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Dor e funcionalidade na ateno bsica sade Pain and functionality in primary health care

TEMAS LIVRES FREE THEMES

Matheus de Sousa Mata 1 Fabrcia Azevdo da Costa 1 Tlio Oliveira de Souza 1 dala Nayana de Sousa Mata 1 Jaqueline Fernandes Pontes 1

Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Campus Universitrio UFRN. Av. Senador Salgado Filho s/n, Lagoa Nova. 59072-970 Natal RN mthmata@gmail.com

Abstract Musculoskeletal pain and functionality are linked to the individual health and, thus, influence the mode of interaction between individuals and between them and the environment that surrounds them. However, there are not many studies that question such health issues concerning the population in general, especially when we look at these issues from the basic care point of view. The aim of this article is to present initial data on the subject of pain and functionality in individuals with musculoskeletal complaints enrolled in a primary care unit and prompt a discussion on how complete the services provided by these units are. This study was carried out in a primary care unit and various households, among subjects aging 20 years or older. A functionality assessment tool and a Visual Analogue Scale were applied, and social and demographic issues were also considered. By using these tools, it was made an attempt to evaluate the profile of individuals in association with their degree of musculoskeletal pain and the degree of functionality in the activities of their daily lives, ages and occupations. We found a predominance of women in both groups: 84.37% and 81.25%, respectively. Nearly half of all people with musculoskeletal pain were housewives, and the average age between groups was over 55. Key words Primary care, Pain, Functional ability, Musculoskeletal disorders

Resumo A dor osteoarticular e a funcionalidade so elementos ligados sade dos indivduos e, portanto, influenciam o modo de interao entre si e entre eles e o meio ambiente que os cerca. Contudo, no so muitos os estudos que levantam essas questes de sade na populao em geral, sobretudo quando aproximamos o olhar da ateno bsica sobre elas. Este artigo tem o objetivo de fornecer dados iniciais sobre dor e funcionalidade nos indivduos com queixa osteoarticular em uma populao adscrita a uma unidade bsica de sade (UBS) e suscitar o debate sobre integralidade da ateno nesse servio. O trabalho descritivo foi realizado na UBS (n1=64) e nos domiclios (n2=48), entre indivduos a partir dos 20 anos de idade. Foi aplicado um instrumento de avaliao de funcionalidade e a Escala Visual Analgica de dor, e foram exploradas questes sociodemogrficas. Com esses instrumentos, buscou-se avaliar o perfil dos indivduos em relao ao seu grau de dor musculoesqueltica, o grau de funcionalidade nas atividades da vida diria, idade e ocupao. Nos resultados, encontramos uma predominncia do sexo feminino nos dois grupos, 84,37% e 81,25%, respectivamente. Quase metade das pessoas com dor musculoesqueltica eram donas de casa, e a mdia de idade entre os grupos estava acima dos 55 anos. Palavras-chave Ateno primria. Dor, Capacidade funcional, Distrbios musculoesquelticos

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Introduo
A partir da Declarao de Alma-Ata, a ateno primria passa a ter um conjunto de conceitos e fundamentos que a guiam at os dias atuais. J neste documento, observam-se conceitos como universalizao do acesso, baixo custo, participao social, primeiro contato dos indivduos com o sistema de sade, intersetorialidade, integrao dos nveis de assistncia, educao em sade e problemas principais das comunidades1,2. Mesmo utilizando uma nomenclatura diferente, no Brasil a ateno primria, referida mais frequentemente como ateno bsica, baseada nos mesmos conceitos contidos na Declarao de Alma-Ata3, a despeito das particularidades da organizao do Sistema nico de Sade (SUS). Acrescentam-se aos princpios e diretrizes da organizao da sade no pas termos como integralidade, territorializao, humanizao e vnculo4, cujas fundamentaes so reforadas no estudo de Sousa5 e reveladas as especificidades do modo de (re)organizao da sade brasileira, o que torna o conceito de ateno bsica tanto completo quanto complexo, devido s diversas nuances que o compem. a partir do fim da dcada de 70 e incio da dcada de 80 que a ateno bsica ampla e efetivamente implantada no pas, como uma medicina pobre voltada para as camadas sociais mais baixas. Ganha-se em expanso de equipamentos de sade em uma poca prdiga em gastos na rea, principalmente pela assistncia centrada nos hospitais3,6. Mas na primeira metade da dcada de 90, surgem programas governamentais que buscam modificar a forma de fazer ateno bsica no pas. So criados o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e o Programa de Sade da Famlia (PSF); este ltimo se consolida como estratgia reorganizadora do sistema de sade nacional, recm-aprovado na constituio de 1988 e editado nas Leis Orgnicas da Sade (Leis no 8.080 e no 8.142)7,8. Mais recentemente, observamos uma preocupao das esferas de governo para que haja uma reorientao do modelo de ateno sade no Pas, por meio do apoio Ateno Bsica e do estmulo adoo da estratgia de Sade da Famlia como estruturante para a organizao dos sistemas municipais de sade, e tambm uma ampliao e consolidao da estratgia Sade da Famlia, com orientao para organizao dos servios que considere a incorporao de novos cenrios epidemiolgicos4. Entretanto, mesmo com a orientao de busca de novos cenrios epidemiolgicos, observa-se

uma forte centralizao na forma de se produzir ateno bsica no pas, atravs da verticalizao dos programas e aes a partir do nvel central de gesto6. Considerando ainda que os dados e indicadores em ateno bsica tm suas limitaes9 e que uma ao integral necessita de dados de sade das populaes para ser planejada10,11, h de se observar uma lacuna deixada entre a demanda real da populao e a demanda programada atravs dos programas verticais, como por exemplo o programa para hipertensos e diabticos11,12. Os limites dos dados e indicadores na ateno bsica podem ser evidenciados pela subnotificao de disfunes musculoesquelticas, sobretudo quando a Organizao Mundial da Sade (OMS)13 promove a Dcada do Osso e da Articulao (2000-2010), sendo este movimento responsvel pela iniciativa de alguns pases em pr em pauta a sade musculoesqueltica da populao14. Mesmo diante dessas iniciativas, nenhum instrumento de coleta de dados nos programas PACS e PSF insere a sade osteoarticular como um possvel cenrio de interveno programtica, seja ela de promoo sade, seja de preveno de doenas ou reabilitao9. Dessa forma, questiona-se o quo integral a ateno bsica oferecida populao brasileira, j que este poderia ser um potencial cenrio de novas intervenes de sade primria.

A sade musculoesqueltica e a ateno bsica sade

Entre os problemas mais comuns enfrentados pela populao brasileira e mundial e que aqui so subnotificados na ateno bsica, podemos destacar os distrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (Dort), as dores lombares e diversas outras disfunes musculoesquelticas, sendo essas as principais expresses de doenas como artrite e a osteoartrose. As primeiras podem gerar diferentes graus de incapacidade funcional, sendo consideradas um dos mais graves problemas no campo da sade do trabalhador15. Reis et al.16 mostraram em seu estudo que as doenas musculoesquelticas passaram a ser a principal causa de adoecimento no trabalho, sendo que dos dez diagnsticos mais prevalentes, nove eram doenas musculoesquelticas. Esses distrbios so responsveis pela maior parte dos afastamentos do trabalho e pelos custos com pagamentos de indenizaes, tanto no Brasil como na maior parte dos pases industrializados16. As doenas reumticas, por sua vez, podem ser agudas, recorrentes ou crnicas, atingindo

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pessoas de todas as idades. Como causa frequente de incapacidade, as doenas reumticas so, no seu conjunto, as principais responsveis pelos custos com a sade, quer sejam eles diretos, como consultas, medicamentos ou cuidados de reabilitao, quer sejam indiretos14. J em relao s dores lombares, em alguma poca da vida, de 70% a 85% de todas as pessoas sofrero desse mal17. Alm disso, a lombalgia causadora de licenas mdicas, elevados custos com sade, comprometimento da produtividade por alto absentismo ocupacional18. A prevalncia de dor lombar crnica importante quando se considera a quantidade de limitao das atividades e de demanda por servio de sade que esse problema gera19. Percebe-se que os distrbios musculoesquelticos so predominantes e seus impactos so profundos nos indivduos, nos sistemas de sade e nos sistemas de assistncia social. Eles so a maior causa de dor severa e persistente e de incapacidade fsica, afetando centenas de milhes de pessoas em todo o mundo. Segundo Woof e Pfleger20, essas dores afetam significativamente o estado psicossocial dos indivduos acometidos, tanto quanto das suas famlias e carreiras profissionais. Os agravos musculoesquelticos constituem-se num grupo diverso, apresentando fisiopatologia variada, ligados intrinsecamente pela associao entre dor e diminuio da funo fsica20. Alm disso, a dor e a incapacidade fsica trazem com as disfunes musculoesquelticas, efeitos na funo social e sade mental, alm de depreciar a qualidade de vida do paciente20. Mesmo sendo expresso direta de afastamento de uma condio saudvel, a dor e a incapacidade funcional so elementos subnotificados pela ateno bsica em sade no Brasil, uma vez que no so registradas especificamente nas unidades bsicas de sade (UBS), sendo que uma das responsabilidades da estratgia de ateno bsica no Brasil manter uma postura pr-ativa ante os problemas de sade-doena da populao, alm de desenvolver suas atividades de acordo com o planejamento e a programao realizados com base no diagnstico situacional4. Estudos sobre incapacidade funcional para o trabalho, dor lombar crnica e outras disfunes musculoesquelticas crnicas tm mostrado a alta incidncia desses problemas na populao mundial15-20. necessrio ressaltar que, apesar de os diversos estudos supracitados indicarem grande incidncia de distrbios que hoje no possuem dado pr-ativo na ateno bsica, poucos so os que fazem o levantamento in loco, dentro das

comunidades, pois a famlia, o crculo social e as redes de relaes21 e convivncia que ali se inserem desempenham um papel importante em todo o processo que vai do sentir-se saudvel, sentir necessidade de buscar o servio de sade, obter os cuidados necessrios, sentir-se bem acompanhado pelo servio de sade e, novamente, sentir-se saudvel22. Essa escassez de estudos na ateno bsica dificulta a identificao de necessidades de sade da populao e o subsequente planejamento de atividades que venham a supri-las. Mesmo com o crescimento da cobertura da ateno bsica no Brasil, na prtica ainda encontramos um modelo hegemnico bastante ligado ao tecnicismo no modo de operar o Sistema nico de Sade. Esse modelo promove, dentre outras coisas, a submisso dos processos decisrios sobre a organizao do sistema de sade busca da padronizao do processo sade-doena, focalizao das intervenes e ao arranjo dicotmico entre cestas de aes bsicas e filas para servios altamente especializados22. Levando isso em considerao, verificamos que apenas com assistncia no seria possvel suprir o cuidado e a ateno que exigem as diferentes morbidades. Por isso, a integralidade deve estar presente nas prticas de ateno, nos princpios da gesto e na organizao das polticas de sade. Esses argumentos mostram que a cesta de procedimentos baseados na lista de indicadores fechados no suficiente para produzir uma ateno bsica sade que seja abrangente, integral e resolutiva para a maioria dos problemas da populao23. Nessa perspectiva, este estudo se prope a fornecer dados primrios sobre a situao de sade osteoarticular de uma populao adscrita a uma UBS, entremeando o conceito de integralidade na sade com algumas variveis poucas vezes pesquisadas pelas equipes de ateno bsica. Neste sentido, o estudo se prope ainda a questionar a real aplicao de aes integrais no seio da ateno bsica brasileira.

Metodologia
Este estudo se caracteriza por ser descritivo, registrando, analisando e correlacionando dados sobre a sade osteoarticular de uma populao sem, no entanto, manipular as variveis24. Consistiu de duas etapas previamente definidas. Na primeira etapa, foram aplicados questionrios com pessoas que procuram o servio da unidade

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bsica de sade do bairro das Rocas, em Natal (RN) (demanda espontnea). A segunda etapa consistiu na aplicao dos questionrios nos domiclios (dados pr-ativos). A escolha desses dois lcus da pesquisa buscou mimetizar o trabalho de um profissional de ateno bsica. A pesquisa foi realizada no perodo de outubro de 2006 a junho de 2007 no bairro das Rocas, pertencente ao distrito sanitrio Leste da cidade de Natal. Este bairro foi escolhido por apresentar uma estrutura de sade com equipes de PSF, o que contribuiu para a delimitao do mbito da pesquisa e para o acesso aos residentes dos domiclios. Na primeira etapa, todas as pessoas que chegaram unidade foram abordadas e questionadas sobre o motivo da consulta, formando um grande grupo (N1). A amostra da UBS foi constituda de todos os entrevistados (n1) que foram identificados no grande grupo (N1) com queixas de dor osteomioarticular. O nmero de indivduos do grande grupo (N1) foi de duzentas pessoas. O nmero de entrevistados (n1) foi varivel, de acordo com a sua queixa; neste caso, os entrevistados apresentavam algum tipo de dor osteomioarticular. Ainda na primeira etapa, cada indivduo do grupo (n1) foi novamente contatado aps a consulta para se identificar qual o encaminhamento mdico dado para aquele caso. A populao da segunda etapa foi delimitada por amostragem, a partir das reas da Estratgia de Sade da Famlia do bairro; das quatro reas que compem a cobertura da UBS, duas foram sorteadas para a pesquisa em domiclios. A amostra foi composta por todos os indivduos que residiam dentro da rea selecionada, que possuam sintomas osteomioarticulares e que estavam classificados nos critrios de incluso. Os domiclios foram selecionados de forma alternada (a famlia residente em uma casa era entrevistada e aseguinte no participava da entrevista), a partir das quadras onde os agentes comunitrios de sade fossem realizar visitas nos dias de coleta. As visitas domiciliares caracterizaram-se como busca pr-ativa dos dados epidemiolgicos nas duas reas do PSF previamente selecionadas, respeitando os critrios de seleo dos sujeitos anteriormente descritos. Os indivduos eram questionados quanto referncia de dor nos ltimos sete dias; caso respondessem que sim, eram questionados sobre a caracterstica da dor referida, sendo que somente as dores osteoarticulares permitiam o preenchimento do questionrio completo. Como critrios de incluso foram considerados indivduos com idade igual ou superior a 20 anos na data da entrevista, que no foram vti-

mas de acidente vascular enceflico e/ou demais patologias que acarretassem dficits funcionais, excluindo doenas osteomusculares. Das pessoas que chegavam UBS, no foram considerados demanda espontnea por conseguinte, foram excludos da pesquisa os indivduos que participam do programa de diabticos e hipertensos, mulheres que iriam realizar ou apresentar exames preventivos e gestantes. O instrumento de coleta utilizado para o levantamento epidemiolgico foi um roteiro que inseriu a Escala Visual Analgica (EVA) de dor, questes sociodemogrficas, uma sequncia de questes para caracterizao da dor, questes sobre a relao trabalho/dor osteoarticular e a parte de Funo Fsica e Funo dos Papis do SF-36. relevante ressaltar que, para participar da pesquisa, todos os sujeitos assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e que este estudo foi previamente aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa do Hospital Universitrio Onofre Lopes (CEP-HUOL). Os dados coletados foram organizados, tabulados e submetidos a uma anlise estatstica por meio da estatstica descritiva visando quantificar e, por conseguinte, caracterizar as amostras investigadas. Concomitantemente, os achados foram confrontados com a literatura, no intuito de aprofundar a temtica.

Resultados e discusso
Dados sociodemogrficos e ocupao e funcionalidade Dos dados referentes populao da unidade bsica de sade, encontramos uma distribuio por sexo com maioria de mulheres nos grupos. No grupo que foi abordado inicialmente (N1=200), o nmero de mulheres foi equivalente a 79% da amostra. J no grupo que referiu queixa de dor osteoarticular (n1=64), a porcentagem foi de 84,37% do sexo feminino. Dados semelhantes foram encontrados na pesquisa em domiclios, em que do total de entrevistados (N2=186) o nmero de mulheres foi equivalente a 68,82%, e somente dos sujeitos que referiram dor nos ltimos sete dias (n2=48), 81,25% eram do sexo feminino. Em relao ocupao atual dos que responderam ao questionrio na UBS, 42,18% eram donas de casa. Nos domiclios, essa porcentagem foi de 52,08%. A mdia de idade foi de 59,78 anos ( 15,33) no grupo da UBS (n1=64) e de 56,91 anos ( 14,34) nos entrevistados em domiclio (n2=48).

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Se tomarmos os resultados do perfil da amostra, teremos uma predominncia do sexo feminino na queixa de dor osteoarticular, o que j foi demonstrado com diversos estudos de disfunes musculoesquelticas, no trabalho ou por doenas reumticas15,16,25,26. Tambm se observa uma mdia de idade prxima faixa dos 60 anos nos grupos da UBS e dos domiclios, e nos domiclios a mdia geral foi de 46,54 anos, sugerindo que as pessoas que se queixaram de dor tm mdia de idade superior. Idades mais avanadas tambm esto relacionadas com problemas musculoesquelticos26,27. Em relao a quais atividades do dia a dia pioravam a dor osteoarticular dos entrevistados, na UBS 73,44% relataram piora da dor quando faziam atividades relacionadas ao trabalho. Nos domiclios, esse nmero foi de 62,5% (Tabela 1). A grande maioria dos entrevistados, em ambos os grupos, tem sua queixa de dor aumentada com atividades relacionadas ao trabalho, ou seja: as donas de casa, que so ampla maioria no estudo, sentem piora nas dores quando realizam atividades como lavar roupa, varrer casa, lavar loua ou fazer a faxina rotineira da casa. O estudo de Rosa et al.28 aponta que a ocupao de dona de casa est relacionada diminuio da capacidade funcional. Torna-se evidente, ento, uma ateno maior dos profissionais da ateno bsica em relao sade dos trabalhadores que residem/trabalham nas reas de cobertura do PSF, configurando um importante papel da ateno bsica sade29. Arcanjo et al.30 sugerem tambm uma atuao multiprofissional para enfrentamento de dores na coluna vertebral dos indivduos, estudo que envolveu mulheres donas de casa que possuam dores nas costas. Dados adicionais foram pesquisados em relao capacidade funcional atravs das sees Funo Fsica e Funo dos Papis do SF-36. Do total de entrevistados, somando-se UBS e domiclios (N=112), mais da metade disseram que se sentiram limitados no trabalho no ltimo ms por causa da sua sade (51,78%). Ainda do total de entrevistados, 66,07% disseram se sentir muito limitados para realizar atividades vigorosas e 53,57% disseram sentir essa grande limitao ao inclinar-se, abaixar-se ou ajoelhar-se. Ainda segundo Rosa et al.28, as aes de sade genricas so menos produtivas do que as aes preventivas para se reduzir a incapacidade funcional, pois veremos que a preveno se configura como um importante ponto para desenvolver a sade das populaes1. Neste estudo, os dados encontrados na funo fsica e dos papis suge-

rem uma diminuio da capacidade para o trabalho e para a realizao de atividades de vida diria, como levantar objetos pesados e inclinarse, abaixar-se ou ajoelhar-se, nos indivduos com queixas osteoarticulares. Por isso, aes de preveno para essa populao podem se constituir como benficas para a sade desses indivduos. Dados de prevalncia, frequncia e intensidade da dor A prevalncia de dor osteoarticular na UBS foi de 32% das pessoas que procuraram atendimento, excluindo as pessoas que fazem parte de programas verticais especficos. Ou seja, uma em cada trs pessoas procuraram o atendimento mdico da unidade das Rocas com queixa de dores osteoarticulares. J na pesquisa nos domiclios, a prevalncia de pessoas com esse tipo de dor foi de 25,8%, ou seja, aproximadamente uma de quatro pessoas abordadas em domiclio referiram queixa de dor osteoarticular nos ltimos sete dias. As prevalncias de queixa osteoarticular deste estudo se assemelham a outro realizado em um pas industrializado, em que os dados revelaram que 30% da populao refere sintomas musculoesquelticos14. No Brasil, um estudo com idosos mostrou uma prevalncia de dor crnica ainda maior na populao estudada, atingindo 51,44% da populao27. importante ressaltar que artigos pesquisados mostram a importncia da ateno bsica na atuao na diminuio da dor e das disfunes decorrentes de problemas osteoarticulares28-31. A Escala Visual Analgica (EVA) de dor foi utilizada para a avaliao do nvel da dor nos sujeitos entrevistados, para ento se comparar com outros estudos e obter um parmetro da intensidade de dor na populao estudada. Nessa escala crescente de zero a dez, o sujeito declara

Tabela 1. Atividades dirias que pioram a dor dos indivduos na unidade bsica de sade e nos domiclios. UBS n1 Relacionadas ao trabalho No relacionadas Ambas Nenhuma Total % Domiclio n2 %

47 73,44 4 6,25 3 4,69 10 15,62 100 64

30 62,5 6 12,5 5 10,42 7 14,58 100 48

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qual o seu nvel de dor. Na UBS, a anlise dos dados mostrou que a referncia de dor atravs da EVA apresentava uma mediana de 8 (Q25=5 e Q75=9). Nos domiclios, a mediana coletada com a EVA foi de 6 (Q25=4 e Q75=8). Na soma das populaes (N=112), temos uma mediana de 7 para a EVA (Q25=5 e Q75=9). Outro dado pesquisado foi a frequncia da dor nos indivduos; foi encontrado que 75% das pessoas entrevistadas na UBS possuam uma queixa de dor diria, enquanto esse nmero nos domiclios foi de 58,34% (Tabela 2). O alto ndice no escore da EVA que sugere dores mais fortes , se comparado a outros estudos que trabalharam com essa escala em disfunes musculoesquelticas25,29,32,33, e o grande nmero de indivduos com essa queixa diria podem orientar servios de ateno bsica para essa parcela da populao, uma vez que h uma forte associao entre a dor e a baixa capacidade para o trabalho15. Atividade fsica, estratgias de superao da dor e resolutividade dos servios de ateno bsica No questionrio aplicado, os sujeitos foram inquiridos acerca da prtica de atividade fsica e do tipo de atividade praticada. Os dados da Ta-

Tabela 2. Frequncia da queixa de dor das pessoas avaliadas na unidade bsica de sade e nos domiclios. UBS n1 Diria De 1 a 5 vezes na semana Menos de 1 a 3 vezes no ms No sabe definir Total % Domiclio n2 %

bela 3 mostram que 62,65% dos indivduos entrevistados na UBS e 66,67% nos domiclios eram sedentrios. O grande nmero de indivduos sedentrios dentro da amostra da pesquisa vem corroborar a ideia de promoo sade e preveno de doenas articulares e sseas, uma vez que a literatura revela que um dos principais fatores que influenciam a sade osteoarticular e a qualidade de vida a prtica de atividades fsicas regulares34,35. No entanto, ao analisar a Tabela 4 encontramos que, do total de entrevistados na UBS, 62,5% aliviam sua dor com medicamentos, e nos domiclios, 79,17% aliviam a dor com esse recurso. Quando questionados sobre o que aliviava a dor, 17,19% das pessoas pesquisadas na UBS usavam exclusivamente medicamento para alvio da dor; j nos domiclios, esse nmero era de 12,5%. Os indivduos que participaram da pesquisa utilizam medicamentos para o alvio da dor, contemplando a maioria dos entrevistados. Esse dado se torna relevante na medida em que se discutem os efeitos da medicalizao na sociedade. Mais uma vez, destaca-se o papel da ateno bsica na preveno de doenas, promoo da sade e no estmulo a alternativas populares e no medicalizantes para a obteno de um melhor estado de sade1,36,37. Um dado foi colhido somente entre os usurios da UBS que tinham queixa osteoarticular. Depois da consulta mdica, procurou-se obter qual o encaminhamento dado pelo profissional, atravs de questionamento direto ao paciente. A Tabela 5 mostra que 25% dos usurios tiveram como encaminhamento a prescrio de medicamentos (14,06% anti-inflamatrios e 10,94% analgsicos), e 40,62% das pessoas foram encaminhadas a especialistas.

75 48 7 10,94 7 10,94 2 3,12 100 64

28 58,34 16 33,33 3 6,25 1 2,08 100 48 Tabela 4. O que alivia a sua dor? Dados coletados na unidade bsica de sade e nos domiclios.

Tabela 3. Atividade fsica avaliada na unidade bsica de sade e nos domiclios. UBS n1 Sedentrio Caminhada Outra atividade Total % Domiclio n2 % Apenas medicamento Medicamento + outros recursos No utiliza medicamento Nada/No sabe definir Total

UBS n1 %

Domiclio n2 %

11 17,19 29 45,31 20 31,25 4 6,25 100 64

6 12,5 32 66,67 7 14,58 3 6,25 100 48

40 62,65 17 26,57 7 10,93 100 64

32 66,67 10 20,83 6 12,5 100 48

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Tabela 5. Encaminhamentos dados pelos mdicos na unidade bsica de sade. UBS n1 Anti-inflamatrio Ortopedista/Reumatologista Radiografia/Densitometria Analgsico Especialista no relacionado queixa osteoarticular 9 18 15 7 8 % 14,06 28,12 23,44 10,94 12,50

Foi encontrado, portanto, um nmero de encaminhamentos a especialistas que vai ao encontro do que se espera da atuao em ateno bsica sade, uma vez que a literatura considera que o nvel de resolutividade da ateno bsica esteja perto dos 80% dos casos, sendo admitido encaminhamento de apenas 20% da demanda38,39. Mesmo com muitos casos diagnosticados que necessitam de acompanhamento especfico, os dados deste estudo sugerem que h uma elevao do adoecimento na populao estudada. A ateno bsica diante dos resultados A literatura mundial mostra as vantagens dos servios de sade baseados em ateno primria sade em relao aos que se baseiam no cuidado atravs das especializaes2,10,39,40. Aes de promoo, preveno e reabilitao devem estar prximas populao que as utiliza, sendo essas aes voltadas para as necessidades desses indivduos, das famlias residentes na comunidade assistida1,2,4. Schraiber e Mendes-Gonalves11 definem trs tipos de necessidades que podem existir em um servio de ateno bsica: (1) as que so historicamente constitudas e, por isso, so as que a populao procura satisfazer atravs dos servios de sade; (2) as que no so sentidas pela populao, mas identificadas pelos tcnicos; (3) as necessidades que so descobertas no trabalho cotidiano dentro da comunidade, nas relaes cotidianas, atravs da criao de espaos nos quais surjam necessidades que no so conhecidas pelos tcnicos. Estudando a organizao da ateno bsica no Brasil, observamos uma forte tendncia centralizao/verticalizao das aes, efetivadas atravs de programas6,23,41. Essas aes comprometem diretamente a emergncia de espaos de escu-

ta, em que as necessidades sejam identificadas a partir da participao dos prprios indivduos. O que em um primeiro momento foi considerado benfico para uma homogeneizao da ateno em um pas to pleno de desigualdades regionais41 passa a ser questionado medida que o SUS avana e se consolida e medida que as diferenas entre centros urbanos e zona rural emergem com diferentes necessidades de sade41. Hoje, a ateno bsica pautada pela centralizao das aes, atravs de cestas de procedimentos, premiadas com vinculao do repasse de verbas com os dados prospectados nas unidades bsicas23, o que pode trazer consequncias negativas, uma vez que os profissionais aqui inseridos se restringem apenas aos dados solicitados centralmente pelo Ministrio da Sade, indo de encontro ao proposto pela ideia dos novos cenrios epidemiolgicos. So os novos cenrios que levam integralidade da ateno, com as necessidades reais da populao sendo identificadas e, ento, transformadas em aes que levem a um estado saudvel as populaes. Os dados deste trabalho mostram outro lado da sade de uma populao urbana que no est sendo explorado atualmente pela ateno bsica, limitando as aes integrais de sade sobre essa populao. Bodstein42 contrape a ideia de cestas de procedimentos dizendo que ela no leva em considerao a proposta formulada pela Norma Operacional Bsica-96 (NOB-96) como um todo e no valoriza a Programao Pactuada e Integrada (PPI) como um instrumento para a garantia do direito assistncia sade integral. Se considerarmos a PPI como instncia de pactuao de aes entre gestores, teremos novo elemento de crtica em relao aplicao de aes integradas, uma vez que a sade osteoarticular, por exemplo, no chega a ser pesquisada nas UBS, portanto, no devem ser levadas para pactuao de aes em ateno bsica se a gesto no possui dados para avaliao situacional43. Alm da responsabilidade da gesto na no assuno da integralidade nas aes da ateno bsica, podemos destacar a responsabilidade dos profissionais nesse aspecto. Botti44 cita a internalizao do pensamento normativo pela equipe, um modelo de assistncia mdico-centrado e a acessibilidade do sistema reduzida unicamente ao agendamento de consultas mdicas como elementos que afastam os profissionais das necessidades reais de sade da populao e de uma boa prtica de ateno bsica no PSF. Uma atuao profissional diferente nas UBS pode levar a uma

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escuta maior das necessidades dos indivduos, fazendo com que as aes de sade se aproximem cada vez mais dos problemas das populaes e que novos cenrios epidemiolgicos sejam descobertos. A efetivao de uma ateno bsica sade passa pelo compromisso de todos para a assuno da responsabilidade de promover cada um dos pontos que compem a ateno bsica. Nesse sentido, cabe ressaltar a importncia da equipe multiprofissional como provedora de integralidade45. Outro ponto muito discutido, porm pouco efetivado no Brasil, a montagem dessa equipe multiprofissional, em que pese o comprometimento de aes verdadeiramente integrais no seio da ateno bsica sade6. Por fim, h de se destacar que a identificao da integralidade s respostas governamentais a determinados problemas de sade ou s necessidades de grupos especficos levaria definio de polticas de ateno e no mais a programas de assistncia22. isso que os dados deste trabalho sugerem: que a identificao de necessidades locais, no caso problemas osteoarticulares, possa contribuir para uma poltica de ateno em que se considere a integrao dos nveis de assistncia, sobretudo o que se prope a ser mais resolutivo, com menor custo e com maior afinidade com as famlias e indivduos, que a ateno bsica.

Na Dcada do Osso e da Articulao (20002010), os gestores de sade devem observar a prevalncia da dor osteoarticular, que neste estudo chegou a ser de um em cada trs indivduos pesquisados, identificar os grupos de risco como as mulheres donas de casa com maior idade e planejar aes efetivas, em especial na porta de entrada do sistema de sade brasileiro, que a ateno bsica. Para isso, tambm se faz necessria uma mudana nos paradigmas da atuao profissional no Programa de Sade da Famlia, a mudana do modelo mdico-centrado para a incorporao de novos profissionais na equipe multiprofissional que deem resposta aos problemas musculoesquelticos da populao, como o educador fsico e o fisioterapeuta bem como a mudana na forma de trabalho, pois as equipes de PSF no devem reduzir os seus compromissos com a populao a agendamentos de consulta, mas sim aproximar-se realmente da populao coberta, ouvindo seus anseios e necessidades, pois muitos deles no esto sendo identificados pelo sistema de sade para planejamento, monitoramento e avaliao das aes, como o caso da sade osteoarticular.

Concluso
Os dados deste estudo se constituem como elementos iniciais para revelar a sade osteoarticular de uma populao adscrita a uma unidade bsica de sade (UBS). Eles sugerem que dor e funcionalidade so elementos pouco analisados na ateno bsica sade, apesar de serem reflexo direto de sade e de influenciarem as atividades de vida diria e laborais dos indivduos, afetando assim a qualidade de vida. Assim, espera-se que os servios de sade voltem suas aes para esses problemas: primeiro, identificando, no cotidiano do trabalho, ouvindo indivduos e famlias cobertas pela ateno bsica brasileira, esses problemas; depois, tentando resolv-los de forma criativa no trabalho vivo, enfocando, sobretudo, as aes de promoo e preveno para evitar um adoecimento maior desses indivduos.

Colaboradores
MS Mata planejou e elaborou a pesquisa, organizou e redigiu o texto; FA Costa acompanhou a pesquisa, orientou a organizao do texto e participou da reviso; TO Souza colaborou na elaborao da metodologia; ANS Mata e JF Pontes contriburam na reviso final do texto.

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Artigo apresentado em 31/10/2007 Aprovado em 12/11/2007 Verso final apresentada em 12/12/2007