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Capítulo 3. 6.

Atención
al postoperatorio
abdominal y sus
complicaciones
5. SEPSIS ABDOMINAL
POSTQUIRÚRGICA

5. 1. MAGNITUD Y GRAVEDAD DEL PROBLEMA (30)

En el postoperatorio de cirugía abdominal, la aparición de


un cuadro séptico o su recurrencia requiere una
aproximación cuidadosa para diagnóstico y tratamiento
definitivo.

La sepsis intrabdominal postoperatoria aparece cuando


menos en un 2% de todos los pacientes a quienes se les
practica laparotomía e incluso en el 23% de los sujetos que
fueron operados inicialmente por sepsis intrabdominal.
Cuando surgen los abscesos postoperatorios, son múltiples
en el 15-30% de las veces. La tasa de mortalidad después
de una laparotomía de repetición por sepsis intrabdominal
es del 29 al 71% si el sujeto que también muestra signos de
sepsis sistémica. Las cifras de mortalidad después de la
laparotomía de repetición en individuos con un absceso
aislado en cavidad abdominal pero sin sepsis sistémica es
de 3% a 13%.

5. 2. EVALUACIÓN CLÍNICA (31) Y FASES CLÍNICAS

La evaluación de complicaciones sépticas en un abdomen


operado es un problema diagnóstico difícil, ya que, el dolor
postoperatorio, íleo y el soporte ventilatorio y
hemodinámico pueden enmascarar los signos de un
abdomen agudo.

Después de una cirugía electiva, una taquicardia sinusal


persitente ( >120 lpm), disfunción respiratoria e
hiperglucemia junto a un íleo paralítico después del 7º día
de la cirugía debe de hacer sospechar una sepsis
intrabdominal.

La monitorización posible en la UCI, proporciona la mejor


oportunidad para detectar la sepsis de forma precoz.

La fiebre, es probablemente el hallazgo más común que


pone en la sospecha de una infección, aunque no todos los
pacientes son capaces de mantener una respuesta febril y no
sea un sigo específico de sepsis en el paciente crítico. Esto
es especialmente cierto en pacientes debilitados, ancianos o
los que están bajo tratamiento inmunosupresor como los
esteroides.

El primer signo puede ser una taquicardia sinusal


persistente (>120 lpm) a pesar de un tratamiento analgésico
correcto y una adecuada reposición de volumen. Por norma
general la hipotensión suele acompañar a este cuadro.

También debe de dársele importancia como posible signo


de sepsis a la desorientación y la alteración del estado
mental.

Otro signo de sepsis puede ser una insuficiencia respiratoria


persistente o imposibilidad de desconectarse del respirador.
La cirugía abdominal produce una insuficiencia respiratoria
restrictiva, que unido al dolor de la incisión, puede requerir
apoyo ventilatorio. Sin embargo, si entre el 4º-5º día
persiste la taquipnea o ha sido imposible retirar el
respirador, la causa puede ser una sepsis persitente.

Por otra parte, la hiperglucemia difícil de controlar puede


aparecer como signo de una sepsis oculta.

La mayoría de los pacientes realizan un balance hídrico


positivo durante las primeras 24 horas que siguen a la
cirugía. El grado de balance positivo depende de el tipo y la
extensión de la cirugía. Los pacientes operados de forma
electiva, normalmente requieren un balance positivo de 2 -
3 litros / día. Los cambios fisiológicos que resultan en la
formación de un tercer espacio, normalmente se resuelven
entre el 3º y 4º día postoperatorio y, el balance se hace
aproximado a cero entre el día 5º - 7º, por ello la
persistencia de balances hídricos positivos pasados el 4º - 5º
día, es otro signo precoz de sepsis (1).

El íleo postquirúrgico, se resuelve normalmente entre el 5º -


7º día postoperatorio, aunque el íleo prolongado es un
hallazgo común en las operaciones por sepsis
intrabdominal. Sin embargo, un íleo > 7 días en una cirugía
electiva, puede significar la existencia de una sepsis
abdominal.

La evaluación de una posible sepsis comienza por una


revisión cuidadosa de la historia del paciente, incluyendo el
tipo de intervención y el tiempo desde que se realizó.

Cuando se presentan signos de sepsis, debe de procederse a


un examen físico global del paciente los más cuidadoso
posible, buscando posibles focos de infección. Un cambio
en los hallazgos abdominales como la pérdida de ruidos
intestinales o la aparición de signos de irritación peritoneal
puede apuntar a un foco abdominal. La producción de un
esputo purulento, puede ser la evidencia inicial de una
infección neumónica. Además, se deben de examinar todos
los accesos vasculares (centrales y periféricos) ya que estos
son un foco frecuente de sepsis en los pacientes ingresados
en UCI. La induración o el eritema alrededor de una línea
central indica que hay que retirarla. Un cultivo de la punta
del catéter puede ayudar en el diagnóstico de sepsis.

Cuando se sospecha una sepsis, pueden ser de ayuda


algunos test de laboratorio. Las infecciones sistémicas, con
frecuencia causan elevación del recuento de la serie blanca
celular por encima de 12.000 cel/mm3. Sin embargo, en
algunos casos no hay leucocitosis sino leucopenia, lo que es
un marcador de gravedad. Aún con leucopenia, suele existir
una desviación a la izquierda y células inmaduras > 10%.

Otros estudios diagnósticos, incluyen cultivos de orina, de


esputo y hemocultivos. Puede estar indicado el cultivo de
liquido pleural y liquido peritoneal. Los hemocultivos se
deben tomar por punción percutánea con técnica estéril.
Cuando sea posible, deben de ser extraídos de dos zonas
diferentes. Se tomarán dos frascos, aerobios y anaerobios.
La sangre no se debe de extraer de una línea vascular de
forma ordinaria porque los resultados positivos podrían
sólo indicar una colonización de la línea.

La extensión de la evaluación inicial está determinada por


el tiempo desde la cirugía y la situación clínica del
paciente. Las complicaciones catastróficas precoces como
la gangrena gaseosa, la fasciítis necrotizante, la necrosis
intestinal o la dehiscencia completa de suturas,
generalmente se presentan de una forma tan dramática que
requieren una intervención quirúrgica inmediata sin
necesidad de más exploraciones complementarias. Sin
embargo, la mayoría de los problemas sépticos
intrabdominales no se presentan de esta manera, sino que la
forma más frecuente de presentación es un fracaso de
órganos que evolucionará a fallo multiorgánico a no ser que
se resuelva el problema subyacente (32, 33).

Como axioma general, podemos decir que los test


diagnósticos iconográficos realizados antes de la primera
semana de evolución con frecuencia son incapaces de
confirmar una sospecha clínica de sepsis, por lo que un
TAC realizado en el postoperatorio precoz puede ser de
ningún beneficio incluso habiendo una fuerte sospecha de
complicación infecciosa. Por lo tanto, hay que buscar el
momento adecuado para cada estudio, aumentando así su
sensibilidad y especificidad..

En la evolución de una sepsis postquirúrgica, se distinguen


varias fases, en las que la aproximación al problema es
diferente. Clásicamente, se distinguen tres fases (1):

LAS PRIMERAS 48 HORAS


La fiebre en las primeras 48 horas, pueden indicar una
sepsis intrabdominal pero su confirmación es difícil, y
siempre ha de ser excluida una causa extrabdominal que es
más frecuente en esta fase.

Es crucial un examen físico cuidadoso,


especialmente de la incisión quirúrgica.

No son necesarias pruebas específicas para excluir


una sepsis intrabdominal.

DIAS 2 HASTA 7 :

En esta fase normalmente está presentes los signos clínicos


de sepsis. El paciente puede presentar un cuadro que se
controle con antibióticos y soporte en ciudados intensivos ;
en tal caso las pruebas imagenológicas, no son útiles
durante esta fase y la conducta correcta consiste en una
cuidadosa observación, reevaluación, soporte agresivo y
tratamiento con antibióticos. Sigue siendo conveniente, de
igual forma, descartar otras fuentes de sepsis de origen no
abdominal.

Sin embargo, en esta fase, un progresivo deterioro del


paciente puede significar que sus defensas no son
suficientes para prevenir al FMO a pesar del soporte en
UCI, antibióticos y apoyo nutricional. En tal situación
algunos autores (33, 34, 35) recomiendan valorar
seriamente una reexploración abdominal antes de que se
deteriore más, porque los estudios radiográficos y TAC
aportan poco en cuanto al diagnóstico y pueden introducir
escasos cambios en cuanto al tratamiento.

Así, Ferraris (33) afirma que la laparotomía exploradora


estaría indicada si : 1- el paciente tiene un abdomen agudo,
2- Si se desarrolla un fallo de un sólo órgano sin causa
clara, 3.- Si en situación de FMO éste empeora sin
explicación, 4- si aparece algún signo de sepsis
intrabdominal como dehiscencia de la herida, aire libre en
las radiografías o bacteriemia causada por flora intestinal.
En el 80% de los pacientes que cumplen criterios de
laparotomía exploradora, se encontrará alguna causa de
FMO en dicha exploración, mientras que en un 20% no se
identificará causa intrabdominal del FMO.

DÍAS 7 A 14 :

Si los signos sistémicos de sepsis persisten 7 días después


de la cirugía y no se encuentran focos extrabdominales,
deben de iniciarse estudios imagenológicos.

Toda prueba positiva para localizar una infección


intrabdominal, debe abocar a una actitud terapéutica
(drenaje de la colección purulenta, corrección de la fuga
anastomótica ...). De otra forma, la prueba no debería ser
realizada.

Frecuentemente, las pruebas son negativas o no


diagnósticas. En esta situación, debe de realizarse una
valoración crítica del estado del paciente en términos de
enfermedad subyacente y grado de disfunción
multiorgánica antes de continuar con un soporte agresivo y
repetición de pruebas que son de escaso o nulo beneficio.
Esto es especialmente cierto en pacientes operados de
cáncer. Si el pronóstico de supervivencia se considera aún
aceptable se deben de mantener las medidas de soporte
hasta que la fuente de la sepsis haya sido identificada.

Se debe realizar una reevaluación de los focos


extrabdominales de sepsis cada 48 horas. Puede repetirse el
TAC a los 7 - 10 días, si la situación clínica del paciente lo
permite.

5. 3. LA INFECCIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA.

La exploración física del postoperado con signos de sepsis,


incluye la exploración de la incisión abdominal para excluir
una infección de la herida quirúrgica.

Las infecciones más comunes que ocurren después de una


cirugía electiva son las producidas por estafilococos o
enterobacterias gramnegativas (36).

El período de incubación para las infecciones por


estafilococos es de 4-6 días. Se presentan como infecciones
con un área bien definida y, generalmente, no afectan a toda
la incisión. La supuración de la herida es espesa, cremosa y
no maloliente. Estas infecciones, de forma habitual
responden al drenaje local, retirando varios puntos de
sutura. En la mayoría de los casos la cura local soluciona el
problema y, en ausencia de celulitis perincisional o sepsis
sistémica no son necesarios antibióticos por vía
intravenosa.

La infección por gramnegativos, normalmente resulta de


una contaminación de contenido entérico durante la cirugía.
Pueden tratarse de infecciones mixtas , con estreptococos
anaerobios y bacteroides frágilis. El periodo de incubación
mínimo de estos organismos es de 7- 14 días. Las
infecciones por gramnegativos, producen menos
inflamación local y más signos sistémicos de sepsis. Para el
tratamiento, a parte del desbridamiento quirúrgico del tejido
necrótico, se requiere la administración de antibióticos por
vía sistémica.

Los pacientes con fiebre alta y dolor incisional severo en


las primeras 48 horas, pueden estar manifestando una
infección por estreptococos del grupo A o Clostridios. Estas
infecciones son raras después de una cirugía electiva, pero
ambos organismos se cultivan ocasionalmente en el árbol
biliar y en las heces, por lo que son más frecuentes después
de cirugía biliar y colon. Un diagnóstico temprano y un
tratamiento radical con desbridamiento quirúrgico amplio
del tejido necrótico junto a altas dosis de penicilina, son
necesarias para prevenir la muerte que podría ocurrir, sin
tratamiento, en 18-24 horas .

Las infecciones por estreptococos beta-hemolíticos, y las


infecciones bacteriana sinérgicas, producidas por cocos
grampositivos y bacilos gramnegativos, pueden producir
infecciones rapidamente progresivas del tejido subcutáneo,
las fasciítis necrotizantes.

Las infecciones por clostridios pueden dar lugar a la


gangrena gaseosa. Suele comenzar a las pocas horas que
siguen a la contaminación. El primer signo de infeción
suele ser un dolor severo y, a la inspección, puede solo
haber un edema moderado, con piel engrosada y fría a pesar
de que el paciente refiera sensación de calor. La crepitación
puede estar ausente en las fases iniciales y es inequívoco el
olor pútrido. La infección pude extenderse en cuestión de
horas, hasta envolver a toda la pared abdominal. Se puede
desarrollar un cuadro séptico grave con fiebre alta.

La gangrena gaseosa y la fasciítis necrotizante, son


verdaderas emergencias quirúrgicas. Si se sospechan, debe
de procederse a un desbridamento quirúrgico inmediato
(38, 39).

5. 4. TÉCNICAS ICONOGRÁFICAS EN
INFECCIONES DEL PACIENTE QUIRÚRGICO.

Aunque la reexploración quirúrgica temprana puede ser útil


en algunos individuos recién operados que presentan
insuficiencia de múltiples órganos o insuficiencia
inexplicada de un sólo órgano, las indicaciones en estos
casos no se han establecido con precisión y es preferible el
uso de técnicas radiográficas sin penetración corporal que
en la mayoría de los casos, constituyen la base para decidir
una actitud terapética.

5.4.1. Radiología simple (40, 41)

La radiografía simple de abdomen pueden localizar


abscesos incluso en 50% de los pacientes. Esta técnica sin
embargo tiene menos utilidad en el postoperatorio
complicado ya que el íleo que se genera da lugar a
imágenes confusas.

El signo cardinal de un absceso es un acúmulo anormal de


gas extraluminal ya sea en forma de única burbuja o bien en
forma de un patrón moteado, o la imagen de interfase
hidroaérea. Por otra parte deben de valorase signos
indirectos de absceso intrabdominal como el derrame
pleural reactivo o la elevación del hemidiafragma. En otras
ocasiones puede incluso identificase una masa si ésta
provoca desplazamiento de una asa intestinal llena de aire.

Sin embargo, estos signos sutíles pueden detectarse sólo


retrospectivamente y, aún estando presentes, debido a su
baja especificidad se necesitan más pruebas u otra
orientación iconográfica antes de emprender un drenaje
percutáneo o exploración quirúrgica, por lo que la
radiografía simple, no se considera una prueba de gran
utilidad en el diagnóstico de la sepsis intrabdominal
postquirúrgica.

El estudio con contraste de bario es un complemento de la


radiografía simple. Sin embargo, los estudios con bario
pueden poner en peligro las líneas de sutura realizadas
recientemente, y la diseminación libre del sulfato de bario
en la cavidad peritoneal podría poner al paciente en peligro
de sufrir todos los efectos añadidos del material de
contraste. Por otra parte , hay que tener en cuenta que el
bario interfiere y mengua las posibilidades del ultrasonido y
la TAC, exploraciones mucho más útiles que la radiografía
con constraste y, por esta razón, debe de evitarse en los
pacientes críticos. Los efectos dañinos del Bario han hecho
que algunos investigadores recurran a material de contraste
hidrosoluble, pero se ha demostrado que esto es , de manera
semejante inaceptable a causa de la mala resolución visual
que se logra con sustancias como gastrografín

La radiografía con material de contraste puede ser útil en el


paciente operado que tiene una vía de drenaje, ya que la
trayectoria del drenaje puede ser la vía para introducir
material de contraste hidrosoluble y, por tanto, identificar el
absceso. Este método tiene su mayor utilidad en el
individuo que se ha sometido a procedimientos
abdominales múltiples, o en el cual se ha utilizado un
drenaje para vaciar un absceso previo. El método del
sinograma identifica las zonas no drenadas del absceso, lo
que puede reflejar la colocación del propio dren original en
un sitio que no es bajo. En ocasiones, la entrada de
contraste por la trayectoria del dren puede identificar
incluso una comunicación fistulosa hacia la luz del
intestino.

5.4.2. Ecografía abdominal (40, 41)

La ecografía permite una valoración rápida del abdomen


sin necesidad de traslado del paciente ya que se realiza
fácilmente a pié de cama.

Dado que el haz de ultrasonido no es trasmitido por el gas


de las asas intestinales y el hueso subyacente, la utilidad del
estudio puede estar limitada si el íleo posoperatorio
produce distensión por gases.

Es muy eficaz en el cuadrante superior derecho, donde el


hígado constituye una ventana sonora para estudiar los
cúmulos de líquido dentro, alrededor y debajo de dicha
víscera, en el riñón y bazo, que también son buenas
ventanas sonoras y en la pelvis, donde, distendiendo la
vejiga se puede crear una buena ventana. En la zona media
del abdomen, el ultrasonido es eficaz sólo si el absceso está
en contacto con la pared del abdomen y constituye por sí
una ventana sonora.

Los abscesos muestran diversos patrones ecográficos, la


imagen suele ser la de acúmulos de líquido redondos u
ovales por lo común hiperecoicos , pero a menudo tiene
múltiples ecos internos de bajo nivel o ser completamente
ecógeno. Pasó por un periodo en el que estuvo muy en boga
para el diagnóstico de los abscesos intrabdominales . En
manos experimentadas tiene una tasa de precisión del 90% .
Tiene la ventaja de ser barata en comparación con los
métodos alternativos de diagnóstico y que el equipo de
ultrasonidos es pequeño y se puede transportar hasta la
cabecera del paciente, en vez de hacer que éste viaje a la
sala de radiología. Además es repetible (seguimiento de
lesiones) y permite la aspiración con aguja bajo guía
ecográfica con lo que será posible conocer si el líquido está
infectado o es estéril. Sin embargo es una técnica que
cuenta con desventajas graves, sobre todo en el paciente
recién operado. Los signos ecográficos se superponen a
veces con los de hematomas, seromas, ascitis loculadas. Es
además una técnica no fácilmente realizable en pacientes
con grandes incisiones abdominales que precisan amplias
curas, heridas infectadas, estomas o, incluso abdomen
abierto. Además la interpretación es difícil cuando hay
grandes cantidades de aire en el abdomen, situación
frecuente en los pacientes postoperados. Por último hay que
tener en cuenta que la utilidad de la ecografía varía bastante
entre unos y otros hospitales por ser un método que
depende en grado sumo del operador, del intérprete y del
equipo.

5.4.3. TAC Abdominopélvico (40, 41)

La TAC constituye la principal modalidad radiográfica para


la detección de abscesos en la mayoría de las instituciones
y se señala una precisión mayor del 95%.

Es una técnica que depende también , aunque en menor


grado, de las habilidades del operador y del intérprete. Los
aparatos más antiguos sufren limitaciones como son los
artefactos por movimiento, sin embargo los de tercera y
cuarta generación, dan lugar a una imagen en menos de 5
segundos y logran imágenes excelentes.

Es importante planear y practicar la TAC en la mejor forma


posible a fin de obtener la mejor imagen y la máxima
información. Hay que preparar al paciente administrando
contraste por la boca y/o recto y añade gran información la
administración de contraste endovenoso (42). El contraste
intraluminal e intravascular son de gran ayuda en la TAC.
El intraluminal permite distinguir entre los tejidos
extraluminales llenos de líquido y el intestino normal. El
contraste puede identificar extravasación, lo que facilita el
diagnóstico de fístulas y dehiscencias de suturas. El
contraste intravenoso puede intensificar la imagen del
absceso al concentrarse el material dentro de la pared de
éste a manera de corteza alrededor del acúmulo de pus
(signo del anillo). A pesar de la gran ayuda y mejoría de la
interpretación de las imágenes con contraste intraluminal,
en los pacientes operados, la presencia de íleo puede hacer
que el paciente no tolere la administración de todo el
volumen que se precise o éste puede no progresar hacia el
intestino distal de manera eficiente, restando ambas
circunstancias calidad a la imagen.

Es importante rastrear todo el abdomen, desde la sínfisis


del pubis hasta la cúpula diafragmática, ya que si no se
hace así, fácilmente se pasarán abscesos por arriba y por
debajo del plano de cualquier secuencia limitada.

La TAC da una imagen panorámica de todo el tronco,


explorando también otros sitios posibles de sepsis, como
abscesos en los glúteos, infecciones en la pared abdominal
u osteomielitis por úlceras de decúbito en la zona sacra.

Los signos de absceso incluyen (40): masa redonda u oval


bien circunscrita y con poca atenuación con una densidad
propia de líquido , obliteración de planos grasos vecinos,
cúmulos inapropiados de gas (hasta en un 40-50% de los
abscesos), desplazamiento de vísceras vecinas y "signo del
anillo" tras la inyección de contraste intravenoso, como
resultado de la hipervascularidad de la pared inflamada que
lo rodea .

La infección o inflamación sin formación de abscesos


ocasiona sólo edema de gran atenuación de la grasa vecina
sin densidad propia de líquidos que cuando es focal, recibe
el nombre de flemón.

Los resultados de la TAC en la valoración de los abscesos


abdominales han sido excelentes con una sensibilidad y
especificidad del 95 %. En pacientes postoperados, no es
razonable esperar esa misma tasa de precisión, debiéndose
esperar una tasa del 10% de falsos negativos y 10% de
falsos positivos de los abscesos intrabdominales en
pacientes con peritonitis postoperatoria o
politraumatizados, a acusa de la inflamación de tejidos
blandos y la distorsión anatómica acompañantes que se
crean en estas circunstancias. Por esta razón, hay que tomar
una actitud precavida y el juicio clínico puede requerir
reoperación aunque la TAC no sea diagnóstica (41).

Como los pacientes traumatizados y los que se han


sometido a procedimientos quirúrgicos mayores tienen
acumulaciones de líquido no supurante durante el
postoperatorio inmediato constituidas por sangre vieja,
suero y soluciones de lavado que se utilizaron durante la
intervención (43), se recomienda con firmeza que no se
efectúe estudio de TAC hasta que haya pasado el 8º día del
postoperatorio (44). Este intervalo permite la resorción de
estas acumulaciones de líquido no infectado y propicia la
resolución del estudio con reducción obligatoria del edema
tisular. Por otra parte, cualquier proceso inflamatorio
precisa de este tiempo para que se organice como infección
y adquiera la forma de masa identificable por TAC.

Norwood y Civetta (44) hicieron algunas observaciones


útiles en el enfermo séptico en la UCI :

1.- La TAC no debe realizarse antes del 8º día ya que en


fechas más tempranas no aportan información y además se
necesita algún tiempo para que se organice una infección y
asuma la forma de masa definida e identificable por TAC.

2.- En pacientes con FMO y sepsis, la TAC rara vez aporta


datos útiles.

La eficacia de la tomografía computarizadora para los


pacientes operados significa, en general, que tienen muy
poca función o ninguna en ellos los otros métodos de
imágenes. Aunque muchos estudios comparativos (45, 46)
con ultrasonografía, radionúclidos y tomografía, muestran
grados notables de precisión de todas las técnicas, la TAC
cuenta con mayor resolución anatómica, es fácilmente
realizable y ofrece la oportunidad de efectuar el drenaje
percutáneo en el postoperado complicado, por lo que se ha
constituido como la técnica de elección en este tipo de
pacientes.

Cuando una tomografía no ha arrojado datos positivos a


pesar de ser técnicamente satisfactoria, se recomiendan
gammagrafía con leucocitos marcados.

5.4.4. Gammagrafía con radionúclidos (40, 41)

Los radionúclidos más usados para localizar las infecciones


son el galio-67 y el Indio-11.

El Galio-67 es el que se usado durante más tiempo. Las


primera investigaciones se centraron sobre el diagnóstico
del cáncer ya que el Citrato de Galio se concentraba de
preferencia en los tumores malignos. Fue un hallazgo
casual observar que el Galio se concentraba dentro de los
abscesos.

El Galio 67 tiene una vida media de 3 días tras la inyección


intravenosa. Las gammagrafías usualmente se realizan a las
48, 72 y 96 horas. Se excreta por via renal en las primeras
24 horas y, después de ese momento el aparato
gastrointestinal es la principal vía de eliminación, lo cual
suele limitar su utilidad en el diagnóstico de la sepsis
intrabdominal.

El citrato de galio parece concentrarse en sitios inflamados


y, de ahí el valor potencial para el diagnóstico de abscesos.
Concentran el citrato de galio la peritonitis difusa en
resolución, zonas de disección quirúrgica reciente e incluso
la herida quirúrgica. Debido a esta baja especificidad, los
estudios falsos positivos plantean pues un problema
especial para el individuo operado.

Hay problemas adicionales que han limitados los estudios


con galio. El estudio requiere un periodo de 48 horas para
permitir la concentración adecuada del isótopo en el
abdomen, lo cual es un retraso inaceptable para los
pacientes operados sépticos cuando es necesario tomar
decisiones de importancia crítica sobre la reoperación.
Además es necesaria la preparación mecánica del intestino
para eliminar la radioactividad intraluminal de fondo que
puede oscurecer el diagnóstico del absceso lo cual puede
ser perjudicial para el íleo y las líneas de sutura recientes.

A pesar de ello, los estudios con galio siguen mostrando


abscesos pequeños que podrían pasar inadvertidos con otros
métodos.

En los últimos años ha llamado la atención el estudio con


leucocitos marcados con Indio-111. Se ha observado que
esta sustancia tiene mayor especificidad y mejor resolución
de imagen que la gammagrafía con galio. Se prefiere
además el Indio-111 para valorar el abdomen en abscesos y
enfermedad inflamatoria porque en condiciones normales
los leucocitos no están en el abdomen en tanto que el galio
se excreta por el colon. Una vez inyectados los leucocitos
marcados con Indio-111 al paciente, la distribución normal
de las células devueltas se efectúa hacia hígado, bazo y
médula ósea. La captación del agente isotópico fuera de
esta región se considera estudio positivo.

Los leucocitos marcados pueden administrarse al enfermo


en su cama, sin embargo, las técnicas de gammagrafía
deben de hacerse en el departamento de Medicina Nuclear,
donde deben de hacerse diversas proyecciones anteriores y
posteriores de todo el cuerpo, necesitando unos 10-15 min
para que cada imagen tenga el número necesario de
centelleos para integrarla. En este lapso el individuo debe
de colaborar y estar inmóvil. El estudio completo puede
durar hasta 3 horas, lo cual hace la técnica poco factible en
pacientes graves.

Por otra parte, son muchas las pruebas de función


deficiente de los neutrófilos en el paciente quirúrgico
gravemente séptico, y han planteado preocupación por la
capacidad funcional del "neutrófilo séptico" para brindar
una localización apropiada.

5.4.5. Resonancia magnética nuclear (40, 41)

Constituye una de las técnicas más nuevas de la radiología.


En términos generales la RMN es excelente para detectar
procesos inflamatorios de tejidos blandos alrededor de un
absceso, pero la utilidad de esta técnica está muy limitada
en los pacientes graves, ya que la aplicabilidad de dicha
técnica en el paciente crítico es complicada debido a
dificultades que surgen con los movimientos respiratorios ,
largo tiempo de realización y necesidad de equipo de apoyo
(monitores, respiradores, bombas de infusión)
ferromagnéticos.

Por otra parte, hasta ahora la experiencia en los casos de


infección intrabdominal es muy limitada (47).

5. 5. TRATAMIENTO DE LA SEPSIS ABDOMINAL


POSTQUIRÚRGICA.

Todo paciente con un peritonitis generalizada o abscesos no


drenados morirá si no se hace un drenaje adecuado, ya sea
quirúrgico, ya sea percutáneo (33).

La sepsis intrabdominal persistente tras la cirugía para la


erradicación de un foco séptico o como complicación de
una cirugía abdominal reglada es una causa común de
Fracaso Multiorgánico (FMO). Los cuidados intensivos,
soporte nutricional y antibióticos, ha mejorado la
supervivencia pero, el diagnóstico y la localización precoz
del foco séptico y su drenaje, es la clave para la mejoría y
curación.

Cuando la cavidad peritoneal es contaminada, se desarrolla


un proceso inflamatorio y se ponen en marcha los
mecanismo de defensa abdominal, si estos consiguen
contener al proceso inflamatorio, dará lugar a la formación
de un absceso, si no dará lugar a la formación de una
peritonitis difusa. Aunque los mecanismos de defensa
consigan localizar la infección mediante la formación de un
absceso evitando la sepsis sistémica, la capa de fibrina que
forman las paredes, progresivamente más gruesa forma una
barrera cada vez mayor entre el microrganismo infectante y
las células fagocíticas y antibióticos. Las defensa del
huésped puede crear aún más problemas como fallo
respiratorio y hepático.

La localización y extensión de la infección intraperitoneal


depende del tipo de intervención previamente realizada y la
localización del líquido peritoneal y su flujo. Los abscesos,
normalmente se localizan en las áreas dependientes,
comúnmente en las gotieras paracólicas derecha e
izquierda. Los abscesos de la gotiera parietocólica derecha
tienden a migrar de forma cefálica hacia los espacios
subhepático y subfrénico o caudalmente en la pelvis. Los
abscesos de la gotiera parietocólica izquierda tienden a
quedar localizados por la limitación cefálica del ligamento
frenocólico y la limitación caudal del colon sigmoides.
Otros espacios donde se forman abscesos son el saco
menor, periesplénico, mesocolon, estómago y omento
menor. Los abscesos que se forman entre las asas de
intestino delgado son frecuentemente múltiples y siguen a
una peritonitis difusa .

El tratamiento acostumbrado de un absceso ha sido el


drenaje quirúrgico eficaz y la utilización de antibióticos
como complemento. Existen además, casos publicados de
curaciones de abscesos viscerales con sólo antibioterapia
(48). Clásicamente el drenaje de abscesos se ha hecho
mediante laparotomía. A pesar de que con la intervención,
se contaminaban zonas que habían estado indemnes, se
consideraba que el benficio de identificar y drenar
múltiples abscesos e identificar y corregir la causa si la
había, tenía importancia suficiente para compensar tal
inconveniente y se aceptaba que los antibióticos bastaban
para evitar las complicaciones de la contaminación
peritoneal (49).

En los últimos años, se ha reconocido que el drenaje de


abscesos a través de tubos o drenajes introducidos por vía
percutánea constituye una forma eficaz de tratamiento y, en
el momento actual se empieza aceptar como el tratamiento
óptimo (50, 51).

5.6.1. Descripción (52):

Mediante una técnica radiológica (Ecografia o TAC) se


localiza la lesión sospechosa . Se prepara la piel y se
colocan los campos estériles. Se infiltra con lidocaína la
piel y el espacio subcutáneo. Se realiza incisión en la piel
de 2-4 mm. Se escoge la vía que permita la penetración
segura e inocua del absceso. Se introduce una aguja de 20
G con funda de teflon hasta el plano medio y calculado
previamente. Se extrae la aguja y se aspira un pequeño
volumen del absceso para muestra microbiológica, sin
vaciarlo para evitar colapsar el absceso antes de colocar el
drenaje. Posteriormente se introduce la guía metálica y se
extrae la funda de teflón. Sobre la guía se introduce un
catéter de drenaje, se extrae la guía y se evacua el absceso
por aspiración suave. Posteriormente se fija a la piel con
sutura para evitar los desplazamientos. Una vez colocado,
el drenaje actúa como sistema cerrado. No necesita lavados
con grandes volúmenes de líquido, sin embargo a veces
puede necesitar lavado con pequeño volumen de 5-10 ml de
solución varias veces al día para que conserve su libre
tránsito. Debe de registrase el volumen diario drenado. Por
lo común, el catéter se deja hasta que se muestran los
signos de resolución de la infección, en ese momento, el
volumen de drenado debe de ser mínimo y los estudios
radiográficos repetidos (aunque no estén indicados
sistemáticamente) demuestran colapso completo.

Hay dos aspectos técnicos de gran importancia :

1.- el catéter debe de ser fijado de manera que conserve su


posición dentro de la cavidad, ya que el desalojamiento y
migración del catéter (2-7%) pueden dar lugar al fracaso de
la técnica.

2.- el calibre del catéter debe de ser adecuado. Los drenajes


más gruesos (14 F) no tienen por qué drenar mejor la
cavidad y conllevan una morbilidad mayor. Se considera
que a partir de un calibre de 8.5 F depende más del número
de orificios distales, drenando mejor los que poseen
múltiples orificios.

5.6.2. Indicaciones y resultados

Las comunicaciones iniciales sobre la utilidad del drenaje


percutáneo en infecciones intrabdominales eran muy
optimistas. Los autores cautelosos señalaron que el drenaje
percutáneo tenía cuanto menos tanta eficacia como el
quirúrgico y no producía gran parte de las complicaciones
que conlleva la operación (53), en tanto que los más
entusiastas sugirieron que el drenaje percutáneo podía
sustituir a las técnicas quirúrgicas en caso de abscesos
abdominales. El menor daño y estrés al paciente con el
drenaje percutáneo frente a las técnicas abiertas,
cosntituyen a esta técnica como de primera elección en el
tratamiento del absceso intrabdominal (50, 51). Por otra
parte el uso de la laparotomía para identificar el lugar de los
abscesos ha sido desplazada por el uso de la TAC que
puede identificarlos con una sensibilidad del 90%.

La verdad es que, a pesar del escepticismo que ha generado


en algunos grupos de médicos que se ocupan del cuidado
de pacientes críticos y en algunos cirujanos, el empleo de
sondas percutáneas en una cavidad abscesificada tiene una
base quirúrgica firme. Las nuevas técnicas radiográficas
son fiables para identificar el sitio, número y vía más fácil
de acceso a los abscesos abdominales. Si el absceso está
perfectamente localizado y contenido, la introducción del
catéter logra la descompresión y obliteración de la cavidad.
La respuesta clínica suele ser impresionante, con mejoría
sintomática incluso antes de que se oblitere toda la cavidad.
Las complicaciones son menores que las que ocurren con la
intervención quirúrgica por el pequeño calibre de catéter,
porque no contamina zona "limpia" y la poca anestesia
necesaria.

¿Cuales son los pacientes que se deben de considerar para


drenaje percutáneo cuando se diagnostica absceso
abdominal mediante TAC ? (41)

Se podrá realizar si la vía de acceso es directa sin tener que


pasar otra estructura anatómica del abdomen. Es prudente
no atravesar el colon o el intestino delgado para efectuar el
drenaje. Debe de evitarse hacerlo pasar a través de hígado o
bazo para el drenaje de un absceso subyacente a causa de
los riesgos de hemorragia aunque se ha efectuado esta
técnica con buenos resultados.(54). Es conveniente el
drenaje percutáneo cuando los pacientes toleran bien la
infección. Sin embargo el que experimenta el íleo paralítico
grave y sepsis bacteriémica puede requerir la evacuación
rápida y amplia de pus y de los deshechos inflamatorios
acompañantes que solo puede ofrecerles la intervención
operatoria. En la actualidad son candidatos al drenaje
percutáneo más del 50% de los pacientes con absceso
intrabdominal (41).

Los buenos resultado iniciales del drenaje percutáneo en el


tratamiento de abscesos uniloculados bien circunscritos con
vías inocuas y seguras de drenaje permitieron que se
ampliaran los criterios para incluir a pacientes con abscesos
múltiples y comunicación con el intestino. Por supuesto los
resultados esperados no eran como los aplicados al absceso
sencillo, y así fué . Gerzof et al (55) describen que el 82%
de los abscesos simples fueron tratados con éxito mediante
drenaje percutáneo, aunque sólo el 45% de los abscesos
complejos se resolvieron con esta técnica.

La experiencia clínica debe de usarse para saber cuando


recurrir al drenaje con catéter percutáneo en una infección
intrabdominal y cuando se necesita una intervención
quirúrgica más intensiva para lograr una cura adecuada. El
drenaje quirúrgico debe de emprenderse cuando el absceso
esté en un plano muy profundo o cuando no exista una vía
segura e inocua. De manera semejante, los abscesos poco
demarcados o múltiples a menudo necesitan exploración
quirúrgica completa por laparotomía para lograr el drenaje
y controlar el proceso subyacente. Si persiste la fiebre, el
individuo no mejora después de utilizar el catéter
percutáneo y no existen fuentes de infección
extrabdominales conviene una exploración dentro del
abdomen ; en tales casos, a veces se identifican flemones
que no se evacuará adecuadamente por el catéter
percutáneo.

La frecuencia de complicaciones que conlleva el drenaje de


abscesos por técnica percutánea es baja, del 5% al 15%
(49), y difiere según la experiencia de los centros. Entre
ellas se citan : 1- septicemia transitoria, 2- hemorragia, 3-
lesión de vísceras huecas o macizas, 4- salida o migración
del catéter.

El efecto adverso más predecible es la septicemia


transitoria (56) debido a la manipulación del absceso; esta
complicación puede aminorarse en gran medidad con la
experiencia del operador y la aspiración suave del
contenido purulento.

La hemorragia surge en menos del 5%, tasa no diferente de


la señalada en las series quirúrgicas (57), se puede producir
por perforación de un vaso, erosión tardía de un vaso por el
catéter o por traumatismo de un parénquima durante la
colocación del dispositivo (por lo común, el hígado).

Una circunstancia corroborada ha sido la erosión o


transgresión de espacios indemnes como pleura y peritoneo
u órganos vecinos como vesícula, colon, intestino delgado o
colon (49). Muchas de estas complicaciones pueden ser
tratadas al colocar de nuevo el catéter y administrar
antibióticos.

La salida o migración del catéter de la cavidad del absceso


ha sido poco frecuente (52). Más frecuente es la obturación
del catéter con deterioro sintomático (hasta un 37%), que se
puede prevenir con el lavado diario con volúmenes
pequeños de solución salina.

5.6.3. Abscesos viscerales

Los abscesos viscerales han podido ser tartados por drenaje


percutáneo con catéter.

El drenaje de abscesos hepáticos piógenos se realiza con


buenos resultados globales en el 85% de los casos (58). La
evidencia radiográfica de que un absceso hepático es
multiloculado no debe disuadir al cirujano de introducir un
sólo catéter ya que muy a menudo los abscesos
multiloculados tiene interconexiones y pueden ser drenados
correctamente con un sólo catéter (49). En los abscesos
hepáticos secundarios (hematomas o tumor necrótico
infectado) no tienen el mismo índice de resolución
satisfactoria (59).

El drenaje percutáneo de los abscesos esplénicos puede ser


conveniente en el absceso solitario esplénico de origen
hematógeno pero los abscesos complejos obligan a menudo
a la esplenectomía (60).

La colecistotomía con catéter percutáneo se ha utilizado en


casos de colecistitis aguda y colangitis supurativa (61).
Aunque existe poca experiencia con el drenaje de
colecististis por catéter percutáneo, los resultados iniciales
son alentadores y hay que considerar tal técnica en
pacientes de alto riesgo quirúrgico.

El drenaje de los abscesos pancreáticos merece una especial


atención (62). La infección es la causa princial de muerte
en los pacientes con pancreatitis severa. La posibilidad de
infección es tan alta que se recomienda la vigilancia de
rutina con TAC. La TAC puede identificar colecciones de
fluido peripancreático que puede ser estéril y resolverse sin
ninguna medida, o bien infectado y dar lugar a un absceso
que comprometa seriamente la evolución del paciente.
Cuando una colección liquida sea identificada en un sitio
accesible, debe de realizarse una aspiración guiada con
TAC para tomar una muestra y examinarla (tinción de
GRAM para determinar la presencia de células
inflamatorias y bacterias) y definir la existencia o no de
infección. Si el líquido está infectado, debe de ser drenado,
aunque el líquido estéril no tiene por qué drenarse. El
drenaje percutáneo es el tratamiento de elección e las
colecciones de líquido infectado y de los abscesos
peripancreáticos.

5. 7. OTROS PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS.

Se han utilizado otras técnicas quirúrgicas para prevenir y


tratar la sepsis intrabdominal.

El lavado peritoneal postoperatorio contínuo se ha utilizado


como medio de reducir la reincidencia de infecciones tras
una cirugía por sepsis intrabdominal (63). Se dejan drenajes
peritoneales in situ tras terminar la laparotomía inicial y se
inicia el lavado durante el postoperatorio inmediato con
grandes volúmenes de recambio (más de 2 litros) durante
un período de tres horas para garantizar la dispersión del
líquido por todo el peritoneo. La cavidad peritoneal se lava
de manera contínua durante 48-72 horas o hasta que el
líquido salga limpio. Washintog y colaboradores (64)
demostraron que se reducía la formación de abscesos desde
16 hasta 0% en pacientes sometidos a lavado postoperatorio
con una mezcla de cefamandol, eritromicina y heparina. Sin
embargo esta serie no seleccionó al azar el grupo testigo,
por lo tanto no permite concluir que el lavado haya sido
beneficioso. El lavado peritoneal contínuo es muy
engorroso, requiere asistencia en una unidad de cuidados
intensivos y se ve complicado en potencia por la aparición
de fístulas intestinales a causa de erosión por la cánula e
interferencia con la cicatrización de la suturas (65). Está
claro que se requiere una prueba prospectiva al azar bien
efectuada para identificar la eficacia de esta modalidad
terapéutica (65).

También se han utilizado para prevenir la recidiva de la


infección intrabdominal la laparotomía planeada y el
tratamiento abierto (66).

La laparotomía planeada es la ejecución de laparotomías


repetidas a intervalos fijos (por lo general cada 24-72
horas) independientemente del estado clínico del paciente.
De esta manera se previene la formación de nuevas
colecciones supurativas antes de que se manifiesten los
efectos sistémicos. Sin embargo, como consecuencia del
edema de la pared abdominal y las vísceras, el cierre se
vuelve cada vez más difícil, lo que produce presiones
intrabdominales cada vez más altas y complicaciones
relacionadas con necrosis de la pared abdominal. Estas
dificultades hicieron que se ideara el acceso de abdomen
abierto o laparostomía. Consiste en dejar abierta la fascia y
taponar el defecto con gasa empapada en solución salina.
Un posible beneficio de esta técnica es la ventaja
conceptual de tratar toda la cavidad peritoneal como una
sola acumulación de líquido y que, al dejarla abierta,
permita el drenaje. Otras posibles ventajas son la la mejoría
en la ventilación y del riego renal. Las complicaciones de
ésta técnica consiste en evisceración, pérdidas masivas de
líquidos, fístulas espontáneas y contaminación de la herida
abierta. Por otra parte, a pesar de los beneficios, el criterio
de abdomen abierto no impide la necesidad de exploración
abdominal repetida.

En vista a las dificultades que acompañan las técnicas


mencionadas, se ha decidido recurrir a una técnica
semiabierta en la cual se aplican diversos métodos de cierre
abdominal temporal que permitan la laparotomía repetida a
la vez que hacen mínimas las complicaciones relacionadas
con el cierre. La redecilla o malla Marlex o Dexon con
cremallera incorporada o no, permite un acceso fácil a la
cavidad peritoneal y tiene varias ventajas, entre ellas la
prevención de la evisceración, reducción del riesgo de
evisceración espontánea, además permite el drenaje de
líquido y pus a través de sus intersiticios . Se efctúan las
laparotomías a través de incisión a través de malla o
apretura de la cremallera. Se desbridan y eliminan los
exudados fibrinosos, los líquidos o los desechos necróticos
mediante aspiración suave. Se pueden repetir las
laparotomías con tanta frecuencia como se requiera para
garantizar el tratamiento de los nuevos focos sépticos y el
reconocimiento oportuno de fístulas intestinales. Se
interrumpen la exploraciones una vez que han desaparecido
los signos de sepsis y que se ve limpia la cavidad
peritoneal. La redecilla se puede retirar en el plazo de 7-9
días una vez que las adherencias eliminan la posibilidad de
evisceración. El defecto cutáneo se cierra con un injerto.

Aunque han sido muy favorables los informes en los que


valora esta técnica, es difícil interpretar los estudios
clínicos debido a la heterogeneidad de los pacientes. Walsh
y Colaboradores (67) aplicaron esta técnica en pacientes
que tenían peritonitis difusa. La mortalidad en los
individuos en los que se colocó una redecilla en el
momento de la reoperación por peritonitis postoperatoria
fué la tercera parte de la esperada de acuerdo con el sistema
de estratificación de gravedad APCHE II. Sin embargo,
Schein y colaboradores (68) después de recopilar 642
pacientes de 22 series, concluyen que no se cuenta con
pruebas insuficientes por el momento para saber si el
tratamiento abierto o la relaparotomía planeada mejoran los
resultados en caso de peritonitis postoperatoria. Igualmente
en un estudio observacional prospectivo de la Surgical
Infection Society, realizado entre 1988 y 1992, en el que
recogieron datos de 239 pacientes con peritonitis y
APACHE II mayor de 10 (69), se encontró que no había
diferencias significativas en cuanto a mortalidad entre los
pacientes tratados con técnica cerrada (31%) y aquellos
tratados con la técnica de abdomen abierto (44%). Los
autores sugirieron que la mortalidad en la sepsis
intrabdominal podría no estar tan influenciada por el
inóculo intraperitoneal o la sensibilidad del gérmen aislado
sino por la respuesta del paciente a la infección y su reserva
cardiovascular.

Sin embargo, algunas revisiones (69) sugieren que una


aplicación cuidadosa y restrictiva de estas técnicas
encaminadas a un mejor drenaje de la cavidad peritoneal es
una innovación importante en el manejo de la sepsis
abdominal y que podría reservarse estas técnicas para
pacientes con alto riesgo de infección postoperatoria como
pacientes con trauma abdominal con lesiones de múltiples
órganos complicados con una contaminación fecal,
pacientes con peritonitis difusa que se han operado
tardíamente así como pancreatitis necrotizantes, en las
cuales son frecuentes la necesidad de desbridamientos
adicionales.

Dado que el lavado peritoneal contínuo y las laparotomías


repetidas pueden ser eficaces en reducir la mortalidad en un
grupo seleccionado de pacientes con peritonitis, se deberían
perfilar recomendaciones para decidir la aplicación de estas
técnicas tan costosas.

5.7.1. Laparoscopia en la sepsis abdominal

La laparoscopia constituye un progreso reciente de primera


importancia para el diagnóstico y el tratamiento del
abdomen agudo (66). La colecistectomía laparoscópica en
caso de colecistitis aguda es un procedimiento seguro (70).
La apendicectomía laparoscópica ha surgido como
extensión lógica de la laparoscopia diagnóstica para el
dolor de la parte baja del abdomen (71).

La laparoscopia juega un papel importante y cada vez más


prometedor en el diagnóstico traumatismo abdominal,
abdomen agudo, dolor abdominal de origen desconocido y
en el abdomen agudo de los pacientes ingresados en UCI.

Numerosos estudios sugieren que la laparoscopia no


produce daño ni mortalidad al paciente y permite reconocer
precozmente complicaciones postoperatorias.

En el ámbito de los cuidados intensivos, ha sido utilizada


para la valoración del paciente con traumatismo abdominal
cerrado hemodinámicamente estable con evidencia de
lesión abdominal como punción lavado peritoneal o TAC
positivos; así mismo, es una técnica excelente para la
valoración de los traumatisos abdominales penetrantes (72),
en el diagnóstico de la colecistitis aguda alitiásica (73), en
la evaluación de un potencial abdomen agudo en pacientes
que han requerido ingreso en UCI por otros problemas
médicos o quirúrgicos concurrentes, en los cuales que el
examen físico y los test diagnósticos auxiliares resultan
ambiguos, en estos pacientes la laparoscopia diagnóstica
demostró ser segura (morbilidad del 8%) y muy precisa
guía para el manejo de pacientes de UCI con una sospecha
de abdomen agudo (74).

Aunque con menor extensión, también se ha estudiado su


aplicabilidad en el diagnóstico de la sepsis intrabdominal
primaria o postquirúrgica (75, 76).

Sin embargo, la laparoscopia presenta mayor índice de


fracasos diagnósticos en las lesiones profundas o en la
distensión intestinal, por lo que se tiende a contraindicar la
técnica en los abdómenes dilatados, hecho muy frecuente
en la sepsis de origen abdominal (72). Por otra parte, los
cambios respiratorios y hemodinámicos (aumento de la
postcarga debido a un aumento de las resistencias
vasculares sistémicas y disminución de la precarga como
resultado de la disminución del retorno venoso al corazón),
puede tener efectos deletéreos en pacientes con función
cardiovascular comprometida (77). De igual modo, la
insuflación bajo presión del abdomen con pus podría
favorecer el paso de bacterias y detritus en el torrente
sanguíneo (78).

En resumen (78), la laparoscopia podría estar recomendada


como técnica diagnóstica en el abdomen agudo de origen
no traumático ya que ha demostrado su capacidad para
disminuir el número de laparotomías innecesarias, sin
embargo, no es muy recomendable en los casos de ileo
masivo e inestabilidad hemodinámica severa, lo cual la
hace aplicable en sólo muy precisos casos de sepsis
postquirúrgica . Por otra parte, la técnica requiere que sea
realizada por un cirujano experimentado.