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ARTICULOS RECOMENDADOS DE OTOLOGA

TIMPANOPLASTIA
UNA VISIN PRCTICA Y ACTUALIZADA

Autor de este Articulo: Grupo Mdico Otolgico |Profundizar en este tema: www.GrupoMedicoOtologico.com

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INTRODUCCIN

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El trmino timpanoplastia implica reconstruccin del mecanismo auditivo del odo medio, bien sea que se efecte o no un injerto de la membrana timpnica. La reparacin de la membrana timpnica se denomina generalmente miringoplastia o timpanoplastia tipo I (1). La sistemtica reconstruccin de la membrana timpnica se inicia en la era moderna con los reportes de Wullstein y Zollner utilizando piel de espesor parcial y total colocado sobre una membrana timpnica desepitelizada, pero desafortunadamente se present eccema del injerto, inflamacin y finalmente reperforacin. Como resultado de estos fracasos muchos cirujanos utilizaron tejido conectivo colocado por debajo de los restos timpnicos con resultados favorables. En el trascurso de estos aos se ha continuado el uso de las dos tcnicas convencionales y se han hecho algunas modificaciones buscando una mayor tasa de xito que est cercana al 90% (2).

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GENERALIDADES La reconstruccin de la membrana timpnica es un procedimiento de prctica diaria, con el cual se pueden obtener grandes beneficios para el paciente. Los resultados generalmente son muy satisfactorios, logrando una mejora auditiva y control o prevencin de la infeccin.

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Las perforaciones timpnicas ocurren como consecuencia de una Otitis Media Aguda o Crnica y en otros casos puede ser traumtica debido a fractura del hueso temporal, onda explosiva, barotrauma, cuerpo extrao o iatrogenia. La Otitis Media aguda es muy frecuente en nios y en algunos estudios se ha demostrado que cerca del 93% de estos pacientes han presentando por lo menos 1 episodio en un ao y el 74% 3 o ms episodios al ao (1). La Otitis Media Aguda fcilmente evoluciona a una Otitis Media Crnica, siendo una causa importante de morbilidad y deterioro auditivo. La prevalencia vara entre el 1 y el 46%, afectando a la poblacin pobre de los pases en desarrollo y an en pases desarrollados, convirtindose en un problema de salud pblica (3). Adicionalmente, a la Otitis Media Aguda y Crnica como causa de perforacin de la membrana timpnica, ocurren las perforaciones traumticas que representan un problema comn para el Otlogo. Los traumas directos sobre el pabelln auricular, lesiones directas por aplicadores, el trauma por explosin y algunas lesiones penetrantes ocasionadas por proyectiles de alta velocidad, son algunos de los factores causales ms comunes. Tpicamente se encuentra una desgarro lineal o una perforacin en forma de estrella de la membrana timpnica cuyo tamao es variable con algo de sangrado reciente en los mrgenes. Normalmente puede haber plenitud aural, tinnitus, alteraciones de la audicin y desequilibrio leve. Despus de 72 horas la perforacin tiende a volverse circular a medida que el tmpano evolucionan hacia la cicatrizacin espontnea. El 85 a 90% de los pacientes con perforaciones agudas, cicatrizan espontneamente dentro de las 4 a 6 semanas siguientes a la lesin, sin necesidad de un procedimiento quirrgico (2). Las perforaciones timpnicas pueden ser agudas o crnicas y pueden estar acompaadas de otitis media o no, manifestndose con otorrea. Las perforaciones timpnicas se clasifican de acuerdo a la localizacin, la extensin y la duracin. De acuerdo a la localizacin pueden ser de la pars flcida o la pars tensa. De acuerdo a la extensin pueden ser limitadas a un cuadrante es decir menor del 25%; comprometiendo 2 cuadrantes o ms pero no total y perforacin total cuando los cuatro cuadrantes estn comprometidos. Por ltimo de acuerdo a la duracin pueden ser agudas si la duracin es menor de 3 meses o crnicas cuando la duracin es mayor de 3 meses (4). Las perforaciones agudas ocurren normalmente asociadas a otitis media con o sin otorrea. Frecuentemente las perforaciones agudas sin otitis media ocurren despus de un trauma agudo. Cuando existe otitis media, la inflamacin del odo medio resuelve espontneamente pero la perforacin suele persistir y evolucionar a una perforacin crnica. Cuando inicialmente ocurre un episodio de otitis media aguda usualmente se puede complicar con una perforacin de la membrana timpnica. El curso de la enfermedad puede llevar a una de las siguientes 4 opciones: 1. Resolucin de la otitis media y cierre de la perforacin. 2. Resolucin de la otitis media pero la perforacin persiste. 3. Persistencia de la otitis media y la perforacin evolucionando a un proceso crnico. 4. Desarrollar una complicacin de una otitis media supurativa. La perforaciones crnicas ocurren cuando el proceso de cicatrizacin no logra reparar la

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membrana timpnica despus de 3 meses. Las perforaciones crnicas no necesariamente estn asociadas a proceso infeccioso crnico del odo medio aunque si puede suceder un proceso infeccioso agudo agregado a una perforacin crnica. Cuando una perforacin crnica esta asociada a una otitis media aguda puede suceder una de las siguientes 4 alternativas: 1.Resolucin de la otitis media aguda y persistencia de la perforacin crnica. 2.Recurrencia de la otitis media aguda sin evolucionar a una otitis media crnica 3.Otitis media aguda que evoluciona a un estadio crnico. 4.Otitis media aguda recurrente y una otitis media crnica supurativa que ocurren peridicamente en el trascurso del tiempo. El tratamiento de las perforaciones agudas suele ser expectante y se limita a evitar el ingreso de agua al odo como medida para prevenir un proceso infeccioso agudo. En el caso que una perforacin aguda est asociada a una otitis media se debe iniciar antibioticoterapia con eficacia demostrada contra: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis. En caso que una perforacin aguda no cierre espontneamente esta indicado un procedimiento quirrgico (Miringoplastia o Timpanoplastia tipo I). El tratamiento de las perforaciones crnicas es indiscutiblemente quirrgico, exceptuando algunos casos particulares. Dicho tratamiento debe efectuarse en ausencia de un proceso infeccioso del odo medio. Si existiese otitis media concomitante debe iniciarse la antibioticoterapia y esperar la completa resolucin de la infeccin antes de intervenir quirrgicamente al paciente. En ocasiones la nica indicacin para realizar una miringoplastia es evitar la posibilidad de complicaciones futuras (2). Existen varias tcnicas utilizadas. Sin embargo haremos una revisin de las 4 tcnicas ms conocidas y utilizadas. Dichas tcnicas son: Tcnica transperforacin, Tcnica por encima, Tcnica por debajo y Tcnica over-under. TIPOS DE ABORDAJES QUIRRGICOS Abordaje Transcanal: En este abordaje la ciruga se realiza a travs de un espculo de odo colocado en el conducto auditivo externo del paciente. El abordaje transcanal est indicado cuando el conducto externo es lo suficientemente amplio como para permitir la visibilidad de una perforacin posterior. Abordaje Endoaural: Para este abordaje se efecta una pequea incisin entre el trago y el hlix. La entrada del conducto se ampla utilizando separadores endoaurales. Por medio del fresado se pueden rebajar las prominencias de la pared sea. Con el abordaje endoaural se obtiene una mejor visin del plano quirrgico anterior que con el abordaje transcanal. Abordaje Retroauricular: En este abordaje, el pabelln auricular y los tejidos retroauriculares se transponen hacia delante. La remodelacin de las paredes prominentes (canaloplastia) permite una exposicin completa del margen anterior de la membrana timpnica. (fig. 1 y 2)

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Figura 1

Figura 2

CANALOPLASTIA Es un procedimiento adicional que se realiza como parte de una timpanoplastia, buscando mejorar la exposicin de la perforacin en toda su extensin; normalmente se realiza en un 70% de las cirugas practicadas e incluye un fresado de la pared anterior e inferior del conducto auditivo externo que son los sitios que con ms frecuencia dificultan la visualizacin de la perforacin en toda su extensin; esto no quiere decir o que no se requiera ocasionalmente de fresados posterior y superior.(1). En la canaloplastia lo ms importante es la remocin de la piel de la pared anterior para lo cual se han descrito varios tipos de colgajo. Estos colgajos pueden ser: colgajo libre de piel, colgajo pediculado lateral y colgajo pediculado medial. El colgajo libre de piel descrito por Sheehy permite extraer totalmente la piel anterior e incluye una desepitelizacin completa del anulus fibroso; se recomienda utilizar en tcnica por encima. El colgajo pediculado lateral, eleva la piel desde el anulus y se extiende lateralmente, requiere desepitalizacin del anulus fibroso y se recomienda cuando se va a realizar una tcnica por encima, aunque se puede utilizar en tcnica por debajo (fig.3, 4, 5 y 6 ). El colgajo pediculado medial retira la piel del CAE en sentido lateral a medial, preservando la unin del anulus fibroso a la piel anterior, se utiliza exclusivamente para tcnica por debajo (fig. 7, 8, 9, 10, 11 y 12). COLGAJO LATERAL

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Figura 3

Figura 4

Figura 5

Figura 6

COLGAJO MEDIAL

Figura 7

Figura 8

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Figura 9

Figura 10

Figura 11

Figura 12

TCNICA TRANSPERFORACIN Se trata de un procedimiento que en la gran mayora de los casos se hace por va transcanal. Se utiliza para perforaciones pequeas y centrales, hasta de un 20% en las que se puedan observar los bordes en su totalidad. Consiste en reavivar los bordes de la perforacin, taponar el odo medio con esponja absorvible y colocar el injerto a travs de la perforacin, terminado con un empaquetamiento del conducto auditivo externo (5).Su uso es muy limitado. La gran ventaja radica en que se trata de un procedimiento sencillo, que se puede realizar con anestesia local, no requiere canaloplastia y se puede utilizar fascia o grasa. En algunos casos se lleva a cabo en el consultorio. TIPOS DE PERFORACIN Las grficas siguientes muestran los tipos de perforaciones ideales para realizar este tipo de tcnica quirrgica (figura 13 y 14).

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Figura 13

Figura 14

TCNICA QUIRRGICA Se deben reavivar los bordes de la perforacin con un gancho o con lser (fig. 15) y posteriormente se coloca fascia a travs de la perforacin (fig. 16) previo taponamiento del odo medio con esponja absorvible.

Figura 15.

Figura 16.

Existe una segunda alternativa utilizando grasa que se puede obtener del lbulo de la oreja. De igual manera que en la primera opcin se requiere reavivar los bordes de la perforacin

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(fig. 17) y colocar la grasa a travs de sta (fig. 18 y 19).

Figura 17.

Figura 18.

Figura 19.

TCNICA POR ENCIMA. El injerto descansa por encima del remanente timpnico anterior y posterior y por debajo del mango del martillo. La tcnica lateral o tcnica por encima involucra 8 pasos bien definidos: incisiones transmeatales y elevacin de la franja vascular; incisin retroauricular y extraccin de la fascia; retiro de la piel del conducto auditivo externo; fresado y ampliacin del conducto auditivo externo; desepitelizacin de los restos timpnicos; Colocacin de la fascia por debajo del mango del martillo; recolocacin de la piel del conducto y por ltimo cierre de la incisin retroauricular y recolocacin de la franja vascular. TIPOS DE PERFORACIONES . Se utiliza para perforaciones grandes con o sin remanente anterior o anulus fibroso. (Fig. 20, 21 y 22).

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Figura 20

Figura 21

Figura 22

TCNICA QUIRRGICA. Las incisiones transmeatales se realizan a lo largo de la sutura timpanomastoidea y timpanoescamosa, demarcando la franja vascular. La cual se define como el rea de piel que cubre la porcin posterior y superior del conducto auditivo externo. La piel anterior es elevada en sentido lateral con un bistur de Rosen teniendo precaucin de realizar una adecuada desepitelizacin de los restos timpnicos (fig. 23).

Figura 23

Remocin de la piel del CAE: Con el fin de exponer el conducto auditivo externo seo y

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poder realizar la canaloplastia, se debe realizar el retiro de la piel de la pared anterior, para lo cual se pueden utilizar 2 tcnicas: la primera realizando una incisin semilunar a nivel de la unin del conducto seo y cartilaginoso, disecando la piel anterior hasta el anulus y retirndola en su totalidad hasta obtener un colgajo libre de piel. Una vez concluida la canaloplastia se reposiciona nuevamente el colgajo de piel. La Segunda forma consiste en realizar una diseccin de la piel anterior de medial a lateral elevndola desde el anulus hasta el meato y dejando un colgajo pediculado de piel en sentido lateral. De igual forma que en la tcnica anterior se reposiciona una vez concluida la canaloplastia.(fig.24). En perforaciones pequeas o cuando no se considere importante la canaloplastia, la elevacin de los colgajos se puede limitar a una colgajo epitelial o la simple desepitelizacin de los restos timpnicos.

Figura 24 La adecuada desepitelizacin en est tcnica es vital. Debe iniciarse en forma cuidadosa en las reas cercanas al anulus y en forma muy especial en la parte anteroinferior donde la piel est muy adherida al hueso. Posteriormente se debe proceder a retirar la capa epitelial de los restos timpnicos. Colocacin de la fascia: Se debe iniciar con un corte en forma de ovalo de 13 x 15 mm o de acuerdo con el tamao de la perforacin; al cual se debe hacer uno corte longitudinal que permita introducir el injerto por debajo del mango del martillo y sobre los restos timpnicos. Hacia la porcin anterior el injerto no debe sobrepasar el lmite del anulus, exceptuando aquellos casos en los que el anulus est ausente. (fig.25).

Figura 25

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Reposicin de la piel anterior: Bien sea el colgajo libre o pediculado de piel se debe reposicionar teniendo precaucin que quede pisando el injerto de fascia, con el fin de preservar el ngulo anterior. Es importante la colocacin de los fragmentos de empaquetamiento ya que estos nos ayudan a mantener la fascia y la piel en posicin. La reposicin de la franja vascular completa el procedimiento (fig. 26)

Figura 26.

TCNICA POR DEBAJO Es una tcnica que se realiza hace varios aos, buscando reducir las limitaciones de la tcnica por encima y tratando de obtener los mejores resultados audiolgicos. Su abordaje se puede realizar retroauricular o transcanal de la misma manera que una tcnica por encima. TIPOS DE PERFORACIN En nuestra prctica quirrgica la tcnica por debajo se realiza en pacientes con perforaciones marginales o perforaciones pequeas que estn ubicadas posteriores al mango del martillo (Fig. 27 y 28).

Figura 27

Figura 28

TCNICA QUIRRGICA

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Despus de reavivar los bordes de la perforacin, las incisiones transcanal se realizan en forma radiada a las 6 y las 12, las cuales se unen mediante una incisin en forma semilunar que se hace a unos 6 mm. del anulus fibroso. Esto permite la elevacin de un colgajo timpanometal exponiendo la cadena osicular y la cavidad del odo medio. (Fig. 29).

Figura 29 En esta tcnica la cadena osicular no es movilizada ni tocada durante el procedimiento. El injerto se posiciona por debajo de los restos timpnicos; obliterando la cavidad del odo medio con esponja absorvible con el fin de evitar el hundimiento de la fascia.(Fig.30 y 31). Es vital la visualizacin de todos los bordes de la perforacin con el fin de lograr una adecuada ubicacin el injerto. Una vez taponada la cavidad, se recoloca el colgajo timpanomeatal y se procede al reposicionamiento de la franja vascular. La ciruga concluye con el cierre por planos de la incisin. (Fig. 32 y 33).

Figura 30

Figura 31

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Figura 32

Figura 33

La tcnica por debajo permite conservar el ngulo anterior, evitando la lateralizacin, el blunting y la formacin de perlas de colesteatoma. Sin embargo en las perforaciones grandes y anteriores con poco remanente de membrana timpnica puede ocurrir reperforacin anterior y hundimiento del injerto si no se hace un buen taponamiento con esponja absorvible. TCNICA OVER-UNDER Es una variante de la tcnica por debajo que busca obtener un mayor soporte del injerto de fascia. Este injerto es colocado medial a los restos timpnicos y lateral al mango del martillo. Tiene gran aplicabilidad en aquellos casos en que existe un medializacin del mango del martillo, evitando la formacin de adherencias entre el injerto y la fascia como ocurrira en una tcnica por debajo clsica. Es una tcnica verstil que se puede utilizar en todo tipo de perforacin (fig. 34, 35, 36 y 37) pudindose llevar a cabo mediante un abordaje transcanal o retroauricular. Tcnicamente existen dos alternativas quirrgicas dependiendo del tipo de perforacin. En la primera alternativa se libera la membrana timpnica del martillo parcialmente y en la segunda la liberacin de la membrana timpnica del mango del martillo es total. TIPOS DE PERFORACIN ALTERNATIVA UNO

Figura 34

Figura 35

ALTERNATIVA DOS

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Figura 36

Figura 37

TCNICA QUIRRGICA ALTERNATIVA UNO La tcnica se inicia con un abordaje retroauricular y extraccin del injerto de fascia. Se eleva un colgajo timpanomeatal similar a la tcnica por debajo. El mango del martillo es liberado del resto timpnico parcialmente. La canaloplastia esta indicada en casos en los que no se logra visualizar adecuadamente el anulus anterior y se realiza en forma similar a las tcnicas antes descritas, sin modificar el ngulo anterior. El injerto es colocado medial al resto timpnico y lateral al mango del martillo. El taponamiento del odo medio solo se hace en la parte ms anterior con el fin de dar un buen soporte al injerto. (Fig. 38 a 42).

Figura 38

Figura 39

Figura 40

Figura 41

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Figura 42

Las ventajas de esta tcnica incluyen las siguientes: Es ideal para perforaciones de todos los tamaos y de todos los cuadrantes de la membrana timpnica, hay un excelente exposicin del odo medio anterior, no hay blunting, tiene una alta tasa de xito, es relativamente simple y no hay reduccin del espacio de odo medio, reduciendo la posibilidad de adherencias del injerto al promontorio. Es una tcnica simple y til en casi todas las situaciones de timpanoplastia en las cuales el martillo esta presente (6). TCNICA QUIRRGICA ALTERNATIVA DOS La tcnica se inicia con un abordaje retroauricular y extraccin del injerto de fascia. Se eleva un colgajo timpanomeatal similar a la tcnica por debajo. El mango del martillo es liberado del resto timpnico totalmente. La canaloplastia se realiza similar a la alternativa nmero uno al igual que la colocacin del injerto. (Fig. 43 a 46).

Figura 43

Figura 44

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Figura 45

Figura 46

TIPOS DE INJERTO UTILIZADOS Los injertos de membrana timpnica son un procedimiento comn en ciruga Otolgica. En la mayora de los casos el tejido donante se encuentra cerca del campo operatorio lo cual es beneficioso. En la literatura se existen reportados diferentes clases de materiales y tcnicas para reparar perforaciones de la membrana timpnica. Dentro de los materiales ms utilizados se han descrito la fascia temporal y el pericondrio tragal (7, 8, 9). En los casos en donde se han realizado mltiples cirugas previas en las que la obtencin de este tipo de tejido es imposible, se ha descrito el uso de periostio y aloinjertos entre los cuales se encuentra el Alloderm que es una matriz de dermis acelular que logra grandes tasas de xito en el cierre de perforaciones de la membrana timpnica.

CONCLUSIONES La Timpanoplastia tipo I o Miringoplastia es una tcnica realizada frecuentemente y la cual requiere de un conocimiento muy adecuado de las diferentes alternativas quirrgicas. Las tcnicas explicadas en esta revisin no son las nicas existentes, si no son las ms utilizadas en nuestra experiencia. As mismo consideramos que cada caso debe ser analizado individualmente y no siempre se debe realizar una misma tcnica quirrgica. A continuacin resumimos las ventajas y desventajas de cada tcnica para lograr una comprensin muy adecuada de cada una de ellas. 1. TCNICA TRANSPERFORACIN VENTAJAS Muy fcil quirrgicamente Ninguna movilizacin de la cadena Procedimiento de consultorio Buenos resultados audiolgicos

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DESVENTAJAS - Perforaciones muy seleccionadas - Reperforacin.

2. TCNICA POR ENCIMA VENTAJAS Todo tipo perforacin Muy poca movilizacin de la cadena DESVENTAJAS - Lateralizacin - Prdida ngulo anterior - Restos epiteliales - Resultados audiolgicos menos predecibles

3. TCNICA POR DEBAJO VENTAJAS Muy poca movilizacin de la cadena Tcnica ms fcil Muy buenos resultados audiolgicos DESVENTAJAS - Requiere anulus fibroso o remanente anterior - Menor preservacin del espacio de odo medio - Hundimiento del injerto

4. TCNICA UNDER OVER VENTAJAS Tcnica ms fcil Muy buenos resultados audiolgicos Preservacin del espacio del odo medio, en casos de mango medializado
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DESVENTAJAS - Requiere anulus fibroso y martillo - Hundimiento del injerto - Movilizacin de la cadena

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REFERENCIAS BIBLIOGRAFCAS

1.Fisch U. Tympanoplasty, mastoidectomy and stapes surgery. 1st ed. Thieme: Stuttgart; 1994. p.2-40. 2.Brackmann D, Shelton C, Arriaga M. Otologic Surgery. 1st ed. Philadelphia: Saunde p.111-141.

3.Acuin J, Mackenzie I. Treatment of chronic suppurative Otitis media. The cochrane Library. Issue 2, 1999.

cursos prevencin de riesgos.it 4.Bluestone C, Klein J. Otitis media in infants and Children. 3rd ed. Philadelphia: Saunders; 2001. p.1-16.

5.Kartush J. TM patcher: A new device to close tympanic membrane perforatios in an setting. Am J Otol 2000;21:615-20. 6.Kartush J, Michaelides E, Becvarovsky Z. Over-Under tympanoplasty. 2002;112:802-7.

Laryngoscope

7.Benecke J. Tympanic membrane grafting with AlloDerm. Laryngoscope 2001; 111:1525 8.Sarac S, Grsel B. Use of homograft dehydrated temporal fascia in tympanoplasty. O Neurotol 2002;23:416-21. 9.Luvianca J. Inlay butterfly cartilage tympanoplasty (Eavey technique) modified for Otolayngol Head Neck Surg 2000;123:492-4.

10.Vincent R, Oates J, Sperling N. Stapedotomy for timpanosclerotic stapes fixation: Is it safe and efficient? A review of 68 cases. Otol Neurotol 2002; 23:866-72.

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