Trauma de trax

Liliana Snchez Ordoez, M.D. Coordinadora de Traslado Medicalizado Cruz Roja Colombiana Seccional Valle - Instructora Fundacin Salamandra

INTRODUCCIN
El trauma de trax ocurre principalmente en la poblacin econmicamente activa, lo cual conlleva a numerosas horas laborales perdidas, con gran impacto en la economa de un pas, por eso es necesario mejorar la calidad y la oportunidad en la atencin de la urgencia. El trauma ha sido tratado en muchos documentos mdicos que se extienden desde el origen de la historia mdica escrita. Gran parte de la historia del trauma torcico se relaciona con lesiones militares; cada conflicto armado ha dejado un nuevo legado de conocimientos. El trauma cardiotorcico es responsable de ms del 25% de las muertes por trauma y contribuye a la muerte como factor asociado en otro 25%. De las lesiones torcicas aproximadamente 90% corresponden a trauma cerrado y el 70%-85% al trauma penetrante y pueden ser manejadas sin ciruga. Para lesiones por arma cortopunzante (ACP) la mortalidad vara del 3-10% y para lesiones por proyectil de arma de fuego (PAF) la mortalidad vara entre el 14 y 20%. Las lesiones en el trauma cerrado estn asociadas con mecanismos de desaceleracin, impacto directo y compresin.

ferentes tamaos 14, 16, 18, 20, 22, 24, equipo de macrogoteo, Lactato de Ringer, Solucin salina 0.9%). 2. Apsitos estriles, tela adhesiva. 3. Equipo de bioseguridad (guantes, gafas, tapabocas, bata). 4. Equipo de va area (cnulas oro y nasofarngeas, equipo para intubacin orotraqueal, tubos orotraqueales de diferentes tamaos, laringoscopio, combitubo y mscara larngea segn los recursos disponibles, mscaras faciales simples y de no reinhalacin con reservorio, dispositivo bolsa, vlvula y mscara de adulto y nio, fuente de oxgeno, bajalenguas, equipo para cricotiroidotoma por puncin, aspirador de secreciones, ventilador de transporte). 5. Analgsicos (ver gua analgesia y sedacin). 6. Oxmetro de pulso. 7. Electrocardigrafo.

DESCRIPCION DETALLADA MECANISMOS DE LESIN

El trauma de trax se clasifica como: Trauma penetrante: Es aquel que se presenta cuando el objeto que produce la herida atraviesa la pleura parietal. El trauma penetrante representa una de las causas ms comunes de trauma mayor y muerte en la actualidad. Heridas por arma cortopunzante o por arma de fuego son responsables de la mayora de heridas torcicas penetrantes en los hospita-

RECURSOS NECESARIOS
1. Equipo para canalizacin y administracin de lquidos endovenosos (catteres de di-

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les civiles. Se debe sospechar clnicamente cuando sale aire a travs de la herida traumtica, cuando hay enfisema subcutneo o se presenta salida de saliva o restos de alimentos. Trauma cerrado: el trauma cerrado de trax es ms frecuentemente el resultado de un accidente automovilstico, pero puede ser producido por una cada o trauma contuso. Contina siendo un desafo el tratamiento de los pacientes que se trasladan y llegan a urgencias, vctimas de accidentes que involucran mecanismos de aceleracin - desaceleracin. La consecuencia ms devastadora la constituye la transeccin de la aorta descendente (ruptura artica), justo distal al ligamento arterioso. A pesar de que en el medio esta patologa es poco frecuente, una de las razones que explicaran su baja incidencia es la ausencia de una adecuada red de traslado de los pacientes que sufren traumas severos en nuestras carreteras; o bien, que no son reconocidos a tiempo al llegar a los servicios de urgencias. Se ha reportado que el 80% de los pacientes que sufren este trauma fallecen antes de recibir atencin mdica.
A. VA AREA B. RESPIRACIN C. CIRCULACIN

EVALUACIN INICIAL Y TRATAMIENTO

1. Revisin primaria 2. Resucitacin de funciones vitales 3. Revisin secundaria detallada 4. Cuidados definitivos

REVISIN PRIMARIA
En esta revisin, se deben evaluar todas las posibles amenazas que puedan afectar la vida del paciente. Se realiza a travs del ABCD del trauma (ver protocolo). Las lesiones torcicas que amenazan la vida de manera inmediata son: 1. Obstruccin de la va area 2. Neumotrax a tensin 3. Neumotrax abierto 4. Hemotrax masivo 5. Trax inestable 6. Taponamiento cardaco Se debe revisar:

Permeabilidad, intercambio de aire, calidad de la voz, retracciones. Exponer completamente para evaluar el movimiento, frecuencia calidad, inspeccin, palpacin, auscultacin y percusin. Pulso (calidad, frecuencia, regularidad), presin arterial, llenado capilar, color y temperatura de la piel, inspeccin de venas cervicales.

NEUMOTRAX A TENSIN
Ocurre cuando se produce la prdida de aire en una lesin que funciona como una vlvula de una sola va. El aire penetra dentro de la cavidad torcica y al no tener una va de escape, causa el colapso del pulmn afectado. DIAGNSTICO CLNICO Dolor torcico Dificultad respiratoria o disnea progresiva Taquicardia, taquipnea Shock descompensado (hipotensin) TAS<90 Desviacin contralateral de trquea Ausencia unilateral de ruidos respiratorios (Diferencia con el taponamiento cardaco) Ingurgitacin yugular Cianosis Timpanismo a la percusin TRATAMIENTO Descompresin inmediata mediante la insercin rpida de una aguja gruesa nmero 16, en el segundo espacio intercostal con lnea medio clavicular del lado comprometido. Suministro de oxgeno.

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NEUMOTRAX ABIERTO Al permanecer abiertos grandes defectos de la pared torcica, dan como resultado un neumo abierto o lesin aspirante del trax (entrada de aire y salida del mismo a travs de la cavidad del trax). DIAGNSTICO CLNICO Dificultad respiratoria, herida soplante en trax Cianosis Ausencia de ruidos respiratorios Timpanismo

TRATAMIENTO Ocluir la lesin con un vendaje estril de tamao suficiente para cubrir sus bordes, asegurando 3 lados con tela adhesiva (vlvula de escape unidireccional o vlvula de Heimlich), permitiendo la salida del aire, pero evitando la entrada del mismo a la cavidad torcica. Suministrar oxgeno.

HEMOTRAX MASIVO Se presenta cuando hay acumulacin rpida de ms de 1.500 cc de sangre en la cavidad torcica. DIAGNSTICO CLNICO Palidez, llenado capilar prolongado, dificultad respiratoria Taquicardia Hipotensin Ausencia unilateral de ruidos respiratorios Colapso de venas yugulares Matidez a la percusin

TRATAMIENTO Traslado rpido al centro de trauma ms cercano. Inicio de lquidos endovenosos camino al hospital, y suministro de oxgeno.

TRAX INESTABLE Se presenta cuando un segmento de la pared torcica pierde la continuidad sea con el resto de la caja torcica, al presentarse la fractura de dos o ms costillas en dos o ms sitios diferentes. DIAGNSTICO CLNICO Movimiento paradjico del trax (se presenta de forma tarda, no en las primeras horas post trauma. Es el movimiento del segmento libre costal en direccin contraria al resto del trax, durante los movimientos respiratorios) Dificultad respiratoria Crepitacin a la palpacin TRATAMIENTO Buena ventilacin, logrando un adecuado intercambio gaseoso. Oxgeno y movilizacin en bloque; en insuficiencia respiratoria, soporte con bolsa, vlvula y mascarilla. Lquidos endovenosos camino al hospital. Analgesia: bajo orden mdica si el dolor es severo y el tiempo de traslado al hospital es mayor a quince minutos (ver gua de analgesia). Si no existe lesin en la columna, definir si se traslada el paciente acostado sobre el lado lesionado.

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TAPONAMIENTO CARDACO Es la compresin del corazn causada por la acumulacin de sangre o lquido entre el miocardio y el pericardio. La causa ms frecuente son lesiones penetrantes. DIAGNSTICO CLNICO TRIADA DE BECK (slo se presenta en el 30% de los pacientes) Elevacin de presin venosa central (manifiesta por ingurgitacin yugular) Disminucin de presin arterial (hipotensin) Ruidos cardacos velados Pulso paradjico (disminucin de presin arterial sistlica 10mmHg o aumento de 20 latidos con la inspiracin) Palidez

TRATAMIENTO Traslado inmediato al centro asistencial, con cirujano 24 horas para toracotoma. Lquidos intravenosos. Si en el equipo se encuentra un mdico con entrenamiento, realizar pericardiocentesis descompresiva.

LESIONES TORCICAS POTENCIALMENTE LETALES IDENTIFICADAS EN LA REVISIN SECUNDARIA

1. Contusin pulmonar 2. Contusin cardaca 3. Ruptura artica 4. Ruptura traqueobronquial 5. Otros: Ruptura diafragmtica, esofgica Contusin pulmonar: Se presenta con compromiso del parnquima pulmonar causado por desgarro y dao del tejido, asociado con laceracin, hemorragia y edema. Es la lesin ms seria que resulta del trauma cerrado de trax, generalmente subyacente al trax inestable; puede volverse fatal (mortalidad de 1520%) por insuficiencia respiratoria progresiva refractaria. La principal complicacin de estas lesiones es el compromiso de la oxigenacin. Si el paciente va a ser trasladado y se encuentra desaturado y en falla respiratoria progresiva debe ser intubado y continuar con soporte venti-

latorio; adems requiere monitoreo con oxmetro de pulso y monitoreo electrocardiogrfico. Trauma cardaco cerrado Este tipo de trauma involucra varias posibilidades: Contusin miocrdica, lo cual causa alteracin en la conduccin elctrica del corazn, llevando a la presentacin de arritmias. Ruptura de cavidad cardaca (puede presentar alteraciones en el segmento ST). Ruptura valvular (signos de falla cardaca y soplos). La gran mayora de lesiones cardacas por trauma cerrado se deben a accidentes automovilsticos. Son causas menos frecuentes las cadas de altura, el aplastamiento, el trauma directo y las lesiones iatrognicas durante el masaje cardaco cerrado. Diagnstico clnico Signos de trauma externo Dolor torcico

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Disconfort torcico Arritmias (taquicardia, contracciones ventriculares prematuras, fibrilacin auricular) Hipersensibilidad de la pared anterior del trax. En materia prehospitalaria, existe consenso que se obtienen mejores resultados mediante un transporte rpido a un quirfano. En los pacientes inestables con trauma cardaco se ha demostrado que el pronstico es directamente proporcional a la velocidad de transporte a una sala de ciruga, es decir, a la intervencin quirrgica. La complicacin ms grave en trauma cardaco es la falta de reconocimiento oportuno tanto en trauma penetrante como cerrado. Esta falta de reconocimiento es la principal responsable del incremento en la mortalidad y morbilidad. Ruptura Artica Los pacientes que llegan al servicio de urgencias con ruptura artica y con signos vitales, tienen que tener un pseudoaneurisma de contencin. El riesgo de ruptura de estos hematomas es muy alto y por eso, ante la sospecha, deben ser llevados a unidad hospitalaria de forma urgente. Ruptura traqueobronquial Las lesiones traqueobronquiales son extremadamente serias, aunque relativamente infrecuentes. La mayora ocurren con trauma penetrante, pero tambin ocurren en 1-3% de pacientes con trauma pulmonar cerrado severo.

Se desconoce la verdadera incidencia de lesiones del rbol traqueobronquial porque con frecuencia estos pacientes no sobreviven para ser evaluados en el servicio de urgencias, debido no slo a la lesin traqueobronquial per se, sino a lesiones coexistentes de grandes vasos torcicos El tratamiento implica realizar un rpido transporte al centro de trauma ms cercano, evaluando y asegurando el ABCDE del paciente durante la escena y el transporte.

CONCLUSIN
1. Evaluar y asegurar la escena. 2. Considerar siempre el mecanismo del trauma. 3. Determinar el estado de conciencia y si se encuentra en una ambulancia bsica, solicitar con carcter urgente apoyo medicalizado a la central. 4. Realizar el ABCD. 5. Dependiendo de los hallazgos, trasladar al segundo o tercer nivel de atencin hospitalaria. 6. Considerar la reanimacin hipotensiva. 7. Si hay signos de trauma craneoenceflico asociado, tener en cuenta la utilizacin o no de solucin salina normal versus el Lactato de Ringer en la C. 8. Si el mecanismo del trauma lo permite, transportar al paciente semisentado para mejorar sintomticamente la disnea.

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ALGORITMO DE MANEJO EN LA ESCENA 10 MINUTOS, EVALUAR SEGURIDAD Y SITUACIN, BIOSEGURIDAD (GUANTES, LENTES, TAPABOCAS) VALORAR AL PACIENTE, SOPORTE BSICO

LECTURAS RECOMENDADAS
1. Quintero Barrera, Laureano: Abordaje Inicial en los Servicios de Urgencias. Publicaciones Salamandra.2003. 2. Bejarano Castro, Mnica: Trauma de Trax. Hospital Universitario San Jos de Popayn, 1996. 3. Advanced Trauma Life Support (ATLS).1999. 4. Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support. NAEMT, Fifth Edition, Mosby 2003. 5. CEDIEL, Ricardo: Semiologia Medica, Editorial Celsus, 4 Edicin, 1996.

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