leitos ou frao em cada turno. Funcionrio exclusivo para limpeza do servio.
Recursos fsicos
Ambiente climatizado com iluminao natural. rea de 6m2 por leito, com espaamento de 1m entre os beros e paredes, exceto cabeceira. 16 a 20 pontos de rede eltrica, 3 a 4 pontos de oxignio, 3 a 4 pontos de ar comprimido e 3 a 4 pontos de vcuo para cada leito . Ponto de rede eltrica para Raios-X porttil para cada sala. Rede eltrica de emergncia. Uma pia para lavagem de mos para cada 5 leitos. rea de prescrio mdica, de cuidados e higienizao. Posto de enfermagem, sala de servio, sala de coleta de leite humano e os ambientes de apoio. Sala de informao mdica ou multiprofissional. Depsito para materiais. rea de expurgo, lavagem e preparo de material para posterior esterilizao. Sanitrio, repouso mdico e sala de estar de enfermagem. Secretaria.
Os recursos fsicos
Veculo de transporte com iluminao adequada e condies para o funcionamento de incubadora com bateria e ligao tomada do veculo de 12 volts, suporte em seu prprio pedestal para cilindro de oxignio e ar comprimido, controle de temperatura com alarme. A incubadora deve estar apoiada sobre carros com rodas devidamente fixadas quando dentro da ambulncia. O veculo deve contar com condies mnimas para cobrir o percurso com segurana para o paciente, equipe assistencial e motorista.
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Os riscos relativos presena de medicamentos e poluentes no leite materno vo depender da substncia e da concentrao da mesma no leite.
Recomendaes
Verifique se a droga realmente indispensvel e se o tratamento no pode ser adiado. Procure sempre usar a menor dose e pelo menor tempo possvel. Procure usar um medicamento com o qual voc j tenha experincia e que seja mais seguro para a criana. O uso do medicamento logo aps a mamada (principalmente quando se sabe que o perodo de sono da criana ser longo) pode diminuir a passagem do medicamento pelo leite, pois possvel que a concentrao da droga esteja menor no fim do intervalo. Quando a amamentao freqente e irregular esta tcnica pode no funcionar, assim como para drogas de ao e liberao prolongadas. Outra tcnica que pode ser empregada a de coletar o leite materno para a mamada seguinte, antes de usar o medicamento. O leite do fim da amamentao contm mais gordura e pode concentrar drogas lipossolveis. Sempre que a me estiver sendo medicada conveniente manter, tanto a me quanto a criana, sob observao. O fato de o medicamento poder ser usado no significa que ser incuo para todas as pessoas. O emprego de tpicos (cremes, spray nasal ou inalantes) pela me pode diminuir os riscos para a criana. Embora haja menor concentrao e menor transferncia do medicamento, recomendvel manter observao. Em algumas situaes, conveniente avaliar a concentrao, no sangue da criana, do frmaco que est sendo usado pela me.
HORMNIOS E ANTAGONISTAS: propiltiuracil, insulina, levotiroxina, prednisona, prednisolona. LAXANTES: preferir leo mineral ou os formadores de massa como farelos, fibras, metilcelulose, pslio. Ao no aparelho respiratrio: PSEUDO-EFEDRINA (pode concentrar-se no leite); CODENA (sedao); EPINEFRINA, TERBUTALINA, SALBUTAMOL (preferir inalao). VITAMINAS E MINERAIS: no usar doses que excedam, na ingesto diria total, as cotas dirias recomendadas.
Medicamentos contra-indicados
Drogas imunossupressoras e citotxicas. Amiodarona. Andrognios. Anticoncepcional hormonal combinado (seu efeito menor aps o sexto ms). Sais de ouro. Drogas de abuso ou de vcio. H medicamentos, como os compostos radioativos, que exigem suspenso da lactao por um determinado perodo (consultar referncias)
Outras substncias
Nicotina e lcool devem ser evitados. Caf, ch mate/preto seriam incuos em pequenas quantidades. Em relao ao chocolate h relatos de efeitos secundrios com grandes quantidades (mais de 450 g por dia). Aspartame no deve ser usado em fenilcetonricos (me ou lactente). Para drogas no citadas, pesquisar nas referncias citadas.
270
271 271
Hospital
RN DE:
DN: ____/____/_____
IG(DUM): ____sem____dias
Hospital
RN DE:
DN: ____/____/_____
IG(DUM): ____sem____dias
278
Medicamentos
DROGA EPINEFRINA Adrenalina NaCl - 0,9% APRESENTAO 1:1000 1mg/ml DOSE 0,1 a 0,3 ml/Kg de soluo 1:10000 10 ml/Kg 10 ml/Kg de soluo 1:3 0,5 g/ml 2 ml/Kg de soluo 10% 1 ml/Kg CLCULO P x 0,1 a P x 0,3 P x 10
PREPARAO E PRESCRIO
Diluir 1 ml EPINEFRINA em 9 ml de AD e infundir _____UE100 EV ou ET de 3/3 min Infundir _____ml EV livre em 5 a 10 min Diluir ____ ml de ALBUMINA em ____ ml de SF e infundir EV livre em 5 a 10 min Diluir 2 ml de SGH (50%) em 8 ml de AD e infundir ____ ml EV direto Diluir ____ de NaHCO3 em ____de AD (sol.1:1) e infundir ____ ml EV lento (1 ml/min) Diluir ____ ml de DOPAMINA em ____ ml de SGI (5%) e infundir EV a ____ gotas/min Diluir ____ ml de DOBUTAMINA em ____ ml de SGI (5%) e infundir EV a ____ gotas/min Diluir ____ ml de EPINEFRINA em ____ ml de SGI (5%) e infundir EV a ____ gotas/min Infundir ____ UE100 EV direto mnimo de 20 UE100 e mximo de 2 ml Diluir ____ml de GluCa em ____ ml de AD (sol. 1:1) e infundir EV lento em 10 min Diluir ____ UE100 em 1 ml de AD e infundir EV lento em 5 min Diluir ____ UE100 em 3 ml de AD e infundir EV lento em 5 min Infundir ____UE100 EV Diluir ____ UE100 em 3 ml de SF e infundir EV lento Diluir ____ UE100 em 1 ml de AD e infundir EV lento em 5 min Infundir ____ UE100 EV Infundir ____ UE100 EV direto Infundir ____ UE100 EV direto Infundir ____ UE100 EV direto Diluir ____ ml de PROSTAGLANDINA em ____ ml de SGI e infundir EV a ____ gotas/min
ALBUMINA 20%
P x 10
GLICOSE 50% NaHCO3 8,4% Bicarbonato de Sdio DOPAMINA Revivan DOBUTAMINA Dobutrex EPINEFRINA Adrenalina
Px2
1mEq/ml
Px1
5 mg/ml
2 a 20 g/Kg/min
P x g x min x h
12,5 mg/ml
2 a 20 g/Kg/min
P x g x min x h
1mg/ml
P x g x min x h
ATROPINA
0,5 mg/ml
P x 0,04
GluCa 10% Gluconato de Clcio MIDAZOLAN Dormonid FENTANIL DIAZEPAN FENOBARBITAL Fenocris FENITONA Hidantal NALOXONE Narcan SUCCINILCOLINA PANCURNIO ATRACURIUM PROSTAGLANDINA Prostin
9 mg/ml
1 ml/Kg
Px1
5 mg/ml
0,2 mg/kg 1,0 g/Kg 0,3 mg/Kg 20 mg/Kg 15 mg/Kg 0,1 mg/Kg 1mg/kg 0,05 mg/kg 0,5mg/kg
P x 0,04
50 g/ml 10mg/ml 200mg/2ml 250mg/5ml 0,4 mg/ml 100mg/5ml 2mg/1ml 25mg/2,5ml 500 g/ml
279 279
Intubao endotraqueal
REFERNCIAS PESO < 1,0 Kg 1,0 a 2,0 Kg 2,0 a 3,0 Kg > 3,0 Kg TUBO 2,5 2,5 - 3,0 3,0 - 3,5 3,5 - 4,0 LMINA 0 0 0 ou 1 1 PRESCRIO Lmina do larincoscpio: Tubo endotraqueal: Sonda para aspirao do tubo: Cateter para drenagem de trax:
Arritmias
DOSE CARDIOVERSO DESFIBRILAO 1 joule/Kg 1a dose: 2 joule/Kg 2 dose: 4 joule/Kg
a
PRESCRIO Aplicar _____ joules Aplicar _____ joules Aplicar _____ joules Infundir _____ UE100 ev, rpido, seguido de 2ml de SF. Repetir, s/n a cada 2 min at ritmo sinusal. Dose mxima: 0,25 mg/kg
ADENOSINA 6mg/2ml
282
Eur J Pediatr 1990; 149:318 Longitudinal study of blood pressure during the 1st year of life.
283 283
Lquor em RN de risco
Determinao LEUCCITOS N RN Mdia Mediana Desvio padro Variao 2 DP % de polimorfonucleares PROTENAS (mg/dL) N RN Mdia Variao GLICOSE (mg/dL) N RN Mdia Variao GLICOSE NO LQUOR / GLICOSE PLASMTICA N RN Mdia Variao
J Pediatrics 1976;88:473.
Dia 1 18,4 58 5,8 37 192 18,1 (9,3 30,0) 11,0 (6,0 26,0)
Dia 7 17,0 54,0 5,2 01 248 12,0 (5,0 21,0) 5,5 (1,5 10,0)
Dia 14 16,8 52,0 5,1 01 252 11,4 (5,0 20,0) 4,5 (1,0 9,5)
Fonte: Oski FA, Naiman JL. Hematologic problems in the newborn, 2 ed Philadelphia, W.B. Saunders Co.1972 Nveis de hemoglobina venosa < que 13,0 g% ou hemoglobina capilar < 14,5g%, nas primeiras duas semanas de vida, devem ser abordados como nveis compatveis com anemia. * Estes valores devem ser interpretados considerando a evoluo clnica da criana e os demais exames realizados, como definido nos captulos precedentes.
284
Mediana 15,6 14,4 12,4 10,6 47 44 39 33 4,2 4,1 3,8 3,4 7,1 1,7 1,5 1,8 203,5 318 338 357 9,5 12,3 10,4 9,1 4,7 4,6 2,9 2,2
Variao (percentil 3-97) 11,0 - 19,8 10,1 - 18,9 8,5 - 16,8 7,8 - 15,4 35 - 60 30 - 56 25 - 52 24 - 48 3,2 - 5,3 2,9 - 5,6 2,6 - 5,3 2,5 - 4,9 0,6 - 27,8 0,3 - 9,6 0,2 - 8,6 0,3 - 9,5 58 - 430 97 - 582 116 - 646 107 - 678 3,6 - 38,3 6,8 - 22,7 5,9 - 18,3 5,6 - 14,4 0,7 - 25,3 1,6 - 13,2 0,7 - 7,0 0,8 - 6,1
12 - 14 24 - 26 40 - 42 3
12 - 14 24 - 26 40 - 42 3
Neutrfilos (103/ml)
12 - 14 24 - 26 40 - 42
Fonte: Obladen M e cols: Pediatrics, 2000 * Estes valores devem ser interpretados considerando a evoluo clnica da criana e os demais exames realizados, como definido nos captulos precedentes.
285 285
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EQUIPE RESPONSVEL
ORGANIZADOR Marco Antnio Bragana de Matos CONSULTOR DA SES Maria Emi Shimazak AUTORAS Maria Albertina Santiago Rego Lni Mrcia Anchieta COLABORADORES TCNICOS Ana Maria de Jesus Cardoso Nassim Calixto Jnior Ruth Lira de Oliveira Sandra Regina Castilho Tolentino CONSULTORES Ftima Lcia Guedes Silva Glucia Manzan Queiroz de Andrade Maria Cndida F. Bouzada Viana Maria do Carmo Rausch Maria Lcia Pessoa de Castro Rodrigo Carneiro de Campos REVISORES Adrianne Mary Leo Sette e Oliveira ngela Soares Campos Eduardo C. Tavares Navantino Alves Filho Ruth Lira de Oliveira