PLACENTA PREVIA 1.

DEFINICIN:
En general se denomina placenta previa a la insercin de la placenta en la parte inferior del tero, cubriendo total o parcialmente el orificio cervical interno o quedando muy cerca de l. La placenta previa es un cuadro en el cual la placenta se encuentra insertada en el segmento inferior del tero, prxima al orificio interno del cuello del mismo, y se manifiesta generalmente como una hemorragia. Normalmente la placenta se implanta en la regin superior o media del tero.

ANATOMIA:
El segmento inferior, lugar de asentamiento de la placenta, presenta una fuerte vascularizacin .En virtud de la escasa reaccin a ese nivel, las vellosidades invaden en ocasiones su pared, que se hace menos elstica y ms frgil. La placenta con frecuencia esta adelgazada y ms extendida en su superficie .En ocasiones pueden existir uno o ms cotiledones aberrantes o presentarse en forma de placenta bilocular, siendo uno de esos cotiledones o lbulos los de insercin anmala Por este motivo es frecuente que se asocie a la placenta previa un grado mayor o menor. El cordn umbilical suele tener una implantacin excntrica y en ocasiones adoptar la forma de insercin y las membranas son espesas y rugosas en la vecindad de los cotiledones y su elasticidad es menor. Despus del parto se encontrarn desgarramientos el borde placentario en las placentas marginales, y en la insercin baja, a una distancia menor de 10 cm., por la zona ms prxima a ello.

 TIPOS DE PLACENTA PREVIA

A. Placenta

previa

total:

El

orificio

cervical

interno

est

completamente cubierto por la placenta.

B. Placenta previa parcial: La placenta cubre solo parte del orificio

cervical interno.

C. Placenta previa marginal: La placenta est prxima al orificio

cervical interno pero no lo cubre. El margen inferior de la placenta se sita cerca del orificio cervical interno y se distancia de l menos de 5 centmetros.

2. ETIOPATOLOGIA: Capacidad de fijacin del trofoblasto:

Si es normal: la implantacin ocurre en el fondo uterino. Si es precoz: se implanta en la trompa (Embarazo tubrico). Si esta retardada: se implanta en el segmento inferior (PP) o, en crvix
(Embarazo ectpico cervical).

Si est muy retardada: no hay implantacin (Aborto ovular).

Capacidad de recepcin del endometrio: Capacidad insuficiente de la decidua del fondo uterino: el huevo se
implanta directamente en el segmento inferior (placenta previa).

Capacidad insuficiente de la decidua: el huevo se implanta en el cuerpo,

pero para cumplir su funcin se expande alcanzando el segmento inferior (Placenta previa).

3. EPIDEMIOLOGIA:
En una placenta previa el 0,5% (1/200 partos). Predomina en multparas y es causa del 15-20% de hemorragias de la segunda mitad del embarazo. Frecuencia de las diferentes clases de placenta previa: a. Placenta previa total: 23-31%. b. Placenta previa parcial: 21-33%. c. Placenta previa marginal: 37-55%.

4. CAUSAS:

 Un endometrio cicatrizado (El forro del tero) placentas macrosmicas.

Un tero anormal. Mujeres con cicatrizacin en la pared uterina producidas en embarazos anteriores. Mujeres con fibromas u otras anomalas del tero. Una formacin anormal de la placenta.

5. FACTORES DE RIESGO

Mujeres multparas.

Edad materna avanzada. Cicatrices uterinas, producidas por operaciones anteriores.

Abortos de repeticin o legrados uterinos enrgicos que impiden la regeneracin del endometrio en zonas de cavidad uterina.

Gestacin mltiple (Dos o ms fetos)

Tabaquismo.

Infecciones endometriales. Patologa uterina.

6. MANIFESTACIONES CLINICAS

 Hemorragia indolora que aparece cerca del final del 2do trimestre o despus. Cesa espontneamente. En la placenta implantada cerca OCI hemorragia aparece hasta inicio de parto. Sangrado de color rojo brillante.

Sangrado brusco, intermitente, indoloroso. Tendencia a los cogulos.

Durante el parto la hemorragia es mayor, pudiendo ser tan intensa que comprometa la vida materna fetal.

7. COMPLICACIONES
La prdida de sangre fetal o hemorragia pueden ocurrir debido a que la placenta se desgarra de la pared uterina durante la labor de parto. Tambin puede ocurrir con la entrada al tero durante un parto de cesrea. Las complicaciones maternas abarcan hemorragia profusa (Sangrado), shock y muerte. Tambin aumenta el riesgo de infeccin o de formacin de cogulos sanguneos (Tromboembolia), as como se incrementan las probabilidades de necesitar de una transfusin de sangre. Fetales: prematuridad, hemorragia (Hipoxia, SF), prolapso de cordn.

8. DIAGNOSTICO:

Diagnstico Precoz o Asintomtico:

Cuando la madre controla su embarazo antes de que se presenten los sntomas y podemos sugerir medidas preventivas para evitar que se produzcan sangrados en el futuro. Esto se debe a que a medida que el embarazo avanza y el tero crece, la placenta, que inicialmente estaba

"baja" va ascendiendo y alejndose del orificio cervical interno. Esta es la razn por la cual no utilizamos el diagnstico de Placenta Previa antes de la semana 20 del embarazo, usualmente reportamos la condicin como placenta "baja" para que el obstetra est al tanto de un problema potencial y le haga un seguimiento adecuado.

Diagnstico Tardo o Sintomtico:

Tpicamente la paciente consulta con un embarazo mayor de 20 semanas presentando sangrado vaginal indoloro que comienza sin razn ni causa aparente. La hemorragia suele ser inesperada; aunque inicialmente se presenta como un manchado discreto existe una tendencia a la recurrencia das o semanas despus y en cantidades cada vez mayores. Puede que se asocien contracciones uterinas dolorosas con el sangrado.

Pruebas de Laboratorio:
Hemograma completo, grupo sanguneo y pruebas cruzadas en caso de ser necesaria una transfusin. Se harn exmenes de sangre para saber si hay anemia (Conteo de sangre baja) y para saber su tipo de sangre. Tal vez una transfusin de sangre sea necesaria si usted ha sangrado y el conteo de sangre sea muy bajo. Es posible recibir una transfusin de su propia sangre. Si su hematocrito (Cuenta de sangre) en de 34% o ms mientras est embarazada, tal vez pueda dar sangre antes del parto.

9. TRATAMIENTO
Vas de tratamiento:

1) Va abdominal. Su objetivo es detener la hemorragia por vaciamiento

rpido del tero .La solucin es vlida tanto para el embarazo como para el parto.

Hay que destacar que la operacin cesrea ha hecho descender notablemente la mortalidad materna y fetal, pero no todas las placentas previas deben ser resolverse por esta va.

2) Va vaginal. Su objetivo es tratar de detener la hemorragia por descenso

de la presentacin y compresin de los cotiledones desprendidos contra la pared del tero.

INFECCIN URINARIA EN LA EMBARAZADA

1. DEFINICION:
Entendemos por infeccin urinaria a la colonizacin y proliferacin

microbiolgica del tracto urinario, con o sin manifestacin clnica. Una ITU es

ms frecuente en una gestante por las hormonas, xtasis urinario, la glucosa y el aumento del reflejo vesical.

A. CLASIFICACION DE ITU:

Bacteriuria asintomtica:
Es la presencia de urocultivo positivo (ms de 100.000 UFC/ml) en ausencia de sintomatologa. Resulta ser la ms frecuente de las infecciones del tracto urinario durante el embarazo, y la gran mayora de estas preexistan ya antes del embarazo y por lo tanto son detectables en el primer control prenatal. La bacteriuria no tratada en la embarazada puede evolucionar a pielonefritis aguda en algn momento de la gestacin. La presencia de esta entidad clnica justifica la incorporacin del examen de orina como rutina obsttrica.

Infeccin urinaria baja aguda (Cistitis y Uretritis):

Es la infeccin del tracto urinario bajo comprometiendo vejiga y uretra. Con presencia de sntomas urinarios y bacteriuria significativa en el urocultivo.

Infeccin urinaria alta aguda (Pielonefritis):

Es la invasin, por microorganismos patgenos del tracto urinario alto con repercusin infecciosa sistmica que afecta a los riones. Se puede presentar tanto aguda y crnica.

2. ETIOLOGIA:
Esta dado por los Gram (-) siendo neta la predominancia de Escherichia Coli, que explica el 80 a 90% de los casos de infeccin urinaria. Siguen en frecuencia otros como Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas.

3. EPIDEMIOLOGIA:
Bacteriuria asintomtica: 2 7% de todas las embarazadas. Cistitis: 1 2% de la poblacin general. Pielonefritis: 1 2% de las embarazadas con bacteriuria asintomtica no tratada.

4. FISIOPATOLOGIA:
Hay tres vas de colonizacin:

Ascendente:
Es la va ms frecuente e importante, los contaminantes provienen de focos localizados en vagina, vulva y ano. El traslado de los grmenes hasta los urteres se producir por accin mecnica. El reflujo vesicouretral durante la miccin favorecera el pasaje de los urteres desde donde continuara su ascenso hasta el intersticio renal. Esa orina que refluye al urter no es expulsada durante la miccin, cuando esta finaliza aquella vuelve a la vejiga y queda como orina residual contaminada que puede favorecer aun ms la infeccin renal.

Descendente:
Los grmenes pueden alcanzar el rin por va hemtica o linfohematica. Por esta va difcilmente se produce infeccin en un rin sano. Pero pueden tener importancia en la embarazada donde actan factores pres disponentes, o en las gestantes con alguna patologa, que pueda producir isquemia renal.

 Contigidad:
Las modificaciones anatoma - fisiolgica determinan un acercamiento entre sectores del intestino y vas urinarias potenciando esta va. Todo esto lleva a que: Los riones aumentan de tamao y de peso para hacer posible manejar un mayor volumen de filtracin y reabsorcin glomerular y as favorecer la llegada de grmenes por va hematgena. Dilatacin de pelvis, clices y urteres que se producen por la accin de factores hormonales y por la presencia fsica de una mayor carga de filtrado El urter derecho se presenta casi siempre ms dilatado que el izquierdo. Las causas mecnicas y la relajacin muscular por efecto de la progesterona son las responsables de estos cambios anatmicos. La progresiva obstruccin de los urteres que comienza a las 20 semanas y alcanza su mximo al trmino del embarazo. Se debe a la compresin ejercida por el tero aumentado de tamao y determina una estasis urinaria que favorece la colonizacin y proliferacin de grmenes en el parnquima renal. Se modifica la composicin bioqumica del contenido urinario, pudiendo aparecer indicios de glucosuria y proteinuria que facilitan el desarrollo de grmenes Los cambios de posicin influyen sobre la funcin renal. En la posicin de decbito dorsal el tero comprime las venas y las arterias renales reduciendo el flujo eficaz. La mejor funcin renal se obtiene durante el reposo en decbito lateral. El aumento de los tenores de progesterona disminuye el peristaltismo y el tono uretral, lo que potencia el estasis urinario La vejiga puede contener orina residual y los urteres se curvan y se dilatan. El estasis de orina brinda un mecanismo para el crecimiento bacteriano. Estasis de orina en los urteres Empeora el vaciamiento vesical Incrementa el volumen residual vesical Incremento del reflujo vesicoureteral

 Aumento del pH urinario 5. FACTORES DE RIESGO: Bajo nivel socioeconmico. Anemia de clulas falciformes. Diabetes. Historia previa de infeccin urinaria. Vejiga neurognica. 6. SINTOMAS Y SIGNOS:
Disuria. Polaquiuria. Nicturia. Hematuria. Tenesmos. Urgencia miccional.

Orinas turbias. Fiebre, escalofros, sudoracin. Nuseas y vmitos.

7. COMPLICACIONES:
Amenaza de parto prematuro (APP), que es la presencia de una o mas

contracciones uterinas en 10 minutos, con escasas o nulas modificaciones cervicales. Considerndose APP cuando se produce entre las 22 y 37 semanas de gestacin.
Mayor incidencia de amenaza de aborto. Que es la interrupcin espontnea

o provocada del embarazo antes de las 20 semanas de amenorrea, con un peso del producto de la gestacin inferior a 500 gramos.
Riesgo de muerte fetal intrauterina, recordemos que la fiebre es feticida.

8. DIAGNOSTICOS:

El urocultivo con antibiograma. Se considera que existe infeccin si el

recuento es mayor a 100.000 UFC/ml. El antibiograma nos informa el tipo de microorganismo presente, su sensibilidad y resistencia a los antibiticos.

a. Para la valoracin renal:

Examen de orina completa, para buscar elementos de infeccin,

funcin y lesin. Ecografa renal, nos permite valorar el espesor cortical, la dilatacin de cavidades y malformaciones del aparato urinario. ste es el nico examen de valoracin anatmica realizable durante el embarazo.

b. Para la valoracin obsttrica:

Hemograma para evaluar la asociacin con anemia y nos aporta datos

de la leucocitosis.
Exudado vaginal, que permite descartar una infeccin genital baja. Monitorizacin cardiotocogrfica y ecografa obsttrica, para valorar la

salud fetal.

9. TRATAMIENTO
El tratamiento mdico incluye:

 Medidas Higinico-Dietticas: rgimen lacto vegetariano, rico en fibras y con

abundante ingesta de lquidos por que provoca un efecto de barrido.

Terapia Farmacolgica: Antibiticoterapia, los ms usados son los Beta-

Lactmicos (Ampicilina o cefalosporinas de 1 generacin) y vitamina C para acidificar la orina ya que tiene accin bacteriosttica al concentrarse en la orina. Se pueden indicar antiespasmdicos, analgsicos y antipirticos. El tratamiento con antibiticos debe ser precoz y adecuado. Se optar por uno que sea sensible al germen involucrado, con buena eliminacin renal y que no produzca toxicidad fetal. A. CISTITS Y BACTERIURIA ASINTOMTICA

7 10 das: - Ampicilina 250 500 mg c/6h.

- Amoxacilina 250 mg c/6h. - Clavulonato 250/125 mg c/8h.

3 das: - Nitrofurantoina 100 mg c/6h. - Amoxacilina 500 mg c/8h.

B. PIELONEFRITIS

14 das:

- Ampicilina 2 gr IV c/6h (Combinada con genta). - Cefazolina 1 gr IV c/8h (Combinada con genta). - Ceftriaxona 1 - 2 gr IV o IM c/24h.

- Mezlocilina 1 - 3 gr IV c/6h.
- Piperacilina 4 gr IV c/8h.