Hemorragia digestiva alta

La hemorragia digestiva alta tiene g g su origen en el segmento del tubo digestivo comprendido entre el esfnter esofgico superior y el ngulo de treitz. l d

Modos de presentacin
Hematemesis Melena Hematoquecia Sntomas i S t inespecficos fi

Causas:
De origen digestivo De rganos vecinos al tubo digestivo De enfermedades sistmicas

Las causas de origen digestivo mas frecuentes son:

Ulceras duodenales Ulceras gstricas Varices esfago-gstricas esfagoSdme de Mallory-Weiss Malloryy Neoplasias gstricas

Algoritmo para el diagnostico y tratamiento de la HDA

A_Historia lni A Hi t i clnica B_ Evaluacin hemodinmica C: E t bili C Estabilizacin h i hemodinmica: di i _ Reposicin de la volemia _ Valorar tran fu n Va rar transfusin D: Solicitar pruebas de laboratorio Ver altura del sangrado (SNG_TR) E: Diagnostico etiolgico: Investigar causas digestivas y extradigestivas

FEDA

Diagnostica: Tratamiento especifico F_ HDA por _ p varices _TTo farmacolgico _TTo endoscopico G_ Fracaso teraputico o recidiva: _Taponamiento con globo _Shunt portosistemico _Tips H_HDA no varicosa i _TTo farmacolgico f m g _TTo endoscopico

No diagnostica _Arteriografa _Enteroscopia

Fracaso teraputico o recidiva _ Ciruga

A- Es necesario realizar una correcta historia clnica del paciente, interrogar enfermedades l i d l i t i t f d d de base, antecedentes q empeoraran el diagnostico. diagnostico Una exploracin fsica completa tiene mucho valor (valorar estigmas cutneos de hepatopatia, ascitis, hepatomegalia o esplenomegalia). p g ) B- La evaluacin hemodinmica nos permitir a ua n m nm a n p rm r estimar la gravedad de la hemorragia en funcin de la TA, FC, DIURESIS, SIGNOS DE HIPOPERFUSION PERIFERICA

Hemorragia leve Hipovolemia Disminucin de la volemia hasta un 10% Entre 700-1250 ml Hipotensin ortostatica t t ti Taquicardia leve Leve disminucin de la amplitud Conservada C d

Hemorragia moderada Disminucin de la volemia hasta un 20% Entre 1250-1750ml Hipotensin supina Taquicardia moderada Moderada disminucin de la amplitud Oliguria Oli i Plido, sudoroso, inquieto

Hemorragia grave Disminucin de la volemia entre un 2530% Entre 1750-2500ml T.A. menor a 60mhg F.C mayor a 120 Marcada disminucin de la amplitud anuria i Plido, sudoroso, estuporoso Palidez, frialdad

Perdida del volumen de sangre T.A F.C Pulso

Diuresis Di i Estado de la conciencia Signos de hipo perfusin perifrica

Frialdad en pies y manos

Palidez

C- El objetivo inmediato mas importante es restaurar la volemia y estabilizar hemodinamicamente al paciente, mediante la administracin d fl id endovenosos. d i i t i de fluidos d Hasta q se realizan las pruebas de laboratorio que permitan la transfusin de GR., se procede a GR la administracin de soluciones cristaloides. De ser necesaria la transfusin se debe tratar f de mantener unas cifras de hemoglobina prximas a 8 g/dl. En E casos de alteraciones graves de la d lt i d l coagulacin se valorara tambin la transfusin de plasma fresco congelado o de plaquetas. plaquetas.

D- Solicitar laboratorio ( hemograma, urea, creatinina, ionograma glucemia coagulograma creatinina ionograma, glucemia, coagulograma, EAB). Solicitar grupo y factor sanguneo sanguneo. Ver la altura del sangrado: Se coloca una SNG, se lava y se aspira el contenido gstrico: si se obtiene liquido sanguinolento confirmo el DG de HDA, si no se evidencia la hemorragia y hay alta sospecha de su origen alto, seguir buscando porque puede estar autolimitada. Realizar tambin un tacto rectal. rectal.

E- diagnostico etiolgico: FEDA. Una vez estabilizado hemodinamicamente al paciente se p realiza la FEDA lo ms pronto posible, si la HDA no esta activa esta puede diferirse pero nunca mas all de l 24 hs postingreso ya ll d las h ti que disminuye considerablemente la rentabilidad diagnostica. diagnostica La endoscopia identifica el origen de la hemorragia en el 95% de los casos y tiene valor teraputico, pues permite la hemostasia de las lesiones sangrantes. As mismo permite evaluar les ones As m smo perm te el riesgo de recidiva de la hemorragia en fx de los hallazgos endoscopicos.

F- tratamiento de la HDA por ruptura de varices: es la complicacin mas seria del Pc con hipertensin portal aunque no la mas frecuente. tratamiento farmacolgico: el objetivo es reducir la presin y el flujo sanguneo de las varices. - vasopresina -somatostatina Siempre junto a estos frmacos se administran f d IBP para evitar un factor agresor sobreagregado. sobreagregado. tratamiento endoscopico: - escleroterapia endoscopico: - ligaduras con bandas elsticas.

G- fracaso teraputico: ante el fracaso farmacolgico o endoscopico se recurre a: - taponamiento esofgico con baln - TIPS: derivacin porto sistmica intrahepatica por va transyugular g - cx: la ciruga entraa una elevada mortalidad por lo que debe reservarse a los PC con buena fx heptica y hemorragia persistente o recidivante recidivante. Si no existe la posibilidad de una endoscopia de urgencia y la sospecha de hemorragia por rotura de varice es alta, se coloca ante la duda el baln.

H- tratamiento de la HDA no varicosa: realizar -tratamiento f t t i t farmacolgico: sea cual f l i l fuere l la causa, se usan IBP, Omeprazol : 80 mg en bolo x unica vez 4040-60mg / 12hs ( los primeros 7 das) 20mg / dia ( durante 1 mes) luego pasar a Bloqueantes H2: ranitidina 300 mg / dia. dia. Al no haber hipertensin portal, l SS o l h b hi t i t l la la vasopresina no son eficaces. -T Tratamiento especifico segn l causa: i ifi la

Ulceras Pepticas
Clasificacin de forrest I a- sangrado activo aen chorro. I b- sangrado activo ben napa napa. II a- vaso visible, no asangrante. II b- coagulo badherido. p II c- mancha plana, coscura. IIIIII- lecho limpio Tratamiento endoscopico endoscopico No tto. Feda control en 48 hs No tto. Feda control en 48 hs No tto. Feda control en 48 hs. No tto Feda control tto. en 48 hs. Riesgo de resangrado 90% 50% 43% 22% 10%

5%

S ndrome Sndrome de Mallory-Weiss: Mallory-We ss

Entre un 80-95% se autolimitan. El tto se basa 80autolimitan. en IBP + Antiemticos (metroclopramida: 1 (metroclopramida: amp c/8 h ). / hs )

Esofagitis- H Esofagitis- Hernia H E f Hiatal: Hiatal: l

Se usan los IBP, pocas veces es necesaria la ,p electrocoagulacin endoscopica o la embolizacion arterial. La cx es excepcional.

En los pacientes con insuficiencia heptica o alguna hepatopatia crnica agregar al tto: l h i i l - Enemas de limpieza colonica: evitan la colonica: encefalopata heptica Lactulon: Lactulon: 1 cucharada c/ 6 hs hs. - Mantener un Hto e/ un 25-30 % para evitar el 25aumento de la presin portal

Hemorragia Digestiva Baja

Se define como hemorragia digestiva baja a la que tiene su origen en cualquier lugar del TD por debajo del ngulo de treitz.

Modos de presentacin
Perdidas de escaso volumen, entremezcladas con materia fecal ( proctorragia ) o no. f l Perdidas mas importantes ( enterorragia ), con descompensacin h d i hemodinmica o no. di i En l E el 75% de l casos cesa de forma espontnea % d los d f y permanente, sin grandes necesidades de transfusin. Sin embargo en un 25 % la transfusin embargo, hemorragia no se detiene espontneamente o recidiva en forma precoz ( dentro de las 48hs), conduciendo a la necesidad de cx urgente.

Causas
Dependen en gran medida de la edad del paciente: - Adolescente y adulto joven pensar en: Enfermedad inflamatoria intestinal nflamator a ntest nal Divertculo de Meckel p Plipos -En la edad media: Enfermedad inflamatoria intestinal Diverticulosis Plipos o cncer de colon

En el anciano las causas mas frecuentes son: Diverticulosis Di ti l i Plipos o cncer de colon Malformaciones vasculares (angiodisplasias) Colitis isquemica

A las causas expuestas hay que aadir el sangrado por hemorroides o fisuras anales, que constituye la etiologa mas frecuente en todos los grupos de edad ( suelen producir sangrados de escasa cuanta, siendo infrecuente su manifestacin como sangrados importantes )

Algoritmo para el diagnostico y tratamiento de la HDB

A_Historia clnica B_Exploracion B Exploracion fsica C_ Estabilizacin hemodinmica D_Si hemorragia masiva, descartar origen proximal: FEDA

Paciente estable E_ FCC F_Arteriografia G_Enteroscopia H_ Laparotoma exploradora

Paciente inestable I_Arteriografia urgente J_Laparotomia exploradora

A- Historia clnica: tratar de orientarse a la causa: hbitos txicos enfermedades asociadas txicos, asociadas, episodios previos, alteraciones en el ritmo evacuaevacuatorio, torio perdida de peso peso. B- Exploracin fsica: signos vitales, signos de fsica hipo perfusin perifrica, existencias de masas abdominales. Es imprescindible realizar una exploracin perianal y un TR ( descartar fisuras, x l i i l d s t fis s fstulas, hemorroides, masas rectales). C- Estabilizacin hemodinmica: colocar una va venosa, administrar fluidos intravenosos, valorar la posible transfusin de hemoderivados. hemoderivados.

D- Si se trata de una hemorragia masiva, debe descartarse que el origen del sangrado sea proximal ya q y que entre un 15- 20% de las rectorragias 15g importantes son producto de una HDA masiva, con perdidas superiores a 1 litro de sangre en 3030- 60 minutos. Si h sospecha d esto, se i t hay h de t debe realizar la FEDA. En pacientes estables hemodinamicamente: hemodinamicamente: E- FCC: se puede conseguir una adecuada FCC d i d d preparacin colonica en 4- 6 hs, administrando 4el preparado por via oral o por SNG ( si el PC presenta mayor deterioro ).

Existen estudios recientes que destacan la importancia de la FCC dentro de las primeras 12 hs de hospitalizacin La FCC precoz podra permitir un tratamiento endoscopico seguro y efectivo, disminuyendo la necesidad de ciruga y previniendo nuevos sangrados. d F- A t i Arteriografa selectiva: es til cuando l FCC f l ti d la no demuestra el origen del sangrado. Para realizarla se necesita que el sangrado sea superior a 0.5 ml/min., lo que permite localizar el punto exacto del sangrado en un 85% de los casos. casos

Adems la arteriografa facilita la administracin de sustancias vasoconstrictoras que reducen la intensidad del sangrado o que incluso hacen que desaparezca, lo que permitira realizar una cx electiva. G- Enteroscopia: es til cuando la FCC y/o la arteriografa no han sido diagnostica. La enteroscopia permite tambin un tratamiento endoscopico o quirrgico. H- Laparotoma exploradora: ser necesaria en caso de que ninguna de las tcnicas anteriores haya llevado al diagnostico etiolgico. h ll d l di ti ti l i

En pacientes hemodinamicamente inestables: I- Arteriografa urgente: con posibilidades teraputicas. Sin embar o no todos los centros teraputicas embargo disponen del equipo necesario para realizarla y la tasa de complicaciones potencialmente graves p p g supera el 5 %. J- Si finalmente es necesario realizar la laparotoma urgente, hay que tratar de estabilizar hemodinamicamente al PC. El PC tratamiento quirrgico ser especifico segn la causa.

1- Toda hemorragia digestiva es una situacin potencialmente compleja y critica.

Todo medico siempre debe tener en cuenta que:

Conclusin:

2- Las hemorragias digestivas son entidades L h i di ti tid d clnicoclnico-quirrgicas. Esto significa que en todo momento se debe interactuar en equipo: q p clnicos, gastroenterlogos, cirujanos, y eventualmente terapistas y otros especialistas.

Toda interaccin enriquece y siempre termina favoreciendo al Paciente!