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2.10.

Farmacovigilancia
J. M. RODRGUEZ C. AGUIRRE M. GARCA R. PALOP

INTRODUCCIN

Existen actividades propias de la Farmacia Hospitalaria que han ido adquiriendo progresiva importancia en los ltimos veinte aos (por ejemplo, la atencin farmacutica proporcionada a pacientes externos), pero resulta curioso que precisamente la Farmacovigilancia, una actividad eminentemente clnica, haya interesado relativamente poco a los practicantes de esta especialidad, que se ha desarrollado en dicho periodo de tiempo clara y definitivamente orientada hacia el paciente. Cuando a comienzos de la dcada de los 80 (lo que representa una eternidad, observando el progreso y evolucin que han tenido las actividades farmacuticas desde entonces) inicia su desarrollo el Sistema Espaol de Farmacovigilancia, no existan muchos motivos para el optimismo en relacin con la posible participacin de los farmacuticos en tales actividades: las mismas parecan reservadas a mdicos. Sin embargo, la FEFH promueve la participacin de los farmacuticos de hospital mediante la realizacin de unos talleres

de Farmacovigilancia realizados en 1987 titulados Farmacovigilancia en los hospitales. Estos talleres fueron seguidos del compromiso de la FEFH con la Farmacovigilancia con la firma de dos convenios con el Ministerio de Sanidad y Consumo, el primero de ellos en 1989 y posteriormente un segundo convenio en 1993. Entre tanto, la Farmacovigilancia es una actividad incluida en todas las actividades de la FEFH, que culminan en 1993 con la creacin de unas becas para estancias en el Centro Coordinador de Farmacovigilancia y que se mantienen en la actualidad. Es de destacar que, a partir de 1992, la FEFH promueve un curso sobre Farmacovigilancia en cada una de las zonas en la que se organiza aqulla, con la participacin de los centros autonmicos de Farmacovigilancia, impartiendo un total de ocho cursos. As como la convocatoria ese mismo ao del premio de Farmacovigilancia. La actividad en materia de Farmacovigilancia que los farmacuticos de hospital han realizado en estos aos hasta el ao 1998 fue publicada en la revista Farmacia Hospitalaria, vol. 23 n 3, en la que se describen 2.550 tarjetas amarillas.

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cia de, al menos, tres meses debiera ser considerada obligatoria). Finalmente, la autora sealaba que en muy pocas Memorias anuales de los Servicios de Farmacia Hospitalaria se menciona el nmero de notificaciones enviadas. Abundando en dicha informacin, puede constatarse analizando la base de datos del Sistema Espaol de Farmacovigilancia (FEDRA) que la misma contiene, en los doce aos que van desde 1989 al 2001 (octubre), un total de 4.204 notificaciones procedentes explcitamente de Servicios de Farmacia Hospitalaria. Actualmente todas las Comunidades Autnomas han creado sus Centros, algunos de los cuales son muy activos en la comunicacin con los profesionales sanitarios, por lo que en modo alguno puede argumentarse desconocimiento para justificar la escasa participacin existente. En efecto: los Servicios de Farmacia tan slo pueden detectar un total de 350 reacciones anuales, casi una por hospital? Conviene en tal sentido tener en cuenta que de acuerdo con un estudio recientemente publicado por Lacoste-Roussillon et al(2), cada facultativo de primaria observa, al menos, 2,6 reacciones adversas graves cada ao, siendo lcito preguntarse si se est llevando a cabo alguna actividad que trate de recogerlas donde se producen o registran: el hospital y su entorno. Adicionalmente, los mismos datos del Sistema Espaol de Farmacovigilancia (SEFV) indican que de las 4.204 notificaciones 721 fueron graves, casi 60 cada ao, bastante menos de una sola por hospital, informacin que contrasta fuertemente con los datos de Lacoste-Roussillon. O acerca de que 93 fueron mortales (menos de 8 anuales). De dichas reacciones, 428 se referan a asociaciones frmaco-reaccin adversa que no haban sido descritas antes. No puede afirmarse que el grado de participacin que tiene la farmacia hospitalaria en las actividades de Farmacovigilancia sea, ni tan siquiera, aceptable; sobre todo si se tiene en cuenta el enorme potencial informativo que poseen los Servicios de Farmacia hospitalarios, a travs de procesos pasivos de obtencin de datos (por ejemplo, la unidosis informatizada on line), o tambin a travs de procedimientos activos de bsqueda (algunos de los cuales se describirn ms adelante) o mediante procesos mixtos. En las siguientes pginas se exponen algunos procedimientos, a travs de los cuales es posible de-

Con posterioridad, las regulaciones legales (estatales o autonmicas) que se han venido publicando sobre Farmacovigilancia, o incluso de la farmacia de modo ms general, han recogido no solamente el derecho que asiste a cualquier profesional sanitario para notificar reacciones adversas causadas por medicamentos, sino el deber existente de notificarlas. La participacin de los farmacuticos en dichas tareas quedaba, de este modo, totalmente garantizada. Sin embargo, si se estudian las Memorias anuales de los Centros autonmicos de Farmacovigilancia, inmediatamente salta a la vista que, de forma bastante universal, el grueso de las notificaciones recibidas proviene de la asistencia primaria. El facultativo hospitalario (mdico o farmacutico) tiene menos tendencia a notificar que el de primaria; a la vista de tales datos (y lo que ellos representan), cabe preguntarse si, al menos, sus notificaciones son de mejor calidad (o de mayor inters para el sistema) que las de asistencia primaria. Porque el potencial notificador debe preguntarse: qu tipo de reacciones adversas busca, sobre todo, la red internacional de la que el sistema espaol forma parte? La respuesta es clara: aquellas que han desencadenado la muerte del paciente; del mismo modo, aquellas que le han motivado ingreso hospitalario, o que han puesto en peligro su vida; asimismo, aquellas no descritas antes y, finalmente, las producidas por medicamentos de reciente comercializacin. El centro de la diana, a la vista de dichas demandas, se encuentra, la mayor parte de las veces en el hospital, pero los clnicos hospitalarios, al parecer, se encuentran demasiado ocupados como para cumplimentar una tarjeta amarilla, actividad que no parece tan complicada en tiempos de la receta electrnica o de la historia clnica informatizada. Hay que pensar que existe otra explicacin, o tal vez un conjunto de circunstancias que han llevado a una aparente desidia por parte de los farmacuticos hospitalarios en dicho campo. Recientemente. C. Planells(1) abundaba en el mismo planteamiento, denunciando una situacin que consideraba incomprensible: sealaba que apenas existen unidades activas en el campo de la Farmacovigilancia en los Servicios de Farmacia espaoles; ni tampoco Manuales de Procedimiento al respecto; ni tan siquiera se produce una rotacin de residentes por los Centros Autonmicos (parece que habindose incrementado en un ao el periodo formativo de los FIR, dicha estan-

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tectar sospechas de reacciones adversas, y que adems son potencialmente tiles para los servicios de farmacia hospitalaria. Dado que existe un captulo en esta obra que, especficamente, versa sobre farmacoepidemiologa, aquellos procedimientos en los que se utilicen herramientas epidemiolgicas se describirn con bastante menos extensin que otros que no las empleen, para evitar reiteraciones. Sin embargo, cualquiera de ellos, adaptado a las caractersticas de cada centro o en funcin de las actividades que se realicen, permite obtener un rendimiento (en trminos de deteccin de reacciones adversas) que seguramente resultar muy superior (varios cientos de veces superior) al de la pasada dcada, no simplemente recogiendo un gran nmero de reacciones sino, asimismo, recopilando datos de gran calidad, donde ya se ha citado antes cul es el tipo de informacin que se busca: reacciones graves, desconocidas o por medicamentos de comercializacin reciente. En este sentido debe tambin tenerse en cuenta que la llegada de nuevos conceptos farmacoteraputicos, como los anticuerpos monoclonales, o la comercializacin de molculas innovadoras en la terapia de enfermedades crnicas coloca, una vez ms, a los Servicios de Farmacia en el centro del proceso y sera lamentable que la oportunidad de intervenir activamente se perdiese. El proceso de recogida de datos funciona y resulta muy rentable en trminos de salud: los ejemplos de la retirada del mercado de algunos frmacos (Tabla 1) es un paradigma de que merece la pena colaborar con el sistema de Farmacovigilancia y ser solidario con los pacientes que an no han recibido el medicamento, diTabla 1. Algunos riesgos identificados por el SEFV que dieron lugar a la retirada del medicamento.
Medicamento Bendazaco Cpsulas Dr. Bogas BIOSTAR crema Cerivastatina Cincofeno Cinepazida Droxicam Ebrotidina Glafenina Ganglisidos Problema Hepatotoxicidad Hipertiroidismo Quemaduras locales Rabdomiolisis Hepatotoxicidad Agranulocitosis Hepatotoxicidad Hepatotoxicidad Hipersensibilidad Sndrome Guillain-Barr

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ficultando as que puedan sufrir una reaccin adversa en el futuro. El establecimiento de sistemas de prevencin de reacciones adversas, que quiz resulta el enfoque ms positivamente rentable, conviene plantearlo en los Servicios de Farmacia hospitalaria como un corolario de la actividad farmacutica en general, donde la intervencin creciente del farmacutico en las actividades de farmacoterapia tiene como objetivo su optimizacin. La misma debe entenderse no nicamente como un intento de participar en la curacin del enfermo, sino de una forma ms integral, logrando una mayor rentabilidad de la terapia en trminos mixtos de eficacia y seguridad. Pero no cabe hablar de seguridad si no se conoce el perfil de reacciones adversas de los medicamentos, sobre todo de los nuevos, en el medio autctono; los ejemplos que se aportan en este captulo (ebrotidina y cerivastatina) muestran la enorme potencialidad que tiene la actividad de Farmacovigilancia, que bastantes veces consiste en tener los ojos abiertos ante seales que se producen continuamente en el hospital. Del mismo modo, el conocimiento exacto del perfil de seguridad en los pacientes de nuestro medio permite no tener que mirar hacia otros pases a la hora de establecer el mismo, partiendo de datos propios, del mismo modo que se emplean los enfoques bayesianos en farmacocintica clnica. Pero, una vez ms, dicho planteamiento es impensable con una intervencin tan escasa de los farmacuticos hospitalarios, quienes tienen una importante responsabilidad en dicho campo.
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FARMACOVIGILANCIA

2.1 Organizacin de la Farmacovigilancia en Espaa La Farmacovigilancia en Espaa se articula en torno a dos instituciones bsicas, como son el Sistema Espaol de Farmacovigilancia (que agrupa los esfuerzos de las Comunidades Autnomas y de la Agencia Espaola del Medicamento en esta materia) y el Comit de Seguridad de Medicamentos de Uso Humano (CSMUH), un rgano consultivo de la Agencia Espaola del Medicamento. Para tener una idea completa acerca del panorama habra que agregar a estos resortes las variadas proyecciones internacionales que la Farmacovigilancia realiza en Espaa, en especial el mbito europeo (Figura 1).

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Figura 1. Organigrama del Sistema Espaol de Farmacovigilancia.

Centro de la OMS Uppsala Agencia Europea del Medicamento

Decisiones

Agencia Espaola del Medicamento

Comit de Especialidades Farmacuticas de la UE (CPMP)

Alertas Propuestas

Comit de Seguridad del uso humano de Medicamentos

Evaluacin

Comit Tcnico de Farmacovigilancia

Recogida

Centros Autonmicos de Farmacovigilancia

Centro Coordinador de Farmacovigilancia

Farmacuticos y otros profesionales de la Salud

Mdicos

Industria Farmacutica

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El Comit de Seguridad de medicamentos de Uso Humano es un rgano colegiado, que asesora a la Agencia Espaola del Medicamento (AEM) en materia de seguridad de medicamentos. Est formado por 15 vocales: 3 por razn del cargo (Director y Subdirectores Generales de Evaluacin y Seguridad de la Agencia Espaola del Medicamento), 6 nombrados por las administraciones sanitarias de las Comunidades Autnomas y 6 de libre designacin. En su seno se evalan los problemas de seguridad que surgen con los medicamentos comercializados, proponiendo medidas encaminadas a reducir el riego detectado. Para cada uno de los temas se designa a un ponente, (experto que puede ser miembro del Comit o ajeno al mismo), quien elabora un informe de evaluacin que expone en el seno del Comit para su discusin. Tal como establece el Estatuto de la AEM, cuando el Comit recomienda que se lleve a cabo una modificacin sustancial, revocacin o suspensin de la autorizacin de comercializacin de una especialidad farmacutica, es competencia de la Secretara el informar de oficio al laboratorio farmacutico interesado sobre su derecho a audiencia ante el Comit. En caso de que el laboratorio farmacutico desee ejercer este derecho es convocado a la reunin del Comit, en la que debe realizar una exposicin oral sobre el asunto objeto de debate. Los acuerdos que se hayan alcanzado en el seno del Comit, una vez adoptados por la direccin de la Agencia Espaola del Medicamento, se notifican por escrito a los laboratorios farmacuticos afectados para su ejecucin. Adems de la evaluacin de la relacin beneficioriesgo de medicamentos motivada por problemas de seguridad, el Comit tiene otras funciones entre las que pueden citarse proponer estudios e investigaciones en materia de Farmacovigilancia, colaborar en la coordinacin, planificacin y desarrollo del Sistema Espaol de Farmacovigilancia y en la evaluacin de estudios post-autorizacin y prestar asesoramiento tcnico a los representantes de la AEM que asisten a los grupos de trabajo y reuniones de la Unin Europea sobre asuntos de Farmacovigilancia. 2.2. El Sistema espaol de Farmacovigilancia El Sistema Espaol de Farmacovigilancia integra las actividades que las Administraciones Sanitarias realizan en Espaa para recoger y elaborar informacin sobre reacciones adversas a los medicamentos. Se coordina

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por el Ministerio de Sanidad y Consumo, a travs de la Agencia Espaola del Medicamento (AEM). El SEFV se organiza mediante centros, ubicados en cada una de las 17 Comunidades Autnomas, de cada una de las cuales dependen orgnicamente. Desde los primeros pasos, dados en los aos 80, ha sido en 1999 cuando finalmente se ha completado el SEFV. Todos los Centros Autonmicos de Farmacovigilancia (CAFV) integran el Comit Tcnico de Farmacovigilancia, foro de discusin cientfica sobre nuevas seales, aspectos metodolgicos, etc. La coordinacin se realiza a travs de la Divisin de Farmacoepidemiologa y Farmacovigilancia de la AEM. Desde 1990 se puso en marcha una base de datos central, denominada FEDRA (Farmacovigilancia Espaola, Datos de Reacciones Adversas), con acceso telemtico desde cada centro. Permite acumular la informacin que se notifica, una vez evaluada y codificada. Toda la informacin es accesible en lnea, desde cada Centro de Farmacovigilancia. Los Laboratorios farmacuticos, cumpliendo las normativas europeas y espaolas sobre Farmacovigilancia, notifican las sospechas de reaccin adversa (RAM) que reciben de los profesionales sanitarios, de la literatura cientfica y de los estudios que se realicen. Si la RAM cumple los requisitos como reaccin adversa grave, se notifica en un plazo mximo de 15 das a la AEM. Su incorporacin, aunque tarda, es en la actualidad relevante; as, durante 1998 y 1999, su participacin ha superado el 10% del total de notificaciones recibidas en el SEFV, que fueron alrededor de unas 6.000 anuales. Los CAFV centran su actividad en la interlocucin con los profesionales sanitarios de su correspondiente rea. Este acercamiento al profesional de la salud es el que justifica el mayor atractivo de este sistema descentralizado. La actividad principal de los CAFV consiste en proporcionar a los profesionales sanitarios los medios para notificar las sospechas de RAM, y en crear el ambiente cientfico apropiado para conseguir su colaboracin en la identificacin de nuevas reacciones adversas. Los centros editan y distribuyen los formularios de notificacin, llamados tarjetas amarillas. Estos formularios, con franqueo en destino, facilitan a los profesionales sanitarios la notificacin de sospechas de RAM a medicamentos. Hoy en da, los CAFV tambin ofrecen (entre otros servicios) nmeros de telfono, de fax, direcciones de correo electrnico, o pginas en Internet con el fin de facilitar la notificacin.

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Como resultado de las actividades de Farmacovigilancia llevadas a cabo en Espaa, ms adelante en el apartado 3.1 se describen los principales problemas de seguridad de medicamentos (aquellos que llevaron a la retirada) en los que la informacin remitida por los profesionales sanitarios a travs del SEFV, mediante la tarjeta amarilla, fue determinante de la alerta. 2.3. La integracin internacional Espaa, como miembro de la Unin Europea, debe hacer partcipe a los dems Estados miembros de todos aquellos problemas de seguridad relacionados con medicamentos en los que pueda verse involucrado al menos otro pas de la Unin. Existen foros de discusin (el Pharmacovigilance Working Party, constituido por expertos en Farmacovigilancia de todas las agencias reguladoras nacionales), y el Comit de Especialidades Farmacuticas de la UE (Committe of Proprietary Medicinal Products, CPMP), al que reporta el primero, y en el que se adoptan las decisiones de alcance comunitario, los procedimientos elaborados para tal finalidad y se viene desarrollando un marco legal cada vez ms preciso (la persona interesada puede consultar las referencias citadas en la bibliografa)(3).

Los Centros publican boletines peridicos, con informacin sobre Farmacovigilancia, reacciones adversas y divulgan las decisiones reguladoras tomadas por motivos de seguridad. Se trata de una informacin de retorno, que intenta mejorar da a da el conocimiento y la formacin de los profesionales de la salud que manejan los medicamentos. Los Centros tambin organizan, colaboran y participan en cursos, conferencias, sesiones, etc., sobre Farmacovigilancia que se llevan a cabo en universidades, centros de salud, hospitales, asociaciones cientficas y colegios profesionales. De forma resumida, en este periodo de ms de 15 aos de actividad del SEFV, hasta septiembre de 2001, se ha recogido un total de 65.122 notificaciones de sospechas de RAM (Figura 2). Contienen informacin sobre 116.349 sospechas de reacciones adversas, asociadas con un nmero total de 78.782 frmacos sospechosos. Un 63% de las RAM han sido evaluadas como leves, un 28% como moderadas, un 8% se han valorado como graves y el 1% restante han sido mortales. Del nmero total de notificaciones, un 70% se han notificado por mdicos generalistas; un 20% ha sido por mdicos de otras especialidades; un 9% por farmacuticos y el 1% restante se ha notificado por personal de enfermera. En cuanto al nivel asistencial, un 65% han tenido origen extrahospitalario y el restante 35% ha sido intrahospitalario.

Figura 2. Evolucin anual del nmero de notificaciones al SEFV 1982-2001 (octubre). En el interior de cada columna se indica el nmero de Centros de Farmacovigilancia existentes.
7.000 6.000 4.992

N de notificaciones 5.699 5.986 5.411 5.466 5.047 5.001 5.925 5.784 5.688 5.515

5.000 4.000

3.597

3.000 1.773 1.059 89 1 0 514 1 679 1 3 5

2.444 2.429 2.299

2.000 1.000

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13

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1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

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Adems, Espaa forma tambin parte del Programa Internacional de Farmacovigilancia de la Organizacin Mundial de la Salud, junto a otros 55 pases, y como tal enva peridicamente todas las notificaciones de reacciones adversas detectadas en nuestro pas (e incluidas en la base de datos FEDRA) a la base de datos informatizada de la Organizacin Mundial de la Salud en Uppsala. 2.4. Generacin de una alerta.
Alerta o seal se define como informacin comunicada de una posible relacin causal entre un acontecimiento adverso y un medicamento, cuando previamente esta relacin era desconocida o estaba documentaba de forma incompleta. Habitualmente se requiere ms de una notificacin para generar una seal, dependiendo de la gravedad del acontecimiento y de la calidad de la informacin(4). Las seales de alarma surgen de la acumulacin, en nmero mayor al esperado, de notificaciones espontneas sobre algn medicamento o problema concreto, y tambin de la aparicin de fenmenos nuevos o graves. Para detectar estas circunstancias, la informacin contenida en la base de datos del Sistema Espaol de Farmacovigilancia es evaluada peridicamente por los tcnicos del Sistema Espaol de Farmacovigilancia con el fin de identificar, de forma precoz, posibles problemas de seguridad derivados del uso de los medicamentos (generacin de seales de alerta). Dichas seales son discutidas en las reuniones del Comit Tcnico de Farmacovigilancia, donde tambin se debe valorar la pertinencia de proponerlas, como asunto para discusin, en el Comit de Seguridad de Medicamentos de Uso Humano. Cuando un Centro Autonmico de Farmacovigilancia considera que la seal que ha generado constituye un problema inminente de salud pblica, debe ponerlo en conocimiento inmediato de todos los Centros Autonmicos y de la Agencia Espaola del Medicamento (AEM) a travs de la Divisin de Farmacoepidemiologa y Farmacovigilancia. A continuacin se describen dos casos que resultan ejemplares de cmo la generacin de una seal o alerta debido a notificaciones espontneas al Sistema Espaol de Farmacovigilancia llev a la retirada de dos medicamentos: ebrotidina y cerivastatina.

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Ebrotidina La ebrotidina (Ebrocit)) es un antagonista de los receptores H2, con propiedades antisecretoras (como el resto de antiH2) y citoprotectoras. Fue autorizado para el tratamiento de la lcera gastroduodenal. La suspensin de su comercializacin fue debido a una posible asociacin con casos de hepatitis grave. La sospecha se suscit a partir de la notificacin al Centro de Farmacovigilancia de Andaluca (CFA) de una agrupacin temporo espacial (cluster) de 4 casos de hepatitis, posiblemente asociada a ebrotidina, procedentes de un mismo hospital. Al tratarse de una reaccin adversa a medicamentos (RAM) grave (ingreso hospitalario) y desconocida, y ante la posibilidad de que fuera producida por un medicamento de reciente comercializacin, dicho Centro analiz la base de datos del Sistema Espaol de Farmacovigilancia, observando que a fecha de 4-mayo-98 la proporcin de RAM de naturaleza heptica notificadas para ebrotidina era del 83% (15/18 TA) mientras que la proporcin de RAM hepticas para cimetidina, ranitidina y famotidina era del 5%(5). Estos datos, junto a un anlisis descriptivo de los primeros 15 casos notificados al Sistema Espaol de Farmacovigilancia fueron presentados por el CFA al Comit Tcnico del SEFV, donde se plante la potencial trascendencia sanitaria del tema como posible nueva seal. Desde entonces, la aparicin progresiva de ms notificaciones fue reforzando la sospecha inicial, bien por parte de las notificaciones espontneas procedentes de diferentes Centros de Farmacovigilancia de Comunidades Autnomas, as como por los 9 casos recogidos gracias al registro sistemtico de RAM hepticas asociadas a medicamentos que lleva a cabo el Grupo Andaluz para el Estudio de la Hepatotoxicidad. En 22 casos se dispuso de la suficiente informacin para poder clasificar el tipo de lesin heptica: hepatocelular (o citoltico) 13 (59%); colestsico 4 (18%) y mixto en 5 (23%). En cuanto a los frmacos sospechosos: ebrotidina 9 (33%); ebrotidina + antiinflamatorios no esteroideos (AINE) 3 (11%); ebrotidina + AINE + otros frmacos 11 (41%) y ebrotidina + otros frmacos no AINE 4 (15%). La mayora fueron graves, pues en 21 casos (78%) la RAM motiv ingreso hospitalario y el resto precis asistencia extrahospitalaria. Con carcter extraordinario se reuni el Comit Permanente de la Comisin Nacional de Farmacovigilancia (actualmente llamado Comit de Seguridad de

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binacin con gemfibrozilo, ya que esta asociacin aumenta el riesgo de rabdomiolisis, y que se deber tener especial cuidado cuando se administre junto con medicamentos que inhiben la isoenzima 3A4 del citocromo P450 e ir: aumentando gradualmente la dosis diaria no sobrepasando la dosis mxima diaria (0,4 mg) **. La Agencia Espaola del Medicamento (AEM) emiti un segunda Comunicacin sobre riesgos de medicamentos afirmando: en el marco de un procedimiento coordinado con el resto de Autoridades Reguladoras de los Estados Miembros de la Unin Europea, ha procedido a modificar de forma urgente la informacin incluida en las fichas tcnicas y prospectos de las especialidades farmacuticas formuladas con cerivastatina. Se incluye como contraindicacin absoluta la administracin concomitante de cerivastatina y gemfibrozilo***. Finalmente la AEM, a solicitud del laboratorio farmacutico Bayer, suspendi temporalmente la comercializacin de las especialidades farmacuticas que contienen el principio activo cerivastatina, sealndose en un nueva nota de comunicacin de riesgos****: el motivo radica en que, a pesar de las precauciones adoptadas por las autoridades sanitarias de los diferentes pases en que se comercializa cerivastatina, se sigue detectando el uso asociado de cerivastatina y gemfibrozilo. La asociacin de estos dos principios activos aumenta el riesgo de rabdomiolisis, trastorno cuya gravedad hace que el balance beneficio/riesgo del tratamiento con cerivastatina sea desfavorable. En estos dos ejemplos hay que sealar algunas diferencias; cabe destacar que al ser la ebrotidina un medicamento de origen espaol y no comercializado en otros pases, las decisiones se tomaron por la Agencia Espaola del Medicamento; en cambio, la cerivastatina fue comercializada en la Unin Europea mediante un sistema de registro conocido como Reconocimiento Mutuo, en el que un pas europeo acta de pas de referencia para el resto. En este caso, el Reino Unido evalu inicialmente la autorizacin solicitada, y posteriormente todos los pases europeos admitieron las

Medicamentos de Uso Humano) para evaluar el problema y el propio laboratorio fabricante, de acuerdo con la Direccin General de Farmacia y Productos Sanitarios, decidieron la suspensin de comercializacin de la especialidad Ebrocit, debido a las notificaciones al SEFV de sospechas de posibles reacciones adversas de tipo heptico en tratamientos prolongados y administrado conjuntamente con AINE, aunque no se ha demostrado totalmente la imputabilidad del producto en los mismos. Cerivastatina La cerivastatina es un hipolipemiante, inhibidor de la 3-hidroxi-3-metil glutaril coenzima A reductasa (HMG-CoA reductasa), enzima que cataliza el paso limitante en la sntesis del colesterol. Fue comercializada para el tratamiento de la hipercolesterolemia primaria en pacientes que no responden adecuadamente a una dieta apropiada. La suspensin de la comercializacin fue debida a casos de rabdomiolisis, especialmente cuando fue utilizada en asociacin con gemfibrozilo. El Centro de Farmacovigilancia de Andaluca, a raz de un caso recibido, revis las notificaciones existentes en la base de datos del Sistema Espaol de Farmacovigilancia y detect (inicialmente) 34 casos de rabdomiolisis asociados a cerivastatina. En el 65% de los casos, el paciente estaba en tratamiento concomitante con gemfibrozilo* y lo puso en conocimiento de la Agencia Espaola del Medicamento, la cual en una nota informativa de Comunicacin sobre riesgos de medicamentos sealaba: Aunque la rabdomiolisis es una reaccin adversa bien conocida, que aparece asociada al uso de las estatinas, el nmero de rabdomiolisis recogidas en Espaa a travs de la notificacin espontnea para cerivastatina es superior al recogido para otras estatinas. El Comit de Seguridad de Medicamentos de Uso Humano y el Grupo de Trabajo de Farmacovigilancia de la Agencia Europea de Evaluacin de Medicamentos estn actualmente evaluando si esto se debe a un mayor riesgo de rabdomiolisis asociado a cerivastatina. Adems aada que la cerivastatina no debe utilizarse en com-

* Diario El Correo, 24 de agosto de 2001. Pgina 58. ** Agencia Espaola del Medicamento. Comunicacin sobre riesgos de medicamentos. Cerivastatina y casos de rabdomiolisis. 30 de mayo de 2001. *** Agencia Espaola del Medicamento. Comunicacin sobre riesgos de medicamentos. Cerivastatina y casos de rabdomiolisis. 2 de julio de 2001. **** Agencia Espaola del Medicamento. Comunicacin sobre riesgos de medicamentos. Cerivastatina y casos de rabdomiolisis. 8 de agosto de 2001.

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condiciones de autorizacin. En la fase posautorizacin, el Reino Unido sigui siendo el pas de referencia para evaluar los datos de Farmacovigilancia. Conclusiones de carcter general: 1) La Farmacovigilancia tiene un papel fundamental en la proteccin de la salud pblica. 2) El valor de la notificacin de series de casos en la generacin de nuevas hiptesis (RAM desconocidas). 3) La utilidad del sistema de notificacin espontnea de RAM (tarjeta amarilla) para identificar posibles nuevas seales (particularmente, en RAM de baja incidencia) y canalizar de forma sistemtica toda informacin disponible, a partir de la cual puedan tomarse eventualmente medidas informativas o reguladoras. 4) De especial inters son las notificaciones de RAM graves e inesperadas por frmacos de reciente comercializacin. 2.5. La evaluacin de la relacin de causalidad en Farmacovigilancia El diagnstico etiolgico del origen medicamentoso de una reaccin adversa no dispone de pruebas especficas; por ello, en general, suele realizarse por exclusin y no pasa del carcter de sospecha. La nica certidumbre a este respecto la da la reexposicin del paciente y la reaparicin del cuadro (positive rechallange). Esta informacin, por diversas razones (fundamentalmente ticas) slo est disponible en un nmero limitado de casos. Con la finalidad de analizar la fuerza de la relacin causal entre el medicamento sospechoso y la reaccin adversa, y a la vez conseguir la mayor concordancia posible entre diferentes evaluadores, se han publicado diferentes algoritmos. Un algoritmo es, en sntesis, un conjunto de preguntas que pretenden calificar cada sospecha de relacin medicamento-reaccin con un determinado grado de probabilidad. Hay publicados hasta 20 diferentes, si bien esta abundancia, en la prctica, no constituye un problema ya que cada pas utiliza uno slo, que se ha convertido en el algoritmo oficial del sistema y la integracin de los datos en la base internacional de Uppsala es posible ya que existe una correspondencia bastante estrecha entre los diversos algoritmos. Para realizar la imputabilidad (relacin de causalidad frmaco-reaccin adversa) el SEFV utiliza cinco criterios:

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1. Cronologa entre el comienzo del tratamiento y la aparicin del efecto indeseable. 2. Criterio bibliogrfico (efecto indeseable conocido o no). 3. Evolucin tras la retirada del medicamento. 4. Efecto de la readministracin. 5. Existencia de causa alternativa, explicacin no medicamentosa. En los Anexos de este captulo se incluye el algoritmo oficial del SEFV.
3

INTEGRACIN DE LOS SERVICIOS DE FARMACIA HOSPITALARIA EN LA ACTIVIDAD DE FARMACOVIGILANCIA

3.1 Sistemas de notificacin voluntaria de reacciones adversas asociadas a medicamentos en el hospital De acuerdo con Vallv(6), puede decirse que existen dos tipos de notificacin voluntaria: la comunicacin sistematizada y la no sistematizada. Hasta el ao 1964 en que por primera vez un estado, Gran Bretaa, introdujo el programa de la tarjeta amarilla (que puede considerarse como el primer intento de comunicacin sistemtica de reacciones adversas asociadas a medicamentos), la nica forma de comunicacin voluntaria fue la no sistematizada. Histricamente, en general la mayora de las revistas biomdicas han incluido, e incluyen, en alguno de sus apartados, en forma de cartas al director, notas clnicas u otras, la descripcin de efectos indeseables asociados a los medicamentos. Excede el inters de este captulo el analizar este tipo de comunicacin, en forma de publicacin, pero s conviene precisar, entre otras matizaciones, que no es incompatible con su comunicacin sistematizada, as como el hecho de que muchas revistas incluso exigen para su publicacin que previamente se comunique a los Centros de Farmacovigilancia; tambin interesa resear que stos, al menos en Espaa, revisan peridicamente los casos comunicados por profesionales espaoles en las revistas y extraen de ellas los que no les han sido comunicados, cuando contienen la informacin mnima para hacerlo. En general, se considera a la notificacin espontnea sistematizada de sospechas de reacciones adversas por parte de los profesionales sanitarios (tarjeta amarilla) como el mtodo ms eficiente para la identificacin de riesgos de los medicamentos previamente no conoci-

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en la aparicin de cualquier cuadro clnico. El centro correspondiente se encargar de evaluar el grado de relacin causal, de acuerdo con el algoritmo oficial del Sistema Espaol de Farmacovigilancia, descrito en el apartado anterior. Es importante subrayar que, a pesar de todas las limitaciones (sealadas anteriormente) de las que adolece el sistema de tarjeta amarilla, su contribucin en Espaa ha sido fundamental (y prcticamente nica) en todos los riesgos identificados por el SEFV que han dado lugar a la retirada del medicamento. En la Tabla 1 se describen todas ellas, pudiendo afirmarse que la identificacin del riesgo y la decisin de retirada se tom en todos los casos (quizs con la excepcin de la cinepazida), sobre la base de la notificacin espontnea, mediante tarjeta amarilla, sin que otros mtodos de Farmacovigilancia con mayor fuerza de asociacin en trminos epidemiolgicos, como los que se describen en el apartado 4, contribuyeran a la generacin de la alerta o a la decisin. 3.2. Estudios de monitorizacin intensiva en hospitales A lo largo de las diferentes exposiciones de este captulo se ha puesto de manifiesto el valor elevado de los hospitales como observatorio capaz de recoger datos de Farmacovigilancia de gran trascendencia para el sistema. No es de extraar, por consiguiente, que desde hace muchos aos se hayan venido implantando nu-

dos. La finalidad de estos sistemas es: a) facilitar al profesional la notificacin mediante un formulario sencillo, que contenga todos los aspectos informativos relevantes, b) recoger y validar dicha informacin, y c) registrarla en una base de datos comn que posibilite la generacin de seales. En todo el proceso se asegura la confidencialidad (del paciente y del notificador). Las ventajas y limitaciones de la notificacin espontnea se muestran en la Tabla 2. Los principales valores de este mtodo son por una parte su sencillez y por otra su carcter universal, ya que potencialmente abarca a toda la poblacin, a todas las reacciones adversas y a todos los medicamentos desde el comienzo mismo de la comercializacin. Su principal desventaja es la infranotificacin; as, por ejemplo, en el Reino Unido, el nmero de mdicos que notifican no supera el 10% y en algn estudio se ha visto que slo el 4% de los casos de ingreso hospitalario asociado a medicamentos fue espontneamente comunicado al Centro de Farmacovigilancia correspondiente(7). Esta circunstancia hace que, por definicin, el nmero de casos registrados de una asociacin medicamento-reaccin represente slo una pequea parte de lo que existe en la realidad. El sistema da prioridad a la notificacin de sospechas de reacciones adversas graves y a las que involucran a medicamentos nuevos (primeros cinco aos desde su autorizacin), sin que por ello rechace las que no cumplen estas condiciones. Por otra parte, es importante sealar que al profesional sanitario nicamente se le pide la sospecha de que el medicamento ha podido participar

Tabla 2. Ventajas y limitaciones de la notificacin espontnea.


Ventajas Mtodo sencillo Abarca a toda la poblacin Rapidez en la deteccin Abarca a todos lo medicamentos desde el comienzo de su comercializacin No interfiere con los hbitos de prescripcin Permite detectar reacciones adversas poco frecuentes Limitaciones Infranotificacin. La principal consecuencia es la disminucin de la sensibilidad No permite cuantificar incidencias La tasa de notificacin no es constante Difcil deteccin de reacciones adversas de aparicin retardada Sesgo de seleccin. Medicamentos nuevos

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merosas herramientas destinadas a lograr dicho objetivo, algunas de las cuales han resultado ser enormemente prolficas en trmino de cantidad de reacciones adversas graves, o de perfiles comparativos de reacciones adversas entre miembros de un mismo grupo farmacolgico, o incluso de reacciones adversas no descritas antes. Sin embargo, muchas veces se ha cuestionado la rentabilidad de dichas actividades, llevadas a cabo de un modo sistemtico, ya que implican la existencia de una red estable de observadores, vinculada a Servicios clnicos que realizan bsicamente otras actividades, que podran considerarse prioritarias. En este sentido, el Hospital con sus pacientes se convertira en una gigantesca cohorte, cuyo manejo resulta a veces complejo. El denominado Boston Collaborative Drug Surveillance Program (BCDSP) surgi en la dcada de los 70, recogiendo informacin sobre diagnsticos al alta y detalles de las historias de 25.000 pacientes consecutivos en hospitales de Massachusetts. Formaron parte del estudio 24 hospitales, que cubran el 45% de las camas del rea de Boston, con casi tres millones de habitantes. Dichos datos permitieron llevar a cabo un nmero amplio de subanlisis epidemiolgicos (casos y controles) para asociar tratamientos con patologas yatrognicas(8). Se trat de un planteamiento pionero para la poca, pero que tuvo que evolucionar a causa de los elevados costes econmicos relacionados con intervenciones directas; fue evolucionando hacia anlisis de bases de datos, aunque con las limitaciones tecnolgicas de la poca. Mucha de la informacin que se obtuvo ha pasado a formar parte del acervo de la Farmacovigilancia: sangrado por heparina, potenciado por acetilsaliclico; sedacin excesiva por flurazepam en ancianos; fenitona e hipoalbuminemia; tetraciclinas y aumentos en la urea plasmtica; interacciones con anticoagulantes orales; erupcin cutnea y metamizol; y finalmente hemorragias gastrointestinales producidas por medicamentos, tema que se encuentra lejos de estar cerrado a pesar del tiempo transcurrido. Con todo, conviene resaltar que la informacin generada a partir de dicho estudio supone, debido a su diseo observacional, una fuente de seales con las limitaciones inherentes al mismo. El anlisis de los medicamentos recibidos tres meses antes del ingreso tambin aport informaciones tiles (por ejemplo, en relacin con el abuso crnico de

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analgsicos); un hallazgo colateral consisti en la relacin negativa hallada entre el consumo regular de cido acetilsaliclico y el infarto, que ms tarde ha tenido tanta trascendencia. Asimismo se descubrieron datos acerca del efecto negativo del tabaco, del alcohol o del caf. Como se ha mencionado antes, el planteamiento del BCDSP evolucion hacia el anlisis de bases de datos de prescripciones; se estudiaron los datos del Group Health Cooperative (localizado en el rea de Seattle, del que formaban parte 280.000 miembros, con acceso libre a medicamentos y hospitales). Se obtuvo informacin acerca de la relacin entre reemplazamiento hormonal y cncer, o entre frmacos y malformaciones congnitas. Muchos de los datos citados antes condujeron al diseo de estudios de casos y controles ad hoc (por ejemplo, el que relaciona la toma de estrgenos y la enfermedad vascular, tema que todava en 2001 sigue vigente). Un planteamiento similar, pero con ciertas particularidades, parti de hospitales britnicos, donde se constituy el grupo denominado MEMO (Medicines Evaluation Monitoring Group), que se encarg de elaborar una base de datos conteniendo pacientes y frmacos, de tal modo que permitiese la identificacin de: pacientes que hayan recibido un determinado medicamento y, de forma subsecuente, aquellos que hayan sufrido una reaccin adversa asociada con dicha administracin. La existencia de mtodos que recojan las prescripciones y que validen la administracin por enfermera, asociada a la actividad de los farmacuticos de sala al reponer los stocks, permitan que la base de datos recogiese la situacin real; sin embargo rpidamente se puso de manifiesto que la informacin a tratar era relevante tan slo para aquellos medicamentos prescritos con suficiente frecuencia, siendo preciso crear una red de hospitales con metodologa idntica para garantizar un suficiente nmero de datos referentes a productos poco prescritos. As surgi el denominado sistema Aberdeen-Dundee que puede ser un modelo igualmente vlido que el BCDSP. En este sentido, una vez ms se pone de manifiesto la necesidad de llevar a cabo programas coordinados, que abarquen un nmero suficiente de camas hospitalarias. El valor de una base de datos est relacionado con la calidad de los datos con los que la misma se alimenta; es fundamental que los informes de los pacientes contengan toda la informacin relevante y que exista algn

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3.3. Explotacin de datos informatizados 3.3.1. Unidosis Actualmente, gracias a la implantacin, ms o menos generalizada, del sistema de distribucin de medicamentos en dosis unitaria, los Servicios de Farmacia disponen de informacin inmediata y directa sobre el uso de medicamentos en el hospital. Disponer de un programa informtico que respalde el sistema de distribucin de medicamentos en dosis unitarias, donde se transcriban las rdenes mdicas de tratamiento farmacolgico, permite seguir la calidad de la farmacoterapia, tener un historial farmacolgico del paciente, deteccin de RAM y otros procesos. La idea consiste en aprovechar el conocimiento que tiene el farmacutico de la farmacoterapia que reciben los pacientes, desde la infraestructura que proporcionan los sistemas de distribucin de medicamentos en dosis unitaria para la deteccin de RAM. Entre los distintos mtodos para llevar a cabo la Farmacovigilancia en los hospitales como son: mtodos epidemiolgicos, vigilancia intensiva y notificacin voluntaria, existen mtodos indirectos que permiten identificar RAM y de esta forma aumentar los ndices de deteccin y notificacin procedente de hospitales. Cuanto mayor sea la cantidad de informacin obtenida de la orden mdica que se transcriba al programa informtico de distribucin de medicamentos de dosis unitaria (alergias, diagnstico, medicacin administrada puntualmente al paciente, etc.) mayores sern los mtodos que podremos utilizar para la deteccin de RAM. Monitorizacin de frmacos alertantes de posibles efectos adversos Este mtodo consiste en la identificacin de prescripciones alertantes al revisarlas en el proceso de validacin y seguimiento del paciente en la dispensacin en dosis unitarias. Por prescripciones alertantes se entienden aquellas cuya prescripcin puede estar motivada secuencialmente por el tratamiento de un efecto adverso en un paciente concreto y entre las que se puede incluir las prescripciones de antdotos de frmacos, de antihistamnicos, la interrupcin brusca de tratamientos y reduccin de la dosis(1). Gracias al programa informtico de distribucin de medicamentos en dosis unitarias podemos obtener listados de pacientes a los que se ha prescrito frmacos alertantes (Tabla 3) de efectos adversos, posteriormente, se revisa la rden mdica del paciente para ver si el frmaco se ha empleado para tratar

mecanismo para garantizar el control de calidad en el proceso de transcripcin de las rdenes, cuando la misma se lleve a cabo, que es lo habitual en la actualidad; son los mismos problemas con los que se encuentra cualquier base de datos en los hospitales espaoles y ponerlo de manifiesto fue trascendente para el MEMO. El sistema Aberden-Dundee se desarroll, al revs del BCDSP, para validar hiptesis, no para detect a r reacciones adversas que previamente no se sospecharan, aunque la base de datos existente tambin ha sido explotada en ocasiones con dicho objetivo. Tambin han podido verificarse informaciones, tan simples y admitidas generalmente, como son que cuanto mayor es el nmero de medicamentos que recibe un paciente, tanto ms probable resulta que desarrolle una reaccin adversa; o que las reacciones adversas son una de las causas ms frecuentemente productoras de alargamiento de las estancias. Existe, finalmente, la posibilidad de monitorizar, de un modo continuo, todos los acontecimientos que les suceden a enfermos de una determinada unidad o planta; dicha actividad puede llevarse a cabo de muchos modos, a travs de personal de enfermera especficamente entrenado, mediante farmacuticos de sala, o empleando enfoques mixtos. Del mismo modo, se pueden monitorizar de forma ms o menos directa a pacientes atendidos en Servicios de Urgencia, en Radiologa, en Nefrologa o en cualquier otro rea; y el enfoque puede consistir en analizar a todos los atendidos, o solamente a determinados grupos, que tienen en comn el recibir algn medicamento o grupo de ellos (por ejemplo, antirretrovirales), o sufrir de alguna patologa concreta (diagnsticos alertantes). Dicha monitorizacin puede plantearse de diversas formas: visitas diarias del monitor, alertas a travs de medios informticos ms o menos automatizados, etc. Lgicamente, cuanto mayor es la necesidad de personal para realizar la tarea, los costes aumentan espectacularmente y el rendimiento global de la actividad se resiente. En consecuencia, los diversos programas que se han implantado en diferentes hospitales han tenido casi siempre un proyecto de investigacin detrs (FIS, etc.), sin que los planteamientos hayan intentado el mantenimiento de la actividad en periodos dilatados de tiempo, o integrada dentro de la dinmica puramente asistencial.

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Tabla 3. Frmacos alertantes.
Adrenalina Dantroleno Antihistamnicos Diazepam IV Corticoides IV o tpicos Fenitona IV Fitomenadiona Naloxona Protamina Resinas de intercambio inico Loperamida Acetilcistena-antdoto Flumazenilo

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este proceso existen una serie de pasos intermedios, que incluyen documentacin del caso y consulta con los clnicos para la confirmacin o no de la sospecha. La Tabla 4 recoge un listado de algunos diagnsticos alertantes(7). Monitorizacin de alergias En esta fase de implantar sistemas que ayuden a identificar a pacientes con RAM durante la hospitalizacin, se puede sealar como fuente de deteccin la monitorizacin de alergias. Las alergias, anotadas en las rdenes mdicas de tratamiento farmacolgico, se registran en el sistema informtico de unidosis, de tal manera que al introducir el nmero de historia del paciente siempre aparezca este dato en la pantalla (incluso en posteriores ingresos). As, diariamente se obtiene un listado en el que se refleja todos los pacientes con alergias junto con la medicacin que estn recibiendo. Un farmacutico (o un sistema experto) revisa el listado y enva un informe al mdico responsable en caso de detectar alguna probabilidad de reaccin alrgica. El inconveniente de este mtodo es que se depende de que el mdico anote la alergia en la orden mdica de tratamiento farmacolgico. Monitorizacin de interacciones medicamentosas de importancia clnica Consiste en detectar el mayor nmero de posibles interacciones medicamentosas existentes en el tratamiento farmacolgico de los pacientes, bien a travs del Tabla 4. Relacin de algunos diagnsticos alertantes.
Eritema multiforme Erupcin cutnea Urticaria Prurito Mialgia Miopata Ataxia mia Confusin Distona, disquinesia Temblor Vrtigo, mareo Cefalea Nuseas, vmitos Intoxicacin digitlica Melenas Rectorragia Hemorragia digestiva Hematemesis Pancreatitis Hiponatremia Hiper e hipopotaseHiper e hipoglucemia Edema Arritmia Trombocitopenia Leucopenia Shock anafilctico Broncoespasmo

un efecto adverso. Las sospechas de RAM se comprueban con la historia clnica acudiendo a planta, teniendo en cuenta causas alternativas a la prescripcin alertante y a las manifestaciones clnicas del paciente. Monitorizacin de diagnsticos alertantes Otra tcnica para la deteccin de RAM consiste en seleccionar, de todos los diagnsticos de pacientes que ingresan a diario por urgencias, aquellos correspondientes a ciertos diagnsticos alertantes. Estos diagnsticos se definen como aquellos ms sospechosos de estar relacionados con una RAM y, por tanto, susceptibles de ser investigados posteriormente. De acuerdo con este criterio de seleccin de pacientes, se acude a la planta de hospitalizacin donde se revisa exhaustivamente la historia clnica (enfermedad actual, hoja de enfermera, rdenes de tratamiento, resultados de laboratorio, etc). En caso positivo se comenta con el personal sanitario implicado y se entrevista al paciente, con el objeto de conocer la historia medicamentosa previa al ingreso; este paso es muy importante debido a que, a veces, algunos medicamentos no aparecen recogidos en la historia clnica y otros en cambio figuran de modo incompleto. Por este motivo, un estudio que no sea prospectivo pierde validez debido a los importantes sesgos cometidos a la hora de relacionar medicamentos como responsables de las manifestaciones clnicas que padece el paciente(1). Tambin se recogen pruebas analticas y pruebas diagnsticas que permitan descartar otras causas alternativas distintas a los medicamentos implicados. En todo

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tridium difficile en el servicio de Microbiologa, ante la sospecha clnica en pacientes con posible diarrea asociada a antimicrobianos. La informacin se recibe a partir de los resultados de las solicitudes de realizacin de la prueba de Clostridium difficile, combinndola con el tratamiento antimicrobiano que recibe el paciente, proporcionado por la unidosis. Si hay una sospecha de RAM se revisa la historia clnica y se lleva un seguimiento del paciente(1). Otros mtodos Deteccin de tratamientos duplicados. A travs de los datos informatizados de unidosis se puede obtener listados de tratamientos de pacientes que tienen dos o ms medicamentos de un mismo grupo teraputico. Ejemplo: paciente asmtico que ingresa por urgencias y le prescriben salbutamol sin suspenderle el formoterol que trae de casa; o varios AINE de forma concomitante. Seguimiento de determinados efectos adversos diana y la revisin de frmacos habitualmente implicados en su produccin (por ejemplo, deteccin de convulsiones en pacientes en tratamiento con imipenem o quinolonas). 3.3.2. Utilizacin del Conjunto Mnimo Bsico de Datos (CMBD) en Farmacovigilancia El Conjunto Mnimo Bsico de Datos (CMBD) es un conjunto de variables obtenidas en el momento del alta, que recoge datos administrativos, clnicos, demogrficos y proporciona datos sobre el paciente, su entorno, la institucin que lo atiende y su proceso asistencial. Las variables de carcter mdico (diagnstico principal, otros diagnsticos, procedimiento quirrgico y otros procedimientos diagnsticos-teraputicos) se codifican segn la Clasificacin Internacional de las Enfermedades-9-Modificacin Clnica (CIE-9-MC). Su uso es obligado en el conjunto de los hospitales del sistema pblico de salud (SNS). Entre las 22 variables (48 campos) de que consta el CMBD, se encuentran algunas de mayor inters relativo por sus potenciales aplicaciones en Farmacovigilancia. Existe una variable que registra la causa externa que ha provocado el diagnstico principal o los otros diagnsticos. Siempre se utiliza como clasificacin complementaria al diagnstico principal y a los otros diagnsticos; segn el rango de valores E930-E949.9, es

sistema informatizado de distribucin de medicamentos en dosis unitaria o con la ayuda de un programa auxiliar, de tal forma que se pueda detectar aquellas interacciones predeterminadas, teniendo como base datos fiables de la literatura. Es bien conocido que, a medida que aumenta el nmero de medicamentos que recibe un paciente de forma concomitante, se incrementa el riesgo de sufrir una reaccin adversa. Del mismo modo sucede a medida que los pacientes estn sujetos a estancias ms prolongadas, o cuando la muestra se refiere a personas de edad avanzada. De esta forma parece que la utilizacin de posibles interacciones entre medicamentos como seal podra resultar un mtodo vlido para detectar pacientes susceptibles de sufrir reacciones adversas en el hospital. Algunos ejemplos seran: cido acetilsaliclico-heparina; los dos principios activos usados concomitantemente aumentan el riesgo de hemorragia. Amiodarona-digoxina y digoxina-furosemida; el uso conjunto potencia la cardiotoxicidad. Uso de los datos del laboratorio para la deteccin y prevencin de reacciones adversas a medicamentos El laboratorio de bioqumica es un departamento del hospital que se puede aprovechar para la deteccin y prevencin de RAM. Llevando un control diario automatizado de los tratamientos, a travs de la unidosis, cruzndolos con datos proporcionados por el laboratorio (creatinina, potasio, etc.) se pueden identificar prescripciones de dosis excesivas: por ejemplo, de un aminoglucsido en un paciente con funcin renal deteriorada; o de benzodiazepinas en pacientes de edad avanzada. Puede asimismo ayudar a identificar aquellos pacientes que tengan prescrita una dosis inapropiada, o un medicamento inadecuado en funcin de sus caractersticas fisiopatolgicas. Otra aplicacin puede ser, por ejemplo, identificar pacientes con niveles elevados de potasio y en tratamiento con IECA, lo que puede dar lugar a hiperpotasemia. En la seccin de farmacocintica del Servicio de Farmacia, el anlisis de los pacientes que presenten concentraciones txicas de frmacos (digoxina, fenitona, gentamicina, etc.) puede ayudar a identificar posibles RAM y sobre todo a acometer el desarrollo de medidas preventivas para evitarlas. Otro sistema de identificar RAM es a travs de la solicitud de pruebas diagnsticas para ciertos tipos de efectos adversos, como la solicitud de toxina Clos-

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posible conocer el subgrupo teraputico que ha ocasionado el efecto adverso (a las dosis habituales en teraputica). Con los datos actuales del Sistema Espaol de Farmacovigilancia se puede comprobar una infranotificacin de RAM graves, como consecuencia de la escasa notificacin de origen hospitalario; a la vista de dicha situacin cabe utilizar la herramienta CBMD para la deteccin de dichas reacciones(9). Las posibles utilidades del CBMD en Farmacovigilancia se describen a continuacin: 1. Deteccin de las reacciones adversas. Identificacin de pacientes que tienen un cdigo de diagnstico CIE-9-MC de efecto adverso a un frmaco. Consiste en seleccionar historias clnicas en las que figuren algunos de los cdigos (E995.2, E930.0-E949.9), que son los que corresponden a los efectos adversos producidos por medicamentos cuando se utilizan en dosis teraputicas; es decir, deteccin de reacciones adversas a medicamentos a travs de los diagnsticos de alta. El CMBD tiene un carcter complementario respecto a la notificacin espontnea de reacciones adversas. 2. Pueden contribuir a aumentar el nmero de notificaciones graves registradas en FEDRA. 3. Generacin de seales. El CMBD tambin permite realizar consultas ms sensibles, p. e., identificar una patologa con independencia de que conste o no como causa externa una RAM. Si a partir de dicha bsqueda se procede a una revisin sistemtica retrospectiva de las historias clnicas, pueden encontrarse asociaciones frmaco-reaccin que resulten desconocidas en aquel momento. 4. Amplificacin de seales y estimacin de incidencia. Cuando se detecta en el SEFV una posible nueva seal, con objeto de poder amplificarla o de efectuar de forma gil una aproximacin sobre la incidencia de la misma puede ser de gran utilidad la identificacin de potenciales casos mediante el CMBD, para proceder de forma sistemtica a la revisin de las correspondientes historias clnicas. Ej.: a partir de la supervisin de las historias clnicas con diagnstico de coagulopata obsttrica en el CMBD se identificaron en 1998 los casos expuestos a dinoprostona; al conocer el nmero de casos y el consumo de dinoprostona durante dicho periodo, pudo estimarse la incidencia de coagulacin intravascular disemina-

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da, asociada a dinoprostona, en el Hospital Maternal Virgen del Roco de Sevilla. 5. Realizacin de estudios en fase IV. El CMBD se codifica una vez el paciente ha sido dado de alta; por lo tanto, el diseo del estudio tendr un carcter retrospectivo y limitante, particularmente en cuanto a la exposicin a los frmacos preingreso. Por otra parte, muchos hospitales tienen tambin informatizados los diagnsticos que motivan el ingreso hospitalario desde que ste se produce; a partir de esta informacin se han desarrollado distintos programas especficos de Farmacovigilancia: supervisin sistemtica de una seleccin de diagnsticos de ingreso o de patologas raras, como agranulocitosis, sndrome de Lyell, con un diseo caso-poblacin. En este tipo de estudios se consigue obtener una anamnesis farmacolgica completa y, por consiguiente, mayor calidad de informacin, pero son ms costosos de llevar a cabo. 6. Evaluacin econmica de los ingresos hospitalarios por RAM. Es posible estimar el coste que generan los ingresos por RAM utilizando el CMBD, as como para determinadas RAM (como, por ejemplo, la hemorragia gastrointestinal)(10); dado que se conocen los riesgos relativos de los distintos AINE, pueden hacerse estimaciones sobre la proporcin de los ingresos (y costes) potencialmente evitables, en caso de haberse prescrito frmacos alternativos ms seguros. Las RAM que causan ingreso o prolongacin de estancia hospitalaria son las que tienen mayor impacto sanitario y econmico; sin embargo, existe una marcada infranotificacin de las mismas motivada en parte por la baja participacin de la mayora de profesionales de hospital. En este contexto, adems de promover la notificacin espontnea de RAM graves, tanto desde atencin primaria como sobre todo desde el mbito hospitalario, debera rentabilizarse el CMBD como fuente de informacin de RAM graves.
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OTROS MTODOS DE FARMACOVIGILANCIA

4.1. Estudio de casos y controles En este tipo de estudios, siguiendo a De Abajo et al.(11), los pacientes son seleccionados segn presenten o no una enfermedad determinada. Los casos sern pacientes con la enfermedad y los controles pa-

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mino ingls odds ratio (OR); pero si los controles se han muestreado de forma aleatoria de la poblacin fuente, se demuestra fcilmente que OR y RR coinciden. Ie a / P1 a / P1 a / P a P RR= = = = = = OR Io c / Po c / Po c / P c P Donde a = casos expuestos y c = casos no expuestos; P1 = Poblacin fuente expuesta; Po = Poblacin fuente no expuesta; = Fraccin de muestreo; b = controles expuestos y d = controles no expuestos. El problema surge cuando no se cuenta con una poblacin fuente identificada, desde la que realizar un muestreo aleatorio. Para estas situaciones se recurre a estrategias subrogadas de seleccin de controles, asumiendo que el procedimiento es independiente de la exposicin; es decir, que la fraccin de muestreo es la misma entre los expuestos que entre los no expuestos. La validez del estudio queda depositada, pues, en la validez de dicha asuncin, lo cual con frecuencia no es fcilmente demostrable. Como se deduce de la discusin precedente, los estudios de casos y controles no permiten estimar medidas de frecuencia (incidencia o riesgo absoluto) de forma directa, ya que se desconoce la fraccin de muestreo y, por tanto, el denominador. 4.2. Estudio de cohortes Una cohorte es un conjunto de individuos que son partcipes de un determinado acontecimiento en un momento dado; en Farmacovigilancia hay que hablar de un conjunto de pacientes, identificados, tratados con medicamentos o no pero seguidos desde el principio con el objetivo de recoger efectos adversos(12). La poblacin que la forma puede pertenecer a un rea geogrfica (por ejemplo, la cohorte de Framingham o los pacientes ingresados en un hospital, que provienen de su rea de influencia), tener en comn una determinada patologa (por ejemplo, hemorragia digestiva), o el ser tratados con un determinado medicamento o grupo de ellos (por ejemplo, los tratados con coxib). En consecuencia, muchos estudios de cohorte se superponen o resultan homologables con aquellas investigaciones epidemiolgicas que emplean bases de datos (de prescripcin, hospitalarias, etc.). En este sentido, existen cohortes sin intervencin (puramente ob-

cientes seleccionados aleatoriamente de la misma poblacin fuente de la que surgen los casos y que no presentan la enfermedad en el momento de su seleccin. En ambos grupos se estudia la exposicin a los medicamentos de inters en un intervalo de tiempo (ventana de exposicin), previo al inicio de la enfermedad (da ndice), para los casos (o un da aleatorio para los controles). La determinacin del da ndice y de la ventana de exposicin es crucial, y debe obedecer a criterios clnicos y epidemiolgicos. La exposicin previa a los medicamentos se puede obtener mediante entrevistas al paciente (a travs de un cuestionario estructurado) o bien a travs de la revisin de su historia clnica. El mtodo de obtencin de dicha informacin deber ser, en todo, igual en los casos que en los controles, para evitar sesgos de informacin. Este diseo es especialmente til cuando se quiere estudiar reacciones adversas poco frecuentes o que requieren periodos largos de exposicin o induccin para producirse, ya que se garantiza la inclusin de un nmero suficiente de casos sin necesidad de seguir a todos los sujetos de la poblacin fuente de la que derivan, como ocurrira si se eligiera un diseo de tipo cohorte. Otra ventaja de los estudios de casos y controles es que permiten analizar la asociacin de la enfermedad con diversos factores simultneamente. Su principal dificultad estriba en la seleccin adecuada del grupo control. Como se ha dicho, los controles deben ser una muestra de la poblacin fuente que da origen a los casos, pero lo difcil, a veces, es trasladar esta idea a un procedimiento operativo de seleccin. Es interesante comprobar que los estudios de casos y controles se pueden conceptualizar como un estudio de cohorte en el que la experiencia de exposicin persona-tiempo de los denominadores de incidencia se ha muestreado, en vez de haberla contabilizado en su totalidad. Si la distribucin de la exposicin y de los posibles factores de confusin entre los controles es representativa de su distribucin en la poblacin fuente (lo cual slo se puede asegurar si el muestreo es aleatorio), se puede hacer una estimacin no sesgada del riesgo relativo de una enfermedad asociada a un medicamento en la poblacin fuente, sin conocer los denominadores de incidencia en dicha poblacin, ya que la fraccin de muestreo es la misma entre los expuestos y los no expuestos. Es frecuente utilizar en los estudios de casos y controles una medida de asociacin, conocida como razn de ventaja, o ms comnmente por su tr-

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servacionales) y aquellas que se crean artificialmente (por ejemplo, cuando se lleva a cabo la incitacin a la prescripcin por parte de los laboratorios farmacuticos). Incluso puede recurrirse a la seleccin de ciertos miembros de la cohorte (cuando sta resulta excesivamente numerosa en trminos de cantidad de pacientes) por medio de un sorteo; cuando dicho sorteo incluye a pacientes tratados y no tratados, el mtodo se acerca al ensayo clnico, si bien entonces puede hablarse de dos cohortes: pacientes expuestos y no expuestos. Las cohortes pueden ser prospectivas, donde los miembros se identifican y posteriormente se les sigue, o histricas (antes llamadas retrospectivas); un seguimiento continuado desde el pasado, que contina en el futuro, puede caracterizar una cohorte llamada ambispectiva. La duracin del seguimiento debe plantearse en funcin del problema que define la cohorte, es decir, aquella cuestin de seguridad que se desea aclarar. El tema resulta crucial en el momento del diseo del seguimiento, ya que existen reacciones adversas casi instantneas (por ejemplo, un shock anafilctico, la aparicin de convulsiones, la aparicin de trastornos del ritmo cardiaco o la irritacin local causada por la administracin parenteral), mientras que otras se desarrollan con rapidez (en das o en horas), como es el caso de la insuficiencia renal aguda o los trastornos hidroelectrolticos; sin embargo, deben transcurrir meses o aos para que se produzca una insuficiencia renal crnica o una osteoporosis; por no hablar de la produccin de tumores, que requiere muchos aos de seguimiento. En Farmacovigilancia, por lo general puede intentarse responder mediante estudios de cohortes a cuestiones como: identificacin de reacciones adversas, descripcin de la forma en que se produjeron y los factores que aparecan asociados, comparacin entre la tolerancia de varios medicamentos o evaluacin de una posible relacin entre la exposicin y el efecto adverso. Las cohortes presentan escaso valor para recoger reacciones adversas nuevas; son mas tiles para detectar reacciones sospechadas o temidas a partir de datos previos (por ejemplo, de tarjeta amarilla) o del propio mecanismo de accin farmacolgico del producto. Las cohortes observacionales resultan, por tanto, el mejor mtodo para estimar con precisin el riesgo absoluto de que se produzca una reaccin (o, al menos, la tasa por unidad de tiempo). El riesgo relativo podra estimarse posteriormente, a partir de dicha informacin; la cohorte permite saber si un producto determinado

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puede producir una reaccin adversa determinada; la frecuencia con la que lo hace o su comparacin, en su caso, con un tratamiento de referencia. Como sucede a menudo en programas de investigacin (y un estudio de cohorte debe plantearse como tal), es preciso responder antes de su inicio a cuestiones acerca de la calidad en su diseo, de la pertinencia de los datos que se desea obtener y si en realidad no existe otro modo de contestar a la pregunta que se encuentra en el origen de la investigacin. 4.3. Sistemas relacionados con el prescription-event monitoring (PEM) El sistema PEM naci en Gran Bretaa, como tantos otros mtodos de Farmacovigilancia(8). Es un sistema activo de bsqueda de acontecimientos relacionados con la prescripcin, que se basa en el manejo de copias de las prescripciones de determinados medicamentos que se desea monitorizar. Segn el esquema empleado, de cada prescripcin se obtienen dos copias, una de las cuales se destina a la agencia que monitoriza, mientras que la segunda se une a un documento ms complejo, en el que se registran los acontecimientos que ha tenido el paciente, previamente identificado por la primera copia. Para PEM se debe definir lo que es un acontecimiento (event): cualquier diagnstico nuevo, o razn para acudir a la consulta, o cualquier deterioro o mejora de una determinada patologa, o una reaccin adversa, o cualquier otro tipo de queja que el mdico considere importante. En el fondo, se trata de confeccionar una base de datos de prescripciones/pacientes/acontecimientos, diferente a aquellas que explotan simplemente las de prescripciones, en el sentido de que nicamente se fija la atencin en determinados productos y se hace de forma prospectiva. Permite comparaciones entre medicamentos con efectos teraputicos similares, as como conformar hiptesis generadas a travs de otros sistemas de obtencin de seales. 4.4. Utilizacin de bases de datos en Farmacovigilancia El trmino bases de datos resulta confuso, ya que admite diversas acepciones y se emplea en cada contexto en muy diferentes sentidos. A los efectos de su utilizacin

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puedan emplearse con el objetivo citado; de aqu que los primeros estudios se llevaran a cabo en pases con un elevado nivel de organizacin en la sanidad, como los pases escandinavos (donde apenas se han llevado a cabo ltimamente anlisis al respecto) o Gran Bretaa; tambin cumplan con dicho perfil determinadas organizaciones de seguros mdicos pre-pagados, como el Kaiser-Permanente Medical Center de San Francisco, que disponen de farmacias propias; el Group Health Co-operative de Puget Sound (en Seattle, Estados Unidos) tambin dispone de una base de datos utilizable, y tambin se han llevado a cabo estudios en la beneficencia pblica americana (Medicaid), siempre con un planteamiento similar. Este ltimo programa es el denominado COMPASSTM (Computerized On-Line Medicaid Pharmaceutical Analysis and Surveillance System), que cruza datos de prescripciones con caractersticas del paciente, analticas y patologas. Permite llevar a cabo estudios de cohorte, anlisis de reexposiciones positivas, secuencia temporal de la toma del medicamento (con las lgicas limitaciones de tratarse de un registro de recetas), etc. Permite mantener una cohorte peditrica (ms de 12 millones de nios), otra de ancianos y la valoracin del riesgo de malformaciones fetales, por poner algunos ejemplos. Las limitaciones del planteamiento son las mismas de cualquier estudio que emplee bases de datos: no es una buena herramienta para estudiar reacciones adversas muy raras o por medicamentos poco prescritos; no refleja la influencia de factores como el hbito de fumar, la ocupacin o la dieta; existe un retraso (a veces muy marcado) entre la utilizacin del medicamento y el manejo de los datos; la poblacin que atiende no es representativa, al tratarse en este caso de pacientes pobres aunque otras bases de datos adolecen de sesgos parecidos. Finalmente, es necesario depurar a menudo la base de datos, que contiene errores. En Gran Bretaa pudo aprovecharse la conexin entre la facturacin de recetas y las bases de datos de pacientes; los datos recogidos de los mismos consistan en datos demogrficos y las recetas se grababan a partir de calcos. Se introducan asimismo informaciones sobre morbilidad y mortalidad, ingresos hospitalarios o fallecimientos. Como sucede siempre que se llevan a cabo estas actividades, los cruces informativos entre bases de datos pueden conducir:

como mtodo de Farmacovigilancia conviene precisar que se refiere a su uso para la investigacin de los efectos adversos de los medicamentos. Para que una base de datos automatizada pueda ser usada en la investigacin en Farmacovigilancia es imprescindible que contenga, siguiendo el criterio de Garca Rodrguez(13), tres tipos de datos: demogrficos (fecha de nacimiento, sexo, periodo de seguimiento y estado vital), del consumo de medicamentos (medicamento, dosis, presentacin, fechas de comienzo y final) y de acontecimientos clnicos (diagnsticos, consultas a especialistas, ingresos hospitalarios). Con una perspectiva de desarrollo histrico es preciso decir que estos tres tipos de datos han estado, y estn, generalmente separados en la mayor parte de los registros informatizados y a su vez contenidos dentro de bases de datos diferentes y no diseadas para su uso farmacoepidemiolgico. Por ello ha sido difcil utilizarlos con fines de Farmacovigilancia. Inicialmente, se desarrollaron tcnicas de conexin de registros (recordlinkage) para realizar dichos estudios, las cuales se describen a continuacin. Posteriormente, en paralelo al desarrollo de la informatizacin de las consultas mdicas y en el registro informatizado de la documentacin clnica, se ha producido un cambio sustancial en las tcnicas de trabajo farmacoepidemiolgico, ya que en el diseo de algunas de estas bases se tuvo en cuenta su utilizacin para la investigacin. De entre las diversas bases de datos existentes en el mundo se ha elegido, como ejemplo para una descripcin ms detallada, la General Practice Research Database (GPRD) de Gran Bretaa y el proyecto BIFAP, por ser este ltimo de origen y mbito espaol. Record-linkage La aparicin de reacciones adversas inesperadas durante la dcada de los 70 hizo emerger numerosos sistemas de vinculacin prescripcin-reaccin adversa, basados en la integracin en una sola historia de todos los acontecimientos que le sucedan a una determinada persona; inicialmente, el record linkage juntaba registros de nacimientos, muertes, admisiones hospitalarias, etc., en una base de datos localizada en Oxford desde 1962. Posteriormente, la misma se ampli a casi 2 millones de personas y se plante su empleo para, tambin, poderse aplicar a la deteccin d e reacciones adversas por medicamentos. La existencia misma de las bases de datos de pacientes y prescripciones no es una garanta de que

FARMACOVIGILANCIA
1) A producir hiptesis sobre reacciones adversas, al detectar efectos insospechados, que proceden de la bsqueda sistemtica. 2) A validar hiptesis, a travs de estudios ad hoc. 3) A comprobar la seguridad de ciertos medicamentos. 4) A analizar la utilizacin de los medicamentos (hbitos de prescripcin). 5) A valorar la eficacia de ciertos medicamentos, o beneficios inesperados de los mismos. Del mismo modo, para extraer de la actividad todos sus potenciales beneficios, se requiere: 1. Cooperacin de los mdicos. 2. Confidencialidad. 3. Importante aporte de fondos, para crear y mantener la base de datos. GPRD La General Practice Research Database (GPRD) es un archivo de historias clnicas de la poblacin atendida por mdicos de asistencia primaria en Gran Bretaa, que comenz a desarrollarse a finales de los aos ochenta; inicialmente surgi como aplicacin informtica desarrollada por una empresa privada, y desde octubre de 1999 est gestionada por la Medicines Control Agency, equivalente britnico de la Agencia Espaola del Medicamento. Actualmente, introducen datos en la GPRD alrededor de 1.500 mdicos generalistas, pertenecientes a unos 400 equipos de primaria, que cubren una poblacin de ms de tres millones de personas. El mdico informatiza la mayor parte de la informacin clnica de sus pacientes, la cual en un sistema clsico es habitualmente guardada en papel, incluyendo datos demogrficos, diagnsticos realizados por el mdico de primaria y especialistas, diagnsticos derivados de hospitalizaciones y datos detallados de los tratamientos prescritos. La informacin introducida es siempre de carcter annimo. Utilizando esta base de datos se han realizado, entre otros, estudios de Farmacovigilancia como son la estimacin del riesgo de afectacin heptica relacionada con amoxicilina (0,3 por 10.000 prescripciones) y amoxicilina-cido clavulnico (1,7 por 10.000 prescripciones)(11). Otro estudio estim el riesgo de hemorragia digestiva asociada a inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS), riesgo que por s slo se consider bajo (1 por cada 8.000 prescripciones) pero que aumentaba

593

de forma importante si a la vez se consuma algn AINE(14). Por otra parte, la GPRD tambin ha servido para realizar estudios de efectividad. As, por ejemplo, en un estudio comparativo de ranitidina, cimetidina y omeprazol en el tratamiento de mantenimiento de pacientes con un episodio previo de hemorragia digestiva alta (HDA) por ulcus, se pudo comprobar que el omeprazol era la alternativa ms efectiva en la reduccin de recurrencias de HDA. BIFAP El proyecto BIFAP (Base de Datos para la Investigacin Farmacoepidemiolgica en Atencin Primaria) pretende crear una base de datos similar a la descrita anteriormente, pero en el mbito de la asistencia primaria espaola. Es promovido conjuntamente por la Agencia Espaola del Medicamento (www.agemed.es) y el Centro Espaol de Investigacin Farmacoepidemiolgica (CEIFE) y cuenta con el apoyo de dos de las sociedades espaolas de atencin primaria, SEMFYC y SEMERGEN, con las que se ha firmado un convenio de colaboracin y que estn representadas en el Comit Cientfico. Un aspecto importante es la total garanta de confidencialidad, para lo cual se aplica un procedimiento disociativo que rompe el vnculo entre los datos de identificacin personal y los datos clnicos relativos a la salud. El proyecto est abierto a cualquier mdico de primaria que puede participar, de forma personal, individual y voluntariamente. Existe un formulario de peticin de informacin en la pgina web (www.bifap.org).
5

ANLISIS DE LA CONTRIBUCIN DE LOS SERVICIOS DE FARMACIA A LA FARMACOVIGILANCIA EN ESPAA (1989-2001 hasta octubre)

En el periodo desde 1989 al 2001 (octubre), la contribucin de los Servicios de Farmacia al SEFV fue de un total de 4.204 notificaciones de sospechas de RAM, Figura 3, sobre el total de 65.122 notificaciones registradas en FEDRA (6,45%). De ellas, 1.535 (37%) fueron evaluadas como leves, 1.855 (44%) como moderadas, 721 (17%) como graves y 93 (2%) como mortales. En cuanto al grado de conocimiento en la literatura de la asociacin medicamento-reaccin, 3.479 (83%) fueron conocidas, de 293 (7%) existan referencias de casos, 428 (10%) eran desconocidas en el momento de la notificacin y en 4 la informacin farmacolgica estaba en contra de dicha asociacin.

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FARMACIA HOSPITALARIA

Figura 3. Evolucin del nmero de notificaciones de los Servicios de Farmacia Hospitalaria al SEFV. Periodo 1989-2001 (octubre).
500 450 400 N de notificaciones 350 300 250 200 150 100 50 0 Aos 7 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 218 341 281 297 255 354 286 445 423 431 450 416

En cuanto a la procedencia de las notificaciones por Comunidades Autnomas destaca el dato que el 62% del total fue notificado por tres Comunidades: Andaluca, Catalua y Comunidad Autnoma Vasca. El Servicio de Farmacia es muchas veces el inductor de las notificaciones de sospechas de reacciones adversas y en estas ocasiones su papel no est reflejado, puesto que no se puede introducir en la base de datos del Sistema Espaol de Farmacovigilancia (FEDRA) dos notificadores para una misma notificacin. Debera existir un registro en los Servicios de Farmacia para poder contabilizar estas aportaciones al Sistema Espaol de Farmacovigilancia. BIBLIOGRAFA 1. Planells C. Presentacin. El farmacutico hospitales 2001; n 123. 2. Lacoste-Roussillon C, Pouyanne P, Haramburu F, et al. Incidence of serious adverse drug reactions in general practice: a prospective study. Clin Pharmacol Ther 2001; 69:458-62. 3. Grupo IFAS. Nuevas perspectivas de la Farmacovigilancia en Espaa y en la Unin Europea. Jarpyo. Madrid, 1998. 4. Buenas Prcticas de Farmacovigilancia del Sistema Espaol de Farmacovigilancia. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid, 2000. 5. Annimo. Retirada de la ebrotidina por su po-

sible asociacin a casos de hepatitis grave. Alerta de Farmacovigilancia 1998; 18:1-4. 6. Vallv C. Seguridad y medicamentos-reacciones adversas a los medicamentos: mtodos y problemas de la Farmacovigilancia. JR Prous, S.A. Barcelona, 1987. 7. Muoz MJ, Ayani I, Rodrguez-Sasiain JM, et al. Monitorizacin en un servicio de urgencias de reacciones adversas causadas por medicamentos en nios y adultos. Med Clin 1998; 111:92-98. 8. Inman WHW. Monitoring for drug safety, MTD Press Limited, Lancaster, England, 1996. 9. Torell J. Papel del CMBDH en Farmacovigilancia. Ventajas y limitaciones de una herramienta infrautilizada. Arch Fac Med Zaragoza 2001; 41 (supl. I): 24-28 10. Garca M, Martnez MJ, Ibarra O, et al. Coste de la hemorragia digestiva alta en pacientes ingresados. Libro de resmenes, V Jornadas de gestin y evaluacin de costes sanitarios, Bilbao 8-10 noviembre de 2000; 52. 11. De Abajo FJ, Montero D, Madurga M, et al. Anlisis y gestin de riesgos en Farmacovigilancia. Organizacin de la Farmacovigilancia en Espaa. En: El ensayo clnico en Espaa (Garca AG y Ganda L eds). Farmaindustria, Madrid, 2001, pp. 191-216. 12. Bgaud B, Chaslerie A, Fourrier A, et al. Etu-

FARMACOVIGILANCIA
des de cohortes en pharmacovigilance, 2 ed. ARME- Pharmacovigilance editions. Bordeaux, 1995. 13. Elguero J, Prez Gutthann S. Bases de datos en farmacologa y teraputica. Monografas Dr. Antonio Esteve (n 18). Ediciones Doyma,

595

Barcelona, 1996. 14. De Abajo FJ. Rodrguez LA. Montero D. Association between selective serotonin reuptake inhibitors and upper gastrointestinal bleeding: population based case-control study. BMJ 1999; 319 (7217):1106-9.

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ANEXO 1

FARMACIA HOSPITALARIA

Facsmil de la tarjeta amarilla.

FARMACOVIGILANCIA
ANEXO 2 Algoritmo del Sistema Espaol de Farmacovigilancia.

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Puntuacin
1 2 1 Cronologa Intervalo entre la administracin del medicamento y el efecto indeseable 3 4 Compatible No totalmente compatible No informacin Cronologa incompatible Caso particular de un sndrome de abstinencia +2 +1 0 -1

+2

1 Grado de conocimiento en la Bibliografa de la relacin medicamento-efecto adverso 2 3

Conocida en la literatura de referencia Conocida ocasionalmente Desconocida Sin relacin con el medicamento

+2 +1 0

Bibliografa

-1

1 2 3

Mejora con la retirada Retirado no mejora No retirado no mejora la reaccin No retirado mejora la reaccin No hay informacin Muerte o efecto irreversible No retirado pero hay tolerancia al efecto No retirado mejora con el tratamiento sintomtico

+2 -2 +1

4 3 Retirada del medicamento Evolucin del efecto indeseable 5

-2

+1

+1

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FARMACIA HOSPITALARIA

Algoritmo del Sistema Espaol de Farmacovigilancia (continuacin).


Puntuacin
1 Positiva: reaparicin del efecto Negativa: el efecto no reaparece No hay reexposicin o no hay informacin Muerte o efecto irreversible Positiva para una especialidad distinta con el mismo principio activo Positiva para una especialidad distinta con el mismo mecanismo de accin o reactividad cruzada S: patologa u otro medicamento Verosimilitud parecida para el medicamento y otras causas Falta de informacin No existe +3

-1

Readministracin

+1

+1

-3

Existencia de causa alternativa al medicamento

-1

3 4
12345

0 +1

l
La puntuacin total respecto de las categoras de probalidad se establece de acuerdo a las cinco categoras siguientes: No clasificada falta Condicional 1 - 3 Probable 6-7 Improbable < 0 Posible 4 - 5 Definida > 8