HIPERTENSION ARTERIAL

DEFINICIN: La hipertensin arterial se refiere a la presin arterial elevada, independientemente de la causa. Con presin arterial sistlica en reposo cuyo promedio es de 140 mm hg o ms, una presin diastlica en reposo cuyo valor es 90 mm hg o ms, o ambas. Sin embargo cuanto ms elevadas es la presin mayores son los riesgos incluso dentro de niveles normales, de modo que estos lmites son algo arbitrarios. Los lmites fueron establecidos en base que las personas con presin mayor de estos niveles tienen ms complicaciones. La presin arterial varia de manera natural en el curso de la vida de una persona, los lactantes y los nios normalmente tienen una presin arterial mucho ms baja que los adultos, en casi todas las personas que viven en pases industrializados, la presin aumenta con la edad. La presin sistlica aumenta por lo menos hasta la edad de 80 aos y la edad diastlica aumenta hasta la edad de 55-60 aos, luego se estabiliza e incluso disminuye. La presin arterial aumenta cuando la persona se encuentra activa y disminuye cuando esta esta en reposo, a su vez la presin arterial es ms elevada por la maana y ms baja por la noche, durante el sueo. Estas variaciones son normales. La mayora de personas con hipertensin tienen la presin tanto sistlica como diastlica elevada. Con excepcin de las personas mayores que la mayores que frecuentemente tienen la presin sistlica elevada (140 mm hg o ms) con una presin diastlica normal o baja. Este trastorno se denomina hipertensin sistlica aislada. La presin que es mayor a 180/110 mm hg y no ocasiona sntomas es una urgencia hipertensiva. La hipertensin maligna, una forma de hipertensin particularmente grave, es una emergencia hipertensiva. La hipertensin generalmente es por lo menos 210/120 mm hg y solo se presenta en 1 de 200 pacientes que sufren hipertensin arterial. Este tipo de hipertensin es ms frecuente en hombres que en mujeres y entre los grupos de bajo nivel socioeconmico que en los de alto nivel.

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CAUSAS La hipertensin arterial cuya causa es desconocida se denomina hipertensin primaria o esencial, entre el 85 y 90% de las personas con hipertensin arterial presenta hipertensin arterial esencial. La hipertensin arterial secundaria es aquella donde se conocen las causas y entre el 10 y 15% de las personas con presin arterial elevada tienen HA secundaria. Entre el 5 y el 10% de las personas con hipertensin secundaria la padecen a causa de una enfermedad renal. Entre el 1 y 2% la padecen por trastornos hormonales o por el uso de ciertos frmacos como pldoras para el control de natalidad. La arterioesclerosis interfiere con el control corporal de la tensin arterial y aumenta el riesgo de hipertensin. En la arterioesclerosis se vuelven rgidas lo que impide su dilatacin, lo que hara que la presin regresara a sus valores normales. La obesidad la vida sedentaria, el estrs, el hbito de fumar y el consumo excesivo de alcohol o de sal en la dieta probablemente sean factores que favorezcan la aparicin de hipertensin arterial en personas que presentan una predisposicin hereditaria. SNTOMAS En la mayora de las personas la hipertensin arterial es asintomtica, a pesar de ciertas coincidencias de ciertos sntomas que muchos consideran errneamente asociados a la misma como son: Cefaleas Epistaxis Mareo Enrojecimiento facial Fatiga
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La hipertensin grave o de larga duracin puede producir sntomas porque puede causar daos en cerebro, ojos, corazn y riones. Entre los sntomas se incluye: Dolor de cabeza Fatiga Nauseas Vmitos Dificultad respiratoria Inquietud Visin borrosa Convulsiones Sopor Confusiones Somnolencia Coma

Este cuadro de agravamiento es llamado encefalopata hipertensiva y requiere tratamiento de urgencia. Si la hipertensin es causada a un feocromositoma (tumor en las glndulas suprarrenales) los sntomas pueden incluir cefalea intensa, ansiedad, sensacin de pulso rpido o irregular DIAGNOSTICO La presin arterial se mide despus de que la persona haya permanecido sentada o acostada durante 5 minutos. Debe medirse de nuevo despus de que la persona haya permanecido de pie durante unos minutos, especialmente si la persona es mayor o si tiene diabetes. Una lectura de 140/90mm Hg o mas es considerada alta pero el diagnostico no se puede basar en una sola medicin.

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En personas con arterias muy rgidas, la presin puede ser medida como alta aunque no lo sea. Este tipo de fenmeno se denomina pseudohipertension. Se produce cuando la arteria del brazo es demasiado rgida para que la comprima el brazalete y, por consiguiente, la presin arterial no puede ser medida con precisin. Cuando se ha establecido el diagnostico de hipertensin arterial, se suelen evaluar sus efectos sobre los rganos diana, en especial los vasos sanguneos, el corazn, el cerebro y los riones. Tambin se debe buscar la causa de la hipertensin. La cantidad de pruebas que se efectan para descubrir lesiones y causas de la hipertensin varan de persona a persona. En general la evaluacin de rutina para todos los pacientes implica: Historia clnica Exploracin fsica Electrocardiograma (ECG) Anlisis de sangre Pruebas de orina

La exploracin fsica incluye un examen en la zona del abdomen por encima de los riones para determinar si hay hipersensibilidad, y tambin se debe colocar un fonendoscopio, el cual se utiliza para detectar los sonidos o tonos del corazn. Con el electrocardiograma se pueden detectar cambios en el corazn, en especial el aumento de tamao. Con el anlisis de orina y sangre se puede detectar el dao renal en su etapa inicial, la presencia de clulas sanguneas y albumina en la orina son pieza clave en este tipo de examen.

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CLASIFICACION DE LA PRESION ARTERIAL EN ADULTOS

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TRATAMIENTO La hipertensin arterial esencial no tiene curacin, pero se puede controlar para evitar las complicaciones. Dado que la presin elevada no produce sntomas por si misma, se intenta eliminar los medicamentos que ocasionen efectos secundarios o que interfieran con los hbitos de vida del paciente. Antes de prescribir la administracin de frmacos, es recomendable aplicar medidas alternativas. En caso de sobrepeso e hipertensin arterial, se aconseja perder peso. Una prdida de tan solo 5kg puede disminuir la presin arterial. En las personas obesas, con diabetes o con colesterol elevado, son importantes los cambios en la dieta para reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares. Los fumadores deberan dejar de fumar. Al reducir la ingesta de sodio y alcohol y manteniendo un consumo adecuado de magnesio, calcio y potasio es posible k no sea necesario el tratamiento farmacolgico de la hipertensin arterial. Se debe reducir el consumo diario de alcohol a no ms de dos tomas (un total de 720ml de cerveza, 240ml de vino o 60ml de whisky u otros licores). El consumo diario de sodio debe reducirse a menos de 2g o la ingesta de cloruro de sodio a 5g. El ejercicio aerbico moderado es til. Las personas con hipertensin arterial esencial no tienen que restringir sus actividades si su presin arterial est controlada. Es recomendable practicar ejercicio de manera regular. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Los frmacos que se emplean en el tratamiento de la hipertensin de denominan antihipertensivos. Existe una amplia variedad de antihipertensivos pero es necesario conocer la condicin del paciente para poder administrarlos ya que cada cuerpo reacciona de maneta diferente. El tratamiento es eficaz cuando existe una buena relacin medico paciente y ambos colaboran en cuanto al plan de tratamiento. Los objetivos del tratamiento antihipertensivo varan en funcin de que otros trastornos estn presentes: en la mayora de los pacientes es seguro disminuir la presin diastlica hasta 70 mm Hg. En los pacientes con angina o cardiopata coronaria la PA diastlica no debe estar por
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debajo del los 80mm Hg, en pacientes diabticos la meta est por debajo de 130/80mm Hg, en las personas mayores el objetivo es situarse por debajo de los 140/90 mm Hg.

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Al elegir un hipertensivo se deben tomar en cuenta las caractersticas personales de cada paciente, tales como: Edad Sexo Etnia social Gravedad de la hipertensin Trastornos como diabetes o colesterol elevado Posibles reacciones adversas
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DIURETICOS TIACIDICOS Son frecuentemente los primeros frmacos que se administran y funcionan produciendo la dilatacin de los vasos sanguneos; ayudando tambin a los riones a eliminar sal y agua, disminuyen tambin el volumen de lquidos en todo el organismo, reduciendo as la presin arterial, son muy tiles en personas de edad avanzada, pacientes obesos y en pacientes que padecen insuficiencia cardiaca o insuficiencia renal crnica. BLOQUEANES ADRENERGICOS Incluyen - bloqueantes, -bloqueantes, -bloqueantes y bloqueantes adrenrgicos de accin perifrica. Estos frmacos bloquean los efectos del SN Simptico, la parte del SN que puede responder al estrs de forma rpida con un aumento de presin arterial - AGONISTAS DE ACCION CENTRAL Disminuyen la presin mediante la estimulacin de ciertos receptores en el tronco enceflico, estos agonistas inhiben los efectos de la rama simptica del SN. Su uso es muy raro. TRATAMIENTO EN HIPERTENSION SECUNDARIA Se puede realizar adems de un tratamiento con hipertensivos un bypass o una angioplastia y en el caso de los tumores que causan HA se puede realizar una extirpacin quirrgica. MANEJO DEL PACIENTE HIPERTENSO NO CONTROLADO EN EL CONSULTORIO DENTAL El primer paso a seguir cuando se tiene un paciente hipertenso no controlado es remitirlo y no realizar ningn tratamiento hasta que cumpla con una evaluacin cardiolgica que culmine con la instauracin de un tratamiento adecuado Es importante destacar que las complicaciones que se pueden presentar en el consultorio odontolgico al tratar a este tipo de pacientes, pueden poner en riesgo la vida del mismo. Esto sin mencionar las implicaciones legales que representa atender a un paciente susceptible a sufrir complicaciones sistmicas graves ante procedimientos odontolgicos generalmente considerados de rutina. Por supuesto, un monitoreo constante de la presin arterial de todo paciente que acude al consultorio, permite al odontlogo realizar hallazgos que muchas veces el paciente no conoce, y as, contribuir de manera significativa a reducir el nmero de pacientes no-diagnosticados. Menos del 50% de los hipertensos que reciben tratamiento poseen una tensin bien controlada.
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Una vez que el paciente es identificado como no-colaborador con el tratamiento, el odontlogo debe hacer todo lo posible para que el paciente retorne al mdico tratante. Muchos pacientes detienen la terapia antihipertensiva debido a los muchos efectos adversos de la misma (boca seca, debilidad, etc.) el odontlogo puede hacer una referencia al cardilogo, indicando las razones por las cuales el paciente ha abandonado la terapia y recomendando el cambio de medicamento por una clase que no produzca tal o cual efecto adverso. El costo del tratamiento tambin es causa frecuente de abandono del tratamiento. El odontlogo tambin puede sugerir al cardilogo el cambio hacia un antihipertensivo menos costoso que el indicado al paciente. En fin, como profesionales de la salud el odontlogo tiene el deber de recurrir a todos los medios para contribuir de alguna manera a que el paciente hipertenso reciba un tratamiento adecuad. Esto incluye informarle acerca de las complicaciones asociadas a la hipertensin: enfermedad cardaca y renal, infartos retinopatas y enfermedad arterial perifrica. Debe quedarle claro al paciente que estos cambios en su salud pueden ocurrir incluso cuando se siente en buen estado. MANEJO DEL PACIENTE HIPERTENSO CONTROLADO EN EL CONSULTORIO DENTAL El manejo odontolgico de los pacientes hipertensos controlados pasa por: El control ptimo del dolor La reduccin del stress y la ansiedad en la consulta El uso adecuado de vasoconstrictor Conocimiento de las interacciones farmacolgicas que tienen los antihipertensivos que el odontlogo puede recetar Manejo de los efectos adversos de la medicacin antihipertensiva como lo son; la hipotensin ortosttica y el sndrome de boca seca. Uno de los aspectos ms importantes que el odontlogo debe tomar en cuenta es el control ptimo del dolor a la hora de minimizar la elevacin de la presin sangunea en aquellos pacientes hipertensos controlados. Los procedimientos quirrgicos, periodontales, y otros procedimientos odontolgicos deben realizarse con todas las medidas que sean necesarias para prevenir el dolor

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El stress y la ansiedad pueden aumentar la presin sangunea. La reduccin del stress y la ansiedad que puede asociarse a ciertos procedimientos odontolgicos es otro importante aspecto en el manejo odontolgico de los pacientes hipertensos controlados. El primer paso para la reduccin del stress y la ansiedad por parte del odontlogo es el establecimiento de una relacin honesta y de soporte con el paciente desde el primer momento que acude en busca de ayuda para su problema de salud bucal. El profesional debe discutir con el paciente su condicin odontolgica, cmo va a ser tratado y todo lo referente a los miedos que el paciente pueda tener con respecto al tratamiento. El paciente debe ser convidado a realizar preguntas y el odontlogo debe responder de manera abierta y directa. El paciente debera ser informado acerca de las medidas que el odontlogo va a tomar para prevenir la aparicin del dolor y hacer ms confortable la consulta. Si va a existir cierta molestia en algn momento del procedimiento, el paciente debe ser informado en qu punto va a ocurrir. Los pacientes muy ansiosos pueden ser medicados con una pequea dosis de diazepam (5 mg) u oxazepam (30 mg) la noche antes y una hora antes de la cita. En los casos de ansiedad extrema se puede requerir la presencia del anestesilogo que nos permita utilizar oxido nitroso o cualquier agente para anestesia general. Las citas largas deben evitarse en este tipo de pacientes. Numerosas investigaciones han demostrado que la inyeccin de 1.8 ml de lidocana al 2% con epinefrina en los pacientes sanos no afecta de manera significativamente el gasto cardaco o la presin sangunea. En contraste, 5,4 ml resultan en un incremento del gasto y de la presin sangunea, pero sin sntomas adversos. Estos y otros hallazgos han llevado a bajar la cantidad de anestesia con epinefrina al 1:100,000 recomendada en pacientes hipertensos de 3 a 2 cartuchos. Sin embargo, si la anestesia resultante es inadecuada el profesional debe sopesar la posibilidad de utilizar otro cartucho o detener el procedimiento, tomando en cuenta que las catecolaminas endgenas que se segregan por el dolor operatorio pueden incrementar la presin sangunea en mayor medida de lo que lo hace la epinefrina de un cartucho de anestesia. Est claro que la epinefrina puede usarse con precaucin en pacientes hipertensos controlados. Una dosis excesiva de estos agentes pueden causar arritmia y elevar la presin sangunea en algunos pacientes. Pero la mayora de los hipertensos controlados pueden recibir una dosis de 2 cartuchos de lidocana al 2% con 1: 100,000 de epinefrina (0.036 mg de epinefrina). Los pacientes en estadio 3 de hipertensin no deben recibir ni siquiera una pequea dosis de anestsico que contenga epinefrina. Es preferible evitar el uso de norepinefrina y levonordefrina como vasoconstrictores en pacientes con hipertensin estos pacientes causan elevacin de presin arterial debido a que se facilita la estimulacin de los receptores alfa.

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La epinefrina es un potente estimulador de los receptores tanto alfa como beta, especialmente los 2. A pequeas dosis, la epinefrina puede resultar en un ligero incremento de la presin debido a que la activacin de los 2 puede generar la dilatacin de las arteriolas en el msculo esqueltico. Puede existir una interaccin farmacolgica entre la epinefrina y algunos bloqueadores adrenrgicos, especialmente los beta-bloqueadores no-selectivos como el propanolol, dando lugar a un aumento de la presin sangunea. Sin embargo la experiencia clnica ha demostrado que 1: 100, 000 de epinefrina (no ms de 0.036 mg de epinefrina) en la anestesia local puede ser usada de manera segura en la mayora de estos pacientes. La metildopa un simpaticoltico de accin central, puede aumentar la presin arterial que puedan producir los vasoconstrictores. Algo similar ocurre con los agonistas adrenrgicos perifricos como la reserpina y la guanetidina, y aunque estas drogas no deberan administrarse concomitantemente con vasoconstrictores, la mayora de los pacientes pueden tolerar pequeas cantidades de epinefrina, 0.036 mg por cartucho en la anestesia local que utiliza el odontlogo. La actividad de algunos antihipertensivos puede disminuir con el uso prolongado de drogas antiinflamatorias. Algunos antihipertensivos pueden potenciar la accin de barbitricos y otros sedantes. Estas drogas pueden ser usadas por el paciente odontolgico hipertenso pero la dosis debe ajustarse dependiendo del antihipertensivo que est tomando el paciente. El Odontlogo debe revisar las interacciones que pueden ocurrir entre la droga que va a prescribir y el antihipertensivo que el paciente est tomando, o en todo caso consultar con el cardilogo tratante. Algunos antihipertensivos pueden aumentar el reflejo nauseoso del paciente. Esto puede producir vmitos en ciertos procedimientos odontolgicos que deben ser realizados con sumo cuidado (Ej. Tomas de impresin, de radiografas, operatoria, etc.). El sndrome de boca seca es un efecto adverso de algunos antihipertensivos. El Odontlogo debe realizar la interconsulta con cardiologa para sugerir el cambio del antihipertensivo por otro que no produzca ese efecto adverso, si esto no es posible, el odontlogo o el estomatlogo debe proveer tratamiento para la xerostoma en caso que esta se presente para hacer ms confortable la vida del paciente y minimizar las complicaciones odontolgicas de la xerostoma como caries y ulceraciones. Muchos de los antihipertensivos predisponen al paciente a eventos de hipotensin ortosttica, sobre todo al variar repentinamente la posicin de la unidad odontolgica. Por este motivo, este procedimiento rutinario debe hacerse de manera lenta en aquellos pacientes que estn tomando antihipertensivos, y siempre se debe prestar apoyo a estos pacientes al momento de bajar de la unidad, esto evitar desmayos frecuentes y cualquier lesin que se pueda presentar como consecuencia.
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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Nuevo manual Merck de informacin mdica general, Merck Sharp & Dohme, edit. ocano 2009 2. The impact on dentistry of recent advances in the management of hypertension. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. Little JW. 2000 3. Medicina bucal, diagnostico y tratamiento Lester William Burket, S. Gordon Castigliano. , Malcolm A Lynch 1996

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