APUNTES DE OTORRINOLARINGOLOGIA

2005

UNIDAD DOCENTE DE OTORRINOLARINGOLOGIA FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD DE CHILE

PROLOGO A LA NOVENA VERSION Los conocimientos en medicina estn sometidos permanentemente a un proceso de cambio y actualizacin, es por eso que ningn libro o apunte, por completo que sea, puede reemplazar el estudio y la investigacin constante que debe caracterizar al alumno de medicina y a la profesin mdica en particular. Sin embargo es imperativo, al momento de realizar docencia, que el alumno cuente con una base terica estructurada que entregue los conceptos fundamentales de la materia en cuestin en forma clara y concisa. La finalidad de estos apuntes es que el alumno tenga a mano un elemento de consulta adecuado, no slo mientras est realizando el curso de la especialidad o durante el internado, sino que durante toda su prctica profesional. Estos apuntes nacieron por la necesidad de llenar un vaco que a nuestro juicio existe en la malla curricular de la carrera de Medicina. A pesar de la gran morbilidad que hay en nuestro territorio anatmico, el tiempo que pasa el alumno de medicina con nosotros es muy limitado. La gran cantidad de alumnos con escasa cantidad de docentes ha ido mermando la calidad de la enseanza de nuestra especialidad y ha ido cambiando aquella entrega de conociemientos de maestro a discpulo por una docencia ms pragmtica, objetiva y protocolarizada, como es la tendencia en nuestra realidad actual. Probablemente el rol ms relevante de estos apuntes sea el ahorrarle tiempo y esfuerzo al alumno en la entrega de conocimientos tericos para que aproveche al mximo todas las actividades prcticas y vivenciales que se entregan durante el curso y luego en el internado. Tenemos que agradecer al laboratorio ScheringPlough su apoyo permanente a la docencia puesto que desde la primera versin de estos apuntes han financiado la distribucin de los mismos, lo que nos ha permitido ao a ao regalar a los alumnos este importante material de estudio y consulta. Nuestro agradecimiento tambin a todos los miembros de nuestra Facultad que participan en este proyecto, los que an estn, los que se han integrado y los que se fueron. Este tipo de produccin necesita la cooperacin activa de muchas personas las que por su dedicacin a ciertos aspectos de nuestra especialidad han dado su aporte a varios captulos de la obra. Esperamos que este texto los acompae durante su vida profesional Dr Christian Olavarra Dr Juan Viada Dra Monica Saez Editor novena edicin Editor Octava edicin Editor Octava edicin CAPITULO I

PATOLOGIA OROFARINGEA

ANATOMIA DE LA CAVIDAD ORAL Y FARINGE

La faringe posee la configuracin de un tubo msculo membranoso ubicado por detrs de la cavidad oral y se extiende desde la base del crneo al esfago. Se comunica hacia anterior con las fosas nasales, cavidad oral y laringe. La faringe se divide en nasofaringe (rinofaringe), orofaringe e hipofaringe (laringofaringe): 1. NASOFARINGE: Localizada sobre el paladar blando y se comunica por las coanas hacia anterior con las fosas nasales. Posee estructuras anatmicas importantes como la amgdala farngea (adenoides), tejido linfoide peritubario y orificio farngeo de la desembocadura de la tuba auditiva (torus tubario). 2. OROFARINGE: Se extiende desde el paladar blando hasta el borde superior de la epiglotis. Contiene las amgdalas palatinas o fauciales, acmulos linfticos accesorios y las amgdalas linguales, stas en nmero par, una a cada lado del agujero ciego en la base de la lengua. 3. HIPOFARINGE: Se extiende desde el borde superior de la epiglotis hasta el borde inferior del cartlago cricoides. Se comunica con la laringe a travs del vestbulo larngeo. A ambos lados de la laringe forma los senos piriformes. TEJIDO LINFOIDE: En la oro y nasofaringe existen acumulaciones de tejido linfoide que constituyen el anillo linftico de Waldeyer. Se distinguen de ceflico a caudal: 1. Amgdalas farngeas (adenoides o amgdalas de Lushka) impar situada en el techo y pared posterior de la nasofaringe. Tambin se llaman vegetaciones adenodeas y los pacientes a veces los confunden con plipos nasales. 2. Amgdala tubrica (de Gerlach): Par, dispuesta alrrededor del ostium farngeo de la trompa de Eustaquio o tuba auditiva. 3. Amgdala palatina: Par, entre los pilares anterior y posterior del velo del paladar. 4. Amgdala lingual: Par, localizada en la base lingual.
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5. Cordones laterales dispuestos de manera perpendicular a la zona de confluencia de las paredes posterior y lateral de la oro y nasofaringe. FLORA NORMAL: La flora comensal se compone de variados microorganismos, especialmente bacterias que habitan en condiciones normales el tracto respiratorio superior y oral que, en determinadas ocasiones, ya sea por factores del husped o del ambiente, adquieren mayor virulencia o alcanzan sitios cercanos a su localizacin normal y producen enfermedades. Una de las funciones ms importantes de la flora es participar en las defensas del husped frente a enfermedades infecciosas originadas en la piel o mucosa (estimulacin inespecfica de la respuesta inmune, estimulacin especfica de la respuesta inmune, estimulacin especfica por reacciones cruzadas, interferencia bacteriana competitiva, etc). PATOLOGIA DE LA MUCOSA ORAL La mucosa oral est constituda por un epitelio pluriestratificado plano no queratinizado y abundantes glndulas salivales accesorias que le dan caractersticas especiales como la de tener un pH levemente alcalino que impide el desarrollo bacteriano. La secrecin salival es rica en enzimas como lisozima, amilasa, inmunoglobulinas (principalmente IgA) e interfern. La mucosa oral posee un recambio celular muy alto lo que constituye un mecanismo de defensa y reparacin muy eficaz.

CLASIFICACION DE LA PATOLOGIA DE LA MUCOSA ORAL: I. Inflamatoria: Infecciosa Alrgica Manifestacin de enfermedad sistmica II. Tumoral y lesiones premalignas.
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III. Traumtica. IV. Neurolgica V. Malformaciones congnitas I.- PATOLOGIA INFLAMATORIA; A.- INFECCIOSA: 1. Enfermedades virales: 1.1. Gingivoestomatitis herptica aguda (Herpes simple). Edad de presentacin: Lactante y pre-escolares. Localizacin: Labios y mucosa oral. Manifestaciones clnicas: Vesculas labiales intraorales mltiples que rpidamente se ulceran, muy dolorosas. Gingivitis aguda, fiebre, compromiso del estado general, halitosis, sialorrea, linfoadenopatas cervicales, en la primoinfeccin prima el dolor. Evolucin: Curacin espontnea en 5-7 das, excepto si hay infeccin secundaria. En lesiones recurrentes y persistentes hay que investigar inmunodeficiencia. Tratamiento: Sintomtico: Rgimen blando, antipirticos, analgsicos, anestsicos locales, colutorios. En adultos puede usarse Aciclovir precozmente. 1.2. Herpes labial recurrente. Edad de presentacin: Adolescente, adulto-joven. Localizacin: Unin mucocutnea del labio. Manifestacin clnica: Erupcin de un grupo de vesculas dolorosas que pueden confluir con ruptura precoz y formacin de costras. Evolucin: Duracin aproximada de 7 das. Se prolonga en caso de infeccin secundaria. Factores desencadenantes: Exposicin solar, fiebre, stress, perodo menstrual. Tratamiento: Sintomtico, aseo local, Aciclovir tpico y/u oral. 1.3. Herpangina Etiologa: Virus Coxsakie A y B, Echovirus. Edad de presentacin: Nios menores de 4 aos de edad. Localizacin: Mucosa oral y farngea.
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Manifestaciones clnicas: Instalacin sbita de fiebre, odinofagia, vesculas orofarngeas de 1-2 mm, blanco grisceas con arolas rojas que se agrandan y ulceran, congestin farngea difusa. Evolucin: Perodo de incubacin 2-9 das, fiebre 2-4 das, evolucin espontnea a la curacin. Tratamiento: Sintomtico. 1.4. Enfermedad Pie - mano - boca. Etiologa: V. Coxsackie A - 16. Edad de presentacin: Nios. Localizacin: Mucosa oral y farngea, manos y pies. Manifestaciones clnicas: Fiebre, compromiso del estado general, cefaleas, vesculas orofarngeas dolorosas y lceras superficiales. Evolucin: Perodo de incubacin de 2-18 das, curacin espontnea 24 semanas. Tratamiento sintomtico. 2. Enfermedades Bacterianas. 2.1 Gingivitis ulcerada necrotizante aguda (Boca de trinchera, Enfermedad de Vincent) Etiologa: Asociacin fuso-espirilar (bacilo gram (-) fusiforme + espiroqueta). Edad de presentacin: Adulto. Localizacin: Gingiva. Puede comprometer tambin faringe y amigdalas Manifestaciones clnicas: Gingiva dolorosa, hemorrgica, necrosis y ulceracin de las papilas gingivales, linfoadenopatas, halitosis. Evolucin: Necrosis gingival prolongada. Tratamiento: Medidas locales de aseo con agua oxigenada y/o bicarbonato de sodio, evitar el traumatismo de la mucosa gingival, penicilina sdica o eritromicina asociadas a metronidazol. 3. Enfermedades infecciosas especficas:

Sfilis, TBC, Mononucleosis etc. Constituyen un grupo poco frecuente y son un grupo de lesiones polimorfas. Tratamiento: Especfico 4.
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Enfermedades micticas:

Etiologa: Infeccin por hongos, generalmente Cndida Albicans (Candidiasis, moniliasis, Muguet). Edad de presentacin: Frecuentemente en pacientes inmunodeprimidos, asociado a tratamiento corticoidal y antibiticos prolongados, radioterapia , recin nacidos. Manifestaciones clnicas: Disfagia, dolor bucal, odinofagia. Mucosa muy congestiva con coloracin rojo oscura, exudado blanquecino superficial con tendencia a formar placas, localizado en amgdalas, boca y gingiva que se desprende fcilmente dejando una base sangrante. Tratamiento: Nistatina, colutorios, higiene bucal, antimicticos sistmicos segn necesidad. Evolucin: En caso de lesiones persistentes investigar inmunodepresin. B.- ALRGICA La mucosa oral puede ser asiento de manifestaciones alrgicas, especialmente a medicamentos y alimentos. Las manifestaciones ms importantes se presentan en el sndrome de Steven-Johnson (lesiones tipo blanco de tiro, concntricas con un centro ms oscuro y aclarando hacia la periferia, ubicadas en piel y mucosas). C.- MANIFESTACIN DE ENFERMEDAD SISTMICA. 1. Enfermedades infecciosas de la infancia, Ej.: Kplick, enantema de la Varicela Sarampin, enantema de

2. Enfermedades hematolgicas, Ej.: Leucemia, agranulocitosis, prpura trombocitopnico. 3. Enfermedades carenciales, Ej.: Hipovitaminosis C (gingivitis del escorbuto) y B (estomatitis, queilitis angular, glositis). 4. Enfermedades dermatolgicas, Ej.: Pnfigo, Eritema multiforme. II. LESIONES PREMALIGNAS Y PATOLOGIA TUMORAL PATOLOGA BENIGNA Y PREMALIGNA DE CAVIDAD ORAL Consideraciones generales.
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La cavidad oral es frecuentemente mal examinada. Por lo general se realiza en forma apresurada e incompleta. Sin embargo, esta zona es asiento de variadas patologas, cuyo diagnstico muchas veces puede ser exclusivamente morfolgico Algunas lesiones de la cavidad oral pueden ser manifestacin de una enfermedad sistmica y a veces las lesiones elementales en la cavidad oral pueden confundirse con o ser lesiones preneoplsicas. Anatoma de la cavidad oral. La cavidad oral se extiende por anterior, desde la unin de la piel con el labio, hasta la unin del paladar duro con el paladar blando por posterosuperior y hasta la lnea de las papilas circunvalares por posteroinferior. La anatoma de la cavidad oral comprende:

Los labios. La mucosa bucal. Reborde alveolar inferior. Reborde alveolar superior. La Gingiva retromolar. El piso de la boca. El paladar duro. Los 2/3 anteriores de la lengua.

Examen de la cavidad oral. En relacin a un buen examen de la cavidad oral debemos disponer de:

Un par de minutos. Buena luz. 2 baja lenguas. Examinar a nuestro paciente sin prtesis. Un guante. Palpacin manual y/o bimanual Repetido.

Lesiones benignas de la boca. Las lesiones benignas de la boca, pueden ser de 5 tipos distintos, pudiendo corresponder a:

Variantes normales. Lesiones del desarrollo. Lesiones obstructivas. Lesiones neoplsicas. Lesiones reactivas.

Lesiones fundamentales. Es de primordial importancia destacar que las diferentes patologas que se desarrollan en la cavidad oral, se manifestarn siempre como un tipo de lesin caracterstica que denominamos lesin fundamental. Las lesiones fundamentales en la cavidad oral son:

Leucoplaquia o lesin blanca Eritroplaquia o lesin eritematosa. Melanoplaquia o lesin pigmentada lcera. Aumento de volumen.

A continuacin revisaremos los tipos de lesiones ms frecuentes en la cavidad oral.

1. Variantes normales.

Lengua geogrfica. Su etiologa es desconocida. Se manifiesta principalmente en el dorso lingual. Corresponden a zonas depapiladas cambiantes en la lengua. Se encuentran delimitadas por un borde blanquecino, solevantado.

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Puede coexistir con la lengua fisurada. Manchas de Fordyce. Son glndulas sebceas ectpicas. Semejan granitos de smola. Se localizan en las encas y en el piso de boca. Son ms frecuentes entre los 40-50 aos. Corresponden a signos de degeneracin. La conducta recomendada es la observacin.

Papila foliada. Se localizan en el borde posterior de la lengua. Corresponden a acmulos de tejido linftico. El diagnstico diferencial debe hacerse con el cncer de lengua.
2. Lesiones del desarrollo.

Torus palatino y mandibular. Se produce por un sobrecrecimiento del hueso cortical en las lneas de unin de los procesos maxilares o de la mandbula. En algunas ocasiones puede alterar la deglucin o ulcerarse. Su diagnstico diferencial debe hacerse con los tumores de las glndulas salivales. Glositis romboidal. Su etiologa corresponde a la sobreposicin de los mamelones laterales de la lengua en lnea media, durante el desarrollo. Se manifiesta como un rea rombodea en el dorso lingual. En ciertas ocasiones puede existir colonizacin por Cndida albicans. El diagnstico diferencial debe hacerse con un carcinoma de la base de la lengua y con la presencia de un tiroides lingual de localizacin posterior. La conducta recomendad es la observacin. En caso de progresin de la lesin es recomendable la biopsia.

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Tiroides lingual. Etiologa: Congnita. Falla de la migracin del primordio tirodeo hacia su localizacin cervical. Manifestaciones clnicas: Aumento de volumen de coloracin violcea fcilmente sangrante localizado a nivel del foramen cecum. Tratamiento: No debe efectuarse biopsia ni extirpacin de la lesin sin tener Ecografa tiroidea y/o un cintigrama tirodeo previo para descartar que sea el nico tiroides funcionante

Telangiectasias hereditarias. (Sd. de Rendu Osler Weber.) Se transmiten a la descendencia por herencia autosmica dominante. Son ppulas rojizas. Desaparecen con la compresin. Se localizan en labios, lengua, mucosa oral y paladar. Normalmente no sangran, a diferncia de lo que ocurre con las telangectasias que se localizan en la mucosa de la fosa nasal. En este ltimo caso una epistaxis masiva puede ser la primera manifestacin de la enfermedad. Se asocian a epistaxis y sangrado gastrointestinal.
3. Lesiones obstructivas.

Mucocele. Se producen por la obstruccin de una glndula salival menor. Poseen una pseudocpsula. Como conducta se recomienda observacin. En algunas oportunidades se produce la ruptura de la pseudocpsula con regresn del mucocele. Rnula. Se forma por la obstruccin del conducto excretor de la glndula sublingual. Se localiza en el piso de la boca. La manifestacin ms frecuente es como un aumento de volumen, traslcido y azuloso, que levanta la lengua. Si son de un tamao considerable, pueden llegar hasta msculo

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milohioideo y sobrepasarlo hacia caudal. En este caso usamos el trmino rnula en reloj de arena. Los diagnsticos diferenciales ms importantes son: quiste dermoide, linfangioma y absceso del piso de la boca. El tratamiento es la reseccin o marsupializacin de la glndula sublingual.
4. Lesiones neoplsicas.

Papiloma. Son producidos por el virus papiloma humano. Son lesiones exofticas,verrucosas indoloras y pediculadas. Las cepas ms frecuentemente encontradas son la 8 y la 12. No recidivan y no se maligniza, a diferencia de lo que ocurre con la papilomatosis larngea. El tratamiento es la observacin, biopsia excisional en caso de duda diagnstica o la coagulacin. Fibroma. Se producen generalmente por infeccin o microtrauma. Se pueden manifestar como fibromas mltiples como ocurre en la neurofibromatosis. Hemangioma. Son malformaciones vasculares del desarrollo. Pueden asociarse a lesiones en otras localizaciones como hemangiomas intracraneanos o larngeos. La conducta inicial es la observacin pues estas lesiones pueden regresar. Como terapia de segunda lnea se puede realizar escleroterapia, ciruga tradicional o lser. Mioblastoma. Es un tumor benigno de clulas musculares de la lengua. Es la neoplasia benigna ms frecuente de la lengua. No alcanza ms de 2 o 3 cm. El tratamiento es la ciruga.

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A continuacin revisaremos algunas de las lesiones pigmentadas ms frecuentes. Lesiones pigmentadas. Exgenas. Cuerpos extraos. Drogas: cloroquina, bismuto Nicotina: Glositis nicotnica Amalgamas. Cuerpos extraos. Endgenas. Equmosis. Nevos. Enfermedades sistmicas: Addison, poliposis de Peutz Jeghers.

Lesiones preneoplasicas. La pregunta ms importante a responder frente a una lesin preneoplsica es: cundo sospecharla? La respuesta es sencilla: por la historia clnica de:

Dolor oral. Disfagia. Odinofagia. Otalgia con otoscopa normal. (Otalgia referida) Hemorragia oral. Problemas protsicos / anatmicos. Antecedentes de: tabaco, alcohol, edad, sexo. Las manifestacin cnica de una lesin preneoplsica ser siempre bajo una de las lesiones elementales:
- Leucoplaquia. - Eritroplaqia. - lcera. - Lesin pigmentada. - Aumento de

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alcohol y

Frente a estas lesiones suspendemos los factores irritantes como tabaco, placas.

Si la lesin persiste: BIOPSIA.

Leucoplaquia.

Es una placa blanca de la mucosa oral, sin caracterizacin clnica ni histopatolgica que indique enfermedad definida. En un estudio realizado con 670 pacientes, con leucoplaquias de la cavidad oral, seguidos por 3 aos se comprob que: En el 31% se produjo regresin total. El 30% tuvo una regresin parcial. En el 25% no hubo cambio. En el 6% se produjo malignizacin. Un aspecto muy importante a considerar es la localizacin de la leucoplaquia, ya que de esto ltimo depender una mayor posibilidad de malignizacin. Es as como las mayores tasa de progresin a neoplasia maigna se dan en: - Piso de boca. - Superficie ventral lengua. - Labio.

El diagnstico diferencial de las lesiones leucoplquicas debe hacerse con:

Grnulos de fordyce. Queratosis friccional. Estomatitis nicotnica. Candidiasis oral. Leucoplasia oral vellosa del SIDA. Glositis migratoria. Lengua vellosa.

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Liquen plano. Carcinoma.

Eritroplaquia. Lesin clnicamente roja de la mucosa oral sin caracterizacin clnica ni histopatolgica que indique enfermedad definida.

En un estudio de 58 pacientes con eritroplaquia oral: 91% tena un carcinoama in situ invasor o displasia severa. Es el signo ms precoz de cncer en cavidad oral. En promedio la tasa de malignidad alcanza el 30%. Al igual que las leucoplaquias, las eritroplaquias tienen mayores posibilidades de malignizacin en: - El piso de boca. - Superficie ventral y lateral de lengua. - Paladar blando. - Pilares anteriores y posteriores.

El diagnstico diferencial de la eritroplaquia es con:

Glositis romboidal media. Candidiasis. Mucositis geogrfica. Liquen plano erosivo. LES. Psoriasis. Carcinoma.

Ulcera. El diagnstico diferencial debe hacerse con:

Estomatitis herptica. Ulcera oral recurrente (afta). Lesin traumtica. Eritema multiforme mayor (Sd. De Steven Jonson) Sfilis. TBC. Actinomicosis.

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Lesin nodular. El diagnstico diferencial es con: Mltiple. Neurofibromatosis. NEM. Sarcoidosis. Amiloidosis.

Unica. Fibroma. Tej. Linfoide. Granuloma pigeno. Tu. Glndulas salivales. Reaccin a cuerpo extrao.

Psoriasis. Neoplasia maligna.

Conducta, Es importante reforzar que frente a una lesin elemental de tipo:

Leucoplaquia. Eritroplaquia. Ulcera. Lesion pigmentada. Aumento de volumen.

Si no cede entre 15 a 21 das, despus de suspender factores irritantes la conducta adecuada es la biopsia.

Buena historia y examen fsico. Determinar probable etiologa.

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Eliminar elementos irritantes: prtesis dentales, tabaco. Seguimiento estricto: 14 - 21 das. Tratamiento emprico adecuado: ATB, Aines,etc. Informar al paciente. Biopsia. (TAC previo si compete.) Toma de biopsia correcta. Se debe prevenir el riesgo de endocarditis bacteriana. Anestesia tpica. No infiltrar la lesin, para no producir alteraciones histolgicas. Anestsico + vasoconstrictor 1:200.000 Bistur hoja #11 o 15. No utilizar electrobistur. Pinza anatmica pequea.(Adson) Sutura 3.0, 4.0. Uno o dos planos. Estrecha relacin con patlogo (tipo de tincin, inmunohistoqumica, forma de envo de la muestra) Repetir biopsia si es necesario. Mandar muestras a Cultivo. Cundo resecar? Lo ideal es la biopsia excisional. Puede realizarse tambin una biopsia incisional, cuando la lesin es muy grande. En este ltimo caso la muestra debe incluir mucosa sana y con enfermedad, para poder observar la transicin del epitelio sano al patolgico. Es preferible una muestra angosta y profunda, debido a que las alteraciones superficiales pueden diferir de las profundas.

Envo de muestra. Debe realizarse en formalina al 10%, en una cantidad que exceda el tamao de la muestra unas 10 veces. En un frasco de boca ancha, para poder retirar la pieza. El medio de transporte es discutible..

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III. PATOLOGIA TRAUMATICA. QUEMADURAS POR SUSTANCIAS CAUSTICAS Las quemaduras se producen sobre todo en los nios, se presenta con dolor intenso en la cavidad oral y farngea, sialorrea, disfagia intensa. Enrrojecimiento y formacin de ampollas en las regiones mucosas afectadas, ms tarde aparicin de exudados blanquecinos con bordes enrrojecidos y edema importante de mucosas. Casi siempre se ha deglutido parte de la sustancia cauterizante y por ello se afecta tambin la mucosa del esfago; puede aparecer sintomatologa de shock. Tratamiento: El manejo general del compromiso sistmico suele ser lo ms relevante CUERPOS EXTRAOS Son menos frecuentes en la regin oral y farnge que en el esfago. Pequeos cuerpos extraos puntiagudos pueden enclavarse en las amgdalas, en la base de la lengua, en las vallculas o lateralmente en la farnge, los grandes cuerpos extraos suelen quedar detenidos en el esfago. Generalmente existe el antecedente de la ingesta o ingreso del cuerpo extrao quedando posteriormente con sialorrea y odinofagia de diversa cuanta segn el dao producido, en algunas ocasiones puede realizarse una radiografa (si el cuerpo extrao es radioopaco ej: alfiler de gancho, protesis dental), o una nasofaringolaringofibroscopa que visualiza las estructuras, o un trnsito sulfato de bario incoloro que no altera la mucosa cuando no existe sospecha de perforacin y/o una tomografa cuando se sospeche complicacin como la perforacin de esfago o mediastinitis (recordar que a los sintomas anteriores se agrega aumento del dolor, taquicardia y posteriormente fiebre). El tratamiento es la extraccin instrumental del cuerpo extrao en cuanto sea posible, bajo anestesia general con la instrumentacin adecuada, antibioterapia y regimen cero. TRAUMATISMOS GRAVES DE LA FARINGE Las heridas penetrantes por armas de fuego, arma blanca, accidentes de trfico deben ser inmediatamente controladas interna y externamente con la
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patologa concomitante de los elementos esquelticos subyacentes (hioides, dientes, maxilar superior, mandbula, columna vertebral etc.), limpieza meticulosa de la regin, reconstruccin por planos, sutura cuidadosa, proteccin antibitica. Cuando penetra aire en las partes blandas del cuello aparece enfisema. Las lesiones del velo del paladar y pared posterior de la farnge se presentan sobre todo en nios (penetracin de un cuerpo extrao puntiagudo en una cada ej:lapices), requieren antibioticoterapia, revisin y generalmente sutura. Las picaduras de insecto en la boca por introduccin de un alimento con ellas, producen un edema muy intenso de la faringe con disnea y asfixia, requiriendo tratamiento con corticoides endovenosos, corbata de hielo y en algunas ocasiones traqueostoma. IV. ALTERACIONES NEUROLOGICAS ALTERACIONES MOTORAS Por diferentes etiologas: AVE, tumores de base de crneo (sindromes del foramen yugular), herpes zoster, miastenia gravis, esclerosis mltiple etc, pueden aparecer alteraciones de la deglucin, con alteracin del reflejo farngeo, rinolalia abierta, disfagia especialmente para lquidos, imposibilidad de inflar las mejillas, cuando existe una hemiparlisis el velo se desplaza hacia el lado sano. Puede existir patologa espstica. Tratamiento: de la patologa de base, garantizar la alimentacin por sonda, o gastrostoma. Como se asocia a aspiraciones y neumonas, vigilar esta rea. V. MALFORMACIONES HENDIDURA DE LOS LABIOS, DEL MAXILAR Y DEL PALADAR Se considera que la frecuencia de las hendiduras congnitas es alrededor de un 1% en la raza blanca. En los individuos de raza negra esta frecuencia es mucho menor. Las hendiduras labioleporinas se presentan con una frecuencia doble en el sexo masculino que en el femenino, en cambio las hendiduras del paladar aisladas son ms frecuentes en las mujeres. Se trata de malformaciones clsicas y visibles, se clasifican segn ubicacin y profundidad en grados del I al VI, la primera o hendidura submucosa slo se
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puede evidenciar al palpar el paladar duro y por su asociacin con la presencia de la vula bfida, que nos indica una insuficiencia velar, sta debe ser considerada ante la indicacin de una adenoidectoma pues la realizacin de esa ciruga puede dejar al nio con una rinolalia abierta. La hendidura labial, labiomaxilar, palatomaxilar uni o bilateral son resorte del especialista. El mdico general debe procurar una buena alimentacin al lactante y la informacin adecuada a los padres.

PATOLOGIA FARINGEA. 1. FARINGITIS AGUDA. Definicin: Proceso inflamatorio de la faringe de corta evolucin. Etiologa : Viral (ms frecuente), Bacteriana por sobreinfeccin a etiologa viral (Estreptococo, H. Influenzae, etc), como parte de una enfermedad sistmica. Clnica: Sntomas: Odinofagia, sensacin de ardor farngeo, disfaga, tos, sensacin febril, otalgia, generalmente refleja o como acompaante del cuadro sistmico. Signos: Mucosa congestiva, edematosa, algunas veces secrecin mucosa o mucopurulenta (en caso de Adenovirus, mononucleosis, difteria o sobreinfeccin bacteriana). Hiperplasia de folculos linfticos especialemente de cordones laterales. Adenopatas regionales. Tratamiento: Sintomtico. Tratamiento antibitico cuando existe evidencia de sobreinfeccin bacteriana (amoxicilina, ampicilina u otro segn cultivo). 2. FARINGITIS CRONICA. Definicin: Se entiende por faringitis crnica a aquellos procesos inflamatorios y/o irritativos crnicos de la mucosa farngea que producen cambios en su trofismo. Patogenia: Existen una serie de factores tanto exgenos como endgenos que interactan en la patogenia de esta enfermedad, tales como: 1- Predisposicin constitucional 2- Agentes qumicos 3- Nicotina 4- Alcohol 5- Polvo ambiental 6- Calor
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7- Humedad ambiental 8- Respiracin oral 9- Factores endocrinos: climaterio, hipotiroidismo. 10- Hipoavitaminosis 11- Reflujo gastroesofgico 12- Alergias. Clnica: Sntomas: Sensacin de cuerpo extrao, sequedad, tos irritativa, exudado adherente, odinofagia de intensidad variable. Signos: Alteraciones trficas de la mucosa farngea, tales como mucosa seca, plida, fina. Flebectasias de la mucosa. Prominencia de los linfticos de la mucosa, a veces costras. Diagnstico: Hallazgo local atpico, evolucin intermitente y de varios aos de evolucin con cultivos (-) o (+) para grmenes patgenos. Diagnstico diferencial: Sndrome Sjgren. Enf. Plummer-Vinson. Tratamiento: Bsqueda y eliminacin de factores irritantes. Humidificacin de la mucosa. Vitaminas y/o antihistamnicos segn necesidad.

3.- AMIGDALITIS 3.1. Amigdalitis Aguda: Epidemiologa: Afecta a grupos etarios de cualquier edad pero principalmente a nios entre 2 a 8 aos. Etiologa: Estreptococo, H. Influenzae principalmente Clnica: inicio brusco de ms o menos 12 hrs. con compromiso del estado general. Odinofagia intensa. Sensacin febril. Otalgia ocasional, dolor abdominal por adenitis. Signos: Fiebre alta de instalacin brusca, halitosis, disfagia intensa, aumento de volumen amigdalino con congestin, edema y, posteriormente, exudado pultceo en las criptas amigdalinas, adenopatas cervicales. Diagnstico: Generalmente clnico por aspecto de las lesiones. Puede utilizarse test pack faringeo rpido y cultivo segn caso. Diagnstico diferencial: Mononucleosis infecciosa, difteria, angina de Vincent. Tratamiento: Lo ms frecuentemente usado: Penicilina benzatina: Dosis promedio: < 15 kg. de peso 600.000 u. im. > 15 kg. y < 30 kg. 1.200.000 u. im. > 30 kg. y adulto 2.400.000 u. im. Otros tratamientos incluyen: - Asociacin clemizol penicilina 400.000 u. + penicilina sdica :(3.400.000 u.)
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nios hasta 10 aos: 1/4 - 1/2 frasco - ampolla 1 a 2 veces al da im. nios > 10 aos : 1 frasco - ampolla al da im. Paciente alrgico a penicilina: Eritromicina: nios 30-50 mg/kg/da fraccionado en 4 dosis por 10 das y adultos 500 mg. cada 6 horas. Otras alternativas: Lincomicina En nios pequeos es preferible utilizar ATB orales por riesgo de necrosis muscular en zona puncin IM. - Otros: cefalosporinas 1 generacin, claritromicina, roxitromicina en dosis adecuadas a edad y peso por diez da. Azitromicina, tambin en dosis adecuadas por cinco das . Complicaciones: Absceso periamigdalino, Enfermedad reumtica, Glomrulonefritis. Diagnstico diferencial de la Amigdalitis Aguda. 3.1.1.- Mononucleosis infecciosa. Clnica: Fiebre hasta 38.5 exudado blanco grisceo que no sangra al desprenderlo. Linfoadenopatas sistmicas. Puede existir hepato y esplenomegalia. Inicio insidioso con compromiso moderado del estado general. Etiologa : Virus Epstein - Barr Diagnstico: Reaccin Paul Bunell o monotest. Hemograma: Linfocitosis con linfocitos atpicos. Pronstico: bueno. Tratamiento sintomtico, asociacin con enfermedades hematolgicas. 3.1.2.- Difteria. Clnica: Comienzo insidioso con gran compromiso txico, fiebre moderada, pulso dbil, exudado blanco grisceo que se extiende ms all de las amgdala que sangra al desprenderlo, adherente, halitosis caracterstica. Adenopatas cervicales muy importantes. Etiologa: Corynebacteium diphtheriae. Diagnstico: Examen directo y cultivo faringoamigdalino. Tratamiento: Penicilina sdica o eritromicina (uso precoz) toxoide diftrico: dosis 500 - 1.000 U/kg. antes 3er. da no sobrepasando 100.000 U. totales. 3.1.3.- Angina de Vincent. Clnica: Tambin llamada angina pseudomembranosa. Etiologa. Asociacin fuso espirilar. Edad presentacin: Adulto joven. Factores predisponentes: Mal estado nutricional, mala higiene bucal.
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Clnica: Odinofagia con lesiones ulceradas en la boca. Alza trmica de hasta 39. Halitosis ftida. Lesiones ulceradas en amgdala con exudado amarillento y gingiva. Diagnstico: Cultivo. Tratamiento: responde bien a Penicilina sdica o Eritromicina + Metronidazol. 3.1.4.- Adenoiditis Crnica: Clinicamente se define como la infeccin frecuente del tejido linfoepitelial de la rinofaringe que puede acompaarse de infecciones rinosinusales y de odo medio a repeticin. Signos y sntomas: Rinorrea mucopurulenta persistente, descarga posterior purulenta, generalmente respiracin bucal, otitis secretoria asociada. Tratamiento: Antibioterapia en los procesos agudos, adenoidectoma. 3.1.5.- Amigdalitis crnica (amigdalitis aguda a repeticin): Se define del punto de vista clnico por la aparicin recurrente de cuadros agudos inflamatorios amigdalinos en un nmero importante, de manera que produce trastornos en la convivencia familiar o en la escolaridad. Es de notar que no es un concepto antomo patolgico sino clnico. Segn la Academia Americana de ORL se considera ms de 3 cuadros al ao durante tres aos seguidos, ms de 5 cuadros de amigdalitis por dos aos consecutivos o ms de 7 cuadros en un ao. Hay que reconocer sin embargo que esta no es una regla de oro para la indicacin quirrgica y que en esta decisin debe considerarse tambin otros puntos: comorbilidad del menor que pueda complicar la evolucin, alteraciones en la calidad de vida, abuso de terapia antibitica mal indicada, asociacin on obstruccin de la va aerea superior, aprehensiones y deseo de los padres, etc. 4.- INFECCIONES PARAFARINGEOS DE LA CAVIDAD ORAL Y ESPACIOS

1. Absceso periamigdalino. Coleccin purulenta localizada entre la cpsula tonsilar y la fascia del msculo constrictor superior. Los microorganismos involucrados corresponden generalmente a estreptococos (anaerobios) y ocasionalmente a Staphilococos. El absceso puede ocurrir precoz o tardamente en el curso de una tonsilitis aguda, generalmente es unilateral. Antes que se produzca la coleccin purulenta se produce una inflamacin difusa (flegmm periamigdalino), con aumento de volumen, dolor y trismus con microabscesos multifocales que confluirn, posteriormente, en un absceso nico.
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Sntomas : Odinofagia progresiva y lateralizada, otalgia referida, gran compromiso estado general y sensacin febril. Signos: Fiebre, rinolalia cerrada, trismus (por irritacin del msculo pterigodeo interno), edema y eritema paratonsilar, abombamiento del paladar blando y pilar anterior ipsilateral, desplazamiento de vula hacia el lado contralateral. Adenopatas cervicales dolorosas del mismo lado de la inflamacin, sialorrea. Tratamiento: Drenaje amplio en el caso del absceso. Cultivo segn caso. Antibioterapia oral o preferentemente endovenosa con Penicilina sdica 3 a 5 millones e.v. c/6 hrs. por 5 a 7 das y luego oral hasta completar 14 das. Puede requerir hospitalizacin segn el caso. En el caso de que el absceso o flegmn se hubiera repetido, se indica amigdalectoma difererida ms o menos a los 30 das de haber cedido el cuadro a fin de que no se produzca fibrosis, lo que entorpece la intervencin quirrgica. Diagnstico diferencial: Tumor del espacio parafarngeo, tumor del lbulo profundo de la partida, carcinoma o linfoma de amgdala. 2. Absceso retrofarngeo. Necrosis y supuracin de los ganglios linfticos en el espacio retrofarngeo (entre fascia bucofarngea y fascia pre vertebral, a nivel de C2 C3). Poco frecuente, generalmente ocurre en el menor de tres aos en relacin a infecciones de la nasofaringe. Sntomas: Odinofagia, disfagia, sntomas de obstruccin respiratoria. Signos: Compromiso estado general rigidez de nuca. Signos de obstruccin respiratoria. El examen debe hacerse en forma cuidadosa para evitar ruptura con posible aspiracin de pus (asfixia, infeccin pulmonar.). Diagnstico: Clnico, radiografa lateral de cuello que muestra abombamiento de la pared posterior de la faringe, TAC. Etiologa: secundaria a infeccin faringoamigdalina o nasofaringea. Tambin puede ser traumtica (cuerpo extrao) con compromiso de la mucosa e infeccin secundaria. Tratamiento: Hospitalizacin. Antibioterapia precoz. Penicilina sdica + Quemicitina. Drenaje del absceso en posicin de Trendelenburg. 3.Absceso espacio faringo-maxilar. (parafarngeo, pterigomaxilar, laterofarngeo o perifarngeo). Infeccin cervical profunda del compartimiento que se extiende desde la base del crneo hasta el hueso hioides y lateralmente desde la fascia que cubre el pterigodeo interno y regin profunda de la partida. La etiologa es generalmente secundaria a infeccin farngea por extensin de la infeccin a espacios cervicales adyacente.
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Sntomas: sensacin febril, odinofagia, otalgia importante y gran compromiso del estado general. Signos: Fiebre, trismus, rigidez cervical induracin y/o fluctuaciones de la regin del ngulo de la mandbula o regin parotdea. Desviacin medial de la amgdala. Tromboflebitis yugular. Neuropata craneana. Diagnstico: Clnica. TAC. Rx. Tratamiento: Antibioterapia con esquema de sepsis. Hospitalizacin. Drenaje segn indicacin. 5.- HIPERPLASIA ADENOIDEA. (Amgdala farngea). Definicin: Crecimiento excesivo del tejido linfoepitelial adenodeo que produce disminucin del calibre de la rinofaringe y consecuente obstruccin respiratoria alta Sntomas y Signos: Respiratorios: Respiracin bucal, obstruccin nasal, respiracin ruidosa, ronquidos nocturnos, puede producirse apnea durante el sueo. Nasales: Rinorrea frecuente y prolongada. Otolgicos: En ocasiones pueden existir sntomas de otitis media aguda recidivante y otitis media secretoria asociada Alteracin dento maxilar: Mala oclusin, alteraciones palatinas. Alteracin de la implantacin dentaria. Vas areas inferiores: Sntomas de bronquitis y traqueitis frecuente, mayor resistencia pulmonar. Alteraciones fonticas: Rinolalia cerrada. Ocasionalmente alteraciones esquelticas y posturales (torcicas). Alteraciones conductuales, somnolencia y mal rendimiento escolar secundario a hipoxia crnica. Diagnstico Diferencial: - Atresia coanal - Cuerpo extrao nasal. - Tumor fosa nasal o rinofrinx (ej. fibroangioma rinofrinx). - Rinitis alrgica. - Mal hbito respiratorio. - Anomala dento maxilar. Diagnstico: Clnica, radiografa lateral de cavum rinofarngeo y examen clnico. Puede ser necesaria una nasofaringofibroscopa para confirmar el diagnstico
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Indicaciones de adenoidectoma: 1.Hiperplasia adenodea obstructiva que produce obstruccin de la Trompa de Eustaquio con cuadro de otitis media aguda a repeticin y/o otitis media secretoria. 2.Hiperplasia adenodea obstructiva que provoca infeccin rinosinusal a repeticin. 3.Hiperplasia adenodea que provoque respiracin bucal y alteraciones fonoaudiolgicas. 4. Como complemento en el tratamiento quirrgico de algunas otitis medias secretoras Antes de indicar tratamiento quirrgico se debe evaluar la suficiencia velopalatina, especialmente cuando existe una vula bfida (eventual fisura submucosa) con el fin de no producir una insuficiencia velopalatina yatrognica. 6.- HIPERPLASIA AMIGDALINA (amgdala palatina). Definicin: Crecimiento excesivo del tejido linfoepitelial amigdalino que produce disminucin del calibre de la orofaringe. Sntomas: Obstruccin respiratoria, respiracin bucal, dificultad a la alimentacin, alteraciones fonticas. Indicaciones de amigdalectoma. 1- Episodios repetidos de amigdalitis aguda pultcea con una frecuencia tal que impida un adecuado desarrollo de la actividad habitual del paciente. 2- Absceso o flegmn periamigdaliano repetido. 3- Hiperplasia amigdaliana que interfiere con la respiracin, alimentacin y fonacin. 4- Sospecha cncer de amgdala (hiperlasia amigdalina asimtrica, lceras crnicas, etc)

7.- SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA). Definicin: Enfermedad infecciosa con alta letalidad que provoca en los enfermos depresin de los mecanismos inmunes permitiendo el desarrollo de neoplasias e infecciones incontrolables por grmenes oportunistas. Definicin segn el Centro de Control de Enfermedades (C.C,D.,USA, 1987): Ocurrencia de enfermedades que suponen un defecto en la inmunidad medida por clula en personas que no tienen una causa conocida que justifique
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la prdida de resistencia a estas enfermedades. (Este es un concepto de vigilancia epidemiolgica). Desde el punto de vista O.R.L. se ha observado que los pacientes con SIDA o con enfermedades relacionadas con el sndrome presentan compromiso de cara y cuello en aproximadamente el 95% durante el curso de la enfermedad; 72% linfoadenopatas; 40% sarcoma de Kaposi de cabeza y cuello; 39% lesiones orales. En nuestra experiencia es de alta frecuencia el compromiso infeccioso prolongado o crnico de la va area superior. Sinusitis, rinitis y bronquitis prolongadas que slo responden a un tratamiento adecuado al cultivo y antibiograma paracticado a muestras de secrecin nasal o del seno maxilar, por puncin. Diagnstico de SIDA: Existen en estos momentos 2 criterios: 1- Serologa (+) para HIV (virus de inmunodeficiencia humana). 2- Serologa (-) o falso (-), en este caso existen enfermedades indicadoras o enfermedades relacionadas con el sndrome.: a) Candidiasis esofgica, traqueal o bronquial. b) Criptococosis extra pulmonar. c) Diarrea crnica (criptosporidiasis). d) Herpes simple a repeticin con lceras mucocutneas persistentes. e) Sarcoma de Kaposi en menores de 60 aos. f) Linfoma cerebral primario menor de 60 aos. g) Neumona insterticial linfoide o hiperplasia linfoide pulmonar (en pacientes peditricos). h) Neumona por neumocistis carine. i) Leucoencefalopata multifocal progresiva. j) Toxoplasmosis cerebral en pacientes mayores de un mes (peditricos). Pacientes con Serolgico HIV (+) En estos pacientes pueden existir cualquiera de las enfermedades anteriores y adems: 1- Infecciones bacterianas a repeticin 2- Encefalopata HIV (demencia). 3- Histoplasmosis extrapulmonar. 4- Diarrea crnica por Isospora. 5- Sarcoma de Kaposi en cualquier grupo etario. 6- Linfoma cerebral a cualquier edad. 7- Infecciones por micobacterios atpicos. 8- TBC extrapulmonar. 9- Diarra persistente, baja de peso severa mayor 10% peso corporal o ms de 7
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kg, astenia persistente con fiebre (estos hallazgos deben encontrarse en ausencia de otras enfermedades que los explique). El diagnstico de SIDA se basa en la presencia a los menos de dos signos clnicos ms dos hallazgos de laboratorio. Signos ms frecuentes: 1- Fiebre mayor de 38.5 por tres meses o ms. 2- Baja de peso mayor 10% del peso corporal o ms de 7 kg. 3- Linfoadenopatas en dos sitios extrainguinales como mnimo. 4- Diarrea persistente. 5- Sudoracin nocturna. Hallazgos de Laboratorio: 1- Recuento clulas T Helper menor de 400 x mm3. 2- Indice T-Helper/ T-supresor menor de 1.0 3- Leucotrombocitopenia o anemia 4- Globulinas sricas elevadas 5- Depresin de la blastognesis por estimulacin con fitohemaglutinina. 6.-Anergia en el test cutneo. Manifestaciones O.R.L. en el SIDA.

1- Linfoadenopata cervical 72% 2- Sarcoma de Kaposi (piel o mucosa) 3- Candiadiasis oral 4- Linfoma no Hodgkin 5- Parotiditis crnica en pacientes peditricos. 6- Rinosinusitis prolongada 7- Otitis serosa secundaria al proceso rinosinisal. Tratamiento. 1- Tratamiento de las enfermedades oportunistas. 2- Tratamiento de las enfermedades malignas asociadas. 3- Quimioterpia anti HIV (AZT (Azidotimidina)). 4- Inmunoestimulacin. 5- Profilaxis.

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BIBLIOGRAFIA Bouchet A.; Cuilleret J. : Anatoma descriptiva, topogrfica y funcional, captulo Cara, cabeza, y rgano de los sentidos. 1980 Medicine, Otorrinolaringologa I. 1991 Instructional Courses, Volumen 6, 1993

CAPITULO II PATOLOGIA GLANDULAS SALIVALES ANATOMIA: Existen tres pares de glndulas salivales mayores: partida, submandibular y sublingual. Adems, existen aproximadamente 700-1000 glndulas salivales menores, distribudas principalmente en la cavidad oral y la mucosa faringea. Partida: Es la mayor de las glndulas salivales. Se localiza en la fosa parotdea dependiente de la fascia parotdea. Posee una importante relacin anatmica con el nervio facial que la divide en dos porciones, una superficial y otra ms profunda siendo la designacin de "lbulos" incorrecta. Adems, se relaciona con otros nervios y vasos importantes. La porcin profunda de la glndula posee relacin anatmica importante con el espacio parafarngeo (arteria cartida, vena yugular, IX, X, XI Y XII pares craneanos, simptico). Existen ganglios intra y extraparotdeos por lo cual un aumento de volumen de ellos puede confundirse con un aumento de volumen de la glndula partida. Su conducto excretor es el conducto parotdeo de Stensen o de Stenon. Pesa entre 25 - 50 g Produce aproximadamente el 45% de la saliva y la calidad de sta es fundamentalmente serosa.
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Submandibular o submaxilar: Se localiza en el tringulo submandibular. Su conducto excretor es el conducto submandibular o de Wharton. Cada glndula pesa entre 10 - 15 g. Posee relacin anatmica importante con los nervios lingual e hipogloso. Los procesos inflamatorios y tumorales que la comprometen pueden extenderse hacia la regin posterior del piso de la boca o hacia otras regiones del cuello. Produce aproximadamente el 45% de la saliva, siendo sta mixta es decir, seromucosa. Sublingual: Est localizada por debajo de la mucosa del piso de la boca, sobre el msculo milohoideo y por su extremo posterior contacta con la glndula submandibular. Existen alrededor de 8 a 20 ductos que emanan de su cara superior y se abren en el piso de la boca. Pesa aproximadamente 2 g. Los procesos inflamatorios y tumorales pueden determinar alteraciones en la deglucin, articulacin de la palabra y dificultar el movimiento lingual. Produce aproximadamente el 5% de la saliva la que es preferentemente mucosa. Menores: Se distribuyen preferentemente en la cara interna de los labios, mucosa yugal (mejilla) y velo del paladar. Tambin se encuentran en el resto de la boca, faringe, fosas nasales, cavidades perinasales, laringe y mucosa traqueal. Producen el 5% del volumen total de la saliva la cual es mixta pero preferentemente mucosa. Adems, se ha descrito tejido glandular salival ectpico en ganglios linfticos cervicales, odo medio y mandbula. COMPOSICION Y FUNCION DE LA SALIVA Se produce alrededor de 1000 a 1200 cc de saliva en 24 horas. La cantidad producida depende del estmulo externo. La saliva se produce en el acino terminal y sufre diferentes cambios de concentracin electroltica en el trayecto hasta el conducto excretor. La saliva se compone de electrolitos, enzimas, otras protenas, vitaminas y hormonas. La concentracin electroltica no depende de la concentracin plasmtica. Muchos factores afectan la composicin de la saliva: edad (atrofia glandular en edades avanzadas), drogas (digitlicos, atropnicos, cocana, reserpina, escopolamina, antihistamnicos, antiparkinsonianos, etc), dieta, alteraciones hormonales (aldosteronismo, Enfermedad de Cushing, Enermedad de Addison), enfermedades sistmicas (alcoholismo, diabetes mellitus, fibrosis qustica), locales (enfemedades de las
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glndulas salivales, radioterapia) y otras como parlisis del nervio facial, tabaquismo y deshidratacin. Las funciones de la saliva son muy importantes: lubricacin de las membranas mucosas, limpieza local, proteccin de los dientes, actividad antibacteriana y produccin de inmunoglobulina A secretora y lisozimas. La salivacin es controlada por el sistema nervioso autnomo. La va aferente puede estimularse por factores fsicos, squicos y farmacolgicos. EVALUACION Y METODOS DE EXPLORACION DE LAS GLANDULAS SALIVALES A. ANAMNESIS: Aspectos importantes de considerar en la anamnesis son: - El motivo de consulta ms frecuente por patologa de las glndulas salivales es el aumento de volumen. Muchas veces el paciente no precisa bien el tiempo de evolucin permaneciendo inadvertido para l (e incluso para el mdico en el examen). Puede constituir un hallazgo de examen. Debe recordarse que un aumento en la regin parotdea puede no corresponder a parotidomegalia. El diagnstico diferencial debe hacerse con: - linfoadenitis preauricular - lipoma - erisipela - quiste sebceo - linfangioma de la piel - mastero hipertrfico - tumor de mandbula - quiste dentario - quiste branquial - mastoiditis - mixoma masetero - apfisis transversa de segunda vrtebra cervical desarrollada - mandbula alada (Sndrome de primer arco) - neuroma de VII par - aneurisma arteria temporal - Edad: la edad del paciente puede hacer sospechar un diagnstico por mayor frecuencia en un grupo etario especfico. Ejemplos: recin nacido, lactante: hemangiomas, linfangiomas. escolar: sialoadenitis aguda, sialoadenitis crnica recurrente.
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adulto: sialoadenosis, neoplasias benignas y malignas. - sexo: sialoadenopata linfoepitelial benigna es ms frecuente en mujeres. - dolor: presente: sialoadenitis aguda, sialolitiasis, tumor maligno. sensacin de molestia: sialoadenopata linfoepitelial benigna. ausente: sialoadenosis. - uni o bilateralidad: unilateral: sialoadenitis crnica recurrente, tumor. bilateral: sialoadenosis, sialoadenitis aguda. - velocidad de crecimiento: lento: tumor benigno rpido: sialoadenitis viral, tumor maligno - periodicidad, recurrencia: sialoadenitis crnica - relacin con la alimentacin: sialolitiasis - funcin nervio facial: paresia o parlisis: tumor maligno, traumatismo. - xerostoma: sialoadenopata linfoepitelial benigna. - Otros: compromiso estado general, aumento de volumen cervical, ulceracin facial, etc. B. EXAMEN FISICO: Se deben examinar todas las glndulas salivales y en todas debe efectuarse palpacin bimanual es decir, examen intraoral y extraoral simultneamente. Normalmente las glndulas partida y sublingual no se palpan. La submandibular puede palparse en condiciones normales en individuos delgados. La hipertrofia uni o bilateral del mastero se puede confundir frecuentemente con afecciones parotdeas. Para diferenciar el mastero de la glndula se le pide al paciente que junte los dientes fuertemente con lo cual se identifica el msculo. Un aumento de volumen parotdeo puede producir: aumento de volumen facial, cervical y/u orofarngeo (abombamiento y medializacin de la amgdala).
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En el examen fsico debe consignarse si existe compromiso: de una o ms glndulas salivales, uni o bilateral de las glndulas pares, compromiso local o difuso de la glndula, tamao del aumento de volumen (centmetros), consistencia, dolor a la palpacin, estado de la piel suprayacente, movilidad facial y adenopatas cervicales. El examen intraoral debe incluir examen de: toda la mucosa bucal (glndulas salivales accesorias), piso de boca y orofaringe, estado de los conductos excretores y ostia (signos inflamatorios, palpacin de concreciones submucosas) y caractersticas de la saliva al exprimir la glndula. C. EXAMENES DE LABORATORIO: 1) Radiografa simple: Usada en patologa de glndulas salivales cuando se sospecha litiasis. No es capaz de diagnosticar las litiasis radiolcidas. No tiene indicacin en la evaluacin de rutina en el estudio de tumor parotdeo. 2) Cultivo corriente ms antibiograma: Indicado en patologa inflamatoria infectada. Se toma muestra generalmente del ostium correspondiente a la glndula comprometida. 3) Sialografa. A travs de un cateter, se introduce en forma retrgrada por el conducto excretor parotdeo o de la glndula submaxilar un compuesto yodado radioopaco. Lo ideal es que sea hidrosoluble porque los medios oleaginosos pueden inducir formacin de granulomas si se extravasan al parnquima glandular. El contraste se introduce hasta que el paciente siente sensacin de presin o dolor ligero momento que se interrumpe la inyeccin y se toma la placa. Siempre debe realizarse sistemticamente estudio bilateral. Para poder visualizar los distintos lbulos de las glndulas partida y submandibular sin interposicin sea hay que realizar radiografas anteroposteriores, laterales y oblicuas. Para la sialografa submaxilar hay que agregar una proyeccin basal. Indicaciones y usos principales de la sialografa: a) Evaluacin del sistema ductal (litiasis, tapones mucosos, estenosis). b) Identificacin y diferenciacin de varias enfermedades inflamatorias crnicas que afectan el aspecto de los ductus. Ejemplos: En la sialoadenitis crnica recurrente se observa dilatacin de los ductus intraglandulares con formacin de estenosis y dilataciones variables en tamao y localizacin. En cambio en la sialoadenopata linfoepitelial
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benigna se observan cavidades mltiples pequeas de tamao uniforme distribudas difusamente. c) Tumores: Es utilizada muy poco frecuente en tumores. Cada vez ms desplazada por los exmenes seccionales (TAC, RNM). En el estudio de tumores es til en el diagnstico diferencial la localizacin del tumor, por ejemplo si el tumor es de la porcin parotdea profunda o extraparotdeo (ej. originado en el espacio parafarngeo) hecho que tambin puede evaluarse con TAC o RNM. Es inadecuada su indicacin para: - diagnstico diferencial de tumor benigno de maligno. No aporta informacin porque no hay una imagen patognomnica de tumor maligno aunque existan imgenes radiolgicas sugerentes (conductos amputados). - evaluacin del parnquima parotdeo ante la presencia de un tumor porque no permite su inspeccin. d) Fstulas e) Otros usos: Sialoadenosis: los ductos semejan estar ms separados que lo habitual debido al agrandamiento difuso. Contraindicacin: - Inflamacin aguda porque la presin retrgrada ejercida puede agravar o favorecer la expansin de la enfermedad. - Antecedentes de alergia al yodo. 4) TAC con contraste: Actualmente, junto con la RNM, permite una mejor visualizacin que la sialografa porque la glndula est rodeada de grasa (ideal para TAC y RNM) por lo cual han desplazado considerablemente al estudio sialogrfico. Permite evaluar: - Relacin de la masa con la glndula. - Inspeccin del parnquima glandular. - Tejidos blandos adyacentes. - Lmites seos (compromiso de base de crneo o erosin mandibular). - Evaluacin de base de crneo, espacios parafarngeo y retromandibular. - Presencia de adenopatas no palpables. - Puede detectar litiasis. 5) TAC con sialografia: La utilidad que tiene es en el estudio de tumores de densidad
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semejante a la de la glndula salival y en el estudio de tumores de la porcin profunda y del espacio parafarngeo. La inyeccin del medio de contraste en el ductus llena las porciones normales de la glndula pero no el tumor, por lo tanto, permite mejor visualizacin. Equipos de TAC de mejor resolucin y RNM ms disponible seguramente obviaran su uso. 6) RNM: Sus indicaciones son muy semejantes a las de la TAC. Ventajas: - Excelente resolucin para tejidos blandos. - Igual que la TAC permite evaluar la extensin (ej. compromiso espacio parafarngeo) y limitacin del tumor. - Menos artefactos radiolgicos secundarios a obturaciones dentales que la TAC. - Pueden efecturarse cortes coronales y sagitales. Desventaja: No detecta calcio (litiasis) pero s, indirectamente, muestra el conducto dilatado. 7) Angiografa: En general es poco indicada. Es mandatoria en el estudio de tumores del espacio parafarngeo (ej. quemodectoma carotdeo o paraganglioma) fundamentalmente en el diagnstico diferencial con tumores de la porcin profunda de la partida. 8) Cintigrama con Tc 99 (radiosialografa): Basado en la capacidad de las clulas del epitelio ductal estriado de la glndula salival de captar el Tc 99 desde los capilares. Posteriormente se identifican las emisiones gamma emitidas del material radiocativo secretado por los ductos. La presencia de una imagen "caliente" suele indicar la presencia de tumor de Warthin. No se usa actualmente en la prctica porque se ha visto que los tumores malignos que generalmente muestran una masa "fra", tambin pueden dar imagen "caliente". Posee falsos positivos y negativos. 9) Ultrasonografa: Poco usado. Tiene utilidad en lesiones qusticas: ej. rnula con extensin cervical, quistes parotdeos. Poca utilidad en tumores malignos. 10) Biopsia: a) Puncin citlogica (fine-needle aspiration biopsy): Esta tcnica se ha hecho popular durante los ltimos 20 aos
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constituyendo en algunos centros un examen frecuente en el manejo de los tumores. Es un estudio citolgico que requiere un citlogo experto en patologa de glndula salival y un mdico entrenado en la obtencin de la muestra. Algunas publicaciones refieren entre un 75 a 82.2% de concordancia entre el diagnstico hecho por citologa y el efectuado por biopsia escisional. Es un procedimiento sin complicaciones y la siembra secundaria a l no est demostrada. Tiene la ventaja de penetrar el tumor sin incisin. Existe controversia respecto a su indicacin por existir algunas dificultades asociadas que entorpeceran un diagnstico correcto: estructura pleomrfica del tumor, posibilidad de obtencin de una porcin no representativa del tumor y por lo tanto el patlogo no sera capaz de establecer un diagnstico correcto. Ventaja: capaz de diferenciar un tumor benigno de uno maligno e identificar tejido inflamatorio. b) Biopsia por puncin (core-needle biopsy): Se extrae un trozo de tejido por puncin. Generalmente no se indica por:Riesgo de siembra (cuando se usa aguja de Vim- Silverman). - En general el diagnstico histolgico de tumores de glndulas salivales es difcil debido a la gran variabilidad en la apariencia de los tumores, como tambin a la mezcla de ciertas caractersticas histolgicas entre ellos. Es utilizada solamente cuando la ciruga definitiva no es posible por el tamao del tumor o por la incapacidad del paciente. Es til para diferenciar enfermedad neoplsica de otra no neoplsica y en el diagnstico de cncer metastsico e inoperable. c) Biopsia escisional: Es la que aporta mayor informacin. En la mayora de las veces es a la vez diagnstica y terapetica: Partida: Ante la sospecha de un tumor parotdeo la biopsia mnima es la parotidectoma suprafacial. Por medio de un abordaje amplio preauricular con extensin cervical, la tcnica de parotidectoma superficial (lobectoma lateral) con preservacin del nervio facial, es la operacin bsica en el manejo de los tumores parotdeos. Es particularmente til en tumores localizados en la porcin lateral siendo a la vez diagnstica y curativa en todos los tumores beningnos. En el 80 a 90% de las neoplasias parotdeas es un procedimiento diagnstico y terapetico a la vez. Tiene la ventaja de exponer y protejer el nervio facial, de remover la mayor porcin de la glndula partida preservando el nervio y de evaluar adenopatas. Establece seguridad tcnica y biolgica, y provee al
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patlogo de suficiente tejido para un diagnstico adecuado. En tumores de la porcin profunda se indica parotidectoma total. No est indicada la biopsia incisional o la tumorectoma (enucleacin) porque aumenta la recurrencia tanto de tumores benignos como malignos, existe mayor riesgo de dao al nervio facial y porque, a veces, es necesario ampliar el campo quirrgico. La biopsia incisional est indicada solamente en casos de tumores malignos extensos con compromiso de piel y nervio facial. Nunca debe efectuarse una biopsia por la orofaringe porque puede ser un tumor del espacio parafarngeo extraparotdeo (ej. tumor vascular) y sangrar profusamente, no permite la reseccin de todo el tumor debido a condiciones anatmicas, si es un tumor salival aumenta la recurrencia, agrega frecuentemente inflamacin y potencial infeccin retardando el tratamiento quirrgico que igualmente debe ser por el abordaje correctamente indicado. No siempre es necesaria la biopsia de partida. Por ejemplo, en la sialoadenosis el diagnstico es clnico y radiolgico y ante la sospecha de sialoadenopata linfoepitelial benigna se efecta la biopsia de glndula salival menor (labio, paladar). Otras glndulas: Si las condiciones tumorales lo permiten debe efectuarse la extirpacin total de la glndula es decir biopsia escisional. Se debe disponer de biopsia rpida. PATOLOGIA I. INFLAMATORIA: AGUDA: 1.SIALOADENITIS VIRAL: Proceso agudo, de etiologa viral, que compromete generalmente la glndula partida. Puede tambin comprometer las glndulas submandibular y/o sublingual sin comprometer la partida. Etiologa: virus de la parotiditis, ms frecuente, es un virus RNA de la familia de los paramixovirus, endmico y epidmico. Tambin por otros virus: CMV, coxsackie A y B, Echo, herpes zoster, influenza A, parainluenza 1 y 3, EBV; y riquetsias. Por lo tanto, la parotiditis viral puede ocurrir ms de una vez en un mismo paciente. Edad: afecta preferentemente a nios entre 5 - 9 aos de edad. Ms frecuente en invierno, primavera y en epidemias. Contagiosidad
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por saliva. Perodo de incubacin: promedio 14 - 20 das. Cuadro clnico: Antecedente de exposicin a la enfermedad 2 - 4 semanas antes. Prodromo: anorexia, astenia, fiebre, odinofagia. Sintomatologa: 25 - 30 % subclnico. Se presenta fiebre moderada, compromiso estado general, aumento de volumen parotdeo sbito, difuso, doloroso, 2/3 de los casos es bilateral, compromiso de otras glndulas hecho que puede ocurrir previo o posterior al aumento de volumen parotdeo. El aumento de volumen disminuye gradualmente generalment en 3 a 7 das. Ex. fsico: aumento de volumen glandular difuso, doloroso. Desplazamiento del lbulo auricular hacia afuera y arriba. Orificio conducto parotdeo con edema y congestin, saliva aspecto seroso. Laboratorio: hemograma: linfocitosis. Diagnstico: generalmente es clnico. Pueden requerirse: fijacin del complemento, test de hemaglutinacin, determincacin de amilasa. Dentro de stos, el ms usado es el test de fijacin del complemento con el cual se puede buscar el antgeno S (soluble, derivado de la nucleocpside) y V (viral, derivado de la envoltura). El anticuerpo anti S se desarrolla precozmente y puede ser detectado a los 2 o 3 das del inicio, tiene un alza mxima durante la primera semana de los sntomas y despus decrece a niveles no detectables en 8 a 9 meses. En cambio, el anticuerpo anti V se eleva ms lentamente y se detecta despus de la primera semana, el alza mxima lo alcanza a las 2 a 3 semanas , luego decae pero persiste detectable toda la vida. Ttulos plasmticos elevados de anti S sugieren enfermedad aguda o reciente, encambio, el anti V indica infeccin antigua e inmunidad. Tratamiento: Es una enfermedad autolimitada por lo tanto el tratamiento es sintomtico, no especfico. Se indica: - Reposo en cama mientras dure el aumento de volumen y/o fiebre. El reposo es una medida sintomtica. La actividad fsica no tiene influencia en el desarrollo de orquitis u otra complicacin. - rgimen habitual, suprimir ctricos, lquido abundante. - desinfeccin de los objetos contaminados con la saliva del enfermo. - Analgsicos: ejemplo cido acetilsaliclico 10 -15 mg/kg/dosis oral c/8 horas segn necesidad; dipirona 25 mg/kg/dosis c/8 horas oral. Vacunacin: segn plan de vacunas se coloca al ao de edad en conjunto con vacuna para rubeola y sarampin. Inmunidad virus parotiditis: inmunidad que dura toda la vida. Ante un segundo
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episodio de parotiditis sospechar otro virus o sialoadenitis crnica. Contagiosidad: la contagiosidad ms alta se encuentra 1 - 2 das previo a la instalacin del aumento de volumen hasta que cede el aumento de volumen (el aumento de volumen puede prolongarse hasta incluso 2-3 semanas). Sin embargo, el virus se ha aislado en la saliva desde 7 das antes del aumento de volumen hasta 2 semanas despus de cedido el aumento de volumen, por lo cual el perodo de contagiosidad puede ser ms prolongado. Evolucin: generalmente beningna. Complicaciones: ooforitis, orquitis, pancreatitis, meningoencefalitis, hipoacusia. La orquitis es ms frecuente en el adolescente y adulto joven, pudiendo ocurrir hasta en el 38% de los hombres postpberes. La esterilidad es rara, generalmente unilateral. La hipoacusia es de tipo sensorioneural, generalmente unilateral (rara vez bilateral) secundaria a laberintitis propagada a travs del acueducto coclear por meningoencefalitis.La hipoacusia puede ser muy profunda e irreversible. Otras complicaciones: artritis, pancreatitis, tiroiditis, mastitis. Criterio de hospitalizacin: orquitis, ooforitis, pancreatitis, meningoencefalitis, vmitos incoercibles. HIV: Puede producir a nivel de las glndulas salivales aumento de volumen uni o bilatral, lesiones qusticas parotdeas, importante infeccin por CMV agregada y adenopatas cervicales. 2. SIALOADENITIS BACTERIANA: Cuadro caracterizado por la infeccin bacteriana de las glndulas salivales. Las bacterias ms frecuentemente aisladas son: stafilococo aureus y streptococo pneumoniae. Se presenta en pacientes de edad avanzada, pacientes con deshidratacin, nefropata o inmunodepresin. Sintomatologa: aumento de volumen glandular, sbito, doloroso. Fiebre. A diferencia de la sialoadenitis viral, es frecuentemente unilateral. Ex fsico: glndula salival dura, dolorosa. Trismus. Stenon: saliva aspecto purulento. Tratamiento: El tratamiento es mdico: manejo de la patologa de base, cultivo ms antibiograma, cloxacilina (500 mg c/6 horas por 10-14 das) o flucloxacilina, hidratacin, calor local, masaje.
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Tratamiento quirrgico: pocas veces es necesario. Se indica en aquel paciente con induracin glandular y fiebre progresivas sin respuesta a tratamiento mdico. En la glndula partida no debe esperarse la fluctuacin (por presencia de tabiques fibrosos verticales intraparotdeos). Se efecta una incisin semejante a la efectuada en la operacin de parotidectoma pero, la fascia se abre paralela al facial. INFLAMACION CRONICA NO OBSTRUCTIVA 1. SIALOADENITIS (PAROTIDITIS) CRONICA RECURRENTE: Inflamacin recurrente de la glndula salival. Ms frecuente en nios de 2-7 aos. Etiologia: desconocida. Existe una estasia salival que resultara de la obstruccin ductal o por disminucin en la produccin de saliva. Los episodios de infeccin repetida llevan a una metaplasia ductal con aumento de glndulas mucosas y la saliva se hace ms viscosa. No hay relacin demostrada con previa parotiditis viral ni inmunodeficencia. Las bacterias ms aisladas son: stafilococo aureus, streptococo pneumoniae y viridans pero, no es causada por ellos. Se discute si es congnita o adquirida. Se caracteriza por episodios repetidos de aumento de volumen glandular. El primer episodio se piensa que es viral. Muy buen estado general. Generalmente se compromete la glndula partida, la mayora de las veces es unilateral y el aumento de volumen es difuso e indoloro o moderadamente doloroso. El orificio del conducto parotdeo da salida a saliva grumosa, espesa. Entre los perodos intercrtidos puede permanecer de consistencia firme. Cede a veces espontneamente y la frecuencia de recurrencia es variable. Sialografa: dilatacin y saculacin (sialectasia), incluso retencin del medio de contraste por das. Evolucin: La mayora mejora espontneamente y no presenta sintomatologa despus de la pubertad. Si se hace sialografa siendo adulto se observa la misma imagen. Otros evolucionan a sialectasia crnica presentando aumento de volumen glandular difuso. Pueden presentar abscesos o cuadros muy frecuentes que a veces se fistulizan. Tratamiento: a) Mdico: es el tratamiento de eleccin. El tratamiento del episodio activo debe efectuarse con: antibitico, antiinflamatorios, lquido abundante, masaje de la glndula, sialogogos: ctricos, chicle, pilocarpina 2% 10 gotas en 20cc de agua, agente que disminuya la viscocidad de la saliva (yoduro de potasio).
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Al efectuar la sialografa en muchos pacientes ceden sus molestias (eliminacin de tapones). b) Quirrgico: exepcionalmente indicado en pacientes con episodios muy recidivantes o tendencia al absceso. Posibilidades: neurectoma timpnica (Seccin N. Jacobson del plexo timpnico dependiente del IX par), ligadura conducto parotdeo (atrofia glandular), parotidectoma suprafacial (incluso total). 2. SIALOADENOPATIA O LESION LINFOEPITELIAL BENINGNA: (Sjegren, Mikulicz, mesenquimopatas) Lesin de etiologa desconocida, probablemente autoinmune que puede encontrase en diferentes mesenquimopatas o enfermedades reumatolgicas. Ms frecuente en mujeres, mayores de 55 aos. Existe compromiso clnico generalmente de partida, pero el compromiso histopatolgico es de todas las glndulas. El paciente presenta aumento de volumen de consistencia firme, generalmente bilateral, local o difuso, levemente doloroso, recurrente, cediendo el dolor y persistiendo por das el aumento de volumen. Sntomas orales: xerostoma, disfagia, disgesia, caries, sensacin de ardor oral. Al examen oral: superficie mucosa seca, caries, ausencia de saliva o saliva espesa, fisuras linguales, queilitis angular (candidiasis). El masaje de la glndula da salida a saliva turbia, espesa. En los cultivos frecuentemente se aisla streptococo viridans. Sialografa: sialectasia difusa puntiforme (imagen de "cerezo en flor") en la glndula clnicamente comprometida y en las no comprometidas. Retardo en el vaciamiento. Diagnstico: Por biopsia de glndula salival menor. Histologa: Se observa un reemplazo del parnquima por infiltrado linfoide conteniendo islas "epimioepiteliales" (hiperplasia y metaplasia del epitelio ductal). El infiltrado linfoide consiste en clulas plasmticas, linfocitos e inmunoblastos. Inicialmente el compromiso es focal, periductal pero el compromiso es progresivo infiltrando todo el parnquima. Debe destacarse que la lesin linfoepitelial beninga se asocia frecuentemente con neoplasias malignas (ej. carcinoma mucoepidermoide) y puede transfomarse a linfoma o carcinoma. Tratamiento perodo agudo: antibitico segn el aspecto de la saliva y el cultivo, masaje glandular, hidratacin, higiene oral, colutorios con pilocarpina. Tratamiento reumatolgico: corticoides y otros inmunosupresores. Si la sintomatologa es persistente y refractaria al tratamiento mdico se
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puede indicar la parotidectoma, hecho que ocurre con muy poca frecuencia. 3. GRANULOMATOSA: Muy poco frecuente: - TBC - Enfermedad por rasguo de gato - Sarcoidosis: - Sndrome de Bernier - Schaumann - Boeck - Sndrome de Heerfordt o fiebre uveoparotdea (fiebre, uveitis anterior y aumento de volumen parotdeo. Puede asociarse parlisis facial). - Actinomicosis - Lue Son parotiditis no caractersticas, crnicas, el aumento de volumen es irregular, a veces globuladas, semejan un tumor.

INFLAMACION CRONICA OBSTRUCTIVA: 1. SIALOLITIASIS: Es el resultado del depsito de sales de calcio alrededor de un nido central (clulas epiteliales, bacterias, cuerpo extrao). El clculo est formado por un cuerpo inorgnico cristalino (fosfato de calcio, magnesio, carbonato y amonio) y una matriz orgnica (carbohidratos, aminocidos) de estructura lamelar. Su incidencia no tiene relacin con el nivel de calcio ni de fosfato plasmtico, s con los niveles de cido rico. Es ms frecuente en la glndula submaxilar (92%). A veces ocurre en la partida (6%) y muy rara vez en la sublingual (2%). Pueden existir mltiples clculos en un mismo conducto. Se atribuye la mayor frecuencia en la glndula submaxilar por: saliva mucosa, mayor concentracin de sales de calcio, pH ms alcalino, conducto excretor con posicin antigravitacional, tortuoso y angosto. Sntomas: aumento de volumen glandular sbito, doloroso en asociacin con la ingestin de alimentos, recurrente. Si no cede la obstrucin puede llevar a inflamacin secundaria (fiebre, saliva purulenta, etc). Examen fsico: palpacin bimanual puede detectarse el clculo. Estudio radiolgico: a) radiografa simple: En la glndula submaxilar el 80% son radioopacos, es decir se visualizan en el examen y el 20% son radiolcidos (no son calcificados). En la glndula
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partida el 60% son radioopacos y 40% radiolcidos. Por lo tanto, existe un porcentaje de litiasis que no sern observadas con este examen. b) sialografa: se observa defecto de llene parcial o total. Tratamiento: Pequeos clculos pueden eliminarse con tratamiento mdico consistente en: masaje, calor local, sialogogos, lquido abundante, analgsico. Pero si esto falla o es una litiasis ms grande el tratamiento es quirrgico. Glndula submaxilar: Si el clculo est en el conducto excretor: extirpacin va oral mediante incisin de la mucosa. Si est en el parnquima mismo: extirpacin de la glndula va cervical. Glndula partida: Si la litiasis est prxima al orifico de desembocadura: extirpacin va oral Si est en el parnquima: parotidectoma suprafacial o total. En casos de litiasis recidivante, operada previamente por va oral: extirpacin de la glndula. Complicaciones de la sialolitiasis: fstula salival, sialoadenitis aguda o crnica, formacin de abscesos, estenosis secundaria a fibrosis, atrofia glandular. 2. ESTENOSIS: Se caracteriza por existir una estrechez en la va excretora. Las etiologas descritas son: desarrollo anmalo, infeccin, traumatismo, litiasis, neoplasia. Es ms frecuente en partida (protesis mal ajustada lo que provoca dao en la carncula salival). Sintomatologa: aumento de volumen peridico, doloroso al comer, distensin glandular prolongada. Diagnstico: sialografa que demuestra la zona estentica. Tratamiento: eliminar factor causal, dilataciones. quirrgico: parotidectoma suprafacial, neurectoma timpnica, ligadura conducto excretor.

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II. METABOLICAS - ENDOCRINAS SIALOADENOSIS: alteracin no especfica, no inflamatoria del parnquima glandular, caracterizada por aumento de volumen glandular bilateral, crnico, recurrente e indoloro. En general es un aumento de volumen asintomtico que compromete a las partidas. No se conoce la causa. Se postula que existira una neuropata primaria del sistma nervioso autnomo. Afecta principalmente a pacientes mayores de 40 aos. La clula acinar se encuentra 2 a 3 veces ms grande que lo normal por infiltrado adiposo, no existe infiltrado inflamatorio ni correlacin morfolgica con el tipo clnico especfico de sialoadenosis. Se asocia con: a) malnutricin: desnutricin (deficiencia de Vitamina B6 y C) bulimia obesidad cirrosis heptica B) endocrinas - metablicas: alcoholismo hipotiroidismo diabetes mellitus enfermedad de Cushing fibrosis qustica embarazo III. TRAUMATICA: Una herida en la regin parotdea puede producir dao en el nervio facial, conducto excretor y/o parnquima glandular. a) nervio facial: Si existe una herida limpia lo ideal es la reparacin precoz. Si existe herida contaminada, se deben identificar los cabos proximal y distal, curaciones de la herida operatoria y reparacin diferida del nervio. Si las condiciones anatmicas lo permiten, lo ideal es efectuar una anastmosis terminoterminal, sino debe colocarse un injerto. b) conducto excretor: Se sospecha cuando existe salida de saliva a a travs de la herida facial. Si no se repara: pueden desarrollarse fstulas, quistes. Reparacin: - cateter de polietileno, sutura fina. El cateter hace de tutor y
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se retira al 10 da. - sutura segmento distal a la mucosa bucal. c) parnquima: Efectuar debridacin cuidadosa (conocer anatoma del conducto excretor y VII par). Si existen mltiples laceraciones efectuar parotidectoma. IV. QUISTES RANULA: Formacin qustica secundaria a la obstruccin de la glndula sublingual o glndula menor del piso de boca. Produce un aumento de volumen del piso de la boca translcido, azuloso, generalmente indoloro que puede cruzar la lnea media, producir desviacin de la lengua y extenderse hacia el cuello. La TAC o RNM demuestran una estructura qustica, que ocupa el espacio sublingual entre el milohoideo y genihoideo. Tratamiento: quirrgico. Se efecta extirpacin de la lesin incluyndose la glndula sublingual. El abordaje es oral, con o sin abordaje cervical dependiendo del tamao y extensin de la lesin.

V. NEOPLASIAS Las glndulas salivales son uno de los rganos capaces de producir mayor variedad de tumores lo cual ha originado alta dificultad y controversia en la clasificacin de ellos. Incidencia: 1 - 3 por 100.000 personas. Representan el 3% de todos los tumores benignos y malignos del cuerpo. Son ms frecuentes en el adulto. Solamente el 2 - 5% ocurrren en menores de 16 aos (y generalmente son tumores vasoformativos). Etiologia: desconocida. Pacientes con radioterapia previa pueden presentar malignizacin de glndulas salivales. Otros factores etiolgicos: alcohol, raciales, cancergenos (fbrica de calzados, leadores). El 90% de los tumores de las glndulas salivales ocurren en glndula salival mayor. De estos el 70 - 80% ocurre en la partida (30 % maligno) y el 10 - 20 % en la glndula submaxilar (50% maligno). Es decir, existe una mayor proporcin de malignidad a menor tamao de la glndula. En general, por cada 100 tumores parotdeos, hay 10 en glndula submaxilar y 1 en la glndula sublingual.
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El 80% de los tumores de glndulas salivales ocurren en la partida, el 80% de los tumores parotdeos son benignos y el 80% de los tumores benignos son tumor mixto. El 90% de los tumores son epiteliales. En el nio existe mayor proporcin de tumores vasoformativos y cuando existe un tumor slido es ms frecuente que sea maligno que benigno.

NEOPLASIAS BENIGNAS: Los tumores benignos ms frecuentes son el adenoma pleomorfo y el cistoadenoma papilar linfomatoso. Adenoma pleomorfo (tumor mixto): 70 - 80% de todos los tumores benignos de glndulas salivales. 80 - 90% de todos los tumores benignos de partida. El 84% de los tumores estan localizados en las partidas, 8% en la glndula submaxilar, 6.5% en las glndulas accesorias del tracto aereo-digestivo superior y 0.5% en la glndula sublingual. En la glndula submaxilar y menores representa menos del 50% de todos los tumores aunque igual es el tumor benigno ms frecuente. La localizacin ms frecuente: partida (regin suprafacial). Los tumores bilaterales son extremadamente raros. El localizado en la porcin profunda de la glndula debe hacerse el diagnstico diferencial con otros tumores del espacio parafarngeo. La localizacin ms frecuente en glndula salival menor es en paladar. Edad: se presenta con mayor frecuencia entre los 40 - 50 aos. Levemente ms frecuente en mujeres. Sntomas: aumento de volumen generalmente unilateral, consistencia firme, elstica, bien delimitado, crecimiento lento, indemnidad de piel y nervio facial. Histopatologa: El nombre de tumor mixto se debe al pleomorfismo de elementos derivados de clulas epiteliales (organizadas en diferentes patrones: glndulas, tbulos, nidos slidos, etc.) y mesenquimticas (estroma mucoide, muxoide, condroide, tejido hialino, etc). El aspecto no solo vara de un tumor a otro sino que tambin dentro de un mismo tumor. Adems, posee cpsula y excrecencias extracapsulares. El porcentaje de recurrencia postquirrgico depende ms del tratamiento inicial que de la histologa. El porcentaje de recurrencia post parotidectoma
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suprafacial o total es de 0 a 2%, en cambio el porcentaje post enucleacin es mayor. La malignizacin del tumor mixto puede ocurrir en tumores mixtos recidivados. Cistoadenoma papilar linfomatoso (tumor de Warthin): Segundo ms frecuente dentro de los tumores benignos de las glndulas salivales. Representa el 2 - 6% de todos los tumores parotdeos. La localizacin ms frecuente es en partida. La edad de mayor frecuencia es a los 55 - 60 aos. Ms frecuente en el sexo masculino (7-8:1). Generalmente es unilateral pero posee mayor porcentaje de bilateralidad que el tumor mixto (bilateral 10%), es bien circunscrito, blando, qustico. Histologa: compuesto por elementos epiteliales dispuestos en papilas que rodean espacios qusticos y todo esto rodeado por infiltrado linfoide benigno. Se describe que es el tumor que ms frecuentemente capta el tecnecio 99. En la historia clnica de los tumores benignos de glndulas salivales el sntoma ms frecuente es el aumento de volumen, que tambin lo es el de las neoplasias malignas y de la patologa no neoplsica. Pueden ser indistinguibles. Existen algunos sntomas y signos que orientan a patologa maligna pero, tienen valor diagnstico orientador solamente cuando estn presentes. No debe esperarse su aparicin para sospechar un cuadro maligno. Ver tabla.

TABLA 1 Historia clnica sugerente de neoplasia beninga y maligna: benigno maligno -------------------------------------consistencia firme, blando duro crecimiento lento rpido dolor no s fijacin planos prof. no s facial indemne paresia,parlisis metstasis no s
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Tratamiento neoplasia benigna: Existe consenso que los tumores benignos de las glndulas salivales deben tratarse. No es vlida la afirmacin que establece "que los tumores de glndulas salivales solamente se operan cuando molestan". Debe tenerse presente que aproximadamente el 25% de los tumores en la partida, el 50% en la submandibular y el 65% en las menores son malignos. El tratamiento de los tumores benignos de glndulas salivales es quirrgico. Partida: Parotidectoma suprafacial o total con conservacin del nervio facial. No debe efectuarse: - enucleacin (riesgo de siembra y recidiva. En las recidivas es ms frecuente la malignizacin). - abordaje oral - radioterapia Submaxilar: Extirpacin de la glndula con conservacin de la rama mandibular del nervio facial, nervio lingual e hipogloso. Sublingual: Extirpacin de la glndula sublingual. Glndula salival menor: Extirpacin del tumor y sutura primaria (sino reepitelizacin o rotacin de colgajo). NEOPLASIAS MALIGNAS: Las neoplasias malignas corresponden aproximadamente a el 25-30 % de todos los tumores de glndulas salivales. Existe gran diversidad histopatolgica de tumores malignos. La incidencia de los diferentes tumores vara segn la glndula. En la partida el ms frecuente es el carcinoma mucoepidermoide. En las glndulas submaxilar y sulingual predomina el carcinoma adenoideoqustico (Conley 1972; Rankow, 1969, Spiro, 1975). El tumor maligno ms frecuente en el nio es el carcinoma mucoepidermoide. Existe asociacin entre cancer de mama y de glndulas salivales. Las glndulas salivales mayores pueden constituir asiento de metstasis. La mayora son de
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carcinoma escamoso y melanoma de piel. Historia clnica : El motivo de consulta ms frecuente es el aumento de volumen. Pueden existir sntomas y signos sugerentes (ver tabla 1). En la partida: 78% de los casos se presenta como aumento de volumen asintomtico, 12% aumento de volumen sintomtico (dolor, masa fluctuante), 8 - 14% presenta parlisis facial, 2% masa intraoral. Carcinoma mucoepidermoide: Es el tumor maligno ms frecuente. Se presenta en la mayora de las glndulas salivales mayores, especialmente en la partida, donde ocurre con mayor frecuencia. Es el ms comunmente inducido por la radioterapia. Se origina probablemene en las clulas epiteliales de los ductos interlobares o intralobulares. Como su nombre lo indica contiene mucina y clulas de tipo epidermoide. Posee diferente grado de diferenciacin (bajo, intermedio y alto grado de malignidad) correlacionndose indirectamente el grado de malignidad con el grado de extensin local, incidencia de metstasis ganglionares y sobrevida. Metastasis ganglionares 30 - 40%. Carcinoma adenoideoqustico (cilindroma): Tumor maligno ms frecuente de las glndulas submaxilar, sublingual y menores. La disposicin histolgica tpica consiste en clulas que se disponen en nidos rodeados por espacios redondos u ovales. Posee un patrn de crecimiento lento, con metstasis ganglionares escasas y tardas. Tiene tendencia a invadir espacios perineurales. Tiene mal pronstico. Tratamiento neoplasia maligna: Historia clnica y examen fsico completos, TAC, Rx torax, cintigrama seo, evaluacin dentaria. Etapificacin: clasificacin TNM. El objetivo del tratamiento es eliminar todo el tumor con un criterio oncolgico, con un mnimo de deformidad y recontruccin adecuada. El tratamiento primario de los tumores malignos es quirgico, pudiendo asociarse radioterapia. El tratamiento depender de la etapificacin TNM. Generalmente el tratamiento es combinado: ciruga ms radioterapia. La radioterapia ha permitido salvar el facial y evitar recurrencias locales. El tratamiento de las neoplasias de glndulas salivales es complejo por: 1. Intrincada interaccin de la glndula con la compleja anatoma de cabeza y cuello. 2. Numerosas posibilidades histopatolgicas asociadas con los tumores salivales y la poca informacin que se dispone previo al tratamiento quirrgico. Siempre
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debe disponerse de biopsia rpida en pabelln. 3. Los tumores malignos salivales poseen un curso biolgico variable por lo cual los perodos habituales de seguimiento a 5 y 10 aos generalmente son inadecuados. Partida: Parotidectoma total (con o sin planos adyacentes), con o sin extirpacin del nervio facial, con o sin vaciamiento ganglionar cervical, con o sin radioterapia postoperatoria. Submaxilar: Reseccin del tringulo submandibular, es decir reseccin amplia de la glndula (grasa submaxilar, msculo digstrico, cola de la partida), con o sin reseccin de los nervios adyacentes, con o sin vaciamiento ganglionar cervical, con o sin radioterapia postoperatoria. Sublingual y menores: Reseccin amplia con margen de seguridad amplio, con o sin vaciamiento ganglionar cervical, con o sin radioterapia postoperatoria. Complicaciones parotidectoma: 1) Sndrome de Frey o sndrome auriculotemporal: Existe sudoracin y rubor molestos en la piel que cubre la partida (zona de distribucin del nervio auriculotemporal) durante la alimentacin. Debido al crecimiento de las fibras parasimpticas secretomotoras parotdeas hacia las glndulas sudorparas de la piel. Al comer, estas fibras se estimulan y producen vasodilatacin y sudoracin de la piel. La incidencia vara entre el 20% al 60%. Se presenta varios meses despus de la ciruga. En la mayora ocurre resolucin espontnea en 6 meses. Si persiste: neurectoma timpnica (plexo Jacobson). 2) Dao VII par. 3) Fstula salival: muy poco frecuente, generalmente autolimitada. Puede ocurrir en parotidectoma suprafacial donde puede quedar tejido parotdeo profundo con superficie cruenta y en casos de biopsia abierta. En la mayora cede espontneamente.

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CAPITULO III ALTERACIONES DEL HABLA Y LENGUAJE DEL NIO. I. DEFINICION: El lenguaje es un proceso cultural y social que permite, mediante el uso de smbolos y signos adquiridos, la comunicacin con los dems y nosotros mismos, instalado sobre un desarrollo suficiente de funciones neurolgicas y psquicas. II. DESARROLLO DEL LENGUAJE: Los primeros nueve meses de vida constituyen la etapa prelingstica, al comienzo de la cual el lactante emite sonidos de carcter reflejo, los que posteriormente adquieren intencionalidad, expresa emociones y sensaciones de placer, dolor, hambre, etc. Al trmino de esta etapa prelingstica sus emisiones sonoras se acompaan de emisiones gestuales con valor de comunicacin, si bien estas emisiones involucran un mensaje, difieren del habla, en la cual una combinacin de sonidos (signos) adquieren un significado (smbolo), vlido para un determinado grupo social. En el desarrollo del lenguaje la comprensin precede a la expresin, se produce un enriquecimiento progresivo del habla en su significado (semntica), en la estructura del idioma (morfosintaxis) y en su pronunciacin (fontica). Al ao de edad, el nio, responde a su nombre y a expresiones simples, se inicia el uso de palabras como el "no", "mmam", "mam", usa combinaciones fnicas imitando el habla del medio ambiente, est en la etapa de jerga (12 a 18 meses), emite palabras a las cuales otorga un valor amplio,
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poco preciso, a veces las usa sin conocimiento de su significado, ya tiene una nocin clara del valor de comunicacin del habla y se esfuerza en comprenderla y utilizarla, y avanza rpidamente en ese proceso de la comunicacin oral. Imita el habla del medio ambiente tanto en su significado, pronunciacin, estructura del idioma como en su cadencia y ritmo. El habla se adquiere a travs de un proceso de aprendizaje para lo cual se necesitan modelos a imitar, por lo tanto requiere de canales receptores adecuados: Audicin, transmisin nerviosa y centros nerviosos que permiten reconocer, retener y comprender y de canales expresivos que permiten evocar, crear, emitir el habla y expresarla. A los tres aos el nio elabora su propio mensaje, hace frases completas, expresa lo que quiere y necesita. Presenta alteraciones de pronunciacin, son las llamadas dislalias fisiolgicas, normales para su edad, del mismo modo es normal que el nio presenta inseguridad y tartamudez. Ambas alteraciones se superan alrededor de los cinco aos de edad. Paulatinamente, se produce la unin del pensamiento con el habla y llega a pensar con palabras, pensamiento con elementos verbales de tipo concreto, pensamiento que permite la adquisicin de la lecto escritura y est plenamente desarrollado entre los 5 y 6 aos de vida. Alrededor de los 12 aos se llega a pensar con elementos verbales de carcter abstracto, lo que permite el desarrollo del pensamiento superior y, por lo tanto, el aprendizaje de la enseanza secundaria y superior. III.- TRASTORNOS DEL HABLA Y LENGUAJE 1.- EVALUACION En caso de sospecha o evidencias de una alteracin del desarrollo de la comprensin y o expresin oral, es mandatorio realizar exmenes para descartar la existencia de trastornos que estn alterando este desarrollo. La ausencia de comprensin y expresin del habla a los 18 meses de edad obliga a un estudio multidisciplinario inmediato y no dilatarlo con expresiones como: "Se trata de un nio regaln", "no hay que inquietarse, ya va a hablar. Si al ao y medio la comprensin del habla es evidente y en una primera aproximacin, en la anamnesis y en el examen no aparece nada sospechoso de patologa, puede esperarse aparicin del habla del nio hasta los dos aos de edad; pero si a los dos aos de edad an no se ha iniciado una expresin verbal evidente, es indispensable un examen acucioso, multidisciplinario y observacin y tratamiento por parte del fonoaudilogo. La evaluacin del nio con posible trastorno de la comunicacin oral
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debe realizarse tan pronto como se sospeche una alteracin en esta rea, dada que es regla de oro de la rehabilitacin que cunto ms precoz se inicie, tanto mejores sern sus resultados. El tratamiento del lactante sordo o hipoacsico puede iniciarse desde la cuna mediante estimulacin multisensorial y eventual uso de audfono. EVALUACION DEL NIO CON TRASTORNO DE LA COMUNICACION ORAL La evaluacin de un nio en quin se sospeche un trastorno de la comunicacin oral requiere de un estudio integral: a) Anamnesis: Estudio de los antecedentes mrbidos en los aspectos: 1) Genticos (Sordera familiar, dislexia). 2) Del embarazo (Ototxicos, peligro o intento de aborto, virosis). 3) Del parto (Distsico, peligro de asfixia, prematurez, ictericia neonatal). 4) Desarrollo pondo estatural y motor. 5) Desarrollo de su comunicacin en lo gestual y oral (Forma en que se comunica sus estados afectivos y necesidades, respuesta a los estmulos del medio ambiente, grado de desarrollo de su habla tanto en lo comprensivo como en lo expresivo). 6) Morbilidad previa. 7) Comportamiento del nio y ambiente familiar en que se desenvuelve. b) Se debe establecer si posee audicin como para desarrollar adecuadamente el habla. No es suficiente que el nio responda a estmulos sonoros, debe oir en un rango suficiente de frecuencias y a una intensidad que le permita captar las conversaciones del medio. Por lo tanto requiere de una evaluacin otorrinolaringolgica y audiomtrica que determine la audicin del nio. c) Evaluar la conducta de comunicacin, cmo y cunto comprende y expresa, relacionado a su edad y contexto sociocultural. Labor a realizar por el fonoaudilogo. d) Si tiene un suficiente desarrollo madurativo y un adecuado desarrollo intelectual como para comprender y expresar el lenguaje oral, de acuerdo a su edad. Por lo cual requiere de una evaluacin neurolgica y psicolgica por competentes profesionales que tengan experiencia en evaluar a nios con
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trastornos de la comunicacin oral. La evaluacin del entorno familiar es importante, especialmente cuando el nio padece de trastornos severos ya que involucran trastornos en la dinmica familiar. El trabajo con los padres es fundamental dado que el futuro del nio est en estrecha relacin con la actitud de los padres, en los aspectos prcticos de aceptar la realidad que afecta al nio, tomar la responsabilidad de efectuar los exmenes y tratamientos necesarios y la actitud de aceptacin o rechazo o sobreproteccin con que pueden reaccionar. 2.- DISLALIAS Son alteraciones de la pronunciacin de las unidades acsticas del habla (fonemas) y o combinaciones de ellos, pueden ser: a) Dislalias fisiolgicas: Son normales en el nio pequeo y desaparecen entre los cinco y seis aos de edad. (ej. aga por agua, pato por plato). b) Dislalias culturales: Cuando estn influenciadas por el medio ambiente. Las dificultades de pronunciacin de un idioma extranjero pueden ser consideradas como dislalias. c) Dislalias audigenas: Aparecen cuando existe un trastorno auditivo que interfiere con la audicin de la pronunciacin del habla del medio ambiente, al no poder captar integramente los elementos constitutivos del mensaje oral no podr reproducirlo adecuadamente. Por otra parte el sordo al no oir su propia voz pierde el control auditivo de su propia emisin. Tanto la ausencia de autocontrol auditivo como la ausencia del estmulo acstico del habla del ambiente, se expresa en alteraciones de la pronunciacin del sordo. d) Dislalias orgnicas: Las alteraciones de pronunciacin estn en relacin con lesiones anatmicas, como el caso de los fisurados palatinos. 3.- FACTORES CULTURALES Y HABLA El desarrollo del habla vara en calidad y cantidad en relacin a la influencia cultural en que est inmerso el nio, lo que se ha comprobado en mltiples estudios comparativos en nios de diferentes estratos culturales y socioeconmicos, hecho comprensible si recordamos que el lenguaje hablado es un proceso cultural y social. Hay casos de retraso del desarrollo del habla debido a privacin
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cultural, como es el caso de nios que viven aislados, hospitalizados por largo tiempo. Es ilustrativo el caso de un nio normoyente, hijo de padres sordos profundos, quin desarroll un sistema de comunicacin semejante al de sus padres y no desarroll el habla hasta que se detect su realidad y se incorpor al mundo del habla. 4.- TARTAMUDEZ INFANTIL (ESPASMOFEMIA) El nio a los cinco aos debe haber superado sus dislalias y su tartamudez fisiolgica, ambos defectos desaparecen espontneamente. Si se trata de corregir la tartamudez fisiolgica y las dislalias, en el perodo que es normal que estn presentes, el nio fija su atencin en la pronunciacin y cmo habla, como consecuencia puede que el nio evite hablar o al hablar aumenta su inseguridad natural, por lo cual agrava su tartamudez y se corre el riesgo de que su tartamudez se "fije". Es importante que para la edad en que el nio ingresa al colegio haya superado sus dislalias y tartamudez, de lo contrario ser objeto de bromas por parte de sus compaeros, con consecuencias afectivas no predecibles. De aqu la importancia de un manejo adecuado de la problemtica existente. 5.- RETRASO SIMPLE DEL LENGUAJE Las etapas de desarrollo se cumplen armnicamente, pero con retraso cronolgico a lo establecido en las tablas de desarrollo para la comunidad en que est inmerso el nio. Por lo general hay antecedentes familiares de retraso en el inicio del habla. Evoluciona espontneamente a la normalidad, sin secuelas. Se manifiesta por dislalias, restriccin en el vocabulario y en la estructuracin de las frases. Se califica de retraso leve cuando es menor a tres meses de lo esperado para su edad, moderado si es de tres a seis meses y severo si es mayor de nueve meses. 6.- SORDO PROFUNDO En la sordera profunda hay restos auditivos, no obstante no son suficientes para comprender el lenguaje hablado, incluso usando amplificacin (audfono, voz gritada). La cada auditiva es bilateral y mayor de 90 dB en el rea de la palabra. Puede escuchar ruidos intensos. Se denomina anacsico cuando hay ausencia total de audicin bilateral.
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El nio que nace sordo o adquiere su sordera a temprana edad no va a desarrollar el habla, o si la ha desarrollado la va a perder, sto si se instala antes de los 5 a 6 aos de edad. Si es un nio normal en lo neurolgico y psquico va a ser un nio alerta que trata de comunicarse y reacciona a los estmulos ambientales, expresin gestual y recepcin visual. Su voz es destimbrada, con falta de musicalidad y entonacin. Detectado precozmente puede lograr comprensin mediante lectura orofacial y expresarse oralmente apoyado por gesticulacin, puede adquirir una buena socializacin, adecuada educacin, que en ciertos casos puede llegar a grados universitarios, puede adquirir una gama importante de habilidades que le permiten ganarse la vida. Es crucial la educacin para poder tener un pensamiento simblico y as pensar con palabras y desarrollar su inteligencia. Privados de rehabilitacin, sin lograr la lecto escritura, sin llegar a la lectura orofacial, estarn gravemente limitados en su capacidad para enfrentar la vida, incluso pueden pasar por retardados mentales y ser segregados familiar y socialmente. Es fundamental la pesquisa precoz del trastorno. En los recin nacidos con sospecha de sordera profunda congnita dada por sus antecedentes genticos, del embarazo y del parto se pueden usar elementos diagnsticos clnicos (reflejos producidos por estmulos sonoros) o mtodos electrofisilgicos (PEAT - Potenciales evocados auditivos de tronco cerebral - Emisiones otoacsticas). La educacin adecuada mediante una estimulacin programada una vez detectado, incluso siendo lactante, es importante. Para lograr una buena rehabilitacin es fundamental el apoyo de la familia, la que frente a una problemtica de este tipo requiere de orientacin y apoyo. Cuando la sordera es bilateral y se instala antes de los seis aos requiere de apoyo intensivo para conservar el habla, puesto que de no ser as se va a perder el habla y se va a comportar como sordo congnito. El adulto que ensordece de ambos odos requiere de apoyo psicolgico para enfrentar su drama y de un programa de conservacin del habla, dado que, privado de la regulacin se va a deteriorar la calidad de su expresin oral, tanto en la pronunciacin, la cadencia o entonacin y, posteriormente, en la fluidez, estructura e incluso en la riqueza de su vocabulario. En estos casos tiene importancia el entrenamiento en lectura labiofacial. 7.- HIPOACUSICO SEVERO Arbitrariamente podemos catalogar de tal a quien presenta una caida auditiva bilateral promedio mayor de 60 dB en el rea de la palabra (50057

1000-2000 Hz). Cuando el trastorno es congnito o aparece en el primer ao de vida se va a caracterizar por retraso en la aparicin del habla tanto en la comprensin como en la expresin, alteraciones importantes en la diccin y en la estructuracin de las frases. Se trata de un nio que escucha el habla a alta intensidad o bien equipado con un audfono, pero no puede oir ni discriminar el habla a niveles corrientes de intensidad de las conversaciones. Para desarrollar el habla se requiere recibir y procesar una infinidad de estmulos acsticos, de los cuales el ser humano va identificando conjuntos acsticos a los cuales va otorgndoles significado de comunicacin; para darle este valor los estmulos deben llegarle en forma suficientemente clara que permita diferenciarlos de los otros estmulos acsticos y dentro del habla a los distintos fonemas entre s (unidades acsticas del habla: equivalentes a las letras de la escritura). El hipoacsico severo o duro de odo puede desconcertar a la familia y al mdico, dado que oye una gran gama de sonidos, sea porque estn dentro del espectro de sus mejores niveles auditivos o que le lleguen a alta intensidad, por encima de sus niveles de hipoacusia; no obstante no son capaces de comprender las conversaciones a intensidad moderada o baja. Es por este comportamiento auditivo, aparentemente errtico, que son catalogados de desatentos, de retardados intelectuales o de afsicos y solamente mediante una evaluacin auditiva competente puede llegarse a un diagnstico adecuado: "oir" no significa que est oyendo lo suficiente como para poder captar el habla, para comprender y aprender a emitirla. Se requiere niveles adecuados de audicin en el rea de la palabra. El nio hipoacsico severo equipado con un audfono adecuado a su trastorno auditivo, est en condiciones de incorporarse a escolaridad normal, debiendo recibir apoyo fonoaudiolgico para perfeccionar su pronunciacin y enriquecer su lenguaje. 8.- HIPOACUSICOS LEVES Y MODERADOS Este tipo de nios puede presentar retrasos en el inicio de su lenguaje oral, en la adquisicin de las diversas etapas y, especialmente, en el aprendizaje escolar. Es frecuente que en la escuela primaria, al no captar integramente a sus profesores, pierdan atencin y aparezcan distrados, indisciplinados y con retraso escolar. Con frecuencia son nios portadores de compromiso de odo medio y que son susceptibles de ser tratados mdicamente y normalizar su situacin.
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9.- DISFASIA Hay compromiso en la comprensin y en la expresin del habla por lesin del sistema nervioso central y que sumariamente podemos caracterizarla por dificultad en la comprensin del habla a nivel crtico subcortical, en las reas de comprensin del lenguaje o de Wernicke y en la formulacin del lenguaje hablado a nivel del rea de Brocca. Son nios que tienen audicin conservada, inteligencia normal, pero desarrollan su habla tardamente, con alteraciones de importancia variable, tanto en calidad y cantidad de lo que comprenden y como expresan el lenguaje hablado. Por lo general son nios inquietos, desatentos, irritables, con buen rendimiento intelectual en los test que no sean verbales, y gran baja en los verbales, dado que es sta la esfera selectivamente afectada. En un extremo de la gama del nio est aquel que no logra ningn desarrollo del habla en los primeros aos de vida y quin requiere de una educacin especial integral, hasta el disfsico con poco retardo, leves alteraciones con dificultades en el aprendizaje escolar. Este grupo de nios disfsicos desconcierta a padres y mdicos, slo un estudio en equipo permite llegar a una evaluacin adecuada y un diagnstico que permite orientar a una educacin rehabilitadora exitosa. 10.- RETARDO MENTAL Y LENGUAJE ORAL En retardados mentales profundos, con coeficiente intelectual debajo de 20 no se desarrolla lenguaje oral. En compromisos intelectuales moderados hay retraso global del habla y de acuerdo a la magnitud del compromiso intelectual, sern las limitaciones en el desarrollo del lenguaje interior o pensamiento con palabras y la calidad de este pensamiento, lo que a su vez se relaciona con la capacidad de aprendizaje escolar y general. Este tipo de nios se caracteriza por audicin y voz normales, descenso en el rendimiento en las pruebas de capacidad intelectual tanto verbales como no verbales. 11.- COMPROMISO PSICOLOGICO Y LENGUAJE ORAL Las causas ms graves del compromiso de la comunicacin oral son el autismo y la esquizofrenia infantil. Cuadros en los cuales puede que no presenten habla, sin estar comprometida la capacidad de reconocer o crear lenguaje oral, son normoyentes con coeficiente intelectual potencialmente
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normal. CAPITULO IV PATOLOGIA DE LA VOZ EVOLUCION DE LA VOZ. Inmediatamente despus del parto, el primer grito del recin nacido anuncia el comienzo de la vida fuera del claustro materno. Los gritos son, al comienzo, manifestaciones de tipo reflejo. Pero al cabo de pocas semanas, por el tipo y caractersticas del llanto se pueden reconocer diversos estados de nimo: Hambre, dolor, incomodidad, etc.. De semana a semana los gritos se van diferenciando ms y ms y, en significado comunicativo, adquieren caractersticas de prelenguaje. El primer grito del recin nacido se caracteriza por su uniformidad en altura y timbre de voz y se mueve alrededor del tono La4 (880 Hz). El perodo de balbuceo muestra, al comienzo, seales de una formacin de vocales modificadas pero, al aparecer las consonantes y sus combinaciones, pronto pasa a niveles de prelenguaje. En los niveles de prelenguaje el medio ambiente parlante ejerce una fuerte influencia sobre el nio. Ya el nio imita ritmos, melodas y acentuacin del lenguaje. Al mismo tiempo el nio imita tanto los buenos como los malos ejemplos. El desarrollo de la voz durante la etapa parvularia, preescolar y escolar, se manifiesta por un crecimiento gradual de la extensin de la voz, una baja de la tesitura media de la voz hablada, mayor capacidad de modulacin y un aumento de la capacidad de rendimiento vocal. Hay pocos estudios recientes sobre la extensin de la voz en la edad preescolar. Los estudios que existen fueron hechos por Paulsen y Flateau en 1900. Segn ellos, el lmite superior hasta los 5 aos estara en La4 (880 Hz) y el inferior alcanzara el Re4 (587 Hz). En el perodo de entrada al colegio se dispondra de una octava en Do mayor (Do4 - Do5) (523 a 1046 Hz). Sin embargo, en la prctica, se ha visto que la extensin vocal de los preescolares es mayor, ya que en la actualidad los nios cantan mucho ms en los jardines infantiles. Alrededor del 3 o 4 ao escolar comienza nuevamente un aumento en la extensin de la voz; esto ocurre por igual en nios y en nias. La extensin promedio es de Re3 (294 Hz) a Fa5 (1396 Hz). Las voces graves en los nios son muy escasas, los lmites inferiores y tambin la altura media de la voz hablada se asemejan en la mayora de los nios. Es ms fcil escoger voces agudas que graves en los nios.
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PUBERTAD Bajo la influencia de las hormonas sexuales, durante la pubertad se produce un crecimiento relativamente rpido de la laringe, especialmente en los varones. Mientras que, en la infancia, no hay diferencia en el tamao de la laringe en nias y en nios, ahora comienza una fase de diferenciacin de acuerdo al sexo. El tamao de la laringe de los muchachos aumenta aproximadamente al doble. Llama la atencin, sobre todo, el aumento en el dimetro horizontal. Las alas tirodeas forman un ngulo de 90 (comparado con los 120 en la etapa prepuberal) y se ensancha en la parte superior, formando la nuez de Adn. Debido al aumento de la laringe, las cuerdas vocales se alargan ms o menos en 10 mm. y tambin aumenta la masa. Estos cambios anatmicos conducen a un cambio de voz llamado muda vocal. La voz gana en extensin, la tesitura media de la voz hablada baja en una octava, del Do3 al Do2, o sea de 262 Hz a 131 Hz. Como estos cambios ocurren en un perodo relativamente corto de tiempo, generalmente se producen trastornos en la funcin vocal. La voz suena, primeramente, cubierta o spera y a veces tambin soplada. Alrededor de la quinta parte de los muchachos sufren quiebres de la voz, la voz hablada se quiebra continuamente una octava hacia abajo, hacia el registro de pecho, o bien hacia arriba, al registro de cabeza. La muda vocal se produce generalmente entre los 13 y los 15 aos. Los primeros sntomas pueden observarse a los 11 aos. Durante el transcurso de la muda vocal se distinguen 3 estados: 1.- Estado de premuda. Dura entre seis meses a un ao. La voz es cubierta, spera. Hay gran reduccin de la extensin de la voz hacia arriba sin cambio del lmite inferior. 2.- Estado de muda. Dura dos a tres meses. Hay trastorno de la funcin vocal con sonido spero y tambin soplado, en parte quebrado. Hay gran disminucin de la extensin con gran reduccin de los agudos. Pequea ampliacin de los bajos. 3.- Estado de postmuda. Dura de seis meses hasta dos a tres aos. Existe paulatino mejoramiento del sonido de la voz hasta llegar a una emisin clara. El examen laringoscpico es, generalmente, dentro de lmites normales.
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Sin embargo, se pueden encontrar signos de inflamacin leve con aumento de la secrecin. Puede existir un cierre gltico incompleto en la zona posterior descrito como el tringulo abierto de la muda. La muda vocal en las mujeres es menos llamativa. La voz baja muy poco (una tercera) y puede, a veces, observarse un sonido soplado. La muda vocal en las nias ocurre un ao antes que en el varn. Se recomienda que, durante el perodo de muda vocal, el uso de la voz cantada deber reducirse a ejercicios individuales. No deben participar en coros o en otros conjuntos. Tambin debe restringirse una exigencia vocal excesiva de gritos y llamadas a voces durante el deporte y el juego. Edad de rendimiento. La poca de mayor rendimiento vocal es la de la edad media adulta, desde el final de la fase de postmuda hasta el comienzo de los cambios vocales de la vejez, se caracteriza por la mxima exigencia a la voz con su uso ms intensivo como medio de comunicacin hablada. La extensin de la voz alcanza su mximo, tambin la tesitura media de la voz hablada y permanecen estables durante muchos aos. Edad de la involucin. Los cambios de la voz son tambin la expresin de un complejo acontecer psicofsico. Una gran influencia sobre el envejecimiento de la voz la ejercen las hormonas. Es conocido que las mujeres se ven particularmente afectadas en su rendimiento vocal por el climaterio o menopausia. En el hombre los cambios involutivos de la voz son ms tardos. Haberman, en 1972, seal que los cambios de la voz no parten slo de la laringe sino que tambin del aparato respiratorio, de las cavidades de emisin y de las regulaciones nerviosas centrales. Las expansiones torcicas disminudas, reducen la capacidad vital y tienen como efecto un reduccin del rendimiento y volumen de la voz. El progresivo endurecimiento de los grandes cartlagos de la laringe significa prdida de elasticidad y la involucin de las glndulas ventriculares contribuyen al resecamiento de la mucosa larngea. Existe tambin atrofia del msculo vocal y expresiones de degeneracin de la mucosa. Como consecuencia de todos estos cambios baja la extensin de la voz, sobre todo en el lmite inferior, aparece una tendencia a la desafinacin y al trmolo, y los tonos agudos no pueden sostenerse durante un tiempo prolongado. Estos sntomas hipofuncionales pueden ir acompaados de cambios de resonancia. La voz suena cubierta, soplada, quebradiza, aguda y estridente. En las mujeres existe una tendencia a la baja de la tesitura media de la voz hablada. En los hombres sta sube algo con la edad.
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TRASTORNO VOCALES DE ORIGEN HORMONAL MENSTRUACION. Inmediatamente antes y despus de la menstruacin se produce, por efecto hormonal, aumento de la retencin de lquido que se traduce en un leve edema de las cuerdas vocales y existe tendencia al descenso de la voz con reduccin de los agudos. Esto por lo general y con exigencias normales de la voz pasa inadvertido. En cambio, en las cantantes y profesionales de la voz, cerca del 75% se queja de molestias vocales durante la menstruacin que son descritas como sequedad, flemas, ardor, debilidad respiratoria y deficiente funcin de apoyo. Las cantantes sienten su voz soplada y ronca, con menos capacidad para modular, la colocacin de la voz, el brillo y la proyeccin disminuye y el cantar agudo cansa. Se pueden demostrar cambios objetivos de la voz, incluso en mujeres cantantes que no perciben ningn cambio, mediante la espectrografa. En la laringoscopa se observa discreto edema de las cuerdas vocales con hipervascularizacin. EMBARAZO. Se producen los mismos cambios que durante la menstruacin. TRATAMIENTOS HORMONALES. Mientras que las hormonas femeninas no producen ningn cambio en la voz masculina, las mujeres que usan hormonas masculinas sufren graves trastornos de la voz. Se produce una virilizacin larngea. En estos casos no se producen cambios en la dimensin de la laringe, slo aumenta la musculatura vocal y la elasticidad de las cuerdas vocales. De la misma manera actan los esteroides anablicos. Es importante, especialmente en las mujeres que usan tratamientos combinados para aliviar los sntomas del climaterio. Al comienzo se quejan de que la voz les suena extraa. Pero pronto la voz se vuelve cubierta, spera y quebradiza. Finalmente la voz se hace ms grave y desaparecen los agudos, o sea, la voz suena masculina. La sensibilidad individual frente a los preparados hormonales vara mucho, pero se describen con la testosterona cambios a los tres meses. Es especialmente en las nias en edad prepuberal y puberal donde se corre el mayor peligro de virilizacin larngea con el uso de estos preparados. ANTICONCEPTIVOS. Pueden tener efectos similares a los preparados hormonales sintticos. Estos efectos son cada vez menores por el perfeccionamiento farmacutico de estos preparados.
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VOZ DE CASTRADO. Al ser eliminadas las glndulas sexuales antes de la pubertad no se produce la muda vocal y se conserva la voz de nio. El sonido vocal de los castrados se diferencia tanto de las voces femeninas como de las voces del nio, debido a sus bases anatmicas anormales que son una laringe pequea infantil, un trax masculino plenamente desarrollado y dimensiones adultas de las cavidades de resonancia. VOZ DE FALSETE. Puberfona o muda incompleta. Constituye la incapacidad de eliminar el tono agudo de la pubertad y sustituirlo por el tono ms grave de la postpubertad y edad adulta, en presencia de una laringe normal. El falsete de la muda es un problema que slo se ve en los varones. La etiologa de esta afeccin es casi siempre psicgena. La laringe es perfectamente capaz de producir el tono ms grave. normal de los adultos masculinos. Debe descartarse un trastorno endocrinolgico. Tambin una prdida severa de la audicin impide a la persona percibir los cambios de su voz. Adems debe descartarse enfermedades neurolgicas durante la pubertad que puedan provocar debilidad de las cuerdas vocales. Los sntomas son un tono agudo, soplado y ronco. La voz de tono ms agudo es producida por una laringe que se eleva en el cuello o que se inclina hacia abajo. Esta postura larngea pone las cuerdas vocales en un estado de laxitud y al intentar el paciente la fonacin, los aritenoides se aducen tan tensamente que el tercio posterior de las cuerdas vocales no puede vibrar y el msculo tiroaritenodeo es incapaz de contraerse. Esta postura fonatoria hace que slo vibre el tercio anterior de las cuerdas vocales. El pronstico del tratamiento fonitrico para mejorar la voz es excelente. Se practican maniobras manuales para bajar la laringe y hacer que el paciente escuche su nueva voz. La parte ms difcil de la terapia vocal en los pacientes de voz de falsete es acostumbrarlos a su nueva voz de tono ms grave. Muchas veces es necesario someter a estos pacientes a tratamiento psicolgico de apoyo.

DISFONIAS Clasificacin :
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1. Disfonas Funcionales : 1.a Tcnica vocal inapropiada 1.b Disfona funcional de origen psicolgico 2. Disfona orgnica de base funcional : 2.a Plipos 2.b Ndulos 2.c Edema de Reinke 2.d lceras de contacto-granulmas 2.e Laringitis crnica 3. Disfona orgnica : 3.a Congnitas : Hipoplasias, Sulcus, Membranas intercordales, otras deformidades. 3.b Inflamatorias : Laringitis aguda ( infecciosas, irritativas ( RGE, polucin), traumticas), Laringitis crnica ( excluyendo las de bases funcionales ), Post-irradacin cervical, medicamentos, RGE, tabaquismo. 3.c Postquirrgicas y Traumticas 3.d Tumores beningnos ( de causa no funcional) : Papilomas, Laringocele, entre otros. 3.e Neurlogicas ( centrales y perifricas) 3.f Endocrinolgicas 3.g Involutivas ( secundarias a la edad) 3.h Farmacolgicas Al momento de evaluar una disfona es til tener en mente el siguiente esquema : Tcnica vocal Alt. Anatomofisiol. Alt. Psicoafectiva

Teniendo presente los elementos del vrtices del tringulo ( los cuales influyen en mayor o menor medida dependiendo del tipo de trastorno vocal que se trate ) e influidos por la demanda y el estrato socio cultural podremos aproximarnos y comprender la mayora de las patologas vocales. DISFONIA FUNCIONAL Fue descrita por primera vez en 1600 por Girolamo Fabrizzio de Acquapendente, quien la describi y la denomin enfermedad de los predicadores. En 1906, Flateau y Gutzman la llaman fonastenia o fatiga de la
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voz. Posteriormente, el trmino fonastenia se va desacreditando y los autores dicen que la fonastenia es un sntoma y no una enfermedad. Tarnaud, en 1944, describe por primera vez las laringopatas funcionales. Recin despus de 1960 se comienza a hablar del trmino disfona funcional como una alteracin de la voz producida por una defectuosa ejecucin de la misma, en la cual no hay alteracin orgnica demostrable (se ha descartado el problema orgnico ). Las estructuras que participan en la emisin de la voz no muestran, al principio, alteraciones patolgicas. Se ve afectada, fundamentalmente, la presin de aire (actividad del aparato respiratorio) y la resistencia gltica (actividad de la laringe), pero tambin puede verse afectada la regulacin muscular de la cavidad de emisin y, en general , de todo el cuerpo. Es caracterstico el trastorno de la regulacin de la tensin muscular en todo el aparato vocal y, claramente, est en primer trmino un desequilibrio entre la tensin muscular conscientemente deseada y la regulada en forma inconsciente. En las disfonas funcionales existen problemas en la aduccin vocal. En estos trastornos las cuerdas vocales estn muy tensas o hiperaducidas o muy laxas o hipoaducidas. En trminos generales, podemos decir que inicialmente hay un aumento de la tensin laringea y cordal, la cual al mantenerse, puede llevar a una fatiga muscular con cuerdas laxas o hipoaducidas. Dentro de las disfonas funcionales, tenemos dos causas principales : 1. Tcnica vocal inapropiada : 1.1 Mal uso y abuso vocal. Si el uso abusivo e inadecuado de la voz se mantiene puede llevar a la aparicin de lesiones orgnicas ( ver disfonas orgnicas de base funcional ). 1.2 Laborales y profesionales. Estn condicionada por el trabajo, el esfuerzo vocal excesivo y el uso prolongado o intensivo de la voz; el volumen tiende a aumentar cuando el nivel de ruido ambiental aumenta. Esto se ve en los profesionales de la voz cuando elevan el volumen para cubrir el ruido ambiental. Laboral : docentes, vendedores, predicadores, comunicadores sociales. Profesional : cantantes, locutores, actores, doblaje de voz. 1.3 Voz de bandas ventriculares. Se conoce ms comunmente como voz de banda. Es un trastorno de la voz poco frecuente, en que las bandas ventriculares se aproximan y son utilizadas para la fonacin, mientras que las cuerdas vocales se mantienen, en general, en abduccin. A veces, se produce la vibracin simultnea de las cuerdas vocales y de las bandas ventriculares dando por resultado una voz de tono doble que se llama diplofona. La etiologa de este cuadro puede deberse a: 1.- Tensin muscular excesiva en la regin larngea o 2.- Por sustitucin en el caso de pacientes que
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tienen parlisis de cuerdas vocales o que han sufrido cordectomas o ciruga larngea. Como sintomatologa presenta una voz de tonalidad grave, una extensin vocal reducida con una intensidad baja y ronca. El tono grave es debido a la mayor masa de las bandas ventriculares, lo que dificulta tambin el que se mantengan en vibracin dando la impresin de hablar con gran esfuerzo. En la laringoscopa se ve el juego del trabajo de bandas durante la fonacin. El tratamiento fonoaudiolgico depender de si la disfona ventricular se debe a tensin muscular excesiva o a un mecanismo de sustitucin, ya que en este ltimo caso se trata de un fenmeno de compensacin y adaptacin. En todos estos casos el fonoaudilogo juega un rol muy importante, enseando tcnicas de higiene vocal y de uso adecuado del aparato fonatorio. 2. De origen Psicognico : 2.1 Conversiva : Es un cuadro ms frecuente en mujeres, de inicio sbito, asociado a un evento precipitante, en el cual no hay historia de enfermedad laringea previa (tabaco, cuadro catarral). Se presenta como sntoma aislado sin otros sntomas acompaantes. La calidad de la voz es variable, siendo lo ms clsico la afona, pudiendo tambin haber voz spera, disfona severa, tono restringido. Existe disociacin de funciones indisociables: risa, tos, carraspeo estn conservados en su sonoridad. La alteracin de la voz es estable, no fluctuante ni intermitente. En la laringoscopa podemos encontrar normalidad, hipotona con imagen de seudoparlisis o hiato longitudinal. El histrico al hablar del sntoma cambia la voz, baja el volumen, se hace inestable al igual que al hablar del evento precipitante. Este cuadro con frecuencia mueve a risa o aburren al mdico, pero debe recordarse que de base siempre hay cuadros psiquitricos graves como incesto, depresin mayor, etc. Siempre hay una ganancia secundaria que por lo tanto es inconciente, con trastornos de la personalidad. Por lo tanto, debe enfrentarse pensando que la disfona es slo un sntoma de algo ms grave y no la enfermedad en s. 2.2 Disfona msculo tensional ( DMT) : Estos pacientes presentan una tensin laringea aumentada, con laringe elevada, tensin suprahioidea, ataque gltico duro, voz soplada, con cuerdas vocales tensas, constriccin del dimetro antero posterior de la laringe y juego de bandas ( pudor laringeo), hiato fonatorio posterior, presencia de edema y eritema de cuerdas vocales. Si esta situacin se mantiene lleva a cambios en la mucosa cordal que es lo que
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definimos como alteraciones orgnicas de base funcional. El manejo es multidisciplinario, colaborando el otorrino, fonoaudilogo y psiclogopsiquiatra, ya que muchas veces esto es la manifestacin de conflictos no resueltos. 2.3 Tensin muscular disminuda de causa psicgena : En depresivos hay hipotona cordal, pero en general, frente a una hipotona cordal hay que sospechar una causa orgnica subyacente. 2.4 Muda vocal incompleta o puberfona : Constituye la incapacidad de eliminar el tono agudo de la pubertad y sustituirlo por el tono ms grave de la postpubertad y edad adulta, en presencia de una laringe normal. El falsete de la muda es un problema que slo se ve en los varones. La etiologa de esta afeccin es casi siempre psicgena, con rechazo a la imagen adulta y una madre dominante. La laringe es perfectamente capaz de producir el tono ms grave. normal de los adultos masculinos.. Los sntomas son un tono agudo, soplado y ronco. La voz de tono ms agudo es producida por una laringe que se eleva en el cuello o que se inclina hacia abajo. Esta postura larngea pone las cuerdas vocales en un estado de laxitud y al intentar el paciente la fonacin, los aritenoides se aducen tan tensamente que el tercio posterior de las cuerdas vocales no puede vibrar y el msculo tiroaritenodeo es incapaz de contraerse. Esta postura fonatoria hace que slo vibre el tercio anterior de las cuerdas vocales. El pronstico del tratamiento fonitrico para mejorar la voz es excelente. Se practican maniobras manuales para bajar la laringe y hacer que el paciente escuche su nueva voz. La parte ms difcil de la terapia vocal en los pacientes de voz de falsete es acostumbrarlos a su nueva voz de tono ms grave. Muchas veces es necesario someter a estos pacientes a tratamiento psicolgico de apoyo. Debe descartarse un trastorno endocrinolgico con alteracin de la maduracin sexual; tambin una prdida severa de la audicin impide a la persona percibir los cambios de su voz. Adems debe descartarse enfermedades neurolgicas durante la pubertad que puedan provocar debilidad de las cuerdas vocales SINTOMAS Y SIGNOS DE LA DISFONIA FUNCIONAL 1.- Sensoriales. progresivo de la voz. Irritacin o dolor en la laringe, faringe o en sus alrededores. Contractura de los msculos del cuello.
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Carraspera y tos larngea (no productiva) Fatiga vocal progresiva, tras el empleo breve o

Disfona o ronquera aguda o crnica. Cambios del tono que van desde una voz clara hasta una voz jadeante, raspada, chirriante, apagada o spera. 3.- Visuales. Laringoscopa indirecta: puede existir enrojecimiento, inflamacin o edema de las cuerdas vocales. Tambin puede ser normal. DISFONIAS ORGANICAS DE BASE FUNCIONAL Bajo este concepto englobamos a lesiones como los ndulos vocales, plipos, laringitis por abuso vocal, edema de Reinke y las lceras y granulomas de contacto. La vocalizacin incorrecta y abusiva constituye el factor fundamental en la creacin y desarrollo de casi todas las disfonas funcionales y de la mayora de las disfonas orgnicas, con excepcin de los trastornos neurolgicos y las disgenesias congnitas de la laringe. Es as como se genera un continuo entre disfonas funcionales y disfonas orgnicas de base funcional. Entendemos por abuso vocal cualquier hbito fonatorio que ejerza un efecto traumtico sobre las cuerdas vocales. Dentro de las conductas de abuso y mal uso vocal tenemos: 1.- Hablar en tonos inhabituales para el registro vocal: El Tono medio hablado es el tono promedio ms frecuentemente utilizado en la voz hablada, el cual puede variar incluso durante el da. Tanto el desplazamiento de este tono hacia los graves o agudos en forma forzada genera patologa vocal. 2.- Hablar en ambientes ruidosos. 3.- Esfuerzo y uso excesivo de la voz durante la deglucin, en asociacin a cuadros respiratorios superiores y/o alergias, o en el contexto de inhalantes fsicos (aire acondicionado, polvo, humo, etc) o qumicos. 4.- Tos y carraspeo. 5.- Gritar, chillar, realizar vocalizaciones forzadas (nios que imitan sonidos): hay hiperaduccin cordal y vibracin violenta que conduce a irritacin, edema o hematoma. 6.- Hablador excesivo: predicadores, profesores, cantantes, locutores; depende de factores constitucionales de su laringe. 7.- Cantar con tcnica vocal inapropiada o en malas condiciones ambientales. 8.- Uso frecuente de ataque gltico duro: Se produce al hiperaducir las cuerdas vocales antes del inicio de la espiracin y elevando una presin de aire subgltico que finaliza en una explosin abrupta que inicia la fonacin. El ataque gltico duro implica edema e inflamacin que se puede traducir en ndulos, plipos o laringitis.
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2.- Auditivos.

9.- Realizacin de determinados deportes: es el caso de los tenistas y levantadores de pesas, por cierre brusco y potente de la glotis al realizar valsalva. Mltiples autores como Frieberg, Segall, Ash Schwartz, Hollinger y otros, encuentran al abuso vocal como factor etiolgico en la formacin de ndulos, plipos y degeneracin polipodea, lo cual tambin es vlido para la lcera de contacto y granuloma. El abuso vocal puede producir laringitis aguda o crnica, y algunos autores lo asocian con lesiones premalignas como leucoplaquias, queratosis e hiperqueratosis. La vocalizacin inadecuada e incorrecta genera inflamacin e irritacin de los pliegues vocales, sin lesin orgnica. Esta iritacin puede ser aguda, pero con las reiteradas agresiones contra las cuerdas vocales por el persistente abuso vocal, junto con otros factores irritantes como el tabaco, esta inflamacin se hace crnica, llevando finalmente, a la aparicin de lesiones benignas como son los ndulos, plipos, granulomas y lceras de contacto. Los trastornos de la voz no obedecen exclusivamente al uso excesivo de la voz, sino que al uso abusivo e incorrecto de la misma. As, se puede decir que no existe el empleo excesivo de la voz hablada si la tcnica vocal es adecuada. Por otro lado, es importante considerar que el uso inadecuado de los resonadores (nasal, bucofaringeo y faringolaringeo) y la elevacin de la intensidad vocal sin tcnica, llevan a un aumento de la tensin laringea y, finalmente, a patologa cordal. La taquilalia es otro elemento predisponente. Resumiendo, los resultados del abuso vocal son variables, pues dependen de las circunstancias, del grado y extensin, del uso incorrecto y de las necesidades externas e internas o de las demandas que se imponen al individuo. Factores fsicos que contribuyen a la produccin de patologas orgnicas de base funcional: Tabaquismo. Patologa infecciosa de vas areas supriores. Factores ambientales (aire acondicionado, gases industriales). Tos. Factores endocrinos: Tensiones menstruales, embarazo, menopausia Infeccin, inflamacin, alergia: Engrosamiento cordal, alteracin del timbre y del tono. En todas estas situaciones, si no se efecta tratamiento mdico asociado
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al tratamiento del trastorno vocal no se va a lograr la normalizacin de la voz. Los estados infecciosos de las vas areas superiores tienen un efecto casi directo sobre la laringe y la faringe ya que la inflamacin y las secreciones producen un engrosamiento de la mucosa de todo el tracto respiratorio superior. As tanto las afecciones bronquiales o pulmonares o el resfro que afecta la va area superior atentan contra la produccin de la voz. Las infecciones de las vas areas son desencadenantes de patologa vocal cuando: 1.- La infeccin es severa y prolongada. 2.- Se acompaa de fatiga corporal y/o depresin psquica. 3.- El individuo enpieza a hablar ms bajo y con un tono ms grave. 4.- El individuo encuentra que el tono grave y nasalizado como ms agradable. Entonces, muchas veces, una vez que cesa el cuadro infeccioso, persiste la alteracin de la tcnica vocal. Como esta voz grave es de poca proyeccin el paciente usa un volumen ms alto con lo que produce mayor alteracin. Un autor, Cooper, refiere que en el 79% de los pacientes con patologa orgnica de base funcional el trastorno vocal fue causado por el resfro. La tos tambin es un factor irritante importante. La fatiga corporal tambin contribuye a una tcnica vocal deficiente, pues el tono baja y la resonancia suele hacerse laringofarngea. La personalidad, las emociones y los problemas psicolgicos figuran entre las causas primarias o predisponentes en estos trastornos de la voz. A su vez la patologa vocal genera ms tensiones generndose una retroalimentacin. Brodnitz seala que la falta de capacitacin tcnica hace que la voz sea ms vulnerable a los efectos de las tensiones emocionales y las ansiedades. Todas las lesiones cordales previamente referidas son benignas desde el punto de vista histopatolgico. CLINICA:
Ndulos: Disfona de tono grave. Directamente relacionado al abuso y mal

uso vocal. Plipos: Disfona de grado variable dependiendo del tamao y ubicacin del plipo. En casos de grandes plipos puede haber diplofona producida por vibracin doble de la cuerda vocal. Son debidos a trauma vocal. Edema de Reinke: Disfona con voz de tono grave. Es ms frecuente en mujeres y fumadoras; Factores etiopatognicos: RGE, tabaco ( el ms importante), hipotiroidismo. Granuloma vocal : Difona de grado variable, asociada a sensacin de
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cuerpo extrao, carraspera y tos. Puede producir dolor en el borde superior del tiroide (coincide con la presencia de lcera que luego se organiza) . Etiologa multifactorial : Abuso vocal, intubacin, RGE ( el ms importante ). El diagnstico se basa en la evaluacin ORL y en exmenes con fibra ptica ( nasofibroscopia, faringotelescopio ). La historia nos puede orientar hacia qu tipo de patologa se trata, por ejemplo, en nios son ms frecuentes los ndulos, en gente mayor con disfona hay que pensar en cncer. Es importante averiguar actividad que desempea, sexo, antecedentes mdicos, uso de frmacos. El manejo de estos pacientes es multidisciplinario, participando Otorrinos, Fonoaudilogos, Psiclogos-Psiquiatra, Gastroenterologo entre otros. Es fundamental eliminar o evitar los agentes causales identificables y eliminables ( o tratables), como son el tabaco, RGE, infecciones respiratorias, etc. El mal uso o abuso vocal puede eliminarse ensendole al paciente a adquirir hbitos de buena higiene vocal, identificando y eliminando los factores relacionados con el abuso vocal o mal uso vocal individual del paciente. El empleo de la terapia vocal tiene las siguientes ventajas: Menos prdida de trabajo. Tratamiento efectivo. No es traumtico. Menos costoso. Se elimina permanentemente el mal uso vocal. El tratamiento quirrgico elimina las lesiones pero stas recidivarn si el paciente no cambia sus hbitos vocales. En el caso de los ndulos vocales se observa un alto porcentaje de mejora con tratamiento fonoaudiolgico bien llevado ( 7 a 8 sesiones sin requerir cirugia). El plipo y edema de Reinke son quirrgicos, pero con terapia fonitrica asociada siempre. En las lceras de contacto y granulomas se intenta tratamiento mdico y fonoaudiolgico inicialmente (tratar RGE si existe) reservndose la ciruga en caso de no respuesta al tratamiento mdico. Laringitis crnica: Se diferencia de la laringitis aguda catarral por ser una inflamacin persistente de la mucosa larngea. Los sntomas son: Ronquera, tono vocal grave y fatiga vocal. El paciente usa un tono ms forzado para aumentar la tensin gltica aadiendo ms irritacin a los pliegues vocales. Los siguientes factores se asocian a la laringitis por abuso vocal:
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Tabaquismo, sinusitis, contaminacin industrial, smog, alcohol. En el examen larngeo se observa: Edema, vasodilatacin e hiperhemia. Posteriormente aparece: 1.- Hiperplasia de la comisura posterior y espacio interaritenodeo. 2.- Ensanchamiento polipoide de la porcin membranosa de las cuerdas vocales. 3.- Atrofia de la mucosa larngea. 4.- Las alteraciones de la mucosa son bilaterales y simtricas. 1.- a.- Laringitis crnica inespecfica. Es la forma ms comn. En su etiologa participan el tabaquismo, el abuso vocal, la respiracin bucal y factores irritantes locales y ambientales. Sus sntomas son: Voz ronca de tono grave, tos seca, carraspera y odinofagia. El examen larngeo muestra prdida de brillo de la cuerda vocal, enrojecimiento, edema e hipervascularizacin. El tratamiento es inicialmente mdico y consiste en eliminar los factores de tipo irritante. El tratamiento quirrgico consiste en la decorticacin de las cuerdas y se practica cuando existe gran inflamacin proliferativa o cuando hay degeneracin polipodea. Debe hacerse biopsia del material extraido. El tratamiento fonitrico debe hacerse cuando la laringitis es producida por el abuso vocal. 1.-b.-Laringitis crnica hipertrfica. Existen dos formas: 1.-b.-1.-Laringitis paquidrmica. Es una hiperplasia localizada con acumulacin de proteinas en la comisura posterior y espacio interaritenodeo. Es ms frecuente en los hombres. Su etiologa es desconocida pero se asocia al tabaquismo, a la sinusitis crnica y al alcoholismo crnico. Su sntoma principal es la ronquera y el examen larngeo muestra engrosamiento del espacio interaritenodeo que a veces compromete las apfisis vocales, las cuerdas vocales se ven engrosadas y puede existir hiperqueratosis. El tratamiento de eleccin es el mdico quirrgico e implica la decorticacin cordal con biopsia. La respuesta al tratamiento fonitrico es mala. 1.-b.-2.-Corditis polipoide. Se caracteriza por la degeneracin poliposa
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de las cuerdas vocales. El primer sntoma es una disfona severa y persistente. Esta afeccin es ms frecuente en mujeres mayores de 50 aos y tambin se relaciona con tabaquismo. El examen larngeo muestra las cuerdas vocales engrosadas como masas rojogrisceas que tienden a juntarse en la lnea media. El tratamiento es mdico quirrgico mediante la decorticacin y biopsia. El tratamiento fonitrico tiene mal resultado.

CAPITULO V PATOLOGIA LARINGEA ANATOMIA DEL SISTEMA VOCAL ESTRUCTURA CARTILAGO MUSCULAR DE LA LARINGE LARINGE
A)

Consideraciones generales :Est situada en la parte media del cuello, delante de la faringe y a la altura de la quinta, sexta y sptima vrtebras cervicales. A pesar de su continuidad con la farnge y la traquea es mvil en las direcciones vertical, anteroposterior y transversal. Sus dimensiones son 44 mm en sentido vertical, 43 mm en el transverso y 30 mm en el anteroposterior en un hombre adulto.

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B)

Conformacin exterior : Puede ser comparada con una pirmide de base superior en relacin a la base de la lengua y un vrtice truncado, la continuidad con la traquea. Las caras se diferencian en posterior que est abultada en su parte media (prominencia del cricoides y de los aritenoides), escotada en su parte superior (escotadura interaritenoidea) y limitada abajo por el repliegue aritenoideo. Lateralmente presenta dos canales (canales faringolarngeos), limitados arriba por los repliegues faringoepiglticos. Las caras anterolaterales corresponden al cricoides y al ala del tiroides revestido por el cuerpo del tiroides.

Constitucin anatmica : La laringe est compuesta por cuatro unidades anatmicas bsicas : 1.- ESQUELETO : Est formado por los Cartlagos que son seis : tres impares (Cricoides, Tiroides y Epglotis) y tres pares (Aritenoides, Corniculados y de Wrisberg). Cricoides y Tiroides : Son cartlagos hialinos, son ms duros, porque contienen ms cantidad de fibras colgenas. Su funcin es la de mantener el esqueleto de la laringe. Epiglotis, Cartilagos Corniculados y Cuneiformes: Son cartlagos elsticos, porque tienen mayor cantidad de fibras elsticas y por lo tanto tienen capacidad para adaptarse, por ejemplo para cerrar la va aerea durante los movimientos de la deglucin. Aritenoides: Es un cartlago mixto, es decir, en el cuerpo tiene cartlago duro o hialino y en la apfisis vocal tiene cartlago elstico, lo que permite que estos procesos sean llevados hacia adentro o atrs permitiendo la apertura o cierre de las CV. Entre algunos de estos cartlagos y estructuras adyacentes existe un tejido fibroso, las membranas cricohiodea, cricotirodea etc. que ayuda al sostn larngeo. 2.- Mucosa A diferencia de la mucosa del tubo digestivo, carece de capa muscularis mucosa. La submucosa y la lmina propia no se pueden diferenciar, por lo cual se llaman lmina propia (ambas). El epitelio de la laringe es de tipo respiratorio (pseu-doestratificado cilndrico-ciliado), excepto en: las CV, la parte interna de los aritenoides y en la comisura posterior, donde el epitelio es pluriestratificado escamoso. Irrigacin : Arteria larngea superior, rama de la arteria tiroidea superior, irriga la epglotis, la regin supragltica y la cuerda vocal superior. La arteria larngea inferior, rama de la arteria tirodea superior irriga la regin subgltica y la cuerda vocal inferior. La arteria larngea posterior, rama de la
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tirodea inferior, vasculariza los msculos cricoaritenoideo posterior y ariaritenoideo. Las venas presentan el mismo nombre y reciben igual. CONSTITUCION ANATOMICA FUNCIONAL La glotis est constituida por dos porciones :
a) Porcin intermembranosa o glotis anterior b) Porcin intercartilaginosa o glotis posterior

El lmite entre ambas porciones est dada por una fina lnea que pasa por la punta del proceso vocal. La glotis anterior es la glotis fonatoria, mientras que la posterior es considerada respiratoria. ESTRUCTURA BASICA DE LA CUERDA VOCAL (CV) ADULTA Un concepto importante que se debe recordar al pensar en una CV, es que sta es un vibrador multilaminado. Existe el complejo cubierta-cuerpo, en que se estructura como sigue : 1) Cubierta : epitelio ms espacio de Reinke. 2) Capa de transicin : capa intermedia y profunda de la lmina propia. 3) Cuerpo : constitudo por el msculo vocalis (Tiroaritenodeo) La mucosa est formada por el epitelio pluriestratificado y por la lmina propia, sta se subdivide en 3 capas: Capa superficial : Tambin llamado Espacio de Reinke. Esta es una capa laxa, plegable, con un gran contenido de agua, colageno tipo I (libre), que forma una estructura gelatinosa y que vibra y ondula durante la fonacin. Capa intermedia: Compuesta principalmente por fibras elsticas. Capa profunda : Compuesta por fibras de colgeno tipo IV (estructural). Estas dos ltimas capas se unen constituyendo el llamado ligamento vocal. Otra caracterstica de las CV, es que los vasos sanguneos se ubican paralelos al borde libre, lo que permite mantener la vibracin de la CV. Si pensaramos que la irrigacin fuera perpendicular, al contraer la CV quedara sin irrigacin, lo que impedira la vibracin cordal. Esto le da otra caracterstica y es que disminuye la friccin. Se describe que la CV durante una vibracin produce gran cantidad de calor y este calor sera disipado por la disposicin de los vasos sanguneos, que actuaran como refrigerantes, lo que
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eliminara o disminuira la friccin y el roce. En la submucosa se encuentran glndulas que estn distribudas solo en el 1/3 anterior y posterior de la CV. En el medio no existen glndulas, es decir, en la zona vibratoria propiamente tal. Tambin en esta zona se encuentran terminaciones simpticas y parasimpticas. Se describen neurotransmisores a este nivel de la CV, que son los mismos descritos en otras partes del organismo. Se describe la sustancia VIP y la NPY. La sustancia VIP tiene la funcin de regular el calibre de los vasos y la secresin glandular, produciendo vasodilatacin y reduccin de la secrecin.La sustancia NPY regula tambin el calibre de los vasos y la secrecin glandular. La presencia de estos NT explica porqu al ponerse nervioso por accin de una descarga neurovegetativa, se producen los efectos de sequedad de garganta y sudoracin. En los profesionales de la voz se conoce este efecto como sndrome preactuacin (sensacin de nudo en la garganta, boca seca). Estos NT fueron encontrados en laringes humanas por Pasterra en 1990. La accin de los NT explica la variacin de turgencia y calibre de los vasos, explica las variaciones de la voz por el stress emocional y por el canto cuando existe gran descarga neurovegetativa. La CV tiene algunas variaciones en su estructura que es interesante resaltar. Se describen tres estructuras llamadas: Mcula flava anterior: Est formado por una mezcla de fibras elsticas, fibroblastos y estroma. Su funcin es actuar como un cojn o colchn que impide que el movimiento vibratorio de la CV choque directamente contra el cartlago tiroides. Tendn de la comisura anterior: Ubicado por delante de la mcula flava anterior, est constitudo por fibras colgenas. Se contina con la capa profunda de la lmina propia. Estas dos estructuras, la mcula flava y el tendn de la comisura anterior, amortiguan el choque vibratorio para que no se realice directamente sobre el cartlago. Mcula flava posterior: Tiene una estructura similar a la mcula flava anterior y tambin impide el choque de la mucosa contra el proceso vocal del aritenoides. La estructura de la CV cambia a lo largo de la vida. Es diferente en los RN, en los nios, en los adultos y en los ancianos. En los RN el epitelio es el mismo ( pluri-estratificado ), pero no hay una estructura clara de estos ligamentos. La lmina propia es laxa y plegable y existe solamente un rudimento de mcula flava anterior. El ligamento vocal que est formado por la capa intermedia y profunda, aparece recin entre el 1 y 4 ao de vida. No existen las tres capas tpicas de la lmina propia. Se dice que recin despus de los 15 aos, aparece la estructura tpica del adulto, al finalizar la muda vocal. En la CV senil tambin existen cambios, los cuales son ms marcados en los hombres que en las
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mujeres. La capa superficial de la lmina propia se pone edematosa, gruesa, disminuye la densidad del fibroblasto y la cantidad de fibras colgenas y elsticas, o sea, es una CV ms rgida, que le cuesta ms vibrar. 3.- Musculos larngeos A.) Msculos Extrnsecos.- Conforman el sostn de la laringe en el cuello y son: Msculos Suprahiodeos. Se separan en dos compartimientos, los anteriores y los posteriores cuya funcin es diferente. Estos son: I. Anteriores : 1.- Vientre anterior del Digstrico, inervado por el nervio maxilar inferior. 2.- Geniohiodeo, inervado por el nervio hipogloso. 3.- Milohiodeo, inervado por el nervio maxilar inferior. La funcin de estos msculos es llevar el hueso hioides hacia adelante, por lo tanto traccionan la laringe hacia adelante y hacia arriba (se usan en vocales y consonantes que requieren lengua elevada ) . II. Posteriores: 1.- Vientre posterior del Digstrico, inervado por el nervio facial y glosofarngeo. 2.- Estilohiodeo, inervado por el nervio facial. La funcin de estos msculos es llevar el hioides hacia atrs y por lo tanto traccionan la laringe hacia arriba y atrs. Msculos Infrahiodeos 1.-Tirohiodeo, inervado por el nervio hipogloso. 2.-Esternohiodeo, inervado por el asa del hipogloso. 3.-Omohiodeo, inervado por el asa del hipogloso. 4.-Esternotirodeo, inervado por el asa del hipogloso. La funcin de los msculos infrahiodeos es traccionar la laringe hacia abajo y por lo tanto son importantes porque aumentan el tracto vocal. El efecto o accin de estos msculos infrahiodeos es restringir los movimientos del cartlago tiroides afectando por lo tanto la longitud, la masa y la tensin de la cuerda vocal, y eso significa alterar el tono de la voz. Cuando la laringe se va hacia abajo, cambia la masa y la tensin de la cuerda hacindose el tono ms grave. Ejemplo: se ve en algunas tcnicas de canto en que los bajos usan una laringe anclada en el cuello, casi en el hueco supraesternal, y por lo tanto tienen un registro de tono ms grave. Dentro de los msculos infrahiodeos, un captulo especial es para el msculo Tirohiodeo que es un msculo importante. Determina el ngulo del cartlago tiroides con respecto al cricoides y por lo tanto tambin tiene accin sobre el tono de la voz. B) Msculos Intrnsecos 1.- Interaritenodeo (ariaritenodeo): Este es un msculo que tiene fibras
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horizontales que traccionan la base del aritenoides hacia adentro aducindolo, cerrndolo y fibras oblicuas que traccionan los extremos de los aritenoides juntos aducindolos. 2.- Cricoaritenodeo Lateral: Tracciona la apfisis muscular del aritenoides basculando el aritenoides hacia la linea media, aduciendo las CV, al contraerse la CV es alargada y adelgazada, el borde de la cuerda bocal se hace cortante. 3.- Cricoaritenodeo Posterior: (Posticus) Es el nico msculo que abre la glotis, es abductor. Su accin es traccionar la apfisis muscular del aritenoides posteriormente abriendo la glotis. Trabajos recientes revelan que este msculo tambin participara en la fonacin ya que se ha visto actividad electromiogrfica al final de la fonacin para abrir la cuerda, especialmente en sonidos que requieren ausencia de la vibracin cordal, como podran ser las consonantes P-T-K o las S-SH (sonido shiiii). Estas consonantes se llaman Fricativas. 4.-Cricotirodeo: Este msculo es responsable de mantener y elevar el tono de la voz. Es el que permite al cantante lograr los tonos agudos (sopranos). Al tensarse mantiene el tono. La elevacin del tono se logra por un movimiento de balanceo del cricoides hacia arriba y del tiroides hacia abajo, que provoca un aumento de la distancia entre el tiroides y el proceso vocal del aritenoides, lo que estira la CV y produce una disminucin del rea de seccin con un aumento de su tensin longitudinal. Esto permite la vibracin de la CV a frecuencias agudas y por lo tanto el tono se va hacia los agudos o se eleva, esto se realiza llevando la CV a una linea intermedia (posicin paramediana) desde lnea lateral o desde lnea media, la CV entera es adelgazada y alargada, el borde de la cuerda vocal se hace cortante. La disminucin de la actividad del cricotirodeo produce una disminucin de la tensin, una vibracin baja y una frecuencia fundamental (ff) hacia las zonas graves. En los cantantes, la parlisis de este msculo produce una imposibilidad de lograr el registro agudo. 5.-Tiroaritenodeo: Es el msculo de la CV. Es el que forma la masa o cuerpo de la CV y su contraccin tiene la funcin de disminuir la longitud de la CV, aumentar el rea de seccin y disminuir la tensin longitudinal, por lo tanto, es el msculo que activa las frecuencias graves. Tiene dos porciones, una medial que corresponde al msculo Tirovocalis, el cual es el msculo ms activo en el ciclo vibratorio y la otra es la porcin lateral o msculo Tiromuscular, que es menos activo. El msculo vocalis desciende el cartlago aritenoides, esto acorta y engruesa la CV, el borde es redondeado.

4.-INERVACION
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Las alteraciones neuromusculares de la laringe estn basadas en hechos anatmicos ya conocidos al que debe agregarse el conocimiento actual principalmente de la inervacin larngea. Las alteraciones neurolgicas pueden ser causadas por alteraciones de los nervios motores de la laringe, en sus vas nerviosas o en sus ncleos (parlisis larngeas simples), y por afinidad o vecindad pueden inclur sntomas que acompaan en algn momento de su trayecto a la va neumorrecurrencial, que se definen como parlisis neuromusculares o sndromes neuromusculares. Por lo anterior en forma general las lesiones se pueden clasificar en: Supranucleares Miopticas Nucleares Exocraneales Simples Central Hemipljicas Endocraneales Asociadas Perifrica

Los nervios que mantienen una relacin importante a travs de anastomsis o de vecindad en su trayecto, y que de alguna manera actan sobre la larnge o sus estructuras vecinas son los cuatro ltimos nervios craneales. Esencialmente, el X par es el nervio encargado de la mayor parte de la inervacin, y, por lo tanto de la motilidad. Habra que agregar conceptos quizs an novedosos como son los nervios comunicantes, plexos intramusculares, conecciones intranucleares que revisaremos en el transcurso de la revisin esquemtica de la estructura nerviosa. Entonces es importante recordar que en la inervacin larngea existen los siguientes fenmenos : -Anastomosis entre IX, X, XI, XII. -Nervios comunicantes -Relacin por contiguidad o neurotransmisores interncleos Y que los principales signos y sindromes se subdividen anatmicamente como sigue : Lesiones supranucleares lesiones nucleares lesiones infranucleares NERVIO GLOSOFARNGEO (IX PAR) Es un nervio mixto, sensitivo y motor que inerva la farnge y el velo del paladar. Sus ramas sensitivas nacen del ncleo dorsal y sus fibras motoras en el ncleo ambiguo, igual que las fibras del X par, y, ya desde su origen
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mantienen una relacin importante. El IX par hace su aparicin en el surco lateral del bulbo, por encima de las fibras del X y sale del crneo por el agujero rasgado posterior (ARP), junto con el IX y el X par y la vena yugular interna. Su rama motora inerva el velo del paladar, y su rama sensitiva la base de la lengua, en su zona gustativa. Se anastomosa con el neumogstrico. NERVIO NEUMOGASTRICO O VAGO (X PAR) Nervio craneal que sale por el agujero rasgado posterior dando al comienzo tres ramas : Ramo meningeo Ramo Auricular Ganglio plexiforme que a su vez se divide en tres : 1)Ramo farngeo : inerva toda la faringe y gran parte del velo (excepto estilofarngeo y periestafilino externo). 2)Nervio larngeo superior : ste se bifurca en ramo superior inerva la mucosa, los msculos ariaritenoideos y se anastomosa con el recurrente y ramo inferior llamado por algunos Laringeo externo inerva el cricotiroideo. 3)Nervio larngeo inferior o recurrente que inerva el resto de los msculos de la Laringe. NERVIO RECURRENTE Inervacin del resto de los msculos Larngeos.Distribucin anatmica diferente izq. Vs der. NERVIO HIPOGLOSO (XII) Nervio motor. Inerva la lengua y regin Nervio suprahiodea.Nace en el ncleo en el piso del IV ventrculo.Sale del crneo por el ag. Condleo ant.Forma el asa del Hipoglso, para el omohiodeo.

NERVIO ESPINAL (XI) Nervio motor.Nace del ncleo ambiguo.Sale por el ARP.Inerva el msc.Contrictor de la farnge, el ECM y el trapecio.

FISIOLOGIA FONATORIA
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La vibracin de las CV constituye la mayor fuente de sonido peridico para el habla. Se dice que existen otras fuentes de sonido peridico formadas por los labios y paredes laterales de las mejillas, pero son de menor importancia. Para que se produzca un tono gltico inicial deben existir ciertas condiciones: 1 Las CV deben aproximarse a la lnea media 2 Es necesario tensar y elongar las CV 3 Debe existir un flujo areo suficiente desde los pulmones. La fonacin se describe como una serie de aperturas y cierres alternados de las CV, la relacin equilibrada entre las fuerzas ejercidas entre los msculos intrnsecos de la larnge y la fuerza ejercida por la presin de aire al ser espirado desde los pulmones. El evento aerodinmico ms importante para el cierre de las CV, es el llamado el efecto de Bernoulli. Bernoulli fu un fsico que estudi las leyes de los gases y posteriormente al aparato fonatorio se aplic esta ley. En un corte sagital de la laringe, las CV imponen una obstruccin parcial al flujo de aire. Las molculas que van por las paredes de la laringe deben recorrer una mayor distancia que las que van por el centro. Esto explica este fenmeno: las molculas que van por la superficie de las CV deben aumentar su velocidad y su presin cintica, lo que hace que baje la presin esttica de las CV y entonces las CV se van hacia la lnea media. Al juntarse las dos CV en la lnea media, la corriente de aire inspiratorio cae. Desde que se crea un vaco parcial entre los pliegues vocales, el efecto de Bernoulli hacen que estos se topen, una vez que los pliegues estn en contacto hasta ocluir por completo la va aerea, la presin subgltica aumenta hasta que es suficientemente alta para que las cuerdas se separen. Como el aire encerrado puede escaparse por los pliegues, la presin subgltica disminuye y la elasticidad de los pliegues y el efecto de Bernoulli hacen que stos se aproximen nuevamente entre s. Entonces durante la fase de cierre del ciclo vibratorio existe un contnuo flujo de aire desde los pulmones, esto crea una presin subgltica eficiente como para abrir las CV y se completa as un ciclo vibratorio y el proceso Bernouilli vuelve a comenzar. Para mantener la vibracin y el flujo constante, debe mantenerse una tensin apropiada en las CV. Esta tensin es mantenida por la accin de varios msculos extrnsecos e intrnsecos de la laringe. Cmo explicamos los cambios de tono de la voz o los cambios en la frecuencia vocal? El mecanismo vocal humano es capaz de producir un amplio rango de frecuencias. Se describen mas o menos 3 octavas, que es lo que puede variar el rango de la voz humana. Para explicar estos mecanismos de cambio en la
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frecuencia vocal, se han descrito varios modelos. Clsicamente se ha comparado la CV con una cuerda comn y corriente, ya que se ha visto que ambas tienen : longitud, masa y estn sometidas a una tensin. Entonces considerando lo anterior en general el nmero de ciclos que se repiten por segundo del ciclo basado en la teora aerodinmica-mioelstica corresponde a la frecuencia fundamental (tono vocal) de una voz determinada.Cuanto ms rpido se repite ste ciclo, ms alto es el tono vocal y cuanto ms lento se vuelve el ciclo, ms grave es el tono vocal. El margen de las frecuencias fundamentales medias es aproximadamente de 124 Hz para los adultos jovenes de sexo masculino y alrrededor de 227 Hz para los adultos jovenes femeninos. Mucha de la habilidad de la voz humana en expresar nfasis, estres o emocin es el resultado de pequeas variaciones (inflexiones vocales) de tono durante el habla. Estas variaciones se producen sobre la frecuencia de la voz cuando los msculos ntrinsecos de la larnge efectan cambios de masa, longitud y tensin. Mecanismos de cambio de la sonoridad La voz humana es capaz de producir un amplio rango de intensidades vocales, que a veces asciende hasta los 60 dB. Cambios adicionales de intensidad son el resultado de la variacin de la forma y del tamao del tracto vocal que acta como resonador de sonido. Los mecanismos que controlan la intensidad vocal, como el control del tono, involucran una actividad muscular, que se produce en combinacin con el flujo de aire y la presin subgltica. La intensidad vocal se mide en decibeles de presin de sonido: Resistencia Gltica : Presin / Flujo . Al aumentar la presin subgltica, aumenta la intensidad, pero esto altera la exacta relacin para la calidad producida para las diferentes vocales. Es decir si yo quiero hablar fuerte, estoy aumentando mi flujo de aire espiratorio subgltico para producir una mayor intensidad. Estoy usando mi resonador. El mecanismo de control de la intensidad vocal, no es solamente la presin de aire subgltico, sino que tambin es la mantencin del cierre cordal, con un mayor tiempo de contacto produce tambin una mayor presin subgltica. Es decir no solamente el flujo de aire sino tambin el tiempo de contacto. La mayor intensidad de sonido resulta cuando la presin de aire subgltico es suficiente para vencer esta resistencia de las CV. Entonces la resistencia gltica es un importante factor que acta en el control de la intensidad de la voz; la mayor resistencia de las CV crea un gradiente de presin que es lo que finalmente fuerza la apertura cordal. Esta resistencia gltica se describe como un cuociente entre la presin y el flujo de aire y este es el mecanismo que permite el control de la intensidad, especialmente para las frecuencias graves.
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En las frecuencias agudas el mayor mecanismo de control de la intensidad es ms que nada el flujo de aire espirado. En algunos pacientes con patologa de la voz, existe dificultad en lograr un cierre completo de las CV, por ejemplo, un ndulo o un plipo que impida un buen contacto de las CV, al no permitir un cierre completo, el paciente trata de mantener una intensidad vocal normal y de esta forma aumentan su presin de aire por aumento de su fuerza espiratoria y esto lleva a la larga a una fatiga vocal por aumento del trabajo de toda la musculatura tracoabdominal. El paciente puede tambin tratar de aumentar este cierre gltico para mantener un adecuado nivel de tensin en sus CV. Como resultado de todo este esfuerzo vocal se produce una presin subgltica aumentada que lleva a una tensin cordal aumentada y a un aumento de la actividad muscular que se traduce en fatiga, en aire excesivo entre las CV y eso se traduce en niveles de ruido aumentado en la voz o en lo que nosotros corrientemente llamamos disfona. Existe otro factor que afecta el nivel de sonido de la fonacin que corresponde a las caractersticas espectrogrficas del tono. Es conocido que las variaciones de la composicin de la frecuencia de un tono, alteran su intensidad. Muchos pacientes con trastornos de la voz tienen caractersticas espectrogrficas muy distintas de los pacientes normales. Usualmente el nmero de formantes en la voz patolgica es mucho menor que en la persona normal. Para compensar esto el paciente puede intentar aumentar su presin subgltica o usar una hiperaduccin para tratar de aumentar el cierre cordal, lo que resulta en un aumento de la constriccin de sus cuerdas vocales y en abuso de ellas. Esto es muy importante al estudiar la patologa de la voz. La sonoridad de una voz perceptualmente se correlaciona con la intensidad pero no es el nico factor fsico que le afecta. El tono vocal y la composicin espectrogrfica de ese tono tambin afectan la percepcin de la sonoridad de la voz. Existen algunos factores de importancia menor como pueden ser la distancia del locutor, las caractersticas acsticas de una sala, la reverberancia, que tambin en forma indirecta pueden afectar la sonoridad de la voz Medicin de variacin de la calidad de la voz : La calidad de una voz es un atributo de cada persona y es lo que la hace distinta de las otras. Un cambio en la calidad de la voz puede deberse a una patologa banal o puede tratarse de un cncer; definir la calidad de una voz siempre resulta dificultoso o impreciso. Se puede decir que una voz es desagradable o agradable, que es normal o patolgica, pero esto siempre pasa por grados de subjetividad. Cuantificar estos trminos desde el punto de vista acstico o fisiolgico es difcil. Acsticamente un parmetro de la calidad vocal podra ser el espectro vocal que dara el nmero de formantes y sera ms objetivo.
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La calidad de la voz no est determinada solamente por las caractersticas de la CV, sino que tambin por la forma y configuracin del tracto vocal, lo cual determina la calidad de la voz. Las caractersticas de cada tracto vocal individual, como la longitud, dimetro, tamao y otros, pueden afectar esta capacidad vocal individual. FARINGE La faringe posee la configuracin de un tubo membranoso ubicado por detrs de la cavidad oral y se extiende desde la base del crneo al esfago, a la altura de la sptima vertebra cervical. Su longitud 13,5 cm en general vara con los movimientos de la deglucin, su ancho aproximado es de 4 cm en la parte superior, 5 cm en la parte media y 2 cm a nivel de la extremidad inferior.Se comunica hacia anterior con las fosas nasales, cavidad oral y laringe. La faringe se divide en nasofarnge (rinofaringe), orofarnge e hipofarnge (laringofarnge) : 1.-Nasofaringe : Localizada sobre el paladar blando y se comunica por las coanas hacia anterior con las fosas nasales. Posee estruccturas anatmicas importantes como la amigdala farngea (adenoides), tejidos linfoide pritubario y orificio farngeo de la desembocadura de la trompa de Eustaquio. 2.-Orofarnge : Se extiende desde el paladar blando hasta el borde superior de la epglotis. Contiene las amgdalas palatinas, acmulos linfticos accesorios y las amgdalas linguales, stas en nmero par, una a cada lado del agujero ciego de la lengua. 3.- Hipofarnge : Se extiende desde el borde superior de la epglotis hasta el borde inferior del cara interna del peasco, a nivel del agujero rasgado anterior y en el borde posterior de la apfisis pterigoides. Su extremidad inferior se adelgaza para formar una capa celulosa, que se contina con la capa media del esfago. Msculos : A)Constrictores : Superior, cuadriltero se inserta por cervical en los mismos puntos que la aponeursis farngea, llega hasta la lnea milohioidea. Medio, de forma triangular, con un vrtice correspondiente al borde superior del asta mayor del hioides y una base constitudas por fibras que se entrecruzan con el lado opuesto. Inferior, trapezoidal, est fijo por delante a los cartlagos tiroides y cricoides en la lnea media se unen formando el rafe. b)Elevadores : Faringoestafilino Estilofarngeo, largo y delgado nace de la apfisis estiloides, al descender se abre en forma de abanico sobre el constrictor medio y se fija en la aponeurosis, en la epglotis y el cartlago tirodeo. Mucosa : epitelio pavimentoso estratificado, irrigado por las arterias de la farngea
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inferior, las venas, formando dos plexos, uno profundo submucoso, otro superficial subaponeurtico, se reunen en troncos voluminosos que llegan a la yugular interna. Los nervios, provienen del glosofarngeo, el neumogstrico y el simptico, dan a la farnge la sensibilidad, la motilidad y la vasomotilidad. NERVIO VAGO : Nervio craneal que sale por el agujero rasgado posterior dando al comienzo tres ramas : Ramo meningeo Ramo Auricular Ganglio plexiforme que a su vez se divide en tres : Ramo farngeo= inerva toda la faringe y gran parte del velo (excepto estilofarngeo y periestafilino externo). Nervio larngeo superior : ste se bifurca en ramo superior inerva la mucosa, los msculos ariaritenoideos y se anastomosa con el recurrente y ramo inferior llamado por algunos Laringeo externo inerva el cricotiroideo. Nervio larngeo inferior o recurrente que inerva el resto de los msculos de la Laringe. PATOLOGIA LARINGEA BENIGNA La patologa benigna de la laringe constituye un motivo frecuente de consulta e incluye una variedad de enfermedades. Es necesario conocerla considerando que: 1- Siempre debe efectuarse el diagnstico diferencial con la patologa maligna. 2- Puede producir un sndrome obstructivo respiratorio alto. 3- Toda disfona mayor de 2 a 3 semanas de evolucin exige un examen de la especialidad para precisar su diagnstico (laringoscopa indirecta, directa o fibroscopa). CLASIFICACION PATOLOGIA LARINGEA BENIGNA En trminos generales puede dividirse en: 1. INFLAMATORIA: 1. AGUDA 2. CRONICA: (ESPECIFICA O INESPECIFICA) 2. TUMORAL BENIGNA 2. NODULO VOCAL
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1. PAPILOMATOSIS LARINGEA

3. POLIPO VOCAL 4. TRAUMATICA. 5. CONGENITA. 6. NEUROLOGICA. PATOLOGIA LARINGEA INFLAMATORIA AGUDA LARINGITIS AGUDA: Constituye una enfermedad muy frecuente generalmente asociada a infecciones de la va area superior y enfermedades de la infancia (Sarampin, escarlatina, etc.). Etiologa: Viral: Ms frecuente Bacteriana: Hemophilus influenzae, Estreptococo Beta hemoltico, Estafilococo. Otras : Noxa trmica, qumica, mecnica (abuso vocal). Sntomas: Disfona, odinofona (dolor al hablar),disfagia, odinofagia, tos irritativa, sntomas de obstruccin respiratoria alta (nio). Examen: Laringoscopa indirecta, directa o fibroscopa: Puede observarse congestin y edema de las cuerdas vocales con o sin inflamacin del resto de la mucosa endolarngea, generalmente asociada a epiglotitis edema farngeo o traqueal vecino. Adems puede existir secrecin mucosa o mucopurulenta en la superficie de las cuerdas vocales y zonas mucosas adyacentes. Diagnstico: Sintomatologa y laringoscopa indirecta. Tratamiento: Un gran porcentaje de las laringitis aguda puede regresar espontneamente hecho que ocurre fundamentalmente en las de etiologa viral. En estos casos es til un tratamiento sintomtico basado en: reposo vocal, supresin de noxas (tabaco, inhalantes qumicos, etc), humidificacin del aire inspirado, analgsicos y antiinflamatorios no esteroidales y descongestionantes. Los antibiticos muchas veces no son necesarios, pero a veces, se deben dar si existe sobreinfeccin bacteriana. Entre los antibiticos ms usados se encuentran: Amoxicilina: nio: 50 mg./kg. de peso / da fraccionado cada 8 horas por 10 das, oral. adulto: 500 mg. cada 8 hrs. por 10 das, oral. Trimetoprim Sulfametoxazol: (Cotrimoxazol)
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nio: 5-7 mgr/kg/da de trimetoprim fraccionado cada 12 horas por 10 das oral. adulto: 160 mgr. de trimetoprim cada 12 horas por 10 das, oral. En caso de pacientes con sndrome obstructivo alto,fundamentalmente en el nio, puede indicarse segn necesidad epinefrina racmica (paciente hospitalizado), corticoides (dexametasona) e intubacin (o traqueostoma). Es importante destacar que todo paciente cuya disfona se prolongue por ms de 2-3 semanas debe ser evaluado por especialista. SUPRAGLOTITIS (epiglotitis): Enfermedad caracterizada por inflamacin que compromete la supraglotis. Potencialmente grave en el nio porque produce obstruccin respiratoria alta de rpida instalacin. Es poco frecuente en Chile a diferencia de otros pases. Etiologa: Principal microorganismo: Hemophilus infuenzae (nio y adulto). Sntomas: Cuadro de instalacin sbita y curso rpido. Presenta una triada caracterstica de: fiebre, disfagia y compromiso respiratorio severo. Examen: Laringoscopa indirecta o fibroscopa: Se observa gran congestin y edema de la supraglotis. En el nio con obstruccin respiratoria alta no debe efectuarse la laringoscopa indirecta sin estar preparado para efectuar una intubacin por el riesgo de laringoespasmo inducido por estmulo tctil de la epiglotis. Diagnstico: Sintomatologa y radiografa simple lateral de cuello (aumento de volumen de la supraglotis principalmente de la epiglotis). Tratamiento: Hospitalizacin urgente u observacin atenta. Estabilizacin de la va area (si procede intubacin, traqueostoma), humidificacin del aire inspirado, oxigenoterapia, hemocultivo, antibiticos amplio espectro. Corticoides segn necesidad.

PATOLOGIA LARINGEA INFLAMATORIA CRONICA. LARINGITIS CRONICA INESPECIFICA

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Se caracteriza por ser el resultado de la irritacin persistente de las cuerdas vocales lo cual produce sntomas durante un tiempo prolongado (semanas a meses). Es fundamental conocer este cuadro debido a que la laringitis crnica puede potencialemente evolucionar a cncer larngeo. En casos que existe solamente queratosis, 1 de cada 30 pacientes tiene posibilidad de desarrollar un cncer a diferencia de los pacientes cuyos exmenes histopatolgicos demuestren atipas, 67 de cada 30 evolucionan a una neoplasia maligna. Por lo tanto el estudio histolgico siempre debe efectuarse al hacerse el diagnstico de laringitis crnica. Etiologa: Secundaria a infeccin crnica del tracto respiratorio alto y/o bajo. Secundaria a laringitis aguda mal tratada o de evolucin trpida. Tabaco Alergia Exposicin a inhalantes (polvo, productos voltiles). Ambiente seco (respirador bucal). Abuso fonatorio. Sntomas: Disfona persistente, cansancio vocal (fonastenia), esfuerzo por aclarar la voz, tos persistente, sensacin de sequedad faringo-larngea. Examen: Laringoscopa indirecta, directa o fibroscopa. Existen mltiples formas de presentacin que a su vez pueden ser difusas o localizadas. Entre stas destacan: cuerdas vocales engrosadas, edematosas y con inyeccin vascular; placas blanquecinas (leucoplaquia) o rosadas (eritroplaquia); superficie cordal de aspecto granular y con borde libre irregular; cambios polipodeos del borde libre de la cuerda vocal; mucosa opaca, con espesor disminudo y costras mucopurulentas o mucus filante. Diagnstico: Sintomatologa, laringoscopa indirecta y laringoscopa directa ms biopsia (decorticacin de cuerda vocal) previa tincin con azul de toluidina, el que tiene afinidad por la queratina. Tratamiento: Supresin de posibles factores causales. Reposo vocal. Humidificacin del aire inspirado. Decorticacin de cuerda vocal: Consiste en extirpar la mucosa de la
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cuerda vocal que se enva en su totalidad a biopsia. Permite un triple objetivo: diagnstico, terapetico y profilctico. Tratamiento fonitrico (una vez hecho el diagnstico histolgico.) Control estricto y perodico. LARINGITIS CRONICA ESPECIFICA Algunos cuadros clnicos en los cuales se puede encontrar una laringitis crnica especfica son : TBC larngea, micosis larngea, les y granulomatosis de Wegener. En Chile, la causa ms frecuente es la tuberculosa. TUBERCULOSIS LARINGEA: Generalmente se produce la contaminacin larngea secundaria a TBC pulmonar debido al paso de la secrecin contaminada por la laringe. La imagen macroscpica es imposible de diferenciar del cncer larngeo, incluso ambas entidades pueden estas asociadas. Sntomas: Disfona, odinofona, odinofagia (en casos avanzados), sntomas de obstruccin respiratoria alta. Compromiso del estado general, baja de peso. Examen: Laringoscopa indirecta, directa o fibroscopa: Generalmente existe compromiso de la parte posterior de la laringe (espacio interaritenodeo, aritenoides, tercio posterior de las cuerdas vocales) y de epiglotis por impactacin de las secreciones). Se observa una lesin exoftica nodular y/o ulcerada indiferenciable del cncer larngeo. Diagnstico y tratamiento: El diagnstico se basa fundamentalmente en la signologa larngea, radiografa de trax positiva,baciloscopa positiva, no siendo necesaria inicialmente la biopsia. En general, se indica tratamiento segn esquema antiTBC y control estricto. Al mes de tratamiento mdico,si la laringe no se ha limpiado totalmente hay que hacer una laringoscopa directa a objeto de tomar biopsia para descartar un posible cncer larngeo, el que puede coexistir por presentar el paciente factores predisponentes similares para ambas patologas.

PATOLOGIA LARINGEA TUMORAL BENIGNA

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PAPILOMATOSIS LARINGEA Constituye una tumoracin benigna epitelial de etiologa viral (Papova virus). Se contagia al recin nacido por el paso a travs de un canal del parto infectado. Es entonces ms frecuente en nios y tiende a recidivar. Puele existir de base un dficit inmunolgico. Sntomas: Disfona: Siempre debe sospecharse en un nio disfnico. Como axioma se podra decir que una disfona de ms de 15 dias de evolucin en un nio es un papiloma hasta no demostrar lo contrario, no por la frecuencia de presentacin de esta enfermedad sino por la relevancia que tiene. Sntomas de obstruccin respiratoria alta: generalmente en el nio y por lo tanto el diagnstico debe hacerse en forma precoz. Examen: Laringoscopa indirecta, directa o fibroscopa. Adulto: aumento de volumen, generalmente nico y localizado en la cuerda vocal de aspecto irregular de superficie granulosa ("mamelones aframbuesados o coliflores") y de color rosado amarillento . Nio: aumento de volumen generalmente mltiple de localizacin difusa que puede ocupar toda la endolaringe y extenderse a la subglotis y rbol trqueobronquial. Crecimiento rpido progresivo. Diagnstico: Sintomatologa, laringoscopa directa ms biopsia, laringoscopa indirecta (adulto), fibroscopa. El diagnstico definitivo es histolgico. Tratamiento: Considerando que la papilomatosis larngea puede llevar a un cuadro grave de difcil tratamiento, incluso afixia por obstruccin del lumen respiratorio, es necesario un diagnstico y terapia precoz. Debe efectuarse una extirpacin total de la lesin por laringoscopa directa. Generalmente requiere de mltiples intervenciones en el nio por tendencia de la lesin a recidivar. Siempre debe enviarse muestra para estudio histolgico. Debe lograse una adecuada estabilizacin de la va area. Es preferible la intubacin oro o naso traqueal y evitar la traqueostoma porque favorece la "siembra" o implantacin del papiloma en la trquea. Nunca debe efectuarse radioterapia por riesgo de malignizacin.
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En casos recidivantes muchas veces es necesario efectuar un estudio inmunolgico del paciente y estimulacin inmunolgiga. Histologa: Tumor epitelial escamoso con un centro conjuntivo vascular. Emite prolongaciones (papilas). Evolucin: Nio: tendencia a recidivar y es impredecible la edad de regresin. Puede ser un proceso auto-limitado (adolescencia). Adulto: 5-10% tendencia a malignizarse (Depende de la titulacin viral) NODULO VOCAL Es una neoformacin benigna y pequea de la cuerda vocal secundaria a una fonacin defectuosa (abuso vocal y/o mal uso de la voz). Generalmente ocurre en profesionales de la voz, por ejemplo: locutores, cantantes, profesores, vendedores y es ms frecuente en pacientes de sexo femenino y nios. Sntomas: Disfona, fatiga vocal. Examen: Laringoscopa indirecta, directa, fibroscopa: Aumento de volumen pequeo, generalmente bilateral y simtrico localizado en la unin del 1/3 anterior con los 2/3 posteriores de la cuerda vocal, redondeado, ssil, de superficie lisa, blanquecino o rosado. Durante la fonacin se forma un espacio o hiatus posterior al ndulo. Diagnstico: Sintomatologa, laringoscopa indirecta (muchas veces suficiente para el diagnstico por el aspecto macroscpico caracterstico), fibroscopa, laringoscopa directa y biopsia. Tratamiento: Ndulos de corta evolucin (inflamatorios) y/o pequeos: Reposo vocal, tratamiento fonoaudiolgico. Ndulos de larga evolucin (fibrosos) y/o grandes: Extirpacin quirrgica va laringoscopa y biopsia, tratamiento fonoaudiolgico.
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Histologa: Reaccin subepitelial mesenquimtica donde se puede encontrar edema, dilatacin vascu0lar, fibrosis e hialinizacin. POLIPO VOCAL Es una neofomacin benigna de la cuerda vocal, de tamao mayor que el ndulo, resultado de un fenmeno inflamatorio crnico secundario a una fonacin defectuosa (abuso vocal y/o mal uso de la voz). Sntomas: Disfona, tos irritativa, cansancio vocal, esfuerzo por aclarar la voz. Examen : Laringoscopa indirecta, directa o fibroscopa: aumento de volumen de tamao variable, generalmente nico localizado en el borde libre, ms frecuente en la unin del 1/3 medio y 1/3 anterior de la cuerda vocal, redondeado, ssil o pediculado, superficie lisa, brillante, rosado plido. Diagnstico: Sntomas, laringoscopa indirecta, fibroscopa, laringoscopa directa y biopsia. Tratamiento: Extirpacin quirrgica va laringoscopa directa y biopsia, tratamiento fonoaudiolgico. Histologa: Constitudo por un epitelio no queratinizado y una zona central de estroma conectivo, generalmente laxo, con clulas de inflamacin crnica. PATOLOGIA LARINGEA TRAUMATICA La patologa traumtica de la laringe cada vez es ms frecuente en asociacin con el aumento de los accidentes automovilsticos y deportivos. Siempre se debe sospechar en un paciente que ha sido traumatizado y/o intubado y constituye una entidad potencialmente grave porque puede producir dificultad respiratoria severa.
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Clasificacin: 1. Heridas abiertas 2. Heridas cerradas a) Traumatismo externo: accidentes, deportes b) Intubacin. 3. Quemaduras 4. Radiacin 5. Varios: cuerpo extrao, sonda naso-gstrica. Sntomas y signos: Disnea, disfona, disfagia, hemoptisis, enfisema subcutneo, dolor. Tratamiento: Ante la sospecha de un traumatismo larngeo debe efectuarse: Hospitalizacin urgente. Estabilizacin de la va area: Traqueostoma, no intentar intubacin endotraqueal por riesgo de acentuar el dao. Evaluacin precoz de condiciones larngeas (fibroscopa, laringoscopa, TAC). Tratamiento quirrgico precoz segn necesidad. LESIONES POR INTUBACION Toda intubacin puede potencialmente producir dao larngeo, por lo cual, se debe pensar en l especialmente en el caso de intubacin oro o naso traqueal mayor de 48 horas. Al desintubar al paciente pueden existir lesiones de evolucin: 1. Agudas: Sntomas : disfona, tos irritativa, odinofagia. Examen: Lesiones inflamatorias superficiales y/o profundas de la mucosa, hematomas, paresia de cuerda. Tratamiento: Evaluacin precoz de las condiciones larngeas. Muchas lesiones se resuelven espontneamente (lesiones leves).
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Reposo vocal, humidificacin del aire inspirado, antiinflamatorios no esteroidales, corticoides sistmicos y/o intralesional. Reparacin quirrgica precoz segn necesidad. 2. Crnicas: Estenosis subgltica: El gran problema est representado por la estenosis subgltica en la cual se forma un rodete fibroso subgltico, muchas veces irreversible y muy difcil de tratar que obliga a mantener al paciente con una traqueostoma definitiva. Generalmente, son pacientes graves quienes han requerido intubacin laringotraqueal prolongada y ventilacin mecnica. Existen numerosos factores asociados en su patogenia dentro de los cuales destacan: Tiempo prolongado de intubacin (lesiones irreversibles pueden aparecer a las 48 hrs.), intubacin traumtica, dimetro del tubo demasiado grande, mecanismo de pistn por presin positiva, falta de humedad, infeccin local, enfermedad sistmica subyacente, uso de mango de alta presin. Sntomas: Disfona, imposibilidad para mantener ventilacin espontnea, sntomas de obstruccin respiratoria alta, odinofagia. Tratamiento: Prevencin: Mejor y muchas veces el nico por lo tanto: corregir factores asociados en patogenia, uso de manguito (cuff) de baja presin y desinflarlo peridicamente (ej. 10 min. por cada 1 hora de intubacin), desintubar lo antes posible, traqueostoma: si el paciente permanecer por ms de 72 hrs. intubado. Tratamiento quirrgico: Reseccin quirrgica de la zona estentica (a veces imposible de efectuar y los resultados no siempre buenos). Corticoides sistmicos e intralesionales (resultados discutibles). Tratamiento paliativo: Traqueostoma definitiva. 3. Granuloma postintubacin: Se trata de la formacin de un granuloma piognico o botriomicoma como consecuencia de la infeccin de una erosin de la mucosa provocada por la intubacin, sea sta por un procedimiento anestsico o por una intubacin prolongada. Sntomas: Disfona persistente posterior a la extubacin.
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Histologa: Estroma conjuntivo vascular laxo envuelto por un pseudo epitelio monoestratificado. Diagnstico: Antecedentes, sintomatologa, laringoscopa indirecta, fibroscopa. Tratamiento: Quirrgico, laringoscopia directa y extirpacin. PATOLOGIA LARINGEA CONGENITA Existe gran diversidad de malformaciones congnitas larngeas, algunas incompatibles con la vida. Algunos ejemplos son: Estridor larngeo congnito (laringomalacia), estenosis subgltica congnita, membrana larngea. ESTRIDOR LARINGEO CONGENITO: Es la anomala ms frecuente (60%), y es ocasionada por una inmadurez del esqueleto cartilaginoso larngeo y/o neuromuscular. Se ve en recin nacidos y lactantes menores. Signos y sintomatologa: Se caracteriza por un estridor inspiratorio por colapso de la subglotis durante la inspiracin, que se agrava en decbito supino. El llanto es normal. La intensidad de los sntomas es variable desde una simple respiracin ruidosa hasta un cuadro obstructivo respiratorio alto (poco frecuente). Generalmente existe un reflujo gastroesofgico asociado. Examen: Laringoscopa directa o fibroscopa, examen en el cual puede observarse colapso inspiratorio de la supraglotis, epiglotis con forma de omega, aspiracin de los aritenoides en la inspiracin. Diagnstico: Sntomas, laringoscopa directa o fibroscopa. Tratamiento: Generalmente ninguno porque la mayora evoluciona sin gran dificultad respiratoria y los sntomas desaparecen espontneamente entre 1 y 2 aos de edad (mayor consistencia del esqueleto larngeo). Alimentacin fraccionada. Intubacin y apoyo respiratorio segn necesidad.
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PATOLOGIA NEUROLOGICA La inervacin de la laringe est dada por el X par, a travs de sus nervios: larngeo superior y larngeo inferior o recurrente. PARALISIS (PARESIA) DE CUERDA VOCAL: Etiologa: perifrica (90%) y/o central unilateral (80 - 90 %) generalmente se afecta el nervio larngeo inferior.

Causas:

1- Traumticas Quirrgica:Tiroidectoma (ms frecuente). Ciruga traqueal Ciruga trax Traumatismos cervicales. Traumatismos mediastnicos. 2- Tumoral 1 Ca bronquial 2 Ca esfago 3 Ca tiroides otros: Ca pulmonar Tumores mediastnicos. 3- TBC Pulmonar 4- Lesiones Cardiovasculares: Aneurisma aorta Aneurisma subclavia Dilatacin aurcula izquierda 5- Idioptica : 10 - 30 %

Sntomas: Parlisis cordal unilateral: Disfona y voz bitonal. Parlisis cordal bilateral: Primero disfona y luego disnea. Examen: Laringoscopa indirecta o fibroscopa. La posicin de la cuerda vocal partica es variable pudiendo adoptar las posiciones de mediana, paramediana, intermedia y en aduccin extrema. Diagnstico: Antecedentes mdicos, sntomas (disfona y aspiracin de
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secreciones), laringoscopa indirecta. Tratamiento: 1) Parlisis unilateral: Generalmente se produce compensacin por accin de la cuerda vocal sana. Tratamiento fonitrico. Si persiste disfona y aspiracin: Tratamiento quirrgico de la especialidad. 2) Parlisis bilateral: Sin problemas respiratorios: Esperar la recuperacin espontnea por lo menos 6 meses a ao. Observacin estricta. Tratamiento quirrgico de la especialidad. Con problemas respiratorio: Traqueostoma de urgencia. Tratamiento quirrgico de especialidad. PATOLOGIA LARINGEA MALIGNA

1 la

El cncer de laringe es el ms frecuente de las neoplasias malignas de cabeza y cuello representando aproximadamente el 20 - 45 %. Edad mxima incidencia : 60 aos (+ - 15 aos). Sexo: afecta principalmente a pacientes de sexo masculino (relacin 8 - 10: 1 hombre= mujer). Factores de riesgo: tabaco, alcohol. Localizacin: Gltico : 50 % Supragltico: 40 - 45 % Subgltico : 5 - 10 % Sintomatologa: Debe sospecharse siempre en persona de 50-70 aos de edad, fumador , bebedor, con disfona mayor de 2-3 semanas. Disfona (sntoma precoz en la ubicacin gltica), disnea (sntoma precoz en la ubicacin subgltica), disfagia (Sntoma precoz en la ubicacin supragltica), sensacin de cuerpo extrao larngeo, tos, otalgia, aumento de volumen cervical. Examen: a) Laringoscopa indirecta o fibroscopa: Morfologa: lesin con caractersticas morfolgicas variables, desde leucoplasia hasta gran aumento de volumen exoftico y ulcerado. - Localizacin: supragltico. gltico. subgltico. - Movilidad cordal. b) Examen cervical: buscar compromiso ganglionar.
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c) Laringoscopa directa: permite precisar aspectos morfolgicos, localizacin y extensin, tomar biopsia, etapificacin segn clasificacin TNM. Histologa: Carcinoma espinocelular: 90 - 95 %. Metstasis regionales: 1 cuello Metstasis a distancia: 1 pulmn Tratamiento: Las modalidades terapeticas comunmente usadas en el cncer de laringe son: ciruga y radioterapia siendo utilizadas aisladamente o bajo forma de tratamiento combinado. El tratamiento elegido tiene indicaciones precisas dependiendo bsicamente del estado clnico (TNM) como tambin de la edad, estado general, criterio de inoperabilidad, etc., y debe ser dirigido por un equipo multidisciplinario. En trminos muy generales: 1) Cncer suplagltico: en estados precoces es factible efectuar una laringectoma parcial. En casos ms avanzados es necesario una laringectoma total y radioterapia postoperatoria. 2) Cncer gltico: En etapas precoces se obtienen muy buenos resultados con radioterapia o ciruga parcial de laringe. En casos ms avanzados es necesario una laringectoma total y radioterapia post operatoria. 3) Cncer subgltico: Generalmente el diagnstico es tardo. En general se efecta laringectoma total y radioterapia post operatoria. Pronstico: El cncer gltico es el que posee mejor pronstico (sntomas precoces). DRA. EDDA PRUZZO CHANDIA DRA. MONICA SAENZ ARRESE

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CAPITULO VI TRAQUEOSTOMIA La traqueostoma, que consiste en realizar una abertura en la pared anterior traqueal, es una tcnica quirrgica tan antigua como la medicina misma. La referencia mas antigua de ella, viene del libro sagrado hind "Rigveda", del 2000 a. de c.. Posteriormente Galeno y Aretaeus escribieron sobre el procedimiento, y le atribuyeron a Asclepades su ejecucin. Pero la primera traqueostoma conocida, con resultados satisfactorios de la cual se tienen escritos, se atribuye a Antonio Musa Brasavola, quien fue ampliamente conocido en su poca en Europa, llegando a ser el mdico de Carlos V, Francisco I de Francia, Enrique VIII de Inglaterra y del Papa Len X. La tcnica misma, no ha sufrido grandes variaciones, pero s las indicaciones, las cuales han cambiado desde la poliomielitis y la difteria, como causantes de problemas respiratorios altos, hasta la actualidad en donde, como veremos, las indicaciones contemporneas difieren de las antiguas. INDICACIONES: Las indicaciones de traqueostoma pueden clasificarse en tres grupos: A.- Obstruccin de la va area superior. Dentro de este grupo, se encuentra casi el 90% de las indicaciones. Dentro de stas podemos nombrar: 1.-Malformaciones congnitas. Velo larngeo o Web larngeo Laringomalacia (excepcionalmente) 2.-Traumatismos larngeos Obsttricos Mecnicos (accid. trnsito, golpes) Trmicos (quemaduras por inhalacin de gases, humos calientes, ingesta de casticos, irradiacin) Internos (traqueostoma alta, maniobras endoscpicas)
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3.-Traumatismos externos de mandbula y lengua 4.-Neoplasias larngeas Benignos (papilomas extensos, plipos gigantes, hemangiomas, neurofibroma) Malignos (carcinomas, sarcomas) 5.-Enfermedades granulomatosas larngeas TBC Le Wegener 6.-Infecciones agudas de laringe Laringitis obstructiva grado IV Laringitis diftrica Epiglotitis 7.-Parlisis recurrente bilateral 8.-Cuerpos extraos larngeos 9.-Edema larngeo agudo por anafilaxis B.- Intubacin Prolongada. Se ha demostrado experimentalmente que pasadas las 48 horas de intubacin, existe un dao a la laringe a raz de la compresin del manguito o cuff del tubo naso u orotraqueal, incluso con los cuff de baja presin. Este dao que comprende una zona tan vital para la va area, como es la glotis y la subglotis, puede ir desde una lcera, hasta una estenosis subgltica, patologa muy compleja de resolver. Es por esta razn que se ha propuesto que aquellos pacientes que se sabe tendrn un tiempo prolongado de intubacin, sean traqueostomizados a la brevedad, siempre que el estado del paciente lo permita. Por supuesto que como en toda la medicina, debe usarse el criterio, pues existen patologas que pueden necesitar un tiempo de 7 a 8 das o menos de intubacin, y es lgico pensar que ellas no van a indicar una traqueostoma por solo un par de das. Es en los nios donde son ms peligrosas las intubaciones prolongadas, por lo que estos criterios son ms estrictos. C.- Reduccin de espacio muerto y aspiraciones de secreciones pulmonares.
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Con cierta frecuencia encontramos pacientes con patologa pulmonar y/o del SNC, que presentan un bajo volumen corriente pulmonar y que tienen un inadecuado manejo de sus propias secreciones, lo cual agrava ms la situacin. Estos pacientes pueden beneficiarse, con una reduccin de su espacio muerto (150 ml) y con una higiene pulmonar adecuada a travs de aspiraciones directamente en las vas areas. TECNICA: Es esencial contar con adecuada luz, instrumental, ayudante y succin. La anestesia puede ser local o general, dependiendo sta de la patologa y de la circunstancia en particular. El paciente debe ser colocado en posicin supina, con el cuello extendido y con una almohadilla bajo sus hombros. Se prepara la piel, tanto del cuello como de la zona torcica superior. El cartlago cricoides debe ser identificado con palpacin. Existen diferencias de opinin entre los tipos de incisin a usar para el abordaje. Nosotros preferimos, cuando la situacin anatmica lo permite, la incisin horizontal a un dedo bajo el cricoides en el adulto y a un cm. por encima del esternn en el nio. La incisin horizontal comprende la piel, celular subcutneo y platisma, hasta llegar al plano muscular. Justo encima de este plano, encontramos las yugulares anteriores, las cuales en un gran porcentaje de veces, luego de realizado los colgajos de piel, basta con retraer lateralmente. Cuando sto no es posible, se ligan y seccionan. Se identifica la lnea media y los msculos (esternocleidohiodeo y esternotirodeo), los cuales se retraen lateralmente, siempre conservando la lnea media. En este momento tenemos a la vista el istmo de la glndula tiroides, el cual si es posible se retrae hacia ceflico. Si sto no es posible, o entorpece el fcil acceso a la trquea, se pinza con dos Kelly curvas (pinzas hemostticas), se secciona, suturando posteriormente con ligadura no absorbible los dos cabos del istmo. En este momento se palpa la trquea, ubicando el segundo o tercer anillo traqueal, los cuales son de eleccin, para en este punto abrir la trquea. Se instila lidocaina en el lumen de la trquea, con una jeringa de 2 cc., lo cual evitar en parte el reflejo vagal y de la tos. En el nio la trquea se abre con una incisin nica vertical, a 5 mm. del borde inferior del cricoides y se extiende por 1 cm.. Nunca la incisin debe comprometer el cricoides, nico anillo completo de la trquea. En el adulto, si se ha osificado o endurecido el cartlago, debe resecarse un segmento anterior del anillo traqueal, de preferencia el tercero. Una vez abierta la trquea, el paciente est respirando sin dificultad. El siguiente paso es el abocamiento del traqueostoma a la piel, mediante 4 a 6 puntos separados de lino o seda desde los bordes de la abertura traqueal para luego sacarlos por piel, sin tomar los planos intermedios. Estos puntos se anudan y
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queda la trquea inmediatamente abocada al exterior, lo que permitir un fcil manejo de la traqeostoma en el post-operatorio, incluso si el paciente se decanulara accidentalmente. La eleccin del tubo debe ser cuidadosa, teniendo en consideracin la medida adecuada, la curvatura adecuada, si se desea con o sin manguito de presin para sellar la va area (esto ltimo es importante para los respiradores artificiales), la longitud y si se desea tubos fenestrados (importante si se desea facilitar la fonacin). En el caso de los adultos, las medidas de cnulas mas usadas, son la N7 - 7.5 y 8 ID (diametro interno). Por ltimo, procedemos a la sutura de la piel con un punto de afrontamiento a cada lado y a la colocacin de una almohadilla de gasa entre el reborde de la cnula y la piel del cuello. Luego se aplican unas cintas al tubo de traqueostoma y se pasan alrededor del cuello, las que deben estar firmemente atadas (que slo quepa un dedo), en la zona lateral del cuello, para as evitar que el tubo quede suelto. POST-OPERATORIO: La cnula debe ser cambiada con frecuencia, para evitar la acumulacin de secreciones y que se obstruya. La cnula debe aspirarse cada 2 horas durante durante las primeras 12 horas, luego cada 4 horas las segundas 12 horas de post-operatorio. Del segundo da en adelante se aspira cada 4 a 6 horas, o segn sea necesario. Si las secreciones fueran adherentes y difciles de retirar, se puede instilar gotas de suero de suero fisiolgico en el lumen (4 a 5), con lo cual estas se hacen mas fludas y se evita la traqueitis. Tambin pueden usarse mucolticos, cuando existe mucha secrecin bronquial. El uso de antibiticos no es necesario como profilaxis, a menos que la situacin del paciente en particular as lo requiriere. Esto tambin se aplica a los analgsicos, pues el post-operatorio no es doloroso. Los puntos de lino o seada que se utilizaron para abocar la piel a la trquea, se retiran al quinto da, pues se estima que el trayecto fistuloso est formado para entonces. DECANULACION: Una vez solucionado el problema que di lugar a la indicacin de la traqueostoma, se procede a la decanulacin del paciente, para lo cual se retira la
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cnula y se obtura con un apsito de gasa el traqueostoma, con lo cual al cabo de algunos das, el trayecto se cierra espontneamente y slo en un pequeo porcentaje de las veces debe procederse a un cierre quirrgico de la fstula con colgajo de piel y anestesia local. COMPLICACIONES: A.-OPERATORIAS; 1.-Hemorragia.Son muy raras las grandes hemorragias, si el cirujano mantiene la lnea media, cuida la hemostasia y toma las precauciones de no lesionar las yugulares anteriores ni el istmo del tiroides. 2.-Neumotrax, neumomediastino, enfisema subcutneo.La diseccin pretraqueal se debe limitar al rea necesaria para mostrar la trquea, sobre todo no incursionar en la zona baja de la trquea (bajo el quinto anillo), pues podemos lesionar las cpulas pleurales, sobre todo en los nios. A su vez el hecho de no abocar la piel a la trquea, poner un vendaje fuerte y oclusivo en una traqueostoma recin efectuada, puede aumentar las posibilidades de desarrollar un enfisema subcutneo. 3.-Fracaso en proporcionar una va area. Esto es importante en aquellas intervenciones realizadas sin poder contar con una intubacin orotraqueal preoperatoria, en donde al mismo tiempo se esta operando con anestesia local y no podemos ubicar adecuadamente la va area. Es aqu donde el tiempo de demora o la impericia del cirujano, puede apresurar la muerte del paciente. 4.-Problemas de los tubos de traqueostoma. Se coment anteriormente la importancia de una buena seleccin de la cnula a usar. El tubo no puede ser demasiado largo, por el dao que puede ocasionar a las paredes traqueales, ni tampoco corto, pues en este caso se desaloja de su ubicacin con mucha facilidad. Tampoco debe entrar forzado, para no causar laceraciones de la mucosa o falsas vas. 5.-Edema pulmonar y paro respiratorio. El edema pulmonar puede aparecer como complicacin ante la repentina eliminacin de una obstruccin crnica, pues repentinamente se reducen las presiones intraluminales, con la posibilidad de extravasacin de lquidos a travs de las paredes alveolares a los bronquios y alvelos. Los paros respiratorios se atribuyen a la eliminacin rpida de CO2 retenido. De esto resultan arritmias cardacas, hipertensin y falla del centro respiratorio ante
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cambios de la tensin sangunea de CO2. B.-POST-OPERATORIAS; 1.-Hemorragias. Esta complicacin puede ocurrir das o semanas despus, siendo la ms grave la lesin del tronco arterial braquioceflico o de la arteria innominada, que se asocia a una traqueostoma muy baja. Esta complicacin debe sospecharse ante la salida de sangre roja brillante por el traqueostoma. Ante esta eventualidad, la nica posibilidad de salvar la vida al paciente, es realizar una diseccin con el dedo entre la pared anterior de la trquea y el esternn y comprimir la arteria contra ste, mientras llega un cirujano de trax competente para solucionar el problema, el cual mediante una esternotoma puede abordar y reparar la arteria. 2.-Neumotrax, neumomediastino, enfisema subcutneo. Estas complicaciones pueden aparecer en el perodo post-operatorio tardio. Neumotrax y neumomediastino, estn ms generalmente asociados con el uso de ventiladores y presin continua o intermitente. El enfisema subcutneo ocurre ms comunmente cuando se usan vendajes oclusivos o gasas. 3.-Lesiones laringotraqueales. Se nombran muchos factores como causa del desarollo de las lesiones traqueales, incluyndose causas diversas, como la excisin excesiva del cartlago (anillo traqueal), el uso de un tubo extremadamente largo, manguitos de alta presin, infecciones, patologa deficitaria sistmica (inmunodeprimido), movimientos excesivos del tubo, tubos de materiales reactivos y la duracin de la intubacin orotraqueal. Estos factores pueden resultar en ulceraciones de mucosas con subsecuente fibrosis y estenosis. Una lesin traqueal comn es el desarollo de un granuloma en el lugar de la traqueostoma, siendo la causa ms comn, la condritis localizada del anillo traqueal inmediatamente superior al sitio de la abertura en la pared traqueal. Su tratamiento es la remocin del mismo. 4.-Aspiracin. Esta es una complicacin sencilla de evitar, basta slo con insuflar el manguito durante las comidas, o bien alimentar al paciente sentado y dejndolo reposar en esa posicin durante algunos minutos, evitando de ese modo el decbito y as el reflujo. Tambin puede espesarse su dieta. La causa de esta complicacin es la ausencia de ciertos reflejos al estar traqueostomizado y la dificultad de mantener una adecuada presin positiva subgltica.
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5.-Cosmtica. Las cicatrices post-operatorias son casi imperceptibles al realizar una incisin de abordaje horizontal, pero en cambio son antiestticas con la incisin vertical. 6.-Afona. El paciente traqueostomizado tiene graves problemas de comunicacin. Papel y lpiz es un mtodo que un pequeo porcentaje de nuestra poblacin no puede usar. Cuando sea apropiado, se le puede permitir al paciente hablar ocluyendo momentneamente la cnula con sus dedos, o bien bajo circunstancias satisfactorias, se permitir la fonacin con tubo fenestrado, que posee un agujero hacia ceflico que permite que el aire pueda tambin ser expulsado por la va area superior. DR. CARLOS STOTT CARO

CAPITULO VII

CUERPO EXTRAO VIA AEREA Y DIGESTIVA I.- CUERPO EXTRAO NASAL. Los cuerpos extraos que se alojan en las fosas nasales son de mayor ocurrencia en los nios. Ellos mismos se introducen distintos objetos, generalmente como un juego o por curiosidad. La naturaleza de los mismos es variada: Papel higinico, trozos de goma de borrar, tapitas de los lpices de pasta, semillas diversas, botones y cosas por el estilo. Frecuentemente, el diagnstico es relativamente fcil ya que el nio, espontneamente, acude a los mayores para que lo ayuden en su conflicto. Otras veces, asustado por un posible castigo, oculta el hecho y el objeto permanece por varios das alojado en la fosa. Como consecuencia se produce un aumento de la secrecin nasal la que se hace purulenta, de color amarillo y de mal olor. Este conjunto sintomtico: Rinorrea purulenta de mal olor y unilateral en un nio es
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caracterstico del cuerpo extrao nasal. A la inspeccin es fcil de comprobar este hecho y, a menudo, se visualiza el objeto. No obstante, no es infrecuente ver como estos nios, al consultar en un servicio de urgencia o al pediatra, se les trate con antibiticos como si tuvieran una rinitis o rinosinusitis. En el adulto pueden encontrarse tambin cuerpos extraos nasales como consecuencia de algn accidente o secundarios a un taponamiento nasal o cualquier otro procedimiento realizado en las fosas nasales. El encontrar una rinorrea unilateral de mal olor en un adulto, si no existen los antecedentes anteriores, nos debe hacer pensar en una sinusitis de origen dentario, una fstula bucosinusal o en un tumor, generalmente maligno, nasal o de sus cavidades anexas. El tratamiento del cuerpo extrao nasal consiste en su extraccin. Slo cuando se trata de un trozo de papel, tela, esponja, algodn o similar, es posible tomarlo con una pinza adecuada, ojal en bayoneta, y extraerlo. Si se trata de un cuerpo slido es preferible que la extraccin la haga una persona de experiencia y, mejor, especialista. Los intentos de extraccin fallidos producen lesin en la mucosa, hemorragias, dolor y un sentimiento de rechazo por parte del nio frente a un procedimiento que, de sencilo en su inicio, se transforma en un acto que requiere hasta de anestesia general. El procedimiento ideal es el del uso de un gancho o una cucharilla curva que, pasando por la parte superior del objeto y sobrepasando su ecuador, lo enganche y que, al retirarlo, lo extraiga. II.- CUERPO EXTRAO DE LA VIA AEREA En Chile la primera causa otorrinolaringolgica de defunciones, tanto en adultos como en nios, son los cuerpos extraos de las vas aerodigestivas. El cuerpo extrao de la va area puede alojarse en la laringe, en la trquea o en los bronquios fuentes. Existe en los antecedentes de cualquiera de estas tres ubicaciones el llamado perodo asfctico o sndrome de penetracin, que se traduce en un cuadro brusco de dificultad respiratoria, con intensa disnea de tipo inspiratorio, que se acompaa de estridor y tiraje supraesternal, disfona, cianosis, facies angustiada y tos. Se debe a la presencia del objeto en la glotis, verdadero esfnter que reacciona ante el intruso. Posteriormente, si el paciente, generalmente un nio, sobrevive, se produce el perodo de estado en el cual el objeto se establece en alguno de los segmentos mencionados anteriormente. 1.- Cuerpo extrao larngeo.
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El cuerpo extrao larngeo es una emergencia vital. Muchos de ellos llegan agnicos o muertos a los servicios de urgencia. En la mayor parte de los casos slo una laringoscopa directa o una traqueostoma puede solucionar el problema. En otras ocasiones, por la naturaleza del objeto, especialmente si es plano, queda aprisionado en la glotis sin crear un serio problema respiratorio. La sintomatologa es tpica. La cara es de tranquilidad angustiosa, dado que si el nio irrumpe en llanto sobreviene disnea. Hay disfona franca y existe el antecedente del episodio asfctico o sndrome de penetracin. Una vez hecho el diagnstico, el tratamiento ser la extraccin por medio de una laringoscopa directa. No obstante, uno debe estar apercibido por si es necesario realizar una traqueostoma de urgencia. 2.- Cuerpo extrao traqueal. Si el cuerpo extrao ha logrado sobrepasar el esfnter gltico puede quedar alojado libremente en la trquea. Existe el antecedente del perodo asfctico. No hay disfona pero hay tos. En la auscultacin hay un signo tpico del cuerpo extrao traqueal que es el golpe audible. Se explica porque con la tos el objeto es impelido hacia la glotis y, como sta est cerrada, el objeto golpea contra las cuerdas vocales. Existe tambin el signo del golpe palpable que se advierte al tocar los cartlagos larngeos.

El tratamiento consiste en su extraccin mediante una traqueoscopa. La mayor parte de las veces el cuerpo extrao traqueal corresponde a una semilla de sanda. 3.- Cuerpo extrao bronquial. El cuerpo extrao, despus de su perodo asfctico, habiendo sobrepasado la glotis, puede enclavarse en cualquiera de los dos bronquios fuentes. Con mayor frecuencia lo har en el bronquio fuente derecho. Esta ubicacin preferente se debe a que este bronquio tiene una direccin que continua la de la trquea, mientras que el izquierdo presenta una angulacin con ella. Una vez en el bronquio el objeto puede permanecer un tiempo variable hasta
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que se haga el diagnstico. Pueden existir cuatro posibilidades. 1.- Cuerpos extraos metlicos pequeos, que no producen obstruccin y pueden estar aos asintomticos y descubrirse en un examen de rutina. La radiologa mostrar el cuerpo extrao. 2.- En caso de producir una obstruccin parcial se observar una expansin respiratoria limitada y se auscultarn estertores y respiracin ruidosa de tipo asmtica. No hay signos radiolgicos. 3.- Otros, especialmente los de origen vegetal como el man, producen obstrucciones incompletas del bronquio afectado. Entonces, por un mecanismo valvular que permite la entrada de aire pero no su salida, da lugar a un enfisema del segmento afectado. En este caso encontraremos timpanismo en el lado afectado, estertores y disminucin de las vibraciones vocales. La radiologa mostrar diferencia de opacidad con los movimientos repiratorios. Durante la inspiracin existe igual claridad en ambos pulmones y, durante la expiracin, el lado afectado se ver ms claro; adems, en este tiempo respiratorio se observar desviacin del mediastino hacia el lado sano y el diafragma aplanado en el lado afectado. 4.- Finalmente, se puede producir obstruccin total produciendo una atelectasia lo que se traducir en retraccin del hemitrax correspondiente, macidez y disminucin del murmullo vesicular. En la radiologa, durante la inspiracin se ver el campo pulmonar afectado ms oscuro y el mediastino se desviar hacia el lado afectado y, en el lado enfermo, el diafragma estar ascendido. La sospecha diagnstica se tiene por el antecedente de la crisis asfctica a la que sigue una serie de cuadros broncopulmonares que no se resuelven en definitiva con el tratamiento antibitico. La confirmacin diagnstica se consigue con el estudio radiolgico. La radiografa simple es pobre, porque el cuerpo extrao es habitualmente radiolcido y porque el enfisema o la atelectasia pueden confundirse una con la otra, dependiendo de la calidad de la radiografa. Ms datos aporta la radiologa. Sea que exista una atelectasia o un enfisema unilateral se ebservar que el mediastino se desplaza ampliamente en uno y otro sentido. Es la danza mediastnica. En este punto es importante conocer que es lo que ocurre en la inspiracin y en la expiracin. Si hay atelectasia, en la inspiracin
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el mediastino se desplaza hacia el lado atelectasiado y en la expiracin hacia el lado contrario. Si hay enfisema sucede lo inverso. Una vez hecho el diagnstico el tratamiento es la extraccin del objeto mediante una broncoscopa. Ella debe ser hecho en un centro que disponga de instrumental adecuado y por una persona experimentada. III.- CUERPO EXTRAO DE LA VIA DIGESTIVA 1.- Cuerpo extrao farngeo e hipofarngeo. El cuerpo extrao farngeo e hipofarngeo es fcil de diagnsticar y tratar. Casi siempre se trata de espinas o cartlagos de pescado u objetos metlicos dejados, inadvertidamente o con intencin, en los alimentos. El examen minucioso de la faringe y de la hipofaringe, usando un espejo larngeo y lidocana tpica, permite hacer el diagnstico. Se puede hacer tambin un examen directo con un laringoscopio de intubacin orotraqueal de Mac Intosch o mejor con un laringo fibroscopio. En la hipofaringe hay que examinar muy bien los senos piriformes ya que en ellos se asientan con frecuencia estos objetos. 2.- Cuerpo extrao esofgico. El cuerpo extrao deglutido se puede enclavar en cualquier porcin del esfago. Los nios pequeos presentan generalmente una moneda o una medalla. Se alojan en el esfago alto y se ven con facilidad en el examen radiogrfico. Es raro que produzcan complicaciones y se extraen con facilidad mediante una esofagoscopa con anestesia general. En los adultos son ms frecuentes las espinas y cartlagos de pescado, los huesos y astillas de vacunos y aves, los grandes trozos de carne, los cuezcos de durazno, las protesis dentarias, etc.. El tratamiento inicial del cuerpo extrao esofgico es el de su extraccin por va natural mediante una esofagoscopa con anestesia general. Slo si el procedimiento fracasa se procedera a una extraccin por cervicotoma lateral o una toracotoma. La complicacin ms frecuente es la perforacin del esfago. Su pronstico depender del tiempo que haya estado el cuerpo extrao, del lugar que se haya perforado y del diagnstico y tratamiento oportuno.
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Cuando la perforacin es alta, en la regin cervical, se producir una infeccin y la formacin de un flegmn y, posteriormente, de un absceso cervical. Por la presencia de anaerobios se forma un enfisema subcutneo que se caracteriza por la crepitacin con la presin digital. En otros caso al formarse un absceso, se ver en el estudio radiolgico una imagen hidroarea. En estos casos es til el tratamiento antibitico con penicilina sdica endovenoso a razn de 5.000.000 de U.I. cada 6 horas asociada a cloramfenicol por va endovenosa 1 gr cada 8 horas. Adems se indica rgimen cero y si se ha formado el absceso la indicacin de rigor es su drenaje. Si la perforacin es baja, la infeccin ocurre en el mediastino traducindose en una mediastinitis. Esta es una complicacin gravsima con alta mortalidad. El pronstico depende de un diagnstico oportuno y un tratamiento enrgico precoz con antibiticos en dosis altas como si se tratara de una infeccin a germn desconocido, regimen cero con desfuncionalizacin del esfago, toracotoma y drenaje del mediastino. No hay que olvidar que detrs de un cuerpo extrao puede existir una estrechez orgnica por una estenosis o un tumor.

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CAPITULO VIII RINITIS Y SINUSITIS Definiciones: El sufijo itis se usa, en nuestro idioma, para indicar la existencia de un proceso inflamatorio, sin especificar su causa. Por ello se define como Rinitis cualquier inflamacin de la mucosa nasal y Sinusitis a cualquier inflamacin de la mucosa de las cavidades perinasales. Los procesos inflamatorios de la mucosa nasal y sinusal implican una alteracin del epitelio o mucosa de estos rganos. Este epitelio es comn y se trata de un epitelio cilndrico pseudoestratificado ciliado que se conoce adems como epitelio respiratorio. Este tambin recubre el tracto laringo-trqueo-bronquial. Es imposible concebir que los agentes etiolgicos se limiten a una sola de estas estructuras y, por ello, sobre todo en los procesos infecciosos o alrgicos, se debera hablar de afecciones del epitelio respiratorio. El flujo de mucosidades desde las fosas nasales se denomina rinorrea, la que puede ser anterior o posterior. Segn la calidad puede ser serosa (como suero, acuosa), mucosa (filante, transparente como clara de huevo) o purulenta (amarillenta o verdosa). Puede acompaarse de sangre, ser serohemtica o hemopurulenta. El mal olor nasal se denomina cacosmia la que puede ser objetiva, si es percibido por el examinador o personas que estn cerca del paciente, o subjetiva si lo percibe slo el paciente. La prdida parcial del sentido del olfato se llama hiposmia, y cuando es total, anosmia. La cacosmia objetiva es causada por procesos que dificultan el drenaje nasal. Puede deberse a fenmenos obstructivos como sucede en los cuerpos extraos o en los tumores; por contaminacin por la flora bacteriana bucal como complicacin de un proceso dentario o una fstula bucosinusal o por alteracin de la funcin movilizadora ciliar del mucus por metaplasia del epitelio como sucede en el ocena o rinitis crnica atrfica costrosa. La cacosmia subjetiva puede ser una alucinacin olfatoria de causa psquica o secundaria a un proceso inflamatorio que produce una estimulacin anormal. La hiposmia es secundaria a alteraciones de los flujos areos que deberan alcanzar la mucosa olfatoria o pituitaria por lesiones orgnicas o inflamatorias. La anosmia puede deberse a secuela de un proceso inflamatorio nasal el que puede recuperarse espontneamente o no; puede ser consecuencia de un traumatismo encfalo craneano por atricin de los filetes olfatorios debida al desplazamiento de la masa
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enceflica de la fosa anterior o a un proceso expansivo de la fosa anterior, el que puede demostrarse por una tomografa axial computada. Recuerdo anatmico: Las cavidades o senos paranasales son varias. Las mayores son los senos maxilares, uno a cada lado de las fosas nasales, se relacionan con la fosa hacia medial, con el piso de la rbita hacia ceflico y con la cavidad bucal hacia caudal. Estn presentes desde el nacimiento. Entre la pared lateral de las fosas y la pared medial, o lmina papircea de la rbita, se encuentran las celdillas etmoidales que son varias, pequeas e irregulares en nmero, tamao y forma. Tambin existen desde el nacimiento. Los senos esfenoidales se encuentran en el cuerpo del esfenoides y son dos, uno a cada lado, en ntima relacin con la silla turca. Se hacen evidentes a los cinco aos despus del nacimiento y alcanzan su total desarrollo alrededor de los doce aos. Los senos frontales tambin son dos, uno a cada lado, de forma irregular, tamao variable, se desarrollan a contar de los seis aos de edad y se relacionan anatmicamente con el techo de la rbita y con la fosa anterior de la cavidad craneana. El epitelio de estas cavidades est recubierto, como se dijo anteriormente, por un epitelio cilndrico pseudoestratificado ciliado. Los movimientos ciliares producen, al batir sincrnicamente, una corriente que arrastra el mucus hacia los ductos de desembocadura de los senos en las fosas nasales en donde tienen el mismo destino que el mucus nasal. Clasificaciones: Existen varios intentos de clasificacin y, en muchas ocasiones, podemos combinar dos o ms de ellas. 1.- Etiolgica: Infecciosa (Bacteriana, viral, mixtas, micosis). Los cuadros virales puros se suelen ver en los estados iniciales de las infecciones agudas de la va area superior, siendo lo frecuente que exista una sobreinfeccin bacteriana por grmenes Gram positivos. En las infecciones crnicas existe una metaplasia del epitelio respiratorio el que se transforma en pavimentoso. Los grmenes
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encontrados suelen ser Gram negativos. Las micosis son raras. Existe un cuadro que se presenta en pacientes inmuno deprimidos y, especialmente, en diabticos descompensados que han cado en acidosis y que es la mucormicosis. Se caracteriza por presentar costras negras en las cavidades respiratorias, por seguir un curso necrotizante e invadir los trayectos neurales lo que se traduce en compromiso neurolgico, especialmente dando anestesia del trigmino, y comprometiendo el sistema nervioso central y provocando la muerte. Alrgica (Inhalantes, alimentarios). Estos cuadros pueden ser peremnes o estacionales. No slo hay compromiso rintico sino que, tambin, puede existir compromiso sinusal (Radiografas alteradas) y bronquial (bronquitis obstructiva, asma ). Pueden hacer, adems, procesos infecciosos. El recuento de eosinfilos en secrecin nasal es alto (mayor que 15%). Vasomotora o Irritativa (emotiva, ambiental, ocupacional, medicamentosa, endocrina, temperatura, idioptica). La mucosa nasal se comporta hiperreactiva frente a alteraciones fsicas del medio ambiente. No se puede demostrar alergia en las pruebas cutneas y el recuento de eosinfilos en la secrecin nasal es bajo. Traumtica (Cuerpos extraos). El cuerpo extrao en la fosa nasal provoca, en primera instancia, sntomas y signos de irritacin nasal unilateral, posteriormente se infecta, convirtiendo la rinorea sero mucosa en purulenta y de mal olor (cacosmia objetiva). Es ms frecuente en los nios. De persistir el elemento extrao se produce una inflamacin crnica granulomatosa que puede ir a la organizacin de una calcificacin que rodea al cuerpo extrao y que llamamos rinolito. Dentaria. Puede haber sintomatologa y signologa nasal o sinusal provocada por piezas dentarias ectpicas. En este caso no hay infeccin. Otras veces procesos spticos dentarios o como secuela de traumatismos o intervencin del odontlogo se producen comunicaciones bucosinusales con infeccin de la cavidad sinusal. En este caso tambin existir una rinorrea purulenta de mal olor unilateral. Trfica (Atrfica, hipertrfica, hiperplsica). Factores etiolgicos no precisados, en la mayora de los casos, alteran el trofismo de la mucosa nasal. El trofismo se manifiesta en el volumen de los cornetes y en la mal llamada hipertrofia de los cornetes, deba ser con ms propiedad hiperplasia, que se traducir en obstruccin respiratoria. La atrofia puede ser simple o costrosa. En esta ltima se produce una metaplasia del epitelio respiratorio que se transforma en pavimentoso con lo que se pierde la accin transportadora del mucus por lo que
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ste se acumula y se seca sobreinfectndose con grmenes que producen una fetidez caracterstica, es lo que se conoce como ocena. NARES (Non allergic rhinitis with eosinophilia). Sintomticamente es igual que la rinitis alrgica o la vasomotora slo que no es demostrable la alergia y presenta eosinofilia elevada al frotis en la secrecin nasal. Polipodea: Un cuadro inflamatorio prolongado y especialmente en la alergia produce una reaccin del epitelio respiratorio con formacin de masas con un estroma laxo y recubierto con epitelio respiratorio, nico o mltiple, ssil o pediculado, que son los plipos. El tratamiento antialrgico o antiinflamatorio puede reducir los plipos. Cuando no, es necesario recurrir al tratamiento quirrgico. 2.- Anatmica: A pesar que estamos hablando de procesos que afectan al epitelio respiratorio la sintomatologa, signologa o la radiologa puede mostrar compromiso cardinal de uno o varios sectores del complejo rinosinusal y as podemos tener: Sinusitis maxilar Sinusitis etmoidal Sinusitis frontal Sinusitis esfenoidal Rinosinusitis 3.- Cronolgica: Agudas (hasta 15 das). En general, los cuadros agudos del complejo rinosinusal, con o sin tratamiento, no suelen durar ms de quince das. Agudas a repeticin. Es frecuente en el pblico confundir los cuadros agudos a repeticin con un proceso crnico. Generalmente la causa no est en una transformacin estructural u orgnica de la mucosa sino que en un estado de inmunodeficiencia que hace que el sujeto sea susceptible a la infecin repetida. En algunos nios puede existir algn foco adenodeo. En este caso la extirpacin quirrgica del tejido adenodeo puede mejorar esta situacin. Aguda prolongada (15 das a 3 meses). Un tratamiento inadecuado u otros
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Mixtas Pansinusitis Uni o bilateral Rinitis

factores que retrasen una curacin espontnea pueden producir alteraciones reversibles del epitelio que deben ser tratadas adecuadamente para no transformarse en un proceso crnico. Crnica (ms de 3 meses). En el proceso crnico hay factores constitucionales o transformaciones estructurales del epitelio que hacen imposible la curacin ad integrum. Entre los factores destacan alteraciones anatmicas congnitas y no congnitas que alteran la permeabilidad de los ostia, que se hacen evidentes con los cortes coronales de la tomografa computada y que pueden corregirse con los procedimientos de ciruga endoscpica. 4.- Etaria: Menor de cinco aos. En estos nios el seno frontal no se ha desarrollado por lo que no pueden hacer sinusitis frontales. Es caracterstica a esta edad las etmoiditis con compromiso orbitario por contigidad, el que hace que el globo ocular se desplaze hacia lateral. En el lactante menor se da, en forma excepcional la osteomielitis del maxilar. Tambin pueden hacer sinusitis propiamente tal. Mayor de cinco aos. Ya se ha desarrollado completamente la neumatizacin del complejo rinosinusal no existiendo caractersticas propias de la edad. Diagnstico: Anamnesis: Los antecedentes, en muchas ocasiones, dan claves para el diagnstico etiolgico. El uso de medicamentos, factores ambientales como en la rinitis profesionales o la alergia, cuerpos extraos, los antecedentes familiares son importantes en las alergias. Los procedimientos odontolgicos se relacionan con las sinusitis de origen dentario. Las caractersticas de la rinorrea dan pistas sobre la etiologa. En los cuadros agudos virales ella es serosa o mucosa y cuando hay sobreinfeccin bacteriana es purulenta. En la rinitis alrgica, vasomotora o NARES suele ser tambin serosa o mucosa. Rara vez es hemtica, la producida por cuerpos extraos puede presentar mal olor, y lo mismo sucede en las de origen dental y en el ocena, siendo en los dos primeros casos unilateral. Tambin la rinorrea purulenta unilateral y el mal olor se observa en los tumores. En este caso, conviene descartar tambin una infeccin secundaria a un tumor de fosas nasales o de sus cavidades
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anexas. La obstruccin nasal puede ser permanente (desviaciones del tabique, tumores, plipos, hiperplasia de la mucosa), fluctuante (rinitis), alterna (rinitis vasomotora). Puede ser adems uni o bilateral. La cefalea no es obligatoria ni frecuente. El dolor se presenta ms bien como algia facial, frontal, dental o maxilar, dependiendo de la localizacin del proceso inflamatorio. Exmenes: De los exmenes de laboratorio nos ayuda la radiologa. La radiografa simple debe ser tomada en dos proyecciones clsicas que son las de Caldwell y Waters. Se debe solicitar adems una proyeccin lateral cuando existe o se sospecha compromiso del seno frontal. Las lesiones radiolgicas van desde un engrosamiento marginal de la mucosa, velamiento y nivel hidroareo. La Tomografa Computada (TAC), en proyecciones axial y coronal, ha demostrado ser de gran utilidad en el diagnstico de la patologa rinosinusal, sobre todo en los procesos crnicos o para explicar cuadros repetitivos. Muy importantes son los cortes en proyeccin coronal los que permiten visualizar las alteraciones anatmicas de las paredes laterales de las fosas nasales y los detalles de los ostia por donde las cavidades drenan a la fosa nasal (complejo ostiomeatal). Las pruebas cutneas para antgenos inhalatorios y de provocacin alimentaria deben ser de rutina en el estudio de las inflamaciones crnicas respiratorias. El hecho de que las pruebas no sean positivas no descarta la alergia, pero si es positiva da luces sobre su manejo posterior. El recuento de eosinfilos en la secrecin nasal tambin ayuda en la clasificacin de los procesos rinticos. Se considera positivo cuando cuando el porcentaje de eosinfilos es mayor que 15% Los cultivos bacterianos no son prcticos en los procesos agudos. La antibioterapia contra grmenes Gram positivos suele ser eficaz en la mayora de los casos. En caso de fracaso del tratamiento se piensa en la aparicin de cepas productoras de betalactamasa y basta el cambio a un antibitico betalactmico para tener un resultado satisfactorio del tratamiento. En los procesos crnicos tampoco es til el cultivo, ya que la antibioterapia
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en cualquiera de sus formas es ineficaz dada la alteracin irreversible del epitelio. En la sinusitis del paciente con SIDA puede ser importante el cultivo tanto de la secrecin nasal y mejor el obtenido de la muestra por puncin del seno. En estos casos suele encontrarse variedades patgenas poco frecuentes y grmenes oportunistas. El diagnstico diferencial se plantea con los siguientes cuadros. Las malformaciones congnitas en muchas ocasiones nos pueden dar imgenes de velamiento de cavidades en el caso de falta de desarrollo de las mismas e incluso por inexistencia. Son frecuentes los quistes de retencin (mucoceles) como hallazgos radiolgicos. En la base de los senos maxilares se suelen ver quistes dentarios. Son difciles de diferenciar de los plipos o de los tumores benignos los que aparecen tanto en las cavidades como en las fosas nasales. Los tumores malignos tambin pueden confundirse con lesiones inflamatorias pero, en general, se acompaan de invasin a espacios vecinos y destruccin sea. TRATAMIENTO Rinitis o sinusitis infecciosas agudas simples o prolongadas: El tratamiento de eleccin es el antibtico por va oral. Es cierto que la mayor parte de los procesos agudos o agudos prolongados pueden resolverse espontneamente pero, la antibioterapia apura su resolucin, disminuye la sintomatologa y previene la complicacin. Los antibiticos recomendables de primera lnea son: Cotrimoxazol, Amoxicilina, Tetraciclinas y Eritromicina. En caso de fracaso podemos recurrir a las eritromicinas de tercera generacin (Claritromicina y roxitromicina) o a los betalactmicos ( Amoxicilina + Acido Clavulnico, Ampicilina + sulbactam (Sultamicina)). Las dosis son las corrientes para nios y adultos. Son tiles los antiinflamatorios por va oral. Se ibuprofeno, piroxicam o tenoxicam. sugiere Naproxeno,

Los descongestionantes nasales tienen distintas formas de accin. En primer lugar tenemos los con accin vasoconstrictora y los dividimos en sistmicos entre los que se encuentran la pseudoefedrina, la fenilefrina, la cafena y la isoefedrina. Los descongestionantes locales con accin vasoconstrictora son: la adrenalina al 1/1000, la fenilefrina, la oximetzolina, la xilometazolina y la
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nafazolina. Estos descongestionantes de uso tpico se recomienda usarlos slo en forma ocasional en caso de un proceso agudo que produzca una obstruccin nasal intolerable o, tambin, cuando se obstruye el ostium de un seno. Su uso prolongado puede daar el mecanismo ciliar del epitelio respiratorio, produce adiccin en algunos pacientes con procesos congestivos crnicos y se menciona la posibilidad de un fenmeno de rebote, es decir, una vez pasado el efecto constrictor se produce una vasodilatacin con congestin mayor que al que la que exista antes de colocarse las gotas. Adems existen los descongestionantes con accin antihistamnica. Ellos son los siguientes: tripolidina, feniramina, clorfenamina, feniltoloxamina, clorprofenpiridamina, dexclorofeniramina, fenilpropanolamina ,mepiramina, dexbromofeniramina, carbinoxamina, clorfeniramina. Finalmente, se describen descongestionantes con accin antiinflamatoria. Entre ellos se encuentra el paracetamol, el piroxicam, el naproxeno y el ibuprofeno. En el comercio se encuentran, generalmente, estos productos en forma de asociaciones. Nosotros somos partidarios, en lo posible, de usar los frmacos por separado, ya que en la asociacin puede que aparezca el efecto colateral no deseado de alguno de sus integrantes. No deben olvidarse medidas de tipo general como reposo relativo, rgimen hdrico, y analgsicos, si procede. Rinitis o sinusitis alrgicas y NARES En este caso suelen ser bastante eficientes los antihistamnicos por va oral. Hay numerosos frmacos con esta accin. Tienen el inconveniente de comprometer el sistema nervioso central y producir somnoliencia. Se presenta a continuacin un listado de estos productos. Tripolidina Clorfenamina Clorprofenpiridamina Fenilpropanolamina Dexbromofeniramina Clorfeniramina Feniramina
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Dexclorofeniramina Mepiramina Carbinoxamina Terfenadina Astemizol Loratadina Cetirizina diclorohidrato

Feniltoloxamina Por otro lado ha resultado de gran utilidad, cuando fracasan los antihistamnicos, los esteroides, ya sea por va oral o de uso tpico, de preferencia, como en el caso de de la beclometasona. Esta se usa aplicando una dosis bilateralmente cuatro veces al da. Ultimamente ha aparecido otro esteroide tpico de aplicacin local que es la fluticasona propionato bastando dos dosis en cada fosa nasal una vez al da, en la maana. Tambin, se est preconizando el uso tpico de cromoglicato para el alivio sintomtico de este tipo de afecciones. Los especialistas han recurrido a intervenciones quirrgicas como reseccin o cauterizacin de los cornetes como una forma de reducir el volumen de tejido reactivo. Rinitis vasomotora Se trata de una rinitis crnica en la que no se ha podido demostrar alergia, eosinofilia ni infeccin. Se cree que en su etiopatogenia es inportante un disturbio neurovegetativo de predominio parasimptico. Para algunos, la rinitis vasomotora se asocia al colon irritable. Se suele tratar mdicamente con reguladores neurovegetativos, anticolinrgicos o simptico mimticos. Localmente se puede usar Bromuro de Ipratropio en forma de aerosol, cada seis horas. Por va oral se puede usar asociaciones de ansiolticos con anticolinrgicos (v. gr. Clorodiazepxido + bromuro de clidinio, 1 comprimido 2 a 4 veces al da), atropina, etc. En caso de no tener respuesta se ha recurrido a intervenciones quirrgicas como reseccin parcial de cornetes (turbinectomias o conchotomas), cauterizacin de los mismos, o seciones quirrgicas del nervio vidiano, que da la inervacin parasimptica de la fosa nasal. Verificacin de control de tratamiento. Ello depende del diagnstico. En el caso de las rinitis agudas o agudas prolongadas infecciosas el ndice de curacin es la mejora sintomtica. En caso de las sinusitis agudas y agudas prolongadas es la mejora sintomtica y radiolgica. Hay que enfatizar que la mejora radiolgica puede ocurrir hasta un mes despus de la mejora sintomtica.
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En las rinitis y sinusitis alrgicas el ndice de curacin est dado por la mejora sintomtica. Lo mismo ocurre con NARES y la rinitis vasomotora. Queremos resaltar que de no dar beneficio el tratamiento indicado en un plazo no mayor que quince das el paciente pasa a ser incluido entre los que tienen indicacin de ser tratados por especialistas. Entre los factores que condicionan la cronicidad del cuadro pueden encontrarse el de un tratamiento no apropiado o insuficiente. Puede darse el error diagnstico que se ve con frecuencia en el cuerpo extrao nasal de los nios o en los tumores en los adultos. Cuadros clnicos ms raros son los rinolitos o las complicaciones sinusales de origen dentario. Tambin deficiencias inmunolgicos, siendo una de ellas la deficiencia de IgA secretora, pueden llevar a la cronicidad un cuadro rintico. Tambin se describen alteraciones genticas entre las ms conocidas el sndrome de Kartagener, que se describi primitivamente como rinitis, sinusitis y bronquitis crnica, sta ltima que llegaba a la produccin de bronquiectasias y asociada a dextrocardia o situs inverso completo. Ahora se sabe que hay una alteracin orgnica con compromiso funcional de la actividad ciliar del epitelio respiratorio. La tomografa axial computada, en proyeccin coronal, nos ha permitido diagnosticar alteraciones anatmicas como la concha bulosa o con curvatura paradojal y modificaciones de los ostia de desembocadura de los senos en las fosas nasales que explican, en otros casos, la persistencia o cronicidad de un proceso inflamatorio. Plipos nasales Los plipos nasales son formaciones excrecentes de la mucosa nasal con un estroma laxo en el que predomina el edema y recubiertas por el epitelio respiratorio. El plipo en s no es una entidad nica fisiopatolgica sino que una consecuencia de un proceso inflamatorio cuya etiologa es variada. As hay plipos de etiologa alrgica a alergenos inhalatorios demostrados. Por idiosincrasia a frmacos cono el cido acetilsaliclico. A hongos como el aspergilium. Tambin los hay en los que no se puede demostrar alguna etiologa. El tratamiento depender de la causa. Suspender el agente etiolgico parece lo ms racional. Los corticoides por va oral o tpicos son bastante efectivos.
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Cuando el tratamiento mdico no es eficiente se puede recurrir a la ciruga. Esta se debe efectuar con la conciencia de que no se est tratando la causa y que para que no exista recidiva hay que efectuar tratamiento mdico complementario. Complicaciones sinusales Vacum sinus o barotrauma sinusal. Cuando se producen cambios bruscos de la presin atmosfrica, sobre todo en los descensos bruscos sea en avin o en vehculo motorizado, las cavidades sinusales tienen que equiparar su presin con la del medio ambiente y ello lo hacen a travs de los ostia. Si ellos estn obstrudos por un proceso inflamatorio o una lesin orgnica, estas cavidades tendrn una presin negativa con respecto a la atmsfera, lo que se manifestar por un dolor intenso localizado un esa regin anatmica. Esta complicacin suele pasar espontneamente o con ayuda de vasoconstrictores locales y o decongestionantes por va general. Sinusitis frontal aguda. Ciertos pacientes, durante un proceso rinosinusal agudo presentan dolor localizado en la zona de uno de los senos frontales. Lo que est ocurriendo es que por alguna razn (traumatismo antiguo, variante anatmica) ms la inflamacin, se obstruye el conducto naso frontal formndose una coleccin purulenta. El tratamiento consiste en una antibioterapia intensiva, analgesia, antiinflamatorios, descongestionantes locales y o por va general. Si no pasa con el tratamiento mdico hay que proceder a la evacuacin de la coleccin mediante una trepanacin del seno. Etmoiditis aguda. Ms frecuente en el nio. Tambin durante un proceso rinosinusal agudo el nio presenta un exoftalmo lateral unilateral que se debe a la dilatacin de alguna celdilla etmoidal por una coleccin retenida. El tratamiento es mdico y similar al de la sinusitis frontal aguda. Mucoceles. Cualquiera de las cavidades perinasales, por obstruccin crnica de su ostium, puede acumular secrecin mucosa la que por presin, va adelgazando las paredes y expandiendo su cavidad originando un mucocele. Cuando ste se infecta, presenta signos inflamatorios y se transforma en un piomucocele. Radiolgicamente se ve como opacidad homognea del seno con dilatacin y adelgazamiento de sus paredes. La sintomatologa de los mucoceles depende de la cavidad comprometida. Cuando son del seno frontal producen aumento de volumen de la pared anterior del seno, ms freceuentemente la pared comprometida es la orbitaria produciendo exoftalmo lateroinferior. En el seno maxilar el aumento de volumen es a expensas de la pared anterior
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hacindose ms notorio en el vestibulo bucal correspondiente. En las celdillas etmoidales el exoftalmo es lateral. En el seno esfenoidal slo hay cefalea. El tratamiento es quirrgico. En el caso de los piomucoceles debe tratarse previamente con antibiticos. Tambin se denomina mucocele a quistes de retencin por obstruccin del lumen de glndulas mucosas o serosas de la mucosa del seno. Radiolgicamente se visualizan como imgenes qusticas dentro del seno. Generalmente son asintomticos pero pueden producir una sintomatologa especialmente dolorosa en los proceso rinosinusales agudos. No suelen tratarse a no ser que su sintomatologa lo indique. Celulitis orbitaria Es una complicacin como consecuencia de un proceso sptico vecino. Se diagnostica porque hay edema palpebral, exoftalmo, limitacin de la movilidad ocular. El tratamiento es mdico. Osteomielitis Es una rara complicacin que afecta el seno maxilar en los lactantes y el seno frontal en los adultos, puesto que son las situaciones en que se puede ver afectado tejido seo diploico. El tratamiento es mdico inicialmente, si fracasa puede hacerse tratamiento quirrgico para drenar o eliminar secuestros seos. Se caracteriza por edema y dolor local. La radiografia muestra desde compromiso sinusal, moteado seo o secuestros. Complicaciones intracraneanas Las complicaciones intracraneanas de las sinusitis puede ser por contigidad, continuidad a travs de erosiones o fracturas y por va hematgena. Ellas son meningitis, trombosis del seno cavernoso, abscesos cerebrales, absceso extradural y absceso subdural. BIBLIOGRAFIA MACKAY, I. Rhinitis. Royal Society of Medicine Services Limited. Ed. William Clowes, Beccles, Soffolk, Great Britain, 1989. ROMERO, L. y Rodrguez, A. Procesos inflamatorios nasales. Rinitis alrgica. Medicine 96, 1991.

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CAPITULO IX EPISTAXIS El trmino de epistaxis deriva de "epi" que significa sobre y de "taxis" que es snonimo de fluir, correr gota a gota. En semiologa se refiere a la hemorragia proveniente de la fosa nasal. Se presenta en forma frecuente. Aproximadamente el 60% de la poblacin adulta ha presentado por lo menos un episodio de sangrado nasal. Sin embargo, la mayora de las veces, cede espontneamente (90%) y en esos pacientes no tiene repercusin hemodinmica. Por ello solamente entre el 6-10 % de los pacientes consulta. La hemorragia nasal , no debe ser considerado un signo sin importancia, fundamentalmente por dos razones: 1) potencialmente puede ser grave, por el riesgo de muerte secundario a los problemas hemodinmicos asociados y la posibilidad de aspiracin. 2) puede corresponder a un signo clnico de un importante problema mdico sistmico o quirrgico. IRRIGACION ANATOMICA DE LA FOSA NASAL: Por las caractersticas de las funciones nasales, ella presenta una abundante irrigacin arterial que deriva de los dos sistemas carotdeos: interno y externo, as como una red venosa desarrollada. De la arteria cartida externa la irrigacin depende fundamentalmente de la arteria maxilar interna (rama terminal de la arteria cartida externa) a travs de sus ramas: a) la arteria esfenopalatina que ingresa desde la fosa pterigopalatina a la fosa nasal a travs del foramen esfenopalatino. Se divide en dos ramas importantes, una arteria medial o nasopalatina (tabique) y otra lateral (pared lateral de la fosa nasal) y b) la arteria palatina descendente o superior, que tambin ingresa desde la fosa pterigopalatina y a travs del conducto palatino posterior llega a la bveda palatina. A nivel del paladar se dirige horizontalmente hacia anterior e ingresa a la fosa nasal por el conducto palatino anterior contribuyendo a la irrigacin del tabique.
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De la arteria cartida interna la irrigacin proviene de las arterias etmoidales anterior y posterior, ramas de la arteria oftlmica. Si dividimos las fosas nasales anatmicamente tenemos que: La irrigacin del tabique est dada fundamentalmente por: -La arteria esfenopalatina, a travs de la arteria nasopalatina (tambin llamada arteria medial o septal): aporta la mayor irrigacin a la regin posterior del tabique. -Las arterias etmoidal anterior y posterior: irrigan la porcin superior del tabique. -El plexo de Kiesselbach o rea de Little: plexo arterial localizado en la regin anterior e inferior del tabique, inmediatamente posterior a la unin mucocutnea (vestbulo nasal con mucosa septal) que est constitudo por la anastmosis de ramas provenientes de: arteria nasopalatina, arterias etmoidales anterior y posterior, ramo incisivo de la arteria palatina descendente y ramos septales de la arteria labial superior (arteria facial). La vascularizacin de la pared lateral de la fosa nasal est dada por: -La rama lateral de la arteria esfenopalatina: irriga la regin posterior e inferior de esta pared. -Las arterias etmoidales anterior y posterior: irrigan la regin superior e inferior de esta pared. ETIOLOGIA Las causas que pueden producir una epistaxis son diversas pudiendo clasificarse en locales y sistmicas. El 90% de las epistaxis provienen de la zona de Kiesselbach por ser una zona donde la mucosa nasal es muy delgada y est directamente unida al cartlago subyacente y por tanto es poco elstica, adems est sometida a sobrecargas mecnicas (grataje) y funcionales (contacto del aire). 1. CAUSAS LOCALES: - Lesin rea de Kiesselbach (microtraumatismo) - Rinitis crnica atrfica - Rinitis crnica alrgica - Desviacin septal (existe erosin y sequedad de la mucosa). - Traumatismos nasoseptales, faciales, de base de crneo, de cavidades perinasales, grataje, sonda nasogstrica, intubacin nasal. - Ciruga (septoplasta, ciruga de cavidades perinasales, ciruga del
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conducto lcrimonasal). - Perforacin septal (traumtica, granulomatosis de Wegener, uso de cocana). - Cuerpo extrao, rinolito. - Tumores benignos (papiloma nasal, granuloma telangectsico o pigeno, etc.) y malignos de fosa nasal y/o cavidad perinasal. - Tumores de rinofaringe: Uno de los mas importantes es el fibroangioma de rinofaringe. Es un tumor benigno, de crecimiento lento, que se presenta en adolescentes de sexo masculino, muy vascularizado, capaz de producir obstruccin nasal y epistaxis severa. Puede comprometer la fosa nasal, cavidades perinasales, rbita y base de crneo. - Factores ambientales (inhalacin qumica, aire acondicionado, permanencia en altura, etc.)

2.

CAUSAS SISTEMICAS: - Estados virales: rinitis aguda o resfro comn, sarampin, gripe. - Infecciones bacterianas: rinitis aguda bacteriana, fiebre tifodea. - Enfermedades vasculares o circulatorias (arterioesclerosis, hipertension arterial, insuficiencia cardaca congestiva, estenosis mitral) - Enfermedades hemticas y coagulopatas (prpura, leucemia, hemofilia, insuficiencia renal y heptica, tratamiento anticoagulante). - Enfermedades endocrinolgicas (embarazo, feocromocitoma) - Telangectasia hemorrgica hereditaria (Sindrome de Osler-Weber-Rendu): enfermedad autosmica dominante que afecta la pared de los vasos pequeos. Caracterizada por mltiples lesiones vasculares de las mucosas del sistema respiratorio alto y bajo, vsceras y de la piel (labio, dedos). - Quimioterpicos.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Debe plantearse el diagnstico diferencial con todas aquellas hemorragias no originadas en la fosa nasal pero que s pueden exteriorizarse a travs de ella: - Tumores rinofarngeos, orofarngeos y larngeos. - Hemorragias broncopulmonares - Vrices esofgicas sangrantes - Hemorragias vasculares cerebrales (ejemplo hemorragia de arteria cartida
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interna a travs del seno esfenoidal o de CLASIFICACION

la trompa de Eustaquio).

En trminos generales la epistaxis puede ser anterior o posterior, sta divisin se basa en una lnea oblicua desde el borde inferior de los huesos propios hasta la espina nasal: ANTERIOR: - Muy frecuente (90% de las epistaxis), la zona hemorragpara por exelencia es el plexo de Kiesselbach. - La hemorragia proviene de la regin anterior de la fosa nasal y la mayora de las veces es identificable el sitio de hemorragia (rea de Kiesselbach, extremo anterior del cornete inferior o medio, porcin anterior del septum). - Generalmente es de cuanta leve o moderada. - Ms frecuente en pacientes jvenes. POSTERIOR: - Poco frecuente (10% de las epistaxis) - La hemorragia proviene de la regin posterior de la fosa nasal. Por razones anatmicas y por la cuanta de la hemorragia el sitio sangrante no puede identificarse. - Generalmente es de magnitud severa por lo cual el paciente presenta hemorragia profusa a travs de la narina y por orofaringe o boca. - Ms frecuente en pacientes mayores o de edad avanzada y con enfermedad subyacente. EVALUACION Y TRATAMIENTO Para efectuar un correcto manejo del paciente que presenta una hemorragia nasal debe considerarse que la epistaxis es un SIGNO y no un diagnstico. Es importante calmar al paciente (y por supuesto que el mdico debe estar tranquilo). La correcta evaluacin del paciente debe incluir: - Anamnesis completa
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- Examen fsico completo haciendo nfasis en: - evaluacin de la va area y signos vitales que son prioritarios en sangrados profusos. La presion arterial suele encontrarse elevada pudiendo ser secundaria al "stress" que significa la hemorragia para el paciente. - piel (equimosis, petequias) - adenopatas - examen oral y farngeo (telangectasias, petequias, bulas hemorrgicas) - examen endonasal completo e identificacin del origen del sangrado. Condiciones para un adecuado Examen endonasal: A. Equipamiento correcto: - Fuente de luz adecuada (espejo frontal y lmpara, o frontoluz) - Espculo nasal - Pinza bayoneta - Lidocana 2% - Algodn - Apiracin si es posible B. Paciente: - Sentado, levemente inclinado hacia adelante, con la boca abierta y recipiente bajo la mandbula (no debe estar en decbito por riesgo de aspiracin de sangre o vmito). - Protegido con sbana clnica o delantal. C. Examinador: - Tranquilo - Uso de delantal y guantes clnicos - Sentado y visin a la altura de la nariz del paciente - Efectuar adecuada inspeccin de la fosa endonasal, remover cogulos y realizar el menor trauma y manipulacin posible. TRATAMIENTO EPISTAXIS ANTERIOR: Muchas epistaxis anteriores se resuelven espontneamente o con la presin digital ocluyendo la fosa nasal. La presin debe ser ejercida de tal forma que las partes blandas de la pirmide nasal contacten con el tabique. No sirve la presin
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efectuada sobre los huesos propios. En general, el tratamiento de la epistaxis anterior es ambulatorio. Cuando una epistaxis anterior no cede puede plantearse de acuerdo a la cuanta del sangrado lo siguiente: Cauterizacin qumica del punto sangrante. Existen diferentes alternativas pero, una de las ms usadas es la cauterizacin con perla de nitrato de plata la cual se adosa a la mucosa por unos segundos formndose una costra blanquecina. La cauterizacin exige ciertos cuidados para evitar iatrogenia: - debe efectuarse bajo inspeccin adecuada. - abstenerse de efectuarla en pacientes que no cooperan. - anestesiar previamente la mucosa con trulas embebidas en lidocaina 2%. - el mango que sostiene la perla debe ser largo y fino para no cauterizar zonas adyacentes (no sirven barras cortas de nitrato de plata). - siempre debe efecturarse la neutralizacin con solucin fisiolgica o agua (formacin de la sal cloruro de plata lo cual indica el fin de la reaccin qumica). - la zona cauterizada debe ser precisa, puntiforme (para evitar sinequias) y no debe cauterizarse la mucosa en forma prolongada y/o simultneamente en ambos lados del tabique (riesgo de perforacin septal). En aquellos pacientes en los cuales: no puede identificarse el sitio de hemorragia, poseen compromiso extenso de la mucosa (inflamatorio y/o traumtico), presencia de tumor o que persiste el sangrado pese a la cauterizacin, se efecta taponamiento nasal anterior. Para efectuar un correcto taponamiento nasal anterior debe considerarse: - anestesiar la mucosa nasal con trulas de algodn embebidas en lidocaina al 2%. - ulilizar trulas de algodn alargadas (7-10 cm.) impregnadas con lubricante (ej. pomada de cloramfenicol) las que se disponen en sentido anteroposterior desde superior a inferior o viceversa. No deben colocarse de anterior a posterior. Recordar que la fosa nasal es angosta, profunda y dolorosa. - mantener taponamiento entre 2 - 3 das. - el taponamiento debe ser retirado completamente y debe inspeccionarse la fosa nasal en forma cuidadosa (descartar presencia de tumor). Existen otras alternativas, aparte del algodn, para efectuar un taponamiento nasal como son: - gasa vaselinada - "Merocel" (esponjas comprimidas). - "Oxicel", "Surgicel" (material absorbible derivado de celulosa). - "Gelfoam" o gela (esponja de gelatina absorbile). - "Avitene" (material de microfibrilla de colgeno).
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- balones para taponamiento nasal anterior.

TRATAMIENTO EPISTAXIS POSTERIOR El manejo de la epistaxis posterior incluye: - Cohibir hemorragia - Hospitalizacin - Reposo absoluto, semisentado - Evaluacin de signos vitales - Oxigenoterapia: el taponamiento nasal posterior puede ocasionar una disminucion de la PaO2 y un aumento de la PaCO2 que en los pacientes de edad puede ser de riesgo (arritmias, infarto miocardio, apnea del sueo). - Hidratacin adecuada, a travs de una va venosa y regimen lquido o blando segn tolerancia. - Antibitico (ej. amoxicilina 500 mg.cada 8 horas, oral), recordar que tenemos ocluda la fosa nasal y el drenaje de los senos paranasales. - Manejo de la presin arterial - Correccin de la anemia (considerar si la determinacin del hematocrito y hemoglobina fueron efectuados muy prximos al momento de la hemorragia) - Evaluacin de sistemas segn el paciente (hematolgico, renal, cardiovascular, heptico, etc) - Analgsicos, no cedar al paciente por el riesgo de aspiracin, si a pesar del taponamiento siguiese sangrando. Las posibilidades para cohibir la epistaxis posterior incluyen: 1. Taponamiento nasal posterior clsico 2. Sonda Foley 3. Baln para taponamiento posterior El objetivo de ellos es crear una presin a nivel retrocoanal sobre la cual se apoya o ejerce presin el taponamiento nasal anterior lo cual permitir la dentencin del sangrado. 1. Taponamiento nasal posterior clsico (Bellocq): Los pasos a seguir en la colocacin adecuada del taponamiento son: - Explicar el procedimiento al paciente y tranquilizarlo. - Anestesiar la mucosa nasal y orofarngea con lidocana 2%. - Disponer de taponamiento nasal posterior confeccionado en base a una
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gasa enrollada sobre si misma y que posee un hilo o lino doble y con dos cabos: uno largo y otro corto. - Introducir una gua (sonda, cateter) a travs de la narina ipsilateral a la hemorragia hasta observarlo en la orofaringe, traccionarlo por boca. - Amarrar el taponamiento nasal por su cabo largo, traccionar la gua desde la narina e insertar el taponamiento en la rinofaringe, quedando el cabo corto colgando en la orofaringe. - Efectuar el taponamiento nasal anterior. - Fijar el taponamiento posterior. Es necesario efectuar la fijacin para que el taponamiento posterior no se suelte y se impacte en la va area. Se utiliza un sistema consistente en dos tubos de polietileno dispuestos en "T". Ningn hilo de fijacin ni cateter debe quedar haciendo presin sobre la columela o ala nasal por riesgo de una lcera de decbito y la consecuente necrosis y formacin de cicatrices y estenosis. - Retirar el taponamiento entre 5 - 7 das, por boca, traccionando el extremo corto del taponamiento. - Despus de retirado el taponamiento posterior clsico (cualquiera de los otros tipos) siempre efectuar examen exhaustivo de la fosa nasal y rinofaringe para descartar la presencia de tumor. Siempre que se coloca un taponamiento posterior debe realizarse un taponamiento anterior Ventaja del procedimiento: fcil de confeccionar y por lo tanto siempre disponible, barato. Desventaja: la colocacin es relativamente ms difcil que otros procedimientos. 2. Sonda Foley - Anestesiar la fosa nasal con lidocaina 2%. - Introducir por la fosa nasal sangrante una sonda Foley lubricada (para adulto es til una N 14 o 16) hasta la rinofaringe. - Inflar el baln con 10 -15 cc de agua (dejar consignado en la ficha la cantidad de agua utilizada). - Fijacin: el peso de la sonda Foley dificulta la fijacin por lo cual existe tendencia de sta a bajar hacia la orofaringe. Es til usar el dispositivo de control de flujo de los drenaje "hemosuc". Debe evitarse una lcera de decbito en la columela y ala nasal. Ventaja del procedimiento: fcil de colocar y retirar, barato. Desventaja del procedimiento: riesgo de necrosis por excesiva presin del baln, ms difcil de mantener una fijacin estable, lcera de columela y ala
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nasal ms frecuente. Siempre que se coloca un taponamiento posterior debe realizarse un taponamiento anterior 3. Baln para taponamiento posterior (Ej. "Nasostat"," Naso-Blymp", "Epistat"): Son sondas parecidas a la sonda Foley pero de menor tamao y diseadas para la fosa nasal. Ventaja del procedimiento: fcil de colocar Desventaja del procedimiento: no estn disponibles en todos los establecimientos de atencin hospitalaria, caros. Siempre que se coloca un taponamiento posterior debe realizarse un taponamiento anterior La mayora de las epistaxis posteriores ceden con un taponamiento nasal posterior bien hecho pero, existe un nmero pequeo de pacientes con hemorragias muy profusas cuyo sangrado no se cohibe con el taponamiento posterior,incluso, efectuado en forma iterativa. En estos casos existen otras alternativas terapeticas que son: 1. Ligadura vascular 2. Angiografa y embolizacin arterial selectiva. 3. Cauterizacin posterior endoscpica o microquirrgica. LIGADURA ARTERIAL: En general, se prefiere como procedimiento inicial si un paciente contina sangrando pero, a veces se efecta junto con la angiografa y embolizacin. Dependiendo del probable sitio de hemorragia las arterias posibles de ligar son: 1. Arteria maxilar interna: se liga en su ubicacin en la fosa pterigomaxilar a travs de un abordaje transantral (seno maxilar). Se efecta una incisin a nivel del vestbulo bucal superior, se tallan ventanas antrales en su pared anterior y posterior hasta abordar la fosa pterigopalatina. 2. Arteria etmoidal anterior y posterior: se aborda la regin medial de la rbita ligndolas en su paso desde la rbita a etmoides, antes que atraviesen la lmina
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papircea. 3. Arteria cartida externa: se efecta un abordaje cervical, ligndola por encima de la emergencia de la arteria lingual. ANGIOGRAFIA Y EMBOLIZACION ARTERIAL SELECTIVA: Consiste en la introduccin de un medio de contraste al sistema arterial que permite visualizar la red vascular e identificar el sitio sangrante y/o la lesin. La embolizacin puede efectuarse con diferentes materiales (alcohol polivilnico, duramadre, gela, etc.). Debe estudiarse la irrigacin nasal completa, es decir, la vascularizacin proveniente de los sistemas carotdeos externo e interno. Es un procedimiento alternativo con indicaciones precisas debido al 1-2% de complicaciones que puede tener. Est indicado fundamentalmente en el estudio y/o tratamiento de: epistaxis que no ceden con tratamientos habituales (taponamiento nasal, ligadura arterial), tumores vasculares (angiofibroma juvenil, hemangioma), malformaciones arteriovenosas, traumatismos con rotura de arteria y/o formacin de pseudoaneurisma, epistaxis posterior a ciruga y telangectasia hemorrgica hereditaria. Pueden ocurrir complicaciones graves principalmente el infarto pulmonar y cerebral. Tambin puede producirse lesiones isqumicas de diversos pares craneanos. CAUTERIZACION POSTERIOR ENDOSCOPICA O MICROQUIRURGICA: Se efecta cauterizacin elctrica del vaso sangrante inspeccionando la fosa nasal con un endoscopio rgido o bajo visin microscpica. Puede hacerse bajo anestesia local o general. Su mayor ventaja descrita es que el paciente no necesita de taponamiento posterior. Constituye un procedimiento usado relativamente reciente en los servicios donde se dispone del instrumental adecuado. Por ltimo, es importante hacer nfasis en algunos errores habituales en el manejo de las epistaxis en general. Los ms frecuentes de observar son: - Efectuar taponamiento nasal sin observacin endonasal adecuada con la consecuente impactacin de la pinza o taponamiento en cornetes o en una desviacin septal provocando dolor al paciente y falla en la hemostasia. - Taponamiento nasal anterior mal efectuado (trulas de tamao y forma
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inadecuadas,etc.) - Taponamiento posterior fijado incorrectamente provocando necrosis columelar, ausencia de cabo oral, etc.) - Determinacin de hematocrito y hemoglobina muy precoz al momento de la hemorragia. - No efectuar examen endonasal posterior al retiro del taponamiento (ej. no observar tumor causante de hemorragia) CAPITULO X

EMBRIOLOGIA, ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL ORGANO DE LA AUDICION EMBR1OLOGIA El desarrollo del odo implica la participacin del endoderma, del mesnquima y del ectoderma en dos puntos. Por una parte el conducto auditivo externo se formar de la primera hendidura branquial externa. Por ello su patologa tiene que ver mucho con las afecciones cutneas y la dermatologa. Tambin en el ectoderma se formar la vescula tica que migrar en el mesnquima hasta su situacin definitiva. Se desarrollar la compleja estructura del odo interno con su neuroepitelio. Su patologa tendr un perfil ms bien neurolgico. El odo medio se estructurar desde una hendidura o bolsa farngea que proviene del endoderma y que se interpondr entre el odo interno y el externo, envolviendo y modelando estructuras mesenquimatosas que constituirn la cadena de huesecitos. El comprender este desarrollo permite entender el porqu es que las enfermedades respiratorias afectan al odo medio y que por ello en algunas clasificaciones de enfermedades se incluye a las afecciones inflamatorias del odo entre las enfermedades respiratorias (Figura 1)1.

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Figura 1 En el primer esquema se ve insinundose la vescula tica que proviene del neuroectoderma, la primera hendidura branquial que va a formar el conducto auditivo externo y la primera bolsa farngea que constituir las cavidades del odo medio. En el segundo esquema se ve la bolsa farngea interponindose entre el conducto y la vescula tica que est desarrollando el odo interno y finalmente la fase ltima en que la bolsa farngea modela el mesnquima para formar los huesecitos.

ANATOMIA Clsicamente se distingue en el odo tres partes que son el odo interno, el medio y el interno. Por ello las afecciones inflamatorias del odo externo se denominan otitis externas y las del odo medio otitis medias. Por extensin, las lesiones inflamatorias del odo interno se deberan llamar otitis interna, pero curiosamente se llaman laberintitis (Figura 2)2.

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Odo Exte

Odo Inter no

Odo Medio

Figura 2 Dibujo esquemtico en el que se observan las tres partes del odo: externo, medio e interno. 1. OIDO EXTERNO Est formado por el pabelln auricular y el conducto auditivo externo. El pabelln auricular est constituido por varios cartlagos recubiertos de piel muy firmemente adherida al pericondrio en la cara anterior. El lbulo es la nica zona del pabelln que no posee cartlago. El conducto auditivo externo est formado por una parte cartilaginosa y una sea. La primera es continuacin de la cartilaginosa del pabelln, y es algo ms corta que la porcin sea, la cual est constituida por el hueso timpanal y la porcin escamosa del hueso temporal. El conducto auditivo externo termina hacia medial en la membrana timpnica; tiene forma de un tubo con una longitud de 30 a 35 mm y un dimetro
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de 8 a 12 mm. La direccin es de fuera a adentro (lateral a medial) de atrs adelante (dorsal a ventral) y de abajo a arriba (caudal a ceflico); por su forma sinuosa es necesario traccionar el pabelln hacia atrs y arriba para poder examinar la membrana timpnica. La piel que cubre la porcin cartilaginosa contiene folculos pilosos, glndulas ceruminosas y sebceas. La piel que cubre la porcin sea, no tiene ningn anexo, se encuentra ntimamente adherida al periostio y es muy delgada. El hecho de que no exista laxitud entre la piel y los tejidos steocartilaginosos hace que sean tan dolorosas las inflamaciones en el conducto auditivo. El pH en la superficie del conducto oscila entre 5 y 6,8; cuando se hace alcalino se produce la aparicin de inflamaciones bacterianas o micticas. Estas tambin pueden ser provocadas por traumatismos mecnicos o qumicos repetidos en la piel. El cartlago del conducto auditivo externo presenta hendiduras por donde la infeccin del conducto puede diseminarse a la glndula partida, fosa infratemporal e, incluso, a la base del crneo. La vascularizacin linftica es numerosa y drena a ganglios parotdeos, retroauriculares, infrauriculares y cervicales profundos superiores. La inervacin sensitiva depende del quinto par o trigmino, del nervio auricular mayor, del vago (responsable del reflejo de la tos al estimular la pared posterior del conducto) y fibras sensitivas del nervio facial. El conducto tiene como rganos vecinos a la glndula partida por delante de la porcin cartilaginosa y por delante de la porcin sea con la articulacin temporomandibular, el golfo de la yugular hacia abajo. Por detrs se relaciona con las celdillas de la apfisis mastoides. 2. OIDO MEDIO Es un espacio de aire con numerosos elementos anatmicos en su interior, y que se ventilan a travs de la trompa de Eustaquio. Los elementos que la forman son: 1.- Trompa de Eustaquio 2.- Caja del tmpano 3.- Antro mastodeo y sistema neumtico del hueso temporal. 1.-La Trompa de Eustaquio es un conducto que une la pared anterior de la
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caja timpnica con la pared lateral de la rinofaringe y tiene una longitud de ms o menos 40 mm. Su direccin es de dorsal a ventral, de ceflico a caudal y de lateral a medial. La trompa de Eustaquio consta de una porcin cartilaginosa (dos tercios) y una sea, cercana a la caja (un tercio). Es de forma aplanada y normalmente colapsada, formando un conducto virtual. Ambas porciones se unen en un punto estrecho del conducto (istmo tubario). El lumen de la trompa de Eustaquio se encuentra cubierto por una mucosa constituida por un epitelio cilndrico ciliado de tipo respiratorio y glndulas seromucosas (muy similar al de la rinofaringe). En el punto de abertura a la rinofaringe se encuentra tejido linftico el que forma la amgdala tubaria de Gerlach. La funcin de la trompa de Eustaquio es, fundamentalmente, de ventilacin de la caja timpnica, lo que se consigue gracias a la accin automtica de los msculos que la abren (tensor y elevador del velo del paladar), lo que ocurre durante la deglucin y el bostezo. El cierre de ella es una accin pasiva merced a la elasticidad de los tejidos fibrocartilaginosos. La mucosa de la trompa produce secreciones ricas en IgA y lisozimas, y por su epitelio cilndrico ciliado tiene una funcin de proteccin y de limpieza, puesto que las corrientes ciliares baten hacia la rinofaringe.. La relacin ms importante de la trompa de Eustaquio es con la arteria cartida interna. 2.-La caja del tmpano, es un espacio areo situado entre el odo externo y el odo interno. Topogrficamente se divide en tres porciones: La ms importante es la porcin media o meso timpnica que corresponde a la proyeccin que hace la membrana timpnica. Hacia ceflica la porcin superior de la caja timpnica se denomina epitmpano o tico, ah se ubican los cuerpos del yunque y del martillo y la articulacin entre ambos. Finalmente, la prolongacin ms inferior se llama hipotmpano y est en relacin con el golfo de la yugular. Es necesario destacar que esta divisin es artificial, y que los tres compartimentos, forman una sola cavidad (Figura 3)3. La caja del tmpano est formada por: 1.- Pared lateral o externa: formada por la membrana timpnica. 2.- Pared medial: formada por la pared laberntica del odo interno. 3.- Pared anterior: formada por el protmpano o entrada a la trompa de Eustaquio. 4.- Pared posterior: que limita con la porcin descendente del acueducto de Falopio que contiene el nervio facial y con el aditus ad antrum mastodeo.
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5.- Pared inferior: o piso, en ntima relacin con el golfo de la vena yugular. 6.- Pared superior: o techo, llamado tegmen timpani, que es una delgada lmina sea a veces dehiscente, que separa el odo medio de la fosa craneana media.
Canal del Tegme n Tympa Ventana Semicanal msculo

Canal Semicir cular POSTERIO

ANTERI

Aditu s ad Pirm Cuerda del Arte ria Venta na Golfo de la Yugula Promonto Plexo de Trompa de

Figura 3 Esquema que muestra la caja del tmpano y sus paredes. La membrana timpnica forma prcticamente la pared lateral de la caja. Tiene una forma ligeramente cnica, con su depresin central dirigida hacia medial. Est constituida por tres capas: Lateral o escamosa, que es continuacin de la piel del conducto; capa media o fibroelstica, formada por fibras radiales y circulares y la capa medial o mucosa, que es continuacin de la mucosa del odo medio. La superficie de la membrana timpnica se divide en la pars tensa (ubicada por debajo de los ligamentos del martillo, a la altura de la apfisis corta del
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martillo) y una superior, por sobre el lmite anterior, ms pequea, que no posee capa fibroelstica y que se conoce con el nombre de pars flccida. Esta ltima tiene gran importancia en la gnesis de colesteatomas primarios adquiridos. El punto de referencia ms importante de la membrana timpnica, es el mango del martillo. Este se encuentra ntimamente adherido a la capa media y se ubica en la pars tensa, zona superior y central. El mango del martillo es claramente visible a la otoscopa como un elemento de coloracin menos transparente que el resto, de ligero color amarillo, su direccin es de ceflico a caudal y ligeramente de ventral a dorsal, en la parte superior sobresale una pequea eminencia redondeada: la apfisis corta. Si proyectamos su direccin permite separar la membrana timpnica en regin anterior y posterior. Si proyectamos una lnea perpendicular a la anterior y a nivel del umbo (zona de mayor depresin de la pars tensa y lugar donde termina el mango del martillo), se puede separar la regin superior e inferior de la membrana timpnica. As podemos delimitar las 4 zonas clsicas de la membrana que son los cuadrantes (posterosuperior, anterosuperior, posteroinferior y anteroinferior) (Figura 4)3.
Apfisis antral Cuerpo del yunque ANTEROSUPERIO Cuerpo del Mango del

POSTEROSUPERI

Cuerda del

POSTEROINFERI ANTEROINFERI

Figura 4 Esquema que muestra las principales partes anatmicas de la membrana timpnica. La pars tensa de la membrana timpnica se une firmemente al periostio del hueso timpanal por una condensacin de fibras llamadas anulus timpnico. Este es muy resistente a la infeccin y traumatismo, y rara vez se daa.
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La pared medial, tambin llamada laberntica, es a su vez la pared externa o lateral del odo interno. Es la que contiene el mayor nmero de elementos anatmicos importantes. En su parte central y haciendo un relieve hacia lateral, se encuentra el promontorio (corresponde al inicio de la cclea en el odo interno). En la regin posterior y superior al promontorio se encuentra una depresin oval que se llama ventana oval, la cual est ocupada por el estribo. En zona inferior y posterior al promontorio se encuentra otra depresin redondeada que se llama ventana redonda, ocluida por una fina membrana (tmpano secundario). Sobre la ventana oval se encuentra el acueducto de Falopio (que contiene al nervio facial) y sobre sta, en la zona del aditus ad antrum se encuentra el relieve del canal semicircular externo o lateral (Figura 3). En el interior de la caja timpnica se encuentra la cadena osicular, formada por el martillo, yunque y estribo. El martillo consta de una cabeza alojada en el tico y un mango ntimamente adherido a la membrana timpnica. El mango termina arriba en la apfisis corta y por abajo en el umbo. Ambas zonas son excelentes puntos de reparo en la otoscopa. El yunque posee un cuerpo, tambin alojado en el tico, articulando con la cabeza del martillo, y dos apfisis. Una de estas apfisis es corta y est dirigida al antro mastodeo, la otra es ms larga, de direccin descendente y termina en una zona en la cual articula con l estribo. El estribo consta de una cabeza, dos ramas o cruras y una base o platina. Esta ltima ocluye completamente la ventana oval gracias a un ligamento anular que la une al periostio de la ventana oval. La cadena osicular se mantiene en su posicin por: Ligamentos que sujetan al martillo y yunque, su conexin con la membrana timpnica y ventana oval, por las articulaciones entre s y por los msculos del odo medio (Figura 5)3.
YUNQUE MARTILLO

ESTRIBO

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Figura 5 La cadena de huesecitos articulada. Los msculos del odo medio son: el msculo del martillo o tensor del tmpano y el msculo del estribo. El msculo del martillo es inervado por el quinto par o trigmino y su contraccin lleva hacia medial al mango del martillo y a la membrana timpnica ponindola tensa. Este msculo se encuentra en la cara sea medial de la caja timpnica y se une al cuello del martillo a travs de un tendn. El msculo del estribo se encuentra en la cara sea posterior de la caja timpnica y se conecta con la cabeza del estribo a travs de un tendn. Est inervado por el sptimo par o nervio facial y su contraccin pone rgida la cadena osicular (Figura 6)4.

B
Antr Faci Estribo Tendn del Msculo del Yunqu Marti Msculo del Martillo

Nicho Ventana Redonda

Promontori

Trompa de Eustaqui

Membran a Timpni

Promonto rio

Trompa de Eustaquio

Figura 6 En A esquema que representa el msculo del estribo. En B el msculo del martillo alojado en su semicanal y el tendn que se refleja en 90 para insertarse en el huesecito. La mucosa del odo medio es de tipo cbico pluriestratificado con escasas clulas caliciformes y glndulas mucosas. Tiene una capa submucosa muy delgada que se une al periostio formando una capa llamada mucoperiostio. En condiciones patolgicas aumentan las glndulas mucosas y clulas caliciformes con edema de la submucosa, edema vascular y transformacin del epitelio. Esta mucosa forma numerosos pliegues y bolsas las que, agregado a las zonas estrechas de la caja timpnica, explican el porqu, luego de una inflamacin aguda, se produce una
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inflamacin crnica e hiperplsica que altera la ventilacin y el drenaje del tico a pesar de subsistir una buena funcin tubrica. Esto favorece una epitimpanitis o aticitis crnica, que es una de las explicaciones para el origen de la otitis crnica. La inervacin de la mucosa est dada por el glosofarngeo (nervio timpnico) y por el trigmino (nervio aurculotemporal). Esta inervacin sensitiva al igual que otras regiones de cara y faringe explican las otalgias producidas en regiones que no son el odo medio (otalgias reflejas o mejor dicho referidas). 3.-Antro mastodeo y sistema neumtico del temporal: Las celdillas de la mastoides comunican con una ms grande que se encuentra al centro de stas y que se llama antro mastodeo. Este se comunica con el tico a travs de un espacio llamado aditus ad antrum. Estos espacios aireados de la mastoides (neumatizacin mastodea) se unen entre s y con frecuencia presentan una gran variabilidad de distribucin. En ocasiones la neumatizacin llega hasta la escama del temporal a la raz del cigoma e incluso por detrs del seno sigmoide, lo que explica la posible diseminacin de infecciones a este nivel cuando existe una inflamacin aguda del odo medio. A veces la mastoides es muy poco neumatizada y sta puede reducirse a algunas celdillas alrededor del antro mastodeo. La mastoides comienza a neumatizarse luego del nacimiento y en forma simultnea con el antro mastodeo. Su proceso termina entre el sexto y duodcimo ao de vida. Es frecuente relacionar los procesos de neumatizacin con la capacidad biolgica de la mucosa del odo medio, de modo que cuanto mayor es la neumatizacin del hueso temporal, mayor es la capacidad de suprimir los procesos inflamatorios. Cuanto peor es la neumatizacin del hueso temporal tanto ms fcilmente se desarrollan los procesos inflamatorios en la profundidad y aparecen las complicaciones. Por otra parte otros piensan que el mayor o menor desarrollo de la neumatizacin est en relacin inversa al nmero de procesos inflamatorios a que ha sido sometido ese odo durante su desarrollo. En la otitis media crnica es caracterstica la ausencia o disminucin de la neumatizacin del hueso temporal. 3.- OIDO INTERNO Est constituido por una cpsula sea (el laberinto seo o cpsula tica). Este laberinto seo alberga en su interior un sistema de conductos y estructuras
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membranosas que se comunican entre s. Es el llamado laberinto membranoso. Tanto el laberinto seo como membranoso tienen una porcin anterior o coclear y una porcin posterior o vestibular. La anterior tiene que ver con la audicin, la posterior con el equilibrio.. Todo el sistema del laberinto membranoso contiene endolinfa (alta concentracin de potasio y poca de sodio). Entre el laberinto seo y el membranoso se encuentra otro lquido llamado perilinfa (alta concentracin de sodio y poca de potasio, su composicin es muy semejante al lquido cefalorraqudeo). Las partes del laberinto seo y membranoso son idnticas salvo en una, esta es un espacio que deja el laberinto seo y que se llama vestbulo. Este contiene a dos rganos membranosos el utrculo y el sculo. La platina del estribo se comunica directamente con la perilinfa del vestbulo (Figura 7)5.
Canal Superior Saco endolinftico

Conducto Endolinftico Scul o Helicotrem Crus Comn Conducto Rampa Canal Horizon tal Rampa Ductus Canal Posteri or Utrc Caja del Tmpano Venta na redon Gancho de la Cclea Acueduc to Coclear

Figura 7 Esquema que representa las estructuras del odo interno con sus dos compartimentos: endolinftico y perilinftico. Adems se observan otras estructuras anatmicas tanto del laberinto seo como el membranoso.
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El laberinto membranoso anterior forma el conducto coclear o rampa media y se inicia a nivel del promontorio en el vestbulo seo, luego se dirige adelante alrededor del modiolo dando dos y media vueltas en el interior del laberinto seo que por esto se llama caracol. El conducto coclear en un corte transversal tiene forma triangular, la base de este tringulo est formado por la membrana basilar, la que se apoya por un lado en la lmina espiral sea y en el ligamento espiral por el otro. Sirve de lmite con la rampa inferior o timpnica. Contiene las clulas de sostn y sobre estas se encuentra el rgano de Corti , formado por una fila de clulas ciliadas internas y por tres filas de clulas ciliadas externas, separadas por los pilares de Corti. Los cilios de cada clula ciliada se introducen en la membrana tectrea. La parte superior de este supuesto tringulo se encuentra formado por la membrana de Reissner, es el lmite con la rampa vestibular o superior (Figura 8)2.

Figura 8 Representacin esquemtica de una seccin transversa de una de las vueltas del caracol mostrando los tres compartimentos y las principales estructuras anatmicas de la particin coclear.

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La otra cara de este tringulo se encuentra adherida al ligamento espiral, el que se encuentra a su vez adherido al caracol seo. Luego de estas dos vueltas y media, el conducto coclear termina en un fondo de saco, en ese lugar llamado helicotrema donde la rampa vestibular se une a la rampa timpnica. Esta ltima se comunica con el odo medio a travs de la ventana redonda, de all el nombre de rampa timpnica. La rampa vestibular se comunica con el vestbulo, de all su nombre de rampa vestibular. En el eje central del caracol seo, existe una estructura sea llamada modiolo que contiene en su interior un conducto espiral que contiene al ganglio espiral de Corti, formado por los cuerpos celulares de la primera neurona de la va auditiva. Esta neurona es bipolar con una dendrita perifrica que llega a hacer sinapsis con el polo basal de las clulas ciliadas del rgano de Corti y otra prolongacin central que, unindose a sus similares, forman la rama coclear del octavo par craneano o acstico. Esta rama coclear se dirige al conducto auditivo interno en el que se encuentran adems los nervios vestibular inferior, vestibular superior y el nervio facial. La va auditiva aferente es el camino que recorre el impulso que se genera en la base de la clula ciliada hasta llegar a la corteza cerebral. Se le reconocen varias etapas (Figura 9)6. Primera neurona: Tiene su cuerpo celular en el ganglio espiral o de Corti, su prolongacin perifrica viene desde la base de las clulas ciliadas, especialmente de las internas. La prolongacin central llega a hacer sinapsis con las neuronas de los ncleos cocleares del bulbo. Segunda neurona: Tiene su cuerpo celular en los ncleos dorsal y ventrodorsal auditivos. Sigue varios caminos, algunas clulas envan sus prolongaciones ipsi y contralaterales a travs de la cinta de Reil a los colculos inferiores, otras tambin ipsi como contralateral hacen un camino similar pero haciendo estacin antes en el complejo olivar superior. Desde aqu se conectan con otros ncleos que pertenecen a nervios implicados en reflejos provocados por estmulos acsticos como podra ser el auropalpebral. Tercera neurona: Cada colculo inferior est recibiendo informacin ipsi y contralateral. Las neuronas de los colculos inferiores se conectan con los cuerpos geniculados mediales ipsi y contralateralmente.
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Cuarta neurona: Desde el cuerpo geniculado medial salen conexiones, a travs del lemnisco lateral hacia la corteza cerebral. Cada hemisferio est recibiendo suficiente informacin de ambos odos de forma tal que la supresin de un hemisferio no lesiona gravemente las principales funciones auditivas de una persona. Quinta neurona: Son las que estn en la corteza cerebral.

Figura 9 Esquema de la va auditiva aferente Va auditiva eferente: Conduce impulsos desde el sistema nervioso central hacia el rgano perifrico. Nace del complejo olivar superior, desde all en forma contralateral emerge del tronco cerebral acompaando la rama vestibular del nervio acstico y slo en el conducto auditivo interno abandona el nervio vestibular para pasar al coclear e inervar, predominantemente, las clulas ciliadas externas. Tendra un papel modulador en la fisiologa coclear (Figura 10)7.

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Ncleo Olivar Superior Accesorio

Ncleo Olivar Superior Principal

Nervio Vestibu lar

Anastmosis Vestbuloco clear de Oort

Figura 10 Esquema de la va eferente coclear. Ntese que transcurre por la rama vestibular del acstico para, finalmente, anastomosarse a la rama coclear y terminar en el rgano de Corti. FISIOLOGIA Para que exista audicin debe existir un estmulo que llegue a excitar las clulas ciliadas del rgano de Corti, stas se encuentran dentro de un lquido y rodeadas por otro elemento lquido. De modo que en la audicin intervendran fenmenos de transmisin mecnica del sonido y fenmenos de tipo nervioso. Los primeros comprenden la transmisin del sonido por el aire, odo externo, odo medio y odo interno. La movilizacin de la membrana basilar, determinar en el nivel de las clulas ciliadas una transformacin de la energa mecnica en energa elctrica, desde este punto se inician la transmisin aferente a travs de la va auditiva. 1.- Fisiologa del odo externo La funcin del odo externo en la raza humana es la de conducir el sonido hacia el odo medio, representa la continuacin de la propagacin longitudinal del sonido. Este conducto que llamamos conducto auditivo externo tiene adems una
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funcin de proteccin del odo medio a la agresin externa gracias a: Su trayecto sinuoso, existencia de cerumen en sus paredes as como folculos pilosos, los que impiden entrada de cuerpos extraos y a la gran sensibilidad de sus paredes. Tambin la cavidad area del conducto auditivo externo acta como un resonador reforzando los sonidos con frecuencias entre 2000 y 4000 cps. El pabelln auricular es de escasa utilidad en la raza humana y se cree que pueda tener alguna influencia en la localizacin del sonido. 2.- Fisiologa del odo medio El odo medio acta continuando la transmisin del sonido a travs de la membrana timpnica, al martillo, yunque y estribo, y de ste al odo interno. La principal funcin del odo medio es la de actuar como un mecanismo compensador de la diferente impedancia que hay entre el odo medio (aire) y el odo interno (lquido). Se define como impedancia acstica a la dificultad que opone un medio determinado a la propagacin de la onda sonora. Depende de tres factores: Roce, masa o inercia y elasticidad o rigidez (en el lquido est determinado por la compresibilidad). La impedancia del odo interno es mucho mayor. Si un sonido llega de un medio areo a una superficie lquida, el 99,9% de la energa acstica se refleja y slo acepta el 0,1% lo que se transmite al medio lquido. La energa acstica se refleja por que no es capaz de poner en movimiento al lquido por su alta impedancia. Esta prdida equivale logartmicamente a 30 dB, cifra que corresponde a la energa acstica necesaria para traspasar la interfase entre el aire y el agua. Si no existiera el odo medio existira una prdida auditiva de 30 dB (Figura 11)8.

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Figura 11 Dibujo para demostrar que al pasar la onda sonora de un medio de menor densidad a otro de mayor densidad se pierde un 1/1000 de la energa (30 dB). Para lograr esto existen varios mecanismos de los cuales dos son los ms relevantes. El primero de ellos y el ms importante, es la captacin de la energa sonora que llega a travs del conducto auditivo externo en una gran superficie elstica (membrana timpnica) la que se transmite por el complejo formado por los huesecitos y se concentra en la pequea superficie de la platina del estribo. La superficie til de la membrana timpnica es de 55 mm2 y la de la platina del estribo de 3.2 mm2, es decir 17 veces mayor. Sin embargo las mediciones experimentales demuestran que el aumento de presin puede ser mayor o menor. El segundo mecanismo es el efecto de palanca que ocurre en el movimiento de la cadena, dado que en el martillo y yunque ocurre un movimiento de palanca al girar estos huesecitos por un eje de rotacin, siendo levemente ms largo el brazo de palanca del martillo. La palanca es de primera clase y significa un aumento de la presin de 1.3 veces. Multiplicando ambos factores se llega a un mecanismo de aumento de presin de 18 a 25 veces, el cual expresado logartmicamente significa una ganancia de 25 dB. No son los 30 dB que debera compensar pero son suficientes (Figura 12)2.

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Mecanismo de Pistn

Mecanismo de Palanca

Figura 12 Esquema que demuestra los dos mecanismos principales por los que el complejo tmpanosicular supera eficientemente la interfase aire agua entre el medio ambiente y los lquidos labernticos. Los msculos del odo medio (del martillo y del estribo) se contraen en forma refleja cuando el sonido tiene alta intensidad (80 a 100) dB lo que significa un aumento de la impedancia del odo medio, protegiendo as al odo interno de los ruidos de alta intensidad. La funcin principal de la trompa de Eustaquio es la de ventilar adecuadamente el odo medio y las cavidades neumticas adyacentes. Toda la mucosa de la caja timpnica y cavidades adyacentes se encuentra permanentemente reabsorbiendo aire por lo que esta funcin de la trompa es esencial. El cierre total o parcial de la trompa de Eustaquio produce una reabsorcin y prdida del contenido areo de la caja y cavidades. Esto provoca una presin negativa y, posteriormente, el derrame de lquido a la cavidad. Otra situacin que se puede provocar es una atelectasia de la caja timpnica retrayndose la membrana timpnica, la que se atrofia y adelgaza hasta crear una cavidad virtual El extremo farngeo de la trompa est formado por paredes fibrocartilaginosas que normalmente se encuentran adosadas entre s. El principal mecanismo de abertura es activo gracias a la contraccin del msculo tensor palatino (parte medial) inserto en la pared tubaria. Fenmenos fisiolgicos como la deglucin y bostezo producen una abertura de la trompa, de este modo slo se pueden producir diferencias entre 0.5 y 4.0 mm Hg entre caja timpnica y medio ambiente. Si el mecanismo muscular falla en lograr la abertura tubaria se puede producir diferencias mayores y slo cuando existan diferencias de 20 a 40 mm Hg,
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slo entonces se lograr la abertura mediante una maniobra de Valsalva. La trompa cumple adems con una funcin de drenaje y proteccin de la caja timpnica. La mucosa ciliada elimina la secrecin en direccin a la rinofaringe a travs de la trompa. Adems existe en la caja lisozimas e inmunoglobulinas (IgA), las que constituyen un mecanismo activo de defensa. Para la adecuada transmisin del sonido, la platina del estribo moviliza la perilinfa del vestbulo, la cual se conecta con la rampa vestibular y ella con la rampa timpnica a travs del helicotrema. La rampa timpnica moviliza la membrana de la ventana redonda (llamada tambin tmpano secundario) en sentido inverso de la platina del estribo en la ventana oval. A este movimiento de las ventanas oval y redonda se le llama juego de ventanas. 3.- Fisiologa del odo interno Caractersticas del conducto coclear. Est lleno de endolinfa, lquido peculiar cuya concentracin inica es semejante a la del espacio intracelular, rico en potasio y pobre en sodio. Est separado del espacio perilinftico por dos membranas, Reissner y basilar. En el espacio perilinftico hay perilinfa, cuya concentracin electroltica es absolutamente diferente a la de la endolinfa, es decir rica en sodio y pobre en potasio. El espacio perilinftico es una continuacin del espacio subaracnoideo y el lquido es igual al lquido cfaloraqudeo (Figura 13)3.

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Figura 13 Esquemas A y B que demuestran las relaciones entre los espacios endolinftico y perilinftico, incluyendo su composicin inica. Dentro del conducto coclear hay fenmenos elctricos muy importantes. Hay un potencial positivo de alrededor de 80 mV cerca de la estra vascular y un potencial negativo de 80 mV en el rgano de Corti (Figura 14)3.

Potencial (+) Estra Vascula r

Potencial (-) Organo de Corti

Figura 14 Esquema con los potenciales DC positivo y negativo endococleares Cuando se estimula el odo con un sonido (energa mecnica) se puede registrar mediante un electrodo en contacto con la cclea tres tipos de corriente elctrica: uno, el microfnico coclear, llamado as porque si esta corriente producida por un sonido se conecta a un parlante, ste reproduce el sonido estimulante, es decir, el odo se comporta como un micrfono; dos, un desplazamiento hacia positivo o negativo de la lnea base de registro que es el potencial de sumacin y, tres, el potencial de accin del nervio (Figura 15).

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Figura 15 Dibujo esquemtico que muestra como la suma de los tres potenciales generados por el estmulo sonoro: Los microfnicos cocleares, el potencial de sumacin y el potencial de accin generan la onda compleja que se registra en las proximidades del odo interno. Todas estas caractersticas, produccin y reabsorcin de endolinfa, mantencin de las concentraciones electrolticas y potencial positivo endococlear dependen fundamentalmente de la estra vascular. Las alteraciones mecnicas de los fluidos intralabernticos producen movimientos ondulatorios del conducto coclear y, por ende, de la membrana basilar sobre la cual est el rgano de Corti. Este movimiento de la membrana basilar tiene caractersticas especiales ya que, aunque se mueve toda la longitud de la membrana, la amplitud mayor del movimiento es selectiva segn la frecuencia del estmulo. As si el estmulo es una frecuencia alta, la amplitud mayor de la onda se encuentra en la base de la cclea, y si es baja en el pice. La intensidad estar dada por la mayor o menor amplitud de la onda, pero el sitio de mayor amplitud siempre est en funcin de la frecuencia del estmulo. Este fenmeno se denomina como la onda viajera. Gracias a ella la cclea analiza la frecuencia y la intensidad del estmulo sonoro (Figura 16)3.

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Figura 16 Esquemas que representan a la onda viajera movindose con mayor amplitud de acuerdo a la mayor o menor frecuencia del estmulo. Se indica, adems, que la membrana basilar es menos ancha en la base de la cclea por lo que es ms rgida, favoreciendo la vibracin de las frecuencias altas. Lo contrario sucede en el apex. Como consecuencia de la onda viajera se produce un desplazamiento de la membrana tectrea con respecto a las clulas ciliadas. Estas, a diferencia de las clulas ciliadas de los receptores vestibulares que tienen varios estereocilios y un kinocilio, slo tienen estereocilios y en vez del kinocilio existe un remanente que se llama corpsculo basal. En el sistema vestibular se sabe que cuando los estereocilios se inclinan hacia el kinocilio se produce una depolarizacin de la clula sensorial, aumentando la actividad elctrica de la neurona que la inerva, es decir una estimulacin; si la inclinacin es en sentido contrario, una inhibicin. En el caso de la clula ciliada coclear sucede algo parecido slo que la inclinacin del estereocilio es hacia el corpsculo basal y en ese caso se produce la excitacin. Ahora bien, el anlisis de frecuencia que hace la cclea mediante la onda viajera es grosero, y se sabe que en la cclea se hace una sintonizacin de frecuencia muy fina. En ello participan las clulas ciliadas externas que gracias a su inervacin eferente se contraen, actuando como moduladores que permiten el anlisis fino de frecuencias. El hecho de la existencia de las contracciones de las clulas ciliadas es un descubrimiento reciente y explica un fenmeno que en un principio se denomin ecos y que, en la actualidad se conoce como emisiones otoacsticas. Con equipos especiales se haba podido determinar la existencia de ruidos que se producan espontneamente o como consecuencia de estmulos
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acsticos, que provenan del odo interno, que se comportaban como fenmeno biolgico puesto que desaparecan con la muerte del sujeto o con la destruccin del odo. En la actualidad se emplea esta caracterstica para la deteccin precoz de la sordera en recin nacidos. El sistema vestibular. El equilibrio en el ser humano depende de tres sistemas que se integran gracias al cerebelo: La visin, el sistema propioceptivo y el sistema vestibular. El organismo puede compensar la falla de uno de esos sistemas pero no la de dos. As en la tabes dorsal se afectan los cordones posteriores de la mdula espinal y, por ende, el sistema propioceptivo. Para determinar esta falla la semiologa neurolgica tiene la prueba de Romberg, en ella el paciente al cerrar los ojos pierde el equilibrio, ya que queda como nico componente el vestibular. Los pacientes que han recibido terapia antibitica importante y prolongada con ototxicos y que han perdido su rgano vestibular perifrico pueden durante el da deambular, pero en la oscuridad les es completamente imposible caminar. El sistema vestibular tiene sus sensores perifricos en el odo interno, en el laberinto posterior (Figura 17)9.

Figura 17 Esquema que muestra los receptores del sistema vestibular. Est slo la representacin de una de las crestas. Ntese la disposicin vertical de la mcula sacular y la horizontal de la utricular. (Modificado de Frenzel H, Spontan und Provocations Nystagmus als Krankheitssymptom., 1955, Springer, Berlin. En9

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All, en las dilataciones ampulares de los canales semicirculares se encuentran las crestas que estn provistas de un epitelio ciliado sensorial. La clula ciliada sensorial tiene dos tipos de cilios, uno muy destacado que es el quinocilio y varios estereocilios. Es importante conocer este detalle ya que la inclinacin de los estereocilios hacia el quinocilio produce la depolarizacin de la clula y el estimulo excitatorio correspondiente. Lo contrario sucede cuando los estereocilios se alejan del quinocilio al deflectarse y entonces se produce un estmulo inhibitorio (Figura 18)9.

Figura 18 Esquema que muestra en A los cilios en posicin de reposo, el nervio tiene una frecuencia de descarga de 10 impulsos por segundo. En B los cilios se inclinan hacia el quinocilio y la frecuencia de descarga del nervio aumenta a 30 impulsos por segundo (estimulo excitatorio). En C sucede lo contrario y la frecuencia de descarga disminuye a 3 impulsos por segundo (inhibicin). (Tomado de Jongkees LBW, Physiologie und Pathophysiologie des Vestibularisorganes. Arch Klin exp Ohr Nas Kehlk Heilk, 1969, 194: 1-110. En 9) En las crestas los cilios estn inmersos en una sustancia gelatinosa que se llama la cpula y que forma un verdadero tabique membranoso que separa la rama larga del canal de la seccin corta utricular. En el utrculo y en el sculo se encuentran tambin otras zonas con epitelio sensorial tambin ciliado que se llaman las mculas, una utricular y la otra sacular. Sobre las mculas existe tambin una sustancia amorfa que contiene material slido compuesto por carbonato de calcio que se han denomina do otolitos. El estimulo especfico para los sensores vestibulares es en el caso de los canales la aceleracin angular y en de la mcula la aceleracin linear. En el caso de los canales los movimientos producen desplazamientos de la endolinfa los que a su vez producen deflexin de la cpula en uno u otro sentido lo que se traduce en estmulo inhibitorio o excitatorio segn sea el caso. En la mculas las fuerzas actan sobre los otolitos los que a su vez ejercen presiones sobre lo cilios de las clulas sensoriales proveyendo informacin al organismo.
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En el canal semicircular horizontal el quinocilio se encuentra polarizado hacia el utrculo y lo contrario sucede en los canales verticales. Por eso cuando las fuerzas que imprimen un desplazamiento de la endolinfa deflectan la cpula hacia el utrculo producen un estmulo positivo (figura 19)9.

Figura 19 Esquema que muestra la distinta orientacin del quinocilio segn se trate del canal horizontal o de los verticales. Ello influye en el comportamiento excitatorio o inhibitorio del receptor correspondiente. (Tomado de Spendlin H. Ultrastucture of the vestibular sense organ. En The Vestibular System and Its Diseases. Wolfson RJ, 1966, p 39. University of Pennsylvania Press, Phyladelphia. En9). En este caso, gracias a conexiones neurales muy activas con los ncleos oculomotores, se produce un movimiento de los globos oculares hacia el odo contrario. Posteriormente, el sistema nervioso central a travs de la sustancia reticular enva impulsos, tambin a los ncleos oculomotores que producen un movimiento rpido en sentido inverso al que determin el estmulo vestibular (Figura 20)9. La sucesin de estos dos movimientos, el primero lento y el segundo rpido, es lo que constituye el nistagmo. La palabra nistagmo proviene del griego y se puede traducir como el cabeceo que presenta una persona al quedarse dormido, se cae lentamente la cabeza y luego reacciona con un movimiento rpido de la misma.

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Figura 20 Esquema que representa la fisiologa del nistagmo. (Tomado de Henriksson NG, Pfaltz, CR, Torok N, Rubin W. A Synopsis of the Vestibular System, 1972, Sandoz Monographs. En9)

BIBLIOGRAFIA 1.- Eyries C, Perls B: Embryologie de loreille. En Encyclopedie Medico Chirurgicale. Fasc. 20005 A10. 1962, pp 1-12, Editions Techniques, Pars. 2.- Honrubia V, Goodhill V: Clinical Anatomy and Physiology of the Periferal Ear. En Goodhill V, Ear Diseases, Deafness and Dizziness.. 1979, pp 4-63, Harper & Row, Hagerstown. 3.- Durrant J D, Lovring J H: Bases of Hearing Science, 1995, pp 102-195, Williams and Wilkins, Baltimore. 4.- Davis H. Anatomy and Phisiology of the auditory system. En Davis H, Silverman S R, Hearing and Deafness, 3rd Ed, 1970, pp47-82,Holt, Rinehart and Winston, New York. 5.- Schuknecht H F. Pathology of the Ear. 2nd Ed, 1993, pp 101-113, Lea & Febiger, Philadelphia. 6.- Lorente de N R. Central Representation of the Eight Nerve. En Goodhill V. Ear Diseases, Deafness and Dizziness. 1979, pp 64-86, Harper & Row, Hagerstown. 7.- Schuknecht H F. Pathology of the Ear. 1974, pp 64-71, Harward University
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Press, Cambridge, Massachusetts. 8.- Shambaugh G E Jr, Surgery of the Ear. 1959, pp 332-336, W B Saunders Co, Philadelphia. 9.- Morales C. Anatoma y Fisiologa Vestibular, En Morales C. Otoneurologa Clnica, 1992, pp:27-59, Editorial Universitaria, Santiago, Chile.

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CAPITULO XI MEDICION DE LAS FUNCIONES DEL OIDO AUDIOMETRIA La audiometra es la tcnica que permite medir las audicin de un sujeto. Este examen permite determinar el umbral auditivo de cada odo y, en los casos de audicin anormal, indicar adems el sitio de la lesin as como otras caractersticas auditivas. La capacidad auditiva de un sujeto puede determinarse aproximadamente en el contacto con el paciente. Esto, sin duda, es de utilidad pero es slo un valor aproximado y no indica con la precisin necesaria el estado de cada odo. Adems la voz hablada tiene una intensidad de aproximadamente 60 dB, lo que sobrepasa el umbral normal de audicin. A.- Diapasones Con los diapasones se puede explorar la audicin de cada odo y compararla con un sujeto normal, supuestamente, el del examinador. Adems, con ellos, se pueden realizar numerosas pruebas. El diapasn al vibrar provoca un disturbio areo que se traduce en un tono puro que percibimos por va area a travs del conducto auditivo externo y el complejo tmpano osicular. Tambin si se coloca en algn punto slido de la cabeza el sonido se transmite por el crneo hasta la cclea estimulndola y percibiendo de esta otra manera el tono puro. As se pueden hacer mediciones a travs de la va area y de la va sea. Prueba de Weber. Consiste en aplicar el diapasn vibrando contra la lnea media, sobre el crneo o los dientes, en un punto equidistante de ambos odos. En un individuo normal ambos sonidos llegan simultneamente a cada odo de modo que ste es localizado al centro o con igual intensidad en ambos lados. Si en un odo existe un dao que impida la transmisin del sonido a travs del conducto auditivo externo o en el odo medio, el sonido ser localizado en el odo enfermo. La explicacin de este fenmeno no es completamente clara, pero podra deberse al el hecho de que en el odo enfermo se dan condiciones acsticas que hacen que la vibracin de los elementos cocleares sean ms amplias que en el odo sano.
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En cambio, si el dao auditivo se encuentra en el odo interno de uno de los odos la prueba de Weber lateralizar al odo normal dado que, en este caso es la cclea normal la que ser estimulada con mayor intensidad. Prueba de Rinne. Consiste en comparar la audicin del tono puro generado por el diapasn al ser percibido por va area con el de la va sea. Se coloca alternadamente las ramas del diapasn frente al conducto auditivo externo y luego el pi del diapasn contra la apfisis mastoides. En una persona normal, dadas las condiciones fisiolgicas del odo medio, es ms adecuada la percepcin del sonido por va area que por va sea. Esta cualidad se manifiesta porque en este caso la audicin del tono generado por el diapasn se escucha en forma ms prolongada cuando se presenta el diapasn por va area. A esta situacin se le llama Rinne positivo. Si existe un dao en el odo interno el Rinne ser positivo, puesto que no habr ninguna alteracin que impida la transmisin del sonido por va area. Cuando hay dao en el conducto auditivo externo o bien en el odo medio la prueba de Rinne ser negativa, ya que la transmisin area del sonido no llegar adecuadamente al odo interno, cosa que no ocurrir cuando se aplica en la mastoides la que por transmisin sea, sin ningn obstculo, llegar directamente al odo interno. B.- Audiometra electrnica El audimetro es un aparato electrnico capaz de emitir tonos puros (desprovistos de sonidos armnicos) a diferentes frecuencias (ciclos/seg o Hz) y a diferentes intensidades (dB) las que se regulan a voluntad en cada estmulo. El umbral auditivo es la intensidad mnima de una determinada frecuencia que debe tener el sonido para ser percibido. Esta medicin es subjetiva porque la presencia o ausencia de audicin para cada estmulo sonoro empleado, slo le consta al paciente y no al operador. Debe ser realizada en una sala aislada completamente del ruido ambiental a objeto de evitar problemas de enmascaramiento por ste. En la audiometra de tonos puros se realizan dos determinaciones por cada odo, una para los umbrales areos y otra para los seos. Adems existe la audiometra de la palabra que comprende la discriminacin,
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o capacidad de comprender y repetir palabras que se escuchan a una intensidad confortable y la logoaudiometra, en la que se estudia la discriminacin a distintas intensidades. LA DETERMINACION DE LOS UMBRALES AEREOS Y OSEOS. 1.- Umbral para la va area: El tono puro se entrega a travs de un auricular (fono), que cubre la oreja del paciente. Se examinan las frecuencias de 125, 250, 500, 1000, 2000, 3000, 4000, 6000 y 8000 Hz. Se examina primero un odo y luego el otro, determinando en cada uno la mnima intensidad con que perciben los distintos estmulos (umbral auditivo). Este se expresa en decibeles (dB) de prdida auditiva con respecto a una intensidad de referencia (0 dB audiomtrico) que es el promedio del umbral auditivo de una poblacin normal. La transmisin area del sonido conduce el estmulo a travs del CAE, odo medio, odo interno, va auditiva central y es el mecanismo fisiolgico de la audicin. Cualquiera lesin en la va, provocar una prdida auditiva lo que significar la necesidad de un estmulo ms intenso para ser percibido. Se acostumbra a expresar la audicin de un paciente como el promedio de los umbrales auditivos en el rea de la palabra. Esta se calcula por el promedio de los umbrales de 500, 1000 y 2000 Hz. Se considera audicin normal hasta un promedio de 20 dB. El tono puro transmitido por conduccin area cuando alcanza una intensidad de 40 a 50 dB o ms es capaz de hacer vibrar todo el crneo estimulando directamente al odo interno tanto del odo que se est examinando como tambin el contralateral. Para evitar que se estimule el odo que no estamos evaluando, ste se debe anular ocupando un sonido enmascarante. 2.- Umbral para la va sea: El estmulo sonoro se entrega a travs de una cpsula que se llama vibrador seo. Esta se aplica contra la mastoides y sostenida con un cintillo flexible alrededor del crneo. En conduccin sea slo se examinan las frecuencias de 250, 500, 1000, 2000 y 4000 Hz. Siguiendo un procedimiento igual al de los umbrales areos, pero con la diferencia que el uso de enmascaramiento al odo contralateral es imperativo en todo en todos los casos ya que se sabe que basta un estmulo de 5 dB para que
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vibre todo el crneo y se estimulen las dos ccleas. El umbral de conduccin sea se altera cuando existe un dao en el odo interno o en la conduccin nervioso de la informacin pero no la hace en la lesin del conducto auditivo externo o del odo medio. Los umbrales areos y seos se inscriben en un grfico denominado audiograma. En la abscisa estn dispuestas las frecuencias (cps o Hz) en forma creciente de izquierda a derecha y en la ordenada lo estn las intensidades (dB). La anotacin del audiograma es de un crculo de color rojo para los umbrales areos del odo derecho y de una cruz azul para el mismo umbral del odo izquierdo. Los diferentes puntos de estos umbrales se unen con una lnea continua. Los umbrales seos se anotan con un signo semejante a una llave ([<) que se abre al lado derecho del audiograma para el odo derecho y que mira (>]) al lado izquierdo en el caso del odo izquierdo. Los umbrales seos se unen con una lnea de puntos. Existen cuatro posibilidades de audiogramas en un odo. La primera de ellos es el audiograma normal en donde los umbrales areos y seos se encuentran iguales y a intensidades entre 0 y 20 dB (Figura 1). El segundo audiograma que puede encontrarse corresponde a una lesin del conducto auditivo externo o del odo medio. En este caso existir dificultad en la transmisin del sonido por el CAE o en el odo medio y por lo tanto los umbrales areos se encuentran aumentados (entre 20 y 60 dB de prdida con respecto al 0 dB). En cambio el estmulo seo que estimula directamente al odo interno se encontrar normal, entre 0 y 20 dB de prdida, en este caso se habla de hipoacusia de transmisin o conduccin (Figura 2). A la diferencia entre el umbral areo y seo se le llama "gap" o separacin seo-area y debe ser por lo menos de 10 dB en todas las frecuencias. La magnitud del gap revela la intensidad del dao en el conducto auditivo externo u odo medio y no puede ser mayor de 60 dB. El tercer audiograma corresponde al de una lesin del odo interno o su conexin central y en este caso los umbrales areos y seos se encontrarn aumentados (prdida mayor de 20 dB) y ambos umbrales debern ser muy semejantes ya que dar lo mismo estimular el odo interno a travs del aire o directamente a travs del hueso. En este caso se habla de hipoacusia sensorioneural (Figura 3)
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El cuarto audiograma se cuando ciertas enfermedades del odo medio pueden lesionar secundariamente al odo interno. Como ejemplo de lo anterior podemos encontrar a la otoesclerosis y la otitis media crnica. Mientras lesionan exclusivamente al odo medio se manifestarn como hipoacusias de conduccin. Pero al comprometer el odo interno se deterioran los umbrales seos mantenindose igual el gap (lo que significa tambin una cada del umbral areo). Esta situacin es evidenciada en el audiograma con deterioro del umbral seo (prdida mayor de 20 dB) y separacin seo-area de por lo menos 10 dB y a esta forma se le denomina hipoacusia mixta (Figura 4). Ciertas enfermedades del odo interno como la Enfermedad de Mnire que provocan dao neurosensorial pueden tener en un comienzo adems una separacin seo-area. Otra posibilidad de un audiograma con hipoacusia mixta se encontrara al persistir en un odo 2 enfermedades, una que compromete al odo medio (perforacin del tmpano, por ejemplo) y otro que compromete al odo interno (ototoxicidad, por ejemplo). La discriminacin de la palabra. Esta prueba mide la comprensin y discriminacin del lenguaje. Puede realizarse de dos maneras. La primera consiste en repetir un listado de monoslabos que representan distintas complejidades a una intensidad cmoda para el examinado y que se anotan como un porcentaje de palabras respondidas correctamente. Lo normal son valores del 100% o cercanos. Existen enfermedades del odo que se caracterizan por una mala discriminacin como la que se ve en el neurinoma del acstico. La otra prueba que se puede realizar es la logoaudiometra y en donde se mide el porcentaje de palabras repetidas correctamente a intensidades crecientes obtenindose distintos valores los que expresan una curva. Las hipoacusias neurosensoriales o del odo interno se dividen en neurales y en sensoriales. Las primeras se caracterizan por tener mala discriminacin. Las otras se caracterizan por presentar un fenmeno de reclutamiento y que es una distorsin de la sonoridad o sensacin subjetiva de intensidad en relacin a los incrementos de intensidad (y que se manifiesta, en sentido prctico, en que los sujetos que la perciben aumentan notoriamente su sonoridad frente a los incrementos de intensidad) y as, en estas hipoacusias, el sonido de mayor intensidad puede provocar molestias desagradables a niveles que normalmente no lo presentan. Existen numerosas enfermedades que ocasionan hipoacusia sensorial y las pruebas audiomtricas que las determinan se llaman pruebas supraliminares. Ellas son entre otras la de Fowler, SISI, LDL, Logoaudiometra. El reclutamiento
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se encuentra de preferencia en las enfermedades que afectan al rgano perifrico (cocleares), Otra peculiaridad que pueden presentar las hipoacusias sensorioneurales es la adaptacin o fatiga auditiva patolgica, tambin llamado deterioro tonal. Consiste en la exacerbacin de un fenmeno neurofisiolgico que es la fatiga de un receptor frente a un estmulo constante o repetido. Este hecho ocurre de las lesiones del nervio o de los ncleos auditivos del tronco. La discriminacin de la palabra o la logoaudiometra es excelente en las hipoacusias de transmisin ya que lo nico que necesitan stas es mayor intensidad para or bien. La discriminacin es regular en las hipoacusias sensoriales y en directa relacin con la prdida auditiva y es mala en las hipoacusias neurales y desproporcionada respecto a la magnitud de la prdida auditiva. Las hipoacusias de transmisin pueden ser de magnitud variable pero no pueden sobrepasar los 60 dB de separacin sea-area, en cambio las sensorioneurales pueden ser tambin de magnitud variables pero pueden llegar, adems, a la sordera total. Las hipoacusias de transmisin tiene un mejor pronstico con posibilidades de recuperacin auditiva con la ciruga funcional del odo medio y tambin con el tratamiento mdico y/o el uso de audfonos. En las hipoacusias sensorioneurales el pronstico es ms malo dado que slo en contados casos existe mejora espontnea o con tratamiento mdico y la ciruga practicada no mejora la audicin. El rendimiento o la mejora funcional obtenida con un audfono es excelente en las hipoacusias de transmisin. En cambio en las hipoacusias sensorioneurales su rendimiento puede ser bueno, regular, malo e incluso perjudicial dependiendo del tipo de lesin que presente, a las distorsiones producidas por el reclutamiento y la fatiga auditiva patolgica.

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CAPITULO XII IMPEDANCIOMETRIA 1.- GENERALIDADES. Impedancia es un trmino fsico que se usa para describir un conjunto de factores que se oponen a algo. As hay una impedancia elctrica y en el caso que nos interesa, una impedancia acstica. En el odo los factores que determinan una resistencia a la transmisin del sonido son: la friccin, la masa y la rigidez. La impedanciometra acstica es la medicin de la impedancia mediante un instrumento especialmente diseado. Consiste en una sonda que se introduce en el conducto auditivo externo y que lo sella de tal forma que el conducto queda convertido en una cavidad hermtica. Esta sonda tiene tres conductos que la atraviesan de lado a lado. Uno de estos conductos est conectado a una bomba de presin que permite cambiar la presin que hay en esta cavidad artificial. En condiciones basales la presin se calibra de tal forma que equipara a la atmosfrica. Esta presin puede hacerse positiva o negativa con respecto a la presin atmosfrica. El segundo conducto est conectado a un generador de un
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tono puro, generalmente de baja frecuencia y a una intensidad constante. Este tono de prueba es, en parte, absorbido por el complejo tmpano osicular hacia el odo interno y, en parte, reflejado desde la membrana timpnica. El tercer conducto est conectado a un micrfono que recibe la porcin del tono de prueba que se refleja transformndolo en una seal elctrica que se visualiza en la aguja de un voltmetro (Figura 5). En un odo normal, en condiciones basales, cuando la presin dentro de la cavidad artificial es igual a la de la cavidad timpnica, la movilidad del complejo tmpano osicular es mxima, o sea la impedancia es mnima, y la cantidad del tono de prueba reflejada es mnima (Figura 6A). Si la presin dentro del conducto se hace positiva o negativa con respecto a la de la cavidad timpnica la movilidad del complejo tmpano osicular disminuye, o sea aumenta su impedancia, y la cantidad del tono de prueba reflejada es mxima y en relacin directa a la magnitud de la diferencia de presin respecto a la atmosfrica (Figuras 6B y 6C). Esto se puede graficar en lo que llamamos un timpanograma. En la ordenada se anotan las unidades de complianza (lo inverso de la impedancia) y en la abscisa las unidades de presin en cc de agua; a la izquierda los valores negativos y a derecha los positivos y en el centro el valor 0 respecto a la presin atmosfrica.

Figura 7 TIMPANOGRAMAS

Curva A

Curva C

168 Curva Curva Curva Decapita Curva

El timpanograma en un odo normal tiene la forma de una tienda de campaa cuyo vrtice se encuentra sobre el 0. Este tipo de curva se llama tipo A. Cuando se produce una obstruccin o disfuncin de la trompa de Eustaquio comienza a absorberse por la mucosa de la caja parte de su contenido areo producindose una presin negativa con respecto a la atmosfrica. En estas condiciones la situacin ptima para la absorcin del sonido de prueba por el complejo tmpano osicular es cuando en la cavidad artificial equiparamos con una presin negativa la de la caja timpnica. En esta situacin el timpanograma se dibuja como una tienda de campaa asimtrica, con su cspide sobre algn valor de presin negativo, y ms baja. Es la curva tipo C. Si la cavidad timpnica esta llena de lquido o hay una atelectasia de la membrana timpnica o hay una tmpanoesclerosis masiva, los cambios de presin en la cavidad artificial creada en el conducto auditivo externo no producirn cambios significativos en la complianza del sistema tmpano osicular. En este caso tendremos un timpanograma con tendencia a ser plano y muy bajo. Es la curva tipo B. La diferencia en el timpanograma entre el punto de mayor y el de menor complianza nos da tambin una idea de la capacidad de desplazamiento del complejo tmpano osicular. Cuando ste es rgido como sucede en la otoesclerosis o en la tmpanoesclerosis o cualquier patologa que fije la cadena de huesecitos,
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podremos tener una curva tipo A pero de poca altura, se denomina As. Cuando sucede lo contrario, es decir un complejo tmpano osicular muy laxo como sucede en una interrupcin de cadena o cuando hay una membrana timpnica atrfica (membrana monomrica), el punto de mxima complianza es muy alto, tanto que ocurre que se sale del grfico y el vrtice de la tienda de campaa queda decapitado (Ad). Existen curvas en las que se dibuja una tienda de campaa con dos cspides y que se interpretan como el timpanograma de una cavidad timpnica tabicada debido a procesos cicatriciales. Es la llamada curva M W o en camello.

3.- REFLEJO ACUSTICO. Otro fenmeno que permite detectar el equipo impedanciomtrico es el reflejo del msculo del estribo llamado tambin reflejo acstico. Una de las formas de despertar el reflejo es mediante un estmulo acstico de alta intensidad. Este estmulo se puede enviar por el odo contrario al que tiene la sonda del impedancimetro (estmulo contralateral) o por el mismo odo (estmulo ipsilateral). Aunque se est estimulando un odo el reflejo, en condiciones normales, se produce bilateralmente. Al contraerse los msculos intratimpnicos se produce un aumento de la impedancia el que es detectado por el equipo. Para que la contraccin de los msculos se produzca, en personas normales, la intensidad del estmulo debe ser de 65 a 80 dB sobre el umbral de audicin de la persona examinada. No obstante, ciertas hipoacusias que presentan reclutamiento pueden despertar el reflejo a menos de 60 dB sobre el umbral (fenmeno de Metz). Estas consideraciones impiden deducir con algn grado de certeza cual sera el umbral real de una determinada persona. Tambin se puede objetivar la fatiga auditiva patolgica por la fatiga del reflejo acstico. Consiste en provocar el reflejo manteniendo el estmulo durante 10 segundos. Si durante este lapso decrece la magnitud del reflejo en 50% o ms en las frecuencias de 500 o 1000 Hz se considera un deterioro positivo del odo que recibe el estmulo. Esto traduce una lesin a nivel del nervio o nuclear. Finalmente, el reflejo nos indica que el sistema tmpano osicular est mvil. As en cualquier fijacin de cadena o en las colecciones lquidas o en cualquier hipoacusia de conduccin, al estimular el odo, ipsi o contralateral, no podr producirse el cambio de la impedancia que tiene que registrar la sonda.
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4.- GLOSARIO Impedancia: Conjunto de factores que se oponen a la transmisin de la energa sonora. Estos factores son la friccin, la masa y la rigidez. Complianza: Lo contrario de la impedancia. Timpanograma: Curva obtenida con el impedancimetro al someter al complejo tmpano osicular a diferentes presiones. Curva A: Curva en tienda de campaa, simtrica, con su cspide en el 0. Se ve en odos normales, en la otoesclerosis y en las hipoacusias sensorioneurales. Curva B: Curva plana que se ve cuando no hay aire en la cavidad timpnica. Odos con lquido, atelectasia, timpanoesclerosis masiva. Curva C: Curva en tienda de campaa, asimtrica, con su vrtice hacia los valores de presin negativa. Corresponde a disfunciones y obstrucciones de la trompa de Eustaquio. Curva As: Curva en tienda de campaa, simtrica, baja. Se ve cuando hay rigidez del complejo tmpano osicular, otoesclerosis, timpanoesclerosis. Curva Ad: Curva en tienda de campaa, simtrica y alta. Se ve cuando hay laxitud del complejo tmpanoosicular. Curva decapitada: Curva en tienda de campaa cuyo vrtice es tan alto que no aparece en el grfico. Corresponde a una laxitud del complejo tmpano osicular. Se ve en las interrupciones de cadena y cuando hay membranas timpnicas atrficas (membrana monomrica). Curva M W de camello: Con dos cspides, puede darse cuando hay tabicamientos que crean cavidades separadas en las cavidades del odo medio. Reflejo positivo: Para obtenerlo es preciso que el estmulo sea suficiente (ms de 60 dB sobre el umbral) y que el odo que hace de efector rena las condiciones para que la contraccin del msculo del estribo pueda producir un cambio en la impedancia que registre el equipo. Reflejo negativo: Puede que el estmulo sea insuficiente (menos de 60 dB sobre el umbral) o que las condiciones del odo medio del odo efector impidan que la
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contraccin del msculo del estribo produzca un cambio de la impedancia (hipoacusias de conduccin). Fenmeno de Metz: En ciertas hipoacusias sensorioneurales con reclutamiento el reflejo se puede producir aunque el estmulo sea menor que 60 dB. Fatiga del reflejo: En ciertos casos el reflejo decae en 50% o ms de su intensidad al cabo de 10 segundos de ser estimulado. Tiene valor semiolgico cuando ocurre en los estmulos de 500 y 1000 Hz. Significa lesin retrococlear (neural o de ncleo). Complianza esttica: Es una medida expresada en cc que traduce la diferencia entre la mxima y mnima complianza del timpanograma. Es una expresin del volumen de la caja timpnica. AUDIOGRAMAS Hz
O 125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 <o <0 <o <o <o <o <o o o

100 dB Figura 1 Audicin normal para el odo derecho o = va area oido derecho < = va sea odo derecho

Hz O 125 >

250 >

500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 > > > > > x x

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100 dB Figura 2 Hipoacusia de conduccin del odo izquierdo > = Va sea oido izquierdo x = Va area odo izquierdo

EXAMEN VESTIBULAR El estudio de la funcin vestibular no puede ser independiente de la coclear por eso en la patologa vestibular se suele solicitar lo que llamamos el estudio funcional del octavo par que incluye varios exmenes, entre ellos audiometra e impedanciometra. Luego se practica un examen somero de los pares craneanos con especial nfasis en los pares III, IV y VI (oculomotores); el V par (trigmino: sensibilidad de la cara y reflejo corneano); VII par (motilidad facial) y IX, X, XI (motilidad y sensibilidad laringofarngea) y el XII (motilidad lingual). Se suele investigar algunas funciones que tienen relacin con el cerebelo como son la diadococinecia y la metra. Se estudia el equilibrio mediante la clsica prueba de Romberg y sus modificaciones, la marcha en una lnea y con los ojos cerrados. En las lesiones unilaterales existe una tendencia a caer hacia el lado afectado, en las bilaterales es imposible la marcha con ojos cerrados o en una lnea. Por ltimo se estudia el nistagmo. El nistagmo espontneo se busca con la mirada al frente y desviada 30 hacia ambos lados con el paciente en posicin de pi o, mejor, sentado. Uno se fija en la intensidad, direccin y sentido. Las lesiones vestibulares recientes perifricas unilaterales suelen tener una sola direccin, en contra del odo afectado. Las lesiones centrales pueden se multidireccionales. El nistagmo espontneo vertical tambin debe hacer pensar en una lesin central. El nistagmo provocado necesita de un estmulo para que se evidencie. Los estmulos que ms se emplean son el movimiento rotatorio (en este caso se estudia la funcin combinada de ambos vestbulos); los cambios de posicin (vrtigo postural y nistagmo posicional) y la estimulacin calrica.
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Las pruebas rotatorias por el hecho de no poder analizar cada odo por separado y por el alto costo de su implementacin rara vez se realizan. La bsqueda del nistagmo posicional y el vrtigo postural es muy fcil de realizar ya que slo se necesita una camilla. En el vrtigo postural paroxstico benigno es posible reproducirlo cuando se afecta uno de los canales posteriores haciendo que el paciente con la cabeza lateralizada 45 con respecto al plano sagital pase de sentado en la camilla a acostado con la cabeza colgando (maniobra provocativa de Hallpike), Haciendo esta maniobra se activa la cresta del los canales semicirculares posteriores que son los ms afectados por este cuadro. Tambin se puede hacer la maniobra de girar la cabeza en sentido horizontal en caso que el canal afectado sea uno de los horizontales. Cuando la lesin es perifrica el nistagmo que aparece presenta latencia, se acompaa de sensacin vertiginosa, es transitorio, paroxstico y fatigable, es decir, se debilita al repetir sucesivamente la maniobra. Si el nistagmo provocado por estas maniobras no tiene dichas caractersticas hay que pensar en una lesin central. La prueba calrica tiene importancia ya que permite estudiar la respuesta vestibular frente a un mismo estmulo en cada odo por separado. Existen varias formas de realizar la estimulacin calrica. Nosotros realizamos la tcnica de Hallpike que consiste en irrigar ambos conductos por separado durante 40 segundos primero con agua a 30C y luego a 44C con el paciente acostado y con la cabeza levantada 15 con respecto a la horizontal; de esta manera se estimula selectivamente el canal horizontal. Con el agua a 37C se produce una inhibicin de la actividad del canal horizontal lo que hace que los ojos, por predominio de la actividad del canal contralateral, se desven lentamente (fase lenta del nistagmo) hacia el odo irrigado y que, luego, se produzca una sacudida rpida hacia el lado contrario (fase rpida del nistagmo). Se dice, en este caso, que los ojos huyen del fro. Con la irrigacin a 44C ocurre lo contrario, la fase lenta es hacia el lado contrario y la rpida hacia el odo irrigado. As, los ojos aman el calor. Las conclusiones se extraen al comparar las respuesta entre ambos odos. De esta manera podemos demostrar una menor funcin vestibular de un odo con respecto al otro (hiporrespuesta o hiporreflexia vestibular, tambin arreflexia o ausencia de respuesta). Otro fenmeno que se puede medir es la mayor respuesta de los nistagmos en una determinada direccin (direccin preponderante del nistagmo). En general la fase rpida suele ser en el sentido de un nistagmo espontneo aparente o no producido por una lesin vestibular perifrica del odo contrario a la direccin preponderante. Pueden darse adems respuestas en que se combinen los fenmenos descritos. Los parmetros que se miden para objetivar la respuesta son la frecuencia y la duracin del nistagmo, lo que puede hacerse a ojo desnudo, o mejor la velocidad angular de la componente lenta del nistagmo, lo que
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implica el uso de un electronistagmgrafo.

CAPITULO XIII PATOLOGIA DE OIDO EXTERNO El conducto auditivo externo (CAE) tiene muchas y buenas defensas para
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combatir las distintas infecciones a las cuales puede estar sometido. Dentro de estas contamos con el pH bajo, cidos grasos en las secreciones, lisozimas en la secrecin y conservacin del mecanismo de autolimpieza por migracin hacia afuera del epitelio. Pero estos mecanismos pueden fallar desarrollndose las patologas que veremos a continuacin. 1.- OTITIS EXTERNA BACTERIANA: Es sta una de las afecciones ms comunes. El sntoma cardinal es el dolor (otalgia), debido a la inflamacin del conducto, pudiendo llegar a obstruirlo, con lo cual se tiene una leve hipoacusia de conduccin. Adems existe otorrea, la cual es generalmente no muy abundante, y de olor ftido si est sobreinfectada con gram negativos (usualmente se trata de gram positivos). Pueden existir adenopatas retro e infra-auriculares. De esta patologa existen dos formas: a) DIFUSA. En esta entidad todo el conducto est comprometido, pudiendo llegar a comprometer la capa externa del tmpano. b) LOCALIZADA. Aqu es un sinnimo de furnculo del conducto externo. La bacteria causante es el estafilococo. La patogenia de esta enfermedad, es por noxas externas (qumicos, mecnicos, etc..), factores de temperatura, humedad, ventilacin y alteracin del pH. Todo esto lleva a la desecacin, prdida de la elasticidad, atrofia de las glndulas, tanto sebceas, como ceruminosas y con esto mayor propensin a las infecciones. El diagnstico es fcil con la otoscopa. Observndose edema del CAE (circunscrito en el caso de la localizada), detritus (pus), otalgia a la compresin del trago (tambin a la traccin del pabelln) y en algunos casos adenopatas en la regin. El tratamiento en el caso de la difusa es con antibiticos orales de amplio espectro (amoxicilina - ampicilina) y gotas ticas con antibitico localmente y antinflamatorios, como puede ser las que contienen polimixina-B, neomicina y corticoides, o las que contienen gentamicina, con o sin corticoides, o las que tienen cloramfenicol. Adems debe realizarse curaciones bajo microscopio para eliminar los detritus y pus acumulada, al igual que evitar tocarse ni mojarse el pabelln y el grataje del conducto.
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En el caso de la localizada, debe drenarse si las condiciones estn dadas, usar cloxacilina y realizar aseo en el caso del drenaje espontneo. Adems en muchas oportunidades se asocia gotas ticas para prevenir la sobreinfeccin. En todo caso el ideal es la prevencin, evitando la mala costumbre de rascarse el CAE con objetos diversos y el control mdico para la limpieza del odo, en aquellos pacientes que lo requirieren. 2.- OTITIS EXTERNA MICOTICA (OTOMICOSIS):La infeccin del conducto por hongos es una afeccin de relativa frecuencia dentro de la patologa ORL. El diagnstico se realiza por prurito intenso, en algunas ocasiones acompaado de otalgia, y un exudado algodonoso de coloracin variable, que puede ir desde el blanco amarillento, hasta el verde obscuro. En ocasiones puede existir un cierto grado de hipoacusia, atribuible al acumulo de pus y detritus en el lumen del conducto. Tambin puede identificarse hifas y micelios. El tipo de hongo se identifica con un frotis y cultivo, lo que rara vez se utiliza en la prctica. El tratamiento es en primer lugar un aseo prolijo del conducto (idealmente bajo microscopio), luego de lo cual se indican gotas antimicticas como tolnaftato o econazol. Junto a esto es muy importante, el evitar tocarse y mojarse el odo. Es importante el control posterior, pues los hongos tienden a la recidiva 3.- OTITIS EXTERNA VIRAL: Esta se caracteriza por una otalgia, compromiso del CAE, con una inflamacin hmeda de coloracin azulada y formacin de ampollas que pueden extenderse a la membrana timpnica, siendo muchas veces de contenido hemorrgico. Esta afeccin es de curso autolimitado y cura sin complicaciones. Una variante de esta es la llamada miringitis bulosa, en donde la afeccin esta localizada en la membrana timpannica con formacin de bulas hemorrgicas sobre esta, ocasionando dolor e hipoacusia de conduccin. El tratamiento de estas patologas consiste en un aseo del conducto, y al uso de antibiticos locales en gotas, para prevenir una sobreinfeccin. Cuando el virus es el herpes zoster, existe una patologa de relativa frecuencia, que consiste en vesculas herpticas en el pabelln, asociado a una
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parlisis facial, que en algunos casos puede comprometer al nervio VIII par, con hipoacusia sensorioneural y o sensacin vertiginosa, ste es el llamado Sndrome de Ramsay Hunt. Este tipo de parlisis facial es de peor pronstico que la idioptica o de Bell. En estos casos se recomienda el uso precoz de aciclovir. 4.- OTITIS EXTERNA NECROTIZANTE (MALIGNA): Mal nombre pues no se trata de una patologa tumoral maligna. Es una infeccin del conducto auditivo externo que ocurre en pacientes diabticos e inmunodeprimidos,de edad media a avanzada, de tipo agudo, que se extiende en forma rpida y tenaz a los tejidos vecinos, siendo resistente a las usuales medidas en contra de las otitis externas. Puede comprometer cartlago, nervio facial y hueso temporal, incluso base de crneo. Clnicamente comienza como una otitis externa comn, pero a poco andar la diabetes del paciente se descontrola y la otitis se extiende. La bacteria causante es la pseudomona, y su tratamiento es la combinacin de la ciruga resectiva amplia (todo el tejido comprometido) y altas dosis de cefalosporinas de tercera generacin. Pese a un tratamiento oportuno, un porcentaje de estos pacientes morir a raz de la infeccin. Con respecto al tratamiento antibitico, probablemente sern de gran utilidad las nuevas quinolonas, por su accin frente a las pseudomonas. 5.- ECZEMA DEL CONDUCTO: Tiene dos variantes claras, la aguda y la crnica. En la tipo agudo lo tpico es la inflamacin rojiza del CAE, con formacin en ocasiones de ampollas y de pstulas hmedas, que luego se transforman en costras, rgades y a veces una imagen como de una otitis externa inespecfica y leve. En la versin crnica, la piel se vuelve algo atrfica, seca, con aspecto descamativo, llegando a la liquenificacin. En ambos casos la sintomatologa es el prurito intenso, lo que en muchas ocasiones, lleva a la sobreinfeccin a consecuencia del grataje. El tratamiento es con cremas que contengan corticoides en baja concentracin, bajo vigilancia mdica.

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6.- TAPON DE CERUMEN: Es esta una de las consultas ms frecuentes del otorrino y en gran medida (aunque no exclusivamente), se debe a la mala costumbre de introducirse elementos extraos al conducto, con el afn de limpieza, consiguiendo slo introducir la cera ms en la profundidad del CAE. Estas medidas alteran la normal migracin del epitelio del tmpano, hacia el meato. Tambin se altera el normal pH bajo del CAE, el contenido de cidos grasos y lisozimas de la cera, todo lo cual ayuda al CAE en su defensa contra los grmenes. La sintomatologa es una hipoacusia leve (los pacientes lo sealan como odo tapado) y en ocasiones tambin tinnitus. Al exmen se observa una masa caf o amarillo obscuro, que ocluye el lumen, existiendo dos tipos de cera; la pegajosa, suave y caf, encontrada en los caucsicos y negros, y la seca, con aspecto de arroz, encontrada en las razas mongoloides. Evidentemente que el tratamiento es la extraccin, existiendo dos mtodos para hacerlo. El primero consiste en un lavado con agua temperada a 37 grados, con una jeringa para tal efecto, que tienen gran capacidad y su punta es redondeada. El otro sistema es bajo visin directa, extraerlo con curetas o con aspiracin (esto ltimo con microscopio), que permite ir visualizando directamente lo que se est haciendo. Este mtodo, es tambin el adecuado, en el caso de presentar el antecedente de perforacin timpnica. Es de suma importancia la educacin al paciente con respecto a su problema. 7.- CUERPOS EXTRAOS: Es muy comn entre nios pequeos, la introduccin de objetos en el CAE (bolitas, algodn, porotos, etc..). Por lo que la historia la relata la madre, o bien es un hallazgo al examen. Al examen con buena luz, es fcil el diagnstico. La extraccin debe realizarla el especialista, con el instrumento adecuado y la luz adecuada. Usualmente se extrae con micropinzas o ganchos para este fin, pudiendo en algunos casos realizarse un lavado, como en un tapn de cera. Para una persona con poca experiencia, el lavado evacuador producir menos traumatismo. Debe evitarse la extraccin con pinzas ya que, habitualmente, se producen lesiones en el conducto auditivo o experiencias traumticas en los nios que se traducen en factores negativos para los profesionales que tienen que actuar con posterioridad al fracaso del primer intento.

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8.- MALFORMACIONES CONGENITAS: Usualmente van asociadas las malformaciones del pabelln, con las del CAE y en ocasiones a otras malformaciones, en el organismo. Malformaciones del Pabelln.La ms comn es la "oreja en asa" (pailn), que se ve con cierta frecuencia. Se debe a una falta de plegadura del cartlago del pabelln o a un excesivo abombamiento del cartilago de la concha. El tratamiento si el paciente lo desea, es la ciruga cosmtica. La anotia y la microtia (ausencia de pabelln y pabelln respectivamente), es con respecto a otras alteraciones congnitas, de relativa frecuencia. La microtia tiene distintos grados, segn la alteracin del pabelln. Como ya se explic, van usualmente asociadas a aplasias, atresia o estenosis del CAE. Las fstulas preauriculares, son tambin de relativa frecuencia. Se deben a una incompleta fusin de los distintos tubrculos auriculares. Est caractersticamente situado en la parte superior del trago, donde el hlix encuentra la regin lateral de la cabeza. El tratamiento es quirrgico, slo si presenta infecciones recurrentes. Malformaciones del CAE Las estenosis del CAE usualmente es un hallazgo al examen, dado que al no obstruir completamente, no dan sintomatologa. Son un problema cuando existen tapones de cera que los obstruye, por la dificultad de limpieza. Slo se tratan quirrgicamente, si presentan alteraciones de tipo infecciosas a repeticin, o bien alteraciones de audicin. Incluso existe aun discusin en cuanto al xito del tratamiento quirrgico, pues un gran porcentaje se reestenosan. Con respecto a las atresias, stas dan siempre sintomatologa, que corresponde a una hipoacusia de conduccin mxima. Si sta es bilateral, al paciente deben adaptarse prtesis auditivas (audfonos) por va sea, en forma precoz (antes del ao), para que el nio pueda adquirir el lenguaje. Luego, a los cuatro aos, despus de un acabado estudio radiolgico, segn algunos autores, debe ser operado. En el caso de las unilaterales, como slo es un problema cosmtico, pero no funcional, ya que generalmente el otro odo es normooyente, stas no se operan.
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9.- PATOLOGA TUMORAL: La patologa tumoral benigna puede corresponder a queloides, lipomas, nevus, fibromas, linfangiomas, papilomas, etc... Tambin dentro de los tumores benignos, encontramos a la hiperstosis, que corresponde a superposicin de capas seas, a raz de excitacin periostal. La ms comn de estas, corresponde al "odo del nadador", por el estmulo del agua fra. Esto no debe ser confundido con la exostosis del CAE, que son autnticos tumores seos que crecen a partir de centros germinales, que tambin se ven en los odos. Se operan cuando ocluyen el CAE. En relacin a la patologa tumoral maligna, son dos los tipos de tumores que pueden aparecer en esta localizacin; que son el carcinoma espinocelular y el basocelular. Tambin pueden existir melanomas. Todos estos son de escasa incidencia y de pronstico sombro (salvo los pesquisados en estados iniciales), debido a su rpida extensin a base de crneo por la vasta red linftica de la zona.

10.- MISCELANEA: Pueden existir lesiones tan diversas como tofos de la enfermedad de la Gota, que se ven como ndulos que estn llenos de cristales de acido rico. Los queloides del lbulo de la oreja, que se forma en algunas mujeres por el uso de aros. Las heridas cortantes y los otohematomas traumticos. Estos ltimos son subpericndricos, y deben ser drenados de inmediato y adems realizar vendaje compresivo para evitar su reproduccin y la cosecuente organizacin por fibrosis de ste, que deja marcadas alteraciones del cartlago (oreja en coliflor). Tambin estn las quemaduras y las lesiones por congelacin. Aparte de esta enumeracin, estas todas las posibles patologas dermatlogicas, dentro de las que destacamos a la erisipela, la cual es de cierta frecuencia en la zona. Debe ser tratada en forma oportuna con penicilina en altas dosis.

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CAPITULO XIV PATOLOGIA DEL OIDO MEDIO. Las infecciones del rbol respiratorio superior con gran frecuencia se asocian a problemas del odo medio. As encontramos que infecciones, problemas alrgicos cuerpos extraos, cambios en la presin atmosfrica y traumatismos son capaces de alterar el adecuado funcionamiento del odo medio. En general todo problema que afecte al rinofaringe a travs de la Trompa de Eustaquio y teniendo adems en consideracin la existencia de una mucosa respiratoria comn pueden llegar a producir problemas en el oido. Estos procesos son ms frecuentes en los nios quienes sufren de mayor problema de va respiratoria superior y en quienes la Trompa de Eustaquio se presenta ms permeable a dicha propagacin al odo. 1. TUBOTIMPANITIS AGUDA. Llamada tambin catarro tubo timpnico. Corresponde a una inflamacin aguda de la trompa y a veces del protmpano producida por un resfro comn. Corresponde a la propagacin de una rinofaringitis aguda y a menudo precede a una otitis media aguda. La obstruccin tubaria es producida por el edema inflamatorio . Puede ser parcial o intermitente y puede provocar una presin intratimpnica negativa. Los sntomas son la clsica sensacin de odo tapado, otalgia e hipoacusia leves y autofona.
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En la otoscopa la membrana timpnica es normal o slo muy levemente retrada. El tratamiento corresponde a las medidas generales contra la rinofaringitis aguda pudiendo ser til adems el calor local, descongestionante o antiinflamatorio. Slo en los casos que sea evidente una infeccin bacteriana de la rinofaringe debera agregarse un antibitico. 2. OTITIS MEDIA SECRETORA. Son cuadros caracterizados por la presencia de lquido en la cavidad area del odo medio. Estos problemas han recibido numerosos nombres siendo estos Otitis Serosa, Otitis Mucosa (dependiendo del contenido). Tambin se les denomina Mixiosis timpnica, Mucositis timpnica, Otitis secretora y Derrame intratimpnico. Son afecciones frecuentes en los nios, en quienes el contenido es ms bien mucoso. En los adultos es ms infrecuente y el contenido es generalmente de tipo seroso. En la gnesis del derrame se acepta que se inicia con una disfuncin tubrica que puede ser producida por causas anatmicas, como hipertrofia adenodea, adenoiditis crnica, cicatrices del ostium tubario rinofarngeo postadenoidectoma, tumores benignos o malignos de la rinofringe, fisura palatina, disfunciones del velo del paladar, causas alrgicas o inmunolgicas, infeccin viral o bacteriana. La persistencia de la obstruccin tubaria provoca una presin intratimpnica negativa como resultado de la reabsorcin del aire por la mucosa de la caja. A continuacin puede aparecer un transudado desde los capilares y finalmente una metaplasia de la mucosa con aumento de las glndulas mucosas y clulas caliciformes las que se encargarn de secretar mayor cantidad de lquido. Los sntomas muchas veces pasan inadvertidos y es en el colegio donde generalmente se detectan. En ocasiones la hipoacusia que se presenta se manifiesta como falta de concentracin o mal rendimiento escolar. Es frecuente encontrar los antecedentes de cuadros respiratorios altos a repeticin y respiracin bucal. Es posible encontrar otalgia leve, a veces tinnitus y autofona. En ocasiones y en los adultos, es posible detectar cambios en la hipoacusia con los movimientos de la cabeza.
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Al examen fsico la otoscopa revela un tmpano normal. Un examen ms minucioso y realizado por un experto puede revelar ligera opacidad, sin reflejo luminoso, a veces de color ms amarillento o ms rosado con aumento de la vascularizacin. El martillo puede estar algo ms horizontal y su apfisis corta ms prominente. Slo en muy contados casos se aprecian burbujas en el odo medio o bien un nivel lquido. La audiometra revela una hipoacusia de transmisin, generalmente bilateral, de grado variable, que a veces es fluctuante ya que ello es funcin de la trompa de Eustaquio. La impedanciometra revela una curva de disfuncin tubaria o de un derrame intratimpnico con ausencia de reflejo acstico y con complianza esttica disminuda. En ocasiones la evolucin natural de este proceso llega a la resolucin del cuadro pero en otros el proceso contina y se llega a la atelectasia de la membrana timpnica con alteracin fibrosa entre las paredes de cara interna y tmpano, necrosis de cadena osicular y retraccin timpnica severa lo que puede predisponer a un colesteatoma adquirido primario. El tratamiento de esta afeccin debe comenzar siempre por resolver los factores predisponentes y asociados que puedan contribuir a la gnesis de esta patologa. Es por eso que se debe investigar y tratar adecuadamente la patologa de rinofaringe (principalmente patologa del anillo de Waldeyer) ,trastornos alrgicos por inhalantes o alimentarios, contaminacin intradomiciliaria (tabaco), etc. Existe controversia acerca de cual es el mejor tratamiento mdico para la efusin timpnica. Segn la literatura podra manejarse con descongestionantes, antibiticos, corticoides o una mezcla de los anteriores. Es til recordar que esta patologa se resuelve en un gran porcentaje de forma espontnea (dependiendo de la causa que origin le problema) por lo que se debe tener especial cuidado en la utilizacin de tratamientos que puedan presentar factores adversos. El concepto fundamental est en reconocer aquellos pacientes que se resolvern espontneamente y aquellos que deben ir a ciruga. Probablemente el periodo de observacin, sumado a una adecuada relacin mdico paciente, lo que lleve a la mejor decisin teraputica. En los casos avanzados, asociados a alteraciones del desarrollo del lenguaje, o retracciones incipientes, o bien en los que el tratamiento mdico no soluciona el problema se debe realizar la evacuacin del derrame a travs de una miringotoma o puncin de la membrana timpnica. Adems, a travs de ella, se aspira el lquido
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y se deja un tubo de ventilacin que permite la entrada de aire al odo medio. La miringotoma se hace en los cuadrantes inferiores de la membrana timpnica con anestesia general en los nios y con local en los adultos. 3.- OTITIS MEDIA AGUDA. Se define como tal a la inflamacin aguda de tipo viral o bacteriana de la mucosa del odo medio y cavidades vecinas. Es una afeccin que, frecuentemente, se asocia a una infeccin viral o bacteriana del tracto respiratorio superior. Es ms frecuente en nios por diversos factores que hacen que ellos tengan mayor frecuencia de patologa del anillo linftico as como, tambin, regurgitacin, vmitos del lactante y mayor frecuencia de cuadros respiratorios altos. Los microorganismos ms frecuentes que producen la otitis media aguda son el Estreptococo neumoniae y el Hemophilus influenza. Otros grmenes que lo producen son el Estreptococo Sp y la Bramanela o Moraxella catarralis. En el nio es ms frecuente el Hemophilus, en cambio en los adultos es el Estreptococo neumoniae. En muchas ocasiones el cultivo del odo medio no revela presencia de grmenes. Histopatolgicamente se produce inflamacin aguda de la mucosa de trompa, protmpano, odo medio (incluyendo la capa mucosa de la membrana timpnica). Existe obstruccin tubaria por el edema y parlisis de los cilios de la mucosa. En la caja timpnica hay presin negativa y luego transudado de los capilares y de este modo la cavidad se llena de lquido seroso, hemorrgico y purulento. El aumento del exudado y la inflamacin pueden provocar una perforacin de la de la membrana timpnica con salida de la secrecin a travs de ella. El sntoma principal es la otalgia, muy severa al principio, de tipo pulstil. Tambin existe hipoacusia, tinnitus y autofona. Los nios presentan adems compromiso del estado general y es posible encontrar fiebre. Tambin pueden coexistir sntomas de infeccin del rbol respiratorio alto, lo que tambin puede evidenciarse en el exmen fsico. En la otoscopa se aprecian en la membrana timpnica los diferentes grados de la enfermedad. Ella puede encontrarse congestiva con gran aumento de la vascularizacin en especial en relacin al mango del martillo. En una etapa ms avanzada toda la membrana puede estar roja, abombada y con prdida de las estructuras que corrientemente se aprecian. Puede encontrarse adems una
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perforacin timpnica con extravasacin del contenido del odo medio el cual ser primero seroso, luego sero hemtico y, posteriormente, purulento. Cuando esto existe puede observarse el reflejo luminoso pulstil, signo practicamente patognomnico de otitis media aguda. Cuando se perfora el tmpano cede normalmente la otalgia. La audiometra revela una hipoacusia de transmisin cuya magnitud va a depender de la intensidad de la inflamacin. La hipoacusia y resto de la sintomatologa provocada por la otitis aguda evolucionan lentamente a la mejora, ya sea como evolucin espontnea o como resultado del tratamiento. El tratamiento debe incluir el de la afeccin del tracto respiratorio superior como tambin medidas generales como reposo, lquidos, analgsicos y rgimen. El tratamiento con antibiticos puede ser con amoxicilina a razn de 80 mgr por kilo de peso en los nios y 750 mgr cada 8 horas en los adultos y durante por lo menos 10 das. Otros antibiticos que pueden ser tiles son ampicilina, penicilina, eritromicina, lincomicina, sulfas y cefalosporinas de primera generacin. Las gotas ticas no sirven especialmente para el tratamiento ya que no alivian el dolor ni curan el proceso. La miringotoma evacuadora es realizada en algunas ocasiones como tratamiento para aquellos en que no se logra una pronta resolucin del proceso agudo, o bien, casos de intensa otalgia, fiebre y compromiso del estado general. Habitualmente, la otitis media aguda evoluciona rpidamente con el tratamiento. La otalgia cede precozmente, as como el compromiso del estado general. Otras molestias como la hipoacusia, tinnitus y autofona pueden durar hasta 3 semanas. La persistencia de alguno de estos sntomas puede ser explicada por un dao residual como la persistencia de una perforacin timpnica, eliminacin incompleta del exudado o interrupcin de la cadena osicular por necrosis de la rama larga del yunque. Todas estas secuelas pueden ser reparadas quirrgicamente. Las complicaciones de la otitis media aguda son infrecuentes. Dentro de ellas tenemos la mastoiditis aguda, la laberintitis y la meningitis. La mastoiditis aguda es la propagacin de la infeccin al antro y celdillas mastoideas los que, por el edema de la mucosa del aditus ad antrum, quedan sin ventilacin. En la mastoides inflamada y poco ventilada puede ocurrir una periostitis y osteitis con formacin de pus y obstruccin de las celdillas areas
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(mastoiditis coalescente). Generalmente ocurre en nios en los cuales durante el curso de una otitis aguda presentan aumento de la otalgia y dolor mastoideo. La periostitis y osteitis provocan dolor y tumefaccin en las regiones retro, supra e infra-auricular, fiebre alta, cefalea y compromiso del estado general. Al examen se aprecia aumento de volumen de la regin mastoidea con elevacin del pabelln auricular. La infeccin puede llegar a producir un abceso mastoideo que obliga al drenaje quirrgico adems del tratamiento con antibiticos de amplio espectro, en ocasiones por va parenteral. La laberintitis es una inflamacin del odo interno por contigidad. Cuando se produce ocurre una hipoacusia sensorioneural y vrtigo. El tratamiento es el del proceso inflamatorio ms sedantes vertiginosos. Existe la posibilidad que el proceso inflamatorio se propague a las meninges. Las meningitis pueden ocurrir por diferentes vas. A travs del tegmen tmpani en direccin a fosa media, por tromboflebitis del seno lateral o sigmoideo a fosa posterior y a travs de una laberintitis al espacio subaracnoideo. Como sntomas tendremos cefalea de gran intensidad, fiebre, exitacin psicomotora, signos de irritacin meningoenceflica, vmitos, convulsiones, confusin y somnolencia. El tratamiento se har con antibiticos de amplio espectro va parenteral, miringocentesis y en casos calificados la intervencin quirrgica (vaciamiento tmpano-mastoideo). 4.- OTOESCLEROSIS Es una enfermedad de origen desconocido que afecta al tejido seo del odo interno (cpsula tica), caracterizada por zonas de rarefaccin y neoformacin sea. De este modo se comporta como una tumoracin. Es exclusivo del hueso temporal y generalmente afecta a ambos odos en zona muy cercana a la ventana oval, de modo que al crecer puede comprometer la platina del estribo llegando a fijarla completamente. As puede provocar una hipoacusia de conduccin. Puede localizarse tambin a nivel del caracol seo lo que puede producir una hipoacusia sensorioneural. En ocasiones la hipoacusia puede ser mixta. Tiene una incidencia histolgica del 8 al 10% de la poblacin en la raza blanca, pero de ellos slo un 10% podr tener una manifestacin clnica de la enfermedad. Es una afeccin rara en la raza negra y oriental. Es ms frecuente en mujeres que en hombres. Puede iniciarse en gente joven alrededor de los 20 aos y exacerba sus sntomas durante el embarazo.
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Es una enfermedad hereditaria con un gen dominante, pero de baja penetrancia. As es como en una buena parte de los pacientes se encuentra una historia familiar con esta patologa. La afeccin comienza con una vascularizacin y reabsorcin del hueso (otoespongiosis) de la cpsula tica. Ms tarde existir una neoformacin y remodelacin sea (esclerosis) con crecimiento de tejido seo que puede comprometer la ventana oval y luego la platina del estribo. As puede llegar a fijar la cadena osicular aumentando la impedancia normal del odo medio. Presenta como sntoma fundamental la hipoacusia, la cual es lentamente progresiva en aos. Se inicia preferentemente al final de la adolescencia, pero puede aparecer tambin en la tercera y cuarta dcada de la vida. Otros sntomas son el tinnitus y la capacidad de entender mejor una conversacin en ambiente ruidoso (paracusia de Willis). En el 80% de los casos, la otoesclerosis es bilateral, provoca una hipocusia simtrica. El examen fsico de la membrana timpnica es normal. La audiometra revela una hipoacusia de transmisin, generalmente con mayor compromiso auditivo en los tonos graves, bilateral y simtrica, con buena discriminacin de la palabra. La impedanciometra revelar un aumento de impedancia en el timpanograma (curva As), una complianza esttica baja y ausencia de reflejo acstico. El tratamiento puede ser quirrgico o por medio de audfonos. La intervencin quirrgica que se realiza es la Estapedectoma y consiste en remover el estribo fijo y remplazarlo por una prtesis. Esta se coloca entre el yunque y la ventana oval. El resultado de la operacin es bueno en el 95% de los casos y las complicaciones son raras. 5.- TRAUMATISMOS DEL OIDO MEDIO. Se pueden producir diversas lesiones de origen traumtico. RUPTURA DE LA MEMBRANA TIMPNICA: Pueden ser ocasionadas de diferentes maneras las que van desde la injuria directa (introduccin porta188

algodones, lpices, clips, lavados de odos), a la injuria indirecta (golpes con mano abierta, cambios bruscos de presin por explosin, fracturas del hueso temporal, etc.). La otalgia es rara. Puede haber otorragia y leve hipoacusia. No se recomienda la manipulacin y si aparecen signos de infeccin (otorrea purulenta), se debe usar antibitico y gotas locales. En los casos de perforacin ms amplias se debe operar de inmediato. HEMOTIMPANO: Es un derrame hemtico a consecuencia de un golpe. Generalmente, una fractura del peasco y con tmpano intacto. Provoca una coloracin azul violceo en la membrana timpnica y una hipoacusia de transmisin, en ocasiones mixta segn el compromiso del odo interno. En general la evolucin espontnea es buena, regresando todo a la normalidad. Pueden usarse los antiinflamatorios fibrinolticos como la papaina o la bromelina. INTERRUPCION DE LA CADENA OSICULAR: Significa un dao en la cadena osicular greneralmente provocado por un traumatismo directo que adems produce una perforacin timpnica. La lesin ms frecuente es la dislocacin de la articulacon incudo-estapedial (yunque con estribo). Podemos encontrar una perforacin timpnica, hemotmpamo y una hipoacusia mayor (entre 30 y 60 dB) de tipo transmisin. El tratamiento es la ciruga la cual debe realizarse luego de un tiempo prudente, a travs de una timpanotoma exploradora. BAROTRAUMA OTICO: Es el trauma provocado por diferencia de presin. Se observa en los vuelos en avin y en las prcticas de deportes submarinos y se explica por la incapacidad de la trompa de Eustaquio de igualar la presin. El problema se ve facilitado cuando existe previamente una disfuncin tubaria. Como sntoma provoca una sensacin de presin tica, hipoacusia y otalgia. La membrana puede estar retraida, hiperhmica o hemorrgica, y puede existir exudado seroso intratimpnico e incluso hemotmpano. Se utilizan los descongestionantes sistmicos, calor local, antiinflamatorios,
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antibiticos preventivos y en los casos ms severos puede realizarse una miringotoma. La prevencin del cuadro es fundamental y as se deben impartir instrucciones en el sentido de evitar volar y practicar buceo a aquellos con problemas que afecten el funcionamiento de la trompa de Eustaquio. Se recomienda adems en los vuelos las maniobras que abren la trompa (masticar, deglutir, bostezar), o bien maniobras de Valsalva. FRACTURAS DEL HUESO TEMPORAL: Son fracturas ocasionadas en traumatismos importantes y por esto se ven en los politraumatizados. A veces la gravedad de las otras lesiones hacen que los mdicos no reparen en estas fracturas. Habitualmente, son unilaterales. Segn su trayecto en el hueso temporal se dividen en: -

Longitudinales: Son las ms frecuentes. El rasgo de fractura sigue un sentido paralelo al eje del peasco y no compromete a las estructuras del odo interno. Generalmente existe un hemotmpano con o sin otorrea, puede presentarse una disyuncin de la cadena osicular lo que provoca una hipoacusia de transmisin. El compromiso del facial es raro y, si existe, es tardo e incompleto y de buen pronstico, el diagnstico se realiza con la visin del hemotmpano, el escaln en el piso del CAE, con o sin disrrupcin del nulus, y un audiograma con hipoacusia de conduccin. Transversales: Son aproximadamente el 15 % de las fracturas del peasco. El rasgo de fractura puede ir desde el agujero magno a adelante y lateral, cruzando el peasco a la altura del conducto auditivo interno o del odo interno. Por este motivo es frecuente de encontrar parlisis facial, la que es inmediata y de mal pronstico. Adems puede existir hipoacusia sensorioneural severa y total y vrtigo con nistagmo espontneo con la fase rpida hacia el odo sano as como hemotmpano sin otorragia. El dao auditivo ser permanente. El cuadro vertiginoso se compensar con el tiempo. Ambos tipos de fracturas deben ser sospechadas por la clnica y confirmadas por las radiografas y la TAC. El tratamiento especfico de la fractura requiere de limpieza y asepsia del CAE bajo visin directa del microscopio de odos y antibiticos preventivos. En casos de parlisis facial debe evaluarse su tratamiento especfico. Puede existir otorragia o rinorraquia (va trompa de Eustaquio), que requiere tratamiento especfico.
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6.- MALFORMACIONES CONGENITAS. Estas malformaciones congnitas generalmente comprometen el odo externo y medio por su origen embrionario comn (1er y 2 arcos branquiales). Es muy raro que se asocien con malformaciones del odo interno ya que ste tiene otro origen (placoda tica). Las alteraciones del odo medio pueden ser muy diversas. Podemos encontrar alteraciones de la caja timpnica en sus formas y en su contenido. Una lesin muy comn es la unin de martillo y yunque. Tambin la presencia de slo huesitos rudimentarios, unin de ellos a las paredes de la caja, estribo slo esbozado, etc. Las malformaciones provocan una hipoacusia de trasmisin mxima y el mejor estudio de ellas lo aporta la TAC. El tratamiento es quirrgico. 7.- TUMORES Son extremadamente raros y se dividen en benignos y malignos. BENIGNOS:Son los ms frecuentes. De estos el tumor glmico es el ms comn. Se les llama tambin quemodectomas o paragangliomas no cromafines. En el odo pueden desarrollarse a partir de la adventicia del golfo de la vena yugular, en cuyo caso se llaman glomus yugular. Si se desarrollan a partir de clulas no cromafines que se encuentran en el plexo de Jacobson, a nivel del promontorio, se llamarn glomus timpnico. El glomus yugular es de origen extratimpnico pero se exterioriza al odo medio, en cambio el timpnico es intratimpnico. Este ltimo es el ms frecuente, crece desde el fondo de la caja a nivel del promontorio y provoca un tinnitus pulstil y una hipoacusia de trasmisin al interferir con la cadena osicular. En la otoscopa se puede apreciar una membrana tmpnica abombada por una masa de color rojizo y pulstil que la ocupa total o parcialmente. El glomus yugular es menos frecuente pero ms agresivo. Puede provocar hipoacusia tinnitus pulstil y en ocasiones otorragia.

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Por ser ms agresivo ocupa rpidamente el odo medio y luego compromete la fosa posterior ocasionando una lesin neurolgica con compromiso del VII, IX, X y XI pares. Ambos glomus son de tratamiento quirrgico. La radioterapia es slo para aquellos casos muy extremos o los que estn, por su extensin, fuera del alcance del tratamiento quirrgico. MALIGNOS: El ms frecuente es el carcinoma pavimentoso el que se aprecia en concomitancia con cuadros de otorrea persistente o a repeticin, en personas de edad. Un cambio en el curso clnico de un cuadro tico con otorragia y otalgia, deben hacer sospecharlo. Lo mismo el aumento desmedido de hipoacusia o el compromiso de pares craneanos. El tratamiento es combinado, incluyendo ste la ciruga, la radioterapia y la quimioterapia. CAPITULO XV OTITIS MEDIA CRONICA CONSIDERACIONES GENERALES Corresponde a la inflamacin persistente o crnica del odo medio y sus estructuras anexas(Trompa de Eustaquio, tmpano, tico, antro y mastoides). Presenta una multitud de formas clnicas a causa de distintos factores anatmicos, embriolgicos, fisiolgicos y bacterianos implcitos en su origen. Influyen adems otro tipo de factores aparentemente, como los tnicos y socioeconmicos. Las inflamaciones crnicas del odo, se comportan de diferente manera a las inflamaciones agudas. En general son de comienzo insidioso, persisten largo tiempo, suelen ser destructivas y dejan, en general, secuelas irreversibles. Aunque existen casos en los que la enfermedad puede detenerse y curar espontneamente, las complicaciones de estos procesos pueden ser vitales. Debemos saber que algunas infecciones agudas originan procesos inflamatorios crnicos y que los procesos crnicos pueden reagudizarse a causa de infecciones intercurrentes. As el diagnstico de los procesos inflamatorios del odo medio puede ser complejo a veces, debido a que es muy difcil identificar factores etiolgicos, explicar la evolucin fisiopatolgica de los procesos, etc. Hacer estudios anatomopatolgicos en el odo es de gran dificultad por la lesin de
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estructuras y por lo tanto, muchas veces, son las pruebas funcionales las que orientan y aclaran el diagnstico. Las inflamaciones crnicas, desde el punto de vista antomopatolgico se caracterizan por cursar con edema de la mucosa, distintos grados de fibrosis de la submucosa e infiltracin por clulas de tipo inflamatorio crnico. El edema de la mucosa puede dar lugar a la formacin de plipos, ulcerarse, y si hay infeccin puede afectarse el hueso subyacente, dando lugar a la formacin de granulomas. La progresin de estas alteraciones inflamatorias e infecciosas pueden causar una osteitis rarefacciente de los huesecillos, cpsula tica y trabculas seas del sistema neumtico de la mastoides. Si esta actividad no se detiene, sobreviene fistulizacin, invasin y destruccin del odo interno, lminas durales y conducto del facial hasta ms all de los lmites del hueso temporal. Entendiendo estos cambios antomopatolgicos en las inflamaciones crnicas, se puede entender mejor la fisiopatologa de la OMC y sus complicaciones. El tiempo de evolucin de los sntomas clnicos en relacin a estos cambios antomopatolgicos, es variable, pero se llega al consenso ms o menos general, de que toda patologa tratada adecuadamente y que clnicamente no se resuelve en plazo mximo de seis semanas se considera crnico. DEFINICION DE OTITIS MEDIA CRONICA Si hemos de definir la OMC, digamos solamente que es un estado de imflamacin crnica de la mucosa del odo medio que tiene muchas formas clnicas, en Chile por consenso se le denomina a la perforacin timpnica mantenida ms all de tres meses, aunque hay que dejar en claro que nos la nica forma de presentacin pues existen otras como una retraccin severa (atelectasia) y otras que son tambin otitis media crnica . PREVALENCIA La prevalencia de la enfermedad en Chile es alta, 2 a 4 % en poblaciones menores de 14 aos; no conocemos la incidencia ni la prevalencia real en toda la poblacin.
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La importancia del conocimiento y estudio del tema radica en que la OMC es una enfermedad que causa invalidez, por la hipoacusia y puede producir morbimortalidad secundaria a sus complicaciones ETIOLOGIA La OMC puede ser producida por distintas causas complejas y lo ms importante, variables entre un paciente y otro. Slo enumeraremos algunas: Alteraciones de la aireacin que llevan a derrames crnicos; defectos del desarrollo (paladar hendido); alteraciones de la movilidad de los msculos de la trompa de Eustaquio (tumores, adenoides hiperplsicos, etc.); alteraciones infecciosas crnicas de adenoides y cavidades paranasales (por que producen ectasia linftica y mantencin de grmenes en la zona); trastornos metablicos (hipotiroidismo); alteraciones inmunolgicass y alrgicas; enfermedades ciliares de la mucosa. BACTERIOLOGIA Los grmenes ms aislados de las infecciones crnicas del odo medio en varios trabajos antiguos y recientes son principalmente Gram (-) entre otros: Pseudomonas, Proteus E. Coli, Klebsiella, Staphilococo aureus

-Bacterias anaerobias (cocos gram+, prevotella, bacteroides fusobacterium,etc ) Un factor importante de recordar es que la infeccin de las otitis media crnicas generalmente son polibacterianas. FORMAS DE OTITIS MEDIA CRNICA OTITIS MEDIA CRNICA SIMPLE: Esta es la forma ms tpica y comn de presentacin de la OMC, el enfermo se queja de hipoacusia y en algunas circunstancias otorrea, el cuadro suele empezar en la niez y tiene perodos de remisin espontnea, rara vez aquejan dolor, otorrea de mal olor, vrtigo y/o tinnitus; en general estos sntomas ocurren cuando la inflamacin e infeccin crnica del odo est complicndose con destruccin de otras estructuras vecinas al odo medio. Es frecuente que el enfermo acuse reagudizacin de los episodios de supuracin, en relacin a infecciones agudas de la va respiratoria superior o a ingreso de agua en la cavidad timpnica.
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Al exmen fsico, se encuentra siempre afectada la membrana timpnica (perforacin timpnica con tendencia a persistir o crecer), ms otorrea purulenta que va hacindose mucosa y transparente en fases de mejora; diferentes grados de inflamacin de la mucosa del odo medio y del remanente timpnico pueden observarse luego de aspirar el contenido purulento. A veces lesiones de la cadena osicular son evidentes, as la amputacin del mango del martillo, o la ausencia de la rama larga del yunque son las lesiones ms frecuentemente observadas. El exmen con diapasones suele evidenciar una hipoacusia de transmisin con un Weber que lateraliza al lado de la lesin (cuando es unilateral) y un Rinne negativo. El audiograma mostrar grados variables de hipoacusia de transmisin o mixta. La bacteriologa de las infecciones intercurrentes frecuentemente se asocia a Pseudomona aeuroginosa, Estfilococo aureus, Proteus y Escherichia coli. Cuando se estudian anaerobios, se encuentran asociados en un 30% de las infecciones. El tratamiento mdico inicial debe ser realizado con gotas antibiticas y antiinflamatorias de accin local como son las que contienen polimixina, neomicina, gentamicina, sulfas, y similares, cubriendo el espectro de germenes asociado, se prefiere la accin local debido a que la llegada a una mucosa daada de los antibiticos por va sistmica es baja. La limpieza y aseo peridico y sistemtico de la cavidad bajo microscopio y medidas generales, como es la proteccin del odo impidiendo la entrada de agua con algodn embebido en vaselina slida o con tapones adecuados deben ser indicadas. El tratamiento quirrgico en OMC , tiene prioridades; el objetivo primero es, resolver las complicaciones o prevenirlas, y resolver el cuadro de inflamacin crnica de la mucosa en s extruyndola totlmente; as se planifican las operaciones radicales de odo (operaciones erradicadoras de enfermedad). El segundo objetivo en aquellos casos en los que an es posible, es procurar mantener algn elemento anatmico en la caja timpnica (caja chica) que sirva para tener restos de audicin por va area que sean tiles al paciente (radicales modificadas). Las timpanoplastas de distinto tipo, tienen como objetivo principal el tratamiento reconstructivo funcional del odo medio. De este tipo de ciruga existen varias clasificaciones, dependiendo del periodo en que se realice el diagnstico y consecuentemente el estado de la enfermedad. Pueden realizarse miringoplastas solas en los casos de perforaciones secuelares de la membrana timpnica cuando la audicin no est afectada o est
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muy poco afectada, o reconstrur la cadena si es necesario. Y, finalmente, cierres de caja que implican miringoplastas solas sin buscar mejorar la audicin, solamente para excluir el odo medio del externo, evitando complicaciones por infeccin externa. La indicacin de audfonos es factible para suplir en parte la funcin del odo medio. El pronstico de la enfermedad cuando es detectada a tiempo es muy bueno, deben seguirse estos enfermos y se los debe concientizar de manera adecuada para que controlen su enfermedad y ayuden en su tratamiento, deben saber que las complicaciones de la OMC ocurren en cualquier momento y que stas pueden incluso ser fatales. Enumeraremos solamente algunas de las complicaciones: Laberintitis, parlisis facial, meningitis, tromboflebitis, abscesos subdurales, epidurales, cerebrales y cerebelosos. OTITIS MEDIA CRNICA Y COLESTEATOMA: Colesteatoma es una entidad antomopatolgica por si misma que puede o no asociarse o ser consecuencia de OMC. El colesteatoma, mejor llamado queratoma, es un tumor benigno de piel que en el odo puede ser congnito, primario, secundario o yatrognico. Puede tambin presentarse en otras reas del organismo. El colesteatoma congnito, est presente en el odo medio del recin nacido detrs de una membrana timpnica intacta y normal. Este cuadro se asocia al atrapamiento de clulas epiteliales como restos embrionarios de ectodermo en el hueso temporal durante la formacin del odo. El colesteatoma primario se asocia a OMC sin perforacin, se presenta invadiendo piel del CAE a los bolsillos de retraccin de la membrana timpnica, produciendo destruccin de sta e invadiendo y destruyendo el odo medio. El colesteatoma secundario a OMC con perforaciones de la membrana timpnica, por invasin de la caja por la proliferacin de la capa epidrmica de la membrana timpnica. Generalmente, se ve asociado a perforaciones posteriores o marginales, da un caracter ms agresivo a la OMC, ms an si el paciente es un nio. Las reinfecciones son frecuentes y la asociacin de grmenes anaerobios en estos casos es ms alta.
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La otitis media crnica colesteatomatosa puede cursar con dolor, otorrea ftida, poliposis inflamatoria satlites, formacin de granulomas, osteitis destructiva y por ende mayor posibilidad de complicaciones hacia odo interno y la mastoides. En perforaciones traumticas de la membrana timpnica, tambin puede desarrollarse un colesteatoma secundario por invasin de clulas epiteliales de bordes invertidos de membrana timpnica a la caja del odo medio. Puede ser yatrognico, como el que se desarrolla secundario a la colocacin de tubos de ventilacin, o cirugas del odo. O, puede ser de otros lugares de la economa como se mencion en lneas anteriores. OTITIS MEDIA CRONICA FIBROADHESIVA: Se caracteriza anatomopatolgicamente por proliferacin de tejido fibroso en la mucosa del odo medio y mastoides. La membrana mucosa es gruesa y los espacios parcialmente neumatizados contienen densas fibras conectivas que puede dificultar la movilidad de los huesesillos o fijarlos definitivamente. Clnicamente es un estado que parece coexistir con la otitis media secretora crnica, puede ir o no asociada a perforacin de membrana timpnica, esta ltima en general est retraida de manera importante hay reabsorcin de los huesecillos y depsitos de colgeno hialinizado. Puede existir en la membrana timpnica y en la caja timpnica un proceso antomopatolgico llamado timpanoesclerosis. GRANULOMA DE COLESTEROL: Es una forma de otitis media crnica en la que clnicamente se observa una membrana timpnica azul oscura (debida a retencin de lquidos) sin perforacin. Al estudio antomopatolgico se encuentra tejido de granulacin con cristales de colesterol rodeados por clulas gigantes (llamado granuloma de colesterol). Es una entidad inespecfica que se debe a la ectasia, edema exudacin y hemorragia que ocurre en la mucosa por el proceso inflamatorio. Est asociada a una alteracin de la ventilacin el odo medio o en alguno de sus espacios. OTITIS CRONICA GRANULOMATOSA: Es otra forma de otitis crnica, no muy frecuente, pero muy agresiva, con gran capacidad de osteolisis y que tiende a producir complicaciones severas. Anatomopatolgicamente se caracteriza por una proliferacion granulomatosa inespecfica y necrosis sea.
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OTRAS FORMAS ESPECFICAS DE INFECCIONES CRONICAS DEL OIDO MEDIO: Son la otitis media crnica tuberculosa, sifiltica, etc. Las que muy rara vez son primarias del odo, en general son secundarias a otras localizaciones. COMPLICACIONES DE LA OTITIS MEDIA CRONICA

VIAS ANATOMICAS DE INFECCION 1.- La extensin a travs de vas preexistentes, como la ventana redonda, las dehiscencias seas congnitas o las dehiscencias resultantes de fracturas o cirugas. 2.- La extensin por erosin sea secundaria a procesos inflamatorios, como el tejido de granulacin y el colesteatoma. 3.- La extensin por la tromboflebitis progresiva a travs de los canales seos de Havers cerca del sitio infectado como el seno lateral. Entonces, los sitios de extensin necesariamente se relacionan con estructuras anatmicas vecinas. A. COMPLICACIONES EXTRAOTICAS (EXTRATEMPORALES) INTRACRANEANAS EMPIEMA EPIDURAL (ABSCESOS EXTRADURALES Y SUBDURALES) Irrupcin de grmenes en forma aguda a partir de la mastoides en el espacio epidural como consecuencia de una destruccin de la lmina interna, ms raro pero posible es que la propagacin se ha realizado por vas a lo largo de vasos seos perforantes. El diagnstico se realiza generalmente como un hallazgo ante una mastoidectoma por una mastoiditis o en la poca actual en la realizacin de una tomografa ante una otitis media crnica que cursa con dolor mastodeo, se pueden agregar iguales sntomas de la presencia de un colesteatoma: mayor hipoacusia, otorrea y la visualizacin del queratoma. El tratamiento es la mastoidectoma inmediata con exposicin de la duramadre y
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drenaje, adems del apoyo antibitico. MENINGITIS OTOGENA Paso de grmenes a travs de vas neoformadas por destruccin sea, fisuras naturales ej: a travs del sacoendolinftico o partir de vasos capilares de neoformacin, es la complicacin intracraneana ms comn. Principales signos clnicos cefalea, fiebre y nauseas y los vmitos asociados con la rigidez de cuello. Tratamiento igual que el anterior erradicacin del foco, ms tratamiento antibitico adecuado. TROMBOFLEBITIS OTOGENA La tromboflebitis del seno lateral puede ser causada por contiguidad o por compromiso de la vena emisaria mastodea, el edema postauricular se denomina signo de Griesinger. Puede enviar trombos spticos. HIDROCEFALO OTOGENO Aumento de la presin del liquidocefalorraquideo, causado por trombosis de los senos de la duramadre, lesin de las vellosidades aractodeas posterior a una inflamacin o infeccin menngea. ABSCESO ENCEFALICO OTOGENO Pueden ocurrir en diferentes sitios, extradurales los ms comunes, subdurales, intracerebrales o intracerebelosos. Los abscesos cerebrales generalmente del lbulo temporal aparecen como una extensin directa o por tromboflebitis, generalmente asociados a un absceso extradural son ms frecuentes que los cerebelosos en una proporcin 2:1, pero estos ltimos son de una mayor letalidad. PETROSITIS Se refiere a un proceso inflamatorio que se ha diseminado hacia las celdillas areas del vrtice del peasco del hueso temporal, es una complicacin tarda y poco comn, pudiendo afectarse el V y VI par craneal produciendose una parlisis del recto externo y dolor retroorbitario ambos ms la OMC se conocen como sndrome
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de Gradenigo. B. COMPLICACIONES INTRAOTICAS B.1 OIDO MEDIO PARALISIS FACIAL Constituye una complicacin grave que requiere la rpida descompresin quirrgica del nervio, en general implica la erosin del conducto seo por el proceso inflamatorio crnico y se evaluar en cada caso la ciruga a realizar sobre el nervio. DESTRUCCION DE LA CADENA DE HUESECILLOS Produciendo la hipoacusia de conduccin que conlleva a la destruccin de estas estructuras. ALTERACION DEL GUSTO Por lesin directa del colesteatoma o del proceso inflamatorio crnico sobre la cuerda del tmpano del lado afectado produciendo alteracin del gsto de la hemilengua.

MASTOIDITIS Se sospecha en aquel paciente que ha presentado otorrea prolongada con o sin dolor que debuta con otalgia, fiebre y sensibilidad mastodea, que puede en algn momento hacerse subperistico y presentarse como una tumefaccin detrs de la oreja con solevantamiento auricular, tratamiento igual que en los casos anteriores, erradicar enfermedad y antibioterapia adecuada. LABERINTITIS Es la inflamacin y/o infeccin del lquido perilinftico por paso de grmenes desde el odo medio generalmente producido porque un colesteatoma a fistulizado hacia el labernto, pero puede tambin existir difusin de toxinas a travs de las
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ventanas. El diagnstico se realiza en un paciente con una otitis media crnica (mirar el odo porque no siempre existe el antecedente clnico) que cursa con vrtigo, nauseas, vmitos, acfenos y sordera (rapidamente progresiva). El tratamiento de eleccin es antibioticoterapia por va endovenosa que cubra los grmenes antes mencionados y atraviese la barrera hematoenceflica y el drenaje timpnico (ciruga radical de odo), la evolucin y pronstico depende de la forma evolutiva de la enfermedad: serosa, supurada, circunscrita, difusa y la accin pronta del mdico que lo atiende en primera instancia. C. COMPLICACIONES OTOGENAS EXTRAOTICAS EXTRACRANEANAS ABSCESO DE BEZOLD A veces puede perforarse la punta de la mastoides y el absceso invadir el cuello produciendo dolor y contraccin importante del msculo esternocleidomastodeo con lo que adems puede ser necesario explorar el cuello. TROMBOSIS DE LA VENA YUGULAR BIBLIOGRAFIA: - Lee, K,J. Essencial Otolaryngology . Medical examination publishinger. 1982. - Paparella,M.; Shumrick,D. Tratado de otorrinolaringologa, tomo 2 captulo 18(escrito por Bruce Proctor). Editorial mdica Panamericana 1987. - Schuknecht, H. Pathology of the Ear. Cambridge. Mass. Harvard University. Press 1976. - Otitis media: microbiologa y manejo. J. Otolaryngol (Canad) august 1994. 23 (4) p.269-75 ISSN 0381, 6695. - Senturia. BH; Paparella MM; Lowery HW; et al. Definition and clasification of Otitis media. Annals. Otol.Rhinol. Laryngol (Suppl 69: 4-8). 1980-1989. - Paparella MM; Blueston CD; Arnold W; et al. Definition and clasification of otitis media. Annals Otol.Rhinol.Laryngol (suppl 116).1985-1994.
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CAPITULO XVI HIPOACUSIA SENSORIONEURAL FISIOLOGIA COCLEAR PROPIEDADES MECANICAS DE LA COCLEA: Cada vez que la onda sonora atraviesa el odo medio y pasa a travs de la ventana oval suceden bsicamente dos eventos: 1-Se produce un movimiento de pistn del estribo que determina un desplazamiento de los fludos del odo interno desplazando la ventana redonda hacia afuera. 2-Se produce una onda mecnica que desplaza de la membrana basilar, que soporta el rgano de Corti, con diferente fase de vibracin que la membrana tectoria, la que cubre a las clulas ciliadas del rgano de Corti.
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Esta distinta forma de vibrar de las dos membranas lleva a un cizallamiento de las clulas ciliadas, produciendo un estmulo mecnico que exita al rgano de Corti, resultando entonces un influjo sensorial hacia el Sistema Nervioso Central. Cmo se transforma un estmulo mecnico en una seal bioelctrica, para poder ser conducido por el nervio coclear? Las clulas ciliadas transforman la energa mecnica en bioelctrica. La deformacin mecnica de las clulas ciliadas determina un cambio en la conductividad elctrica de su membrana celular, lo que se traduce en una variacin de su resistencia elctrica proporcional a la magnitud del desplazamiento de sus cilios. De esta forma vemos que acta en forma similar a un micrfono con resistencia variable. Para que la clula ciliada acte como una resistencia elctrica, debe existir una diferencia de potencial elctrico. Esta diferencia est dada por la localizacin de estas clulas entre dos compartimientos con lquidos de concentracin inica diferente, como son la escala media y el tnel de Corti. La escala media contiene endolinfa, con una alta concentracin de potasio y pobre de sodio, y que tiene un potencial de +80 mvolts, llamado Potencial Endococlear. Este se mantiene gracias a la estra vascular que actua como una fuente de energa, cargando positivamente a la endolinfa. El tnel de Corti contiene cortilinfa de concentracin inica similar a la perilinfa, con una concentracin rica de sodio y pobre en potasio, y con una carga elctrica de -40 mvolts, lo que crea la diferencia de potencial de 120 mvolts. El mantenimiento del Potencial Endococlear requiere de un alto gasto energtico, suplido por la estra vascular. Este hecho hace que el rgano de Corti sea muy dependiente de un aporte adecuado de energa, por lo que cualquier alteracin en el flujo sanguneo a la estra vascular determina una alteracin en su funcionamiento. FISIOPATOLOGIA La indemnidad de la funcin auditiva del odo interno depende bsicamente de: 1.- INDEMNIDAD ANATOMICA DE SUS COMPONENTES: -nmero de clulas ciliadas -nmero de neuronas en el ganglio espiral 2.- INDEMNIDAD ESTRIA VASCULAR: de ella depende la diferencia potencial necesario para la trasformacin de la energa
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de

mecnica a energa elctrica. 3.- INDEMNIDAD EN EL SISTEMA DE FLUIDOS EL OIDO INTERNO: endolinfa 1- Cualquier disminucin en el nmero de clulas ciliadas o en el de neuronas del ganglio espiral llevar a una alteracin en la funcin de la cclea y va auditiva. Las etiologas son variadas. Las hay infecciosas, metablicas, mecnicas, hereditarias, fisiolgicas, etc. 2- Una alteracin en la microcirculacin de la estra vascular determinar una menor llegada de oxgeno y glucosa al rgano de Corti, alterando su funcin. 3- Endolinfa: Es un filtrado de perilinfa, pero con concentracin inica diferente. Esta diferencia de concentraciones se mantiene gracias a la existencia de bombas de sodio-potasio en la estra vascular, sculo y utrculo. Se produce a nivel de las clulas secretoras de la estra vascular y clulas oscuras del vestbulo. Su reabsorcin se realiza en el saco endolinftico y tambin en la estra vascular. Existen dos tipos de flujos dentro de la endolinfa: 1-Flujo radial: La estra vascular al poseer una bomba de sodio-potasio, retira sodio desde la endolinfa y deja por lo tanto una alta concentracin de potasio. Esta actividad es la que genera desplazamiento de volumen con flujo radial. 2-Flujo longitudinal: Se refiere al recorrido de la endolinfa desde la estra vascular a conducto coclear, sculo, utrculo, canales semicirculares y saco endolinftico, donde se reabsorbe. Cualquier alteracin en la produccin o reabsorcin de la endolinfa, llevar a una alteracin en la funcin del odo interno. El ejemplo ms caracterstico es la hipoacusia sensorioneural producida por el hidrops endolinftico, cuya patogenia es una alteracin en la reabsorcin de la endolinfa o tambin por un exceso de produccin. CONSECUENCIAS AUDIOLOGICAS
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Las consecuencias audiolgicas cuando se altera el funcionamiento en algunos de los puntos mencionados en la seccin anterior se pueden clasificar en dos tipos: 1-Alteracion cuantitativa: Baja del umbral auditivo: Hipoacusia sensorioneural (HPSN) la que puede ser de magnitud variable, desde inadvertida a total. 2-Alteraciones cualitativas: Representadas por el; -reclutamiento -compromiso de la discriminacin El reclutamiento, consiste en una distorsin en la percepcin de la intensidad del sonido. A una intensidad determinada el odo percibe ms de lo que debera comportndose, incluso, como un odo normal. Por ejemplo: si aumentamos la intensidad en 1 dB el paciente le parece que aument en 10 dB. Se produce un estrechamiento del campo auditivo. Como el umbral de incomodidad disminuye, el paciente siente dolor con los sonidos fuertes, lo que se denomina algiacusia. La alteracin en la discriminacin se refiere a una disminucin de la inteligibilidad verbal del mensaje. Otra consecuencia es la aparicin del tinnitus que es un ruido que puede generarse en cualquier parte del sistema auditivo, de tonalidad e intensidad variables segn el paciente y la etiologa de la hipoacusia, sea de conduccin o sensorioneural.

CLASIFICACION DE LAS HIPOACUSIAS SENSORIONEURALES

-HEREDITARIAS:-CONGENITAS -NO CONGENITAS -NO HEREDITARIA:-CONGENITAS (Adquiridas) -NO CONGENITAS

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HIPOACUSIA SENSORIONEURAL HEREDITARIA CONGENITAS: -SIMPLES:-Sordera Profunda Precoz -COMPLEJAS:-PIEL: Albinismo Vitiligo Wardenburg -HUESO: Crouzon Treacher Collins -RION: Alport -BOCIO: Cretinismo -NO CONGENITAS -Hipoacusia sensorioneural progresiva -Otoesclerosis HIPOACUSIA SENSORIONEURAL ADQUIRIDA CONGENITA NO CONGENITA

-ACCIDENTES PARTO -LABERINTITIS -PREMATUREZ -OTOTOXICOS -CRETINISMO -TUMORES -RUBEOLA -TRAUMATISMOS -ERITROBLASTOSIS FETAL -RUIDO -TO.R.C.H.S (Toxoplas-HIDROPS mosis, Rubeola, Ci-SORDERA SUBITA tomegalovirus, Her-PRESBIACUSIA pes, Sfilis) -AUTOINMUNES

HIPOACUSIAS SENSORIONEURAL HEREDITARIAS

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Alrededor del 59% de todas las hipoacusias pueden atribuirse a factores genticos. Este hecho resulta perturbador si se toma en cuenta que la mayora no tiene tratamiento, el nico recurso es por lo tanto la prevencin y deteccin precoz del problema. La mayora de las HSN hereditarias son recesivas. Suele ocurrir que las personas portadoras de este tipo de hipoacusia se casen entre si, lo que no contribuye necesariamente a una mayor incidencia, pues es poco probable que ambos progenitores tengan el mismo defecto gentico. Sin embargo a todo portador de HSN hereditaria se le debe hacer asesora gentica para reconocer la posibilidad de que afecte a sus hijos. HIPOACUSIA SENSORIONEURAL HEREDITARIA CONGENITA CONGENITA SIMPLE: Se manifiestan desde el nacimiento y generalmente se deben a una alteracin del desarrollo del odo interno. Se les denomina aplasias y segn el grado de disgenesia poseen diferente nombre propio (MICHEL, MONDINI, ALEXANDER). CONGENITA COMPLEJA O ASOCIADA A OTROS ANOMALIAS En un tercio de los casos, la sordera forma parte de un sndrome clnico identificado, y los dos tercios restantes se deben buscar otras alteraciones orgnicas para tratar de identificar un sndrome ya descrito o bien describir uno nuevo El diagnstico de sordera congnita debe ser hecho lo antes posible. Un retraso en el diagnstico lleva a una falla en el desarrollo de habilidades esenciales en la adquisicin de lenguaje, idioma e interaccin social. NINGUN NIO ES TAN PEQUEO COMO PARA NO SER EVALUADO CUANDO EXISTE UNA SOSPECHA DE HIPOACUSIA. En un recin nacido los siguientes hechos son considerados factores de alto riesgo: -historia familiar de sordera -peso nacimiento menor de 1500 gr -hiperbilirrubinemia -meningitis (principalmente por hemofilus) -infeccin perinatal ("TORCHS"= Toxoplasmosis, Rubeola, CMV, Herpes, Sfilis)
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-malformaciones anatmicas de cabeza y cuello -asfixia perinatal o APGAR menor de 3 Ya que pueden no existir otros estigmas de mal desarrollo la hipoacusia suele pasar inadvertida en los primeros meses de vida. Un retardo en el desarrollo del lenguaje puede ser el primer signo, por lo que los padres pueden brindar informacin valiosa sobre la reaccin del nio frente al ambiente. CRONOLOGIA EN LA ADQUISICION DE LENGUAJE -3 meses:Se asusta con ruidos fuertes -Se resiste de dormir si existe un ruido fuerte -para de succionar si existe ruido nuevo en la pieza -6 meses: debe girar la cabeza hacia ruido fuerte -para de llorar si le habla la madre -goza con juguetes musicales 9 meses: -responde a su nombre y otros sonidos como "no", "si", "adis" -mira directamente a voces nuevas -12 meses:-debe ser capaz de llamar la atencin de otra persona con su voz -emite varios sonidos consonantes -une grupo de sonidos que suenan como palabras Mientras el nio esta en etapa de balbuceo ocurren 2 hechos importantes: 1- Experimenta con los mecanismos necesarios para la adquisicin de lenguaje (combina articulacin y fonacin, gana control sobre la respiracin). 2. Establece vnculos entre la actividad motora e impresiones auditivas. El nio sordo slo tiene la reaccin de los padres como refuerzo en esta etapa de balbuceo, no tiene la retroalimentacin acstica del normoyente. Por esta razn es fundamental instruir a los padres. El diagnstico se debe hacer una vez sospechado el problema, y se realiza con el estudio del reflejo acstico y con los Potenciales Evocados Auditivos de Tronco cerebral (PEAT). Ultimamente se emplean adems la deteccin de las emisiones otoacsticas.
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Una vez hecho el diagnstico, inmediatamente debe indicarse el uso de audfonos, es esencial la educacin de los padres para que asistan en la educacin y entrenamiento de los nios sordos. En la hipoacusia bilateral es preferible el uso de audfonos en ambos odos, ojal retroauricular. Aunque la sordera parezca total es mejor colocar audfonos, pues se puede conseguir que al menos localize sonidos. Lo ideal es que los nios lleguen a la edad escolar ya rehabilitados y puedan ingresar a un colegio normal. Existen nuevas esperanzas en los implantes cocleares que consisten en la excitacin elctrica del nervio coclear, cuando ste existe y falta la cclea, introduciendo electrodos en el odo interno, los que estn conectados a transductores que transforman la energa sonora en elctrica. Este metodo est en uso en varias partes del mundo desde 1980 con resultados discutidos necesitndose ms investigacin. HIPOACUSIA SENSORIONEURAL HEREDITARIA NO CONGENITA En general las hipoacusias hereditarias que se manifiestan desde el nacimiento suelen ser no progresivas. Sin embargo las que aparecen tardamente s lo son y representan la degeneracin hereditaria del rgano de Corti. Estn representadas por la hipoacusia sensorioneural progresiva tambin llamada juvenil o familiar. Se presenta a partir de la adolescencia o adulto joven y tiene caracter evolutivo. Su ndole gentico suele pasar inadvertido por su similitud con otras HPSN, por lo que slo una cuidadosa anamnesis buscando el problema en otros miembros de la familia pueden dar el diagnstico. Posee curva audiomtrica caracterstica: plana o cncava, simtrica y bilateral. HIPOACUSIAS SENSORIONEURAL ADQUIRIDAS (NO HEREDITARIAS) 1.- HSN ADQUIRIDAS CONGENITAS Dentro de este tipo de hipoacusias encontramos aquellas producidas por: -uso de ototxicos en el embarazo -rubeola materna durante el primer trimestre -CMV: 30% de los nios sintomticos al nacimiento tienen HPSN. -toxoplasmosis
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-eritroblastosis fetal -prematurez -anoxia Del listado anterior queda claro que el mejor tratamiento en este tipo de hipoacusia es la prevencin, que se logra con el adecuado control del embarazo y la atencin hospitalaria del parto, que reduce su prevalencia. 2.- HSN ADQUIRIDAS NO CONGENITAS EXPOSICION A RUIDO O TRAUMA ACUSTICO El ruido se define como aquel sonido no deseado. El odo es incapaz de resistir un trauma acstico intenso o exposiciones continuadas a intensidad elevada sin que ello implique una lesin orgnica a nivel del rgano de Corti, que se traduce en hipoacusia y tinnitus. La exposicin a estmulos sonoros excesivos, presin sonora continua igual o mayor que 85 dB o ruidos intermitentes con presin sonora superior a 135 dB, lleva a una fatiga auditiva. Esto implica una modificacin transitoria del umbral de audicin por la vasocontriccin que produce el ruido mantenido en la microcirculacin de la cclea. Esta prdida transitoria del umbral se recupera a las 16 horas despus del cese del ruido. El trauma acstico se puede clasificar en agudo y crnico segn el tiempo de exposicin al ruido. -TRAUMA AGUDO: Se caracteriza por la hipoacusia producida por exposicin a un ruido intenso de corta duracin (trauma acstico agudo). Puede ser uni o bilateral, y si es de gran intensidad, puede llevar a la rotura de la membrana timpnica y, en ocasiones a rotura de la membrana laberntica con fstula peri y/o endolinftica. Estas exposiciones intensas y cortas llevan a un dao mecnico del rgano de Corti, con lesin a nivel de las clulas ciliadas externas cerca de ventana oval. En la audiometra podemos encontrar desde una muesca en los 4 KHz hasta anacusia.
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Una vez producido el dao no existe tratamiento, por lo que se hace indispensable la prevencin. Una excepcin a este hecho la constituye la fstula perilnfatica. En todo trauma acstico agudo se debe sospechar una fstula de perilinfa hacia odo medio, principalmente si existe anacusia, en cuyo caso el tratamiento es quirrgico inmediato. Se debe explorar odo medio en busca de la probable fstula y repararla en un intento de salvar la audicin. Otra indicacin quirrgica es la existencia de rotura timpnica; si es pequea se puede esperar entre 2 a 6 meses la reparacin espontnea. Si es de mayor tamao o no repar en forma espontnea debe realizarse la reparacin quirrgica correspondiente. -TRAUMA CRONICO: La exposicin a ruido crnico, lleva a un deterioro permanente del umbral auditivo. La hipoacusia as producida es casi siempre simtrica. Se considera nocivo un ruido continuo de 85 o ms dB en una jornada de 8 horas, o bien un ruido intermitente mayor de 135 dB se produce un deterioro permanente del umbral. La lesin principal es a los 8-10 mm de la cclea, que corresponde a los 4000 Hz, por ser esta la zona de mayor vibracin de la membrana basilar. En la audiometra se visualiza como una muesca a nivel de los 4 KHz, la cual avanza hacia las frecuencias ms bajas si la exposicin al ruido continua. El ruido produce hipoxia, por la vasocontriccin de la microcirculacin, lo que lleva a una lesin de clulas ciliadas y clulas de sostn del rgano de Corti. Si el ruido ha sido de corta duracin puede recuperarse la prdida auditiva, es el deterioro transitorio del umbral (DTU). Existe una suceptibilidad individual de sufrir fatiga auditiva por ruido, lo que hace que los individuos ms suceptibles presenten mayor dao. No existe tratamiento, slo la prevencin es til; no exponerse a ruidos fuertes, uso de protectores auditivos si no se puede evitar la exposicin, medidas administrativas de rotacin de los trabajadores de acuerdo al riesgo en distintos
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lugares de trabajo, legislacin laboral adecuada, mtodos de pesquisa precoz en los individuos sometidos a ruidos excesivos. HIPOACUSIA SUBITA Se caracteriza por la aparicin brusca (de minutos a horas) de tinnitus y disminucin de la audicin de grado variable, a veces llegando a la cofosis (sordera total). Generalmente es unilateral. Puede presentarse a cualquier edad, pero es mucho ms frecuente en los adultos. En la patogenia encontramos una destruccin de clulas ciliadas del rgano de Corti, de grado variable segn la magnitud del dao. La etiologa puede ser viral, vascular, autoimune o bien corresponder a fstulas perilinfticas en asociacin a esfuerzo fsico. El tratamiento es en cierta manera emprico pues no existen hasta la fecha exmenes de laboratorio fidedignos que permitan certificar la etiologa. Se suelen utilizar: vasodilatadores endovenosos, anticoagulantes, corticoides. Si la sospecha etiolgica es la de una fstula perilinftica, se debe explorar quirrgicamente el odo, en un intento por reparar la brecha y restituir la audicin. La recuperacin es variable y depende en parte de la magnitud del dao, la asociacin con compromiso vestibular (peor pronstico), la edad del paciente y la etiologa. En forma general se puede decir que alrededor de un 30 % se recupera totalmente, un 30% lo hace en forma incompleta y el 30 % restante no se recupera.

LABERINTITIS Es la forma de reaccin del laberinto frente a una noxa. Se puede clasificar de diferentes maneras siendo una de ellas la que sigue: -Laberintitis aguda txica -Laberintitis aguda supurada -Laberintitis crnica -Laberintitis aguda txica Tambin conocida como laberintitis serosa, es la irritacin del laberinto producida por una infeccin menngea u tica, sin que exista invasin bacteriana
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del odo interno. Se cree se produce por la accin de toxinas bacterianas, que entraran al odo interno a travs de la ventana redonda permeable, o a travs de una fstula sea prexistente. Se manifiesta como vrtigo e hipoacusia de magnitud variable. Aparece durante el curso de una otitis media aguda o crnica y su tratamiento requiere del uso de antibiticos de amplio espectro en ambos casos, va endovenosa. Su pronstico es variable dependiendo de la magnitud del dao. -Laberintitis aguda supurada Se presume como una etapa ms avanzada del cuadro anterior, ya que existe invasin microbiana del odo interno, ya sea desde zonas contiguas del hueso temporal o bien desde meninges. Se puede presentar en el curso de una infeccin aguda o crnica del odo medio. Se caracteriza por vrtigo severo e hipoacusia, los cuales pueden estar enmascarados por un estado de coma. En el tratamiento se deben administrar antibiticos sistmicos en altas dosis y ciruga en caso que no exista respuesta. En los casos en que este cuadro aparece en una otitis crnica se debe explorar el odo medio y eventualmente realizar una laberintectoma si se comprueba invasin laberntica. -Laberintitis crnica Habitualmente se presenta en el curso de una otitis media crnica como resultado de una fstula en la cpsula tica. La fstula se debe a la reabsorcin sea, ya sea producto de la osteitis, o bien por la erosin de un colesteatoma. La ubicacin ms frecuente es en el canal semicircular externo, aunque con menos frecuencia se pueden comprometer los otros canales y la cclea. Se caracteriza por una hipoacusia progresiva y la aparicin de vrtigo y nistagmo a la compresin del trago y, a veces, con el solo hecho de estornudar o sonarse aparece el desequilibrio. El desarrollo de una fstula en presencia de una otitis crnica requiere de la intervencin quirrgica. OTOTOXICOS: Existen varias drogas que pueden dar hipoacusia. Las hay que producen
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lesin irreversible como son los anticancerosos, los aminoglicsidos, la cloroquina y otros. Existen los que dan lesin reversibles como la furosemida y el cido acetilsaliclico. AMINOGLICOSIDOS:Gentamicina y estreptomicina son preferentemente vestibulotxicas. Kanamicina,Tobramicina,Neomicina son preferentemente cocleotxicas. SALICILATOS: Producen hipoacusia reversible que cede al suspender el frmaco. Existen evidencias indirectas de que producen una hidropesa. FUROSEMIDA: Lesiona en forma reversible las clulas ciliadas estra vascular,las cuales se recuperan al suspender el frmaco. ANTICANCEROSOS: Principalmente los alquilantes, daan las clulas ciliadas, en forma irreversible. ENFERMEDAD DE MENIERE (DESCRITA EN APUNTES SINDROME VESTIBULAR) TUMORES El ms frecuente es el neurinoma del VIII par. Su descripcin se encuentra en los apuntes de sndrome vestibular. TRAUMATISMOS En general los traumatismos de odo representan slo el 2 a 3% de todos los traumatismos, sin embargo corresponden al 45% de las fracturas de base de crneo. Pueden ir desde la conmocin laberntica , hasta la fractura de peasco. La conmocin laberntica, se presenta en un traumatismo craneano, sin fractura de peasco. Se caracteriza por la presencia de hipoacusia que suele estar representada por una curva audiomtrica con prdidad de magnitud variable en los tonos agudos, especialmente en los 4 Khz. Suele ser irreversible. En otras ocasiones se comporta como una hidropesa con curva plana y tiene mejor pronstico. Puede acompaarse de vrtigos, principalmente posturales. La otoscopa es normal.
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La evolucin generalmente va hacia la compensacin central de los sntomas vestibulares y la hipoacusia puede, a veces, mejorar totalmente aunque suele ser incompleta. El tratamiento consiste en reposo y sedantes vestibulares en caso de vrtigos muy intensos. Las fracturas de peasco se clasifican en dos tipos segn la relacin que tenga el rasgo de fractura con el eje mayor del peasco

BAROTRAUMA Los cambios de presin bruscos pueden llevar a una destrucin de las membranas del odo interno con la consiguiente HPSN y/o vrtigo. Tambin puede producirse una fstula perilinftica (comunicacin con odo medio y prdida de perilinfa hacia la caja timpnica). Su tratamiento es la reparacin de la fstula inmediatamente de diagnosticada con resultados, en algunos casos, de retorno a la normalidad. Esta patologa es frecuente en buzos. PRESBIACUSIA Se trata de una HPSN producida por la edad y es la forma ms prevalente de este tipo de sordera. Alrededor de los 50 aos todos comenzamos a perder audicin paulatinamente. Primero en los tonos agudos con una prdida leve para luego ir avanzando en intensidad y compromiso de frecuencias graves. Se caracteriza por ser bilateral, simtrica y progresiva. Suele acompaarse de tinnitus , motivo principal de consulta en los pacientes mayores por la molestia que les produce. A la presbiacusia fisiolgica, la producida por la degeneracin gradual del odo interno, se le debe agregar la presbiacusia patolgica dada por los factores
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exgenos, es la llamada socioacusia. Los factores implicados son: -ambientales; ruido, stress -hbitos; tabaco, colesterol, drogas -enfermedades asociadas ; hipertensin arterial, diabetes, etc. El tratamiento consiste en el uso de audfonos cuando la prdida auditiva constituya un desmedro a la comunicacin social. Lectura labial en casos que lo ameriten, comprensin y apoyo al paciente, y enzeanza a sus familiares para permitir la reinsercin social del enfermo, evitando as el progresivo aislamiento y deterioro del anciano. HIPOACUSIA AUTOINMUNE: Se suele presentar como una hipoacusia progresiva en semanas o meses, generalmente bilateral y asimtrica, que suele llegar a sorderas profundas. Se puede acompaar de sntomas vestibulares. Puede presentarse como una enfermedad primaria del odo interno o bien como parte de una enfermedad autoinmune multisistmica (vasculitis, LES, artritis reumatoide,etc). Si el diagnstico es oportuno (dentro de las primeros 15 das de iniciado la sordera) se puede tener buenos resultados auditivos con el uso de inmunosupresores. El diagnstico se basa en la clnica. Ultimamente se est estudiando la posibilidad de emplear exmenes de laboratorio inmunolgico usando como antgeno especfico odo interno fresco de cadver humano.

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CAPITULO XVII ANATOMIA VESTIBULAR El odo interno,contenido en el hueso temporal, est constitudo por una cpsula sea llamada cpsula tica. En su interior se encuentra labrado un verdadero laberinto, el laberinto seo. El laberinto seo est formado por una serie de cavidades interconectadas que son el caracol, el vestbulo y los tres canales semicirculares. Contenido en el laberinto seo se encuentra el laberinto membranoso contitudo por el conducto coclear, o caracol membranoso que ocupa el caracol seo, el sculo y utrculo contenidos en el vestbulo y los tres canales semicirculares membranosos que se abren al utrculo. Todas estas estructuras se encuentran interconectadas entre si. El laberinto membranoso contiene endolinfa (rica en potasio pobre en sodio) y est inmerso en la perilinfa (rica en sodio y pobre en potasio). El conducto coclear se comunica con el sculo a travs del ductus reuniens. El sculo se comunica a travs del conducto sacular con el conducto endolinftico. El triculo drena en el conducto endolinftico a travs del conducto utricular. El conducto endolinftico a su vez drena en el saco endolinftico, lugar donde se reabsorbe la endolinfa (cara posterosuperior del peasco). El sculo es una estructura aplanada, que yace en el receso esfrico de la pared medial del vestbulo. Est situado por
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debajo del utrculo. El utrculo posee una forma oval , yace en el receso elptico de la pared medial del vestbulo, y su situacin es superior al sculo. Los 3 canales semicirculares seos describen 2/3 de una circunferencia, ocupando los tres ejes del espacio; superior, posterior y horizontal (en el hombre de pie el canal horizontal forma un ngulo de 30 con la horizontal). Posee cada uno un extremo ampollar que contiene el receptor vestibular y un extremo no ampollar. A travs de ambos extremos se abren en el vestbulo desembocando juntos el extremo no ampollar del superior y el posterior (forman la crus comn), por lo que existen slo 5 orificios de desembocadura en el vestbulo. Los canales semicirculares membranosos ocupan los 2/3 externos de los canales seos y se abren en el utrculo. Cerca del utrculo cada canal tiene una dilatacin, la ampolla membranosa, que est pegada al hueso, y es cruzada por una cresta a manera de septum que contiene el epitelio neurosensorial, la cual est cubierta por una membrana gelatinosa llamada cpula. La cresta sella completamente la ampolla, de manera que la corriente endolinftica de un lado no pasa al otro lado de ella. Existen dos tipos de receptores vestibulares, las crestas ubicadas en los canales semicirculares y las mculas contenidas en el utrculo y sculo. Cada receptor contiene 2 tipos de clulas ciliadas, presumiblemente de diferente funcin; las tipo I, similares a las clulas internas del rgano de Corti, con forma de botella, y las tipo II que se corresponden con las clulas externas del rgano de Corti. Cada clula ciliada tiene una banda de estereocilios en su superficie apical. A su vez cada clula tiene un cilio especial, ms largo, el kinocilio que emerge del cuerpo basal de la clula. siempre localizado en la periferia de la banda de estereocilios. El kinocilio adopta una disposicin distinta segn de que canal vertical se trate; en el canal horizontal est orientado hacia el utrculo, lo inverso para los otros dos canales (superior y posterior). VIA VESTIBULAR: La primera neurona est representada por el ganglio vestibular o ganglio de Scarpa, alojado en el odo interno, corresponde a una neurona bipolar. Recibe las
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aferencias que lleva el nervio vestibular superior, desde utrculo, canal superior y horizontal, y el nervio vestibular inferior desde sculo y canal posterior. El nervio vestibular superior e inferior junto con la rama coclear forman el octavo par que se mete al conducto auditivo interno donde ocupa los dos cuadrantes posteriores. Desde aqu pasa al ngulo ponto-cerebeloso donde se relaciona con: cerebelo, tronco cerebral, nervio facial, quinto y sexto par craneanos. Luego entra al tronco cerebral por el surco bulbo protuberancial. La segunda neurona est representada por los ncleos vestibulares del tronco cerebral (piso cuarto ventrculo , ala blanca externa). Aqu encontramos cuatro nucleos principales y nueve ncleos accesorios. Los principales son: El superior (Bechterew), lateral (Deiters), medial (Schwalbe) y el inferior (Roller). Las aferencias principales a estos ncleos son: mdula espinal a travs del tracto vestbulo espinal medial y lateral, cerebelo, ncleos oculomotores: III,IV,VI par, formacin reticular, ncleos vestibulares contralaterales. La tercera neurona se encuentra en el ncleo ventroposteroinferior del tlamo. La cuarta neurona se encuentra, presumiblemente, en la corteza parietal.

SINDROMES VESTIBULARES PERIFERICOS GENERALIDADES: El equilibrio es un sentido ms, as como el gusto, tacto, etc. Sus receptores estn alojados en el odo interno. El nervio vestibular lleva los impulsos desde los receptores perifricos a los cuatro ncleos vestibulares del tronco. Desde estos ncleos salen conexiones hacia los ncleos oculomotores a travs del fascculo longitudinal medial, hacia toda la musculatura a travs del tracto vestibuloespinal y tracto reticuloespinal, y a los ncleos del cerebelo. Durante toda nuestra vida consciente el sentido del equilibrio recibe aferencias que modulan constantemente la postura corporal, los movimientos de extremidades y de ojos, sin que nos demos cuenta en forma consciente. El sistema vestibular es uno de los mayores contribuyentes en influjos al control de la postura corporal. Un organismo mvil requiere un proceso de
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integracin altamente complejo, para mantener la postura esttica y dinmica. El resultado de la integracin de estas aferencias sensoriales es una respuesta motora, primariamente neuromuscular, pero modificada por la influencia de la voluntad, del sistema extrapiramidal y del cerebelo. El sistema vestibular opera por debajo del nivel de conciencia la mayora del tiempo, slo si existe una disfuncin, el individuo percibe la alteracin a travs de los sntomas de origen vestibular. Bsicamente un individuo afecto de una lesin del aparato vestibular se queja de: Mareos, vrtigo, lateropulsiones a la marcha, nuseas y vmitos. La sensacn de mareo se produce por alteracin de cualquiera de los sistemas que interfieren en el sentido del equilibrio, por lo que es poco especfica, pero la sensacin de rotacin objetiva o subjetiva, llamada vrtigo, es patognomnica de lesin del sistema vestibular perifrico o central. El signo caracterstico de las enfermedades del sistema vestibular es el nistagmo. Consiste en un movimiento conjugado y alternante de los globos oculares. Presenta dos sentidos, hacia un lado el movimiento es lento mientras que hacia el otro es rpido, son las fases lenta y rpida del nistagmo. Semiolgicamente al describir el sentido del nistagmo, por convencin, se aplica el de la fase rpida. As un nistagmo hacia la derecha es el que tiene su fase rpida hacia la derecha y la lenta hacia la izquierda. La fase lenta del nistagmo se genera gracias a la actividad del sistema vestibular y se dirige hacia el lado menos activo del sistema vestibular. La fase rpida, que es la que por convencin denomina le direccin del nistagmo, se genera en el sistema reticular del tronco cerebral y se dirige hacia el lado ms activo. As en las lesiones que afectan un lado del sistema vestibular, producen un nistagmo hacia el lado contrario. La intensidad del nistagmo se expresa en grados. La menor o grado I es cuando slo aparece cuando la mirada se desva hacia el lado de su fase rpida, el grado II cuando slo aparece en la mirada al frente y hacia el lado de la fase rpida, y el grado III cuando aparece en todas las posiciones de la mirada, incluso mirando hacia el lado opuesto de la fase rpida. Cualquier interferencia en el funcionamiento normal del sistema vestibular genera sntomas y signos, siendo los ms frecuentes: el vrtigo, el nistagmo, la alteracin de la marcha por el desequilibrio y el efecto vagal (nusea, vmito, etc.
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Los sndromes vertiginosos tomados en conjunto son en un 90% de origen perifrico, lo que implica lesin a nivel de receptores (odo interno) o a nivel de ganglio vestibular. CLASIFICACION ETIOLOGICA: INFECCIOSA bacteriana sifilis laberintitis viral neuritis vestibular INMUNE otoesclerosis enf. autoinmune odo int. sndrome de Cogan enfermedad de Mnire Vrtigo Postural Paroxstico Benigno

IDIOPATICA (VPPB)

TUMORAL neurinoma tumor del glomus yugular TRAUMATISMOS concusin laberntica barotrauma tico fstula perilinftica fracturas hueso temporal OTOTOXICOS aminoglicsidos quimioteraputicos salicilatos diurticos VERTEBROGENICO

CUADROS CLINICOS 1.- VERTIGO POSTURAL

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DEFINICION: Crisis de vrtigo producida por cambio de posicin de la cabeza. SINTOMAS: Crisis de vrtigo objetivo rotatorio, de corta duracin (segundos), desencadenado por cambios de posicin de la cabeza. -a veces nuseas, rara vez vmito. El vrtigo postural se clasifica en dos tipos de acuerdo a sus caractersticas: Central y perifrico.

Perifrico Latencia si Duracin transitorio Paroxismo si Vrtigo presente Fatigabilidad si

Central no persistente no ausente no

ETIOLOGIA: Ms del 50% son idiopticos funcionales? El otro 50% se distribuye entre; TEC insuficiencia vertebrobasilar ciruga odo macroglobulinemia EDAD: 5 - 6 dcada. PATOGENIA: Se postula como probable etiologa la cupulolitiasis del canal semicircular posterior. Se producira por diferentes mecanismos como dao viral o vascular, una degeneracin de las otoconias contenidas en las mculas, las cuales se depositaran a nivel de la ampolla del canal posterior por ser la que tiene una posicin de ms declive en el individuo erguido. Estas otoconias estimularan el receptor cada vez que el individuo realiza el movimento que desencadena la crisis de vrtigo. EXAMENES: Audiograma normal. Examen vestibular: Calorigrama normal Aparicin de nistagmus posicional, en ms de un 50%
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de los casos es de tipo perifrico. EVOLUCION Y PRONOSTICO: Autolimitado, hasta seis meses. TRATAMIENTO: Calmar al paciente, explicar naturaleza autolimitada. Sedantes vestibulares: poca efectivos. Tranquilizantes S.N.C. Ejercicios posturales. (Maniobra de Semont). Quirrgico: Neurectoma del nervio ampular posterior. 2.- NEURITIS VESTIBULAR DEFINICION: Lesin vestibular que se caracteriza por la aparicin brusca de vrtigo objetivo, sin compromiso auditivo. Sinnimo de parlisis o paresia vestibular sbita. Tambin se puede llamar accidente vestibular. SINTOMAS: Individuo sano que bruscamente presenta crisis de vrtigo intensa, objetiva, con nuseas y vmitos importantes. Sin alteracin de la audicin. Desequilibrio severo. Nistagmo horizontal espontneo, grado l, ll, lll, segn magnitud del dao. ETIOLOGIA: Viral, vascular, autoinmune EDAD: 20 a 40 aos. PATOGENIA: Viral y vascular: lesin del nervio vestibular o del receptor vestibular causado por el virus. EXAMENES: Audiograma: Normal Examen vestibular: Desequilibrio, Calorigrama: Paresia o parlisis vestibular unilateral. EVOLUCION Y PRONOSTICO: Bueno, Los sntomas van disminuyendo hasta desaparecer, por compensacion central, en plazo variable de 1 mes hasta
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3 meses. NOTA: Las crisis vertiginosas pueden seguir curso recurrente en el tiempo, en cuyo caso algunos autores lo denominan Neuronitis Vestibular. Puede durar meses a aos. TRATAMIENTO: Durante las crisis de vrtigo: Reposo encama, cuarto oscuro, hidratacin, sedantes vestibulares. Apenas las condiciones lo permitan comenzar con ejercicios primero pasivos, luego activos para permitir una recuperacin ms pronta. Sin crisis: Sedantes vestibulares, tranquilizantes, kinesioterapia. 3.- SINDROME DE MENIERE DEFINICION: Conjunto sintomtico producido por varias enfermedades del odo interno caracterizado por la triada sintomtica: Hipoacusia fluctuante, vrtigo recurrente y tinnitus. Algunos incluyen adems la sensacin de plenitud en el odo afectado. SINTOMAS: Crisis de vrtigo espontneos, paroxsticos y recurrentes, acompaado de gran cortejo neurovegetativo. Duracin horas o das. Se calma con el sueo. Disminuye con los aos tanto la frecuencia como la intensidad de las crisis. Hipoacusia fluctuante, 90% unilateral, tipo cortipata: reclutamiento, algiacusia. diploacusia. Tinnitus tono grave, fluctuante. Sensacion de plenitud aural. Algunos pacientes presentan un prodromos antes de las crisis de vrtigo con aumento del tinnitus o sensacin de plenitud aural. ETIOLOGIA: Puede ser multifactorial: alergia, patologa del saco endolinftico, autoinmune, infecciosa, txica. Cuando la etiologa no se puede precisar se denomina Enfermedad de Mnire. EDAD: 2 a 3 dcada. PATOGENIA: Hidropesa (aumento de la cantidad de endolinfa contenida en el
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laberinto membranoso) del odo interno, por falla en la reabsorcin de la endolinfa.Esta hidropesa determina un aumento de la presin de la endolinfa, lo que lleva a una distensin de membranas, con ruptura de ellas: Membrana de Reissner, helicotrema, espira basal de la cclea, utrculo, sculo, lo que lleva a una mezcla de endolinfa con perilinfa. Esta mezcla entre los lquidos del odo interno determina que los receptores, tanto vestibulares como cocleares, se vean sometidos a concentraciones inicas distintas a las normales con la consiguiente disfuncin, lo que lleva a la aparicn de los sntomas de esta enfermedad. En la anatoma patolgica encontramos un conducto endolinftico ancho, dilatado, con cicatrices que indican los sitios de rupturas, con material eosinofilo en su luz y depsito de fibrosis alrededor del saco y conducto endolinftico. Esto lleva a suponer que en este lugar se produce algn tipo de noxa que determina la fibrosis de estos elementos y su consecuente mal funcionamiento. EXAMENES: Audiometra: Hipoacusia fluctuante, 90% unilateral. Cortipata: Reclutamiento Curva ascendente o plana en primeras etapas. Buena discriminacin del lenguaje. Vestibular: Hipoexitabilidad discreta a moderada ipsilateral. Test de glicerol: Este examen consiste en dar al paciente un diurtico osmtico como es el glicerol y ver las fluctuaciones en la audiometra luego de ingerido. EVOLUCION Y PRONOSTICO: Forma tpica: En un 46% las crisis de vrtigo disminuyen con los aos y la hipoacusia aumenta. Formas atpicas: Inicialmente presentan slo sntomas del sistema coclear o vestibular. La mayora evoluciona hacia la forma clsica. Catstrofe otoltica de Tumarkin: Vrtigo con sbita caida al suelo. Sndrome de Lermoyez: Durante la crisis de vrtigo mejora la hipoacusia.

TRATAMIENTO: Mdico, con ello se controla el 85% de los casos. Durante la crisis: reposo en cama hidratacin parenteral sedantes del sistema vestibular Intercrisis: Restriccin de sodio
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Hidroclorotiazida Tranquilizantes; anticonvulsivantes. Quirrgico: Ciruga del saco endolinftico. Cocleosaculotoma: Crea comunicacin entre conducto coclear y escala timpnica. Laberintectoma Inyeccin intratimpnica con lidocaina y gentamicina. Neurectoma del nervio vestibular. 4.- NEURINOMA DEL ACUSTICO DEFINICION: Tumor benigno derivado de las clulas de la vaina de Schawm del nervio vestibular. SINTOMAS: Dependen de la etapa evolutiva. Otolgica: Hipoacusia unilateral tipo retrococlear. 10% hipoacusia sbita, desequilibrio discreto, tinnitus de tono agudo. Neurolgica: Nistagmus espontneo por compromiso de tronco. Hipertensin endocraneana.Sntomas neocerebelosos.Compromiso de otros pares craneanos: -Parlisis VI par. -Hipoestesia corneal. -Parlisis facial. ETIOLOGIA: Tumor benigno vaina de Schawm. Lo ms frecuente derivado del nervio vestibular, menos frecuente del acstico o facial. EDAD: Edad adulta. PATOGENIA: Destruccin lenta y progresiva de las fibras del nervio vestibular y coclear. EXAMENES: Audiometra: Hipoacusia S.N. unilateral Curva descendente Discriminacin mala Deterioro tonal presente Vestibular: Severa disminucin de la respuesta vestibular unilateral. T.A.C.: Presencia de tumor en ngulo pontocerebeloso.
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B.E.R.A. P.E.A.T.: Aumento de latencia entre las ondas III y V. EVOLUCION Y PRONOSTICO: Fatal si se deja evolucionar a largo plazo. TRATAMIENTO: Quirrgico. Va de abordaje depende de la etapa evolutiva: Translaberntica, va fosa posterior. 5.- NEUROLABERINTITIS LUETICA DEFINICION: La sfilis puede producir disfuncin vestibular en dos de sus etapas: Terciaria y congnita tarda. SINTOMAS: Hipoacusia progresiva , frecuentemente bilateral. Tinnitus Vrtigo de magnitud variable, suele no ser muy intenso. Le congnita: Estigmas: Dientes de Hutchington Fisura palatina Nariz en silla de montar Tibia en sable Queratitis intersticial Frente olmpica Signo de Hennebert: Signo de la fstula positivo con membrana timpnica intacta. Signo de Tulio: Vrtigo frente a ruidos intensos. Puede simular cualquiera de las otras etiologas. ETIOLOGIA: Infeccin en etapa terciaria por treponoma plido. EDAD: Adulto en le terciaria. A partir de los 5 aos en le congnita tarda. PATOGENIA: laberinto. Laberintitis que termina en osteitis que oblitera el

EXAMENES: Audiograma: Hipoacusia S.N, curva descendente frecuentemente bilateral, generalmente asmetrica.
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Calorigrama: Disminucin o ausencia de respuesta. VDRL: Positivo. FTABS: Positivo EVOLUCION Y PRONOSTICO: Malo, suelen llegar a sorderas profundas. TRATAMIENTO:penicilina sodica 12 millones/dia por 20 dias refuerzo con Pen benzatina 2.400.000 U.I. c/30 das x 4 meses. 6.- OTOTOXICIDAD AMINOGLICOSIDOS: Gentamicina y estreptomicina: Vestibulotxicas Kanamicina,Tobramicina,Neomicina: Cocleotxicas Daan las cllulas ciliadas del laberinto. Inestabilidad a la marcha, nuseas. Sntomas aumentan en las noches. Calorigrama: Disminucin global de la respuesta. SALICILATOS: Lesin reversible de las clulas ciliadas al suspender el frmaco. FUROSEMIDA: reversible. Lesin de las clulas ciliadas y estra vascular

ANTICANCEROSOS: Principalmente los alquilantes, daan las clulas ciliadas, en forma irreversible.

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CAPITULO XVIII SINDROMES DE ANGULO PONTOCEREBELOSO Y CENTRALES DE FOSA POSTERIOR Sindromes Vestibulares Centrales El sistema vestibular tiene una distribucin perifrica (odo interno y nervios vestibulares) encargada de captar todas las alteraciones del equilibrio al desviarse el eje del cuerpo de su centro de gravedad, ya sea esttico o dinmico, interactuando con otros sistemas como el visual, somestsico y propioceptivo para llevarlo nuevamente a una posicin de equilibrio. Para que este proceso motrz sea armnico, requiere del cerebelo, que modula las informaciones de todos los sistemas involucrados. La informacin vestibular perifrica es conducida por los nervios vestibulares superiores e inferiores, en gran medida, a los nucleos vestibulares, ubicados en los ngulos externos del IV ventrculo. Un menor nmero de fibras aferentes viajan directamente a la corteza cerebelosa. A los ncleos vestibulares accede la informacin perifrica por los nervios vestibulares que lo hacen por el conducto auditivo interno, atraviesan por el ngulo pontocerebeloso para ingresar al tronco encefalo por el surco bulbo protuberancial. A los ncleos vestibulares (N.V.) tambin acceden las informaciones visuales reflejas y somestsicas - propioceptivas. Estos (N.V.) informan al
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vestibulo cerebelo ( flculo, ndulo, vula y paraflculo) de la alteracin de equilibrio producida . De los mismos emergen las respuestas reflejas, produciendo movimientos oculares (reflejo vestibulo-oculomores - RVO), movimiento de las extremidades (reflejo vestbulo- espinal), y cordina la informacin cervical a los musculos oculares (reflejo crvico - ocular). Adems entrega informacin a la sustancia reticular del tronco, nucleo del vago (sensacin de nauseas y vmitos), al sistema lmbico (agrado o desagrado de la alteracin producida) y a la corteza cerebral (conciencia de vrtigo, desequilibrio o mareo).

Clnica General

La objetivacin de un trastorno o anomala del sistema vestibular es dificil y solo se puede obtener a travs de signos aportados por otros rganos como los movimientos oculares: -de seguimiento ocular: -sacadas oculares -rastreo pendular - reflejos: -nistagmo optocintico -nistagmo espontneo -nistagmo provocado: posicional rotacional calrico Adems, se puede estudiar con los reflejos posturales. Por su relacin ntima con la va auditiva y el nervio facial, el estudio de estos ayuda a acotar un diagnstico vestibular. Un elemento importante que debe tenerse en cuenta en los sindromes vestibulares centrales es que tanto los ncleos vestibulares como las vas lemniscales de los reflejos se encuentran en su mayora en la fosa posterior del craneo, que es un pequeo espacio limitado en su parte inferior por huesos :
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temporales y occipital y hacia arriba por la tienda del cerebelo. Esto hace que en patologas tumorales o vasculares extensas, sea dificil hacer un topodiagnstico funcional de las lesiones. Actualmente, la radiologa (TAC , RMN, PET - tomografa de emisin de positiones) tiene una sensibilidad y especificidad de un 100% en el diagnstico etiolgico de las lesiones que afectan el equilibrio, quedando el estudio funcional para : 1- sospecha de patologa previo al examen radiolgico. 2- seguimiento funcional de la patologa (crecimiento etc). CLINICA OTONEUROLOGICA Los sindromes del rgano perifrico generalmente tienen un comienzo sbito, produciendo un desequilibrio en la informacin vestibular perifrica bilateral dando como respuesta un desequilibrio ocular, con movimientos generalmente horizontales u horizonto rotatorios con una fase lenta (vestibular) u una fase rpida (frontal - sacdica) que denominamos nistagmo. En este caso puede ir acompaado de nauseas y vmitos. La sintomatologa que acompaa a este signo, es el vrtigo rotatorio objetivo, y a los cuadros perifricos los denominamos "Sindromes Vertiginosos" (Ej. Enfermedad de Meniere, vrtigo postural, neuronitis vestibular etc.). En las patologas centrales podemos tener este mismo signo, es decir el nistagmo ocular que puede ser horizonto-rotatorio, unidireccional, bidireccional, multidireccional, verticales, etc pero generalmente est disociado de los sntomas neurovegetativos acompaantes del nistagmo perifrico. no hay nauseas ni vmitos y si lo hubiera podra tener relacin con un sindrome de hipertensin endocraneana. Tampoco hay sensacin de vrtigos (giro de los objetos). A este sindrome lo denominamos "Sindrome Vestibular". En relacin con las vas vestibulares centrales y su entorno anatmico distinguimos tres sindromes otoneurolgicos en relacin con la fosa posterior del encfalo: 1.- El sindorme del ngulo pontocerebeloso. 2.- El sindrome de la lnea media del piso del cuarto ventriculo 3.- El sindrome cerebeloso. Adems hay eventos clnicos que se acompaan de vrtigo pero no corresponden a un territorio preciso, donde sean distinguible las vas vestibulares:
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4.- Epilepsia 5.- Sindromes Vasculares del territorio posterior (vertebro-basilar). 6.- Otros: cinetosis vrtigo paroxstico del nio. Analisis Clnico 1.- Sndrome de ngulo pontocerebeloso. Las lesiones expansivas de los elementos que discurren por el ngulo pontocerebeloso son, en su mayor parte, neuromas o neurinomas o, mejor expresado, neurolemomas o su equivalente, schwanomas, del nervio acstico. Con mayor frecuencia son del ramo vestibular y, raramente, del coclear. Excepcionalmente, pueden corresponder a procesos expansivos de otra naturaleza y de otras estructuras vecinas como gliomas, meningiomas, cisticercosis o malformaciones vasculares. Los sntomas cardinales corresponden al octavo par: Hipoacusia, tinnitus, vertigo y o desequilibrio. El compromiso de la rama vestibular es insidioso, manifestndose ms bien por desequilibrio que por vrtigo y cuando ste existe puede sugerir una hidropesa endolinftica o enfermedad de Mnire. Los sntomas del ramo auditivo son inespecficos pudiendo manifestarse com tinnitus, hipoacusia progresiva unilateral e, incluso, como sordera sbita. Se describen otros sntomas iniciales por compromiso de otros pares craneanos como parestesias e hipoestesias faciales por compromiso del trigmino, o la hipoestesia de la pares posterior del conducto auditivo externo por lesin de la rama sensitiva del facial. Otro sntoma es la ageusia en la hemilengua anterior por compromiso de la cuerda del tmpano, rama sensorial del facial, o la disminucin de la secrecin lacrimal del lado afectado por compromiso del nervio petroso superficial mayor, el que tambin es ramo del facial. Antiguamente se describan compromiso de otros pares craneanos, de la funcin motora del facial y del glosofarngeo. Actualmente, la tecnologa nos permite efectuar el diagnstico de estos tumores en etapas tempranas, lo que hace que el hallazgo de compromiso de otros pares craneanos que no sea el octavo par sea excepcional.
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Las pruebas audiolgicas, en este tipo de patologa, demuestran fatiga auditiva. Esta fatiga auditiva es caracterstica de las lesiones neurales o de los ncleos cocleares, pero tambin pueden presentarse hallazgos audiolgicos que apuntan a lesin del odo interno como es el reclutamiento. Otra caracterstica es el compromiso de la discriminacin auditiva, la que no est en relacin con la prdida de audicin. Es as que con poca prdida auditiva puede existir un gran compromiso de la discriminacin. En la impedanciometra tambin puede alterase el reflejo auditivo, el que manifiesta tambin un fenmeno de fatiga. La prueba calrica nos puede dar desde normalidad hasta un compromiso progresivo de la exitabilidad vestibular, el que puede llegar a la ausencia de reflejo. Todos estos hechos no llevan a la sospecha de un proceso expansivo. La comprobacin del mismo lo hacemos por la radiologa. El diagnstico por imgenes de un proceso expansivo en el ngulo pontocerebeloso depender del tamao del tumor. La radiologa simple permitir ver lesiones seas producidas por grandes procesos expansivos sin embargo actualmente la TAC ha desplazado completamente la utilizacin de la RX simple. En el caso de sospecha importante de un tumor de esta regin se debe proceder inmediatamente a la RNM dada su mayor sensibilidad y especificidad. 2.-Sindrome de Lnea Media de Fosa Posterior: Esta zona corresponde al piso del cuarto ventrculo, donde se encuentra el fascculo longuitudinal medial (FLM) que une los ncleos oculomotores y nervio espinal. Estan ubicados a ambos lados de la lnea media y hay coneccin entre los nucleos III Par y VI contralateral para los movimientos conjugados de los ojos. La va acstica asciende por las caras laterales del tronco, por el fascculo lateral (F.L.) Esta regin puede verse afectada por tumores originados en el parenquima del tronco o el cerebelo como; Gliomas, ependimomas, masas que ocupan el cuarto ventrculo (cisticercos), tumores del plexo coroideo etc. Tambin puede ser afectada por enfermedades de la mielina (Esclerosis Mltiple). En general, estas patologas actan sobre la va vestibular, en especial sobre la va vestbulo oculomotora dando origen a un nistagmo espontaneo con caractersticas centrales. La va acstica generalmente est indemne pero examenes ms sensibles que la audiometra convencional ,como los Potenciales Evocados Auditvos de Tronco
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Cerebral, pueden mostrar una alteracin de la audicin en su recorrido intratroncal. Los hallazgos funcionales del VIII-Par pueden indicar una disociacin cocleovestibular , es decir, examen coclear normal (la audicin viaja por la regin lateral del tronco), y alteracin variable a severa de la respuesta refleja vestibular bilateral (reflejo vestbulo oculomotor rotatorio o calrico) En el estudio del nistagmo espontneo podemos encontrar un nistagmo mono ocular de un ojo que abduce y el otro queda en el centro (falta la adducin). Esto corresponde a una oftalmoplejia internuclear entre el VI par y el III contralateral. Es casi patonogmnica de esclerosis mltiple (debe acompaarse de otros dficit neurolgicos) 3.- Sindrome Cerebeloso Corresponde a patologias que afectan al cerebelo y particular al vestbulocerebeloso. Estas pueden ser: - accidentes vasculares -enfermedades degenerativas -tumores propios o metastasis -sindromes paraneoplsicos El sntoma principal es el desequilibrio pero puede adems agregarse sintomatologa de los otros sindromes ya tratados , por la proximidad anatmica. En el examen de VIII-Par, lo relevante son las alteraciones de los movimientos oculares tanto en el seguimiento ocular como en los reflejos vestbulo-oculomotores (dismetras y disritmias oculomotoras). 4.- Epilepsia. Se conoce que estimulaciones elctricas del girus silviano superior y de la regin del sulcus intra parietal inferior provocan sensaciones de rotacin o desplazamiento del cuerpo. En estas zonas no hay elementos fasicos por lo tanto estos pacientes narran vrtigo pero sin nistagmus. Su estudio es neurolgico. 5.- Lesiones Vasculares Son atribuibles a lesiones de la circulacin posterior, vertebro-basilar;
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generalmente sbitas como diseccin traumtica de las arterias vertebrales que pueden producir sntomas cocleovestibulares perifricos y centrales. En otras ocaciones pueden producirse obstrucciones de las ramas que salen de estos vasos principales como la arteria cerebelosa posteroinferior (PICA) y originar el sindrome de Wallemberg ,o la arteria cerebelosa anteroinferior (AICA) de donde emerge en un gran porcentaje la arteria auditiva interna. Puede haber espasmos transitorios de la circulacin posterior, en las llamadas migraas de la arteria basilar; con cefaleas pulsatil de horas de duracin, hemicraneas ,de disfuncin de tronco y/o cerebelo, adems de disfuncin cocleovestibular (similar a una crisis de hidropesa endolinftica-Enfermedad de Menire) 6.-a.- Vrtigo paroxstico del nio menor. Generalmente entre los 2 y 5 aos. Cuadro de desequilibrio sbito, sin inconciencia y que cede en una etapa posterior. Algunos nios continuan en su juventud con jaquecas o epilepsia. b.- Cinetosis: Es un vrtigo por movimiento.En este cuadro hay un conflicto en la informacin periferica ,de ambos laberintos, y las interacciones de otros sistemas con el sistema vestibular,especialmente el visual. Puede durar toda la vida. Tambin se puede controlar por habituacin,al someter a la persona al mismo estmulo en forma repetida.

CAPITULO XIX MANIFESTACIONES ENDOCRANEANAS DE PROCESOS SEPTICOS OTORRINOLARINGOLOGICOS 1.- Tromboflebitis del seno lateral.
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Es una complicacin de una otitis media colesteatomatosa o granulomatosa. Se presenta como un sndrome febril, de tipo sptico, con otalgia importante, dolor en la regin mastodea y en la insercin del msculo esternocleidomastodeo. Suele haber cefalea. En los casos muy avanzados se pueden producir embolas spticas pulmonares. El tratamiento consiste en antibioterapia por va venosa como si se tratara de una sepsis por germen desconocido y en ciruga del odo con denudacin del seno lateral y su eventual apertura en caso de comprobarse que el seno est obliterado por un trombo sptico y, en este caso, adems la ligadura de la vena yugular. 2.- Tromboflebitis del seno cavernoso. Se trata de una entidad que es secundaria a una infeccin oculo nasal. Se presenta primero con edema palpebral y orbitario, quemosis, congestin venosa y parlisis del III y IV pares craneanos as como de la rama oftlmica del V par. La tromboflebitis puede comprometer, en su evolucin, el seno cavernoso contralateral y producir sintomatologa bilateral. Es un cuadro de gran gravedad y psimo pronstico. Slo el tratamiento oportuno con antibiticos con esquema a germen desconocido por va parenteral y a grandes dosis puede salvar la vida del paciente. Debe diferenciarse de la mucormicosis.

3.- Sndrome de Gradenigo. Es consecuencia de un absceso extradural de la punta del penasco. Puede ser tanto de origen sinusal como tico. Se caracteriza porque adems del foco primario aparece compromiso del V y VI par craneanos. El tratamiento es antibioterapia intensiva parenteral a germen desconocido y ciruga para erradicar el foco primario.

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4.- Mucormicosis. Es una infeccin maligna de los vasos sanguneos, cerebrales, pulmonares y abdominales debido a hongos Mucorales. Se presenta en pacientes diabticos que se descompensan por alguna infeccin intercurrente o no controlados con acidosis. Tambin puede presentarse en pacientes con compromiso deficitario importante de su sistema inmune. Se debe pensar en ello cuando un paciente de estas caractersticas presenta oftalmoplejia por compromiso inflamatorio del contenido orbitario. Puede o no existir compromiso cerebral. En el examen fsico de las fosas nasales se observan mucosas negras o costras. Llama la atencin la anestesia de la regin malar por compromiso de la segunda rama del trigmino. Raramente pueden observarse lesiones ulceradas del paladar. Adems de la oftalmoplejia, que puede ser tanto de los msculos extrnsecos como intrnsecos, puede existir edema de los prpados y de la retina, proptosis y signos retinianos de oclusin vascular. El compromiso cerebral puede manifestarse con rgidez de nuca y moderada pleocitosis mononuclear en el lquido cfalo raqudeo. El pronstico es muy malo. El tratamiento debe ser agresivo y oportuno. Como el diagnstico lo da la observacin del hongo en la anatoma patolgica, frente a la sospecha, debe explorarse quirrgicamente con excisin amplia de los tejidos comprometidos, incluso realizar una exenteracin orbitaria y enviar los tejidos a examen histopatolgico. Al confirmarse el diagnstico debe hacerse tratamiento mdico con Anfotericina B. 5.- Lesiones meningoenceflicas. Son procesos spticos secundarios a infecciones agudas o crnicas sinusales u ticas. Pueden ser por continuidad, contigidad o a distancia. 1.- Absceso extradural. Es una coleccin septica entre la dura y el hueso. 2.- Absceso subdural. La coleccin se encuentra entre la dura y la membrana aracnoidea externa. 3.- Meningitis. El cuadro sptico afecta las leptomeninges con el cuadro clnico caracterstico.
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4.- Absceso cerebral o cerebeloso. Los procesos spticos del seno frontal afectan ms el lbulo frontal. Los ticos pueden afectar el lbulo temporal en la fosa media o el cerebelo. En estos casos hay que trabajar en conjunto con los neurlogos y neurocirujanos, ya que uno no saca nada con tratar quirrgicamente el foco tico o sinusal si no se trata previa o simultneamente la complicacin, que es en el fondo la que matar al paciente.

CAPITULO XX ALGIAS EN OTORRINOLARINGOLOGIA INTRODUCCION Las algias crneofaciales constituyen la afeccin dolorosa ms frecuente de la poblacin general presentndose en el 60% a lo menos una vez en la vida y un 5 a 10% de estos pacientes llega a requerir tratamiento (1). La mayor parte de las algias de cabeza y cuello son benignas siendo la causa ms frecuente, probablemente, la cefalea tensional seguida de las cefaleas vasculares. Existe un nmero considerable de cefaleas por depresin, elemento a considerar especialmente en pacientes con patologa oncolgica. (2) En estos pacientes el dolor se ve exacerbado por un sndrome angustioso-depresivo propio de la situacin en que vive el paciente canceroso. Las algias crneofaciales y cervicales se pueden producir por distensin,
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compresin, infiltracin o inflamacin de estructuras de la cabeza y cuello o bien, de los troncos nerviosos que la inervan (3). Es importante diferenciar las algias crneofaciales producidas por cualquiera de estos cuatro mecanismos y la neuralgia en sentido estricto. Para calificar de dolor neurlgico es requisito indispensable que el dolor tenga una distribucin en el territorio del nervio comprometido y ciertas caractersticas cualitativas como el ser lacerante, causlgico, zona de gatillo, etc. En el manejo del dolor, su enfoque debe ser multidisciplinario. De toda la economa humana el territorio de cabeza y cuello es donde ms se concentran diferentes estructuras por centmetro cuadrado. Habra que pensar slo en el cuello en que se encuentran vasos, nervios, huesos, msculos, aponeurosis, nodos, etc. El enfoque del dolor no solo debe ser somtico (ORL, odontlogo, oftalmlogo, neurlogo, neurocirujanos, cirujanos plsticos, etc.), sino que tambin psquico (psiquiatra, psiclogo), tico y religioso. No hay que olvidar que el dolor est fuertemente influenciado por las vivencias del paciente, su escala de valores y sus motivaciones religiosas. Es importante tener presente que en cabeza y cuello existen estructuras que son sensibles al dolor y otras que no lo son. ESTRUCTURAS SENSIBLES AL DOLOR a) Intracraneales: - Arterias del polgono de Willis y sus ramas. - Venas y senos venosos. - Duramadre basal y en vecindad de vasos mayores. - Piamadre vecina a vasos mayores. - Nervios V, VII, IX. X . b) Extracraneales: periostio. Piel, cuero cabelludo, ligamentos y

- Arterias pericraneales. - Mucosa de senos paranasales. - Estructuras del ojo, odo y cavidad bucal. ESTRUCTURAS CRANEALES NO SENSIBLES AL DOLOR a- Parnquima cerebral b- Mayor parte de piamadre c- Manto epidimario d- Plexo coroideos
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e- Crneo seo. (Clasificacin segn Wolf) (4). A continuacin nos referiremos a las algias otorrinolaringlogicas agrupndolas en a) otalgias, b) algias rinosinusales , c) algias orofarngeas y d) laringe y cuello. OTALGIAS. Existen muchas clasificaciones de las otalgias pero slo por motivaciones didcticas tomaremos la de Mattucci y Choo quienes las clasifican en otalgias otolgicas y otalgias no otolgicas. Las otalgias otolgicas las clasifica de acuerdo a si son inflamatorias, traumticas o neoplsicas en estructura anatmica bien definidas: pabelln , conducto auditivo externo, tmpano, odo medio, hueso intratemporal, fosa craneal media y posterior. Las otalgias no otolgicas las agrupa de acuerdo a las diferentes estructuras anatmicas que producen otalgia. (5) Uno de los problemas ms serios de tratar es la otalgia dada la rica inervacin sensorial que tiene. En efecto la sensacin dolorosa del odo es recogida por el V par o trigmino VII par o nervio facial, IX par o nervio glosofarngeo, X par o vago y segunda y tercera rama del plexo cervical. (3) a) V par o nervio trigmino: Mediante la rama aurculo temporal (originada a partir de la tercera rama o mandibular) recoge la sensibilidad de la piel de parte del pabelln, conducto auditivo externo en una regin ntero-inferior y regin contnua del tmpano ms algunas celdas mastoideas. b) VII par o nervio facial: Recoge la sensacin dolorosa ( a travs del nervio intermediano de Whrisberg) de conducto auditivo externo en una porcin psteroinferior y tmpano contnuo, pared lateral del pabelln auricular y pequea rea de piel detrs del odo sobre la apfisis mastoidea. c) El IX par o nervio glosofarngeo: Recoge la sensacin dolorosa mediante el nervio de Jacobson, el cual se une en el promontorio con rama del plexo simptico de la cartida interna. Recoge sensibilidad de la caja timpnica, cara medial del tmpano, celdas mastoideas y trompa de Eustaquio. d) El X par o nervio vago: Recoge la sensibilidad mediante la rama auricular o de Arnold, de la porcin nferioposterior del conducto auditivo externo y la regin contigua del tmpano. El nervio de Arnold para su cometido se entrecruza con el
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IX y VII. e) Plexo cervical: Est formado por los 4 nervios cervicales inferiores. Sus ramas superficiales son fundamentalmente sensitivas. La sensibilidad del odo est recogida por una pequea rama: la occipital (que recoge la sensacin del dolor de la piel por detrs del pabelln auricular) y el nervio gran auricular que lleva la sensacin dolorosa de la piel de la cara en la regin del ngulo de la mandbula, lbulo del pabelln auricular y piel de la mastoides No siempre la otalgia tiene su origen en el odo. Existen muchas situaciones en que la causa de la otalgia se encuentra fuera del odo (otalgias no otgenas). Esto tiene su explicacin en todas las vas nerviosas que concurren a inervar el odo y que a su vez inervan muchas otras estructuras de cabeza y cuello. Frente a una otalgia en la que no se encuentra una causa otolgica, es fundamentalmente hacer un buen examen de cabeza y cuello. Esto hay que explicrselo al paciente: La causa de una otalgia no siempre est en el odo. Muchas veces, aparte del examen de cabeza y cuello, hay que hacer una muy buena anamnesis y apoyarse en exmenes de laboratorio como : audiometra, impedanciometra , TAC de odo, cavidades perinasales o de cuello etc. 1. Pabelln Auricular. Pericondritis. La inflamacin del pabelln auricular lleva a dolor presentndose el pabelln edematoso, rojo y caliente. Generalmente es secundario a traumatismo, hematoma infectado o bien ciruga. Se debe iniciar lo antes posible antibioticoterapia como si se tratara de un germen como la pseudomona. El antibitico se cambiar de acuerdo al resultado del cultivo y antibiograma. La demora en la iniciacin del tratamiento puede llevar a cicatrices terminando en un "pabelln en coliflor" . 2. Conducto Auditivo Externo. a) La otitis externa circunscrita se produce en los dos tercios externos del conducto auditivo externo por inflamacin de un folculo piloso cuyo germen por lo general es el staphilococus aureus. Es muy doloroso lo que hace difcil el examen, y rpidamente da adenopatas. b) La otitis externa difusa puede ser secundaria a cuerpo extrao (metlicos u orgnicos), dermatitis de contacto, dermatitis generalizada como la psoriasis o seborrea infectada, por infecciones virales como el herpes simple o herpes zoster, o bien infecciones por hongos. El paciente relata prurito,
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otalgia y la hipoacusia slo estar presente si el edema obstruye el conducto auditivo. El paciente relata dolor circunscrito al conducto auditivo externo el cual se irradia a la regin mastoidea y articulacin aurculo-temporal. La otitis externa maligna o necrotizante es una infeccin por pseudomona del conducto auditivo externo en un paciente diabtico. Se produce una vasculitis necrotizante que lleva a necrosis de hueso, tejido granulomatoso del conducto auditivo y parlisis de pares craneanos, otorrea y dolor. El paciente requiere ser tratado con antibiticos y ciruga a objeto de eliminar el tejido necrtico y los secuestros seos. Produce gran morbimortalidad(6), (7). 3. Membrana Timpnica. La perforacin crnica de la membrana timpnica "per se" no duele. Es la perforacin aguda, por lo general secundaria a una otitis media aguda, otomastoiditis aguda, barotrauma o bien traumtica la que produce dolor. Dolor importante produce la miringitis bulosa por lo general asociada a infecciones virales de la va area superior o bien otitis. La norma es que no es necesario hacerle nada, salvo tratar el cuadro infeccioso de la va area superior y analgsicos. Si la otalgia es muy significativa, se podra puncionar la bula cuidndose de no dejar una perforacin timpnica. 4. Odo Medio. Otitis media secretora: Es raro que duela aunque los nios se quejan de otalgia discreta. Se manifiesta por tinnitus hipoacusia de conduccin y autofona. Otitis Media Aguda: Se produce acumulacin de secrecin purulenta en el odo medio por lo general secundario a infeccin de la va area superior. Se caracteriza por congestin distensin timpnica, hipoacusia autofona y dolor. En el momento de producirse la ruptura timpnica aparece la otorrea y desaparece la otalgia. Cuando otalgia es demasiado importante se puede recurrir a la miringotoma. El tratamiento consiste en antibiticos, descongestionantes y analgsicos. Barotrauma: Los cambios rpidos de presin sean estos positivos o negativos, producen dolor, zumbido e hipoacusia. En los casos discretos la membrana timpnica est congestiva y discretamente retrada salvo si la caja timpnica est llena de sangre y secreciones en cuyo caso la membrana timpanica se observa abombada y con una acentuada inflamacin.
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Otitis Media Crnica: La otitis media crnica, sea esta simple o colesteatomatosa no produce dolor. Cuando este dolor se produce hay que pensar en una complicacin. La otitis media crnica colesteatomatosa (sea congnita, adquirida primaria o adquirida secundaria a perforacin timpnica), puede producir dolor en presencia de infeccin. La presencia de otalgia o cambio de sintomatologa en una otitis media crnica sea simple o colesteatomatosa denota la presencia de una complicacin sea esta intra o extracraneana y requiere intervencin quirrgica inmediata. La ausencia de dolor no implica necesariamente la ausencia de complicacin intra- craneana. La erosin sea lentamente progresiva no produce sintomatologa. Esta erosin del hueso hacia la fosa media, seno sigmoideo o fosa posterior muchas veces es un hallazgo en una operacin de rutina en una otitis media crnica colesteatomatosa. (8) Cncer de Odo Medio: Duele sea por infeccin secundaria o compromiso de estructura nerviosa al infiltrar (v. gr.: meninge). El compromiso del odo interno puede llevar a vrtigo e hipoacusia neurosensorial. La TBC de odo medio generalmente duele por infeccin secundaria. Ambos, tanto la TBC como el cncer se pueden manifestar como una otitis media crnica que no se resuelve con el tratamiento habitual bien hecho. Frente a una otitis media crnica cuya otorrea no se resuelve con un tratamiento local bien hecho, se debe plantear que se est frente a un cncer o una TBC ( u otra enfermedad granulomatosa del odo). Se deber tomar biopsia sobre todo si se observa alguna granulacin en el conducto auditivo externo. La toma de biopsia se deber hacer teniendo en cuenta de que se podra tratar de un tumor vascular, tales como glomus yugular, aneurisma de la cartida interna, bulbo de la yugular procidente o bien posicin anormal de cartida interna o seno sigmoideo. 5. Mastoides y Oido Interno. La lesin del hueso temporal propiamente tal produce dolor: a) Fractura del hueso temporal: La lesin del hueso temporal propiamente tal produce dolor. De acuerdo a la orientacin del rasgo de fractura se pueden dividir en longitudinales y transversales. La fractura longitudinal presenta un rasgo que pasa por la porcin escamosa, conducto auditivo externo, odo medio y por lo general hay ruptura timpnica y/o hemotmpano lo que lleva a hipoacusia de conduccin. La fractura transversal pasa por la porcin petrosa pudiendo producir hipoacusia sensorioneural, vrtigo, nistagmo y parlisis facial. La
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fractura longitudinal produce hipoacusia de conduccin y que por lo general responde a un tratamiento conservador y es recuperable, en cambio la fractura transversal generalmente produce hipoacusia sensorioneural y no es recuperable. En la prctica por lo general las fracturas del hueso temporal son mixtas. b) Sndrome de Ramsay Hunt o Herpes zster tico: Se produce por una inflamacin del ganglio geniculado produciendo una parlisis facial, vesculas herpticas en pabelln auricular, conducto auditivo externo, membrana tmpanica e incluso en oro e hipofrinx. Aparte del dolor que por lo general precede a la aparicin de las vesculas e incluso persiste despus que sta han desaparecido, puede aparecer hipoacusia sensorioneural y vrtigo. El dolor se va a localizar en el pabelln y conducto auditivo externo. c) Parlisis de Bell o a frgore: Es una parlisis motora producida por una neuritis del nervio facial y a la cual se agrega dolor, el cual es indicio de pobre pronstico para la recuperacin espontnea. Ms del 90% se recupera espontneamente dado el punto de vista clnico, pero este porcentaje es ms bajo si esta recuperacin se mide con test elctrico. Existe gran discusin en cuanto al tratamiento ya que para algunos previlegian los corticoides en cambio otros prefieren la descompresin quirrgica precoz del nervio facial la cual debera ir desde el agujero estilomastoideo al ganglio geniculado. d) Mastoiditis Aguda: Por lo general es secundaria a una otitis media aguda pero no siempre una mastoiditis aguda cursa con una otitis media aguda simultnea. Las causa de esta mastoiditis se debe a la obstruccin del aditus-adamtrum especie de conducto que comunica la caja del tmpano con la mastoides. Esta comunicacin se puede obstruir por edema, cicatriz, plipo y secreciones. El dolor acompaa al eritema, edema y desplazamiento del pabelln auricular hacia adelante y abajo. Este dolor es progresivo y se irradia hacia mandbula o cuello y la progresin del dolor o la reaparicin a pesar del tratamiento con antibitico, es indicio de la progresin de la enfermedad. El repentino alivio del dolor se debe a la descompresin de una coleccin superistica a las celdillas mastodeas o al espacio subcutneo o bin a perforacin timpnica que produce vaciamiento El dolor en un proceso agudo (otomastoiditis) o tumoral (benigno o maligno), surge de una periostitis secundaria al compromiso seo, inflamacin de la duramadre debido a la extensin intracraneana o bien al compromiso del seno lateral. El hueso mastoideo propiamente tal es insensible al dolor. A veces el compromiso endocrneano son los primeros sntomas de un proceso agudo o crnico mastoideo.
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La presencia de cefalea persistente y progresiva o bien recurrente, puede ser el primer sntoma de un absceso cerebral, una tromboflebitis del seno lateral o meningitis de causa otgena, todo lo cual es muy significativo si el paciente tiene el antecedente de otitis media u otomastoioditis aguda o crnica. Cuando una otomastoiditis secundaria a un proceso agudo o crnico, presenta dolor tanto a nivel del odo como en la regin profunda del ojo ipsilateral ms diplopia, hay que plantearse el sndrome de Gradenigo. Este sndrome se explica por extensin de la infeccin a la celdilla de la punta de la porcin petrosa del hueso temporal. Cuando se presenta esta complicacin se debe intervenir quirrgicamente de urgencia. Ayudar en estos casos el estudio radiolgico que mostrar opacificacin de las celdillas mastoideas con prdida de sus divisiones o bien erosin sea circunscrita a la mastoides. OTALGIAS NO OTOGENAS. Un nmero importante de pacientes que consulta por otalgia tiene el exmen otolgico normal. Existe otalgias producidas por un reflejo (otalgia reflejo o secundaria) y cuya causa puede estar en la boca (cncer de lengua, quiste etc.) en orofrinx (post amigdalectoma, cncer de base de lengua, etc.) hipofrinx (cncer de hipofrinx, de laringe, laringitis aguda, etc.) cavidades perinasales (cncer de seno maxilar sinusitis, etc). La explicacin de estas otalgias reflejas hay que buscarlas en la rica inervacin del odo: V par (n. aurculo temporal) VII, por intermediario de Whrisberg), IX par (nervio de Jacobson), X par (nervio de Arnold) y 2 a 3 ramas del plexo cervical (occipital menor y gran auricular). a) Neuralgia glosofarngea. Es semejante a la neuralgia esencial del trigmino es el sentido de que es de aparicin brusca, corta severa y lacerante. Es menos frecuente (1/90). El dolor se siente en la pared lateral del orofrinx (regin amigdalina y base de lengua), se irradia al odo y es desencadenado por el bostezo, deglucin y la masticacin. La zona de gatillo (regin amigdalina y base de lengua) se puede atenuar colocando en esa zona anestsicos locales lo cual sirve como prueba diagnstica. Frente a este cuadro, es importante descartar que exista un cncer en base de lengua o amgdala (generalmente pequeo) como tambin el "sindrome de Eagle o apfisis estiloidea larga" ya que existe asociacin entre apfisis estiloidea larga y neuralgia esencial del glosofarngeo. Cuando esta apfisis se palpa en la logia amigdalina y se precipita el dolor es necesario resecarla utilizando como va la logia amigdalina. En algunos de estos pacientes se alivia la neuralgia. Hay que tener presente que si a una poblacin normal se le
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hace estudio radiolgico de la zona algunos de estos pacientes tienen apfisis estiloides larga sin tener dolor. (9), (10). b) Neuralgia esfenopalatina (o sndrome de Sluder): Se caracteriza por dolor intermitente en la regin etmoidal, rbita, nariz, mejilla y odo. El dolor es unilateral intermitente, brusco en su comienzo y puede durar minutos u horas. Tradicionalmente se ha interpretado que la causa ms probable estara dada por patologa rinosinusal. Entre estas estara la desviacin septal que al contactar con el cornete inferior producira otalgia o dolor en la regin orbitoetmoidal. Una forma de certificar que la causa est en el espoln septal sera anestesiando con dimecana dicha zona y/o retrayendo el cornete con adrenalina. Otra causa que podra explicar esta neuralgia es la patologa infecciosa o tumoral rinosinusal la cual actuara como zona de gatillo. Frente a esta neuralga habra que investigar patologa rinosinusal y tratarla, pero a veces no existe causa aparente y se tiene que llegar incluso a la reseccin del ganglio esfenopalatino o anestesia a la va nerviosa en el agujero palatino posterior, cosa que no siempre soluciona el problema. Existe una interpretacin actual que inclina a pensar que la etiopatogenia sera ms bien vascular que nerviosa. Algunos hechos lo avalaran: a) el rea de distribucin dolor sera ms bien vascular que nerviosa, b) la infeccin rinosinusal generalmente est ausente, c) diversos signos inclinaran a pensar en una participacin importante del rbol arterial (dilatacin visible y palpable de los vasos en el territorio afectado, xito teraputico obtenido en muchos casos con derivados de la ergotamina). En resumen se tratara de un sndrome en que la etiopatogenia no esta clara pero frente a esta neuralgia hay que investigar patologa infecciosa o tumoral rinosinusal, desviaciones septales, patologa vascular, e incluso as, a veces no queda claro su causa teniendo que llegar a la reseccin del ganglio esfenopalatino sin que en casos extremos se solucione el problema (9), (11), (12). c) Neuralgia del nervio vidiano: Es una variante de la neuralgia del ganglio esfenopalatino que es rama aferente de l. Se debera a una inflamacin del nervio vidiano en el canal vidiano y que producira un dolor unilateral y localizado en nariz, cara, odo, cabeza y cuello. (9),(10),(12). d) Lesiones inflamatorias, traumticas o neoplsicas de hipofaringe y laringe pueden producir otalgia refleja. Esta otalgia refleja es producida va el dcimo par (nervio vago) y ms especificamente por el nervio de Arnold. Ejemplo especfico
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es el cncer larngeo que puede debutar con otalgia o bien un cuerpo extrao de la regin del seno piriforme. e) Sndrome de Trotter. Consiste en hipoacusia de conduccin, trismus, alteracin de la movilidad del paladar, (por tumor rinofarngeo que invade la musculatura del paladar) y dolor que se distribuye en odo, lengua, mandbula y diente. (5) f) Lesiones dentales como abscesos, erupcin o extraccin pueden dar otalgia va el nervio trigmino. Lo mismo sucede con tumores del rinofrinx. (10),(13). g) Carotidinia: Dolor unilateral referido a la regin del seno carotdeo, cartida comn y externa y que es referido al odo, ojo y cuello se cree que la irradiacin al odo sera por va vagal. El dolor es intermitente, se cree que se debe a un proceso inflamatorio y pasa con los salicilatos. (5),(9),(10). h) Sndrome de disfuncin articulacin tmporomandibular: La articulacin temporomandibular (ATM), recibe fibras nerviosas del V y VII par craneal. La parte posterior de la articulacin temporomandibular es inervada por el nervio aurculotemporal. Una estructura ligamentosa que va de la cpsula de la articulacin al cuello del martillo y que se continua con fibras de la membrana timpnica, sera la causa del porqu espasmos de la articulacin temporomandibular puede traccionar el ligamiento maleolar anterior y causar otalgia (5),(13). i) Otalgia de origen psicgeno: Se da en pacientes de personalidad neuroptica y que, lo que quieren es obtener ganancia social o monetarias. Este diagnstico es siempre por descarte. ALGIAS RINOSINUSALES. La regin de nariz y cavidades perinasales es inervada por la divisin oftlmica y maxilar del V par las cuales son responsables del dolor producido en dicha zona. El ganglio sensitivo del nervio trigmino (ganglio de Gasser), se encuentra en una depresin de la regin petrosa del hueso temporal y se divide en tres ramas: a) oftlmica, b) maxilar, c) mandibular. A nivel de la fisura orbitaria inferior la rama oftlmica se divide en tres: 1) frontal, 2) nasociliar, 3) lagrimal. (14) 1) El nervio frontal se divide a su vez en nervio supraorbitario y nervio supratroclear. La rama supraorbitaria deja la rbita por la escotadura supraorbitaria
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e inerva el prpado superior, piel de la frente y cuero cabelludo de la regin anterior. La rama supratroclear inerva parte ms medial del prpado superior y pequea rea de la frente sobre la nariz. 2) Nasociliar: El nervio nasociliar corre paralelo a la pared medial de la rbita y atraviesa hacia la nariz por los agujeros etmoidales anterior y posterior dando origen a los nervios etmoidales anterior y posterior respectivamente. El nervio etmoidal anterior inerva la mucosa etmoidal anterior, parte anterior del tabique nasal y pared lateral de la cavidad nasal. El nervio etmoidal posterior inerva mucosa etmoidal posterior y esfenoide. El nervio nasociliar sale finalmente de la cavidad nasal a la parte externa para inervar la piel de la nariz hasta el labio. 3) Lagrimal. Inerva glndula lagrimal, parte lateral de prpado y conjuntiva. La primera rama del trigmino, tambin inerva la meninge del hemisferio correspondiente de la fosa anterior y de all que un tumor que compromete la base de crneo y produce dolor a la primera rama del trigmino, el paciente podra relatarlo como localizado en el rea retroorbitaria o incluso sobre regin frontal. La segunda rama del trigmino o maxilar, tambin est lateral al seno cavernoso y deja el crneo por el foramen redondo dirigindose a la fosa ptrigomaxilar en donde se encuentra el ganglio esfenopalatino al cual inerva. De este ganglio salen fibras que dara sensibilidad a la mucosa del seno maxilar, parte de seno esfenoidal, regin anterior e inferior del tabique nasal, paladar duro, parte inferior de trompa de Eustaquio, enca superior, dientes, paladar como tambin piel bajo la nariz, labio superior y mejilla. Esta rama tambin inerva meninge de fosa media de tal manera que tumor que compromete base de crneo en fosa media referir dolor en regin dental y maxilar. Parecera que dolor producido por compromiso de una rama del trigmino, producira dolor en la regin inervada por las otras ramas. (3) El dolor rinosinusal es un dolor profundo no pulstil moderadamente intenso y en raras ocasiones se asocia a nuseas. Generalmente se alivia con la administracin de analgsicos no opiceos del tipo cido acetilsaliclico, paracetamol, etc., pero empeora con las actividades que aumenta la injurgitacin de mucosa, Eje: inclinacin de la cabeza hacia adelante, menstruacin, ingesta de alcohol etc. (14) Mecanismo del Dolor: Wolf observ que la zona que duele es la mucosa vecina al ostium, en cambio la mucosa que recubre las cavidades perinasales no
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duele o duele poco. (15) La inflamacin e ingurgitacin de los cornetes, los conductos nasofrontales y espacios nasales posteriores son causa de dolor. La compresin de la mucosa intrasinusal no duele, en cambio la presin negativa del seno frontal duele. 1) Procesos inflamatorios. Los procesos inflamatorios crnicos de nariz y cavidades perinasales no duelen salvo que se reagudicen comportndose en esos casos como rinosinusitis aguda. a) Nariz. La hiperpresin nasal produce cefalea generalmente referida a la regin frontal. Ejemplo clsico son las rinitis especficas e inespecficas. Tambin son causas de cefalea la compresin del tabique nasal por ejemplo en los casos de desviacin septal en que el "espoln septal" se pone en contacto con el cornete irritando las terminaciones nerviosas del tabique produciendo una cefalea rinognica (generalmente frontal). (16),(17). Las inflamaciones agudas pueden ser bacterianas, virales, por hongos (Aspergillus o Mucor). Infecciones ms especficas como por la Lues, TBC, Rhinoescleroma no producen dolor primario sino que el dolor es producido por la inflamacin bacteriana secundaria. La rinitis alrgica como tambin las medicamentosas, ms que dolor producen molestias por congestin nasal lo que a su vez aumenta la presin nasal. Lo mismo pasa con el hipotiroidismo y el embarazo. Patalogas como el granuloma de Wegener, sarcoidosis o el Sjgren duelen fundamentalmente por infeccin bacteriana secundaria. Problemas como la rinitis crnica atrfica (ocena), o la rinitis vasomotora no duelen. La infeccin secundaria de ellas puede llevar a dolor nasal. La hiperpresin nasal que causa el acmulo de costras (ocena) o bien la ingurgitacin de los cornetes (rinitis vasomotora), pueden llevar a cefalea frontal (cefalea rinognica). b) Cavidades perinasales: Sinusitis aguda. Seno maxilar: Dolor en la mejilla (a veces referida al oido ipsilateral), frente (por lo que se le puede confundir con sinusitis frontal) y arcada dentaria superior (por compromiso del nervio infraorbitario). Seno etmoidal. Duele el ngulo interno del ojo y en caso de estar comprometido tambin el etmoides posterior, duele en la regin profunda de la rbita y/u occipucio. Seno frontal. Dolor en la frente del lado afectado y que aumenta al
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agacharse (congestin de mucosa). A veces el dolor es fluctuante. Amanece con dolor el cual va pasando en el curso del da (se debera a cambio de presin debido a la postura). El dolor agudo del seno frontal puede ser causado por el barotrauma durante el vuelo, este sntoma aparece al descender bruscamente el avin de gran altura. En los procesos agudos (segn la etapa) puede haber edema de prpado, dolor a la palpacin del piso del seno a travs de la rbita o bien al percutir la tabla externa del seno frontal. Seno esfenoidal: Los procesos inflamatorios sean agudos o crnicos son difciles de diagnsticar generalmente pasan inadvertidos. Duele la frente, regin retrorbitaria u occipucio. La patologa esfenoidal siempre va en ntima relacin con patologa etmoidal. Por lo general el dolor es matinal. En la patologa como el mucocele esfenoidal, el dolor puede preceder en meses o aos al diagnstico. Adems puede producir dolor otras patologas de la zona como el cncer espinocelular, cncer adenoqustico, linfomas, condroma, condrosarcoma, craneofaringioma, meningioma, tumor pituitario, angiofibroma, mucocele, piomucocele, etc. La masa en expansin puede producir (por obstruccin del ostium), una infeccin secundaria del seno (esfenoiditis) por lo que duele. Si el tumor alcanza un tamao considerable puede comprometer estructuras vecinas con problema de visin, oftalmoplejias, proptosis y fstula de lquido cefaloraqudeo . 2. Procesos neoplsicos: Los cnceres de la piel del dorso nasal son generalmente basocelulares y menos frecuentes los espinocelulares y mucho ms raro los melanomas. La norma es que no duelan, salvo que alcancen dimensiones considerables e invada terminaciones nerviosas sensitivas (ramas del V par). Los tumores de mucosa de nariz y cavidades perinasales en el 80 % son espinocelulares y duelen cuando se complican con un proceso infeccioso (rinitis o rinosinusitis), o bien comprometen terminaciones nerviosas o meninges. Lo mismo pasa con otros tipos de tumores malignos como linfomas y sarcomas. Los tumores como papilomas invertidos, osteomas o tumores de glndulas salivales menores al crecer cierran el ostium de las cavidades perinasales produciendo una sinusitis secundaria. 3. Lesiones congnitas: El sndrome de cilio inmvil, (sndrome de Kartagener) o bien la fibrosis qustica predisponen a poliposis nasal, obstruccin del ostium y rinosinusitis. Tambin contribuyen a obstruccin del ostium, quistes intrasinusales o bien diplasia fibrosa del macizo maxilo facial. Quistes odontognicos, nasolabiales o glbulo maxilares pueden infectarse y tambin producir dolor. (18) 4. Trauma: Cualquier contusin facial o herida penetrante de cara produce dolor. Como secuela de estos traumatismos se pueden producir desviaciones
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septales que llevan a cefalea rinognica o bien dolor por neuromas. Secundario al trauma quirrgico, se puede producir dolor en rinoplasta (si se deja techo abierto al no hacer las osteotomas laterales), en Caldwell-Luc por retraccin del nervio infraorbitario, en abordajes de la fosa pterigopalatina o bien ciruga del seno frontal. ALGIAS OROFARINGEAS La sensacin dolorosa desde la trompa de Eustaquio hasta la parte superior de la hipofaringe, es recogida por el nervio glosofarngeo, el cual da una rama (nervio Jacobson) que inerva la mucosa del odo medio, de algunas celdillas mastoideas y trompa de Eustaquio. Este nervio de Jacobson es el responsable de la otalgia refleja producida por cualquier proceso inflamatorio, traumtico o neoplsico localizado en la zona inervada por el glosofarngeo. El techo del rinofrinx (sobre la trompa de Eustaquio), la sensacin dolorosa es captada por la rama maxilar del V par (trigmino) a travs de la rama farngea del ganglio esfenopalatino. La rama larngea superior del X par recoge la sensacin dolorosa de la hipofaringe. (19) 1. Inflamacin: a) Las faringitis puede ser bacterianas, virales, por hongos o bien no infecciosas. La extensin de la infeccin a los espacios profundos de la orofaringe o hipofaringe lleva a la formacin de abscesos. Los espacios que ms frecuentemente llevan a la formacin de estos abscesos son el periamigdalino, parafarngeo y retrofarngeo. La faringitis es una patologa muy frecuente y es quizs la causa ms frecuente de dolor en cabeza y cuello. Grmenes como el streptococus beta hemoltico, staphylococus aureus, haemophilus influenzae o anaerobios pueden estar presente y no dar sntomas, pero cuando producen enfermedad llevan a un cuadro caracterstico de dolor farngeo. Faringitis ms especficas como la difteria, gonorrea o angina de Vincent, tambin se encuentran con cierta frecuencia. Entre las faringitis virales encontramos las causadas por los adenovirus, las gingivoestomatitis herpticas, la mononucleosis infecciosa, influenza, rabia y varicela. La faringitis fngica es frecuente en pacientes inmunodeprimidos o bien que han recibido radioterapia y es causante de un dolor severo. Entre los hongos ms frecuentes estn la candidiasis, el mucor y el aspergilus. La faringitis no infecciosa lleva a un dolor semejante a una faringitis viral o bacteriana y son producidos por irritantes como el tabaco, respiracin bucal reflujo gastroesofgico o radioterapia. En pacientes jvenes se encuentra frecuentemente las lceras aftosas recurrentes cuya etiologa no siempre queda
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clara. b) Los flegmones y/o abscesos de los espacios retrofarngeos, laterofarngeos, parafarngeos o bien periamigdalino producen gran dolor no solo por la inflamacin sino tambin por los espamos de la musculatura de dicha zona causado por la infeccin (msculos pterigodeos). 2. Traumtica: Las ms frecuentes, sobre todo en nios son los cuerpos extraos, ingestin de casticos y quemaduras por comida caliente. Es relativamente frecuente el dolor causado por el enclavamiento de espinas de pescado, sobre todo en base de lengua. 3. Neoplasia: Aproximadamente el 80% de los carcinomas son epidermoides, el 15% linfomas y el resto sarcomas. Se dan generalmente en hombres, fumadores y bebedores. En un comienzo, cuando el tumor es pequeo no duele. Cuando lo hace, es por que ya hay grandes masas, se ha infectado o ha invadido la musculatura tomando las terminaciones nerviosas. Frecuentemente da otalgia refleja que es consecuencia del compromiso del V, IX , X par y/o plexo cervical. DOLOR HIPOFARINGEO Inflamatorio: Entre los procesos infecciosos es importante mencionar la candidiasis que se da frecuentemente en pacientes con SIDA. El dolor que produce es importante y comparable al dolor producido en las lesiones herpticas de la hipofaringe y esfago. Neoplasias: Las neoplasias de la hipofaringe producen precozmente odinofaga y otalgia refleja ipsilateral. Traumtica: Divertculo hipofarngeo o de Zencker al distenderse causa dolor. Este divertculo se ve asociado a espasmo de la musculatura cricofarngea secundario a reflujos gastroesofgico severo. La solucin est en la diverticulectoma ms miotoma del msculo cricofarngeo. Cuerpos extraos como son espinas de pescados producen odinofagias ya sean por si mismo o bien por la infeccin secundaria llegando incluso a la produccin de abscesos. Pueden llevar a dolor el atascamiento de cuerpos extraos a nivel del esfnter esofgico superior o bien en esfago (estos cuerpos extraos pueden ser orgnicos o inorgnicos).
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La ingestin de custicos tambin puede ser causa de odinofagia secundario a la quemadura que produce. DOLOR DE LARINGE Y RESTO DE CUELLO A. Dolor larngeo: La sensibilidad larngea est dada en la supraglotis por la rama interna el nervio larngeo superior la cual recoge la sensibilidad de la regin subgltica anterior. El resto de la regin subgltica es inervada por la rama sensitiva del nervio recurrente (o larngeo inferior). La sensibilidad de la articulacin cricotiroidea es tomada por la rama externa del larngeo superior (3), (19),(20) 1. Inflamacin: La inflamacin inespecfica de la laringe constituye la causa ms frecuente de dolor larngeo. En estos pacientes aparte de la paresia de cuerda secundaria a una miopata inflamatoria bilateral, se produce odinofona (dolor al fonar) y tambin dolor a nivel de la articulacin cricoaritenodea. Las inflamaciones especficas granulomatosas (TBC, Sfilis, Lepra, Micticas, Rhinoescleroma, etc) produce dolor no solo por el compromiso de mucosa, msculo, y articulacin sino que tambin por una condritis de los cartlagos tiroideos y cricoideos. Se puede confundir macroscpicamente, fcilmente con una lesin neoplsica. Las lesiones herpticas larngeas que por lo general son recurrentes producen gran dolor en laringe e hipofaringe, producido por el compromiso del nervio larngeo superior y gloso farngeo. La artritis de la articulacion cricoaritenoidea puede obedecer a un cuadro generalizado (generalmente reumatoideo), traumtico, infeccioso o por inmovilizacin (secundario a parlisis de cuerda de larga data). El compromiso crnico de la articulacin lleva a una anquilosis y el diagnstico diferencial con la parlisis cordal secundaria a compromiso del nervio recurrente. El compromiso agudo de la articulacin lleva a odinofagia, odinofona y otalgia refleja. La laringoscopa indirecta en estos casos muestra una articulacin enrojecida. El laringocele duele slo en caso que se infecte secundariamente en cambio lesiones como ndulos, plipos o granulomas cordales, no duelen. 2. Lesiones traumticas: Los traumas larngeos (generalmente producidos por accidentes automovilsticos, arma blanca, estrangulacin o por arma de fuego) duelen por compromiso de partes blandas y por la fractura de los cartlagos
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larngeos. El dolor producido por la fractura sea del hueso hioides o cartlago larngeo se prolonga y puede durar por meses una vez ya resuelta dicha patologa. 3. Neoplasia: Los carcinomas larngeos duelen ya sea por compromiso de la articulacin cricoaritenoidea, de los cartlagos tiroideos o cricoideos, pero tambin dan otalgia refleja (que a veces es el nico y primer sntoma). La otalgia refleja se explica por compromiso del X par (nervios larngeos), el cual da la rama de Arnold que inerva el conducto auditivo externo y parte del tmpano. DOLOR DE CUELLO NO LARINGEO La sensacin dolorosa de la piel y msculos del cuello son recogidas por el plexo cervical formado por parte de la primera rama y la segunda, tercera y cuarta nervio cervical. Las ramas ventrales inervan la parte anterior del cuello y las ramas dorsales inervan la parte posterior. Neuromas secundarios a traumatismo o ciruga suelen doler y requieren extirpacin. Procesos infecciosos como la linfoadenitis o abscesos cervicales duelen y se acompaan de compromiso del estado general con sndrome febril. Su tratamiento con antibioterapia generalmente resuelven el problema en el caso de la linfoadenitis, pero en los abscesos se le debe agregar ciruga. La actinomicosis es una infeccin supurativa crnica con formacin de una lesin nodular y que suele doler y simular una linfoadenitis sin ser una adenitis propiamente tal. La tuberculosis cervical es una linfoadenitis crnica y que la norma es que no duela y que clnicamente se pueden confundir con una actinomicosis. En la patologa congnita de cuello como son los casos de los quistes cervicales (branquiales y tirogloso), no duelen salvo que se infecten. Los tumores como linfangioma o hemangiona dolern slo en el caso que se produzca una infeccin secundaria. Las glndulas salivales mayores duelen por enclavamiento de un clculo en los conductos de Stenon o Wharton produciendo aumento de volumen de la glndula parotdea o submaxilar respectivamente. Las infecciones sean bacterianas o virales de dicha glndula se manifestarn por dolor a la palpacin en la zona respectiva, enrojecimiento en la desembocadura de los conductos y salida de saliva turbia o francamente purulenta.
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El bocio tiroideo no duele salvo que presente un crecimiento rpido debido a una hemorragia intranodular. La tiroiditis aguda que es rara es debida a infeccin bacteriana secundaria a traumatismo, diseminacin hematgena o extensin de una infeccin del cuello. Se produce un dolor importante en la regin tiroidea irradiado al odo. La tiroiditis sub-aguda generalmente obedece a una infeccin viral, es precedida por regla de una infeccin de va area superior, es autolimitada y se prolonga por meses. Presenta dolor a la palpacin del tiroides (el cual est endurecido), odinofagia y otalgia refleja. La tiroiditis crnica no duele . La tortcolis que es una contractura permante del msculo esternocleidomastodeo; puede ser congnita (en la cual la fibras musculares son reemplazadas por tejido fibroso) y la adquirida (secundaria a traumatismo, proceso inflamatorio, problema psicolgicos o neurolgicos como es el caso de la tortcolis espasmdica) . BIBLIOGRAFIA. 1) Fonck, M.L., Vergara F.: Diagnstico diferencial de las cefaleas y las algias faciales. Rev. Md. de Chile, 1989, 117: 193 - 200. 2) Paredes, H., Hernndez A., San Martn, S., Arraztoa, J. Tratamiento Farmacolgico en tres pasos del dolor en cncer. Rev. Md. Chile 116: 433 - 438, 1988. 3) Boop, W., Fisher, Y. Methods of Pain Control. Cap. 30 pag. 821-838. De Libro: Cancer of the Head and Neck. Suen, Y. and Myers, E. Churchill Livingstone. 1981. 4) Daz, G. Diagnstico diferencial, estudio y tratamiento de las cefaleas. Boletn Hospital San Juan de Dios, 28; 85 - 97, 1981. 5) Mattucci, K., Young, Ch.: Otalgia Chap. 3 Pag. 53-76 de libro: Management of Facial, Head and Neck Pain. Cooper, B. and Lucente, F. 1989. W.B. Saunders Company. 6) Chandler, J.R. Malignant external otitis. 1968. 7)
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Laryngoscope 78: 1257-1294,

Correa, A. Otitis externa maligna. Rev. Otorrinolaring 45:127-133, 1985.

8) Shambaugh, G. Surgery od the Ear Chap 11 pag. 263 - 288 W.B. Saunders Company 1959. 9) Hart, R. Easton, D. Trigeminal neuralgia and other facial pains. Missouri Medicine 78 N 11, Nov. 1981 pag. 683-693. 10) Birt, D. Headache and Head Pain Associated with Diseases of the Ear, Nose and Throat. The Medical Clinics of Noth America. Vol. 62, N 3. May 1978. pag. 523-531. 11) Hoppe, O. Sindrome de Sluder o del ganglio esfenopalatino. Rev. Chilena Otorrinolaring. Vol. 24. Agosto 1964, pg. 39 - 44. 12) Ramrez, H., Godoy, M.E., Oliva, J. y Rojas R.: Algias faciales; clasificacin y Neuralgias esenciales. Rev. Odontologicica Chilena. Vol. 31 N 1. 1983. 13) Oliva J., Ramrez, H., Godoy, M.E., Rojas E.: Algias faciales, causas estracraneales del dolor facial. Rev. Odontolgica Chilena Vol. 31. 1883. 14) Kimmelman, Ch. "Rhinologic Causes of Facial Pain" Chap 5, pag. 99-114 de libro: Management of Facial, Head and Neck Pain. Cooper, B. and Lucente, F. 1989. W.B. Saunders Company. 15) Ballenger, J. Enfermedades de la Nariz, Garganta y Odo. Editorial J.I.M.S. Barcelona 1972. Cap. 7 Cefalea, Neuralgia de la Cara y de la Cabeza pag. 107116. 16) Ballenger, J. Enfermedades de la Nariz, Garganta y Odo. Editorial J.I.M.S. Barcelona 1972. Cap. 10 Enfermedades Inflamatorias Agudas de la Nariz y de los Senos. Pag. 136-143. 17) Ballenger, J. Enfermedades de la Nariz, Garganta y Oido. Editorial J.I.M.S. Barcelona 1972. cap. 11. Etiologa, Anatoma Patolgica, Sntomas y Diagnstico de las Infecciones Sinusales. pag. 144-163. 18) Batsakis, J. and Sciubba, J. Pathology. Chap. 4; pag. 74-113 de libro: Surgery of the Paranasal Sinuses. Blitzer, A. Lawson, W. and Friedman, W.; W.B. Saunders Company 1985.
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19) Pincus, R. Oropharyngeal, Laryngeal and Neck Pain. Chap. 7 pag. 131 - 152 de libro: Management of Facial, Head and Neck Pain. Cooper, B. and Lucente. F. 1989. W.B. Saunders Company. 20) Berman, J. M. Surgical Anatomy of the Larynx Chap. 2 pag. 15-26 de libro : Surgery of the Larynx Bailey, B. and Biller, H. W.B. Saunders Company 1985. DR. CARLOS CELEDN LAVN.

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CAPITULO XXI TRAUMATISMO CRANEO-FACIAL Considerando la elevada incidencia de accidentes automovilsticos y laborales, el mdico general se ve enfrentado frecuentemente a traumatismos de la regin de cabeza y cuello por lo cual es indispensable que conozca dicha patologa para lograr el adecuado manejo de los problemas de partes blandas y seas. HERIDA DE PARTES BLANDAS Principios generales: - La reparacin de las lesiones faciales es secundaria a la estabilizacin de las lesiones vitales pero no debe diferirse. Es prioritario la estabilizacin de la va area y hemostasia. - Identificar y corregir lesiones profundas (cuerpos extraos, injurias en nervios y ductos, fracturas). - Reestablecer las relaciones anatmicas claves (borde bermelln, lnea gris del prpado). -Reaproximar en forma ordenada y por planos, despus de un aseo quirrgico exhaustivo, prevaleciendo las zonas con buena irrigacin y mnimo traumatismo, considerando las heridas accidentales como contaminadas (hasta 6 u 8 horas posterior al trauma, aunque por la buena irrigacin de la cara se ha extendido actualmente a 24 hrs), es decir las bacterias se ubican solamente en la superficie y pueden ser eliminadas con una buena aseptizacin siendo an vigente el lavado con agua y jabn en combinacin si es necesario con la escicin o debridamiento de los bordes, ya que en ellos los grmenes quedan englobados, en las primeras horas, dentro de un cogulo de fibrina. Cuando la herida est ya infectada lo anterior es ineficaz, en tales circuntancias priman las curaciones y el tratamiento antibitico con un afrontamiento, dejando la herida para la cicatrizacin por segunda intencin o para la sutura segundaria, esto no slo depende del tiempo sin tambin del estado general del paciente, carcter de la herida y la naturaleza en que fueron producidas, adems de los primeros auxilios. Entonces los primeros auxilios se basan en cuatro puntos principales: -Hemostasia -Proteccin de la herida contra nuevos traumatismos -Alivio del dolor -Antibioterapia profilctica
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TRATAMIENTO DEFINITIVO -Todos los traumatismos faciales estn potencialmente contaminados y, aunque se produzcan condiciones que podran denominarse limpias, resulta aconsejable tomar medidas contra el desarrollo posible del ttanos. -Evaluacin y valoracin del tipo de herida (contusas, incisas, desgarradas, punzantes, mordeduras, por arma de fuego, complicadas), La fotografa permite obtener una documentecin precisa del paciente a lo largo de todo su tratamiento adems de un registro legal. PUNTOS A CONSIDERAR

Desbridamiento y cuidados de la herida Es imperativo realizar un lavado completo y prolijo de todos los tejidos blandos antes de intentar ningn tratamiento definitivo. Deben eliminarse todos los cuerpos extraos. Todos los tejidos que pueden participar en una recuperacin satisfactoria deben ser respetados. Por lo general es preferible errar dejando algo de tejido, que no puede sobrevivir, que debridar en exceso. Segn el tipo de herida se sutura en los diferentes planos, considerar las mordeduras siempre contaminadas la humana infectada La reparacin de heridas faciales debe asegurar una expresin facial apropiada. Un tejido importante de viabilidad dudosa puede recuperarse si la herida se repara tempranamente. Si no se puede reparar inmediatamente se debe aplicar algunos puntos de sutura que poporcione una somera aproximacin de los bordes de las heridas para que se protejan los tejidos hasta que se pueda efectuar su reparacin definitiva horas ms tarde. Es aconsejable cerrar todas las heridas en las 6 u 8 horas siguientes a la lesin. Las heridas pueden esperar unas 24 horas a ser suturadas, con mnimo compromiso para el resultado final siempre y cuando se haya controlado la hemorragia y se haya limpiado la herida. Antes de cerrar los tejidos blandos de una zona muy traumatizada debe explorarse la parte sea circundante para descartar cualquier fractura. Abrasiones Deben tomarse recaudos en el manejo de las abrasiones de la cara, aunque la lesin puede ser superficial, ya que muchas veces contiene polvo. El polvo , la grasa, el carbn y otros pigmentos deben ser cuidadosamente eliminados de la herida
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mediante lavado para luego colocar un apsito con un lubricante suave. Las compresas hmedas o la aplicacin de ungentos antibiticos previenen la desecacin de las superficies expuestas. Heridas contusas Producen edemas extendidos, equmosis y hematomas que desaparecen sin necesidad de aplicar ningn tratamiento activo, cicatrizan con mayor lentitud que las heridas limpias, pueden aparecer al cicatrizar lesiones de hiper o hipopigmentacin y/o atrofias de tejidos. Los bordes contundidos de las heridas deben ser extirpados (1-2 mm) a menos que ocupen zonas como: labios, orejas, alas de la nariz, cejas y prpados. Heridas incisas profundas Generalmente comprometen msculo y otras estructuras. Si es posible, las capas musculares deben ser identificadas y suturadas por separado, con suturas finas absorbibles, el cierre por capas incluyendo el tejido subcutneo, restaura la funcin y evita las adherencias a la piel. Nervio Facial Dentro de los dos primeros das del traumatismo, si la estimulacin del nervio facial no es efectiva, la sutura primaria del nervio es recomendada en el momento de la exploracin de la herida. Los nervios deben ser localizados bajo el microscopio, si ha sido herido dentro de la glndula partida, debe efectuarse una exposicin completa de sus ramas y luego suturar el mayor nmero de ellas. Nervio Trigmino En la regin de la piel de la cara, las ramas sensitivas del nervio trigmino son escasas, por lo que la sutura o aproximacin es dificil e innecesaria. La recuperacin parcial o completa de la sensibilidad se produce en plazos que van de meses a un ao. La contusin de ramas del trigmino se produce tambin como el resultado de fracturas. Por ejemplo, la rama infraorbitaria es muchas veces aplastada, en las fracturas del malar o maxilar superior. Heridas del conducto parotdeo Deben ser reparadas junto con el cierre primario de la herida a fin de evitar fstulas salivales en la superficie de la piel o en la mucosa de la boca. Para identificar el
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trayecto del conducto parotdeo se traza una lnea que va desde el trago de la oreja hasta la parte media del labio superior, el conducto se encuentra en el tercio medio de esta lnea. El conducto parotdeo se acompaa de la rama bucal del facial, una lesin de esta ltima debe hacer sospechar una lesin del nervio. Se puede insertar una sonda de silastic en la apertura del conducto de Stensen a nivel del segundo molar superior. Heridas del conducto submaxilar Muy infrecuente, su reparacin es innecesaria, si no se trata se produce una fstula hacia el piso de la boca. Heridas del sistema lagrimal Si existe dao de los canales o del conducto, este debe canalizarse con una sonda de Silastic. Tcnica correcta de reparacin: Instrumental bsico: - buena luz (fundamental) - portaagujas de cabeza afilada - pinzas finas con dientes - tijeras curvas de hojas finas. - bistur fino - separadores de piel (ganchos) Anestesia: Anestesia local: - es mejor la anestesia de bloqueo nervioso porque produce menor distorsin local de los tejidos. - es suficiente una pequea infiltracin: a veces basta con 1 ml. Se debe evitar la excesiva infiltracin de anestsico porque distorsiona los tejidos y se desfiguran las lneas anatmicas. - en heridas potencialmente o altamente contaminadas no infiltrar en el borde de la herida por riesgo de arrastrar grmenes desde la herida hacia el interior. - usar aguja fina. Lidocana con adrenalina 1:200.000 o 1:400.000. Bupivacana. Anestesia general: - indicada cuando existen heridas extensas y/o profundas.
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Reparacin: - El cirujano que lleva a cabo el tratamiento inicial y la sutura de una herida tiene la oportunidad y la obligacin de utilizar una tcnica digna de confianza que de lugar a una cicatrizacin normal. En la reparacin de laceraciones y en el cierre de heridas es necesario considerar pequeos detalles que aseguren una tcnica correcta, como retirar todos los cuerpos extraos y colocar cuidadosamente finas suturas. - Los aspectos ms importantes en el tratamiento precoz de lesiones en tejidos blandos son la limpieza de la herida y la adecuada hemostasia. - evacuacin de hematomas (principalmente en tabique nasal y pabelln auricular) - exploracin de la herida (por ejemplo una herida punzante puede tener en profundidad elementos extraos). - es primordial tratar los tejidos con suavidad. - se debe efectuar una hemostasia completa, obliteracin de los espacios muertos, evitar las tensiones y mantener una buena alineacin anatmica de los tejidos. - aseo quirrgico adecuado: restregar enrgicamente, disolver con ter los productos derivados del petrleo. Efectuarla con: cepillo de nylon o de alambre, bistur, o frotando los bordes con gasa mojada. Irrigar copiosamente con suero salino. Siempre retirar los elementos extraos porque quedan tatuajes cuando cicatriza. El debridamiento es esencial. Extirpacin meticulosa de los tejidos no viables porque las heridas que contienen tejidos muertos suelen infectarse. El tejido necrtico es un buen medio de cultivo y fija excesivas demandas fagocticas a los leucocitos de la herida perjudicando asi su capacidad bactericida. El agua oxigenada puede lesionar las clulas por lo cual se diluye con suero salino constituyendo un agente fsico espumoso seguro y excelente para la extraccin total de los coagulos despus de evacuar un hematoma. - Se debe seguir las lneas de tensin de la piel relajada de la cara y los bordes de la herida deben quedar regulares y paralelos a las lneas de tensin. Material de sutura: La eleccin del material depende de la zona a suturar y de las propiedades del material de sutura referentes a reactividad, resistencia y reabsorbilidad. a) Plano subcutneo: Se utilizan materiales reasorbibles. Frecuentemente utilizado es el cido poligliclico (Vicryl, Polysorb, Dexon),son considerados reabsorbibles lentos ya que permanecen en los tejidos entre 3 a 6 meses, tambin usado es el catgut cromado, es considerado un material reabsorbible intermedio ya que se hidrata edematizando los tejidos y se reabsorbe entre 10 y 21das, el catgut simple es un material reabsorbible rpido, tambin se hidrata edematizando los tejidos y se reabsorbe entre 5 y 15 das. Se usan para cerrar espacios muertos en el plano
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muscular y subcutneo (disminuye la posibilidad que se formen acumulaciones serosas o sanguneas). Deben colocarse a nivel profundo y subdrmico para disminuir la tensin de los bordes de la herida. Las suturas irresorbibles como el nylon o acero (alambre) no pueden quedar subcutneas porque puede existir intolerancia, formacin de granulomas, edema e infeccin. b) piel: - en general se utilizan materiales irreasorbibles monofilamento de polipropileno o nylon (Prolene, Ethilon, Dermaln, Surgilene, etc.) o tiras de sutura cutnea o de esparadrapo ("steri-strip"). - la seda mantiene mejor la tensin de los nudos pero, provoca mayor reaccin de los tejidos, granulomas e infecciones por lo cual no es material de primera eleccin y debe retirarse ms precozmente. - el catgut simple o crmico puede originar una gran reaccin inflamatoria en la superficie de la piel y rara vez se usa como primera eleccin. - las suturas multifilamentosas pueden provocar mayor reaccin que las monofilamento. - dado el bajo coeficiente de friccin del polipropileno se suelta con facilidad si los nudos no se hacen cuidadosamente y bien apretados. - ejemplo en piel de cara: polipropileno 4-0, 5-0 a 7-0. c) mucosa intraoral: - generalmente posee una capacidad de cicatrizacin muy alto por lo cual se logra un buen cierre con varios tipos de material de sutura. - til el catgut cromado. El catgut no es necesario retirarlo. Tipo de sutura: Las suturas pueden ser: a) sutura contnua: - transcutnea: se une borde a borde la piel completa con el mismo hilo pasado continuamente y anudado en ambos extremos. - intradrmica: tiene la ventaja de evitar las marcas de la sutura en la piel por lo cual se prefiere. b) sutura discontinua o entrecortada: se colocan y anudan los puntos individualmente. En la piel puede efectuarse sutura continua intradrmica o discontinua, existiendo controversia respecto a cual es preferible. Las suturas continuas tienen
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la ventaja de la rapidez e incluso de una mejor distribucin de la tensin. Antes se pensaba que la entrecortada era mejor por si se desarrollaba infeccin de la herida, pudindose as retirar algunos puntos para dar salida al pus lo que se ha demostrado no ser real ya que si existe infeccin es mejor retirar todos los puntos y demorar el cierre de la piel. En trminos generales si existe una herida lneal se puede efectuar sutura contnua o entrecortada. Si la herida es estrellada o multidireccional, se sugiere sutura entrecortada. Herida suturada de nuevo: si la herida se abre y se vuelve a suturar, cicatrizar ms lentamente que la herida original. El proceso de cicatrizacin retorna al da cero. Este efecto se denomina fenmeno de la herida secundaria y es mximo en la segunda y tercera semana despus de la herida inicial. El efecto secundario de la herida queda abolido si se reseca la herida existente en vez de abrirla nuevamanete. Extraccin de las suturas: Algunos factores que contribuyen a que las marcas residuales de las suturas sean ms notorias: nmero de das de sutura colocada, tensin de la sutura, proximidad de la sutura a los bordes de la herida (si se cierra con una sutura el borde de la piel quedar menor seal), infeccin y localizacin de la lesin. Tiempo de retiro de puntos aproximadamente: las regiones faciales son muy bien irrigadas por lo cual los puntos se retiran: prpado: 3er da, otras zonas de la cara: 4 a 6 das. Cuello aproximadamente 7 a 10 das. Util colocar tiras de esparadrapo microporoso ("steri-strip") porque aplica una fuerza tensora a la herida despus de retirar los puntos procozmente. No sustituyen las suturas profundas.

Areas especiales a considerar: 1. Ligamento cantal medial Este ligamento une las placas tarsales superior e inferior a la fosa lagrimal. Controla la posicin del canto medial. Signo clnico de injuria es el seudotelecanto que puede pasar inadvertido por edema del tejido orbitario. Reparacin: requiere de reinsercin del tendn al hueso etmoidal en lugar posterosuperior a la cresta lagrimal. Se pasa alambre al tendn, a travs del etmoides hacia la lmina papircea contralateral y hacia el punto inicial de nuevo. 2. Lesin nervio facial: Se constata por paresia facial ipsilateral. El dao funcional provocado por el compromiso de la rama temporal es mayor debido a la parlisis del prpado y
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exposicin corneal. La reparacin debe ser efectuada por especialista bajo visin microscpica. 3. Lesin aparato lagrimal: Los canalculos superior e inferior corren hacia medial desde cada punctum y se unen antes de llegar al saco. Reparacin: todas las laceraciones en la zona del canalculo inferior deben explorarse. La reparacin se hace sobre un tutor de silicona que se mantiene por 8 semanas. Si no se repara: epfora. Requiere de especialista. 4. Lesin conducto parotdeo: Se sospecha su dao por observar salida de lquido claro por la herida. Cuando se daa, generalmente tambin lo hace la rama bucal del nervio facial. reparacion: sutura simple o ligarlo. Si se sutura se debe colocar un tutor de silicona por 1 a 2 semanas. El parnquima glandular no es necesario suturarlo. La fstula salival suele resolverse espontneamente sin tratamiento en aproximadamente 3 semanas. 5. Lnea gris de los prpados: Cuando existe prdida hasta 1/4 del prpado puede hacerse sutura primaria. Si existe seccin completa del prpado: primero se sutura la capa tarsal y conjuntiva con material absorbible 8-0, segundo el msculo orbicular con material absorbible 6-0 y 7-0, tercero piel con 6-0 con nylon discontnuo. Si existe una herida vertical: utilizar puntos de traccin para suturar el borde palpebral. 6. Borde bermelln de los labios; Las heridas del labio se suturan en 3 capas: primero el borde bermelln con nylon 5-0 sutura no continua, luego la sutura de la mucosa con sutura absorbible fina y finalmente la piel con 5-0 o 6-0 nylon discontnuo. 7. Msculo elevador del prpado: sospecharla cuando hay ptosis palpebral 8. Heridas del pabelln auricular: Es util anestesiar a nivel de la base del pabelln. Generalmente solo es necesario suturar la piel y colocar un vendaje compresivo posteriormente.

FRACTURAS NASALES
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Los huesos propios son los ms frecuentemente comprometidos en los diferentes tipos de fracturas de la cara. Las causas son mltiples: accidentes automovilsticos, profesionales, rias, cadas accidentales, etc. Se pueden diferenciar en traumatismo cerrado (no penetrante, es decir fractura sin solucin de continuidad de partes blandas) o heridas abiertas (cortantes, lancinantes, punzantes etc. Que dejan al descubierto partes del esqueleto cartilaginoso u oseo). Mecanismo fisiopatolgico Ocurren por accin de una fuerza circunscrita de frente o lateral sobre la regin nasal o como traumatismo acompaante en lesiones ms graves. Clnica Los signos y sntomas que se deben observar son : -Equmosis y edema que puede incluir el rea periorbitaria. -Dolor y sensibilidad a la palpacin -Crepitacin sea -Epistaxis -Congestin nasal (por septodesviacin o hematoma) -Deformidad nasal y/o dislocacin lateral -Impresin (hundimiento) -Alteracin olfatoria Diagnstico El Diagnstico es fundamentalmente clnico, debe realizarse una buena anamnesis, investigar el mecanismo del golpe y realizar un buen examen fsico lo antes posible, pues el edema que se forma posteriormente no permite realizar un buen examen; a veces tambin las contusiones y tumefacciones de partes blandas ocultan signos y sntomas de fracturas. En todo caso es importante un diagnstico profundo por las consecuencias funcionales y cosmticas, que deja una fractura no disgnosticada ni tratada sobre todo en nios. La radiologa es de ayuda para confirmar el diagnstico y como documento mdicolegal. Las proyecciones que se deben pedir son: la lateral o de huesos propios y la posicin de Waters o mentonasoplaca. En casos complicados con lesiones de cavidades perinasales u otras fracturas craneofaciales, la TAC es mandatoria para explorar estas fracturas. Tratamiento: Tienen prioridad las lesiones de partes blandas y drenaje de hematomas nasales y septales que deben solucionarse lo antes posible (dentro 24 a 48 horas).
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En general, los hematomas septales y fracturas de tabique requieren tratamiento precoz (hasta el tercer da), las fracturas nasales pueden corregirse en los adultos por reduccin cerrada hasta los 10 das posteriores al traumatismo, en los nios antes de los 5 das. En los hematomas septales debe abrirse la mucosa con incisin transfixiante y reponerla en posicin con merocell o taponamiento anterior clsico. La reduccin cerrada puede realizarse con anestesia local o general segn sea el criterio mdico. Consiste en la reposicin de los fragmentos seos a la posicin normal con pinzas especiales de tipo Welcham o con una esptula protegida con algodn. La forma de reducir los fragmentos fracturados variar segn sea el mecanismo de fractura. Luego se deja taponamiento nasal bilateral con algodn, gasa u otros materiales, y yeso al dorso. El taponamiento se puede retirar entre el tercer y quinto da, el yeso entre el sptimo al dcimo da.Recordar que es necesario dejar tratamiento antibitico posterior a un taponamiento. La reduccin abierta est indicada en fracturas conminutas que requieran fijacin externa o lesiones ms complicadas. Aquellas fracturas que no se hayan diagnosticado a tiempo para la reduccin temprana, o no hayan consultado a tiempo por otras causas, dejando obstruccin nasal y deformidad, se podrn corregir despues por rinoseptoplasta. Complicaciones: No tratar un hematoma septal lleva a absceso con prdida de cartlago y depresin dorsal. Los hematomas de la pirmide que pueden comprometer los cartlagos pueden llevar a la necrosis de este y la eventual deformidad nasal. No reconocer y no tratar a tiempo una fractura nasal puede llevar a deformidad por mal alineamiento. Las fracturas septales no tratadas producen obstruccin permanente. Las laceraciones de la mucosa llevan a sinequias y estenosis que producen a la larga obstruccin nasal. FRACTURA DEL MACIZO MEDIOFACIAL Y LOS SENOS PARANASALES FRACTURA DEL MAXILAR SUPERIOR Generalmente el mecanismo de produccin las fracturas craneofaciales son accidentes automovilsticos en que el macizo facial golpea contra el tablero o el vidrio del automovil, casi siempre son fracturas transversas, rara vez verticales, que en la mayora de las ocasiones afectan ambas mitades de la cara, no siempre con la misma cuanta, y practicamente siempre los senos maxilares y a veces otros
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senos paranasales. Pueden clasificarse segn Le Fort: - Le Fort I (fractura maxilar transversa profunda), el rasgo se inicia en el reborde alveolar superior hacia el piso de la pirmide nasal. Produce alteraciones de la masticacin (oclusin, deformacin dental y frecuentes hematomas). - Le Fort II (fractura en pirmide del maxilar superior), el rasgo se inicia en el maxilar superior, se prolonga hacia el reborde orbitario y sutura cigomtico maxilar hasta los huesos propios. En ste tipo de fractura est presente con frecuencia la movilidad del tercio medio facial, con participacin del esfenoides, compromiso del contenido orbitario, vas lagrimales y en algunas ocasiones hipertelorismo. - Le Fort III (desprendimiento del maciso facial de la base del crneo), fractura casi siempre a lo largo de las suturas cigomticofrontales, maxilofrontales y cigomticofrontales. Participan el etmoides, seno esfenoidal, a menudo los frontales, la rbita y su contenido. Patogenia generalmente accidentes con alta fuerza de impacto. El diagnstico se realiza por la anamnesis, describiendo la direccin e intensidad de la fuerza, en el examen fsico bsqueda de asimetras, ubicacin y forma de los hematomas, funcin de rganos (globo ocular, movilidad bucal), a la palpacin: dolor, movilidad anormal, escaln o hundimiento, trismus, crepitacin, investigar alteracin de la inervacin sensitiva o motora y exclusin de una rinorrea cerebroespinal o rinolicuorrea. Exploracin radiolgica o/y tomogrfica. Tratamiento: 1. Garantizar la permeabilidad de va area, impedir la aspiracin 2. Evitar o cohibir las hemorragias. 3. Garantizar la circulacin y combatir el shock. 4. Reparacin quirrgica de las lesiones. FRACTURA CIGOMATICA O MALAR El cigoma, forma la prominencia lateral de la cara, est unido a otros 3 huesos fuertes que son el frontal, el maxilar y el proceso cigomtico del temporal. Cuando estos tres sufren traumatismo, se produce la fractura en trpode o trimalar. El malar forma parte del piso orbitario y del techo del seno maxilar, da insercin al ligamento suspensorio del ojo, y forma parte de la pared lateral de la rbita. Mecanismo de produccin: El mecanismo, es casi siempre un traumatismo romo sobre la porcin lateral
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de la cara (golpe de puo, accidente de trfico, cada por escalera, etc.). Son fracturas por impresin, la dislocacin de fragmentos puede ser mnima, es un hueso macizo, o bien puede tratarse de una fractura grave conminuta, con fragmentos difciles de reponer o fijar. Clnica: Existencia de signos y sntomas como son: - hematoma en monculo, - edema palpebral - asimetra del macizo facial - descenso del globo ocular y eventual enoftalma - formacin de escaln en el reborde caudal y/o lateral de la rbita - eventual bloqueo mandibular - anestesia del nervio infraorbitario (anestesia del labio) - limitacin parcial de la movilidad del globo ocular con diplopia. Diagnstico: El diagnstico se basa en la anmnesis, inspeccin, palpacin bimanual, radiografas de cavidades paranasales (proyeccin de Waters principalmente) o incidencias especiales para cigoma y tomografas. La evaluacin oftalmolgica es mandatoria. Tratamiento: No se realiza en fracturas lineales sin desplazamiento. Las fracturas desplazadas pueden ser reducidas por diversos abordajes: desde la cavidad oral a travs del seno maxilar, desde la regin temporal, o abordaje directo de la regin. El empleo de combinacin de medidas de reposicin y estabilizacin (osteosntesis con alambres, placas o ganchos) depende del tipo y gravedad de la fractura. A veces, la fijacin externa o suspencin externa es indispensable. Si hay lesin de nervio infraorbitario, este debe ponerse a descubierto y descomprimirse. Complicaciones: El edema puede no dejar reconocer una fractura quedando a la larga un mal alineamiento, con cara plana. Si se acompaa de fractura de piso de rbita lleva a enoftalmo. Pueden cursar con anestesia permanente del infraorbitario. Puede ocurrir fractura de calota al realizar reduccin por va temporal. En casos graves, puede ocurrir ceguera por hemorragia dentro la rbita, por retraccin excesiva del globo ocular en la ciruga, o por incrustacin de fragmentos seos en el globo ocular al abordar la fractura por el antro maxilar.
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FRACTURAS DE ORBITA Las fracturas de rbita pueden presentarse solas o asociadas a otras fracturas, pueden daar solo una pared de ella (piso, techo, pared lateral o medial) o dos o ms de sus paredes. Se han descrito diversas estadsticas de lesin de globo ocular con las fracturas (7 a un 40 %). Mecanismo de produccin, signos y sntomas, diagnstico y tratamiento de la fractura de tipo blow-out: La fractura pura, que involucra solo el piso de la rbita, sin lesin del reborde orbitario inferior, y que ha sido descrita como fractura de tipo "blow-out", es inusual. El mecanismo propuesto para esta fractura es una presin directa aplicada al globo ocular con desplazamiento posterior y aumento de la presin intraorbitaria subsecuente, ocacionando fractura del piso de la rbita (pared ms dbil), el contenido orbitario puede quedar dentro del seno maxilar o atraparse en la lnea de fractura. Los signos y sntomas son: diplopa, alteraciones de la motilidad ocular, enoftalmo, hemorragia conjuntival, hipoestesia del labio superior. El diagnstico se realiza por la clnica, radiologa convencional (la proyeccin de Caldwell es la principal proyeccin orbitaria, pero la de Waters, permite visualizar especialmente el piso de la rbita) y tomografa computada. La evaluacin oftalmolgica es indispensable. El tratamiento consiste en revisin quirrgica: 1. A travs del seno maxilar dejando un sostn del piso orbitario. 2. Por abordaje suborbitario 3. Abordaje mixto. Debe repararse el piso de la rbita con tefln, cartlago u otro material; reduciendo todo el contenido orbitario. Debe revisarse siempre o identificar el nervio infraorbitario. Fracturas que comprometen el reborde orbitario: Las fracturas no tpicas ocurren cuando el reborde orbitario se fractura, pudiendo ser lesin aislada o en conjunto con lesiones de malar, frontal, etmoides o maxilar. Son fracturas ms complejas, para cuyo diagnstico es primordial un buen exmen fsico y radiologico. La TAC es de gran ayuda para evaluar dao de partes seas y blandas. Todas deben reducirse. Complicaciones: Enoftalmo, secundario a reduccion inadecuada de grasa orbitaria, o a atrofia
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de la grasa secundaria. Extrusin de material usado en la reconstruccin del piso Diplopia Ceguera Anestesia permanente por lesin del nervio infraorbitario Ectropion Anestesia o neuralgia infraorbitaria. FRACTURAS DEL SENO FRONTAL En el 70% de todas las fracturas basicraneales se producen fracturas frontobasales (base craneal anterior o rinobase). Las fracturas aisladas del seno frontal pueden ser hundimientos, fracturas lineales, fracturas conminutas de: solamente la pared anterior o pared posterior, ambas y adems comprometer el conducto nasofrontal. Tambin, pueden ir asociadas a lesiones de otras cavidades paranasales, meninges, base de craneo y encfalo. Mecanismos de produccin: Las lesiones del seno frontal resultan de la accin de una fuerza traumatizante sobre una regin de la frente y de la raz nasal en el curso de accidentes de trfico o laborales, produciendo fracturas, que o bien afectan primariamente los senos paranasales superiores (frontal, etmoidales, esfenoidal) y desde aqu secundariamente se extienden a la fosa cerebral anterior (por rectificacin de la curva o impresin), o bien se produce una fractura de la regin frontal (conjuntamente dura y endocrneo) y desde all irradia las lneas de fractura hacia los senos paranasales (estallido). Por lo anterior siempre debemos sospechar y descartar una fstula de LCR. Clnica: Los sntomas y signos frecuentes son: - hematoma en monculo o en gafa - epistaxis - rinolicuorrea - anosmia - lesin de segundo par y rara vez III, IV, V, y VI pares. - signos de hipertensin endocraneana - prolapso enceflico en fosa nasal o a travs de la herida en la regin frontal o nasofrontal Diagnstico: La evaluacin clnica de estas fracturas es difcil, el estudio radiolgico es
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importante. Se usan proyecciones submento-occipital y de Hirsch. La planigrafa lateral es til y la TAC mandatoria. Este tipo de fracturas, deben siempre ser evaluadas por otorrino y adems por oftalmlogo y neurlogo, principalmente las fracturas fronto-basales porque en ellas siempre se asocian daos en el SNC. Las fstulas de LCR y epistaxis, no son poco frecuentes. Tratamiento: El tratamiento es necesario en casos de hundimientos, lesiones del conducto nasofrontal y fracturas de la pared posterior. La ablacin del seno que sigue a la reparacin de las paredes del seno, o la cranealizacin del seno son los procedimientos ms frecuentemente realizados. Las complicaciones pueden ser: - fstula de LCR - infeccin - mucocele - defecto esttico - otras complicaciones intracraneanas Comprobacin de una licuorrea: Test de glucosa positivo con aumento de contenido protico del lquido Test de la fluorescena Determinacin de la beta-2-transferrina.

FRACTURAS DEL HUESO TEMPORAL Cuando estamos en presencia de una fractura de hueso temporal ha habido de por medio un traumatismo de alta energa, por lo que la asociacin con otras fracturas de crneo y lesiones intracraneales es frecuente. Los traumatismos que llegan a fracturar el hueso temporal se producen normalmente en paciente politraumatizados con diversas lesiones enceflicas, desde una conmocin cerebral ligera, hasta lesiones neurovasculares y menngeas severas. Durante las ltimas dcadas, a nivel mundial, la primera causa de este tipo de traumatismos ha sido los accidentes automovilsticos, con su ms alta incidencia entre los 20 y los 50 aos. Las fracturas del temporal son sobre todo fracturas del peasco y accesoriamente del pex, la mastoides, el conducto auditivo externo (CAE) y porcin
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escamosa. En cuanto al mecanismo de produccin lo ms frecuente es que se produzcan por mecanismo indirecto, el golpe se produce en la bveda craneal y la fuerza del impacto se irradia hacia la base del crneo, as la fractura de la bveda se hace descendente, siguiendo una o ms vas a lo largo del crneo, hasta alcanzar el peasco. Otras causas menos frecuentes son los impactos directos o heridas penetrantes de crneo. Se calcula que se producen fracturas del temporal en: Un 5% de los traumatismos encfalo-craneanos (TEC). Un tercio (32%) de las fracturas craneales. En el 30-50% de las fracturas de base de crneo. En el 12% de los casos son bilaterales. CLASIFICACIN Aunque las lneas de fractura no suelen ser simples y no existen dos fracturas iguales, suelen seguir unas trayectorias predecibles inducidas por las cavidades del hueso y que convencionalmente se clasifican por la relacin de la lnea de fractura con el eje largo de la pirmide petrosa del temporal (Ulrich):

1. Transversales (20%) o intralabernticas: Son perpendiculares al eje mayor del

peasco. Generalmente se producen por golpes sobre la regin occipital del crneo. En su trayecto afectan a los elementos del odo interno, as pueden atravesar el CAI, lacerando los nervios vestibular, coclear y/o facial, y el
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laberinto rompiendo sus membranas, por lo tanto pueden provocar hipoacusia sensorioneural, vrtigo o parlisis facial por compromiso directo de los nervios respectivos. Son menos frecuentes pero ms graves que las longitudinales.

2. Longitudinales o axiales (70-80%): Su trayecto es paralelo al eje mayor del

peasco. Fisiopatolgicamente se producen por golpes en la zona temporoparietal (pared lateral del crneo). Son esencialmente fracturas del odo medio, por lo que pueden provocar prdida de la audicin de tipo conductiva y fstulas del lquido cefalorraqudeo. Vale la pena mencionar, que aunque con mucha menor frecuencia que las transversales, tambin pueden comprometer en nervio facial.

3. Oblicuas: Desde la aparicin de las tcnicas de imagen de alta resolucin, se hace

nfasis en describir estas fracturas en trminos de planos ms que de lneas, lo que ha demostrado que las fracturas longitudinales puras son muy raras (3%), siendo casi siempre oblicuas. Esta diferenciacin, hoy admitida, se ha impuesto a raz del un estudio de la Universidad de Texas, al observar con TAC tridimensional de alta resolucin, que el 75% de las fracturas longitudinales son de este ltimo tipo. Las oblicuas cruzan la fisura petrotimpnica, mientras que las longitudinales puras
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discurren a lo largo de ella.

4. Mixtas o timpanolabernticas: Son fracturas con mltiples trayectos. Clnicamente

muestran signos de las dos anteriores pues afectan a odo medio e interno. CUADRO CLNICO GENERAL Al estar producidas en el transcurso de un TEC, en el cuadro clnico de una fractura temporal se han de distinguir dos perodos: 1. Estadio inicial o perodo neuroquirrgico: Es la situacin inmediata tras un TEC. El estado neurolgico del paciente aparece clnicamente en un primer plano y asistencialmente es prioritario. La valoracin de la severidad del TEC se hace de acuerdo a la escala de Glasgow. Las fracturas del hueso temporal se producen casi siempre en los TEC moderados o graves de esta clasificacin. A los sntomas neurolgicos se superponen los sntomas propios de la lesin del hueso temporal que hacen sospechar su fractura, pero en este perodo la fractura de temporal es secundaria. En tales circunstancias se puede hacer una primera valoracin aproximada con los datos que proporcione una otoscopia, exploracin del nervio facial y la observacin de un posible nistagmus. 2. Perodo secundario otolgico. Una vez el paciente ha superado el estadio anterior, se debe realizar un estudio otoneurolgico completo. Pueden aparecer varios signos y sntomas: hipoacusia, vrtigo, parlisis facial, otorrea, perforacin timpnica, hemotmpano, laceraciones de la piel del CAE y signo de Battle. En la anamnesis se ha de interrogar sobre el mecanismo y circunstancias de produccin, as como de los sntomas subjetivos. En cuanto al examen fsico, el examen general y otoneurolgico debe incluir: a) Valoracin del estado de conciencia y examen de cabeza y cuello en bsqueda de equimosis, su aparicin en la mastoides (regin retroauricular) a los pocos das postraumatismo orientan hacia una fractura longitudinal (signo de Battle). b) Otoscopia: Limpieza y exploracin cuidadosa del CAE Localizacin del origen y causa de una posible otorragia. Esta puede ser debida a una fractura temporal, o en el transcurso del TEC, a otras causas, como entrada de sangre desde el exterior (falsa otorragia), herida en la piel del CAE, fractura del CAE, ruptura del tmpano por un cuerpo extrao, etc. La
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otorragia es casi constante (80-90%) en las fracturas longitudinales y oblicuas, producida por desgarro timpnico. En las transversales y raramente en las longitudinales, puede aparecer hemotmpano por fractura de la cpsula laberntica con hemorragia en odo medio con un tmpano intacto. En estas circunstancias una hemorragia profusa puede hacer salir la sangre por la trompa de Eustaquio hacia la nariz. Es lo normal que el sangrado sea breve y no profuso, durando unas horas. La presencia de deformidades o escalones en el CAE puede estar causada por desplazamiento de los fragmentos. Otorraquia: La otorraquia significa comunicacin del endocrneo con el exterior. Puede estar producida por fractura del techo del odo medio o de la cara interna de la caja timpnica, con solucin de continuidad de la duramadre y aracnoides. Esta situacin se da en las fracturas de la base del crneo con participacin del hueso temporal. Para que se produzca otorraquia se requiere tener asociada una perforacin del tmpano, ya que, si no existe, el LCR fluir por la trompa de Eustaquio hacia la nasofaringe y de all a las fosas nasales, manifestndose como rinorraquia. Presencia de masa enceflica en odo: Aparece excepcionalmente en accidentes muy graves.
c) Lesin del nervio facial. El nervio facial se lesiona en el 40-50%, en las

fracturas transversas u oblicuas con afectacin laberntica y en el 10-20% de las longitudinales. En las longitudinales el compromiso del nervio facial suele ser de aparicin tarda e incompleto, correspondiendo con mayor frecuencia a compresiones del nervio por hemorragia o edema circundante. Por su parte, en las trasversales la parlisis suele ser inmediata y con frecuencia total, ya que obedecen con mayor frecuencia a una laceracin completa del nervio. d) Posible hipoacusia, generalmente acompaada de tinnitus: Es junto con el dao del nervio facial, la complicacin ms frecuente. En las longitudinales suele ser de transmisin por ruptura timpnica, hemotmpano o disyuncin de cadena; un 50% se asocian lesin osicular. Tambin puede ser mixta siendo el componente sensorioneural por conmocin laberntica, debiendo descartar entonces una fractura transversal asociada. En las transversales y muchas de las oblicuas es de tipo sensorioneural, por lesin directa del laberinto membranoso; las lesiones de seccin total o parcial del 8vo par son rarsimas, pudiendo las parciales tener una recuperacin funcional parcial, al no estar lesionadas todas las fibras nerviosas. El traumatismo puede ser tan violento que puede producir lesiones por concusin en el laberinto opuesto, siendo la hipoacusia bilateral. Causas de hipoacusia en traumatismos de hueso temporal Conduccin Ruptura timpnica: ms frecuente Hemotmpano Dao en cadena de huesecillos Sensorioneural Dao coclear Dao en VII par

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e) Posible lesin del sistema del equilibrio: En las transversales puede lesionarse

el laberinto membranoso bien por destruccin o por conmocin, o el nervio vestibular, apareciendo un vrtigo giratorio intenso, con sntomas vegetativos y acompaado de nistagmus hacia el lado contrario a la lesin; otro tipo de nistagmo puede orientar a posibles lesiones centrales. En las longitudinales esta sintomatologa es de escasa consideracin. DIAGNOSTICO Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS. Audiometra: Se ha de realizar tan pronto como el estado general del paciente lo permita. Exploracin vestibular: En fracturas transversas y oblicuas con afectacin directa del laberinto puede haber una ausencia de respuestas vestibulares total. En las longitudinales la exploracin es normal. Radiologa: La exploracin radiolgica del hueso temporal en un traumatismo debe realizarse en el contexto adecuado. Si se est en presencia de un paciente politraumatizado, con lesiones importantes de cabeza y cuello, la evaluacin y manejo de stas debe primar por sobre el estudio dirigido del odo, as puede ocurrir que el ORL se encuentre con un estudio imagenolgico que no ha reparado en los temporales. Una exploracin radiolgica negativa no excluye una fractura en presencia de signos clnicos funcionales. La radiografa convencional est totalmente abandonada para la visualizacin de estas fracturas. Tomografa axial computada (TAC): En las situaciones de urgencia, ante la evidencia o sospecha clnica de lesin de hueso temporal el examen de eleccin es la tomografa computarizada, el grosor de corte ideal debera ser de 1 mm o menos, con algoritmo seo y sin uso de contraste. En su modalidad de alta resolucin es la tcnica de imagen ms adecuada y la proyeccin axial es la de eleccin. A veces los trayectos de la fractura son complejos, precisando de proyecciones
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coronales. Resonancia Magntica (RM): No es til para demostrar lneas de fractura seas, pero si en el estudio de las posibles lesiones cocleares, del laberinto posterior o complicaciones endocraneanas. En lesiones del nervio facial es la tcnica de eleccin. EVOLUCIN, PRONSTICO Y TRATAMIENTO Hipoacusia: Frente a una perforacin timpnica la conducta debe ser expectante, ya que la mayora de las veces se produce el cierre espontneo. Si esto no se produce luego de 6 u 8 semanas, el tratamiento es la reparacin quirrgica. La hipoacusia de conduccin, secundaria a hemotmpano, se va recuperando espontneamente a la par que ste se reabsorbe. Cuando sta es debida a lesin de la cadena osicular, requerir tratamiento quirrgico posterior para su recuperacin. La hipoacusia sensorioneural por lesin cocleovestibular leve puede tener una recuperacin muy precoz y sin secuelas. En casos severos (dao extenso del laberinto o lesin del nervio), el manejo es conservador y generalmente no es necesario implementar el uso de audfonos (si el odo contralateral esta sano) El tinnitus el sntoma residual ms frecuente. Vrtigo: Generalmente su tratamiento es conservador, pudiendo ser necesario la administracin, en un primer momento, de sedantes vestibulares y ansiolticos El pronstico de los trastornos del equilibrio, en general, es bueno, recuperndose mediante compensacin, por lo que ser mejor cuanto ms joven es el paciente. El vrtigo que acompaa a las fracturas longitudinales es ms leve, suele ser posicional y se recupera antes, pues es debido a conmocin laberntica. El vrtigo intenso por lesin destructiva del laberinto membranoso de las fracturas transversales, tarda 3 o 4 meses en ser compensado. En raros casos, en que el vrtigo es persistente e incapacitante se puede plantear neurectoma o laberintectoma (mdica o quirrgica).
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Parlisis Facial: En casos de paresia o parlisis de aparicin tarda, la recuperacin por lo general es espontnea y total. El tratamiento medico de los pacientes con parlisis facial consiste en un adecuado cuidado del ojo y terapia fsica El tratamiento quirrgico consiste bsicamente en una exploracin y reparacin de las lesiones encontradas, tambin puede requerirse una descompresin (hematomas o compresin del nervio dentro de su canal seo por edema circundante). Los pacientes que deben ser operados en forma precoz son los siguientes: o Parlisis facial precoz sin evidencias de recuperacin luego de una semana, sin respuesta del nervio a la estimulacin elctrica o con deterioro progresivo de la conductividad del nervio o Parlisis facial precoz con una TAC que evidencie un dao severo del canal del nervio facial y separacin de los bordes de fractura a nivel del peasco Fstula de LCR: 1. Resolucin espontnea en el 90% de los casos 2. El manejo inicial es mdico, manteniendo al paciente en reposo absoluto con elevacin de la cabeza y evitando toda maniobra de Valsalva 3. Solo casos seleccionados requieren drenaje lumbar, en general, solo aquellos que presentan hipertensin de LCR 4. El tratamiento es quirrgico en la minora de los casos que no responden al tratamiento conservador y consiste en la reparacin y cierre del defecto fistuloso por va abierta o endoscpica OTRAS COMPLICACIONES. Inmediatas: Otitis media aguda con mastoiditis Laberintitis infecciosa. Meningitis otgena: la presencia de soluciones de continuidad en las barreras seas y menngeas pueden permitir una fcil propagacin infecciosa. Su incidencia en fracturas sin fstula es el 1%. Fstulas perilinfticas Tardas:
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 Otitis media crnica con mastoiditis: infeccin de un hemotmpano. Meningitis otgena tarda (secundarias a dehicencias seas permanentes) Absceso epidural y absceso cerebral otgeno. Trombosis asptica del seno sigmoide. Colesteatoma postraumtico: se producen por invaginacin de epitelio en la hendidura de una fractura del CAE o bien en la cicatrizacin del marco timpnico. Fijacin de cadena osicular

FISTULAS DE LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO (LCR) POST TRAUMATICA Las causas que pueden producir una fstula de LCR son: - traumatismo: ms frecuente - presin intracraneana prolongada con adelgazamiento de la lmina cribiforme - neoplasias extracraneanas con invasin de base de crneo - infecciones crnicas y mucoceles de CPN - ciruga Localizaciones posibles de una fstula de LCR: - lmina cribiforme: ms frecuente - hueso y seno frontal - complejo nasoetmoidal - complejo frontoorbitario - seno esfenoidal - hueso temporal (drenaje a rinofaringe por trompa de Eustaquio) Fstula de LCR de fosa craneana anterior: La fstula de fosa craneana anterior en traumatismos craneo faciales ocurre en 3% de las injurias cerradas de cabeza, 9% de las injurias penetrantes de cabeza y 10 a 30% de las fracturas de base de crneo. Puede encontrarse en fracturas que comprometen: - hueso frontal
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- seno frontal - complejo nasoetmoidal - complejo frontoorbitario. - representa una comunicacin entre el espacio subaracnodeo y la fosa nasal. - factores que influyen en su generacin: - traumatismo - movilidad del sitio de fractura, separacin de fragmentos - cicatrizacin pobre de los tejidos debido a la interrupcin de la irrigacin sangunea. - infeccin - enfermedades metablicas y crnicas - presin intracraneana aumentada. - el hallazgo clnico de rinorrea de LCR representa solamente la existencia de una fstula, no el origen (una fractura de hueso temporal puede producir rinorrea desde el odo medio por la trompa de Eustaquio; un defecto en fosa craneana media pude producir rinorrea a travs del seno esfenoidal). - para que exita una fstula debe exitir una disrupcin de la aracnoides y de la duramadre y fractura del hueso, rotura del periosto y de la mucosa. - zona ms frecuente es la fovea etmoidalis y la pared posterior del seno frontal. Luego: placa cribiforme y techo de rbita. El area cribiforme es la zona ms frecuente de localizacin en fstulas atraumticas. - la mayora se presentan una semana despus de la injuria (70%). Incluso algunas semanas o meses. En el momento del traumatismo, el edema e inflamacin pueden temporalmente obstruir el flujo de LCR. - meningitis puede ocurrir meses a aos despus del trauma inicial con o sin manifestaciones de fstula (incidencia de meningitis asocidada a fstula de LCR publicada vara entre 3 a 5% y la mortalidad de meningitis traumtica es de aproximadamente 10%. Neumococo es la bacteria ms frecuentemente aislada). Presentacin clnica: - cualquier paciente con fractura frontobasilar tiene el riesgo de una fstula de LCR. - presentacin clsica: rinorrea, inicialmente puede ser hemtica pero luego es clara. - otros sntomas: cefalea, aumento de presin intracraneana (puede estar ausente), oculares, anosmia, etc. Medidas diagnsticas:
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- signo de "depsito" o de "reserva": signo fsico usado para elicitar la rinorrea. Acostar al paciente por algn tiempo, el paciente se sienta o se incorpora de pie con el cuello flectado. La salida de lquido claro es indicativo de fstula de LCR. No es especfico de localizacin. - signo de "tiro al blanco": otro signo indicativo de fstula de LCR. Parte de la rinorrea se aplica en papel filtro o pao. El LCR migra ms rpido desde el centro hacia la periferia formndose una imagen semejante a tiro al blanco o de ojo de buey. - Estudio citoqumico: recoger lquido y analizar el contenido de glucosa. Niveles de glucosa mayores de 30 mg% son sugerentes de LCR (la concentracin de la glucosa en el LCR debe ser mayor o igual al 50% de la glicemia). Los niveles de glucosa en LCR pueden ser bajos en casos de meningitis. Diagnstico: 1. Radiografas de crneo y cavidades perinasales: - una fractura de crneo con un fludo adyacente es un signo sugestivo de fstula. - pneumoencfalo posterior a un traumatismo indica que debe haber estado presente una comunicacin intradural-extracraneana. 2. Estudios con colorante: - usados principalmente en el pasado - indigo carmine, fluorescena, fenolftalena - inyeccin del colorante por puncin lumbar y luego se examina la fosa nasal con trulas para evidenciar el colorante. - se han reemplazado por otros mtodos, aunque en algunos lugares se utiliza. 3. TAC: - mtodo sensible para detectar fracturas de base de crneo, fstulas y neumoencfalo. - para fosa anterior es necesario el corte coronal: aporta informacin detallada de la placa cribiforme, fovea etmoidalis, plano esfenoidal, piso del seno frontal, fosa pituitaria y techo orbitario. Evaluar coleccin lquida en seno frontal, etmoides y esfenoides. - axial: permite evaluar la tablas anterior y posterior del seno frontal, la extensin de fracturas lineales en el seno frontal, los procesos clinoides anteriores, seno esfenoidal y etmoidal, paredes orbitarias mediales, placa perpendicular del etmoides. - solamente define disrupcin anatmica, excepto si se usan medios de contrase. La inyeccin de medio de contraste intratecal ayuda a sealar la fstula ("CT scan cisternography") pero, la fistula debe estar drenando activamente en el momento del examen. Una fstula intermitente que ha cerrado temporalemtne no se
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demuestra en ese momento. 4. Cisternografa radioisotpica: - indicada si con el TAC no se demuestra la fstula. - se mide el recuento nuclear de trulas separadas colocadas en la parte alta de fosa nasal. El recuento de las trulas debe compararse con el suero debido a la absorcin sistmica del trazador y posterior excrecin en el mucus nasal. - no indica localizacin de la fstula. Conducta: - tratamiento en equipo de lesiones multisstemicas (oftalmolgicas, craneanas, neurolgicas, esqueleto facial, columna cervical). - reduccin y fijacin de fracturas faciales: ayuda a la reestabilizacin dural indirectamente por la reduccin de las fracturas y por otro lado estabiliza la reparacin quirrgica directa de la fstula. - prioridad problemas neuroquirrgicos por lo cual puede ser necesario un tratamiento quirrgico antes de las dos semanas por indicacin neuroquirrgica. Tratamiento mdico: La mayora de las fstulas de LCR cierran espontneamente: 35% cierran durante las primeras 24 horas, el 68% durante las 48 horas, 85% al final de la semana. Por lo tanto puede usarse un tratamiento no quirrgico en el manejo de las fstulas de LCR durante las primeras 2 semanas. Consiste en: - reposo cama cabecera elevada en 45 grados. - suspender actividades que aumenten la presin intracraneana (tos, sonarse, evitar constipacin) - otras medidas: - acetazolamida: disminuye produccin de LCR - si a 24 a 72 horas persiste fstula: puede disminuirse la presin intracraneana con punciones lumbares repetidas o drenaje contnuo de LCR lumbar. Si esto falla se indica tratamiento quirrgico. - antibiticos profilcticos: indicacin no siempre concordante. Algunos (Marentette, 1993): no lo recomiendan porque los antibiticos no han demostrado disminuir la incidencia de meningitis y puede encubrir organismos resistentes. Tratamiento quirrgico: Indicaciones: - falla tratamiento conservador - neumoencfalo en presencia de una fstula LCR persistente
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- meningitis en la presencia de una fstula de LCR persistente. - instalacin diferida de una fstula de LCR intermitente - conminucin severa de la base de crneo anterior con proyeccin sea hacia el cerebro. - herniacin cerebral hacia un seno o a travs de una fractura diasttica o defecto seo. El abordaje a base de crneo de fosa anterior puede ser intracraneal (intradural y extradrual) y/o extracraneal dependiendo de la localizacin de la fstula. Bibliografa 1. Becker W, Naumann H. H., Pffaltz C. R.: Otorrinolaringologa, Manual ilustrado, segunda edicin p:73-75, 159-166.1993 2. McCarthy J. G.: Ciruga Plstica, La Cara, tomo I, p: 1-269. 1992 3. Bouchet A., Cuilleret J.: Anatoma descrptiva topogrfica y funcional. Tomo cabeza p: 5- 300.

CAPITULO XXII MASAS CERVICALES El diagnstico diferencial de una masa ubicada en el cuello se plantea como un verdadero desafo para el clnico, sto debido a que usualmente nos encontramos con un aumento de volumen cuyo verdadero origen no est all sino que es manifestacin de enfermedad a distancia o de una gran variedad de lesiones del cuello propiamente tal. Enfrentados a esta problemtica, cuando examinamos a un paciente, unas de las primeras consideraciones deben ser la edad, sexo, tiempo de evolucin y presencia de dolor, todo lo cual nos ayudar a dilucidar si estamos frente a una
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masa cervical tumoral, inflamatoria o congnita. Por otra parte, de vital relevancia resulta el conocimiento acabado de la anatoma topogrfica de cuello, ya que de toda la economa humana, es el cuello el sitio en que ms estructuras anatmicas se concentran por cm2, sean stas vasculares, nerviosas, musculares, ganglionares, etc. ANATOMIA Tradicionalmente al cuello se lo ha dividido en 2 triangulos: nterior y posterior. El tringulo cervical anterior est limitado por la lnea media del cuello, el borde anterior del esternocleidomastoideo y el borde inferior de la mandbula. El tringulo cervical posterior est limitado por el borde posterior del Esternocleidomastoideo, borde anterior del trapecio y la clavcula. El tringulo cervical anterior a su vez se divide en 2 tringulos menores: 1.- Tringulo Submandibular: Delimitado por el borde inferior de la mandbula y los vientres anterior y posterior del msculo digstrico. 2.- Tringulo Submentoniano: Delimitado por el vientre anterior de ambos digstricos y el hueso hioides. COMPARTIMENTOS: Las fascias cervicales superficial y profunda, dividen al cuello en varios compartimentos. La fascia superficial del cuello envuelve al platisma o msculo cutneo del cuello. La fascia profunda posee 3 capas, una superficial que rodea al esternocleidomastoideo, los msculos pre-tiroideos y el trapecio. La capa media o pre-traqueal que cubre las estructuras faringo-traqueales de la lnea media. La capa profunda o pre-vertebral cubre la musculatura pre-vertebral. Los grupos ganglionares se ubican entre las capas superficial y profunda. SISTEMA LINFATICO: Existen aproximadamente 75 ndulos a cada lado del cuello, agrupndose stos en diferentes grupos ganglionares; as tenemos: 1.- Grupo yugular, el cual se puede dividir en superior, medio e inferior. a.- Grupo yugular superior: Recibe drenaje primario de paladar blando, lengua, regin amigdalina, lengua oral posterior, base de lengua, seno piriforme y supraglotis. Drenaje secundario de: Retrofaringe, piel y partida. b.- Grupo yugular medio: Recibe drenaje de supraglotis, seno piriforme inferior y rea post-cricoidea.
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c.- Grupo yugular inferior: Recibe drenaje de : Tiroides, trquea y esfago cervical. 2.- Grupo submentoniano: Drena labio inferior en su porcin media, tercio anterior de lengua mvil, bucal inferior, piso de boca y encas inferiores de lnea media. 3.- Grupo submandibular: Drena ngulo interno de prpado, zona nasogeniana, labio superior y comisura labial, labio inferior en sus porciones laterales, vestbulos bucales, paladar y piel de mejillas De aqu el drenaje va hacia el grupo yugular superior. 4.- Grupo cervical superficial: Localizado a nivel de la vena yugular externa recibe drenaje de la piel de la cara (especialmente alrededor de la partida), regin retro-auricular, ndulos intraparotdeos cervicales. De aqu el drenaje se dirije hacia el grupo yugular superior. 5.- Grupo retrofarngeo y laterofarngeo: Recibe drenaje de rinofrinx, cavidad nasal posterior, cavidades perinasales. 6.- Grupo paratraqueal: Recibe drenaje de larnge inferior, hipofaringe, esfago cervical, trquea superior y tiroides. De aqu el drenaje va hacia yugular inferior o mediastino superior. 7.- Grupo espinal accesorio: Recibe drenaje de cuero cabelludo parietal y occipital, retrofarngeo superior y para-farngeo que a su vez drena rinofrinx. 8.- Grupo supraclavicular: Recibe drenaje de espinal accesorio y de infraclavicular. Los diferentes grupos ganglionares, una vez drenadas las diferentes estructuras del cuello, van a desembocar en el sistema ganglionar yugular profundo

CLASIFICACION DE MASAS CERVICALES I.- NEOPLASICAS: A.- BENIGNAS:

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Hemangioma

Linfangioma Aneurisma Malformacin A-V Quemodectoma Neurofibroma Schwannoma Lipoma Fibroma Ndulo tiroideo Tu Gl. Salival B.- MALIGNAS: * Primarias Ca tiroideo Ca Gl. Salival Linfoma Sarcoma Ca de quiste branquial Ca de quiste tirogloso Primario de cabeza y cuello Primario infraclavicular Quiste tirogloso Quiste branquial Quiste dermoide Teratoma Quiste sebceo Tiroides ectpico Laringocele Divertculo farngeo Quiste tmico Linfadenopata inespecfica viral o bacteriana Granuloma TBC Cat-scratch Sarcoidosis Micosis Sialadenitis

* Metastsicas II.- CONGENITAS

III.- INFLAMATORIAS

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
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De acuerdo al grupo etario se pueden establecer las siguientes frecuencias orientadoras al diagnstico diferencial: 0 a 15 aos Inflamatoria Patologa congnita Neoplasia maligna Neoplasia benigna 16 a 40 aos Inflamatoria Patologa congnita Neoplasia benigna Neoplasia maligna mayor de 40 aos Neoplasia maligna Neoplasia benigna Inflamatoria Patologa congnita

En cuanto al tiempo de evolucin en general se habla de que un ndulo infeccioso y/o inflamatorio evoluciona en semanas, una neoplasia en meses y una patologa congnita en aos. FACTORES QUE ORIENTAN A UNA NEOPLASIA MALIGNA: 1.- Edad mayor de 40 aos 2.- Tabaquismo 3.- Etilismo 4.- Masa de crecimiento progresivo 5.- Sntomas obstructivos de va area 6.- Disfona y/u odinofagia mayor de 3 semanas de evolucin 7.- Lesin ulcerada de mucosa que no cicatriza 8.- Antecedentes de radioterapia previa 9.- Disfagia 10.- Historia de Ca de cabeza y cuello Del total de masas cervicales malignas no tiroideas, un 80 a 90% corresponde a adenopatas malignas, de stas el 80 a 90% son metastsicas. De las metstasis el 80 a 90% proviene de cabeza y cuello. De estas metstasis de cabeza y cuello el 80 a 90% tendrn su primario en rinofrinx, orofrinx, hipofrinx, base de lengua o amgdala.

METODOS DE EXAMEN
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1.- Examen fsico: Debe realizarse un examen completo y repetirlo si es necesario Si en el examen de cabeza y cuello se encuentra una lesin sospechosa de corresponder a la patologa primaria se debe efectuar una biopsia de ella. Por el contrario, si no se encuentra el primario deben realizarse todos los procedimientos tendientes a su localizacin. Como metdica, importante resulta tener claro los sitios de drenaje linftico ya mencionados puesto que nos orientarn al posible sitio de origen de la masa. 2.- Endoscopa: Generalmente bajo anestesia general, la que nos permite visualizar, palpar y tomar biopsia de zonas sospechosas. 3.- Cintigrafa: Especialmente til en patologa tiroidea. 4.- Ecografa: Permite diferenciar masas slidas de quistes; til en quistes congnitos o lesiones vasculares. 5.- Arteriografa: Para lesiones vasculares o tumores fijos a la arteria cartida; adems del diagnstico permite, eventualmente, realizar embolizacin. 6.- Sialografa: De uso restringido, til en la sialadenitis crnica o para localizar una masa dentro o fuera de la glndula. 7.- TAC: Quizs el mtodo ms til para determinar ubicacin y caractersticas de la masa. 8.- Resonancia nuclear magntica: Util para examen de tejidos blandos; en trminos generales no es mejor que la TAC. 9.- Puncin: De utilidad restringida; requiere de un patlogo bien entrenado. 10.- Biopsia: Nos da el diagnstico de certeza final permitiendo estudios ultraestructurales del tejido adems del estudio inmunohistoqumico.

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CAPITULO XIII SINDROME DE APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEO El sndrome de apnea obstructiva del sueo (SAOS) consiste en la presentacin, durante el sueo, de episodios de apnea (ausencia de flujo areo) a nivel de nariz y boca de ms de 10 segundos de duracin, debido al cierre de la va area, con la persistencia de actividad de la musculatura toracoabdominal. Las apneas terminan con una reaccin de despertar insconciente, que la persona no recuerda, pero que interrumpe el sueo normal. Estos episodios se asocian a desaturacin de oxgeno en sangre arterial. Es una patologa muy frecuente, que puede llegar a afectar hasta un 45% de los varones mayores de 40 aos. Si bien puede acompaarse de ronquidos que pueden afectar de manera importante la convivencia en especial con la pareja, su manifestacin ms relevante, desde el punto de vista clnico, se relaciona con la somnolencia diurna y el agotamiento derivado de la alteracin en la arquitectura del sueo. Hay que acotar, eso s, que no todos los roncadores presentan el sindrome de apnea obstructiva del sueo. El inicio de la apnea se produce por el cierre de las vas areas superiores (VAS), por lo general a nivel orofarngeo, que en general permanecen abiertas en forma refleja debido al efecto dilatador de la musculatura farngea, que prevalece sobre el efecto constrictor. Esta actividad muscular disminuye durante el sueo REM. ALTERACIONES ANATOMICAS OBSTRUCTIVAS Fosas nasales: rinitis crnica hiperplsica, desviacin septal,tumores benignos y malignos. Rinofaringe: hiperplasia adenodea, hipogenesia y agenesia de coanas, tumores. Orofarnge: Hiperplasia del paladar blando, hiperplasia de amgdalas, hipertrofia de lengua, tumores. Hipofarnge: Hiperplasia de amgdalas linguales. Larnge: Produce estridor. Ostruccin difusa: obesidad, mixedema, Cushing etc ALTERACIONES FUNCIONALES Disfuncin neuromuscular Frmacos: alcohol, narcticos, depresores del SNC, testosterona.
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EXPLORACIN CLNICA Examen otorrinolaringolgico Examenes radiolgicos cuando corresponda Nasofibrolaringoscopa Polisomnografa que obtiene un registro de: EEG ECG Electromiografa submentoniana Saturacin de O2 Episodios de Apneas y duracin Flujo areo nasal y bucal Esfuerzo y movimiento respiratorio

TRATAMIENTO 1. Corregir enfermedad mdica de base (rinitis, mixedema etc) 2. Corregir peso (generalmente asociado a obesidad) 3. Presin positiva continua nasal (CPAP); 4. Traqueostoma (casos severos) 5. Intubacin nasofarngea (casos severos) 6. Tratamiento quirrgico de la enfermedad de base Ciruga ampliadora de la luz: Uvulopalatofaringoplasta, introducida por Fujita ampla el espacio a nivel de la encrucijada rino-oro-hipofarngea. Se debe realizar una buena evaluacin previa ya que no todos los pacientes son buenos candidatos a ciruga.

7. INDICE 1. PATOLOGIA OROFARINGEA

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2. PATOLOGIA GLANDULAS SALIVALES 29 3. ALTERACIONES DEL HABLA Y LENGUAJE DEL NIO 52 4. PATOLOGIA DE LA VOZ 60 5. PATOLOGIA LARINGEA 75 6. TRAQUEOSTOMIA 102 7. CUERPO EXTRAO VIA AERA Y DIGESTIVA 109 8. RINITIS Y SINUSITIS 115 9. EPISTAXIS 128 10. EMBRIOLOGIA, ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL ORGANO DE LA AUDICION 139 11. MEDICION DE LAS FUNCIONES DEL OIDO 167 12. IMPEDANCIOMETRIA 174 13. PATOLOGIA DE OIDO EXTERNO 183 14. PATOLOGIA DE OIDO MEDIO 190 15. OTITIS MEDIA CRONICA 201 16. HIPOACUSIA SENSORIONEURAL 212 17. ANATOMIA VESTIBULAR 228 18. SINDROMES DE ANGULO PONTOCEREBELOSO Y CENTRALES DE FOSA POSTERIOR 241 19. MANIFESTACIONES ENDOCRANEANAS DE PROCESOS SEPTICOS OTORRINOLARINGOLOGICOS 248 20. ALGIAS EN OTORRINOLARINGOLOGIA 251 21. TRAUMATISMO CRANEO-FACIAL 272 22. MASAS CERVICALES 301 23. SINDROME DE APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEO 307

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