Capítulo 11

Tuberculosis Infantil
(menores de 15 años)

Se llama tuberculosis a la enfermedad producida por el

Mycobacterium tuberculosis y por el Mycobacterium bovis.

Todas las enfermedades producidas por micobacterias son en sentido

estricto micobacteriosis, pero este término ha sido consagrado por el uso
para identificar a las causadas por otras micobacterias distintas del M.
tuberculosis y M. bovis.

La infección tuberculosa se produce en la mayoría de los casos por

inhalación de los bacilos expulsados al toser, por los enfermos bacilíferos.
En más de las 2/3 partes de los niños menores de 5 años con tuberculosis, la
fuente de contagio es un conviviente cercano.

La primoinfección es el primer contacto fértil del individuo con el

bacilo. Se considera infectado, cuando presenta como único signo una
prueba tuberculínica de 10mm o mayor Se considera enfermo si tiene signos
clínicos, radiológicos y/o de laboratorio de tuberculosis.

La reinfección puede ser exógena o endógena. La primera, frecuente

en los países con alta prevalencia de la enfermedad, es debida a un nuevo
contacto con enfermos bacilíferos. La endógena se produce a partir de la
reactivación de una primoinfección aparentemente curada.

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11.1. Clasificación:
Al sólo efecto de facilitar la terapéutica, la Sociedad Argentina de
Pediatría utiliza la siguiente clasificación:

Infectado (Inaparente): Viraje tuberculínico sin signos clínicos,

radiológicos, ni de laboratorio.
- Complejo uni o bipolar.
Moderada
- Pleuresía tuberculosa.
Primoinfec- Enfermo - Fístulagangliobronquial,miliar.
ción tuber- - Cavitaria.
culosa Tuberculosis - Extrapulmonar.
primaria - Tuberculosis moderada con:
Grave
Inmunocompromiso u otras
(aparente)
enfermedades infecciosas o
compromiso del estado
general.

11.2. Anamnesis:

Ø Antecedentes de contacto:

Detección del foco bacilífero con contacto reiterado o

circunstancial, especialmente en los últimos dos años.

Lugar de atención, estudios bacteriológicos realizados y

tratamientos del mismo.

Convivientes diabéticos, drogadictos infectados con VIH o

enfermos de SIDA.

Ø Antecedentes personales:

Vacunación BCG previa, número de dosis, evolución del

nódulo, control posterior del viraje tuberculínico. Presencia de
nódulo o cicatriz.

Pruebas tuberculínicas previas.

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 Tratamientos antituberculosos previos, fecha, drogas,
duración, intolerancia, interrupciones.

Enfermedades intercurrentes: sarampión, coqueluche, diabetes,

inmunodepresión congénita o adquirida, tratamiento con
inmunodepresores.

Broncoscopía: Se indica ante signos clínicos y/o radiográficos de

compresión bronquial, cuya certificación endoscópica facilita el
diagnóstico, cuando no es posible confirmarlo por medios menos
traumáticos.

Se buscan:
♦ Secreciones para estudio baciloscópico y cultivo.
♦ Engrosamiento de carina y/o espolones bronquiales (impronta
ganglionar muy sugestiva de TBC)
♦ Granuloma bronquial y/o fístula ganglio-bronquial.

Biopsia: De acuerdo a la patología; biopsia de ganglio, pleura, piel,

hueso, etc.

Cuando se tome material para biopsia debe saberse, con

antelación, cómo conservarlo y remitirlo y dónde debe ser enviado,
para estudio directo y cultivo de gérmenes comunes, micobacterias y
hongos y examen anatomopatológico.

Es importante recordar que la toma de una muestra para

biopsia, cualquiera sea el modo de obtención, es traumática para el
niño, por ello debe ser realizada con el máximo de recaudos para que
la muestra sea útil.

Laboratorio general: Eritrosedimentación, hemograma, orina (piuria

con pH ácido, raro en niños), físico - químico del LP y LCR.:
aspecto, número y tipo leucocitos, glucosa, proteínas.

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11.3. Actividades del servicio social:
Ante la sospecha de que un niño presente infección o enfermedad
tuberculosa, se deberá conectar a sus familiares o cuidadores con el
Servicio Social del establecimiento donde se asiste, para realizar:

Ø Encuesta social: Consideración de los problemas sociales,

económicos, legales, etc. del paciente y su familia.

Ø Localización del foco: Se registrará en ficha adjunta a la encuesta

social, la nómina de convivientes, permanentes o esporádicos,
consignados así mismo el establecimiento educacional o
guardería a las que concurriera el niño.

Ø Conexión del niño con el Servicio de Salud más cercano al

domicilio, para continuar con el control y tratamiento una vez
diagnosticado, o al alta si hubiese requerido internación.

Ø Conexión de los convivientes con el servicio correspondiente del

Hospital o con el servicio de Salud más cercano al domicilio,
para su catastro y eventual tratamiento.

Ø Notificación al médico tratante de los resultados de los pasos

previos.

Ø Enfermedad actual

Ø Tiempo y forma de comienzo, síntomas: fiebre, tos, astenia,

anorexia, palidez, adelgazamiento, dolor torácico, hemoptisis,
disfagia, dificultad respiratoria, diarrea prolongada, alteraciones
del carácter y/o sensorio.

11.4. Examen físico:

Estado general, grado de nutrición, facies, psiquismo, signos
respiratorios (habitualmente escasos), signos extrarespiratorios, que
puedan colaborar con el diagnóstico: conjuntivitis flictenular, eritema
nudoso, signos meningoencefálicos, lesiones óseas, adenopatías, etc.

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11.5. Exámenes complementarios:
Prueba tuberculínica con PPD RT23 2UT: Se considera prueba
tuberculínica positiva a una pápula leída a las 72 horas de diámetro
transversal de 10 mm o más; haya o no recibido vacuna BCG.

Radiografía de tórax frente (perfil condicional) y eventualmente

técnicas especiales (buscar hipertrofia ganglionar; signo mas
frecuente).

Bacteriología: En el lactante y preescolar, lavado gástrico; en el niño

de 2da. infancia, si es posible, recolección de esputo.

El lavado gástrico se utiliza para reemplazar el examen de esputo en

pacientes que no expectoran por lo que esta indicado realizarlo
exclusivamente en pacientes con lesiones abiertas (cavidades, fístula
gangliobronquial) o diseminación miliar.

Debe ser realizado a la mañana temprano y en ayunas, recordando

que tanto la posición de pie como la visualización de alimentos
(mamadera en los lactantes) hace progresar el contenido gástrico hacia
el duodeno, disminuyendo la posibilidad de una buena recolección de
material.

En meningitis o pleuresía, estudiar líquido cefalorraquídeo (LCR) o

líquido pleural (LP), examen directo y cultivo.

11.6. Tratamiento:

Tratamiento supervisado: Cuando sea posible instituir el tratamiento

supervisado, los 2 primeros meses se administrará la dosis diariamente
y los restantes 4 meses, bisemanal. Cuando las drogas se administran
2. veces a la semana, las dosis son H: 15 mg/kg/día, E: 45 mg día y R
10: mg/kg/día (es decir, esta última no se modifica).

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 En caso de abandono y/o recaída, si es posible, realizar antibiograma.
En tanto, reiniciar tratamiento agregando 2 drogas no utilizadas
previamente. Una vez obtenido el resultado del antibiograma adaptar el
tratamiento.

Drogas Forma Clínica

Antituberculosas(*) Infectado Enfermo
Dosis () (Inaparente) Moderado Grave (#)
Isoniaciada (H)
6 Meses 6 Meses 6 Meses
(5mg/kg/día)
Rifampicina (R)
6 Meses 6 Meses
(10mg/kg/día)(**)
Pirazinamida (Z)
2 Meses
(25mg/kg/día)
En casos especiales como
Estreptomicina (S) 4º droga: 2 meses.
(15mg/kg/día)(***) Cuando no se dispone de
Z: 2 meses.
Etambutol (E)
En casos especiales como
(de 15 a 25
4º droga: 2 meses.
mg/kg/día) (****)
(#) En pacientes VIH (+) / SIDA. HRZE 2 Meses + HR 7 Meses

(*) Las tomas se harán una vez por día

(**) Administrar en ayunas
(***) Evitar cuando se sospeche infección con VIH/SIDA.
(****) Administrar con cuidado cuando se pueda evaluar visión de los colores.

11.7. Criterios de internación:

Se internara todo niño que presenta las siguientes características:

Ø Formas graves de tuberculosis.
Ø Cualquier forma clínica con tratamiento instituido que presenta
fiebre persistente o compromiso del estado general.
Ø Todo niño que presente alteraciones inmunológicas congénitas o
adquiridas.
Ø Problemas socioeconómicos que impidan el tratamiento
ambulatorio y que el servicio social no pueda resolver.

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11.8. Condiciones del lugar de internación:
Aislamiento en una habitación destinada para tal fin.

En caso de ser imposible su aislamiento, efectuar quimioprofilaxis a

los niños internados que por proximidad o deambulación puedan
contactar con los enfermos y especialmente con sus familiares. Esto
reviste mayor importancia si aquellos están cursando una enfermedad
anergizante o cumpliendo medicación inmunodepresora.

El equipo de salud que atiende a estos enfermos, debe cumplir cada 6

meses con catastro tuberculínico y radiológico (los Mantoux positivos
ya conocidos, sólo Radiografía de tórax). Los no reactores a la
tuberculina, que no tienen vacuna BCG deben ser vacunados.

La tuberculosis meníngea debe ser tratada en un Servicio de Salud

donde pueda ser manejada la patología de la circulación del líquido
cefalorraquídeo.

11.9. Control de evolución de internación y por consultorio

externo:

Control Clínico: En internación debe ser diario y si es necesario por la

forma clínica, varias veces en el día. Se controlará peso, temperatura
axilar y se evaluará según localización la función respiratoria,
neurológica, etc.

Por consultorio exterior a los 15 días de egreso y luego

mensualmente, dado que ello implica seguridad de la provisión y
administración de los medicamentos hasta el alta definitiva.

Control de Laboratorio: Si recibe Rifampicina, Pirazinamida y/o

Isoniacida, evaluar transaminasas, antes de comenzar el tratamiento y
repetir ante cualquier síntoma o signo de toxicidad.

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 Eritrosedimentación: Antes de comenzar y al terminar el tratamiento.

Control radiológico: Al mes para observar resolución de imágenes

exudativas o detectar cavitación de las existentes. A los 3 meses para
observar involución ganglionar y luego de acuerdo a la evolución
clínica; a los 6 meses y/o al terminar el tratamiento.

Si la radiografía es normal se repetirá al finalizar el tratamiento. En

los casos de curso inesperados se efectuarán radiografías con la
frecuencia necesaria.

Para estudios especiales consultar con neumonólogo.

11.10.Criterios de alta de internación:

Los niños con tuberculosis permanecerán internados el tiempo

mínimo necesario teniendo en cuenta las siguientes pautas para el
alta:

Ø Mejoría del estado general.

Ø Apirexia.

Ø Mejoría radiológica (no su normalización).

Ø Control del estado inmunológico.

Ø Conexión con el Servicio Social para solucionar los problemas

socioeconómicos que permitan proseguir el tratamiento en
forma ambulatoria y localizar el foco contagiante.

Ø Tratamiento del foco bacilífero, y en caso de no ser posible,

aislamiento del niño.

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11.11.Quimioprofilaxis:

La quimioprofilaxis se realiza con Isoniacida (H) a 5 mg/kg/día, y

tiene las siguientes indicaciones:

Ø Niños no reactores a la tuberculínica (Mantoux negativos), en

contacto con un foco bacilífero, hasta 3 meses luego de la
negativización del foco (quimioprofilaxis primaria). Como
máximo 6 meses. En los recién nacidos y en los niños de 1
mes de edad o mayores que no hayan recibido BCG
previamente, se les aplicará BCG y se les indicará
quimioprofilaxis en la forma establecida.

Ø Niños reactores a la tuberculina (Mantoux de 10 mm o más). -

infectados, no enfermos - en contacto con un foco bacilífero,
hasta 3 meses luego de la negativización del foco
(Quimioprofilaxis secundaria). Como máximo 6 meses.

Ø Niños con viraje tuberculínico reciente (dentro del año) y

niños Mantoux 10 mm o más, menores de dos años, una vez
descartada tuberculosis - infectados, no enfermos-
(Quimioprofilaxis secundada). Como máximo 6 meses.

Ø Pacientes inmunodeprimidos primarios o secundarios a

enfermedades anergizantes o por medicación (corticoides
orales o parenterales por tiempo prolongado, antimitóticos,
etc.), hasta 3 meses luego del cese de la inmunodepresión.

Ø Púberes hiperreactivos (PPD 2UT mayor de 20 mm o

flictenular)

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11.12.Hijos de madre VIH (+):

Ø VIH (+) ó (- ), Niños no reactores a la tuberculina (Mantoux

negativos), en contacto con un foco bacilífero, hasta 3 meses
luego de la negativización del foco (Quimioprofilaxis
primaria). Como máximo 6 meses. En los recién nacidos y en
los niños de 1 mes de edad o mayores que no hayan recibido
BCG previamente, que sean VIH (-), o VIH (+) asintomáticos
y con inmunidad normal se les aplicará BCG y se les indicará
quimioprofilaxis en la forma establecida.

Ø Niños VIH (+), reactores a la tuberculina (Mantoux de 5 mm o

más) - infectados, no enfermos- en contacto con un foco
bacilífero (Quiomioprofilaxis secundaria). Durante un año.

VIH (-) igual que el punto anterior

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