INVESTIGACION

PERSPECTIVAS EN NUTRICIN HUMANA ISSN 0124-4108 Nmero 12. Diciembre de 2004 Universidad de Antioquia. Medelln. Colombia pgs. 23-37

Alteraciones nutricionales en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana

Gladys Posada Johnson

Nutricionista Dietista

Francisco Javier Daz Castrilln Mdico PHD Microbiologa

Sigifredo Ospina Ospina

Mdico Microbilogo Epidemilogo

Resumen
Objetivo: describir las alteraciones de los parmetros antropomtricos en pacientes infectados por VIH y relacionarlas con el estadio de la infeccin, presencia de sntomas digestivos, complicaciones infecciosas, y adecuacin en la ingesta de nutrientes. Diseo: estudio observacional, descriptivo y retrospectivo con exploracin de asociaciones entre variables. Poblacin objetivo: se incluyeron todos los adultos infectados por el VIH del programa Intersida que fueron atendidos en consulta nutricional entre diciembre de 1996 y septiembre de 1998. Se estudiaron 115 pacientes, 93% hombres de los cuales el 54% tenan diagnstico de SIDA. Resultados: de acuerdo con la circunferencia muscular del brazo y el pliegue del trceps, 71% de los pa-

PALABRAS CLAVE: VIH, SIDA, composicin corporal, alteraciones nutricionales, tejido graso.

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cientes presentaron franca deplecin de la reserva muscular y el 8% de los pacientes deplecin de la reserva grasa. El porcentaje de adecuacin del peso estuvo disminuido en el 30% de los pacientes y el ndice de masa corporal en el 37%. Las alteraciones antropomtricas se asociaron (prueba de Chi cuadrado) a la anorexia (p<0.0001), disfagia (p = 0.0036), diarrea (p = 0.047), candidosis oral (p = 0.00036), tuberculosis (p = 0.046, enteritis (p = 0.049) y SIDA (p = 0.00014). la adecuacin

en la ingesta de protenas y caloras tuvo una correlacin baja con los ndices antropomtricos (r<0.5). Conclusiones: el hallazgo ms notable de este estudio es la alta frecuencia de deplecin de la reserva muscular que se inicia antes del desarrollo del SIDA y que se acenta con la progresin de la enfermedad. En esta alteracin parece estar influyendo la presencia de diarrea, alteraciones metablicas y en menor medida, la disminucin en la ingesta de nutrientes.

Nutritional and Anthropometrical Disorders in HIV and AIDS patients

Abstract
Objective. To describe the anthropometrical changes related to food intake, secondary infections and gastrointestinal symptoms in HIV and AIDS patients. Design. Retrospective, descriptive study with control and exploration of variables
KEY WORDS: HIV, AIDS, body composition,nutrition disorder, malnutrition, fat body.

Subjects. 115 patients with symptomatic infection due to the human immunodeficiency virus (HIV). They were Recruited from Health assistance program. Statistical Analysis. Relationship between continues variables were examined with correlation coefficients and CHI square tests.

Results. 79% of the population studied presented protein- malnutrition. Fat free mass was depleted in 37% of the patients. The anthropometric changes were positive correlated with gastrointestinal symptoms. Food intake was not significant correlated with anthropometrical changes. Conclusions. These findings emphasize the importance of the nutritional support for AIDS patients, that have malnutrition which could not be explained only by food intake, because other metabolic disorders are associated with malnutrition and fat-free mass depletion.

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INTRODUCCION La frecuencia de la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), agente causal del sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), ha venido en constante crecimiento en el departamento de Antioquia desde el ao de 1985, cuando se diagnostic el primer caso, hasta convertirse en una de las primeras causas de mortalidad en adultos jvenes y una de las principales causas de morbilidad y hospitalizacin en ese grupo etreo (1) Una de las manifestaciones ms frecuentes del SIDA es la alteracin del estado nutricional. Su etiologa multifactorial implica varios mecanismos como la anorexia, el dao gastrointestinal con mala absorcin, y el aumento de la tasa metablica basal secundaria a infecciones sistmicas (2) Algunos estudios en pacientes infectados por el VIH han relacionado el estado de desnutricin con un aumento en la morbimortalidad. Especficamente, prdidas superiores al 34% del peso ideal y deplecin del la masa celular corporal hasta niveles inferiores al 54% de la normal se han correlacionado con menor tiempo de supervivencia del paciente (3). La prdida de peso involuntaria en los pacientes infectados por VIH fue reconocida por el Centro para Control de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos (4) en su ampliacin

de la definicin de SIDA, la cual ahora incluye el sndrome caquectizante definido como una prdida de peso superior al 10% en los dos ltimos meses. La relacin entre nutricin e infeccin por el VIH se comporta de una manera recproca. Por un lado existe un efecto de la infeccin y su complicacin sobre el estado nutricional del paciente y por otro, puede existir un efecto del estado nutricional del paciente sobre la progresin y pronstico de la infeccin. La desnutricin proteico-calrica adems de tener un efecto negativo sobre las consecuencias del tratamiento y de afectar adversamente la inmunidad homoral y celular (5) compromete muchos aspectos de la calidad de vida de estos pacientes. Las complicaciones infecciosas del sida se presentan con diferente frecuencia de un sitio a otro, dependiendo de la situacin epidemiolgica local. Por otra parte, la situacin nutricional tambin vara dependiendo del patrn alimentario y los componentes genticos propios de cada poblacin. Es de esperar que las alteraciones nutricionales se comporten en forma diferente en distintos grupos de personas infectadas por el VIH. El propsito de este estudio fue describir las alteraciones en los parmetros antropomtricos de los pacientes infectados por el VIH en nuestro medio y relacionarlos con el estado de la infeccin, presencia

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de sntomas digestivos, complicaciones infecciosas y la adecuacin en la ingesta de nutrientes. PACIENTES Y MTODOS Se realiz un estudio observacional, descriptivo y retrospectivo con exploracin de asociaciones entre variables, ejecutado en el Laboratorio Departamental de Salud Pblica de Antioquia, institucin de tercer nivel de complejidad, sede del programa Intersida. Este programa prest servicios asistenciales gratuitos a una poblacin infectada o con riesgo de infeccin por VIH hasta septiembre de 1998. Los usuarios provenan de todos los estratos socioeconmicos pero con mayor frecuencia de los ms bajos. Se incluyeron en el estudio los usuarios de Intersida que asistieron a la consulta nutricional entre diciembre de 1996 y septiembre de 1998, quienes adems cumplan con los siguientes criterios: mayores de 15 aos, VIH positivos diagnosticados por prueba serolgica confirmatoria, previamente evaluados en la consulta mdica, y con una historia nutricional completa. No se incluyeron algunos pacientes del programa a quienes por sus malas condiciones generales, no fue posible hacerles la entrevista o la evaluacin antropomtrica. Se diligenci un formulario para cada paciente cuyo consentimiento informado fue obtenido. En este se registraron variables demogrficas,

mediciones antropomtricas, estado de la infeccin, presencia de sntomas digestivos, presencia de complicaciones infecciosas y no infecciosas y una encuesta alimentaria. Los ndices antropomtricos analizados fueron: porcentaje de adecuacin del peso con relacin al ideal (% de peso), ndice de masa corporal (IMC), circunferencia muscular del brazo (CMB) tomado con cinta mtrica y pliegue de grasa del trceps (PGT) fue medido con adipmetro (skynfold thickness) capacidad 80 mm. Para la toma de peso se utiliz bscula mecnica Detecto, capacidad 200 kgr y sensibilidad de 100 gramos. La talla fue medida con tallmetro Jandac, con una capacidad de 210 cms y una sensibilidad de 1 mm. El porcentaje de peso se determin como la fraccin porcentual del peso actual de cada paciente sobre el peso de referencia para su talla y su complexin, de acuerdo con las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company (6). Con el valor obtenido se clasific el estado nutricional en estas categoras:
% Adecuacin del peso >120 119-110 109-90 89-80 79-70 < 69 Estado nutricional Obesidad Sobrepeso Normal Desnutricin leve Desnutricin moderada Desnutricin severa

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Para el ndice de masa corporal (IMC), se emple la frmula: IMC = peso (kg) / talla (m)2. Los datos obtenidos se clasificaron de acuerdo con los siguientes rangos (7):
Clasificacin del IMC Hombres Muy bajo Bajo Normal Alto Muy alto < 19.5 19.51-20.5 20.51-24.0 24.01-26.0 > 26 Rangos por sexo Mujeres < 18.5 18.51-19.5 19.51-22.5 22.51-24.0 > 24

El pliegue de grasa del trceps (PGT) se tom como indicador de la reserva grasa. La circunferencia muscular del brazo (CMB) se utiliz como indicador de la reserva muscular y se obtuvo a partir de la frmula: CMB = AMB (cm) - [0.314 x PGT (mm)] en donde AMB es el rea muscular del brazo (8). Los datos obtenidos para el PGT y CMB de cada paciente fueron comparados con las tablas de referencia (9) y se clasificaron en rangos segn el percentil de la distribucin as:
Percentil <5 5 y 24.9 25-75.9 > 75 Clasificacin Deplecin franca Inicio de deplecin Normal Aumento

Desnutricin calrica = deplecin franca de la reserva de grasa. Desnutricin proteica = deplecin franca de la reserva muscular Desnutricin mixta = deplecin franca de ambas reservas El estado clnico de la infeccin por VIH se clasific de acuerdo con los criterios de los CDC (1), con datos extrados de la historia clnica. Los sntomas digestivos y las complicaciones que se describen en el estudio tambin fueron tomados de la historia clnica de los pacientes. La adecuacin de la ingesta de nutrientes se hizo mediante una encuesta del consumo de alimentos de las 24 horas anteriores a la consulta (12). La adecuacin de la ingesta de nutrientes se estimaron de acuerdo con los valores recomendados por la Recommended Dietary Allowances RDA (13).

De acuerdo con los rangos anteriores se clasific el tipo de desnutricin as (10):

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Todos los datos de la encuesta fueron consignados en una base de datos del programa EPIINFO 6.04. Las asociaciones entre variables fueron analizadas de acuerdo con su nivel de medicin por una de estas tres pruebas; Chi cuadrado, ANOVA o coeficiente de correlacin. RESULTADOS Se estudiaron 115 pacientes, de los cuales el 93% eran hombres, la edad promedio de 31,9. La clasificacin del estado clnico de la infeccin segn los criterios de los CDC se observa en la tabla 1. Del total de los pacientes 53.9% se clasificaron como casos de SIDA por estar en alguno de los subgrupos del estado IV. La distribucin de la poblacin estudiada en los rangos definidos para

los porcentajes de adecuacin del peso (% de peso) y para el IMC se observa en las grficas 1 y 2 respectivamente. La proporcin de pacientes con sida fue mayor en los rangos inferiores mientras que la proporcin de pacientes sin sida fue mayor en los rangos superiores. Para el porcentaje de peso, un 45.2% de los casos con sida present desnutricin moderada o leve. Las diferencias son estadsticamente significativas para el porcentaje de peso (p = 0.00014) y para el IMC (p = 0.0146). (Vanse figuras 1 y 2). La distribucin del grupo estudiado de acuerdo con los rangos establecidos para el PGT y CMB se observan en la tabla 2. La deplecin de la reserva muscular evaluada por el CMB fue mucho ms frecuente que la deplecin de la reserva grasa,

Tabla 1
Clasificacin de los pacientes por estado segn criterios de los CDC.

Grupo II III IV A IV B IV C1 IV C2 IV D Total

Nmero 44 9 11 1 41 7 2 115

% 38.3 7.8 9.6 0.9 35.7 6.1 1.7 100.0

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Figura 1
Distribucin del grupo estudiado en los rangos establecidos para el porcentaje de adecuacin del peso. La diferencia en las proporciones de los pacientes con y sin sida fue estadsticamente significativa (P = 0.00014).

Figura 2
Distribucin del grupo estudiado en los rangos establecidos para el ndice de masa corporal (IMC). La diferencia en las proporciones entre los pacientes con y sin sida es estadsticamente significativa (P = 0.0146).

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medida por el PGT. Esta situacin se observ en pacientes con y sin sida, El 54.7% de los pacientes pre-

sentaron franca deplecin de la reserva muscular.

Tabla 2 Distribucin por rangos del CMB y PGT de los pacientes con y sin sida Nmero (%) Circunferencia muscular del brazo (CMB) Con sida Deplecin Franca Inicio de Deplecin Normal Aumento Totales 29 (54.7) 20 (37.7) 4 (7.5) 0 (0.0) 53 (100) Sin sida 53 (85.5) 6 (9.7) 2 (3.2) 1 (1.6) 62 (100) Pliegue de grasa del trceps (PGT) Con sida 2 (3.8) 10 (18.9) 31 (58.5) 10 (18.9) 53 (100) Sin sida 5 (8.1) 20 (32.3) 33 (53.2) 4 (6.5) 62 (100)

Deplecin franca: menos del percentil 5 Inicio de deplecin: percentil 5 al 24 Normal: percentil 25 al 75 Aumento: mayor del percentil 75 tabla 3. Entre los sntomas ms frecuentes referidos por los pacientes estuvieron diarrea, dolor abdominal y anorexia, los cuales estaban presentes al menos en la tercera parte de los pacientes. Cambios en el porcentaje de adecuacin del peso fue el parmetro ms asociado a la presencia de sntomas: la anorexia y la disfagia se asociaron significativamente con disminucin del porcentaje de peso y en menor grado con el IMC. La disminucin en la CMB slo se asoci significativamente con la diarrea y la disminucin del PGT con la disfagia.

De acuerdo con estos valores, y considerando nicamente las depleciones francas de ambos parmetros, el tipo de desnutricin ms frecuentemente encontrada fue la proteica observada en 67,8% de los sujetos. La desnutricin calrica se observ en 2,6% y la mixta (proteico-calrica) en 3.5% (figura 3). 26,1% del total de pacientes no tuvo deplecin franca de las reservas grasa ni muscular. (Vase figura 3). La frecuencia de sntomas digestivos y su asociacin con los ndices antropomtricos se observan en la

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Figura 3
Clasificacin del estado nutricional segn tipo de reservas corporal depletada. Desnutricin calrica: reserva grasa (pliegue de grasa del triceps PGT) inferior al percentil 5. Desnutricin proteica: reserva muscular (circunferencia muscular del brazo CMB) inferior al percentil 5.

Desnutricin mixta 3.5%

Sin desnutricin 26.1%

Desnutricin calrica 2.6%

Desnutricin proteica 67.8%

Tabla 3 Frecuencia de sntomas y su asociacin con parmetros antropomtricos Sntoma Frecuencia No. Diarrea Dolor abdominal Anorexia Disfagia Vmito Nusea Llenura precoz n.s. = no significativo 40 40 38 25 24 14 2 % 34.8 34.8 33.0 21.7 20.9 12.2 1.7 Valor de p para asociacin con ndices % peso 0.0047 n. s. <0.0001 0.0035 n. s. n. s. n. s. IMC n. s. n. s. 0.0035 0.026 n. s. n. s. n. s. CMB 0.011 n. s. n. s. n. s. n. s. n. s. n. s. PGT n. s. n. s. n. s. 0.041 n. s. n. s. n. s.

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La frecuencia de complicaciones relacionadas con la infeccin por VIH y su asociacin con los ndices antropomtricos se observa en la tabla 4. La complicacin ms frecuente fue la candidiasis oral (30.4%) la cual se asoci significativamente con la disminucin de porcentaje de

peso, el IMC y el PGT. El sndrome caquectizante slo se diagnostic en 3 de los pacientes (2.6%) pero se asoci significativamente con disminucin del porcentaje de peso e IMC. Ninguna complicacin se asoci significativamente con la disminucin del CMB.

Tabla 4 Frecuencia de complicaciones y su asociacin con los ndices antropomtricos Complicacin Frecuencia No. Candidosis oral Enteritis Neumocistosis T.B.C. S. Kaposi Encefalitis Meningitis S.Caquectizante n. s. = no significativo 35 19 14 11 10 4 4 3 % 30.4 16.5 12.2 9.6 8.7 3.5 3.5 2.6 Valor de p para asociacin con ndices % peso 0.00036 0.049 n. s. 0.046 n. s. n. s. n. s. 0.022 IMC 0.023 n. s. 0.0004 n. s. n. s. n. s. n. s. 0.032 CMB n. s. n. s. n. s. n. s. n. s. n. s. n. s. n. s. PGT 0.026 n. s. n. s. n. s. n. s. n. s. n. s. n. s.

Los porcentajes de adecuacin de la ingesta de caloras, protenas, minerales y vitaminas para los pacientes con y sin sida se observan en la figuras 4 y 5. Se detect una inadecuacin importante en la ingesta de caloras, zinc, cobre, vitamina A y vitamina B6. Para todos los nutrientes el consumo fue inferior en los casos de sida. Las diferencias con los casos sin sida son estadsticamente significativas para

todos los nutrientes excepto para el calcio, la vitamina C y el cido flico. (Vanse figuras 4 y 5). La relacin del consumo de caloras y protenas con los ndices antropomtricos se explor por anlisis de regresin lineal. Los resultados se observan en la tabla 5. Los coeficientes de correlacin (r) oscilaron entre 0.20 y 0.47, lo que califica a la asociacin como dbil. La relacin

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Figura 4
Promedio desviacin estndar del porcentaje de adecuacin en la ingesta de protenas, caloras y minerales segn las recomendaciones de la RDA. Los valores de p corresponden a las diferencias entre pacientes con y sin sida.

n.s. = no significativo Figura 5

Promedio desviacin estndar de los porcentajes de adecuacin en la ingesta de vitaminas segn las recomendaciones de la RDA. Los valores de p corresponden a las diferencias entre pacientes con y sin sida.

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Tabla 5 Relacin entre consumo de caloras y protenas con los ndices antropomtricos Ingesta de caloras ndices % de peso IMC CMB PGT b 0.21 0.06 0.03 0.09 r 0.47 0.37 0.20 0.35 r2 0.22 0.14 0.04 0.12 Ingesta de protenas b 0.11 0.03 0.02 0.04 r 0.41 0.35 0.26 0.31 r2 0.17 0.12 0.07 0.09

b: coeficiente de regresin r: coeficiente de correlacin r2: coeficiente de determinacin

del porcentaje de peso, IMC y PGT fue ms fuerte con la ingesta de caloras mientras que el CMB tuvo una asociacin mayor, aunque dbil con el consumo de protenas. DISCUSION La distribucin del grupo estudiado en los rangos establecidos para los diferentes ndices antropomtricos mostr una considerable proporcin de pacientes con alteraciones nutricionales. Estas son significativamente superiores para los pacientes con sida en todos los parmetros. El ndice ms afectado fue el CMB seguido por el IMC, PGT y el porcentaje del peso (figuras 1 y 2, tabla 2). El 71.3% de los pacientes tenan desnutricin proteica y en el 67.8% est en desnutricin proteica (figura 3).

La frecuencia de desnutricin fue del 45.2% segn el porcentaje del peso, 50.0% segn el IMC y 73.9% segn la combinacin de PGT y CMB (figuras 1, 2 y 3). La probable explicacin de estas diferencias es que la disminucin en la reserva muscular, la alteracin ms predominante en el grupo estudiado, se puede enmascarar por la relativa conservacin de la reserva grasa. Puede observarse que mientras el CMB se encuentra francamente disminuido en 85.5% de los pacientes con SIDA, el PGT slo lo est en 8.1%. Otra probable explicacin a estas diferencias es el aumento en el agua corporal total y del volumen de agua extracelular las cuales suelen acumularse en pacientes con desnutricin y de esta forma enmascarar la prdida de peso (14).

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Estos resultados estn en concordancia con los hallazgos de Risser y cols. (15) quienes encontraron 4.3% de deplecin franca de la reserva grasa pero 25.0% de la reserva muscular. Kotler (2) ha hecho nfasis en que el desgaste de los pacientes con sida se caracteriza por una prdida de la masa celular corporal y no por la prdida de grasa corporal. Parisien y cols. (14), mostraron en sus estudios que los parmetros ms disminuidos en los pacientes con SIDA fueron el PGT y el porcentaje del peso, mientras que el CMB y el IMC se mostraron relativamente conservados durante el curso de la infeccin. Ellos concluyeron que la prdida de peso observada en los pacientes con sida se debe principalmente a la deplecin de la reserva grasa, al contrario de lo observado en el presente estudio y en los de Risser y de Kotler (2,15). La diferencia entre estos estudios no tiene una explicacin clara hasta ahora. Otro hallazgo notable es que la deplecin franca del CMB est presente en ms de la mitad de los pacientes sin sida lo cual indica que la disminucin de la reserva muscular se inicia antes de que el trastorno inmunolgico alcance niveles graves. Algunos sntomas digestivos como anorexia, disfagia y diarrea se asociaron en forma estadsticamente significativa con la disminucin en

varios de los parmetros nutricionales (tabla 3). Notablemente la disminucin en el CMB se asoci nicamente con la diarrea. As mismo algunas complicaciones infecciosas como la candidiasis oral se relacionaron con disminucin de algunos ndices antropomtricos pero ninguna de ellas con la disminucin del CMB (tabla 4). Lo anterior sugiere que la prdida de masa muscular podra deberse, al menos en parte, a la malabsorcin de nutrientes o a trastornos metablicos inducidos por las complicaciones del sida y no a la disminucin en la ingesta. Los hallazgos de Ott y cols. (16) no apoyan esta conclusin. La frecuencia de diarrea no se relacion con el estado nutricional en sus pacientes. Estas asociaciones no son evidencia concluyente de que los sntomas digestivos y las complicaciones son la causa de la malnutricin presente en muchos pacientes con sida puesto que el diseo de este estudio no permite hacer este tipo de inferencias. Las complicaciones y sus sntomas se presentan en los estados ms avanzados de la enfermedad en los cuales existen trastornos en muchas funciones del organismo, incluyendo alteraciones metablicas, hormonales, neurolgicas y sicoafectivas que podran influir en mayor medida en los cambios nutricionales. Para determinar la influencia de los diferentes eventos en los trastornos del estado nutricional es necesario realizar estudios que permitan un anlisis

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multivariado y en los cuales se controlen los diferentes parmetros clnicos y de laboratorio que pueden actuar como variables de confusin. La encuesta alimentaria mostr que la adecuacin en la ingesta de nutrientes se encuentra por debajo de lo recomendado en una proporcin significativa de los pacientes (figuras 4 y 5). Fueron especialmente notables la deficiencia en el consumo de caloras, zinc, cobre y vitaminas A y B6. Esta alteracin en los pacientes con sida se podra relacionar con la presencia de sntomas como anorexia, nuseas y disfagia en las etapas ms avanzadas de la infeccin. Es notable que el consumo de protenas slo estuvo disminuido en medida importante (<75% de los recomendado) en 12.2% del total de los pacientes (dato no mostrado). La influencia de las deficiencias en la ingesta de nutrientes en la alteracin de los ndices antropomtricos se explor mediante un anlisis de regresin lineal (tabla 5). Este mostr que los parmetros nutricionales slo se ven influenciados en forma limitada por la ingesta de protenas y de caloras. La explicacin a la malnutricin observada en los pacientes con sida, y en especial la deplecin de las reserva muscular, deben buscarse en alteraciones metablicas o de la absorcin y utilizacin de los nutrientes. A este

respecto se ha sugerido que la produccin aumentada de citoquinas como el factor de necrosis tumoral (TNF), la interleuquina-1 (IL-1) e interfern alfa (INF) podran ser los mediadores de un aumento en la tasa metablica basal. Dichas citoquinas pueden producirse en respuesta a las infecciones oportunistas o al VIH mismo (5). En resumen, el hallazgo ms notable de este estudio es la alta frecuencia de deplecin de la reserva muscular que se inicia antes del desarrollo del sida y que se acenta con la progresin de la enfermedad. En esta alteracin parece estar influyendo la presencia de diarrea, alteraciones metablicas y, en menor medida, la disminucin en la ingesta de nutrientes. En los pacientes infectados por el VIH, las alteraciones nutricionales que presentan, adems de tener un efecto negativo sobre las consecuencias del tratamiento y de afectar adversamente el sistema inmune, compromete muchos aspectos de la calidad de vida, que incluyen: deterioro de la imagen corporal, temor a relacionarse con los otros y sentimientos de inseguridad y de abandono. Por lo tanto el soporte nutricional, la ayuda y las indicaciones relacionadas con la dieta deben hacer parte del cuidado integral de estos pacientes.

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