ARTIGO ORIGINAL IMPORTNCIA DO PR-NATAL NA PREVENO DA SFILIS CONGNITA1

THE IMPORTANCE OF PRENATAL CARE IN THE PREVENTION OF CONGENITAL SYPHILIS Eliete da Cunha ARAUJO2, Kelly de Souza Gama COSTA3, Rafaela de Souza e SILVA3, Valria Nascimento da Gama AZEVEDO,4 Fbio Andr Souto LIMA.4

RESUMO Objetivo: analisar a relao entre a assistncia pr-natal e a ocorrncia de casos de sfilis congnita. Mtodo: atravs da seleo de purperas com VDRL positivo e/ou epidemiologia sugestiva de sfilis e RN com VDRL positivo e/ou sintomatologia sugestiva de sfilis congnita, realizou-se uma anlise epidemiolgica por meio de um questionrio detalhado com a me com a finalidade de se obter dados sobre o pr-natal: se fez ou no prnatal, se fez, a quantas consultas compareceu, verificou-se se foi pesquisada sfilis no pr-natal, se o VDRL foi repetido e quantas vezes. Resultados: foram estudados 46 casos de recm-nascidos (RN) com diagnstico confirmado de sfilis congnita com VDRL positivo e confirmado com FTA-Abs. Das 46 mes com diagnstico de sfilis, 36 (78,3%) tiveram acesso assistncia pr-natal; sendo que 27 (58,7%) com 5 consultas ou mais e 9 (19,6%) com menos de 5 consultas; 10 (21,7%) no realizaram pr-natal. Das 36 mes que realizaram prnatal, somente 20 (55,6%) realizaram o VDRL, e destas, 15 realizaram o teste apenas uma vez. Apenas em 5 mes o VDRL foi repetido mais de uma vez durante o pr-natal. E das 13 mes com VDRL positivo que tiveram acesso completo ao pr-natal, 5 receberam tratamento inadequado e uma no recebeu tratamento. Concluso: concluiu-se que necessrio melhorar a qualidade da assistncia mdica pr-natal em nosso meio visando a preveno da sfilis congnita.
DESCRITORES: pr-natal, sfilis congnita

INTRODUO A sfilis congnita (SC), apesar de ser uma doena passvel de preveno, vem ocupando um lugar de destaque no mundo todo, particularmente em pases em desenvolvimento.1 A falta de acesso assistncia pr-natal considerada como um dos principais fatores responsveis pela persistncia dos elevados ndices de sfilis congnita.2 Nos Estados Unidos, o nmero de casos de SC tem aumentado recentemente, fato atribudo as falhas nos cuidados do pr-natal, infeco pelo vrus HIV e ao uso de drogas. Entre os pases em desenvolvimento, pesquisas da Organizao Mundial de Sade, revelaram uma incidncia de sfilis na gestao de 10 a 15% no ano 1991.3 No Brasil, durante o perodo de 1987 a 1994, foram notificados apenas 2949 casos de SC, sendo o

maior nmero no estado de So Paulo. Todavia, sabendo-se que a sub-notificao bvia, a Secretaria de Sade deste estado estimou, para o ano de 1994, aproximadamente 130 mil possveis novos casos de SC.2 No Estado do Par, entre 1990 a 1996, foram notificados apenas 151 casos de SC. Entretanto, em um estudo realizado no Hospital da Fundao Santa Casa do Par, no perodo de maio a setembro de 1996, a incidncia de sfilis congnita foi de 9,1%. Estima-se que na maternidade deste hospital, no perodo de 1990 a 1996, tenham nascido 39 mil crianas, o que levaria a notificao de 3630 casos.4 Aps a introduo do uso da penicilina, em 1943, a SC apresentou uma diminuio progressiva, atingindo nveis pouco significativos. Entretanto, nos ltimos anos tem sido observado um recrudescimento desta

Recebido em 27.01.2006 - Aprovado em 29.03.2006 1 Trabalho realizado na Universidade Federal do Par e Fundao Santa Casa de Misericrdia do Par 2 Professora da Disciplina de Pediatria da Universidade Federal do Par 3 Alunas do Curso de Medicina da Universidade Federal do Par 4 Professores das Disciplinas de Ginecologia e Obstetrcia da Universidade Federal do Par
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doena, tanto em paises sub-desenvolvidos quanto nos desenvolvidos.5 Acredita-se que os principais fatores que estariam relacionados ao aumento dos casos de SC seriam: relaxamento das medidas preventivas por parte das autoridades de sade e agentes de sade; a precocidade e promiscuidade sexual; aumento de nmero de mes solteiras e adolescentes; automedicao; desconhecimento por parte da populao sobre a gravidade da doena; AIDS; uso de drogas; e a falta ou inadequao da assistncia pr-natal.5,6 Ressalta-se ainda o aumento da incidncia das formas latentes de sfilis e que mudanas no curso clnico da doena vem ocorrendo devido o uso de antibiticos em doses insuficientes devido a automedicao ou prescrio incorreta.7 A medida mais eficaz para preveno da SC consiste na realizao do rastreamento da sfilis durante o pr-natal, atravs do teste de VDRL que deve ser realizado o mais precoce possvel, e depois deve ser repetido por volta da 28 e da 38 semanas de gestao.7 O VDRL um teste no treponmico que tem como base o antgeno cardiolipina, apresentando pouca especificidade, alta sensibilidade, baixo custo e rpida negativao em resposta ao tratamento sendo, portanto, o ideal para o rastreamento da sfilis e para o controle de cura.1 A transmisso vertical da sfilis pode se dar em qualquer perodo da gravidez. Admite-se que o risco de transmisso fetal ocorra entre 30 e 100% dos casos dependendo do estgio da doena materna. Quanto mais recente for a infeco e maior for a espiroquetemia maior ser o risco de contaminao fetal.8 A sfilis materna no tratada pode determinar o abortamento espontneo, parto prematuro, baixo peso ao nascer, bito fetal, bito neonatal e as leses e complicaes da sfilis congnita.8 Pelo fato da sfilis congnita ser uma doena facilmente prevenvel, que apresenta um rastreamento de baixo custo, com a identificao da sfilis materna no pr-natal, objetivou-se neste estudo procurar identificar as causas ou falhas que condicionam alta incidncia de sfilis congnita. OBJETIVO Analisar a relao entre a assistncia pr-natal e a ocorrncia de casos de sfilis congnita. MTODO Esta pesquisa foi realizada atravs da identificao de purperas com antecedentes de sfilis e/ou com VDRL positivo atendidas na enfermaria de puerprio da Maternidade da Fundao Santa Casa do
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Par e pela identificao de recm-nascidos com VDRL positivo confirmado com FTA-Abs e/ou com sintomatologia sugestiva de sfilis congnita (ictercia, hepato-esplenomegalia e/ou pnfigo palmo-plantar) examinados no alojamento conjunto ou no berrio do setor de neonatologia desta maternidade. Trabalho aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa do Hospital. Estudaram-se os casos ocorridos no perodo de janeiro a agosto de 1999. Aps a seleo, os recmnascidos foram includos na pesquisa com a autorizao das mes, que foram informadas sobre os objetivos da pesquisa e assinavam termo de consentimento. Realizou-se uma anlise epidemiolgica atravs de um questionrio detalhado com a finalidade de se obter os seguintes dados: idade materna (at 19 anos x 20 anos ou mais); escolaridade (analfabetas, 1 grau, 2 grau e 3 grau); estado civil (solteiras e casadas); nmero de parceiros sexuais durante a gravidez (at 1 ou 2 ou mais); sorologia para HIV (positiva ou negativa); cuidados de pr-natal (se fez ou no o prnatal, se fez, quantas consultas realizou: at 4 ou 5 ou mais); se foi pedido o VDRL, se foi, quantas vezes foi repetido (nenhuma, 1 ou 2 ou mais); se o diagnstico de sfilis foi feito na gravidez pesquisou-se se ela foi tratada ou no, se foi, se o tratamento foi ou no adequado. Para anlise dos resultados utilizou-se o teste exato de Fisher e o teste do Qui-quadrado (x2). Em ambos os testes o nvel de significncia escolhido foi p<0.05, sendo assinalado com um asterisco(*) as diferenas estatisticamente significantes. RESULTADOS
Tabela I Distribuio dos casos de sfilis congnita segundo a idade materna
Faixa etria ? 20 anos > 20 anos * Total
p*< 0.05

N 12 34 46

% 26,0 74,0 100,0

Tabela II Distribuio dos casos de sfilis congnita segundo a escolaridade materna

Grau de escolaridade Analfabeta 1 grau incompleto* 1 grau completo 2 grau incompleto Ignorado Total
P*< 0.05
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N 1 31 5 4 5 46

% 2,1 67,4 10,9 8,7 10,9 100,0

Tabela III - Distribuio das mes de acordo com o estado civil

Estado civil Solteiras Casadas* Total
P* < 0.05

N 10 36 46

% 21,7 78,3 100,0

Tabela IV - Distribuio das mes conforme o nmero de parceiros sexuais durante a gravidez
Nmero de parceiros sexuais na gravidez at 1* 2 ou mais Total
P*< 0.05

N 40 6 46

% 87,0 13,0 100,0

Tabela V - Distribuio das mes conforme a realizao do prnatal na gravidez em que ocorreu sfilis congnita
Pr-natal Sim (completo) * Sim (incompleto) No Total
p*< 0.05

N 27 9 10 46

% 58,7 19,6 21,7 100,0

Tabela VI Distribuio das mes segundo a realizao do VDRL no pr-natal

Realizao do VDRL Sem VDRL Com 1 VDRL Com 2 VDRL Total

p> 0.05

N 16 15 5 36

% 44,4 41,7 13,9 100,0

Tabela VII Distribuio das 13 mes que apresentaram VDRL reagente durante o pr-natal, de acordo com o tratamento realizado para sfilis materna
Tratamento da sfilis materna Adequado Inadequado Sem tratamento Total
p> 0.05

N 7 5 1 13

% 53,8 38,5 7,7 100,0

DISCUSSO Como a sfilis facilmente diagnosticada pelo VDRL e, com eficcia tratada pela penicilina, a no realizao do pr-natal considerada como um dos principais fatores responsveis pelos casos de sfilis congnita.4 A realizao do pr-natal de forma incompleta ou inadequada, seja pelo incio tardio ou por falta de comparecimento s consultas tambm representa importante fator para explicar diversos casos de sfilis congnita.9 Embora a adolescncia seja considerada importante fator de risco para aquisio das Doenas Sexualmente Transmissveis (DST) incluindo a sfilis, apenas 26% das mes deste estudo eram adolescentes. Esse dado foi semelhante ao encontrado no Estado do Rio de Janeiro no perodo de 1995 a 1997, quando foi verificado que 30% das mes dos RNs com sfilis eram adolescentes.10 No mesmo hospital onde foi realizada esta pesquisa, Araujo (1999)4 verificou que 15,2% das mes de RNs com sfilis tinham menos de 20 anos, observando-se um aumento da prevalncia de sfilis em adolescentes em nosso meio. O baixo nvel scio-econmico est associado baixa escolaridade, esta, por sua vez, est relacionada falta de conhecimento sobre DST e a importncia dos cuidados do pr-natal.1 Neste estudo foi observado que a maioria das mes (67,4%) possuam o 1 grau incompleto o que ajudaria a explicar parte dos casos de sfilis congnita em mes que por conta do baixo nvel scio-econmico e por desinformao, no realizaram o pr-natal. No presente trabalho, verificou-se que 78,3% das mes eram casadas e 87% tiveram relao sexual apenas com 1 parceiro na gravidez, o que sugere provvel contaminao da mulher por seu parceiro promscuo. De maneira oposta, em um estudo americano, Mascola et al (1984)13 verificaram que 66% de mes com sfilis eram solteiras, o que sugere um comportamento sexual e/ou epidemiolgico de contaminao bem diferentes entre esses dois estudos. Observaram-se que 78,3% das mes deste estudo realizaram o pr-natal, sendo 58,7% de maneira completa e 19,6% de forma incompleta. Estes dados foram semelhantes aos apresentados por Araujo em 1999, quando foi verificado que 63,5% de mes cujos RNs tiveram sfilis congnita, haviam realizado prnatal. Esses dados apontam para falhas na assistncia pr-natal. O pr-natal inadequado impede a realizao da rotina para o diagnstico da sfilis e sua interveno precoce.11
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A falta de realizao de exames para o diagnstico da sfilis; dificuldade em reconhecer os sinais da doena na me; falhas na interpretao dos resultados de testes sorolgicos e falhas ou ausncia de tratamento da me e/ou do parceiro so fatores relacionados ao pr-natal inadequado.12 O Ministrio da Sade preconiza que para o rastreamento da sfilis durante o pr-natal deve ser realizado pelo menos dois exames de VDRL na gravidez, sendo o primeiro na primeira consulta que deveria ser realizada no 1 trimestre e outro VDRL no incio do 3 trimestre.8 Neste estudo se verificou que das gestantes que realizaram pr-natal, apenas 55,6% fizeram o VDRL e somente 13,9% repetiram o teste no 3 trimestre. O que demonstrou pouca importncia dada preveno da sfilis congnita, por desconhecimento, ou principalmente por esquecimento da necessidade de rastrear a sfilis durante o pr-natal. Este trabalho mostrou ainda que apenas 53,8% das mes que tiveram o diagnstico da sfilis durante o pr-natal receberam tratamento adequado, dado este que tambm mostrou a baixa qualidade da assistncia pr-natal em nosso meio. Em pases em desenvolvimento, a sfilis uma doena comum, representando um srio problema de sade pblica.14

Apesar da sfilis congnita ser uma doena de notificao compulsria, no se conhece a sua exata magnitude devido a subnotificao evidente.8 A assistncia pr-natal estendida a todas as grvidas seria a maneira mais lgica de se eliminar a sfilis materna e suas conseqncias. Entretanto isto no foi encontrado neste trabalho onde observou-se que 78,3% das mes que tiveram sfilis na gravidez tinham tido acesso ao servio de sade em algum momento da gravidez, quando poderia ter sido feito o diagnstico ou o tratamento adequado ou ainda, ter sensibilizado essa me para comparecer a todas as consultas do pr-natal. CONCLUSO Por fim, verificou-se a necessidade de maiores esclarecimentos s grvidas sobre a gravidade e o modo de transmisso da sfilis e de suas conseqncias para o concepto. E, principalmente, a necessidade de divulgao dos dados deste trabalho para a classe mdica que realiza assistncia pr-natal para se tentar reverter os erros observados nesta assistncia que foram responsveis pela maioria dos casos de sfilis congnita estudados.

SUMMARY THE IMPORTANCE OF PRENATAL CARE IN THE PREVENTION OF CONGENITAL SYPHILIS Eliete da Cunha ARAUJO, Kelly de Souza Gama COSTA, Rafaela de Souza SILVA, Valria Nascimento da Gama AZEVEDO, Fbio Andr Souto LIMA Objective: study the relationship between antenatal care and the occurrency of congenital syphilis. Methods: the research was done at Fundao Santa Casa de Misericrdia do Par by epidemiologic analisis of mothers that had newborns with congenital syphilis in the period of january to august of 1999. Results: maternal syphilis diagnosis coming from congenital syphilis was done in 46 cases. In 58.7% of mothers who had syphilis in the pregnancy realized complete antenatal care, and in 19.6% the prenatal was done but incomplete; only 21,7% of the mothers did not realized antenatal care. And only in 5 mothers the VDRL was repeated more than one time. Conclusion: it is necessary to improve antenatal care to prevent congenital syphilis. KEY-WORDS: antenatal care, congenital syphilis
REFERNCIAS 1. 2. 3. 4. 5.
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Endereo para correspondncia: Fbio Andr Souto Lima Av. Braz de Aguiar, 365 Nazar - Belm - Par CEP: 66035-000 e-mail: limasouto@ig.com.br Fone: 3224 9998 - Cel: 8809 0607

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