Radiologia Brasileira - Publicao oficial do Colgio Brasileiro de Rad...

http://www.adolescenciaesaude.com/imprimir.asp?id=237

Artigo Original

Pgina 59 a 63

Imprimir

Ciclo menstrual na adolescncia Menstrual cycle in adolescence

Autores: Isabel Bouzas , Claudia Braga , Lenora Leo

Descritores: Menstruaco, ciclo menstrual, adolescncia

Descriptors: Menstruation, menstrual cycle, adolescence

Resumo: A menstruao, evento marcante na vida das mulheres, assume importncia vital na adolescncia, porm no existe um consenso sobre o padro normal do ciclo menstrual nesta faixa etria. Realizamos uma reviso no sistemtica na literatura sobre o ciclo menstrual na adolescncia, dando nfase ao seu padro fisiolgico, s suas alteraes e importncia de sua avaliao como sinal clnico.

Abstract: Menstruation, a key event in women's lives is of vital importance in adolescence, but there is no consensus on the normal pattern of menstrual cycle at this age. We realized a non-systematic review in literature regarding menstrual cycle in adolescence with emphasis in its physiological pattern, its alterations and the importance of its evaluation as a clinical sign.

INTRODUO A adolescncia uma etapa do desenvolvimento humano. quando, de forma rpida e em curto perodo de tempo, ocorrem grandes transformaes fsicas, psicolgicas e emocionais, gerando ansiedade e insegurana. A puberdade o componente biolgico dessa fase caracterizada pela crescente ao hormonal, que se torna visvel com o surgimento dos caracteres sexuais secundrios e com a aquisio da capacidade reprodutiva, alterao importante e sbita, com grande repercusso no comportamento dos adolescentes e reflexos na vida adulta1. Dentre as grandes transformaes que ocorrem durante esta etapa, podemos ressaltar, no sexo feminino, a reativao do eixo hipotlamo-hipfise-ovrio (HHO), que tem como resultado a menstruao e os ciclos menstruais. A menstruao, evento marcante na vida das mulheres, assume importncia vital na adolescncia, e sua primeira ocorrncia, a menarca, cercada por inmeros tabus, representa o comeo da capacidade reprodutiva.

1 de 6

11/09/2011 12:12

Radiologia Brasileira - Publicao oficial do Colgio Brasileiro de Rad...

http://www.adolescenciaesaude.com/imprimir.asp?id=237

Existe um conceito clssico, baseado nos trabalhos da dcada de 70, de que nos dois anos ps-menarca os ciclos menstruais poderiam ser irregulares devido imaturidade do eixo HHO e, portanto, fisiolgicos e passageiros. No h necessidade de nenhuma interveno ou conduta nessas situaes. Os trabalhos realizados a partir de 1990 passaram a questionar este conceito e a demonstrar que as alteraes no padro do ciclo menstrual j nos primeiros anos ps-menarca poderiam ser o resultado de doenas que levam a distrbios nesse eixo. Atualmente, existe por parte da comunidade cientfica um movimento no sentido de que a avaliao do ciclo menstrual na adolescncia seja um sinal que permita a identificao precoce de doenas que acarretam severas sequelas na vida adulta2,3,4,5.

CICLO MENSTRUAL A menstruao um sangramento vaginal peridico que comea na menarca ou primeira menstruao espontnea e termina com a menopausa ou ltima menstruao espontnea da vida da mulher. Trata-se do final dos eventos causados pela ao integrada do eixo (HHO) que determinam as modificaes fisiolgicas do organismo feminino visando prepar-lo para reproduo. O ciclo menstrual o conjunto destas modificaes, iniciando-se no primeiro dia da menstruao4. O eixo HHO encontra-se ativo na vida fetal e nos primeiros anos de vida, entra em latncia na infncia e volta atividade na puberdade, sendo um dos responsveis pelas alteraes fsicas e hormonais que ocorrem nesta fase. A menarca, evento tardio da puberdade feminina, tem grande importncia tanto fsica quanto psicolgica na vida da mulher, e determina o incio da capacidade reprodutiva. O hipotlamo atua na adeno-hipfise atravs do hormnio GnRH, responsvel pela produo das gonadotropinas (hormnio folculo estimulante - FSH - e hormnio luteinizante - LH), que determinam a secreo ovariana e a produo dos vulos. Nos ovrios, encontramos duas estruturas endcrinas interrelacionadas: o folculo e o corpo lteo. O desenvolvimento folicular concomitante com a produo dos estrognios e o amadurecimento do vulo, e aps a ovulao forma-se o corpo lteo. O estrognio e a progesterona produzidos pela ao das gonadotropinas no tecido ovariano so os responsveis pelas alteraes locais no endomtrio, que criam as condies necessrias para a nidao do ovo fecundado. Na ausncia de gravidez, ocorre uma queda do suporte gonadotrpico com a consequente reduo do nvel de estrognio e progesterona, acarretando um processo de descamao do endomtrio e o surgimento do fluxo menstrual. A menstruaco marca o incio de um novo ciclo menstrual, com regenerao e crescimento de novo tecido endometrial6. A regularidade dos ciclos menstruais, do fluxo menstrual, da ovulao e a idade da menarca dependem de vrios fatores e indicam o adequado funcionamento do eixo HHO.5 A idade da menarca pode ser influenciada por fatores como clima, nvel socioeconmico, fatores genticos e tnicos, atividade fsica e estado nutricional. A mdia da idade da menarca nas adolescentes americanas de 12,8 anos, permanecendo inalterada nos ltimos 50 anos7, enquanto no Brasil a mdia fica em 12,21,2 anos8. Estudos demonstram que adolescentes com menor idade de menarca apresentam ndice de Massa Corporal (IMC) mais alto que aquelas com maior idade de menarca, existindo uma relao inversa entre o aumento do IMC e a idade da menarca9. Em geral, as adolescentes dos pases mais desenvolvidos apresentam menarca em idade mais precoce que aquelas de pases em desenvolvimento. Esta precocidade tem relao com a reduo na atividade fsica, maior poluio qumica e excesso alimentar. Dois grandes estudos confirmaram que o ganho ponderal acentuado na infncia est relacionado com incio mais precoce da puberdade10,11. Nos primeiros anos ps-menarca, os ciclos podem ser variveis e as adolescentes podem apresentar uma irregularidade menstrual classicamente considerada como uma alterao fi- siolgica decorrente de uma imaturidade do eixo hipotlamo-hipfise-ovrio, sendo explicada pela ausncia do feedback positivo do estradiol sobre a secreo do LH, resultando em ciclos anovulatrios. O tempo mdio para a regularizao dos ciclos menstruais no representa consenso. Um estudo longitudinal que acompanhou 100 adolescentes por 6 anos indicou que a regularidade do ciclo menstrual era alcanada aps 2 anos da menarca, outros sugerem que o padro ovulatrio alcanado, em mdia, de 5 a 7 anos de idade ginecolgica12. Pesquisas utilizando questionrios e dosagens hormonais sugerem que o ciclo menstrual regular alcanado entre 6-12 meses ps-menarca13,14.

2 de 6

11/09/2011 12:12

Radiologia Brasileira - Publicao oficial do Colgio Brasileiro de Rad...

http://www.adolescenciaesaude.com/imprimir.asp?id=237

Vrios estudos epidemiolgicos apresentam dados sobre o padro dos ciclos na adolescncia. Dois grandes estudos catalogaram, respectivamente, 275.947 ciclos em 2.702 mulheres e 31.645 ciclos em 656 mulheres, observando de forma concordante que os ciclos menstruais em adolescentes variavam entre 21 e 45 dias, mesmo nos primeiros anos ps-menarca15,16 em 90% das adolescentes, e que em algumas os ciclos podiam ser longos. Em estudo multicntrico realizado pela OMS com 3.037 adolescentes, a mdia de durao dos ciclos nos primeiros anos ps-menarca foi de 34 dias, e a durao, de 2 a 7 dias9. Estudos realizados por Van Hoff et al.17 demonstraram que a presena de oligomenorreia nos primeiros anos ps-menarca est correlacionada com a permanncia da irregularidade, e que os ciclos regulares tambm no se modificaram com a idade ginecolgica; ou seja, aquelas adolescentes com ciclos regulares ao final da adolescncia tinham este mesmo padro desde a menarca. A principal conduta nos casos de irregularidade nessa faixa etria tem sido a observao durante os dois primeiros anos ps-menarca, porm, ciclos menstruais de durao diferente de 21-45 dias no so comuns na adolescncia, mesmo nos primeiros anos ps-menarca, e devem ser valorizados e avaliados15,16,18. De fato, vrias condies patolgicas correlacionadas com alteraes do eixo HHO podem estar associadas a distrbios menstruais, incluindo a hiperinsulinemia, conforme mencionado, e desordens patolgicas, como a Sindrome dos Ovrios Policsticos (SOP) e a Sndrome Metablica (SM). Alguns autores17,19,20,21,22 consideram que a irregularidade menstrual desde a menarca pode representar um sinal precoce ou preditivo da SOP. A SOP uma das endocrinopatias mais comuns em mulheres em idade reprodutiva, com prevalncia varivel entre 5% e 10%, dependendo do tipo da populao, da etnia e da faixa etria. De fisiopatologia multifatorial e polignica, considerada uma sndrome de disfuno ovariana, com manifestaes clnicas que se iniciam geralmente na adolescncia. Sua definio tem sido amplamente discutida, sendo que no ltimo consenso, realizado em 2003 na cidade de Rotterdam, foi proposto que, para o diagnstico de SOP, necessria, primeiramente, a excluso de outras causas de hiperandrogenismo e irregularidades menstruais, tais como sndrome de Cushing, neoplasias secretoras de andrgenos, hipotireoidismo, hiperprolactinemia e formas no clssicas das hiperplasias adrenais congnitas e falncia ovariana precoce e a existncia de pelo menos dois dentre trs dos seguintes critrios: (1) ligo ou Anovulao - cujas manifestaes clnicas so ligo ou amenorreia, sangramento vaginal disfuncional e a infertilidade; (2) Hiperandrogenismo - caracterizado por nveis elevados de andrognios circulantes (hiperandrogenemia) e/ou manifestaes clnicas do excesso andrognico como hirsutismo, acne e alopcia; (3) Ovrios com morfologia policstica - caracterizados ultrassonografia pela presena de 12 ou mais folculos medindo entre 2 e 9mm de dimetro e/ ou volume ovariano acima de 10cm (23). Condies vinculadas ao aumento da resistncia insulina (RI), tais como obesidade, particularmente a obesidade central, dislipidemias e diabetes melito (DM2), no includas atualmente entre os critrios diagnsticos, so muito frequentes na SOP, sugerindo que, juntamente com o hiperandrogenismo e a hiperinsulinemia, a RI desempenhe importante papel na fisiopatologia deste distrbio23,24. Defeitos na ao da insulina nos tecidos muscular e adiposo so descritos na SOP promovendo RI e hiperinsulinemia compensatria25. A insulina estimula a produo andrognica das clulas da teca ao nvel ovariano, atuando em receptor prprio atravs de vias que se intercomunicam com as vias de sinalizao do LH, inibe a sntese heptica de globulina carreadora de hormnios sexuais (SHBG), elevando a proporo de testosterona bioativa e possivelmente tem participao no aumento da frequncia dos pulsos de GnRH que favorece a secreo de LH estimulando a esteroidognese ovariana. Em uma espcie de crculo vicioso, o hiperandrogenismo feminino favorece o acmulo de gordura visceral, que por sua vez est vinculado reduo dos nveis de adiponectina e agravamento da resistncia insulina. Em adolescentes obesas e com sinais de hiperandrogenismo, os nveis de insulina so duas vezes maiores quando comparadas ao grupo controle26. Existem evidncias de que as alteraes menstruais e metablicas nas mulheres adultas com SOP tm seu incio na perimenarca, e que adolescentes com estas alteraes compartilham vrios fatores antropomtricos, hormonais e metablicos da SM14,18,94. A irregularidade menstrual na adolescncia assim como a oligomenorreia e a amenorria podem ser sinais precoces de distrbios metablicos, ou, em outras palavras, a irregularidade menstrual pode preceder as alteraes metablicas da RI3.
3

3 de 6

11/09/2011 12:12

Radiologia Brasileira - Publicao oficial do Colgio Brasileiro de Rad...

http://www.adolescenciaesaude.com/imprimir.asp?id=237

Na anlise de mais de 100 mil mulheres no Nurses Health Study II, observou-se uma taxa de converso para diabetes duas vezes maior nas mulheres com oligomenorreia, quando comparadas com aquelas que apresentaram ciclos menstruais regulares, indicando que a oligomenorreia foi um preditor independente de DM227 do ciclo menstrual e da SM. A avaliao clnica das adolescentes deve incluir tambm uma avaliao do ciclo menstrual, com nfase na importncia de alteraes no padro do ciclo que possam representar o primeiro sinal de uma doena sistmica e evolutiva, cuja manifestao clnica pode ocorrer apenas na idade adulta. A valorizao das alteraes no padro do ciclo menstrual pode ser a oportunidade para um diagnstico precoce e o incio de aes preventivas eficazes15,16,28,29. A Academia Americana de Pediatria e o American College of Obstetricians and Gynecologist (ACOG) publicaram, em 2006, um guia de atendimento a adolescentes no qual incluam o ciclo menstrual como mais um sinal vital15,16. Em outubro de 2007, foi realizado um simpsio cientfico nos Estados Unidos da Amrica, convocado pelo National Institute of Health (NIH), intitulado "Ciclo Menstrual e Sade das Adolescentes", tendo como objetivos discutir questes relacionadas a pesquisas nesta rea e elaborar estratgias para a aceitao do ciclo menstrual como um sinal vital na adolescncia28. Diferente do que ocorre na infncia, no existe em nosso pas uma cultura de levar os adolescentes ao mdico de forma preventiva. Porm, a sexualidade, a anticoncepo e a imagem corporal so temas que mobilizam este grupo, estando entre os principais responsveis pelas consultas mdicas de seus integrantes. A menarca, um marco importante na vida da adolescente, assim como a menstruao, por serem fenmenos ligados vida reprodutiva e, consequentemente, sexualidade feminina, so geradores de ansiedade, medo e preocupao. As alteraes que ocorrem com os ciclos menstruais nesta fase mobilizam a ateno das adolescentes, levando-as a procurar assistncia mdica. Essa oportunidade para realizao de uma triagem precoce em pacientes com risco para o desenvolvimento de patologias evolutivas e de alta morbidade na vida adulta, como o DM2 e doena cardiovascular (DCV), no pode ser perdida. Como essas doenas no fazem parte da realidade e das preocupaes dos adolescentes, mesmo com uma triagem precoce eficaz, haver grande dificuldade em implementar aes preventivas que podero alterar o curso evolutivo destas patologias3,5.

CONCLUSO A definio de ciclo menstrual normal na adolescncia no est perfeitamente estabelecida. Levando-se em considerao que os primeiros sintomas da SOP e outras doenas crnicas podem aparecer no perodo da perimenarca e evoluir at o quadro clnico completo nos primeiros anos ps-menarca, e sendo a interveno precoce essencial para o prognstico da doena, torna-se importante estudar e definir a diferena entre a irregularidade menstrual fisiolgica da adolescncia devido imaturidade do eixo hipotlamo-hipfise-ovrio, que leva a uma anovulao transitria nos primeiros anos psmenarca, e a irregularidade menstrual preditiva de futuras patologias.

REFERNCIAS 1. Coates V, Francoso LA, Beznos GW. Medicina de Adolescente. So Paulo (SP): Savier; 2003. 2. Hillard PJA. Menstruation in adolescents: what's normal? Ann N.Y. Acad Sci.; 1135:29-35,2008. 3. Tfayli H, Arslanian S. Menstrual health and the metabolic syndrome in adolescents. Ann N Y Acad Sci.; 1135:85-94,2008. 4. Deligeoroglou E, Tsimaris P. Menstrual disturbances in puberty. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology; 24(2):157-171,2010. 5. Vaishali BP et al. The menstrual cycle. A biological arker of general health in adolescents. Integrative Reproductive Medicine Unit, Intramural Research Program on Reproductive Annals of the New York Academy of Sciences. Ann N.Y. Acad Sci.; 1135:43-51,2008.

4 de 6

11/09/2011 12:12

Radiologia Brasileira - Publicao oficial do Colgio Brasileiro de Rad...

http://www.adolescenciaesaude.com/imprimir.asp?id=237

6. Giordano MG. Endocrinologia ginecolgica e reprodutiva. Rio de Janeiro (RJ): Rubio, 2009. p.39-47. 7. WHO - World Health Organization. Task Force Adolescent Reprodutive Health WHO Multicenter Study on menstrual and ovulatory patterns in adolescent girls. I. A Multicenter Cross Section Study of menarche. J Adolesc Health Care; 7:229-235, 1986. 8. Colli AS. Maturao sexual na faixa etria de 10 a 19 anos. So Paulo (SP), 1979. 130p. [Tese Livre- Docncia, Faculdade de Medicina - Universidade de So Paulo]. 9. Demerath EW et al. Recent decline in age at menarche: the Fels Longitudinal Study. Am J Hum Biol. 2004;16:453-457. 10. Reynolds E, Wines J. Individual differences in physical changes associated with adolescemce in girls. Am J Dis Child.; 75:329-350,1948. 11. Tanner JM. The earlier maturation of children. Nurs Mirror Midwives J.; 121:21-22,1966. 12. Zhang K et al. Onset of ovulation after menarche in girls: a longitudinal study. J. Clin. Endocrinol. Metab.; 93:1186-1194,2007. 13. Popata VB et al. Rapid maturation of the reproductive axis during perimenarche independent of body composition. J Clin Endocrinol Metab.; 85:1021-1025,2000. 14. Van Hooff MH et al. Relationship of the menstrual cycle pattern in 14-17 year old adolescents with ginaecological age, body mass index and historical parameters. Hum Reprod.; 13:2252-2260,1998. 15. ACOG (Comittee Opinion n. 349). Menstruation in girls and adolescents: using the menstrual cycle as a vital sign. Pediatrics.; 118:2245-2250,2006. 16. ACOG (Committee Opinion n. 349). Menstruation in girls and adolescents: using the menstrual cycle as a vital sign. Obstet. Gynecol.; 108:1323-1328,2006. 17. Van Hoff MHA et al. Insulin, androgen, and gonadotropin concentrastions, body mass index, and waist to hip ratio in first years after menarche in girls with regular menstrual cycles, irregular cycles, or oligomenorrhea. J Clin Endocrinol Metab; l85(4):1394-1400,2000. 18. Flug D, Largo RH, Prader A. Menstrual patterns in adolescent Swiss girls: a longitudinal study. Ann Hum Biol.;11(6): 495-508,1984. 19. Venturoli S, Porcus E, Fabbri R. Ovarian multifolicularity, high LH and androgen plasma levels, and anovulation are frequent and strongly linked in adolescent irregular cycles. Acta.; 11:368-372,1986. 20. Van Hoof MH et al. Predictive value of menstrual cycle pattern, body mass index, hormone levels and polycystic ovaries at age 15 years for oligo-amenorrhoea at age 18 years. Hum Reprod.; 19(2):383-392,2004. 21. Yen SCC. The Polycystic Ovary Syndrome. Clin Endocrinol (OXF); 12:177-208,1980. 22. Wild RA. Hyperandrogenism in adolescent. Obstet Gynecol Clin North Am.; 19:72-89,1992. 23. Ehrmann DA. Polycystic ovary syndrome. N Engl J Med.; 352:1223-1236,2005. 24. Legro RS et al. Prevalence and predictors of risk for type 2 diabetes mellitus and impaired glucose tolerance in polycystic ovary syndrome: a prospective, controlled study in 254 affected women. J Clin Endocrinol Metab.; 84:165-169,2005. 25. Dunaif A. Insulin action in polycistic ovary syndrome. Endocrinol Metab Clin North Am.; 28:341-359,1999. 26. Ulanch J, Arslanian S. Treatment of PCOS in adolescence. Best Practice & Research Clin Endocrinol

5 de 6

11/09/2011 12:12

Radiologia Brasileira - Publicao oficial do Colgio Brasileiro de Rad...

http://www.adolescenciaesaude.com/imprimir.asp?id=237

& Metab.; 12:311-330,2006. 27. Godoy-Matos AF. Sndrome metablica. Rio de Janeiro (RJ): Atheneu, 2005. 28. Gordon CM. Preface. Issue The Menstrual Cycle and Adolescent Health. Ann N Y Acad Sci.; 1135:xi-xii, 2008. 29. Gordon CM et al. Reflections on future research in adolescent reproductive. Issue The Menstrual Cycle and Adolescent. Health. Ann N Y Acad Sci.; 1135:296-305,2008.

1. Ginecologista do Nesa/Hupe; Mestre em Medicina pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) 2. Mdica do Nesa/Hupe e Doutora em Endocrinologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). 3. Professora Adjunta de Endocrinologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ)

Copyright 2011 -

6 de 6

11/09/2011 12:12