Capítulo 5. 7.

Otras
alteraciones endocrinas.
Feocromocitoma.
Insuficiencia suprarenal.
Coma mixedematoso.
Porfirias
2. INSUFICIENCIA
SUPRARENAL

2. 1.- INTRODUCCION

En 1849 Thomas Addison describió un síndrome

clínico endocrino, en una serie de pacientes que
presentaban anemia, palidez, debilidad y deterioro
del estado de salud que culminaba en muerte. En la
autopsia de los tres casos descritos se encontró
afectación de las glándulas suprarrenales (infiltración
maligna, atrofia e hipertrofia). La enfermedad de
Addison tiene una incidencia y prevalencia baja. La
distribución por sexos y por edades ha ido cambiando
a lo largo de los años, incrementándose en las últimas
décadas su prevalencia en el sexo femenino y han
disminuido los casos de insuficiencia suprarrenal
debida a tuberculosis, apareciendo otras patologías
causantes de insuficiencia suprarrenal como el
Sindrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA).
(1)

La insuficiencia suprarrenal es poco frecuente en los

pacientes de Cuidados Intensivos, aunque en ciertos
grupos el riesgo de desarrollar insuficiencia
suprarrenal es significativo. La incidencia de
presentación en el paciente críticamente enfermo es
variable, según la población evaluada ( entre el 0 y
28%). (2).

2.1.1.- Fisiopatología.

Las glándulas suprarrenales están divididas tanto

anatómica como funcionalmente en dos partes:
corteza y médula. A su vez, la corteza se subdivide en
tres zonas: glomerulosa, que produce
fundamentalmente aldosterona, el mineralcorticoide
principal, que contribuye al balance hidroelectrolítico
a través de la homeostasis del sodio y el potasio. La
zona fasciculada es responsable de la síntesis de
glucocorticoides, tales como el cortisol, que afecta al
metabolismo glucosado y al normal funcionamiento
celular. La zona reticularis produce
predominantemente andrógenos y es similar a la zona
fasciculada , funcionalmente hablando, ya que se
suma a la producción de cortisol. La médula adrenal
es muy similar desde el punto de vista fisiológico a
los ganglios simpáticos, actuando en sincronismo con
el Sistema Nervioso Simpático.(2)

El eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal desempeña

un papel importante en la capacidad que posee el
organismo para hacer frente a situaciones de estrés
tales como las infecciones, traumas o cirugía (3). El
hipotálamo, que está sujeto a influencias reguladoras
de otras partes del cerebro, como el sistema límbico,
segrega la hormona liberadora de la corticotropina
(CRH) y la arginina-vasopresina, potentes
estimulantes de la hipófisis anterior, que libera una
prohormona, la proopiomelanocortina (POMC), que
contiene ACTH. (2). De esta manera, la acción de las
hormonas hipotalámicas se ve amplificada,
segregándose un gran número de moléculas de
corticotropina. Una concentración plasmática de
corticotropina de 5,5 pmol/litro resulta en una
concentración plasmática de cortisol de 550
mmol/litro. Solo el 5% del cortisol plasmático circula
libre. La mayoría está unido a proteínas. La ACTH
circula hasta las glándulas suprarrenales llevando a la
síntesis y liberación de cortisol y de otros
corticosteroides. A su vez, el cortisol ejerce un feed-
back negativo en glándulas suprarrenales, hipófisis ,
hipotálamo y corteza cerebral para disminuir la
producción y secreción de cortisol, controlando de
esta manera la secreción de corticotropina, hormona
liberadora de corticotropina y de vasopresina.(3)

La biosíntesis de todas las hormonas esteroideas de la

corteza suprarrenal es dependiente de la ACTH. La
zona fasciculada y la reticularis son totalmente
dependientes de ella. En ausencia de ACTH sólo se
produce un 10% de la tasa de síntesis de esteroides.

El cortisol se libera en pulsos episódicos, con un

patrón diurno, siguiendo un ritmo circadiano
establecido por la liberación hipofisaria de ACTH.
Los niveles de cortisol aumentan durante las últimas
horas de sueño y hacen pico por la mañana temprano.
El mínimo nivel se encuentra a primera hora de la
tarde. Las situaciones de estrés agudo y algunas
enfermedades crónicas pueden alterar este patrón. La
hormona antidiurética y la Interleukina 1 pueden
estimular el eje hipófisis-suprarrenal, (2)
especialmente en situaciones de estrés. El cortisol
tiene una importancia vital en el mantenimiento del
tono vascular y en la contractilidad cardiaca. Su
presencia es importante en los efectos fisiológicos de
las catecolaminas en la musculatura vascular lisa, por
lo que su ausencia origina clínicamente hipotensión
con poca respuesta al tratamiento con fluidos o
drogas vasoactivas.(4). Interviene en el metabolismo
de los carbohidratos y de las proteínas y en el control
del sistema inmune, (3) con potentes efectos
aintinflamatorios e inmunomoduladores.(2)

La secreción diaria normal de cortisol es de 20 a 30

ug, lo que equivale a 20 mcg de hidrocortisona por la
mañana (8 a.m) y 10 mcg por la tarde (4 a 6 p.m). En
condiciones de estrés, la glándula suprarrenal
incrementa la secreción diaria de esteroides de 10 a
12 veces. La respuesta al estrés se caracteriza por una
secreción continua de ACTH a pesar de
hipercortisolemia. Es independiente de la hora del día
o de la concentración de cortisol plasmático, ya que
el estrés sobrepasa otros mecanismos de regulación e
incrementa la secreción de cortisol por la corteza
suprarrenal. A mayor estrés, mayor elevación del
cortisol. Por ejemplo, en el shock séptico, trauma
severo y procedimientos Quirúrgicos los niveles de
cortisol plasmático aumentan de 2 a 5 veces. El fallo
respiratorio origina un incremento del 50 al 100% de
los niveles normales.(4)

La corticotropina también estimula la secreción de

andrógenos suprarrenales y, en determinadas
ocasiones, de aldosterona. La secreción de
aldosterona está controlada fundamentalmente por el
sistema renina-angiostensina y no se altera de manera
importante por los cambios en los niveles de ACTH
en condiciones fisiológicas. Estimulan la síntesis de
renina la hiponatremia, la hipokaliemia, las
prostaglandinas y los vasodilatadores como el
nitroprusiato, así como la activación del sistema
nervioso simpático ( a través de receptores beta). El
potasio modifica la secreción de aldosterona
independientemente se su efecto en la renina. Los
mineralcorticoides son importantes para la
homeostasis de la sal y el agua. (4, 2, 1)

2. 2.- CAUSAS DE INSUFICIENCIA

SUPRARENAL (Tabla 2.1)

2. 2. 1. Insuficiencia suprarrenal primaria.

La prevalencia de insuficiencia suprarrenal primaria

(enfermedad de Addison) es baja (30-60 casos por
millón de habitante). (3). Afecta a personas de
cualquier edad, con una media de 40 años, y ambos
sexos.(3, 5). Ocurre por destrucción progresiva de la
corteza suprarrenal, afectándose un 90% de las
glándulas antes de presentarse la sintomatología.
(2).Anteriormente la causa más frecuente era la
adrenalitis tuberculosa, pero en la actualidad es la
adrenalitis autoinmune (destrucción lenta de la
corteza suprarrenal por linfocitos citotóxicos),
acompañada en ocasiones de enfermedad autoinmune
del tiroides y otros síndromes autoinmunes
poliglandulares (NEM tipoII), y enfermedades como
la anemia perniciosa, hepatitis crónica activa,
alopecia o hipotiroidismo primario.(5). Aparecen
anticuerpos antiadrenales circulantes en un 50% de
los casos, causando destrucción suprarrenal. Los
anticuerpos IgG pueden causar enfermedad de
Addison bloqueando la unión de la ACTH a sus
receptores. Una causa de insuficiencia suprarrenal
que se reconoce en incremento es la
adrenomieloneuropatía, enfermedad más frecuente
en hombres jóvenes , hereditaria de forma recesiva,
ligada al cromosoma X, que es producida por
alteración del metabolismo de los ácidos grasos de
cadena larga, que además produce parálisis espástica.
(3, 5).

Recientemente se ha descrito como causa de

insuficiencia suprarrenal el Sindrome de
Inmunodeficiencia Adquirida, que puede producir
tanto insuficiencia primaria, por destrucción adrenal
por gérmenes oportunistas, hemorragia de las
suprarrenales, fibrosis o infección suprarrenal por el
HIV, como secundaria (menos frecuente), por
afectación del hipotálamo-hipófisis debido a
diversos patógenos, llegando a afectar hasta un 5%
de los pacientes con SIDA. (6, 2)

El resto de las causas se enumeran en la tabla.

Todas las causas de insuficiencia suprarrenal afectan

a la corteza como conjunto, por lo que se produce
déficit de cortisol, aldosterona y andrógeno
suprarrenal, aunque puede aparecer un síndrome
aislado de deficiencia de glucocorticoides, en el que
la respuesta a la angiostensina II, por lo tanto, es
normal.(3)

2. 2. 2.- Insuficiencia suprarrenal secundaria

Se caracteriza por hipofunción suprarrenal, debida a

la falta de ACTH hipofisaria o del CRH
hipotalámico. Algunos autores denominan
insuficiencia secundaria cuando el defecto se localiza
en la hipófisis y terciaria si es a nivel del
hipotálamo.Se produce tras la suspensión del
tratamiento con glucocorticoides exógenos. Las
causas de insuficiencia suprarrenal secundaria,
incluye aquellas con disfunción hipofisaria o del
hipotálamo. Puede presentarse en enfermedades de la
hipófisis como neoplasias tipo craniofaringiomas o
adenomas, infarto hipofisario ( traumatismo o S. de
Sheehan), enfermedades granulomatosas
( Tuberculosis o Sarcoidosis ), hipofisectomía o
infecciones. (3, 7).

2. 3. MANIFESTACIONES CLINICAS

2. 3. 1. Insuficiencia suprarrenal crónica.

Suele presentarse de manera insidiosa y lenta con
progresiva fatigabilidad, debilidad, anorexia, náuseas
y vómitos, mareos, pérdida de peso, pigmentación
cutáneo-mucosa, hipotensión y en ocasiones
hipoglucemia. (5, 2). El espectro puede variar
dependiendo del grado y la duración de la
insuficiencia. La astenia constituye un síntoma
importante, que se evidencia más en situaciones de
estrés. Queja habitual son los síntomas
gastrointestinales como náuseas, vómitos, diarreas y
dolor abdominal que en ocasiones puede simular un
cuadro de abdomen agudo. Los pacientes pueden
presentar irritabilidad, cambios en la personalidad, lo
que puede confundir el diagnóstico con depresión o
anorexia nerviosa. (3, 1, 2). La hipotensión es
frecuente, con acentuación ortostática, siendo más
marcada en la insuficiencia primaria por el déficit de
aldosterona y la hipovolemia, aunque en la
secundaria es el resultado de la disminución de los
receptores vasculares para las catecolaminas. La
hiperpigmentación de piel y mucosas constituye un
signo notable, aunque su ausencia no excluye el
diagnóstico, siendo el signo más específico de la
insuficiencia suprarrenal primaria y es debido a las
altas concentraciones de corticotropina plasmática,
por disminución de la retroalimentación negativa del
cortisol. Se presenta especialmente en superficies
extensoras, pliegues palmares, areolas, cicatrices
mucosas o encías. (7). En ocasiones aparece como
un bronceado difuso, tanto en zonas expuestas, como
no expuestas al sol. Coexisten áreas de vitíligo o
palidez. Los pacientes presentan avidez por la sal.

El déficit de andrógenos se asocia a disminución del

vello corporal, tanto en varones como en mujeres en
zonas andrógeno-dependientes y adelgazamiento del
vello axilar y púbico en general, que se observa con
más frecuencia en pacientes con afectación
hipotálamo-hipofisaria y no en el déficit aislado de
corticotropina. La aparición de impotencia,
disminución de la libido y amenorrea se encuentra
tanto en la insuficiencia primaria como secundaria.
En los jóvenes se observa un retraso en la pubertad y
el crecimiento. (3, 5, 2).
2. 3. 2.- Insuficiencia suprarrenal aguda. Crisis
suprarrenal.

La crisis suprarrenal suele ser una intensificación

rápida de la insuficiencia suprarrenal crónica,
generalmente precipitada por sepsis , traumatismo o
estrés quirúrgico. Se puede originar por destrucción
aguda hemorrágica de ambas glándulas
suprarrenales. En niños suele estar asociada a
septicemia por Pseudomonas o Meningococo (S. de
Waterhouse-Friederischen), aunque también se asocia
a infecciones por H. Influenzae tipo B o Neumococo.
(2, 5, 1). En los adultos, las enfermedades de la
coagulación o el tratamiento anticoagulante puede
ocasionar hemorragia bilateral. La hemorragia
bilateral puede presentarse en el recién nacido por
trauma durante el parto, y en el embarazo. También
puede presentarse hemorragia en la trombosis
idiopática de la vena suprarrenal y como
complicación en la realización de venografía.
Probablemente la causa más frecuente de
insuficiencia suprarrenal aguda sea la retirada rápida
de esteroides en pacientes con atrofia suprarrenal
secundaria a la administración crónica . Puede ocurrir
en pacientes que tienen una reserva suprarrenal
disminuida porque se administren drogas que pueden
inhibir la síntesis de esteroides, como el Ketoconazol
, o aquellas que aumentan el metabolismo esteroideo
por aumento de la inducción microsomal hepática
como la rifampicina la fenitoína y el fenobarbital
(5). El etomidato, utilizado como agente anestésico,
también produce supresión de la esteroidogénesis
suprarrenal. (1). El considerar la posibilidad de
insuficiencia suprarrenal en el paciente críticamente
enfermo es de vital importancia, ya que si no
sospechamos este diagnóstico, el paciente
probablemente fallezca. Se debe tener en cuenta la
posibilidad de insuficiencia suprarrenal en pacientes
con shock que no responden a la administración de
fluidos y catecolaminas, sobretodo si el paciente
presenta hiperpigmentación, vitiligo palidez, escasez
de vello pubiano y axilar, hiponatremia e
hiperpotasemia. (3, 4) En la crisis pueden
presentarse también náuseas, vómitos y dolor
abdominal casi intratable. La posibilidad de
insuficiencia suprarrenal espontánea por hemorragia
o trombosis concuerda con dicha clínica de dolor
abdominal, vómitos, rigidez, confusión e hipotensión
severa. Puede presentarse fiebre, somnolencia y
shock hipovolémico. La hiponatremia puede
constituir una amenaza vital importante pudiendo
ocasionar delirio, coma y convulsiones,
especialmente con niveles de sodio sérico inferiores a
120 mEqu/litro, que responde escasamente como ya
se ha comentado al tratamiento con soluciones
salinas, si no se inicia reemplazo con
glucocorticoides. Si el paciente estaba previamente
en tratamiento con esteroides, es posible que no
presente hipotensión o deshidratación ya que la
secreción mineralcorticoide suele estar preservada.Es
importante prevenir la crisis, por lo que en pacientes
con insuficiencia suprarrenal conocida o en riesgo de
ella, hay que aumentar el aporte hormonal si el
paciente presenta una infección o va a someterse a un
estrés importante como la cirugía.

En toda situación de crisis suprarrenal habrá que

buscar la causa precipitante.

Si existe la sospecha diagnóstica se debe realizar

medición de cortisol plasmático y corticotropina, con
realización de test rápido de ACTH , que se
comentará más adelante. Debe iniciarse tratamiento
rápido con altas dosis de esteroides

2. 4.- HALLAZGOS DE LABORATORIO

A nivel hematológico la eosinofilia con linfocitosis

relativa es un hallazgo frecuente (10-20%).(3). Más
raramente ocurre anemia y neutropenia reversible,
debido a la deficiencia de cortisol y andrógenos.
La hipoglucemia es poco común en pacientes bien
alimentados aunque suelen encontrarse niveles de
glucosa en el límite bajo. (2). La aparición de
hiponatremia es frecuente tanto en la insuficiencia
primaria como secundaria, y está en relación con la
deficiencia de glucocorticoides, ya que incluye la
presencia de un exceso de vasopresina y retención de
agua.(5, 1). En pacientes con hiperkaliemia y
azotemia, el déficit de mineralcorticoide es la
etiología más posible de la hiponatremia y apuntaría
a una insuficiencia primaria. (1).En pacientes con
SIDA que presenten hipotensión e hiponatremia,
además de sospechar insuficiencia suprarrenal hay
que descartar otras causas de hiponatremia como el
hipoaldosteronismo hiporreninémico. El tratamiento
con trimetropín sulfametoxazol en estos pacientes se
asocia más a hiperkaliemia, con hiponatremia
ligera.(6). La hiperkaliemia es debida a una
combinación de deficiencia de aldosterona, deterioro
de la filtración glomerular y acidosis. (5). Más
raramente se produce hipercalcemia y elevación de la
fosfatasa alcalina sérica, esto último posiblemente
por afectación hepática.(1)

2. 5.- DIAGNOSTICO

El diagnóstico se basa en la sospecha clínica y

sobretodo en demostrar la existencia de una menor
producción de cortisol. Cuando se detecta que la
producción de cortisol es insuficiente habría que
localizar a qué nivel se encuentra el defecto para
determinar si la insuficiencia suprarrenal es primaria
o secundaria. Sería importante poder distinguir qué
grupo de pacientes se encuentran en riesgo de
presentar insuficiencia suprarrenal secundaria, como
serían aquellos que tienen tratamiento previo con
glucocorticoides y los que presentan enfermedad
hipotálamo-hipofisaria.

Para realizar una evaluación mediante test

bioquímicos es preciso recordar que el cortisol
produce una retroalimentación negativa a nivel de
hipotálamo-hipófisis, y que las glándulas
suprarrenales dependen totalmente de la ACTH para
producir el cortisol. El eje hipotálamo-hipófisis-
suprarrenal puede activarse por estímulos fisiológicos
o farmacológicos que pueden sobrepasar el ritmo
circadiano normal del cortisol.(8).

2. 5. 1- Tests de laboratorio.

2. 5. 1. 1.- Tests para establecer el diagnóstico.

-Nivel de cortisol sérico.

La producción de cortisol indica integridad de todo

el eje, y se incrementa con la disminución del cortisol
sérico y el estrés . La interpretación de los niveles se
dificulta, ya que el tratamiento con estrógenos, la
hidrocortisona y metilprednisolona (no la
dexametasona) aumentan los niveles de cortisol.(8).
Se ha utilizado la medida de cortisol plasmático por
la mañana, entre las 8 y las 9 a.m, considerándose
normal un valor entre 9-25 mcg , pero la
determinación de dichos niveles no predice una
respuesta adecuada al estrés. Un nivel de cortisol
sérico por la mañana menor de 3 mcg/dl se considera
diagnóstico. Es mucho más útil la determinación de
cortisol al azar, ya que tiene en cuenta la presencia de
situaciones de estrés como puede ser el caso de los
pacientes críticamente enfermos.(8). El nivel de
cortisol adecuado en dichos pacientes está
debatido. En general se considera adecuado por
encima de 20 mcg/dl . Niveles por debajo de 13 mcg
precisan tratamiento, entre 13 y 18 se deberían
realizar más test, y por debajo de 5 mcg es totalmente
definitivo de insuficiencia suprarrenal. La medida de
cortisol urinario no se utiliza porque puede ser
normal hasta en un 20% de individuos con
insuficiencia suprarrenal. (8, 1).

- Test de estimulación rápido con ACTH

(Cortrosyn).

Consiste en la administración de 250 ug de ACTH

sintética , intravenosa o intramuscular y medir
niveles de cortisol a las 0, 30, y 60 minutos (9, 1, 10).
Es el test más extendido y mide directamente la
integridad funcional de las glándulas suprarrenales e
indirectamente la función del hipotálamo-hipófisis
(8, 11). En ocasiones esta prueba falla en las
distinción de individuos normales con respecto a los
que presentan insuficiencia suprarrenal , ya que el
incremento de cortisol es inversamente proporcional
al nivel basal de éste, por lo que por la mañana se
obtiene menor respuesta, ya que el cortisol y la
ACTH se encuentran en niveles más altos (8).
Se encuentra en debate si el criterio de respuesta
debe ser el nivel pico o el máximo alcanzado,
aunque en general se acepta que es más válido el
nivel pico porque se afecta menos por la hora del día.
Un nivel pico de 18 a 20 ug/dl se considera adecuado
(3, 8). Este test presenta como inconveniente el
hecho de que cuando se instaura de novo la
insuficiencia suprarrenal, por ejemplo, tras
disfunción hipofisaria por cirugía u otro tipo de
alteración hipotalámica, todavía las glándulas
responden a la ACTH por lo que podemos obtener
resultados normales y alteración de pruebas de
estimulación, como la de la insulina, que evalúa de
forma más fiable la reserva hipofisaria (9, 8). Pasado
un mes el test de elección es el del Cortrosyn.

Se debe considerar que el uso tan ampliamente

difundido de este test ha hecho que sustituya a otros
como el de la tolerancia a la insulina o metyrapona,
siendo criticado por diversos autores el hecho de que
no constituye una buena prueba para valorar la
respuesta hipofisaria en situaciones de estrés, ya que
algunos déficits hipofisarios parciales pueden pasar
desapercibidos, y no se debe confiar totalmente en
un resultado normal si existe una sospecha clínica
elevada, fundamentalmente en el enfermo
crítico.(11). En general se considera una prueba con
bastante sensibilidad para la detección de
insuficiencia suprerrenal primaria, pero no en la
insuficiencia secundaria muy avanzada, porque
también puede dar resultados patológicos, ya que la
corteza suprarrenal se suele encontrar atrófica y no
responde a la inyección del ACTH. (3, 12). Es un
buen test de screening inicial y el más extendido,
especialmente en las situaciones urgentes en que se
precisa instaurar un tratamiento rápido, ya que la
determinación de aldosterona y ACTH para
distinguir si el fallo es primario o secundario está
menos disponible en general. Además en los
pacientes críticos pueden presentar niveles bajos de
aldosterona y aumento de la actividad de la renina
plasmática (hipoaldosteronismo
hiperreninémico).(12).

Se ha propuesto una modificación con el empleo de

ACTH a bajas dosis (1-5 mcg de ACTH), basado en
que los individuos normales responden con niveles
menores que los empleados habitualmente, con
buenos resultados, y tendría la ventaja de detectar
pacientes con insuficiencia suprarrenal secundaria
moderada (ej, enfermos en tratamiento con
esteroides inhalados, como los asmáticos) (1, 3, 13,
10).

2. 5. 1. 2.- Tests para localizar el nivel del déficit.

En la insuficiencia suprarrenal secundaria no se

altera la producción de aldosterona (1, 3, 12). La
anomalía de los test de la tolerancia a la Insulina y de
la Metyrapona son significativos de insuficiencia
secundaria

- Nivel plasmático de ACTH.

Distingue la insuficiencia primaria de la secundaria

(3, 8, 1). Los niveles aumentan con la
hipocortisolemia. Son superiores a 100 pg/ml en la
insuficiencia primaria. Presenta el inconveniente de
la corta vida media de la ACTH y su vulnerabilidad
a las enzimas celulares. Debe medirse cortisol
plasmático. . Esta prueba sirve para la localización
de la anomalía pero no como test diagnóstico inicial
ya que no distingue adecuadamente los individuos
normales de los que presentan insuficiencia.

- Test de infusión prolongada de ACTH.

Se realiza poco. Consiste en administrar tres dosis

en inyección intramuscular de 1mg de ACTH depot
sintética en intervalos de 48h , midiendo el cortisol a
las 24 horas de cada inyección o en infusión
continua de 0.25mg durante 6-8 horas. En la
insuficiencia suprarrenal primaria no se produce un
incremento de cortisol superior a 30ug/dl. ( 1, 8, 2).

- Test de Tolerancia a la Insulina.

Se realiza inyectando insulina regular de acción

corta intravenosa a dosis de 0.1 a 0.15 U/Kg de peso.
La respuesta pico de cortisol inducida por la
hipoglucemia es el mejor criterio para evaluar la
insuficiencia (3, 8). Como inconvenientes presenta
que está contraindicado en ancianos, pacientes con
enfermedad cardiovascular y antecedentes de
convulsiones. Requiere la presencia de un médico
para evaluar los síntomas adrenérgicos y de la
hipoglucemia: taquicardia, sudoración , etc (8, 13).
Se considera hipoadrenalismo si el cortisol está por
debajo de 18 mcg/dl con hipoglucemia sintomática
(<40mg/dl) (8, 1). Es el test más sensible y se
considera la técnica gold-standard para evaluar la
reserva hipofisaria en pacientes con riesgo de
insuficiencia suprarrenal secundaria, hasta que la
interleukina 6 esté disponible (11, 8).

- Test de la Metyrapona.

Es también un test de reserva hipofisaria, por lo que

su anomalía es significativa de insuficiencia
suprarrenal secundaria. Es útil cuando está
contraindicado el de la insulina. (3, 1, 8). La
Metyrapona inhibe la enzima suprarrenal 11-Beta
hidroxilasa, que convierte el 11-desoxycortisol en
cortisol en el paso final de la esteroidogénesis. El 11-
Desoxycortisol no tiene actividad glucocorticoide y
no inhibe la esteroidogénesis. Administrada la
metyrapona a un individuo normal produce una
disminución del cortisol plasmático, lo que
estimularía a la ACTH, produciéndose un acúmulo de
11-Desoxicortisol, por aumento de la
esteroidogénesis. Se administran 30 mg vía oral por
la noche y a las 8 de la mañana se mide cortisol
plasmático y 11- Desoxycortisol (8, 3, 11). La
funcionalidad es adecuada si este compuesto se
encuentra en niveles superiores a 7 mcg/dl. Esta
prueba puede desencadenar insuficiencia suprarrenal
, por lo que se deben administrar glucocorticoides si
existe alta sospecha. Los glucocorticoides, fenitoína
y fenobarbital pueden alterar los resultados. (8).

- Niveles de CRH y Test de CRH

El CRH hipotalámico se inhibe por el cortisol

Aumenta en plasma en la insuficiencia suprarrenal
primaria y el el déficit de ACTH hipofisaria pero no
en la patología hipotalámica. El test de estimulación
con CRH es útil en el diagnóstico y sobretodo en la
localización de la insuficiencia suprarrenal. Se
inyecta 1 mcg/Kg de peso de CRH ovino y se mide
ACTH y cortisol a las 2 horas. (8, 3, 1). La cifra de
respuesta de cortisol se marca en 20ug/dl. En la
insuficiencia primaria se encuentra un aumento de la
ACTH basal y tras la administración del CRH. En la
secundaria encontramos ACTH baja que no responde
al CRH, y el terciaria la ACTH basal es baja,
respondiendo exageradamente al CRH. ( 8). En muy
raras ocasiones se precisa la realización de esta
prueba.

2. 5. 1. 3. Consideraciones en el paciente crítico.

En la enfermedad grave, se presenta una respuesta de

activación hormonal bifásica. En la primera fase se
produce una hiperactivación del eje hipotálamo-
hipófisis, con incremento del cortisol y de la ACTH.
En la segunda fase se incrementa el cortisol pero
existen bajos niveles de ACTH. El cortisol
plasmático aumenta en la enfermedad severa y
puede ser indicador de la gravedad, aunque existe
disociación entre la secreción hipofisaria de ACTH y
la suprarrenal de cortisol.(10).Existen interacciones
complejas entre el factor liberador de corticotropina
(CRF), el polipéptido intestinal, la arginina-
vasopresina, catecolaminas y otras hormonas en el
control del cortisol. El aumento de la presión
intracraneal estimula la liberación de cortisol sin
aumentar la ACTH. Los leucocitos pueden liberar
péptidos similares a la ACTH siendo capaces de
estimular la secreción suprarrenal de cortisol (7). Se
ha propuesto que la concentración elevada de factor
natriurético atrial presente en los pacientes críticos
puede ser responsable de la inhibición de secreción
de ACTH(10).

2. 5. 2.- Evaluación Radiológica.

Las pruebas radiológicas se deben realizar tras las

determinaciones hormonales, salvo en los casos que
se sospeche un tumor hipotalámico o
hipofisario.(3). La radiografía lateral de cráneo o el
TAC craneal puede determinar invasión ósea o
tumor hipofisario con calcificaciones como el
craniofaringioma.
La tomografía axial computerizada detecta masas
suprarrenales mayores de 1cm y puede apuntar el
diagnóstico de enfermedad granulomatosa como
Tuberculosis si existen zonas calcificadas.(1, 2).
En general para el diagnóstico radiológico tiene
mayor sensibilidad la Resonancia Nuclear
Magnética, ya que ofrece la posibilidad de imágenes
en múltiples planos y con el contraste presenta una
gran resolución a la hora de evaluar tumores
suprarrenales o cerebrales. También es más útil para
evaluar las metástasis a distancia y la invasión
vascular, y diferencia bien las hemorragias (1)

2. 5. 3.-Otras pruebas Diagnósticas.

En el caso de sospecha de adrenalitis autoinmune se

pueden utilizar pruebas de inmunofluorescencia para
detectar anticuerpos anti corteza suprarrenal (3).
Se deberá hacer un screening de tuberculosis,
radiología de tórax y abdomen y tests de orina. En el
caso que aparezca coagulopatía, debemos orientar el
diagnóstico hacia hemorragia suprarrenal (5).

2. 6.- Manejo

La rapidez en el tratamiento depende del grado de

sospecha y de la gravedad de la situación del
paciente. Si se conoce historia de insuficiencia
suprarrenal o tratamiento con esteroides debe
administrarse dosis de estrés en situaciones de
enfermedad grave, trauma o cirugía, con
hidrocortisona (succinato sódico), intravenosa cada 6
u 8 horas.

Los pacientes con insuficiencia suprarrenal

sintomática (pero no los que presentan mínimas
anomalías en los tests hormonales) deben ser
tratados con hidrocortisona o cortisona por la mañana
temprano y por la tarde : 25 mg de hidrocortisona,
( divididos en dosis de 10 y 25 mg) o 37.5 mg de
cortisona (dividida en dosis de 25 y 12.5 mg),
disminuyendo la dosis a 20 o 15 mg de
hidrocortisona siempre que el paciente se encuentre
bien y sin debilidad muscular, para disminuir efectos
secundarios como obesidad y osteoporosis. La
medida del cortisol urinario puede ayudar a
determinar la dosis apropiada. Si se desea un test de
estimulación rápido de corticotropina sintética puede
utilizarse dexametasona en vez de hidrocortisona. En
pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria
debería administrarse fluorocortisona, en dosis única
de 50 a 200 mcg como sustituto de la aldosterona.
Hay que monitorizar el potasio sérico, la tensión
arterial y la actividad de la renina plasmática. A los
pacientes se les debe proporcionar información sobre
su enfermedad y darles recomendaciones para que lo
adviertan en situaciones necesarias e incrementen su
dosis de tratamiento en caso de cuadros febriles o
cualquier tipo de traumatismo.(3)

Manejo en el paciente crítico .

Si el paciente se encuentra hemodinámicamente

estable se debe realizar una medición del cortisol
plasmático y un test de estimulación corto con
ACTH antes de iniciar la dosis de estrés con
esteroides. Además hay que tratar la hipovolemia con
soluciones de glucosa y suero salino. Si se confirma
el diagnóstico, administrar hidrocortisona 100 mg
intravenosos cada 6-8 horas.

En el caso del paciente hemodinámicamente

inestable hay que tener presente que la crisis
suprarrenal puede constituir una amenaza para la vida
y requiere terapia rápida y agresiva. Se deben
administrar inmediatamente altas dosis de
hidrocortisona intravenosa a dosis de 100 mg en
bolo, seguido por una perfusión de de 100 a 200 mg
durante 24 horas. La dexametasona a dosis de 4 mg
intravenosos de forma inmediata o 1 mg
intravenosos cada 6 horas puede ser preferible como
reemplazo incial de glucocorticoides, en vez de la
hidrocortisona, porque no interfiere con el test rápido
de estimulación con ACTH, aunque tiene la
desventaja de no poseer efecto mineralcorticoide, lo
que puede suplirse con una hidratación vigorosa con
soluciones salinas para mantener al paciente hasta la
realización del test . Una vez acabado dicho test se
sustituirá por hidrocortisona, que posee suficiente
actividad mineralcorticoide. Como ya hemos
comentado anteriormente es fundamental la intensa
hidratación con soluciones salinas y glucosa ya que
estos pacientes tienen un déficit aproximado de
líquido extracelular de hasta un 20%, siendo
necesarios inicialmente al menos 3 litros de solución
salina con glucosa. Periódicamente se monitorizará la
glucosa y el balance hidroelectrolítico. Para el
seguimiento es útil la colocación de un catéter
venoso central o en arteria pulmonar.
Simultáneamente habrá que realizar una búsqueda
exhaustiva de las posibles causas desencadenantes.
En el caso que la insuficiencia suprarrenal aparezca
en el contexto de un hipopituitarismo se deberán
reemplazar simultáneamente las otras hormonas
deficitarias. (15, 3, 2, 1)