Les urgences mdicales : constats et volution rcente

_____________________ PRESENTATION ____________________ La population recourt de plus en plus frquemment aux services durgence hospitaliers. Le nombre de passages dans ces services a doubl entre 1990 et 2004 : il est pass de 7 14 millions. Cette situation est paradoxale, car ces passages, le plus souvent, ne correspondent pas une situation durgence vitale ou grave, puisque dans les trois quarts des cas environ, les patients retournent domicile aprs consultation. Elle cre par ailleurs des insatisfactions tant pour les personnels du fait des difficults grer les flux des patients lintrieur du service ou de ltablissement que pour les usagers, du fait des temps dattente jugs parfois excessifs. . Les pouvoirs publics ont cherch promouvoir des solutions plus adaptes aux besoins rels de la population. Ils ont agi en amont de la chane des urgences en incitant tous les acteurs et plus particulirement la mdecine librale et la mdecine hospitalire mieux cooprer entre elles. Cette volont sest traduite par la cration du dispositif dit de la permanence des soins en 2003, la meilleure rmunration de la participation des mdecins libraux la rgulation mdicale effectue par les centres dappel tlphonique, la signature de conventions entre les services dpartementaux dincendie et de secours (SDIS), les services daide mdicale urgente (SAMU), les services mobiles durgence et de ranimation (SMUR) et les ambulanciers privs, le dveloppement des interconnexions entre les numros dappel 15 et 18. Par ailleurs, le plan Urgences mis en place aprs la canicule de lt 2003 a permis de renforcer trs srieusement les moyens des services durgence hospitaliers publics.

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Lenqute mene par la Cour et sept chambres rgionales des comptes (Aquitaine, Ile de France, Rhne Alpes, Provence Alpes Cte dAzur, Nord Pas de Calais, Haute Normandie et Champagne Ardenne) avait pour objet de mesurer limpact des diffrentes initiatives nationales et locales sur lorganisation de la prise en charge des patients ayant recours aux urgences. Elle a t centre sur laide mdicale urgente et la permanence des soins, lexclusion des urgences pdiatriques et psychiatriques qui sont soumises une rglementation particulire.

I - Le rle central des services durgence hospitaliers

Laccueil et le traitement des patients en urgence seffectuent dans 631 sites. Leur implantation a t autorise par les agences rgionales dhospitalisation (ARH) au regard de trois impratifs : la proximit, la qualit et la scurit des soins. Les services durgence sont classs en fonction de leur niveau de technicit et de normes dquipement. On distingue trois niveaux : les services daccueil et de traitement des urgences (SAU) qui ont le niveau dquipement le plus lev et doivent pouvoir traiter tous les types durgence, les units de proximit daccueil, dorientation et de traitement des urgences (UPATOU) qui prennent en charge des cas plus simples et les ples spcialiss daccueil et de traitement des urgences (POSU) capables de prendre en charge des urgences lourdes, mais seulement dans des domaines spcifiques comme la cardiologie, la pdiatrie ou la chirurgie de la main. Dans tous les cas, la prise en charge des malades est assure par des mdecins spcialiss ayant un diplme de mdecine durgence. En 2006, on dnombre 208 SAU, dont 202 sont implants dans les plus importants tablissements publics hospitaliers, 385 UPATOU, rparties entre secteur public et secteur priv participant au service public (245), secteur priv but lucratif (140) et 38 POSU. Cette organisation rsulte dune volution progressive, dont la premire tape a t la cration en 1986 des services daide mdicale urgente (SAMU) et des centres dappel tlphonique spcialiss rpondant au numro 15 (dit centres 15). Les dcrets du 9 mai 1995 et du 30 mai 1997 ont contribu amliorer la qualit de lorientation des patients en distinguant les urgences vitales des autres et accrotre la scurit des structures daccueil. Ce cadre rglementaire a t modifi par les dcrets du 22 mai 2006 qui suppriment les notions de SAU et

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dUPATOU, ces structures recevant en ralit les mmes types de patients. Au 31 mars 2007, tous les services autoriss sappelleront structures des urgences et auront lobligation de rpondre aux mmes exigences de qualit en termes deffectifs et de comptences mdicales et paramdicales.

A - Les patients : leur tat de sant et leurs motifs de recours aux urgences
La connaissance des comportements des patients frquentant les urgences et de leur pathologie est relativement limite, bien que les outils permettent une approche quantitative et qualitative de lactivit des services durgence. Mais seuls les lments quantitatifs sont gnraliss et ils ne sont pas exhaustifs. La direction de la recherche, des tudes, de lvaluation et des statistiques du ministre de la sant et des solidarits (DREES) dnombre comme passage toute arrive dun patient dans un service durgence mme si il sagit dune suite durgence ou dun accueil de premire intention pour une hospitalisation si le service est organis ainsi. Elle exploite la classification GEMSA91, qui permet de distinguer les patients selon leur mode daccueil et de sortie, c'est--dire selon que leur passage a donn lieu ou non une hospitalisation. Elle naborde les prises en charge que sous langle de lactivit du service et de lorientation du patient. Les spcialistes de lurgence en France ont labor une chelle de gravit en cinq classes appele la classification clinique des malades aux urgences (CCMU). Elle permet de connatre la gravit de ltat des patients, mais elle nest pas obligatoire et elle est insuffisamment utilise par les services durgence. Sa gnralisation aurait lavantage de permettre de disposer des informations sur les pathologies traites et ainsi de comparer lactivit des tablissements publics et privs. La direction de lhospitalisation et de lorganisation des soins (DHOS) et la DREES ont prvu deffectuer un choix entre ces deux nomenclatures.

91) GEMSA est issu du nom du groupe dtude multicentrique des services daccueil qui la mise au point avec la socit franaise de ranimation et la Socit francophone de mdecine durgence (SFMU).

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1 - Un tat de sant dont le niveau de gravit est gnralement peu lev

Les informations recueillies partir de ces sources montrent que lon emploie le mot urgence pour dsigner des situations trs diverses, et que les cas exigeant la mobilisation immdiate et rapide de moyens pour sauver un malade dont le pronostic vital est en jeu (infarctus du myocarde, accident vasculaire crbral, dtresse respiratoire) sont rares. Les urgences, au sens des manuels mdicaux, reprsentent moins de 3 % des motifs dintervention des services durgence. Le pourcentage de patients hospitaliss la suite de leur passage dans les services durgence fournit indirectement une information sur le degr de gravit de leur tat de sant : il est de 20%. Ce chiffre, assez faible, est stable depuis 2001. Selon les donnes de la DREES, prs de 80 % des patients qui se prsentent dans les services durgence retournent domicile, aprs une simple consultation (16 %) ou des examens complmentaires (65 %). Dans cet ensemble, 5% correspondent des consultations faisant suite un premier passage aux urgences (surveillance de pltre, ablation de fils)92. Il sagit donc, dans ce dernier cas, dune activit programme qui devrait tre assure, non pas par les services durgence, mais par les services de consultations externes de ltablissement ou la mdecine de ville. Alors quils taient initialement destins la prise en charge des malades les plus atteints, les services durgence sont devenus, pour une part trs importante, des services de consultations non programmes. Ce constat est confort par le fait que 70% des usagers se prsentent directement aux urgences, sans contact mdical pralable, mme par tlphone. Cette situation reflte une relle difficult : si on peut schmatiquement distinguer les urgences vitales, les cas ncessitant une intervention rapide (fracture, blessure profonde, brlures) et les autres, qui peuvent aller du simple conseil une consultation non programme, il est difficile de faire a priori la distinction entre lurgence ressentie par un patient et lurgence clinique. Seul un diagnostic port par des professionnels peut permettre la bonne orientation du patient. Pour viter un afflux non justifi des patients aux urgences, il faut que le systme de rgulation de la demande soit bien organis en amont des tablissements de sant et que son fonctionnement soit connu de la population, ce qui nest pas le cas.
92) DREES : Lactivit des services durgence en 2004 , Etudes et rsultats n 524 ; septembre 2006.

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2 - Une grande confiance dans lhpital

Les tudes disponibles93 sur les comportements des patients et les motifs de leur recours aux services durgence sont partielles et ncessiteraient dtre plus rgulirement actualises. Elles montrent que les services durgence sont dsormais considrs par les deux tiers des Franais comme un lieu o ils peuvent se faire soigner 24 heures sur 24 par des professionnels qualifis, en toute scurit, et bnficier rapidement de tous les moyens modernes dinvestigation. Ainsi ltude de la DREES souligne que les motivations les plus courantes exprimes par les patients tiennent la proximit de ltablissement (47 %), un besoin dexamen ou davis spcialis (44 %), une exigence de rapidit (38 %), une perspective dhospitalisation (32 %) et lassurance de pouvoir disposer dun plateau technique spcialis. Les Franais expriment donc dabord une grande confiance dans les services hospitaliers. Aucune tude ne permet dvaluer limpact sur ce recours lhpital des dpassements tarifaires pratiqus par les mdecins dans les grandes villes, de la quasi-gratuit des soins lhpital ou des dlais dattente de rendez vous chez certains mdecins.

B - Lactivit des services durgence

1 - Une activit qui a connu une forte croissance
A partir de la fin des annes 1980, le nombre de passages dans les services durgence a augment trs rapidement : leur croissance annuelle tait de 5,8 % en moyenne entre 1996 et 1999 et de 4,5 % entre 1999 et 2002. Lactivit semble se ralentir depuis : + 2,8% en 2003 et + 0,4% en 2004. Les causes de cette inflexion ne sont pas connues. Selon les donnes extraites de la statistique annuelle des tablissements de sant (SAE) en 2004, les SAU traitent 54 % des passages, alors quils ne reprsentent quun tiers des structures autorises. Lactivit moyenne des SAU est de 37 000 passages par an, soit le double de celle des UPATOU (16 000 passages). Les UPATOU publiques et prives ont des niveaux dactivit assez proches. Toutefois la part des passages aux urgences dans le secteur priv augmente globalement plus vite que dans le secteur public (+ 13% contre - 0,1% en 2004). La cration de nouveaux services depuis 2001 et leur monte en charge expliquent cette volution. La part des tablissements de sant publics reste cependant prdominante : elle reprsente 84 % des passages aux urgences en 2004.
93) DREES : Etudes et rsultats n215 de janvier 2003 : Motifs et trajectoires de recours aux urgences hospitalires . CREDOC : point de conjoncture n16-17 septembre 2003. URCAM-URML de Midi Pyrnes, avril 2005 : Les Franais face aux urgences : attitudes et attentes .

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2 - Une clientle concentre aux ges extrmes de la vie

La clientle des services durgence est globalement plus jeune que lensemble de la population. Le quart des patients a moins de 15 ans. Le taux de recours94 aux urgences le plus lev est celui des enfants de moins de un an (48%). Ils sont suivis par les personnes ges de 80 ans et plus, dont le taux de recours est particulirement fort : 40%. Des tudes rcentes, comme celles menes en Ile-de-France ou en Rhne-Alpes montrent que le nombre de personnes ges de plus de 75 ans se prsentant aux urgences augmente vite : + 9,6 % entre 2000 et 2004 en Ile de France pour un taux dvolution global de lordre de 2 %. Il sagit de personnes polypathologiques, ou attendant une place en service dhospitalisation. Un grand nombre dentre elles seront hospitalises, mais parfois dans des services non adapts au traitement de leur pathologie. Cette proportion importante de personnes trs ges a des consquences sur lorganisation des services durgence : elle augmente leur charge de travail car il sagit de personnes parfois difficiles interroger, qui nont pas toujours de dossier mdical antrieur et pour lesquelles lquipe va passer beaucoup de temps pour trouver un service qui accepte de les prendre en charge. Mais surtout elle traduit lchec dun suivi global adapt leurs problmes de sant que la Cour a soulign dans son rapport de 200395en recommandant le dveloppement des filires griatriques dont les principes dorganisation ont t dfinis dans une circulaire du 18 mars 2002. Le dveloppement de ces filires pour lesquels des moyens ont t dgags dans le plan Urgences doit tre acclr.

3 - Des outils danalyse de lactivit insuffisants

Linformatisation des services durgence, ncessaire la mesure et au suivi de leur activit, est une des priorits du plan Urgences . Elle progresse : 256 services durgence reprsentant 47 % des passages contre 10 % au dbut du plan et 50 % des CHU sont informatiss la mi 2006. Lobjectif atteindre est de couvrir 85 % des passages fin 2007 et 100% en 2008. Il implique un effort massif et rapide dont les rsultats sont subordonns au choix des logiciels et la disponibilit de personnels qualifis.

94) Rapport entre le nombre denfants de moins de un an passs par les services durgence et le nombre denfants du mme ge dans la population totale 95) Rapport annuel sur la scurit sociale : septembre 2003 p.395 et suivantes

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a) Les outils de mesure de lactivit des services ne sont pas harmoniss

Labsence de donnes fiables et homognes ne facilite pas lanalyse de lefficience des services durgence. Dans la statistique annuelle des tablissements de sant (SAE), la mesure de leur activit est effectue partir du dnombrement des passages. Le passage est une unit de compte pour la tarification lactivit (T2A) dans les tablissements de sant publics et privs : lATU (accueil et traitement des urgences) ; il est factur ds lors que les soins non programms sont dlivrs aux patients par le service, lunit ou le ple autoris exercer lactivit daccueil et de traitement des urgences . Mais cette dfinition nest pas identique celle retenue par la SAE qui compte elle aussi les passages aux urgences. La DREES estime que cette diffrence na pas deffet sur leur dnombrement total. Il nen reste pas moins quelle na pas lieu dtre. La facturation et la production des statistiques nationales devraient tre issues dune seule saisie dans les tablissements. Ceci permettrait dviter des dcalages dans le recueil des informations, la SAE produisant fin 2005 les donnes de 2004, tandis que la DHOS, depuis la mise en place de la T2A, dispose trimestriellement des informations sur lactivit des tablissements. Lharmonisation des concepts savre galement ncessaire pour le suivi des taux dhospitalisation des patients admis aux urgences. La Cour a constat un cart non ngligeable entre les taux dhospitalisation dclars par les tablissements selon que lon consultait la SAE (20 %) ou les donnes transmises par la DHOS (24 %). Au sein des tablissements, la mauvaise tenue des registres chronologiques constate par les chambres rgionales des comptes ne permet pas de connatre, comme le demande le code de la sant publique, lidentit des patients accueillis par le service ou par lunit de proximit, le jour, lheure et le mode de leur arrive, lorientation ou lhospitalisation, le jour de sortie ou de transfert hors du service ou de lunit de proximit. Outre la perte dinformation sur lactivit du service, cette situation est proccupante au regard de la gestion dventuelles plaintes. Le nouvel article R. 6123-23 du code de la sant publique rend obligatoire linformatisation des registres chronologiques. Afin quelle soit effective, les agences rgionales de lhospitalisation (ARH) devraient en faire une des conditions respecter par les tablissements dans le cadre des nouveaux contrats pluriannuels dobjectifs quelles vont signer avec toutes les structures qui auront reu lautorisation de fonctionner.

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b) Les donnes dactivit des SAMU et des SMUR ne sont pas fiables
Lactivit des SAMU est exprime non en nombre dappels reus, mais en nombre d affaires , notion dfinie comme un dossier avec dcision de rgulation mdicale . Cette activit ne fait pas encore lobjet dune statistique nationale et lenregistrement du nombre daffaires ne repose pas sur une nomenclature harmonise. A titre dillustration, le bilan dactivit tabli en Ile-de-France pour lanne 200496 montre que sur les huit SAMU dpartementaux qui produisent tous un rapport dactivit annuel, la comptabilisation des appels napparat pas en ltat un indicateur fiable, notamment pour une analyse comparative. Seulement quatre SAMU disposent dune comptabilisation automatique de leurs appels et pour certains les donnes relvent dune extrapolation . Cette insuffisance est mentionne par la DHOS dans sa circulaire budgtaire de fvrier 2004. Lactivit des SMUR est mesure en nombre de sorties, c'est--dire d intervention mdicalise dune unit mobile hospitalire ayant pour but dapporter des soins aux blesss, malades ou parturientes . On distingue les sorties primaires (transport mdicalis ou non effectu par un SMUR de lhpital vers le lieu de dtresse et retour vers ltablissement de soins) ou secondaires (transfert dun tablissement hospitalier un autre). Les donnes peuvent tre dites par dpartement, mais non par tablissement. La DREES nexploite pas les donnes transmises sur les SMUR dans les bordereaux de la SAE. Elle a engag avec la DHOS une rflexion sur lensemble SAMU-SMUR et centres 15 et des orientations seront arrtes pour la version de la SAE 2006 qui sera collecte en 2007. C - Les limites des ajustements successifs apports au dispositif Les pouvoirs publics ont essay de limiter lafflux des patients aux services durgence hospitaliers en organisant une meilleure coordination entre tous ceux qui interviennent en amont de lhpital et en renforant lefficacit du systme dorientation des patients. Paralllement les moyens accords aux services durgence hospitaliers ont t significativement renforcs.

96) ARH-IF : bilan de lactivit des services durgence en Ile de France en 2004 publi en dcembre 2005.

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Mais ces amnagements ont t souvent introduits pour rpondre la pression de lactualit, ce qui a nui leur cohrence et leur efficacit. Ainsi la permanence des soins (PDS) a t organise la suite du mouvement national de refus des mdecins de participer aux gardes, lanc la fin de lanne 2001 et le plan Urgences a t dcid aprs la canicule de lt 2003. Malgr les intentions affiches, lamlioration du fonctionnement de la chane des urgences, de lamont laval, reste insatisfaisante. 1 - Une coopration insuffisante entre les acteurs Le dispositif de prise en charge des urgences fait intervenir de nombreux acteurs qui ont des missions diffrentes, mais doivent travailler ensemble : 253 600 sapeurs pompiers volontaires et professionnels, civils et militaires, 5 470 ambulanciers privs, plus de 5 000 mdecins et 12 000 infirmiers intervenant dans les 631 tablissements de sant hospitaliers publics et privs autoriss, sans compter les effectifs des 104 SAMU et des 435 SMUR, enfin 60 830 mdecins gnralistes libraux. Lorganisation de ce dispositif est base sur trois principes : la proximit, la qualit de la prise en charge et la coordination des acteurs. Il a fait lobjet de nombreux amnagements depuis 2002 en vue damliorer cette coordination considre juste titre comme la condition dune bonne prise en charge des soins non programms de la population.

a) La difficile articulation entre la mdecine de ville et lhpital

La premire mesure a consist rorganiser les modalits de la permanence des soins librale. Lexpression permanence des soins (sous le sigle PDS) dsigne ce qui peut tre pris en charge par la mdecine de ville en ambulatoire. Cette terminologie est ambigu car elle confond le principe, assurer une permanence des soins, ce qui signifie une disponibilit 24 heures sur 24 quelle que soit la faon dont cette mission est assure (dispensaire, cabinet de groupe, maison mdicale, mdecin libral, structure hospitalire publique ou prive), et les modalits dorganisation dune partie seulement des acteurs, en loccurrence les mdecins de ville. Cette confusion pse sur les modalits dorganisation du systme en opposant de facto la mdecine de ville et la mdecine hospitalire alors quil sagit de mieux organiser leur complmentarit pour rpondre la demande des patients. Les modalits dorganisation de la permanence des soins (PDS) et les conditions de rmunration des mdecins libraux ont t arrtes par le dcret du 7 avril 2005 et lavenant n 4 la convention mdicale nationale du 12 janvier 2005. La PDS est dsormais fonde sur la

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participation volontaire des mdecins libraux aux gardes. Elle sexerce de 20 heures 8 heures les jours ouvrs ainsi que les dimanches et jours fris. Elle est organise dans chaque dpartement sur la base dun dcoupage en secteurs dont le nombre et les limites sont fixs en fonction des donnes gographiques et dmographiques, ainsi que de loffre de soins. Le prfet arrte cette sectorisation aprs avis du comit dpartemental de laide mdicale urgente et de la permanence des soins (CODAMUPS), vaste instance reprsentative de tous les acteurs. Dans la pratique, le volontariat pose des problmes et la permanence est assure de manire trs ingale : 70 % des mdecins libraux participent la PDS, mais la taille des secteurs et le nombre de mdecins par secteur est trs variable dun dpartement lautre. Certaines zones restent sans couverture mdicale librale. La mobilisation des mdecins en seconde partie de nuit prsente des difficults : 422 secteurs de garde sur les 2 791 arrts par les prfets ne sont pas couverts aprs minuit. La contribution des 198 maisons mdicales de garde (MMG), dont les deux tiers sont finances par lassurance maladie dans le cadre du fonds daide la qualit des soins de ville (FAQSV), est difficile valuer. Leur implantation est plus le fait dinitiatives locales de certains mdecins ou de collectivits territoriales que le rsultat de la mise en uvre dun plan pralablement dfini. Toutefois ladossement des maisons mdicales de garde une structure hospitalire permet dallger le flux des patients qui sadressent aux services durgence97. Il en va de mme lorsque les hpitaux sappuient sur une structure de sant dj existante. Ainsi, lAssistance Publique - Hpitaux de Paris, des consultations sans rendez-vous ont t exprimentes depuis 2001, dans les hpitaux Bichat, Trousseau, Htel Dieu et Robert Debr. Ce dernier (hpital pour enfants) a pass en 2003 une convention avec un centre de sant parisien, le centre mdical Europe, pour que les mdecins travaillant dans ce centre tiennent une consultation sans rendez-vous dans les locaux de lhpital en priode dpidmie hivernale et le week-end. Sur 1 275 patients venus aux urgences Robert Debr, 550 (40%) ont choisi cette formule qui leur tait propose laccueil du service des urgences, bien que la consultation soit payante (le tiers payant est pratiqu). Toutefois ce type de coopration, qui permet de soulager les services des urgences, reste embryonnaire.

97) Les maisons mdicales de garde. Rapport remis M. Xavier Bertrand, ministre de la sant et des solidarits. Juillet 2006

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b) La participation des mdecins libraux la rgulation tlphonique

La participation des mdecins libraux la rgulation mdicale des centres 15, que la Cour avait recommande en 2002, se dveloppe mais elle nest pas encore effective dans 19 dpartements. La Cour a constat que le cahier des charges fix par larrt du 12 dcembre 2003 nest pas toujours respect. Celui-ci stipule que laccs au mdecin de permanence fait lobjet dune rgulation pralable qui est organise par le SAMU , et que si dautres dispositifs de rgulation librale sont organiss, ils doivent tre interconnects avec le SAMU. Ce nest pas toujours le cas. Ainsi, en Haute-Garonne, lassociation ARMEL98 rgule dans ses propres locaux les appels pour les gnralistes avec qui elle a pass convention, sans interconnexion formalise avec les SAMU de la rgion tandis quune autre association librale Rgul 31 fonctionne, en tant que telle, dans les locaux du centre 15 de Toulouse. SOS Mdecins qui est le premier rseau libral des urgences mdicales en France, joue un rle important dans la prise en charge des patients appelant pour une urgence : avec prs dun millier de mdecins titulaires, il couvre 60 % de la population et est trs sollicit en milieu urbain et priurbain. Il a sign en septembre 2005 une convention cadre avec SAMU de France qui fixe les conditions de collaboration avec les SAMU en matire de rgulation mdicale, dintervention auprs du patient, de transport et dhospitalisation en fonction des lits disponibles. Cet accord est dj dclin dans 75 % des dpartements o lassociation est prsente. Par ailleurs, comme SOS Mdecins dfend le principe selon lequel le diagnostic sr sopre au chevet du patient et compte tenu de la nature du recours leurs centres dappel dont les modalits ont t dfinies par la dcret du 7 avril 2005, 60 % des appels reus gnrent un dplacement donnant lieu un remboursement dactes par lassurance maladie (2,5 millions dactes en 2004 pour 4 millions dappels).

2 - Un systme dorientation des patients dficient

Lorientation des patients est un des lments essentiels au bon fonctionnement du dispositif des urgences et de la permanence des soins. La rgulation mdicale tlphonique a un rle dterminant : elle permet de dfinir ds lappel du patient la nature de la rponse lui apporter, la responsabilit de la dcision incombant un mdecin rgulateur form et expriment.
98) Association de rgulation de la mdecine librale.

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a) Labsence dun numro dappel unique

Contrairement lEspagne, au Portugal, au Danemark, la Sude ou la Finlande qui ont adopt le numro 112 europen, la France na pas de numro dappel unique pour les urgences. Plusieurs numros publics, qui correspondent des champs dactivit spcifique, coexistent dont les trois plus connus sont : le 18 gr par les sapeurs pompiers (16,4 millions dappels par an), le 15 gr par les SAMU (21 millions dappels en 2004) et le 112 gr 80% par les SDIS et 20% par les SAMU. Cette diversit nuit lefficacit de la rgulation tlphonique. Il est paradoxal quau moment o chaque oprateur de tlphonie recourt des campagnes de communication pour promouvoir son propre numro de renseignement les pouvoirs publics ninforment pas mieux la population sur la bonne utilisation de ces diffrents numros, sans attendre la mise en place dun numro unique, solution qui ne fait pas lunanimit au sein des acteurs et soulve des problmes de cots immdiats importants. Une premire tape vers la simplification pourrait tre franchie avec lunification des numros dappel entre lhpital et la ville. Ceci suppose que deux actions complmentaires soient poursuivies : - convaincre les promoteurs de centres dappel autonomes de fusionner avec le 15, sauf perdre lagrment dlivr par le prfet ; - amplifier la participation conventionne des mdecins libraux au fonctionnement des centres 15.

b) Un besoin dinformation des patients

La majorit des usagers voudraient connatre les symptmes qui indiquent une urgence vitale et les bons gestes de premiers secours. Une tude conduite par la socit franaise de cardiologie99, sur la prise en charge de linfarctus du myocarde apporte un clairage sur cet enjeu : un tiers seulement des personnes frappes dinfarctus appellent le 15 et la moiti des malades narrivent lhpital que plus de trois heures aprs avoir ressenti les premires douleurs ce qui entrane une vritable perte de chances.

99) Enqute nationale tablie partir dun registre incluant dans 250 units de soins intensifs de cardiologie tous les patients hospitaliss pour un infarctus du myocarde pendant une priode dun mois au dernier trimestre 2005.

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Les patients ont aussi besoin dinformations pratiques sur les moyens mis en place en dehors de lhpital (demande exprim par 41 % des patients interrogs par lURCAM/URML de Midi Pyrnes). En effet, les trois quarts dentre eux ne connaissent pas le numro de tlphone du mdecin de garde et un tiers seulement a le numro de son mdecin traitant en tte ou sous la main. Les tableaux de permanence sont peu diffuss, tous les mdecins ne dlivrent pas dinformation sur la PDS sur leur rpondeur. Cette carence explique en partie le recours tlphonique au 18 (les pompiers ont la prfrence des appelants du fait de leur facilit daccs et de leur rapidit dintervention) et au 15. Quelques rgions ont commenc prendre des initiatives pour faciliter lorientation du patient, mais chacune travaille isolment alors que ce sujet devrait faire lobjet dune action nationale.

c) Un meilleur partage de linformation

Les textes rendent obligatoires linterconnexion entre le centre de rception et de rgulation des appels gr par le SAMU (CRRA) et le centre de traitement de lalerte des SDIS (CTA). Ils prescrivent linformation mutuelle lors du dclenchement des oprations et de leur suivi. Aprs une priode de tensions, voire de conflits ouverts100, la tendance gnrale est lapaisement et les confrences trois (appelant, rgulateurs des n18 et 15) ainsi que les transferts dappels se multiplient. Nanmoins lefficacit de ce travail en rseau est limite. La situation des quipements radio et informatique des centres 15 qui sont tributaires des budgets hospitaliers et des financements tant de lEtat que des collectivits locales est trs disparate et ingale. Lamlioration de leur niveau de fiabilit et de leur performance supposent un recours gnralis et ambitieux aux nouvelles technologies. Labsence de systme dinformation formalis, gnralis et partag, ne permet pas de connatre les moyens oprationnels disponibles sur un territoire donn. Seule la rgion Haute Normandie en a cr un, dnomm Rseau rgional de laide mdicale urgente (RAMU).

100) Au Havre, en 2000, il avait t ncessaire de dpcher une mission

conjointe de linspection gnrale de ladministration (IGA) et de linspection gnrale des affaires sociales (IGAS) pour rgler la situation.

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Le RAMU
Etabli dans les locaux du SAMU du Havre, ce systme dinformation rgional a pour objectif doffrir lensemble des acteurs de la chane des urgences (les SAMU de Rouen, du Havre et dEvreux, les 10 SMUR de la rgion, les transporteurs sanitaires, les mdecins libraux assurant la permanence des soins, les services durgence publics et privs) un systme dinformation lectronique commun. Il permet chacun de disposer de donnes daide la rgulation, de mettre les trois SAMU en rseau pour permettre une supplance de lun deux par un autre, de mutualiser certaines fonctions, notamment la rgulation librale en deuxime moiti de nuit, dans un SAMU tour de rle. Le rseau permet de combiner laccs aux ressources les plus spcialises et le recours des filires de proximit.

Les travaux en cours la DHOS avec trois rgions pilotes pour mettre en uvre des projets darticulation territoriale des urgences devraient permettre davancer en ce sens. Les chances ne sont toutefois pas prcises.

d) Le retard de la finalisation des conventions tripartites

Des conventions tripartites liant les SDIS, les SAMU et les ambulanciers privs ont t rendues obligatoires par la circulaire interministrielle du 29 mars 2004 et devaient tre conclues fin 2005. Au 15 aot 2006, 30 seulement avaient t signes. La cause la plus frquente de ce retard est lattitude des ambulanciers privs, souvent en concurrence entre eux, qui hsitent dfinir secteurs, priodes et moyens de garde. Actuellement, la prparation de nombreuses conventions tripartites sachve par des ngociations bilatrales entre lautorit prfectorale et les reprsentants des ambulanciers privs, tandis que SAMU et SDIS, dj tombs daccord, mettent en pratique leur entente sans attendre sa formalisation. La signature de ces conventions nest pas un gage de qualit. Certaines prsentent des insuffisances, par exemple dans la rpartition des missions respectives, la prise en considration des ralits locales, le respect des temps dintervention et lvaluation de la mise en uvre, alors que, pour cette dernire, lannexe de la circulaire interministrielle comporte des indications trs pertinentes. Dautres contiennent de bonnes pratiques qui pourraient tre diffuses, comme par exemple, la systmatisation de la rgulation mdicale, quel que soit le lieu o se trouve la personne (voie publique, lieu public, domicile, lieu de travail), le recours accru la confrence tlphonique trois entre lappelant, les rgulateurs des n 18 et 15, ce qui permet, dans bien des cas, un

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dsencombrement du 15, la prsence dun coordonnateur ambulancier au sein du centre 15 et la mise en place au niveau dpartemental de comits mdicaux de suivi dapplication des conventions.

3 - Le plan Urgences : un renforcement significatif des moyens des services durgence

Le plan Urgences a t labor en septembre 2003. Conu comme un plan global de modernisation de toute la chane des urgences , il a notamment permis des crations demplois importantes dans les services durgence, lesquels avaient dj bnfici entre 1997 et 2001 dun effort consquent. Sur les 489 M prvus sur 5 ans (2004-2008), 330 M avaient t dlgus fin 2005, dont prs de 200 M verss aux tablissements de sant publics pour renforcer les quipes des services durgence, des SAMU et des SMUR. Selon le bilan fourni par la DHOS en mai 2006, 2 321 postes ont t crs dans ces diffrentes structures en deux ans, dont 451 mdecins et 942 infirmires dans les seuls services durgence. En moyenne les effectifs de chaque site ont augment de 3,6 quivalents temps plein (ETP). Ce renforcement des effectifs est intervenu un moment o la DREES, les ARH et les CRC observent un relatif ralentissement de lactivit des services durgence. Labsence doutils dinformation (voir supra) ne permet pas dapprcier si les ressources disponibles sont adaptes aux besoins des services durgence ou non, ni de juger de lquit de leur rpartition. Toutefois, les contrles effectus par les chambres rgionales des comptes montrent quil y a eu une relle amlioration au niveau des moyens des services en personnel. Celle-ci sest notamment traduite par lorganisation dune prsence continue dun effectif considr comme minimum, surtout dans les petites et moyennes structures. Mais cette amlioration quantitative na pas t accompagne de mesures qualitatives permettant de mieux ajuster les effectifs prsents au nombre des passages qui varie considrablement au cours de la journe et au cours de lanne. Labsence dindicateurs mdicaux de rfrence ne permet pas de porter un jugement sur les effets du plan Urgences en termes de qualit de prise en charge des patients ou de renforcement des comptences des quipes mdicales et paramdicales.

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4 - La prise en charge des urgences vitales : des progrs raliser

A lexception de ltude dj cite conduite sous lgide de la socit franaise de cardiologie (SFC) en octobre 2005 qui montre les progrs accomplis dans la prise en charge de linfarctus du myocarde en urgence (la mortalit globale a diminu entre 1995 et 2005 de 8,3 % 4,3 %), les donnes objectives manquent pour juger de lamlioration de la prise en charge des urgences vitales. Les professionnels des urgences, et notamment le Pr. Marc Giroud, prsident de SAMU de France, estiment que des marges de progrs existent notamment pour les polytraumatiss (accidents de la route, accidents du travail) dont les chances de survie sont trop dpendantes du site o le bless est transport, et pour les personnes ges. La circulaire du 16 avril 2003 a mis laccent sur lorganisation de filires directes permettant le transfert immdiat des patients prsentant des pathologies spcifiques vers les plateaux techniques spcialiss les plus comptents. Les dcrets du 22 mai 2006 prconisent la mise en place dun rseau de prise en charge des urgences entre les tablissements de chaque territoire de sant afin de favoriser cet accs direct, sans passage par les structures de mdecine durgence. La Cour a repr un seul rseau de niveau infra rgional permettant, partir dun tablissement de sant, de crer une vritable filire durgence adapte. Le rseau nord alpin des urgences, dit RENAU, concerne les dpartements montagnards de la Savoie, de la Haute-Savoie et de lIsre. Il bnficie du concours de 16 SAU (13 publics et 3 privs) et sappuie, entre autres, sur le CHU de Grenoble. Il travaille depuis 2003 avec 80 mdecins gnralistes dj forms lurgence par les SAMU, disposant dune dotation de matriel performant de premire urgence et de protocoles prtablis de soins durgence disponibles sur le site RENAU-RESURCOR. A ce jour, 48 mdecins sur les 80 ont reu une formation complmentaire et 30 dotations de matriel ont t distribues. Durant lhiver 2003-2004, ce dispositif a sauv 10 personnes sur 39 interventions (arrt cardiaque et infarctus du myocarde). Il cre une vritable chane de survie et motive nouveau des mdecins gnralistes pour effectuer des gardes et des urgences, avec une formation adapte. Toutefois la faiblesse de rmunration des interventions de ces mdecins correspondants de SAMU en raison du mode actuel de facturation (plafonnement du paiement des temps dintervention au regard des temps rels) est susceptible de dcourager les bonnes volonts.

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II - Un fonctionnement amliorer par une meilleure organisation

Les services durgence ont acquis en quinze ans un niveau dquipement, de comptences et defficacit que beaucoup de pays peuvent envier la France. Ces progrs incontestables ne doivent pas masquer les faiblesses persistantes du dispositif dans son ensemble, en amont et en aval des tablissements de sant. La recherche dun meilleur quilibre entre ce qui peut tre pris en charge par la mdecine de ville et ce qui doit tre trait par lhpital na pas rellement abouti et les modalits dune bonne orientation des patients doivent tre amliores. Des solutions existent : elles sont plus de nature organisationnelle et oprationnelle que financires.

A - Clarifier le pilotage au niveau rgional

Les acteurs du systme franais des urgences mdicales sont placs sous lautorit respective de deux ples de dcision : la DHOS pour ce qui relve des tablissements de sant et de loffre de soins, et lunion nationale des caisses dassurance maladie (UNCAM) pour la mdecine de ville, sans oublier le rle des SDIS et indirectement de la direction de la dfense et de la scurit civile (DDSC). Cette segmentation ne favorise pas une bonne organisation des moyens, surtout au niveau territorial. Elle est parfois source de conflits, comme ce fut longtemps le cas entre les pompiers, les SAMU et les ambulanciers privs. Toutefois la signature le 29 mars 2004 par les ministres de lintrieur et de la sant dune circulaire commune relative au rle des SAMU, des SDIS et des ambulanciers dans laide mdicale urgente et la mise en dun place dun groupe dappui paritaire charg dassister les prfets de dpartement confronts des difficults particulires et dorganiser les remontes dinformations ont constitu un facteur de progrs. Cette dmarche, qui satisfait les parties, mrite dtre poursuivie et ventuellement amplifie sous forme dune coopration organique durable. Au niveau rgional, lARH est responsable de lorganisation de loffre hospitalire et de la rpartition des crdits budgtaires dans les tablissements de sant. Au niveau dpartemental, le prfet est comptent pour moduler les secteurs de la permanence des soins selon les lieux et les priodes, rquisitionner les mdecins, agrer les ambulanciers privs. Il veille la bonne organisation des secours confis aux sapeurs pompiers. Lassurance maladie, qui ngocie au niveau national avec les mdecins les modalits de financement de la permanence des soins (PDS), na quun rle de proposition sur le dcoupage des secteurs.

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Cette rpartition des rles nest pas efficace : elle ne facilite pas la bonne articulation des maillons de la chane des urgences, ni la recherche dune mutualisation des moyens de plus en plus ncessaire pour rpondre lexigence de permanence dans un contexte de relative pnurie des moyens. Les instructions adresses par le ministre de la sant dans une circulaire aux prfets en octobre 2006, leur demandant de resserrer la sectorisation afin de garantir une meilleure couverture des secteurs dans un cadre financier plus rationnel confirment cette analyse. La Cour estime quil convient daffirmer la prminence du niveau rgional sur le niveau dpartemental et de sappuyer sur les missions rgionales de sant (MRS) cres par la loi du 13 aot 2004. Le rle de lautorit prfectorale au niveau dpartemental pourrait tre confort par son association des instances comme les confrences rgionales de sant et par linstauration de modalits formalises de consultation des acteurs.

B - Amliorer le fonctionnement des services durgence

Les urgences contribuent grandement la rputation de ltablissement de sant. Cette reconnaissance conforte parfois des tablissements dans leur volont de maintenir une activit chirurgicale qui sans le recrutement de patients par le service durgence pourrait voir son existence remise en cause. Les CRC ont constat que le service durgence pouvait tre lorigine de prs de la moiti du nombre dentres en court sjour. Lorganisation des services est trs htrogne dun tablissement lautre. Pourtant cest la qualit de cette organisation qui peut permettre damliorer le fonctionnement des services dans un contexte o les moyens en personnel ont dj t considrablement renforcs.

1 - Moderniser les locaux

Les contrles des chambres rgionales des comptes ont permis de constater le caractre trs disparate des situations et labsence de mise aux normes de certains locaux. Certains tablissements ont des locaux spacieux circulation diffrencie, dautres des locaux exigus, vtustes, non rglementaires et circulation indiffrencie. Le renouvellement des autorisations prvues pour le 31 mars 2007 devrait tre loccasion dimposer, dans les dlais impartis, le respect de ces textes par les tablissements de sant.

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La modernisation des services durgence est une priorit depuis 2002, mais elle seffectue lentement sur le terrain. Les pouvoirs publics ont dgag des moyens financiers dans le cadre de la mission nationale dappui linvestissement hospitalier (MAINH) : 127 structures ont t rnoves pour un montant de 440 M. Le volet immobilier du plan Hpital 2012 devrait permettre de poursuivre cet effort de modernisation.

2 - Rduire les dlais dattente par une meilleure organisation des services
Les dlais entre lenregistrement du patient son arrive et son dpart du service des urgences varient de prs de 115 minutes 355 minutes. Ces temps de passage sont comparables ceux constats ltranger. Les tudes conduite depuis 2003 par la mission nationale dexpertise et daudit hospitaliers (MEAH) auprs de 17 sites durgence101 montrent quil ny a pas de lien direct entre le niveau de ressources du service et le temps de passage du patient. Le niveau de qualification de lquipe mdicale est le facteur le plus dterminant : plus il est lev, plus le temps de passage est court . Les tudes mettent en vidence deux sources dallongement des temps de passage : la ralisation dun examen complmentaire et la recherche dun lit dhospitalisation le matin. En comparant diverses organisations, la MEAH constate que les urgentistes peuvent amliorer la gestion des flux en mettant en place des circuits diffrents selon ltat des patients, en anticipant certaines prises en charge, en amliorant leur relation avec les services disposant de plateaux techniques (biologie, imagerie) et en se dotant de tableaux de bord. Elle a labor un recueil des bonnes pratiques constates dans les services, des recommandations ainsi que des guides mthodologiques permettant chacun de mener une rflexion sur son organisation. Des rsultats significatifs ont dj t obtenus dans plusieurs tablissements. Les chambres rgionales des comptes ont observ des difficults dans la gestion des lits destins la surveillance des patients. Dans prs de la moiti des tablissements contrls, des problmes relatifs ces lits sont relevs, soit parce que le service ne les a pas mis en place, soit parce quils ne sont pas implants proximit des urgences, soit parce quils ne fonctionnent pas en continu, ou encore parce quils ont une dure moyenne doccupation suprieure celle prvue par les textes, c'est-dire 24 heures.
101) MEAH : Temps dattente aux urgences. Rapport de synthse, mai 2005, complt par un nouveau rapport intermdiaire de septembre 2006.

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3 - La gestion de la sortie des patients

Le manque de lits daval est souvent mis en avant pour expliquer lengorgement chronique des urgences. La ralit est plus nuance : ce manque de fluidit rsulte le plus souvent dun excessif cloisonnement des services et de labsence de concertation et de consensus au sein des tablissements sur le nombre de lits devant tre rservs aux urgences en priorit sur les hospitalisations programmes. Les constats faits par la MEAH montrent que ni un nombre lev de lits dans un tablissement, ni leur disponibilit ne sont lis des dlais dhospitalisation courts ; que les services qui prsentent des carts importants de taux doccupation annuels sont ceux dont le dlai dhospitalisation est le plus long ; que plus les lits dun tablissement sont spcialiss, plus les dlais dhospitalisation sont longs ; enfin, paradoxalement, que le flux des patients hospitaliss depuis les urgences est moins irrgulier que le flux des patients hospitaliss directement dans les services . LARH dIle-de-France constate en 2005 que 30 % seulement des structures autorises ont une gestion des lits performante et que 49 % ont formalis une charte avec les services daccueil. Elle conclut que sur les trois dernires annes, le problme de la gestion de laval des urgences nvolue pas et est insuffisamment pris en compte .

4 - Ladaptation des effectifs

Les contrles des chambres rgionales des comptes ont mis en vidence que lencombrement des services durgence nest ni permanent, ni gnral mais quil a un caractre priodique et localis. Lanalyse des flux journaliers en fournit une illustration. Ainsi, le plus souvent, on observe une plus grande affluence le lundi matin et dans les tranches horaires de 9 h-12 h et 16 h 30-20 h. Un rexamen systmatique des moyens affects le jour et la nuit permettrait de mieux adapter la prsence des personnels aux flux des patients. Lensemble de ltablissement doit sengager dans la recherche de solutions partages. Pour les services faible activit, seule une mutualisation des moyens entre les diffrents services de lhpital peut permettre dorganiser la prsence continue dun personnel qualifi.

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C - Rduire les disparits entre les tablissements

a) Les diffrences de taux dhospitalisation ne sont pas justifies Daprs les donnes fournies par la DHOS et relatives 407 tablissements de sant publics en 2005, le taux des patients hospitaliss aprs leur passage aux urgences varie selon les tablissements : 108 dentre eux ont un taux dhospitalisation suprieur 30 % parmi lesquels 50 ont un taux suprieur 35 % et 14 un taux suprieur 40 %. Ce constat ne fait lobjet daucune analyse par la DHOS ou par les tablissements. Les ARH ne paraissent pas plus en mesure dexpliquer lorigine de ces diffrences, lexception de celle du Nord Pas de Calais qui a ralis une tude spcifique pour comprendre les facteurs lorigine des taux dhospitalisation levs de sa rgion. Selon cette tude, la lourdeur des pathologies constates, le poids de la prcarit et linsuffisance de prvention en amont expliquent cette situation. La surveillance de ce taux dhospitalisation doit pourtant tre considre comme un lment du pilotage global des tablissements de sant par les ARH.

b) - Les carts de cot entre les tablissements ne sont pas lis leur activit.
La DHOS travaille partir des retraitements comptables 102 pour se constituer une base de donnes sur lactivit des services durgence et valuer leurs cots. Les donnes fournies la Cour pour 2004 font apparatre des cots moyens par passage trs disparates. Ainsi dix tablissements prsentent un cot moyen infrieur 100 et douze un cot suprieur 300 . Lcart entre ltablissement le moins cher et le plus cher est de 1 13. Si lon analyse les 30 CHU, dont on peut considrer quils constituent une catgorie plus homogne, la moyenne du cot par passage est de 262,86 . Les disparits sont moins fortes : elles varient de 1 3 entre le moins cher (176,7 ) et le plus cher (573,09 ). Un classement des tablissements en fonction du nombre de leurs passages montre que ces diffrences ne sont pas lies leur activit.

102) Mthode qui consiste isoler partir des dpenses tires des comptes administratifs des hpitaux les charges lies une activit, en loccurrence ici celle des urgences.

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Il est vrai quon ne peut tirer de ces chiffres de conclusions dfinitives. Un travail danalyse plus fin de ces donnes reste faire afin de comprendre les raisons des carts constats, qui peuvent tre dus des modalits dimputations comptables diffrentes ou des modes dorganisation moins efficaces.

c) - Les rgles de facturation entre le secteur public et le secteur priv doivent tre harmonises.
Il nexiste ce jour aucun texte rglementaire fixant les rgles applicables au tarif dnomm accueil et traitement des urgences (ATU) et donc la participation de lassur qui devrait lacquitter. Aujourdhui encore, les hpitaux ne procdant pas la facturation individuelle contrairement aux cliniques, lATU nest pas factur au patient venant aux urgences et ne supporte donc pas le ticket modrateur. Cette distorsion de traitement nest pas justifie.

D - Mieux connatre et matriser les cots

Lobjectif de la tarification lactivit (T2A) est de favoriser une plus grande efficience de lactivit hospitalire et une meilleure connaissance des cots103. La complexit du modle tarifaire retenu pour les urgences ne facilite pas sa ralisation.

1 - La complexit du systme tarifaire

Les recettes des services durgence (hors SAMU et SMUR) proviennent de quatre sources diffrentes : une dotation annuelle dont le montant forfaitaire est fix en fonction de seuils de frquentation, dnomme forfait annuel pour lactivit daccueil et de traitement des urgences (FAU), destine rmunrer les dpenses de personnel et les charges de la structure ; un tarif par passage appel ATU (accueil et traitement des urgences) ; une facturation complmentaire des actes mdico-techniques (analyses de sang, radios, scanner ou IRM) ; enfin, le tarif forfaitaire par pathologie (GHS)104 est appliqu au cas o les patients sont hospitaliss la suite de leur passage dans le service durgence.

103) Rapport annuel de la Cour sur la scurit sociale de septembre 2006 et rapport de la mission dvaluation et de contrle des lois de financement de la scurit sociale (MECSS) publi en juillet 2006 104) Les sjours hospitaliers sont classs par groupes homognes de malades (GHM) auxquels correspondent des tarifs dnomms groupes homognes de sjours (GHS).

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La Cour sinterroge sur la justification de lATU puisque le montant du forfait annuel vers aux tablissements de sant est modul en fonction des passages aux urgences. Par ailleurs, les SAMU et les SMUR sont financs dans le cadre des missions dintrt gnral et daide la contractualisation (MIGAC). Cette particularit ne parat pas justifie par des contraintes particulires, mais plus par des considrations dopportunit. Il serait, en effet, possible de calculer un cot standardis partir de seuils dactivit et des moyens ncessaires la rgulation, comme cela a t fait pour les services durgence et den dduire un tarif forfaitaire pour lintervention de ces services. La DHOS, dans sa rponse au rapport de la Cour sur la T2A105, convient que lactivit des SMUR est en effet plus facilement objectivable que celle des SAMU et prcise que le financement de ces structures fait lobjet dun groupe de travail qui pourrait conduire la cration dun tarif particulier. Enfin une partie des charges lie au passage par les urgences dun malade hospitalis est valorise dans le GHS : ce systme est totalement opaque pour les tablissements qui ne connaissent pas le dtail des bases du calcul effectu par la DHOS. La complexit du systme tarifaire et lclatement du paiement des urgences entre plusieurs modalits de prise en charge sans relation entre elles ne facilite ni la matrise par les tablissements ni la connaissance a postriori des cots rels.

2 - Un dispositif incitatif la multiplication des actes

Le dispositif tarifaire, de lavis mme de la DHOS, incite au volume . La modulation du FAU partir du nombre des ATU dcompts par les services durgence ne peut quinciter ces derniers dvelopper leur activit, plutt qu promouvoir la recherche de solutions visant diminuer leur flux. Ceci apparat contradictoire avec lobjectif de dveloppement de la permanence des soins et de dsengorgement des services durgence. Plusieurs tudes montrent que les suites ncessites par les soins rendus aux urgences sont parfois gres par les services de consultations externes, alors que, dans dautres tablissements, elles donnent lieu des reconvocations au sein mme des services durgence. Le service mdical de lassurance maladie de lIle-de-France, comme lURCAM de

105) Annexe au rapport dinformation Assemble nationale n 3265 12 juillet 2006 La rforme de la tarification des tablissements publics de sant

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Midi Pyrnes106 ont observ un volume parfois important dactivit dclare correspondant aux visites de patients convoqus pour des soins distance de leur prise en charge initiale. Les CRC, comme la DREES ont galement constat que ces soins de suite peuvent constituer une part non ngligeable de lactivit totale du service durgence. Un rappel lensemble des acteurs des rgles de facturation applicables en fonction non pas du service daccueil mais de lactivit exerce est ncessaire pour faire cesser de telles drives.

3 - Une mconnaissance relative du cot global du dispositif

La connaissance du cot des urgences est une difficult laquelle les CRC comme la Cour se sont heurtes dans le cadre de leur enqute. Ce manque de lisibilit a des consquences importantes, tant au niveau des tablissements quau niveau national, car il ne permet pas aux pouvoirs publics, ni aux ARH de faire des choix clairs.

a) Le cot des services durgence hospitaliers publics

Le cot des services durgence est calcul partir des donnes issues des retraitements comptables .Toutefois ces retraitements ne permettent pas didentifier lensemble des dpenses relatives lactivit durgence. Par ailleurs, les analyses effectues par les CRC mettent en vidence la difficult des tablissements faire le lien entre leurs dpenses constates et leurs recettes tires de lactivit, du fait de lclatement du dispositif tarifaire et de linsuffisance de la comptabilit analytique. Il est donc difficile de dire si le systme de tarification retenu couvre bien, sans excdent ni insuffisance, le cot de fonctionnement des services durgence. Le cot de la prise en charge des urgences estim par la DHOS slve prs de 3,1 Md en 2004 pour les seuls services durgence publics. Il se dcompose en 2,3 Md pour les services daccueil et de traitement des urgences, 171 M pour les SAMU et 530 M pour les SMUR terrestres et hliports. Pour les SMUR, ce montant ninclut pas le cot des transports secondaires. Rapport aux 14,6 millions de passages dclars, ce cot global correspond un cot moyen par passage denviron 223 .

106) URCAM Midi Pyrnes 2004 : tude sur le contrle des facturations dans les services durgence de soins privs.

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Lactivit durgence, comprenant les lits de surveillance pour les patients hospitaliss moins de 24 heures, reprsente plus de 12 % des dpenses lies au court sjour des tablissements publics, (hospitalisation domicile comprise), dont le montant est de 26,7 Md.

b) Le cot des services durgence des cliniques

La CNAMTS value pour le seul rgime gnral prs de 125 M en 2004, soit 1 % de lONDAM des cliniques, les dpenses lies leur activit durgence : 46,7 M pour les FAU, 19,4 M pour les ATU, 56 M pour les honoraires des mdecins et 2,58 M pour les forfaits de petit matriel (FFM).

c) Le cot de la PDS
Le cot de la PDS est valu par la CNAMTS 320 M pour un peu moins de six millions dactes, ce qui porte 48 le cot moyen de lacte factur dans ce cadre. Ce montant est un montant par dfaut, car il ninclut pas les cots couverts par dautres sources de financement (ex : fonds daide la qualit des soins de ville, apport des collectivits locales). La Cour partage les critiques de lIGAS et de lIGA sur le nouveau dispositif financier de la PDS107: - lourdeur des procdures et de la gestion des dispositifs du fait du maintien des diverses sources de financement qui existaient antrieurement (environ 20 M) ; - triplement du barme des astreintes, sans diminution du nombre des secteurs de garde arrt en 2003, contrairement lobjectif fix par la CNAMTS. Selon le rapport IGAS/ IGA (p. 27) le cot total de la PDS, que lon peut estimer 320 M pour un peu moins de six millions dactes en 2005, pourrait atteindre, voire dpasser, les 400 M en 2006 activit inchange . Ce chiffre na pas t contest par la CNAMTS. - cot lev de la PDS en seconde partie de nuit (minuit /8 heures). Si les donnes fournies par la CNAMTS108 pour les deux premiers mois de 2006 ne permettent pas de faire le lien entre lastreinte paye et le jour o lacte a t effectu et donc de calculer un cot moyen par acte ralis,

108) IGAS/IGA : Evaluation du nouveau dispositif de permanence des soins en mdecine ambulatoire. Mars 2006. 108 CNAMTS/DES/DEPAS : nombre dactes pays par le rgime gnral en janvier et fvrier 2006.

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elles confirment que le nombre dactes effectus par astreinte de nuit profonde est faible : il est de 2,9 en moyenne en France entire, mais il schelonne de 0,09 dans lAin 10,9 dans la Loire. Il suscite des interrogations sur la justification dastreindre, domicile, pour un cot relativement lev, des mdecins rarement sollicits. La Cour estime que la possibilit donne aux prfets de privilgier le recours aux moyens de lhpital, partir de minuit, est une solution raliste, qui doit tre rapidement mise en uvre. __________ CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS ________ La France a construit progressivement depuis 1996 un systme de prise en charge des urgences mdicales reposant sur les tablissements de sant. Les services durgence bnficient en 2006 dune bonne image auprs de la population. La formation des quipes charges daccueillir les patients, laugmentation des effectifs, lamlioration des locaux et de la rgulation mdicale tlphonique ont largement contribu cette rputation. Toutefois ce dispositif, trop centr sur lhpital, nassure pas seulement la prise en charge des urgences vitales, mais rpond de plus en plus une demande de soins non programms qui pourraient tre assurs par dautres services hospitaliers ou par la mdecine de ville. La Cour a constat que les ajustements successifs apports par les pouvoirs publics ntaient pas encore la hauteur des ambitions affiches, notamment par la circulaire du 16 avril 2003 qui, jusqu la parution des dcrets du 22 mai 2006, constituait le texte de rfrence, y compris pour llaboration des schmas rgionaux dorganisation sanitaire de troisime gnration (2006-2010). Les principales faiblesses releves par la Cour sont les suivantes : absence dun pilotage rgional cohrent et oprationnel du systme ; dficience des systmes dinformation ; insuffisance de larticulation entre la mdecine de ville et lhpital ; htrognit de lorganisation des services, des pratiques et disparits des cots ; manque de communication et dducation du grand public lui permettant une bonne orientation dans le systme. La Cour estime que lamlioration de lefficacit du dispositif dpend moins aujourdhui de nouveaux moyens financiers que de mesures relatives lorientation des patients, lorganisation des services et la coordination de lactivit hospitalire avec celle de la mdecine de ville.

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Pour garantir une galit de traitement de la population deux conditions doivent tre runies. La premire est damliorer lefficacit du maillage territorial actuel en faisant appel lensemble des acteurs et en confiant la responsabilit de son organisation aux missions rgionales de sant. La seconde est dassurer une organisation performante des urgences vitales et des filires adaptes la prise en charge de certaines populations, comme les personnes ges. Les dcrets du 22 mai 2006 noncent les bases de cette organisation, qui doit reposer sur des rseaux de prise en charge des urgences. Toutefois le pilotage du dispositif au niveau rgional ne peut progresser sans la mise en place rapide dun systme dinformation fiable et partag qui permette de connatre de manire instantane les ressources disponibles en lits et en comptences mdicales. Les progrs raliss dans ce domaine doivent tre accentus. Des indicateurs permettant dvaluer la qualit des prises en charge aux urgences doivent tre dfinis et une analyse des disparits dans les cots doit tre mene afin den connatre les causes, et de prendre les mesures ncessaires pour le cas chant les rduire. Ces outils sont indispensables aux agences rgionales de lhospitalisation et leur absence risque davoir des consquences financires non ngligeables dans la mesure o elle pourrait conduire soit satisfaire des demandes de moyens supplmentaires non justifis, soit maintenir des organisations noffrant pas les garanties de qualit et de scurit que la population est en droit dattendre. Sur le plan oprationnel, la Cour prconise trois axes damlioration : encourager les hpitaux travailler sur lorganisation interne de leurs services, la connaissance prcise de leur activit et de leur cot ; entreprendre des actions de communication et dducation du grand public pour promouvoir le bon usage de la rgulation tlphonique et la connaissance des diffrentes possibilits offertes en dehors de lhpital ; enfin simplifier les rgles de financement et clarifier les modalits de facturation afin de faire cesser les pratiques dviantes.

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RPONSE DU MINISTRE DE LA SANT ET DES SOLIDARITS Le pilotage des urgences La Cour souligne labsence dun pilotage rgional cohrent et oprationnel du systme. Il convient de prciser que lorganisation des urgences hospitalires, pr hospitalires et des soins non programms relve de deux systmes diffrents, lun relevant de la mdecine librale, dont lorganisation est place sous lautorit du prfet, lautre de la mdecine hospitalire, relevant de la comptence des Agences Rgionales de lHospitalisation. Les deux systmes relvent en outre de modalits de financement distinctes, lONDAM pour la mdecine de ville, et lONDAM hospitalier. Des mesures visant amliorer linterface entre les deux systmes ont t proposes par la DHOS, prenant acte de cette difficult structurelle. Aussi, afin de conforter la place des Missions Rgionales de Sant (MRS), le projet de loi de financement de la scurit sociale 2007 leur donne une comptence renforce en matire dorganisation de la permanence des soins. En effet, afin dassurer la cohrence dorganisation entre mdecine de ville et mdecine hospitalire, elles seront charges, dune part, de la gestion lchelon local des crdits du fonds dintervention pour la qualit et la coordination des soins, qui doit notamment financer, notamment les maisons mdicales de garde (MMG), et ceci de manire pluriannuelle. A cet effet, les MRS sont galement charges de faire des propositions sur lorganisation de la permanence des soins. Enfin, dans un autre domaine, les MRS reoivent obligation de mettre en uvre chaque anne un programme de gestion du risque portant sur les prescriptions hospitalires en ville, poste trs dynamique dvolution de la dpense dassurance maladie. Lorientation des patients et la coordination entre les services durgence et la permanence des soins librale La Cour estime dautre part que lefficacit du dispositif dpend moins de nouveaux moyens financiers pour les services durgence, le plan urgence ayant largement contribu renforcer les moyens de ces services, que de mesures relatives lorientation des patients, et la coordination de lactivit hospitalire avec celle de la mdecine de ville. Concernant loptimisation de lorientation des patients en amont des structures durgence hospitalires, au del des lments dj cits dans le rapport, il convient de mettre laccent sur les points suivants : - Afin damliorer la lisibilit du systme pour les usagers, une campagne dinformation et de communication sur le bon usage du 15 est en cours de prparation et sera lance la fin de premier trimestre 2007.

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- Paralllement, un renfort du nombre de permanenciers auxiliaires de rgulation mdicale (PARM) au sein des SAMU a t annonc par le ministre en mai 2006. Une valuation en cours du plan urgence mi parcours, ralise dans lensemble des rgions par le Dr Jean-Yves Grall, conseiller gnral des tablissements de sant, permettra de mesurer la fois leffet des prcdentes mesures et les besoins restants, rsultant notamment de la progression du nombres dappels aux SAMU, compte tenu des volutions de la permanence des soins ambulatoires. Les crdits seront affects en consquence. La Direction de lhospitalisation et de lorganisation des soins (DHOS) prend acte des recommandations de la Cour qui incite regrouper les rgulations librales et hospitalires au sein des SAMU centre 15. La DHOS estime en effet que ces regroupements prsentent de nombreux avantages aussi bien pour lusager quen ce qui concerne lefficacit et loptimisation du fonctionnement, et notamment pour la mutualisation des effectifs de PARM. - Pour garantir une meilleure rponse aux demandes de soins non programms des usagers des priodes o laccs un mdecin gnraliste pose encore des difficults dans certains dpartements, un dcret relatif lorganisation de la permanence des soins ambulatoire, examin le 22 novembre par le Conseil dEtat est en cours de publication. Ce dcret permet de donner aux prfets une plus grande souplesse dans lorganisation de la permanence des soins, en y incluant si ncessaire le samedi aprs-midi et les diffrents ponts, notamment celui de lAscension. Il est dautre part possible dtendre la participation des mdecins libraux la rgulation au sein du SAMU au-del des horaires de permanence des soins. Enfin, le projet de dcret intgre galement des modifications quant la composition du CODAMUPS, en y associant des reprsentants des pharmaciens dofficine et des urgentistes des tablissements privs. Ceci doit permettre damliorer larticulation de la permanence des soins avec lensemble des acteurs du systme de soins. - Ainsi quil la dj t voqu, les prconisations du rapport du Dr J.Y Grall sur les MMG seront prises en compte. Afin de garantir la pertinence de leur implantation et la pluriannualit de leur financement par le FIQCS, une circulaire est en cours de finalisation par la DHOS. Elle prcisera les conditions dimplantation, sous la responsabilit du prfet, en lien avec le Comit Dpartemental de lAide Mdicale Urgente, de la Permanence des Soins et des Transports Sanitaires (CODAMUPSTS), et les propositions de la MRS.

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Le rseau des urgences Le maillage du territoire est renforc, dans les zones isoles, par le dispositif de mdecins correspondants du SAMU, qui permet dassurer un relais pour la prise en charge de lurgence vitale en attendant larrive dun SMUR. Dautre part, concernant la prise en charge des patients qui se prsentent aux urgences, il convient de souligner que les dcrets n2006-576 et 2006-577 du 22 mai 2006 relatifs la mdecine durgence font du rseau des urgences llment central de lorganisation territoriale de la prise en charge des urgences. Ce rseau permet la fois dorganiser les flux de patients en proximit, et galement dassurer le recours vers des plateaux techniques adapts dans le cadre de la gradation des soins lchelle rgionale. Une circulaire est en cours de finalisation sur ce sujet. Les filires griatriques En outre, la mise en place de filires griatriques est une priorit des pouvoirs publics, qui se sont attachs depuis plusieurs annes assurer leur dveloppement. En effet, la filire de soins griatriques rpond lexigence dune prise en charge spcifique pour les personnes ges, du fait de leur polypathologie et des risques de dpendance et de dcompensation. Cette prise en charge doit tre assure par des quipes pluridisciplinaires formes la griatrie. La circulaire du 18 mars 2002 a initi cette politique autour de trois axes : le renforcement de laccs des soins de proximit, le dveloppement des courts sjours griatriques et des filires dadmissions courtes, lorganisation de laval de lhospitalisation de courte dure (soins de suite et de radaptation, hospitalisation domicile). Le volet griatrique du plan urgences a permis de renforcer le potentiel de lits de court sjour griatrique et de renforcer la comptence griatrique. En effet, 207 services de courts sjours griatriques sont recenss au 31 dcembre 2005, correspondant 5063 lits ainsi que 134 quipes mobiles de griatrie. 76 tablissements disposent la fois dun service de court sjour griatrique et dune quipe mobile. Le Plan Solidarit Grand Age (PSGA) 2007-2011 annonc en juin 2006 a confirm cette politique. Le PSGA prvoit ladaptation de lhpital aux personnes ges et dans ce cadre la mise en place, sur chaque territoire dune filire griatrique disposant de personnel form la prise en charge de patients gs et comprenant notamment un court sjour griatrique. La mise en uvre des SROS III concourra la ralisation de cette politique. La majorit des volets des SROS III consacrs aux personnes ges retiennent en effet la constitution de filires griatriques compltes en affirmant la place centrale quy tiendra le court sjour griatrique, partir duquel pourra essaimer la comptence griatrique tant sous la forme dquipes mobiles que de consultations avances, afin notamment de favoriser la continuit des prises en charge entre le sanitaire et le mdico-social.

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Une grande disparit dorganisations au sein des tablissements de sant Lors de la confrence de presse donne le 23 mai 2006 loccasion de la publication des dcrets urgences, le ministre a invit les tablissements travailler sur lorganisation interne de leurs services, dans lesprit des travaux engags par la MEAH auprs dune centaine dtablissements. Dautre part, en rponse aux remarques de la Cour page 20, une attention particulire a t porte aux structures durgence dont lactivit est modre, cest--dire infrieure 8000 passages annuels, conformment larrte du 12 juillet 2006. Le dcret du 22 mai 2006 prconise en effet que soit mise en place une fdration mdicale inter hospitalire avec une structure dont lactivit est plus importante, afin de favoriser la mutualisation des pratiques et des temps mdicaux. Il est en outre recommand de mutualiser les quipes de la structure des urgences et celles du SMUR, notamment la nuit, le relais tant assur par des mdecins de ltablissement si lactivit aux urgences le ncessite. De plus, une tude a t confie au Dr Mardegan afin de mettre en place des indicateurs permettant de mesurer limpact du plan urgence, en termes de qualit du service rendu lusager et en termes doptimisation de lorganisation des quipes mdicales et soignantes. Le choix des indicateurs doit tre valid par un comit technique de pilotage le 1er fvrier 2007, sur la base dune revue de la littrature et de nombreux entretiens raliss avec les professionnels des urgences au cours de lautomne 2006. Paralllement, et dans le cadre du rseau, la qualit des organisations mises en place dans ce cadre fera lobjet dun suivi rgulier grce aux fiches de dysfonctionnements qui sinscrivent dans le suivi global de lamlioration de la qualit et de la gestion des risques. Les outils sont en cours de dveloppement afin damliorer la performance des systmes dinformation, et notamment la mise en place du rpertoire oprationnel des ressources, prvu dans les dcrets relatifs la mdecine durgence du 22 mai 2006. Il convient sur ce point de prciser que les recueils chronologiques seront gnraliss grce linformatisation des structures des urgences, qui doit tre oprationnelle pour lensemble des structures en 2008. La simplification des rgles de financement et la clarification des modalits de facturation afin de faire cesser les pratiques dviantes La Cour sinterroge sur lexistence dun ATU, qui valorisant le passage est trs incitatif au dveloppement de lactivit. La Cour des Comptes estime en effet que la complexit du modle tarifaire ne facilite pas la ralisation de lobjectif damlioration de lefficience et de meilleure connaissance des cots. Or, simplifier le modle reviendrait renoncer l'un ou l'autre des objectifs qui le sous-tendent.

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Ainsi, les modalits de financement doivent : tre adaptes tous les tablissements, qu'ils aient une activit trs importante ou trs peu d'activit, tre quitables, c'est dire tenir compte des volumes mais aussi de l'obligation de permanence suivre au plus prs les variations d'activit, tre communes l'ensemble des deux secteurs prserver un accs aux soins identique dans chaque tablissement. Pour tre plus prcis, plusieurs lments ont guid les choix : a) Le financement des services d'urgences Le modle combine un forfait annuel et un tarif par passage, ces deux lments de rmunration ayant vocation couvrir lensemble des charges, fixes et variables, du service durgence. Par ailleurs, la consommation dactes mdico-techniques donne lieu facturation Il fallait s'assurer que tous les services autoriss, quelle que soit leur activit avaient les moyens de fonctionner, et donc d'assurer la permanence. La ncessit d'un forfait de base (FAU) tait claire. Dans la mesure o, pour tous les motifs cits dans les rapports et en particulier celui de l'incitatif au volume, il n'tait pas souhaitable de trop valoriser l'ATU, il a t dcid de faire porter par le FAU la majeure partie du financement des moyens mis en place, et dans ce cadre, de le moduler par palier en fonction de l'activit dveloppe. Dans le mme objectif, compte tenu de la difficult s'assurer du caractre programm ou non d'une hospitalisation, et afin d'viter des comportements visant faire des urgences le passage oblig avant hospitalisation, l'ATU n'est pas factur lorsque le malade est hospitalis. b) Le financement des SAMU et SMUR Il a t dcid, dans un premier temps de financer ces dpenses sur la base des cots observs dans le cadre des MIGAC, et secondairement, comme pour chaque item constituant les MIG, de se doter d'indicateurs permettant un financement en rapport avec l'activit. Deux sujets donc dans cette rflexion sur le modle : le maintien de tout ou partie des financements dans les MIG et les montants attribus chacune des parties de ce modle. Une rflexion a t engage au sein de la MT2A et de la DHOS pour forfaitiser lactivit de SMUR terrestre (ce forfait pouvant rester en MIGAC ou sortir des MIGAC, en tant gr comme le forfait urgences). Cette option parat possible pour une activit de ce type, bien cadre dans ses missions, et faisant lobjet de normes de fonctionnement publies. Laxe le plus robuste parat tre la corrlation existant entre le nombre de lignes de garde et le nombre de sorties.

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Le modle de financement propos pourrait ainsi associer : un forfait de base jusqu X sorties, correspondant au financement d1 ligne de garde, une incrmentation du forfait en fonction du nombre de sorties : 0,5 ligne de garde finance supplmentaire pour Y sorties supplmentaires ; cela, sajouterait un tarif la sortie, calcul au cot marginal, pour couvrir les frais variables (essence, mdicaments).

Mais comme le fait remarquer la Cour sur le prcdent chapitre du financement des urgences, plusieurs questions sont rsoudre : Faut-il raisonner en sorties primaires ou en sorties totales ? Faut-il neutraliser les transports intra-hospitaliers ? Lattribution dun forfait fonction du nombre de sortie (effet seuil) avec ou sans tarif " la sortie" mme au cot marginal, ne risque-t-il pas dinciter la sortie par SMUR lorsqu'un autre mode de transport est possible, et de contrevenir aux efforts d'une bonne rgulation des appels ? Des correctifs pourraient tre apports, en analysant certains taux pour chaque site : nombre de sorties/habitants sur la zone dattraction (dont la dfinition reste parfois dlicate cependant), nombre de patients hospitaliss aprs SMUR/nombre de sorties, nombre de demi-heures/sortie, nombre de sorties/nombre daffaires traites par le SAMU. Ces ratios permettraient dvaluer ex post si le nombre de sorties observ est cohrent. Un site scartant des taux moyens nationaux pourrait voir son forfait voluer la baisse ventuellement, mais on voit bien que l, le modle se complexifie Un dispositif tarifaire incitatif la multiplication des actes Par construction, un modle de financement fond sur lactivit comporte un risque dincitation au dveloppement de celle-ci. Cest la raison pour laquelle, outre le dispositif de rgulation prix volume mis en place en mme temps que la rforme du financement, il a t instaur un systme ce contrle destin identifier et corriger les ventuelles drives En outre, le caractre mixte du mode de financement tel que dcrit ci-dessus attnue le risque voqu. Il convient par ailleurs de prciser que la re convocation dun patient la suite dun passage aux urgences, exemple cit par la Cour et dont il faut prciser quil ne reprsente que 5% des passages aux urgences, ne saurait donner lieu paiement dun ATU : ce forfait ne peut tre factur que dans le cas o des soins non programms sont dlivrs au patient, or des soins dispenss la suite dune re convocation du patient dans le service durgence sont par dfinition programms. Si des pratiques contraires cette rgle sont constates loccasion des contrles, ceux-ci permettront dapporter les corrections ncessaires.

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Une distorsion de traitement non justifie entre le secteur public et le secteur priv au regard du de la participation de lassur Il rsulte de la rforme du financement des activits qu lhpital le patient acquitte le ticket modrateur sur les actes mais pas sur le forfait ATU. Dans les tablissements antrieurement financs par dotation globale, les charges lies aux passages aux urgences taient jusqu'au 1er janvier 2005 couvertes par la dotation globale et les tarifs journaliers de prestations servant de base au calcul de la participation des assurs. Avec la mise en uvre de la T2A, les passages aux urgences non suivis dhospitalisation en MCO dans ltablissement, donnent lieu facturation dun ATU pour la part prise en charge par lassurance maladie ( hauteur de la fraction du tarif et du taux de conversion, le reste tant couvert par la dotation annuelle complmentaire, la DAC). En revanche, dans lattente dune rforme du ticket modrateur afin quil ny ait pas un transfert de charges des assurs vers lassurance maladie du fait de la rduction du primtre des charges couvertes par les groupes homognes de sjour (GHS) par rapport aux TJP la participation de lassur, lorsquelle existe, reste, quant elle, pour toutes les activits, comprise dans les recettes de ticket modrateur perues loccasion des sjours. Cest le cas notamment de lurgence : quil sagisse du forfait annuel ou de lATU, le ticket modrateur est calcul en 2005 et 2006 sur le produit des tarifs journaliers de prestations par la dure de sjour. Ds lors, jusqu la rforme de la participation de lassur, aucun ticket modrateur calcul sur la base de la prestation ATU ne doit tre factur aux patients pris en charge dans les tablissements antrieurement sous DG. Cette situation induite par les dispositions transitoires dapplication de la tarification lactivit, ne pourra tre corrige que quand la rforme du ticket modrateur permettra de calculer la part exacte de lassurance maladie et du patient pour chaque prestation. Ce nest qu cette condition que pourra tre mise en uvre la facturation directe. Dans les cliniques, lATU tait dj avant la mise en place de la T2A, une prestation qui faisait lobjet dune participation de lassur. Le cot des services durgences est relativement mal connu Le relev de conclusions mentionne nanmoins les sources dinformations dont dispose la DHOS, savoir les retraitements comptables qui permettent pour lensemble des tablissements antrieurement sous dotation globale disoler les charges imputables aux urgences (section dimputation 1C) dune part, et aux SAMU et SMUR dautre part. Cette distinction analytique se justifie par le fait que les activits concernes sont elles-mmes distinctes sur le plan de lorganisation et relvent de modes de financement diffrents ; elle nempche aucunement davoir une vue exhaustive des cots affrents.

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Il convient galement de mentionner les travaux du groupe pour lamlioration de la comptabilit analytique hospitalire (GACAH) partir desquels sont calculs les cots unitaires des passages aux urgences, des interventions du SMUR et des affaires traites par le SAMU.