ÌÈÍÈÑÒÅÐÑÒÂÎ ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈß ÐÎÑÑÈÉÑÊÎÉ ÔÅÄÅÐÀÖÈÈ

ÃÓ ÝÍÄÎÊÐÈÍÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÉ ÍÀÓ×ÍÛÉ ÖÅÍÒÐ ÐÀÌÍ

И. И. Дедов
А. Ю. Майоров
Е. В. Суркова

Cахарный диабет
1 типа
КНИГА ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ

ÌÎÑÊÂÀ
2003
 СОДЕРЖАНИЕ
Ñ Î Ä Å Ð Æ À Í È Å
ÎÁÙÅÅ ÏÎÍßÒÈÅ Î ÄÈÀÁÅÒÅ
Что такое диабет? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Распространенность сахарного диабета . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Для чего нужен сахар крови? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Нормы сахара крови . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Когда ставится диагноз сахарного диабета? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Что находится между нормой и сахарным диабетом? . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Повышенный и пониженный уровень сахара крови . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Механизм регулирования уровня сахара крови . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Признаки повышенного уровня сахара крови . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Ацетон. Диабетическая кома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Типы сахарного диабета . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Излечим ли диабет? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Риск развития сахарного диабета у членов семьи . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
3 Смешивание инсулинов в одном шприце . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
ÑÀÌÎÊÎÍÒÐÎËÜ
Необходимость самоконтроля . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Целевые параметры при проведении самоконтроля . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Самоконтроль сахара в моче . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Самоконтроль сахара в крови . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Частота самоконтроля . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Прокол пальца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Средства самоконтроля сахара крови . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Самоконтроль ацетона в моче . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Дневник самоконтроля . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Гликированный гемоглобин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
ÏÈÒÀÍÈÅ
Ò È Ï À
Нужна ли диета? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Белки и жиры . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
1
Углеводы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Ä È À Á Å Ò
Простые и сложные углеводы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Система хлебных единиц . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Отдавать ли предпочтение каким−то продуктам? . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Легкоусвояемые углеводы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Ñ À Õ À Ð Í Û É
Ограничения в питании . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Режим питания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Если у вас избыточный вес . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Сахарозаменители . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Алкоголь . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
ÈÍÑÓËÈÍÎÒÅÐÀÏÈß
Открытие инсулина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Препараты животного и человеческого инсулина . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Время действия препаратов инсулина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Режимы лечения инсулином . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Дозы инсулина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Правила уменьшения доз инсулина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Правила увеличения доз инсулина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Нестандартные варианты интенсифицированной инсулинотерапии . . . . . 64
Хранение инсулина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Концентрация инсулина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Набор инсулина в шприц . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
4
Техника инъекций инсулина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Шприц−ручки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Места инъекций инсулина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
Носимые дозаторы инсулина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
ÃÈÏÎÃËÈÊÅÌÈß
Причины гипогликемии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Признаки гипогликемии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
Лечение гипогликемии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Тяжелая гипогликемия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
 ÔÈÇÈ×ÅÑÊÈÅ ÍÀÃÐÓÇÊÈ
Ñ Î Ä Å Ð Æ À Í È Å

Влияние физической нагрузки на диабет . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

Сахар крови перед физической нагрузкой . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
Длительность физической нагрузки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
Спорт и диабет . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

ÑÎÏÓÒÑÒÂÓÞÙÈÅ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß
Влияние сопутствующих заболеваний на диабет . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Правила увеличения доз инсулина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
Питание и питьевой режим . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Поведение в больнице . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

ÎÑËÎÆÍÅÍÈß ÄÈÀÁÅÒÀ
В каких органах развиваются осложнения сахарного диабета? . . . . . . . . 91
Поражение глаз. Диабетическая ретинопатия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Профилактика и лечение диабетической ретинопатии . . . . . . . . . . . . . . 94
Катаракта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
Поражение почек. Диабетическая нефропатия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
Повышение артериального давления . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Профилактика и лечение диабетической нефропатии
Поражение ног
. . . . . . . . . . . . . . 99
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
Профилактика и лечение поражений ног . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Общее понятие
Правила ухода за ногами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
Чего при диабете делать нельзя . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
о диабете
Так нужно ухаживать за ногами при диабете . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
Первая помощь при повреждениях стоп . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
5
Предотвратить осложнения возможно! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

ÏÐÈËÎÆÅÍÈß Что такое диабет? Сахарный диабет — это состоя−

ние, характеризующееся повы−
Дневник больного сахарным диабетом 1 типа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
шением уровня сахара крови.
Характеристика препаратов инсулина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
Но если быть точным сахарный диабет — это не одно заболе−
Таблица хлебных единиц . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
вание, а целая группа. Современная классификация сахарного
диабета, принятая Всемирной организацией здравоохранения вы−
деляет несколько его видов. Большинство больных диабетом име−
ют сахарный диабет 1 или 2 типа.
 Кроме этого существуют более редкие, специфические типы, ви», а «глюкоза крови», поскольку по химической структуре эти
Ä È À Á Å Ò Å

Ò È Ï À
например, диабет, развившийся в результате генетических де− вещества отличаются. Однако удобнее в беседе врача и боль−
фектов, болезней поджелудочной железы, некоторых эндокрин− ного использовать более привычный термин «сахар крови», ко−

1
ных заболеваний (гипофиза, надпочечников, щитовидной железы), торый мы и будем чаще употреблять в этой книге. Для чего нуж−

Ä È À Á Å Ò
применения ряда лекарственных препаратов. на глюкоза? Глюкоза — это один из важнейших источников
Î

Особую группу составляет диабет беременных. Все эти вариан− энергии для организма. Поступающая пища переваривается
Ï Î Í ß Ò È Å

ты встречаются намного реже, чем 1 и 2 типы сахарного диабета. в желудке и кишечнике. Глюкоза из пищи всасывается в кровь,
В данной книге речь пойдет в основном о сахарном диабете 1 типа. затем распределяется по всему организму и используется

Ñ À Õ À Ð Í Û É
в дальнейшем для получения энергии, чтобы мы могли двигать−
ся, расти, думать и т.д.
Распространенность Диабетом заболевают гораздо
Î Á Ù Å Å

сахарного диабета чаще, чем это кажется на первый

взгляд. В настоящее время в мире
зарегистрировано более 150 мил−
лионов человек с сахарным диабетом. Но по данным экспертов коли−
чество невыявленных случаев диабета, включая ранние стадии, может
в 2−3 раза превышать количество выявленных. Считается, что в раз−
витых странах диабетом болеет около 4−5% населения, а в неко−
торых развивающихся эта цифра может доходить до 10% и более. Ко−
нечно, большая часть этих людей (более 90%) имеет сахарный диабет
2 типа, связанный с высокой распространенностью в настоящее вре−
мя ожирения. Поэтому говорят даже об эпидемии сахарного диабета.
В России официально
зарегистрировано более 2 миллионов
лиц с сахарным диабетом, из них
7 8
около 200 000 болеют сахарным
диабетом 1 типа.
Для чего нужен Как уже было сказано выше, ос−
сахар крови? новным признаком диабета
является повышенный уровень
сахара крови. У каждого ли че−
ловека есть сахар крови? Конечно, да. Вообще−то, в крови со−
держится глюкоза. Поэтому правильнее говорить не «сахар кро−
Нормы сахара крови У здорового человека уровень
сахара крови в течение суток ко−
леблется в следующих пределах:
натощак он составляет 3,3−5,5 ммоль/л (60−100 мг%), а после
приема пищи, как правило, не превышает 7,8 ммоль/л (140 мг%).
Êîãäà ìû ãîâîðèì íàòîùàê, èìåþòñÿ â âèäó óòðåííèå ÷à-
ñû, ïîñëå 8-14 ÷àñîâ íî÷íîãî ãîëîäàíèÿ. Ïîñëå åäû ïîäðà-
çóìåâàåò ÷åðåç 2 ÷àñà ïîñëå ïðèåìà ïèùè.
В настоящее время в нашей стране преимущественно исполь−
зуется единица измерения «миллимоли на литр». Раньше в Рос−
сии, а в некоторых других странах и сейчас, сахар крови изме−
ряют в мг% («миллиграмм−процентах») или, что то же самое,
в mg/dl («миллиграмм на децилитр»). Примерно пересчитать
ммоль/л в мг% и, наоборот можно, используя коэффициент 18, на−
пример:
5,5 (ммоль/л) х 18 = 100 (мг%).
140 (мг%) : 18 = 7,8 (ммоль/л).
Также необходимо отметить, что содержание сахара в цельной
крови и плазме (плазму получают после специальной обработки
крови в лаборатории) различается. То же касается крови, взятой
из пальца (капиллярной) и из вены (венозной). Перечисленные
выше нормальные значения сахара крови относились к цельной
капиллярной крови. В дальнейшем в книге все используемые зна−
чения сахара крови даны для цельной капиллярной крови.
 Когда ставится Диагноз сахарного диабета мо− Повышенный Уровень глюкозы (сахара) в крови
Ä È À Á Å Ò Å

Ò È Ï À
диагноз сахарного жет быть поставлен, если у чело− и пониженный на медицинском языке называют
века определено не менее двух гликемией. Соответственно, ïî-
диабета? уровень сахара крови

1
повышенных показателей сахара âûøåííûé óðîâåíü ñàõàðà êðî-

Ä È À Á Å Ò
крови. âè íàçûâàþò ãèïåðãëèêåìèåé.
Î

Хотя гипергликемия и является основным признаком сахарно−

Ï Î Í ß Ò È Å

Показатели должны быть такими: го диабета, высокий уровень сахара не только возможно, но
уровень сахара натощак — и обязательно нужно снижать вплоть до нормальных значений.

Ñ À Õ À Ð Í Û É
больше 6,1 ммоль/л Если сахар в крови больного диабетом постоянно держится на
или «случайный» уровень, высоком уровне, это, во−первых, может вызывать плохое самочувст−
т.е. взятый в любое время дня — вие (см. далее), а во−вторых, ведет к развитию хронических ослож−
Î Á Ù Å Å

больше 11,1 ммоль/л.
При сомнительных показателях как натощак, так и «слу−
чайных», назначают специальный тест толерантности к глю−
козе. При этом пациенту дают выпить раствор глюкозы (75 г
в 250 мл воды) и определяют сахар крови через два часа. Со−
ответствующим диабету считают уровень больше 11,1 ммоль/л.
Повторим: чтобы поставить диагноз сахарного диабета, необ−
ходимо иметь две цифры сахара, соответствующие указанным
выше критериям, причем они могут быть определены в раз−
ные дни.
нений сахарного диабета. Хронические (или «поздние») осложнения
могут поражать глаза, почки и ноги больного диабетом. Осложне−
ниям диабета в этой книге будет посвящена отдельная глава.
Может ли у больного диабетом уровень сахара крови опустить−
ся ниже нижней границы нормальных значений (3,3 ммоль/л)? Да,
при лечении инсулином при определенных условиях это может
периодически происходить, и такое состояние называется ãèïî-
ãëèêåìèåé. Об этом также будет говориться в этой книге.

Что находится Между нормой и сахарным диа−

между нормой бетом есть промежуточное со−
стояние, имеющее довольно
9 и сахарным диабетом? 10
сложное название: нарушенная
толерантность к глюкозе (уро−
вень сахара крови натощак ниже «диабетической» цифры
6,1 ммоль/л, а через 2 часа после нагрузки глюкозой от 7,8 до
11,1 ммоль/л). Такой диагноз отражает возможность развития ди−
абета в будущем (неофициальное название — предиабет).
В последние годы введено еще одно понятие: нарушенная гли−
кемия натощак (уровень сахара крови натощак от 5,5 до
6,1 ммоль/л, а через 2 часа после нагрузки глюкозой в пределах
нормы — до 7,8 ммоль/л), которое также рассматривается как
фактор риска дальнейшего развития диабета. Ñîäåðæàíèå ñàõàðà â êðîâè
 Механизм Как уже говорилось выше, сахар
Ä È À Á Å Ò Å

Ò È Ï À
регулирования уровня крови — важнейший источник
энергии для многих клеток —
сахара крови

1
мышечных, жировых, клеток пе−

Ä È À Á Å Ò
чени. Поступает сахар в орга−
Î

низм с некоторыми видами пищи (углеводами, о которых подроб−

Ï Î Í ß Ò È Å

но будет сказано ниже), а также из печени, где имеется его запас

в виде гликогена. Оба эти источника доставляют сахар в кровь,

Ñ À Õ À Ð Í Û É
откуда он распределяется по клеткам всего организма. Однако
самостоятельно сахар проникнуть в клетки не может. Каким же
образом это происходит? В организме есть специальное вещест−
Î Á Ù Å Å

во — инсулин.
Инсулин — это белковое вещество, относящееся к классу гор−
монов, поскольку образуется в очень маленьких количествах.
Он вырабатывается особыми β−клетками (бета−клетками) так на−
зываемых островков поджелудочной железы и поступает оттуда
непосредственно в кровь (см. рисунок).
У поджелудочной железы есть еще одна функция, которую
осуществляют другие клетки — она участвует в переваривании
пищи. Пищеварительный сок из поджелудочной железы поступа−
ет в кишечник. Следует подчеркнуть, что пищеварительная функ−
ция поджелудочной железы при диабете обычно не нарушена.

11 12

Ðàñïîëîæåíèå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû è îñòðîâêè ñ β-êëåòêàìè Ñõåìà äåéñòâèÿ èíñóëèíà

 Не бывает также и болевых ощущений в области поджелудочной Обычно почечный по−
Ä È À Á Å Ò Å

Ò È Ï À
железы. Боль и нарушения пищеварения могут иметь место при рог находится в интер−
сочетании диабета с заболеваниями пищеварительной части под− вале от 8 до 10 ммоль/л.

1
желудочной железы (например, панкреатитом). Отсюда понятно, почему

Ä È À Á Å Ò
Инсулин можно представить себе в виде «ключа», открывающего в норме не должно быть
Î

клетки организма («замочные скважины»), давая возможность «вой− сахара в моче: ведь
Ï Î Í ß Ò È Å

ти» в них сахару из крови (см. рисунок). Поступление сахара из максимальное значение
крови в клетки при помощи инсулина приводит к понижению его сахара крови не превы−

Ñ À Õ À Ð Í Û É
уровня в крови. Именно в этом и состоит механизм снижения уров− шает 7,8 ммоль/л. Ко−
ня сахара крови. Никакого «сжигания», «расщепления» сахара не− нечно, могут быть инди−
посредственно в крови не происходит! видуальные отклонения
Î Á Ù Å Å

Таким образом, если отсутствует собственная выработка инсу− почечного порога, свя−
лина, сахар в крови повышается. занные с возрастом,
заболеваниями почек
и другими причинами.
Признаки При значительно повышенном Иногда больные удив−
повышенного уровня уровне сахара в крови у больного лены такой ситуацией,
могут появляться определенные когда в крови сахар
сахара крови
ощущения, изменяться самочув− нормальный, а в моче
ствие. Ê ïðèçíàêàì (ñèìïòîìàì) его много. На самом
âûñîêîãî ñàõàðà êðîâè îòíîñÿòñÿ ñëåäóþùèå: деле, ничего удиви−
тельного здесь нет.
• Cóõîñòü âî ðòó, æàæäà, ó÷àùåíèå ìî÷åèñïóñêàíèÿ (â òîì
Объясняется это тем,
÷èñëå â íî÷íîå âðåìÿ) è óâåëè÷åíèå êîëè÷åñòâà âûäåëÿå-
что моча была собрана
ìîé ìî÷è.
за большой промежуток Ïî÷å÷íûé ïîðîã ãëþêîçû
Возникновение данных признаков связано со следующим меха− времени (например, за
низмом. При нормальном содержании сахара в крови, в моче он сутки), когда сахар крови мог быть высоким. Соответственно,
13 14
не появляется. Организм в нормальном режиме работы очень бе− он появлялся в моче, но в данный момент времени (например,
режно использует такое «биологическое топливо» как глюкоза. утром натощак), уровень сахара в крови нормальный.
Здесь имеет значение работа почек. Дело в том, что почки явля− Поскольку для выведения сахара с мочой требуется большое
ются важным регулятором постоянства внутренней среды организ− количество жидкости, организм берет ее из своих клеток —
ма: они удерживают в крови нужные вещества, выводят ненужные, начинается обезвоживание организма. Отсюда понятно возник−
а также избавляют организм от накопившихся излишков различ− новение и сухости во рту, и сухости кожи, и жажды. Таким обра−
ных веществ. Когда сахара в крови накапливается слишком мно− зом, человек выделяет много мочи не потому, что много пьет,
го, он начинает выводиться с мочой. Однако этот процесс не мо− а наоборот, много пьет, потому что теряет много мочи. Отсюда
жет полностью нормализовать сахар в крови у больного диабетом. можно сделать практический вывод: при высоком сахаре обяза−
Уровень сахара (глюкозы) крови, при котором начинается его по− тельно надо много пить, чтобы предотвратить обезвоживание
ступление в мочу, называют «почечным порогом глюкозы». организма.

Ä È À Á Å Ò Å
• Cëàáîñòü, âÿëîñòü, óòîìëÿåìîñòü, ñíèæåííàÿ ðàáîòîñïî-
ñîáíîñòü.
Возникновение этих признаков тоже легко объяснить, зная ме−
ханизм действия инсулина. Если сахара много в крови, значит он
Î
не попадает в достаточном количестве внутрь клеток и не обра−
Ï Î Í ß Ò È Å
зуется энергия, необходимая для нормальной работы нашего ор−
ганизма.
• Cíèæåíèå ìàññû òåëà è ïîâûøåííûé àïïåòèò.
В связи с тем, что при недостатке инсулина энергия из саха−
Î Á Ù Å Å
ра крови не образуется, организм начинает искать другие источ−
ники ее получения, не требующие участия инсулина. Одним из та−
ких источников является запас жира, поэтому человек начинает
худеть и у него возникает постоянное чувство голода. Также
к снижению веса приводит и потеря жидкости.
• Ïëîõîå çàæèâëåíèå ïîâðåæäåíèé êîæè (ðàíîê, öàðàïèí),
âîçíèêíîâåíèå ôóðóíêóëîâ.
Все это объясняется тем, что высокий уровень сахара крови
приводит к снижению иммунитета, т.е. к сопротивляемости орга−
низма к инфекции.
• 3óä êîæè èëè ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê.
Не всегда перечисленные признаки встречаются все вместе;
больной может отмечать всего один или два из них.
15
В то же время, иногда появляются некоторые дополнительные
симптомы, например, головная боль, ухудшение зрения. Часто
бывает, что симптомы гипергликемии беспокоят больного лишь на
начальном этапе заболевания, а потом организм как бы «привы−
кает» жить на фоне повышенного сахара и эти ощущения исче−
зают, в этом заключается своеобразное коварство сахарного ди−
абета. Опыт показывает, что многие больные не отмечают плохого
самочувствия даже при уровне сахара крови 14−16 ммоль/л и по−
этому никак на него не реагируют. Резкое повышение уровня са−
хара по сравнению с «привычным», пусть уже повышенным, тоже
может вызвать появление перечисленных признаков.
Ацетон. Åñëè âîâðåìÿ íå íà÷àòü ëå÷å-
Ò È Ï À
íèÿ ñàõàðíîãî äèàáåòà, ñóùå-
Диабетическая кома
ñòâóåò âîçìîæíîñòü ðåçêîãî
1
óõóäøåíèÿ ñîñòîÿíèÿ. Если же
Ä È À Á Å Ò
человек уже лечится, то выраженное ухудшение течения сахар−
ного диабета (врачи называют это декомпенсацией) может про−
изойти на фоне присоединения к диабету какого−либо другого тя−
желого заболевания (воспаления легких, острого аппендицита
Ñ À Õ À Ð Í Û É
и т.д.) или прекращения лечения инсулином.
Уровень сахара крови при этом может повышаться очень силь−
но, а на этом фоне в организме в больших количествах появля−
ются особые вещества — кетоновые тела, которые упрощенно на−
зывают ацетоном. Для того чтобы избавиться от ацетона, организм
начинает выводить его с мочой, что может быть обнаружено
в анализе, и даже с выдыхаемым воздухом, что могут заметить ок−
ружающие люди.
Ïîÿâëåíèå àöåòîíà ñâÿçàíî ñ ðàñïàäîì ñîáñòâåííîãî æè-
ðà â ðåçóëüòàòå íåõâàòêè ýíåðãèè, ïîëó÷àåìîé èç ãëþêîçû
(см. рисунок). Таким образом, из схемы видно, что первопричиной
появления ацетона является недостаток инсулина в организме,
другие причины (например, употребление жирной пищи) не игра−
ют такой роли. Результатом этого процесса при отсутствии лече−
ния, а также накопления других вредных веществ, обезвоживания
может явиться тяжелое состояние с потерей сознания — äèàáå-
òè÷åñêàÿ êîìà. Кома опасна для жизни, но она никогда не раз−
16
Ìåõàíèçì ïîÿâëåíèÿ àöåòîíà ïðè ñàõàðíîì äèàáåòå
 вивается внезапно и незаметно, и поэтому ее вполне возможно
Ä È À Á Å Ò Å

Ò È Ï À
предупредить. Вот почему больной диабетом должен быть внима−
телен к своему состоянию, уметь правильно его контролировать

1
и вовремя принимать необходимые меры.

Ä È À Á Å Ò
Î
Ï Î Í ß Ò È Å

Типы сахарного Напомним, что сахарный диабет

диабета не является единым заболевани−

Ñ À Õ À Ð Í Û É
ем. Международная классифика−
ция выделяет несколько его ви−
дов, основная же масса больных — это больные сахарным
Î Á Ù Å Å

диабетом 1 и 2 типа.

Ñàõàðíûé äèàáåò 1 òèïà (ðàíåå åãî òàêæå íàçûâàëè èíñó-

ëèíçàâèñèìûì) развивается в молодом возрасте (в большинстве
случаев до 30 лет, хотя заболеть им можно и в более позднем воз−
расте); начало его острое, всегда сопровождается выраженными
симптомами гипергликемии: больной худеет, чувствует слабость,
жажду, выделяет большое количество мочи, в моче обнаружива−
ется ацетон. Если вовремя не обратиться к врачу и не начать ле−
чение инсулином, состояние ухудшается и очень часто развива−
ется диабетическая кома.

Причиной сахарного диабета 1 типа

является прекращение выработки
17 18
инсулина поджелудочной железой
из-за гибели β-клеток.

Происходит это на фоне особой генетической предрасполо−

женности (т.е. человек родился с ней), которая при воздействии
каких−то внешних факторов (например, вирусов) приводит к из−
менению состояния иммунной системы организма. Организм начи−
нает воспринимать свои β−клетки как чужеродные и защищается
от них, вырабатывая антитела (по типу того, как это происходит при
защите от инфекции) и приводя к гибели β−клеток, а значит вы− Îòñóòñòâèå èíñóëèíà ïðè äèàáåòå 1 òèïà
 раженной инсулиновой недостаточности. Вспомним механизм дей−
Ä È À Á Å Ò Å

Ò È Ï À
ствия инсулина, его функцию «ключа», открывающего клетки для
сахара, и представим, что этот ключ исчез из крови (см. рисунок).
Происходит это при гибели как минимум 90% β−клеток, поэтому

1
Ä È À Á Å Ò
единственным способом лечения в этой ситуации будет введение
Î

инсулина извне. Диета и физические нагрузки не являются лечеб−

Ï Î Í ß Ò È Å

ными факторами при диабете 1 типа, а лишь учитываются боль−

ным, чтобы правильно выбрать дозу вводимого инсулина.

Ñ À Õ À Ð Í Û É
Ñàõàðíûé äèàáåò 2 òèïà (ðàíåå åãî òàêæå íàçûâàëè èíñó-
ëèííåçàâèñèìûì) встречается значительно чаще. Это заболева−
Î Á Ù Å Å

ние характерно для более зрелого возраста: он выявляется, как

правило, после 40 лет. Около 90% больных сахарным диабетом
2 типа имеют избыточный вес. Также для этого типа диабета ха−
рактерна наследственность — высокая распространенность сре−
ди близких родственников. Начинается заболевание, в отличие от
диабета 1 типа, постепенно, часто совершенно незаметно для
больного. Поэтому человек может достаточно долго болеть, но не
знать об этом. Повышенный уровень сахара крови может быть вы−
явлен случайно, при обследовании по какому−либо другому пово−
ду. В то же время бывают и случаи, с яркими проявлениями ги−
пергликемии (слабость, жажда, зуд и т.д.), напоминающие 1 тип,
однако появление ацетона и диабетическая кома при выявлении
диабета 2 типа являются довольно редким явлением. Она все же
может развиться, если к диабету 2 типа присоединяется какое−то
другое очень тяжелое заболевание: воспаление легких, серьезная
травма, нагноительные процессы, инфаркт и т.п.
19 20
При сахарном диабете 2 типа
поджелудочная железа
продолжает вырабатывать инсулин,
причем часто даже в больших
количествах, чем обычно.
Главным дефектом при этом типе диабета
является то, что клетки плохо «чувствуют»
инсулин, то есть плохо открываются в ответ на взаимо−
действие с ним, поэтому сахар из крови не может
в полном объеме проникнуть внутрь (см. рисунок). Ïëîõàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê èíñóëèíó ïðè ñàõàðíîì äèàáåòå 2 òèïà
 Уровень сахара в крови остается повышенным. Òàêîå ñîñòî-
Ä È À Á Å Ò Å
ÿíèå ñíèæåííîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê èíñóëèíó íàçûâàþò èí-
ñóëèíîðåçèñòåíòíîñòüþ.
Образно можно представить себе, что «замочные скважины»
(говоря научным языком — инсулиновые рецепторы) на дверцах
Î
клеток деформированы и нет идеального совпадения с ключами —
Ï Î Í ß Ò È Å
молекулами инсулина. Требуется больше усилий (больше ключей,
т.е. больше инсулина!), чтобы справиться с дефектом инсулино−
вых рецепторов. Подать же в кровь достаточное количество ин−
сулина, чтобы преодолеть инсулинорезистентность и полностью
нормализовать уровень сахара в крови, поджелудочная железа
Î Á Ù Å Å
не может, т.к. при сахарном диабете 2 типа возможности β−кле−
ток все же ограничены.
В результате складывается парадоксальная ситуация, когда
в крови одновременно много и инсулина, и сахара.
Лечение сахарного диабета 2 типа отличается от лечения са−
харного диабета 1 типа. При сахарном диабете 2 типа основная
цель лечения — улучшить чувствительность клеток к инсулину.
Причины плохой чувствительности к инсулину изучены пока
не полностью. Однако давно известно, что самым мощным факто−
ром формирования инсулинорезистентности является избыточный
вес, т.е. излишнее накопление жира в организме. Многочислен−
ные научные исследования и многолетние наблюдения за боль−
ными показывают, что снижение веса у большинства больных
позволяет достичь значительного улучшения показателей сахара
крови. Если диета и физические нагрузки, направленные на сни−
жение веса, не дают достаточного эффекта, приходится прибе−
21
гать к помощи лекарственных средств. Выпускаются они в таб−
летках. Часть из них действует на поджелудочную железу,
усиливая выработку инсулина, другие улучшают его действие
(уменьшают инсулинорезистентность). Таким образом, сами по
себе они не снижают сахар крови, это делает инсулин. Поэтому
для их действия необходим сохраненный резерв β−клеток. Отсю−
да становится понятным, почему при сахарном диабете 1 типа
бессмысленно применять таблетированные препараты, ведь
большая часть β−клеток уже погибла. Для лечения сахарного ди−
абета 2 типа нередко применяют и инсулин. Инсулинотерапия
может назначаться как временная мера, например, при хирурги−
ческих операциях, тяжелых острых заболеваниях, или же как
Ò È Ï À
постоянное лечение. Вот почему в настоящее время не рекомен−
дуют называть этот тип диабета инсулиннезависимым. Само по
1
себе лечение еще не определяет тип диабета.
Ä È À Á Å Ò
Излечим ли диабет? При сахарном диабете 2 типа
нормализация веса может приве−
Ñ À Õ À Ð Í Û É
сти к полной нормализации саха−
ра крови на длительное время, хотя полным выздоровлением на−
звать это нельзя.
При сахарном диабете 1 типа иногда, в самом начале заболе−
вания, после нормализации сахара крови инсулином, потребность
в нем вдруг начинает снижаться вплоть до полной отмены. Но вы−
здоровлением это не является. Называется такое явление «ìåäî-
âûì ìåñÿöåì» äèàáåòà, или по−научному, ремиссией. Объясня−
ется оно тем, что после нормализации сахара крови с помощью
инсулина еще не погибшие β−клетки какое−то время могут рабо−
тать. В дальнейшем они все погибают, и человек пожизненно нуж−
дается во введении инсулина. Каждый, впервые заболевший са−
харным диабетом 1 типа, должен быть предупрежден врачом
о возможном возникновении такой ситуации и о том, что в этом
случае делать.
В целом можно сказать, что несмотря на большой прогресс
в изучении причин и механизмов развития сахарного диабета,
он остается хроническим заболеванием, при котором полное изле−
чение пока невозможно. Однако в настоящее время разработаны
22
эффективные методы контроля и лечения диабета, и если придер−
живаться этих современных методов, то заболевание не приводит
к развитию осложнений, снижению продолжительности жизни или
к ухудшению ее качества. Поэтому вполне уместной является фра−
за, что «äèàáåò — ýòî íå çàáîëåâàíèå, à îáðàç æèçíè».
Также стоит поддерживать диабет в хорошем состоянии и по
следующей причине: если в будущем средства излечения диа−
бета будут найдены, надо встретить этот момент, не имея серь−
езных последствий диабета. Разумеется, это не просто и требу−
ет усилий не только со стороны врача, но и со стороны самого
пациента.
 Риск развития Сам по себе диабет не насле−
Ä È À Á Å Ò Å

сахарного диабета дуется. Как уже упоминалось,

наследуется лишь предрасполо−
у членов семьи
женность к развитию заболева−
ния. Причем при сахарном диа−
Î

бете 1 типа она выражена намного меньше, чем при сахарном

Ï Î Í ß Ò È Å

диабете 2 типа. Если один из родителей болен сахарным диабе−

том 1 типа, то вероятность возникновения диабета этого типа у ре−
бенка не более 5%. Конечно, эта цифра выше, чем у здоровых ро−
дителей, но все же сама по себе она не столь значительна. Если
оба родителя имеют диабет 1 типа, то риск возникновения его
Î Á Ù Å Å

у ребенка может увеличиваться до 25%. При сахарном диабете

2 типа риск заболеть им для ближайших родственников увеличи−
вается в несколько раз, а при сочетании с наличием ожирения
становится почти 100%−ным. Таким образом, можно сказать, что
для профилактики сахарного диабета 2 типа нужно всегда иметь
нормальный вес. К сожалению, доказанных средств профилакти−
ки сахарного диабета 1 типа на сегодняшний день не существует.

Самоконтроль
23

Необходимость Самоконтроль в широком смысле

самоконтроля слова — это учет больными са−
харным диабетом, прошедшими
обучение, субъективных ощуще−
ний, уровня сахара в крови, сахара в моче и других показателей,
а также режима питания и физической активности с целью при−
нятия самостоятельных решений. Правильнее использовать тер−
мин «самоконтроль» в узком смысле, лишь для обозначения са−
моконтроля обмена веществ, т.е. самостоятельного определения
 больными уровня глюкозы в крови или моче, что и будет являть− ме того, длительно декомпенсированные (живущие на высоком
Ñ À Ì Î Ê Î Í Ò Ð Î Ë Ü

Ò È Ï À
ся предметом настоящей главы. уровне сахара крови) больные адаптируются к высокому сахару
С помощью современных методов экспресс−анализа больные и чувствуют себя удовлетворительно, а снижение его до нормы

1
самостоятельно могут оценить важнейшие параметры обмена ве− воспринимают на первых этапах лечения как гипогликемию.

Ä È À Á Å Ò
ществ с точностью, близкой к лабораторной. Поскольку эти пока−
затели определяются в повседневных, привычных больному усло− Следовательно,
виях, они имеют большую ценность для коррекции лечения, чем полагаться на свои ощущения
гликемические и глюкозурические профили, исследованные при попытках достижения

Ñ À Õ À Ð Í Û É
в стационаре или поликлинике. нормальных цифр сахара крови
Почему у больного диабетом содержание сахара в крови долж− нельзя. К сожалению, хорошее
но хорошо регулироваться? Можно выделить несколько целей са− самочувствие больного может
моконтроля: избежать осложнений диабета, как острых (диабети− не соответствовать хорошей компенсации
ческая кома), так и хронических (со стороны многих органов); иметь диабета. Именно поэтому так важно постоянно измерять
нормальное самочувствие; если это ребенок — нормальное физи− уровень сахара.
ческое развитие и рост; быть полноценным членом общества.

Следует помнить, что смысл Самоконтроль Где измерять сахар: в крови или
самоконтроля — не только сахара в моче в моче? Измерение сахара в обыч−
в периодической проверке уровня ной порции мочи отражает те ко−
сахара крови, но и в правильной лебания сахара крови, которые
оценке результатов, в планировании были в течение нескольких часов, пока эта моча образовывалась
определенных действий, если цели в организме.
по показателям сахара не достигнуты. Таким образом, измерив сахар в такой порции мочи, мы не мо−
жем точно сказать, какой сахар крови в данный момент. В этом
смысле наихудшим вариантом будет
Целевые параметры При диабете содержание сахара определение сахара в суточной пор−
при проведении в крови должно быть близко ции мочи, которое практически неин−
25 26
к нормальным показателям. Это формативно. Если же вы хотите при−
самоконтроля является основным условием близительно установить свой сахар
профилактики и лечения диабе− крови по его уровню в моче в данный
тических осложнений. Достигнуть этого не так просто. момент времени, придется собрать
На первом этапе будет считаться хорошим результатом, если так называемую «свежую» или «по−
вы сможете добиться того, чтобы перед едой сахар крови не пре− лучасовую» порцию мочи. Делается
вышал 8 ммоль/л, а в течение дня (в том числе и после еды) это следующим образом: за полчаса
10 ммоль/л. В дальнейшем можно попробовать приблизиться к по− до еды надо помочиться, эту порцию
казателям, которые характерны для здорового человека, т.е. мочи не исследовать. Затем повтор−
не выше 8 ммоль после еды. Но большинство больных не способ− но помочиться непосредственно пе−
ны чувствовать перепады уровня сахара от 4 до 13 ммоль/л. Кро− ред едой (т.е. через полчаса) и уже
 в этой порции мочи определить содержание сахара. По содержа−
Ñ À Ì Î Ê Î Í Ò Ð Î Ë Ü
нию сахара в этой порции мочи будет ясно, превышает ли сахар
в крови почечный порог (см. главу «Общее понятие о диабете»)
или нет. Поскольку обычно почечный порог равен 10 ммоль/л, то
отсутствие сахара в моче будет говорить о том, что сахар в кро−
ви в данный момент относительно хороший. И наоборот: чем боль−
ше сахара в моче, тем выше уровень сахара крови. Для большей
точности можно попробовать определить свой почечный порог,
многократно измеряя сахар крови и одновременно с этим —
в «свежей» моче.
Ñðåäñòâà êîíòðîëÿ ñàõàðà â ìî÷å ñòîÿò äåøåâëå, èõ ïðî-
ùå èñïîëüçîâàòü. Îäíàêî åñëè ìû âñïîìíèì, êàêèå öåëè
äîëæíû áûòü äîñòèãíóòû ïðè äèàáåòå â îòíîøåíèè ñàõàðà
êðîâè, áóäåò ïîíÿòíî, ïî÷åìó ñàìîêîíòðîëü ïî ìî÷å ÿâëÿåò-
ñÿ ìåíåå öåííûì.
Действительно, поскольку стремиться надо к нормальным по−
казателям сахара крови, а в моче сахар появляется лишь при
уровне его в крови больше 10 ммоль/л, то больной не может быть
спокоен, даже если результаты измерений сахара в моче всегда
отрицательные. Ведь сахар крови при этом может находиться и
в нежелательных пределах: 8 — 10 ммоль/л. Другим недостатком
самоконтроля сахара мочи является невозможность определить
гипогликемию. Отрицательный результат на содержание сахара
в моче может соответствовать как нормальному или умеренно по−
вышенному, так и пониженному уровням сахара крови. И, нако−
нец, дополнительные проблемы может создавать ситуация откло−
27
нения уровня почечного порога от средней нормы. Например, он
может составлять 12 ммоль/л и тогда смысл самоконтроля по са−
хару мочи полностью теряется.
По современным представлениям,
все больные, находящиеся на
инсулинотерапии, должны
проводить достаточно частый
самоконтроль сахара именно
в крови, а не в моче.
Итак, â ñëó÷àå åæåäíåâíîãî ÷àñòîãî êîíòðîëÿ ñàõàðà êðî-
Ò È Ï À
âè ñàõàð â ìî÷å îïðåäåëÿòü íå íóæíî. Но если вы не хотите или
не имеете возможности измерять сахар крови, определяйте сахар
1
хотя бы в моче. Это все же лучше, чем ничего! Для самоконтро−
Ä È À Á Å Ò
ля сахара крови существуют специальные тест−полоски, напри−
мер, Diabur−Test, Глюкоурихром, Diastix и др.
Ñ À Õ À Ð Í Û É
Самоконтроль Определение уровня сахара
сахара в крови крови один раз в две недели —
месяц и только натощак (по об−
разцу, принятому в поликлинике)
Частота самоконтроля
является абсолютно неприемле−
мым. Даже, если показатели ук−
ладываются в удовлетворительные пределы, такой самоконтроль
никак нельзя назвать достаточным: определения слишком редкие,
к тому же полностью выпадает информация об уровне сахара
крови в течение дня!
При сахарном диабете 1 типа
проводить измерение сахара в крови
(или как мы уже сказали,
в крайнем случае, в моче) необходимо
ежедневно: как минимум перед основными
приемами пищи (или перед каждой
инъекцией, что во многих случаях совпадает),
Таким образом, минимальное число
также на ночь.
28
измерений — 3 – 4 раза в сутки.
После того, как достигнута цель нормализации уровня сахара
крови перед едой, целесообразно периодически измерять его че−
рез 1,5−2 часа после еды. Уровень сахара крови измеряют для
того, чтобы оценить действие предшествующей инъекции инсули−
на и решить, какой должна быть следующая доза. Также перио−
дически необходимо измерять сахар крови в ночное время, чтобы
не пропустить гипогликемию. Более частый самоконтроль может
понадобиться в определенных обстоятельствах: сопутствующее
заболевание, занятия спортом, путешествия и т.д.
 Самоконтроль Для взятия крови больным реко− Âèçóàëüíàÿ îöåíêà. В настоящее
Ñ À Ì Î Ê Î Í Ò Ð Î Ë Ü

Ò È Ï À
сахара в крови мендуется пользоваться специ− время в России есть несколько видов
альными ланцетами (в крайнем визуальных тест−полосок, например,

1
случае, подойдут иглы от одно− Глюкохром Д, Betachek. Обязательно
Прокол пальца

Ä È À Á Å Ò
разовых инсулиновых шприцев прочтите инструкцию по использова−
или шприц−ручек). Существуют нию данного вида полосок. Проколов
и устройства для автоматического прокола кожи ланцетами палец и держа его проколом вниз,
(Softclix, Penlet, Autoclix, BD−Lancer 5 и др.). Главное, чтобы игла нужно сформировать достаточно

имела круглое сечение: при этом травма кожи гораздо меньше,
укол менее болезненный и ранка быстрее заживает. Ланцеты
с треугольным кончиком абсолютно непригодны для регулярного,
частого самоконтроля.
Перед проколом пальца необходимо вымыть руки и насухо вы−
тереть их. Обрабатывать кожу спиртом при домашнем контроле
не рекомендуется. Если кровь плохо течет, перед проколом палец
можно помассировать. Прокол следует делать на боковой поверх−
ности концевой фаланги пальца, а не в подушечку. Поскольку
к окружающим предметам прикасаются, как правило, именно по−
душечками пальцев, проколы в этом месте более болезненны
и ранки заживают хуже.
Самоконтроль Появление средств для домашне−
сахара в крови го контроля сахара крови в по−
следние десятилетия, имеющее
поистине революционное значе−
Средства самоконтроля
ние, позволило значительно бо−
29 сахара крови
лее эффективно применять инсу−
линотерапию у больных сахарным
диабетом 1 типа. Ýòè ñðåäñòâà ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé ñïåöèàëüíûå
òåñò-ïîëîñêè, íà êîòîðûå íàíîñèòñÿ êðîâü. Äëÿ îïðåäåëåíèÿ
ñàõàðà êðîâè áîëüíûå ìîãóò îöåíèâàòü ïîêàçàíèÿ òåñò-ïîëî-
ñîê êàê âèçóàëüíî (ãëàçàìè, ïóòåì ñðàâíåíèÿ ñî øêàëîé-ýòà-
ëîíîì), òàê è âñòàâëÿÿ èõ â ïîðòàòèâíûå ïðèáîðû — ãëþêî-
ìåòðû. Ниже на иллюстрациях показаны некоторые современные
отечественные и зарубежные образцы средств самоконтроля са−
хара крови. При приобретении тест−полосок всегда следует об−
ращать внимание на срок годности полосок.
Ñ À Õ À Ð Í Û É
крупную каплю крови. Не дотрагива−
ясь кожей до полоски, нанесите кап−
лю на тест−зону. Ни в коем случае не
надо размазывать или докапывать
каплю. Важно, чтобы капля крови за−
хватывала обе половинки тест−поля.
Точно через указанное в инструкции время (т.е. потребуются ча−
сы с секундной стрелкой) кровь стирают (обычно ватой). По про−
шествии определенного времени при хорошем освещении срав−
нивают изменившуюся окраску тест−зоны со шкалой, нанесенной
на коробке с полосками.
Нередко полагают, что визуальный метод самоконтроля менее
точен и надежен, чем приборный. Психологически это вполне по−
нятно: цифра на дисплее прибора, например, 8,6 ммоль/л, внуша−
ет больше доверия, чем собственное суждение по шкале («меж−
ду 7 и 9 ммоль/л, ближе к 9»). Однако эта разница точности
обманчива: во−первых, она не имеет практического значения
(несущественна для последующей коррекции дозы инсулина),
а во−вторых — различие это лишь кажущееся. При использова−
30
нии приборов допустимое отклонение от точного значения состав−
ляет до 10−15%, т.е. цифра 8,6 на одном приборе может оказать−
ся 9,4 — на другом или 7,8 — на третьем. Все это сопоставимо с
точностью, получаемой обученным больным с нормальным зрени−
ем при использовании визуальных полосок.
Поскольку при выборе средства самоконтроля немаловажным
фактором являются финансовые возможности больного, то боль−
шим преимуществом визуальных тест−полосок будет их относитель−
ная дешевизна. Тем более, если визуальную тест−полоску разрезать
вдоль ножницами пополам (чего нельзя делать при пользовании при−
бором), расходы на средства самоконтроля снижаются еще в 2 раза.
Ñ À Ì Î Ê Î Í Ò Ð Î Ë Ü
31
Ãëþêîìåòðû. Это портативные приборы для определения
уровня сахара крови, которые обладают целым рядом преиму−
ществ: быстрота работы (от 5 секунд до 2 минут), нет необходи−
мости стирать кровь, результат не зависит от освещенности
и зрения человека, используемая капля крови может быть очень
маленькой, наличие электронной памяти, в которую автоматичес−
ки записываются результаты измерений и т.д.
Ñóùåñòâóþò ïðèáîðû äâóõ òèïîâ. Ïåðâûå — Accu-Check
Active, Glucotrend, Ãëþêîõðîì Ì, One Touch (Basic, Basic Plus,
II, Profile), Betachek, Supreme — так же, как человеческий глаз,
Ò È Ï À
1
Ä È À Á Å Ò
Ñ À Õ À Ð Í Û É
32
определяют изменение окраски тест−зоны, возникающее в ре−
зультате реакции глюкозы крови со специальными веществами,
нанесенными на полоску.
 äðóãèõ ïðèáîðàõ, òàê íàçûâàåìûõ ñåíñîðíûõ óñòðîéñò-
âàõ — SmartScan, Ñàòåëëèò, Glucometer Elite, Glucometer Esprit,
Precision Q-I-D — используется электрохимический метод, когда
прибор измеряет ток, появляющийся при той же реакции глюкозы
крови со специальными веществами, нанесенными на полоску. Ïðè-
áîð Accutrend GC, êðîìå ãëþêîçû, îïðåäåëÿåò åùå è õîëåñ-
òåðèí, что важно для некоторых больных, имеющих его повышение.
 Самоконтроль В каких случаях больному необ− Гликированный Êðîìå îïðåäåëåíèÿ ñàõàðà
Ñ À Ì Î Ê Î Í Ò Ð Î Ë Ü

Ò È Ï À
ацетона в моче ходимо контролировать ацетон гемоглобин â äîìàøíèõ óñëîâèÿõ, äëÿ îáú-
(точнее сказать кетоновые тела) åêòèâíîé îöåíêè êîìïåíñàöèè

1
в моче? Это íåîáõîäèìî äåëàòü çàáîëåâàíèÿ íåîáõîäèìî ïåðè-

ïðè âûñîêîì óðîâíå ñàõàðà êðîâè
(íåñêîëüêî îïðåäåëåíèé ïîäðÿä âûøå
14-15 ììîëü/ë), ñîïóòñòâóþùèõ çàáî-
ëåâàíèÿõ, îñîáåííî ñ ïîâûøåíèåì
Ä È À Á Å Ò
îäè÷åñêè îïðåäåëÿòü â ëàáîðàòîðèè òàêîé ïàðàìåòð, êàê ãëè-
êèðîâàííûé (ãëèêîçèëèðîâàííûé) ãåìîãëîáèí (HbA1 èëè HbA1c).
Это очень полезный показатель, поскольку он отражает (но
не равен ему по значению!) усредненный уровень сахара крови

Ñ À Õ À Ð Í Û É
òåìïåðàòóðû, ïðè òîøíîòå è ðâîòå. за 2−3 предшествующих месяца. Если его значение не превышает
Все это позволяет вовремя диагнос− верхнюю границу нормы в данной лаборатории (в разных лабора−
тировать декомпенсацию сахарного ториях нормы могут немного различаться, обычно верхняя ее гра−
диабета и предотвратить диабетичес− ница равна 6−6,5%) более чем на 1, можно считать, что в течение
кую кому. Для определения кетоновых указанного периода сахар крови был близок к удовлетворительно−
тел существует множество тест−полосок, му уровню. Конечно, еще лучше, если и этот показатель у больно−
в частности Ketur−Test, Кетоурихром, го диабетом полностью укладывается в норму для здоровых людей.
Ketostix и др. Óðîâåíü ãëèêèðîâàííîãî ãåìîãëîáèíà èìååò ñìûñë îïðåäå-
ëÿòü â äîïîëíåíèå ê ñàìîêîíòðîëþ ñàõàðà êðîâè íå ÷àùå 1 ðà-
çà â 3 ìåñÿöà. Ниже представлено соответствие уровня гликиро−
Дневник Результаты самоконтроля боль− ванного гемоглобина HbA1c уровню среднесуточного сахара крови.
самоконтроля ной заносит в специальный днев−
ник, Ýòîò äíåâíèê ñëóæèò îñ- HbA1c Ñðåäíèé óðîâåíü ñàõàðà êðîâè
íîâîé äëÿ ñàìîñòîÿòåëüíîãî 3,0% 0,8 ммоль/л
ëå÷åíèÿ è åãî ïîñëåäóþùåãî îáñóæäåíèÿ ñ âðà÷îì. 3,5% 1,7 ммоль/л
Определяя сахар постоянно в разное время в течение суток, 4,0% 2,6 ммоль/л
обученный больной сам может менять дозы инсулина или коррек− 4,5% 3,6 ммоль/л
тировать свое питание, добиваясь приемлемых значений сахара 5,0% 4,4 ммоль/л
крови, позволяющих предотвратить в будущем развитие тяжелых 5,5% 5,4 ммоль/л
33 34
осложнений и сделать диабет «образом жизни». 6,0% 6,3 ммоль/л
У больного сахарным диабетом 1 типа структура дневника преду− 6,5% 7,2 ммоль/л
сматривает наличие нескольких обязательных разделов: значения 7,0% 8,2 ммоль/л
сахара крови, дозы вводимого инсулина, количества хлебных единиц 7,5% 9,1 ммоль/л
(см. в главе, посвященной питанию). В графе «примечания» могут 8,0% 10,0 ммоль/л
быть отражены гипогликемии, сопутствующие заболевания, физиче− 8,5% 11,0 ммоль/л
ская активность, наличие ацетона, уровень артериального давления 9,0% 11,9 ммоль/л
и т.д. При каждом посещении эндокринолога вам следует пока− 9,5% 12,8 ммоль/л
зывать ему дневник самоконтроля и обсуждать возникающие про− 10,0% 13,7 ммоль/л
блемы. В Приложении в конце этой книги вы можете найти стра− 10,5% 14,7 ммоль/л
ничку из дневника самоконтроля больного сахарным диабетом 1 типа. 11,0% 15,6 ммоль/л
 лезы и инсулиновой недостаточностью, основным методом лече−

Ò È Ï À
ния служит заместительная инсулинотерапия, а диетические ог−
раничения, согласно современным воззрениям, носят вспомога−

1
тельный характер и должны даваться лишь в той мере, в какой

Ä È À Á Å Ò
инсулинотерапия отличается от выработки инсулина у здорового
человека.
Основополагающие принципы традиционной диетотерапии са−
харного диабета 1 типа в последние годы подвергаются критиче−

Ñ À Õ À Ð Í Û É
скому пересмотру.
Один из принципов традиционной диеты — рекомендация по−
треблять ежедневно строго определенное, одинаковое количест−
во калорий. Каждому больному предписывалась суточная по−
требность в калориях с учетом «идеального веса». Это не имеет
смысла и невозможно по следующим причинам:
а) ó çäîðîâûõ ëèö ñ íîðìàëüíûì âåñîì áàëàíñ ìåæäó ïî-
òðåáëåíèåì è ðàñõîäîì ýíåðãèè â ðàçíûå äíè ñèëüíî êîëåá-
ëåòñÿ. Расход энергии у здоровых лиц непостоянен, поскольку
непостоянна их физическая активность. Следовательно, если
предписывать больному сахарным диабетом 1 типа какой−либо
заданный рацион с ежедневным потреблением фиксированного,

Питание одинакового количества калорий, то для поддержания нормально−

го веса пришлось бы рекомендовать ему и столь же заданный,
строгий план физической активности на каждый день, что абсо−
лютно нереально.
б) ó áîëüíûõ ñàõàðíûì äèàáåòîì 1 òèïà ñ íîðìàëüíûì âå-
ñîì ðåãóëÿöèÿ àïïåòèòà íå îòëè÷àåòñÿ îò òàêîâîé ó çäîðîâûõ
ëèö. То, что им иногда приходится вынужденно есть для предот−
36
вращения гипогликемий даже в отсутствие аппетита, чаще всего
является следствием не вполне адекватной инсулинотерапии.
Нужна ли диета? Имея ряд общих целей (устране−
ние симптомов высокого сахара Усовершенствование режимов
крови, сведение до минимума инсулинотерапии и самоконтроль
риска гипогликемий, профилактика осложнений), пути лечения обмена веществ по уровню сахара
сахарного диабета 1 и 2 типа существенно различаются. Основ− в крови дают больному
ной метод лечения при сахарном диабете 2 типа — нормализация возможность регулировать
массы тела с помощью низкокалорийной диеты и повышения фи− потребление пищи только
зической активности. При сахарном диабете 1 типа, возникнове− в зависимости от чувства голода
ние которого связано с гибелью бета−клеток поджелудочной же− и насыщения, подобно здоровым людям.
 Итак, в целом рацион питания
Ï È Ò À Í È Å
больного сахарным диабетом
1 типа соответствует
полноценному здоровому рациону
питания (сбалансированному
по калорийности и содержанию основных
питательных веществ). Единственное
отличие в том, что введенный инсулин «не знает», когда
и сколько вы едите. Поэтому вы сами должны позаботиться
о том, чтобы действие инсулина соответствовало питанию.
Следовательно, вам необходимо знать, какая пища повышает
сахар крови.
Белки и жиры Все пищевые продукты состоят
из трех компонентов: белков,
жиров и углеводов. Все они об−
ладают калорийностью, но не все повышают сахар крови. Одна−
ко больные часто путают эти понятия. Традиционно в диете боль−
ных сахарным диабетом 1 типа принято ограничивать содержание
жиров, поскольку это якобы улучшает состояние компенсации.
Но изучение влияния калорийности пищи на потребность в ин−
сулине показало, что резкое уменьшение калорийности за счет
снижения содержания жиров не отражается на потребности
в инсулине. Эти данные свидетельствуют, что бытующее среди
многих мнение о сахароповышающем действии жиров пищи
неверно. И уж тем более неграмотной является рекомендация
37
ограничения жиров «для того, чтобы не появился ацетон». Ме−
ханизм появления ацетона у больного сахарным диабетом кро−
ется только в недостатке инсулина (см. главу «Общее понятие
о диабете»). Точно также и белки не обладают существенным
сахароповышающим действием. Из всего вышеизложенного
следует, что больной сахарным диабетом 1 типа может потреб−
лять белки и жиры в таком же количестве как здоровый человек,
в зависимости от своего аппетита, привычек и т.д., но при усло−
вии нормального веса тела. Информацию о том, что необходимо
делать при избыточном весе, можно найти в одном из разделов
этой главы.
Углеводы Реальным сахароповышающим
Ò È Ï À
действием обладают лишь угле−
воды. Но это не значит, что их
1
нужно ограничивать. Это значит, что
Ä È À Á Å Ò
углеводы нужно учитывать, чтобы
правильно рассчитать дозу инсули−
на короткого действия. Какая пища
содержит углеводы? Это легко за−
Ñ À Õ À Ð Í Û É
помнить: большинство растительных
продуктов, а из животных — только
жидкие молочные продукты. Вам
важно знать, повышается ли сахар
крови после тех или иных продуктов, и если да, то насколько.
Есть такие виды углеводных продуктов, после которых сахар
крови либо не повышается совсем, либо повышается ненамного.
Другая пища вызывает более высокий или длительный подъем са−
хара крови. В зависимости от этого продукты делятся на:
1) «свободные» углеводсодержащие продукты;
2) углеводсодержащие продукты, которые нужно подсчитывать.
«Ñâîáîäíûìè», ò. å. ñëàáî ïîâûøàþùèìè ñàõàð êðîâè, ÿâ-
ëÿþòñÿ ïî÷òè âñå âèäû îâîùåé â îáû÷íûõ êîëè÷åñòâàõ. Под−
считывать придется картофель и кукурузу. Таким образом, без
подсчета можно есть капусту, салат, петрушку, укроп, редис, мор−
ковь, репу, кабачки, баклажаны, тыкву, перец и т.д. Среди продук−
тов этой группы наибольшее количество углеводов содержится
в бобовых (фасоль, бобы, горох), однако подъем сахара крови по−
38
сле них не очень большой. Поэтому, если вы едите бобовые в уме−
ренных количествах (на гарнир), их тоже можно не подсчитывать.
Óãëåâîäû, òðåáóþùèå ïîäñ÷åòà, äåëÿòñÿ íà 5 îñíîâíûõ
ãðóïï:
1) çåðíîâûå (çëàêîâûå) — хлеб и хлебобулочные изделия,
макаронные изделия, крупы, кукуруза;
2) ôðóêòû;
3) íåêîòîðûå îâîùè (êàðòîôåëü);
4) ìîëîêî è æèäêèå ìîëî÷íûå ïðîäóêòû;
5) ïðîäóêòû, ñîäåðæàùèå ÷èñòûé ñàõàð, так называемые
легкоусвояемые углеводы.
 Простые и сложные По своему строению углеводы
Ï È Ò À Í È Å
углеводы можно разделить на простые
и сложные. Первые имеют очень
простую химическую формулу,
поэтому быстро всасываются в кишечнике и уже через 10 минут
начинают повышать сахар крови.
Ê ïðîñòûì óãëåâîäàì îòíîñÿòñÿ:
1) ãëþêîçà (âèíîãðàäíûé ñàõàð) — есть во фруктах, меде, как
медицинский препарат;
2) ôðóêòîçà (ôðóêòîâûé ñàõàð) — есть во фруктах, меде,
в чистом виде как сахарозаменитель;
3) ñàõàðîçà (ïèùåâîé ñàõàð) — есть в обычном сахаре и из−
делиях с его добавлением, во фруктах;
4) ëàêòîçà (ìîëî÷íûé ñàõàð) — есть в молочных продуктах;
5) ìàëüòîçà (ñîëîäîâûé ñàõàð) — есть в пиве.
Несмотря на то, что сами по себе простые углеводы являются
легкоусвояемыми, конкретные продукты с их содержанием необя−
зательно будут быстро повышать сахар. Дело в том, процесс вса−
сывания углеводов может замедлять наличие в продукте клетчатки
(например, во фруктах), белка и жира (например, молочные про−
дукты). Таким образом, яблоко будет повышать сахар медленно,
39
Ñòðîåíèå ïðîñòûõ è ñëîæíûõ óãëåâîäîâ
а сок из него — быстро. Поэтому, в основном, к действительно лег−
Ò È Ï À
коусвояемым углеводам относится обычный сахар и изделия с его
добавлением.
1
Ñëîæíûå óãëåâîäû òàêæå íàçûâàþò êðàõìàëàìè. Крахмал —
Ä È À Á Å Ò
это длинная цепочка, состоящая из множества молекул глюкозы
(см. рисунок). Для того чтобы глюкоза всосалась в кишечнике,
крахмал должен расщепиться. Именно поэтому такие углеводы
повышают сахар медленно, примерно через 30 минут. Ñëîæíûå
Ñ À Õ À Ð Í Û É
óãëåâîäû ñîäåðæàòñÿ âî âñåõ çëàêàõ è êàðòîôåëå.
Система Вы хотите питаться разнообраз−
хлебных единиц но? Для этого нужно научиться
заменять одни блюда, содержа−
щие углеводы, другими, но так,
чтобы сахар крови при этом колебался незначительно. Такую за−
мену легко делать с помощью системы хлебных единиц (ХЕ).
Îäíà õëåáíàÿ åäèíèöà ðàâíà êîëè÷åñòâó ïðîäóêòà, ñîäåð-
æàùåãî 10-12 ãðàììîâ óãëåâîäîâ, например одному куску хле−
ба. В Приложении в конце этой книги вы можете найти таблицу
хлебных единиц. Хотя единица носит название «хлебная», выра−
зить в них можно не только количество хлеба, но и любых других
углеводсодержащих продуктов.
Зная, сколько ХЕ содержится в одном продукте, его легко мож−
но заменить на другой продукт при условии, что в нем содержит−
ся столько же ХЕ. Например, 1 ХЕ содержит один апельсин сред−
ней величины, или 1 стакан молока, или 2 столовые ложки каши
40
с горкой. Удобство системы ХЕ заключается в том, что больному
нет необходимости взвешивать продукты на весах для вычисле−
ния углеводов с точностью до 1 г, а достаточно оценить это коли−
чество визуально — с помощью удобных для восприятия объемов
(кусок, стакан, штука, ложка и т.д.). Тем более, что состав про−
дуктов, представленный в различных пособиях, на самом деле
значительно варьируется, то есть одно и то же количество
продукта может содержать разное количество тех или иных
составных компонентов, причем эта разница бывает довольно
существенной. Случается, что в одной таблице написано: 1 ХЕ
брусники — 120 г, а в другой — 160 г, или 1 ХЕ картофеля — 70 г,
 а в другой — 85 г. В любой таблице даны лишь приблизительные
Ï È Ò À Í È Å
сведения, какое количество продукта содержит 1 ХЕ.
Учитывая изложенное, можно сделать вывод,
что наилучшим практическим
критерием адекватности дозы
инсулина относительно съеденной
пищи служат хорошие показатели
сахара крови. Зная, сколько ХЕ
вы собираетесь съесть за прием, измерив
сахар крови до еды, вы можете ввести соответствующую
дозу инсулина короткого действия, и затем проверить сахар
крови после еды.
Отдавать ли Хотелось бы сказать несколько
предпочтение слов о бытующих среди больных
диабетом заблуждениях относи−
каким-то продуктам?
тельно влияния на сахар крови
тех или иных продуктов. Так,
очень часто больные считают, что можно есть только черный хлеб.
Как вы видите из таблицы ХЕ, существенных различий в содер−
жании углеводов в белом и черном хлебе нет. То же самое каса−
ется и гречневой каши — продукта, который на протяжении де−
сятилетий почему−то считался лечебным для больных диабетом.
Достаточно посмотреть на таблицу, чтобы понять, что гречневая
каша не отличается существенно от других круп. Содержание же
41
в ней большого количества каких−то полезных веществ (железа,
витаминов) никакого отношения к сахарному диабету не имеет.
Отсюда понятными становятся те случаи, когда человек верит, что
соблюдает диету, потому что ест гречневую кашу, и удивляется
тому, что цифры сахара крови остаются высокими. Такая же си−
туация возникала и с фруктами: больному разрешали есть толь−
ко зеленые кислые яблоки, хотя известно, что содержание угле−
водов в разных сортах яблок примерно одинаковое. Таким
образом, для больного сахарным диабетом 1 типа, находящегося
на правильном режиме инсулинотерапии главным является не что
есть, а правильно подсчитать содержание углеводов в пище.
Приготовление пищи и виды кулинарной обработки при диа−
Ò È Ï À
бете могут быть любыми, разрешается и применение приправ,
которые по вкусу больному. Рекомендации готовить на пару, из−
1
бегать жареного, острого и т.д. должны даваться только тем
Ä È À Á Å Ò
больным, у которых, помимо диабета, имеются заболевания же−
лудочно−кишечного тракта или на фоне длительной декомпенса−
ции диабета имеются выраженные признаки поражения печени.
По мере улучшения компенсации и нормализации состояния пе−
Ñ À Õ À Ð Í Û É
чени необходимость в дополнительных диетических ограничени−
ях отпадает.
Легкоусвояемые Можно ли есть сладости больно−
углеводы му на инсулине? Ранее распрост−
раненные рекомендации о полном
запрете сладкого как главном
компоненте диабетической диеты, на самом деле не имеют боль−
шого смысла.
Если вы делаете инъекции перед каждым приемом пищи, то пе−
ред едой в крови всегда имеется достаточно инсулина. В этом
случае вы иногда можете позволить себе немного мороженого или
кусочек торта на десерт. Давно уже было доказано, что хорошо
обученные больные диабетом, которые часто (несколько раз
в день) измеряют сахар крови и правильно изменяют дозу инсу−
лина, могут съесть немного сладостей, подсчитав их количество
в хлебных единицах.
42
Ограничения Какие же существуют ограниче−
в питании ния в питании у больных сахар−
ным диабетом 1 типа:
1) Íå ðåêîìåíäóåòñÿ ñúåäàòü
íà êàæäûé ïðèåì ïèùè áîëåå 7-8 ÕÅ.
2) Çàïðåùåíû äëÿ áîëüíûõ ñëàäîñòè â æèäêîì âèäå
(лимонад, чай с сахаром, фруктовые соки и т.д.). Но эта пробле−
ма легко решается при использовании сахарозаменителей.
3) Íåîáõîäèìîñòü çàðàíåå çàïëàíèðîâàòü êîëè÷åñòâî
õëåáíûõ åäèíèö, поскольку инсулин вводится до еды.
 Режим питания Общепризнанное правило тра− Казалось бы, кто же этого не понимает? Однако на деле многие
Ï È Ò À Í È Å

Ò È Ï À
диционной диетотерапии при формулируют для себя проблему иначе: что бы такое съесть, что−
сахарном диабете 1 типа — ïðè- бы похудеть?

1
åì ïèùè 6-7 ðàç â äåíü íåáîëüøèìè ïîðöèÿìè. Эта необхо− Надо сказать, что каких−то специфических продуктов для по−

димость диктуется стремлением приспособить питание к действию
инсулина продленного действия, так как при пропуске приема пи−
щи возможна гипогликемия, а при потреблении большого количе−
ства углеводов — пиковое повышение сахара крови, которое не
Ä È À Á Å Ò
худания не существует. Нет в настоящее время и медикаментоз−
ных препаратов, которые сами по себе, без соблюдения диеты,
могли бы обеспечить высокоэффективное и полностью безопас−
ное снижение веса. Единственно надежный путь — ограничение

Ñ À Õ À Ð Í Û É
покрывается действием продленного инсулина. Если же вводить поступления в организм энергии (она обозначается в калориях),
перед основными приемами пищи инсулин короткого действия, то есть соблюдение низкокалорийной диеты. Возникающий в ре−
соответственно уменьшив дозу продленного препарата, можно зультате дефицит энергии приводит к тому, что энергетические
сократить число приемов пищи и уменьшить риск гипогликемий запасы, «законсервированные» в жировой ткани, которая как раз
в промежутках между едой. и составляет лишние килограммы веса, будут тратиться на раз−
Подводя итоги вышесказанному, можно заключить, что áîëü- личные нужды организма и вес обязательно снизится.
íûå ñàõàðíûì äèàáåòîì 1 òèïà, ïðè ñîîòâåòñòâóþùåì îáó÷å- Носителями энергии в нашей пище являются три ее компонен−
íèè, õîòÿò è ìîãóò ïðèáëèçèòü ñâîå ïèòàíèå ê ïèòàíèþ çäî- та: белки, жиры и углеводы (см. рисунок). Самыми калорийными
ðîâîãî ÷åëîâåêà. из них являются жиры: они содержат в два с лишним раза боль−
Положения же традиционной диеты, нося запретительный ха− ше энергии (9 ккал в 1 г) по сравнению с белками и углеводами
рактер, с одной стороны, создают у больного негативное отноше− (4 ккал в 1 г).
ние к своему заболеванию, требуют отказа от сложившихся при−
вычек и вкусов, существенного изменения стиля жизни (и как
следствие, приводят к отказу от выполнения каких−либо рекомен−
даций вообще), а с другой стороны, практически трудновыполни−
мы из−за своей чрезвычайной запутанности.
Снятие запретов по питанию позволяет значительно повысить
«качество жизни» больных. Еще раз хотим напомнить, что òàêîå
ïèòàíèå ìîæåò îñóùåñòâëÿòü òîëüêî îáó÷åííûé áîëüíîé,
43 44
ïðîâîäÿùèé ñàìîêîíòðîëü è íàõîäÿùèéñÿ íà ìíîãîêðàòíûõ
èíúåêöèÿõ èíñóëèíà.

Если у вас Все вышеизложенные правила

избыточный вес «свободного» питания возможны
только при условии нормального
веса. Åñëè æå ó âàñ âîçíèêëà
ïðîáëåìà èçáûòî÷íîãî âåñà, ïðèíöèïû ïèòàíèÿ ïðèäåòñÿ íå-
ñêîëüêî èçìåíèòü. Как же добиться снижения веса и в дальней−
шем поддержать результат? Чтобы похудеть, надо меньше есть. Êàëîðèéíîñòü ïèùåâûõ êîìïîíåíòîâ
 Íî ñ÷èòàòü òî÷íóþ êàëîðèéíîñòü êàæäîãî ïðîäóêòà âîâñå
Ï È Ò À Í È Å
íåîáÿçàòåëüíî. Достаточно будет разделить все пищевые про−
дукты на три основные группы:
1) Íàèáîëåå êàëîðèéíûå ïðîäóêòû íåîáõîäèìî èñêëþ÷èòü
èëè ìàêñèìàëüíî îãðàíè÷èòü. В эту группу войдут продукты, со−
держащие много жира (масло, в том числе растительное!), жирное
мясо, рыба, копчености, колбасные изделия, кожа птицы, консер−
вы, сыр более 30% жирности, сливки, сметана, майонез, орехи, се−
мечки, сахар и сладости (кондитерские изделия, конфеты, шоко−
лад, варенье, джем, мед, сладкие напитки, мороженое), а также
алкогольные напитки (1 г чистого спирта содержит 7 ккал).
2) Áåç îãðàíè÷åíèÿ ìîæíî óïîòðåáëÿòü ïðîäóêòû, ñîäåð-
æàùèå ìíîãî âîäû (Она не дает калорий.). В эту группу войдут
все виды овощей, за исключением картофеля, приготовленные
без жира, а также чай, кофе, напитки на сахарозаменителях.
3) Ïðîäóêòû ñ óìåðåííîé êàëîðèéíîñòüþ ñëåäóåò åñòü óìå-
ðåííî (половину от вашей привычной порции). В эту группу войдут
нежирное мясо, нежирная рыба, нежирные молочные продукты, сы−
ры менее 30% жирности, картофель, кукуруза, зрелые бобовые, хлеб
и хлебобулочные изделия, макаронные изделия, крупы, фрукты, яйца.
При этом помните, что óìåíüøåíèå êîëè÷åñòâà õëåáíûõ
åäèíèö â ñóòî÷íîì ðàöèîíå ïîâëå÷åò çà ñîáîé óìåíüøåíèå
äîçû ââîäèìîãî èíñóëèíà.
Сахарозаменители Придать пище сладкий вкус без
повышения уровня сахара кро−
45
ви позволяют сахарозаменители.
Но речь в этом случае идет только о некалорийных заменителях
сахара: ñàõàðèí, àñïàðòàì, öèêëàìàò, àöåñóëüôàì Ê. Названия,
которые мы привели — международные, обозначающие собствен−
но содержащееся в них вещество.
Торговые же (коммерческие) названия одних и тех же сахаро−
заменителей могут быть различными, например, широко распро−
страненный и очень подходящий для больных диабетом с избыточ−
ным весом «Сурель» представляет собой аспартам, «Сукразит» —
сахарин. Больным необходимо обращать внимание на указанное на
упаковке химическое название препарата.
На этих сахарозаменителях выпускают напитки. На иностранных
Ò È Ï À
напитках в названии есть слово light (лайт) или diet (диет). На этикетке
отечественных напитков можно найти фразу: не содержит углеводов.
1
Наряду с некалорийными сахарозаменителями в продаже име−
Ä È À Á Å Ò
ются так называемые аналоги сахара: êñèëèò, ñîðáèò è ôðóêòî-
çà. Хотя они и не дают значимого повышения сахара крови (напри−
мер, фруктозу считают примерно за 1/3 от обычных углеводов,
т.е. 1 ХЕ фруктозы = 30 г), но так же богаты калориями, как обыч−
Ñ À Õ À Ð Í Û É
ные углеводы (1 г дает примерно 4 ккал), из−за чего не могут быть
рекомендованы больным с избытком веса. Этой же категории
пациентов не следует употреблять «диабетические» продукты,
поскольку большинство из них сделано именно на калорийных са−
харозаменителях, например, шоколад, печенье, вафли, джем.
В любом случае необходимо помнить, что â ñîñòàâå äèàáåòè÷å-
ñêèõ ïðîäóêòîâ åñòü è îáû÷íûå óãëåâîäû (ìóêà, ôðóêòîâàÿ
ìàññà è ò.ä.), ïîýòîìó îáÿçàòåëüíî ó÷èòûâàéòå êîëè÷åñòâî ÕÅ.
Алкоголь Ó àëêîãîëÿ åñòü ñïåöèôè÷åñêîå
äåéñòâèå ïðè ñàõàðíîì äèàáå-
òå, åñëè áîëüíîé ïîëó÷àåò êà-
êèå-ëèáî ñàõàðîñíèæàþùèå ïðåïàðàòû (èíñóëèí, ñàõàðîñíè-
æàþùèå òàáëåòêè). Îíî âûðàæàåòñÿ â ñïîñîáíîñòè ñíèçèòü
ñàõàð êðîâè íèæå íîðìàëüíûõ çíà÷åíèé — âûçâàòü ãèïîãëè-
êåìèþ, которая потенциально опасна для жизни. Происходит дан−
ное явление вследствие того, что спирт обладает свойством тормо−
зить выход из печени запасов сахара и обычная доза инсулина
46
в этом случае оказывается избыточной. К тому же в состоянии ал−
когольного опьянения больной может не обратить внимания на пер−
вые признаки гипогликемии и не принять вовремя необходимых мер
по ее устранению. Поэтому каждый больной сахарным диабетом
должен знать ряд определенных вещей об алкогольных напитках.
Принимать алкогольные напитки можно только при хорошей
компенсации сахарного диабета. Их не следует употреблять лицам
с избыточным весом, т.к. они обладают высокой калорийностью
(см. выше). Все напитки условно можно разделить на две основ−
ные группы. В первую группу войдут крепкие алкогольные напит−
ки, содержание спирта в которых около 40%, сахара в них прак−
 тически нет — водка, коньяк, виски, джин и др. «Доза риска»,
Ï È Ò À Í È Å

т.е. доза, превышение которой грозит развитием гипогликемии, со−

ставляет для этой группы напитков 50−100 мл. Следует также по−
мнить, что в качестве закуски на столе обязательно должны при−
сутствовать продукты, содержащие углеводы (хлеб, картофель
и т.д.). Ко второй группе относят напитки, в которых спирта содер−
жится меньше, но зато в них может быть сахар. Из этой группы
больным сахарным диабетом разрешаются в основном сухие на−
питки, во всяком случае те, где содержание сахара не превышает
3−5% (30−50 г/л). Это будут различные марки сухих вин, сухое
шампанское. «Доза риска» составляет для этих напитков
150−250 мл. Таким образом, обязательно следует обращать вни−
мание на информацию, содержащуюся на этикетке. При диабете
особенно нежелательны те алкогольные напитки, которые могут
существенно повысить сахар крови: десертные и крепленые вина,
ликеры, наливки, сладкое шампанское. Отдельно следует сказать
о пиве. При употреблении умеренного количества пива (не более
300 мл) его можно отнести в группу «разрешенных» напитков,
т.к. содержащиеся в нем углеводы как бы компенсируются дейст−
вием алкоголя, поэтому это количество углеводов не учитывается
при расчете дозы инсулина, иначе может возникнуть гипогликемия.
Следует помнить о такой особенности алкогольной гипоглике−
мии, как ее отсроченность. Если вечером вы выпили слишком
Инсулинотерапия
много спиртного, гипогликемия может возникнуть ночью, причем
иногда тяжелая. Поэтому перед сном необходимо определить са−
хар крови и дополнительно съесть пищу, содержащую углеводы.
Алкогольная гипогликемия особо опасна развитием тяжелой
47
гипогликемии, поскольку не помогает своя печень, а из−за запа−
ха алкоголя окружающие относят все на счет опьянения.
В заключение хотелось бы сказать, что íè â êîåì ñëó÷àå Открытие инсулина До начала 20−х годов XX века
íåëüçÿ, îñíîâûâàÿñü íà ãèïîãëèêåìè÷åñêîì äåéñòâèè àëêîãî- у молодых людей с диабетом,
ëÿ, çàìåíÿòü èì èíñóëèí. Это совершенно неправильно и может т.е. нуждающихся в инсулине,
привести к тяжелым последствиям. Ведь, как было описано выше, не было никаких шансов прожить долго. Осенью 1921 г. в г. Торонто
он снижает сахар в крови вовсе не путем замены инсулина, ко− (Канада) врачи Фредерик Бантинг и Чарльз Бест выделили некое
торого не хватает при сахарном диабете 1 типа. Поэтому исходно вещество из поджелудочных желез телят, которое снижало сахар
высокий сахар крови или сахар крови, повышающийся после крови у собак с диабетом. Впоследствии они получили Нобелев−
приема пищи, без инсулина алкоголь никогда не понизит. К тому скую премию, а день рождения Бантинга в настоящее время от−
же действие его на печень в целом сугубо отрицательное. мечается как Международный день диабета (14 ноября). Действи−
 тельно, открытие инсулина и его практическое применение было химического состава, как естественный человеческий инсулин
È Í Ñ Ó Ë È Í Î Ò Å Ð À Ï È ß

Ò È Ï À
революцией в лечении сахарного диабета. Люди перестали уми− (т.е. он не является чужеродным для организма веществом).
рать от диабетической комы. В первые годы существовало доста− Ãåííî-èíæåíåðíûå ÷åëîâå÷åñêèå èíñóëèíû ÿâëÿþòñÿ ïðå-

1
точно много проблем, связанных с получением препарата, техни− ïàðàòîì âûáîðà â ëå÷åíèè âñåõ áîëüíûõ ñàõàðíûì äèàáåòîì.

кой его введения, изменением доз, но постепенно все эти вопросы
были решены. И сейчас каждому больному диабетом, с потреб−
ностью в инсулине вместо фразы «Мы вынуждены колоть инсулин
следовало бы говорить «Мы имеем возможность колоть инсулин».
Ä È À Á Å Ò
Также в последнее десятилетие появились так называемые ана−
логи, т.е. в человеческом инсулине модифицируют структуру для
придания определенных свойств.
То, что инсулин вводят с помощью инъекций, также связано

Ñ À Õ À Ð Í Û É
с его белковой природой. Если его принимать в виде таблеток,
то он переварится в желудке и кишечнике, так и не проявив своего
Препараты животного По своему химическому строению действия.
и человеческого гормон инсулин представляет со−
бой белок, который вырабаты−
инсулина
вается в поджелудочной железе, Время действия По длительности действия разли−
точнее сказать в уже упомянутых препаратов инсулина чают инсулины очень короткого,
бета−клетках островков и выделяется непосредственно в кровь. короткого и продленного (пролон−
На рисунке показана структура инсулина. Отдельные кружочки — гированного) действия (см. При−
это аминокислоты, из которых состоит любой белок. ложение в конце этой книги). Также есть смешанные инсулины,
Первые препараты инсулина были животного происхождения. в которых заранее смешаны инсулин короткого и продленного
Их получали из поджелудочных желез свиней и крупного рогато− действия.
го скота. Инсулин крупного рогатого скота отличается от челове−
ческого тремя аминокислотами, свиной — только одной. В послед− Ïðåïàðàòû èíñóëèíà êîðîòêîãî äåéñòâèÿ (их еще называют
ние годы в основном используют препараты человеческого простым инсулином) всегда прозрачные. Профиль действия корот−
инсулина. Последние обычно получают генно−инженерным путем, ких инсулинов следующий: начало через 20−30 мин, пик через
заставляя бактерии синтезировать инсулин абсолютно такого же 2−3 ч, конец через 6 ч, хотя во многом временные параметры дейст−
вия зависят от дозы: чем меньше доза, тем короче действие
(см. рисунок). Зная эти параметры, можно сказать, что инсулин корот−
49 50
кого действия необхо−
димо вводить за 30 мин
до еды, чтобы его дей−
ствие лучше совпадало
с подъемом сахара кро−
ви. Во время пика дей−
ствия этих инсулинов
желательно осуществить
промежуточный прием
пищи, чтобы не разви−
Ñòðóêòóðà èíñóëèíà лась гипогликемия. Ïðîôèëü èíñóëèíà êîðîòêîãî äåéñòâèÿ
 Ïðåïàðàòû èíñóëèíà î÷åíü êîðîòêîãî äåéñòâèÿ относятся ности действия и инсулины длительного действия. В настоящее
È Í Ñ Ó Ë È Í Î Ò Å Ð À Ï È ß

Ò È Ï À
к числу короткодействующих аналогов человеческого инсулина. время в основном используют инсулины средней продолжительности
В настоящее время доступны для использования два инсулина этой действия. Профиль их действия следующий: начало через 2 ч, пик че−

1
группы: Хумалог и Новорапид. Их профиль действия несколько от− рез 6−10 ч, конец через 12−16 ч в зависимости от дозы (см. рисунок).

личается от обычных коротких инсулинов (см. рисунок). Они на−
чинают действовать фактически сразу после введения (0−15 ми−
нут), что дает больному возможность не соблюдать обычного
интервала между инъ−
Ä È À Á Å Ò
Êîìáèíèðîâàííûå (ñìåøàííûå) ïðåïàðàòû èíñóëèíà, которые
содержат в себе одновременно инсулин короткого и средней про−
должительности действия. Причем выпускаются такие инсулины

Ñ À Õ À Ð Í Û É
екцией и приемом пи− с различным соотношением «короткой» и «длинной» частей (см. При−
щи, а в некоторых слу− ложение): от 10/90%
чаях вводить его даже до 50/50%. Таким об−
после еды. Пик дейст− разом, профиль дейст−
вия наступает через вия таких инсулинов
45−60 минут, причем фактически складыва−
концентрация инсулина ется из соответствую−
в этот момент выше по щих профилей отдельно
сравнению с обычным взятых инсулинов, вхо−
инсулином. Все это поз− дящих в их состав, а вы−
Ïðîôèëü èíñóëèíà óëüòðàêîðîòêîãî äåéñòâèÿ
воляет больному быть раженность эффекта Ïðîôèëü ñìåøàííîãî èíñóëèíà,
ñîäåðæàùåãî 30% èíñóëèíà êîðîòêîãî
свободнее с количеством пищи, принятой на один прием (в том зависит от их соотно− äåéñòâèÿ è 70% èíñóëèíà ñðåäíåé
числе со сладостями), имея при этом удовлетворительный сахар шения (см. рисунок). ïðîäîëæèòåëüíîñòè äåéñòâèÿ

крови после еды. Наконец, продолжительность их действия со−

ставляет до 4−5 часов, что помогает больному отказаться от про−
межуточных приемов пищи, не рискуя при этом получить гипогли− Режимы лечения Ñåêðåöèÿ èíñóëèíà ó çäîðîâî-
кемию. Таким образом, режим дня человека становится намного инсулином ãî ÷åëîâåêà. Хорошо известно,
более гибким. что у здоровых людей выработка
инсулина в течение дня происхо−
51 52
Ïðåïàðàòû èíñóëèíà ïðîäëåííîãî äåéñòâèÿ (пролонгирован− дит постоянно на сравнительно небольшом уровне — это называ−
ные) получают путем добавления к инсулину специальных веществ, ется базальной, или фоновой, секрецией инсулина (см. рисунок
которые замедляют вса− на следующей полосе). В среднем она составляет 1 ЕД в час.
сывание инсулина из− В ответ на повышение сахара в крови (а самое значительное из−
под кожи. Чаще всего менение в уровне сахара происходит после приема углеводистой
такими веществами яв− пищи) выделение инсулина в кровь возрастает в несколько раз —
ляются цинк или белок это получило название пищевой секреции инсулина. На каждую
(НПХ). По длительности хлебную единицу у здоровых людей поджелудочная железа выра−
действия в этой груп− батывает от 1 до 2 ЕД инсулина.
Ïðîôèëü èíñóëèíà ñðåäíåé пе различают инсулины Когда проводится лечение сахарного диабета инсулином, с од−
ïðîäîëæèòåëüíîñòè äåéñòâèÿ средней продолжитель− ной стороны, хотелось бы приблизиться к тому, что происходит
 у здорового человека. С другой стороны, естественно желание
È Í Ñ Ó Ë È Í Î Ò Å Ð À Ï È ß

Ò È Ï À
человека вводить инсулин реже. Поэтому в настоящее время ис−
пользуется целый ряд режимов лечения инсулином.

1
Ä È À Á Å Ò
Òðàäèöèîííàÿ èíñóëèíîòåðàïèÿ. У больных сахарным диа−
бетом 1 типа практически невозможно получить хороший ре−
зультат при введении инсулина продленного действия один или
два раза в сутки (см. рисунок). Происходит это потому, что по−

Ñõåìà íîðìàëüíîé ñåêðåöèè èíñóëèíà
Òðàäèöèîííàÿ èíñóëèíîòåðàïèÿ: äâå èíúåêöèè ïðîëîíãèðîâàííîãî èíñóëèíà
Ñ À Õ À Ð Í Û É
вышение сахара в крови в течение дня (например, после еды)
и пики максимального сахароснижающего действия инсулина
далеко не всегда совпадают по времени и выраженности эф−
фекта. Поэтому такие варианты инсулинотерапии в настоящее
время используются при лечении больных сахарным диабетом
2 типа.
Несколько лучше вариант использования такого режима инсу−
линотерапии, когда вводятся инсулины короткого и средней про−
должительности действия 2 раза в сутки (см. рисунок). В связи
с вышеизложенными параметрами действия препаратов инсулина
данный режим требует, чтобы у больного в обязательном поряд−
ке были 3 основных и 3 промежуточных приема пищи, причем же−
лательно, чтобы количество углеводов в этих приемах пищи было
всегда одинаковым. Но даже при соблюдении этих условий ред−
ко удается достичь хорошего результата на таком режиме введе−
ния инсулина.

Èíòåíñèôèöèðîâàííàÿ èíñóëèíîòåðàïèÿ. Самым лучшим

53
Òðàäèöèîííàÿ èíñóëèíîòåðàïèÿ: äâå èíúåêöèè èíñóëèíà êîðîòêîãî
äåéñòâèÿ è äâå èíúåêöèè ïðîëîíãèðîâàííîãî èíñóëèíà
Èíòåíñèôèöèðîâàííàÿ èíñóëèíîòåðàïèÿ
вариантом инсулинотерапии будет тот, который напоминает есте−
54
ственную выработку инсулина здоровой поджелудочной железой.
Такой режим носит название интенсифицированной инсулиноте−
рапии или режима многократных инъекций. Роль базальной сек−
реции инсулина при этом играют препараты инсулина продлен−
ного действия. А для замены пищевой секреции инсулина
используются препараты инсулина короткого действия, оказыва−
ющие быстрый и выраженный сахароснижающий эффект. Также
препараты инсулина короткого действия используются в качестве
корректирующего средства, т.е. для снижения повышенного
сахара крови (даже в том случае, если человек не собирается
принимать пищу). Наиболее частой схемой интенсифицированной
 инсулинотерапии является следующая комбинация инъекций
È Í Ñ Ó Ë È Í Î Ò Å Ð À Ï È ß
(см. рисунок):
1. Óòðîì (ïåðåä çàâòðàêîì) — ââåäåíèå êîðîòêîãî è ïðî-
ëîíãèðîâàííîãî èíñóëèíîâ.
2. Äíåì (ïåðåä îáåäîì) — êîðîòêèé èíñóëèí.
3. Âå÷åðîì (ïåðåä óæèíîì) — êîðîòêèé èíñóëèí.
4. Íà íî÷ü — ââåäåíèå ïðîëîíãèðîâàííîãî èíñóëèíà.
Естественно, что такая схема является базовой, у каждого боль−
ного в определенные дни она может претерпевать изменения: ко−
личество инъекций короткого инсулина может быть больше или
меньше в зависимости от конкретных обстоятельств (например,
дополнительные приемы пищи, неожиданно высокие цифры саха−
ра крови, сопутствующее заболевание и другие). Несмотря на
увеличение количества инъекций, режим интенсифицированной
инсулинотерапии позволяет больному быть более гибким в своем
питании как в плане времени приема пищи (можно сдвигать и да−
же пропускать приемы пищи), так и количества пищи.
Дозы инсулина Самое главное для больного — на−
учиться самостоятельно рассчи−
тывать и менять свои дозы инсу−
лина. Ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî íå ìîæåò áûòü ðàç è íàâñåãäà
ïîäîáðàííîé äîçû èíñóëèíà.
Дозы инсулина (особенно короткого действия) будут постоянно
меняться. Также не всегда следует полагаться на среднестатис−
тические цифры, которые можно найти в справочниках (например,
55
соотношение базального и короткого инсулинов 50% на 50%, на
1 ХЕ требуется 2 ЕД инсулина короткого действия и т.д.). Такие
дозы могут оказаться неприемлемы конкретно для вас.
Единственным критерием
адекватности доз инсулина
являются показатели
сахара крови.
Помните, что èíòåíñèôèöèðîâàííàÿ èíñóëèíîòåðàïèÿ ïðå-
Ò È Ï À
äóñìàòðèâàåò åæåäíåâíûé ÷àñòûé ñàìîêîíòðîëü ñàõàðà êðî-
âè. Эти показатели являются основой для вас и вашего врача
1
в принятии решения об изменении доз инсулина, о чем будет ид−
Ä È À Á Å Ò
ти речь далее.
Так показателем правильности вечернего пролонгированно−
го инсулина будет нормальный сахар крови натощак и отсут−
Ñ À Õ À Ð Í Û É
ствие гипогликемии ночью. При этом обязательным условием
для оценки является наличие нормального сахара крови перед
сном, т.е. пролонгированный инсулин как бы удерживает эту
цифру до утра. Для того чтобы оценить правильность дозы ут−
реннего пролонгированного инсулина, который обеспечивает
базальный уровень инсулина крови в течение дня при прове−
дении интенсифицированной инсулинотерапии, необходимо
в какой−то день пропустить обед (и соответственно, не вводить
инсулин короткого действия в это время). Если в предобеден−
ное время сахар крови был нормальным, то правильная доза
утреннего пролонгированного инсулина должна удержать его
до ужина.
После уточнения доз пролонгированного инсулина следует
перейти к оценке адекватности дозы короткого инсулина, вводи−
мого перед приемами пищи. Для этого необходимо измерить со−
держание сахара в крови или через 1,5−2 часа после еды
(на «пике» повышения сахара), в крайнем случае просто перед
следующим приемом пищи (через 5−6 часов). Измерение саха−
ра в крови перед ужином поможет оценить адекватность дозы
56
короткого инсулина перед обедом при интенсифицированной
инсулинотерапии или утреннего пролонгированного инсулина
при традиционной. Сахар крови перед сном будет отражать пра−
вильность дозы короткого инсулина перед ужином. Оценив
количество углеводов в этих приемах пищи, вы сможете оценить
свою потребность в инсулине короткого действия в расчете на
1 хлебную единицу.
Точно так же вы сможете узнать, сколько требуется вводить до−
полнительно инсулина короткого действия при высоких цифрах
сахара крови. У разных людей 1 ЕД инсулина снижает сахар на
1−3 ммоль/л.
 Правила уменьшения Поводом для уменьшения плано− Ãèïîãëèêåìèÿ â óòðåííèå ÷àñû (ïîñëå çàâòðàêà)
È Í Ñ Ó Ë È Í Î Ò Å Ð À Ï È ß

Ò È Ï À
доз инсулина вой дозы инсулина служит воз−
никновение гипогликемии в том ÈÍÑÓËÈÍ

1
случае, если эта гипогликемия не ÑÀÕÀÐ ÊÐÎÂÈ
ÄÀÒÀ ÇÀÂÒÐÀÊ ÎÁÅÄ ÓÆÈÍ ÍÀ ÏÐÈÌÅ-

Ä È À Á Å Ò
была связана с ошибкой больного (пропустил прием пищи или ÍÎ×Ü ×ÀÍÈß

съел меньшее количество хлебных единиц, совершил техничес− ÊÎÐÎÒÊ. ÏÐÎÄË. ÊÎÐÎÒÊ. ÊÎÐÎÒÊ. ÏÐÎÄË. ÇÀÂÒÐÀÊ ÎÁÅÄ ÓÆÈÍ ÍÀ ÍÎ×Ü
кую ошибку с инсулином, была большая физическая активность
или принимал алкоголь).
2.10 16 12 10 8 14 6,1 5,9 7,2 6,3 Гипо

Ñ À Õ À Ð Í Û É
в 10 ч
Действия больного будут следующими:
1) Ïðèíÿòü ñëàäêóþ ïèùó äëÿ ñíÿòèÿ ãèïîãëèêåìèè; Гипо
3.10 16 12 10 8 14 5,9 4,8 7,0 6,5
2) Ïîñìîòðåòü ñàõàð êðîâè ïåðåä ñëåäóþùåé èíúåêöèåé. в 11 ч
Если он остался нормальным, делать обычную дозу, если он по−
4.10 14 12 10 8 14 6,6 5,0 6,1 4,7 Гипо
высился после гипогликемии, увеличить дозу инсулина в следую− нет
щей инъекции;
3) Ïîäóìàòü î ïðè÷èíå ãèïîãëèêåìèè. Если найдена одна из Гипо
5.10 14 12 10 8 14 6,1 5,8 6,7 7,0
нет
основных четырех причин (много инсулина, мало ХЕ, физическая
нагрузка, алкоголь), то исправить на следующий день допущен−
ную ошибку и дозу инсулина не изменять. Если вы не нашли при−
чину, то дозу инсулина на следующий день все равно не изменять, Ãèïîãëèêåìèÿ äíåì (ïîñëå îáåäà)
поскольку эта гипогликемия могла быть случайной;
4) Ïîñìîòðåòü, ïîâòîðèòñÿ ëè ãèïîãëèêåìèÿ â ýòî æå âðå- ÈÍÑÓËÈÍ
ÑÀÕÀÐ ÊÐÎÂÈ
ìÿ íà ñëåäóþùèé äåíü. Если она повторилась, то необходимо ÄÀÒÀ ÇÀÂÒÐÀÊ ÎÁÅÄ ÓÆÈÍ ÍÀ ÏÐÈÌÅ-
ÍÎ×Ü ×ÀÍÈß
решить, какой инсулин скорее всего виноват в ней. Для этого нам
понадобится знание временных параметров действия инсулинов; ÊÎÐÎÒÊ. ÏÐÎÄË. ÊÎÐÎÒÊ. ÊÎÐÎÒÊ. ÏÐÎÄË. ÇÀÂÒÐÀÊ ÎÁÅÄ ÓÆÈÍ ÍÀ ÍÎ×Ü

5) Íà òðåòèé äåíü óìåíüøèòü äîçó ñîîòâåòñòâóþùåãî èí-

57 ñóëèíà íà 10%, округляя до целых цифр (как правило, это будет 58
12.10 16 12 10 8 14 4,1 6,2 7,2 5,8 Гипо
1−2 ЕД). Если гипогликемия опять повторится в это же время, на в 16 ч
следующий день еще уменьшить дозу инсулина.
13.10 16 12 10 9 14 5,5 4,8 9,0 6,1 Гипо
в 15 ч
Íèæå ïîêàçàíû ïðèìåðû äåéñòâèé больного по уменьшению
доз инсулина при возникновении гипогликемии в разное время су− 14.10 16 12 9 8 14 6,0 5,7 4,1 4,9 Гипо
ток во время проведения интенсифицированной инсулинотерапии нет
(перед завтраком — инсулин короткого и средней продолжитель−
Гипо
ности действия, перед обедом — инсулин короткого действия, пе− 15.10 16 12 9 8 14 5,1 6,8 5,7 7,0
нет
ред ужином — инсулин короткого действия, перед сном — инсу−
лин средней продолжительности действия):
 Ãèïîãëèêåìèÿ âå÷åðîì (ïîñëå óæèíà) Правила увеличения Поводом для увеличения плано−
È Í Ñ Ó Ë È Í Î Ò Å Ð À Ï È ß

Ò È Ï À
доз инсулина вой дозы инсулина служит появ−
ÈÍÑÓËÈÍ ление высокого сахара крови,

1
ÄÀÒÀ ÇÀÂÒÐÀÊ ÎÁÅÄ ÓÆÈÍ ÍÀ
ÑÀÕÀÐ ÊÐÎÂÈ
ÏÐÈÌÅ-
который не связан ни с одной

Ä È À Á Å Ò
ÍÎ×Ü ×ÀÍÈß из нижеследующих ошибок больного: мало инсулина (техническая
ÊÎÐÎÒÊ. ÏÐÎÄË. ÊÎÐÎÒÊ. ÊÎÐÎÒÊ. ÏÐÎÄË. ÇÀÂÒÐÀÊ ÎÁÅÄ ÓÆÈÍ ÍÀ ÍÎ×Ü ошибка с набором дозы, несоответствие концентрации, инъекция
в другую область тела, из которой инсулин всасывается хуже); мно−
22.10 16 12 10 8 14 6,1 4,9 6,2 7,1 Гипо го хлебных единиц (ошибка в подсчете); меньшая по сравнению

Ñ À Õ À Ð Í Û É
в 21 ч с обычной физическая активность; сопутствующее заболевание.

23.10 16 12 10 8 14 5,4 5,8 4,5 6,3 Гипо

Действия больного будут следующими:
в 22 ч
1) Óâåëè÷èòü äîçó èíñóëèíà êîðîòêîãî äåéñòâèÿ â äàííûé
24.10 16 12 10 7 14 5,9 4,3 6,1 4,7 Гипо ìîìåíò (если высокий сахар перед едой) или ввести инсулин ко−
нет роткого действия внепланово;
2) Ïîñìîòðåòü ñàõàð êðîâè ïåðåä ñëåäóþùåé èíúåêöèåé.
25.10 16 12 10 7 14 6,2 5,1 6,0 6,6 Гипо
нет Если он остался нормальным, делать обычную дозу;
3) Ïîäóìàòü î ïðè÷èíå âûñîêîãî ñàõàðà êðîâè. Если най−
дена одна из основных четырех причин (см. выше), то на следу−
Ãèïîãëèêåìèÿ íî÷üþ (3 и 4 ч соответствуют календарной да− ющий день исправить допущенную ошибку и дозу инсулина не из−
те следующего дня). Отличие от других гипогликемий: если не менять. Если вы не нашли причину, то дозу инсулина на
найдена причина, можно не дожидаться повторения гипогликемии, следующий день все равно не изменять, поскольку этот высокий
а уменьшить дозу инсулина сразу. сахар мог быть случайным;
4) Ïîñìîòðåòü, ïîâòîðèòñÿ ëè âûñîêèé ñàõàð êðîâè â ýòî
ÈÍÑÓËÈÍ æå âðåìÿ íà ñëåäóþùèé äåíü. Если повторился, то необходимо
ÄÀÒÀ ÇÀÂÒÐÀÊ ÎÁÅÄ ÓÆÈÍ ÍÀ
ÑÀÕÀÐ ÊÐÎÂÈ
ÏÐÈÌÅ-
решить, какой инсулин скорее всего виноват в этом, зная времен−
ÍÎ×Ü ×ÀÍÈß ные параметры действия инсулинов;
ÊÎÐÎÒÊ. ÏÐÎÄË. ÊÎÐÎÒÊ. ÊÎÐÎÒÊ. ÏÐÎÄË. ÇÀÂÒÐÀÊ ÎÁÅÄ ÓÆÈÍ ÍÀ ÍÎ×Ü 5) Íà òðåòèé äåíü óâåëè÷èòü äîçó ñîîòâåòñòâóþùåãî èíñó-
59 60
ëèíà íà 10%, округляя до целых цифр (как правило, это будет
2.11 14 12 10 8 14 6,4 5,0 7,2 6,1 Гипо 1−2 ЕД). Если высокий сахар крови опять повторится в это же
в3ч время, на следующий день еще увеличить дозу инсулина.

3.11 16 12 10 8 13 11,2 6,8 6,0 5,8 Гипо Íèæå ïîêàçàíû ïðèìåðû äåéñòâèé больного по увеличению
в4ч
доз инсулина при высоком сахаре крови в разное время суток во
4.11 16 12 10 8 12 10,7 5,0 6,1 5,3 Гипо время проведения интенсифицированной инсулинотерапии (перед
нет завтраком — инсулин короткого и средней продолжительности
действия, перед обедом — инсулин короткого действия, перед
5.11 14 12 10 8 12 6,3 5,4 6,7 5,9 Гипо
нет ужином — инсулин короткого действия, перед сном — инсулин
средней продолжительности действия):
 Âûñîêèé ñàõàð êðîâè â óòðåííèå ÷àñû (после завтрака или или
È Í Ñ Ó Ë È Í Î Ò Å Ð À Ï È ß

Ò È Ï À
перед обедом)
ÈÍÑÓËÈÍ
ÑÀÕÀÐ ÊÐÎÂÈ

1
ÈÍÑÓËÈÍ ÄÀÒÀ ÇÀÂÒÐÀÊ ÎÁÅÄ ÓÆÈÍ ÍÀ

Ä È À Á Å Ò
ÑÀÕÀÐ ÊÐÎÂÈ ÍÎ×Ü
ÄÀÒÀ ÇÀÂÒÐÀÊ ÎÁÅÄ ÓÆÈÍ ÍÀ
ÍÎ×Ü ÊÎÐÎÒÊ. ÏÐÎÄË. ÊÎÐÎÒÊ. ÊÎÐÎÒÊ. ÏÐÎÄË. ÇÀÂÒÐÀÊ ÎÁÅÄ ÓÆÈÍ ÍÀ ÍÎ×Ü

ÊÎÐÎÒÊ. ÏÐÎÄË. ÊÎÐÎÒÊ. ÊÎÐÎÒÊ. ÏÐÎÄË. ÇÀÂÒÐÀÊ ÎÁÅÄ ÓÆÈÍ ÍÀ ÍÎ×Ü

16.09 12 12 10 8 14 4,7 6,1 7,3 5,8

Ñ À Õ À Ð Í Û É
6.09 12 12 10 8 14 6,1 5,9 7,2 6,3

7.09 12 12 12 8 14 5,9 11,8 7,0 6,5 17.09 12 12 10 10 14 5,3 6,8 11,0 6,1

8.09 12 12 12 8 14 6,6 12,5 6,1 4,7 18.09 12 12 10 10 14 5,0 5,7 11,5 5,9

9.09 13 12 10 8 14 6,1 5,8 6,7 7,0

19.09 12 13 10 8 14 5,8 6,1 5,7 7,0

Âûñîêèé ñàõàð êðîâè ïîñëå îáåäà èëè ïåðåä óæèíîì.

В этом случае «виноватыми» могут оказаться как короткий инсу− Âûñîêèé ñàõàð êðîâè âå÷åðîì (после ужина или на ночь).
лин перед обедом, так и утренний пролонгированный инсулин. Все В момент высокого сахара инсулин короткого действия вводится
зависит от временных промежутков. Необходимо также вспомнить внепланово.
правила проверки утреннего фонового инсулина (см. раздел «До−
зы инсулина»). ÈÍÑÓËÈÍ
ÑÀÕÀÐ ÊÐÎÂÈ
ÄÀÒÀ ÇÀÂÒÐÀÊ ÎÁÅÄ ÓÆÈÍ ÍÀ
ÈÍÑÓËÈÍ ÍÎ×Ü

ÑÀÕÀÐ ÊÐÎÂÈ ÊÎÐÎÒÊ./

ÄÀÒÀ ÇÀÂÒÐÀÊ ÎÁÅÄ ÓÆÈÍ ÍÀ ÊÎÐÎÒÊ. ÏÐÎÄË. ÊÎÐÎÒÊ. ÊÎÐÎÒÊ. ÏÐÎÄË. ÇÀÂÒÐÀÊ ÎÁÅÄ ÓÆÈÍ ÍÀ ÍÎ×Ü
ÍÎ×Ü
61 62
ÊÎÐÎÒÊ. ÏÐÎÄË. ÊÎÐÎÒÊ. ÊÎÐÎÒÊ. ÏÐÎÄË. ÇÀÂÒÐÀÊ ÎÁÅÄ ÓÆÈÍ ÍÀ ÍÎ×Ü
26.09 12 12 10 8 14 5,1 4,8 6,3 5,8

16.09 12 12 10 8 14 4,7 6,1 7,3 5,8

27.09 12 12 10 8 2 / 14 5,7 5,9 6,0 10,1
17.09 12 12 10 10 14 5,3 6,8 11,0 6,1
28.09 12 12 10 8 2 / 14 4,9 4,3 5,8 11,0
18.09 12 12 10 10 14 5,0 5,7 11,5 5,9

19.09 12 12 11 8 14 5,8 6,1 5,7 7,0 29.09 12 12 10 9 14 6,2 5,1 6,0 6,7
 Âûñîêèé ñàõàð êðîâè íî÷üþ èëè óòðîì (3 и 6 ч соответст−
È Í Ñ Ó Ë È Í Î Ò Å Ð À Ï È ß

Ò È Ï À
вуют календарной дате следующего дня)

1
à) Íå õâàòàåò ïðîäëåííîãî èíñóëèíà âå÷åðîì.

Ä È À Á Å Ò
ÈÍÑÓËÈÍ
ÑÀÕÀÐ ÊÐÎÂÈ
ÄÀÒÀ ÇÀÂÒÐÀÊ ÎÁÅÄ ÓÆÈÍ ÍÀ ÏÐÈÌÅ-
ÍÎ×Ü ×ÀÍÈß

Ñ À Õ À Ð Í Û É
ÊÎÐÎÒÊ. ÏÐÎÄË. ÊÎÐÎÒÊ. ÊÎÐÎÒÊ. ÏÐÎÄË. ÇÀÂÒÐÀÊ ÎÁÅÄ ÓÆÈÍ ÍÀ ÍÎ×Ü Ôåíîìåí óòðåííåé çàðè. Ïåðåíîñ çàâòðàêà íà áîëåå ðàííåå âðåìÿ

2.10 12 12 10 8 14 6,3 5,1 4,2 5,8

3.10 14 12 10 8 14 11,1 6,3 6,1 4,4 3 ч – 8,2

4.10 14 12 10 8 15 10,8 5,3 6,7 5,2 3 ч – 7,0

5.10 13 12 10 8 16 8,5 5,9 6,1 5,2 3 ч – 5,9

6.10 12 12 10 8 16 5,5 5,4 6,6 4,2 Ôåíîìåí óòðåííåé çàðè. Äîïîëíèòåëüíàÿ èíúåêöèÿ èíñóëèíà êîðîòêîãî
äåéñòâèÿ â ðàííèå óòðåííèå ÷àñû

á) Âå÷åðíèé ïðîäëåííûé èíñóëèí íå «äîòÿãèâàåò» äî çàâò- ÈÍÑÓËÈÍ

ðàêà. Можно попробовать перенести на более позднее время про− ÄÀÒÀ 6÷/ ÎÁÅÄ ÓÆÈÍ ÍÀ
ÑÀÕÀÐ ÊÐÎÂÈ
ÏÐÈÌÅ-
дленный инсулин. Если это не дало желаемого результата, может ÇÀÂÒÐÀÊ ÍÎ×Ü ×ÀÍÈß

идти речь о так называемом феномене «утренней зари» — повы− ÊÎÐÎÒÊ. ÏÐÎÄË. ÊÎÐÎÒÊ. ÊÎÐÎÒÊ. ÏÐÎÄË. ÇÀÂÒÐÀÊ ÎÁÅÄ ÓÆÈÍ ÍÀ ÍÎ×Ü

шении сахара крови в ранние утренние часы (в 5−6 ч утра). В этом

случае вам придется вставать и завтракать раньше, либо делать 12.10 0/16 12 10 8 14 10,3 5,1 4,2 5,8 3 ч − 5,7
6 ч − 6,3
в это время небольшую (2−6 ЕД) инъекцию инсулина короткого
63 64
действия, а завтракать в привычное для вас время (см. рисунки). 13.10 0/16 12 10 8 14 11,1 6,3 6,1 4,4 6 ч − 6,5

14.10 2/14 12 10 8 14 9,1 5,3 6,7 5,2 6 ч – 6,0

15.10 3/13 12 10 8 14 7,5 5,9 6,1 5,2 6 ч − 5,8

16.10 4/12 12 10 8 14 5,5 5,4 6,6 4,2 6 ч − 5,9

â) Íåîæèäàííî âîçíèêøèå âûñîêèå öèôðû ñàõàðà óòðîì

могут свидетельствовать о ночной гипогликемии. В этом случае
Ôåíîìåí óòðåííåé çàðè необходимо снижать соответствующую дозу инсулина (см. выше).
 Нестандартные Иногда можно столкнуться с тем, сунки). Все это приводит к тому, что перед ужином постоянно вы−
È Í Ñ Ó Ë È Í Î Ò Å Ð À Ï È ß

Ò È Ï À
варианты что 2 инъекции продленного инсу− сокий сахар. Можно порекомендовать сделать дополнительную
лина не обеспечивают хорошего инъекцию инсулина короткого действия в 18−19 ч, когда сахар
инсулинотерапии

1
фонового уровня инсулина в кро− крови еще нормальный или вводить дополнительную инъекцию

ви в течение всех суток. Особенно
часто это встречается при применении короткодействующих анало−
гов инсулина. Ниже приведено несколько примеров таких ситуаций.
1) Ó áîëüíîãî ïîçäíèé óæèí, â ñâÿçè ñ ÷åì óòðåííèé ïðî-
Ä È À Á Å Ò
пролонгированного инсулина перед обедом.
2) Ó áîëüíîãî ðàííèé óæèí, â ñâÿçè ñ ÷åì ïåðåä ñíîì îáðà-
çóåòñÿ «íåïðèêðûòûé» íèêàêèì èíñóëèíîì ïðîìåæóòîê (см. ри−
сунок), поскольку вечерний пролонгированный инсулин начнет дей−

Ñ À Õ À Ð Í Û É
äëåííûé èíñóëèí íå «äîòÿãèâàåò» äî ýòîãî âðåìåíè (см. ри− ствовать только через 2 часа. Все это приводит к тому, что в первой

Âûñîêèé ñàõàð êðîâè ïåðåä ïîçäíèì óæèíîì Âûñîêèé ñàõàð êðîâè ïåðåä ñíîì

65 Êîððåêöèÿ ðåæèìà èíñóëèíîòåðàïèè ïðè ïîçäíåì óæèíå. Äîïîëíèòåëüíàÿ Êîððåêöèÿ ðåæèìà èíñóëèíîòåðàïèè ïðè ðàííåì óæèíå. Äîïîëíèòåëüíàÿ 66
èíúåêöèÿ èíñóëèíà êîðîòêîãî äåéñòâèÿ èíúåêöèÿ èíñóëèíà êîðîòêîãî äåéñòâèÿ ïåðåä ñíîì

Êîððåêöèÿ ðåæèìà èíñóëèíîòåðàïèè ïðè ïîçäíåì óæèíå. Óìåíüøåíèå äîçû Êîððåêöèÿ ðåæèìà èíñóëèíîòåðàïèè ïðè ðàííåì óæèíå. Óìåíüøåíèå äîçû
ïðîëîíãèðîâàííîãî èíñóëèíà ïåðåä çàâòðàêîì è äîïîëíèòåëüíàÿ èíúåêöèÿ ïðîëîíãèðîâàííîãî èíñóëèíà ïåðåä çàâòðàêîì è äîïîëíèòåëüíàÿ èíúåêöèÿ
ïðîëîíãèðîâàííîãî èíñóëèíà ïåðåä îáåäîì ïðîëîíãèðîâàííîãî èíñóëèíà ïåðåä óæèíîì
 половине ночи сахар крови будет высоким. Можно порекомендовать
È Í Ñ Ó Ë È Í Î Ò Å Ð À Ï È ß

Ò È Ï À
сделать дополнительную инъекцию инсулина короткого действия пе−
ред сном, когда сахар крови еще нормальный или вводить дополни−

1
тельную инъекцию пролонгированного инсулина перед ужином.

Хранение инсулина
Ä È À Á Å Ò
Èíñóëèíîâûé øïðèö
Как у любого лекарства, дли− U100 èñïîëüçóåòñÿ
òîëüêî äëÿ ââåäåíèÿ
тельность хранения инсулина èíñóëèíà
ñ êîíöåíòðàöèåé

Ñ À Õ À Ð Í Û É
ограничена. На каждом флаконе 100 ÅÄ/ìë
обязательно имеется указание
срока годности препарата.

Запас инсулина необходимо хранить

в холодильнике при температуре
2 – 8 градусов тепла (ни в коем
случае не замораживать).
Флаконы с инсулином или шприц−ручки,
которые используются для ежедневных инъекций, могут
храниться при комнатной температуре в течение 1 месяца.
В холодное время года, находясь на улице, носите инсулин
(шприц−ручку) только во внутреннем кармане. Также не допус−
кайте перегревания инсулина (не оставляйте его на солнце или
летом в закрытой машине). Обязательно после инъекции убирай−
те флакон инсулина в бумажную упаковку, поскольку инсулин
разрушается под действием света (шприц−ручка закрывается
колпачком). Если вы везете с собой запас инсулина (отпуск, ко−
67
мандировка и т.д.), нельзя сдавать его в багаж (может потеряться,
разбиться, а в самолете и замерзнуть).
Концентрация В России в настоящее время ис−
инсулина пользуются две концентрации
инсулина: 40 Ед в 1 мл препара−
та — U40 (в обычных флаконах)
и 100 Ед в 1 мл препарата — U100 (в картриджах для шприц−ру−
чек, реже во флаконах). Большинство стран мира уже перешло на
единую концентрацию инсулина — 100 ЕД/мл, Россия тоже начала
Èíñóëèíîâûé øïðèö
U40 èñïîëüçóåòñÿ
òîëüêî äëÿ ââåäåíèÿ
èíñóëèíà
ñ êîíöåíòðàöèåé
40 ÅÄ/ìë
Êîíöåíòðàöèÿ èíñóëèíà âî ôëàêîíàõ è øïðèöàõ
этот процесс. Концентрация написана на каждом флаконе инсу−
лина (см. рисунок). Точно так же и шприцы выпускаются для раз−
ных концентраций инсулина, на них есть соответствующая марки−
ровка. Поэтому всегда при получении новой партии инсулина или
новых шприцев следует проверять совпадение концентрации ин−
сулина на флаконах и шприцах.
68
Ïðè íåñîâïàäåíèè êîíöåíòðàöèé ìîæåò ïðîèçîéòè î÷åíü
ñåðüåçíàÿ îøèáêà â äîçèðîâêå, например:
1) шприцем, рассчитанным на концентрацию инсулина 40 Ед/мл,
набирают инсулин из флакона, где концентрация 100 Ед/мл (обыч−
ным шприцем набирают инсулин из картриджа для шприц−руч−
ки) — при этом будет набрано в 2,5 раза больше инсулина;
2) шприцем, рассчитанным на концентрацию инсулина 100 Ед/мл,
набирают инсулин из флакона, где концентрация 40 Ед/мл (шпри−
цем, привезенным из−за рубежа набирают инсулин из обычных
флаконов) — при этом набирается в 2,5 раза меньше инсулина.
 Набор инсулина Ïîñëåäîâàòåëüíîñòü äåéñòâèé
È Í Ñ Ó Ë È Í Î Ò Å Ð À Ï È ß
в шприц ïðè íàáîðå èíñóëèíà ñ ïîìî-
ùüþ øïðèöà ñëåäóþùàÿ:
1. Подготовить флакон с инсулином и шприц.
2. Если нужно ввести инсулин продленного действия, хорошо
перемешать его (покатать флакон между ладонями до тех
пор, пока раствор не станет равномерно мутным).
3. Набрать в шприц столько воздуха, сколько единиц инсулина
необходимо будет набрать позже.
4. Ввести воздух во флакон.
5. Вначале набрать в шприц немного больше инсулина, чем
нужно. Это делают для того, чтобы легче было удалить пу−
зырьки воздуха, попавшие в шприц. Для этого слегка посту−
чать по корпусу шприца и выпустить из него лишнее коли−
чество инсулина вместе с воздухом обратно во флакон.
Смешивание Можно ли смешивать инсулины в
инсулинов одном шприце? Это зависит от
вида пролонгированного инсули−
в одном шприце на (см. Приложения). Òå èíñóëè-
íû, â êîòîðûõ èñïîëüçîâàí áå-
ëîê (ÍÏÕ-èíñóëèíû), ñìåøèâàòü ìîæíî; òå, ãäå äîáàâëåí
öèíê — íåëüçÿ. Целесообразность смешивания инсулинов за−
ключается в уменьшении числа инъекций.
69
Ïîñëåäîâàòåëüíîñòü äåéñòâèé ïðè íàáîðå â îäèí øïðèö
äâóõ èíñóëèíîâ ñëåäóþùàÿ:
1. Ввести воздух во флакон с инсулином продленного действия.
2. Ввести воздух во флакон с инсулином короткого действия.
3. Вначале набрать инсулин короткого действия (прозрачный),
как было описано выше.
4. Затем набрать инсулин продленного действия (мутный). Де−
лать это следует осторожно, чтобы часть уже набранного
короткого инсулина не попала во флакон с продленным.
Поскольку при самостоятельном смешивании все−таки возмож−
Ò È Ï À
ны ошибки, выпускаются готовые смеси инсулинов — те самые ком−
бинированные инсулины, о которых уже говорилось. Перед набором
1
такого инсулина его необходимо перемешать так же, как и продлен−
Ä È À Á Å Ò
ный инсулин. Но они неудобны для больных сахарным диабетом
1 типа, так как соотношение короткой и длинной частей в них фик−
сировано и не может быть самостоятельно изменено. Эти инсулины
применяются в основном в лечении больных сахарным диабетом
Ñ À Õ À Ð Í Û É
2 типа в виде традиционной инсулинотерапии (2 раза в сутки).
Техника Скорость всасывания инсулина
инъекций инсулина зависит от того, в какой слой те−
ла попадает игла. Èíúåêöèè èí-
ñóëèíà äîëæíû âñåãäà îñóùå-
ñòâëÿòüñÿ â ïîäêîæíûé æèð, íî íå âíóòðèêîæíî è íå
âíóòðèìûøå÷íî (см. рисунок).
Для того чтобы снизить вероятность попадания в мышцу, боль−
ным с нормальным весом, особенно детям, рекомендуется исполь−
зовать шприцы и шприц−ручки с короткими иглами — длиной 8 мм
(традиционная игла имеет длину около 12 – 13 мм). К тому же эти
иглы несколько тоньше, что уменьшает болезненные ощущения
при инъекции.
70
Ââåäåíèå èíñóëèíà èãëàìè ðàçëè÷íîé äëèíû
(ñëåâà íàïðàâî: 5–6 ìì, 8-10 ìì, 12-13 ìì)
 ×òîáû ñäåëàòü èíúåêöèþ èíñóëèíà, íåîáõîäèìî:
È Í Ñ Ó Ë È Í Î Ò Å Ð À Ï È ß

Ò È Ï À
1. Освободить место на коже, куда будет вводиться инсулин.
Протирать спиртом место инъекции не нужно.

1
2. Большим и указательным пальцем взять кожу в складку

Ä È À Á Å Ò
(см. рисунок). Это делается также для уменьшения вероят−
ности попадания в мышцу.

Ñ À Õ À Ð Í Û É
Ôîðìèðîâàíèå ñêëàäêè êîæè äëÿ èíúåêöèè èíñóëèíà

3. Ввести иглу у основания кожной складки перпендикулярно

поверхности или под углом 45 градусов.
4. Не отпуская складку, нажать до упора на поршень шприца.
5. Подождать несколько секунд после введения инсулина, за−
тем вынуть иглу.

71
Шприц-ручки Çíà÷èòåëüíî îáëåã÷àåò èíúåê-
72
öèþ èíñóëèíà èñïîëüçîâàíèå
òàê íàçûâàåìûõ øïðèö-ðó÷åê
(см. фото). Они позволяют больному достичь определенного удоб−
ства в жизни, поскольку отпадает необходимость носить с собой
флакон с инсулином и набирать его шприцем.
В шприц−ручку заранее вставлен специальный флакон с инсу−
лином — картридж или пенфилл. Перед инъекцией пролонгирован−
ного инсулина нужно сделать 10−12 поворотов ручки на 180 гра−
дусов (под поворотом имеется в виду движение туда и обратно)
для того, чтобы шарик, находящийся в пенфилле, равномерно пе−
ремешал инсулин. Наборным кольцом ставится необходимая доза
 в окошке корпуса. Введя иглу под кожу так, как было описано вы− в эту область. Инъекции пролонгированных препаратов инсулина
È Í Ñ Ó Ë È Í Î Ò Å Ð À Ï È ß

Ò È Ï À
ше, нажать до конца на кнопку. Через 7−10 секунд вынуть иглу. можно делать в бедра или ягодицы. Таким образом, ñìåíà ìåñò
èíúåêöèé äîëæíà áûòü îäèíàêîâîé êàæäûé äåíü, в противном

1
случае это может привести к колебаниям уровня сахара крови.

Места инъекций Для инъекций инсулина использу−
инсулина ются несколько областей: перед−
няя поверхность живота, перед−
не−наружная поверхность бедер,
Ä È À Á Å Ò
Следует следить также за тем, чтобы в местах инъекций не по−
являлись уплотнения, которые ухудшают всасывание инсулина.
Для этого íåîáõîäèìî ÷åðåäîâàòü ìåñòà èíúåêöèé, à òàêæå îò-
ñòóïàòü îò ìåñòà ïðåäûäóùåé èíúåêöèè íå ìåíåå ÷åì íà 2 ñì.

Ñ À Õ À Ð Í Û É
наружная поверхность плеч, ягодицы (см. рисунок). С этой же целью необходимо чаще менять шприцы или иглы для
Делать инъекцию самому себе в плечо не рекомендуется, так шприц−ручек (желательно хотя бы после 5 инъекций).
как невозможно взять складку, а значит увеличивается риск вну−
тримышечного попадания. Следует знать, что èíñóëèí èç ðàç-
ëè÷íûõ îáëàñòåé òåëà âñàñûâàåòñÿ ñ ðàçëè÷íîé ñêîðîñòüþ: Носимые На фотографии показан один из
например, быстрее всего из области живота. Поэтому перед при− дозаторы инсулина так называемых носимых дозато−
емом пищи рекомендуется вводить инсулин короткого действия ров инсулина (в зарубежной ли−
тературе инсулиновые помпы).
Они через установленную в теле иглу (место инъекции меняется
каждые 2−3 дня) постоянно в течение всех суток вводят инсулин
короткого действия с небольшой скоростью (см. рисунок). Таким
образом имитируется базальная секреция инсулина. Перед каж−
дой едой (не только перед основной) больной измеряет сахар кро−
ви, после чего плани−
рует, что и сколько он
съест, сам рассчиты−
вает дозу инсули−
на короткого действия
и вводит ее нажатием
73 74
кнопки на дозаторе.
Таким образом, ими−
тируется пищевая се−
креция инсулина.
Конечно, èíñóëè-
íîòåðàïèÿ ñ ïîìîùüþ
äîçàòîðà â áîëüøåé
ñòåïåíè íàïîìèíàåò
âûðàáîòêó èíñóëèíà
ó çäîðîâîãî ÷åëîâåêà
Ìåñòà èíúåêöèé èíñóëèíà и имеет целый ряд
È Í Ñ Ó Ë È Í Î Ò Å Ð À Ï È ß

Èíòåíñèôèöèðîâàííàÿ èíñóëèíîòåðàïèÿ ñ ïîìîùüþ íîñèìîãî äîçàòîðà

преимуществ, например, позволяет справиться с феноменом

«утренней зари», уменьшить количество инъекций, проявить боль−
шую гибкость в отношении времени приема пищи и количества
потребляемых углеводов. Но принципиальных различий в резуль−
татах лечения между носимым дозатором инсулина и режимом
введения инсулина много раз в день с помощью шприцов или
шприц−ручек нет. И в том, и в другом случае требуется измере−
ние сахара крови самим больным. К тому же, носимые дозаторы
очень дороги и сложны в управлении. Доступных устройств, кото−
рые бы автоматически измеряли сахар крови и в соответствии
с ним вводили нужное количество инсулина, пока нет.
Гипогликемия
75

Причины Как уже говорилось ранее, гипо−

гипогликемии гликемия — это снижение уров−
ня сахара крови ниже нижней
границы нормы, то есть ниже
3,3 ммоль/л. Возникновение ощущений, похожих на гипогликемию,
при нормальном и даже повышенном сахаре крови, скорее всего,
связано с тем, что больной привык жить при очень высоких циф−
рах сахара крови и переход к более низким сопровождается по−
добными ощущениями. Но гипогликемией это не является. Может
 быть и обратная ситуация: больной не чувствует признаков гипо−
Ã È Ï Î Ã Ë È Ê Å Ì È ß
гликемии при действительно низких цифрах сахара крови. Но рас−
ценивать такую ситуацию он должен как истинную гипогликемию.
Гипогликемия может развиться только у больного сахарным ди−
абетом, который получает инсулин или сахароснижающие таблет−
ки, т.е. механизм развития гипогликемии заключается в избыточном
количестве инсулина в организме в данный момент. Что же предот−
вращает развитие гипогликемии у здорового человека? Прежде
всего, это снижение выработки инсулина поджелудочной железой,
а также увеличение выброса сахара печенью. Поскольку первый
механизм у больного, получающего инсулин, не работает (инсулин
всасывается из−под кожи), то в определенной ситуации работы
второго механизма не хватает и наступает гипогликемия.
Ïðè÷èíû ãèïîãëèêåìèè:
1) ïåðåäîçèðîâêà èíñóëèíà (техническая ошибка с набором
дозы, несоответствие концентрации, введение инсулина дважды,
инъекция в другую область тела, из которой инсулин всасывает−
ся лучше и т.д.);
2) ìåíüøåå êîëè÷åñòâî óãëåâîäîâ (хлебных единиц) в пище
(пропуск еды или ошибка в подсчете ХЕ, большой интервал меж−
ду инъекцией и едой);
3) áîëüøàÿ ïî ñðàâíåíèþ ñ îáû÷íîé ôèçè÷åñêàÿ àêòèâ-
íîñòü (более подробно об этом говорится в главе «Физические
нагрузки»);
4) ïðèåì àëêîãîëÿ (см. главу «Питание»).
Если вы, проанализировав гипогликемию, не можете найти ее
причину, и тем более, если она повторяется еще раз на той же дозе
77
инсулина, это говорит об уменьшении потребности организма в инсу−
лине. В этом случае необходимо вводить инсулина меньше. О правилах
уменьшения доз инсулина было рассказано в главе «Инсулинотерапия».
Признаки Как правило, гипогликемия раз−
гипогликемии вивается довольно быстро; при
этом у больного появляется целый
ряд типичных признаков: ðåçêàÿ
ñëàáîñòü, ïîòëèâîñòü, ãîëîâîêðóæåíèå, äðîæü â ðóêàõ èëè
îùóùåíèå âíóòðåííåé äðîæè, áëåäíîñòü, äâîåíèå è ïîòåìíå-
íèå â ãëàçàõ, áåñïîêîéñòâî, ïåðåìåíà íàñòðîåíèÿ, ñòðàõ, ïóòà-
Ò È Ï À
íèöà â ìûñëÿõ, ñåðäöåáèåíèå, âíåçàïíîå ÷óâñòâî ãîëîäà è äð.
1
Íàëè÷èå òàêèõ ïðèçíàêîâ ìîæåò ãîâîðèòü î ðàçâèòèè ëåã-
Ä È À Á Å Ò
êîé ãèïîãëèêåìèè. В ряде случаев, если гипогликемию быстро
не снять, она может усилиться и привести к тяжелому состоянию,
когда больной как бы впадает в оцепенение и не может себе помочь.
Äàëüíåéøåå ðàçâèòèå ãèïîãëèêåìèè ÷ðåâàòî ãèïîãëèêåìè-
Ñ À Õ À Ð Í Û É
÷åñêîé êîìîé — ñîñòîÿíèåì ñ ïîòåðåé ñîçíàíèÿ, êîòîðîå
ïðåäñòàâëÿåò óãðîçó äëÿ æèçíè. Ýòî íàçûâàåòñÿ òÿæåëîé ãè-
ïîãëèêåìèåé.
Помните, что не все ощущения возникают
одновременно. Не все ощущения,
похожие на гипогликемию, являются
действительно гипогликемией.
Действительно, кто периодически
не испытывает слабости, головокружения,
внезапного чувства голода? Поэтому каждый
больной должен научиться распознавать свои наиболее
ранние признаки гипогликемии, а в сомнительных случаях
измерять сахар крови.
Легкие гипогликемии, которые вы своевременно лечите, не име−
ют никаких отрицательных последствий. К сожалению, при хоро−
шей компенсации диабета они неизбежны — это своеобразная
«расплата» за хороший сахар крови. Поэтому 2−3 эпизода легкой
78
гипогликемии в течение недели считаются нормальным явлением.
Лечение гипогликемии Конечно, во многих случаях лег−
кие гипогликемии могут пройти
самостоятельно, без лечения,
потому что в организме человека, как уже говорилось, на случай
резкого снижения уровня сахара имеется защитный механизм:
мобилизуются запасы сахара из печени. Однако надеяться на это
не следует. Во−первых, каждая легкая гипогликемия потенциально
опасна развитием тяжелой. Во−вторых, если гипогликемию не ле−
 чить вовремя и правильно, в результате слишком активной рабо−
Ã È Ï Î Ã Ë È Ê Å Ì È ß
ты печени может произойти слишком большое повышение саха−
ра крови после гипогликемии.
Поэтому, êàê òîëüêî âû ïî÷óâñòâîâàëè ïåðâûå ïðèçíàêè ãè-
ïîãëèêåìèè, íåìåäëåííî íà÷èíàéòå ëå÷åíèå. Лечение заклю−
чается в приеме углеводов, но не любых. Обычные медленноус−
вояемые углеводы (хлеб, каша, фрукты) начнут повышать сахар
только через 20−30 минут. ×òîáû áûñòðî ïîâûñèòü óðîâåíü ñà-
õàðà â êðîâè, íåîáõîäèìî ïðèíÿòü ëåãêîóñâîÿåìûå óãëåâîäû,
то есть то, чего больной диабетом обычно избегает: сахар, мед,
сладкие напитки. В результате уже через несколько минут уро−
вень сахара крови начнет приходить в норму, а признаки гипогли−
кемии постепенно исчезнут.
Важно знать количество углеводов, которое надежно выведет из
состояния гипогликемии (см. рисунок). Ïðè âîçíèêíîâåíèè äàæå
ëåãêèõ ïðèçíàêîâ ãèïîãëèêåìèè íåîáõîäèìî ñðàçó æå ïðè-
íÿòü ëåãêîóñâîÿåìûå óãëåâîäû â êîëè÷åñòâå 2 ÕÅ, например,
4−5 кусков сахара или стакан (200 мл) сока или другого сладко−
го напитка (лимонада, пепси−колы).
Итак, êàæäûé áîëüíîé äèàáåòîì, ïîëó÷àþùèé ëå÷åíèå èíñó-
ëèíîì, äîëæåí âñåãäà íîñèòü ëåãêîóñâîÿåìûå óãëåâîäû ñ ñîáîé!
Наиболее удобными для снятия гипогликемии являются сахар
в кусочках, маленькая упаковка фруктового сока или другого
сладкого напитка. Мед неудобно дозировать, конфеты либо труд−
но жевать (карамель), либо в них содержатся вещества, замедля−
ющие усвоение углеводов (шоколадные, соевые), поэтому исполь−
зование этих продуктов менее надежно.
79
Ëå÷åíèå ãèïîãëèêåìèè
Тяжелая гипогликемия При тяжелой гипогликемии (невоз−
Ò È Ï À
можность самостоятельных адек−
ватных действий или полная по−
1
теря сознания — гипогликемическая кома) сам себе больной
Ä È À Á Å Ò
помочь, разумеется, не может. Поскольку требуется помощь окру−
жающих, æåëàòåëüíî ïðîèíôîðìèðîâàòü ñâîèõ áëèçêèõ
î âîçìîæíîñòè òàêîãî ñîñòîÿíèÿ.
Признаки гипогликемии, которые могут быть заметны окружа−
Ñ À Õ À Ð Í Û É
ющим — это бледность и внезапное изменение поведения: раз−
дражительность, заторможенность, агрессивность и т.п.
Помощь при тяжелой гипогликемии заключается в следующем.
Если сознание сохранено, нужно напоить или накормить больного
сладким. В случае потери сознания этого делать нельзя ни в коем
случае, так как больной не может глотать и есть вероятность по−
падания жидкости или пищи в дыхательные пути. Следует поло−
жить больного в устойчивое положение на бок, освободить дыха−
тельные пути (например, вынуть зубные протезы, удалить остатки
пищи изо рта) и после этого вызвать «Скорую помощь». Врача не−
обходимо проинформировать о том, что у больного диабет. Гипо−
гликемическую кому лечат внутривенным введением глюкозы.
Ñóùåñòâóåò òàêæå ïðåïàðàò äëÿ äîìàøíåãî ëå÷åíèÿ òÿæå-
ëîé ãèïîãëèêåìèè — ãëþêàãîí. Глюкагон — это гормон подже−
лудочной железы, который, воздействуя на печень, способствует
повышению сахара крови. Препарат глюкагона (например, набор
ГлюкагенГипоКит) вводится внутримышечно или подкожно и по−
этому может использоваться не только медицинскими работника−
80
 ми, но и обученными родственниками больных диабетом (см. фото).
Ã È Ï Î Ã Ë È Ê Å Ì È ß

Если после введения глюкагона больной приходит в сознание,

необходимо накормить его углеводистой пищей, чтобы сахар кро−
ви вновь не снизился. Если в течение 10 мин. после введения глю−
кагона больной не приходит в сознание, необходимо вызвать «Ско−
рую помощь».

Òÿæåëûõ ãèïîãëèêåìèé íåîáõîäèìî èçáåãàòü, ò.ê. îíè

âðåäíû äëÿ ãîëîâíîãî ìîçãà. Если это все−таки произошло,
в обязательном порядке проанализируйте причину тяжелой гипо−
гликемии, чтобы не допустить повторения подобной ситуации.
Желательно, чтобы у вас при себе всегда была карточка (удос−
товерение) больного диабетом с информацией о том, с кем необхо−
димо связаться и что делать в случае потери сознания. Если вы вы−
езжаете за границу, сделайте такую карточку на языке той страны,
куда вы направляетесь. Ниже представлен пример такой карточки.

КАРТОЧКА БОЛЬНОГО САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ Инсулин: утро

ФИО __________________________
Год рождения __________________
Адрес _________________________
Телефон _______________________
Лечащий врач _________________
Телефон _______________________
Ëèöåâàÿ ñòîðîíà
день
вечер
Если мне будет плохо или я буду необычно
себя вести, дайте мне выпить или съесть
сладкое. Если я потерял сознание, вызовите
Физические
скорую помощь и известите членов моей
семьи и моего лечащего врача. нагрузки
Îáðàòíàÿ ñòîðîíà

81

Влияние Как уже говорилось в предыду−

физической нагрузки щей главе, ôèçè÷åñêàÿ íàãðóç-
êà ìîæåò áûòü îäíîé èç ïðè÷èí
на диабет ãèïîãëèêåìèè. Происходит это
по следующей причине: активно
работающие мышцы требуют меньшего количества инсулина для
поглощения из крови глюкозы, т.е. повышается их чувствитель−
ность к инсулину (клетки — «замочные скважины» лучше откры−
ваются инсулином−«ключом»).
 Таким образом, если доза инсулина и количество углеводов ×òî äåëàòü äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ ãèïîãëèêåìèè ïðè êðàòêî-
Í À Ã Ð Ó Ç Ê È

Ò È Ï À
в пище останутся прежними, а физическая активность будет выше âðåìåííîé ôèçè÷åñêîé àêòèâíîñòè. Поскольку кратковременная
обычной, может развиться гипогликемия. нагрузка чаще всего бывает незапланированной, не всегда можно

1
Отсюда становится понятным, что сахар крови снижает не фи− заранее снизить дозу инсулина. Поэтому удобнее принять перед ее

Ä È À Á Å Ò
зическая нагрузка, а инсулин. Поэтому сама по себе физическая началом 1−2 хлебных единицы, как правило, в виде продуктов, со−
нагрузка не должна использоваться как сахароснижающее сред− держащих медленноусвояемые углеводы (хлеб, фрукты). В неко−
Ô È Ç È × Å Ñ Ê È Å

ство при лечении сахарного диабета 1 типа, ее необходимо лишь торых случаях, например, при очень интенсивной спортивной на−
учитывать для того, чтобы избежать гипогликемии. грузке, необходимо использовать легкоусвояемые углеводы, и даже

Какие факторы необходимо учитывать при занятиях физичес−
кой нагрузкой? Прежде всего, исходные показатели сахара кро−
ви, интенсивность и длительность физической нагрузки.
Сахар крови Если сахар крови перед нагрузкой
перед физической 5 ммоль/л, то вероятность гипо−
гликемии после физической на−
нагрузкой
грузки длительностью 30 мин (за−
рядка, поездка на велосипеде
и т.д.) очень высока. Если сахар крови 8 ммоль/л, то после такой же
нагрузки у кого−то может быть гипогликемия, а у кого−то сахар кро−
ви просто снизится до 4 ммоль/л. При исходном уровне сахара кро−
ви 10 ммоль/л маловероятно развитие гипогликемии, сахар снизит−
ся в лучшем случае до 7 ммоль/л. А вот если сахар крови будет
18 ммоль/л, может быть произойти даже повышение сахара крови
и появление ацетона. Мышцам не будет хватать небольшого коли−
чества инсулина (а сахар 18 ммоль/л говорит именно об этом), кото−
Ñ À Õ À Ð Í Û É
в жидком виде (стакан сока перед стартом на соревнованиях).
Äëèòåëüíàÿ ôèçè÷åñêàÿ íàãðóçêà, как правило, приводит
к большему снижению потребности организма в инсулине. В свя−
зи с этим она должна быть заранее запланирована для того, что−
бы вовремя снизить дозу инсулина. Если больной будет потреблять
прежнее количество хлебных единиц, снижение дозы может соста−
вить 30−50% как инсулина короткого действия, так и пролонгиро−
ванного. Также необходимо отметить, что после окончания продол−
жительной физической нагрузки (например, длившейся в течение
всего дня) ее «гипогликемическое» действие может наблюдаться
еще какое−то время — в течение ближайших 12−24 часов (ночью,
на следующее утро). Следовательно, потребуется снижение дозы
инсулинов, вводимых и после нагрузки (иногда на те же 30−50%).
Ниже показан ïðèìåð äåéñòâèé áîëüíîãî ïî óìåíüøåíèþ
äîç èíñóëèíà ïðè äëèòåëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå (лыжный
поход на целый день):
ÈÍÑÓËÈÍ

рый необходим для поглощения глюкозы из крови. В связи с послед− ÑÀÕÀÐ ÊÐÎÂÈ
83 ÄÀÒÀ ÇÀÂÒÐÀÊ ÎÁÅÄ ÓÆÈÍ ÍÀ ÏÐÈÌÅ- 84
ним íå ðåêîìåíäóåòñÿ ôèçè÷åñêàÿ íàãðóçêà ïðè äåêîìïåíñà- ÍÎ×Ü ×ÀÍÈß

öèè äèàáåòà, â ÷àñòíîñòè, ïðè ñàõàðå êðîâè âûøå 14-15 ììîëü/ë. ÊÎÐÎÒÊ. ÏÐÎÄË. ÊÎÐÎÒÊ. ÊÎÐÎÒÊ. ÏÐÎÄË. ÇÀÂÒÐÀÊ ÎÁÅÄ ÓÆÈÍ ÍÀ ÍÎ×Ü

3.02 12 12 10 8 14 6,1 5,9 7,2 6,3

Длительность По длительности физическую на− лыжный
поход
грузку можно подразделить на крат− 4.02 6 6 5 4 8 5,9 4,8 6,0 5,5
физической нагрузки на целый
день
ковременную (до 1 часа) и дли−
тельную (более 1 часа). К физи− 5.02 10 10 10 8 14 6,6 5,0 6,1 4,7
ческой нагрузке могут быть отнесены не только занятия спортом
в пределах указанного времени, но и домашняя работа (уборка 6.02 12 12 10 8 14 6,1 5,8 6,7 7,0
квартиры, стирка, работа в саду и др.).
 К сожалению, сказать абсолютно точно, насколько снизится са−
Í À Ã Ð Ó Ç Ê È

хар крови после той или иной физической нагрузки невозможно,

соответственно, нельзя быть полностью уверенным, снижая дозу
инсулина или съедая дополнительные ХЕ, что гипогликемия будет
предотвращена. Поэтому â îáÿçàòåëüíîì ïîðÿäêå èìåéòå ñ ñî-
áîé äîñòàòî÷íûé çàïàñ ëåãêîóñâîÿåìûõ óãëåâîäîâ, à ïðè äëè-
Ô È Ç È × Å Ñ Ê È Å

òåëüíîé íàãðóçêå — â ðàñ÷åòå íå íà îäíó ãèïîãëèêåìèþ.

Спорт и диабет Можно ли заниматься больному

сахарным диабетом спортом про−
фессионально и участвовать в со−
ревнованиях? Большинство видов спорта больным сахарным диа−
бетом разрешены. Есть даже олимпийские чемпионы, болеющие
сахарным диабетом 1 типа.
Íå ðåêîìåíäóþòñÿ ýêñòðåìàëüíûå âèäû ñïîðòà, êîòîðûå
ìîãóò áûòü îïàñíûìè äëÿ æèçíè â ñëó÷àå ãèïîãëèêåìèè
(например, прыжки с парашютом, альпинизм, подводное плавание
в одиночку и т.д.). Òàêæå íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü íàëè÷èå îñëîæ-
íåíèé äèàáåòà. Если имеются осложнения со стороны глаз, ног
или отмечаются повышенные цифры артериального давления,
то больному необходимо посоветоваться с врачом о возможности
занятий спортом и выбрать подходящий вид физических упраж−
Сопутствующие
нений. Неадекватные физические нагрузки могут ухудшить состо−
яние больных с этими проблемами. Например, при поражении
заболевания
глаз могут быть противопоказаны занятия тяжелой атлетикой.
Если вы занимаетесь спортом или другой физической актив−
85
ностью регулярно, не придется каждый раз думать о снижении доз
инсулина. Получив опыт, вы уже будете знать, сколько инсулина
вводить в эти дни. Влияние Как уже упоминалось ранее, ñîïóò-
Человек с диабетом избавит себя от многих трудностей, если сопутствующих ñòâóþùåå çàáîëåâàíèå (чаще
будет заниматься спортом с друзьями, которые знакомы с прояв− всего воспалительного характера,
заболеваний
лениями диабета и знают, что надо предпринимать, если у боль− с повышением температуры) ìîæåò
ного возникла гипогликемия.
на диабет áûòü ïðè÷èíîé ïîâûøåíèÿ ñà-
õàðà êðîâè, à â íåêîòîðûõ ñëó-
÷àÿõ äàæå òàê ïîâûøàåò ïîòðåáíîñòü îðãàíèçìà â èíñóëèíå,
÷òî ýòî ïðèâîäèò ê ïîÿâëåíèþ àöåòîíà. В разряд этих причин
можно отнести операции, выраженный стресс. Другие причины по−
 явления ацетона более редки (уехал, забыв инсулин; испорченный го действия и их доза увеличиваются. Полная отмена пролонги−
Ç À Á Î Ë Å Â À Í È ß

Ò È Ï À
инсулин и т.д.). рованного и перевод только на инсулин короткого действия (так
Давайте вспомним механизм появления ацетона (см. главу называемое «дробное введение») не всегда оправданы, а некото−

1
«Общее понятие о диабете»). В результате выраженного недостат− рых случаях и неправильны (если какие−то промежутки в течение

ка инсулина глюкоза не поступает внутрь клеток и организм для по−
лучения энергии вынужден расщеплять запасы собственного жира.
При распаде последних и появляются кетоновые тела (ацетон).
Врачи также называют это состояние êåòîàöèäîç. Первая часть
Ñ Î Ï Ó Ò Ñ Ò Â Ó Þ Ù È Å
Ä È À Á Å Ò
суток остаются неприкрытыми никаким инсулином). По каким же
правилам проводится увеличение дозы инсулина короткого дей−
ствия? Прежде всего, понадобится более частый самоконтроль
сахара крови и ацетона в моче.

Ñ À Õ À Ð Í Û É
слова (кето) как раз и означает ацетон, а вторая (ацидоз) перево−
дится как закисление. Зная все это, ìîæíî ãîâîðèòü î âîçìîæ- Åñëè åñòü çàáîëåâàíèå, íî àöåòîí îòñóòñòâóåò, то необходи−
íûõ ìåðîïðèÿòèÿõ â äîìàøíèõ óñëîâèÿõ ïðè òàêîì ñîñòîÿíèè: мо увеличить дозу инсулина короткого действия во время основ−
1) ëå÷åíèå ïðè÷èíû (çàáîëåâàíèå); ных инъекций на 10% от обычной суммарной суточной дозы всех
2) âëèÿíèå íà ìåõàíèçì (óñòðàíåíèå èíñóëèíîâîé íåäîñòà- инсулинов, а также делать это в виде внеплановых инъекций. Де−
òî÷íîñòè); лать их чаще, чем раз в 3−4 часа (для обычного инсулина корот−
3) óñòðàíåíèå ïîñëåäñòâèé (óâåëè÷åíèå êîëè÷åñòâà ïî- кого действия) или 2−3 часа (для инсулина ультракороткого дей−
òðåáëÿåìîé æèäêîñòè äëÿ âûâåäåíèÿ àöåòîíà, óñòðàíå- ствия) не стоит, надо сначала оценить действие предыдущей дозы.
íèå îáåçâîæèâàíèÿ è çàêèñëåíèÿ îðãàíèçìà). Íèæå ïîêàçàí ïðèìåð äåéñòâèé áîëüíîãî ïî óâåëè÷åíèþ
Важно заметить, что все эти мероприятия проводятся одновре− äîçû èíñóëèíà âî âðåìÿ ñîïóòñòâóþùåãî çàáîëåâàíèÿ áåç
менно. В одних случаях лечение сопутствующего заболевания мо− ïîÿâëåíèÿ àöåòîíà (количество ХЕ при этом осталось прежним):
жет проводиться самим больным, например, если это обычная
простуда. В других случаях вы должны сразу обращаться к соот− ÈÍÑÓËÈÍ
ветствующему специалисту. ÑÀÕÀÐ ÊÐÎÂÈ
ÄÀÒÀ ÇÀÂÒÐÀÊ ÎÁÅÄ ÓÆÈÍ ÍÀ ÏÐÈÌÅ-
ÍÎ×Ü ×ÀÍÈß

ÊÎÐÎÒÊ./
ÊÎÐÎÒÊ. ÏÐÎÄË. ÊÎÐÎÒÊ. ÊÎÐÎÒÊ. ÏÐÎÄË. ÇÀÂÒÐÀÊ ÎÁÅÄ ÓÆÈÍ ÍÀ ÍÎ×Ü
Правила увеличения Основные действия, проводимые
доз инсулина самим больным в домашних ус−
ловиях, будут касаться увеличе− 5.03 8 8 10 6 10 6,1 5,2 7,2 7,8
87 88
ния дозы инсулина.
Обед – t 37,5°
ацетона нет,
Помните, что ни в коем случае 6.03 9 8 14 10 4/10 7,7 12,6 11,4 10,1 ужин –
ацетона нет,
нельзя отменять инсулин, даже если на ночь –
вы не можете есть из-за плохого ацетона нет
аппетита, тошноты и рвоты.
Может потребоваться даже больше инсулина, 7.03 10 8 10 6 2/10 9,9 6,3 6,8 9,0 t 36,7°
ацетона нет
чем когда человек ест.
8.03 8 8 10 6 10 6,2 5,1 6,0 6,7
Как правило, пролонгированный инсулин можно оставить в тех
же дозах, а на его фоне количество инъекций инсулина коротко−
 Åñëè ïîÿâèëñÿ àöåòîí, то необходимо увеличить дозу инсу− Питание Меняется ли питание при появле−
Ç À Á Î Ë Å Â À Í È ß

Ò È Ï À
лина короткого действия во время основных инъекций уже на 20% и питьевой режим нии ацетона? Принципиально нет.
от обычной суммарной суточной дозы всех инсулинов, а также де− Также необходимо продолжать

1
лать это в виде внеплановых инъекций. При улучшении состояния считать ХЕ. Как видно из схемы

(снижение сахара крови, уменьшение ацетона) можно добавлять
только 10% от суточной дозы.
Íèæå ïîêàçàí ïðèìåð äåéñòâèé áîëüíîãî ïî óâåëè÷åíèþ
äîçû èíñóëèíà âî âðåìÿ ñîïóòñòâóþùåãî çàáîëåâàíèÿ ñ ïî-
Ñ Î Ï Ó Ò Ñ Ò Â Ó Þ Ù È Å
Ä È À Á Å Ò
появления ацетона, исключение жира ничего не дает, все равно
при недостатке инсулина будет расщепляться собственный жир.
Широко распространенная рекомендация есть легкоусвояемые
углеводы, в частности мед, имеет смысл только в том случае, если

Ñ À Õ À Ð Í Û É
ÿâëåíèåì àöåòîíà (количество ХЕ при этом осталось прежним, нарушен аппетит и другую пищу больной есть не может. Сам
3 и 6 ч соответствуют календарной дате следующего дня): по себе мед никаким антиацетоновым действием не обладает.
А вот óâåëè÷åíèå êîëè÷åñòâà æèäêîñòè (äî íåñêîëüêèõ ëè-
ÈÍÑÓËÈÍ
òðîâ â ñóòêè) èìååò áîëüøîå çíà÷åíèå. Во−первых, мы устра−
ÑÀÕÀÐ ÊÐÎÂÈ няем то обезвоживание, которое происходит из−за потери жидко−
ÄÀÒÀ 6÷/ ÎÁÅÄ ÓÆÈÍ ÍÀ ÏÐÈÌÅ-
ÇÀÂÒÐÀÊ ÍÎ×Ü ×ÀÍÈß сти в связи с наличием сахара в моче. Во−вторых, мы быстрее
ÊÎÐÎÒÊ./
выводим накопившийся ацетон и другие вредные вещества. Для
ÊÎÐÎÒÊ. ÏÐÎÄË. ÊÎÐÎÒÊ. ÊÎÐÎÒÊ. ÏÐÎÄË. ÇÀÂÒÐÀÊ ÎÁÅÄ ÓÆÈÍ ÍÀ ÍÎ×Ü
того чтобы нейтрализовать закисление, надо добавить какой−то
щелочной раствор. Вот откуда берутся рекомендации пить щелоч−
23.01 8 8 10 6 10 5,1 4,8 6,3 5,8
ную минеральную воду или содовый раствор. Но, как правило, до
Обед – этого не доходит, если вы адекватно увеличили дозу инсулина.
t 38,5°,
ацетон +++,
Ужин –
ацетон +++, Поведение Все описанные выше мероприя−
24.01 8 8 18 14 4/10 7,5 17,8 15,7 12,5 на ночь – тия помогут вам не допустить раз−
ацетон +, в больнице
3ч– вития диабетической комы — со−
7,1 ммоль/л, стояния, опасного для жизни. Åñëè
6ч–
9,3 ммоль/л ñîñòîÿíèå ñóùåñòâåííî íå óëó÷øàåòñÿ â òå÷åíèå 2–3 äíåé,
íåñìîòðÿ íà ïðîâîäèìûå ìåðîïðèÿòèÿ, íåîáõîäèìî îáðà-
89 Утром –
90
òèòüñÿ ê âðà÷ó. Это обусловлено тем, что заболевание, которое
t 37,4°,
ацетона нет, вызвало ухудшение компенсации диабета, может быть более се−
25.01 4/12 8 12 8 2/10 11,6 9,5 8,8 9,1 обед, вечер − рьезным, чем вы думаете, а для его лечения требуется квалифи−
t 36,7°,
ацетона нет,
цированная медицинская помощь (например, вы считаете, что
6ч– у вас ОРЗ, а на самом деле начинается его осложнение — вос−
5,2 ммоль/л
паление легких).
в течение
Как вести себя во время госпитализации по поводу сопутству−
дня темпе− ющих заболеваний (например, плановая хирургическая опера−
26.01 8 8 10 6 10 6,1 5,8 6,0 6,7 ратура нор− ция)? В больницу необходимо взять не только инсулин и средства
мальная,
ацетона нет его введения, но и средства самоконтроля (не во всех отделени−
ях есть возможность определять сахар крови в любое время дня),
 и даже сахар для лечения гипогликемии. Не стоит ждать от вра−
Ç À Á Î Ë Å Â À Í È ß

чей, что они автоматически назначат правильную диету и режим

введения инсулина. Больной должен сам позаботиться об этом,
но действия по изменению лечения нужно согласовывать со сво−
им врачом. Обсудите заранее ход операции: когда последний раз
перед операцией вы сможете есть, сколько будет длиться опера−
ция, когда вы сможете есть первый раз после операции. В соот−
ветствии с этим наметьте режим контроля сахара крови, введения
Ñ Î Ï Ó Ò Ñ Ò Â Ó Þ Ù È Å

инсулина и его дозы. Если вы заметили, что врач не слишком раз−

бирается в лечении диабета, попытайтесь осторожно объяснить
ему, что без правильного лечения диабета трудно эффективно ле−
чить другое заболевание. В крайнем случае, постарайтесь пого−
ворить с консультантом−эндокринологом.
×òî æå êàñàåòñÿ ãîñïèòàëèçàöèè â ýíäîêðèíîëîãè÷åñêîå
èëè äèàáåòîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå, òî õîòåëîñü áû ñêàçàòü,
÷òî îáó÷åííûé áîëüíîé â ïðèíöèïå íå äîëæåí áåç âåñêèõ
ïðè÷èí òóäà ïîïàäàòü. Так называемые плановые госпитализа−
ции (например, один раз в год) должны уйти в прошлое. Все об−
следования при диабете можно сделать амбулаторно. Коррекция
же доз инсулина, ради которой и ложились больные диабетом
в стационар, должна проводиться самим больным по результатам
домашнего самоконтроля сахара крови, при необходимости кон−
сультируясь со своим участковым эндокринологом.
Осложнения
диабета
91

В каких органах Сахарный диабет, если его плохо

развиваются контролировать, может привести
к неблагоприятным последствиям:
осложнения
из−за повышенного содержания
сахарного диабета? сахара в крови постепенно воз−
никают и очень быстро прогрес−
сируют специфичные для диабета осложнения со стороны ãëàç,
ïî÷åê, íîã. И «коварство» диабета заключается в том, что эти ос−
ложнения появляются через 10−15 лет от начала заболевания,
 развиваются незаметно и поначалу никак не отражаются на са−
Ä È À Á Å Ò À

Ò È Ï À
мочувствии. К сожалению, справиться с осложнениями, уже про−
явившими себя, бывает очень трудно. Поэтому необходимо хоро−

1
шо контролировать диабет с самого начала болезни. Если

Ä È À Á Å Ò
какие−то начальные проявления осложнений появились, то улуч−
Î Ñ Ë Î Æ Í Å Í È ß

шение контроля поможет не дать им развиться.

В глазах и почках страдают мелкие сосуды — это называется
микроангиопатия. Стенки мелких сосудов, находясь в постоянном

Ñ À Õ À Ð Í Û É
контакте с протекающей внутри сосудов кровью, очень чувстви−
тельны к повышенному уровню сахара. Под его воздействием
в сосудистой стенке постепенно происходят необратимые изме−
нения, в результате чего ухудшается снабжение кровью, а значит,
питание всего органа. Это, в свою очередь, приводит к наруше−
нию его работы.

Поражение глаз. В глазах на фоне постоянно по−

Диабетическая вышенного сахара крови страда−
ет сетчатка. Сетчатка как бы вы−
ретинопатия
стилает глазное яблоко изнутри
(см. рисунок). Основу сетчатки
представляет сплетение мелких сосудов; в ней также имеются
нервные окончания, обеспечивающие функцию зрения. Îñëîæ-
íåíèå ñàõàðíîãî äèàáåòà, îáóñëîâëåííîå èçìåíåíèÿìè ñî-
ñóäîâ ñåò÷àòêè, íàçûâàåòñÿ äèàáåòè÷åñêîé ðåòèíîïàòèåé
(слово происходит от латинского наименования сетчатки — retina,
что означает «сеть»).
93
Следует объяснить также значение часто встречающегося тер−
мина «глазное дно». Так называют видимую при специальном ос−
мотре, проводимом врачом−окулистом, часть внутренней оболоч−
ки глаза, т.е. сетчатки.
Итак, ïðè÷èíîé äèàáåòè÷åñêîé ðåòèíîïàòèè ÿâëÿåòñÿ äëè-
òåëüíàÿ äåêîìïåíñàöèÿ äèàáåòà. Сосуды сетчатки при диабе−
тической ретинопатии становятся более ломкими, проницаемыми,
теряют эластичность, что приводит к развитию микроаневризм —
выпячиваний на сосудах, а затем к кровоизлияниям. Диабетичес−
кая ретинопатия развивается постепенно и даже довольно выра−
Äèàáåòè÷åñêàÿ ðåòèíîïàòèÿ
женные ее стадии могут быть неощутимы для больного. То есть,
если больной не жалуется на снижение зрения, это еще не зна−
чит, что у него нет ретинопатии! При дальнейшем развитии про−
цесса может происходить новообразование сосудов сетчатки
94
с последующими массивными кровоизлияниями (это называется
пролиферативной ретинопатией). В этом случае может произойти
существенное снижение остроты зрения.
Наличие и степень выраженности этого осложнения диабета
может определить только врач−окулист (офтальмолог) при осмо−
тре глазного дна с расширенным зрачком. Для расширения зрач−
ка в глаза закапывают специальные капли, после чего зрение
временно становится расплывчатым, нечетким. Эта процедура не−
обходима, так как иногда при диабетической ретинопатии основ−
ные изменения располагаются на периферии сетчатки, в то время
как в центральной зоне, которую видно без расширения зрачка,
 их пока нет. Осмотр глазного дна окулист проводит с помощью
Ä È À Á Å Ò À
специального прибора.
Часто на визите у окулиста подбираются очки. Надо сказать,
что улучшить зрение, пострадавшее в результате ретинопатии,
с помощью очков невозможно. Те же изменения, которые можно
Î Ñ Ë Î Æ Í Å Í È ß
поправить, подобрав очки, с ретинопатией не связаны. Они —
результат близорукости или дальнозоркости и иногда вызывают
необоснованно сильное беспокойство больного, так как он отно−
сит их на счет осложнений диабета.
Каждый больной диабетом
должен посещать окулиста
не реже одного раза в год.
При наличии ретинопатии
частота осмотров должна увеличиваться
(как часто, решает окулист), так как
в определенный момент может понадобиться
лечение. Немедленный осмотр должен проводиться
при внезапном ухудшении зрения.
Профилактика Îñíîâîé ïðîôèëàêòèêè ðåòè-
и лечение íîïàòèè, êàê è âñåõ îñëîæíå-
íèé äèàáåòà, ÿâëÿåòñÿ ïîääåð-
диабетической æàíèå õîðîøåé êîìïåíñàöèè
ретинопатии óãëåâîäíîãî îáìåíà, т.е. под−
держание сахара крови как мож−
95
но более близким к нормальному. Чрезвычайно важны регуляр−
ные осмотры окулиста, о чем говорилось выше.
Следует также отметить, что на состоянии глазного дна отри−
цательно сказываются такие нарушения, как повышенный уровень
артериального давления, холестерина крови, также курение. Для
сохранения зрения важно, чтобы и эти показатели контролирова−
лись и поддерживались в нормальных пределах.
Уровень общего холестерина должен быть ниже 5,2 ммоль/л
(а по последним данным ниже 4,8 ммоль/л), о цифрах артериаль−
ного давления речь пойдет в разделе, посвященном поражению
почек. Не следует уповать на недоказанные методы лечения, —
периодически появляется реклама каких−нибудь «волшебных»
Ò È Ï À
растений и т.п. Неэффективными в лечении и профилактике диа−
бетического поражения глаз оказались и так называемые ангио−
1
протекторы (трентал, доксиум и др.).
Ä È À Á Å Ò
Íàäåæíûé ìåòîä ëå÷åíèÿ äèàáåòè÷åñêîé ðåòèíîïàòèè,
ïðèçíàííûé è óñïåøíî ïðèìåíÿþùèéñÿ âî âñåì ìèðå, —
ëàçåðíàÿ ôîòîêîàãóëÿöèÿ ñåò÷àòêè. Своевременно и правиль−
но проведенная лазерная коагуляция позволяет сохранить зрение
Ñ À Õ À Ð Í Û É
даже на поздних стадиях диабетической ретинопатии. Однако на−
иболее эффективно лечение на ранних стадиях ретинопатии.
О лазерной фотокоагуляции больные часто не имеют правильно−
го представления. Иногда этот метод воспринимается как слож−
ная хирургическая операция на глазах, от которого какому−нибудь
«знакомому знакомого» стало хуже. Информация из недостовер−
ных источников может отпугнуть пациента, и он отказывается от
надежного и эффективного метода в пользу очередного «чудес−
ного» средства.
Лазерная фотокоагуляция является амбулаторной процедурой,
которая проводится в один или несколько сеансов, и вполне бе−
зопасна. Смысл ее состоит в воздействии с помощью лазерного
луча на измененную сетчатку, что позволяет предотвратить даль−
нейшее прогрессирование процесса.
Следует понимать, что этот вид лечения лишь останавливает
дальнейшее развитие диабетической ретинопатии, но, при уже
имеющемся существенном снижении зрения, возврата к полно−
стью хорошему зрению не происходит. Вот почему так важно про−
водить лазерную коагуляцию на ранних этапах, когда зрение еще
96
не снижено.
Îáÿçàòåëüíûì óñëîâèåì ñòîéêîãî ïîëîæèòåëüíîãî ýô-
ôåêòà îò ëàçåðíîé ôîòîêîàãóëÿöèè ÿâëÿåòñÿ õîðîøàÿ êîì-
ïåíñàöèÿ äèàáåòà, в ее отсутствие прогрессирование ретинопа−
тии будет продолжаться.
При тяжелой пролиферативной диабетической ретинопатии
в случае выраженных кровоизлияний в стекловидное тело (крово−
излияния являются преградой для света, а также угрожают от−
слойкой сетчатки) необходимо применение хирургических мето−
дов лечения. Проводится так называемая витрэктомия — удаление
стекловидного тела.
 Катаракта При сахарном диабете, наряду
Ä È À Á Å Ò À

Ò È Ï À
с поражением сетчатки, часто
встречается ïîìóòíåíèå õðóñòà-

1
ëèêà, êîòîðîå íàçûâàþò êàòàðàêòîé. Это заболевание распрост−

Ä È À Á Å Ò
ранено и среди людей, не имеющих диабета, особенно в старших
Î Ñ Ë Î Æ Í Å Í È ß

возрастных группах. Если помутнение хрусталика сильно выраже−

но, проникновение световых лучей к сетчатке затруднено и зре−
ние значительно ухудшается, вплоть до полной его потери. Лече−

Ñ À Õ À Ð Í Û É
ние катаракты сейчас хорошо отработано, радикальным методом
является операция по удалению помутневшего хрусталика. Зре−
ние после такой операции восстанавливается, хотя и требуется
его коррекция с помощью очков или с помощью замены удален−
ного хрусталика на искусственный.

Больному диабетом важно знать,

что любые операции, в том числе
и удаление хрусталика, протекают
благополучно лишь на фоне хорошей
компенсации диабета.
Это условие выдвигается и хирургами−
офтальмологами.

Поражение почек. На фоне длительной декомпен−

Диабетическая сации диабета в почках страдают
мелкие сосуды, являющиеся ос−
нефропатия
новной частью почечного клу−
97 98
бочка (из множества таких клу−
бочков и состоит ткань почки). Сосуды почечного клубочка
обеспечивают функцию почек, которые выполняют в организме
человека роль фильтра. Ненужные вещества почки выводят с мо−
чой, отфильтровывая их из крови, нужные — задерживают, на−
правляя обратно в кровь.
Когда из−за повышенного уровня сахара крови изменяются
сосуды почечных клубочков, нарушается нормальное функциони−
рование почечного фильтра. Тогда белок, который является нуж−
ным веществом, и в норме в мочу не попадает, начинает туда про−
никать (см. рисунок). Äèàáåòè÷åñêàÿ íåôðîïàòèÿ
 Îñëîæíåíèå ñàõàðíîãî äèàáåòà, îáóñëîâëåííîå ïîðàæå-
Ä È À Á Å Ò À
íèåì ñîñóäîâ â ïî÷êàõ, íàçûâàåòñÿ äèàáåòè÷åñêîé íåôðîïà-
òèåé. На ранних стадиях ее развитие никак нельзя почувствовать.
Поэтому каждому больному
Î Ñ Ë Î Æ Í Å Í È ß
диабетом не реже 1 раза в год
необходимо сдавать анализ мочи
для определения в ней белка
(протеинурии).
Это может быть обычный, так называемый
общий анализ мочи, который делается
в любой поликлинике.
Îäíàêî ìîæíî âûÿâèòü äèàáåòè÷åñêóþ íåôðîïàòèþ è íà
áîëåå ðàííèõ ñòàäèÿõ, ÷òî î÷åíü âàæíî äëÿ ëå÷åáíûõ è ïðî-
ôèëàêòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé. Ýòî ïîçâîëÿåò ñäåëàòü àíàëèç
ìî÷è íà ìèêðîàëüáóìèíóðèþ (т.е. микроколичества белка−аль−
бумина). Собирается суточная моча: нормой считается выделение
за сутки до 30 мг белка, микроальбуминурией от 30 до 300 мг, про−
теинурией более 300 мг. Кстати, появление белка в моче не всегда
говорит о диабетической нефропатии. Это может быть проявлени−
ем и воспалительного процесса в почках, например, хронического
пиелонефрита. При этом в моче будут и другие изменения.
Повышение Еще одним проявлением диабети−
артериального ческой нефропатии может являть−
99
ся повышение уровня артериаль−
давления ного давления (АД), т.е. арте−
риальная гипертония. Опасность
повышения АД состоит в том, что оно само по себе наносит почкам
серьезный вред, т.е развивается своеобразный замкнутый круг:
высокий сахар крови — поражение почек — повышение АД — пора−
жение почек — повышение АД.
Поэтому повышенный уровень АД, вне зависимости от при−
чин возникновения, необходимо снижать. Предельно допусти−
мыми в настоящее время считаются: 135 мм рт. ст. для верхне−
го показателя (систолического АД) и 85 мм рт. ст. для нижнего
(диастолического), а при появлении белка в моче нормы еще
Ò È Ï À
меньше — 130/80 мм рт. ст. Если хотя бы один из этих двух по−
казателей часто оказывается выше указанных пределов, необ−
1
ходимо лечение.
Ä È À Á Å Ò
Профилактика Êàê è ïðè äèàáåòè÷åñêîé ðåòè-
и лечение íîïàòèè, ïðîôèëàêòèêà è ëå-
Ñ À Õ À Ð Í Û É
диабетической ÷åíèå äèàáåòè÷åñêîé íåôðî-
ïàòèè âêëþ÷àåò â ñåáÿ, ïðåæäå
нефропатии âñåãî, êîìïåíñàöèþ ñàõàðíîãî
äèàáåòà, т.е. поддержание саха−
ра крови как можно более близким к нормальному.
Åñëè çàðåãèñòðèðîâàíî ñòîéêîå ïîâûøåíèå àðòåðèàëüíî-
ãî äàâëåíèÿ, òî âðà÷ íàçíà÷èò ñîîòâåòñòâóþùåå ëå÷åíèå.
Медикаментов для лечения артериальной гипертонии сейчас
очень много и каждому больному можно подобрать эффективное
лечение. Важно самому пациенту понимать, что принимать эти
препараты необходимо постоянно, т.е. не только при высоком, но
и при снизившемся до нормы АД, чтобы оно не повысилось! При
этом обязательным компонентом лечения будет ñàìîñòîÿòåëüíûé
êîíòðîëü ÀÄ â äîìàøíèõ óñëîâèÿõ, в частности для оценки эф−
фективности применяемых препаратов, поэтому всем пациентам
с артериальной гипертонией желательно иметь дома аппарат для
измерения АД и уметь им пользоваться.
В последнее время уже при наличии микроальбуминурии, даже
без повышения АД, назначают препараты, которые в принципе
100
предназначены для снижения АД (так называемые ингибиторы
АПФ), но в данном случае используются для защиты почки от даль−
нейшего поражения.
Если диабетическая нефропатия достигает выраженных ста−
дий, врач может порекомендовать специальную äèåòó ñ îãðàíè-
÷åíèåì áåëêà (в основном это касается продуктов животного
происхождения — мяса, рыбы, яиц, сыра, творога и др.).
При развитии почечной недостаточности (показателем этого
будет ïîâûøåíèå óðîâíÿ êðåàòèíèíà в биохимическом анализе
крови) используется гемодиализ (искусственная почка) или пере−
садка почки.
 Поражение ног Почему именно ноги являются запущенных случаях процесс может прогрессировать, приводя
Ä È À Á Å Ò À

Ò È Ï À
наиболее уязвимым органом при к развитию гнойного воспаления — флегмоны. При худшем вари−
диабете? Дело в том, что на но− анте развития событий и в отсутствие лечения может возникать

1
ги воздействует целый ряд внешних факторов: ходьба, вес тела, омертвение тканей — гангрена.

Ä È À Á Å Ò
обувь. При сахарном диабете к этим факторам можно добавить Признаком поражения крупных артерий и нарушения крово−
Î Ñ Ë Î Æ Í Å Í È ß

поражение нервов, сосудов, ухудшенную способность к зажив− снабжения на выраженных стадиях являются боли в ногах при
лению ран. ходьбе. Они возникают в голенях даже после непродолжительной
Ó ìîëîäûõ áîëüíûõ ñàõàðíûì äèàáåòîì 1 òèïà â îñíîâíîì ходьбы и больной должен остановиться и ждать, пока боль прой−

Ñ À Õ À Ð Í Û É
íàáëþäàåòñÿ ïîðàæåíèå íåðâíûõ îêîí÷àíèé, êîòîðîå íàçû- дет, прежде чем продолжить путь. Такая картина называется «пе−
âàåòñÿ äèàáåòè÷åñêîé ïîëèíåéðîïàòèåé и связано с длительно ремежающейся хромотой». Может беспокоить также зябкость стоп.
существующим высоким сахаром крови. В более зрелом возрас−
те возможно и поражение крупных сосудов, которое представля−
ет собой проявление атеросклероза и часто связано с повыше− Профилактика Поскольку ноги при диабете под−
нием такого показателя, как уровень холестерина в крови. Однако и лечение вержены такой большой опасно−
повышенный уровень сахара крови усугубляет тяжесть атероск− сти, êàæäûé ïàöèåíò äîëæåí
поражений ног
леротического процесса. áûòü çíàêîì ñ ìåðàìè ïðîôè-
Проявления диабетической нейропатии представляют собой ëàêòèêè îïèñàííûõ âûøå îñ-
разного типа боли в ногах, чувство жжения, «ползания мурашек», ëîæíåíèé. Прежде всего, это хорошая компенсация сахарного
покалывания, онемения. Эти симптомы могут быть очень мучи− диабета, ее не могут заменить никакие другие профилактические
тельны, но другая опасность практически незаметна для боль− и лечебные назначения, в том числе и лекарственные препара−
ного. Для нейропатии характерно снижение чувствительности ты! Кроме этого, необходимо отказаться от курения, следить
ног: пропадает возможность воспринимать воздействие высокой за уровнем артериального давления и холестерина крови, больше
и низкой температуры, боль (например, укол острым предметом), двигаться.
вибрацию и т.д. Это представляет большую опасность, потому
что увеличивает риск и делает незаметными небольшие травмы, Желательно не реже одного раза
например, при попадании в обувь посторонних предметов, но− в год пройти врачебный осмотр ног
шении неправильно подобранной обуви, при обработке ногтей, (с определением чувствительности
101 102
мозолей. и пульсации на артериях стоп).
Снижение чувствительности в сочетании с распространенной Это лучше всего сделать
при диабете деформацией стоп приводит к неправильному рас− в специализированном кабинете
пределению давления при ходьбе. Это ведет к травматизации тка− «Диабетическая стопа»; таких кабинетов
ней стопы вплоть до формирования язв в местах наибольшей на− в нашей стране в последние годы становится все больше.
грузки. Возникает так называемый ñèíäðîì äèàáåòè÷åñêîé
ñòîïû. Участки травматизации могут воспаляться, развивается ин− Кроме того, каждый больной должен быть знаком с комплек−
фекция. Воспалительный процесс в условиях сниженной чувстви− сом профилактических мероприятий, позволяющих снизить риск
тельности протекает без боли, что может привести к недооценке поражения ног. Ïðîôèëàêòè÷åñêèå ìåðû ìîæíî ïðåäñòàâèòü
больным опасности. Самостоятельного заживления не происходит, â âèäå «çàïðåùàþùèõ» è «ðàçðåøàþùèõ» ïðàâèë, êîòîðûå
если компенсация диабета неудовлетворительная, и в тяжелых ìû ïðèâîäèì íèæå.
 Правила ухода 1. Прежде всего, нельзя пользо−
Ä È À Á Å Ò À
за ногами ваться при уходе за ногами ника−
кими острыми предметами: ножни−
цами, мозольными ножами, брит−
ЧЕГО ПРИ ДИАБЕТЕ
венными лезвиями. Использование
Î Ñ Ë Î Æ Í Å Í È ß
ДЕЛАТЬ НЕЛЬЗЯ! таких предметов — одна из са−
мых частых причин возникнове−
ния травм, особенно в условиях сниженной чувствительности
и плохого зрения! Следует обязательно знать, что если выстригать,
особенно глубоко, уголки ногтя, то это может привести к образо−
ванию так называемого вросшего ногтя — причины болезненных
ощущений, воспалительных процессов и длительного лечения,
вплоть до хирургического вмешательства. Врастанию ногтя спо−
собствует ношение узконосой обуви.
2. Если ноги мерзнут, нельзя согревать их с помощью грелок
(в том числе электрических), батарей парового отопления, элек−
тронагревательных приборов. Температурная чувствительность
у больного часто бывает снижена, поэтому ослаблена защитная
реакция и можно легко получить ожог.
3. По этой же причине нельзя принимать горячие ножные ван−
ны. Температура воды не должна быть выше 40°С (ее лучше из−
мерить с помощью водного термометра, как для купания детей).
Кроме того, ножные ванны не должны быть длительными —
это разрыхляет кожу и делает ее более уязвимой.
4. Не рекомендуется ходить босиком, так как при этом высока
опасность травматизации с одновременным проникновением ин−
фекции в область повреждения. На пляже и при купании нужно на−
103
девать купальные тапочки. Также следует оберегать ноги от сол−
нечных ожогов.
5. Необходимо отказаться от неудобной (узкой, натирающей,
давящей) обуви и не носить туфли на высоком каблуке. Высокий
каблук способствует нарушению кровообращения в стопе и обра−
зованию зон повышенного давления на ее подошвенной поверхно−
сти. Нужна осторожность по отношению к новой обуви: надевать
ее не более чем на час в первый раз, а также ни в коем случае не
применять никаких методов разнашивания, например надевания на
мокрый носок. Дополнительный риск травматизации создает обувь,
которая открывает, а значит, не защищает пальцы и пятку. Санда−
лии или босоножки с ремешком, проходящим между пальцами, мо−
Ò È Ï À
гут травмировать нежную кожу в этой области.
6. Если на ногах есть мозоли, нельзя пытаться избавиться от них
1
с помощью мозольных жидкостей, мазей или пластырей, так как
Ä È À Á Å Ò
все они содержат вещества, разъедающие кожу. Мозоли, как пра−
вило, образуются в результате ношения плохо подобранной обуви,
давящей на стопу в определенных местах.
7. Следует обращать внимание на резинки носков. Если они
Ñ À Õ À Ð Í Û É
слишком тугие, и оставляют вдавления на коже голеней, это за−
трудняет кровообращение.
Правила ухода 1. Обрабатывать ногти следует
за ногами только с помощью пилки. Это поз−
волит не только избежать трав−
матизации, но и сформировать
ТАК НУЖНО УХАЖИВАТЬ
правильный, горизонтальный край
ЗА НОГАМИ ПРИ ДИАБЕТЕ! ногтя, оставляя нетронутыми его
уголки.
2. Наиболее походящим средством для удаления мозолей и уча−
стков избыточного ороговения (утолщения и сухости) кожи являет−
ся пемза. Лучше купить в аптеке специальную пемзу для ухода за
ногами. Пользоваться ею нужно во время мытья ног и не стремить−
ся привести в полный порядок все проблемные участки за один
прием. Просто нужно это делать почаще!
3. Необходимо ежедневно мыть ноги. После мытья ноги надо на−
сухо протереть, осторожно промокая, кожу, особенно в межпаль−
104
цевых промежутках. Повышенная влажность в этих областях спо−
собствует развитию опрелостей и грибковых заболеваний. По этой
же причине, используя крем для ног (это необходимо практически
всем, чтобы кожа не была слишком сухой), не следует наносить
его на кожу между пальцами.
4. Если ноги мерзнут, согревать их надо теплыми носками со−
ответствующего размера и без тугих резинок. Необходимо следить,
чтобы носки в обуви не сбивались.
5. Нужно принять за правило проверять внутреннюю поверх−
ность обуви перед тем, как ее надеть: не попали ли внутрь какие−
либо посторонние предметы, не завернулась ли стелька, не про−
 ступают ли острые гвоздики. Еще раз напомним, что это необхо−
Ä È À Á Å Ò À
димо из−за того, что чувствительность стоп может быть снижена,
о чем сам больной не подозревает.
6. Ежедневно больной диабетом должен внимательно осмотреть
свои стопы, особенно подошвенную поверхность. Пожилые люди
Î Ñ Ë Î Æ Í Å Í È ß
и пациенты с избыточным весом могут испытывать при этом не−
малые затруднения. Им можно порекомендовать использовать при
осмотре зеркало, установленное на полу, или попросить сделать
это родственников, особенно, если нарушено зрение. Ежедневный
осмотр позволяет своевременно обнаружить ранки, трещины, по−
тертости.
Первая помощь Даже незначительные поврежде−
при повреждениях ния на стопах нужно показать вра−
чу, однако первую помощь боль−
стоп
ной должен уметь оказать себе
самостоятельно.
Если при осмотре стоп обнаруживается ранка, потертость или
трещина, нужно промыть ее дезинфицирующим раствором. Мож−
но использовать 1% раствор диоксидина или 0,02% раствор фу−
рацилина. Промытую ранку надо закрыть стерильной повязкой или
бактерицидным пластырем. Обычный лейкопластырь использо−
вать нельзя! Все вышеперечисленные средства необходимо иметь
в домашней аптечке, а также брать с собой в поездки.
Нельзя применять спиртовые растворы (спиртовой раствор йо−
да, бриллиантовой зелени — «зеленку»), а также концентриро−
105
ванный, темный раствор перманганата калия («марганцовки»).
Они могут вызвать ожог, а также окрашивают кожу, не давая уви−
деть признаки развивающегося воспаления. Нежелательно ис−
пользовать и масляные повязки (с мазями на жировой основе), ко−
торые создают среду для развития инфекции и затрудняют отток
выделений из раны. Íåò ñìûñëà îáðàáàòûâàòü ðàíû èíñóëè-
íîì, îí íå îáëàäàåò íèêàêèì çàæèâëÿþùèì äåéñòâèåì.
Если в области повреждения появились признаки воспаления
(покраснение, отечность, гнойные выделения), нужна немедленная
врачебная помощь. Оптимальным вариантом будет обращение
в кабинет «Диабетическая стопа». Может потребоваться хирурги−
ческая обработка раны, назначение антибиотиков. В такой ситу−
Ò È Ï À
ации важно обеспечить ноге полный покой. Врач может предпи−
сать постельный режим, при необходимости передвижения нужно
1
использовать костыли, чтобы избежать нагрузки на ногу.
Ä È À Á Å Ò
Предотвратить Подводя итоги этой главы, хочет−
осложнения ся еще раз подчеркнуть, что ос−
Ñ À Õ À Ð Í Û É
ложнения диабета предотвратимы.
возможно!
В тех же случаях, когда у больного
уже есть проявления тех или иных
осложнений, можно остановить их дальнейшее прогрессирование.
Äëÿ ýòîãî, ïðåæäå âñåãî, íåîáõîäèì ðåãóëÿðíûé êîíòðîëü
ñâîåãî ñîñòîÿíèÿ ñî ñòîðîíû áîëüíîãî.
Повторим еще раз, êàêèå ïîêàçàòåëè, ïîìèìî óðîâíÿ ñàõà-
ðà êðîâè, íóæíî ðåãóëÿðíî êîíòðîëèðîâàòü, à òàêæå, êàêèõ
ñïåöèàëèñòîâ ñëåäóåò ïîñåùàòü.
1. Гликированный гемоглобин (HbA1c) один раз в 3 месяца.
2. Уровень холестерина крови (желательно также другие пока−
затели липидного обмена), креатинина крови не менее од−
ного раза в год.
3. Артериальное давление при каждом посещении врача или
самостоятельно дома.
4. Белок в моче (микроальбуминурия) не менее одного раза в год.
5. Осмотр окулиста не менее одного раза в год.
6. Врачебный осмотр ног не менее одного раза в год.
106
Если обнаруживаются проблемы, необходим более частый
контроль, а также лечение, назначаемое врачом, и проводимое
при активном участии больного.
 ДНЕВНИК БОЛЬНОГО САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 ТИПА
Ï Ð È Ë Î Æ Å Í È ß

Ò È Ï À
1
ÈÍÑÓËÈÍ ÕËÅÁÍÛÅ

Ä È À Á Å Ò
ÑÀÕÀÐ ÊÐÎÂÈ
ÄÀÒÀ ÅÄÈÍÈÖÛ Ïðèìå÷àíèÿ
ЗАВТРАК ОБЕД ВЕЧЕР
короткий продлен. короткий короткий продлен. завтрак обед ужин завтрак обед ужин на ночь

Ñ À Õ À Ð Í Û É
107 108

HbA1c __________% (норма ________%) Дата___________

 ХАРАКТЕРИСТИКА ПРЕПАРАТОВ ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО ИНСУЛИНА
Ï Ð È Ë Î Æ Å Í È ß

Ò È Ï À
1
ÏÐÎÔÈËÜ ÄÅÉÑÒÂÈß ÍÀÇÂÀÍÈß ÈÍÑÓËÈÍÎÂ

Ä È À Á Å Ò
ÂÈÄ ÕÀÐÀÊÒÅÐÈÑÒÈÊÀ íà÷àëî ìàêñèìóì ïðîäîëæè−
Ïðîèçâîäñòâî Ïðîèçâîäñòâî Ïðîèçâîäñòâî
ÈÍÑÓËÈÍÀ äåéñòâèÿ äåéñòâèÿ òåëüíîñòü Ýëè Ëèëëè Íîâî Íîðäèñê Àâåíòèñ
(ìèíóòû) (÷àñû) äåéñòâèÿ (ÑØÀ) (Äàíèÿ) (Ãåðìàíèÿ)
(÷àñû)

Ñ À Õ À Ð Í Û É
Коротко
действующие Очень короткого действия 0−15 0,7−1 4−5 Хумалог Новорапид
аналоги инсулина (лизпро) (аспарт)
человека 1

Обычные Короткого действия 15−30 1,5−3 5−6 Хумулин Р Актрапид НМ Инсуман рапид ГТ
инсулины 2 (регуляр)

Инсулины средней НПХ−инсулины 90 5−10 16 Хумулин Н Протафан НМ Инсуман базал ГТ

Пролонгированные продолжительности (НПХ)
инсулины действия
Хумулин Л Монотард НМ
Цинковые инсулины 3 120 7−12 18
(Ленте)
Хумулин У Ультратард НМ
Цинковые инсулины длительного действия 3 180 8−16 26
(Ультраленте)

10/90 Хумулин М 1 Микстард 10 НМ

Смешанные Смеси инсулинов короткого 15/85 Такие же как у инсулинов Инсуман Комб 15 ГТ
инсулины действия и НПХ−инсулинов 20/80 короткого действия Хумулин М 2 Микстард 20 НМ
(первая цифра — доля инсулина и НПХ−инсулинов,
25/75 Инсуман Комб 25 ГТ
короткого действия, вторая т.е. в смеси они
109 цифра — доля НПХ−инсулина) 30/70 действуют раздельно Хумулин М 3 Микстард 30 НМ 110
40/60 Хумулин М 4 Микстард 40 НМ
50/50 Хумулин М 5 Микстард 50 НМ Инсуман Комб 50 ГТ

Ïðîäîëæèòåëüíîñòü äåéñòâèÿ èíñóëèíà çàâèñèò îò âåëè÷èíû äîçû:

âåëè÷èíà äëÿ èíñóëèíîâ äëÿ èíñóëèíîâ ñðåäíåé

äîçû êîðîòêîãî äåéñòâèÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòè äåéñòâèÿ

малые 4−6 Ед, 8−10 Ед,

дозы действие 4 часа действие 10−12 часов
1 Нельзя смешивать в одном шприце с любыми пролонгированными инсулинами.
2 Нельзя смешивать в одном шприце с цинковыми пролонгированными инсулинами. большие 16−18 Ед, 26−30 Ед,
3 Имеется только во флаконах, не существует в картриджах для шприц−ручек. дозы действие 6 часов действие 16−18 часов
 ТАБЛИЦА ХЛЕБНЫХ ЕДИНИЦ (1 XE = ...) Овсяные хлопья 15 г 2 ст. ложки
Ï Ð È Ë Î Æ Å Í È ß

Ò È Ï À
Перловая 15 г 1 ст. ложка
Пшено 15 г 1 ст. ложка

1
(1 ХЕ = количество продукта, содержащее 10−12 г углеводов) Рис 15 г 1 ст. ложка

Ä È À Á Å Ò
ÊÀÐÒÎÔÅËÜ
ÌÎËÎÊÎ È ÆÈÄÊÈÅ ÌÎËÎ×ÍÛÅ ÏÐÎÄÓÊÒÛ
Сырой картофель 75 г 1 штука величиной
Молоко 250 мл 1 стакан

Ñ À Õ À Ð Í Û É
с крупное
Кефир 250 мл 1 стакан
куриное яйцо
Сливки 250 мл 1 стакан
Картофельное пюре 90 г 2 ст. ложки
Жареный картофель 35 г 2 ст. ложки
ÕËÅÁ È ÕËÅÁÎÁÓËÎ×ÍÛÅ ÈÇÄÅËÈß Сухой картофель 25 г

Белый хлеб 20 г 1 кусок

Черный хлеб 25 г 1 кусок ÔÐÓÊÒÛ È ßÃÎÄÛ (Ñ ÊÎÑÒÎ×ÊÀÌÈ È ÊÎÆÓÐÎÉ)
Сухари 15 г
Абрикосы 110 г 2−3 штуки
Крекеры (сухое печенье) 15 г
Айва 140 г 1 штука, крупная
Панировочные сухари 15 г 1 ст. ложка
Ананас 140 г 1 кусок
(поперечный срез)
ÌÀÊÀÐÎÍÍÛÅ Имеется в виду несваренные. В вареном виде 1 ХЕ содержится Арбуз 270 г 1 кусок
ÈÇÄÅËÈß в 2–4 ст. ложках продукта (50 г) в зависимости от формы Апельсин 150 г 1 штука, средний
изделия. Банан 70 г 0,5 штуки, среднего
Вермишель, лапша, 15 г 1 – 2 ст. ложки Брусника 140 г 7 ст. ложек
рожки, макароны в зависимости Виноград 70 г 12 штук, небольших
от формы Вишня 90 г 15 штук
изделия Гранат 170 г 1 штука, большой
111 Грейпфрут 170 г 0,5 штуки, крупный 112
Груша 90 г 1 штука, маленькая
ÊÐÓÏÛ, ÌÓÊÀ Имеется в виду 1 ст. ложка сырой крупы; в вареном виде
Дыня 100 г 1 кусок
(каша) 1 ХЕ содержится в 2 ст. ложках продукта (50г). Итак,
2 ст. ложки любой каши = 1 ХЕ!
Ежевика 140 г 8 ст. ложек
Инжир 80 г 1 штука
Гречневая 15 г 1 ст. ложка Киви 110 г 1,5 штуки, крупный
Кукуруза 100 г 1/2 початка Клубника 160 г 10 штук, средних
Кукурузные хлопья 15 г 4 ст. ложки Крыжовник 120 г 6 ст. ложек
Манная 15 г 1 ст. ложка Малина 150 г 8 ст. ложек
Мука (любая) 15 г 1 ст. ложка Манго 110 г 1 штука, небольшое
Овсяная 15 г 1 ст. ложка Мандарины 150 г 2−3 штуки, средних
 Персик 120 г 1 штука, средний

Ï Ð È Ë Î Æ Å Í È ß
Сливы 90 г 3−4 штуки,
небольших
Смородина 140 г 7 ст. ложек
Хурма 70 г 1 штука, маленькая
Черника 90 г 7 ст. ложек
Яблоко 90 г 1 штука, маленькое
Фруктовый сок 100 мл 0,5 стакана
Сухофрукты 20−30 г

ÄÐÓÃÈÅ ÏÐÎÄÓÊÒÛ

Квас 250 мл 1 стакан

Кока−кола 100 мл 0,5 стакана
Мороженое 65 г
Сахар−песок 10 г 1 ст. ложка
Сахар кусковой 10 г 2 куска

Такие продукты как пельмени, блины, оладьи, пирожки, сырники,

вареники, котлеты также содержат углеводы, но количество ХЕ зависит
от размера и рецепта изделия.

113