LES STAPHYLOCOQUES

LES STAPHYLOCOQUES sont prsents en permanence tout autour de nous, et mme sur nous, sans que nous nous en rendions compte, les staphylocoques pourraient presque tre considrs comme des compagnons , s'ils n'avaient pas la fcheuse capacit nous infecter ds qu'une occasion se prsente. C'est la bactrie la plus souvent retrouve dans les infections courantes de la peau, aprs le rasage, autour du nez, sur les plaies des genoux des enfants... C'est aussi la bactrie la plus souvent implique dans les infections nosocomiales. Certains ont mme, un peu trop vite, confondu staphylocoque et infection nosocomiale. Le staphylocoque est ubiquitaire, c'est--dire qu'on le retrouve partout ou presque, et donc forcment dans les hpitaux o malades, visiteurs et soignants en assure un approvisionnement continu et une forte concentration. Comment fut dcouverte cette bactrie ? O vit-elle ? Comment nous infecte-t-elle ? Comment s'en protger ? Comment s'en dbarrasser ? Autant de questions auxquelles nous allons tenter de rpondre.

1. Un peu d'histoire...

En 1878, Louis Pasteur (1822-1895), travaillant avec Emile Roux et Chamberland sur les germes des maladies, observa au microscope dans le pus de furoncle et d'ostomylite des formations en amas de grains qu'il appelle staphylocoque. En 1880, Sir Alexander Ogston (1844-1929), un cossais, isola le premier les staphylocoques partir d'abcs et d'autres lsions cutanes et les cultiva in vitro, reconnaissant leur rle dans l'inflammation et la suppuration. Il dcrivit en 1881 la premire espce connue de staphylocoque : Staphylococcus aureus ou staphylocoque dor en raison de la couleur des colonies bactriennes obtenues en culture. Plus tard, une autre varit de staphylocoques donnant des colonies bactriennes non pigmentes sera nomme tout naturellement staphylocoque blanc. Les dcouvertes de Pasteur sur la bactriologie ont permis de faire des progrs considrables en hygine et en prvention. Afin que les chirurgiens et les accoucheurs cessent de semer la mort autour d'eux, Pasteur leur apprendra se laver les mains, flamber les instruments et

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striliser les objets. Ainsi fut tablie la ncessit de striliser les instruments chirurgicaux et l'quipe de Pasteur conut le premier autoclave (Chamberland). Toutefois, le problme des infections tait loin d'tre rgl. En 1929, Alexander Fleming dcouvre la pnicilline et ses proprits bactricides, ouvrant la voie au traitement des maladies infectieuses par les antibiotiques. La pnicilline est utilise pour la premire fois en 1941 pour traiter un patient atteint de septicmie staphylocoque. La dcouverte des antibiotiques partir des annes 40 allait donner de grands espoirs et changer le pronostic des infections. En 1953, est isole pour la premire fois au Canada une souche de Staphylococcus aureus rsistante la pnicilline qui tait l'origine de lsions de la peau, de pneumonies chez les enfants ou de septicmies. L'arrive d'un autre antibiotique, la mthicilline, dans les annes 60, a mis fin cette pidmie. La rsistance la mthicilline de souches de Staphylococcus aureus isoles en pathologie humaine n'a pas mis longtemps survenir et a t dcrite ds 1961 au Royaume-Uni. Et partir des annes 1970, les souches de Staphylococcus aureus rsistantes la mthicilline (SARM) sont devenues l'une des premires causes des infections acquises l'hpital (infections nosocomiales) avec une dissmination mondiale.

2. Une bactrie que l'on retrouve partout ou presque...

Les staphylocoques sont trs prsents dans notre environnement et on peut les retrouver dans l'eau, dans l'air, sur le sol, sur les meubles, sur les poignes de porte, sur la vaisselle, dans les aliments et sur les animaux. L'homme est le principal rservoir du staphylocoque dor (30% des adultes hbergent Staphylococcus aureus de faon permanente, 50% de faon intermittente). Ainsi, on le retrouve normalement et frquemment dans les fosses nasales (narines) ou les oreilles, la surface de la peau (mains), dans les plis ou les zones humides (aisselles, prine, organes gnitaux externes). On parle alors de colonisation ou de porteurs sains , les staphylocoques tant prsents mais ne provoquant pas d'infection. Les moyens de dfense de l'organisme contre l'invasion des germes sont multiples et complexes. La peau et les muqueuses constituent une barrire naturelle infranchissable, tant qu'elles sont saines. Le tube digestif draine et limine en permanence les agents infectieux. Les voies urinaires sont pourvues de systmes anti-reflux. Les bronches drainent et liminent les bactries par un systme de mucus et de cils trs efficace, tant qu'il n'y a pas d'inflammation. Le tout est protg par notre systme de dfense immunitaire dont l'intgrit est conditionne par un bon tat nutritionnel. Certaines rgions l'intrieur de notre organisme sont de vritables sanctuaires qui doivent rester non infects par les microorganismes, notamment par des staphylocoques. Il s'agit principalement du cur et des poumons, du cerveau et des mninges, des yeux, des os et des articulations. Le sang devrait tre toujours strile, mais ce n'est pas toujours le cas. Il arrive que des microorganismes parviennent s'y introduire et circuler dans les vaisseaux. Le passage momentan de bactries dans le sang, sans entraner pour autant de manifestations cliniques, dfinit la bactrimie. Le systme de dfense immunitaire dtruit rapidement les

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bactries, le plus souvent avant qu'elles n'atteignent un sanctuaire et ne l'infectent. Bien que rare, cette greffe distance de la bactrie est toutefois toujours possible et explique qu'une infection banale, cutane, dentaire, ORL ou bronchique, puisse donner une infection sur une valve cardiaque malade ou sur une prothse cardiaque ou articulaire. Des dcharges massives et rptes dans le sang de bactries provenant d'un foyer infectieux o se trouve une concentration importante de bactries pathognes caractrisent la septicmie, affection trs grave, surtout staphylocoques. Le risque de greffe distance d'une bactrie est alors important. De faon gnrale, les staphylocoques ne causent pas de maladies ou d'infections chez les personnes en bonne sant. Parfois, ils peuvent tre responsables d'infections de la peau (furoncle, abcs) et, plus rarement, de pneumonies ou d'infections des os (ostite) ou du sang (septicmie). Les personnes ayant un systme de dfense immunitaire affaibli ou les personnes aux prises avec de graves problmes mdicaux sont particulirement vulnrables aux infections causes par les staphylocoques. Les infections cutanes se traitent le plus souvent localement par une bonne hygine, des antiseptiques et parfois des pommades antibiotiques. Lorsque les staphylocoques causent une infection profonde, un traitement avec des antibiotiques par voie orale ou intraveineuse permet gnralement de les liminer. En milieu hospitalier, des mesures draconiennes d'hygine et d'isolement des patients sont requises pour limiter la dissmination de ces bactries.

3. Le staphylocoque dor

Les souches de Staphylococcus aureus sont connues pour provoquer des infections de la peau : furoncles, folliculites, panaris, imptigo, abcs mammaires chez les femmes qui allaitent. La moindre lsion cutane peut leur donner l'occasion de prolifrer. En revanche, une hygine correcte et des mesures simples de dsinfection des plaies cutanes suffisent gnralement les contenir.

Les infections des muqueuses sont galement frquentes. Au niveau gnital, un dsquilibre de la flore naturelle peut laisser aux staphylocoques l'occasion de prolifrer. Ils peuvent aussi atteindre les yeux (conjonctivites), les oreilles (otites) ou les voies respiratoires (pneumonies, pleursies). Toutes ces infections sont susceptibles de se compliquer et d'aboutir des bactrimies, voire des septicmies. L'volution peut alors tre fulminante, aigu et associe des localisations secondaires multiples et varies (valves cardiaques, os, articulations, rein, cerveau). Le choc toxique staphylococcique (trs rare mais potentiellement mortel), avec sa forme mineure, la scarlatine staphylococcique, sont dus des souches productrices de toxines qu'on appelle entrotoxines. Le syndrome d'exfoliation gnralise, et sa forme mineure localise, l'imptigo bulleux, sont dus des souches productrices d'exfoliatines. Staphylococcus aureus partage avec la bactrie Escherichia coli le premier rang des germes responsables d'infections nosocomiales. L'lvation de l'incidence des infections

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staphylococciques est en rapport avec le nombre croissant de malades immunodprims mais aussi avec la multiplication des procdures invasives qui lsent la barrire cutano-muqueuse (interventions chirurgicales, pose de cathters ou de sondes, implantation de prothses,...). De telles procdures favorisent la pntration dans l'organisme de souches vhicules par les patients ou par les membres de l'quipe soignante (transmission manuporte). Staphylococcus aureus est retrouv, en dehors de toute pathologie, chez environ 30% des sujets sains (portage asymptomatique). La nature du risque infectieux est favorise par la rupture de la barrire cutano-muqueuse et par la diminution des dfenses immunitaires. Seuls l'isolement des patients et le respect permanent des mesures d'hygine sont de nature limiter la dissmination pidmique des souches hospitalires et leur persistance l'tat endmique. Staphylococcus aureus est galement au deuxime rang des bactries responsables d'intoxications alimentaires en France, aprs les salmonelles. Ce sont les entrotoxines produites par des souches se multipliant dans les aliments qui dclenchent les symptmes : vomissements violents et rpts, souvent accompagns de diarrhes. Le malade gurit gnralement en un deux jours sans squelles.

4. Les staphylocoques blancs

A la diffrence de Staphylococcus aureus, les staphylocoques blancs principalement Staphylococcus epidermidis (70%), font naturellement partie des flores cutano-muqueuses de l'homme. Ces staphylocoques sont potentiellement pathognes essentiellement dans certaines circonstances : implantation de corps trangers (prothses osseuses ou cardiaques, sondes, cathters,...) et/ou dficit immunitaire (SIDA, radiothrapie, chimiothrapie, prmaturit). Le matriel implant peut tre contamin par des souches de la flore cutano-muqueuse du patient ou du personnel soignant. Ces bactries, ds lors considres comme opportunistes, sont l'origine d'infections graves (septicmies, endocardites, pylonphrites, mningites, ostomylites), dont la majorit est des infections nosocomiales. De la mme faon que les souches de Staphylococcus aureus, les souches de staphylocoques blancs isoles en milieu hospitalier sont frquemment multirsistantes aux antibiotiques (50 70% des souches).

5. Qu'est-ce que le Staphylococcus aureus rsistant la mthicilline (SARM) ?

On utilise couramment la mthicilline (antibiotique) pour traiter les infections dues au staphylocoque dor. Bien qu'elle soit trs efficace dans le traitement de la plupart de ces infections, certaines souches de Staphylococcus aureus ont dvelopp une rsistance la mthicilline et ne meurent plus au contact de cet antibiotique, d'o l'expression Staphylococcus aureus rsistant la mthicilline ou SARM. Les SARM ne causent pas

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davantage d'infections que les autres staphylocoques, mais ils peuvent entraner une hospitalisation et un traitement plus long.

6. Comment le SARM est-il dtect ?

On peut localiser les SARM dans le nez ou sur la peau, de mme que dans le sang ou dans l'urine. Une simple analyse en laboratoire d'un prlvement (dans les narines ou sur une plaie) permet la dtection du staphylocoque. Si les rsultats montrent que les staphylocoques sont rsistants la mthicilline, la personne est dite porteuse du SARM. Cette dernire peut tre colonise si elle ne prsente aucun symptme (prsence de SARM dans les narines) ou infecte si elle a des symptmes associs la prsence du SARM (pus, rougeur et douleur d'une plaie).

7. Comment le SARM est-il transmis ?

En gnral, les SARM se transmettent par contact physique ; ils ne se propagent pas dans l'air, mais principalement par les mains de personnes voluant en milieu hospitalier. Les mains du personnel de sant peuvent en effet tre contamines au contact de patients, de surfaces de travail et d'appareils contamins par des liquides organiques contenant du SARM. Le Staphylococcus aureus rsistant la mthicilline se transmet, le plus souvent, d'un patient l'autre par l'intermdiaire des mains contamines du personnel mdical qui nglige le lavage des mains. Il peut galement se transmettre par un contact direct entre un patient porteur de SARM et les mains d'une autre personne : membre de la famille, visiteur, personnel soignant. La transmission du SARM par l'intermdiaire des objets retrouvs dans la chambre d'un porteur de SARM n'est pas considre comme un mode de transmission important. En consquence, la meilleure faon de se protger et de protger les autres est de se laver les mains adquatement et rgulirement. Finalement, le risque de transmission du patient porteur de SARM des membres en bonne sant de sa famille apparat comme trs faible. S'il y a transmission, la colonisation sera le plus souvent temporaire (moins de 24 heures).

8. Qui est risque d'tre infect par un SARM ?

Le SARM infecte habituellement des personnes ges ou trs malades qui sjournent dans des hpitaux. Certains facteurs sont associs avec un risque lev de colonisation ou d'infection

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par le SARM : l'hospitalisation prolonge, la prsence de maladies chroniques sous-jacentes (diabte, maladie vasculaire), la prsence d'une maladie srieuse (patients transplants, immunodprims, qui ont subi une chirurgie ou qui ont besoin de soins intensifs), une dialyse, une plaie chirurgicale, la prsence d'un dispositif mdical entranant une lsion cutane (cathter veineux ou artriel, trachotomie, gastrostomie) et un traitement prolong avec des antibiotiques qui peut accrotre le risque d'infection. L'infection peut se dvelopper galement dans une escarre de dcubitus (plaie survenant chez les malades alits) ou lors de la pose d'une sonde urinaire. Il est rare que des personnes en bonne sant soient infectes par le SARM.

9. Quelles prcautions hospitalisation?

seront

prendre

au

moment

d'une

Au moment d'une nouvelle admission dans un tablissement de soins, il sera important que le patient informe le personnel soignant qu'il est porteur de SARM. Dans cette situation, le patient pourrait tre plac dans une chambre individuelle et des prcautions particulires seront prises pour empcher la transmission des SARM d'autres patients fragiles qui prsentent un risque lev de faire une infection. De plus, un prlvement des narines et de la plaie pourra tre effectu afin de vrifier si des SARM sont encore prsents.

10. Quels sont les symptmes de l'infection SARM ?

Les symptmes d'une infection Staphylococcus aureus rsistant la mthicilline sont les mmes que ceux prsents lors d'une infection par un autre type de Staphylococcus aureus.

11. Est-il possible de traiter l'infection SARM ?

Bien que le SARM soit rsistant de nombreux antibiotiques et que l'infection qu'il provoque puisse tre difficile traiter, il existe des antibiotiques qui peuvent gurir une infection SARM. Les patients qui sont uniquement coloniss par SARM n'ont habituellement pas besoin de traitement.

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12. Combien de temps le SARM peut-il persister dans l'organisme ?

Des personnes en bonne sant peuvent tre porteuses de bactries de type SARM, qui sont loges dans leur nez ou demeurent sur leur peau, pendant plusieurs semaines, voire des annes. Les personnes porteuses peuvent donc l'tre encore au moment d'une nouvelle admission l'hpital et exposer d'autres personnes dont la sant est fragile. En fait, une personne en bonne sant peut parvenir liminer efficacement le SARM de son organisme sans mme recourir un traitement antibiotique. Cependant, moins que la bactrie n'ait t compltement limine, cette personne peut de nouveau tre infecte l'occasion d'une prise d'antibiotiques (qui accrot le risque d'infection).

13. Comment prvenir la transmission des SARM l'hpital ?

Si une personne est porteuse de SARM, il est d'abord essentiel qu'elle se lave les mains rgulirement et avec soin. De plus, lorsqu'elle rencontrera un mdecin ou une infirmire dans un tablissement de soins, elle devra les informer de sa situation. Si la personne porteuse de SARM est radmise en centre hospitalier, elle devra aussi informer le mdecin ou l'infirmire de cette condition. Ils prendront les mesures et les prcautions ncessaires afin d'viter la transmission d'autres personnes. La prvention des infections SARM repose sur des mesures de prcautions uniformises visant prvenir la transmission des infections en milieu de soins. En voici quelques exemples : Lavage des mains : il faut se laver les mains immdiatement aprs avoir enlev les gants, entre les contacts avec diffrents patients et entre les tches et les interventions. Port de gants : il faut porter des gants lorsqu'on manipule du sang, des liquides organiques et des articles contamins. Les mains doivent tre laves immdiatement aprs avoir enlev les gants et entre les contacts avec diffrents patients. Port d'un masque et d'une blouse : il faut porter un masque, un cran facial et une blouse, lors des interventions qui risquent de causer des claboussures ou la projection de gouttelettes de sang ou de liquides organiques. Matriel servant aux soins des malades : il faut bien nettoyer, dsinfecter et striliser le matriel servant soigner les malades, de manire limiter la contamination. Lingerie souille : il faut manipuler, transporter et laver la lingerie souille de sang ou de liquides organiques, de faon viter tout contact avec la peau, ainsi que la contamination des vtements et la transmission de micro-organismes aux autres patients. Si d'aprs le programme de prvention des infections d'un hpital, on estime que le portage d'un SARM prsente un risque clinique important, alors on place le patient en isolement dans une chambre seule.

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14. Peut-on contracter le SARM en dehors de l'hpital ?

Jusqu' rcemment, ces staphylocoques rsistants aux antibiotiques (SARM) se rencontraient presque uniquement chez les patients hospitaliss, mais depuis quelques annes, on les dcouvre aussi chez des personnes qui n'ont jamais sjourn l'hpital. Les staphylocoques rsistants isols hors de l'hpital sont diffrents de ceux trouvs dans les hpitaux. Ces staphylocoques n'ont donc pas une origine hospitalire, mais proviennent d'une nouvelle varit qui s'est dveloppe dans la population gnrale. En France, les infections SARM acquises en dehors de l'hpital (infections communautaires) sont apparues en 1999. Ces infections surviennent surtout chez les enfants et les adultes jeunes, contrairement aux infections SARM d'origine hospitalire qui surviennent chez des personnes plus ges. Les SARM communautaires sont essentiellement responsables d'infections cutanes. La transmission intrafamiliale ou dans les collectivits de ces souches est trs frquente. Toutes les souches de SARM responsables d'infections communautaires contiennent un mme gne qui les diffrencie des SARM d'origine nosocomiale.

15. Comment prvenir la transmission des SARM la maison ?

la maison, le SARM n'est pas plus dangereux que les autres bactries que nous retrouvons normalement sur la peau des personnes et auxquelles nous sommes exposs tous les jours. Les personnes en bonne sant, y compris les enfants, courent trs peu de risques d'infection par le SARM. Les contacts familiers, comme les treintes, n'exposent pas des risques de transmission. On peut facilement prvenir la transmission du SARM en s'assurant que la personne porteuse et celles qui la ctoient se lavent frquemment et minutieusement les mains avec de l'eau et du savon, surtout avant de manipuler des aliments (il n'y a pas de mesures particulires prendre pour la vaisselle et les ustensiles) ou aprs avoir touch une plaie (il est recommand de couvrir si possible les lsions infectes et d'viter de les manipuler hors des soins), des pansements ou des vtements souills. La manipulation et le lavage du linge des personnes qui sont porteuses du SARM peuvent se faire normalement (ne pas partager le linge personnel et lavage une temprature suprieure 60C). Les surfaces doivent tre nettoyes rgulirement l'eau de Javel dilue 1%. En somme, il s'agit de mesures d'hygine de routine appliquer en tout temps, qu'il y ait ou non prsence de SARM. Pour tre efficace, ces mesures doivent tre adoptes par tous les membres du foyer en mme temps. S'il y a une personne malade la maison et dont le systme de dfense est affaibli, il faut en aviser l'infirmire ou le mdecin avant le retour la maison d'une personne porteuse de SARM, car d'autres mesures de protection pourraient tre ncessaires. Les personnes en bonne sant n'ont cependant rien craindre de la prsence d'une personne porteuse de SARM la maison.

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Ressources bibliographiques
1. Galmiche JM. HYGIENE et MEDECINE. Histoire et actualits des maladies nosocomiales. Editions Louis Pariente, Paris, 1999. 2. Theodorids J. Des MIASMES aux VIRUS. Histoire des maladies infectieuses. Editions Louis Pariente, Paris, 1991. 3. Les infections staphylocoques - Centre National de Rfrence des Staphylocoques (CNR). 4. Dagnara AY, Tristan A, Gillet Y, Etienne J. Nouveaux staphylocoques dors. Rev Prat 2004 ; 54 : 1053-58. 5. Staphylococcies - Institut Pasteur. 6. Staphylococcus aureus rsistant la mthicilline - Centre Canadien d'Hygine et de Scurit au Travail (CCHST). 7. Mesures de contrle et prvention des infections Staphylococcus aureus rsistant la mthicilline (SARM) au Qubec - Ministre de la Sant et des Services sociaux - Qubec (2000).

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