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Fraturas do extremo superior do fmur

As fraturas do colo do fmur continuam desafiando a ortopedia, apesar de melhoria das tcnicas e dos implantes disponveis. Estas fraturas so freqentes nos idosos e costumam acontecer em conseqncia de traumas menores, como queda da prpria altura, em contrapartida tem aumentado o nmero de casos entre adultos jovens devido a estarem mais expostos a traumas de alta energia. A razo da alta freqncia destas fraturas em pessoas de maior idade se atribui a diversos fatores, todos discutveis. Um destes fatores a osteoporose relacionada a uma disposio anatmica particular, j que por constituir o colo femoral um local onde transcorrem trabculas sseas com uma disposio particular, onde existe o grupo compressivo principal e o grupo principal de trao (tenso) que possuem disposies trabeculares maiores. O entrecruzamento destes feixes no centro da cabea femoral proporciona um ncleo de maior densidade ncleo duro. Existem grupos secundrios tanto compressivo como de trao, ficando assim delimitado uma rea triangular tringulo de Ward, que fica limitada superiormente pelo grupo principal de trao (tensa), medialmente pelo grupo compressivo principal e lateralmente pelo grupo compressivo secundrio; sendo assim considerado uma rea de debilidade que promove uma m qualidade ssea quando se trata de colocar um implante para fixao interna.

Outro fator muito importante a irrigao da cabea femoral, que provem da artria circunflexa femoral lateral anteriormente e a artria circunflexa femoral medial posteriormente. Estas duas artrias formam um anel ao redor do colo femoral (extracapsular), este anel proporciona ramos ascendentes que penetram atravs da cpsula na sua insero e a partir da se denominam vasos retinaculares; A maior parte da irrigao da cabea femoral provem destes vasos - 70%, em contrapartida a artria do ligamento redondo (ramo da artria obturatriz) irriga uma rea ao redor da fvea, representando os 30% restantes. As importantes complicaes dessa fratura, como necrose avascular e no-consolidao, parecem depender da gravidade do deslocamento da fratura, da qualidade da reduo e da estabilidade da fixao.

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Classificao
As fraturas da extremidade superior do fmur foram classificadas com o objetivo de estabelecer sua provvel evoluo e deduzir o melhor tratamento. Em virtude dos conceitos biomecnicos, se diferenciaram as fraturas intracapsulares e extracapsulares. As fraturas intracapsulares comprometem a irrigao da cabea femoral (por provvel leso dos vasos retinaculares) e provocam as temidas complicaes conhecidas: necrose avascular da cabea e pseudo-artrose da fratura; A freqncia destas situa-se ao redor de 15% para cada uma delas. Para fins prticos, as fraturas intracapsulares so denominadas fraturas do colo femoral ou mediais, enquanto que as extracapsulares so denominadas trocantricas ou laterais. As fraturas mais distais so chamadas de subtrocantricas. As fraturas do colo do fmur podem ser classificadas: Quanto estrutura: em impactadas, no-deslocadas e deslocadas; Quanto causa: em traumticas, por sobrecarga e patolgicas. Pauwels popularizou sua classificao quando inclinao do trao da fratura em trs tipos. Baseado em um raciocnio terico unidimensional, ele acreditava que os traos mais verticais criariam maior fora de cisalhamento e maior nmero de falhas, como conseqncia maior instabilidade e pior prognstico. Conceitos estes criticados porque no consideravam a obliqidade e a cominuio posterior do colo, mas a classificao deve ser referida pelo seu valor histrico.

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Atualmente utiliza-se mais a classificao de Garden, embora esteja sendo progressivamente substituda pela classificao AO. Ela distingue a fratura do colo do fmur em quatro tipos. I) Fratura incompleta ou impactada, onde as trabculas do colo inferior ainda esto intactas; II) Fratura completa sem desvio; III) Fratura completa com um desvio menor que 50%, onde ocorre freqentemente encurtamento e rotao externa da perna; IV) Fratura completa com desvio maior que 50%.

A AO internacional considera o local e o deslocamento da fratura e procura relacionar o tipo com o prognstico, alm de classific-las em: B1: subcapital, sem ou com mnimo deslocamento; B2: transcervical; B3: subcapital deslocada.
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Mecanismo
Os mecanismos da fratura do colo do fmur ocorrem por trauma direto sobre o tecido trabecular, por foras transmitidas ao longo do eixo do fmur e por movimentos em rotao externa e abduo das fraturas impactadas. Se as foras que produzem as fraturas impactadas no cessarem, elas produziro vrios graus de deslocamento da cabea.

Diagnstico
Fraturas impactadas: A queixa pode ser somente dor na virilha, ou referida no lado medial do joelho. Os pacientes podem at deambular com claudicao, e s vezes procuram tratamento tardiamente, com a fratura j consolidada ou deslocada. Ao exame clnico no existem sinais bvios, somente desconforto pela movimentao ativa e passiva do quadril; Pode estar presente algum espasmo muscular, mas a percusso do trocanter maior dolorosa. As radiografias podem no mostrar a fratura, notando-se a cabea mais em valgo e o trocanter menor mais evidente pela rotao externa do membro inferior. Pacientes idosos com dor na articulao coxofemoral, mesmo sem histria de trauma e com radiografia normal, devem ser investigados exaustivamente at que se possa descartar fratura ou outra patologia periarticular; J que com alguma freqncia, fraturas impactadas passam despercebidas, perdendo-se, assim, o melhor momento de trat-las. Sendo assim na dvida da radiografia, devemos pedir uma TC, RMN ou cintilografia ssea. Fraturas deslocadas: Nas fraturas deslocadas, a clnica evidente, e a dor pode at dificultar o estudo radiogrfico, sendo importante realiz-lo aps anestesia, j que o conhecimento do grau de osteoporose e de cominuio posterior do colo fundamental para a escolha da cirurgia.

Tratamento
Fraturas impactadas e no deslocadas: Os dois tipos so diferentes entre si: as impactadas (Garden I) constituem 10 a 20% das fraturas do colo e so estveis. Apesar da estabilidade intrnseca dessas fraturas, prefere-se trat-las cirurgicamente utilizando 2 a 3 parafusos canulados; Essa conduta esta baseada no fato de que mais de 15% desses pacientes, se no operados, sofrero deslocamento dessa fratura. O tratamento conservador reserva-se a pacientes com fratura h mais de quatro semanas e que j esto deambulando, ou para aqueles sem condies clnicas para cirurgia. As fraturas no-deslocadas (Garden II), no apresentam impactao com estabilidade e , com muita freqncia, deslocam-se se no forem tratadas cirurgicamente, prefererindo-se trat-las cirurgicamente utilizando 2 a 3 parafusos canulados, em indivudos de grande porte, podemos utilizar os parafusos deslizantes e, com isso, permitir o apoio mais precoce. Aqui, como nas fraturas deslocadas, o tratamento conservador indicado em raras excees, como importantes leses de pele ou pacientes em MEG, nos quais ignoramos a fratura e tratamos de mobiliz-los conforme tolerncia dor. Fraturas deslocadas: O objetivo a reduo anatmica, a impactao e uma fixao estvel. Essas fraturas devem ser tratadas o mais rpido possvel, desde que no adicionem riscos ao paciente.
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Existe uma relao entre a demora da cirurgia e a incidncia de necrose avascular e de noconsolidao. A reduo correta com contato sseo adequado fundamental para diminuir o risco de pseudo-artrose, a necrose avascular uma complicao que est mais relacionada leso tecidual no momento do trauma e ao hematoma intracapsular do que propriamente reduo e fixao da fratura. A reduo aberta deve ser realizada somente na impossibilidade de se obter uma reduo fechada aceitvel. Reduo Fechada Recomenda-se trao do membro inferior em extenso seguida de rotao interna e abduo e os movimentos devem ser suaves para evitar maior leso de vasos. A reduo em varo inadequada, e a reduo em valgo aumenta a estabilidade da fratura, principalmente quando existe cominuio posterior. Reduo Aberta A reduo aberta est indicada aps 2 a 3 tentativas de reduo fechada. A reduo aberta difcil pelo limitado espao disponvel para o controle da cabea, mesmo sob visualizao direta. Quanto maior a aberta capsular, maior a leso vascular; Apesar disso a reduo aberta deve ser considerada em pacientes no-candidatos substituio prottica. Fixao da Fratura Existem diversas maneiras de fixar cirurgicamente as fraturas do colo do fmur, o importante que a reduo cuidadosa crie estabilidade no foco e que as foras atuem no sentido da impactao e no no sentido do deslocamento da cabea. Normalmente utilizamos dois ou trs parafusos canulados de preferncia para o tratamento dessas fraturas, devido ao bitipo da nossa populao, raramente utilizamos a placa-tubo com parafusos deslizantes, a qual parece prejudicial evoluo biolgica da consolidao. No manejo ps-operatrio deve haver uma mobilizao ativa nas primeiras 48 horas e, em condies ideais, o apoio parcial, com um quarto do peso corporal, deve ser autorizado a partir da sexta semana; Havendo apenas contra-indicao das situaes acima em paciente debilitados, estabilidade ruim ou m qualidade do osso.

Substituies protticas
Artoplastia parcial Indicaes: pacientes acima de 80 anos, pouco ativos, sem prvio comprometimento do quadril, estado geral debilitado com necessidade de rpida mobilizao e portadores de patologias neurolgicas ou fraturas patolgicas. Vantagens: mobilizao precoce com carga total e eliminao de complicaes como necrose assptica e no-consolidao. Desvantagens: sempre uma amputao da cabea e no exclui necessidade de nova cirurgia. Escolha do implante: prteses parciais com dois componentes, isto , cabea intercambivel com hasta fixada por cimento.

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Artroplastia total Indicaes: pacientes acima de 60 anos, com fratura complexa cuja fixao tem grande risco de falha, afeco prvia do quadril e afeco de quadril contralateral. Vantagens: varia de acordo com diversos fatores, entre eles idade do paciente, qualidade do osso. Escolha do implante: em pacientes ativos com boa qualidade do osso, optamos por implantes que permitam uso de acetbulo no-cimentado e haste femoral cimentada ou no cimentada; e em pacientes com m qualidade ssea, preferimos cimentar os dois componentes. Complicaes nas artroplastias Precoces Fraturas no fmur: evitar manipulaes grosseiras; Luxaes: cuidar o posicionamento da prtese; Infeco: evitar cirurgias demoradas com excessiva manipulao residual. Tardias Dor: nas artroplastias parciais, considerar a relao cabea/ctilo. Cabeas demasiadamente grandes causam compresso equatorial. Quando menores, causam compresso polar, podendo evoluir para migrao superior medial da cabea; Afrouxamento: pode ser mecnico ou sptico. Ossificao ectpica: corre por predisposio do paciente ou excessiva manipulao tecidual.

Complicaes gerais
Trabalhos mostram um ndice de mortalidade de 8% dentro dos primeiros 35 dias de ps-operatrio e 20 a 30% no primeiro ano ps-fratura. A taxa de mortalidade chegar a ser duas vezes mais alta em homens, comparada com a de mulheres, e 4 a 5 vezes maior em pacientes com mais de 85 anos, quando comparado com aqueles entre 60 e 64 anos. Tromboembolismo considerada uma complicao grave, podendo muitas vezes ser fatal. Pacientes submetidos a cirurgia do quadril so considerados de alto risco para TVP, devendo ser feito a profilaxia com heparina subcutnea. recomendvel tambm o uso de meias elsticas, bombas de retorno venoso, mobilizao precoce e orientao aos pacientes. Infeco Preocupados com essa complicao, se insiste em tcnicas atraumticas, mnimo de desvitalizao tecidual, instrumental adequado e pessoal treinado para diminuir o tempo de exposio. Recomenda-se a profilaxia com antibiticos por 24 a 48 hrs a partir do incio da anestesia.

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Retardo de consolidao Ocorre em 8 a 10% dos casos. O comprometimento da vascularizao, a cominuio posterior e a osteoporose so fatores determinantes dessa complicao, apesar de que em quase todos os casos de retardo de consolidao, observam-se problemas tcnicos de reduo ou fixao deficiente. O tratamento do retardo de consolidao em indivduos com cabea vivel a osteotomia para horizontalizao do trao. Em indivduos menos ativos com sinais de necrose avascular, est indicada a substituio prottica. Necrose avascular A necrose avascular est relacionada com a interrupo da vascularizao durante o trauma ou o tratamento. Tem uma incidncia de 18%. A revascularizao lenta, por isso a importncia da reduo adequada e da fixao efetiva da fratura.