Capítulo 5. 5.

Patología
neuroendocrina.
Hipopituitarismo
4. ETIOLOGIA GENERAL
DEL HIPOPITUITARISMO

Las causas de hipopituitarismo adquirido se describen en

la tabla 2.
La causa más frecuente de hipopituitarismo es el tumor
hipofisario (adenoma en el adulto y craneofaringioma en el
niño). La incidencia de los tumores hipofisarios en EE UU
varía de 0,2 a 2,8 por 100.000 habitantes y la prevalencia
estimada de los tumores sintomáticos es de 22,517 (3) . Le
sigue en frecuencia el Síndrome de Seehan o la necrosis
hipofisaria postparto (durante el embarazo o en el postparto
otra causa de hipopituitarismo en la mujer es la hipósitis
linfocitaria autoinmune).

4.1. ADENOMAS HIPOFISARIOS

Representan el 10-15% de los tumores intracraneales (50-

80% de los
tumores hipofisarios). Son generalmente de crecimiento lento
y raramente
metastatizan, aunque pueden ser localmente invasivos. Se
clasifican según el tamaño y el grado de invasión así como
por el tipo histológico los de < 10 mm de diámetro son
microadenomas o adenomas de clase I, son habitualmente
silentes y son encontrados en autopsias, pueden desarrollarse
más frecuentemente en mujeres (anticonceptivos). Los
mayores de 10 mm de diámetro o macroadenomas afectan a
varones en el 60% de los casos y un 30% o más presenta
déficit de una o varias hormonas y el déficit predominante es
el de la hormona de crecimiento (GH). El
hipopituitarismo puede presentarse en adenomas hipofisarios
secretores y
no secretores (existe una hiper o hipoproducción hormonal).
Los macroadenomas invaden estructuras vecinas; si la silla
turca está intacta son de clase II, cuando producen
ensanchamiento de la silla turca son de clase III y los que
presentan invasión y destrucción: clase IV. Los
macroadenomas tienen tendencia a producir síntomas por su
tamaño.
Ambos micro y macroadenomas pueden ser activos
hormonalmente. El
adenoma también puede ser clasificado según el tipo
histológico, los
prolactinomas son el subtipo histológico más frecuente (33%)
seguidos
por los somatotropos, corticotropos, y de células nulas (4),
(5) .

4.2. FISIOPATOLOGIA DEL ADENOMA HIPOFISARIO

Los adenomas hipofisarios presentan tendencia a hemorragia

y
necrosis (9,5% a 15.8% según las series quirúrgicas). La
causa clara de
la hemorragia es incierta pero algunos autores aducen que un
rápido
crecimiento hace que el suministro de sangre no sea
suficiente y pro-duzca
isquemia y posteriormente hemorragia o fragilidad de los
vasos
tumorales. La hemorragia puede expandirse por el espacio
subaracnoideo
y producir irritación meníngea ; sin embargo en los
-microadenomas (<
10 mm y que afectan predominantemente a mujeres 90%), el
déficit
suele ser de gonadotropinas. La mayor parte de los
microadenomas no
progresa a macroadenomas. En la mayoría de los pacientes
con adenomas
plurihormonales, la acromegalia es el síndrome clínico
predominante.
El 15% de los tumores hipofisarios son adenomas
plurihormonales
(GH+PRL). Así el exceso de prolactina produce galactorrea e
hipogonadismo, los tumores secretores de TSH causan
hipertiroidismo, los secretores de ACTH causan enfermedad
de Cushing o síndrome de Nelson; los tumores secretores de
gonadotropinas causan paradójicamente hipogonadismo. Los
mecanismos por los cuales los tumores hipofisarios causan
hipopituitarismo, que puede ser parcial o completo, incluyen
la compresión mecánica de la glándula hipofisaria por el
tumor, o del tallo hipofisario y determinan alteraciones del
campo visual por compresión del quiasma óptico o invasión
del seno cavernoso o de los pares craneales con las
alteraciones neurológicas subsiguientes; (fig. 2-3-4) por
interferencia del flujo del tallo hipofisario que deja de
transportar los factores hipotalámicos, la vasopresina (ADH,
AVP) y la
oxitocina que se producen en las neuronas del hipotálamo y
que se almacenan
en la hipófisis posterior también pueden afectarse. El
hipopituitarismo puede ser reversible si se consigue la
exéresis del tumor o con tratamiento farmacológico como en
el caso de los prolactinomas con agonistas de la dopamina.
Sin embargo en los casos de destrucción amplia de tejido
hipotalámico o hipofisario (véase radioterapia, cirugía o
hemorragia) es poco probable la restitución funcional y es
necesario instaurar una terapia hormonal de sustitución.

4.3. CRANEOFARINGIOMAS

Son tumores derivados de restos embrionarios de la bolsa de

Rathke. La mayoría supraselares (por encima de la silla turca)
y un 15% intraselares. Son quísticos o poliquísticos.
Habitualmente, en los niños, se manifiestan por signos de
hipertensión intracraneal por la hidrocefalia (cefaleas,
vómitos y edema de papila) talla baja (disminución de la
velocidad de crecimiento) y síntomas oftalmológicos. En
adultos aparecen molestias visuales, cefalea, hipogonadismo,
deterioro mental y cambios de la personalidad,
hiperprolactinemia y diabetes insípida. El diagnóstico se
sospecha se realiza por la existencia de calcificaciones
difusas por encima de la silla turca en la Rx de cráneo (dato
que aparece en 80-90% de los niños y < 50% de los adultos).
El tratamiento es la biopsia y la resección parcial, seguido de
radioterapia convencional pero a pesar de ser
histológicamente benigno, por su localización y su alta tasa
de recurrencias el pronóstico suele ser malo.

4.4. APOPLEJIA HIPOFISARIA

La destrucción brusca que ocurre como consecuencia de la

hemorragia o el infarto del tejido hipofisario, es lo que se
denomina apoplejía hipofisaria; habitualmente ocurre en caso
de un tumor hipofisario no diagnosticado previamente. Su
aparición puede ser aguda y dramática, con desarrollo de
déficits neurológicos importantes y puede ser fatal sin la
descompresión neuroquirúrgica o subaguda (días o meses).
La hemorragia suele ocurrir en el 10%-15% de los adenomas
pituitarios, aunque la mayoría de éstas son silentes. Muchas
veces la apoplejía hipofisaria es el síntoma de presentación
del tumor. En el caso de hemorragia tras radioterapia, ésta
suele aparecer en las primeras 3 semanas. El diagnóstico se
hace con TC (= Tomografía computerizada) donde existe una
hiperdensidad del hematoma dentro del adenoma o
hipodensidad del infarto o por RNM (= Resonancia nuclear
magnética) (6), (7), (8) .

4.4.1. Clínica de la apoplejía hipofisaria

La clínica habitual es de cefalea brusca de localización

retroorbitaria o frontal aunque puede también ser difusa,
pérdida de agudeza visual sobre todo hemianopsia bitemporal
por compresión del quiasma, pudiendo a la larga producir
atrofia óptica, ceguera y oftalmoplegía —parálisis de los
pares craneales III y/o IV y/o VI además de alteración del
sensorio desde letargia— estupor hasta coma, siendo la
alteración mental severa una indicación de descompresión
neuroquirúrgica urgente. También puede presentar signos
meníngeos (debido en parte a la presencia a veces de sangre
en el espacio subaracnoideo o también relacionados con el
aumento de presión intracraneal. La hemiparesia es muy rara
(sólo un 4% de los pacientes) por atrapamiento de la arteria
carótida interna dentro del seno cavernoso con isquemia
hemisférica resultante. Ocasionalmente pueden verse
hiperreflexia o reflejo extensor plantar. Otros síntomas
debido a compresión o invasión de estructuras vecinas son
anosmia (n. olfatorio), epistaxis por erosión o hemorragia
dentro del seno esfenoidal o rinorrea de líquido
cefalorraquídeo. Atrapamiento de la rama oftálmica del
nervio trigémino en el seno cavernoso con próptosis y edema
palpebral, finalmente la compresión del hipotálamo puede
producir alteración de la autorregulación simpática con
anomalías en la termorregulación, respiración, tensión arterial
y en el ritmo cardiaco. La fiebre es un hallazgo poco
frecuente presente en un 2,4% de los pacientes.
Aparte estos signos y síntomas, pueden aparecer numerosas
endocrinopatías de tipo transitorio o permanente.
Secundariamente produce insuficiencia adrenal que debe ser
tenida en cuenta ya que de no ser tratada puede llevar a
hipotensión y shock. En el Síndrome de Seehan o necrosis
hipofisaria postparto, el hipopituitarismo resultante puede
establecerse inmediatamente o tardíamente (después de varios
días) dependiendo de la cuantía de tejido afecto a
consecuencia de la hemorragia e hipovolemia postparto,
donde como primer síntoma existe la imposibilidad para la
lactancia; la insuficiencia adrenal, el hipotiroidismo y la
amenorrea suelen ser otros de los síntomas clásicos; pudiendo
presentarse además una diabetes insípida. En la tabla 3
xponemos las causas predisponentes de apoplejía hipofisaria.
La insuficiencia adrenal aguda encontrada en el 2/3 de estos
pacientes (por déficit de ACTH) es la alteración endocrina
más amenazante para la vida. La terapia suplementaria con
Corticoides debe ser instaurada en todo paciente con
sospecha de apoplejía hipofisaria. Posteriormente se podrá
llevar a cabo un estudio más exhaustivo de las demás
deficiencias una vez superada la fase aguda.
La clínica es pues variable e impredecible, en la mayoría de
las formas benignas puede existir cefalea y alteraciones
visuales. En la forma fulminante, el curso clínico es
dramático: ceguera, coma e inestabilidad hemodinámica
pueden tener lugar en unas pocas horas. En este caso un
diagnóstico rápido es esencial y la descompresión
neuroquirúrgica es también esencial para preservar la visión y
a menudo la vida (la muerte puede ocurrir por una
combinación de factores incluida la insuficiencia adrenal
aguda). La apoplejía debe ser considerada en este caso una
emergencia.
La recuperación de la funcionalidad depende de la duración y
severidad de los síntomas. Alteraciones del estado mental se
resuelven rápidamente con la descompresión quirúrgica. Los
trastornos visuales también suelen mejorar tras la cirugía, si
existe isquemia prolongada del tracto óptico el pronóstico
será variable. La oftalmoplegía frecuentemente remite sin
intervención quirúrgica aunque la recuperabilidad es a
menudo incompleta. Los trastornos endocrinológicos
residuales son la regla y aunque es frecuente el
panhipopituitarismo, puede también ocurrir la deficiencia
selectiva de una o varias hormonas.

4.4.1.1. Principales signos y síntomas de la apoplejía

hipofisaria

Cefalea, alteración de la agudeza visual, parálisis oculares,

náuseas y vómitos, alteración del estado mental, meningismo,
hemiparesia, fiebre.
4.4.1.2. Disfunción endocrina de la apoplejía hipofisaria

Hipogonadismo, déficit de GH, hiperprolactinemia,

insuficiencia adrenal aguda, diabetes insípida.

4.4.2. Diagnóstico diferencial de la apoplejía hipofisaria

La apoplegía hipofisaria puede simular un gran número de

procesos intracraneales y el diagnóstico dificil de realizar.
Las 2 alternativas diagnósticas más importantes son la
hemorragia subaracnoidea aneurismática (HSA) y la
meningitis bacteriana. El infarto de mesencéfalo (oclusión de
la arteria basilar) o la trombosis del seno cavernoso, aunque
menos frecuentes, también deben ser tenidos en cuenta. La
HSA cursa también con cefalea brusca, alteración del nivel de
conciencia (el tiempo entre la instauración de la cefalea y la
alteración del estado mental suele ser más corta en la HSA) y
signos meníngeos. Cuando aparece la parálisis del tercer par
craneal va a favor de la apoplejía y los déficits unilaterales
ocurren en ambos procesos. El resangrado también. Los
estudios de laboratorio no son útiles para diferenciarlos: la
punción lumbar (PL): los hematíes y xantocromía pueden
verse en la apoplejía.
Los estudios de imagen son los más útiles para demostrar el
ensanchamiento
de la silla turca o destrucción ósea, la angiografía en el
aneurisma es sólo útil si se demuestra que el sangrado es
activo porque existe un 7-4% de co-ocurrencia entre los
aneurismas cerebrales y los adenomas pituitarios. La RNM y
la TC son probablemente más útiles en demostrar una masa
selar aún cuando la hemorragia aguda no es obvia. La
diferenciación con la meningitis bacteriana es dificil a causa
de los signos meníngeos, la alteración del estado mental, la
fiebre, y la cefalea. Si aparecen la oftalmoplegía y la
hemiparesia, van más a favor de la apoplejía.
La pleocitosis y la proteinorraquia pueden existir en ambos
con lo cual la PL no sirve. De nuevo hay que acudir a la
RNM y la TC. De todas maneras existen casos descritos de
apoplejía hipofisaria con meningitis estéril en la cual el
diagnóstico fue de exclusión por el fracaso a la antibioterapia.
El diagnóstico se realiza con la TC con administración de
contraste intravenoso (alta sensibilidad) y muestra una alta
densidad o una glándula no homogénea, siendo el método
más útil en caso agudo (24-48 h) con o sin evidencia de HSA;
ocasionalmente se visualiza un anillo realzado o fluido de alta
densidad, sin embargo no existen datos patognomónicos en la
TC. La RNM es especialmente útil para detectar la
hemorragia en el caso subagudo (4 días-1 mes) la hemorragia
pituitaria menos de 7 días aparece típicamente como una zona
hipointensa en T1 y T2 pero con aumento de la señal en la
periferia del
tumor en T1 a los 7-14 d (9) .

4.4.3. Tratamiento de la apoplejía hipofisaria

El tratamiento es médico y quirúrgico. Es mandatorio

administrar corticoides (p.e. hidrocortisona 100 mg iv
inicialmente, luego cada 6-8 h antes de la cirugía, debido a la
alta incidencia de insuficiencia adrenal aguda. Hay que
monitorizar el estado hidroelectrolítico para evidenciar si
existe diabetes insípida. La terapia sustitutiva hormonal no
suele ser necesaria en la fase aguda, pero se pueden
monitorizar el hipogonadismo y las hormonas tiroideas. La
descompresión neuroquirúrgica vía transesfenoidal es el
tratamiento definitivo de la apoplejía hipofisaria; las
indicaciones absolutas para la cirugía incluyen la rápida
progresión de los síntomas. La pérdida visual severa es una
indicación relativa, dependiendo de la duración de los
síntomas. La mayoría de los pacientes con alteración del
estado mental y alteración visual severa se resuelven también
con tratamiento médico y es por ello objeto de controversia
para el debate. La presentación subaguda y subclínica
requieren habitualmente
sólo observación (es lo más aceptado). Hay evidencias
recientes de que la rápida descompresión puede restaurar la
función pituitaria parcial o definitivamente y disminuir la
necesidad de terapia hormonal a largo plazo (10) .
4.5. CIRUGIA DE LA HIPOFISIS

Durante el período postoperatorio de la cirugía de la hipófisis

puede presentarse un hipopituitarismo parcial o completo y
reversible o no dependiendo al menos de los tres factores
siguientes: el tamaño del tumor, el grado de destrucción del
tejido hipofisario y por supuesto la habilidad del
neurocirujano para extirpar el tumor sin comprometer la
función normal de la hipófisis. En el caso de hipofisectomía
total, aparece generalmente un panhipopituitarismo incluido
la diabetes insípida, a diferencia de la extirpación selectiva
del tumor donde el déficit hormonal suele ser transitorio,
pudiendo recuperar posteriormente la hipófisis toda su
funcionalidad. Es necesario pues un estudio hormonal
completo en el postoperatorio para determinar los cambios
funcionales y los profesionales implicados deben informar no
sólo del riesgo quirúrgico sino también de los déficits
hormonales potenciales y del posible tratamiento hormonal
sustitutivo postquirúrgico.

4.6. RADIOTERAPIA HIPOFISARIA

Está indicada como tratamiento complementario en caso de

resección tumoral incompleta o como tratamiento primario si
la cirugía está contraindicada. Su objetivo es impedir el
mayor crecimiento tumoral y al mismo tiempo la secreción
hormonal. Es también necesario un estudio hormonal previo
y posterior a la utilización de esta técnica (algunos autores
preconizan a los 3 meses y posteriormente revisión anual).
Las diferentes técnicas usadas son el haz de protones, la
radiación gamma o los implantes de Itrium 90, de Au-198.
Mencionar además de los pacientes con neoplasias de cabeza,
cuello o nasofaringe que han sido tratados con radioterapia
pueden también desarrollar déficits endocrinos que impliquen
al hipotálamo, la hipófisis o el tiroides. Las dosis usadas en
radioterapia son habitualmente del orden de 5.000 rad; si se
exceden los 8.000-9.000 rad puede llegar a causar
hipopituitarismo (11) .

4.7. SINDROME DE LA SILLA TURCA VACIA

(véase figura 5)

Es el ensanchamiento de la silla turca. Es primario cuando el

espacio subaracnoideo supraselar se hernia a través del
diafragma selar incompleto y la silla turca se rellena de LCR
dentro de un saco revestido por aracnoides; desplazándose
entonces la hipófisis que es aplastada hacia un lado y
conservando habitualmente su función. Se visualiza con TC o
RNM o Cisternografía con metrizamida. El defecto del
diafragma de la silla turca puede ser congénito o tras cirugía
o radioterapia. El Síndrome de la silla turca será secundario
cuando el ensanchamiento de la silla turca ocurra por
adenomas hipofisarios, tumores o quistes hipotalámicos,
estados de hipertensión intracraneal, aneurismas etc. La
clínica del hipopituitarismo varía dependiendo del grado de
ensanchamiento de la silla turca siendo a veces sólo necesario
tranquilizar al enfermo (12) .
4.8. MENINGIOMA

De las neoplasias intracraneales, el meningioma es el tumor

benigno más frecuente (20%) afecta más a mujeres entre la
5.ª y 6.ª década. A pesar de ser benignos, clínicamente se
comportan como malignos. Aparte los síntomas neurológicos
de Hipertensión intracraneal y de focalidad pueden producir
clínica de hipopituitarismo. Suelen calcificarse y a veces son
visibles en la radiografía simple de cráneo, pueden además
producir ensanchamiento de la silla turca y es necesario
practicar una angiografía para descartar una formación
aneurismática ya que en la TC captan homogéneamente el
contraste (también captan contraste en la TC: glioma óptico,
craneofaringioma, tumor germinal, metástasis hipotalámicas
o del tallo hipofisario, aneurisma, granuloma sarcoideo,
histiocitosis y no captan contraste: tumores dermoide,
epidermoide y quiste aracnoideo).

4.9. ANEURISMA DE ARTERIA CAROTIDA INTERNA

Los aneurismas de la región selar producen ensanchamiento

de la silla turca apareciendo como un área hiperdensa en la
RNM y es necesario realizar una angiografía carotidea o de
sustracción digital (la trombosis del aneurisma puede
dificultar la diferenciación con un tumor hipofisario en la
TC). La clínica deriva de la compresión por el aneurisma o de
la hemorragia con destrucción de la hipófisis.

4.10. ENFERMEDADES INFILTRATIVAS

Las enfermedades granulomatosas que pueden afectar el

hipotálamo o la hipófisis y por ello causar hipopituitarismo
son la sarcoidosis, el granuloma eosinófilo (más frecuente en
niños), el granuloma de células gigantes, la granulomatosis
de Wegener. La hipofisitis linfocitaria es otra enfermedad
infiltrativa que puede presentarse por primera vez durante la
gestación o el postparto, siendo característica la existencia de
linfocitos y células plasmáticas en el infiltrado y puede
acompañarse de otras enfermedades autoinmunes. La
hemocromatosis se caracteriza por el depósito selectivo de
hierro en las células gonadotropas produciendo
hipogonadotropismo e hipotiroidismo entre otras. Los
tumores metastásicos que más frecuentemente pueden afectar
al hipotálamo o a la hipófisis son los de mama y de pulmón
(el implante metastásico puede ser inicialmente en la
hipófisis posterior y producir una diabetes insípida).
Numerosos agentes infecciosos pueden causar
hipopituitarismo como la tuberculosis y la sífilis entre otros.
Las infecciones de por sí causan raramente hipopituitarismo,
es más por la bacteriemia secundaria o la formación de un
absceso hipofisario.

4.11. TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO (T.C.E.)

Los pacientes que sufren un T.C.E. pueden presentar

manifestaciones clínicas de hipopituitarismo en el período
postraumático inmediato e incluso varios meses o años
después, independientemente del mecanismo desencadenante
del traumatismo e incluso con o sin afectación de la base del
cráneo. Los déficits hallados suelen ser de GH y
gonadotropinas, seguidos en frecuencia por déficit de ACTH,
déficit de TSH e hiperprolactinemia y diabetes insípida (esta
última en un 40% de los hipopituitarismos postraumáticos y
con especial riesgo cuando existen fracturas
temporoparietales y con fractura de la base del cráneo y de la
silla turca) (13) .