Sumário
O Coração, Esporte e
Exercício Físico — I
Editor Convidado: Nabil Ghorayeb
Artigos de Atualização
97 Avaliação cardiológica pré-participação
do atleta
Preparticipation screening of athletes for
cardiovascular disease
NABIL GHORAYEB, GIUSEPPE S.
DIOGUARDI, DANIEL J. DAHER, CÉSAR
A. JARDIM, CLAUDIO A. BAPTISTA, FUCHS, CARLOS ALBERTO CORDEIRO
MICHEL BATLOUNI
105 Avaliação cardiovascular pré-participação
na academia: aspectos médicos e
fisiológicos
Preparticipation cardiovascular evaluation on
the gym: medical and physical features
DANIEL JOGAIB DAHER, MAURO
GUISELINI, NABIL GHORAYEB, GIUSEPPE
DIOGUARDI
114 Preparação do atleta de esportes
competitivos
The high performance athlete training
TURIBIO LEITE DE BARROS, GERSELI
ANGELI, LUIS FERNANDO FURQUIM LEITE
DE BARROS
121 Prevenção primária da doença coronária
pela atividade física
Coronary disease primary prevention and
physical activity
JAPY ANGELINI OLIVEIRA FILHO,
ANA FÁTIMA SALLES,
XIOMARA MIRANDA SALVETTI
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 — Março/Abril de 2005
Seções
v Carta do Presidente da SOCESP
vi
Otávio Rizzi Coelho
Carta do Editor Convidado
vii Eventos
viii Normas para Publicação
130 Prevenção secundária da doença arterial
coronária pela atividade física
Secondary prevention of coronary artery
disease by physic activity
ROMEU SERGIO MENEGHELO,
ANGELA RUBIA NEVES CAVALCANTI
HOSSRI, LUIZ EDUARDO MASTROCOLLA,
RICA DODO D. BÜCHLER
143 Insuficiência cardíaca: importância da
atividade física
Heart failure: exercise training
PAULO YAZBEK JÚNIOR,
LÍVIA MARIA DOS SANTOS SABBAG,
EDMAR BOCCHI, GUILHERME V.
GUIMARÃES, CRISTINA V. CARDOSO,
ALMIR SERGIO FERRAZ,
LINAMARA RIZZO BATTISTELLA
152 Valvopatias: atividades físicas e esporte
Valvopathy: physical activity and sports
FLÁVIO TARASOUTCHI, MARCELO KATZ,
TARSO A. D. ACCORSI, MAX GRINBERG
160 Miocardiopatias: atividades físicas e
esporte
Cardiomyopathies: exercise and sports
LUCIANO NASTARI,
MARIA JANIEIRE NAZARÉ NUNES ALVES,
CHARLES MADY
iii
169 Cardiopatias congênitas: atividades 184 Atividade física e doença cardiovascular
físicas e esporte na mulher
Congenital heart diseases: physical activities Exercise and cardiovascular disease in
and sports women
ANTONIO SERGIO TEBEXRENI, MARIA PAOLA SMANIO,
APARECIDA DE PAULA E SILVA, ANTONIO LUIZ EDUARDO MASTROCOLLA
CARLOS DE CAMARGO CARVALHO

Edição Anterior: Febre Reumática

Editor Convidado: Benedito Carlos Maciel

Próxima Edição: O Coração, Esporte e Exercício Físico — II

Editor Convidado: Nabil Ghorayeb

iv Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 — Março/Abril de 2005

 AVALIAÇÃO CARDIOLÓGICA PRÉ-PARTICIPAÇÃO
GHORAYEB N e cols. DO ATLETA
Avaliação cardiológica
pré-participação do atleta

NABIL GHORAYEB, GIUSEPPE S. DIOGUARDI, DANIEL J. DAHER,

CÉSAR A. JARDIM, CLAUDIO A. BAPTISTA, MICHEL BATLOUNI

Seção Médica de Cardiologia do Exercício e do Esporte —

Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia

Endereço para correspondência: Av. Dr. Dante Pazzanese, 500 — Ibirapuera —

CEP 04012-180 — São Paulo — SP

O exame cardiológico pré-participação do atleta tem por objetivo detectar possí-

veis anormalidades cardíacas, silenciosas ou não, que podem levar ao afastamento
temporário ou definitivo do esporte e em alguns casos até a morte súbita durante o
esporte. Os mais de 4 mil exames cardiológicos realizados desde 1975 em atletas
amadores e profissionais seguiram esse protocolo básico: anamnese e exame clíni-
co, eletrocardiografia em repouso, teste ergométrico (até exaustão), ecocardiografia
com Doppler, radiografia do tórax e análises laboratoriais (hemograma, perfil glicídi-
co e lipídico, função renal, reações sorológicas para doença de Chagas). Muitas das
alterações encontradas nos exames de rotina e que podem ser confundidas com
cardiopatias são adaptações fisiológicas resultantes do treinamento intensivo e re-
gular, compondo as características conhecidas como síndrome do coração de atle-
ta, cardiomegalia, distúrbios do ritmo e da condução, e alterações da repolarização
ventricular no eletrocardiograma. Esses critérios, que definem as alterações como
as de corações não-patológicos estruturalmente, são: retorno aos padrões normais
após suspensão temporária da atividade esportiva, normalização das modificações
eletrocardiográficas durante o teste ergométrico, funções sistólica e diastólica nor-
mais no ecocardiograma.

Palavras-chave: coração de atleta, hipertrofia cardíaca, exame pré-participação do

atleta, avaliação cardiológica do atleta, morte súbita.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;2:97-104)

RSCESP (72594)-1518

INTRODUÇÃO mentada na prática.

As mortes súbitas de atletas ocorridas recentemente
em diferentes países, durante as práticas esportivas,
causam grande impacto no meio leigo e científico e
indicam a necessidade de posicionamento científico
bem definido do cardiologista em relação ao tema. A
avaliação cardiológica pré-participação periódica de
atletas tem sido objeto de publicações de grande im-
portância(1-5), é necessidade bem definida entre os que
atuam na área desportiva, porém não foi ainda imple-
Os médicos responsáveis pela orientação clínica das
avaliações de atletas, ao se depararem com alterações
que simulem cardiopatia ou que a identifiquem como
tal, enfrentam difícil e delicado encaminhamento das
decisões. A recomendação de afastamento do atleta
no auge de sua vida profissional e econômica não é
aceita tranqüilamente. Muitas vezes, tem sido ignora-
da pelo atleta e por seus familiares, dirigentes e em-
presários.
A avaliação cardiológica pré-participação de atle-

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 — Março/Abril de 2005 97

 tas competitivos objetiva
identificar alterações es-
truturais e/ou de caráter
GHORAYEB N e cols. funcional exacerbado,
Avaliação cardiológica como bradicardias extre-
pré-participação do atleta mas, outros distúrbios do
ritmo cardíaco e hipertro-
fia cardíaca fisiológica ou
não. Situações patológi-
cas, como displasia arrit-
mogênica do ventrículo
direito, cardiomiopatia hi-
pertrófica, síndromes arritmogênicas e outras, podem
aumentar o risco de morbidade e mortalidade duran-
te a prática físico-esportiva(2-4). Entre as principais
causas de eventos fatais nas atividades esportivas,
não-traumáticas, destaca-se a etiologia cardiovascu-
lar.
Os objetivos básicos da avaliação cardiológica pré-
participação(4, 5) são:
1. Detectar precocemente cardiopatias incipientes, que
causem risco durante o exercício físico esportivo ou de
lazer.
2. Analisar o impacto dos treinamentos intensivos e
contínuos no aparelho cardiovascular.
3. Confirmar a regressão das alterações cardíacas com
o abandono dos treinamentos, constatada geralmente
após três a seis meses de afastamento.
4. Avaliar os riscos e os benefícios cardiovasculares
do exercício, principalmente após a quarta década de
vida, quando aumenta a incidência de doenças dege-
nerativas, como a aterosclerose coronária.
5. Determinar a capacidade funcional do atleta.
Os exames pré-participação devem ser realizados
indistintamente em todos os atletas, sempre coorde-
nados por médico. Algumas publicações relatam que o
exercício físico vigoroso foi gatilho de complicações
cardiovasculares, inclusive o da morte súbita, ocorrida
durante os treinos e competições. A detecção precoce
de anormalidades permite, com sua resolução satisfa-
tória, em muitos casos, a continuidade da atividade
esportiva(2, 6).
Por outro lado, a crescente associação ativida-
de física/saúde induziu novos hábitos populares
de crescente participação esportiva, principalmen-
te em provas de alto nível de intensidade, como
maratona e triatlo, entre outras. Isso se refletiu na
necessidade de avaliar e preparar grande contin-
gente de indivíduos, nos quais o fator idade, im-
portante para atletas olímpicos, deixou de ser le-
vado em conta. Atualmente, esportistas de todas
as faixas etárias participam de provas de longa
duração e de grande exigência cardiovascular.
Para eles aplica-se a mesma avaliação recomen-
dada para os atletas.
98 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 — Março/Abril de 2005
ADAPTAÇÕES FISIOLÓGICAS
CARDIOVASCULARES
A primeira descrição médica do chamado “coração
de atleta” foi feita por Henschen(7), logo após a primeira
olimpíada da era moderna, em 1896, ao examinar cor-
redores de esqui “cross-country” na neve, utilizando
apenas como exame propedêutico a percussão do pre-
córdio. A síndrome do coração de atleta é caracteriza-
da por várias alterações fisiológicas e anatômicas, de
caráter benigno e reversível, que correspondem a adap-
tações ao aumento da demanda energética durante o
esforço repetitivo. Há aumento da força de contração,
com melhor reserva cardíaca e melhor aproveitamento
do oxigênio, mesmo em níveis máximos de trabalho.
Para a mesma carga de esforço, em relação a um co-
ração sedentário, um coração treinado apresenta me-
nor duplo produto (freqüência cardíaca x pressão sis-
tólica máxima) e, conseqüentemente, menor gasto
energético. Entre os efeitos cardiovasculares do trei-
namento físico vigoroso praticado durante longos perí-
odos, observados experimentalmente e em atletas com-
petitivos altamente treinados, incluem-se(5, 8, 9):
1. menor freqüência cardíaca em repouso e em qual-
quer nível de exercício;
2. redução mais rápida da freqüência cardíaca após
exercício;
3. maior volume sistólico em repouso e durante exercí-
cios progressivos;
4. elevação do débito cardíaco máximo;
5. aumento do consumo máximo de oxigênio (VO2 máx);
6. volume cardíaco aumentado em estreita correlação
com o volume sistólico durante o exercício;
7. pressões de enchimento do coração (pressão dias-
tólica final do ventrículo direito e pressão capilar pul-
monar) normais em repouso e ligeiramente elevadas
durante o exercício;
8. maior diminuição da resistência periférica total e re-
distribuição do fluxo sanguíneo;
9. aumento da extração de oxigênio pelos músculos
esqueléticos periféricos, níveis reduzidos de lactato
sanguíneo e aumento da diferença arteriovenosa de
oxigênio máxima;
10. dilatação e hipertrofia cardíacas.
Ademais, verificam-se: maior eficiência mecânica da
musculatura esquelética, associada a aumento da ca-
pilarização e das atividades enzímicas, e aumento da
capacidade funcional pulmonar e melhor relação venti-
lação/perfusão.
Essas alterações cardiovasculares resultam prova-
velmente de complexa interação de mecanismos cen-
trais e periféricos, operando em níveis estruturais, ele-
trofisiológicos, bioquímicos, metabólicos e neurogêni-
cos. E dependem da intensidade e da duração do trei-
namento, do tipo de atividade atlética e, provavelmen-
 te, de fatores genéticos(8, 9).
AVALIAÇÃO
GHORAYEB N e cols. CARDIOLÓGICA
Avaliação cardiológica DO ATLETA
pré-participação do atleta
A avaliação do atleta
segue a semiologia tradi-
cional, porém com maior
ênfase cardiovascular. Ge-
ralmente os atletas são in-
divíduos assintomáticos e
em excelente estado geral. A referência a sintomas,
principalmente os induzidos pelo esforço físico, deve
ser valorizada e investigada. Tem sido constatado au-
mento da incidência de arritmias ventriculares comple-
xas, como taquicardias ventriculares não-sustentadas
no pico do esforço, as quais, afastadas as causas clás-
sicas de cardiomiopatias e síndromes arritmogênicas,
têm como hipótese mais aventada a seqüela pós-mio-
cardite viral, sugerida nos exames de imagens, como
a ressonância magnética e a cintilografia do miocárdio.
Quanto aos exames complementares, a seleção
adequada de medidas propedêuticas, dentre as várias
atualmente disponíveis, fornece ao médico meio mais
acurado para o diagnóstico e o prognóstico comparati-
vamente à época em que só se dispunha de eletrocar-
diografia e radiografia simples do tórax(1, 2, 4, 5).
A rotina de avaliação cardiovascular é controversa
na literatura(1, 2, 4, 5). Discute-se o custo/benefício efetivo
de uma avaliação mais completa comparativamente a
só anamnese e eletrocardiografia em repouso. Nossa
experiência com mais de 4 mil avaliações de atletas
demonstrou um número significante de arritmias com-
plexas desencadeadas no pico do esforço em atletas
assintomáticos e sem substrato anatômico de cardio-
patia. A avaliação utilizada há mais de 30 anos na Se-
ção Médica de Cardiologia do Exercício e do Esporte
do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia é consti-
tuída de(5): anamnese e exame físico; radiografia de
tórax (póstero-anterior e perfil esquerdo); eletrocardio-
grafia clássica em repouso; teste ergométrico ou ergo-
espirométrico; exames laboratoriais; e ecocardiografia
bidimensional com Doppler colorido. Exames cardioló-
gicos mais específicos, como Holter, “tilt test”, cintilo-
grafia do miocárdio, ressonância magnética do cora-
ção, estudos eletrofisiológicos e cinecoronarioventricu-
lografia, são realizados caso a avaliação inicial indique
necessidade.
Anamnese e exame físico
História clínica
A anamnese permanece como a fonte mais rica de
informação, devendo ser completa e detalhada, com
ênfase para antecedentes cardiovasculares familiares,
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 — Março/Abril de 2005
sintomas sugestivos de doença cardiológica e história
cronológica da vida esportiva. Antecedentes familiares
de cardiopatias congênitas, morte súbita de parentes
(homens com menos de 55 anos e mulheres com me-
nos de 65 anos)(10), hipertensão arterial, diabetes, dis-
lipidemias e insuficiência coronária, e antecedentes
pessoais de precordialgia, dispnéia, síncope, tonturas
e palpitações, desencadeados pelo exercício, obrigam
investigação mais detalhada.
O histórico esportivo deve incluir o início das ativi-
dades físicas regulares, a duração e a intensidade dos
treinamentos, e a qualidade do trabalho físico, que de-
pende da posição do atleta na equipe e do tipo de mo-
dalidade esportiva praticada. Associadas às caracte-
rísticas genéticas, essas variáveis constituem fatores
que podem determinar alterações anatômicas cardía-
cas próprias do atleta e ser confundidas com cardiopa-
tias assintomáticas(5, 8). Um princípio importante na
avaliação cardiovascular é que as funções miocárdi-
cas e a circulação coronária podem ser adequadas no
repouso, mas não durante o exercício; portanto, deve-
se dar maior atenção à influência da atividade física
nos sintomas referidos pelo atleta(3, 4). Entretanto, mes-
mo atletas com cardiopatias podem apresentar alta
capacidade funcional, atingindo 15 a 16 MET no teste
ergométrico(11).
Exame físico
O exame físico do atleta deve ser completo, obser-
vando-se hidratação e palidez das mucosas, medidas
antropométricas, pulsos e sopros carotídeos, pulsos pe-
riféricos e exame toracoabdominal. No coração de atleta
existem achados habituais, como sopros sistólicos fun-
cionais, terceira e quarta bulhas, bulhas hiperfonéticas
e bradicardia. Outros elementos, como taquiarritmia,
fibrilação atrial e sopros, sugerindo doença valvular e
cardiopatias congênitas, não fazem parte da síndrome
do coração de atleta e obrigam investigação mais de-
talhada. Nos longilíneos devem ser afastadas as for-
mas heterozigóticas (leves) da síndrome de Marfan
(doença da válvula mitral ou do anel aórtico)(10-13).
Muitas das cardiopatias que podem levar à morte
súbita de atletas podem não ser identificadas apenas
pela avaliação clínica. Da série de 130 mortes súbitas
em atletas americanos de 1985 a 1995, apenas 8 (6%)
tiveram diagnóstico de cardiopatia pela avaliação clíni-
ca, ainda em vida(3). Algumas doenças, como a esteno-
se aórtica, foram facilmente detectadas pela ausculta
cardíaca. Entretanto, origem anômala da coronária es-
querda e cardiomiopatia hipertrófica só apresentaram
sintomas em 31% e 21% dos casos, respectivamente.
Radiografia de tórax
Radiografia de tórax em posição póstero-anterior e
perfil esquerdo deve ser solicitada de rotina. Seu baixo
custo e as valiosas informações que fornece sobre a
99
 estrutura do coração e dos
vasos sanguíneos toráci-
cos permitem identificar
GHORAYEB N e cols. cardiopatias silenciosas,
Avaliação cardiológica incluindo calcificações pe-
pré-participação do atleta ricárdicas e vasculares im-
portantes, assim como do-
enças congênitas com iní-
cio na vida adulta. Nos
atletas, permite avaliar a
área cardíaca, que pode-
rá estar globalmente au-
mentada, com circulação pulmonar reforçada em de-
corrência das características hiperdinâmicas funcionais
do coração de atleta, além de detectar alterações os-
teoarticulares e pleuropulmonares, sintomáticas ou
não(5).
Eletrocardiografia
A eletrocardiografia de 12 derivações continua sen-
do importante método diagnóstico cardiovascular. Exis-
tem alterações na freqüência cardíaca, no ritmo, na con-
dução elétrica e na repolarização ventricular que são
consideradas variações da normalidade presentes no
atleta(5, 14-20). O eletrocardiograma do atleta reflete os
extremos da normalidade mais que qualquer outro
método na avaliação cardíaca.
Distúrbios do ritmo
Bradicardia sinusal. Alguns estudos demonstram in-
cidência de bradicardia abaixo de 50 bpm em até 65%
dos atletas e freqüência cardíaca abaixo de 40 bpm
durante o sono. Arritmia sinusal é freqüente, embora
desapareça com o esforço. Arritmias supraventricula-
res e ventriculares sem complexidade têm incidência
que varia de 41% a 100% em diferentes estudos.
Distúrbios de condução atrioventriculares
Bloqueios de primeiro e segundo graus são encon-
trados em cerca de 37% e 23%, respectivamente(19),
sendo reversíveis com a parada do treinamento físico
em 95% dos indivíduos.
Distúrbios de condução intraventricular de níveis
variados
São mais freqüentes os do ramo direito do feixe de
His.
Alterações da repolarização ventricular
O diagnóstico é positivo quando presentes em pelo
menos três derivações do eletrocardiograma. São mais
encontradas nas precordiais esquerdas, com os seguin-
tes padrões:
a) repolarização ventricular precoce, que corresponde
à causa mais comum de elevação do segmento S-T
em coração normal e que pode ser detectada nas
derivações inferiores, precordiais esquerdas e, mais
raramente, nas precordiais direitas;
b) padrão juvenil (onda T negativa e segmento S-T con-
100 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 — Março/Abril de 2005
vexo de V1 a V3). As ondas T precordiais direitas
geralmente tornam-se positivas após os 16 anos de
idade, mas ocasionalmente podem persistir negati-
vas no adulto jovem;
c) pseudo-isquemia (ondas T negativas ou difásicas).
Sobrecargas ventriculares
O padrão de sobrecarga ventricular esquerda é co-
mum no atleta(19), cuja incidência varia de 35% a 76%;
a incidência do padrão de sobrecarga de ventrículo di-
reito varia de 18% a 69% , embora o diagnóstico de
hipertrofia pelo eletrocardiograma não tenha boa cor-
relação com os achados dos exames de imagem, como
ecocardiografia e radiografia de tórax. As manifesta-
ções de hipertrofia de ventrículo esquerdo incluem:
aumento da voltagem; desvio do eixo médio do QRS
para trás, para cima e para a esquerda; prolongamen-
to da despolarização; e gradual deslocamento do seg-
mento S-T e da onda T na direção oposta àquela do
complexo QRS. As limitações de sensibilidade dos cri-
térios eletrocardiográficos na hipertrofia de ventrículo
esquerdo são reconhecidas, variando de 25% a 50%
(critérios de Sokolow-Lyon e escore de pontos de
Romhilt-Estes, respectivamente), e a especificidade é
de cerca de 95% em ambos(8, 9, 12).
Síndromes arritmogênicas, como pré-excitação (sín-
drome de Wolff-Parkinson-White), síndrome do QT lon-
go e síndrome de Brugada, podem ser causas de mor-
te súbita e são diagnosticadas pela eletrocardiografia.
Alguns estudos demonstraram maior freqüência de sín-
drome de Wolff-Parkinson-White em atletas que na
população geral, porém com baixa incidência de taqui-
arritmias, estimada em cerca 0,15%(19).
Teste ergométrico
Avalia a função cardiovascular e a capacidade fun-
cional do atleta nos esforços físicos, seus limites fisio-
lógicos e sua evolução com a preparação física, e di-
agnostica cardiopatias silenciosas.
A condição funcional será confirmada quando as
alterações prévias da repolarização ventricular forem
reversíveis no teste ergométrico. Na fase de recupera-
ção, a maior parte das alterações retorna aos padrões
iniciais. As alterações do segmento ST-T que não se
normalizarem ou que surgirem durante ou após o es-
forço devem ser minuciosamente investigadas. Os dis-
túrbios do ritmo e da condução, quando de caráter fun-
cional, retornam à normalidade ou regularizam o grau
de distúrbio(5, 12, 15) já nas manobras pré-esforço ou no
pico do exercício. Por sua vez, o desencadeamento de
arritmias pelo esforço deve ser profundamente investi-
gado.
No Instituto Dante Pazzanese são utilizados os pro-
tocolos de Ellestad e de cargas crescentes contínuas
(protocolo de rampa). O ergômetro mais usualmente
utilizado é a esteira, mas, de acordo com a aptidão do
 atleta, a bicicleta também
pode ser usada. A perio-
dicidade para a realização
GHORAYEB N e cols. do teste ergométrico em
Avaliação cardiológica atletas é anual, devendo
pré-participação do atleta ser menor (semestral)
para esportes de alto ní-
vel de demanda energéti-
ca, como triatlo e marato-
na, e indivíduos de maior
risco, e trimestral na pre-
sença de cardiopatia.
Foram detectadas arritmias induzidas pelo esforço
em 26% dos atletas jovens, sendo 7% arritmias com-
plexas e associadas a cardiopatias, como síndrome de
Wolff-Parkinson-White, doença de Chagas, miocardi-
te, falsa corda de ventrículo esquerdo, dupla via nodal
e displasia arritmogênica de ventrículo direito, que le-
varam 3,1% desses atletas a serem desqualificados
para competições e encaminhados para tratamento
específico(12, 21).
Exames laboratoriais(5, 13)
Hemograma
A anemia, principalmente a ferropriva, é em geral
conseqüente a erros alimentares e até desnutrição de
vários graus. Mesmo em níveis leves, pode causar pre-
juízo no rendimento do atleta. Anemias mais intensas
podem ser sintomáticas e causar alteração no eletro-
cardiograma e sopros. Leucopenia absoluta e relativa
é comumente observada em atletas de alto rendimen-
to, indicando diminuição de imunidade e maior susceti-
bilidade a infecções virais
Sódio, potássio e cloro
Permite a detecção de distúrbios eletrolíticos que
podem causar diminuição da força muscular, cãibras e
alterações eletrocardiográficas, representadas por dis-
túrbios do ritmo e da repolarização ventricular, que
podem ser confundidas com achados fisiológicos do
eletrocardiograma do atleta.
Perfil lipídico e glicemia
A associação de aterosclerose com dislipidemia e
diabetes é freqüente. A coronariopatia é prevalente no
grupo etário acima dos 35 anos e é considerada a prin-
cipal cauda de morte súbita em atletas acima dessa
faixa etária
Sorologia para doença de Chagas
A pesquisa da doença de Chagas em suas várias
formas clínicas faz-se necessária como rotina em nos-
so meio, na avaliação de atletas, por ser ainda endêmi-
ca em algumas regiões do Brasil e da América do Sul e
subdiagnosticada nos esportistas brasileiros, que mui-
tas vezes provêm de regiões de nível socioeconômico
mais baixo.
Sorologia para Lues, agregação plaquetária e do-
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 — Março/Abril de 2005
sagem de ferritina devem ser solicitadas nas suspeitas
clínicas específicas(21).
Ecocardiografia(9, 14, 22)
A ecocardiografia é indicada nos atletas com sus-
peita de cardiopatia e nos atletas iniciantes em avalia-
ções longitudinais seriadas, para acompanhamento dos
processos morfológicos de adaptação funcional cardi-
ológica ao treinamento físico. Todos os parâmetros ro-
tineiros devem ser indexados para massa corpórea.
A ecocardiografia é um método essencial no diag-
nóstico de várias cardiopatias que podem predispor
atletas à morte súbita, podendo detectar anormalida-
des estruturais que envolvem o miocárdio, a aorta e as
válvulas. Pode diferenciar as adaptações fisiológicas
do coração de atleta da hipertrofia patológica da cardi-
omiopatia hipertrófica.
O coração de atleta corresponde a alterações da
adaptação ao treinamento repetido, que depende da
intensidade, da duração e do tipo de exercício, da ida-
de, do sexo e da raça. O ecocardiograma de atleta de-
monstra alterações do diâmetro cavitário, da espessu-
ra das paredes e da massa ventricular. Geralmente a
hipertrofia ventricular excêntrica predomina nos atle-
tas de resistência, pela sobrecarga volumétrica, e a hi-
pertrofia concêntrica predomina nos esportes isomé-
tricos, pela sobrecarga de pressão. Na Tabela 1 estão
apresentados alguns dados ecocardiográficos que con-
tribuem para a discriminação da hipertrofia fisiológica
do atleta na cardiomiopatia hipertrófica.
A utilização da ecocardiografia no exame de pré-
participação (triagem) de atletas tem aspectos contro-
versos, principalmente em relação ao custo/efetivida-
de, em decorrência da baixa freqüência de cardiopati-
as. No entanto, para diagnosticar a síndrome do cora-
ção de atleta, diferenciando-a da hipertrofia patológi-
ca, é um dos métodos mais sensíveis e específicos.
Outrossim, é útil para a detecção de anormalidades
congênitas, genéticas e adquiridas, de alto risco cardi-
ovascular em jovens, como cardiomiopatia hipertrófica
assimétrica obstrutiva, displasia arritmogênica do ven-
trículo direito e outras cardiomiopatias, síndrome de
Marfan (com valvopatia aórtica e mitral) e valvopatias
(prolapso da valva mitral e estenose aórtica), que, no
seu início, podem ser clinicamente irreconhecíveis em
jovens atletas assintomáticos(8, 9, 14, 22).
CONCLUSÃO
A avaliação cardiológica é importante em qualquer
indivíduo que pretenda praticar esportes como lazer
ou competição. Diferenciar se os achados caracterizam
hipertrofia cardíaca fisiológica ou cardiomiopatia hiper-
trófica, responsável por mais da metade das mortes
súbitas nos esportes de jovens com menos de 35
101
 Tabela 1. Alterações ecocardiográficas no coração de atleta e na cardiomiopatia
hipertrófica.

GHORAYEB N e cols. Coração Cardiomiopatia

Avaliação cardiológica
Ecocardiograma de atleta hipertrófica
pré-participação do atleta

Relação septo/parede posterior

de ventrículo esquerdo < 1,3 > 1,3
Relação septo/diâmetro diastólico
de ventrículo esquerdo < 0,43 > 0,43
Índice de massa de ventrículo esquerdo Normal ou alto Alto
Função diastólica Normal Diminuída
Movimento sistólico anterior da
válvula mitral Não Sim

anos,(9, 10, 22) pode, em muitas situações, ser bastante
difícil. Na suspeita de grave doença miocárdica, deve-
se recorrer ao exame de ressonância magnética do
coração, que, apesar do alto custo, por vezes é a única
maneira de se conseguir uma definição.
É preciso observar se as cardiopatias incipientes,
consideradas sem risco e de controle cardiológico mí-
nimo, poderão ter seu curso natural piorado com os
efeitos da estimulação determinada pela atividade es-
portiva. Enfim, atletas aparentemente sadios poderão
ter os riscos de complicações elevados com a continui-
dade das atividades físicas regulares e intensas.
A morte súbita de causa cardíaca na atividade espor-
tiva varia com a idade, com a população estudada, e com
a intensidade e o tipo de esporte praticado. Embora seja
um evento raro, a repercussão é dramática e deve ser
vigorosamente prevenida, com avaliações cardiológicas
periódicas e completa orientação médica e ética.(5, 13)

102 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 — Março/Abril de 2005
 PREPARTICIPATION SCREENING OF ATHLETES
GHORAYEB N e cols. FOR CARDIOVASCULAR DISEASE
Avaliação cardiológica
pré-participação do atleta

NABIL GHORAYEB, MICHEL BATLOUNI, GIUSEPPE S. DIOGUARDI,

SERGIO TIMERMAN, ALI NAKHLAWI, ADRIANO M. TRICOTI,
CLARISSA C. DALL’ORTO, DANIEL F. MUGRABI

Cardiac evaluation before participation in any sport modality is performed to de-

tect possible cardiovascular abnormalities, silent or not, that can definitively or tem-
porally disqualify an athlete for sport activity. A cardiac disease can also set a casca-
de of events that culminates in sudden cardiac death during effort and this situation
can be prevented by careful clinical assessment. An evaluation protocol conducted
by us for cardiac examination in more than 4,000 athletes in our institution since
1975 included the following procedures: clinical history and physical examination,
resting ECG, exercise stress test, Doppler echocardiogram, thorax X-ray and labo-
ratory analysis including hemogram, fast glycemia and serum lipids, serologic reac-
tion for Chagas disease. Several changes were observed that could be erroneously
mistaken with the so-called athlete’s heart syndrome like cardiomegaly, heart rhythm
disturbances and changes in ventricular repolarization in the resting ECG. The crite-
ria defining those parameters as not abnormal included the return to normal values
after de-training, normalization of the electrocardiographic variables during exercise
stress test, and also systolic and diastolic ventricular function in the Doppler echo-
cardiogram.

Key words: athlete’s heart, cardiac hypertrophy, pre-participation evaluation of ath-

letes, pre-participation examination of athletes, sudden cardiac death.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;2:97-104)

RSCESP (72594)-1518

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104 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 — Março/Abril de 2005
 AVALIAÇÃO CARDIOVASCULAR PRÉ-PARTICIPAÇÃO
DAHER DJ e cols. NA ACADEMIA: ASPECTOS MÉDICOS E FISIOLÓGICOS
Avaliação cardiovascular
pré-participação na
academia: aspectos
médicos e fisiológicos DANIEL JOGAIB DAHER, MAURO GUISELINI, NABIL GHORAYEB,
GIUSEPPE DIOGUARDI

Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia

Instituto Runner de Ensino e Pesquisa

Endereço para correspondência: Rua Coriolano, 982/83 — Vila Romana —

CEP 05047-000 — São Paulo — SP

O exercício tem importante papel na promoção do bem-estar físico e psíquico,

sendo sua prática atualmente divulgada e encorajada em todas as faixas etárias. As
academias de ginástica, nesse contexto, passaram a ter papel de destaque, sendo
um espaço freqüentado por enorme contingente de pessoas interessadas em ativi-
dade física orientada e segura. A avaliação médica, com ênfase nos aspectos cardi-
ovasculares, e a avaliação física desses alunos passaram a ter grande importância,
não apenas em relação à prevenção de eventos relacionados aos exercícios, como
na prescrição adequada dos mesmos. Os profissionais envolvidos nessas tarefas
precisam aliar uma série de qualidades e conhecimentos, e, embora não atendam
atletas profissionais, avaliam e orientam indivíduos que muito freqüentemente prati-
cam atividades físicas de alto rendimento e com grande impacto no sistema cardior-
respiratório. A utilização de métodos diagnósticos, além da história clínica e do exa-
me físico, passou a ser obrigatória em grande parte dessa população, uma vez que
a atividade física pode representar risco naqueles com doença cardíaca não diag-
nosticada ou que não esteja sob controle adequado. As condutas a serem adotadas
para a correta avaliação pré-participação em alunos de academia, no que se refere
tanto à avaliação médica como aos aspectos fisiológicos, a estrutura necessária
para essa avaliação, os equipamentos mais freqüentemente utilizados e o conheci-
mento exigido para os profissionais que irão realizá-la serão os aspectos discutidos
neste artigo.

Palavras-chave: avaliação cardiovascular, academia, teste ergométrico, exercício.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;2:105-13)

RSCESP (72594)-1519

INTRODUÇÃO aumento da volemia, entre outras(2). A pressão arterial

A realização de atividades físicas é fundamental na
preservação e na promoção da saúde(1). A regularida-
de de exercícios realizados de forma adequada pro-
move inúmeras adaptações fisiológicas, anatômicas e
também histológicas, como hipertrofia e hiperplasia das
fibras musculares esqueléticas, aumento da atividade
enzimática celular, aumento da vasculatura capilar e
e o perfil lipídico também são alterados favoravelmen-
te, com redução das cifras tensionais em repouso, ele-
vação do HDL-colesterol, e diminuição dos triglicéri-
des e da intolerância à glicose(3). Ocorre, também, me-
lhora tanto da qualidade de vida como da autoconfian-
ça, já bem documentada entre aqueles que praticam
exercícios regularmente(4).
Entretanto, as doenças cardiovasculares podem

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 — Março/Abril de 2005 105
 estar presentes entre os
que desejam iniciar ou
continuar esse saudável
DAHER DJ e cols. hábito, podendo se trans-
Avaliação cardiovascular formar em obstáculos para
pré-participação na a realização com seguran-
academia: aspectos
médicos e fisiológicos
ça da atividade física. A
avaliação médica, realiza-
da antes do início da ativi-
dade física e periodica-
mente com a continuidade
da mesma, ajuda a preve-
nir e a superar, com tratamento quando necessário, as
situações que possam colocar em risco a integridade
desses indivíduos, seja em treinos seja durante ativi-
dades recreativas ou competitivas. Sabemos que em
número expressivo de indivíduos essa avaliação pré-
participação representa a única oportunidade de um
exame periódico, sendo uma situação facilitadora para
que o médico possa aconselhar o aluno quanto aos
diversos aspectos da prática física, bem como dirimir
dúvidas que porventura possam existir.
Os profissionais de educação física que atuam em
locais que desenvolvem programas de aptidão física
relacionados à promoção da saúde e bem-estar de-
vem conhecer os princípios científicos que norteiam a
avaliação física e a prescrição de exercícios. Os resul-
tados dos testes de aptidão física são utilizados para
planejar cientificamente programas de exercícios de
acordo com necessidades, interesses e capacidades
individuais dos clientes(5).
Com o conhecimento, a liderança e a orientação dos
profissionais, o cliente pode reduzir os riscos de lesões
e doenças e melhorar seu nível de aptidão física e saú-
de de forma eficiente e segura.
Segundo a Organização Mundial de Saúde, aptidão
física deve ser entendida como a capacidade de reali-
zar trabalho muscular de maneira satisfatória; assim,
dentro dessa concepção, estar apto fisicamente signi-
fica apresentar condições que permitam bom desem-
penho motor quando submetido a situações que en-
volvam esforços físicos.
De acordo com Bouchard e colaboradores(6), apti-
dão física é definida como um estado dinâmico de ener-
gia e vitalidade que permite a cada um não apenas a
realização de tarefas do cotidiano, ocupações ativas
das horas de lazer e enfrentar emergências imprevis-
tas sem fadiga excessiva, mas também evitar o apare-
cimento das disfunções hipocinéticas, enquanto funci-
onando no pico da capacidade intelectual e sentindo
alegria de viver.
Assim sendo, tendo em vista a prescrição de exercíci-
os para o desenvolvimento dos componentes da aptidão
física para a promoção da saúde, pelo menos quatro as-
pectos devem constar da rotina de avaliação física:
106 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 — Março/Abril de 2005
— avaliação de aspectos posturais;
— avaliação de aspectos da composição corporal;
—avaliação de aspectos neuromotores;
— avaliação de aspectos metabólicos.
Conforme recomendação do Colégio Americano de
Medicina Desportiva, de 2000, academias, clubes, cen-
tros esportivos, empresas e demais locais que desen-
volvem programas de exercícios cujo objetivo primário
é o desenvolvimento da aptidão física relacionada à
promoção da saúde e bem-estar devem administrar,
em complemento à avaliação médica, uma bateria de
testes físicos em uma única sessão, usando a seguin-
te seqüência: pressão arterial e freqüência cardíaca
em repouso, composição corporal, resistência cardior-
respiratória, força de resistência muscular e flexibilida-
de(7).
É importante que o programa de avaliação física da
academia seja composto de testes simples, porém de
resultados comprovados cientificamente, que possam
ser realizados em espaços adequados e com equipa-
mentos de custo financeiro baixo e aplicados por pro-
fissionais especializados.
ESTRUTURA E PROFISSIONAIS
O local da avaliação deverá ser, sempre que possí-
vel, o mesmo local em que o indivíduo realiza a ativida-
de física, isto é, na própria academia.
As vantagens dessa decisão são: o relaxamento do
aluno, por estar em local conhecido e sendo avaliado
por profissionais de seu convívio; maior contato entre
aluno-médico-educador físico; e observação imediata
dos resultados dos exames, facilitando a liberação ou
o afastamento temporário do aluno até que providênci-
as sejam tomadas. Caso a academia seja utilizada, o
local deverá contar com instalações apropriadas, equi-
pamentos adequados e suporte para atendimento das
emergências que eventualmente venham a acontecer
no ambiente do exame. Devem, portanto, ser seguidas
as normas estabelecidas para a correta e segura reali-
zação do teste ergométrico, que, como veremos, é parte
essencial na avaliação ora proposta.
Os profissionais envolvidos na avaliação cardiovas-
cular são o médico e o educador físico, sendo neces-
sário a ambos o treinamento específico para essa situ-
ação. A interação entre esses dois profissionais é de
suma importância para a boa realização dos procedi-
mentos em questão.
Os equipamentos mais freqüentemente utilizados
nas avaliações das academias são: para a avaliação
postural, o simetrógrafo; e para a avaliação da compo-
sição corporal, balança antropométrica ou digital, com-
passo de dobras cutâneas e trena metálica. A avalia-
ção dos aspectos neuromotores consta de testes de
flexibilidade e, para tanto, utiliza o banco de Wells ou
 flexímetro e para o teste
de força de resistência
muscular localizada dinâ-
DAHER DJ e cols. mica são utilizados ape-
Avaliação cardiovascular nas colchonete e cronô-
pré-participação na metro. Para os testes sub-
academia: aspectos
médicos e fisiológicos
máximos de aspectos me-
tabólicos são utilizados di-
ferentes ergômetros,
como banco, bicicleta ou
esteira, esfigmomanôme-
tro, estetoscópio, freqüen-
címetro e cronômetro, para a predição indireta do con-
sumo máximo de oxigênio. O eletrocardiógrafo conven-
cional ou os sistemas computadorizados, juntamente
com o cicloergômetro e a esteira ergométrica, são roti-
neiramente utilizados para a avaliação médica.
HISTÓRIA CLÍNICA
Anamnese ou história clínica é o principal elemento
da avaliação cardiovascular, podendo detectar cerca
de 70% das afecções cardiovasculares em indivíduos
jovens(8). Na academia, por causa do grande número
de avaliações a serem realizadas, recomendamos a
utilização de questionários direcionados, a serem res-
pondidos previamente pelo aluno, com perguntas rela-
tivas a possíveis doenças preexistentes, uso de medi-
cações, fumo, drogas, álcool, alergias, asma brônqui-
ca, alterações da pressão arterial, tonturas ou sínco-
pes relacionadas ao exercício, palpitações, história de
sopros cardíacos e história de morte súbita ou doen-
ças cardiovasculares na família.
Um questionário mais simples, conhecido como
questionário de prontidão para atividade física (“Physi-
cal Activity Readiness Questionnaire” — PAR-Q), po-
derá ser utilizado como um padrão mínimo de avalia-
ção pré-participação, sendo porém muito útil quando
considerada uma avaliação em massa, como ocorre
em alguns eventos esportivos envolvendo grande nú-
mero de participantes(9).
EXAME FÍSICO
Deve ser realizado após a história clínica e compre-
ende aferição da pressão arterial, palpação dos pulsos
periféricos, palpação do icto e ausculta cardíaca. Algu-
mas condições como sopros cardíacos, terceira ou
quarta bulhas e estalidos podem estar relacionadas com
cardiopatias e implicam avaliação mais aprofundada,
no sentido de confirmar ou afastar a suspeita de cardi-
opatia estrutural. A palpação dos pulsos periféricos
pode revelar anormalidades circulatórias e levantar a
hipótese de doenças que levem a alterações desse si-
nal. Também a ausculta pulmonar deverá ser realiza-
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 — Março/Abril de 2005
da, visando a afastar a presença de ruídos adventícios
como sibilos, roncos e estertores, que podem signifi-
car presença de anormalidades respiratórias primári-
as ou relacionadas com doenças cardíacas. A auscul-
ta pulmonar realizada durante e logo após a fase de
esforço do teste ergométrico pode ser muito revelado-
ra em condições como asma induzida pelo exercício e
em casos de disfunção ventricular. A medida correta
da pressão arterial, tanto em repouso como durante o
exercício, também se mostra fundamental, podendo
inclusive orientar o diagnóstico de um quadro de hiper-
tensão arterial não suspeitado. Em indivíduos adultos,
valores superiores a 130 mmHg para a pressão arteri-
al sistólica e a 85 mmHg para a pressão arterial diastó-
lica são considerados anormais e devem ser fruto de
encaminhamento para investigação.(10)
EXAMES COMPLEMENTARES
A eletrocardiografia de repouso e o teste ergométri-
co são os exames indicados para complementar a ava-
liação cardiovascular, sendo o primeiro indicado em to-
dos os alunos que desejem iniciar uma atividade físi-
ca, independentemente da idade. A indicação do teste
ergométrico nessa situação é motivo de discordância
na literatura. Acreditamos, no entanto, que sua utiliza-
ção mais liberal venha proporcionar maior segurança
a todos aqueles envolvidos nas atividades em ques-
tão. Os indivíduos que freqüentam o ambiente das aca-
demias são por vezes extremamente competitivos e,
apesar de não serem especificamente atletas profissi-
onais, realizam treinamentos em geral em altas cargas
de trabalho, levando a um estresse elevado do sistema
cardiovascular. Naqueles com fatores predisponentes,
essa atividade intensa, às vezes extenuante, pode ser-
vir como “gatilho” para eventos cardiovasculares que
não ocorreriam em situação de menor demanda cardi-
orrespiratória(11).
Eletrocardiografia
A eletrocardiografia de 12 derivações, pelo seu bai-
xo custo e pela facilidade de realização, continua sen-
do um importante método diagnóstico cardiovascular.
Existem alterações na freqüência cardíaca, no ritmo,
na condução elétrica e na repolarização ventricular que
são consideradas variações da normalidade,(10, 12, 13) mas
que em algumas situações podem revelar anormalida-
des patológicas que precisam ser mais bem investiga-
das.
Quando são avaliados indivíduos atletas ou com alto
grau de treinamento, muitas das alterações do eletro-
cardiograma aqui descritas podem ser encontradas, não
significando presença de doença no sistema cardio-
vascular. No entanto, em pessoas fora dessas condi-
ções, essas anormalidades deverão ser investigadas
107
 mais profundamente, a fim
de diagnosticar doenças
cardíacas ainda assinto-
DAHER DJ e cols. máticas, que podem resul-
Avaliação cardiovascular tar em risco para o aluno
pré-participação na durante as atividades na
academia: aspectos
médicos e fisiológicos
academia.
Teste ergométrico
O teste ergométrico po-
derá ser realizado em ci-
cloergômetro ou esteira
ergométrica, utilizando protocolos adequados aos ob-
jetivos em questão e seguindo sempre as normatiza-
ções descritas nas diretrizes do Departamento de Er-
gometria, Exercício e Reabilitação Cardiovascular da
Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC-DERC). De-
verá ser sempre limitado por sintomas ou exaustão,
atingindo assim o máximo de sua sensibilidade e es-
pecificidade diagnóstica, além de fornecer os dados
necessários para uma correta prescrição da atividade
física aeróbica.
É prudente indicar o teste ergométrico em candida-
tos a freqüentar academias nas condições:
— homens com mais de 35 anos de idade;
— mulheres com mais de 40 anos de idade;
— indivíduos com dois ou mais fatores de risco para
doença coronária;
— indivíduos com história de asma induzida por esfor-
ço;
— candidatos à prática de exercícios vigorosos e/ou
competitivos;
— indivíduos com doença cardíaca conhecida (em qual-
quer faixa etária).
Os protocolos utilizados na realização do teste são
usualmente os mesmos que se lança mão para a in-
vestigação diagnóstica. Na esteira rolante, os de Elles-
tad e Bruce são os preferidos, apesar do crescente
avanço dos chamados protocolos de “rampa” em nos-
so meio. Quando a bicicleta ergométrica é utilizada, os
mais utilizados são os protocolos de Astrand (normal e
modificado). A experiência do médico examinador com
cada um dos protocolos e o tipo de ergômetro disponí-
vel determinarão, por vezes, a opção a ser escolhida.
Recomenda-se que seja feita uma adaptação em rela-
ção à modalidade normalmente mais praticada pelo
aluno; essa opção pode contribuir para a melhor res-
posta ao teste e, conseqüentemente, levar à avaliação
mais fiel da aptidão cardiorrespiratória, gerando uma
prescrição de exercício adequada.
Após os recentes acontecimentos de morte súbita
no esporte, amplamente divulgados, as indicações para
o teste ergométrico foram francamente modificadas, não
nas diretrizes médicas mas pelo próprio público usuá-
rio, o que obrigou sua realização com maior abrangên-
108 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 — Março/Abril de 2005
cia e em faixa etária mais jovem, visando, de certa for-
ma, a aumentar a segurança e a tranqüilizar os prati-
cantes de atividades físicas. No entanto, deve sempre
ser salientado o baixo valor preditivo desse exame em
populações nas quais o risco de doença é baixo.
Quando forem encontradas alterações no teste er-
gométrico, sejam estas de caráter isquêmico, por arrit-
mias, resposta alterada da pressão arterial ou sinto-
mas, o aluno deverá ser informado e orientado a pro-
curar seu médico assistente. A liberação para a fre-
qüência na academia, nesses casos, deverá ser feita
em função da gravidade das alterações encontradas.
Nos casos com maior risco de eventos cardiovascula-
res durante a prática de exercícios, a conduta mais ade-
quada parece ser o afastamento provisório, até que seja
realizado o tratamento da condição diagnosticada e que
ocorra a subseqüente liberação pelo médico assisten-
te do aluno por meio de relatório.
PROCEDIMENTOS PARA A REALIZAÇÃO
DA AVALIAÇÃO FÍSICA
Antes de iniciar qualquer programa de exercícios
físico é recomendado que o aluno/cliente passe por
um exame médico e que, conforme citado anteriormen-
te, indivíduos de ambos os sexos, com mais de 30 anos
de idade, sejam submetidos ao teste ergométrico para
serem liberados para a prática. Recomenda-se que a
avaliação física seja agendada no momento da matrí-
cula e que seja realizada no menor prazo possível, a
fim de que o programa de treinamento seja iniciado
com base nos resultados.
O tipo de avaliação física proposto a seguir é o mais
comumente realizado nas academias, dura cerca de
40 minutos e segue a seguinte ordem:
1. Anamnese e PAR-Q.
2. Medida da pressão arterial e da freqüência cardíaca
em repouso.
3. Medidas antropométricas e avaliação da composi-
ção corporal.
4. Avaliação postural.
5. Teste ergométrico submáximo (medida indireta).
6. Teste de flexibilidade.
7. Teste abdominal.
8. Teste de flexão e extensão dos cotovelos.
9. Emissão dos laudos com os resultados.
10. Interpretação e discussão dos resultados com o
aluno/cliente e prescrição dos exercícios.
Aplicação dos testes utilizados na avaliação
física
Anamnese
Além dos dados coletados na anamnese tradicio-
nal, é recomendado identificar as experiências anteri-
ores do aluno/cliente com relação à prática de exercí-
 cios, ou seja, o que mais
gosta, que sente mais fa-
cilidade para realizar ou
DAHER DJ e cols. mesmo que modalidade
Avaliação cardiovascular gostaria de praticar. Esse
pré-participação na procedimento é funda-
academia: aspectos
médicos e fisiológicos
mental, uma vez que,
como geralmente não é
utilizado teste de coorde-
nação motora na avaliação
física, o avaliador obterá
informações importantes
para a prescrição de exercícios bem como para identi-
ficar os objetivos.
Avaliação dos aspectos posturais
Tem como objetivo identificar os principais desvios
posturais que podem ser agravados com a prática de
exercícios inadequados. Uma vez identificados desvi-
os significativos, o aluno/cliente deve ser encaminha-
do para um profissional especializado, pois são casos
de responsabilidade do ortopedista e do fisioterapeu-
ta.
A utilização do simetrógrafo possibilita identificar os
desvios posturais mais evidentes, por meio da obser-
vação de pontos anatômicos específicos que permi-
tem identificar possíveis assimetrias decorrentes des-
sa alteração postural. Os principais desvios posturais
possivelmente encontrados nos avaliados são os de
coluna cervical, coluna dorsal, lombar, joelhos e pés.
Avaliação de aspectos da composição corporal
Com o objetivo de avaliar as relações entre a quan-
tidade e a distribuição da gordura corporal e massa
muscular e as alterações no nível de aptidão física e
no estado de saúde dos alunos/clientes, são aplicadas
as técnicas mais utilizadas no dia-a-dia dos profissio-
nais de Educação Física e Nutrição: as medidas antro-
pométricas e a medida da espessura de dobras cutâ-
neas.
Medidas antropométricas
As mais utilizadas são: massa, estatura, perímetros
corporais e espessura de dobras cutâneas.
A medida das dobras cutâneas pode ser feita em
vários lugares do corpo; entretanto, são 10 os pontos
mais utilizados, atendendo a maioria das equações pre-
ditivas disponíveis na literatura especializada: tríceps,
subescapular, axilar média, supra-ilíaca, bíceps, torá-
cica, abdominal, supra-espinal, coxa, e panturrilha me-
dial.
Avaliação dos aspectos neuromotores
As capacidades físicas força muscular e flexibilida-
de são componentes da aptidão física relacionada à
promoção da saúde e seu desenvolvimento tem influ-
ência no desempenho das atividades cotidianas, além
de evitar o aparecimento de alguns tipos de doenças
degenerativas do sistema músculo esquelético. Segun-
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 — Março/Abril de 2005
do o Colégio Americano de Medicina Desportiva(5), um
único teste não é capaz de avaliar generalizadamente
a flexibilidade corporal total; dessa forma, existem vá-
rios testes para medir níveis de flexibilidade em uma
articulação ou em um grupo de articulações, como o
eletrogoniômetro, o flexímetro, o flexiteste e o teste de
“sentar e alcançar”, entre outros. O teste de “sentar e
alcançar”, proposto por Wells e modificado por Camai-
one, apresenta um indicativo da flexibilidade da região
inferior da coluna lombar e da região posterior da coxa,
e consta da maior parte das baterias de testes de apti-
dão física relacionada à saúde quando essa variável
deve ser avaliada.
Força muscular
A avaliação da força muscular, de acordo com Ma-
thews(14), é de fundamental importância para o profes-
sor de educação física, para a elaboração do progra-
ma e para seus alunos/clientes porque: 1) a força é
necessária para uma boa aparência; 2) a força é bási-
ca para um bom desempenho na execução de diferen-
tes exercícios; 3) a força é altamente considerada quan-
do da medida de aptidão física; e 4) a manutenção da
força pode servir como uma profilaxia contra certas
deficiências ortopédicas.
Os métodos mais comuns para medir a força mus-
cular são: tensiometria, dinamometria, teste de 1RMVD
(uma repetição máxima voluntária dinâmica) com pe-
sos e determinações por computador da produção de
força e trabalho, incluindo medidas isocinéticas de for-
ça muscular(15). Como pode ser observado, a maioria
dos testes de força utiliza equipamentos de alto custo,
não disponíveis em grande parte das academias, o que
faz com que sejam administrados dois testes de baixo
custo e fácil execução: o teste abdominal e a extensão
dos cotovelos.
— Teste abdominal: mede indiretamente a força da
musculatura abdominal, por meio da realização do
maior número possível de flexões abdominais (fle-
xão do tronco e quadril sobre os joelhos) em um
minuto.
— Teste de flexão e extensão dos cotovelos: o avaliado
deve ficar em decúbito ventral, braços estendidos
na largura dos ombros, pernas estendidas e apoio
na ponta dos pés. Durante um minuto são realiza-
das flexões e extensões do cotovelo, tocando o tó-
rax no solo. Para mulheres, o teste é realizado na
posição ajoelhada.
Avaliação dos aspectos metabólicos
Diminuir a gordura corporal, melhorar a condição
física geral e participar de atividades recreativas e com-
petitivas de natureza aeróbia são alguns dos principais
objetivos dos alunos/clientes de academias, incluindo
aqueles que dizem sentir-se muito cansados após ca-
minhada em ritmo um pouco mais intenso.
Para os casos citados, é importante a prescrição
109
 de exercícios de predomi-
nância aeróbia, sendo,
para tanto, necessário
DAHER DJ e cols. avaliar a potência aeróbia
Avaliação cardiovascular para que o professor tenha
pré-participação na subsídios para tal finalida-
academia: aspectos
médicos e fisiológicos
de. Esse tipo de avaliação
geralmente é realizado por
meio de testes que me-
dem o consumo máximo
de oxigênio (VO 2 máx),
que representa a quanti-
dade máxima de oxigênio que um indivíduo consegue
captar do ar alveolar, transportar aos tecidos pelo sis-
tema cardiovascular e utilizar pelas células na unidade
de tempo. Na avaliação da potência aeróbia, podem
ser utilizados aparelhos denominados ergômetros, en-
tre os quais bicicleta ergométrica (mecânica ou eletro-
magnética), esteira rolante, banco de madeira, remo-
ergômetro (específico para remadores), e “swimming-
flume” (específica para nadadores), assim como pistas
de atletismo e quadras de esporte.
Geralmente, nas academias, a medida da potência
aeróbia realizada nesses ergômetros é feita de forma
indireta, tendo em vista a facilidade e o baixo custo
operacional.
Os testes de medida indireta constitutem uma ava-
liação em geral, baseada na relação linear entre a fre-
qüência cardíaca e o VO2, medido quando as requisi-
ções e as produções energéticas tenham chegado ao
equilíbrio (“steady-state”). Nesse tipo de avaliação são
utilizados normogramas, fórmulas e análise de regres-
são, desenvolvidos a partir de medidas diretas e com o
objetivo de predizer o VO2 do indivíduo, partindo de um
teste submáximo. Os testes mais utilizados são: teste
de bicicleta ergométrica de Ästrand de 8 minutos, teste
de bicicleta ergométrica de Ästrand de 5 minutos, teste
de banco do Queens College para universitários, teste
de banco de Balke, teste de banco de Astrand, teste
de corrida de 1. 000 metros (para crianças de 8 a 13
anos) e teste de corrida de 12 minutos.
Interpretação dos resultados e discussão com
o aluno/cliente
Interpretação dos resultados
O resultado da avaliação postural permite identifi-
car os possíveis problemas decorrentes principalmen-
te do enfraquecimento e/ou do encurtamento de deter-
minados grupos musculares responsáveis pela postu-
ra. Atenção especial é dada aos músculos abdominais,
posteriores da coxa e flexores do quadril pela sua rela-
ção com o aparecimento de alterações na região lom-
bar.
A porcentagem de gordura e o índice de massa cor-
poral fornecem dados para identificar os padrões de-
110 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 — Março/Abril de 2005
sejáveis de massa gorda e massa magra e as possí-
veis modificações.
Quanto ao nível de aptidão física, tendo como refe-
rência as tabelas de classificação, é possível estabele-
cer, para cada uma das capacidades avaliadas, os res-
pectivos valores considerados recomendados para ida-
de, sexo e objetivos, conforme os resultados obtidos
nos testes metabólicos (resistência cardiorrespiratória)
e neuromotores (força muscular e flexibilidade).
Atualmente existem no mercado programas com-
putadorizados de avaliação física, que emitem laudos
com os resultados e as respectivas classificações dos
diferentes testes aplicados, uma excelente ferramenta
que torna todo o processo mais rápido.
Discussão dos resultados com o aluno/cliente
— Fazendo o aluno/cliente compreender os resultados:
os resultados dos testes e a respectiva classifica-
ção de cada um deles são apresentados de forma
clara e objetiva para que o aluno/cliente tenha co-
nhecimento tanto de seu nível corrente de aptidão
física, que será utilizado como ponto de partida para
alcançar as metas/objetivos pré-determinados,
como das necessidades especiais, como, por exem-
plo, exercícios específicos para o fortalecimento de
um grupo muscular enfraquecido.
— Apresentando o programa de treinamento: tendo em
vista o nível de aptidão física, as metas/objetivos e
as modalidades de exercícios preferidas pelo alu-
no/cliente, o professor apresenta uma proposta ini-
cial de programa de treinamento contendo informa-
ções gerais sobre capacidades a serem treinadas,
modalidades de exercício oferecidas pela academia
e características organizacionais da aula.
As fases seguintes, prescrição e aplicação prática,
são elaboradas a partir da discussão dos resultados
com o aluno/cliente, que acontece logo após a aplica-
ção dos testes ou no próximo encontro entre o profes-
sor avaliador e o aluno/cliente.
Caso a discussão dos resultados aconteça no mes-
mo dia da avaliação física, o professor avaliador terá
pouco tempo para interpretar os resultados, compa-
rando-os com tabelas ou com programas computado-
rizados, para, em seguida, apresentá-los ao
cliente.Embora o tempo seja curto, sob o ponto de vis-
ta motivacional, a experiência prática tem mostrado ser
bastante válido o fato de discutir com o aluno/cliente
os resultados logo após a avaliação física.
Prescrição dos exercícios
É o momento da elaboração teórica do programa,
tendo como ponto de referência metas/objetivos e ní-
vel de aptidão física do aluno/cliente e como base os
resultados obtidos nos testes.
— Determinação dos objetivos gerais: como, por exem-
plo, aumentar a resistência cardiorrespiratória e di-
 minuir 2% da gordura cor-
poral.
— Seleção das modalida-
DAHER DJ e cols. des de exercício de efeito
Avaliação cardiovascular geral (cíclicas e acíclicas):
pré-participação na esteira, aula de “spinning”,
academia: aspectos
médicos e fisiológicos
aula de “step”, circuito ae-
róbio, hidroginástica e na-
tação, entre outras.
— Seleção das modalida-
des de exercício de efeito
localizado: musculação,
ginástica localizada, pilates, abdominal e alonga-
mento, entre outras.
— Seleção dos métodos de treinamento, intensidade e
volume: esse procedimento metodológico fica a car-
go dos professores responsáveis de cada modali-
dade, embora o professor avaliador sugira, na pres-
crição, as possíveis combinações de modalidades
de exercício e as respectivas vezes durante a se-
mana. É importante ressaltar que a intensidade da
modalidade de exercício escolhida tem como refe-
rência os resultados obtidos nos testes específicos
das capacidades envolvidas (metabólicas e neuro-
motoras).
Aplicação prática
A elaboração das aulas práticas, incluindo tempo de
duração de cada fase e objetivos específicos de cada uma
das modalidades de exercício, é de responsabilidade da
equipe técnica da academia, cabendo aos professores
avaliadores a responsabilidade de conhecê-las muito bem
para poder fazer uma correta prescrição.
Recomenda-se que o professor avaliador, além do
excelente conhecimento científico relacionado aos fun-
damentos teóricos sobre avaliação física, treinamento
esportivo e modalidades de exercício, participe das
aulas práticas oferecidas pela academia, adquirindo
vivência prática para tornar sua avaliação mais consis-
tente e precisa. O avaliador com alto nível de compe-
tência deve associar os fundamentos teóricos à vivên-
cia prática, pois essa combinação confere maior credi-
bilidade.
AVALIAÇÕES EM GRUPOS ESPECIAIS
As avaliações realizadas em crianças, idosos, atle-
tas, grávidas e deficientes físicos devem seguir as di-
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 — Março/Abril de 2005
retrizes do SBC-DERC, com as adaptações nos ergô-
metros e protocolos pertinentes a cada grupo estuda-
do. Naqueles indivíduos com cardiopatia já conhecida,
as recomendações para os exames complementares
estão definidas nas mesmas diretrizes anteriormente
citadas. Em relação a estes últimos, recomenda-se que
mantenham as medicações em uso quando da realiza-
ção do teste ergométrico e que sua prescrição siga
rigorosamente os parâmetros encontrados no exame.
A opção de retirar medicamentos que possam alterar a
resposta eletrocardiográfica e da pressão arterial du-
rante o teste ergométrico é de responsabilidade do
médico do aluno, não devendo essa orientação partir
da equipe da academia. Nos casos em que a resposta
da freqüência cardíaca é alterada por medicamentos
cronotrópicos negativos, a prescrição do exercício de-
verá se dar pelos resultados obtidos pelas escalas de
esforço percebido e pelos sintomas apresentados du-
rante o esforço. Quando da avaliação de alunos com
doença cardiovascular estabelecida, a realização ape-
nas do teste de potência aeróbica, sem monitorização
eletrocardiográfica, está contra-indicada.
CONCLUSÕES
A segurança do aluno e a correta prescrição da ati-
vidade física, com o conseqüente aproveitamento óti-
mo dos benefícios do exercício na saúde, tanto física
como emocional, são os objetivos principais da avalia-
ção cardiovascular pré-participação nas academias.
Esses ambientes transformaram-se nos últimos
anos em locais de convívio intenso de milhares de jo-
vens, sendo claramente uma opção de estilo de vida. A
orientação adequada para a prática de atividades físi-
cas e a segurança com que esta é praticada passaram
a ser requisitos fundamentais para o bom resultado des-
sa atividade.
Mais recentemente, pessoas de faixas etárias mais
elevadas também têm procurado as academias para
programas de condicionamento físico, auxílio na redu-
ção da obesidade e pela própria prescrição médica do
exercício como parte do tratamento de diversas doen-
ças. Essa diversidade de público acabou por determi-
nar mudanças também no perfil da avaliação médica-
física a ser realizada. Acreditamos que os aspectos aqui
discutidos são, nos dias atuais, os que farão com que
esses objetivos sejam alcançados de maneira mais
consistente.
111
 PREPARTICIPATION CARDIOVASCULAR EVALUATION
DAHER DJ e cols. ON THE GYM: MEDICAL AND PHYSICAL FEATURES
Avaliação cardiovascular
pré-participação na
academia: aspectos
médicos e fisiológicos DANIEL JOGAIB DAHER, MAURO GUISELINI, NABIL GHORAYEB,
GIUSEPPE DIOGUARDI

Exercising has an essential role in promoting physical and emotional welfare,

thus, nowadays, its practice is promoted and encouraged in all age groups. Gyms
have now an important role in this specific context, since it is an environment fre-
quented by a great amount of people who is interested in safe and oriented physical
activities. The students’ physical and medical evaluations, the last one emphasing
the cardiovascular aspects, are now crucial, not only in relation to the prevention of
events related to physical exercising, but also to the proper exercise prescription. All
professionals involved in these tasks should ally a series of qualities and knowledge
and, although they don’t deal with professional athletes, they evaluate and guide
individuals who very frequently practice physical activities of high performance and
great cardio respiratory system impact. The use of diagnosis methods, besides the
clinical history and the physical exam is now mandatory in a significative part of this
population, once the physical activity can represent risks to those with undiagnosed
or not under control heart disease. The conduct to be adopted for a correct pre
exercising evaluation for gym students, both on the medical and the physiological
aspects, the necessary infrastructure for this evaluation, the most frequent used
equipments and the professional knowledge necessary for the correct evaluations
are the aspects discussed in this article.

Key words: cardiovascular evaluation, gym, stress test, exercise.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;2:105-13)

RSCESP (72594)-1519

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113
 PREPARAÇÃO DO ATLETA DE
BARROS TL e cols. ESPORTES COMPETITIVOS
Preparação do atleta de
esportes competitivos

TURIBIO LEITE DE BARROS, GERSELI ANGELI,

LUIS FERNANDO FURQUIM LEITE DE BARROS

Centro de Medicina da Atividade Física e do Esporte –

Universidade Federal de São Paulo – EPM

Endereço para correspondência: Ginásio do Ibirapuera (entre portas 4 e 6) –

Rua Marechal Estênio de Albuquerque Lima, 82 – Paraíso – CEP 04005-040 –
São Paulo – SP

A preparação do atleta de alto rendimento é um desafio de natureza multidiscipli-

nar. O limite do desempenho físico depende tanto do sistema de transporte de oxi-
gênio como dos mecanismos periféricos de utilização da energia química. Por outro
lado, preparar fisicamente um atleta para ser exigido no limite máximo de desempe-
nho depende também do entendimento dos fatores de limitação musculoesqueléti-
cos. A sobrecarga física de treinamentos e competições acarreta tanto efeitos agu-
dos como crônicos, capazes de prejudicar o desempenho. A manifestação aguda
mais estudada atualmente caracteriza-se por uma série de sinais e sintomas deno-
minados pela sigla DOMS, que representa o quadro da dor muscular de início tardio,
e que, na realidade, é um quadro inflamatório com marcadores bioquímicos estabe-
lecendo uma relação causa-efeito. A manifestação crônica mais temida é a síndro-
me de “overtraining”, cuja identificação tem sido feita principalmente por alterações
do quadro psicológico do atleta. Treinar um atleta de alto nível é, portanto, um desa-
fio que não se restringe a aplicar carga de treinos, mas cada vez mais entender
todos os processos hemodinâmicos, metabólicos, bioquímicos e psicológicos de-
correntes da sobrecarga e do estresse. Assim, o entendimento pleno desse proces-
so depende principalmente da compreensão da necessidade da adequação da rela-
ção treino-recuperação.

Palavras-chave: exercício, treinamento, atletas.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;2:114-20)

RSCESP (72594)-1520

INTRODUÇÃO Atletas competitivos treinam de 20 a 40 horas por

Treinar atletas de alto rendimento, com o objetivo
de torná-los competitivos em nível mundial, constitui
uma tarefa árdua, que envolve conhecimentos tecno-
lógicos e psicofisiológicos. Grandes investimentos são
feitos com o intuito de otimizar o desempenho dos atle-
tas, por meio de constante aprimoramento de equipa-
mentos e materiais esportivos(1-4).
semana, desafiando constantemente os limites do cor-
po(1). No entanto, cada atleta bem como a modalidade
praticada têm suas características e necessidades es-
pecíficas, que devem ser respeitadas com o propósito
de se atingir os melhores resultados e de prevenir le-
sões.
Nos dias de hoje, os esportes de alto rendimento
têm se tornado tão atrativos financeiramente que os

114 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 — Março/Abril de 2005
 atletas tentam compensar
uma possível falta de ta-
lento (predisposição gené-
BARROS TL e cols. tica) com treinamento ex-
Preparação do atleta de cessivamente intenso(2).
esportes competitivos O dia-a-dia de treino e
os fatores estressantes va-
riam imensamente. Distúr-
bios psicofisiológicos pre-
cipitados pelo “overtrai-
ning” provocam alterações
na capacidade do atleta de
suportar as cargas de treinamento. Lesões musculo-
esqueléticas, irregularidades neuroendócrinas, supres-
são imunológica e alterações psicológicas são os obs-
táculos que os atletas enfrentam para atingir e suplan-
tar recordes.(1)
LIMITES DO DESEMPENHO AERÓBIO
Os limites do desempenho nos esportes de alto ren-
dimento têm relação direta com a natureza da modali-
dade praticada. Dada a enorme diversidade de moda-
lidades esportivas e, conseqüentemente, de seus fato-
res de limitação, pretendemos inicialmente focar nos-
sa abordagem mais especificamente nos fatores limi-
tantes do desempenho aeróbio.
Desde a década de 60, quando o conceito do con-
sumo máximo de oxigênio (VO2 máx) passou a ser con-
siderado como o melhor indicador do desempenho ae-
róbio, inúmeros trabalhos de pesquisa abordaram seus
fatores determinantes(5-7). O que limita o VO2 máx? Essa
abordagem, apesar de datar de várias décadas, até
hoje ainda pode ser considerada bastante atual(8). Quan-
do estudamos os fatores limitantes do desempenho
aeróbio podemos visualizar claramente o desenvolvi-
mento e a própria limitação do desempenho do atleta
de alto rendimento.
A capacidade do músculo esquelético de transfor-
mar energia química em energia mecânica depende
do adequado aporte de oxigênio. O sistema de trans-
porte de oxigênio torna-se, em última análise, o fator
determinante do desempenho aeróbio(9).
O sistema cardiovascular é considerado o elo limi-
tante da cadeia de órgãos e sistemas que compõe a
seqüência de eventos de captação, transporte e utili-
zação de oxigênio durante o exercício. Em uma revisão
publicada há quase duas décadas(10), o fisiologista res-
piratório Jerome Dempsey já fazia uma abordagem crí-
tica a respeito da interação de três componentes fun-
damentais dessa cadeia de eventos. De acordo com
esse autor, pode-se considerar que os pulmões, o sis-
tema cardiovascular e o músculo esquelético compõem
os três elementos fisiológicos mais importantes na aná-
lise do desempenho aeróbio. Na visão de Dempsey, os
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 — Março/Abril de 2005
pulmões não são “treináveis”. Entretanto, pela sua enor-
me competência ventilatória, possuem reserva capaz
de assegurar um nível de trocas gasosas adequadas
mesmo quando o débito cardíaco é levado a seu limite.
A comprovação fisiológica desse fato é que, ao se atin-
gir o débito cardíaco máximo durante o exercício, a
ventilação pulmonar máxima de esforço é sempre uma
fração porcentual em torno de 70% da capacidade ven-
tilatória máxima, ou seja, os pulmões ainda teriam uma
reserva funcional(11). A exceção a essa regra é o atleta
excepcionalmente treinado do ponto de vista aeróbio.
Nesses casos excepcionais, o atleta atinge valores de
débito cardíaco tão elevados que o tempo de contato
alvéolo capilar se reduz a índices tão críticos que im-
possibilita o sangue arterializado de manter PO2 nor-
mal. Esses sinais de hipoxemia no exercício máximo já
foram descritos na literatura, em relatos de avaliação
de maratonistas de elite(12). Nessas exceções, pode-se
considerar que o coração “ultrapassa” a competência
funcional pulmonar. Quando esse nível de aptidão car-
diovascular é atingido, pode-se admitir que o limite
máximo de aptidão aeróbia foi obtido.
LIMITAÇÃO DO MÚSCULO ESQUELÉTICO
Do ponto de vista cardiopulmonar, o atleta de alto
rendimento capacita-se a tolerar níveis extraordinários
de intensidade de exercício. Uma corrida de maratona
em ritmo competitivo de elite exige fase estável de con-
sumo de oxigênio superior a 55 ml/kg/min, o que pres-
supõe a necessidade de o atleta atingir VO2 máx acima
de 70 ml/kg/min(12). Nesse nível de solicitação tanto
metabólica como mecânica, o elemento da cadeia fun-
cional que acaba sendo mais sobrecarregado é o mús-
culo esquelético. Apesar da preocupação com o esta-
do metabólico do músculo durante o exercício, é no
pós-exercício que se manifestam os sinais e sintomas
determinantes da limitação da sobrecarga muscular
decorrente de atividade intensa e/ou prolongada.
As dores musculares conseqüentes à prática de ati-
vidade física intensa constituem um dos quadros mais
comumente encontrados, tanto em atletas profissionais
como em praticantes de esportes e exercícios com fins
recreativos ou estéticos.
O quadro, de natureza transitória, é clinicamente
descrito por sinais e sintomas, que, na literatura cientí-
fica, têm sido denominados DOMS (“delayed onset of
muscle soreness”)(13-15) ou DMIT (dor muscular de iní-
cio tardio).
A DOMS tem sido caracterizada por dor, edema (au-
mento do volume do músculo), perda da amplitude de
movimento com conseqüente diminuição da flexibilida-
de, perda de força muscular do membro afetado, au-
mento dos níveis séricos de creatina cinase, desidro-
genase láctica, mioglobina e fragmentos da cadeia
115
 pesada de miosina e ma-
nifestação subjetiva de dor
muscular.
BARROS TL e cols. O quadro é, na realida-
Preparação do atleta de de, a consequência de mi-
esportes competitivos crotraumas nas fibras
musculares, dando início a
um processo inflamatório
localizado na musculatura
solicitada, com manifesta-
ções dolorosas intensas,
exacerbadas pela movi-
mentação ou palpação, e que são experimentadas en-
tre 8 e 72 horas após o exercício, podendo persistir por
5 a 10 dias, e cujo pico se dá em 24 e 48 horas após
sua indução(16-19).
O aumento da sensibilidade dolorosa é resultado
do edema e da sensibilização dos nociceptores intra-
musculares por substâncias algogênicas liberadas após
estiramento e ruptura da banda Z (dano muscular).
Apesar de a DOMS poder ser provocada por qual-
quer exercício não habitual e/ou intenso e/ou com du-
ração maior que o habitual, os exercícios excêntricos,
ou seja, aqueles que solicitam que o músculo se con-
traia enquanto é alongado, são reconhecidamente ca-
pazes de provocar maior trauma e, portanto, maior in-
cidência do processo(20, 21).
Quanto ao tratamento do quadro, apesar de encon-
trarmos, na literatura, inúmeros procedimentos propos-
tos, o alívio dos sintomas só poderia ocorrer quando
do uso de medicação analgésica e/ou antiinflamató-
ria(22-26). No entanto, atualmente existem evidências de
que a suplementação nutricional à base de antioxidan-
tes seria capaz de atenuar os sintomas da DOMS, per-
mitindo o retorno mais rápido à prática esportiva(27).
INDICADORES BIOQUÍMICOS DO
TRAUMA MUSCULAR
Alterações enzimáticas
Quando um músculo esquelético é danificado, ocor-
re o extravasamento de alguns componentes específi-
cos desse músculo para a corrente sanguínea, em de-
corrência da ruptura de sua membrana. Embora a de-
sidrogenase láctica, a mioglobina e as proteínas estru-
turais do músculo sejam indicadores de dano muscu-
lar, o componente mais comumente analisado para se
constatar lesões no músculo é a creatina cinase. Ape-
sar de ser o indicador mais estudado e utilizado a fim
de se detectar dano muscular, o mecanismo de libera-
ção da CK permanece obscuro, sendo encontrados
aumentos significativos dessa enzima imediatamente
após o exercício, até cinco dias após a atividade(28-34).
Está claro também que os níveis de creatina cinase
não representam apenas dano na fibra muscular, mas
116 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 — Março/Abril de 2005
também estão associados à ruptura do aparato miofi-
brilar, o que é demonstrado pelo aumento proporcional
dos níveis séricos de proteína cinase, mioglobina, tro-
ponina, e filamentos de cadeia pesada de miosina após
o exercício danoso(35).
O aumento dos níveis de creatina cinase na corren-
te sanguínea deve-se, inicialmente (primeiras 24 ho-
ras), à ruptura das membranas das células muscula-
res. A liberação de creatina cinase encontrada até cin-
co dias após o término da atividade danificadora deve-
se à destruição das fibras musculares, induzida pelas
reações inflamatórias que ocorrem após o exercício(36).
Alterações hormonais
Os glicocorticóides são hormônios formados a par-
tir de esteróides essenciais e sua principal função con-
siste em manter os níveis de glicose no sangue. Além
disso, parecem ter importante papel na adaptação ao
estresse(37).
Os níveis de cortisol e de ACTH variam de acordo
com ritmo circadiano, alimentação e padrão de exercí-
cio, sendo caracteristicamente mais altos pela manhã(38).
Com o início do exercício, tende a existir um curto tem-
po de atraso (minutos) para haver resposta do cortisol;
no entanto, os níveis aumentam de maneira proporcio-
nal à intensidade de exercício. Isso ocorre para intensi-
dades superiores a 50% a 60% do VO2 máx(39). A ob-
tenção dos níveis máximos de cortisol depende da du-
ração total do período do exercício(40). Pode-se concluir,
portanto, que exercícios de curta duração podem não
conceder tempo suficiente para que ocorra a resposta
de pico do cortisol durante o exercício. Além disso, em
cargas de trabalho inferiores a 50% do VO2 máx, a con-
centração de cortisol em geral diminui, pois a taxa de
remoção sanguínea desse hormônio é maior duran-
te exercícios de baixa intensidade que em repouso,
parecendo ocorrer o mesmo com sua taxa de secre-
ção(41, 42).
O exercício anaeróbio possui intensidade suficiente
para produzir respostas ACTH-cortisol; no entanto, sua
duração, geralmente, é tão curta que aumentos nas
concentrações séricas desses hormônios podem não
ser observados, mesmo na fase de recuperação do
exercício(43). Buono e colaboradores(44) relataram au-
mentos significativos de cortisol e ACTH após um mi-
nuto de exercício a 120% do VO2 máx, sendo o aumen-
to do ACTH imediato e o do cortisol, entre cinco e quin-
ze minutos após o exercício.
SÍNDROME DO “OVERTRAINING”
“Overtraining” pode ser visto como um processo de
deterioração do desempenho decorrente em última aná-
lise de uma relação inadequada entre treinamento e
recuperação(45, 46). Distúrbios fisiológicos, psicológicos,
 bioquímicos e imunológi- de atividade seguida, e são dependentes do volume,
cos podem ocorrer inde- da intensidade e da freqüência do treinamento. Melho-
pendentemente ou con- ras do desempenho também são decorrentes das mu-
BARROS TL e cols. juntamente. A disfunção danças no sistema neuromuscular, que facilitam e au-
Preparação do atleta de do eixo hipotálamo hipofi- mentam o desempenho de habilidades que exijam mo-
esportes competitivos sário em decorrência de vimentos mais rápidos e potentes(49).
etresse repetitivo de natu-
reza física ou não repre- CONCLUSÕES
senta a mais provável pa-
togênese dessa condi- A preparação do atleta de alto rendimento é, por-
ção(47). Não existe um úni- tanto, uma ciência multidisciplinar. Nas décadas de 80
co marcador biológico e 90, houve grande desenvolvimento das ciências do
para o diagnóstico do estado de “overtraining”. Os tes- treinamento esportivo. Como comentado neste artigo,
tes psicológicos parecem ser a ferramenta mais pro- chegou-se a proporcionar ao atleta extaordinários au-
missora para esse propósito(46). mentos da sua função cardiopulmonar detectando-se
sinais fisiológicos da limitação máxima do ganho he-
CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE TREINAMENTO modinâmico por efeitos do treinamento. Chegou-se,
portanto, aos chamados limites do corpo, fruto desse
Em termos de treinamento, a especificidade do es- grande desenvolvimento do conhecimento científico
porte ainda é a primeira regra a ser lembrada ao atleta aplicado ao treinamento esportivo. Nesta década, pas-
que necessita adaptar órgãos e funções às exigências samos a enfrentar mais um desafio: como compatibili-
específicas do esporte escolhido. A adaptação ao trei- zar alto nível de treinamento e competições com a in-
namento é a somatória das modificações trazidas pela tegridade funcional, principalmente do aparelho loco-
repetição sistemática do exercício. Quanto maior o grau motor, como também prevenir os sinais e sintomas dos
de adaptação, maior será a capacidade de desempe- distúrbios hormonais, metabólicos e psicológicos do
nho(48). “overtraining”. Parece, portanto, surgir uma nova área
Essas mudanças estruturais e fisiológicas resultam das ciências do treinamento, que poderia ser denomi-
de uma necessidade específica do corpo decorrente nada Ciência da Prevenção e Recuperação Esportiva.

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 — Março/Abril de 2005 117
 THE HIGH PERFORMANCE ATHLETE TRAINING
BARROS TL e cols.
Preparação do atleta de TURIBIO LEITE DE BARROS, GERSELI ANGELI,
esportes competitivos
LUIS FERNANDO FURQUIM LEITE DE BARROS

The high performance athlete training procedure is a multidisciplinary challenge.

The physical performance limits depends upon the oxygen transport system as the
muscle capacity of energy production. By the other side, to train an athlete till his
limits also depends on understanding the factors involved in the overload of the
musculoskeletal structures. The training and competitions overload also can evoca-
te acute and chronic disturbances that can decrease performance. The acute most
common disturb is the so called DOMS that means delayed onset muscle soreness.
This clinical presentation is an inflammatory process detected by biochemical ma-
rkers in a cause-effect relationship. The most avoided chronic disturbance is the
overtraining syndrome detected mainly by mood disturbances. The high performan-
ce athlete training is a challenge that requires much more than applying workloads.
It depends on the understanding of the cardiovascular, metabolic, biochemical and
psychological procedures that follows the overload and stress. The complete un-
derstanding of this picture depends mainly on the correct training-recovery ratio.

Key words: exercise, training, athlete.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;2:114-20)

RSCESP (72594)-1520

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 PREVENÇÃO PRIMÁRIA DA DOENÇA CORONÁRIA
OLIVEIRA FILHO JA PELA ATIVIDADE FÍSICA
e cols.
Prevenção primária
da doença coronária
pela atividade física JAPY ANGELINI OLIVEIRA FILHO, ANA FÁTIMA SALLES,
XIOMARA MIRANDA SALVETTI

Universidade Federal de São Paulo — Escola Paulista de Medicina

Endereço para correspondência: Rua Tapejara, 109 — CEP 05594-050 —

São Paulo — SP

A atividade física traz benefícios à saúde, reduz a morbidade e a mortalidade

coronárias e restringe a atuação dos fatores de risco. O exercício mínimo benéfico à
saúde seria de 700 kcal/semana, o que corresponderia a caminhar ≅ 10 km/sema-
na. O exercício ideal, para a redução da doença coronária, seria de 2.000 kcal/
semana, o que equivaleria a caminhar ≅ 30 km/semana (≅ 1 hora/dia). Os efeitos do
exercício são variados. As perdas de peso são discretas (≅ 2 kg-3 kg), e em associ-
ação a dieta trouxe reduções de 8,5 kg. Relatam-se pequenas diminuições do coles-
terol total (6,3%), do LDL-colesterol (1%-10%), dos triglicérides (3%-5%) e da he-
moglobina glicosilada A1c (0,5%-1%) e elevações do HDL-colesterol (3%-5%). Pro-
gramas de dieta/caminhadas preveniram o diabetes do tipo II em população de risco
(58%, mudança de estilo de vida vs. 31%, uso de metformina). Em hipertensos,
registraram-se reduções de 7,4 mmHg-10 mmHg na pressão sistólica e de 5,8 mmHg-
7,5 mmHg na pressão diastólica. Exercícios intensos ativam a hemostasia; em altas
concentrações, a adrenalina promove agregação plaquetária. Em indivíduos treina-
dos, verificou-se aumento da fibrinólise e redução da adesividade e agregabilidade
plaquetárias. O exercício aumenta o “shear stress”, estimulando a formação de óxi-
do nítrico no endotélio, inibindo a aterogênese e a inflamação. Os “odds ratio” para
elevações de proteína C-reativa variaram em indivíduos com atividade leve (0,53),
moderada (0,85) e vigorosa (0,98). A adoção da atividade física implica incremento
médio de expectativa de vida de 2,15 anos. Relatou-se redução da taxa de risco de
óbito a 0,64-0,71 e a de infarto do miocárdio a 0,83 em indivíduos ativos. O grande
desafio em um programa de exercício é a aderência. Algumas recomendações são
sugeridas para atenuar essa condição.

Palavras-chave: exercício, doença coronária, atividade física.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;2:121-9)

RSCESP (72594)-1521

INTRODUÇÃO circulação e afasta a doença”(1). Mais recentemente, o

Há séculos são reconhecidos os benefícios do exer-
cício. O imperador Huang-Ti viveu na China (2600 a.C.)
e a ele atribui-se a frase: “O corpo precisa de exercí-
cio... o exercício expele o ar viciado, melhora a livre
conceituado Dr. Paul Dudley White (1885-1973), cardi-
ologista do Presidente Eisenhower, propunha que os
indivíduos normais deveriam exercitar-se diariamente,
perfazendo sete horas por semana(2).
A atividade física regular incluindo grandes massas

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 — Março/Abril de 2005 121
 musculares – andar, na-
dar, correr – traz adapta-
ções orgânicas, em geral,
OLIVEIRA FILHO JA e cardiovasculares, em
e cols. especial, capazes de me-
Prevenção primária lhorar a saúde, reduzir a
da doença coronária
pela atividade física
morbidade e a mortalida-
de e interferir no desenvol-
vimento da doença arteri-
al coronária e dos fatores
de risco coronário(1-6). Há
evidências de que o exer-
cício físico reduz a incidência de diabetes do tipo II,
osteoporose, obesidade, depressão, e câncer de mama
e de cólon(5).
A modalidade mais prática e mais inócua de exercí-
cio é a caminhada. Calcula-se que em velocidades de
3 km/h (≅ 2 MPH), 4,5 km/h (≅ 3 MPH) e 6 km/h (≅ 4
MPH) sejam gastos, em média, respectivamente, cer-
ca de 2 METs, 3 METs e 4 METs(1). Em geral, um indi-
víduo adulto caminha em velocidade de ≅ 4,5 km/h. A
dose mínima de exercício, para obter efeitos benéficos
à saúde, seria de 700 kcal/semana, que representaria,
para indivíduo de ≅ 70 kg, aproximadamente 10 km/
semana (≅ 1 hora, 3 vezes/semana)(3). A dose de exer-
cício ideal, capaz de reduzir a incidência de infarto do
miocárdio a longo prazo, seria de 2.000 kcal/semana,
e corresponderia, para um indivíduo de cerca de 70
kg, a ≅ 30 km/semana (≅ 1 hora/dia)(3). O limiar de in-
tensidade de exercício capaz de trazer benefícios não
está determinado(3).
Tem-se recomendado aos indivíduos que realizem
programas de 30 ou mais minutos de exercícios mode-
rados, todos os dias da semana(3, 5). Crianças e adoles-
centes deveriam participar de exercícios recreativos
moderados/vigorosos no mínimo durante 60 minutos,
todos os dias, e reduzir o tempo de inatividade física
(televisão, computador, videogames e telefone)(7). O
tempo de televisão deveria ser limitado a duas horas
por dia(7). Mulheres deveriam ser incentivadas a acu-
mular, ao menos, 30 minutos de exercício moderado
(como, por exemplo, andar rápido), de preferência to-
dos os dias (classe I, nível de evidência B)(8).
Os principais benefícios do exercício estão resumi-
dos na Tabela 1(4, 6).
DEFINIÇÕES
Atividade física é qualquer movimento do corpo pro-
duzido pelo sistema músculo esquelético, que produz
gasto de energia além do consumo basal(5). Aptidão fí-
sica é o conjunto de atributos – cardiorrespiratórios,
osteomusculares corporais – necessários para reali-
zar a atividade física(5). Pode ser avaliada pelo consu-
mo máximo ou pico de consumo de O2 (VO2PICO) e varia
122 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 — Março/Abril de 2005
com o sexo e a idade. Exercício físico é a atividade
física planejada, estruturada, repetitiva, destinada a
melhorar e/ou manter a aptidão física(5). Dose de exer-
cício é a quantidade de exercício gasto durante a ativi-
dade física(5). Intensidade do exercício é a taxa de ener-
gia utilizada na unidade de tempo durante a atividade
física(5). Em termos absolutos, é expressa em METs (1
MET ≅ 3,5 mlO2/kg/min); em termos relativos, é expres-
sa em porcentual do VO2PICO. Consideram-se exercíci-
os moderados os com 40%-60% do VO2PICO ou 4-6
METs e vigorosos, > 60% do VO2PICO ou > 6 METs(5). Na
avaliação individual deve-se levar em consideração o
grau de aptidão física, que varia com a idade e o sexo.
Dessa forma, um exercício discreto para um jovem de
20 anos pode ser considerado vigoroso para uma se-
nhora da terceira idade(1, 3).
O consumo de 1.000 mlO2 equivale a ≅ 5 kcal. A
conversão pode ser realizada pela fórmula:
kcal/min = [(MET x 3,5 x peso corporal)/200]
sendo o peso dado em quilogramas(3).
EFEITOS DO EXERCÍCIO
Os efeitos do exercício podem ser classificados se-
gundo suas ações no organismo e compreendem efei-
tos antiaterogênicos, antitrombóticos, endoteliais e ele-
trofisiológicos.
Efeitos antiaterogênicos
O exercício regular produz efeitos no grau de ate-
rosclerose coronária e nos fatores de risco coronário,
que incluem: redução da adiposidade, principalmente
no tronco e abdome; redução das elevações da pres-
são arterial; redução da hipertrigliceridemia; aumento
do HDL-colesterol; aumento da sensibilidade à insuli-
na; e utilização de glicose, reduzindo o risco de diabe-
tes do tipo II(3, 5).
Obesidade
A maioria dos estudos demonstra que o exercício
acarreta discretas reduções no peso (≅ 2 kg a 3 kg);
entretanto, a associação da dieta ao treinamento leva
a reduções médias de 8,5 kg, afetando a gordura cor-
poral(3). O objetivo é o gasto calórico por exercícios mo-
derados de baixo impacto – andar rápido, ciclismo –
utilizados com freqüência por longo tempo(3). O “Natio-
nal Weight Control Registry” envolveu 3 mil pacientes
com perdas > 10% do peso corporal por > 1 ano. A
perda de peso, em média, foi de 30 kg durante 5,5 anos.
O gasto calórico semanal foi de 2.445 kcal (mulheres)
e de 3.298 kcal (homens) em atividades tais como an-
dar, pedalar, correr, subir escadas e levantar pesos(9).
Estudos a curto prazo (< 16 semanas, n = 20, gasto
calórico = 2.200 cal) foram mais eficientes que estu-
dos a longo prazo (> 26 semanas, n = 11, gasto calóri-
co = 1.100 cal) em reduzir o peso corporal (0,18 kg/
 Tabela 1. Benefícios do exercício físico(2, 4).

Variável Efeito
OLIVEIRA FILHO JA
e cols.
Freqüência cardíaca de repouso, Redução
Prevenção primária
da doença coronária freqüência cardíaca submáxima,
pela atividade física pressão arterial sistêmica
Potência aeróbia, tolerância ao esforço, Elevação
relação carga/duplo produto,
relação carga/isquemia
Sensação de fadiga Redução
Tônus parassimpático Elevação
Tônus simpático, Redução
adrenalina (repouso e esforço) e
noradrenalina (esforço) séricas,
resposta simpática ao esforço,
resposta vasoconstritora ao esforço
Colesterol total, LDL-colesterol, Redução
triglicérides séricos
Tolerância à glicose, sensibilidade à Elevação
insulina, HDL-colesterol
Fibrinogênio sérico, inibidores do Redução
plasminogênio
Ativadores do plasminogênio Elevação
Função endotelial Melhora
Dislipidemia, tabagismo, obesidade, Redução
hipertensão arterial, risco de diabetes
melito do tipo II, estresse
Estado psicológico, relacionamento Melhora
pessoal
Efetividade da revascularização Melhora
miocárdica
Risco de fibrilação ventricular, Redução
risco de primeiro acidente vascular
cerebral, risco de infarto durante exercício
Mortalidade Redução

LDL-colesterol = colesterol de lipoproteína de baixa densidade; HDL-colesterol =

colesterol de lipoproteína de alta densidade.

semana vs. 0,06 kg/semana) e a gordura total (0,21
kg/semana vs. 0,06 kg/semana). Houve redução da
gordura tanto abdominal como visceral; entretanto, não
há evidências de que essa redução seja relacionada à
dose(10).
Lípides
Há grande variabilidade nos achados de estudos
relacionando níveis lipídicos e exercício, em função da
heterogeneidade das populações, do treinamento efe-
tuado, do uso de fármacos e dieta e da perda de peso
associada(3, 5). Como os estrógenos elevam o HDL, es-
tudos em mulheres envolvem vieses relativos à meno-
pausa e ao uso de hormônios, com fins anticoncepcio-
nais ou de reposição hormonal(3). Em meta-análise de
95 estudos, Tran e Weltman verificaram que o exercí-
cio promoveu redução do colesterol total (6,3%) e do
LDL-colesterol (10,1%) e elevação do HDL-colesterol
(5%)(11). Em meta-análise recente, envolvendo 52 es-
tudos com treinamento superior a 12 semanas (n =
4.700), Leon e Sanches detectaram aumento do HDL-
colesterol de 4,6% e redução do LDL-colesterol (3,7%)
e dos triglicérides (5,0%)(12). No “Health, Risk Factors,
Exercise Training, And Genetics” (HERITAGE), estudo
controlado de indivíduos normolipêmicos (n = 675) trei-
nados durante cinco meses, os níveis de HDL-coleste-
rol foram elevados em 3% (homens e mulheres), com

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 — Março/Abril de 2005 123
 redução do LDL-colesterol
(0,9% em homens; 0,6%
em mulheres) e dos trigli-
OLIVEIRA FILHO JA cérides (2,7% em homens;
e cols. 4% em mulheres) (13) .
Prevenção primária Krauss e colaboradores(14)
da doença coronária
pela atividade física
estudaram 111 pacientes
com sobrepeso e dislipide-
mia discreta a moderada
submetidos a seis meses
de exercício – “jogging” ou
caminhadas. A dose se-
manal de exercício relacionou-se com melhores resul-
tados que a intensidade do esforço utilizado(14).
Diabetes melito
O exercício aumenta a sensibilidade à insulina, di-
minui a produção hepática de glicose e reduz a hiper-
glicemia pós-prandial e a obesidade; o efeito é indepen-
dente, porém potencializado pela perda de peso(3, 5, 15).
Em nove estudos incluindo indivíduos com diabetes do
tipo II submetidos a treinamento (n = 337), foi observa-
da redução da Hgb A1c de 0,5% a 1%(15). No “Diabetes
Prevention Program”, o exercício (caminhada de ≅ 6
milhas/semana – 593 kcal/semana, para indivíduo de
70 kg) e a redução do peso (≅ 4 kg) preveniram o dia-
betes do tipo II em indivíduos de alto risco durante 2,8
anos (58%, mudança de estilo de vida vs. 31%, uso de
metformina)(16).
Hipertensão
Em 44 estudos randomizados e controlados (n =
2.674), Fagard(17) avaliou a relação exercício e pressão
arterial em repouso, encontrando redução da média da
pressão sistólica (3,4 mmHg em geral; 2,6 mmHg em
normotensos; 7,4 mmHg em hipertensos) e da pres-
são diastólica (2,4 mmHg em geral; 1,8 mmHg em nor-
motensos; 5,8 mmHg em hipertensos). Não houve re-
lação entre magnitude da redução e freqüência, dura-
ção e intensidade do exercício(17). Kokkinos e Papade-
metriou relataram reduções de 10 mmHg na pressão
sistólica e de 7,5 mmHg na pressão diastólica com trei-
namento(18). Em estudo de coorte, Paffenbarger e cola-
boradores demonstraram que o exercício reduz a inci-
dência de hipertensão arterial(19).
Tabagismo
Marcus e colaboradores(20) testaram o efeito asso-
ciado do exercício no tratamento do tabagismo. Em
estudo randomizado em mulheres (n = 281) submeti-
das a treinamento supervisionado com exercícios vi-
gorosos, a taxa de abstinência foi de 19,4% vs. 10,2%
em dois meses e de 11,9% vs. 5,4% em 12 meses,
respectivamente, nos grupos experimental e controle(20).
Em meta-análise de 11 estudos, o grau de abstinência
foi maior nos indivíduos treinados em três relatos, um
dos quais demonstrou evidências favoráveis à ação do
exercício sobre a cessação do tabagismo(21).
124 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 — Março/Abril de 2005
Efeitos antitrombóticos
Evidências sugerem que o exercício tem efeitos an-
titrombóticos(3). Em idosos submetidos a treinamento
vigoroso, houve redução do fibrinogênio e do inibidor
do ativador do plasminogênio e aumento do ativador
tissular do plasminogênio(22). Após teste ergométrico em
sedentários, observaram-se alterações persistentes na
atividade plaquetária, que não ocorreram em indivídu-
os ativos(23). Wang e colaboradores(24) estudaram a ati-
vidade plaquetária em jovens randomizados. Em repou-
so, a adesividade e a agregabilidade plaquetárias di-
minuíram nos treinados, sendo menor o incremento
pós-exercício. Os efeitos foram abolidos com o descon-
dicionamento(24). Exercícios moderados não promovem
alterações significantes na coagulação sanguínea(25).
Cadroy e colaboradores(25) submeteram homens sadi-
os a teste cicloergométrico de carga única por 30 mi-
nutos a 50% ou 70% do VO2PICO. A formação experi-
mental de trombos de plaquetas em colágeno não se
alterou a 50% do VO2PICO; no entanto, aumentou 20%
após testes a 70% do VO2PICO(25). Em geral, considera-
se que exercícios intensos promovem ativação da he-
mostasia, segundo duração, intensidade, modalida-
de(26), sexo e aptidão física, secundária à ação das ca-
tecolaminas(25). Em altas concentrações, a adrenalina
promove agregação plaquetária; em baixas concentra-
ções, potencializa a ação do ADP e do colágeno. Es-
sas ações seriam mais evidentes em pacientes coro-
nários com disfunção endotelial(25).
Alterações da função endotelial
O endotélio tem ação importante no tônus arterial e
na agregação plaquetária(3, 27). O óxido nítrico produzi-
do no endotélio provoca relaxamento das fibras mus-
culares lisas adjacentes, inibe a adesão e a agregação
de plaquetas e células inflamatórias à superfície vas-
cular, diminui a proliferação muscular e a apoptose en-
dotelial, aumenta a atividade das enzimas que neutra-
lizam os radicais livres, reduzindo, assim, a atividade
inflamatória. Sua produção é estimulada pelo “shear
stress” (pressão de arrasto hemodinâmico) na superfí-
cie laminar, secundário a aumentos breves e prolonga-
dos do fluxo sanguíneo(28). O exercício promove aumen-
to do “shear stress” e vasodilatação em pacientes e
modelos experimentais. O efeito do exercício é relacio-
nado ao óxido nítrico produzido no endotélio(29, 30), em
decorrência da elevação da eNOS (“endothelial NO syn-
thase”) e da ativação da eNOS via fosforilação Akt-de-
pendente (serina/treonina kinase-Akt)(27). Em conse-
qüência do exercício, a elevação da produção de ácido
nítrico e prostaciclina aumenta a vasodilatação depen-
dente do endotélio e inibe os múltiplos processos en-
volvidos com a aterogênese e a reestenose(28), bem
como o processo inflamatório associado(31). O “Natio-
nal Health and Nutrition Examination Survey III” (1988-
 1994) envolveu 13.748
participantes com > 20
anos. Os resultados ajus-
OLIVEIRA FILHO JA tados para idade, raça,
e cols. sexo, profissão, fatores de
Prevenção primária risco coronário e uso de
da doença coronária
pela atividade física
aspirina demonstraram os
seguintes “odds ratio” para
elevações de proteína C-
reativa em participantes
de atividades físicas, com-
parados a sedentários: ati-
vidades leves (0,53; IC 95% = 0,40-0,71), moderadas
(0,85; IC 95% = 0,70-1,02) e vigorosas (0,98; IC 95% =
0,78-1,23)(31). No “Aerobics Center Longitudinal Study”
(n = 722 homens), a aptidão cardiorrespiratória foi in-
versamente associada com os níveis de proteína C-
reativa e a prevalência de proteína C-reativa elevada
(> 2,00 mg/l)(32). A dilatação endotélio-dependente está
reduzida na doença coronária e em pacientes com fa-
tores de risco coronário(3). A atividade aeróbia melhora
a função endotelial(33).
Alterações eletrofisiológicas
O exercício regular resulta no aumento da expecta-
tiva de vida e protege indivíduos sadios e cardiopatas
contra eventos cardíacos(34). O mecanismo desse efei-
to poderia estar relacionado com o aumento da ativi-
dade vagal, protegendo o paciente de arritmias letais,
via angiotensina II e óxido nítrico(34). O aumento da ati-
vidade simpática parece relacionar-se à elevação do
risco de morte súbita, principalmente em cardiopatas(3).
A redução da freqüência cardíaca submáxima e o es-
tudo da variabilidade da freqüência cardíaca atestam
o efeito vagotônico do treinamento(2-4, 35-37). Em jovens
(18-28 anos), relatou-se freqüência cardíaca em repou-
so de 43 bpm (corredores de resistência, VO2PICO = 75
ml/kg/min), 54 bpm (atletas em geral, VO2PICO = 58 ml/
kg/min) e 65 bpm (sedentários, VO2PICO = 45 ml/kg/
min)(36). A atividade vagal, avaliada pela variabilidade
da freqüência cardíaca, foi maior durante o dia (p <
0,005), a noite (p < 0,005) e o dia todo (p < 0,001) em
atletas (VO2PICO > 55 ml/kg/min) que em sedentários
pareados (VO2PICO < 40 ml/kg/min)(36). A redução do tô-
nus simpático e da produção de catecolaminas reduz
o risco de fibrilação ventricular(3).
INATIVIDADE FÍSICA E DOENÇA CORONÁRIA
Até os anos 50 e 60, não havia evidências convin-
centes de que o exercício evitasse o infarto do miocár-
dio(37). Estudos epidemiológicos envolvendo cobrado-
res e motoristas de ônibus na Inglaterra e carteiros e
empregados do correio nos Estados Unidos apresen-
tavam vieses envolvendo fatores de risco preexisten-
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 — Março/Abril de 2005
tes (dislipidemia, tabagismo), aspectos comportamen-
tais e de biotipo(37). Estudos posteriores controlados es-
clareceram os malefícios da inatividade física. O estu-
do “Health Insurance Plan” (HIP), em Nova York, de-
monstrou, pela primeira vez, que a incidência de morte
cardíaca súbita e de infarto letal era maior entre segu-
rados inativos(38). No estudo de Evans County, demons-
trou-se que a mortalidade em homens brancos admi-
nistradores e acadêmicos era superior à registrada em
trabalhadores braçais (carpinteiros, mecânicos, traba-
lhadores manuais) (7,3% vs. 4%, em sete anos), e que
a mortalidade entre os habitantes da cidade era supe-
rior à encontrada no ambiente rural, ajustados os valo-
res por idade(39). Morris e colaboradores(40) avaliaram
17.944 civis ingleses, de meia-idade, durante 8,5 anos.
Em ativos e sedentários, a incidência de infarto do mi-
ocárdio fatal e de angina do peito foi de, respectiva-
mente, 1,1% vs. 2,9% e 0,33% vs. 0,82%(40). No “Har-
vard Alumni Study”, Paffenberger e colaboradores(41)
acompanharam 16.936 homens, ex-alunos de Harvard,
entre 35 e 74 anos, totalizando 117.680 pessoas anos.
A incidência de infartos, fatais e não-fatais, foi signifi-
cativamente maior nos indivíduos que se exercitavam
menos de 2.000 kcal/semana(41). Os principais dados
referentes à prevenção da doença coronária e ao in-
cremento na expectativa de vida promovido pela ativi-
dade física, com base no “Harvard Alumni Study”, es-
tão resumidos na Tabela 2(42). Estimativas indicam que
a mudança de hábitos sedentários para estilo de vida
ativo implica incremento médio de expectativa de vida
de 2,15 anos, variando em função da idade no início
do treinamento, respectivamente: 35-39 anos, 2,51
anos; 40-44 anos, 2,34 anos; 45-49 anos, 2,10 anos;
50-54 anos, 2,11 anos; 55-59 anos, 2,02 anos; 60-64
anos, 1,75 ano; 65-69 anos, 1,35 ano; 70-74 anos, 0,72
ano; 75-79 anos, 0,42 ano(42). Considerou-se estilo de
vida ativo a dose de exercício > 2.000 kcal/semana,
envolvendo caminhadas, subir escadas e praticar es-
portes. O risco de doença coronária foi reduzido em
30% a 40% em mulheres que andaram rapidamente,
no mínimo 3 horas/semana, ou que se exercitaram vi-
gorosamente por 1,5 hora/semana(8). O “Multiple Risk
Factor Intervention Trial” avaliou a relação entre tempo
de lazer em atividades físicas e primeiro evento coro-
nário em 12.138 homens de meia-idade(43). As taxas
de risco foram ajustadas para idade, pressão diastóli-
ca, colesterol, tabagismo e grupo (intervenção e con-
trole) e calculadas para o tercil de atividade relaciona-
da ao lazer, evidenciando o efeito benéfico do exercí-
cio na morbidade e na mortalidade (Tabela 3).
A inatividade física associada à dieta inapropriada
é a segunda causa prevenível de morte nos Estados
Unidos, sendo responsável por 28% das mesmas (300
mil óbitos anuais). É causa de doenças crônicas res-
ponsáveis por 250 mil mortes prematuras anuais, além
125
 Tabela 2. Incidência de doença coronária, ajustada por idade, tabagismo, hiperten-
são e atividade física (andar, subir escadas e praticar esportes) em alunos de Har-
vard(42).
OLIVEIRA FILHO JA
e cols.
Atividade física Doença coronária
Prevenção primária
da doença coronária (dose de exercício) n Incidência Risco relativo
pela atividade física
< 2.000 kcal/semana 307 5,8/1.000 homens anos 1,00
> 2.000 kcal/semana 122 3,5/1.000 homens anos 0,61 (p < 0,001)

Tabela 3. Taxas de risco de eventos coronários e de mortalidade, ajustadas por idade, pressão diastólica, coles-
terol, tabagismo e grupo (experimental e controle), segundo o tercil de atividade física relacionada ao lazer
(“Multiple Risk Factor Intervention Trial”)(43).

Primeiro Segundo Terceiro

Evento tercil tercil tercil

Morte coronária 1,00 0,64 (0,43-0,86) p < 0,01 0,67 (0,49-0,92) p < 0,05
Morte súbita 1,00 0,64 (0,43-0,96) p < 0,01 0,67 (0,45-1,00) p < 0,05
Infarto do miocárdio 1,00 0,90 (0,76-1,06) p = NS 0,83 (0,70-0,99) p < 0,05
Mortalidade global 1,00 0,71 (0,59-0,91) p < 0,01 0,87 (0,70-1,07) p = NS

de gastos de aproximadamente um trilhão de dólares
em assistência à saúde(44).
RISCOS DO EXERCÍCIO
Segundo a “American Heart Association”, a incidên-
cia de parada cardiorrespiratória na população em ge-
ral, durante atividade física não supervisionada, é, em
média, de 1/565.000 pessoas horas, variando entre 1/
375.000 e 1/888.000. Consideraram-se quatro relatos
envolvendo “jogging”, natação, tênis, jogos de campo
e esqui de longo alcance entre 1978 e 1982(3). O risco
de infarto e de morte súbita é maior em indivíduos se-
dentários que se submetem a exercícios vigorosos aos
quais não estão acostumados(2). As ocorrências mais
comuns são as lesões musculoesqueléticas, as quais
atingem 25% dos adultos entre 20 e 85 anos, e 30%
dos casos interrompem o treinamento(2). Consideram-
se fatores de risco de lesões a intensidade do exercí-
cio, a obesidade e a participação em competições(2).
Caminhadas envolvem pequeno risco ortopédico.
ADERÊNCIA
A baixa aderência aos programas de exercício físi-
co constitui um grande problema de saúde pública e
da prática clínica diária. Inúmeros fatores pessoais e
ambientais estão implicados na questão: demográficos
(sexo, idade, raça, condição socioeconômica), biológi-
cos (condições de saúde, fatores genéticos, descon-
forto), psicológicos (crenças, conhecimentos, atitudes,
personalidade, experiências anteriores), sociais (famí-
lia, supervisão, grupo), físicos (clima, distância, estí-
mulos ambientais) e relacionados ao programa (local,
grupo, intensidade, duração, variabilidade, liderança)(45).
Diretrizes práticas para aumentar a aderência às ativi-
dades foram publicadas recentemente(45): 1) Recomen-
dação enfática do médico; 2) Explicações sobre vanta-
gens e desvantagens do exercício e seus benefícios
sobre a saúde; 3) Identificar e reduzir as barreiras ao
exercício; 4) Comparar as vantagens do exercício com
outras condutas terapêuticas; 5) Escolher local conve-
niente (casa, trabalho, instituições); 6) Fornecer opções
de horários e atividades; 7) Mostrar as expectativas
reais; 8) Realizar testes para avaliar as condições físi-
cas e de saúde; 9) Elaborar metas, segundo as expec-
tativas e possibilidades; 10) Definir horário e atividade;
11) Assinar contrato; 12) Garantir a participação ativa
do cliente/paciente; 13) Fornecer modelos adequados;
14) Elaborar estímulos para a prática do exercício e
afastar estímulos ao sedentarismo; 15) Garantir ambi-
ente agradável; 16) Prescrever intensidade, duração e
freqüência moderadas e progredir gradualmente; 17)
Registrar diariamente as sessões, os sintomas, os si-
nais e as sensações ocorridas; 18) Garantir o sucesso
do programa; 19) Evitar desconfortos físicos e lesões
musculoesqueléticas; 20) Fornecer programa variado;
21) Enfatizar o prazer na atividade física; 22) Introduzir

126 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 — Março/Abril de 2005
 atividades de recreação e
jogos; 23) Associar músi-
ca com o treinamento; 24)
OLIVEIRA FILHO JA Dar “feedback” positivo;
e cols. 25) Evitar atitudes negati-
Prevenção primária vas e punições; 26) Reali-
da doença coronária
pela atividade física
zar testes periódicos; 27) Ensinar a automonitorização
e o autocontrole; 28) Enfatizar a auto-eficácia; 29) Mos-
trar liderança conhecedora, confiante, motivada e ca-
paz; 30) Fornecer suporte social, incluindo família e
amigos; 31) Incentivar a formação de grupos; 32) Dis-
cutir estratégias para lidar com recaídas(45).

CORONARY DISEASE PRIMARY PREVENTION

AND PHYSICAL ACTIVITY

JAPY ANGELINI OLIVEIRA FILHO, ANA FÁTIMA SALLES,

XIOMARA MIRANDA SALVETTI

The physical activity brings benefits to health, reduces the coronary deaths and
events and impairs the risk factors. Physical activity levels to achieve healthy bene-
fits should aim for a minimum total of 700 kcal/week, corresponding to walk 10 km/
week. The exercise dose able to reduce coronary events would be 2,000 kcal/week,
that is, to walk ≅30 km/week (≅1 hour/day).
There are many effects. The weight loss is mild (≅2 kg-3 kg); when the training is
associated to diet, the weight can be reduced 8.5 kg. There are low decreases in
total cholesterol (6.3%), LDL-cholesterol (1%-10%), triglycerides (3%-5%), and A1c
glicolised haemoglobin (0,5%-1%), and increases in HDL-cholesterol (3%-5%). Diet
and walking programs prevent type II diabetes in high risk subjects (58%, changes
in life stile vs. 31% metformin treatment). In hypertensive patients the systolic and
diastolic blood pressure decrease, respectively, 7.4 mmHg-10 mmHg and 5.8 mmHg-
7.5 mmHg. Vigorous exercise increase platelet activity; high concentrations epinefri-
ne lead to platelet adhesiveness and aggregability. In trained subjects, the fibrinoli-
sis is increased and the platelet adhesiveness and aggregability are depressed. The
exercise enhance the shear stress, by releasing nitrous oxide, impairing atheroge-
nesis and inflammation processes. The odds ratio to C-reactive protein elevations
changed with the activity level: mild (0.53), moderate (0.85), and vigorous (0.98).
The changes to active lifestyle give about 2 year added life. The mortality risk reduc-
tion was 0.64-0.71, and the myocardial infarction risk reached 0.83 in active indivi-
duals. The major challenge in an exercise program is the adherence; some recom-
mendations are suggested to attenuate this condition.

Key words: exercise, coronary disease, physical activity.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;2:121-9)

RSCESP (72594)-1521

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 — Março/Abril de 2005 127
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 PREVENÇÃO SECUNDÁRIA DA DOENÇA ARTERIAL
MENEGHELO RS CORONÁRIA PELA ATIVIDADE FÍSICA
e cols.
Prevenção secundária
da doença arterial
coronária pela ROMEU SERGIO MENEGHELO, ANGELA RUBIA NEVES CAVALCANTI FUCHS,
atividade física CARLOS ALBERTO CORDEIRO HOSSRI, LUIZ EDUARDO MASTROCOLLA,
RICA DODO D. BÜCHLER

Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia

Hospital Israelita Albert Einstein

Endereço para correspondência: Rua Nicolau de S. Queiroz, 194 — 16º andar —

CEP 04105-000 — São Paulo — SP

Os objetivos da prevenção secundária da doença coronária são evitar a recor-

rência da doença e sua progressão e prolongar a vida. A atividade física é apenas
uma das ferramentas para se atingir esses objetivos, mas ela é capaz de produzir
modificações importantes subjetivas e objetivas. Exercícios regulares diminuem os
sintomas e melhoram as manifestações isquêmicas por reduzirem as necessidades
miocárdicas de oxigênio para um mesmo trabalho não exaustivo. Além disso, há
aumento do colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL-colesterol), redução
dos triglicérides e efeitos positivos na curva de tolerância à glicose e nos fatores
anticoagulantes do sangue. Há ainda redução de 20% a 30% da mortalidade e pode-
se documentar regressão da aterosclerose coronária em pacientes que se exerci-
tam em níveis mais elevados. Toda sessão de exercício deve ser constituída de:
aquecimento, estímulo e desaquecimento. Existem diversas maneiras de prescrever
o exercício, mas em pacientes com alterações desencadeadas pelo esforço o treina-
mento deve sempre ser feito em nível inferior daquele que produz essas alterações.
Adicionando-se exercícios de fortalecimento muscular mais leves que os recomen-
dados para populações normais pode-se melhorar a qualidade de vida, especial-
mente de idosos, que, com a idade, diminuem a capacidade de realizar tarefas que
envolvem contração muscular. A liberação para a prática esportiva só deve ocorrer
depois de cuidadosa estratificação de risco, tendo-se em conta que não há manei-
ras para se aferir a ação da competitividade inerente a essa prática. Atividade espor-
tiva competitiva profissional é praticamente proibida em pacientes com coronariopa-
tia que desencadeia isquemia miocárdica ao esforço.

Palavras-chave: aterosclerose coronária, prevenção e controle, reabilitação, exer-

cício.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;2:130-42)

RSCESP (72594)-1522

INTRODUÇÃO coronarianos. Esse conceito simples deve ser atualmen-

te ampliado em decorrência dos conhecimentos cientí-
Entende-se como prevenção secundária da doen- ficos revelados nas últimas décadas. Hoje, a preven-
ça arterial coronária todas as ações necessárias para ção secundária implica a utilização de recursos abran-
se evitar a ocorrência de novos eventos em doentes gentes envolvendo mudanças comportamentais, com

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 total controle dos fatores
de risco, além de trata-
mentos clínicos, invasivos
MENEGHELO RS e cirúrgicos, não só na ten-
e cols. tativa de se evitar a recor-
Prevenção secundária rência da doença, mas
da doença arterial
coronária pela
também sua regressão e
atividade física o prolongamento da vida
com qualidade. O concei-
to de reabilitação cardía-
ca, que, em décadas pas-
sadas, esteve fortemente
ligado à prática de exercícios físicos, hoje pode ser
confundido com essa prevenção secundária. A ativida-
de física é apenas uma das ferramentas utilizadas com
o objetivo de se atingir os objetivos dessa prevenção.
Este artigo se limitará, exclusivamente, às considera-
ções da aplicação dos exercícios físicos visando a atin-
gir as metas da prevenção secundária.
EVIDÊNCIAS DO EFEITO BENÉFICO DO
EXERCÍCIO NA PREVENÇÃO SECUNDÁRIA
Talvez um dos primeiros relatos da ação positiva da
atividade física na doença arterial coronária seja a ob-
servação de Heberden, relatada em 1772 e hoje já
bastante difundida. Um de seus pacientes, que possi-
velmente tinha angina estável, ficou praticamente cu-
rado depois da modificação de seu hábito de vida, pas-
sando a serrar lenha todos os dias. Efeitos do treina-
mento em doentes coronariopatas passaram a ser bem
conhecidos na década de 60 e com eles pode-se infe-
rir que o paciente de Heberden teve uma redução das
necessidades miocárdicas de oxigênio, com o treina-
mento físico, para tarefas que anteriormente geravam
angina do peito.
Os primeiros estudos controlados, versando sobre
os benefícios da reabilitação cardiovascular, relataram
menor ocorrência de angina nos pacientes em reabili-
tação, após o treinamento(1-4). Sensação de bem-estar
e diminuição dos sintomas ocorreram em mais de 90%
dos doentes que realizaram, pelo menos, seis meses
de exercícios supervisionados no programa de reabili-
tação do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, em
São Paulo, de acordo com questionário que foi aplica-
do a todos os pacientes que lá se encontravam em
1992. Nessa mesma ocasião, um questionário respon-
dido por doentes que permaneciam no programa por
10 anos revelou que 90% deles iniciaram a reabilita-
ção por indicação médica e 10%, por iniciativa própria.
Depois desse período, o que motivava o prosseguimen-
to para 90% era o fato de que se sentiam melhor com
os exercícios, enquanto 10% dos doentes continuaram
por determinação médica. Esses resultados, que inclu-
em avaliações subjetivas, têm explicações objetivas
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 — Março/Abril de 2005
pelas evidências de que exercícios regulares, em paci-
entes com doença coronariana, podem produzir modi-
ficações benéficas que reduzem sintomas e melhoram
a qualidade de vida depois da doença instalada.
Basicamente, as mesmas modificações encontra-
das em indivíduos normais sedentários que iniciam um
programa de treinamento físico são documentadas em
coronarianos que se engajam na prática de exercícios
regulares(5). Essas mudanças, além de morfológicas,
hemodinâmicas e metabólicas, englobam modificações
nos fatores de risco e na qualidade de vida.
As modificações morfológicas induzidas pelo trei-
namento físico incluem aumentos da massa muscular
do ventrículo esquerdo e de seu volume final diastóli-
co, e estão relacionadas à idade. Elas são mais evi-
dentes em jovens e mais difíceis de serem demonstra-
das após os 30 anos de idade. Estudos ecocardiográfi-
cos demonstraram que, após um período de treinamen-
to em indivíduos normais com menos de 35 anos de
idade, ocorre aumento entre 10% e 20% da espessura
da parede posterior do ventrículo esquerdo, bem como
aumento do volume final diastólico do ventrículo es-
querdo(6, 7). Estudo semelhante, em doentes coronaria-
nos que treinaram num alto nível de exercício, ou seja,
80% a 90% do pico máximo de oxigênio, demonstrou
aumento significativo da espessura da parede posteri-
or e do volume final diastólico do ventrículo esquerdo,
bem como da somatória da voltagem do QRS do ele-
trocardiograma(8). O aumento médio do pico de consu-
mo de oxigênio do grupo foi de 38%. Tal nível de treina-
mento não é o habitual em programas de reabilitação
de coronariopatas, mas esses dados demonstram que
o comportamento de coronariopatas pode ser seme-
lhante ao de indivíduos normais sedentários submeti-
dos a um programa de exercícios. Em níveis de treina-
mento que demonstram redução dos sintomas, mas
com incrementos de capacidade física máxima mais
modestos, em torno de 2 MET, nenhuma modificação
ocorreu na espessura da parede posterior e no diâme-
tro final diastólico(9). Adaptações periféricas também
ocorrem e incluem aumento da massa das fibras mus-
culares, dos capilares e da capacidade oxidativa(10).
Parece ocorrer igualmente aumento da capacidade
vasodilatadora da musculatura esquelética(11). Por cau-
sa dessas adaptações, os doentes coronarianos têm
menores freqüências cardíacas e menores pressões
arteriais para uma mesma carga submáxima de exer-
cício. Isso explica a redução dos sintomas de angina e
das manifestações eletrocardiográficas de isquemia
dependentes do exercício após o treinamento.
Pacientes após infarto do miocárdio que se exerci-
tam três vezes por semana, até um nível de 70% a
85% de suas freqüências cardíacas pico, podem au-
mentar em 30% a 50% suas capacidades físicas, me-
didas por teste ergométrico em esteira, e o pico máxi-
131
 mo de oxigênio consumi-
do em 15% a 20%(12-14). O
aumento da capacidade
MENEGHELO RS física ocorre em pacientes
e cols. com e sem isquemia de
Prevenção secundária esforço, e naqueles com
da doença arterial
coronária pela
má função ventricular es-
atividade física querda(12, 13). Ridocci e co-
laboradores(14), avaliando
a resposta isquêmica do
segmento ST, observaram
menor infradesnivelamen-
to num nível maior de trabalho cardíaco, após progra-
ma de treinamento de intensidade moderada a alta,
em alguns pacientes, após infarto do miocárdio. Esses
dados permitem supor que, em alguns pacientes, es-
sas modificações podem ser explicadas por aumento
do fluxo sanguíneo coronário(14).
Outros investigadores relatam muito pouca evidên-
cia de que, em humanos, o treinamento afete direta e
significativamente o fluxo coronariano(15). Após uma re-
visão de estudos relevantes, Franklin(16) concluiu que
não existem evidências convincentes sobre a estimu-
lação da circulação colateral coronária em humanos.
Entretanto, um estudo em corredores de longa distân-
cia sugere que o exercício aumenta as coronárias epi-
cárdicas, fenômeno que, se verdadeiro, em graus me-
nos intensos de exercício pode aumentar o fluxo regio-
nal miocárdio em certas circunstâncias(17). Hung e co-
laboradores(18) não encontraram aumento na perfusão
miocárdica ou na função sistólica, medidas por radio-
nuclídeos, após programa de seis semanas em paci-
entes após infarto não-complicado. Williams e colabo-
radores(19) estudaram o impacto do condicionamento
físico na fração de ejeção do ventrículo esquerdo e en-
contraram que as frações de ejeção em repouso e no
pico do esforço não sofrem alterações significativas.
Entretanto, considerando-se a carga máxima obtida pré-
treinamento, houve aumento da fração de ejeção de
50% para 54%, após o treinamento, nessa carga(19).
Treinamento físico moderado, quatro a oito semanas
após infarto de parede anterior, em pacientes com fun-
ção ventricular deprimida, não previne a dilatação do
ventrículo esquerdo, que ocorre, inevitavelmente, em
muitos desses pacientes.O exercício também não cau-
sa maior incremento nessa dilatação(20).
Em alguns doentes selecionados, pode ocorrer au-
mento da fração de ejeção com o treinamento físico(21).
Em muitos casos é provável que haja modesto aumen-
to da contratilidade e do volume sistólico. Hagberg(22)
coletou dados que sugerem que alta intensidade de
exercício pode resultar em adaptações centrais ao trei-
namento. Essas adaptações cardiovasculares centrais
ocorrem em pacientes com doença coronária, após
programa de um ano, com uma hora de exercício entre
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70% e 90% do consumo de oxigênio pico, cinco vezes
por semana, tendo sido avaliadas por dados eletrocar-
diográficos, ecocardiográficos, hemodinâmicos e da
medicina nuclear(22). Os resultados sugerem aumento
da oxigenação miocárdica e, concomitantemente, au-
mento da função ventricular esquerda nesses pacien-
tes. Esses benefícios cardiovasculares foram mantidos
ao final de seis meses nos pacientes em quem o trei-
namento inicial prosseguiu. Isso não significa que to-
dos os pacientes com doença coronária possam inici-
ar esse programa de grande intensidade, mas que, em
pacientes selecionados submetidos a níveis de treina-
mento maiores que o habitual, pode haver adaptações
maiores que as que se acreditava(22).
As modificações metabólicas que podem ser obser-
vadas em decorrência do treinamento incluem aumen-
to da reserva de glicogênio muscular, aumento da utili-
zação de gorduras, maior remoção de lactato, aumen-
to das enzimas do metabolismo aeróbio e aumento do
consumo de oxigênio. O colesterol total não é modifi-
cado diretamente pelo treinamento. Apenas o coleste-
rol de lipoproteína de alta densidade (HDL-colesterol)
tem seus níveis aumentados, especialmente se o trei-
namento for acompanhado de perda de peso. Há redu-
ção dos triglicérides e efeitos positivos na curva de to-
lerância à glicose. Parece haver uma modificação na
sensibilidade à insulina em diabéticos dela dependen-
tes. Isso pode resultar na redução de suas necessida-
des diárias se forem mantidos em atividade física re-
gular. Menores níveis de catecolaminas no sangue já
foram documentados, após treinamento com exercício
extenuante em esteira(23). O sistema fibrinolítico do san-
gue torna-se mais eficiente, o que confere menor pos-
sibilidade de infarto do miocárdio nos participantes dos
programas de reabilitação. O treinamento físico age
favoravelmente na redução dos fatores pró-coagulação
em indivíduos com mais de 60 anos de idade(24). Redu-
ção da agregação plaquetária foi observada após 12
semanas de treinamento físico em homens obesos
sedentários(25, 26).
Estudos randomizados, principalmente entre 1975
e 1985, sugeriram redução da mortalidade e da morte
súbita cardíaca da ordem de 20% a 30%, mas não fo-
ram capazes de demonstrar que essas diferenças eram
estatisticamente significativas, por causa dos insufici-
entes tamanhos das amostras. Em 1988, Oldridge e
colaboradores(27) publicaram uma meta-análise com 10
investigações clínicas randomizadas, envolvendo um
total de 4.347 pacientes, sugerindo redução da inci-
dência de mortalidade tanto total como cardiovascular
de 25% nos que participavam de programas de reabili-
tação(27). O treinamento começou entre 8 e 36 meses
após o infarto, e a duração variou de 6 a 48 meses.
Houve redução significativa da mortalidade tanto total
como cardiovascular, com razão de chance de 0,76
 (95% de intervalo de con-
fiança [CI] 0,63-0,92; p =
0,004]. Os decréscimos da
MENEGHELO RS mortalidade tanto total
e cols. como cardiovascular não
Prevenção secundária dependiam de quando o
da doença arterial
coronária pela
exercício tinha sido inicia-
atividade física do ou se o programa in-
cluía ou não modificações
de alguns fatores de risco,
ou se era uma intervenção
isolada do exercício. Entre-
tanto, a redução da mortalidade foi mais evidente na-
queles que se exercitaram por 52 semanas ou mais e
foi menos significante entre os que se exercitaram en-
tre 12 e 52 semanas. Não houve diferenças estatistica-
mente significativas entre os que se exercitaram 12
semanas ou menos. Isso é importante porque, hoje,
alguns programas são encerrados após 8 a 12 sema-
nas, uma vez que esse é o tempo de cobertura do se-
guro em alguns países.
O’Connor e colaboradores(28) realizaram uma meta-
análise semelhante e chegaram a conclusão similar,
de que a reabilitação reduziu a mortalidade tanto geral
como cardiovascular em cerca de 20%. Eles também
notaram que houve redução de 37% na incidência de
morte súbita cardíaca(28). Consistentemente com essas
observações, Hämäläinen e colaboradores(29), em es-
tudo prospectivo, observaram que significativa menor
mortalidade decorrente de mortes súbitas e cardiovas-
culares detectadas com três anos após infarto persiste
no seguimento de 10 anos no grupo em reabilitação. A
mortalidade por doença cardíaca foi de 35,1% no gru-
po que se exercitava, contra 47,1% no grupo controle
(p = 0,02). No primeiro ano de seguimento, quando a
diferença de mortalidade foi mais acentuada, o uso de
betabloqueadores não era diferente nos dois grupos,
sugerindo que a medicação não deve ter influenciado
nos resultados.
Outros estudos, em que a abordagem terapêutica
foi mais ampla sobre os fatores de risco, mas que in-
cluía também exercícios físicos regulares, encontraram
redução da morte súbita no grupo sob intervenção(30, 31).
O exercício pode contribuir para o aumento da estabili-
dade elétrica do miocárdio por vários mecanismos: re-
dução da isquemia regional em nível submáximo de
exercício, redução das catecolaminas no miocárdio em
repouso e em níveis submáximos de esforço, e aumento
do limiar de fibrilação, em decorrência da redução do
AMP cíclico(32).
Outras explicações para o impacto na mortalidade
têm sido postuladas, como aumento do tono vagal com
o treinamento físico, documentado pela modificação da
variabilidade da freqüência cardíaca observada por
análise espectral(33). Posel e colaboradores(34) observa-
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ram, em modelo experimental de coração isolado de
animal, que havia aumento do limiar de fibrilação, an-
tes e depois do início do infarto, nos corações dos ani-
mais submetidos a treinamento físico prévio. Entretan-
to, Mazzuero e colaboradores(35), estudando a variabili-
dade da freqüência cardíaca em doentes com infarto
anterior, em treinamento por seis meses, não foram
capazes de documentar influência nesse importante
marcador da mediação da atividade autonômica adre-
nérgica. O aumento da vigilância que ocorre no ambi-
ente da reabilitação supervisionada pode, em parte,
explicar a redução de um terço na incidência de morte
súbita(36). O contato freqüente com os profissionais de
saúde envolvidos permite o reconhecimento precoce
de fatores desestabilizantes, como isquemia, descom-
pensação e reações adversas de drogas. Van Camp e
Peterson(37), em 1986, relataram a ocorrência de ape-
nas três mortes entre 21 paradas cardíacas em 167
programas que envolveram 51.303 pacientes submeti-
dos a exercícios por mais de dois milhões de horas.
As meta-análises de Oldridge e colaboradores(27) e
de O’Connor e colaboradores(28) não demonstraram re-
dução da prevenção do reinfarto não-fatal nos pacien-
tes em reabilitação. Entretanto, em estudo realizado na
Suécia(37), com 300 pacientes no grupo sob interven-
ção, que incluía atividade física, os reinfartos não-fa-
tais foram menos freqüentes no seguimento de cinco e
10 anos, e mais pacientes estavam ativos no trabalho
depois de 10 anos (51,8 vs. 27,4; p < 0,01). Bittner e
Oberman(32) relataram que para se observar efetivamen-
te a mortalidade é necessário grande número de paci-
entes, uma vez que a terapêutica atual reduziu muito a
mortalidade. Esse grande número não é fácil de se
conseguir hoje. Há dificuldade para que investigadores
e pacientes aceitem novas investigações controladas
sobre reabilitação com exercícios. Não seria mais pos-
sível, do ponto de vista ético, por exemplo, suspender
medicações como as estatinas para se avaliar exclusi-
vamente a ação do exercício na prevenção secundá-
ria.
Atualmente, com o enfoque multifatorial dos progra-
mas de reabilitação, envolvendo o controle de vários
fatores de risco, é difícil estabelecer o valor isolado de
cada um deles. Os primeiros trabalhos que abordaram
a ação do exercício sobre os níveis lipídicos sanguíne-
os não conseguiram demonstrar ação benéfica consis-
tente sobre os níveis de lipoproteína de baixa densida-
de (LDL) e de HDL. Houve, sim, redução de 3% a 21%
dos níveis dos triglicérides após um a dois anos de
exercício(38-40). Mais recentemente, vários estudos, in-
cluindo uma intervenção mais ampla, com aconselha-
mento dietético, demonstraram queda dos triglicérides
e do LDL-colesterol, com manutenção ou aumento do
HDL-colesterol(30, 41-43). A ação isolada do exercício so-
bre o tabagismo parece não ter ação positiva(44). Isola-
133
 damente, o exercício físi-
co parece não ter tido ação
efetiva na redução do peso
MENEGHELO RS corporal, mas se fizer par-
e cols. te de intervenção multifa-
Prevenção secundária torial sobre fatores de ris-
da doença arterial
coronária pela
co tem efeito benéfico(45).
atividade física Nas pesquisas relacio-
nadas à regressão da ate-
rosclerose por meio da an-
giografia, não foram estu-
dadas, isoladamente, as
eventuais ações benéficas do exercício. Entretanto, um
intensivo programa de treinamento físico, em associa-
ção com intervenção dietética moderada, demonstrou
efeito favorável sobre as lesões coronárias ateroscle-
róticas e sobre a isquemia induzida em pacientes com
angina do peito estável(46). Além disso, essa mesma
investigação demonstrou haver relação entre a exten-
são do efeito benéfico e a intensidade do exercício re-
alizado. A regressão somente foi vista em pacientes
que se exercitavam, em média, 2.200 kcal semanais.
Outro estudo demonstrou que a progressão mais lenta
da aterosclerose foi vista, angiograficamente, nos pa-
cientes que se exercitavam, em média, 1.500 kcal por
semana(43).
Frasure-Smith e colaboradores(47) revelaram ser a
depressão após infarto um fator independente de risco
para mortalidade, mesmo após ter sido ajustado para
disfunção ventricular esquerda e prévio infarto. Roose
e colaboradores(48) relacionaram o fenômeno da morte
súbita com desordens afetivas, como a depressão, ob-
servando que a atividade parassimpática, medida pela
análise da variabilidade da freqüência cardíaca, está
diminuída em pacientes deprimidos quando compara-
dos aos controles. Entrevistas com 2.320 homens so-
breviventes de infarto agudo do miocárdio revelaram
duas variáveis fortemente associadas com o aumento
de mortalidade em três anos de seguimento: isolamento
social e alto grau de estresse emocional. Os doentes
com isolamento social e alto grau de estresse tiveram
quatro vezes mais risco de morte súbita que os que
não tinham essas condições(49).
Parecem existir influências benéficas do treinamento
físico no psiquismo. Hellerstein(50) relatou que sintomas
de depressão foram reduzidos numa coorte de 100
pacientes participantes de um programa de treinamento.
Os doentes e suas esposas observaram que, em rela-
ção ao período anterior ao programa, houve melhora
do sono, da fadiga, da percepção de estresse e das
funções cognitivas. Naughton e colaboradores(51), es-
tudando o impacto do treinamento físico em pequeno
grupo de doentes coronarianos, relataram menores
níveis de tensão, tristeza e ansiedade. Rovario e cola-
boradores(52) estudaram 28 pacientes com doença co-
134 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 — Março/Abril de 2005
ronariana em abrangente programa de reabilitação e
verificaram, comparando-os com 20 não-participantes,
que os reabilitandos tinham aumentado seus concei-
tos positivos e a auto-estima, e tinham menor número
de desordens psiquiátricas. Tinham, também, menor
estresse relacionado ao trabalho e atividade sexual
mais satisfatória. Entretanto, segundo Gentry e
Stewart(53), mudanças psicológicas são difíceis de se
documentar. Os clínicos, portanto, não devem esperar
que as desordens mais importantes, como depressão
grave, possam ser tratadas apenas com um programa
de reabilitação, mas este pode ser um coadjuvante
importante no tratamento.
POSSÍVEIS AÇÕES PREJUDICIAIS DO EXERCÍCIO
FÍSICO REGULAR NA DOENÇA CORONÁRIA
As publicações sobre a mobilização precoce dos co-
ronariopatas após evento coronário, como já foi relata-
do, desde seus primórdios, destacaram os benefícios
advindos dessa prática, ao se evitar as complicações
do repouso prolongado. A quase totalidade dos traba-
lhos sobre os programas de reabilitação que se segui-
ram também concordou em relatar os benefícios que
se conseguem com a prática regular de exercícios em
doentes coronarianos. Os possíveis efeitos prejudici-
ais, entretanto, raramente são motivo para investiga-
ções sistemáticas. Mas eles não podem ser despreza-
dos.
Um dos primeiros possíveis efeitos indesejáveis re-
feridos na literatura foi a especulação de que exercíci-
os mais intensos poderiam levar à hipertrofia ventricu-
lar esquerda, e isso não seria favorável para indivídu-
os com coronariopatia. Como já foi salientado, apenas
treinamento de alta intensidade pode modificar signifi-
cativamente a massa muscular do ventrículo esquer-
do(8). Na maioria dos programas, o nível de treinamen-
to mais baixo não causa preocupação quanto a esse
possível efeito prejudicial(9).
A ocorrência de eventos coronários agudos, duran-
te uma sessão de exercícios, podendo levar à morte
súbita é outro efeito indesejável possível dos progra-
mas de reabilitação cardiovascular. Entretanto, a inci-
dência desses eventos é considerada aceitável e não
superior ao número de episódios que ocorrem na po-
pulação de pacientes coronarianos fora das sessões
de treinamento(37).
Lesões osteoarticulares são outras ocorrências in-
desejáveis dos programas e têm ligação direta com a
intensidade e a freqüência do treinamento(54). Embora
a prática de exercícios físicos regulares possa produ-
zir injúria musculoesquelética, a adoção de medidas
profiláticas pode reduzi-las a níveis aceitáveis. Entre
essas medidas incluem-se individualização da prescri-
ção, aquecimento, alongamento e relaxamento corre-
 tos e o emprego de calça-
dos e equipamentos ade-
quados(55).
MENEGHELO RS Outras ações deletéri-
e cols. as foram aventadas em ar-
Prevenção secundária tigo de revisão publicado
da doença arterial
coronária pela
por Ellestad(56), em 1987.
atividade física Ele advogou a possibilida-
de de o exercício físico re-
gular, em algumas circuns-
tâncias, ser prejudicial
para coronariopatas, sen-
do necessária a reformulação dos conceitos até então
vigentes sobre o emprego de exercícios regulares nessa
população. Segundo esse autor, os avanços nos co-
nhecimentos sobre isquemia miocárdica necessitavam
ser aplicados à prescrição de exercícios regulares em
coronariopatas. Para ele, seria preciso valorizar o nú-
mero não desprezível de mortes súbitas, durante exer-
cício, decorrentes de coronariopatia. Estava também
estabelecido que, em doentes com lesões arteriais
coronarianas, os desnivelamentos do segmento ST,
quase que invariavelmente, significavam isquemia mi-
ocárdica. Muitos pacientes, por prescrição médica ou
por iniciativa própria, praticam exercícios em nível de
esforço que produz isquemia miocárdica, aumentando
o risco de morte súbita, podendo também causar mor-
te celular na ausência de infarto do miocárdio. Em sua
argumentação, Ellestad afirmou que, em muitos servi-
ços de reabilitação, os pacientes são repetidamente
exercitados até um nível de freqüência cardíaca que
produz infradesnivelamento do segmento ST ou até
mesmo angina. Algumas vezes, eles são estimulados
a continuar o exercício nesse nível e usam nitrogliceri-
na, que possibilita o prosseguimento do esforço. Ou-
tras vezes, os pacientes têm prescrições de exercícios
para serem realizados sem supervisão, com base na
percepção de angina ou numa freqüência cardíaca
determinada. Muitos deles, especialmente os de per-
sonalidade tipo A, acreditam que se um pouco é bom
bastante é melhor, e se exercitam acima dos níveis pres-
critos, sendo sua atividade causadora de infradesnive-
lamento do segmento ST. Segundo, ainda, esse mes-
mo autor, é bem provável que episódios curtos de oclu-
são coronária possam produzir necrose miocárdica.
Os trabalhos da literatura que sustentam essa hipó-
tese são os de Ninomiya e colaboradores(57) e de Braun-
wald e Kloner(58). Oclusões em coronárias de cães, por
períodos de 15 a 20 minutos, resultaram em alterações
da contratilidade que perduraram por vários dias(57, 59).
Braunwald e Kloner(58) e outros autores(60, 61) especula-
ram que o miocárdio humano também pode sofrer as
mesmas conseqüências diante de repetidas isquemi-
as a que possa ser submetido, e, inclusive, ter peque-
nas necroses celulares. Esse poderia ser o mecanis-
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 — Março/Abril de 2005
mo para justificar o fato de que doentes com doença
de três vasos, que morreram por causas não-cardía-
cas, sem terem tido quadro de infarto do miocárdio clás-
sico, apresentavam áreas de fibrose à necropsia(56, 62).
A partir do alerta de Ellestad, e com base nos traba-
lhos disponíveis, pode-se concluir que só devem ser
prescritos exercícios físicos que não causem períodos
de isquemia prolongada em doentes coronarianos.
PRINCÍPIOS GERAIS DA APLICAÇÃO DE
EXERCÍCIOS FÍSICO EM CORONARIOPATAS
A avaliação dos dados acumulados, por meio dos
programas de reabilitação de doentes com coronario-
patia, permitiu estabelecer regras gerais de procedi-
mentos que devem ser observadas. Os exercícios de-
vem ser isotônicos, evitando-se os isométricos puros.
Estes podem promover algum efeito de condicionamen-
to, mas a sobrecarga aguda que impõem ao sistema
cardiovascular, a chamada sobrecarga de pressão, pelo
aumento das pressões em território intravascular, adi-
ciona riscos para quem tem cardiopatia e estrutura ar-
terial comprometida pela aterosclerose. Não é raro, ain-
da, associar-se aos exercícios isométricos a manobra
de Valsalva, com possibilidade de ocorrerem arritmias
ventriculares. Entretanto, exercícios de resistência mus-
cular com pesos pequenos e em aparelhos podem ser
empregados, dentro de certos critérios, para propiciar
melhor tônus muscular(63). Quanto mais debilitada a
musculatura esquelética do indivíduo, mais necessida-
de se tem de empregar esses exercícios. Nesse parti-
cular, por exemplo, a qualidade de vida dos idosos pode
melhorar muito com o fortalecimento dos membros
superiores, permitindo a realização de tarefas antes
impossíveis de serem realizadas, como carregar as
compras do supermercado. Costuma-se empregar exer-
cícios repetitivos com intensidade menor que a praxe
de 80% da carga máxima conseguida, como algo em
torno de 40% em coronariopatas. Cuidados especiais
devem ser tomados com os pacientes hipertensos, que
devem ser rigorosamente monitorizados, e com os sub-
metidos a cirurgia de revascularização, com abertura
do esterno, pela possibilidade de não consolidação
óssea.
O regime de trabalho deve ser aeróbio, com ade-
quado transporte de oxigênio. O exercício com predo-
mínio de metabolismo anaeróbico produz acúmulo de
ácido láctico e débito de oxigênio acentuado, levando
o indivíduo à exaustão precoce, sem se obter o efeito
de treinamento, além do risco potencial de arritmias.
Os níveis de trabalho, para maior segurança, de-
vem ser submáximos. Preconiza-se não ultrapassar
60% a 70% da capacidade máxima observada no tes-
te ergométrico. Como existe, dentro de limites submá-
ximos, linearidade entre o consumo de oxigênio e a
135
 freqüência cardíaca, essa
variável é eficaz para de-
terminar a intensidade do
MENEGHELO RS treinamento.
e cols. As sessões de exercí-
Prevenção secundária cio devem incluir aqueci-
da doença arterial
coronária pela
mento, estímulo e desa-
atividade física quecimento. O aqueci-
mento permite a acomo-
dação gradual da circula-
ção ao aumento da de-
manda imposta pelo exer-
cício. Além disso, diminui a incidência de lesões, pelo
exercício, nos músculos aquecidos, cujas fibras têm
maior facilidade de deslizamento. O período de estí-
mulo deve envolver grandes grupos musculares. Nes-
se período é que se procura atingir a freqüência cardí-
aca limite para o treinamento. O desaquecimento con-
siste na diminuição gradativa do exercício, propiciando
manutenção adequada do retorno venoso ao coração.
A súbita interrupção do exercício, com seqüestro de
sangue na periferia, reduz bruscamente o rendimento
cardíaco, podendo causar lipotímia.
A freqüência das sessões, para maior eficácia, deve
ser de três vezes por semana, pelo menos nas fases
iniciais.
O estabelecimento da carga de trabalho, na bicicle-
ta, para a fase aeróbia sem pausa ativa e da respecti-
va freqüência cardíaca a ser atingida é determinado a
partir de teste ergométrico, na vigência da medicação
em uso. Modificações da terapêutica, especialmente a
introdução ou retirada de drogas com efeitos cronotró-
picos, que influenciam a freqüência cardíaca no exer-
cício, determinam a reprogramação da prescrição, com
a realização de novo teste ergométrico. Rotineiramen-
te, a cada seis meses, o paciente é submetido a testes
ergométricos, para reprogramação, ou a menor inter-
valo, quando intercorrências assim o determinam.
Quando se observa significativa melhora do condicio-
namento físico nos pacientes que iniciam com baixa
capacidade, recomenda-se, após os primeiros meses
de reabilitação, uma reprogramação.
PRESCRIÇÃO DO EXERCÍCIO EM
CORONARIOPATAS
As bases fisiológicas para a obtenção dos benefíci-
os propiciados por um programa regular de exercícios
para doentes coronarianos estão relacionadas ao prin-
cípio de uma sobrecarga desencadear mecanismos
adaptativos. Com efeito, espera-se que o esforço físico
realizado, acima daquele da vida diária, determine o
desencadeamento de modificações, principalmente,
nos músculos e nos sistemas cardiovascular e humo-
ral. Assim sendo, a prescrição do exercício deve ser
136 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 — Março/Abril de 2005
cercada dos mesmos cuidados que cercam a prescri-
ção de qualquer medicamento a esses doentes(64). É
necessário que a prescrição contenha a dose eficaz
do estímulo, mas sem desencadear efeitos colaterais
significativos. Os itens que a compõem já estão esta-
belecidos em normas mundialmente reconhecidas(65),
bem como em nosso meio(66). São eles: intensidade,
duração, freqüência, modo de exercício e freqüência
de incremento do treinamento. A despeito de existir
pouca polêmica sobre essa prescrição, não se pode
esquecer de que ela deve ser a mais individualizada
possível, uma vez que a generalização pode causar
efeitos indesejáveis não desprezíveis. Eles englobam
a possibilidade de aumento indesejável, em cardiopa-
tas, da massa do ventrículo esquerdo, eventos corona-
rianos, incluindo morte súbita no exercício, lesões os-
teoarticulares e necrose celular.
Existem várias maneiras de se estabelecer a inten-
sidade do exercício durante uma sessão de reabilita-
ção de coronariopatas. Entretanto, ela só pode ser de-
terminada a partir de um teste ergométrico sintoma li-
mitante, que permite afastar todos os potenciais ris-
cos, revelando sintomas, comportamento anormal da
pressão arterial, isquemia miocárdica e arritmias. Não
mais se recomenda, para essa população, o estabele-
cimento da capacidade física máxima a partir de tes-
tes submáximos, que podem induzir a erros significati-
vos de avaliação(65). Da mesma forma, não se pode mais
aceitar a prescrição de exercício baseada em nível de
freqüência submáxima calculada apenas a partir da ida-
de do paciente, sem que se realize prova ergométrica.
Executado o teste, de preferência com a medica-
ção em uso e no horário em que o indivíduo vai se
exercitar, a intensidade do esforço pode ser determi-
nada. A freqüência cardíaca, por sua relação estreita
com o volume de oxigênio consumido durante a ativi-
dade física e por ser de fácil aferição no esforço, tem
sido a variável mais freqüentemente recomendada para
estabelecer a intensidade do exercício.
A mais simples prescrição preconizada é aquela ba-
seada exclusivamente na freqüência cardíaca atingida
durante teste ergométrico sintoma limitante, conside-
rando-se a maior freqüência cardíaca atingida como
sendo a máxima para o indivíduo. Segundo recomen-
dações do “American College of Sports Medicine”, cor-
roboradas pelo I Consenso Nacional de Reabilitação
Cardiovascular, a intensidade do treinamento pode ser
dada pela freqüência cardíaca que represente 70% a
90% da freqüência pico atingida, o que equivale a 60%
a 80% do pico de consumo de oxigênio do indivíduo(65, 66).
Aqueles com baixa capacidade física podem necessi-
tar de treinamento na intensidade próxima a 70% da
freqüência cardíaca máxima, e os de melhor desem-
penho, na freqüência mais próxima a 90%.
Outro método bastante difundido, denominado mé-
 todo de Karvonen, preco-
niza que a freqüência car-
díaca em repouso seja
MENEGHELO RS também considerada
e cols. como elemento da prescri-
Prevenção secundária ção (67) . A freqüência de
da doença arterial
coronária pela
treinamento será a fre-
atividade física qüência que se obtém so-
mando-se a freqüência
cardíaca de repouso com
60% a 80% do valor obti-
do da diferença da fre-
qüência cardíaca máxima atingida no teste e a freqüên-
cia cardíaca de repouso:
FCT = FCR + (FCM - FCR) x 0,60
em que FCT = freqüência de treinamento, FCR = fre-
qüência cardíaca de repouso, e FCM = freqüência car-
díaca máxima.
Outra maneira de se prescrever a intensidade do
exercício de uma sessão de reabilitação é a utilização
de unidades metabólicas, múltiplas do MET, que re-
presenta o metabolismo basal de um indivíduo em re-
pouso, cujo valor corresponde a consumo de oxigênio
de 3,5 ml/kg/minuto. Esse método é de fácil aplicação
e útil para prescrição de atividades da vida diária e es-
portivas, uma vez que existem tabelas sobre os gastos
energéticos em MET bastante abrangentes nos con-
sensos, diretrizes de sociedades especializadas e na
quase totalidade dos livros textos que versam sobre
reabilitação cardíaca. A partir do teste ergométrico re-
alizado, pode-se estabelecer a quantidade de unida-
des metabólicas que o indivíduo pode dispor para os
exercícios e prescrevê-los naquele nível, bem como as
atividades de sua vida. Existem algumas limitações do
método, uma vez que nem todos os indivíduos têm o
mesmo metabolismo basal fixo de 3,5 ml/kg/minuto, po-
dendo mesmo ocorrer modificações importantes dian-
te de doenças associadas e na vigência de ansiedade.
Quando da realização de exercícios que envolvem ha-
bilidade e competição, os valores das tabelas podem
não ser os reais para um determinado indivíduo. Para
atividades como caminhar, correr e andar de bicicleta,
o método é mais preciso. Pode ainda haver influência
do ambiente no gasto energético, em algumas situa-
ções específicas, como vento, temperatura, umidade
relativa do ar, irregularidades no terreno, tipo de piso,
etc. Finalmente, um erro comum quando se utiliza esse
método é a não observância da necessidade de se atin-
gir níveis próximos ao estado estável quando da reali-
zação do teste ergométrico de prescrição. Isso ocorre,
praticamente, em todos os protocolos utilizados em
ergometria que usam o tempo de dois ou três minutos
em cada etapa de esforço, tempo insuficiente para se
atingir o estado estável.
A utilização de uma escala de percepção subjetiva
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 — Março/Abril de 2005
do cansaço é também um modo de se prescrever a
intensidade do exercício. A escala de Borg original com
escore de 6 a 20 ou sua modificação, que classifica o
grau de esforço por meio de um escore de 1 a 10, é a
mais difundida(68, 69). Os números da tabela original re-
presentam aproximadamente 10% da freqüência car-
díaca de jovens saudáveis quando tiveram a sensação
subjetiva de cansaço expressa na tabela. Sua aplica-
ção é útil em indivíduos normais e em cardiopatas,
desde que eles sejam pacientemente orientados e pos-
sam compreender as instruções. Existem boas corre-
lações entre a sensação subjetiva e variáveis fisiológi-
cas, como a freqüência cardíaca. O método é particu-
larmente eficaz em pacientes que fazem uso de beta-
bloqueadores, uma vez que o emprego da freqüência
cardíaca fica prejudicado como elemento de prescri-
ção.
Diante de exercício gradativamente crescente, o me-
tabolismo humano produz energia predominantemen-
te aeróbica até um certo momento, a partir do qual co-
meça a haver aumento do lactato sanguíneo. Esse pon-
to, conhecido como limiar anaeróbico, pode ser tam-
bém um marcador para a prescrição de exercícios físi-
cos aeróbicos. Para identificá-lo, pode-se, num teste
ergométrico, colher amostras sanguíneas seriadas e
estabelecer o momento em que ocorre aumento do lac-
tato. Essa maneira de prescrição, pelas dificuldades ine-
rentes ao método e pelo caráter invasivo, é pouco utili-
zada em nosso meio para estabelecimento da intensi-
dade de exercício na reabilitação cardiovascular.
Relação bastante estreita ocorre entre o aumento
dos níveis de lactato no sangue decorrente de esforço
gradativamente crescente e variáveis obtidas pela aná-
lise dos gases expirados. Assim, o limiar anaeróbico
pode ser identificado por método não-invasivo durante
teste cardiopulmonar. Existem três momentos em que
se podem reconhecer limiares anaeróbios. O primeiro,
quando ocorre aumento do equivalente ventilatório para
o oxigênio, ou seja, a relação entre a ventilação e o
consumo de oxigênio, sem que ocorra aumento do equi-
valente ventilatório do gás carbônico, ou seja, a rela-
ção entre a ventilação e a produção do gás carbônico.
O segundo, quando ocorre aumento do equivalente
ventilatório do gás carbônico. Pode-se também esta-
belecer o limiar anaeróbico utilizando-se a equação de
regressão entre o consumo de oxigênio e a produção
de gás carbônico, método denominado de “V slope”(70).
A carga e a freqüência cardíaca do momento em que
se deu o limiar anaeróbico são utilizadas para a pres-
crição do exercício nesse método.
Os exercícios para cardiopatas também podem ser
prescritos utilizando-se a capacidade funcional útil, di-
fundida no Brasil na década de 70 por Boskis. A capa-
cidade funcional de um cardiopata pode ser dividida
em três níveis: a capacidade funcional útil, a capacida-
137
 de funcional limite e a ca-
pacidade funcional máxi-
ma, que podem ser ex-
MENEGHELO RS pressas em unidades me-
e cols. tabólicas (MET), quilogrâ-
Prevenção secundária metros, quilocalorias, fre-
da doença arterial
coronária pela
qüência cardíaca ou con-
atividade física sumo de oxigênio. Enten-
de-se por capacidade fun-
cional útil o maior nível de
esforço que não causa sin-
tomas e alterações clíni-
cas, eletrocardiográficas e hemodinâmicas. A capaci-
dade funcional limite é o nível de esforço que provoca
pelo menos uma alteração, seja ela clínica, eletrocar-
diográfica, hemodinâmica ou mesmo um sintoma. A ca-
pacidade funcional máxima é o nível de esforço supor-
tado pelo indivíduo, independentemente dos sintomas
e das alterações clínicas, eletrocardiográficas e hemo-
dinâmicas.
PRESCRIÇÃO DO EXERCÍCIO NA SEÇÃO DE
REABILITAÇÃO DO INSTITUTO DANTE
PAZZANESE DE CARDIOLOGIA
O trabalho de revisão de Ellestad(56), alertando para
os perigos de se realizarem sessões de exercícios com
significativos níveis de isquemia, determinou, em 1988,
uma modificação na maneira de se prescrever o exer-
cício de reabilitação na Seção de Reabilitação Cardio-
vascular do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia.
Pareceu-nos claro que, entre todos os métodos dispo-
níveis para prescrição, o que utilizava o conceito de
capacidade funcional útil era o mais racional quando
se tentava evitar episódios isquêmicos durante a rea-
bilitação. Assim, o teste passou a ser realizado exclusi-
vamente em bicicleta ergométrica, mesmo ergômetro
que é empregado quando se busca aplicar o estímulo,
ou seja, o maior nível de exercício empregado numa
sessão. Foi estipulado que, após pedalagem em pedal
livre, as cargas devem ser iniciadas com 25 watts, por
cinco minutos, e incrementadas de 25 watts, também a
cada cinco minutos. Esse protocolo permite que se
possa aproximar mais do estado estável em cada car-
ga do que quando o tempo de exercício se situa em
torno de três minutos, que é o tempo padrão de prati-
camente todos os demais protocolos. É mais provável,
pelo menos do ponto de vista teórico, que a freqüência
cardíaca atingida ao final de cinco minutos em cada
carga e os achados clínicos e eletrocardiográficos se-
jam os mesmos se o exercício se prolongasse por mais
tempo. A carga e a freqüência preconizadas para o
exercício de recondicionamento são as imediatamente
anteriores ao aparecimento de manifestações isquê-
micas, caracterizadas por angina e/ou infradesnivela-
138 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 — Março/Abril de 2005
mento do segmento ST. Essa prescrição do exercício
segundo a capacidade funcional útil é utilizada para os
pacientes com sintomas de angina do peito, infrades-
nivelamento do segmento ST, arritmias ventriculares
significativas, como extra-sístoles ventriculares parea-
das, em salva de três batimentos, ou taquicardia ven-
tricular não-sustentada, e alterações da pressão arte-
rial. Já para os indivíduos que não apresentam sinto-
mas e nenhuma alteração clínica e eletrocardiográfi-
ca, a etapa do teste escolhida para a prescrição da
carga e da freqüência cardíaca é aquela em que o pa-
ciente apresenta nível de percepção entre 13 e 15 da
escala de Borg, ou seja, entre ligeiramente cansativo e
cansativo.
Mesmo empregando-se os dados da capacidade
funcional útil é possível reconhecer algum grau de is-
quemia em coronariopatas, durante uma sessão de
exercícios, quando técnicas mais sofisticadas são utili-
zadas. No Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia,
num grupo de 26 homens com doença coronária com-
provada e com cintilografia mostrando hipoconcentra-
ção transitória, foi feita repetição da mesma, com inje-
ção do marcador radioativo durante o exercício pres-
crito numa sessão de reabilitação. Cerca da metade
dos pacientes apresentou algum grau de hipocapta-
ção, sugerindo que, mesmo com toda a cautela na pres-
crição, os pacientes coronariopatas podem estar reali-
zando o exercício de reabilitação com algum grau de
isquemia miocárdica(71).
PRÁTICA ESPORTIVA EM PACIENTES
CORONARIOPATAS
Uma das maiores dificuldades que o cardiologista
enfrenta é quando da orientação de prática esportiva
em doentes coronariopatas que desejam realizá-la. Na-
queles com a doença, mas sem manifestações de anor-
malidades em teste ergométrico sintoma limitante, a
tarefa fica um pouco mais fácil. Não existindo anorma-
lidades durante o esforço, os risco decorrentes de uma
isquemia ao exercício estão minimizados. Entretanto,
nunca se pode afastar, peremptoriamente, a possibili-
dade de instabilização de placas que não causam obs-
trução significativa ao fluxo e não são vistas pelos exa-
mes não-invasivos atualmente disponíveis. Essa pos-
sibilidade não é desprezível, especialmente se for le-
vada em consideração a liberação adrenérgica sem-
pre ligada à prática esportiva competitiva. Não há mé-
todo eficaz para medi-la atualmente, mesmo em dis-
putas com mínima emoção. A utilização da escala de
Borg e a liberação baseada em unidades metabólicas
atingidas no teste ergométrico são os métodos de libe-
ração mais fáceis de serem empregados. Quando exis-
tem manifestações isquêmicas ao teste de esforço é
muito difícil o estabelecimento de regras gerais, a não
 ser a recomendação explí- seja rigorosamente respeitado. Nesses casos, a práti-
cita de que o conceito de ca esportiva tanto competitiva como profissional deve
capacidade funcional útil ser proibida.
MENEGHELO RS
e cols.
Prevenção secundária
da doença arterial
coronária pela
atividade física
SECONDARY PREVENTION OF CORONARY ARTERY
DISEASE BY PHYSIC ACTIVITY

ROMEU SERGIO MENEGHELO, ANGELA RUBIA NEVES CAVALCANTI FUCHS,

CARLOS ALBERTO CORDEIRO HOSSRI, LUIZ EDUARDO MASTROCOLLA,
RICA DODO D. BÜCHLER

The objectives of secondary prevention of coronary artery disease are to avoid

recurrence and progression of the disease and to prolong life. Physic activity is only
one of the tools to reach these objectives but it is able to produce important modifi-
cations both subjective and objective. Regular exercises decrease the symptoms
and improve the ischemic manifestations because they produce a reduction in myo-
cardial oxygen uptake for the same non exhausting work. In addition there is an
increase in HDL levels, a reduction in tryglicerides and positive effects in glucose
tolerance test and in the anticoagulant factors of the blood. There is a reduction in
mortality of 20% to 30% and it was possible to document a coronary atherosclerosis
reduction in patients exercising in elevated levels. Each exercise session is compo-
sed of: warm up, stimulus and cool down. There are several manners to prescribe
the exercise but in patients with abnormalities produced by exercise, the training
must be done at a lower level than the level that produces these abnormalities. Adding
muscle strengthening exercises at a lower level than the level recommended for
normal persons may improve the quality of life, especially for older persons who with
age have a reduced capacity for tasks that involve muscle contraction. Permission to
practice sports can only be given after a careful risk stratification, taking into account
that there is no way to measure the inherent competitive action. A professional sport
competition activity is prohibited for patients with coronary disease that produces
myocardial ischemia during exercise.

Key words: coronary atherosclerosis, prevention and control, rehabilitation, exerci-

se.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;2:130-42)

RSCESP (72594)-1522

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142 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 — Março/Abril de 2005
 INSUFICIÊNCIA CARDÍACA: IMPORTÂNCIA DA
YAZBEK P e cols. ATIVIDADE FÍSICA
Insuficiência cardíaca:
importância da
atividade física
PAULO YAZBEK JÚNIOR, LÍVIA MARIA DOS SANTOS SABBAG, EDMAR BOCCHI,
GUILHERME V. GUIMARÃES, CRISTINA V. CARDOSO, ALMIR SERGIO FERRAZ,
LINAMARA RIZZO BATTISTELLA

Divisão de Medicina de Reabilitação — Instituto do Coração (InCor) —

HC-FMUSP

Endereço para correspondência: Rua Diderot, 43 — Vila Mariana —

CEP 04116-030 — São Paulo — SP

A insuficiência cardíaca é uma síndrome complexa de prognóstico sombrio. É

associada a limitação física mesmo com medidas terapêuticas adequadas.
Um dos principais sintomas é a limitação da capacidade funcional, com dispnéia
aos esforços. Atribuem-se diversas causas, como vasoconstrição, disfunção endo-
telial e anormalidade da musculatura esquelética, além da disfunção ventricular.
O treinamento físico torna-se uma opção de tratamento adequado, não-farmaco-
lógico, visando a melhorar a respiração do paciente sem causar dano ao músculo
cardíaco.

Palavras-chave: insuficiência cardíaca, atividade física.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;2:143-51)

RSCESP (72594)-1523

INTRODUÇÃO
Os estudos de Framinghan(1), que acompanharam
durante 40 anos mais de 9 mil pacientes, demonstra-
ram que a insuficiência cardíaca afeta aproximadamen-
te 2,5% dessa população com idade maior ou igual a
45 anos.
De todos os sintomas da insuficiência cardíaca, a
intolerância ao exercício constitui-se no mais importante
fato na limitação do paciente. Mas a ausência de corre-
lação entre a capacidade do esforço e a função ventri-
cular(2) contribuiu para mudar o foco de atuação do co-
ração para a musculatura esquelética(2-4).
Em 1988, Sullivan e colaboradores(3, 4) examinaram
o controle ventilatório de pacientes com insuficiência
cardíaca e demonstraram que 70% desses são limita-
dos por fadiga nos membros inferiores e que a pressão
de capilar pulmonar não foi maior nos limitados por disp-
néia, quando comparados àqueles limitados por fadi-
ga.
O treinamento físico tem mostrado ser útil no trata-
mento da insuficiência cardíaca, com melhora da tole-
rância ao esforço, maior força muscular e maior consu-
mo de oxigênio.
A MUSCULATURA ESQUELÉTICA E A
CAPACIDADE FUNCIONAL NA
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
A reduzida capacidade funcional dos indivíduos com
insuficiência cardíaca não está exclusivamente relaci-
onada à deficiência de bomba cardíaca(5). Estudos não
detectaram aumento imediato da capacidade de exer-
cício com a melhora da função cardíaca(6) e demons-

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 — Março/Abril de 2005 143
 traram baixa correlação
entre as variáveis hemodi-
nâmicas e a capacidade
YAZBEK P e cols. de esforço (2), indicando
Insuficiência cardíaca: haver também modifica-
importância da ções intrínsecas da mus-
atividade física
culatura periférica nesses
doentes(7-9). Essas altera-
ções periféricas mudaram
o paradigma de repouso
para pacientes com insu-
ficiência cardíaca.
São desconhecidos os fatores responsáveis pelas
alterações estruturais da musculatura de indivíduos com
insuficiência cardíaca: atrofia, menor densidade capi-
lar, e remodelamento com predomínio de fibras mus-
culares do tipo II, de maior atividade glicolítica; menor
número de fibras tipo I, de alto poder oxidativo; redu-
ção da densidade de cristais de superfície, do volume
e da massa das mitocôndrias por unidade de tecido
muscular; diminuição da atividade da citocromo-oxida-
se e de outras enzimas oxidativas dessa organela(8);
menor quantidade de mitocôndrias em músculos pos-
turais lentos; diminuída atividade da creatinaquinase e
rápida utilização da fosfocreatina em músculos esque-
léticos rápidos. Essas alterações do metabolismo mi-
tocondrial comprometem o processo oxidativo celular
e desencadeiam prematuramente o metabolismo ana-
eróbio durante o exercício(10), acarretando fadiga mus-
cular precoce e intolerância ao esforço. A menor capa-
cidade oxidativa, por sua vez, retarda a recuperação
dos estoques de energia e a contratilidade muscular(11).
Estudo experimental em ratos com insuficiência car-
díaca induzida(12) identificou 24 genes reguladores da
disfunção musculoesquelética.
No início da disfunção ventricular são desencadea-
dos vários mecanismos compensatórios benéficos, para
garantir o desempenho do coração e manter a perfu-
são de órgãos vitais. A estimulação do sistema nervo-
so simpático resulta em ativação do sistema renina-
angiotensina-aldosterona e conseqüentes vasoconstri-
ção sistêmica e remodelamento cardiovascular. O re-
crutamento contínuo desses mecanismos acarreta efei-
tos indesejáveis, isto é, aumento de citosinas pró-infla-
matórias, como as interleucinas 1 e 6, a endotelina e o
fator de necrose tumoral (TNF-α)(13), que induzem mio-
patia esquelética e atividade da proteína fosfatase 2A
na musculatura, reguladora da mioapoptose(12).
Uma grave complicação da insuficiência cardíaca
crônica é a caquexia(14), estado associado a mau prog-
nóstico, independentemente da gravidade funcional da
doença, da idade, da capacidade de exercício e da fra-
ção de ejeção ventricular. Evidências sugerem o en-
volvimento de processos imunes e neuro-hormonais
indutores do desequilíbrio entre catabolismo e anabo-
144 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 — Março/Abril de 2005
lismo(15). O sistema imunológico estimulado desenca-
deia a síntese de citosinas inflamatórias, como a inter-
leucina-6 indutora da proteólise e atrofia muscular. O
TNF-α compromete a função endotelial por reduzir a
síntese de óxido nítrico, ativa o eixo neuro-hormonal e
desenvolve o catabolismo em decorrência de resistên-
cia ao hormônio de crescimento, redução do esteróide
anabolizante desidroapiandrosterona e menor expres-
são local do fator I de crescimento insulina-“like”, com
aceleração da apoptose do músculo esquelético. Por
outro lado, ocorre aumento dos hormônios envolvidos
no catabolismo, como o cortisol e a angiotensina II,
esta última responsável por anorexia, perda de massa
corpórea e apoptose de miócitos cardíacos(16).
A atividade física regular eleva o máximo poder ae-
róbio pelo incremento do volume de ejeção sistólica e
do débito cardíaco(17), bem como por aumento da ofer-
ta de oxigênio aos músculos com deslocamento da
curva de dissociação da hemoglobina para a direita,
incremento da microcirculação por aumento do núme-
ro de capilares musculares(18) e diminuição da resis-
tência à difusão do oxigênio das hemácias para as fi-
bras contráteis(19, 20).
O remodelamento dos músculos exercitados durante
o treino aeróbio pode fornecer justificativa adicional para
a melhora da capacidade física. As fibras tipo IIb, com
alto poder glicolítico, transformam-se em fibras IIa com
maior potencial oxidativo(21). As células musculares tipo
I sofrem modificações estruturais, com aumento do
número e do tamanho das mitocôndrias, e bioquími-
cas, com incremento da concentração de enzimas nes-
sa organela, principalmente a creatinaquinase, respon-
sável pela restituição imediata de ATP diante de altas
demandas de energia(22).
Outros efeitos da atividade física sobre a insuficiên-
cia cardíaca são redução da expressão de citosinas
nos músculos e aumento dos fatores antiapoptóticos e
da atividade da citocromo c oxidase(21, 23, 24).
O condicionamento físico é um recurso terapêutico
capaz de reverter as alterações funcionais e estrutu-
rais da musculatura periférica e melhorar a tolerância
aos exercícios e a qualidade de vida dos pacientes com
insuficiência cardíaca(25, 26), sem interferir na causa da
doença.
Em relação à função muscular, Pu e colaborado-
res(27) registraram aumento significativo do desempe-
nho muscular “leg press” após dez semanas de treina-
mento físico em pacientes idosos com insuficiência
cardíaca e incremento da capacidade oxidativa dos
músculos.
DESEMPENHO DO CORAÇÃO NA
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
Sullivan e colaboradores(3) constataram que, em pa-
 cientes com insuficiência
cardíaca, a redução de en-
zimas aeróbicas teria im-
YAZBEK P e cols. portante papel em influen-
Insuficiência cardíaca: ciar o baixo desempenho
importância da físico apresentado por
atividade física
eles. Essas enzimas au-
mentariam o potencial oxi-
dativo periférico dos múscu-
los esqueléticos. Sabe-se
que a redução dessas en-
zimas leva ao desvio do me-
tabolismo anaeróbio para o metabolismo glicolítico (ana-
eróbico), o que resulta em alcance preciso do limiar ana-
eróbio, intolerância ao exercício prolongado e fadiga(28).
Em geral, uma atividade de menor intensidade re-
quer duração de exercício relativamente maior. Na ex-
periência de Romano e colaboradores(28), no Instituto
de Cardiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor/HC-
FMUSP), no período de exercícios aeróbios 30 a 40
minutos de intensidade média foram suficientes para
produzir efeito funcional de treinamento físico em paci-
entes portadores de insuficiência cardíaca.
Goodman e colaboradores(29), ao estudar a função
ventricular em indivíduos saudáveis, sugeriram ser o
mecanismo de Frank-Starling mais operativo em inten-
sidade de exercício até o limiar anaeróbio. Além dessa
intensidade, a função ventricular aumentaria pela con-
tratilidade, com diminuição participativa do mecanismo
de Frank-Starling. Como na insuficiência cardíaca a
contratilidade se encontra diminuída, o treinamento(28)
não deve ser realizado pós-limiar anaeróbio.
Staner(30) cita que a contratilidade diminui pela disfun-
ção de proteínas contráteis, disfunção de enzimas ener-
géticas e ruptura da estrutura de membranas celular.
No InCor(28), observou-se incremento da fração de
ejeção de nossos pacientes com insuficiência cardía-
ca, medida pela cintilografia miocárdica, após três me-
ses de exercício submáximo. Contudo, ao se aproxi-
mar do limiar anaeróbio, a fração de ejeção mostra ten-
dência à diminuição. Essas observações vêm ao en-
contro do estudo de Goodman e colaboradores(29).
Esses dados enriquecem cada vez mais a idéia de
que a indicação do estudo cardiopulmonar no esforço
(ergoespirometria) é indispensável em qualquer avali-
ação pré-atividade física e reabilitação. O treinamento
físico(28) em portadores de insuficiência cardíaca deve-
rá ficar próximo do limiar anaeróbio (I), não ultrapas-
sando o ponto de compensação ácido-metabólico ou
limiar II.
Normalmente a freqüência cardíaca de treinamen-
to ocorre em torno de 70% do VO2 máx.
A duração empregada em cada sessão é de no mí-
nimo 60 minutos, devendo ser realizada no mínimo três
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 — Março/Abril de 2005
vezes por semana.
Bekedan e colaboradores(31) observaram correlação
positiva com o aumento da succinato desidrogenase e
VO2 pico, demonstrando que as enzimas oxidativas
apresentaram melhora de suas atividades em pacien-
tes com insuficiência cardíaca durante exercícios físi-
cos programados.
Trabalhos recentes(32, 33) realizados na Divisão de Me-
dicina de Reabilitação do HC-FMUSP e no InCor de-
monstraram que a redução da capacidade física e o
aumento da resposta ventilatória ao exercício em paci-
entes com insuficiência cardíaca estão associados com
a alteração funcional da musculatura esquelética, em
particular com a redução da força. Um programa de
fortalecimento muscular poderá aumentar o VO2 tanto
para pacientes com insuficiência cardíaca como para
sedentários.
PROGRAMA DE ATIVIDADE FÍSICA NA
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA
Apesar do efeito benéfico da atividade física no siste-
ma cardiovascular, sabe-se que, durante a prática de exer-
cício físico intenso, o risco relativo de eventos cardiovas-
culares é maior que em atividades habituais(34). No entan-
to, não houve relação exercício-morte em pacientes com
insuficiência cardíaca durante mais de 60 mil horas-paci-
entes de treinamento físico, comparado favoravelmente
com exercício em normais e cardíacos(35).
O programa de treinamento aeróbio, contínuo ou
intermitente, e exercício resistido produz melhora na
capacidade física. Entretanto, estudos com exercício
aeróbio demonstraram maior aumento do consumo de
oxigênio quando comparados com estudos que reali-
zaram apenas exercício resistido na insuficiência car-
díaca. O aumento da capacidade física na insuficiên-
cia cardíaca também foi bem maior quando houve a
associação das atividades aeróbia e resistida.
O exercício em piscina, assim como a sauna, são
atividades geralmente contra-indicadas para pacientes
com insuficiência cardíaca(36, 37). Entretanto, a sauna tem
sido bem tolerada, apresentando melhora hemodinâ-
mica e da função endotelial e diminuição da atividade
neuro-hormonal em portadores de insuficiência cardí-
aca(38, 39). Contudo, ainda existem controvérsias e ques-
tões a serem respondidas sobre atividade física e in-
suficiência cardíaca.
Programa de treinamento físico domiciliar monitori-
zado também tem sido estimulado para pacientes com
insuficiência cardíaca. Assim como o programa de ati-
vidade física normal, o domiciliar parece ser seguro e
efetivo em diminuir sintomas e melhorar a qualidade
de vida de pacientes com insuficiência cardíaca(40).
A representação gráfica do limiar anaeróbio e do
ponto de compensação respiratória no teste cardiopul-
145
 monar é expressa na Figu-
ra 1. O grupo de treina-
mento de baixa intensida-
YAZBEK P e cols. de foi prescrito na freqüên-
Insuficiência cardíaca: cia cardíaca limitada pelo
importância da limiar anaeróbio e o de alta
atividade física
intensidade, na limitada
pelo ponto de compensa-
ção respiratória, corres-
pondendo a 67% e 88% do
consumo máximo de oxi-
gênio atingido (VO2p), res-
pectivamente.
A atividade física deve ser estimulada para todos
os pacientes com insuficiência cardíaca estável e que
sejam capazes de participar de um programa de trei-
namento físico (Fig. 2). Assim como a terapêutica clíni-
ca cuida de manter a função dos órgãos compensada,
a atividade física promove adaptações fisiológicas fa-
voráveis, resultando em melhora da qualidade de vida
desses pacientes.
Na Figura 3(41) é elucidado que ambas as intensida-
des de treinamento aumentaram o consumo de oxigê-
nio no pico do exercício, mas em nível submáximo (li-
miar anaeróbio) somente a baixa intensidade.
Recentemente, estudo mais complexo, com biópsia
do músculo “vastus lateralis” e análise do peptídeo na-
triurético tipo B em pacientes com insuficiência car-
díaca estável submetido a programa supervisionado de
treinamento físico de alta intensidade e baixa intensi-
dade, demonstrou aumento da capacidade oxidativa da
musculatura esquelética. Entretanto, apenas no grupo

Figura 1. Treinamento entre 67% (LA) e 88% (PCR) em pacientes portadores de

insuficiência cardíaca. Pontos e intervalos delimitados pelos equivalentes respiratóri-
os VE/VO2 e VE/VCO2.
LA = limiar anaeróbio; PCR = ponto de compensação respiratória; BI = baixa intensi-
dade; AI = alta intensidade; VE/VO2 = equivalente ventilatório de oxigênio; VE/VCO2 =
equivalente ventilatório de dióxido de carbono; PETCO2 = pressão expiratória final de
dióxido de carbono. Tempo em minutos.

146 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 — Março/Abril de 2005
 de baixa intensidade o
peptídeo natriurético tipo B
foi significativamente redu-
YAZBEK P e cols. zido tanto em repouso
Insuficiência cardíaca: como no esforço. Conside-
importância da ra-se que sua secreção
atividade física
está relacionada à disten-
são da parede ventricular
e o exercício de baixa in-
tensidade poderia promo-
ver melhor adaptação ven-
tricular esquerda, ou me-
lhor, acomodação vascular periférica. Além disso, o trei-
namento de baixa intensidade beneficiou mais a quali-
dade de vida dos pacientes, quando comparado ao de
alta intensidade.(42)
Pacientes com insuficiência cardíaca estável em uso
de bletabloqueador seletivo e não-seletivo, submetidos
a programa de treinamento físico, aumentaram a tole-
rância ao exercício submáximo e do O2 de pico. Adici-
onalmente, o uso de betabloqueadores no tratamento
da insuficiência cardíaca não alterou os benefícios de-
correntes do treinamento físico nesses pacientes.(43)
Entretanto, a etiologia não-isquêmica pareceu não se
correlacionar com maior aumento do O2 de pico após
o período de treinamento.
CONCLUSÃO
O aumento da capacidade de exercício de portado-
res de insuficiência cardíaca submetidos a programa
de atividade física tem sido demonstrado como fator

Figura 2. Fluxograma do Programa de Treinamento Físico para Portadores de Insuficiência Cardíaca.

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 — Março/Abril de 2005 147
 YAZBEK P e cols.
Insuficiência cardíaca:
importância da
atividade física

Figura 3. Comparação da evolução em pacientes portadores de insuficiência cardí-

aca nas diversas intensidades de exercício.
LA = limiar anaeróbio.

consistente. Estudos randomizados demonstraram que
o grupo treinado melhorou a classe funcional da “New
York Heart Association” (NYHA), e aumentou a tole-
rância ao exercício e a fração de ejeção do ventrículo
esquerdo. Adicionalmente reduziu a resistência perifé-
rica total no pico do exercício(44, 45). Assim como tam-
bém ficou demonstrado que o grupo treinado estava
associado a menor mortalidade e baixa readmissão
hospitalar por insuficiência cardíaca(34).
A melhora da capacidade física em portadores de
insuficiência cardíaca poderá ser menor nos efeitos fi-
siológicos quando comparados a indivíduos saudá-
veis(46, 47). No entanto, os resultados encontrados não
indicam tendência de que a limitação central seja fator
limitante para que esses pacientes não possam des-
frutar dos efeitos benéficos do exercício físico. A im-
portância da periferia, em que a diferença arterioveno-
sa de oxigênio (A-VO2 dif) tem-se mostrado aumenta-
da nesses pacientes, pode ter papel significativo na
compreensão de funções e estruturas centrais depri-
midas, como aumento do débito cardíaco e conseqüen-
te incremento na captação de oxigênio.

148 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 — Março/Abril de 2005
 HEART FAILURE: EXERCISE TRAINING
YAZBEK P e cols.
Insuficiência cardíaca: PAULO YAZBEK JÚNIOR, LÍVIA MARIA DOS SANTOS SABBAG, EDMAR BOCCHI,
importância da
atividade física GUILHERME V. GUIMARÃES, CRISTINA V. CARDOSO, ALMIR SERGIO FERRAZ,
LINAMARA RIZZO BATTISTELLA

Heart failure is a complete disease with a poor prognosis. It is associated to

limiting systems even with a modern medical management. One of the mainly symp-
toms is the exercise limitation and the reason for fatigue is attributed to vasocons-
trictor drive, endothelial dysfunction and a wide range of structural and abnormaliti-
es of skeletal muscle than to ventricular dysfunction pressure.
Physical training became a safe non-pharmacological treatment for heart failure
and help the patient to breath easier and will not cause further damage to heart
muscle.

Key words: heart failure, exercise training.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;2:143-51)

RSCESP (72594)-1523

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 VALVOPATIAS: ATIVIDADES FÍSICAS E ESPORTE
TARASOUTCHI F
e cols. FLÁVIO TARASOUTCHI, MARCELO KATZ, TARSO A. D. ACCORSI, MAX GRINBERG
Valvopatias:
atividades físicas
e esporte
Unidade Clínica de Valvopatias — Instituto do Coração (InCor) — HC-FMUSP

Endereço para correspondência: Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 44 —

Cerqueira César — CEP 04015-011 — São Paulo — SP

Ao se recomendar atividade física e esporte, o médico deve considerar as carac-

terísticas da atividade proposta, associada ao tipo de valvopatia e sua gravidade.
Uma das formas de se classificar esporte/atividade física é pelo tipo de exercício e
pela intensidade empregados em sua prática. Assim, os exercícios podem ser clas-
sificados em dinâmicos e estáticos leves, moderados e intensos. A avaliação da
doença valvar, por outro lado, inicia-se pelo diagnóstico, com anamnese, exame
físico e exames complementares, acrescentada pela estratificação de gravidade,
que leva em conta parâmetros anatômicos e funcionais das valvas, alterações ana-
tômicas do coração e presença de sintomas, principalmente dispnéia aos esforços.
Dessa forma, baseado no diagnóstico tanto anatômico como funcional da valvopa-
tia, e com a caracterização da gravidade, o médico pode recomendar atividade físi-
ca e/ou esporte de forma individualizada para o paciente.

Palavras-chave: valvopatia, atividade física, esporte.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;2:152-9)

RSCESP (72594)-1524

INTRODUÇÃO grande de pacientes para guiar a uma conclusão defi-

A prática esportiva é parte da cultura social, enten-
dida como atividade física regular e organizada, com-
preendendo múltiplas modalidades. O hábito do espor-
te pode ser recreacional ou profissional, espontâneo
ou recomendado. Cada modalidade tem sua exigência
psíquica e física particular e, para a prática adequada
e segura, o esportista deve ter tais requisitos satisfató-
rios. São inúmeras as doenças que potencialmente li-
mitam e eventualmente contra-indicam certas modali-
dades esportivas, entre elas as valvopatias cardíacas.
As valvopatias são um grupo especial de doenças
cardíacas, com características peculiares, que, em
geral, após instalação, cursam com longo período sem
manifestações clínicas; quando há o aparecimento de
sintomas, o paciente é um provável candidato à inter-
venção cirúrgica. Diferentemente de outras doenças
cardiovasculares com maior impacto social e econômi-
co, são poucos os estudos multicêntricos com número
nitiva sobre os vários aspectos do manejo das valvo-
patias. Em nosso meio, é uma condição freqüente, so-
bretudo porque o acometimento reumático ainda é
muito prevalente. De tal forma que boa parcela dos
pacientes com doença valvar cardíaca no Brasil é com-
posta por jovens. Esses indivíduos comumente repre-
sentam um desafio para o médico que pretende reali-
zar orientação em relação às atividades físicas e es-
portivas.
CARACTERIZAÇÃO DO ESPORTE/ATIVIDADE
FÍSICA
Uma das formas de se classificar esporte/atividade
física é pelo tipo de exercício e intensidade emprega-
dos em sua prática(1-4). Exercícios dinâmicos (isotôni-
cos) caracterizam-se pela movimentação intensa das
articulações, e pela contração e diminuição do compri-
mento de vários grupamentos musculares, provocan-

152 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 — Março/Abril de 2005
 do aumento do consumo valvopatas leva em consideração a doença valvar de
de oxigênio, implicando base; a partir do diagnóstico e da estratificação de gra-
maior freqüência cardíaca, vidade, o paciente é orientado quanto às possibilida-
TARASOUTCHI F volume sistólico, débito des de prática esportiva(5, 6).
e cols. cardíaco, e pressão arte- O diagnóstico do tipo de doença valvar, assim como
Valvopatias: rial sistólica e média e sua gravidade, é feito por meio de anamnese e exame
atividades físicas
e esporte
menor pressão arterial di- físico detalhado, complementado por radiografia de tó-
astólica e resistência arte- rax, eletrocardiografia e ecocardiografia. Alguns paci-
rial periférica(1, 2). O resul- entes eventualmente realizam avaliação hemodinâmi-
tado de tal atividade é a ca com cateterismo cardíaco. A doença valvar, esteno-
sobrecarga de volume se e insuficiência, uma vez diagnosticada, é graduada
com hipertrofia ventricular em leve, moderada e grave. Essa classificação leva em
excêntrica. Exercícios estáticos (isométricos), por ou- consideração parâmetros anatômicos e hemodinâmi-
tro lado, geram grande força intramuscular, com manu- cos(5). Além disso, os pacientes são avaliados quanto
tenção do comprimento muscular, sem movimentação aos sintomas (dispnéia em esforços, dor torácica, sín-
significativa das articulações, implicando aumento da cope). Feita essa avaliação, as recomendações serão
pressão arterial sistólica, diastólica e média, com so- individualizadas de acordo com o tipo de valvopatia,
brecarga de pressão e tendência à hipertrofia ventri- gravidade e sintomas. A seguir estão apresentadas as
cular concêntrica(1, 2). Entretanto, sabe-se que as diver- recomendações(5, 6).
sas modalidades esportivas combinam atividades es-
táticas e dinâmicas e podem ser classificadas em or- Estenose mitral
dem crescente do componente estático (I, II e III) e do A etiologia da estenose mitral é reumática em 99%
componente dinâmico (A, B e C) (Tab. 1).(2) dos casos, acometendo pacientes jovens, principalmen-
te do sexo feminino(5-7). A gravidade da estenose mitral
RECOMENDAÇÃO DE ESPORTE/ATIVIDADE pode ser avaliada pela área valvar, e pela estimativa
FÍSICA EM VALVOPATAS da pressão de capilar pulmonar em exercício e da pres-
são sistólica de artéria pulmonar. A Tabela 2 apresenta
A recomendação de atividade física e esporte em a classificação da estenose mitral(5, 6).

Tabela 1. Classificação de esportes baseada nos componentes dinâmico e estático de pico.(2)

A – Dinâmico B – Dinâmico C – Dinâmico

leve moderado intenso

I – Estático leve Bilhar Beisebol “Badminton”

Boliche “Softball” Futebol
Golfe Tênis de mesa Corrida (fundo)
Tiro ao alvo Tênis (duplas) Tênis
Voleibol (individual)
“Squash”
II – Estático moderado Automobilismo Esgrima Hóquei no gelo
Motociclismo Nado sincronizado Basquetebol
Hipismo Corrida (“sprint”) Handebol
Mergulho Surfe Natação
Arco e flecha Patinação Corrida (meio
Rodeio fundo)
III – Estático intenso Artes marciais Musculação Boxe
Ginástica olímpica Luta greco-romana Decatlon
Vela Esqui “downhill” Ciclismo
Levantamento Remo
de peso
Alpinismo

Adaptado de Mitchell e colaboradores.(2)

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 — Março/Abril de 2005 153
 Tabela 2. Gravidade da estenose mitral.(5, 6)
Área valvar
TARASOUTCHI F
e cols.
Leve > 1,5 cm²
Valvopatias:
atividades físicas Moderada 1,1-1,5 cm²
e esporte Grave < 1 cm²
PCP = pressão de capilar pulmonar; PSAP = pressão sistólica de artéria pulmonar.
Os pacientes com estenose mitral leve geralmente
toleram bem o exercício, permanecendo assintomáti-
cos. Quando a estenose mitral é mais grave, existe a
possibilidade de o esforço físico (com aumento do
débito cardíaco e da freqüência cardíaca) provocar
aumento das pressões em átrio esquerdo, que, em
associação com a estenose mitral moderada a gra-
ve, eleva a pressão em capilar pulmonar, gerando
quadro de edema agudo dos pulmões. A estenose
mitral, entretanto, raramente é causa de morte súbi-
ta em exercício(5, 6).
As recomendações de atividade física em estenose
mitral geralmente são limitadas pelos sintomas(5, 6). Pa-
cientes oligossintomáticos e/ou com estenose mitral
grave podem ser submetidos a teste ergométrico para
avaliação funcional(8). Teste normal é indicador de bom
prognóstico, porém a presença de alterações hemodi-
nâmicas é argumento para iniciar avaliação de possí-
vel intervenção cirúrgica. Pacientes sintomáticos, com
pior prognóstico, podem exercer atividades físicas ae-
róbicas de baixa intensidade (caminhadas leves), limi-
tando-se pelo sintoma de dispnéia(5, 6). Esses pacien-
tes devem ser avaliados cuidadosamente pela pro-
vável indicação de intervenção terapêutica (valvoplas-
tia, cirurgia). Entre os assintomáticos, as recomen-
dações variam de acordo com a gravidade da este-
nose mitral (5, 6):
1. Pacientes com estenose mitral leve, em ritmo sinu-
sal, podem participar de todas as atividades esporti-
vas, mesmo em caráter competitivo.
2. Pacientes com estenose mitral leve e fibrilação atri-
al, pacientes com estenose mitral moderada, em ritmo
sinusal ou fibrilação atrial, e pacientes com pressão
sistólica de artéria pulmonar em repouso ou esforço < 50
mmHg podem participar de atividades estáticas ou di-
nâmicas leve e moderada (IA, IB, IIA, IIB, conforme
Tabela 1).
3. Pacientes em ritmo sinusal ou fibrilação atrial, com
estenose mitral leve, com pressão sistólica de artéria
pulmonar entre 50 mmHg e 80 mmHg, podem partici-
par de exercícios estáticos leve e moderado, e exercí-
cio dinâmico leve (IA e IIA, Tab. 1).
4. Pacientes em ritmo sinusal ou fibrilação atrial, com
154 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 — Março/Abril de 2005
PCP em exercício PSAP
< 20 mmHg < 35 mmHg
< 25 mmHg < 50 mmHg
> 25 mmHg > 50 mmHg
estenose mitral grave, ou pacientes com pressão sis-
tólica de artéria pulmonar > 80 mmHg durante esforço
não devem participar de esportes competitivos. Uma
atividade física aeróbica leve pode ser realizada. Os
pacientes devem ser avaliados cuidadosamente pela
possibilidade de indicação cirúrgica.
5. Pacientes que utilizam anticoagulantes devem ser
aconselhados a não participar de atividades físicas de
alto impacto, pelo risco de sangramento.
Insuficiência mitral
A insuficiência mitral apresenta diversas etiologias,
sendo o prolapso de valva mitral e a doença reumática
as principais causas de insuficiência mitral(5-7, 9, 10). As
recomendações de atividade física e esporte em insu-
ficiência mitral são direcionadas para os casos de in-
suficiência mitral primária. Quando a insuficiência mi-
tral for secundária a miocardiopatia dilatada ou insufi-
ciência coronariana, essas condições deverão ser ana-
lisadas em conjunto com a insuficiência mitral para a
orientação da prática esportiva.
A insuficiência mitral pode se instalar aguda ou cro-
nicamente(5, 7, 9). A insuficiência mitral aguda geralmen-
te apresenta-se como quadro dramático, necessitando
intervenção precoce, não sendo, portanto, objeto des-
te capítulo. A insuficiência mitral crônica, por outro lado,
permite adaptação inicial das câmaras esquerdas, e o
paciente permanece assintomático por alguns anos(5, 7, 9).
Com o passar do tempo, os mecanismos adaptativos
esgotam-se e o paciente pode desenvolver sintomas.
A presença de sintomas, o diâmetro ventricular esquer-
do e a função ventricular são os principais elementos
avaliados para indicação cirúrgica(5, 7, 9, 11).
A abordagem inicial do paciente com insuficiência
mitral visa ao diagnóstico e ao estabelecimento da gra-
vidade da lesão. Anamnese, exame físico, radiografia
de tórax e eletrocardiograma devem ser realizados nos
pacientes. A confirmação diagnóstica é feita com eco-
cardiografia, que permite estimar a gravidade da insu-
ficiência mitral por meio da observação do jato regurgi-
tante e das alterações anatômicas e funcionais cardía-
cas decorrentes da insuficiência mitral: dilatação ven-
tricular e função ventricular(5-7). Além da ecocardiogra-
 fia, a ventriculografia radi-
oisotópica também forne-
ce informações detalha-
TARASOUTCHI F das acerca da anatomia e
e cols. da função ventricular.
Valvopatias: As recomendações de
atividades físicas
e esporte
atividade física e esporte
em insuficiência mitral le-
vam em consideração os
sintomas e a gravidade da
insuficiência mitral(5, 6) (jato
regurgitante, dilatação
ventricular e função de ventrículo esquerdo). Pacien-
tes sintomáticos devem ser avaliados quanto à possi-
bilidade cirúrgica, não sendo recomendada a prática
de esportes. A atividade física deve se restringir ao
exercício aeróbico leve, sem objetivo de treinamento
ou competição(5, 6). Em relação aos pacientes assinto-
máticos, as recomendações são(5, 6):
1. Pacientes em ritmo sinusal, com diâmetro e função
ventricular esquerda normais, podem participar de to-
dos os esportes competitivos.
2. Pacientes em ritmo sinusal ou fibrilação atrial com
dilatação ventricular discreta e função ventricular nor-
mal em repouso podem participar de atividades espor-
tivas competitivas dinâmica leve e moderada e estática
leve e moderada (IA, IB, IIA, IIB). Alguns pacientes se-
lecionados podem eventualmente realizar esportes
estáticos leve, moderado e dinâmico leve, moderado e
intenso (IA, IB, IC, IIA, IIB, IIC). Quando o paciente
apresentar fibrilação atrial, o teste ergométrico pode
ser utilizado para avaliar a freqüência cardíaca em exer-
cício.
3. Pacientes com dilatação ventricular marcante ou dis-
função ventricular em qualquer grau não devem reali-
zar esportes competitivos.
4. Pacientes em fibrilação atrial anticoagulados devem
evitar esportes de alto impacto pelo risco de sangra-
mento.
Estenose aórtica
A estenose aórtica tem dois picos de incidência: em
jovens (etiologia reumática e congênita) e em idosos
(etiologia aterosclerótico-degenerativa, com calcifica-
ção valvar intensa)(5, 7, 10, 12). Em geral, só há sintomas
quando a área valvar aórtica torna-se cerca de um quar-
to do normal, isto é, cerca de 0,80 cm², caracterizando
estenose aórtica grave(5, 7). São freqüentes, porém, pa-
cientes com estenose aórtica com área < 1 cm² assin-
tomáticos e pacientes com área maior, sintomáticos.
Pacientes assintomáticos cursam com baixa morbida-
de e mortalidade(5, 7, 12). O aparecimento de sintomas
(dispnéia, síncope, angina), independentemente da
área valvar, confere mau prognóstico, sendo o princi-
pal indicador do tratamento cirúrgico(5, 7, 12). A obstrução
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 — Março/Abril de 2005
ao fluxo causada pela estenose aórtica progride lenta-
mente ao longo dos anos, levando à adaptação ventri-
cular com hipertrofia das paredes, mantendo cavidade
de tamanho normal e débito cardíaco normal. Ocorre,
porém, diminuição da relação volume/massa e da com-
placência, e aumento do volume diastólico final do ven-
trículo esquerdo. Também ocorre diminuição da perfu-
são miocárdica e da reserva vasodilatadora coronária,
mesmo sem aterosclerose das artérias epicárdicas.
Taquicardia/exercício físico pode levar a isquemia su-
bendocárdica, contribuindo para disfunção tanto sistó-
lica como diastólica. Não é possível estimar com certe-
za como será a evolução da estenose aórtica em cada
indivíduo. Em média, há decréscimo de 0,12 cm² da
área valvar por ano e acréscimo de 10 mmHg no gradi-
ente transvalvar, com evolução pior nas causas ate-
roscleróticas-degenerativas, quando comparada aos
reumáticos;(5, 7) porém, vários indivíduos apresentam
comportamento diferente. Alguns pacientes com este-
nose aórtica grave podem apresentar morte súbita, que,
em geral, é precedida de sintomas e é evento inco-
mum.
O diagnóstico de estenose aórtica é feito por anam-
nese e exame físico, complementados com radiografia
de tórax, eletrocardiografia e ecocardiografia. A avalia-
ção de gravidade inicia-se na anamnese, pela busca
ativa de sintomas relacionados à estenose aórtica, que,
quando presentes, determinam maior probabilidade de
mortalidade (dispnéia, angina, síncope). O ecocardio-
grama permite a avaliação da valva, com cálculo da
área valvar, e do gradiente entre ventrículo esquerdo e
aorta, definidores de gravidade da estenose aórtica(5, 6).
Em alguns casos, a cineangiocoronariografia é utiliza-
da para cálculo do gradiente entre ventrículo esquerdo
e aorta(5). O teste ergométrico freqüentemente não é
incentivado para portadores de estenose aórtica gra-
ve, pelo risco de congestão pulmonar, síncope e arrit-
mias. Também tem a sensibilidade diminuída no diag-
nóstico de doença arterial coronária, já que boa parte
dos pacientes apresenta sobrecarga de câmaras e al-
terações da repolarização ventricular(8). Em sintomáti-
cos, deve ser contra-indicado(8); porém, pode ser reali-
zado com segurança em assintomáticos, para avalia-
ção funcional da valvopatia. Achados eletrocardiográfi-
cos têm valor duvidoso, porém o desempenho hemodi-
nâmico do paciente é informação valiosa para progra-
mação terapêutica e para orientação de atividades fí-
sicas. Pacientes assintomáticos, com estenose aórtica
grave e com baixa capacidade funcional ou hipotensão
no teste são prováveis candidatos à terapêutica cirúr-
gica, mas aqueles sem limitação ou complicações ao
teste máximo apresentam bom prognóstico e boa tole-
rância às atividades físicas(5, 6). Pacientes com esteno-
se aórtica grave devem ser acompanhados anualmen-
te por meio de ecocardiografia, com o intuito de avaliar
155
 o grau da estenose, do
gradiente transvalvar, da
hipertrofia do ventrículo
TARASOUTCHI F esquerdo e da função ven-
e cols. tricular. Pacientes com es-
Valvopatias: tenose aórtica moderada
atividades físicas
e esporte
devem ser submetidos a
ecocardiografia a cada
dois anos e leve, a cada
cinco anos.(5)
A recomendação de
atividade física e esporte
em estenose aórtica leva em consideração a presença
de sintomas e a gravidade da estenose aórtica, defini-
da a partir da área valvar e do gradiente de pressão
entre ventrículo esquerdo e aorta(5, 6, 13). A Tabela 3 apre-
senta a classificação da estenose aórtica(5, 6).
com estenose aórtica moderada sintomáticos não de-
vem realizar atividade física competitiva.
Pacientes portadores de estenose aórtica congêni-
ta podem realizar todos os tipos de atividades compe-
titivas, desde que tenham estenose leve (gradiente
transvalvar aórtico de pico < 20 mmHg), sejam assin-
tomáticos, com eletrocardiograma normal ao repouso
e com exercício, com boa tolerância ao esforço das ati-
vidades habituais, sem hipertrofia e sem arritmias ven-
triculares. Portadores de estenose aórtica congênita
moderada (pico entre 20 mmHg e 50 mmHg) podem
realizar esportes do grupo IA e IIA se assintomáticos,
eletrocardiograma e ergométrico normais, sem hiper-
trofia ventricular esquerda ou hipertrofia ventricular es-
querda leve. Estenose aórtica congênita grave é con-
tra-indicação a atividades esportivas competitivas, po-
rém atividades recreativas podem ser avaliadas indivi-
dualmente.

Tabela 3. Gravidade da estenose aórtica.(5, 6) Insuficiência aórtica

Gradiente
Área valvar VE-Ao (médio)
Leve > 1,5 cm² < 20 mmHg
Moderada 1,1-1,5 cm² 21-49 mmHg
Grave < 1 cm² > 50 mmHg
VE = ventrículo esquerdo; Ao = aorta.
As recomendações de atividade física e esportiva
para os pacientes com estenose aórtica são(5, 6):
1. Pacientes com estenose aórtica leve, assintomáti-
cos, não apresentam restrições às atividades da vida
diária, à realização de atividades físicas e, inclusive, a
esportes competitivos. Pacientes com antecedente de
síncope, mesmo que com estenose aórtica leve, de-
vem ser avaliados cuidadosamente no sentido de se
descartar arritmias induzidas pelo exercício.
2. Pacientes com estenose aórtica leve a moderada
podem realizar todos os esportes competitivos de bai-
xa intensidade (IA, conforme Tabela 1). Pacientes se-
lecionados podem praticar atividades estáticas leve e
moderada e dinâmicas leve e moderada (IA, IB, IIA,
IIB). Esses pacientes selecionados podem ser subme-
tidos a teste ergométrico para avaliação do comporta-
mento clínico em atividade física semelhante à que se
propõe orientar.
3. Pacientes com estenose aórtica leve ou moderada,
com taquicardia supraventricular, ou arritmia ventricu-
lar complexa em repouso ou exercício devem praticar
somente esportes competitivos de baixa intensidade
(IA).
4. Pacientes com estenose aórtica grave ou pacientes
A insuficiência aórtica apresenta diversas etiologi-
as(5, 7). As mais comuns são valva aórtica bicúspide, do-
ença reumática, endocardite infecciosa, síndrome de
Marfan e dissecção de aorta(5, 7). A insuficiência aórtica
pode ter instalação aguda, com instabilidade hemodi-
nâmica, havendo necessidade de intervenção em ca-
ráter emergencial. Entretanto, na maioria dos casos, a evo-
lução da insuficiência aórtica é crônica e gradual(5, 7, 14). Du-
rante o curso da doença, ocorre o remodelamento do
ventrículo esquerdo, com dilatação e aumento do volu-
me diastólico final (para acomodação do maior volume
sem aumentar a pressão de enchimento), objetivando
adaptar-se ao volume regurgitante decorrente da insu-
ficiência aórtica. Nessa fase adaptativa, o paciente pode
estar assintomático(5, 7, 14). O aparecimento de sintomas
é o principal marcador de indicação de tratamento ci-
rúrgico(14). Pacientes assintomáticos com função ven-
tricular normal têm baixa morbidade e mortalidade e
aqueles com disfunção de ventrículo esquerdo evolu-
em rapidamente para sintomas(14). Pacientes sintomá-
ticos têm mau prognóstico e devem ser avaliados para
programação de intervenção cirúrgica. A avaliação da
gravidade da insuficiência aórtica leva em considera-
ção os sintomas do paciente, o exame físico, com es-
pecial atenção aos sinais periféricos da insuficiência
aórtica, e os dados fornecidos pelo ecocardiograma,
fundamental na complementação diagnóstica(5-7). O
ecocardiograma informa o diâmetro do ventrículo es-
querdo e a função ventricular, além de avaliar o jato
regurgitante, estimando a gravidade da insuficiência
aórtica(5-7). Em casos de dúvida, o cateterismo cardía-
co pode ser utilizado para realização da aortografia,
definindo o grau de insuficiência aórtica. Em relação
aos sintomas, em casos duvidosos (pacientes autoli-
mitados), um teste ergométrico pode facilitar a defini-

156 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 — Março/Abril de 2005
 ção da capacidade funci-
onal(8). Teste máximo, sem
complicações, é sinal de
TARASOUTCHI F boa tolerância e prognós-
e cols. tico com exercício físico.
Valvopatias: Alterações hemodinâmi-
atividades físicas
e esporte
cas, como, por exemplo,
hipotensão e baixa capa-
cidade funcional, são si-
nais de alerta, que devem
afastar o paciente de ati-
vidades físicas.
As recomendações para atividade esportiva em in-
suficiência aórtica são(5, 6):
1. Pacientes com insuficiência aórtica leve ou modera-
da, com diâmetro ventricular normal, ou discretamente
aumentado, podem participar de todas as atividades
esportivas competitivas. Em casos selecionados, paci-
entes com dilatação ventricular moderada podem pra-
ticar atividades esportivas estáticas leve e moderada e
dinâmicas leve, moderada e intensa (IA, IB, IC, IIA, IIB,
IIC). Pacientes com dilatação ventricular progressiva
em avaliações seriadas não devem realizar esportes
competitivos.
2. Pacientes com insuficiência aórtica leve ou modera-
da, com arritmias ventriculares em repouso ou exercí-
cio, devem participar somente de atividades competiti-
vas de baixa intensidade (IA).
3. Pacientes com insuficiência aórtica grave, assim
como aqueles com insuficiência aórtica leve ou mode-
rada sintomáticos, não devem participar de atividades
físicas competitivas.
4. Pacientes com insuficiência aórtica e dilatação evi-
dente da aorta ascendente proximal não devem parti-
cipar de atividades físicas competitivas.
5. Em pacientes com síndrome de Marfan, além da in-
suficiência aórtica outros fatores como dissecção e
aneurisma de aorta devem ser avaliados para se reco-
mendar a atividade física mais adequada.
Prolapso da valva mitral
Pacientes com prolapso da valva mitral devem ser
afastados de esportes competitivos se tiverem dilata-
ção ventricular esquerda, disfunção ventricular esquer-
da, taquiarritmias incontroláveis, síndrome do QT lon-
go, síncope inexplicada, morte súbita prévia, e dilata-
ção do arco aórtico. Quando houver insuficiência mitral
associada, esta deve ser considerada na orientação
de atividade física(5, 6).
Insuficiência tricúspide
A insuficiência tricúspide pode ser secundária a di-
latação ventricular direita, associada à hipertensão pul-
monar. Insuficiência tricúspide primária é rara, relacio-
nada a doença reumática e endocardite infecciosa. Pa-
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 — Março/Abril de 2005
cientes com insuficiência tricúspide primária, indepen-
dentemente da gravidade, na ausência de pressão atrial
direita > 20 mmHg, com pressão sistólica de ventrículo
direito normal e função ventricular direita normal, po-
dem realizar todos os esportes competitivos(5, 6).
Estenose tricúspide (ET)
A estenose tricúspide isolada é rara. Normalmente
associa-se à estenose mitral reumática. Nesses casos,
devem prevalecer as recomendações para estenose
mitral(5, 6).
Doença multivalvar
A presença de doença multivalvar está associada a
doença reumática na maioria dos casos. Os pacientes
com doença multivalvar, de modo geral, devem ser
desaconselhados a realizar atividades esportivas com-
petitivas. A valva mais acometida anatômica e funcio-
nalmente, com comprometimento hemodinâmico mais
importante, deve prevalecer nas orientações quanto à
prática esportiva(5, 6).
Pós-operatório de portadores de próteses valvares
Existem poucas evidências de que o exercício vigo-
roso em longo prazo tenha influência sobre o funciona-
mento da prótese valvar. A presença de prótese valvar
determina gradiente transvalvar, com variação indivi-
dual. O funcionamento adequado da prótese deve ser
pesquisado por meio de anamnese, exame físico e
ecocardiografia. Em algumas situações, pode ser ne-
cessária ecocardiografia transesofágica. As recomen-
dações para atividade física e esporte são(5, 6):
1. Pacientes com prótese valvar mitral, que não este-
jam utilizando anticoagulantes, com prótese normofun-
cionante, com função ventricular normal, podem parti-
cipar de atividades físicas competitivas estáticas leve
e moderada e dinâmica leve e moderada (IA, IB, IIA,
IIB).
2. Pacientes com prótese mitral ou aórtica que utilizem
anticoagulantes não devem realizar atividades físicas
de alto impacto, pelo risco de sangramento.
3. Pacientes com prótese valvar aórtica que não este-
jam utilizando anticoagulantes, com prótese normofun-
cionante, com função ventricular normal, podem parti-
cipar de atividades físicas competitivas de baixa inten-
sidade (IA). Pacientes selecionados podem realizar ati-
vidades classe IA, IB, IIA, IIB.
Pós-operatório de pacientes submetidos a
valvoplastia
Neste item estão incluídos os pacientes portadores
de estenose mitral, que realizam valvoplastia por cate-
ter-balão, e os pacientes que apresentam insuficiência
mitral corrigida por plástica mitral. No caso da valvo-
plastia por balão, as recomendações de atividade físi-
157
 ca baseiam-se no grau de
estenose residual após o
procedimento. Em relação
TARASOUTCHI F à plástica mitral, os paci-
e cols. entes devem ser aconse-
Valvopatias: lhados às atividades com-
atividades físicas
e esporte
petitivas de baixa intensi-
dade (classe IA). Casos
selecionados poderão re-
alizar atividades modera-
das (IA, IB, IIA, IIB)(5, 6).
CONCLUSÃO
A recomendação de atividade física e esporte deve
ser feita com cautela em portadores de doenças cardí-
acas, particularmente as doenças valvares. As valvo-
patias apresentam espectro variável de apresentação,
e, por esse motivo, as orientações de prática esportiva
devem ser individualizadas. O tipo de valvopatia, a gra-
vidade da lesão e a presença de sintomas (capacida-
de funcional) são os principais parâmetros analisados
para a orientação do esporte.

VALVOPATHY: PHYSICAL ACTIVITY AND SPORTS

FLÁVIO TARASOUTCHI, MARCELO KATZ, TARSO A. D. ACCORSI, MAX GRINBERG

When recommending physical activity and sports, the physician must consider
the characteristics of the proposed activity, associated to the type of valvopathy and
its seriousness. One way to classify the physical activity/sport is by the type of exer-
cise and intensity employed in its practice. Thus, exercises can be classified in dyna-
mic, light static, moderate and intense. The evaluation of the valvular desease, on
the other hand, is initiated through the diagnostic, with anamnesis, physical exami-
nation and complementary exams, supplemented by the stratification of serious-
ness which takes into account functional and anatomical parameters of the valves,
anatomic alterations of the heart and the presence of symptoms, mainly dyspnea at
effort. Therefore, based on the functional and anatomical diagnostic of the valvopa-
thy and with the characterization of the seriousness, the physician can recommend
the physical activity and or the sport in an individualized way for the patient.

Key words: valvopathy, physical activity, sport.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;2:152-9)

RSCESP (72594)-1524

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159
 MIOCARDIOPATIAS: ATIVIDADES FÍSICAS E ESPORTE
NASTARI L e cols.
Miocardiopatias: LUCIANO NASTARI, MARIA JANIEIRE NAZARÉ NUNES ALVES, CHARLES MADY
atividades físicas
e esporte

Instituto do Coração (InCor) — HC-FMUSP

Endereço para correspondência: Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 44 — CEP

05403-900 — São Paulo — SP

Jovens atletas têm sido, atualmente, considerados como uma parte especial da
sociedade. Entretanto morte cardíaca súbita pode ocorrer mesmo na ausência de
sintomas prévios, e esse fato tem impacto emocional e social considerável na opi-
nião pública.
Nos Estados Unidos, a cardiomiopatia hipertrófica apresenta-se como a causa
mais comum de morte súbita entre atletas. Diversas doenças cardiovasculares pre-
sentes em atletas podem determinar a morte súbita, entre as quais destacam-se a
miocardiopatia dilatada, a displasia arritmogênica do ventrículo direito, a miocardite
viral, a endomiocardiofibrose e a doença arterial coronariana.
As diretrizes para qualificar ou não os atletas capazes de participar de treina-
mento intensivo e atividades competitivas são fundamentais, porque essas condi-
ções aumentam o risco de morte súbita em atletas nos quais a condição cardíaca
apresenta risco que poderá determinar o afastamento definitivo ou temporário des-
ses atletas para competições.
Nos pacientes com insuficiência cardíaca estável, treinamento com exercícios de
intensidade leve a moderada e duração prolongada não apresentou sinais de dete-
rioração dos volumes e da função ventricular esquerda, tendo apresentado redução
significativa da atividade simpática, mostrando-se seguro e efetivo, com melhora da
tolerância ao exercício e da qualidade de vida.
A forma indeterminada da doença de Chagas, claramente, apresenta-se como
uma condição benigna com favorável prognóstico ao longo do tempo. A presença de
taquicardia ventricular no teste de esforço está associada com elevada incidência
de morte súbita em pacientes portadores de cardiopatia da doença de Chagas em
sua forma crônica e com arritmia ventricular presente.
Os efeitos do treinamento com exercícios físicos em pacientes com ou sem sinto-
mas nas principais cardiopatias restritivas, hipertróficas e dilatadas, serão aborda-
dos neste capítulo.

Palavras-chave: miocardiopatias, exercício, morte súbita, atletas.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;2:160-8)

RSCESP (72594)-1525

MIOCARDIOPATIAS E EXERCÍCIO principal sintoma que interrompe a progressão do es-

As doenças cardíacas que alteram a estrutura do
miocárdio caracterizam-se principalmente pela limita-
ção da capacidade física para a realização de um es-
forço físico repentino ou progressivo. A dispnéia é o
forço em mais de um terço dos pacientes com disfun-
ção miocárdica(1). O aumento da pressão transpulmo-
nar (Vd/Vt) e da tensão dos músculos inspiratórios leva
à necessidade de aumento da ventilação, o que au-
menta a intensidade da dispnéia. Paralelamente à fadi-

160 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 — Março/Abril de 2005
 ga da musculatura respi-
ratória observa-se a fadi-
ga da musculatura perifé-
NASTARI L e cols. rica, elevando-se a inten-
Miocardiopatias: sidade de ambos, esforço
atividades físicas muscular e dispnéia. A li-
e esporte
mitação cardiovascular ao
esforço é considerada tão
significativa que a classifi-
cação do grau de acome-
timento da disfunção mio-
cárdica é baseada, há dé-
cadas, no estágio ou grau de acometimento dessa in-
capacidade de tolerar o exercício. (“New York Heart
Association” – NYHA). Este capítulo tem como objetivo
demonstrar as distintas limitações e indicações do exer-
cício físico nas diferentes classificações das miocardi-
opatias, divididas em suas formas clínicas: hipertrófi-
ca, dilatada e restritiva.
MIOCARDIOPATIA HIPERTRÓFICA
Caracterizada como desordem primária do miocár-
dio, a cardiomiopatia hipertrófica é definida como au-
mento da massa ventricular com desarranjo estrutural
de miócitos e miofibrilas. A manifestação estrutural pode
ser definida como segmentar ou maciça concêntrica
ou assimétrica e difusa ou focal, dependendo da clas-
sificação. A incidência da doença pode ser familiar, por
transmissão autossômica dominante ou, ainda, por ocor-
rência genética aleatória, como doença esporádica.
É importante o conhecimento dessas definições na
prática do esporte, considerando-se que a cardiomio-
patia hipertrófica pode ocorrer sem a presença de si-
nais e sintomas, associado ao fato de que os indivídu-
os são em sua maioria diagnosticados a partir de uma
avaliação familiar. Além disso, a disfunção miocárdica
nesse tipo de afecção é diastólica, e algumas vezes,
dependendo da forma estrutural como é expressa, as
alterações funcionais somente serão identificadas du-
rante esforço. Assim sendo, nos casos suspeitos, está
indicada a ecocardiografia de estresse físico.
A valorização dos relatos de alguns sintomas que
progridem insidiosamente ao longo do tempo, tais como
dispnéia ou angina atípica, e a presença de palpita-
ções que comumente evoluem para fibrilação atrial ou
arritmias ventriculares podem ser um alerta para a in-
vestigação clínica e o diagnóstico precoce da cardio-
miopatia hipertrófica. Além disso, em pré-adolescen-
tes e adolescentes, a realização de uma investigação
clínica adequada e a identificação diagnóstica precoce
são importantes para se impedir a ocorrência fatal.
Presença de insuficiência cardíaca congestiva em
fases avançadas da doença e eventos embólicos tem
sido observada, podendo contribuir para a prematuri-
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 — Março/Abril de 2005
dade da morbidade e da mortalidade.
O principal diagnóstico diferencial a ser considera-
do é a presença de hipertrofia ventricular esquerda de-
corrente da conseqüência fisiológica ao treinamento
atlético intenso. A avaliação periódica por meio de eco-
cardiografia bidimensional pode demonstrar, em atle-
tas de elite, redução da espessura da parede de 2,0
mm a 5,0 mm, no período de três meses de descondi-
cionamento(2). No seguimento de atletas acompanha-
dos no Ambulatório de Cardiologia Esportiva do Insti-
tuto do Coração (Incor/HC-FMUSP), que cursam com
hipertrofia ventricular esquerda moderada/importante,
tem-se observado regressão das dimensões cardíacas
e da massa ventricular no período de três a cinco me-
ses.
Em um amplo levantamento com base nas autópsi-
as da população de atletas dos Estados Unidos, a car-
diomiopatia hipertrófica foi a causa mais freqüente, re-
presentando um total de um terço de todos os óbitos(3).
As recomendações para a prática de atividade física
competitiva em portadores de cardiomiopatia hipertró-
fica foram bem definidas na 26ª Conferência de Be-
thesda para Recomendação e Qualificação Atlética,
apresentada pelo “American College of Cardiology”(4).
Entre elas, destaca-se que atletas com diagnóstico
demonstrado de cardiomiopatia hipertrófica não podem
participar de esportes competitivos, com possível ex-
ceção para esportes de baixa intensidade. Essas reco-
mendações incluem aqueles atletas com ou sem sinto-
mas e com ou sem obstrução de fluxo na via de saída
do ventrículo esquerdo.
Na Unidade de Miocardiopatias do InCor, está sen-
do realizado o acompanhamento de mais de 500 ca-
sos de cardiomiopatia hipertrófica, em que todo indiví-
duo ou paciente com esse diagnóstico é orientado a
parar todo tipo de atividade física com caráter compe-
titivo, podendo realizar atividades recreativas. Em ca-
sos selecionados, principalmente indivíduos jovens as-
sintomáticos, sem fatores de risco de morte súbita re-
conhecidos (parada cardiorrespiratória recuperada,
morte súbita em parentes de primeiro grau com menos
de 45 anos de idade, síncope de repetição, taquicardia
ventricular não-sustentada ao Holter de 24 horas, hi-
pertrofia ventricular > 30 mm, gradiente de via de saí-
da do ventrículo esquerdo > 30 mmHg ao ecocardio-
grama, e não incremento da pressão arterial sistólica à
eletrocardiografia de esforço)(5), tem sido indicada ava-
liação cardiopulmonar, com a qual pode-se orientar
melhor o tipo e a quantidade de trabalho a ser realiza-
do com supervisäo de um educador físico.
MIOCARDIOPATIA DILATADA
A partir das observações inerentes, a limitação da
manutenção de exercício progressivo e súbito em por-
161
 tadores de disfunção sis-
tólica moderada é impor-
tante. Demonstrou-se que
NASTARI L e cols. o exercício melhora a ca-
Miocardiopatias: pacidade oxidativa dos
atividades físicas vasos de músculos esque-
e esporte
léticos e corrige a disfun-
ção endotelial da muscu-
latura esquelética tanto na
miocardiopatia dilatada
como na miocardiopatia
isquêmica, podendo pro-
mover redução da resistência vascular periférica e
melhora do volume sistólico. Também pode ser expli-
cada por meio desses mecanismos a melhora da per-
fusão do miocárdio, evidenciada na ausência de modi-
ficações do diâmetro de coronária. A melhora do fluxo
miocárdico colateral em regiões infartadas e não-infar-
tadas, tardiamente, após evento isquêmico agudo, pode
levar a alguma recuperação da função tanto global como
regional do ventrículo esquerdo(6).A ativação neuro-
humoral na insuficiência cardíaca é o principal deter-
minante prognóstico de morbidade e mortalidade nes-
ses doentes. A terapêutica farmacológica por si só tem
aumentado a sobrevida na insuficiência cardíaca; no
entanto, a redução da ativação simpática, promovida
pelo treinamento físico, foi claramente demonstrada em
pacientes com disfunção moderada e com insuficiên-
cia cardíaca estável(7). Assim, o exercício físico pode
otimizar a prescrição farmacológica de pacientes com
miocardiopatia, melhorando a classe funcional, a ca-
pacidade para o exercício e a qualidade de vida. A res-
posta do débito cardíaco ao exercício também pode
ser preditor independente para sobrevida na insufici-
ência cardíaca(8) A melhora do consumo de oxigênio
de pico e a redução precoce da fadiga muscular e res-
piratória com o treinamento físico reforçam os efeitos
benéficos periféricos promovidos pelo exercício(1). Em-
bora os efeitos benéficos tenham sido atribuídos pre-
dominantemente a adaptações na circulação periféri-
ca e nos músculos esqueléticos, também se atribuem
adaptações no desempenho cardíaco.
O exercício físico regular do tipo aeróbio, prolonga-
do e de intensidade leve a moderada tem indicação
precisa na presença de disfunção ventricular, tanto por
reduzir as repercussões da ativação neuro-humoral(9)
na periferia como por melhorar o desempenho funcio-
nal diastólico(8). Qualquer treinamento de resistência
muscular em portadores de dilatação ventricular tem
indicação limitada quando se refere à intensidade. Os
pacientes com insuficiência cardíaca sistólica são de-
pendentes do aumento da freqüência cardíaca para
manter o débito cardíaco em repouso, porém durante
o esforço o aumento da freqüência cardíaca pode oca-
sionar queda do volume ejetado. Os exercícios de re-
162 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 — Março/Abril de 2005
sistência ocasionam aumento substancial da freqüên-
cia cardíaca e retorno lento no pós-esforço. Nessas
condições, recomenda-se que a carga de trabalho uti-
lizada seja de baixa intensidade e em torno de 40% a
60%, em grandes grupos musculares, em circuitos (va-
riando o grupo muscular a ser utilizado), e que sejam
realizados exercícios localizados na ausência de ma-
nobra de Valsalva e isometria muscular, respeitando
os limites de freqüência cardíaca determinados para a
atividade aeróbia. Além disso, é importante o retorno
da freqüência cardíaca à situação pré-esforço, antes
que o paciente se aventure em nova sessão de exercí-
cios localizados. Essa recomendação tem evidenciado
modificações hemodinâmicas semelhantes às obser-
vadas no treinamento aeróbio em pacientes com dis-
função sistólica do ventrículo esquerdo(10).
Nesses indivíduos, a medida de limites objetivos
para se indicar uma atividade aeróbia é primordial na
definição da dose de exercício a ser prescrita para o
paciente, bem como para promover as modificações
metabólicas e cardiorrespiratórias necessárias para
melhorar a tolerância ao esforço. Tem-se utilizado, como
parâmetro, a ergoespirometria ou teste de avaliação
cardiorrespiratória. Por meio dessa avaliação, obtém-
se o limiar anaeróbio e o ponto de descompensação
respiratória. Na prática, quando se tem uma ergoespi-
rometria, estabelece-se a intensidade do treinamento
aeróbio com base nos limiares ventilatórios, o que sig-
nifica exercício com limite mínimo de freqüência cardí-
aca igual ao correspondente ao limiar anaeróbio e limi-
te máximo igual à freqüência cardíaca no ponto em que
há descompensação respiratória. Dessa forma, o exer-
cício será realizado com a utilização de metabolismo
predominantemente aeróbio, o que desencadeará, se-
gundo o princípio da especificidade, adaptações nos
sistemas energéticos oxidativos, além de atuar positi-
vamente nos sistemas cardiovascular e autonômico, e
também nos fatores de risco já estudados.
Quando não se dispõe de ergoespirometria, mas
sim de teste ergométrico, pode-se utilizar 60% a 85%
da freqüência cardíaca máxima alcançada no teste, que
se supõe ser realmente máximo. Se houver medida da
freqüência cardíaca de repouso, pode-se utilizar o cál-
culo de 60% a 70% da reserva de freqüência cardíaca
(Tab. 1).
Miocardiopatia isquêmica crônica com
indicação para tratamento clínico
Um grupo que tem se beneficiado sobremaneira com
o tratamento não-farmacológico por meio de treinamen-
to físico bem dosado é o dos pacientes com história
prévia de infarto do miocárdio ou, ainda, que apresen-
tam fatores de risco associados e doença arterial coro-
nária de microcirculação com algum grau de disfunção
miocárdica e com tratamento meramente clínico.
 Os resultados devem-
se às modificações hemo-
dinâmicas, tais como au-
NASTARI L e cols. mento do volume de eje-
Miocardiopatias: ção ventricular em repou-
atividades físicas so e durante o exercício e
e esporte
redução da freqüência car-
díaca em repouso e duran-
te exercício submáximo(11).
Além disso, há modifica-
suficiente para reduzir a progressão da placa ateros-
clerótica. O seguimento desses pacientes, submetidos
a programa intervencionista (dieta associada a exercí-
cio prolongado), evidenciou também, após seis anos
de acompanhamento, regressão da placa ateroscleró-
tica(15). Os resultados foram verificados em pacientes
portadores de doença arterial coronariana que apre-
sentaram gasto calórico semanal médio de aproxima-
damente 2.200 kcal/semana(12). Quando os pacientes
portadores de doença arterial coronariana atingiam

Tabela 1. Cálculo da freqüência cardíaca de treinamento físico aeróbio para indivíduos em prevenção primária,
a partir da ergoespirometria, da ergometria e da estimativa da freqüência cardíaca máxima pela idade.

Limite inferior Limite superior

de trabalho de trabalho

Ergoespirometria Freqüência cardíaca Freqüência cardíaca

Freqüência cardíaca máxima
Reserva de freqüência cardíaca
Estimativa da freqüência
cardíaca máxima
no limiar anaeróbio
FC máx x 0,60
= (FC máx - FC repouso)x 0,50
= (220 - idade) x 0,70
no ponto de
descompensação respiratória
FC máx x 0,85
= (FC máx - FC repouso) x 0,70
= (220 - idade) x 0,85

FC máx = freqüência cardíaca máxima; FC repouso = freqüência cardíaca de repouso.

ção estrutural, pois, mesmo na ausência de regressão
da placa aterosclerótica em vasos coronarianos epi-
cárdicos, evidencia-se resposta vasodilatadora endo-
telial melhorada desses vasos, reduzindo proporcional-
mente os efeitos localizados da estenose(12). Esse re-
sultado espetacular deve-se principalmente ao recru-
tamento de vasos coronarianos colaterais durante o
esforço físico e ao aumento da densidade de capilares
arteriolares no miocárdio e na musculatura esqueléti-
ca.
Clinicamente, evidencia-se atenuação da depressão
do segmento ST à eletrocardiografia durante o teste
de esforço, bem como diminuição ou desaparecimento
dos defeitos de perfusão evidenciados na cintilografia
miocárdica com tálio, para o mesmo nível de esforço(13).
Esses resultados são indicativos de aumento substan-
cial da perfusão intramiocárdica e, principalmente, da
modificação metabólica expressa pela melhora signifi-
cativa da capacidade oxidativa enzimática intrínseca
na musculatura cardíaca e esquelética e reestabeleci-
mento da função endotelial coronariana(14).
Estudo populacional em portadores de doença ar-
terial coronariana, acompanhados por arteriografia co-
ronária, concluiu que um ano de atividade física regu-
lar aeróbia associada a dieta pobre em gorduras já era
gasto calórico semanal a partir de aproximadamente
1.800 kcal, entretanto, já podia ser observada interrup-
ção da progressão da placa aterosclerótica, ou seja,
estabilização da doença arterial coronariana.
Dessa forma, fica evidente que o exercício físico
pode e deve ser indicado para o portador de doença
arterial coronariana, bem como para indivíduos com
fatores de risco para a mesma. Há que se observar,
entretanto, qual a orientação mais adequada para cada
caso.
Cardiomiopatia da doença de Chagas
A história natural da doença de Chagas é compos-
ta de fases e formas clínicas, em que aparece de for-
ma clara a dissociação entre presença de sintomas e
sinais objetivos de lesão miocárdica.
Após a fase aguda de infestação, em que não mais
de 10% dos pacientes apresentam manifestações clí-
nicas consistentes com o diagnóstico de cardite cha-
gásica, em poucas semanas a parasitemia e a reação
inflamatória sistêmica são caracteristicamente reduzi-
das e inicia-se a intrigante forma indeterminada. Gran-
de porcentagem de pacientes permanecerá nesse es-
tágio evolutivo da doença, apresentando prognóstico
muito semelhante ao de indivíduos normais.(16) A mio-

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 — Março/Abril de 2005 163
 cardite crônica fibrosante
focal, que se desenvolve
de modo lento, mas persis-
NASTARI L e cols. tente, durante longo perí-
Miocardiopatias: odo de normalidade clíni-
atividades físicas ca, promove dano cumu-
e esporte
lativo, que, ao atingir de-
terminado limiar, alcança o
ponto crítico a partir do
qual surgem os sintomas
e sinais físicos de insufici-
ência cardíaca, condição
rotulada como forma crônica da doença. Assim, tais
conceitos apresentados nessa teoria fisiopatológica in-
dicam que as fases indeterminada e crônica represen-
tam evolução única no contexto da história natural da
doença de Chagas. O infiltrado inflamatório linfomono-
nuclear e a fibrose intersticial de distribuição multifocal
são responsáveis pela disfunção do nó sinusal, pelos
bloqueios atrioventriculares, pelas arritmias ventricula-
res isoladas e repetitivas, e, também, pela disfunção
autonômica do coração. Esse acometimento cardíaco
também pode ser observado na forma indeterminada
da doença de Chagas, porém em menor intensidade.
A morte súbita é uma das principais causas de morte
em chagásicos, independentemente da presença de
sinais e sintomas de insuficiência cardíaca. O principal
mecanismo de morte súbita é a taquicardia ventricular
sustentada, em geral rápida, às vezes polimórfica, de-
generando para fibrilação ventricular.
Na abordagem de recomendações em relação a ati-
vidade física e cardiopatia chagásica, podem ser con-
sideradas orientações para portadores de forma inde-
terminada, forma crônica e forma arritmogênica da
doença.
Forma indeterminada
Após avaliação clínica completa, que deve ser de-
terminada pela história clínica e pelo exame físico, com-
plementado com a avaliação laboratorial que deve con-
sistir de eletrocardiografia, radiografia de tórax e estu-
do radiológico de esôfago e cólon, a ausência de alte-
rações clínicas e laboratoriais determina o diagnóstico
da forma indeterminada da doença. Com base nos as-
pectos prognósticos apresentados anteriormente(17,18),
parece ser justificada a recomendação virtualmente
consensual de que os pacientes assintomáticos, nes-
sa fase da doença, mesmo apresentando evidências
laboratoriais de dano miocárdico insipiente, não devam
receber restrições quanto a sua atividade física(16). Exis-
tem controvérsias em relação à liberação desses paci-
entes para exercer atividades que envolvam risco pró-
prio e para a coletividade, como, por exemplo, pilotar
aviões, conduzir coletivos e máquinas perigosas, etc.
Forma crônica
As diversas fases evolutivas possíveis na forma crô-
164 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 — Março/Abril de 2005
nica da doença de Chagas e a correlação com presen-
ça ou não de sintomas permanecem com significado
prognóstico obscuro, uma vez que nenhum estudo mul-
ticêntrico prospectivo de seguimento por longo prazo
foi avaliado até o momento.
Estudos com o acompanhamento de pacientes as-
sintomáticos, portadores da forma crônica em fase ini-
cial da doença (apresentando alterações eletrocardio-
gráficas e sem alterações de disfunção ventricular), em
seguimento de dez anos(19), demonstraram sobrevida
de 61,3% para o grupo assintomático com eletrocardi-
ograma alterado. Outros autores obtiveram resultados
semelhantes para esse grupo de pacientes(20). Quando
submetidos a avaliação da capacidade funcional pelo
VO2 máx, esses pacientes apresentam diminuição sig-
nificativa, em comparação ao grupo controle normal(21).
Nas formas mais avançadas, com o estabelecimento
da disfunção ventricular, os poucos trabalhos evoluti-
vos demonstram acentuada piora da mortalidade, in-
clusive em comparação com outras formas etiológicas
de insuficiência cardíaca(22).
Os sintomas mais freqüentemente encontrados nes-
sa fase da doença são a dispnéia e a fadiga, e a análi-
se subjetiva desses dados clínicos constitui a base da
classificação adotada e amplamente difundida pela
NYHA. Para diminuir a possibilidade de variação de ob-
servadores distintos, a análise da capacidade funcio-
nal pela ergoespirometria com determinação de VO2
máx revelou-se de grande utilidade na avaliação do grau
de disfunção ventricular(7, 23), no diagnóstico(24), e no
prognóstico(25) da insuficiência cardíaca, inclusive para
indicação de tratamento cirúrgico. Por outro lado, paci-
entes com cardiopatia chagásica e insuficiência cardí-
aca em classe funcional II-IV podem apresentar VO2
máx comparáveis com indivíduos normais sedentári-
os(26). Não existem, até o momento, trabalhos na litera-
tura que tornem possível estratificar, de forma segura,
os riscos da forma crônica da doença. O desconheci-
mento da completa história natural impede que se con-
vencionem quais são as permissividades toleráveis.
Assim sendo, o diagnóstico de fase crônica da doença
constitui empecilho para a realização de atividades fí-
sicas de caráter esportivo.(27).
Pacientes portadores de insuficiência cardíaca apre-
sentam benefícios(9) com o tratamento com exercícios
em programas de reabilitação cardiovascular. Esses
pacientes, após avaliação com especialista cardiolo-
gista, podem ser programados para realizar atividade
física, supervisionada ou não. É cada vez maior o nú-
mero de estudos que preconizam exercícios não-su-
pervisionados, após período de aprendizado supervi-
sionado, visando, com isso, ao menor custo e à maior
comodidade para o paciente. A realização de avalia-
ção funcional cardiorrespiratória (ergoespirometria),
com determinação do limiar anaeróbico e do ponto de
 descompensação respira-
tória, é de fundamental im-
portância para melhor se-
NASTARI L e cols. guimento desses pacien-
Miocardiopatias: tes.
atividades físicas
e esporte
Miocardites
A miocardite é uma in-
flamação cardíaca que re-
sulta mais freqüentemen-
te de um processo infecci-
oso, embora também pos-
sa ser resultante de agressão secundária do sistema
imunológico, agentes químicos, agentes físicos ou ir-
radiação. Entre os agentes infecciosos, o mais comum
é o viral, principalmente os enterovírus, sendo o cox-
sackie do tipo B o mais comum e responsável por 50%
dos casos.
Os pacientes com miocardite viral com freqüência
têm história de doença respiratória de vias aéreas su-
periores, com quadro febril definido, e/ou síndrome gri-
pal precedente, com nasofaringite ou amidalite eviden-
tes. O isolamento do vírus nas fezes, nos lavados fa-
ríngeos ou em outros líquidos corporais e as altera-
ções dos níveis de anticorpos específicos são clinica-
mente úteis. Os pacientes podem também apresentar-
se assintomáticos ou com ocorrência de arritmias fre-
qüentes e até morte súbita. A infecção pelo vírus cox-
sackie B é mais freqüente em adolescentes e mulhe-
res jovens, e a gravidez e o estado pós-parto parecem
predispor ao comprometimento do coração.
Após uma fase inicial de agressão viral direta ao
miocárdio, que dura no máximo uma ou duas sema-
nas, a evolução posterior para a cura sem seqüelas é
muito freqüente, embora a miocardite viral aguda pos-
sa evoluir ocasionalmente para uma forma crônica com
miocardiopatia dilatada.
Nos últimos cem anos, foram publicados mais de
600 trabalhos científicos, especificamente na aborda-
gem da interação entre atividade física e alterações
imunológicas. Essas respostas dependem de uma sé-
rie de fatores, que incluem, entre outros, intensidade,
duração, modalidade do exercício, mudanças da tem-
peratura corporal, estado de hidratação, e posição cor-
poral.(28, 29)
Em geral, os exercícios de moderadas duração (>
60 minutos) e intensidade (> 60% VO2 máx) estão as-
sociados a poucas alterações e menor estresse no sis-
tema imunológico. Alguns trabalhos demonstram que
níveis elevados de atividade física podem aumentar a
suscetibilidade às infecções respiratórias superiores,
principalmente para agentes virais, embora a resistên-
cia para infecções bacterianas permaneça aparente-
mente inalterada(30). A presença de quadros infeccio-
sos virais aumenta a possibilidade de ocorrência de
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 — Março/Abril de 2005
miocardites, que, muitas vezes, se apresentam assin-
tomáticas do ponto de vista cardiovascular mas são
potencialmente malignas para esses atletas, que po-
dem ser vítimas de arritmias cardíacas e morte súbi-
ta(31).
Para a população de atletas, é baixo o risco de morte
súbita(32, 33). Do total de eventos de morte súbita regis-
trado nos Estados Unidos, a miocardite está presente
em porcentagem inferior a 5% do número total de ca-
sos(3, 4, 34), sendo a arritmia a principal causa de morte
súbita para esse grupo de pacientes(4, 35).
O diagnóstico de miocardite aguda pelos dados des-
critos na literatura deve contra-indicar atividades físi-
cas competitivas, pelo risco em potencial de apareci-
mento de arritmias malignas. Esses pacientes devem
ser submetidos a controle clínico rigoroso e com deter-
minação do término do quadro agudo; na não-consta-
tação de lesões cardiológicas remanescentes deverá
ser indicado o retorno às atividade físicas. Atletas que
estiverem em vigência de quadro infeccioso agudo de-
verão ser retirados de atividades esportivas competiti-
vas, até o controle do quadro agudo, para diminuir o
risco de arritmias por possíveis miocardites.
Displasia arritmogênica do ventrículo direito
Doença caracterizada por desordem no músculo
cardíaco, de causa não conhecida e caracterizada pa-
tologicamente por substituição fibroadiposa do tecido
muscular do ventrículo direito. Apresenta característi-
ca familiar em aproximadamente 30% dos casos, com
herança autossômica dominante e incidência estima-
da de um para cinco mil indivíduos.
A história natural da doença é determinada por ins-
tabilidade elétrica do miocárdio distrófico, a qual pode
precipitar o aparecimento de arritmias de repouso em
qualquer momento do curso da doença. A progressiva
perda do miocárdio resultará em disfunção ventricular
e insuficiência cardíaca.
Não existem estudos clínicos prospectivos contro-
lados que determinem marcadores clínicos que pos-
sam predizer a ocorrência de arritmias. A história clíni-
ca típica é composta de síncopes, palpitações, taqui-
cardia ventricular ou fibrilação ventricular espontânea,
bloqueio de ramo direito e disfunção ventricular direita,
que pode ser bem determinada pela ressonância nu-
clear magnética do coração(36).
Os registros de morte súbita em atletas da região
do Vêneto, na Itália, diferem das estatísticas america-
nas, por ser a displasia arritmogênica do ventrículo di-
reito a causa mais comum de morte súbita em atletas
nessa região(37). Essa diferença pode ser explicada por
uma particular predisposição genética dessa popula-
ção italiana.
O tratamento baseia-se no uso de drogas antiarrít-
micas e, na maioria dos casos, no uso de desfibrilador
165
 implantável. nismos são: deposição de fibrose e hipertrofia ou infil-
Uma vez estabelecido tração decorrentes de inúmeras causas.
o diagnóstico, esses pa- A incapacidade de enchimento ventricular limita o
NASTARI L e cols. cientes devem ser orien- débito cardíaco e eleva a pressão de enchimento; as-
Miocardiopatias: tados a evitar atividades sim, intolerância ao exercício e dispnéia são os sinto-
atividades físicas físicas competitivas; mes- mas mais observados.
e esporte
mo após o uso de desfi- O principal representante desse grupo em nosso
brilador implantável para meio é a endomiocardiofibrose. A capacidade máxima
a prevenção primária de de consumo de oxigênio apresenta-se comprometida
morte súbita, está contra- de forma diretamente proporcional à disfunção ventri-
indicada a participação cular(39). Não existem, até o momento, trabalhos cientí-
em atividades esportivas ficos que demonstrem a presença de possíveis marca-
competitivas(38). dores clínicos para predizer mortalidade para esses
pacientes.
MIOCARDIOPATIAS RESTRITIVAS Em um levantamento de nove anos, em que fo-
ram registradas 29 mortes entre atletas(40), a endo-
A característica fundamental desse grupo é a fun- miocardiofibrose esteve presente como causa de
ção diastólica anormal, em que as paredes ventricula- mortalidade em um atleta. O diagnóstico de miocar-
res se encontram excessivamente rígidas, comprome- diopatia restritiva deve contra-indicar a prática des-
tendo a complacência ventricular. Os principais meca- portiva competitiva.

166 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 — Março/Abril de 2005
 CARDIOMYOPATHIES: EXERCISE AND SPORTS
NASTARI L e cols.
Miocardiopatias: LUCIANO NASTARI, MARIA JANIEIRE NAZARÉ NUNES ALVES, CHARLES MADY
atividades físicas
e esporte

Young athletes have been regarded as a special part of society. Nevertheless,

sudden cardiac death can occur, usually in the absence of prior symptoms and they
have a considerable emotional and social impact on the lay public.
In the United States, hypertrophyc cardiomyopathy has consistently been the
single most common cadiovascular cause of sudden death. A diverse array of other
cardiovascular disease among athletes may be conditions known to cause sudden
death, such as dilated cardiomyopathy, arrhythmogenic right ventricular cardiomyo-
pathy, myocarditis, endomyocardial fibrosis, atherosclerotic coronary artery disea-
se.
The guidelines for athletic eligibility or disqualification are predicated on the pre-
mise that intense training and competition increase the risk of sudden death in sus-
ceptible athletes with heart disease and that this risk is likely to be reduced by tem-
porary or permanent withdrawal of the athletes from sports.
In stable chronic heart failure, long-term moderate of exercise training has no
detrimental effects on left ventricular volumes and function, reduces resting sympa-
thetic neural activation, is safe and effective in improving exercise tolerance and
quality of life.
The indeterminate form of Chagas’ disease clearly represents a benign condition
with a favorable long-term prognosis. Ventricular tachycardia on exercise testing is
associated with sudden cardiac death in patients with chronic chagasic cardiomyo-
pathy and ventricular arrhythmias.
The effects of exercise training in patients with asymptomatic or symptomatic
restrictive, hypertrophic and dilated cardiomyopathy will be analyzed in this paper.

Key words: cardiomyopathy, exercise, sudden death, athletes.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;2:160-8)

RSCESP (72594)-1525

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 CARDIOPATIAS CONGÊNITAS: ATIVIDADES FÍSICAS
TEBEXRENI AS E ESPORTE
e cols.
Cardiopatias congênitas:
atividades físicas
e esporte ANTONIO SERGIO TEBEXRENI, MARIA APARECIDA DE PAULA E SILVA,
ANTONIO CARLOS DE CAMARGO CARVALHO

Disciplina de Cardiologia/CEMAFE — Universidade Federal de São Paulo —

Escola Paulista de Medicina

Endereço para correspondência: Rua Napoleão de Barros, 715 — 10º andar —

Vila Clementino — CEP 04024-002 — São Paulo — SP

A prática regular de atividades físicas e esportes vem sendo cada vez mais di-
fundida e estimulada pelos benefícios que acarreta à saúde física e mental, e, con-
seqüentemente, com sensível melhora da qualidade de vida, não somente em indi-
víduos hígidos como também em portadores de diferentes tipos de doenças. Na
área da cardiologia, esse conceito se aplica especialmente para a reabilitação de
coronarianos e miocardiopatas.
No presente artigo, os autores analisam as cardiopatias congênitas e suas rela-
ções com as atividades físicas e exercícios, considerando a variabilidade de apre-
sentações clínicas dessas doenças, tanto em indivíduos não operados que seguem
sua história natural como naqueles submetidos a cirurgia para correção anatômica
ou funcional das cardiopatias, assintomáticos ou muito sintomáticos e com alto grau
de comprometimento cardíaco e incapacidade física. São analisadas, também, as
características dos exercícios, como tipos e intensidade, procurando uma conduta
com base em diretrizes de reconhecida reputação e também na experiência dos
autores.

Palavras-chave: cardiopatias congênitas, atividades físicas, exercícios.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;2:169-83)

RSCESP (72594)-1526

INTRODUÇÃO al entre crianças, adolescentes e adultos jovens, ad-

As cardiopatias congênitas correspondem a 0,8%
do total de nascimentos vivos(1) e se apresentam com
quadros variados de comprometimento, desde padrões
absolutamente “inocentes”, que cursam com pouca ou
nenhuma repercussão clínica ou hemodinâmica, até
aqueles que se apresentam como doenças de grande
complexidade, com comprometimento anatomofuncio-
nal acentuado, altamente limitantes e de prognóstico
sombrio.
Independentemente de haver ou não presença de
cardiopatia congênita, sabe-se que o desenvolvimento
tanto psicológico como físico, além da integração soci-
vém com o incentivo da atividade física e com o relaci-
onamento em seu próprio meio e na comunidade; por-
tanto, ações comunitárias direcionadas e programas
de atividade física acarretam grandes benefícios em
todos os aspectos citados(2, 3).
Especificamente no caso das cardiopatias congêni-
tas, a prescrição adequada de um programa de exercí-
cios físicos é muito importante, porque tem influência
direta na evolução e no acompanhamento desses pa-
cientes(4). Também não podemos esquecer que a res-
trição excessiva de atividades físicas nesse grupo de
indivíduos pode causar consideráveis danos físicos e
psicológicos(5).

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 — Março/Abril de 2005 169
 Embora se saiba que a
morbidade e a mortalida-
de conseqüentes à práti-
TEBEXRENI AS ca de exercícios nesse
e cols. grupo de pacientes sejam
Cardiopatias congênitas: raras, e que relativamente
atividades físicas
e esporte
poucas doenças cardía-
cas são associadas com
morte súbita durante a ati-
vidade esportiva(6), há uma
série de desafios para a
correta prescrição de exer-
cícios por haver poucas informações disponíveis so-
bre a intensidade e o tipo de atividade a ser adminis-
trada, isto é, quanto à segurança de realizar exercícios
vigorosos. Apesar dessas considerações, há mais de
uma década já se detectou maior permissividade para
a participação desses pacientes nessas atividades, sem
evidências de efeitos prejudiciais(7).
AVALIAÇÃO GERAL
Com o progresso obtido no campo do diagnóstico e
do tratamento, a sobrevivência dos portadores de car-
diopatia congênita até a idade adulta é de cerca de
80%, na maior parte dos casos com boa ou ótima ca-
pacidade física e intelectual(1).
Na prática, para a prescrição de atividades físicas e
de exercícios para esses indivíduos, é fundamental que
o médico responsável tenha conhecimento pleno da
doença e do doente. São diversas as manifestações
clínicas e hemodinâmicas e a ausência de informações
pode trazer conseqüências desastrosas ao paciente(4).
Apenas para fundamentar, é preciso lembrar que o tra-
tamento cirúrgico modifica a anatomia e a hemodinâ-
mica, acarretando alterações importantes no compor-
tamento da doença na fase adulta; há, ainda, outros
fatores a considerar, que influenciam o médico na tare-
fa de estabelecer limites e que adicionam ingredientes
sociais, políticos e legais no cuidado desses pacien-
tes, como, por exemplo, a pressão psicológica exerci-
da sobre os atletas durante as competições e os casos
de morte súbita (raros)(4).
Para a avaliação de cada indivíduo, é de funda-
mental importância ter acesso ao maior número de
informações disponíveis. O conhecimento da histó-
ria, particularmente das informações sobre cirurgia
(se houver), do exame físico e de alguns testes diag-
nósticos permite uma avaliação do estado geral e do
estado funcional do paciente. História prévia de ar-
ritmia sintomática, quadro sincopal, hipertensão pul-
monar ou disfunção miocárdica merecem atenção
especial, uma vez que sugerem maior comprometi-
mento cardíaco e, conseqüentemente, maior risco de
complicações, o que implica que devem ser porme-
170 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 — Março/Abril de 2005
norizadamente avaliados(4, 8). Também, em conse-
qüência de modificações estruturais e funcionais oca-
sionadas pelo tratamento cirúrgico ou decorrentes da
evolução da doença, o emprego de métodos diag-
nósticos auxiliares é necessário(4, 8).
Atualmente, métodos diagnósticos não-invasivos,
como a ecodopplercardiografia e a ressonância nucle-
ar magnética, permitem a obtenção de relevantes in-
formações anatômicas e funcionais com boa acurácia,
como, por exemplo, o tamanho da cavidade e a função
dos ventrículos e das valvas cardíacas, a presença de
“shunts” e a estimativa das pressões intracavitárias,
principalmente da artéria pulmonar, informação funda-
mental para a prescrição de exercícios. Além das im-
portantes informações hemodinâmicas obtidas pela
ecodopplercardiografia, o emprego de outros métodos
diagnósticos, como teste ergométrico, Holter, catete-
rismo cardíaco e estudo eletrofisiológico, é de grande
utilidade na obtenção de dados que permitem avalia-
ção mais fidedigna das reais condições de cada paci-
ente(4).
Para o portador de cardiopatia congênita, a libera-
ção para a prática desportiva depende, em algumas
circunstâncias, da presença e da intensidade de sinto-
mas, informações que podem ser difíceis de avaliar,
particularmente nos sedentários(9). Esses indivíduos
podem relatar falta de ar ao exercício, que pode ser
causada pelo descondicionamento físico ou por des-
compensação cardíaca incipiente. Em alguns casos, o
teste ergométrico pode avaliar a tolerância ao exercí-
cio e, quando associado à medida direta do consumo
de oxigênio (VO2 máx), informa objetivamente o esta-
do funcional do paciente(10).
TIPOS DE EXERCÍCIOS E ASPECTOS
FISIOLÓGICOS
Os exercícios são classificados, de acordo com o
tipo, em predominantemente dinâmicos e predominan-
temente estáticos. Exercícios dinâmicos são aqueles
em que ocorrem encurtamento e relaxamento muscu-
lares, associados a amplo movimento articular, com
emprego de pouca ou nenhuma força. Exercícios está-
ticos caracterizam-se por pouco ou nenhum encurta-
mento muscular e movimento articular, porém com
emprego de grande força muscular. O impacto causa-
do ao coração e à circulação é significantemente dife-
rente na dependência do exercício físico proposto(4, 11).
Nos exercícios dinâmicos ocorre maior aumento do
débito cardíaco à custa de aumento da freqüência car-
díaca, do volume sistólico de ejeção e da pressão ar-
terial sistólica, havendo diminuição da resistência arte-
rial periférica total, o que impõe ao coração sobrecar-
ga volumétrica. Nos exercícios estáticos, ocorre peque-
na elevação do débito cardíaco, da freqüência cardía-
 ca e do consumo de oxi-
gênio, sem variação do
volume sistólico de ejeção,
TEBEXRENI AS havendo, ainda, elevação
e cols. mais acentuada das pres-
Cardiopatias congênitas: sões arteriais (sistólica, di-
atividades físicas
e esporte
astólica e média) sem va-
riação considerável da
resistência periférica total,
causando sobrecarga de
pressão ao sistema cardi-
ovascular(4, 11). Vale lembrar
que exercícios dinâmicos e estáticos caracterizam a
atividade baseada no mecanismo de ação envolvido e
não são sinônimos, respectivamente, de exercícios
aeróbicos e anaeróbicos, que são atividades classifi-
cadas pelo tipo de metabolismo(12).
É importante salientar que exercícios dinâmicos
acarretam aumento absoluto da massa ventricular es-
querda e também do tamanho (volume) do ventrículo
esquerdo, caracterizando hipertrofia excêntrica dessa
cavidade associada a aumento do consumo máximo
de oxigênio (VO2 máx), enquanto exercícios estáticos
também aumentam a massa ventricular, porém sem
aumentar o tamanho da cavidade, caracterizando hi-
pertrofia concêntrica que não está associada a consu-
mo máximo de oxigênio. A realização de exercícios
combinados, isto é, com componentes altamente dinâ-
mico e altamente estático associados, proporciona hi-
pertrofia mista ao coração, ou seja, concêntrica e ex-
cêntrica(12).
Fisiologicamente, a realização de exercícios de qual-
quer tipo acarreta aumento da demanda de oxigênio
pelo miocárdio, em conseqüência do aumento da fre-
qüência cardíaca, da tensão na parede miocárdica e
da contratilidade. Conforme já salientado, o grande
aumento do débito cardíaco (DC = FC x VS), que ocor-
re à custa do aumento da freqüência cardíaca e do
volume sistólico de ejeção nos exercícios altamente
dinâmicos, resulta em aumento do volume diastólico
final do ventrículo esquerdo (mecanismo de Frank-Star-
ling) e diminuição do volume sistólico final dessa cavi-
dade (estado contrátil aumentado), enquanto o menor
aumento da freqüência cardíaca nos exercícios alta-
mente estáticos pouco ou nada altera os volumes sis-
tólico e diastólico finais do ventrículo esquerdo, embo-
ra haja incremento da pressão arterial e do estado con-
trátil dessa cavidade cardíaca(13).
Assim, orientar, prescrever ou liberar o portador de
cardiopatia congênita para atividades físicas e exercí-
cios de qualquer natureza, inclusive os competitivos,
requer pleno conhecimento das condições clínicas,
anatômicas, fisiológicas e funcionais do paciente, as-
sim como das necessidades específicas de cada tipo
de exercício e a repercussão das mesmas sobre o sis-
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 — Março/Abril de 2005
tema cardiovascular(12), além do conhecimento da his-
tória natural da cardiopatia em todos os aspectos, isto
é, com ou sem intervenção cirúrgica e, caso presente
essa condição, quais as implicações mais comuns de-
correntes do momento em que foi realizada(1).
Um aspecto particular a ser lembrado refere-se ao
potencial risco de colisões durante a atividade física
na presença de determinadas doenças, como a sín-
drome de Marfan, situação que pode acarretar ruptura
da aorta, e outras situações específicas, como pós-
operatório de cirurgia cardíaca enquanto não houver
evidências de completa cicatrização e de restabeleci-
mento da estabilidade do externo, assim como ausên-
cia de complicações, como pericardite ou arritmia atri-
al(4).
CLASSIFICAÇÃO DE ATIVIDADES FÍSICAS
E ESPORTES
Tendo como base o tipo de exercício realizado, di-
nâmico ou estático, pode-se adotar uma classificação
para os esportes de acordo com cada tipo e com a
intensidade de realização dos mesmos durante uma
competição. Dessa forma, de acordo com a intensida-
de, os exercícios são classificados como de baixa,
moderada ou alta intensidade. Consideram-se, ainda,
atividades em que existe a possibilidade de haver coli-
são entre os competidores ou entre o competidor e um
objeto, e também aquelas em que síncope súbita pode
acarretar risco de vida para o próprio atleta ou outros
indivíduos(12).
Algumas observações sobre as limitações dessa
classificação são importantes. Primeiramente, há de se
considerar que num evento esportivo importante ocor-
re estresse emocional, que é individual do atleta e que
não se consegue mensurar, em que, por ação simpáti-
ca exacerbada, ocorre aumento do nível de catecola-
minas circulantes. Isso resulta na elevação da freqüên-
cia cardíaca, da pressão arterial e da contratilidade da
musculatura do coração, que, conseqüentemente, im-
plica maior consumo miocárdico de oxigênio, além de
facilitar e desencadear arritmias e poder agravar uma
isquemia miocárdica. Outro aspecto é que a demanda
cardiovascular é calculada para uma determinada ati-
vidade esportiva e desconsidera, por exemplo, que
numa mesma equipe atletas desempenham funções
diversas, com demanda cardiovascular diferente(12). Em
nosso meio, o futebol é o melhor exemplo dessa situa-
ção, pois não somente a demanda cardiovascular mas
também a energética, como, por exemplo, de um golei-
ro, são absolutamente distintas daquela exigida para
um lateral ou para um médio-volante.(12)
Na Tabela 1 encontra-se a classificação de espor-
tes baseada no tipo de exercício, proposta pela Força
Tarefa de Bethesda de 1994(12), referência obrigatória
171
 de trabalhos e publicações
sobre o assunto.
Algumas outras cir-
TEBEXRENI AS cunstâncias devem ser
e cols. consideradas, como, por
Cardiopatias congênitas: exemplo, a realização de
atividades físicas
e esporte
competições em situações
específicas, como em
grandes altitudes ou em
profundidade, em que há
menor quantidade de oxi-
gênio disponível, em con-
dições adversas de temperatura (calor ou frio) e de alta
umidade, em que pode ocorrer aumento do trabalho
miocárdico para uma mesma intensidade de exercício,
e mesmo sob poluição ambiental com elevada taxa de
monóxido de carbono(12).
Mais recentemente, Picchio e colaboradores(1) pu-
blicaram um guia com critérios de avaliação da capaci-
dade de trabalho e da prática de atividades físicas e
esportes para portadores de cardiopatias congênitas,
classificando-as em dois grupos: I) recreativas e II) com-
petitivas. As atividades do grupo I foram subdivididas
em outros dois grupos, A e B.
No grupo A enquadram-se atividades esportivas em
que há necessidade de algum treinamento específico,

Tabela 1. Classificação dos esportes baseada no tipo e na intensidade de exercício.

Exercícios estáticos Exercícios dinâmicos

A. Baixa B. Média C. Alta

intensidade intensidade intensidade

I. Baixa intensidade Bilhar Beisebol “Badminton”

Boliche Futebol “society” “Cross-country”
“Cricket” Tênis de mesa (clássico)
“Curling” Tênis em duplas Hóquei na
Golfe Vôlei grama
Tiro esportivo Marcha atlética
Corrida
Futebol
“Squash”
Tênis
II. Moderada intensidade Tiro com arco Esgrima Basquete*
Automobilismo*# Saltos de campo Hóquei no gelo*
Natação*# “Skate”* “Cross-country”
Hipismo*# Montaria (rodeio)*# (técnico)
Motociclismo*# Futebol americano Futebol
“Rugby”* australiano*
Corrida Corridas (média distância)
Surfe*# Natação
Nado sincronizado Handebol
III. Alta intensidade “Bobsledding”*# Musculação*# Boxe*
Jogos de campo Esqui na montanha*# Canoagem/
Ginástica*# Luta livre* caiaque
Caratê/judô# Ciclismo*#
“Luge”*# Decatlon
Vela*# Patinação
Alpinismo*# Corrida de
Levantamento de “skate”
peso*#
Windsurfe*#

* Risco de colisão.
# Maior risco em caso de síncope.
Modificada e adaptada de Mitchell e colaboradores(12).

172 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 — Março/Abril de 2005
 porém há grande envolvi-
mento lúdico, como, por
exemplo, futebol, basque-
TEBEXRENI AS te, vôlei, tênis, natação,
e cols. equitação e outros espor-
Cardiopatias congênitas: tes, cuja intensidade de
atividades físicas
e esporte
ação não é administrada
pelo atleta e sim pelo de-
senvolvimento do jogo e
de outras variáveis. Essas
atividades, nas quais só se
pode controlar o tempo de
duração e a freqüência semanal, são indicadas para
aqueles indivíduos com situação cardiovascular avali-
ada como ótima ou boa, e que não necessitam de ob-
servação durante o exercício. Observando-se os crité-
rios definidos para enquadramento dos portadores de
cardiopatias congênitas nessas atividades, recomen-
da-se que o tempo de duração de cada sessão seja de
30 a 60 minutos, com freqüência máxima de três vezes
por semana, e que haja, obrigatoriamente, controle mé-
dico periódico(1).
No grupo B incluem-se atividades nas quais é pos-
sível o controle da intensidade, da duração e da fre-
qüência, como, por exemplo, natação recreativa em
ambiente confortável, ciclismo estacionário ou em ter-
reno plano, atividades físicas escolares, exercícios de
alongamento ou com manuseio de pequenos instru-
mentos, ioga e outras, sendo indicadas para indivídu-
os em boas condições ou que já apresentam algum
comprometimento cardiovascular, após avaliação cri-
teriosa, numa intensidade máxima de 70% da freqüên-
cia cardíaca máxima preconizada para a idade, com
duração de 20 a 30 minutos por sessão e freqüência
semanal de três a cinco vezes, sob supervisão de um
paramédico com conhecimento da área, sendo reco-
mendado controle médico periódico(10). A Tabela 2 re-
sume as principais atividades recreativas e a Tabela 3
classifica os esportes competitivos mais comuns de
acordo com o tipo de exercício e o risco de colisão,
segundo a Força Tarefa de Bologna(1).
Na prática, a indicação do tipo de atividade está,
como em outros guias(10), intimamente condicionada ao
conhecimento das particularidades de cada doença e
de cada doente, levando-se em consideração fatores
como o prazer em praticá-las e os benefícios físicos,
psicológicos e sociais agregados, porém consideran-
do, primariamente, a possibilidade de a atividade pre-
conizada intervir na história natural da cardiopatia e
contribuir para a aceleração ou a deterioração da mes-
ma(1).
Dessa forma, para a liberação da prática de ativida-
des físicas e de esportes para portadores de cardiopa-
tia congênita, os autores propõem avaliação clínico-
funcional, baseada em critérios bem estabelecidos, con-
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 — Março/Abril de 2005
siderando cada cardiopatia ou grupo de cardiopatias,
como, por exemplo, as que cursam com hiperfluxo pul-
monar, e/ou as características da intervenção realiza-
da(1).
Tendo como base essa avaliação clínico-funcional,
os cardiopatas podem ser classificados em quatro ca-
tegorias distintas:
1. Pacientes em ótima condição – Características:
- classe funcional I (NYHA) com índice de habilidade
1;
- função ventricular normal;
- alterações hemodinâmicas pós-operatórias ausen-
tes;
- capacidade funcional (tolerância ao esforço) maior
que 80% do valor de referência (VO2 máx > 30 ml/kg/
min);
- ausência de arritmia espontânea ou induzida pelo
esforço.
2. Pacientes em boa condição – Características:
- classe funcional I-II da NYHA e índice de habilidade
1;
- função ventricular normal;
- alterações hemodinâmicas ausentes ou leves;
- capacidade funcional (tolerância ao esforço) entre
70% e 80% do valor de referência (25 > VO2 máx >
30 ml/kg/min);
- ausência de arritmia repetitiva espontânea ou indu-
zida pelo esforço em pacientes com tratamento anti-
arrítmico (se MP artificial presente: normofuncionan-
te).
3. Pacientes em condição moderada – Características:
- classe funcional II-III da NYHA e índice de habilida-
de 2-3;
- função ventricular reduzida, com ou sem dilatação
da cavidade;
- alterações hemodinâmicas significativas (“shunt”,
gradiente, hipertensão pulmonar e insuficiência val-
var);
- capacidade funcional (tolerância ao esforço) entre
60% e 70% do valor de referência (20 > VO2 máx >
25 ml/kg/min);
- presença de arritmia com uma ou mais das se-
guintes características: repetitiva espontânea ou
induzida pelo esforço; parcial eficácia de trata-
mento antiarrítmico, bloqueio atrioventricular de
2º grau estável ou episódios tipo Mobitz 2, dis-
função sinusal moderada com pausa menor que
3,5 s durante a vigília, freqüência cardíaca mí-
nima maior que 30 bpm e se MP artificial pre-
sente normofuncionante.
4. Pacientes em condição grave – Características:
- classe funcional III-IV da NYHA e índice de habili-
dade 3-4;
- função ventricular muito comprometida, com ou sem
dilatação da cavidade;
173
 Tabela 2. Atividades recreativas.

Tipo A Tipo B
TEBEXRENI AS
e cols.
Futsal e futebol de campo Natação recreativa
Cardiopatias congênitas:
atividades físicas Basquete Ciclismo estacionário
e esporte Ginástica rítmica Atividades físicas escolares
Tênis Exercícios de alongamento
Esqui na neve Ioga
Natação
Equitação

Modificada de Picchio e colaboradores(1).

Tabela 3. Classificação dos exercícios segundo o tipo e o risco de colisão.

Habilidade Potência Risco de

(dinâmicas leves) (estáticas: moderada/alta) colisão

Automobilismo Halterofilismo Futebol, Basquete

Motociclismo Arremesso de disco, etc. Equitação
Equitação Corridas de velocidade Esqui alpino
Esportes de tiro Alpinismo Automobilismo
Boliche e bocha Windsurfe Motociclismo
Golfe Esqui aquático Ciclismo
Tênis “Motocross” Squash

Modificada de Picchio e colaboradores(1).

- alterações hemodinâmicas significativas; Cardiopatias congênitas acianóticas

- capacidade funcional (tolerância ao esforço) menor
que 60% do valor de referência (VO2 máx < 20 ml/kg/
min);
- presença de arritmias graves com uma ou mais das
seguintes características: repetitiva espontânea ou in-
duzida pelo esforço, sustentada, na presença ou au-
sência de tratamento antiarrítmico, bloqueio atrioven-
tricular de grau avançado, disfunção sinusal grave
com pausa maior que 3,5 s durante a vigília, freqüên-
cia cardíaca mínima menor que 30 bpm e se MP ar-
tificial presente malfuncionante.
CLASSIFICAÇÃO DAS CARDIOPATIAS
CONGÊNITAS
Tendo em vista a realização de atividades físicas e exer-
cícios programados, as cardiopatias congênitas podem,
inicialmente, ser classificadas como acianóticas ou ci-
anóticas, cujas características são de fácil identifica-
ção ao exame físico ou com o emprego de oxímetro,
ou pelas lesões anatômicas e pela presença ou au-
sência de “shunt”(4).
Comunicação interatrial
Caracterizada pela presença de comunicação en-
tre os átrios por descontinuidade no septo interatrial, é
classificada como uma cardiopatia congênita acianóti-
ca de hiperfluxo pulmonar, na maioria dos pacientes
assintomática, com indicação de tratamento cirúrgico
ou por cateterismo intervencionista nos primeiros anos
de vida, com baixa mortalidade operatória (inferior a
1,0%) e excelente recuperação anatomofuncional nes-
sas condições(1, 3, 8). Pequenos defeitos evoluem com
pouca ou nenhuma sobrecarga volumétrica de ventrí-
culo direito e defeitos moderados ou grandes podem
evoluir com grande sobrecarga volumétrica dessa câ-
mara e com graus variados de hipertensão pulmonar(8).
A sobrevivência após a intervenção cirúrgica é se-
melhante à da população normal quando o tratamento
é instituído precocemente (até cinco ou seis anos de
idade) ou antes dos 40 anos de idade, desde que a
pressão arterial pulmonar seja inferior a 40 mmHg; se
a pAP for maior que 40 mmHg e não se normalizar no
pós-operatório, a sobrevivência diminui para 50% em
relação ao grupo controle(1).

174 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 — Março/Abril de 2005
 A capacidade funcional
permanece normal nos in-
divíduos operados preco-
TEBEXRENI AS cemente, diminuindo na-
e cols. queles nos quais as alte-
Cardiopatias congênitas: rações hemodinâmicas
atividades físicas
e esporte
conseqüentes à hiperten-
são pulmonar estão pre-
sentes(1). Arritmias supra-
ventriculares significativas
estão presentes em 50%
dos pacientes operados
após os 40 anos e em menos de 10% dos pacientes
operados precocemente, após 20 anos de acompanha-
mento(1, 7).
Uma boa avaliação clínica, complementada por exa-
mes laboratoriais tais como eletrocardiografia, radio-
grafia de tórax, ecodopplercardiografia, teste ergoes-
pirométrico e Holter de 24 horas, quando necessários,
permite classificar o paciente de acordo com critérios
clínico-funcionais bem definidos, permitindo sua parti-
cipação em atividades esportivas.
De acordo com o documento elaborado pelo grupo
italiano(1), portadores de cardiopatias congênitas clas-
sificadas como “ótima condição” estão liberados para
a prática de atividades esportivas competitivas, desde
que não tenham sido operados, ou seja, aqueles em
curso da história natural da doença; portadores classi-
ficados como “boa condição” também podem partici-
par de esportes competitivos, exceto em ambiente su-
baquático. Finalmente, cardiopatas portadores de co-
municação interatrial em “condição moderada ou gra-
ve” não devem participar de atividades físicas ou es-
portivas.
Segundo o documento de Bethesda(8), as recomen-
dações para a realização de atividades físicas e espor-
tes também consideram os pacientes como grupos dis-
tintos, isto é, portadores de comunicação interatrial não-
tratada (ocluída) e portadores de doença tratada cirur-
gicamente ou por cateterização intervencionista. Para
os não-tratados, a presença de pequeno defeito septal
sem evidência de hipertensão pulmonar não é impedi-
mento para a participação em todos os esportes com-
petitivos. Nesse grupo de indivíduos (comunicação in-
teratrial não-ocluída), a presença de hipertensão pul-
monar significante e/ou de “shunt” direita-esquerda por
meio do defeito implica apenas a realização de ativida-
des classificadas como classe IA; para os portadores
de arritmia supraventricular ou ventricular sintomática
ou, ainda, de refluxo mitral significante, atividades clas-
se IA. No grupo dos ocluídos, seis meses após o pro-
cedimento e com avaliação clínica e laboratorial sem
evidências de hipertensão pulmonar, arritmias sintomá-
ticas ou disfunção miocárdica a prática de esportes
competitivos é liberada(3, 8).
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 — Março/Abril de 2005
Comunicação interventricular
A comunicação interventricular é a cardiopatia con-
gênita mais comum ao nascimento, mas seu fechamen-
to espontâneo pode ocorrer em 60% a 70% dos casos
até os dois anos de idade.
As alterações fisiopatológicas dependem do tama-
nho do defeito e do grau de resistência vascular pul-
monar, sendo considerados pequenos os menores de
3,0 mm, com relação de fluxo pulmonar/sistêmico me-
nor que 1,5:1 e resistência vascular pulmonar normal.
São consideradas comunicações com moderada reper-
cussão hemodinâmica aquelas com relação de fluxo
entre 1,5 e 1,9:1 e resistência vascular menor que 3
U.m2. Portadores de comunicação interventricular pe-
quena e/ou moderada podem participar da maioria dos
esportes, porém na presença de grandes defeitos re-
comenda-se apenas exercícios de baixa intensidade
(classe IA)(8).
Complicações clínicas na evolução da doença não
operada alteram sua história natural, sobretudo o pro-
lapso do folheto aórtico, associado com insuficiência
valvar aórtica progressiva, e a estenose infundibular
pulmonar. A idade é de fundamental importância, pois
tanto a disfunção ventricular como a hipertensão pul-
monar são progressivas(14, 15).
Atualmente, a mortalidade cirúrgica é inferior a 2,0%
na maioria dos grandes centros, ocorrendo completa
recuperação anatomofuncional se o defeito for corrigi-
do completamente e se houver normalização da pres-
são pulmonar. A expectativa e a qualidade de vida são
comparáveis às de indivíduos normais. Após o trata-
mento cirúrgico, podem ocorrer “shunt” residual e/ou
seqüelas(1, 15):
- persistência e/ou progressão de hipertensão pul-
monar;
- comunicações residuais significantes (incidência <
2%);
- presença e progressão de insuficiência aórtica e/
ou estenose subvalvar aórtica;
- lesões no sistema de condução (bloqueio de ramo
direito associado ou não a bloqueio divisional ânte-
ro-superior esquerdo e, mais raramente, a bloqueio
A-V completo – incidência de 1% a 2%);
- disfunção ventricular direita e esquerda;
- arritmias supraventriculares (10%) e ventriculares
(12%).
A liberação para a prática esportiva que ocorre com
seis meses de pós-operatório exige cuidadosa avalia-
ção clínica e complementar (eletrocardiografia, radio-
grafia de tórax, ecodopplercardiografia, Holter de 24
horas, teste ergométrico e/ou cardiopulmonar e, even-
tualmente, cateterismo cardíaco) e o tipo e a intensi-
dade de exercícios dependem do grau de hipertensão
pulmonar residual e da presença de disfunção ventri-
cular e de lesões anatômicas(1, 8).
175
 São considerados em
ótimas condições(1) paci-
entes assintomáticos e em
TEBEXRENI AS classe funcional I da “New
e cols. York Heart Association”
Cardiopatias congênitas: (NYHA), isto é, sem lesões
atividades físicas
e esporte
residuais, tamanho e fun-
ção ventricular normais,
sem arritmias, com teste
de esforço demonstrando
capacidade funcional su-
perior a 80% dos indivídu-
os normais e VO2 máx igual ou maior que 30 ml/kg/min.
Essa situação é compatível com vida normal, havendo
liberação para qualquer tipo de esporte e trabalho(1).
Em boas condições(1) estão aqueles indivíduos as-
sintomáticos, porém em classe funcional I-II da NYHA.
Pacientes apresentando discretas lesões residuais,
como insuficiência aórtica leve, comunicação interven-
tricular pequena, discreto aumento de cavidades, boa
tolerância ao esforço (capacidade funcional entre 70%
e 80%), VO2 máx entre 25 ml/kg/min e 30 ml/kg/min e
arritmias benignas poderão ser liberados para espor-
tes como tênis, equitação, ginástica rítmica e outros(1).
Em condição moderada(1) encontram-se os sintomá-
ticos em classe funcional II da NYHA, com lesões resi-
duais de discreta/moderada repercussão hemodinâmi-
ca (hipertensão pulmonar leve, insuficiência aórtica
moderada, comunicação interventricular moderada),
função e dimensões ventriculares alteradas em grau
moderado, presença de arritmias (extra-sístoles ven-
triculares repetidas ou taquicardia paroxística supra-
ventricular), menor tolerância ao esforço (capacidade
funcional entre 60% e 70%) e VO2 máx entre 20 ml/kg/
min e 25 ml/kg/min. Para esses indivíduos recomenda-
se atividade física restrita (classe IA)(1, 8).
Pacientes em condição grave(1), de risco elevado e
sem capacidade para o trabalho e atividades físicas
são aqueles muito sintomáticos em classe funcional III-
IV da NYHA. Nesses pacientes permanecem lesões
residuais graves com disfunção ventricular de grau im-
portante, capacidade funcional inferior a 60% e VO2 máx
inferior a 20 ml/kg/min, e arritmias graves mais freqüen-
tes (fibrilação atrial crônica, extra-sístoles ventricula-
res freqüentes e episódios de taquicardia supraventri-
cular paroxística)(1, 8).
Estenose pulmonar
A estenose da valva pulmonar é uma cardiopatia de
fácil diagnóstico clínico e de relativamente fácil corre-
ção, com resultados excelentes e definitivos.
Estenoses leves, com gradientes menores de 50
mmHg entre o ventrículo direito e a artéria pulmonar,
possibilitam débito cardíaco normal em repouso e no
limite inferior da normalidade ao esforço. Lesões mo-
deradas a graves, com gradientes superiores a 50
176 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 — Março/Abril de 2005
mmHg ao cateterismo, devem ser corrigidas, quando
diagnosticadas, por meio de valvoplastia pulmonar per-
cutânea, método com eficácia superior a 90% e risco
inferior a 1%. As valvas displásicas e as com anel hipo-
plásico bem como as estenoses subvalvares e supra-
valvares podem requerer tratamento cirúrgico. Seqüe-
las após o tratamento incluem: insuficiência pulmonar
em graus variáveis, estenoses residuais, hipertrofia e/
ou dilatação do ventrículo direito e presença de arrit-
mias, principalmente nos casos operados com neces-
sidade de ventriculotomia(16).
Atletas assintomáticos não-tratados, com gradiente
entre o ventrículo direito e a artéria pulmonar menor
que 50 mmHg e função ventricular normal, estão libe-
rados para esportes competitivos, sendo necessária
reavaliação periódica; aqueles com gradientes maio-
res que 50 mmHg estão liberados para esportes leves
(classe IA) até o tratamento definitivo(8).
Após o tratamento com sucesso, decorridos um mês
da valvoplastia com balão e de três a seis meses da
correção cirúrgica, pacientes sem sintomas e com fun-
ção ventricular normal estão liberados para a prática
de esportes competitivos(8).
Ainda segundo Picchio e colaboradores(1), os paci-
entes podem ser classificados de acordo com parâme-
tros clínico-funcionais, conforme já referido. São consi-
derados em ótima condição e liberados para a prática
de esportes competitivos e para qualquer atividade pro-
fissional os pacientes assintomáticos, com ou sem in-
suficiência pulmonar leve, estenose pulmonar residual
com gradiente menor que 20 mmHg e dimensão e fun-
ção ventricular direita normais. Classificados como em
boa condição encontram-se os pacientes com insufici-
ência pulmonar leve/moderada, estenose com gradi-
ente menor que 40 mmHg, dilatação e hipertrofia do
ventrículo direito em grau discreto e função ventricular
normal. Para esses pacientes, preconizam-se ativida-
des esportivas lúdico-recreativas (tipo A)(1). Em condi-
ção moderada estão os casos em que existe estenose
residual com gradiente de até 60 mmHg, insuficiência
pulmonar moderada/grave, insuficiência tricúspide
moderada e dimensões cardíacas aumentadas com
hipertrofia associada. Não há liberação para a prática
esportiva(1).
Pacientes de alto risco, classificados como em con-
dição grave, são portadores de insuficiência pulmonar
e/ou insuficiência tricúspide graves, dimensão ventri-
cular direita aumentada (podendo haver aumento do
átrio direito) e função ventricular direita ruim. São inca-
pazes para o trabalho e a prática esportiva(1).
Cardiopatias congênitas e morte súbita
Na população geral, portadores de cardiopatia con-
gênita com risco de morte súbita durante a atividade
física são aqueles indivíduos que não têm o diagnósti-
co de cardiopatia firmado, ou seja, são portadores de
 cardiopatia congênita e não
têm conhecimento da pró-
pria doença(4).
TEBEXRENI AS Embora haja grande
e cols. destaque na mídia, a inci-
Cardiopatias congênitas: dência de morte súbita em
atividades físicas
e esporte
atletas durante uma compe-
tição é extremamente rara,
da ordem de 1:100.000 atle-
tas em atividade(17). Dentre
as cardiopatias congênitas
com morte súbita associa-
das à atividade física intensa, a cardiomiopatia hipertrófi-
ca representa aproximadamente um terço dos casos (da-
dos de necropsia), origem anômala das artérias coroná-
rias 20% e estenose aórtica congênita aproximadamente
4% dos pacientes jovens(17).
Cardiomiopatia hipertrófica
A cardiomiopatia hipertrófica é uma doença genética
autossômica dominante, com penetrância variável, carac-
terizada pela presença de hipertrofia miocárdica sem di-
latação do ventrículo esquerdo, na ausência de outras
cardiopatias ou doenças sistêmicas que possam levar à
hipertrofia do miocárdio(18-20). A expressão genética é uma
mutação de genes que codifica as proteínas do sarcôme-
ro cardíaco, tendo sido reconhecidos até o momento mais
de cem mutações em 11 genes(19). História familiar está
presente em dois terços dos casos e a prevalência da
doença é estimada em 0,2% da população geral(19). As
alterações mais importantes da doença são a hipertrofia
miocárdica, que varia bastante quanto a sua localização
e extensão, com espessura variável de 13 mm a 60 mm,
sendo mais freqüente no septo ventricular e nas paredes
anterior e lateral do ventrículo esquerdo, as alterações
histológicas, o aparecimento precoce de disfunção dias-
tólica e a presença de obstrução dinâmica da via de saí-
da do ventrículo esquerdo(19).
Com relação à prática desportiva na cardiomiopatia
hipertrófica, o risco de morte súbita, embora raro, existe
e não é o mesmo para todos os pacientes(21, 22). O grande
desafio é avaliá-lo, já que alguns atletas podem tolerar
treinamento intensivo sistemático sem que ocorra agra-
vamento da doença ou morte súbita(23). Existem múltiplos
fatores que contribuem para a ocorrência de morte súbi-
ta, sendo os principais a natureza e a intensidade do trei-
namento, o ambiente de competição (motivação e pres-
são psicológica), e as características próprias da doença
em cada indivíduo(21). Considerando-se o risco de arritmi-
as potencialmente letais a que determinados portadores
de cardiomiopatia hipertrófica estão sujeitos, associado
a estresse da competição esportiva e possíveis altera-
ções de volume sanguíneo, hidratação e eletrólitos, exis-
tem algumas recomendações quanto à participação des-
ses doentes em atividades físicas:
1) portadores de cardiomiopatia hipertrófica assintomáti-
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 — Março/Abril de 2005
cos ou sintomáticos, com ou sem obstrução da via de
saída do ventrículo esquerdo, não devem participar da
maioria dos esportes competitivos, exceto os classifica-
dos como classe IA (exercícios dinâmicos e estáticos de
baixa intensidade(23));
2) deve ser realizada avaliação individual, considerando-
se os seguintes fatores: como o risco de morte súbita é
menor em indivíduos de mais idade(21), deve-se eleger
para a prática desportiva indivíduos com idade superior a
30 anos que estejam isentos de fatores de risco para morte
súbita como taquicardia ventricular, sustentada ou não,
ao Holter de 24 horas(24); história familiar de morte súbita
anterior aos 40 anos de idade(25); história de síncope ou
outro episódio de perda da consciência(26); anormalida-
des hemodinâmicas graves (obstrução da via de saída
do ventrículo esquerdo com gradiente superior a 50
mmHg; exercício induzindo hipotensão(23); presença de
insuficência mitral moderada a grave com átrio esquerdo
aumentado (maior que 50 mm) ou fibrilação atrial; e si-
nais de perfusão miocárdica.
Origem anômala das artérias coronárias
Anomalia na qual a artéria coronária esquerda se ori-
gina no seio de Valsalva anterior e após grande angula-
ção segue mais comumente entre o tronco da artéria
pulmonar e a aorta(8). De difícil identificação e diagnósti-
co, costuma evoluir com quadro de insuficiência cardíaca
grave por disfunção do ventrículo esquerdo e morte súbi-
ta em crianças e adolescentes, sendo considerada uma
das principais causas de morte súbita durante a ativida-
de física (20%). Ocasionalmente essas anomalias são
detectadas mais tardiamente. A seguir estão apresenta-
das, de forma resumida, as recomendações para partici-
pação em atividades:
1) diagnóstico da lesão implica a suspensão da participa-
ção em esportes competitivos(8);
2) seis meses após cirurgia corretiva a indicação para
participação em atividades físicas e esportes resulta da
realização de um teste de esforço máximo, sem sinais de
isquemia miocárdica ou arritmia(8);
3) atletas precocemente infartados devem seguir as recomen-
dações para essa doença quanto à prática de exercícios(4, 8, 17).
Obstruções à ejeção ventricular esquerda
As obstruções à ejeção ventricular esquerda, sobre-
tudo as estenoses aórticas e as coarctações da aorta,
são as malformações cardíacas, cujo comportamento ao
esforço mais preocupam.
Independentemente da localização da lesão, as alte-
rações fisiopatológicas dependem do grau da obstrução.
De caráter progressivo, com o passar do tempo o ventrí-
culo esquerdo apresenta hipertrofia. Se graves, podem
comprometer as circulações cerebral e coronária, resul-
tando em sintomas graves como angina, síncope, insufi-
ciência cardíaca, arritmias e morte súbita.
Estenose aórtica
A forma mais comum é a estenose aórtica valvar por
177
 valva bicúspide. Para libe-
ração esportiva considera-
se estenose leve quando o
TEBEXRENI AS gradiente entre o ventrícu-
e cols. lo esquerdo e a aorta é
Cardiopatias congênitas: menor que 20 mmHg; mo-
atividades físicas
e esporte
derada, entre 21 mmHg e
40 mmHg; e grave, se su-
perior a 50 mmHg. Diante
do esforço, o gradiente po-
derá duplicar e a pressão
do ventrículo esquerdo se
elevar em 30 mmHg até 120 mmHg. Como o obstáculo à
ejeção sanguínea é fixo, a pressão na aorta não se altera
e o débito cardíaco pode cair. A maioria das mortes (20%
a 80%) em portadores de estenose aórtica ocorre duran-
te o exercício físico e em pacientes com sintomas prévi-
os(8, 28).
Quanto à prática desportiva, atletas com estenose aór-
tica leve podem participar de esportes competitivos se
forem assintomáticos e com eletrocardiograma de repou-
so e teste ergométrico normais. Se a estenose for mode-
rada, a prática de exercícios competitivos (classes IA, IB
e IIA) pode ser possível para indivíduos assintomáticos,
sem alterações eletrocardiográficas em repouso e duran-
te o esforço (teste ergométrico) e ao ecocardiograma,
ausência de hipertrofia ou hipertrofia miocárdica discre-
ta. Nas lesões classificadas como graves, não há possibi-
lidade de praticar esportes(8).
Pacientes tratados por cirurgia ou valvoplastia aórtica
em geral apresentam lesões residuais – estenose, regur-
gitação ou ambos. Reavaliações periódicas são neces-
sárias, pois são lesões progressivas, levando a compro-
metimento funcional freqüente. A necessidade de reinter-
venção após comissurotomia aórtica é de 55% em vinte
anos. Outras preocupações são: associação com dilata-
ção e aneurisma aórtico, arritmias e, na presença de pró-
tese metálica, possibilidade de hemorragias pelo uso de
medicação anticoagulante(29).
De acordo com a estratificação proposta pelo grupo
de Bolonha, na Itália(1), são considerados em ótimas con-
dições pacientes sem insuficiência aórtica sem dilatação
da aorta, com gradiente entre o ventrículo esquerdo e a
aorta menor que 20 mmHg, função ventricular esquerda
normal e hipertrofia ventricular discreta; portanto, são
considerados aptos para a prática de atividades esporti-
vas sem restrições, inclusive exercícios de força e potên-
cia muscular, que aumentam a resistência periférica e a
pressão arterial (como, por exemplo, levantamento de
peso, alpinismo e “motocross”). Em boas condições en-
contram-se os pacientes com insuficiência aórtica discreta
(podendo existir estenose associada com gradiente não
superior a 30 mmHg), com função ventricular esquerda
normal e discreta hipertrofia ao ecocardiograma, sendo
permitidas as atividades do tipo A. São classificados em
178 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 — Março/Abril de 2005
condição moderada pacientes com insuficiência aórtica
significante e/ou estenose aórtica com gradiente médio
de 30 mmHg a 50 mmHg, presença de hipertrofia ventri-
cular esquerda e dilatação da aorta, e com fração de eje-
ção de ventrículo esquerdo entre 40% e 50%, sendo con-
siderados inaptos para a prática esportiva. Os pacientes
classificados como em condição grave são os portadores
de insuficiência aórtica grau 4 ou de estenose aórtica com
gradiente transvalvar superior a 50 mmHg e fração de
ejeção de ventrículo esquerdo inferior a 40%. Esses paci-
entes são proibidos de exercer qualquer atividade físi-
ca(1).
Coarctação da aorta
A coarctação da aorta é malformação relativamente
comum, cujo diagnóstico é suspeitado pela simples pal-
pação comparada dos pulsos e constatação da diferença
de pressão arterial entre os membros superiores e inferi-
ores. O obstáculo aórtico resulta em hipertensão nos
membros superiores e hipotensão nos inferiores, no tó-
rax e no abdome, além de hipertrofia do ventrículo es-
querdo. Em 50% dos casos coexiste valva aórtica bicús-
pide, dos quais 25% apresentam disfunção.
O tratamento pode ser cirúrgico ou percutâneo, base-
ado nos dados clínicos, ecocardiográficos e hemodinâ-
micos (gradiente pressórico e imagem angiográfica).
Quando a correção é tardia, pode persistir a hipertensão
arterial em repouso ou aos esforços, associada com mai-
or risco de dilatação e aneurisma da aorta, e hipertrofia
miocárdica progressiva com deterioração da função ven-
tricular esquerda(30, 31).
Quanto à realização de atividades físicas e esportes,
de acordo com o comitê de Bethesda(8), pacientes com
coarctação discreta (gradiente menor que 20 mmHg), sem
circulação colateral muito desenvolvida e/ou dilatação da
aorta e teste ergométrico normal, podem participar de
todos os esportes competitivos. Aqueles com gradiente
maior que 20 mmHg e hipertensão arterial em repouso
ou ultrapassando 230 mmHg ao esforço estão liberados
apenas para esportes de classe A, até a correção do
defeito(8).
Após a cirurgia corretiva, as seqüelas mais comuns e
com possibilidade de progressão são:
- recoarctação da aorta, principalmente nos casos tra-
tados durante o primeiro ano de vida;
- persistência da hipertensão arterial sistêmica (20% a
30%), mais comum quando a correção é tardia(31);
- dilatação progressiva da aorta;
- aneurisma da aorta ascendente ou no local da coarc-
tação;
- disfunção progressiva da lesão valvar aórtica asso-
ciada, especialmente comum quando a valva é bi-
cúspide(4).
Ainda quanto à liberação para a prática de espor-
tes, o grupo coordenado por Picchio(1) considera paci-
entes em ótimas condições aqueles com lesões discre-
 tas, se não operados, e os
operados com sucesso
(gradiente menor que 20
TEBEXRENI AS mmHg). A liberação pode
e cols. ser feita após seis meses da
Cardiopatias congênitas: intervenção se a pressão
atividades físicas
e esporte
arterial apresentar compor-
tamento normal em repou-
so ou esforço. Se a hiper-
tensão persistir, devem ser
evitados exercícios estáti-
cos de alta intensidade (IIIA,
IIIB e IIIC) e esportes com possibilidade de colisão. Para
aqueles com dilatação da aorta, hipertrofia ventricular e
hipertensão arterial, devem ser evitados os esportes da
classe IA(8). Proibidos para qualquer atividade esportiva
ou laborativa estão os pacientes em classe III-IV da NYHA,
com dilatação da aorta maior que 50 mm, fração de eje-
ção inferior a 30%, hipertrofia de ventrículo esquerdo de
grau importante e seqüelas neurológicas(1, 8). O acompa-
nhamento clínico dos pacientes, tratados ou não, é fun-
damental, pois a progressão de lesões já existentes ou o
surgimento de novas lesões impõem mudanças na orien-
tação médica.
Síndrome de Marfan
A síndrome de Marfan é uma doença genética, carac-
terizada por manifestações sistêmicas associadas a dila-
tação da aorta ascendente, predisposição de dissecção
aórtica e presença de prolapso da valva mitral, decorren-
tes da produção defeituosa de uma substância do tecido
conectivo, suscetível, portanto, a grande heterogeneida-
de em sua apresentação(4).
O risco de dissecção aórtica, que pode levar à morte,
pode ser predito pela presença de história familiar de dis-
secção e pela mensuração e análise do diâmetro da aor-
ta ascendente ao estudo ecocardiográfico(4).
O tratamento cirúrgico dessa doença é recomendado
quando o diâmetro da aorta ultrapassa cinco centíme-
tros, havendo discordância quanto à troca da valva aórti-
ca e ao reimplante do seio de Valsalva acompanhando o
procedimento. Pacientes com aumento “borderline” do
diâmetro da aorta podem se beneficiar da terapêutica com
agentes betabloqueadores para diminuir o risco de dis-
secção(4).
Quanto à realização de atividades físicas e exercíci-
os, pacientes com dilatação da aorta não devem partici-
par de atividades competitivas; após a cirurgia reparado-
ra, devem ser avaliados, considerando-se que deve ser
evitada a participação em atividades com risco de impac-
to e colisões pelo risco de lesão (ruptura) decorrente de
desorganização ou malformação tecidual. Quando ocor-
re troca da valva aórtica associada, há indicação preven-
tiva de anticoagulação oral; portanto, também em decor-
rência do risco de sangramento, esportes com risco de
colisão devem ser evitados(8, 32).
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 — Março/Abril de 2005
Cardiopatias congênitas cianóticas
Doença de Ebstein
É uma cardiopatia rara, caracterizada por implante anô-
malo da valva tricúspide, que reduz a cavidade ventricu-
lar. Compreende amplo espectro de malformações ana-
tômicas cardíacas, com diferentes quadros fisiopatológi-
cos, clínicos e prognósticos. Em 85% dos casos existe a
presença de comunicação interatrial do tipo “secundum”
e em 25% das vezes existe a presença de uma via aces-
sória de condução atrioventricular (Wolff-Parkinson-Whi-
te) manifesta ou oculta(1). Há formas de apresentação da
doença, classificadas como leves, que podem ser acom-
panhadas de arritmias graves, e casos graves associa-
dos com elevado risco de morte com exercício(8, 32); por-
tanto, a recomendação para a prática de atividades físi-
cas e exercícios deve ser baseada na apresentação da
doença(8):
1) indivíduos com expressão leve da doença, ou seja,
isentos de cianose (“shunt” D-E pela comunicação intera-
trial), com área cardíaca normal ou pouco aumentada e
ausência comprovada de arritmias, estão liberados para
a prática desportiva (classes IA e IIA), com reavaliação
ecocardiográfica periódica obrigatória (mensuração do
diâmetro aórtico);
2) portadores de insuficiência tricúspide moderada a gra-
ve, sem evidência de arritmias ao Holter de 24 horas,
podem participar de atividades competitivas de baixa in-
tensidade (classe IA);
3) doentes classificados como grave estão proibidos de pra-
ticar esportes – após a cirurgia corretiva, podem ser enqua-
drados na categoria anterior (classe IA) na dependência de
evolução satisfatória sem evidências da presença de arritmi-
as ao Holter de 24 horas e ao teste de esforço, área cardíaca
pouco aumentada à radiografia de tórax e regurgitação mi-
tral ausente ou leve à ecodopplercardiografia.
De acordo com a classificação proposta por Picchio e
colaboradores(1), os portadores de doença de Ebstein po-
dem participar de atividades físicas e de esportes segundo
critérios bem estabelecidos, anteriormente pré-definidos, e
de acordo com a Tabela 4, apresentada a seguir.
Tabela 4. Condição clínico-funcional e tipos de ativida-
des físicas permitidos(1).
Condição Atividades físicas
Ótima Recreativas tipo B
Boa Recreativas tipo B
Moderada Nenhuma
Grave Nenhuma
Tetralogia de Fallot
É a cardiopatia congênita cianótica mais comum em
179
 crianças com mais de um
ano de idade. As altera-
ções fisiopatológicas apre-
TEBEXRENI AS sentadas dependem do
e cols. grau de estenose pulmo-
Cardiopatias congênitas: nar e, secundariamente,
atividades físicas
e esporte
do tamanho da comunica-
ção interventricular e da
resistência vascular sistê-
mica.
O exercício físico pode
provocar crises de hipoxia,
complicação séria que pode culminar com a morte, de-
sencadeada por vasodilatação nos músculos em ativi-
dade, com conseqüente queda da resistência vascular
periférica. Além disso, o aumento da liberação de cate-
colaminas e a taquicardia resultam em aumento da
obstrução pulmonar, com diminuição do fluxo sanguí-
neo aos pulmões e aumento do “shunt” direita-esquer-
da (via comunicação interventricular). A insaturação
periférica aumenta, diminuindo o pH e elevando a pCO2,
contribuindo para a instalação da crise de hipoxia.
Para liberação dos portadores de T4 de Fallot para
a prática desportiva, o ideal é a realização da correção
cirúrgica prévia. Portadores da doença com leve reper-
cussão podem ser liberados para exercícios de baixa
intensidade (classe A), porém com monitorização(8).
Para aqueles operados, o risco do exercício está na
dependência do nível de pressão no ventrículo direito,
do grau de insuficiência pulmonar, da presença de
“shunts” e de estenoses pulmonares residuais (infun-
dibular, valvar ou supravalvar), de disfunção ventricu-
lar direita e de lesões no sistema de condução (blo-
queio de ramo direito e bloqueio divisional ântero-su-
perior esquerdo).
A idade da correção é um importante fator preditivo
da capacidade de esforço, porque a sobrecarga do ven-
trículo direito, secundária ao obstáculo, induz redução
das funções sistólica e diastólica, também prejudica-
das pela hipoxia prolongada(33).
Na análise de Picchio e colaboradores(1), pacientes
com excelente resultado operatório e com ótimas con-
dições clínicas podem ser liberados para esportes do
tipo IA quando a pressão ventricular direita estiver nor-
mal ou próxima disso, com discreta dilatação do ventrí-
culo direito, na ausência de “shunts” residuais e arrit-
mias ao eletrocardiograma de repouso, Holter de 24
horas e teste ergométrico, e, se presente, insuficiência
pulmonar discreta. São considerados em boas condi-
ções os portadores de insuficiência pulmonar leve/mo-
derada, com ventrículo direito moderadamente dilata-
do e função no limite da normalidade, podendo prati-
car exercícios tipo A e B, mas com monitorização. Em
condição grave encontram-se os que têm insuficiência
pulmonar importante, pressão de ventrículo direito 50%
180 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 — Março/Abril de 2005
maior que a do ventrículo esquerdo, comunicação in-
terventricular grande, malformações associadas da cir-
culação pulmonar e anormalidades do ritmo. Estes são
incapazes de praticar esportes.
É importante lembrar que a deterioração do ventrí-
culo direito, secundária a insuficiência pulmonar, ape-
sar de lenta, é progressiva e que nenhuma decisão é
definitiva, mas sim temporária. A conduta médica cor-
reta depende de acompanhamento clínico cuidadoso
para detecção de sintomas ou sinais de insuficiência
cardíaca e “monitorização” laboratorial com eletrocar-
diografia e Holter de rotina, que podem dar sinais de
alerta, tais como alargamento do complexo QRS e pre-
sença de arritmias (taquicardia ventricular sustentada,
fibrilação ou “flutter” atrial(33)), causas de morte súbita
tardia(34, 35), ecodopplercardiografia, que revela a piora
da função do ventrículo direito e o surgimento ou piora
da insuficiência tricúspide, e teste ergométrico ou er-
goespirométrico para detectar piora da capacidade fun-
cional e diminuição do VO2 máx(3).
Cardiopatias congênitas cianóticas não operadas
Para a maioria dos portadores de cardiopatia con-
gênita cianótica não operada, a realização de exercíci-
os físicos implica piora da hipoxemia e desconforto pro-
gressivo, o que faz com que haja autolimitação da par-
te desses indivíduos frente à prática de atividades físi-
cas. Raros são os pacientes que atingem a adolescên-
cia e a idade adulta com pouca cianose e desconforto
respiratório apenas quando da realização de ativida-
des físicas; porém, mesmo para esses indivíduos ocorre
intensa dessaturação arterial durante a prática de exer-
cícios(8).
Como recomendação geral, a prática de atividade
física para esses indivíduos deve ser individualizada,
porém, via de regra, apenas exercícios de baixa inten-
sidade podem ser prescritos (classe IA)(8).
Pós-operatório de cirurgias paliativas em cardiopatias
congênitas cianogênicas
As cirurgias paliativas nas cardiopatias congênitas
cianóticas são realizadas no intuito de aumentar ou di-
minuir o fluxo sanguíneo para os pulmões, trazendo
significativo alívio dos sintomas em repouso, porém com
persistência da dessaturação arterial durante a reali-
zação de exercícios(8).
Para esses casos, exercícios da classe IA podem
ser prescritos, desde que, durante sua realização, se-
jam observados alguns critérios bem estabelecidos(8):
- manutenção da saturação arterial de oxigênio aci-
ma de 80%;
- ausência de arritmias sintomáticas e de sinais e sin-
tomas de disfunção ventricular;
- avaliação de capacidade física pelo teste ergomé-
trico e/ou ergoespirométrico próxima do normal.
Doença vascular pulmonar obstrutiva
Indivíduos portadores de doença vascular pulmo-
 nar obstrutiva decorrentes
de síndrome de Eisen-
menger têm risco elevado
TEBEXRENI AS de morte súbita durante
e cols. atividades físicas de alta
Cardiopatias congênitas: intensidade, e não devem
atividades físicas
e esporte
participar de esportes
competitivos. Naqueles in-
divíduos em que há sus-
peita de hipertensão pul-
monar conseqüente à car-
diopatia de hiperfluxo pul-
monar ou outra, deve-se proceder à quantificação des-
sa pressão por método indireto (ecodopplercardiogra-
fia) ou direto (cateterismo cardíaco) antes da liberação
para a prática desportiva, portanto seguindo as reco-
mendações a seguir, com base na medida da pressão
arterial pulmonar(8):
- se a pressão arterial pulmonar for < 40 mmHg, o
paciente está liberado para todos os esportes com-
petitivos;
- se a pressão arterial pulmonar for > 40 mmHg, deve
ser feita avaliação individual para a prescrição de exer-
cícios, considerando-se outros parâmetros que en-
volvem a cardiopatia de base.
Outras cardiopatias congênitas cianóticas
De maneira geral, portadores de outras cardiopati-
as congênitas cianogênicas, como transposição dos
grandes vasos da base, coração univentricular, atresia
tricúspide e outras, apresentam alterações clínicas e
hemodinâmicas importantes e a avaliação para a ativi-
dade física ocorre após cirurgia de reparação, geral-
mente de caráter funcional. Também para esses paci-
entes a avaliação clínico-funcional pormenorizada e o
acompanhamento periódico são fundamentais(8).
Transposição das grandes artérias após cirurgia de
Senning ou de Mustard
Indivíduos com área cardíaca normal à radiografia
de tórax, sem história de arritmias, “flutter” atrial ou ar-
ritmia ventricular, sem história de síncope e com teste
de esforço normal podem ser liberados para exercícios
dos tipos IA e IIA. Para aqueles doentes que não pre-
enchem as condições descritas, há necessidade de cri-
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 — Março/Abril de 2005
teriosa avaliação individualizada para liberação de ati-
vidades físicas(8).
Transposição das grandes artérias após “switch”
arterial (cirurgia de Jatene)
Para esses pacientes, após seis meses da cirurgia
e na ausência de defeitos residuais, com área cardía-
ca normal e função ventricular normal em repouso e
durante o esforço e na ausência de arritmias sintomá-
ticas, não há restrições quanto à participação em ativi-
dades físicas e esportes; porém, pelo risco de desen-
volvimento ou acentuação de regurgitação aórtica, re-
comenda-se a não realização de exercícios classes IIIA,
IIIB e IIIC (exercícios altamente estáticos). Quando al-
terações hemodinâmicas ou disfunção ventricular leve
estão presentes, devem ser permitidos apenas exercí-
cios das classes IA, IB, IC e IIA(8).
Pós-operatório de cirurgia de Fontan ou derivações
cavopulmonares
Essas alternativas cirúrgicas podem ser emprega-
das como tratamento paliativo para algumas doenças,
como, por exemplo, atresia tricúspide e coração uni-
ventricular. Embora a evolução clínica possa ser satis-
fatória, esses pacientes apresentam débito cardíaco
diminuído e, conseqüentemente, menor capacidade fí-
sica. Assim, após avaliação individual cuidadosa e na
ausência de disfunção ventricular, dessaturação arte-
rial em repouso e tolerância “normal” ao exercício em
avaliação ergométrica, podem ser liberados para es-
portes da classe IA(8).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Embora complexa e com grandes desafios, a prescri-
ção de atividades físicas e exercícios para portadores de
cardiopatias congênitas pode ser realizada com segurança
desde que se tenha pleno conhecimento da doença e do
doente, e que se realize avaliação clínico-funcional crite-
riosa. O conhecimento e a correta interpretação de dire-
trizes especificamente concebidas com esse fim contri-
buem significativamente para a realização de um traba-
lho que, sem dúvida alguma, acarreta enorme benefício
para o doente e para todos aqueles que, de alguma ma-
neira, mantêm relação com esse indivíduo.
181
 CONGENITAL HEART DISEASES: PHYSICAL
TEBEXRENI AS ACTIVITIES AND SPORTS
e cols.
Cardiopatias congênitas:
atividades físicas
e esporte ANTONIO SERGIO TEBEXRENI, MARIA APARECIDA DE PAULA E SILVA,
ANTONIO CARLOS DE CAMARGO CARVALHO

The regular practice of physical activities and sports is being increasingly stimu-
lated in view of the benefits for physical and mental health, and consequently to the
quality of life of healthy individuals and for those with various diseases. In cardiology,
this concept is applied specially for the rehabilitation of patients with coronary heart
diseases and cardiomyopathies.
In this article, the authors analyze the congenital heart diseases and their relati-
onship with physical activities and exercise, taking into account the clinical presenta-
tions variability of these diseases both in individuals who were not submitted to car-
diac surgery, and therefore with the disease in its natural course, and in those in
whom the anatomical and functional corrective surgery were performed, asympto-
matic or heavily symptomatic patients, and with high degree of cardiac compromise
and physical disability, and the characteristics of the exercises regarding the type
and intensity, aiming to establish recommendations based on putative guidelines
and also on the authors’ experience.

Key words: congenital heart diseases, physical activities, sports.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;2:169-83)

RSCESP (72594)-1526

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183
 ATIVIDADE FÍSICA E DOENÇA CARDIOVASCULAR
SMANIO P e col. NA MULHER
Atividade física e doença
cardiovascular na mulher

PAOLA SMANIO, LUIZ EDUARDO MASTROCOLLA

Seção de Medicina Nuclear — Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia

Endereço para correspondência: Av. Dr. Dante Pazzanese, 500 — Ibirapuera —

CEP 04012-000 — São Paulo — SP

Existem diferenças importantes, tanto anatômicas como fisiológicas, entre homens

e mulheres, que devem ser levadas em consideração ao se programar atividade
física e esportiva para o sexo feminino. Por meio da medida do limiar anaeróbio
(maior consumo de oxigênio atingido, sem o desenvolvimento de acidose láctica
sustentada), pode-se avaliar a intensidade segura de treinamento, minimizando a
ocorrência de prejuízos funcionais.
A doença arterial coronariana é a causa mais importante de óbito nas mulheres.
A detecção precoce bem como a prevenção da doença cardiovascular em mulheres
tornaram-se desafios para os cardiologistas. Os fatores de risco para o
desenvolvimento de doença arterial coronariana nas mulheres são os mesmos
observados nos homens. Sabe-se, porém, que há algumas diferenças já bem descritas
na apresentação da doença arterial coronariana segundo o sexo. A mulher desenvolve
a doença dez anos mais tardiamente e, de maneira geral, tem o primeiro infarto do
miocárdio vinte anos após, em relação ao homem. A incidência de doença arterial
coronariana no sexo feminino é relacionada à idade e no período pós-menopausa
aproxima-se à incidência observada no sexo masculino. Talvez isso decorra da perda
de proteção estrogênica. Dessa forma, o conceito de que a doença arterial
coronariana era uma doença ligada predominantemente ao sexo masculino, vigente
por décadas, começa a ser modificado.
A atividade física ajuda a prevenir e a tratar os fatores de risco para doença
aterosclerótica, incluindo hipertensão arterial, resistência à insulina, intolerância à
glicose, dislipidemia e obesidade, entre outros. A magnitude dos efeitos do exercício
é influenciada pelas características do tipo de exercício realizado, por variações
individuais e pela redução do peso corporal decorrente do exercício. Recentes
diretrizes classificam a atividade física como classe I, nível B de evidência na
prevenção de doença cardiovascular na mulher.

Palavras-chave: exercício, doença cardiovascular, mulher, fatores de risco,

prevenção.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;2:184-92)

RSCESP (72594)-1527

INTRODUÇÃO Exercício é definido como tipo de atividade física

planejada, estruturada, repetitiva, com o propósito de
Atividade física é definida como qualquer movimento melhora do condicionamento físico(1).
produzido por músculos esqueléticos e que resulta em Condicionamento físico é definido como condicio-
gasto de energia maior que o gasto em repouso(1). namento cardiorrespiratório, fortalecimento muscular,

184 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 — Março/Abril de 2005
 com melhora da composi-
ção corporal e da flexibili-
dade, compreendendo
SMANIO P e col. uma série de atribuições
Atividade física e doença do indivíduo adquiridas e
cardiovascular na mulher que refletem a habilidade
de praticar exercício(1).
A classificação do nível
de exercício depende das
medidas de “quantidade” e
“intensidade” em que a ati-
vidade física é realizada.
Intensidade reflete a taxa de energia gasta durante
a atividade física e pode ser mensurada em termos
relativos ou absolutos. Em termos absolutos, a intensi-
dade reflete a taxa de energia gasta durante o exercício,
sendo geralmente expressa em equivalentes metabóli-
cos (METs), em que 1 MET é igual a 3,5 ml O2.kg-1.min-1.
Em termos relativos, reflete a porcentagem de traba-
lho aeróbico empregada durante o exercício e é ex-
pressa em porcentagem da freqüência cardíaca máxi-
ma ou do consumo máximo de oxigênio (VO2 máximo).
Considera-se atividade física de intensidade leve
aquela que permanece até 70% da freqüência cardía-
ca máxima; moderada, entre 70% e 85%; e vigorosa,
acima de 85%(1).
ATIVIDADE FÍSICA E SEXO FEMININO
Aspectos fisiológicos
Existem diferenças importantes anatômicas e fisio-
lógicas entre homens e mulheres e que devem ser le-
vadas em consideração ao se programar a atividade
física e esportiva para o sexo feminino(1).
No esporte, essas diferenças manifestam-se de for-
ma significativa na capacidade física, pois tanto a fisio-
logia como o aspecto estrutural desfavorecem a mu-
lher nas atividades que exigem força.
No entanto, para elevar o VO2 máximo em ambos
os sexos não há diferença na necessidade de esforço
exigido, no que se refere a intensidade, freqüência e
duração. Há menos diferença entre homens e mulhe-
res atletas que praticam a mesma atividade esportiva
e com o mesmo nível de condicionamento que entre
mulheres condicionadas e não-condicionadas. Em ge-
ral, após 90 dias de treinamento o VO2 máximo da
mulher iguala-se ao do homem(2).
Em geral, as mulheres não-condicionadas são me-
nos tolerantes ao exercício em ambiente quente que
mulheres consideradas com alta capacidade aeróbica.
A adaptação da mulher ao calor é diferente, por pos-
suir 10% mais de tecido adiposo, que funciona como
isolamento e previne a perda excessiva de calor pelos
órgãos internos. A temperatura cutânea da mulher é
mais alta nas estações mais quentes e mais baixa nas
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 — Março/Abril de 2005
frias, com limiar de sudorese mais alto, entre 1,4oC e
20°C. Como conseqüência, em temperaturas mais ele-
vadas o custo fisiológico para manter o equilíbrio tér-
mico com menor sudorese é maior, sendo mais limi-
tante para o desempenho físico.
Em relação às lesões, as mulheres tendem a de-
senvolver as mesmas lesões que os homens nas mes-
mas circunstâncias, em decorrência de “overtraining” e
fatores anatômicos, entre outras causas. A incidência
de injúrias de treinamento parece estar mais ligada ao
nível de condicionamento e de atividade física e ao tipo
de esporte praticado que ao sexo.
Os sistemas cardiovascular e sanguíneo também
apresentam algumas diferenças, como número médio
de hemácias em repouso, que é 10% menor na mulher
em relação ao homem. Após o exercício, porém, ocor-
re aumento de até 10%, determinando aumento da di-
ferença absoluta entre os sexos, voltando aos valores
basais entre 30 minutos e 2 horas. Entre 20 e 30 anos,
as mulheres possuem aproximadamente 15% menos
hemoglobina e 6% menos hemácias por mm3, o que
promove maior capacidade de transporte de oxigênio
nos homens.
Os níveis de pressão arterial tanto sistólica como
diastólica são 5 mmHg a 10 mmHg mais elevados no
homem até os 18 anos, quando a pressão se iguala.
No climatério, a pressão arterial sistólica da mulher ele-
va-se ligeiramente em relação à do homem.
Outra diferença é relacionada à maior massa mus-
cular do coração do homem, resultando em maior for-
ça contrátil e volume sistólico com menor freqüência
cardíaca.
A freqüência cardíaca, por sua vez, costuma ser
mais elevada na mulher, geralmente entre 5 e 8 bati-
mentos em repouso.
O débito cardíaco na mulher, para o transporte de 1
litro de oxigênio em trabalho submáximo, é de 9 litros
de sangue, com conteúdo medido de oxigênio sanguí-
neo de 16,7 ml/100 ml. Nos homens, o débito cardíaco
é de 8 litros e o oxigênio sanguíneo é de 19,2 ml/100
ml. Essa maior eficiência é decorrente da maior con-
centração de hemoglobina e do maior tamanho do co-
ração(3).
Distúrbios específicos da mulher atleta
As disfunções menstruais, particularmente a ame-
norréia, podem acontecer em mulheres que se exerci-
tam muito, pela liberação de prolactina, que leva à ano-
vulação e ao hipoestrogenismo.(4) O retardo da puber-
dade pode ocorrer em atletas jovens, principalmente
naquelas com magreza acentuada, pela baixa quanti-
dade de gordura corporal, que promove alterações nas
secreções gonadotrópicas(5).
Mas, por meio da medida do limiar anaeróbio (mai-
or consumo de oxigênio atingido, sem o desenvolvi-
185
 mento de acidose láctica
sustentada), pode-se ava-
liar a intensidade segura
SMANIO P e col. de treinamento, minimi-
Atividade física e doença zando a ocorrência de pre-
cardiovascular na mulher juízos funcionais.
Estudo(6) comparou 9
corredoras de longa dis-
tância, com distância per-
corrida suficiente para
acarretar os distúrbios clí-
nicos descritos anterior-
mente e 8 mulheres sedentárias, com média de idade
igual a 33 anos. Como as corredoras monitorizavam a
freqüência cardíaca e treinavam em intensidade abai-
xo do limiar anaeróbio, nenhuma apresentou amenor-
réia e os níveis séricos de estradiol permaneceram nor-
mais.
SEXO FEMININO E DOENÇA CARDIOVASCULAR
A doença cardiovascular é a principal causa de
morte em americanos, tanto no sexo masculino como
no feminino, com morbidade e mortalidade compará-
veis(7). A doença arterial coronariana é a causa mais
importante de óbito nas mulheres americanas, sendo
responsável por mais de 250 mil mortes por ano, o que
representa um terço da mortalidade anual(8). Maior nú-
mero de mulheres morre por doença cardiovascular que
pela somatória de todos os tipos de câncer combina-
dos.
No Brasil, os dados epidemiológicos existentes são
poucos,(9) porém sabe-se que a doença arterial coro-
nariana também é a principal responsável pela morta-
lidade no sexo feminino.
Na Tabela 1 estão apresentados os dados referen-
tes ao ano de 2001, publicados pela Secretaria da Saú-
de do Estado de São Paulo.
A detecção precoce bem como a prevenção de do-
ença cardiovascular em mulheres tornou-se um desa-
fio para os cardiologistas(10, 11).
Perfil das mulheres com doença arterial
coronariana
Os fatores de risco para o desenvolvimento de do-
ença arterial coronariana nas mulheres são os mes-
mos em relação aos homens(12).
Sabe-se, porém, que há algumas diferenças já bem
descritas na apresentação de doença arterial corona-
riana segundo o sexo. A mulher desenvolve a doença
dez anos mais tardiamente e, de maneira geral, tem o
primeiro infarto do miocárdio vinte anos após, em rela-
ção ao homem. A incidência da doença arterial coro-
nariana no sexo feminino é relacionada à idade, e no
período pós-menopausa aproxima-se à incidência ob-
186 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 — Março/Abril de 2005
servada no sexo masculino. Talvez isso decorra da per-
da da proteção estrogênica.
Dessa forma, o conceito de que a doença arterial
coronariana era uma doença ligada predominantemente
ao sexo masculino, vigente por décadas, começa a ser
modificado.
O risco para o aparecimento de doença arterial co-
ronariana e de suas complicações varia em torno de
25% para as mulheres na faixa de 40 anos a 50% nas
mulheres idosas(12). Quando a evolução de mulheres
após infarto do miocárdio é analisada dentro do pri-
meiro ano de seguimento, comprova-se maior mortali-
dade em relação ao sexo masculino (38% e 25%, res-
pectivamente)(12), e aproximadamente 63% das mulhe-
res com morte súbita por doença arterial coronariana
não apresentam sintomas prévios.(13).
Tais evidências, aliadas à realidade social, que exi-
ge envolvimento obrigatório do sexo feminino no traba-
lho, aumento do nível de estresse, tabagismo e dieta
rica em colesterol, implicam necessidade de uma in-
vestigação diagnóstica periódica. A importância da ati-
vidade física regular para a prevenção de doenças car-
diovasculares no sexo feminino vem sendo cada vez
mais estabelecida e comprovada.
Exercício físico para mulheres idosas
Considera-se exercício a atividade física que pro-
duza maior consumo de calorias e modificações dos
hábitos em benefício do estado físico e do estado psí-
quico(14) do indivíduo.
A atividade física regular é fundamental como es-
tratégia de prevenção de inúmeras doenças, entre elas
a cardiovascular.
A atividade física regular pode reduzir a mortalida-
de por doenças cardiovasculares pela redução e pelo
controle de vários fatores de risco. Atua na hiperten-
são, no diabetes, na obesidade, na diminuição do de-
sejo de fumar, na redução do estresse e da ansiedade,
e no perfil metabólico das gorduras sanguíneas.
Nas mulheres idosas, ao iniciar uma atividade físi-
ca, segundo as recomendações do Colégio America-
no de Medicina Esportiva, deve-se realizar uma avalia-
ção cardiológica para a exclusão de doenças cardía-
cas que contra-indiquem a prática esportiva regular.
Deve-se seguir um programa supervisionado, com in-
tensidade crescente.
Quanto ao tipo de exercício, qualquer atividade ae-
róbica é eficaz. Caminhar é, talvez, o mais simples e
adequado para a maioria das idosas. Essa atividade
pode ser facilmente incorporada à rotina de vida, tor-
nando-se um hábito salutar. Não há necessidade de
equipamentos dispendiosos nem deslocamentos para
locais apropriados e o risco de complicações é míni-
mo.
Um estudo realizado na Suécia(1), em 1988, incluin-
 Tabela 1. Mortalidade por sexo no Estado de São Paulo, em 2001.

Mortalidade segundo causas (capítulo da CID) e sexo — Estado de São Paulo, 2001
SMANIO P e col.
Atividade física e doença
Causas (capítulo da CID) Masculino Feminino Ignorado Total
cardiovascular na mulher

I. Doenças infecciosas e
parasitárias 6.768 3.949 0 10.717
II. Neoplasias (tumores) 19.769 16.335 0 36.104
III. Doenças hematológicas
e transtornos imunitários 491 463 0 954
IV. Doenças endócrinas
nutricionais e metabólicas 4.818 6.066 0 10.884
V. Transtornos mentais e
comportamentais 1.360 446 0 1.806
VI. Doenças do sistema
nervoso 1.828 1.654 0 3.482
VII. Doenças do olho e
anexos 5 1 0 6
VIII. Doenças do ouvido e
da apófise mastóide 14 17 0 31
IX. Doenças do aparelho
circulatório 37.473 33.356 0 70.829
X. Doenças do aparelho
respiratório 13.603 10.789 0 24.392
XI. Doenças do aparelho
digestivo 8.587 4.381 0 12.968
XII. Doenças da pele e
do tecido subcutâneo 190 259 0 449
XIII. Doenças do sistema
osteomuscular e tecido
conjuntivo 239 426 0 665
XIV. Doenças do aparelho
geniturinário 2.082 1.900 0 3.982
XV. Gravidez, parto e
puerpério 0 237 0 237
XVI. Afecções originadas
no período perinatal 3.314 2.596 2 5.912
XVII. Deformidades e
anomalias cromossômicas 1.174 1.115 4 2.293
XVIII. Sintomas e sinais
clínicos e alterações
laboratoriais 8.749 6.049 4 14.802
XIX. Causas externas de
morbidade e mortalidade 28.911 4.636 13 33.560
Total 139.375 94.675 23 234.073

Fonte: SEADE. Elaboração: CIS/CPS/SES. Dados publicados pela Secretaria da

Saúde do Estado de São Paulo.

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 — Março/Abril de 2005 187
 do idosas com mais de 70
anos, demonstrou que
aquelas que caminhavam
SMANIO P e col. pelo menos 30 minutos di-
Atividade física e doença ariamente apresentavam
cardiovascular na mulher melhor capacidade física,
maior densidade óssea,
menor concentração plas-
mática de triglicérides e
menor prevalência de do-
ença coronária em relação
às que caminhavam me-
nos de 30 minutos. Apesar de a atividade física regular
determinar benefícios evidentes após os 65 anos, veri-
ficou-se que 60% a 70% das idosas são sedentárias e
menos de 25% participam de um programa de exercí-
cios adequado para a prevenção de doenças cardio-
vasculares.
Exercício e fatores de risco cardiovascular
na mulher
A atividade física ajuda a prevenir e tratar os fatores
de risco para doença aterosclerótica, incluindo hiper-
tensão arterial, resistência à insulina e intolerância à
glicose, níveis elevados de triglicérides, níveis baixos
de colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL-
colesterol) e obesidade. Atividade física associada à
redução de peso corporal pode diminuir os níveis de
colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL-co-
lesterol).
A magnitude dos efeitos do exercício é influenciada
pelas características do tipo de exercício realizado,
pelas variações individuais e se o exercício produziu
redução do peso corporal.
Recentes diretrizes(8) publicadas pela “American
Heart Association” classificam a atividade física como
classe I, nível B de evidência na prevenção e tratamento
de doença cardiovascular na mulher.
No perfil lipídico
A partir do fim dos anos 80, o Programa Nacional
de Educação sobre o Colesterol, do Instituto Nacional
de Saúde dos Estados Unidos, publicou diretrizes vi-
sando à detecção e ao manejo das alterações do perfil
das gorduras para prevenir e tratar a aterosclerose,
principalmente a doença arterial coronária, cuja mor-
talidade é alta.
A Campanha Nacional de Alerta sobre o Colesterol
Elevado realizou um importante estudo em 81.262 bra-
sileiros e observou que 40% da população tem coles-
terol total acima de 200 mg/dl, dos quais 13% têm va-
lores superiores a 240 mg/dl.
Durante a atividade física, o organismo necessita
de maior quantidade de energia em relação ao repou-
so, o que estimula todo o sistema metabólico, inclusive
o das gorduras. Há controvérsias sobre o nível de es-
188 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 — Março/Abril de 2005
forço necessário para a obtenção de tais benefícios.
Em estudo(7) que avaliou 7.337 indivíduos, foi ob-
servado que as taxas de doença cardiovascular foram
reduzidas em 19%, 38% e 40% nos grupos que reali-
zaram atividade física considerada fraca, moderada e
intensa, respectivamente. O estudo demonstra, ainda,
a importância da prática esportiva com regularidade
(de quatro a seis vezes por semana), do tipo aeróbico,
e com sessões de, no mínimo, 40 minutos.
Outros estudos(3, 15) avaliaram a relação entre gor-
duras, lipoproteínas e exercício físico. Constataram que
a implementação de exercícios de alta ou baixa inten-
sidade, realizados entre 85% e 90% e em torno de 50%
e 70% do consumo máximo de oxigênio (VO2 máximo),
respectivamente, podem produzir modificações favo-
ráveis e consistentes sobre o perfil lipídico.
Tais alterações são observadas principalmente pela
redução dos triglicérides e pela elevação do HDL-co-
lesterol sanguíneo. Ainda não há dados consistentes
quanto à redução dos valores do colesterol total; en-
tretanto, os benefícios cardioprotetores da elevação do
HDL-colesterol são consistentes com a atividade física
de rotina.
No início do exercício ou no exercício intenso, o gli-
cogênio muscular armazenado e a glicose do sangue
são as principais fontes de energia. No exercício pro-
longado e de intensidade moderada, as gorduras são
as responsáveis pela liberação da maior quantidade
de energia necessária, pois, nesses casos, o metabo-
lismo predominante é o aeróbico.
Os ácidos graxos são a principal fonte energética
de origem lipídica, e estão armazenados na forma de
triglicérides no sangue, no fígado, nos músculos, no
tecido adiposo e também nas lipoproteínas plasmáti-
cas.
A quantidade de ácidos graxos oxidados no exercí-
cio depende do tipo de solicitação ou trabalho muscu-
lar, da duração do esforço, da intensidade, da massa
muscular envolvida, da composição corporal, da circu-
lação sanguínea e da quantidade celular de monofos-
fato de adenosina (AMP).
Durante a atividade física, ocorre no tecido adipo-
so, pela ação de enzimas, a transformação dos trigli-
cérides em glicerol e ácidos graxos, que são fontes de
energia.
No organismo, em relação ao repouso, a taxa de
oxidação dos ácidos graxos liberados do tecido adipo-
so e utilizados pelos músculos, pelo fígado e por ou-
tros órgãos aumenta de 50% a 75% nos esforços de
intensidade moderada e até 85% nos esforços de gran-
de intensidade.
No diabetes
A elevação da incidência de diabete do tipo 2 nas
últimas décadas bem como o estabelecimento da liga-
ção do diabetes com a doença cardiovascular vêm pro-
 movendo interesse no es-
tudo dos efeitos da ativida-
de física na resistência à
SMANIO P e col. insulina, no controle da gli-
Atividade física e doença cemia e na redução da in-
cardiovascular na mulher cidência do diabetes.
O diabetes do tipo 2
está diretamente ligado ao
sobrepeso e ao estilo de
vida sedentário. Ao lado da
predisposição familiar, a
obesidade é considerada
fator fortemente preditor de diabetes. Sabe-se, entre-
tanto, que a inatividade física aumenta o risco de dia-
betes, independentemente da obesidade. Estudos(16-18)
demonstram que o exercício aumenta a sensibilidade
à insulina, melhora a tolerância à glicose e promove
perda de peso.
Hu e colaboradores(19) acompanharam 5.125 mulhe-
res diabéticas por ano (“Nurse Health Study”), obser-
vando 323 novos casos de doença cardiovascular do-
cumentada por ano. Observaram, ainda, que o nível de
atividade física era inversamente associado ao núme-
ro de paradas cardíacas e doença coronária documen-
tada.
Pelo fato de a doença cardiovascular ser responsá-
vel por aproximadamente 75% das mortes entre dia-
béticos, já está bem estabelecida, nesses indivíduos,
a importância da atividade física na prevenção de do-
ença cardiovascular, bem como na redução da morta-
lidade.
Na atualidade, sabe-se que o diabetes está forte-
mente associado à doença coronariana na mulher. Na
estratificação de risco cardiovascular, estudos demons-
tram que a presença de diabetes torna a mulher porta-
dora de alto risco de eventos(12) (“Framingham global
risk > 20% in 10 years”).
A atividade física aumenta a sensibilidade à insuli-
na, com conseqüente redução da insulinemia, princi-
palmente nas mulheres com obesidade do tipo abdo-
minal que apresentam intolerância à glicose.
Inúmeros estudos(11, 19, 20) já comprovaram o benefí-
cio da atividade física na redução do risco cardiovas-
cular, da mortalidade cardiovascular e da mortalidade
total nos diabéticos de ambos os sexos. Benefícios tam-
bém estão comprovados para controlar a hipertensão
arterial e na obesidade.
Na hipertensão arterial
A hipertensão arterial é uma doença altamente pre-
sente na população adulta. Nos Estados Unidos, estu-
dos(17, 21) comprovam prevalência aproximada de 25%
entre adultos com mais de 18 anos de idade. No Brasil,
as estatísticas variam de uma prevalência de 22% até
44%, utilizando o critério atual para o diagnóstico de
hipertensão arterial, que é de pressão maior ou igual a
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 — Março/Abril de 2005
140/90 mmHg. Dessa forma, pode-se dizer que nosso
país possui, hoje, aproximadamente 30 milhões de hi-
pertensos, dos quais apenas 7,5 milhões estão em tra-
tamento.
Acima de 60 anos, a ocorrência de hipertensão ar-
terial é em torno de 65%, em média, aumentando pro-
gressivamente com a idade. As crianças e os adoles-
centes também não estão isentos. O relatório publica-
do pela força-tarefa americana refere prevalência de
2% a 13%.
O interesse em relação aos efeitos do exercício na
hipertensão arterial não é, contudo, recente. Em 1958,
autores encontraram níveis de pressão arterial tanto
sistólica como diastólica significativamente menores em
trabalhadores braçais, quando comparados com valo-
res obtidos em indivíduos sedentários. Pelo menos 44
estudos randomizados e controlados incluindo 2.674
mulheres demonstraram o efeito benéfico do exercício
no controle da pressão arterial(21). A média das redu-
ções da pressão arterial sistólica e da pressão arterial
diastólica após a atividade física foi, respectivamente,
de 3,4 mmHg e 2,4 mmHg.
Os níveis de pressão arterial basais foram impor-
tantes determinantes dos efeitos do exercício. As mé-
dias das pressões sistólica e diastólica apresentaram
redução de 2,6 mmHg e 1,8 mmHg nos indivíduos nor-
motensos e de 7,4 mmHg e 5,8 mmHg nos hiperten-
sos, sugerindo a importância da atividade física como
terapêutica única ou coadjuvante da hipertensão arte-
rial.
Além dos efeitos na regulação por meio do “centro
cardiovascular” localizado no bulbo, a atividade física
também controla a pressão arterial pela diminuição do
estresse e da ansiedade que comumente dificultam o
controle pressórico. Shaw e colaboradores(17) demons-
traram que o risco do desenvolvimento de hipertensão
arterial sistêmica em indivíduos sedentários é 35%
maior, independentemente de outras variáveis como
obesidade ou risco familiar, para hipertensão.
Na obesidade
O exercício é fundamental como estratégia coadju-
vante no combate à obesidade.
O registro nacional de controle de peso americano,
incluindo 3 mil indivíduos que perderam > 10% do peso
corporal e que mantiveram essa perda por um ano,
descreveu a importância da atividade física regular(18).
Em 81% dos participantes houve descrição de aumen-
to da atividade física. Homens e mulheres apresenta-
ram gasto calórico semanal aproximado de 3.298 kcal
e 2.445 kcal, respectivamente.
Sabe-se que a distribuição de gordura corpórea seria
mais importante que o índice de massa corporal (peso
em quilos/altura2 em metros) em relação ao risco de
doença cardiovascular.
Analisando-se a relação entre a circunferência da
189
 cintura e da bacia, verifi-
cou-se que mulheres com
obesidade abdominal ca-
SMANIO P e col. racterizada pela relação
Atividade física e doença cintura/bacia maior que
cardiovascular na mulher 0,85 apresentaram maior
risco de doença cardiovas-
cular que aquelas com
obesidade glúteo-femoral,
caracterizada por valores
inferiores a 0,85. Mulheres
com relação cintura/bacia
elevada têm distribuição de gordura similar à dos ho-
mens e risco de doença cardiovascular que se aproxi-
ma ao do deles também.
Sabe-se que mulheres idosas com obesidade ab-
dominal apresentam maior prevalência de hipertensão
arterial, elevação das gorduras sanguíneas, intolerân-
cia à glicose e infarto do miocárdio.
Quanto à atividade física, existem poucas dúvidas
sobre a relevância do exercício físico regular para o con-
trole da obesidade e dos outros fatores de risco de doen-
ças cardiovasculares associados a ela(22).
A prática regular de exercício físico, apesar de não
provocar perda de peso corporal tão intensa quanto a
dieta hipocalórica, preserva a massa magra, atenua ex-
pressivamente outros fatores de risco cardiovascular e
evita o ganho de peso.
É consenso entre os estudiosos da obesidade que
a melhor terapia para o emagrecimento se baseia na
associação de dieta com treinamento físico(17).
No tabagismo
Alguns estudos verificaram o efeito adjunto do exer-
cício na interrupção do hábito de fumar em mulheres.
Em estudo randomizado(23) que observou 281 mulhe-
res durante 12 semanas de programa de atividade físi-
ca regular, foram verificados 19,4% de abstinência em
dois meses, comparativamente a apenas 10,2% no gru-
po controle. Após 12 meses, 11,9% das ativas e 5,4%
das sedentárias permaneceram abstinentes.
Em outros fatores de risco
Há, ainda, evidências de que o exercício reduz o risco
de outras doenças crônicas na mulher, como osteoporo-
se, carcinomas de cólon e mama(24) e depressão(14). A ati-
vidade física regular atua, ainda, no tratamento das paci-
entes com doença vascular periférica e claudicação in-
termitente. Em revisão(25) de 21 programas de exercício
para pacientes com claudicação, observou-se que após
o exercício físico contínuo a distância para o início da dor
aumentou em média 179% e a média da distância máxi-
ma tolerada aumentou em 122%.
No tratamento de doença cardiovascular já conhecida
Inúmeras meta-análises concluíram que o exercí-
cio físico, atuando em programa de reabilitação cardí-
aca, reduz as taxas de mortalidade em pacientes após
infarto do miocárdio.(26, 27)
Tais estudos comprovam que a reabilitação cardía-
ca reduz a mortalidade, porém não demonstram redu-
ção significativa da taxa de infarto do miocárdio recor-
rente. A atividade física também se mostra útil para o
tratamento de pacientes com angina e sem indicação
de revascularização.

190 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 — Março/Abril de 2005
 EXERCISE AND CARDIOVASCULAR DISEASE IN WOMEN
SMANIO P e col.
Atividade física e doença PAOLA SMANIO, LUIZ EDUARDO MASTROCOLLA
cardiovascular na mulher

The evidence demontrating that physical inativity plays a role in the development
of several diseases continues to grow. Numerous scientific reports have examined
the relationships between physical activity and health outcomes. These reports
support the concept that more active women tend to experience less coronary artery
disease and have lower cardiovascular mortality. Physical activity both prevents and
helps treat many established atherosclerotic risk factors, including elevated blood
pressure, insulin resistance and glucose intolerance, obesity and elevated triglyceride
concentrations and low high-density lipoprotein cholesterol concentration.
There are some physiological and anatomical differences between the effects of
the exercise in relation to the gender.
Despite research based gains in the treatment of cardiovascular disease, it remains
the leading killer of women. Coronary heart disease accounts for the majority of
cardiovascular disease deaths in women, disproportionately afflicts racial and ethnic
minorities, and is a prime target for prevention. Because coronary heart disease is
often fatal, and because nearly two thirds of women who die suddenly have no
previously recognized symptoms, it is essential to prevent coronary heart disease.
The risk factors for cardiovascular disease are the same for both genders. The
identification and the effective prevention of risk factors for cardiovascular disease is
very important. Several lifestyle interventions, like exercise and diet, were rated as
Class I recommendations.

Key words: exercise, cardiovascular disease, woman, risk factors, prevention.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;2:184-92)

RSCESP (72594)-1527

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192 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 — Março/Abril de 2005
 INFLUÊNCIA DOS POLIMORFISMOS
DO SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA NO
FERREIRA JCB e cols.
Influência dos
polimorfismos do sistema
DESEMPENHO ESPORTIVO
renina-angiotensina no
desempenho esportivo
JULIO CESAR BATISTA FERREIRA, FABIANA DE SANT’ANNA EVANGELISTA,
PATRICIA CHAKUR BRUM

Laboratório de Fisiologia Celular e Molecular do Exercício —

Universidade de São Paulo — Escola de Educação Física e Esporte
Laboratório de Genética e Cardiologia Molecular —
Instituto do Coração (InCor) — HC-FMUSP

Endereço para correspondência: Escola de Educação Física e Esporte da

Universidade de São Paulo —
Departamento de Biodinâmica do Movimento do Corpo Humano —
Av. Professor Mello Moraes, 65 — Butantã — CEP 05508-900 — São Paulo — SP

As respostas adaptativas ao treinamento físico podem ser mediadas em grande

parte pela variação da expressão de genes. Em decorrência da evolução natural das
técnicas disponíveis para o aprimoramento do atleta e dos esportes, bem como da
aplicação de conceitos e ferramentas emergentes de biologia molecular, o estudo
da influência genética para o desempenho esportivo por meio da avaliação funcio-
nal de genes candidatos tornou-se um tema de grande interesse nos últimos anos.
Grande parte dos genes candidatos apresenta alterações seqüenciais em sua es-
trutura, definidas como polimorfismos, as quais têm demonstrado correlação com
os diferentes níveis de desempenho esportivo. Desde a década de 90, quando os
primeiros trabalhos destacaram o gene da enzima conversora de angiotensina como
determinante do desempenho esportivo, particularmente utilizando as variantes gê-
nicas funcionais associadas ao polimorfismo de inserção e/ou deleção de 287 pares
de bases no íntron 16 do gene da enzima conversora de angiotensina, inúmeros
trabalhos têm surgido na literatura associando esse gene às respostas cardiovascu-
lares e metabólicas ao treinamento físico. Além do polimorfismo do gene da enzima
conversora de angiotensina, alterações na expressão do angiotensinogênio tam-
bém têm sido associadas ao desempenho esportivo. Apesar da natureza poligênica
dos fenótipos desenvolvidos pelo treinamento físico, o presente trabalho tem como
objetivo revisar o papel dos genes da enzima conversora de angiotensina e do angi-
otensinogênio na determinação do desempenho esportivo.

Palavras-chave: genética, desempenho esportivo, treinamento físico.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;2 Supl A:1-9)

RSCESP (72594)-1516

INTRODUÇÃO mo muscular tanto em repouso como durante o exercí-

cio físico submáximo e o exercício físico máximo. Den-
O treinamento físico é responsável por alterações tre as adaptações cardiovasculares, destacam-se a
fisiológicas do sistema cardiovascular e do metabolis- marcante redução da freqüência cardíaca de repouso

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 (supl A) — Março/Abril de 2005 1
 e o aumento do volume
sistólico, e, conseqüente-
mente, a manutenção do
débito cardíaco de repou-
FERREIRA JCB e cols.
Influência dos so(1). O aumento do volu-
polimorfismos do sistema me sistólico é resultante
renina-angiotensina no de alterações funcionais,
desempenho esportivo como aumento da contra-
tilidade cardíaca, aumen-
to da atividade máxima
da miosina ATPase, au-
mento do volume diastó-
lico final, redução da resistência periférica total, bem
como alterações estruturais de remodelamento car-
díaco (1, 2).
Além dos ajustes cardiovasculares que proporci-
onam maior capacidade de oferta de oxigênio para
os músculos, o treinamento físico promove adapta-
ções periféricas que proporcionam aumento da ex-
tração de oxigênio pelo músculo esquelético em ati-
vidade, tais como aumento da atividade das enzimas
do metabolismo oxidativo(3), aumento da capilariza-
ção muscular(4), aumento da condutância vascular
sistêmica (5) e aumento do fluxo sanguíneo periféri-
co(6). Em conjunto, as adaptações promovidas pelo
treinamento físico aeróbio refletem não apenas na
melhora do consumo máximo de oxigênio (VO2 máx),
mas também nos mecanismos de produção de ener-
gia aeróbia, tais como menor utilização de carboi-
dratos, aumento da oxidação de gorduras e menor
concentração de lactato sanguíneo(7).
As respostas adaptativas ao treinamento físico e,
conseqüentemente, a determinação do rendimento
esportivo podem ser mediadas em grande parte pela
variação da expressão de genes (8). A utilização das
técnicas de biologia molecular, desenvolvidas nos
últimos 50 anos a partir da descoberta da estrutura
do DNA por Watson e Crick(9), além de permitir o avan-
ço científico no entendimento da influência genética
sobre os mecanismos envolvidos em diversas fun-
ções celulares, passou a contribuir significantemen-
te para o estudo das respostas fisiológicas desenca-
deadas pelo treinamento físico. De fato, a associa-
ção da genética com o esporte de alto rendimento
vem sendo objeto de estudo em grandes centros de
pesquisas do esporte(10).
Hagberg e colaboradores(11) descreveram marca-
dores genéticos capazes de diferenciar o desempe-
nho esportivo dos atletas, como, por exemplo, a as-
sociação do tipo de fibras musculares e VO2 máx com
as melhores respostas fisiológicas ao treinamento
físico aeróbio. Fagard e colaboradores(12) descreve-
ram que o consumo de oxigênio parece ser uma das
variáveis fisiológicas que mais estão associadas à
genética, de forma que a herança genética possa
2 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 (supl A) — Março/Abril de 2005
interferir em até 60% do VO2 máx de indivíduos trei-
nados. No entanto, foi no início da década de 90 que
os estudos de associação entre fatores genéticos e
desempenho esportivo por meio de alterações gené-
ticas denominadas polimorfismos e modificação na
expressão de genes e proteínas específicos tiveram
grande repercussão na literatura. Exemplificando, na
Figura 1 pode-se observar grande correlação na por-
centagem de fibras lentas (tipo I) em gêmeos mono-
zigóticos, que são geneticamente idênticos, e até
mesmo em gêmeos dizigóticos.
O polimorfismo é definido como alterações da se-
qüência do DNA que modificam a função ou a ex-
pressão de uma proteína, ocorrendo na população
com freqüência igual ou superior a 1%(13). O estudo
dos polimorfismos ganhou destaque na ciência do
esporte, em que pesquisas científicas relacionando
polimorfismos de genes específicos com o desem-
penho esportivo de atletas têm sido desenvolvidas
com grande êxito(14, 15). Apesar da natureza poligêni-
ca dos fenótipos associados ao treinamento físico,
os primeiros trabalhos destacaram a descoberta dos
genes do sistema renina-angiotensina, particularmen-
te utilizando as variantes gênicas funcionais associ-
adas ao polimorfismo do gene da enzima conversora
de angiotensina como fator genético determinante do
desempenho esportivo(16).
SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA E
DESEMPENHO ESPORTIVO
O sistema renina-angiotensina corresponde a um
complexo sistema endócrino, parácrino e autócrino,
que exerce importante papel no controle da manu-
tenção da homeostasia tanto cardiovascular como
renal. Previamente definido como sistema endócri-
no, tem a cascata bioquímica iniciada com a libera-
ção da renina pelas células justaglomerulares renais.
A renina tem especificidade muito grande pelo seu
substrato, o angiotensinogênio, sintetizado principal-
mente no fígado. Uma vez secretado, o substrato é
clivado pela renina na circulação, formando o deca-
peptídeo angiotensina I. Posteriormente, sob ação da
enzima conversora de angiotensina, a angiotensina I
é convertida ao octapeptídeo angiotensina II, subs-
tância ativa responsável pelos principais efeitos fisi-
ológicos associados ao sistema renina-angiotensina,
atuando diretamente nos receptores AT 1 e AT 2(17).
Apesar de a angiotensina II gerada por meio do sis-
tema renina-angiotensina ter sido considerada clas-
sicamente um hormônio, outras evidências indicam
a síntese dos componentes do sistema renina-angi-
otensina em células individuais ou tecidos, sugerin-
do que a ação da angiotensina II também pode ser
autócrina ou intrácrina(18). Na literatura, os polimor-
 fismos dos genes da en- da enzima conversora de angiotensina com o desem-
zima conversora de angi- penho esportivo identificaram o alelo I como um fator
otensina e do angiotensi- genético de predisposição para o melhor rendimento
nogênio ganharam desta- em provas aeróbias. Gayagay e colaboradores(22) de-
FERREIRA JCB e cols.
Influência dos que nos estudos de asso- monstraram que remadores da seleção australiana
polimorfismos do sistema ciação entre genética e convocada para os Jogos Olímpicos de Atlanta apre-
renina-angiotensina no rendimento esportivo. sentavam, em sua maioria, genótipo II quando compa-
desempenho esportivo rados tanto com indivíduos sedentários como com
POLIMORFISMO DO indivíduos normalmente ativos. Nazarov e colaborado-
GENE DA ENZIMA res(23) também observaram predisposição do alelo I em
CONVERSORA DE atletas de provas de média duração com variação en-
ANGIOTENSINA tre 12 e 15 minutos. Já Myerson e colaboradores(14),
em corredores de elite, encontraram relação direta en-
O gene da enzima conversora de angiotensina está tre aumento da freqüência do aleo I e aumento das
presente no décimo sétimo par de cromossomos do distâncias percorridas em suas respectivas provas.
genoma humano e o polimorfismo nesse gene encon- Relação direta da variante funcional mais ativa da
tra-se no íntron 16, caracterizado pela presença (in- enzima (D) com o peso cardíaco em resposta ao trei-
serção, alelo I) ou ausên-
cia (deleção, alelo D) de
287 pares de bases na
seqüência do DNA huma-
no(19). O polimorfismo de in-
serção (II) está associado
a baixa produção de enzi-
ma conversora de angio-
tensina tanto sistêmica
como local, o que leva à
diminuição da atividade do
sistema renina-angiotensi-
na(20). O polimorfismo ID
está relacionado a mode-
rada produção de enzima
conversora de angiotensi-
na. Já o polimorfismo de
deleção (DD) está associ-
ado a grande aumento da
síntese de enzima conver-
sora de angiotensina circu-
lante e local, o que confe-
re maior ativação do siste- Figura 1. Predisposição genética de gêmeos monozogóticos e dizigóticos para por-
ma renina-angiotensina. centagem do tipo de fibras de característica lenta. (Adaptado de Hagberg e colabo-
Estudos na literatura têm radores(11).)
demonstrado relação entre
o polimorfismo do gene da
enzima conversora de angiotensina e o rendimento namento físico foi relatada por Montgomery e colabo-
esportivo em diferentes modalidades esportivas(21). radores(16), Myerson e colaboradores(24) e Hernandez e
colaboradores(25). Outros autores observaram que indi-
Polimorfismo da enzima conversora de víduos com o genótipo DD apresentaram maior expres-
angiotensina e resposta ao treinamento são do RNA mensageiro da enzima conversora de an-
físico aeróbio giotensina no coração quando comparados com indiví-
O rendimento do sistema cardiovascular constitui- duos II e ID, sugerindo uma relação entre níveis eleva-
se em um elemento-chave no desempenho de atletas dos de angiotensina II no coração e crescimento dos
de provas aeróbias, por ser responsável pela oferta de cardiomiócitos.
substrato energético e de oxigênio para os músculos. A associação do alelo I com o aumento do desem-
Alguns estudos relacionando o polimorfismo do gene penho em provas aeróbias pode ser resultado de alte-

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 (supl A) — Março/Abril de 2005 3
 rações como aumento da
oferta de substratos ener-
géticos, melhora do débi-
to cardíaco, aumento da
FERREIRA JCB e cols.
Influência dos capilarização e densidade
polimorfismos do sistema capilar nas fibras muscu-
renina-angiotensina no lares, aumento do estoque
desempenho esportivo de ácido graxo intramus-
cular, melhora da eficiên-
cia da utilização dos subs-
tratos pela fibra muscular,
aumento da densidade
mitocondrial e mudança do tipo de fibra muscular, não
apresentando relação direta com a melhora do VO2
pico(21).
Zhang e colaboradores(26) estudaram a relação en-
tre a proporção das fibras musculares de atletas e o
polimorfismo da enzima conversora de angiotensina por
meio da biópsia muscular. Os resultados demonstra-
ram que indivíduos II apresentaram porcentagem sig-
nificativamente maior para fibras do tipo I em relação
aos indivíduos DD (Fig. 2). No entanto, esse estudo
não concluiu claramente sobre a participação do poli-
morfismo da enzima conversora de angiotensina na di-
ferenciação dos tipos de fibras musculares, ou seja,
não se sabe se o polimorfismo de II da enzima conver-
sora de angiotensina acarreta predisposição genética
para a otimização da expressão de fibras musculares
de contração lenta ou se o treinamento físico é o agen-
te regulador da expressão desse tipo de fibra em indi-
víduos que apresentam o polimorfismo II do gene da
enzima conversora de angiotensina. Entretanto, a as-
sociação do polimorfismo do gene da enzima conver-
sora de angiotensina com a melhora do rendimento em
provas aeróbias ainda parece contraditória na literatu-
ra. Isso porque Rankinen e colaboradores(27) não ob-
servaram diferença no VO2 máx comparando os dife-
rentes tipos do polimorfismo da enzima conversora de
angiotensina em indivíduos sedentários e treinados.
Além disso, quando as avaliações são transpostas para
animais de experimentação, a resposta hipertrófica tan-
to cardíaca(28) como metabólica também não foi asso-
ciada com o gene da enzima conversora de angioten-
sina(29).
Com base nos dados existentes na literatura, o gene
da enzima conversora de angiotensina pode ser um
fator genético importante para a melhora do desempe-
nho esportivo em atletas de provas aeróbias, porém
algumas limitações nos estudos com polimorfismos
devem ser cuidadosamente consideradas, tais como
seleção do grupo controle, pequenas amostras e hete-
rogeneidade da população estudada, as quais poderi-
am influenciar o traço fenotípico avaliado. De fato, as
alterações fisiológicas associadas ao polimorfismo de
inserção do gene da enzima conversora de angiotensi-
4 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 (supl A) — Março/Abril de 2005
na foram observadas principalmente em atletas alta-
mente treinados, sugerindo, então, possível influência
do treinamento físico aeróbio na otimização das res-
postas fisiológicas em indivíduos com polimorfismo do
gene da enzima conversora de angiotensina. No mais,
Alvarez e colaboradores(30) sugeriram que o polimorfis-
mo de inserção da enzima conversora de angiotensina
representa um fator genético que contribui para o de-
senvolvimento esportivo de atletas de elite, como ci-
clistas, corredores e jogadores de handebol.
Polimorfismo da enzima conversora de
angiotensina e resposta ao treinamento
físico de força
A variação individual do ganho de força muscular
reflete a interação entre fatores ambientais e elemen-
tos genéticos, considerando-se que o aumento da for-
ça muscular está associado à adaptação neural e à
hipertrofia muscular desenvolvida após um período de
treinamento de força(31). Estudos recentes demonstra-
ram a associação do alelo D da enzima conversora de
angiotensina, relacionado a níveis elevados de enzima
conversora de angiotensina tanto sistêmicos como te-
ciduais, com o rendimento em provas de força e veloci-
dade(32).
Folland e colaboradores(33) observaram aumento sig-
nificante da força isométrica em indivíduos homozigo-
tos DD após nove semanas de treinamento de força,
quando comparados com indivíduos II (Fig. 3). Em con-
trapartida, Onder e colaboradores(34), analisando o de-
sempenho muscular de mulheres hipertensas que to-
mavam inibidores da enzima conversora de angioten-
sina durante três anos, observaram que, durante o pe-
ríodo de acompanhamento do estudo, as mulheres tra-
tadas com inibidor da enzima conversora de angioten-
sina apresentaram manutenção da força muscular, en-
quanto o grupo controle demonstrou queda significati-
va da força. Os inibidores da enzima conversora de an-
giotensina são capazes de reduzir os níveis de enzima
conversora de angiotensina circulante; portanto, podem
apresentar respostas similares às encontradas em in-
divíduos homozigotos II. Dessa forma, esses dados
sugerem que o ganho de força muscular para essa
população poderia ser inversamente proporcional às
concentrações de enzima conversora de angiotensina
circulante. Entretanto, são necessários estudos adicio-
nais que confirmem essa hipótese.
A presença da enzima conversora de angiotensina
no músculo esquelético foi relatada por um estudo na
literatura, que sugeriu associação entre a atividade da
enzima conversora de angiotensina e o processo de
ganho de força muscular por meio de adaptação neu-
ral e hipertrofia muscular após um período de treina-
mento de força(35). Nesse mesmo estudo, observou-se
a presença da enzima conversora de angiotensina e
FERREIRA JCB e cols.
Influência dos
polimorfismos do sistema
renina-angiotensina no
desempenho esportivo

Figura 2. Tipagem das fibras musculares por meio de reações histoquímicas de

miosina ATPase após pré-incubação no pH 4,6. (Adaptado de Zhang e colaborado-
res(26).)
* Diferença significante em relação ao grupo ACE-II (p < 0,05).
ACE = enzima conversora de angiotensina (“angiotensin converting enzyme”).

de receptores de angiotensina II nas células da mus- POLIMORFISMO M235T DO ANGIOTENSINOGÊNIO

culatura esquelética, sugerindo associação entre a
transcrição de RNA mensageiro da enzima conversora
de angiotensina e a área de secção transversa da mus-
culatura esquelética em indivíduos normais e cardio-
patas.
Com relação à atuação da enzima conversora de
angiotensina na modulação das adaptações neurais
promovidas pelo treinamento de força, há evidências
de que a enzima conversora de angiotensina pode re-
gular indiretamente essas adaptações por meio do con-
trole do sistema nervoso simpático e também pela
modulação das transmissões neuromusculares(36). A
ação do sistema renina-angiotensina sobre o sistema
nervoso simpático ocorre por meio da ativação de re-
ceptores de angiotensina II presentes nos terminais
nervosos pré-sinápticos, e a maior atividade do siste-
ma renina-angiotensina e, conseqüentemente, a maior
formação de angiotensina II estimulam o aumento da
atividade nervosa simpática(37).
A participação da atividade local da enzima conver-
sora de angiotensina no ganho de força muscular após
um período de treinamento de força ainda precisa ser
mais esclarecida na literatura. De qualquer forma, os
estudos sugerem que indivíduos que apresentam o ale-
lo D da enzima conversora de angiotensina demons-
tram maior predisposição genética para ganhar força
muscular após período de treinamento de força quan-
do comparados com indivíduos que apresentam os ale-
los II ou ID, e essa facilidade no ganho de força pode
estar relacionada à melhora das adaptações neurais e
à maior hipertrofia muscular.
O remodelamento cardíaco com padrão excêntrico
pode ser observado em atletas de provas com predo-
mínio de metabolismo aeróbio(12). Essa adaptação é
secundária a uma série de alterações intracelulares,
desencadeadas por mecanismos endócrinos, neurais
e mecânicos. No entanto, observa-se que atletas de
provas aeróbias que realizam o mesmo treinamento fí-
sico apresentam diferentes graus de hipertrofia cardí-
aca fisiológica. Karjalainen e colaboradores(38) obser-
varam que corredores de elite que realizaram o mes-
mo treinamento físico demonstraram grande variação
no peso do ventrículo esquerdo, chegando a aumen-
tos de até 11%. De fato, o angiotensinogênio, um subs-
trato presente no sistema renina-angiotensina, apre-
senta estreita relação com o processo de hipertrofia
cardíaca excêntrica observada em atletas de resistên-
cia aeróbia(38). O polimorfismo do angiotensinogênio
consiste na substituição do aminoácido metionina (M)
para treonina (T) no códon 235. Dessa forma, os indi-
víduos podem ser classificados em homozigotos (MM
e TT) ou heterozigotos (MT) para o polimorfismo M235T
do angiotensinogênio(39). No estudo de Karjalainen e
colaboradores(38), maiores graus de hipertrofia do ven-
trículo esquerdo foram relacionados a maior incidência
homozigótica TT para o polimorfismo M235T (Fig. 4).
Dessa maneira, parece que o polimorfismo TT do angi-
otensinogênio apresenta maior predisposição para a
hipertrofia do ventrículo esquerdo em resposta ao trei-
namento físico aeróbio, promovendo melhora do rendi-
mento de atletas de “endurance” pela maior oferta de

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 (supl A) — Março/Abril de 2005 5
FERREIRA JCB e cols.
Influência dos
polimorfismos do sistema
renina-angiotensina no
desempenho esportivo
Figura 3. Genótipo da enzima conversora de angiotensina (ECA) e porcentagem do
ganho de força após nove semanas de treinamento de força. (Adaptado de Folland
e colaboradores(33).)
* Diferença significante em relação ao genótipo ACE-II (p < 0,05).
oxigênio resultante do maior débito cardíaco. Em ani-
mais de experimentação, a maior concentração de an-
giotensinogênio também foi associada ao desenvolvi-
mento de hipertrofia cardíaca, como demonstrado por
Mazzolai e colaboradores(40) por meio da utilização de
um modelo de camundongos transgênicos normoten-
sos que superexpressam angiotensinogênio nos cardi-
omiócitos. Por outro lado, Diet e colaboradores(32), por
meio da análise dos polimorfismos I/D da enzima con-
versora de angiotensina, M235T do angiotensinogênio
e A1166C do gene do receptor de angiotensina do tipo
1 (AT1), demonstraram que o grau de hipertrofia cardí-
aca promovida pelo treinamento físico aeróbio estava
associado apenas à presença combinada dos polimor-
fismos DD da enzima conversora de angiotensina e TT
do angiotensinogênio, o que não foi constatado quan-
do os polimorfismos foram avaliados individualmente.
Com base nos dados da literatura, o polimorfismo
do angiotensinogênio pode ser um importante compo-
nente modulador da hipertrofia cardíaca induzida pelo
treinamento físico aeróbio. Cabe ressaltar que a asso-
ciação de diferentes polimorfismos, como, por exem-
plo, os polimorfismos de inserção do gene da enzima
conversora de angiotensina e o polimorfismo TT do
gene angiotensinogênio, resulta na melhora das res-
postas cardiovasculares de atletas de provas aeróbi-
as, demonstrando que muito provavelmente o desem-
penho esportivo está relacionado a fatores multigêni-
cos.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Dessa forma, apesar de o treinamento físico aeró-
6 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 (supl A) — Março/Abril de 2005
bio ser capaz de promover a hipertrofia do ventrículo
esquerdo e melhorar o desempenho esportivo de atle-
tas, o componente genético parece ter importante pa-
pel nessa resposta. Assim, as adaptações fisiológicas
ao treinamento físico, tais como aumento do VO2 máxi-
mo, aumento do débito cardíaco, melhora da redistri-
buição do fluxo sanguíneo durante exercício físico, hi-
pertrofia muscular tanto cardíaca como esquelética e
eficácia do equilíbrio do balanço eletrolítico, que, em
última instância, resultam na melhora do rendimento
esportivo do atleta, são determinadas pela associação
entre treinamento físico e genética.
Dentre os polimorfismos descritos na literatu-
ra, os polimorfismos do gene da enzima conver-
sora de angiotensina e do angiotensinogênio são
candidatos à determinação do desempenho espor-
tivo. Apesar de os estudos com polimorfismo su-
gerirem associação das adaptações ao treinamen-
to físico com as variantes funcionais dos genes
do sistema renina-angiotensina, alguns cuidados
devem ser ressaltados quando determinamos uma
resposta fenotípica complexa ao comportamento
de apenas um gene. De fato, uma pergunta que a
ciência do esporte ainda está tentando responder
é se um único gene tem a capacidade de interferir
no rendimento final do atleta, podendo esse gene
ser o fator responsável por diferenciar os níveis
de rendimento dos atletas. No mais, a existência
de limitações nos estudos com polimorfismos ain-
da deve ser levada em consideração.
Em síntese, apesar da natureza poligênica dos fe-
nótipos associados ao treinamento físico, a atribuição
de diferentes níveis de desempenho esportivo a modi-
FERREIRA JCB e cols.
Influência dos
polimorfismos do sistema
renina-angiotensina no
desempenho esportivo

Figura 4. Massa do ventrículo esquerdo (g/m2) de atletas de resistência aeróbia

com diferentes genótipos para o polimorfismo M235T do angiotensinogênio. (Adap-
tado de Karjalainen e colaboradores.(38))
* Diferença significante em relação ao genótipo angiotensinogênio-MM (p < 0,05).

ficações funcionais de genes candidatos contribuirá ção de jovens atletas por meio da aplicação de técni-
para o estudo dos fatores genéticos determinantes do cas de biologia molecular, como, por exemplo, identifi-
desempenho esportivo, para o desenvolvimento de mé- cação de polimorfismos gênicos e análise da expres-
todos de treinamento físico adequados e para a sele- são gênica.

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 (supl A) — Março/Abril de 2005 7
 THE INFLUENCE OF RENIN-ANGIOTENSIN SYSTEM
POLYMORPHISM IN EXERCISE PERFORMANCE
FERREIRA JCB e cols.
Influência dos
polimorfismos do sistema
renina-angiotensina no JULIO CESAR BATISTA FERREIRA, FABIANA DE SANT’ANNA EVANGELISTA,
desempenho esportivo
PATRICIA CHAKUR BRUM

Human physical performance is strongly influenced by genetic factors. Therefore,

in the past few years, association studies with candidate genes and genomic wide
scans with polymorphic markers have contributed for studying athletic performance.
There is a strong body of data indicating that polymorphism in specific genes are
highly associated with different levels of athletic performance. In 90’s, candidate
genes related to renin-angiotensin system, which play a key role in the regulation of
both cardiac and vascular physiology, were identified and associated with athletic
excellence. One of the first polymorphisms studied was a variation in the structure of
the human angiotensin I-converting enzyme gene, in which the insertion (I) variant
is associated with lower angiotensin I-converting enzyme levels than the deletion
(D) gene, and I/D variants have been shown to influence cardiovascular and meta-
bolic responses to exercise training. More recently, M/T variant of angiotensinogen
gene has also been associated with athletic performance. In the present review, we
report the most important polimorphisms found in genes of renin-angiotensin sys-
tem, namely angiotensin I-converting enzyme and angiotensinogen, and we decribe
their association with athletic excellence.

Key words: genetics, exercise training, athletic performance.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;2 Supl A:1-9)

RSCESP (72594)-1516

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9
 PRESCRIÇÃO DE EXERCÍCIO FÍSICO PARA
PORTADORES DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES
VANZELLI AS e cols.
Prescrição de exercício
físico para portadores
QUE FAZEM USO DE BETABLOQUEADORES
de doenças
cardiovasculares que
fazem uso de ANDRÉA SOMOLANJI VANZELLI, JAN BARBOSA BARTHOLOMEU,
betabloqueadores
LUCIANA NAGEM JANOT DE MATTOS, PATRICIA CHAKUR BRUM

Laboratório de Fisiologia Celular e Molecular do Exercício —

Escola de Educação Física e Esporte (EEFE) — Universidade de São Paulo
Unidade de Reabilitação Cardiovascular e Fisiologia do Exercício —
Instituto do Coração (InCor) — HC-FMUSP

Endereço para correspondência: Escola de Educação Física e Esporte da

Universidade de São Paulo — Departamento de Biodinâmica do Movimento
do Corpo Humano — Av. Professor Mello Moraes, 65 — Butantã —
CEP 05508-900 — São Paulo — SP

O treinamento físico aeróbio tem sido utilizado como coadjuvante ao tratamento far-
macológico de diversas doenças cardiovasculares. Além disso, o exercício físico regular
está associado à redução significante da morbidade e da mortalidade. No entanto, al-
guns cuidados devem ser tomados na prescrição de treinamento físico para portadores
de doença cardiovascular, pois os mesmos são mais suscetíveis a intercorrências cardi-
ovasculares durante o esforço.
Para que a prescrição seja segura para esses indivíduos, em que os benefícios
superem os riscos, devem ser considerados inúmeros fatores, como anamnese ade-
quada e teste de esforço com escolha do ergômetro e protocolo de teste mais adequa-
dos.
Outro fator que deve ser considerado é se o portador de doença cardiovascular faz
uso de medicamentos que modifiquem a freqüência cardíaca, já que os valores da fre-
qüência cardíaca máxima e de repouso obtidos durante o teste de esforço são utilizados
para determinação da intensidade de exercício a ser adotada na prescrição do treina-
mento físico. Nesta revisão será dada ênfase ao uso de betabloqueadores.
Assim, primeiramente serão abordados os principais cuidados a serem tomados
antes e durante a realização do teste de esforço. Na segunda parte, serão abordados os
efeitos cardiovasculares dos betabloqueadores, os quais, dentre outros medicamentos,
reduzem a freqüência cardíaca, tanto em repouso como durante o exercício, e podem
modificar a prescrição de exercício físico para portadores de doença cardiovascular.

Palavras-chave: exercício físico, betabloqueadores, doenças cardiovasculares, pres-

crição de exercício físico.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;2 Supl A:10-6)

RSCESP (72594)-1517

INTRODUÇÃO tratamento farmacológico de inúmeras doenças cardi-

Estudos epidemiológicos têm demonstrado que a
prática regular de exercício físico aeróbio está intima-
mente associada à redução significante da morbidade
e da mortalidade cardiovasculares(1, 2). Além disso, o
exercício físico tem sido utilizado como coadjuvante ao
ovasculares(3). Alguns cuidados devem ser tomados,
porém, em relação às variáveis que compõem o trei-
namento físico, tais como intensidade, duração e fre-
qüência(4), principalmente em indivíduos portadores de
doenças cardiovasculares. Esses indivíduos, na maior
parte das vezes, apresentam capacidade funcional re-

10 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 (supl A) — Março/Abril de 2005
 duzida e anormalidades
eletrocardiográficas, o que
os torna mais suscetíveis
a intercorrências cardio-
VANZELLI AS e cols. vasculares durante a rea-
Prescrição de exercício lização do exercício físico.
físico para portadores Por isso, avaliações pré-
de doenças
teste de esforço, como a
cardiovasculares que
anamnese, são imprescin-
fazem uso de
betabloqueadores díveis, pois permitem ava-
liar o histórico familiar e
doenças pregressas. Os
testes ergométrico ou er-
goespirométrico são essenciais para que se faça uma
prescrição adequada do exercício físico, respeitando a
individualidade biológica.
Como a prescrição do exercício físico é realizada
tomando-se como indicador de intensidade do treino a
freqüência cardíaca, cabe à equipe multidisciplinar, prin-
cipalmente ao médico cardiologista, averiguar se o in-
divíduo, ao iniciar um programa de condicionamento
físico, faz uso de medicamentos que modifiquem os
valores de freqüência cardíaca, tanto em repouso como
durante a realização do exercício físico. O uso desses
medicamentos modificará sensivelmente a prescrição
do exercício físico.
Na primeira parte desta revisão, serão abordados
os cuidados a serem tomados para a prescrição do
exercício físico baseado nas variáveis cardiovascula-
res obtidas no teste de esforço. Na segunda parte, se-
rão abordados os efeitos cardiovasculares dos beta-
bloqueadores, os quais, dentre outros medicamentos,
reduzem a freqüência cardíaca e podem modificar a
prescrição de exercício físico para portadores de do-
ença cardiovascular.
CUIDADOS A SEREM TOMADOS EM RELAÇÃO
AOS TESTE DE ESFORÇO
Avaliações pré-teste de esforço
Antes do teste de esforço, é importante a realiza-
ção da anamnese, que permite ao professor de educa-
ção física conhecer o histórico médico do avaliado. O
histórico médico deve conter informações tais como
qualquer tipo de problema clínico, sintomas, medica-
mentos utilizados ou informações referentes a testes
realizados anteriormente. Além disso, informações
como o histórico de atividade física pregressa e o his-
tórico familiar para doenças cardiovasculares e meta-
bólicas devem fazer parte das informações obtidas na
anamnese(5). Na Tabela 1 nota-se que pacientes com
contra-indicações relativas devem ser submetidos ao
teste de esforço apenas depois de cuidadosa avalia-
ção risco-benefício(6). Além disso, devem ser dadas ins-
truções escritas e verbais sobre evitar a ingestão de
alimentos, álcool, cafeína e cigarros três horas antes
do teste de esforço. Deve ser indicado também, repou-
so algumas horas antes do teste, ressaltando a neces-
sidade de não interromper a medicação (quando o tes-
te tem como objetivo a prescrição de exercício físico).
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 (supl A) — Março/Abril de 2005
No caso de teste diagnóstico para isquemia, há neces-
sidade de suspensão. Outra observação importante a
ser relatada durante as instruções prévias diz respeito
à vestimenta a ser usada durante o teste, que deve ser
confortável e não prejudique a livre movimentação das
articulações. Além disso, as roupas devem facilitar o
posicionamento de eletrodos para o registro do eletro-
cardiograma e do manguito para aferir a pressão arte-
rial. É importante salientar que será necessária a reali-
zação da tricotomia para indivíduos do sexo masculino
para facilitação do posicionamento dos eletrodos.
Seleção do tipo de teste
Os testes de tolerância ao esforço têm por objetivo
avaliar a condição física do indivíduo, assim como pos-
síveis anormalidades cardiovasculares detectáveis du-
rante o esforço físico, tais como isquemia. Esses tes-
tes podem ser ergométricos ou ergoespirométricos. No
teste ergométrico, são obtidos o registro do eletrocar-
diograma, que, além de informar a freqüência cardía-
ca, é capaz de nos mostrar alterações no ritmo cardía-
co do indivíduo durante o esforço, a pressão arterial,
além da percepção subjetiva do esforço. Já no teste
ergoespirométrico, além das medidas obtidas no teste
ergométrico convencional, é obtida a análise metabóli-
ca, como o consumo de oxigênio e a produção de gás
carbônico, dentre outras variáveis, que nos auxiliam na
detecção dos limiares ventilatórios usados para deter-
minação da intensidade do exercício físico a ser reali-
zado.
Os testes de tolerância ao esforço são comumente
realizados em dois ergômetros: a) bicicleta ergométri-
ca; b) esteira rolante. A bicicleta ergométrica apresen-
ta a vantagem de ser mais barata e ocupar menos es-
paço físico(7). O fato de o teste realizado na bicicleta
enfatizar principalmente membros inferiores permite
que o registro tanto eletrocardiográfico como de pres-
são arterial seja facilitado, por diminuir as interferênci-
as provocadas pelos movimentos dos membros supe-
riores; por outro lado, subestima a capacidade cardior-
respiratória por causar fadiga periférica precoce. A es-
teira rolante como ergômetro, por sua vez, apresenta a
vantagem da especificidade da prática do exercício fí-
sico, na medida em que geralmente a modalidade pres-
crita para exercício físico em programas de reabilita-
ção e condicionamento físico é a caminhada ou a cor-
rida. Além disso, os valores obtidos do consumo de
oxigênio no teste de esforço são 10% a 20% maiores
que os obtidos em bicicleta, o mesmo acontecendo com
a freqüência cardíaca (5% a 20%); dessa forma, a pres-
crição do treinamento físico por meio do teste realiza-
do em esteira não subestima valores referentes ao es-
forço máximo do paciente, possibilitando que a intensi-
dade de treinamento seja mais próxima do real. Por
apresentar essas vantagens, a esteira rolante é o er-
gômetro mais utilizado em testes de esforço em porta-
dores de doenças cardiovasculares.
Critérios para a interrupção do teste
Na Tabela 2 podem ser observados os principais
11
 critérios de interrupção de É importante ressaltar que, após o término do tes-
teste de esforço, tanto no te, os pacientes só devem deixar o local (na presença
teste ergométrico como no do médico responsável) após normalização dos níveis
teste ergoespirométrico. É de pressão arterial e de freqüência cardíaca.
VANZELLI AS e cols. importante avaliar, ao lon-
Prescrição de exercício go do teste, o nível de fa- PRESCRIÇÃO DO EXERCÍCIO FÍSICO PELA
físico para portadores diga e dispnéia do pacien- FREQÜÊNCIA CARDÍACA
de doenças
te avaliado(6, 8). Um critério
cardiovasculares que
importante de interrupção A freqüência cardíaca apresenta relação linear com
fazem uso de
betabloqueadores do esforço é o platô, tanto o aumento da intensidade do exercício físico. Em con-
de freqüência cardíaca seqüência disso, é uma variável muito útil para o con-
como de consumo de oxi- trole da intensidade de treino, ressaltando sua fácil men-
gênio. A presença do pla- suração durante o exercício físico, tanto pela palpação
tô durante o teste indica que o indivíduo avaliado atin- do pulso como pela utilização de freqüencímetros, cujo
giu o pico de esforço. custo é acessível à maioria das pessoas.
A presença de sinais clínicos que indiquem a para- Para uma prescrição de exercício eficaz, faz-se ne-
lisação do teste, como dispnéia, fadiga excessiva, do- cessária a utilização da freqüência cardíaca obtida no
res, pressão arterial elevada, assim como angina do teste ergométrico, a partir da qual obtém-se a freqüên-
peito e/ou isquemia miocárdica, representa aumento cia cardíaca máxima de cada indivíduo, que, muitas
do risco ao indivíduo que está realizando o teste. Por vezes, pode ser superior ou inferior à predita para a
isso, tais critérios são importantes variáveis para de- idade. Além disso, em casos de testes positivos (como,
terminar a paralisação do teste, critérios estes que ca- por exemplo, isquemia) a freqüência a ser utilizada
bem à interpretação médica. como máxima para prescrição deve ser a de positiva-

Tabela 1. Contra-indicações absolutas e relativas para realização do teste de esforço.

Contra-indicações absolutas Contra-indicações relativas

1. Alteração significativa recente no 1. Pressão diastólica em repouso > 115 mmHg

eletrocardiograma no repouso
2. Infarto do miocárdio recente
complicado (a menos que o paciente
esteja estável e sem dor)
3. Angina instável
4. Arritmia ventricular não-controlada
5. Arritmia atrial não-controlada que
compromete a função cardíaca
6. Bloqueio cardíaco atrioventricular
de 3º grau sem marcapasso
7. Insuficiência cardíaca congestiva aguda
8. Estenose aórtica grave
9. Suspeita ou certeza de aneurisma
dissecante
10. Miocardite ou pericardite suspeita
ou ativa
11. Tromboflebite ou trombo intracardíaco
12. Êmbolo pulmonar ou sistêmico recente
13. Infecções agudas
14. Distúrbio emocional significativo (psicose)
ou pressão sistólica em repouso > 200 mmHg
2. Cardiopatia valvular moderada
3. Anormalidades eletrolíticas conhecidas
(hipocalemia, hipomagnesemia)
4. Marcapasso de freqüência fixa (usado
raramente)
5. Ectopia ventricular complexa ou freqüente
6. Aneurisma ventricular
7. Doença metabólica não-controlada
(diabetes, tireotoxicose, mixedema)
8. Doença infecciosa crônica (mononucleose,
hepatite, AIDS)
9. Distúrbios neuromusculares,
musculoesqueléticos ou reumatóides
exacerbados por exercício
10. Gravidez avançada ou complicada

Adaptado de Shephard e Miller(5).

12 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 (supl A) — Março/Abril de 2005
 ção do teste. Por isso, o
teste de esforço é alta-
mente recomendável e in-
dispensável para portado-
VANZELLI AS e cols. res de doenças cardiovas-
Prescrição de exercício
culares.
físico para portadores
Basicamente existem
de doenças
duas formas de se pres-
cardiovasculares que
crever a intensidade do
fazem uso de
betabloqueadores exercício físico pela fre-
qüência cardíaca, segun-
do o Colégio Americano
de Medicina do Esporte(6):
a) por meio do cálculo da porcentagem da freqüência
cardíaca máxima obtida no teste; e b) por meio do cál-
culo da porcentagem da freqüência cardíaca de reser-
va. A prescrição pela porcentagem da freqüência car-
díaca máxima é realizada pelo valor obtido no teste
ergométrico, a partir do qual, após a obtenção da fre-
qüência cardíaca máxima, calcula-se a porcentagem
recomendada para cada população: de 55% a 65% para
cardiopatas, de 60% a 75% para sedentários, e de 70%
a 85% para indivíduos fisicamente ativos.
A prescrição pela porcentagem da freqüência car-
díaca de reserva se dá também pela obtenção da fre-
qüência máxima durante o teste ergométrico, porém
devem ser levados em consideração os valores da fre-
qüência cardíaca de repouso para cálculo da intensi-
dade do exercício físico.
A fórmula para o cálculo é a que se segue:
FC de reserva
FC treino = [(FC máx - FC repouso) x porcentual
desejado] + FC repouso,
em que FC = freqüência cardíaca.
A porcentagem da freqüência cardíaca de reserva
recomendada para sedentários é de 50% a 70% e para
ativos, de 60% a 80%.
Na Tabela 3 observa-se o exemplo de prescrição
de exercício físico para indivíduo sedentário de 20 anos
de idade, com freqüência cardíaca máxima de 210 bpm
e freqüência cardíaca de repouso de 60 bpm. A fre-
qüência cardíaca de treinamento determinada a partir
da fórmula da freqüência cardíaca máxima foi de 126
bpm a 158 bpm e por meio do cálculo da freqüência
cardíaca de reserva foi de 135 bpm a 165 bpm. As fai-
xas de freqüência cardíaca de treino variam dependen-
do da fórmula utilizada. Recomenda-se, no entanto, o
uso da fórmula da freqüência cardíaca de reserva, pois
a mesma leva em consideração a freqüência cardíaca
de repouso, que sofre influência tanto do condiciona-
mento físico do indivíduo como do uso de betabloque-
adores.
Volume, duração e freqüência das sessões de
exercício físico
Pacientes com baixo risco cardiovascular podem
participar de programas similares aos de indivíduos sau-
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 (supl A) — Março/Abril de 2005
Tabela 2. Critérios para a interrupção do teste de es-
forço segundo o Colégio Americano de Medicina do
Esporte (ACSM).(6)
— Platô de consumo de oxigênio.
— Platô de freqüência cardíaca.
— Pressão arterial sistólica > 230 mmHg.
— Pressão arterial distólica > 120 mmHg.
— Alteração eletrocardiográfica importante.
— Coeficiente respiratório > 1,1.
— Percepção de esforço (Borg) > 18.
— Sinais clínicos que indiquem paralisação do teste.
— Angina excessiva que impeça continuação do exer-
cício.
dáveis, em que se preconiza atividade moderada de
gasto energético de aproximadamente 1.000 kcal/se-
mana, com freqüência e duração supervisionadas pelo
professor de educação física. Pacientes de risco cardi-
ovascular moderado a alto devem seguir sistematica-
mente a prescrição e as recomendações efetuadas,
cujo volume não pode exceder um gasto calórico se-
manal de 1.000 kcal, para não aumentar a carga meta-
bólica que é recomendada para evitar intercorrências
cardiovasculares. Mesmo em pacientes limitados fun-
cionalmente, reduzidas quantidades de exercício físi-
co são benéficas no sentido de manutenção de uma
vida independente(9). É importante ressaltar, porém, que,
para indivíduos com risco cardiovascular moderado a
alto, existe a necessidade de seu treinamento físico
ser realizado em ambiente supervisionado, em que se
possa contar com uma equipe multidisciplinar composta
de médico cardiologista, professor de educação física,
nutricionistas e psicólogos, entre outros profissionais
da área da saúde.
Para indivíduos portadores de doença cardiovascular
são indicadas sessões com duração de 30 a 60 minutos
e com freqüência de três a cinco vezes por semana para
que se otimizem os benefícios cardiovasculares ao longo
do período de condicionamento físico.
USO DE MEDICAMENTOS QUE MODIFICAM A
FREQÜÊNCIA CARDÍACA E QUE PODEM ALTERAR
A PRESCRIÇÃO DO EXERCÍCIO FÍSICO
Dentre os medicamentos que alteram os valores ba-
sais e de exercício da freqüência cardíaca, ressaltam-
se, na presente revisão, os bloqueadores beta-adre-
nérgicos. Os betabloqueadores, por meio do bloqueio
dos receptores beta-adrenérgicos, reduzem a freqüên-
cia cardíaca e são bastante utilizados no tratamento
da hipertensão arterial, pois, ao diminuírem a freqüên-
cia cardíaca, reduzem o débito cardíaco e controlam
os níveis pressóricos. Os betabloqueadores também
são amplamente utilizados no tratamento de diversas
cardiomiopatias e da insuficiência cardíaca, pois impe-
dem os efeitos tóxicos diretos das catecolaminas no
tecido cardíaco e têm impacto direto na sobrevida des-
13
 Tabela 3. Prescrição de exercício físico por meio da freqüência cardíaca máxima e
da freqüência cardíaca de reserva segundo o Colégio Americano de Medicina do
Esporte (ACSM)(6).
VANZELLI AS e cols.
Prescrição pela Prescrição pela
Prescrição de exercício
físico para portadores
freqüência cardíaca máxima freqüência cardíaca de reserva
de doenças
cardiovasculares que Intensidade recomendada: Intensidade recomendada:
fazem uso de 60%-75% da FC máxima 50%-70% da FC de reserva
betabloqueadores Limite inferior: 60% da FC máxima Limite inferior: [(FC máxima –
210 x 0,6 = 126 bpm FC de repouso) x 0,5] + FC de repouso
[(210 – 60) x 0,5] + 60 = 135 bpm
Limite superior: 75% da FC máxima Limite superior: [(FC máxima –
210 x 0,75 = 158 bpm FC de repouso) x 0,7] + FC de repouso
[(210 – 60) x 0,7] + 60 = 165 bpm
FC de treino: 126-158 bpm FC de treino: 135-165 bpm

Considere um indivíduo sedentário aos 20 anos de idade. A freqüência cardíaca

(FC) de repouso era de 60 bpm e a máxima atingida no teste ergométrico era de
210 bpm.

ses pacientes. Seu uso a longo prazo resulta em melhor
desempenho cardíaco, com significante melhora da fun-
ção cardíaca(10, 11), sendo esse efeito documentado tanto
em repouso como durante o exercício físico(11).
Pode-se afirmar, portanto, que o conhecimento dos
mecanismos deletérios que envolvem a estimulação
adrenérgica no coração favorece o conceito de que o
bloqueio do sistema adrenérgico pelos betabloquea-
dores poderia melhorar o prognóstico das cardiopati-
as, prevenindo sua evolução por meio de vários meca-
nismos(12, 13), como, por exemplo, menor consumo de
oxigênio pelo miocárdio, melhora da função diastólica,
aumento do fluxo coronariano e redução de isquemia,
arritmias ventriculares e morte súbita(12, 13).
Atualmente existem três diferentes tipos de beta-
bloqueadores utilizados na clínica médica, os quais po-
dem ser divididos em três gerações, como pode ser
observado na Tabela 4. Os betabloqueadores de pri-
meira geração são bloqueadores não-seletivos, pois
bloqueiam receptores dos subtipos β1 e β2-adrenérgi-
cos. Já os betabloqueadores de segunda geração são
seletivos para receptores adrenérgicos do subtipo β1,
buscando, dessa forma, ação mais específica. Final-
mente, os betabloqueadores de terceira geração acres-
centam ao bloqueio dos receptores beta-adrenérgicos
uma ação vasodilatadora, por bloquear também os re-
ceptores α1-adrenérgicos, além de seu efeito antioxi-
dante.
Prescrição de exercício físico para indivíduos que
fazem uso de betabloqueadores
Considerando-se o fato de os betabloqueadores se-
rem bastante utilizados para o tratamento de diversas
cardiopatias, a prescrição do exercício físico para os
usuários desses medicamentos deve ser feita sempre
com muita cautela. Como a prescrição da intensidade
do exercício físico utilizada em programas de preven-
ção e reabilitação cardíacas baseia-se principalmente
na freqüência cardíaca como indicador de intensidade
de esforço, deve-se ter maior cuidado com usuários de
betabloqueadores, pois estes atuam diretamente na
freqüência cardíaca(14, 15), reduzindo-a, ou seja, a fre-
qüência cardíaca máxima em um teste ergométrico e a
freqüência cardíaca de repouso de usuários de beta-
bloqueadores estão sempre diminuídas. Além disso, a
competência cronotrópica durante o exercício físico
também está diminuída.
Assim, para não haver erro na prescrição do exer-
cício físico para esses indivíduos, é importante que
seja realizado teste de esforço sob o uso de betablo-
queadores, para que o médico possa avaliar o com-
portamento das variáveis cardiovasculares durante
o esforço e, posteriormente, o professor de educa-
ção física possa prescrever adequadamente a inten-
sidade de exercício a ser realizado e a faixa de fre-
qüência cardíaca a ser controlada nas sessões de
condicionamento físico. Dessa forma, o comporta-
mento da freqüência cardíaca durante o treinamento
físico será equivalente ao do teste de esforço. O efeito
que o medicamento exerce sobre a freqüência cardí-
aca durante o teste de esforço, modulando seu au-
mento, será reproduzido quando o indivíduo estiver
se exercitando, fazendo com que, dessa forma, a
prescrição esteja adequada.
Depois de obtidos os valores da freqüência cardía-
ca em repouso e no exercício físico máximo dos usuá-
rios de betabloqueadores, a prescrição de treinamento
físico pela freqüência cardíaca se dá como citado an-
teriormente, ou seja, pela porcentagem da freqüência
cardíaca máxima ou reserva (Tab. 3). Vale a pena res-
saltar que, em portadores de doença cardiovascular,
mesmo com bom condicionamento físico, a prescrição
de exercício físico deve ser equivalente à de um indiví-
duo de mesma idade sedentário saudável, ou seja, a
intensidade não deve ultrapassar 50% a 70% da fre-
qüência cardíaca de reserva.

14 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 (supl A) — Março/Abril de 2005
 Tabela 4. Exemplos de betabloqueadores utilizados na clínica e suas ações.

Exemplos de
betabloqueadores
VANZELLI AS e cols.
Geração utilizados Ação
Prescrição de exercício
físico para portadores 1ª Propranolol Betabloqueador não-seletivo
de doenças 2ª Bisoprolol Betabloqueadores seletivos para
cardiovasculares que
Metoprolol receptores adrenérgicos do subtipo β1
fazem uso de
betabloqueadores
3ª Carvedilol* Betabloqueadores não-seletivos e
Bucindolol com ação vasodilatadora (bloqueio dos
receptores α1-adrenérgicos)

* Ação antioxidante cardíaca.

CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE A PRESCRIÇÃO
DE EXERCÍCIO FÍSICO
Ao se revisar os conceitos relacionados à prática do exer-
cício físico, nota-se que a prescrição de treinamento, princi-
palmente para portadores de doenças cardiovasculares, não
é tão simples quanto parecia ser inicialmente. Para a realiza-
ção de uma prescrição segura, em que os benefícios supe-
rem os riscos, devem ser considerados inúmeros fatores,
como anamnese adequada e determinação correta do ergô-
metro e do tipo de teste a ser realizado. É preciso ressaltar
também a importância da realização do teste de esforço sob
o uso de medicamentos que modifiquem a freqüência cardí-
aca, como os betabloqueadores.
É importante salientar o trabalho multidisciplinar nos tes-
tes de esforço, em que estão presentes o médico, detectan-
do possíveis anormalidades, o professor de educação física,
efetuando a prescrição do exercício físico baseado nos parâ-
metros obtidos no teste, além de outros profissionais da saú-
de. Esses profissionais, trabalhando de forma conjunta, auxi-
liarão tanto na prevenção como no tratamento das doenças
cardiovasculares.

EXERCISE PRESCRIPTION FOR CARDIAC PATIENTS

UNDER β-BLOCKADE
ANDRÉA SOMOLANJI VANZELLI, JAN BARBOSA BARTHOLOMEU,
LUCIANA NAGEM JANOT DE MATTOS, PATRICIA CHAKUR BRUM
Exercise training has been used as coadjuvant for treatment of cardiac diseases
and has been associated with decreased morbidity and mortality. However, exercise
prescription for cardiac patients need special care and attention, since they are more
susceptible to cardiac events under effort. Before performing exercise prescription, it
is need to evaluate a preparticipation health screening and risk stratification, and
physical fitness testing.
In patients on β-adrenergic blockers, the heart rate response to exercise is varia-
bly attenuated. Thus, for a safe and accurate exercise prescription, β-blocker users
should perform exercise testing under medication.
The present review will have two parts. In the first one, we will discuss about the
general principles for exercise testing and prescription. And, in the second part, we
will review the cardiovascular effects of different generations of β-adrenergic blo-
ckers, and provide information of how to perform a safe exercise prescription for
patients on β-adrenergic blockers.

Key words: β-adrenergic blockers, cardiovascular disease, exercise prescription.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;2 Supl A:10-6)

RSCESP (72594)-1517

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 (supl A) — Março/Abril de 2005 15
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