Sndrome de vaciamiento rpido por reseccin gstrica

Cir Ciruj 2007;75:429-434

Sndrome de vaciamiento rpido en pacientes sometidos a reseccin gstrica

Isabel Rivera,* Carmen Ibeth Ochoa-Martnez,* Jos Manuel Hermosillo-Sandoval,** Juan Manuel Morales-Amezcua,** Clotilde Fuentes-Orozco,* Alejandro Gonzlez-Ojeda*

Resumen
Objetivo: Establecer la incidencia de sndrome de vaciamiento rpido despus de reseccin gstrica parcial o total y su asociacin con el estado nutricional preoperatorio, as como el comportamiento clnico con manipulacin diettica durante un periodo corto de seguimiento. Material y mtodos: Estudio prospectivo durante un periodo de 24 meses, de pacientes consecutivos mayores de 30 aos de edad sometidos a gastrectoma por cncer gstrico o enfermedad ulceropptica complicada, en un hospital de alta especialidad. Resultados: Fueron evaluados 42 pacientes, con ligero predominio del sexo femenino (n = 22). Veintinueve casos (69 %) tuvieron gastrectoma subtotal y 13 (31 %) total, con media de edad de 54.4 7.6 y 66 14 aos, respectivamente (p = 0.034). Las tcnicas de reconstruccin fueron la gastroyeyunostoma en Y de Roux en 69 % y esofagoyeyunostoma en Y de Roux en 28.5 %. Encontramos sndrome de vaciamiento rpido en 45 %, asociado con desnutricin aguda y crnica (p = 0.003); 53 % de los pacientes con vaciamiento rpido mejoraron con una adecuada manipulacin diettica durante un periodo de seguimiento de 211 das. Conclusiones: No obstante que la mayora de las reconstrucciones fueron hechas con segmentos de intestino delgado desfuncionalizado, la incidencia de sndrome vaciamiento rpido fue de 45 %. El estado nutricional preoperatorio influy en la presencia de manifestaciones clnicas. La manipulacin diettica redujo 53 % los sntomas de vaciamiento rpido en un corto periodo de seguimiento. Palabras clave: Sndrome de vaciamiento rpido, gastrectoma, tipo de reconstruccin, estado nutricional.

Summary
Background: We undertook this study to establish the incidence of dumping syndrome after partial or total gastric resection and its association with patients preoperative nutritional status as well as the clinical behavior with dietary management during a short-term follow-up period. Methods: This was a prospective study of consecutive patients > 30 years of age and who were submitted to gastrectomy for gastric cancer or complicated ulceropeptic disease during a 24-month period in a highly specialized hospital. Results: A total of 42 patients were evaluated with a slight female predominance (n = 22, 52.4 %). Twenty nine cases (69 %) had subtotal gastrectomy and 13 (31 %) had a total gastrectomy. Patients had a medium age of 54.4 7.6 vs. 66 14 years, respectively (p = 0.034). Reconstruction techniques were Rouxen-Y gastrojejunostomy in 69 % and Roux-en-Y esophagojejunostomy in 28.5 %. We found dumping syndrome in 45 % of the cases associated with acute or chronic undernutrition (p = 0.003). Fifty three percent of the patients with dumping syndrome improved with adequate dietetic manipulation during a followup period of 211 days. Conclusions: Although the majority of reconstructions were performed with dysfunctionalized small bowel segments, the incidence of dumping syndrome was 45 %. Patients preoperative nutritional status influenced the presence of clinical manifestations. Adequate dietary management reduced, in 53 % of the patients, the presence of dumping symptoms during a short-term follow-up period.

Key words: Dumping syndrome, gastrectomy, type of reconstruction, nutritional status.

* Seccin Ciruga, Unidad de Investigacin Mdica en Epidemiologa Clnica. ** Departamento de Ciruga General. Unidad Mdica de Alta Especialidad, Hospital de Especialidades, Centro Mdico Nacional de Occidente, Instituto Mexicano del Seguro Social, Guadalajara, Jalisco. Solicitud de sobretiros: Alejandro Gonzlez-Ojeda, Jos Enrique Rodo 2558, Col. Prados Providencia, 44670 Guadalajara, Jalisco. Tel: (33) 3848 5410. E-mail: avygail5@yahoo.com.mx Recibido para publicacin: 28-11-2006 Aceptado para publicacin: 24-05-2007

Introduccin
En la actualidad, la mayora de los procedimientos quirrgicos gstricos tienen relacin con el manejo de la obesidad mrbida y en segundo lugar, con el tratamiento quirrgico de enfermedades malignas y benignas de este rgano. El sndrome de vaciamiento rpido es un evento deseable que puede presentarse hasta en 75 % de los pacientes sujetos a derivacin gstrica por obesidad mrbida;1 en nios, este sndrome se presenta de manera casi exclusiva posterior a la funduplicatura de Nissen.2,3

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En procedimientos en los que se efecta reseccin gstrica parcial o completa, hasta 50 % de los pacientes presenta manifestaciones del sndrome de vaciamiento rpido, pero slo en 10 % son significativas.4,5 Incluso en procedimientos de denervacin gstrica proximal, aunque baja, la incidencia alcanza 2 a 4 %, y con vagotoma troncular y piloroplastia hasta 15 %.6-8 Aunque los sntomas de vaciamiento rpido se describieron en 1913 por Hertz, 20 aos despus de la primera gastrectoma parcial,9 fue hasta 1920 cuando Wyllys, Andrew y Mix acuaron el trmino de vaciamiento rpido (dumping), tras evaluar la funcin gstrica con medio de contraste y rayos X.10 Las neoplasias gstricas malignas y la enfermedad pptica complicada son padecimientos que muestran una tendencia al aumento. El tratamiento implica la reseccin gstrica parcial o total y un procedimiento para restituir la continuidad del aparato digestivo. El objetivo de este trabajo es informar la frecuencia con la cual se presentan manifestaciones clnicas del sndrome de vaciamiento rpido como consecuencia del manejo del cncer gstrico y de la enfermedad ulceropptica complicada en una serie consecutiva de pacientes en los que se evalu extensin del procedimiento resectivo, tipo de reconstruccin, condicin nutricia previa al tratamiento quirrgico y evolucin de las manifestaciones clnicas durante un periodo corto de seguimiento con manipulacin diettica.

pacientes fueron excluidos por mortalidad operatoria debida a dehiscencia de anastomosis y sepsis generalizada secundaria. Los restantes 42 fueron evaluados al ingreso y egreso; se vigilaron en consulta externa para identificar las condiciones de su estado nutricio y toma de encuesta alimentaria, as como identificacin de las manifestaciones de vaciamiento rpido. A fin de establecer el diagnstico de sndrome de vaciamiento rpido se utiliz el sistema de calificacin de Sigstad, con una calificacin mayor de 7 puntos (cuadro I).11 Para diferenciar entre vaciamiento rpido temprano y tardo, se estableci la relacin de tiempo de la ingesta de alimentos con la aparicin de las manifestaciones clnicas, as como las caractersticas de stas (cuadro II). La evaluacin del estado nutricio de los pacientes se defini de la siguiente manera: Desnutricin aguda, cuando el paciente tuvieran incapacidad para ingerir y digerir alimentos, con prdida ponderal en las ltimas cuatro semanas de ms de 10 % de su peso normal y nivel de albmina srica menor de 3 g/dl. Desnutricin calrico-proteica crnica, cuando el ndice de masa corporal fue igual o menor de 20 y prdida ponderal de al menos 10 % del peso en los ltimos seis meses, manteniendo un nivel de albmina srica preoperatorio por encima de 3 g/dl. Estado nutricio normal, cuando no hubo prdida ponderal de cualquier cuanta con ingesta adecuada de alimentos, manteniendo un ndice de masa corporal entre 21 y 25. Obesidad se defini a la presencia de sobrepeso con un ndice de masa corporal entre 26 y 33.

Material y mtodos
Estudio prospectivo en el que se incluyeron 45 pacientes consecutivos de uno y otro sexo, de 30 aos de edad o mayores, sometidos a gastrectoma parcial o total por diagnstico de lcera pptica complicada y neoplasias benignas y malignas del estmago, tratados en el Servicio de Ciruga General de la Unidad Mdica de Alta Especialidad, Hospital de Especialidades, Centro Mdico Nacional de Occidente, Instituto Mexicano del Seguro Social, Guadalajara, Jalisco, entre abril de 2004 y abril de 2006. Tres
Cuadro I. Sntomas sistmicos y abdominales en sndrome de vaciamiento rpido Menos de 1 hora Sntomas sistmicos Palpitaciones Fatiga Sncope Diaforesis Disnea Cefalea Bochornos Deseos de recostarse Mareo o desmayo Ms de 1 hora Sntomas abdominales Diarrea Nusea Borborismos Llenura epigstrica Clicos Transpiracin Difcil concentracin Hambre Disminucin de conciencia Temblor

Cuadro II. Medida de los sntomas generales del sndrome de vaciamiento rpido despus de tomar alimentos. Una cuantificacin superior a 7 denota el sndrome Sntoma Choque Sncope, inconsciencia Deseo de recostarse Disnea Debilidad Somnolencia Palpitaciones Inquietud Mareos Cefalea Bochornos Nusea Llenura epigstrica Borborismos Eructos Vmitos Medida +5 +4 +4 +3 +3 +3 +3 +3 +2 +1 +1 +1 +1 +1 -1 -4

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Adems de los anteriores, se consideraron los antecedentes mdicos, tipo de procedimiento y tipo de reconstruccin quirrgica. Los pacientes que desarrollaron manifestaciones de vaciamiento rpido fueron instruidos nutricionalmente para tomar sus alimentos divididos en cinco o seis tomas, separando por 30 minutos la ingesta de lquidos de los slidos, evitando el consumo de carbohidratos simples (pasteles, galletas, refrescos con azcar, malteadas, derivados lcteos endulzados, etctera) y privilegiando el consumo de los complejos como pastas, fruta fresca, papa, vegetales, cereales no endulzados y fijadores de carbohidratos.5,12,13 Para el anlisis estadstico, en la fase descriptiva se calcularon medidas de tendencia central y dispersin para las variables cuantitativas y nmeros crudos y proporciones para las cualitativas. El anlisis inferencial se realiz mediante prueba t de Student para muestras independientes y 2 o prueba exacta de Fisher para las variables cualitativas. Se consider significancia estadstica a todo valor de p menor de 0.05. El protocolo fue aprobado por el Comit Local de Investigacin en Salud con el registro 2005/1301/139. No requiri financiamiento especfico para su ejecucin y se realiz con recursos propios de la Seccin Ciruga de la Unidad de Investigacin en Epidemiologa Clnica.

Resultados
El universo estuvo conformado por 22 pacientes que pertenecieron al sexo femenino (52.4 %) y 20 al masculino (47.6 %). La edad promedio fue 63 13.6 aos. De acuerdo a la tcnica quirrgica, 29 pacientes (69 %) fueron sometidos a gastrectoma subtotal y 13 (31 %) a gastrectoma total. Los pacientes a los que se realiz gastrectoma total tuvieron un edad promedio significativamente menor en comparacin a quienes se realiz gastrectoma subtotal (54.4 7.6 versus 66 14 aos, respectivamente, p = 0.034). De acuerdo con la etiologa del padecimiento, 62 % result ser de origen maligno (n = 26) y 38 % de origen benigno (n = 16). Los diagnsticos estn descritos en el cuadro III. Todos los pacientes con diagnstico de neoplasia maligna se interviCuadro III. Etiologa de los padecimientos gstricos Diagnstico Adenocarcinoma de cuerpo o de antro gstrico Adenocarcinoma de la unin o del fundus gstrico Linfoma gstrico Estenosis pilrica de origen pptico lcera gstrica penetrada o perforada lcera marginal Total Nm. 18 6 2 8 7 1 42

nieron para reseccin gstrica con intento curativo de la enfermedad. No se incluyeron los casos en los que se realiz gastrectoma paliativa. De los tipos de reconstruccin se emplearon la gastroyeyunoanastomosis en Y de Roux en 69 % (29 pacientes), esofagoyeyunoanastomosis con Y de Roux en 28.5 % (12 pacientes) y esofagoyeyunoanastomosis en Omega de Braun en 2.5 % (un paciente). Slo un paciente tuvo antecedente de ciruga gstrica previa a su inclusin en este protocolo (antrectoma con Billroth II), que requiri gastrectoma subtotal por lcera marginal complicada con sangrado. Este paciente no presentaba vaciamiento rpido previo a la intervencin quirrgica. De acuerdo con el tipo de reconstruccin y la presencia de vaciamiento rpido, encontramos que 13 pacientes sujetos a reseccin gstrica parcial lo tuvieron contra 16 casos negativos; 5 pacientes sujetos a gastrectoma total lo presentaron y siete no; el nico caso con esofagoyeyunoanastomosis y reconstruccin en Omega de Braun tuvo sintomatologa de vaciamiento rpido; no se encontr significancia entre ellos (p = 0.79). Cuarenta y cinco por ciento de los pacientes totales (n = 19) tuvo sndrome de vaciamiento rpido, catalogados 16 casos como temprano y en tres como tardo. La evaluacin al estado nutricio previo al procedimiento quirrgico de todo el grupo revel que 31 % (n = 13) padeca desnutricin aguda, 28.5 % (n = 12) desnutricin calrico-proteica crnica y 24 % de la muestra (n = 10), estado nutricio normal; 17 % (n = 7) tena obesidad. Al dividir a los pacientes de acuerdo con su estado nutricio previo al procedimiento quirrgico, 16 de los 19 pacientes que tuvieron vaciamiento rpido presentaban desnutricin aguda o crnica y slo tres pacientes del grupo de bien nutridos y obesos lo desarrollaron (p = 0.003). Al dividir los casos que desarrollaron vaciamiento rpido contra el tipo de desnutricin aguda (8/13) o crnica (8/12), no se encontr diferencia significativa entre ambos subgrupos (p = 0.78). De siete pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2 (16 % de la poblacin total), uno present vaciamiento rpido asociado con obesidad (ndice de masa corporal de 31) y al contrastarlo con el resto de la poblacin no hubo diferencia significativa (p = 0.08). El tiempo de seguimiento promedio fue de 211 das (DE 67). Los pacientes con vaciamiento rpido recibieron manejo con instruccin diettica (divisin de la toma de los alimentos en cinco o seis partes, separacin de los alimentos lquidos de los slidos, reduccin del consumo de carbohidratos y empleo de fibra). Se observ mejora o desaparicin de las manifestaciones en 10 de 19 pacientes (53 %) durante el tiempo de seguimiento, durante el cual no hubo mortalidad.

Discusin
Los mecanismos que influyen en el vaciamiento rpido continan sin comprenderse y probablemente influyen varios facto-

62 % de las lesiones fue de etiologa maligna y 38 %, benigna; 69 % de los pacientes se someti a gastrectoma subtotal (n = 29) y 13 pacientes (31 %) a gastrectoma total.

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res. El estmago acta como un reservorio: inicia la digestin y libera su contenido hacia el duodeno de una forma controlada. El proceso digestivo gstrico, fundamentalmente constituido por cido clorhdrico y otras proteasas, moviliza el bolo alimentario hacia el antro gstrico, donde se efecta el triturado hasta producir pequeas partculas. Un ploro intacto previene el paso de partculas grandes y slidas. La alteracin de la anatoma gstrica, la reseccin pilrica y la interferencia con la inervacin, producen un proceso digestivo incompleto con el paso de grandes cantidades de alimento slido y lquido osmticamente activos. El vaciamiento gstrico est acelerado para los lquidos, hallazgo caracterstico y etapa crtica en la fisiopatologa del vaciamiento rpido. La motilidad y distensibilidad gstrica bajo el control del sistema nervioso entrico y regulado por la inervacin extrnseca y hormonas gastrointestinales, se alteran de manera dramtica y los mecanismos de control de vaciamiento y la retroalimentacin duodenal desaparecen.4,5,12 El tiempo en el que se presentan las manifestaciones clnicas ha dividido el vaciamiento rpido en etapas temprana y tarda. La presentacin temprana es una consecuencia fundamentalmente del vaciamiento acelerado de contenido hiperosmolar que provoca desviacin del contenido lquido del lecho intravascular a la luz intestinal. Esto resulta en incremento de la contractilidad intestinal y distensibilidad visceral. Lo anterior provoca las manifestaciones abdominales del sndrome temprano,13-15 y las manifestaciones vasomotoras incluyen taquicardia con aumento del hematcrito y disminucin del volumen circulante, vasodilatacin esplcnica y perifrica.16-19 La rpida infusin de soluciones hipertnicas al intestino delgado, aun en sujetos sanos, provoca sndrome de vaciamiento rpido. Tambin intervienen algunos factores humorales, tal y como lo describi desde hace 45 aos Johnson y colaboradores.20 Adems de la participacin de la serotonina y del sistema cininas-calicrenas,21 se ha demostrado que los individuos con vaciamiento rpido tienen altos niveles de enteroglucagn, polipptido pancretico, pptido YY, polipptido intestinal vasoactivo, pptidos semejantes al glucagn, neurotensina y bajos niveles de motilina.22,23 Tambin los pacientes con vaciamiento rpido experimentan un aumento en los niveles de adrenalina, noradrenalina y pptido natriurtico auricular.24 El vaciamiento tardo se presenta de una a tres horas despus de los alimentos, y se caracteriza por hipoglucemia debida a excesiva liberacin de insulina. Esta respuesta hiperinsulinmica es incluso mayor que la que se produce al suministrar glucosa por va intravenosa, y se conoce como efecto incretino.25 Dos hormonas contribuyen en el desarrollo de la etapa tarda del sndrome: el pptido insulinotrpico dependiente de glucosa y el pptido semejante a glucagn tipo I; la primera es producida en el duodeno y yeyuno proximal, y la segunda en intestino delgado y colon.26,27 El diagnstico de este sndrome es fundamentalmente clnico de acuerdo con la escala de calificacin de Sigstad. Un ndice

mayor de 7, tal y como lo empleamos en este estudio, sugiere vaciamiento rpido.11 La prueba para provocar vaciamiento rpido temprano con glucosa oral despus de 10 horas de ayuno es 100 % sensible y 92 % especfica.28 Un incremento de 10 latidos por minuto en la frecuencia cardiaca ofrece estos altos valores de sensibilidad y especificidad. Sin embargo, cualquier alteracin sobre la prueba de provocacin puede producir las manifestaciones aun en individuos sanos.29 La misma sensibilidad est presente en pruebas ms sofisticadas, como la prueba respiratoria de cuantificacin de hidrgeno. El vaciamiento tardo se confirma al detectar hipoglucemia en una curva de tolerancia a la glucosa de tres horas.13 Otras pruebas como la gammagrafa gstrica son tiles, y la endoscopia y el estudio baritado del tubo digestivo superior permiten conocer la anatoma remanente, tipo de reconstruccin y excluir obstruccin de la anastomosis y lceras marginales.4,5,13 En esta serie prospectiva de pacientes adultos encontramos que los sujetos con procedimientos neoplsicos malignos fueron ms jvenes que los tratados por enfermedad ulceropptica complicada. La mayora de los pacientes (69 %) requiri reseccin subtotal, pero, con excepcin de un caso, todos fueron reconstruidos con un asa desfuncionalizada de yeyuno. Seguramente las manifestaciones clnicas tuvieron una doble influencia: el momento en el que fueron evaluados los pacientes fue cercano al procedimiento quirrgico y el estado nutricio con el cual llegaron al quirfano. Es notable que quienes sufran desnutricin crnica o aguda tuvieran ms frecuentemente manifestaciones clnicas del sndrome, a diferencia de los pacientes con estado nutricio normal e incluso obesidad. Aunque no observamos significancia estadstica, los pacientes portadores de diabetes mellitus tuvieron una tendencia a desarrollar con menor frecuencia vaciamiento rpido, condicin que seguramente se debe a la neuropata diabtica visceral autonmica y grados diversos de gastroparesia.30 Los procedimientos tradicionales de reconstruccin de la continuidad del tubo digestivo tipo Billroth II con asas de intestino delgado no desfuncionalizadas provocaban, entre otras manifestaciones, alta prevalencia del sndrome de vaciamiento rpido.31,32 El desuso de este procedimiento confirma el importante papel etiolgico que esta reconstruccin tena, ya que al convertirla en una asa Y de Roux hasta 85 a 90 % de los pacientes mejoraban.33-35 Nuestra serie muestra que prcticamente todos los pacientes tuvieron reconstruccin con un asa desfuncionalizada y, aunque de inicio observamos manifestaciones de vaciamiento rpido hasta en 45 %, con el manejo o manipulacin diettica a mediano plazo las manifestaciones cedieron en 53 % de quienes las presentaban. Seguramente el proceso adaptativo y el cuidado nutricional contribuyeron al mejoramiento paulatino en el seguimiento a 211 das. Ms all de la manipulacin diettica existen otras medidas teraputicas que conviene mencionar, entre las que destacan la terapia farmacolgica con hipoglucemiantes orales,36 betabloqueadores,37 antagonistas de la serotonina,38 corticoides,39 blo-

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queadores de los canales de calcio,40 acarbosa para retrasar la digestin de carbohidratos,41,42 somatostatina y su anlogo sinttico octretide,43 as como el octretide de accin prolongada, cuyo mecanismo de accin es multimodal, produce reduccin del vaciamiento gstrico, retarda la motilidad intestinal, inhibe la secrecin de hormonas entricas y la liberacin de insulina, la vasodilatacin posprandial y la vasoconstriccin esplcnica e incrementa la absorcin intestinal.5,44

Conclusiones
Independientemente de que la inmensa mayora de nuestros pacientes fueron manejados con reconstruccin fisiolgica del tubo digestivo, 45 % desarroll vaciamiento rpido. Hubo relacin estrecha entre desnutricin y aparicin de sntomas en el posoperatorio, sin embargo, la manipulacin diettica permiti abatir las manifestaciones del sndrome temprano en un tiempo de seguimiento mediano. La presentacin del vaciamiento rpido puede variar si el seguimiento es mayor, como lo muestra la literatura, con una frecuencia cercana a 10 %. Aunque la escala de evaluacin de Sigstad es un parmetro clnico til, las pruebas estndar de oro para diagnosticar las formas temprana y tarda no se llevaron a cabo en nuestros pacientes por las limitaciones que tienen las mismas, sobre todo para la forma temprana y por tener todos nuestros pacientes un periodo muy corto de evolucin despus del procedimiento quirrgico. Aunque de manera inicial, la presentacin de sndrome de vaciamiento rpido fue elevada en nuestra serie; no hay duda que la reconstruccin del tubo digestivo posterior a reseccin gstrica parcial o total debe hacerse con segmentos de yeyuno desfuncionalizados o en Y de Roux. En el posoperatorio, la adecuada instruccin diettica permite reducir las manifestaciones del vaciamiento rpido durante un periodo de seguimiento de mediano plazo.

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