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Capítulo 6. 1.

Transfusión de sangre
y derivados en
Cuidados Intensivos
4. PROBLEMAS
ESPECIALES DE LA
PRACTICA
TRANSFUSIONAL
4.1.TRANSFUSIÓN EN ANEMIA HEMOLÍTICA
AUTOINMUNE

Las Anemias Hemoliticas Autoinmunes (AHAI) se


caracterizan por la presencia de autoanticuerpos que
reconocen antigenos de los hematies del propio individuo.
Incluye la AHAI por anticuerpos calientes, Enfermedad por
crioaglutininas, Hemoglobinuria paroxistica a frigore y la
Anemia Hemolítica inducida por drogas.

La administración de hematies compatibles a pacientes con


AHAI es uno de los problemas mas difíciles en Medicina
Transfusional.

Habitualmente la compatibilidad no puede asegurarse debido


al efecto de los autoanticuerpos sobre los tests serológicos
rutinarios.

La transfusión en estos pacientes implica el valorar riesgo-


beneficio: ¿La necesidad de incrementar la capacidad de
transporte de oxigeno justifica el riesgo de una posible
reacción hemolitica?.

4.1.1. Aspectos prácticos de la transfusión en Anemia


Hemolitica Autoinmune por Anticuerpos Calientes.

La transfusión es una medida paliativa útil solo cuando las


condiciones hemodinamicas y la anoxia amenazan la vida
del paciente. La mayoría de los pacientes se pueden manejar
con reposo en cama y estricta vigilancia de su anemia; de
esta forma pueden tolerar valores de hemoglobina de 5 a 6
gr./dl durante varios días mientras se produce respuesta al
tratamiento esteroideo. Sin embargo, una minoría puede
requerir de transfusiones por razones de su edad,
complicaciones cardiorrespiratorias, enfermedad
cerebrovascular, desarrollo progresivo de síntomas de
anemia severa como angina, disnea, descompensacion
cardiaca, isquemia cerebral... Estos pacientes deben ser
transfundidos con rapidez.

El mayor riesgo de la transfusión lo causa la dificultad para


detectar aloanticuerpos, debido a que pueden estar
enmascarados por los autoanticuerpos. Por esta razón y
desde el punto de vista transfusional los pacientes pueden ser
clasificados en 3 grupos: bajo riesgo, riesgo moderado y alto
riesgo. EL primer grupo esta formado por los pacientes que
han recibido menos de 10 transfusiones; si se trata de
mujeres, las que han tenido embarazos sin que los niños
hayan presentado enfermedad hemolitica del recién nacido.
Los de riesgo moderado son los pacientes con antecedentes
de más de 10 transfusiones, reacciones febriles a la
transfusión y mujeres con hijos con enfermedad hemolitica.
Por último el grupo de alto riesgo lo constituyen los
individuos con evidencia de reacción hemolítica
transfusional previa y mujeres con antecedentes de
incompatibilidad fetomaterna evidente. Los pacientes que se
transfunden por primera vez generalmente están exentos de
riesgo.

Los autoanticuerpos por si mismos pueden causar descenso


de la supervivencia de las células transfundidas. Aunque las
reacciones transfusionales sintomáticas agudas ocurren
infrecuentemente, el riesgo es particularmente significativo
en aquellos pacientes con anemia hemolítica muy severa y la
transfusión puede asociarse con empeoramiento de la
hemólisis y deterioro clínico.

A menos que exista marcada perdida de volemia, la sangre


total esta contraindicada. Estos pacientes generalmente están
normovolémicos, pero también pueden tener una volemia
elevada si están en insuficiencia cardiaca congestiva. Por
tanto los concentrados de hematíes son más adecuados que la
sangre total y no debe de haber transcurrido mas de 10 días
desde su recolección con el fin de reducir la frecuencia de las
transfusiones. Aunque esta dependerá mas del rango de
hemólisis y el grado de supresión de la eritropoyesis por la
transfusión.

La transfusión urgente puede ser necesaria en pacientes con


hemólisis fulminante aguda o progresiva anemia severa.
Cuando la función cerebral o cardiaca esta comprometida la
transfusión debe ser llevada a cabo sin demora antes de
completar los test serológicos.

Los síntomas y signos de la anemia pueden ser reducidos


con pequeñas cantidades de glóbulos rojos. La meta de la
transfusión debe ser suministrar la cantidad necesaria de
glóbulos rojos para prevenir la hipoxemia sin sobrecargar al
paciente.

Si la especificidad del autoanticuerpo no se puede demostrar


y el paciente requiere transfusiones se recomienda cruzar un
gran numero de unidades de sangre y seleccionar las que
muestran menor reactividad. Puede ser también útil testar
cierto numero de unidades de sangre con diferentes
diluciones del suero del paciente y/o de un eluido preparado
de los hematíes, junto con un autocontrol. Estas diluciones
son incubadas durante 30 minutos a 37°C con o sin
albúmina, seguida de una técnica de antiglobulina. Los
resultados son utilizados para seleccionar la unidad menos
incompatible para la transfusión.

4.1.2. Transfusión en AHAI por anticuerpos fríos

Como en la AHAI por anticuerpos calientes, lo mas


importante es seleccionar sangre carente de los antigenos
correspondientes a aloanticuerpos séricos del paciente.
Cuando las pruebas cruzadas se realizan a 37°C las unidades
de sangre del donante suelen ser compatibles a menos que el
autoanticuerpo tenga un rango térmico tan amplio que
reaccione a altas temperaturas. La compatibilidad a esta
temperatura no asegura, sin embargo, una supervivencia
completamente normal de las células transfundidas, debido a
que las aglutininas frías pueden causar activación del
complemento en áreas mas frías de la circulación. El
precalentamiento de la sangre puede tener valor, pero se ha
puesto mas énfasis en el calentamiento del paciente.

4.1.3. Selección de sangre en pacientes con


Hemoglobinuria paroxistica a frigore.

Debido a que el anticuerpo responsable raramente actúa


como una aglutinina por encima de 4°C, la sangre del
donante será compatible con el suero del paciente cuando se
realizan las pruebas cruzadas de rutina. Hay alguna
evidencia de que los glóbulos rojos p sobreviven mejor que
los P positivos; sin embargo la incidencia de sangre p es
aproximadamente 1 en 200.000. El paciente fácilmente
requerirá la transfusión antes de que tal sangre sea
localizada. Debido a que los glóbulos rojos P positivos no
necesariamente precipitan la hemólisis, la transfusión de
glóbulos rojos del común fenotipo P no debe se rechazada si
la transfusión se necesita con urgencia.

Aunque no existen datos extensos, diversos autores sugieren


el uso de sangre precalentada para la transfusión de pacientes
con este diagnóstico.

4.1.4. Transfusión en Anemia Hemolitica inducida por


drogas

Si la transfusión es necesaria habitualmente no es difícil


encontrar sangre ABO y RH compatible ni la realización de
los tests pretransfusionales. La supervivencia de los glóbulos
rojos transfundidos puede no ser normal si la droga, los
complejos inmunes o ambos están aún presentes. Sin
embargo, si una droga como la alfa-metildopa ha creado un
autoanticuerpo que esta presente en el suero, la evaluación
serológica para identificar aloanticuerpos requerirá
procedimientos adicionales y la unidades de los donantes
serán incompatibles. Si el autoanticuerpo no esta relacionado
con anemia hemolítica, y las propias células del donante
tienen una supervivencia normal, se ha observado que las
células transfundidas tendrán también una supervivencia
normal.

4.1.5. Uso de filtros o células lavadas en AHAI

La indicación primaria de glóbulos rojos filtrados o


depleccionados de leucocitos es la prevención de
aloinmunizacion por transfusiones de plaquetas y de
reacciones febriles transfusionales. El uso de productos
filtrados habitualmente se reserva para aquellos pacientes
que reciben múltiples transfusiones o para pacientes con
historia de reacciones febriles transfusionales. Los pacientes
con AHAI pueden requerir glóbulos rojos filtrados por
alguno de los motivos anteriores. Sin embargo puede ser
prudente el usarlos incluso sin historia previa con el fin de
reducir la potencial reacción febril debida a los leucocitos
transfundidos, lo cual puede hacer que innecesariamente
suspendamos la transfusión o la retrasemos.

En general hay muy pocas indicaciones para transfusión de


hematies lavados. Pueden estar indicados en casos de
reacciones alérgicas graves, en pacientes con déficit de IgA
cuando productos deficientes en IgA no están disponibles, o
en casos de púrpura postransfusional cuando unidades
autólogas o antígeno negativas no están disponibles. Algunas
investigaciones recientes sugieren que el lavado puede retirar
complemento y conseguir una mejora de la supervivencia de
las células transfundidas en enfermedad por crioaglutininas.

4.2. NECESIDAD DE TRANSFUSION DE SANGRE


INCOMPATIBLE

Un riesgo de las transfusiones múltiples es la


aloinmunizacion del receptor para cualquiera de los cientos
de antígenos de los glóbulos rojos distintos a aquellos del
grupo ABO. Globalmente se produce aloinmunizacion en el
1% de las transfusiones y la prevalencia de aloanticuerpos es
de un 30% en ciertos grupos de pacientes transfundidos
crónicamente. La aloinmunizacion puede crear dificultades
en las pruebas cruzadas hasta tal punto que la sangre
compatible solo puede obtenerse usando registros de
donantes especiales y otros pacientes presentan problemas
serológicos que no pueden resolverse, ya que el
aloanticuerpo no puede ser identificado con precisión. En
situaciones críticas a veces no es posible el demorar la
transfusión y no queda mas elección que transfundir sangre
incompatible. La administración cautelosa de pequeñas
alicuotas de sangre con posterior observación del suero y la
orina puede ser útil.