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enfermo, mejoren sus condiciones res- ción de una ampolla en un lugar erró-
piratorias, metabólicas etc. neo con ampollas similares.4 Las distin-
tas estudios de la presencia del error
La administración de un medicamento humano en la génesis del accidente
erróneo puede traer graves consecuen- varían desde un 37% del estudio reali-
cias para el paciente y originar respon- zado por Petersens hasta el 83% del de
sabilidades civiles y penales para el Webb.9
anestesiólogo.
Los errores incluyen tanto el uso de un
medicamento erróneo como el empleo
OTRAS CAUSAS DE ERROR de una jeringa equivocada. Así los erro-
res de medicación y de jeringa podemos
La acción del anestesiólogo tiene un fin separarlos en dos tipos según la reco-
que es la inducción de la anestesia; mendación de la Australian Incident
conoce el medicamento que va a usar, Monitoring Study (AIMS).10Los errores
revisa el equipo, prepara la ampollas de de tipo 1 se refieren a la selección o
los distintos medicamentos, prepara la administración del medicamento erró-
perfusión venosa necesaria, canaliza neo a pesar de la correcta identificación
una vena e inicia la anestesia. Todas del medicamento y de la jeringa.
estas acciones forman parte de un plan
general. Un error es un fallo de este Los de tipo 11 incluyen la identificación
plan. errónea de la jeringa o la administración
de una jeringa equivocada. La revisión
Podemos separar dos grandes grupos de de 2.000 notificaciones detecto un total
errores: activos y latentes. Los activos de 144 problemas relacionados con
son los precursores inmediatos de un medicamentos erróneos. El número de
accidente o incidente y los segundos errores referidos al empleo de jeringas
pueden ocurrir antes del accidente. Un equivocadas o al uso de medicamentos
ejemplo de esta categoría es la coloca- erróneos lo vemos en la figura 1.
Jeringas Medicamentos
Figura 1. Errores en la utilización de jeringas y medicamentos.
Errores de medicación en anestesiología