Fisiopatologa de glndula tiroides

Fisiopatologa Dr. Javier Lara

Metabolismo de Yodo
Indispensable para la biosntesis de hormonas tiroideas Fuente depende exclusivamente de la ingesta. Absorcin en intestino delgado proximal. Requerimientos de 200ug/da. Tanto un dficit como un exceso pueden producir bocio. Eliminacin renal.

Hormonosintesis tiroidea
Fase inicial es la captacin de yodo Formacin de tiroxina (T4) y triyodotironina (T3). Regulacin: TSH yodo Transporte: - TBG(thyroxine binding globuline) - albmina T4 libre 0,03 %(5-9 ugr) - T3 libre 0,3(0.08-0.12 ugr). 30% de T4 se transforma en T3 fuera de la glndula tiroides.(80% de T3 circulante) T3 es ms rpida y ms potente que T4 en sus acciones en los rganos blanco. la vida 1/2 de T4 es de 6-7 das y de T3 es de30 hrs.

Mecanismos de accin de Hormonas Tiroideas:

Penetracin a clula por difusin pasiva o transporte especfico. En citoplasma T4 pasa a T3, para unirse a receptores especficos hTR- 1. Complejo T3-receptor se enlaza a DNA y aumenta expresin de genes a travs de m-RNA

Tejido blanco Efecto

Mecanismo

Corazn

Cronotrpico
Inotrpico

Aumenta N y afinidad de receptores

Aumenta respuesta a catecolaminas. Aumenta la proporcin de cadena pesada de miosina

Tejido adiposo Msculo Hueso

Catablico

Estimula la liplisis

Catablico En el desarrollo y metablico En el desarrollo Metablico

Aumenta desdoblamiento proteco Estimula desarrollo y crecimiento esqueltico normal y recambio oseo

SNC Intestino

Promueve desarrollo normal Aumenta velocidad de absorcin de carbohidratos

Lipoprotena
Otro

Metablico
Calorignico

Estimula formacin de receptores de LDL

Estimula el consumo de O2 por tejidos metablicamente activos. Aumenta metabolismo basal.

FISIOPATOLOGA: DISFUNCIONES
Hipertiroidismo Hipotiroidismo Bocio Pruebas de disfuncin de tiroides anormal en paciente clnicamente eutiroideo.

HIPERTIROIDISMO
Exposicin de tejidos a cantidades elevadas de hormonas tiroideas. Cualquier causa de hipertiroidismo se acompaa de aumento de H Tiroideas, tiroxina libre(FT4), aunque un 5-10% es normal y T3 se encuentra aumentada. En el hipertiroidismo 1 TSH est disminuida, no as en los casos 2 y 3 en que est aumentada.

Clasificacin etiolgica

Mecanismo patognico

Sobreproduccin de H Tirodea:

Enf de Graves Bocio multinodular txico Adenoma folicular Adenoma hipofisiario Insensibilidad hipofisiaria Enfermedad hipotalmica Tu de clulas germinales(mola o coriocarcinoma) Ca tiroideo folicular metastasico

Ac estimulante del receptor de TSH Hiperfuncin autnoma Idem Hipersecrecin de TSH(rara) Resistencia a H Tiroidea Exceso de TRH(rara) Estimulacin de HCG Metstasis funcionales

Destruccin de glndula tiroides Tiroiditis linfoctica Tiroiditis granulomatosa subaguda Tiroiditis de Hashimoto Liberacin de H almacenada Idem
Idem

ENFERMEDAD DE GRAVES
Principal causa de hipertiroidismo. Descrita en 1786. Incidencia (USA) 0,4% de la poblacin. Predomina en el sexo femenino

ENFERMEDAD DE GRAVES
Se asocia a bocio difuso del 90% de los enfermos tienen Ac TSH-R(estimulante) contra receptores de membrana folicular. Se asocia a: HLA-B8 y DR3 Asociacin a otros trastornos autoinmunitarios
Trastorno endocrino
DM Enf. de Addison Orquitis u ooforitis autoinmunes. Hipoparatiroidismo idioptico.

Clnica
Triada diagnostica:
Hipertiroidismo Bocio difuso Oftalmopatia

Clnica-Graves Hipertiroidismo
General:
Aumento de temperatura y sudoracin Perdida de peso, aumento de apetito.

Piel y fanereos:
Piel sudorosa y aumento de temperatura local. Hipo pigmentacin (autoinmunidad y no TSH) Mixedema pretibial y dermopata infiltrativa. Pelo fino y quebradizo, uas de Plummer.

Cardiovascular:
Aumento de receptores determinando mayor sensibilidad a las catecolaminas, aunque estas estn normales. Aumento de frec. Cardiaca, contractilidad miocrdica y baja resistencia perifrica: puede llevar a TPSV y FA e ICC de alto gasto cardiaco.

Clnica-Graves Hipertiroidismo
Sistema digestivo:
Aumento del trnsito intestinal.

Sistema osteotendineomuscular:
Hiperrreflexia osteotendinea con fase de relajacin rpida. Debilidad y atrofia muscular:miopata hipertiroidea. Aumenta reabsorcin sea con posibilidad de osteopenia, con hipercalcemia e hipercalciuria.

Trastornos hematopoyeticos:
Anemia perniciosa.

Sistema nervioso:
Nerviosismo, irritabilidad, inquietud, mana y psicosis.

Clnica-Graves Hipertiroidismo
Sistema endocrino:
Hiperglicemia posprandial precoz y de corta duracin y aumento de requerimientos de insulina en DM. Trastornos menstruales inconstantes: oligomenorrea y disminucin de la fertilidad. En el varn, impotencia y baja en la fertilidad por alteracin de metabolismo de hormonas esteroidales.

Metabolismo:
Colesterol total bajo asociado a aumento de receptores hepticos. Aumento en la degradacin de las protenas con balance nitrogenado negativo.

Clnica-Graves Bocio
Aumento uniforme de la glndula tiroides. Palpacin: superficie lisa, blanda y firme. Nunca produce compresin. Aumento de la vascularizacion.

Clnica-Graves oftalmopatia
Oftalmopatia no infiltrativa
Oftalmopatia palpebrorretractil benigna y proporcional a hipertiroidismo.

Oftalmopatia infiltrativa
No vinculado al grado de hipertiroidismo. Patogenia autoinmune. Infiltracin del tejido retroorbitario Afectacin de modo desigual a ojos.

Crisis tirotxica
Complicacin de extraordinaria gravedad. Complicacin propia del Graves. Comienzo brusco, con taquicardia o fibrilacin auricular, diarrea profusa ms deshidratacin, ansiedad, agitacin psicomotora, coma y muerte. Mortalidad 20%

Diagnostico-Graves
Clnica Laboratorio: T4 libre y TSH.

Hipotiroidismo
Niveles bajos de T3 y T4 sricas, T4 libre siempre est bajo. TSH est elevado(>20mU/L) y con secrecin nocturna intacta , salvo en caso de enfermedad hipofisiaria o hipotalmica, en que est disminuida y con la secrecin nocturna normal ausente. TSH entre 5-20 revelan hipotiroidismo incipiente, usualmente con T3 yT4 normal.

Hipotiroidismo
CAUSAS:
Etiologa Congnito Adquirido Tiroiditis de Hashimoto Deficit de yodo Tiroiditis linfoctica Ablacin tiroidea por ciruga, radioterapia con I 131, por radioterapia por cncer. Patogenia Aplasia o hipooplasia de tiroides. Defectos de biostesis o accin de hormonas.
Destruccin autoinmune Baja en sintesis y liberacin Idem Idem

Hipotiroidismo
CAUSAS:
Etiologa Adquirido Frmacos - Yodo inorgnico - Yodo orgnico(amiodarona) - Tioamidas(PTU,Metimazol) - Litio - Tiocianato - Perclorato de potasio Hipopituitarismo Enf hipotalamica Patogenia Disminucin de sntesis y liberacin de hormonas.

Secrecin deficiente de TSH Secrecin deficiente de TRH

Hipotiroidismo
El hipotiroidismo idiopatico es la forma mas comn de esta patologa en el adulto y representa la etapa final de una tiroiditis autoinmune. Proceso similar a la tiroiditis crnica de Hashimoto en su etapa final. Enfermedad altamente subdiagnosticada.

Clnica hipotiroidismo
General:
Hipotermia e intolerancia al fro. Tendencia a subir de peso.

Piel y fanereos:
Piel seca y fra, turgente sin fovea, en forma difusa. Puede presentar tono amarillento por depsito de caroteno que depende de H tiroideas para su transformacin a vitamina A. Pelo quebradizo, sin brillo, es caracterstico la cada desde cuero cabelludo y cola de cejas.

Sistema cardiovascular:
Miocardiopata relacionada al depsito de mucopolisacrido con reduccin global de funcin ventricular izquierda. Disminucin de voltaje al ECG. Vasoconstriccin perifrica.

Clnica hipotiroidismo
Aparato respiratorio:
Tendencia a la apnea del sueo. Baja respuesta a la hipercapnea e hipoxia.Debilidad de musculatura diafragmtica que puede llevar a hipoventilacin alveolar: Ins. Respiratoria Global Crnica.

Aparato digestivo:
Estreimiento es comn. Aclorhidria existe si se asocia a anemia perniciosa. Macroglosia, hinchazn y palidez de las encas.

Rin:
Se reduce el flujo plasmtico renal sin alteracin de la creatinina. Hiponatremia dilucional.

Clnica hipotiroidismo
Sangre:
Anemia normo-normo. Puede haber megaloblastocis por baja de absorcin de B12.

Sistema nervioso y muscular:

Bradipsiquis, baja en audicin, ataxia, hasta demencia reversible; neuropatas por compresin. En lactantes lleva a retardo mental(cretinismo) por trastorno de mielinizacin. ROT torpes con fase de relajacin prolongada. Debilidad muscular, calambres y rigidez. Depresin mayor.

Clnica hipotiroidismo
Endocrino:
Crecimiento enlentecido con retardo del cierre de los cartlagos de crecimiento, ms depresin de nivel de H de crecimiento que depende de H tiroideas. Puede haber ciclos anovulatorios, menstruacin escasa o amenorrea 2, eventualmente ms galactorrea con hiperprolactinemia por aumento de TRH. En hombres, ginecomastia e infertilidad.

Metabolismo:
Colesterol y triglicridos aumentados por menor actividad de lipoproteinlipasa y menor cantidad de receptores de LDL en hgado.

Coma mixedematoso
Grave complicacin de aparicin infrecuente y que representa una emergencia medica. Alteracin de conciencia, bradicardia, hipoventilacin alveolar,piel y facies tpica. Baja de temperatura (32). Aumento de la secrecin de ADH(hiponatremia) Puede representar el ultimo estadio de un mixedema de largo tiempo.

Diagnostico - hipotiroidismo
Subdiagnosticada. TSH invariablemente elevada. Hipotiroidismo secundario y terciario infrecuentes T4 libre.

Bocio
Aumento de la glndula tiroidea. La principal causa es un dficit en la formacin y secrecin de hormonas tiroideas. Aumento de la TSH la cual produce una hipertrofia e hiperplasia de la glndula tiroides. Aguda involucion de la glandula a su forma normal Crnica mantecin del bocio. Cuadros agudos a repeticin bocio multinodular.

Bocio
Causa Patogenia

Asociado a Eu o Hipotiroidismo
Deficiencia de yodo Exceso de yodo Bocigeno en dieta: col, yuca, nabo Frmacos bocigenos: Tioamidasa:PTU,metimazol Tiocianato:nitroprusiato Derivado anilinico:sulfonilurea, Sulfonamidas,fenilbutazona. Litio Falla de biosntesis de H Bloquea secrecin de H Falla biosntesis de H Idem

Bloquea secrecin de H

Bocio
Causa

Asociado a Eu o Hipotiroidismo
Congnitas Transporte defectuoso de yoduro Organificacin defectuosa Sntesis de tiroglobulina anormal Interrelacin anormal de yodotirosina Deterioro de proteolisis de tiroglobulina Deyodacin defectuosa de yodotirosina

Patogenia

Varios defectos de biosntesis

Resistencia de hipofisis o perifrica a H tiroideas

Anormalidad del receptor o posreceptor

Bocio
Bocio con hipertiroidismo
Enfermedad de Graves Bocio multinodular txico (enf de Plummer) Tumor de clulas germinales Adenoma hipofisiario Tiroiditis Patogenia Ac estimulador de TSH-R Hiperfuncin autnoma
Estimulacin de tiroides por hCG Sobreproduccin de TSH Crecimiento debido a infiltracin y edema

Pruebas de laboratorio
Medicin de hormonas totales:
T4 Total: (5 9 ugs/dl) T3 Total: (0.08 0.12 ugs/dl) Las determinaciones de hormonas libres solo dan una extrapolacin de la real funcin de la glndula tiroides. Las hormonas totales disminuyen en el hipotiroidismo y aumentan en hipertiroidismo pero si hay patologa de TBG o sndrome de resistencia a la accin de hormonas tiroideas esta situacin no es confiable

Pruebas de laboratorio
Hormona libre:
Los niveles de T4 libre dan un fiel reflejo del estado funcional de la glndula tiroides. T4 libre esta disminuida en hipotiroidismo y elevada en el hipertiroidismo.

Hormona libre:
La T3 libre aumente en el hipertiroidismo y solo se encuentra disminuida en etapas avanzadas de el hipotiroidismo.

Pruebas de laboratorio
TBG:
Una modificacin en la concentracin de la TBG puede alterar los niveles de T4t y en menor medida los de T3t y conducir a errores.

Alteraciones de TBG
Frmacos: Estrgeno, clofibrato, embarazo, hepatitis aguda y crnica, Porfiria intermitente, tumor productor de estrgeno.
TBG T3,T4,RT3 total en plasma ALTA T3,T4,TR3 libre en plasma NORMAL TSH en plasma ESTADO CLINICO EUTIROIDEO

ALTA

NORMAL

Alteraciones de TBG
Farmacos: (glucocorticoides, andrgenos), Acromegalia, Sd.nefrtico Hipoproteinemia, Cirrosis, Tu productores de testosterona.
TBG T3,T4,RT3 total en plasma T3,T4,TR3 libre TSH en plasma en plasma ESTADO CLINICO

BAJA

BAJA

NORMAL

NORMAL

EUTIROIDEO

Funcin hipotlamo-hipofisiaria TSH

TSH:
Producida por la adenohipofisis. Concentraciones bsales : 0,2-5 mU/dl Principal examen para pesquisar hipotiroidismo primario (aumento de TSH). La disminucin de T4 y TSH sugieren un hipotiroidismo de origen hipotalmico o hipofisiario. La existencia de hormonas tiroideas y TSH aumentadas sugiere la produccin autnoma de TSH por la Adenohipofisis (adenoma)

Funcin hipotlamo-hipofisiaria TSH

Prueba de estimulacion con TRH:
Mide las variaciones de TSH despus de la administracin de TRH. Respuesta disminuida en forma fisiolgica en los mayores de 65. En los casos de hipotiroidismo hipotalamico existe una respuesta enlentecida de la secrecin de TSH y en la disfuncin adenohipofisiaria respuesta nula.