ISSN 1413-3555

Artigo originAl

Rev Bras Fisioter, So Carlos, v. 14, n. 5, p. 417-25, set./out. 2010

Revista Brasileira de Fisioterapia

Caracterizao de adultos com paralisia cerebral

Caracterization of adults with cerebral palsy

Anna L. M. Margre, Maria G. L. Reis, Rosane L. S. Morais

Resumo
Contextualizao: Paralisia Cerebral (PC) um grupo de perturbaes permanentes no desenvolvimento de movimentos e posturas que causam limitao nas atividades funcionais e que so atribudas a distrbios no-progressivos que ocorrem no crebro fetal ou infantil. Nos ltimos anos, com o aumento na expectativa de vida dos indivduos com PC, vrios estudos tm descrito a instalao de deficincias musculoesquelticas e limitaes funcionais ao longo do ciclo vital. Objetivo: Caracterizar adultos com PC por meio de informaes sociodemogrficas, classificaes, sade geral e condies associadas, complicaes fsicas e locomoo. Mtodos: Participaram deste estudo 22 adultos com PC residentes em uma cidade no interior do Brasil, recrutados nos centros de reabilitao locais. Aplicou-se um questionrio para caracterizao sociodemogrfica, de comorbidades e complicaes fsicas. Alm disso, realizou-se breve avaliao fisioteraputica e aplicaram-se as classificaes padronizadas, Sistema de Classificao da Funo Motora Grossa (GMFCS) e Sistema de Classificao das Habilidades Manuais (MACS). Os dados foram analisados de forma descritiva. Resultados: A mdia de idade foi de 28,7 anos, 86,4% participantes moravam com os pais, 4,5% possuam emprego. A maior parte da amostra era composta por quadriplgicos espsticos, nveis IV e V do GMFCS e do MACS. Houve presena de diferentes comorbidades e importantes complicaes fsicas, como escoliose e contraturas musculares. Mais da metade dos participantes no deambula. Concluses: A maioria dos participantes demonstrou ter importante restrio na participao social, alm de escolaridade baixa. Adultos com PC esto sujeitos ainda a instalao de vrias complicaes fsicas e limitaes progressivas na marcha.

Palavras-chave: paralisia cerebral; envelhecimento; dados sociodemogrficos; classificao; complicaes; locomoo.

Abstract
Background: Cerebral Palsy (CP) is a group of permanent disorders of the development of movement and posture that cause functional limitation and are attributed to non-progressive disorders which occur in the fetal or infant brain. In recent years, with the increase in life expectancy of individuals with CP, several studies have described the impact of musculoskeletal disabilities and functional limitations over the life cycle. Objective: To characterize adults with CP through sociodemographic information, classifications, general health, associated conditions, physical complications and locomotion. Methods: Twenty-two adults with CP recruited from local rehabilitation centers in an inner town of Brazil participated in this study. A questionnaire was used to collect data on sociodemographic characteristics, comorbities, and physical complications. A brief physical therapy evaluation was carried out, and the Gross Motor Function Classification System (GMFCS) and the Manual Ability Classification System (MACS) were applied. Data were analyzed through descriptive statistics. Results: The mean age was 28.7 (SD 10.6) years, 86.4% of participants lived with parents, and 4.5% were employed. Most of the sample consisted of spastic quadriplegic subjects, corresponding to levels IV and V of the GMFCS and MACS. Different comorbidities and important physical complications such as scoliosis and muscle contractures were present. More than half of the participants were unable to walk. Conclusions: Most participants demonstrated important restrictions in social participation and lower educational level. Adults with CP can be affected by several physical complications and progressive limitations in gait.

Key words: cerebral palsy; aging; sociodemographic data; classification; complications; locomotion. Recebido: 21/06/2009 Revisado: 16/11/2009 Aceito: 21/12/2009

Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri (UFVJM), Diamantina (MG), Brasil Correspondncia para: Rosane Luzia de Souza Morais, Rua Jos Amaral, 255/102, Bairro Ouro Preto, CEP 31320-020, Belo Horizonte (MG), Brasil, e-mail: rosanesmorais@gmail.com

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Introduo
Paralisia Cerebral (PC) um grupo de perturbaes permanentes no desenvolvimento de movimentos e posturas que causam limitaes nas atividades funcionais e que so atribudas a distrbios no-progressivos que ocorrem no crebro fetal ou infantil1. O curso natural da PC mudou bastante durante os ltimos 50 anos. Estudos em vrios pases tm demonstrado que a expectativa de vida de indivduos com PC tem aumentado2-4. Segundo Donkervoort et al.5, crianas com PC podem ter sobrevivncia semelhante da populao em geral, quando no apresentam comorbidades significativas e recebem cuidados mdicos adequados. A PC uma condio permanente e, embora a leso neurolgica seja esttica, as sequelas osteomusculares mudam ao longo da vida6. Nos ltimos anos, estudos tm descrito um progressivo aparecimento de deficincias, tais como: deformidades ortopdicas6,7, fraqueza e diminuio de flexibilidade muscular8,9, degenerao articular10, osteoporose11,12, fadiga13,14 e dor14,15. Alm disso, h relatos de limitaes progressivas das atividades funcionais, como a marcha5,14,16,17. Pesquisas sobre os aspectos relacionados sade de adultos com PC so importantes para que profissionais da sade possam disponibilizar abordagens teraputicas adequadas, documentar a necessidade de polticas pblicas voltadas para essa populao bem como contribuir para formulao de estratgias preventivas para crianas com PC16,17. Nos ltimos anos, h um fluxo crescente de estudos sobre adultos com PC 2,3,13,16,18-22, principalmente em pases desenvolvidos2,3,13,16,18-20,22. Aps pesquisa bibliogrfica, no foram encontrados estudos cientficos sobre adultos com PC na populao brasileira. No entanto, dentro de uma perspectiva biopsicossocial, o ambiente fsico, social, cultural e poltico tambm influenciam a sade do adulto com PC23. Assim, importante conhecer as necessidades, condies de vida, deficincias, limitaes funcionais e restries sociais que envolvem adultos brasileiros com PC. Portanto, o objetivo do presente estudo caracterizar adultos com PC por meio de informaes sociodemogrficas (idade, gnero, escolaridade, estado civil, nvel econmico, emprego, estado de habitao e constituio familiar); classificao da PC (quanto disfuno neuromotora, distribuio topogrfica, funo motora grossa e funo motora fina); sade geral e condies associadas; complicaes fsicas e modo de locomoo.
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Materiais e mtodos
Tipo de estudo e participantes
Trata-se de um estudo descritivo para caracterizao de uma populao, aprovado pelo Comit de tica e Pesquisa da Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri (UFVJM), Diamantina (MG), Brasil, registro 011/09. Participaram deste estudo 22 adultos com PC recrutados em todos os centros de reabilitao da cidade de Diamantina (MG): Ncleo de Reabilitao Nossa Senhora da Sade, Clnica-Escola de Fisioterapia da UFVJM e Associao de Pais e Amigos dos Excepcionais. Os critrios de incluso foram: possuir PC diagnosticada e registrada em pronturio pelas instituies de origem; idade maior ou igual a 18 anos; residir no municpio de Diamantina. Todos os participantes, ou responsveis, assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Instrumentos
Para verificao do nvel econmico, utilizou-se o Critrio de Classificao Econmica Brasil da Associao Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP)24, questionrio que se baseia na acumulao de bens materiais e escolaridade. A classificao econmica geral resultante desse critrio varia de A1 (indicando classe econmica elevada) a E (indicando classe econmica muito baixa)24. Para a classificao da funo motora grossa, aplicou-se o Sistema de Classificao da Funo Motora Grossa ou Gross Motor Function Classification System (GMFCS)25. O GMFCS baseia-se no movimento iniciado voluntariamente, enfatizando a posio sentada e a marcha. As distines entre os nveis de funo motora, de I a V, so baseadas nas limitaes funcionais e na necessidade de tecnologia assistiva25. Apesar da faixa etria estabelecida at 18 anos26, j existem na literatura estudos que fazem uso do GMFCS para adultos com PC8,27-29. Para classificar a funo motora fina, utilizou-se o Sistema de Classificao das Habilidades Manuais ou Manual Ability Classification System (MACS)30. um sistema para classificar o modo como crianas com PC manuseiam os objetos em atividades dirias, necessidades de assistncia ou adaptaes30. composto por 5 nveis, de I a V, crescentes quanto s limitaes presentes. Segundo Haak et al. 23 e Donnelly et al.29, embora o MACS tenha sido concebido para crianas, pode contribuir para trabalhos em adultos com PC. Elaborou-se, a partir da reviso literria2,6,7,13,16,17,19,20,31,32, um questionrio que aborda diversos aspectos da vida do adulto com PC (Anexo 1). Ele contm informaes sociodemogrficas, classificaes, sade geral, condies associadas, complicaes fsicas e modo de locomoo.

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Procedimentos
No pronturio mdico e fisioteraputico da instituio de origem de cada participante, foram colhidas informaes sobre o tipo de PC e a distribuio topogrfica. Os questionrios e entrevistas foram respondidos pelo participante. Entretanto, no caso de dificuldades de expresso e/ou compreenso que comprometesse a entrevista, o cuidador do participante foi quem respondeu s perguntas. Solicitou-se aos entrevistados que apresentassem exames que pudessem comprovar a existncia de doenas ou complicaes fsicas. Para complementar as informaes necessrias, realizaram-se inspeo e avaliao da movimentao passiva. Assim, foi verificado se havia deformidades, como escoliose e obliquidade plvica, alm de contraturas e outras alteraes. Segundo Tardieu et al.33, contratura muscular a perda da extensibilidade muscular que deve ser mensurada em completa ausncia de contrao muscular, constatada pela atividade eletromiogrfica ausente. No entanto, como foi realizada medida clnica, admite-se tambm a existncia de fatores neurais no aumento da resistncia movimentao passiva34. O modo de locomoo dos participantes foi observado. Para aqueles que no deambulavam, questionou-se sobre a presena da marcha em alguma fase da vida. Para aqueles que deambulavam, observou-se o tipo de marcha segundo adaptao dos Critrios para Deambulao Funcional ou no Funcional35: marcha comunitria, ser capaz de deambular em ambientes externos e comunitrios com ou sem auxlio de dispositivo para marcha; marcha domiciliar/escolar, ser capaz de deambular dentro de casa ou dentro da sala de aula com ou sem auxlio de dispositivo, mas necessitar de cadeira de rodas, auxlio ou apoio de terceiros para deambulao em ambientes externos ou comunitrios; marcha no funcional ou teraputica, ser capaz de dar alguns passos em terreno regular com ou sem auxlio de dispositivos, mas necessitar de superviso.

(77,3%) os cuidadores. A Tabela 1 apresenta as caractersticas sociodemogrficas da populao de adultos com PC. Os participantes tinham entre 18 a 52 anos, com mdia de idade de 28,7 (10,6%) anos. A amostra teve maior porcentagem do gnero masculino, 63,6%. Quanto escolaridade, sete (31,8%) no possuam nenhuma escolaridade; 10 (45,5%) estudavam ou haviam estudado em escola especial; dois (9,1%) possuam ensino fundamental completo ou incompleto, trs (13,6%) possuam o ensino mdio completo ou incompleto. Dos 22 participantes, apenas um (4,5%) tinha emprego. Dezenove (86,4%) participantes residiam com os pais, um (4,5%) residia com a irm, um (4,5%) residia em uma instituio de longa permanncia e um (4,5%) com a esposa e filhos biolgicos. Quanto classificao econmica, um (4,5%) participante pertencia ao nvel A2; dois (9,1%), ao nvel B2; sete (31,8%), ao nvel C1; oito (36,4%) ao nvel C2; dois (9,1%), ao nvel D e um (4,5%), ao nvel E. Uma participante residia em instituio de longa permanncia, no sendo possvel sua classificao.

Classificao quanto PC
As classificaes quanto disfuno neuromotora, distribuio topogrfica e nvel de funcionalidade por meio do GMFCS e do MACS esto representadas na Tabela 2. Dos 22 participantes, 86,4% tinham PC esptica; 13,6%, PC discintica. Os demais tipos (atxico, hipotnico) no foram encontrados. Como padronizao, os pacientes com PC mista (espstica e discintica) foram classificados como PC discintica. Dos participantes espsticos, 22,7% eram hemiplgicos; 22,7%, diplgicos e 40,9%, quadriplgicos. Quanto ao GMFCS, 45,4% pertenciam aos nveis I e II e 54,5%, aos nveis IV e V. Todos os participantes quadriplgicos espsticos bem como dois dos trs participantes discinticos pertenciam aos nveis IV e V do GMFCS. Dos cinco participantes hemiplgicos, quatro pertenciam aos nveis I e II, bem como quatro dos cinco diplgicos. Quanto ao MACS, encontraram-se resultados semelhantes aos do GMFCS, 45,4% de todos os participantes pertenciam aos nveis I e II e 54,5% aos nveis IV e V. Todos os participantes quadriplgicos pertenciam aos nveis IV e V, todos os hemiplgicos aos nveis I e II. Trs dos cinco diplgicos pertenciam aos nveis I e II, bem como dois dos trs discinticos.

Anlise de dados
Realizou-se a anlise descritiva dos dados, mdia, desviopadro, porcentagem, e frequncia por meio do software aplicativo Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), verso 15.0, SPSS Inc..

Resultados
Dados sociodemogrficos
A amostra foi composta por 22 participantes, cinco (22,7%) entrevistados foram os prprios participantes e 17,

Sade geral, condies associadas e complicaes fsicas

Informaes sobre a sade geral, condies associadas e complicaes fsicas esto na Tabela 3.
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Tabela 1. Dados sociodemogrficos da amostra de adultos com PC.

Participante 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Entrevistado Prprio Cuidador Cuidador Cuidador Cuidador Cuidador Prprio Cuidador Cuidador Cuidador Cuidador Prprio Prprio Cuidador Cuidador Cuidador Cuidador Cuidador Cuidador Cuidador Cuidador Prprio Idade (anos) 37 52 20 19 39 22 35 21 18 52 23 37 23 24 29 18 24 23 20 30 21 44 Gnero M F M F M M M M F M M F F F F M F M M M F M Emprego No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No Sim Escolaridade EMC NE NE EE1 EE1 EE1 EMC EFI EE1 EE1 EE1 EE2 EFC NE NE EE1 NE EE2 NE NE EE2 EMI Estado civil Coabitao Solteiro Pais Solteira Instituio Solteiro Pais Solteira Pais Solteiro Pais Solteiro Pais Solteiro Pais Solteiro Pais Solteira Pais Solteiro Irmo Solteiro Pais Solteira Pais Solteira Pais Solteira Pais Solteira Pais Solteiro Pais Solteiro Pais Solteiro Pais Solteiro Pais Solteiro Pais Solteiro Pais Casado Esposa/Filhos Filhos No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No Sim NE C2 * C1 C1 B2 E C2 C1 D C2 C1 B2 C1 C1 C2 C2 C2 C1 C2 D A2 C2

PC: Paralisia Cerebral; M: masculino; F: feminino; NE: Nenhuma Escolaridade; EE1: Escola Especial (no l ou escreve); EE2: Escola Especial (l e escreve); EFI: Ensino Fundamental Incompleto; EFC: Ensino Fundamental Completo; EMI: Ensino Mdio Incompleto; EMC: Ensino Mdio Completo; NE: Nvel Econmico; A2 a E: escala decrescente quanto ao nvel econmico.. *Participante reside em instituio filantrpica de longa permanncia.

Tabela 2. Classificao da amostra de adultos com PC quanto disfuno neuromotora, distribuio topogrfica, GMFCS e MACS.
Hemiplegia (n) GMFCS Nvel I Nvel II Nvel III Nvel IV Nvel V Total MACS Nvel I Nvel II Nvel III Nvel IV Nvel V Total 3 1 0 1 0 5 4 0 1 0 0 5 Espstica Diplegia (n) 3 1 1 0 0 5 0 2 1 2 0 5 Quadriplegia (n) 0 0 0 1 8 9 0 0 0 4 5 9 Discintica (n) 1 0 0 1 1 3 0 1 1 0 1 3 Total (n) 7 2 1 3 9 22 4 3 3 6 6 22

GMFCS: Sistema de Classificao da Funo Motora Grossa; MACS: Sistema de Classificao das Habilidades Manuais; (n): nmero de participantes.

Locomoo
Dos 22 participantes, 12 no deambulavam (54,5%), sendo que 10 nunca adquiriram a marcha e dois perderam tal habilidade aps a infncia. Dez (45,5%) possuam marcha: oito, (36,4%) comunitria; um (4,5%), domiciliar e um (4,5%),
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teraputica. Trs (13,6%) participantes que deambulavam utilizavam rteses tornozelo-p slidas. Dos participantes que no deambulavam, nove (40,9%) eram conduzidos por terceiros em cadeira de rodas manuais dentro e fora de casa, um (4,5%) arrastava-se pelo cho. Dois (9,1%) no deambulavam, mas tambm no possuam cadeira de rodas (Tabela 4).

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Discusso
O presente estudo caracterizou uma amostra de 22 adultos com PC residentes em uma cidade do interior do Brasil. A maioria dos participantes foi classificada como espstica, com maior nmero de quadriplgicos. Embora haja consenso na literatura quanto ao tipo espstico ser o mais prevalente entre indivduos com PC, a distribuio topogrfica varivel entre os estudos19,36,37. Segundo Andersson e Mattsson19, uma possvel justificativa para esse fato poderia ser a diferena nas definies entre pesquisadores, principalmente para distinguir diplgicos severos e quadriplgicos. Os participantes hemiplgicos e diplgicos, em sua maioria, apresentaram GMFCS nveis I e II e aqueles quadriplgicos e discinticos, em sua maioria, GMFCS nveis IV e V. Nossos achados esto de acordo com o estudo realizado por Shevell et al.38. Os autores verificaram a relao entre o GMFCS e os tipos de PC em 301 crianas e concluram existir uma correlao entre PC espstica e discintica com os nveis de maior incapacidade motora grossa e correlao entre hemiplegia e diplegia com os nveis de menor incapacidade motora grossa. Quanto ao MACS, os participantes quadriplgicos e hemiplgicos apresentaram resultados semelhantes queles encontrados para o GMFCS. J para os participantes diplgicos e discinticos, verificou-se uma distribuio mais equivalente entre os nveis de menores e maiores incapacidades. Esses resultados esto de acordo com estudos que procuraram verificar a associao entre o GMFCS e o MACS39,40. O MACS est relacionado com o grau do comprometimento neuromotor dos membros superiores, varivel entre diplgicos, bem como com a preservao da cognio, frequente tanto em indivduos discinticos como diplgicos39,40 . Quanto caracterizao sociodemogrfica, a maioria dos participantes era do gnero masculino, classe econmica variada, embora maior porcentagem pertencesse a classes intermedirias. Ao se considerar a faixa etria dos participantes,

entre 18 a 52 anos de idade, possvel observar, assim como em outros pases, aumento na expectativa de vida. Hemming et al.3 acompanharam uma coorte de indivduos com PC nascidos de 1940 a 1960 no Reino Unido. Os autores constataram que daqueles indivduos vivos aos 20 anos de idade, 86% sobreviveram at a idade de 50 anos. Segundo Hutton e Pharoah4, a severidade e a quantidade de comorbidades exercem importante papel na sobrevida de indivduos com PC ao longo da vida. Em um estudo realizado por esses autores, 99% de indivduos com Tabela 3. Sade geral, condies associadas e complicaes fsicas nos adultos com PC.
Sade geral, condies associadas, complicaes fsicas Epilepsia Afasia/disartria Viso subnormal Distrbios de deglutio Disfuno intestinal e/ou vesical Refluxo gastroesofgico Problemas dentrios Luxao de quadril Obliquidade plvica Escoliose Fadiga Osteopenia Osteoartrose Fraturas Contraturas Ausente Presente Contraturas por articulao Cotovelo Punho Quadril Joelho Tornozelo
n: nmero de participantes; %: porcentagem de participantes.

n 12 17 4 9 12 4 11 2 13 20 9 0 1 2 4 18 4 7 11 15 18

% 54,5 77,3 18,2 40,9 54,5 18,2 50 9,1 59,1 90,9 40,9 0,0 4,5 9,1 18,2 81,8 18,2 31,8 50,0 68,2 81,8

Tabela 4. Locomoo na amostra de adultos com PC.

Hemiplgicos n Locomoo J deambularam Deambulam Cadeira de rodas Arrastam-se Nenhuma Classificao da marcha Comunitria Domiclio Teraputica rteses 0 4 1 0 0 4 0 0 1 Diplgicos n 0 6 0 0 0 4 1 1 2 Quadriplgicos n 1 0 6 1 2 0 0 0 0 Discinticos n 1 0 2 0 0 0 0 0 0 Total n (%) 2 (9,0)* 10 (45,5) 9 (40,9) 1 (4,5) 2 (9,1) 8 (36,4) 1 (4,5) 1(4,5) 3 (13,6)
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n: nmero de participantes; (%) porcentagem de participantes. * Dois participantes que j deambularam se locomovem atualmente por meio de cadeira de rodas.

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PC leve sobreviveram at 30 anos. Entre aqueles com quatro comorbidades graves, apenas 33% sobreviveram at 30 anos de idade. Segundo Strauss et al.2, desde a dcada de 1980, foi dada maior importncia para o estado nutricional apropriado para crianas e adultos com deficincias, passou a haver reconhecimento precoce e tratamento vigoroso de infeces, alm de melhor suporte tecnolgico disponvel nos servios mdicos. No Brasil, h um aumento na expectativa de vida da populao em geral, dadas as melhores condies de vida e cuidados de sade41. Porm, foi possvel observar, no presente estudo, que a idade mxima dos participantes ainda se encontra abaixo da expectativa de vida do brasileiro, de 71,3 anos41. No entanto, essa uma realidade encontrada em outros estudos2-4,23,42. Embora a expectativa de vida de indivduos com PC tenha aumentado, permanece inferior expectativa da populao geral, mesmo em pases desenvolvidos2-4,23,42. Os participantes deste estudo demonstraram restrio na participao social, com exceo de um participante apenas no que concerne obteno de emprego, formao de famlia e independncia dos pais. Alm disso, os participantes demonstraram grau de escolaridade baixo. Tal realidade diferente daquela descrita na literatura para pases desenvolvidos, embora, mesmo nesses pases, a participao social de adultos com PC ainda seja menor do que a encontrada na populao em geral19,20. Em um estudo realizado na Dinamarca20 com 486 adultos com PC nascidos entre 1965 a 1970, 68% viviam independentemente, 28% constituram famlia, 19 % tinham filhos e 45% tinham emprego22. Outro estudo realizado na Sucia19 com 221 adultos com PC, 61% viviam independentemente, 24% trabalhavam em tempo integral, 57% completaram mais dois ou trs anos de estudos aps os 16 anos de idade, 14% constituram famlias. Os autores desses estudos19, 20 associam a restrio na participao social de adultos com PC severidade das deficincias, ao tipo de classificao neuromotora e topogrfica, ao grau de dependncia funcional e ausncia de marcha, alm de condies associadas como epilepsia e alteraes cognitivas. De fato, no presente estudo, o paciente que apresentou melhor participao social tem ensino mdio incompleto, diplgico com GMFCS nvel I, MACS nvel II e apresenta deambulao comunitria. Foi capaz de responder sozinho ao questionrio e relatou no ter epilepsia. possvel que a importante restrio na participao social e baixo grau de escolaridade dos participantes deste estudo estejam relacionados s condies associadas, pois h relato de epilepsia em 54% dos participantes e distrbios de comunicao em 77,3 % deles. Alm disso, 77,3% dos participantes necessitaram de auxlio para responder o questionrio em decorrncia de alterao cognitiva ou distrbios de comunicao. No entanto, tambm necessrio considerar a influncia
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de fatores ambientais23,32. Embora, nos ltimos anos, o Brasil tenha apresentado avanos econmicos e sociais, com diminuio na proporo de pobres e aumento no ndice de Desenvolvimento Humano41, a realidade do ambiente social, cultural e econmico bem como o processo de incluso social ainda so bem diferentes da situao dos pases desenvolvidos. Perguntou-se aos participantes ou cuidadores sobre a existncia de problemas de sade e condies associadas. Os principais encontradas foram os distrbios de comunicao, como afasia/disartria, epilepsia, disfuno intestinal e/ou vesical, distrbios de deglutio e problemas dentrios. Os resultados encontrados esto em conformidade com outros estudos16,23,31,32,36,42, porm refluxo gastroesofgico, dficits auditivos e visuais so tambm frequentemente relatados na literatura16,23,31,36,42. Segundo Turk42, a maioria dos problemas de sade ou condies associadas dos adultos com PC so as mesmas que os acompanham desde a infncia. No entanto, PC adultos queixam-se mais de problemas dentrios, urinrios, intestinais, dor e, principalmente, de disfunes do sistema musculoesqueltico36,42 . No presente estudo, observou-se um elevado nmero de escoliose, obliquidade plvica e contraturas musculares. Apenas dois participantes relataram fraturas por motivo de queda na infncia. Nenhum participante soube informar sobre osteoporose, apenas um relatou osteoartose, e dois relataram luxao do quadril. No entanto, tais achados devem ser analisados com cautela, visto que os participantes negaram possuir exames complementares para anlise; alm disso, demonstraram pouco conhecimento sobre conceitos e evoluo da PC. Bottos et al.16, em um estudo de caracterizao de 72 adultos com PC na Itlia, encontraram escoliose acima de 30 em 20,3 % dos participantes e 28,2% de luxao ou subluxao de quadris. Turk et al.36, em um estudo com 63 mulheres adultas com PC, encontraram 40% de deformidades de quadril (obliquidade plvica ou luxao de quadril), 53% de deformidades na coluna (cifose ou escoliose) e 75% de contraturas musculares. Segundo a literatura pesquisada6,7,16,19,43, deformidades como escoliose, obliquidade plvica e luxao do quadril so mais frequentes em adultos gravemente acometidos, geralmente aqueles com PC do tipo quadriplgica ou aqueles que no deambulam. As contraturas musculares, deformidade nos ps e osteoartrose, por outro lado, so encontradas em todos os tipos de PC. Neste estudo, houve uma grande proporo de indivduos com contraturas (81,8%), sendo mais constantes em extensores de tornozelo, seguidas pelas dos flexores de joelho, quadril, punho e cotovelo, respectivamente. Dois hemiplgicos, um diplgico e um discintico no tinham contraturas, e todos os quadriplgicos tinham de dois a cinco grupos musculares contraturados. As contraturas foram encontradas em 100%

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daqueles participantes que no deambulavam e em 60% daqueles que deambulavam. Estes resultados so semelhantes aos encontrados por Andersson e Mattsson19. Eles encontraram 80% de contraturas em estudo com adultos com PC: dos 27 participantes quadriplgicos, 25 no deambulavam e, dentre estes, apenas 1 relatou no possuir contratura; dos 47 hemiplgicos, 31 relataram possuir contraturas, sendo que todos deambulavam. Segundos resultados de estudos de ultrassonografia em msculos de indivduos com PC8,9, tanto em casos da imobilidade ou desuso como em casos de uso em excesso ou em situao biomecnica desfavorvel ocorrem adaptaes teciduais, como consequncias, ocorrem contraturas, atrofias musculares e modificaes na arquitetura muscular. Isso ocorre porque o msculo um rgo dinmico que se adequa s demandas de sua utilizao19, 44. A fadiga descrita como uma diminuio da capacidade de manter a fora muscular e desempenhar tarefas; a experincia de se sentir esgotado, cansado, fraco ou com falta de energia13. Neste estudo, a fadiga foi relatada por nove (40,9%) participantes, sendo a maioria dentre aqueles que deambulavam. Segundo Jahnsen et al.13, a fadiga exige uma determinada quantidade de atividade, e os indivduos com graves incapacidades motoras talvez no tenham atividades motoras suficientes para se tornarem fisicamente fadigados. A marcha foi observada em 10 (45,5%) participantes, quatro hemiplgicos e seis diplgicos. A maior parte desses indivduos possua marcha comunitria. Doze participantes quadriplgicos no deambulavam. Segundo a literatura17,45,46, embora a anlise de prognstico de marcha em indivduos com PC seja complexa e multifatorial, o diagnstico topogrfico da PC um fator importante, ou seja, hemiplgicos, seguidos de diplgicos, geralmente tm um prognstico favorvel para o desenvolvimento da marcha enquanto que o prognstico para quadriplgicos desfavorvel17,45,46. Um participante discintico perdeu a marcha aos 32 anos devido espondilolistese seguida por mielopatia. De acordo com Murphy43, h possibilidade de ocorrer espondilolistese em adultos com PC discinticos devido posturas distnicas contorcionais da cabea e do pescoo. Outro participante quadriplgico espstico perdeu a marcha aos 12 anos por deteriorao da capacidade funcional. Resultados de estudos tm demonstrado que uma progressiva limitao funcional pode ocorrer precocemente em indivduos com PC; alguns, entre 25 e 35 anos, perdem a capacidade de deambular14,17,19,23,42. Segundo Bottos e Gericke17, dentre os vrios fatores relacionados perda de marcha em adultos com PC, os principais seriam: os processos degenerativos e dores articulares em consequncia do uso de uma biomecnica desfavorvel; o desequilbrio entre a demanda para marcha

em contexto dinmico ambiental; o surgimento da fadiga e cirurgias ortopdicas que no levam em conta as respostas compensatrias e funcionais do indivduo. Recentemente, um estudo longitudinal14 demonstrou que em 146 adultos com PC, 52% declararam limitao funcional na marcha. Essa deteriorao estava associada principalmente ao tipo de PC bilateral (quadriplgicos e diplgicos) e nvel III do GMFCS. Houve correlao com queixa de dor, fadiga e perda de equilbrio corporal. Os autores concluram que indivduos com PC bilateral, nvel III do GMFCS, mais do que os demais, sobrecarregam seus sistemas musculoesquelticos com o intuito de cumprir suas metas funcionais e sociais. Alm disso, fatores ambientais, com escassa oferta de reabilitao, treinamento fsico para adultos com PC e falta de adaptaes ambientais, so determinantes. Vrios estudos16,17,19,23,42 alertam para o fato de que, de um modo geral, h descontinuidade na reabilitao fsica de indivduos com PC na fase adulta. Quando existentes, as teraputicas so voltadas para as necessidades das crianas. Thorpe47 ressalta que h poucos estudos sobre reabilitao ou atividade fsica em adultos com PC e, como atualmente eles apresentam maior expectativa de vida, imperativo que a comunidade cientfica promova fundamentao para teraputicas adequadas s necessidades desses indivduos.

Limitaes do estudo
importante salientar, que por se tratar de um estudo de desenho transversal e se basear em uma amostra de convenincia, h limitao na generalizao dos resultados. No entanto, como no h estudos epidemiolgicos ou de desenho experimental ou longitudinal com adultos com PC no Brasil, os achados deste estudo so importantes para fomentar discusses sobre expectativa de vida, deficincias, limitaes e necessidades de assistncia para adultos com PC. Ressalta-se a necessidade de se incluir, em estudos futuros, algumas informaes, como avaliao cognitiva, histrico de cirurgias e neurlises e maiores informaes sobre os distrbios de linguagem, no coletadas no presente estudo.

Concluses
Assim como na literatura pesquisada, verificou-se que os adultos com PC, participantes do presente estudo, apresentam caractersticas e necessidades especficas. Eles apresentaram grandes restries sociais, instalao de deficincias musculoesquelticas importantes e limitaes progressivas na marcha. Alm disso, os participantes e cuidadores demonstraram pouco conhecimento sobre a PC e sua evoluo.
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Anna L. M. Margre, Maria G. L. Reis, Rosane L. S. Morais

Ao se considerar o aumento da expectativa de vida desses indivduos, so necessrias polticas pblicas que visem a melhor e maior acesso a informaes, a servios mdicos, ao ensino e ao mercado de trabalho, bem como adaptaes de ambientes fsicos

que proporcionem maior acessibilidade aos espaos pblicos. importante ressaltar a necessidade da elaborao de programas de treinamento fsico especficos dentro das deficincias e limitaes encontradas para indivduos com PC na fase adulta.

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Anexo 1. Caracterizao de Adultos com Paralisia Cerebral Residentes no Municpio de Diamantina- MG, Brasil.
I. Dados sociodemogrficos e econmicos I.1 Data de nascimento________________ I.2 Gnero ( ) Masculino Idade : ________ III. Sade Geral e Condies Associadas (relato) ( ) Epilepsia/convulses ( ) Afasia ou disartria ( ) Viso subnormal ( ) Doenas dentrias ( ) Disfuno intestinal e vesical ( ) Refluxo gastroesofgico ( ) Motricidade oral (dificuldades deglutio/sialorria) ( ) Outras______________________ IV. Complicaes Fsicas ( ) Escoliose ( ) Luxao de quadril ( ) Obliqidade plvica ( ) Osteoporose ( ) Fadiga (voc se sente cansado?, voc tem falta de energia?, voc se sente fraco?) ( ) Fraturas, quais/contexto __________________________________ ( ) Osteoartrose, articulaes ________________________________ ( ) Contraturas, grupos musculares _____________________________ ( ) Outras ______________________________________________ V. Locomoo Deambula ( ) No ( ) Sim Tipo ( ) Comunitria

( ) Feminino

I.3 Classe Econmica (ABEP 2005) ( ) A1 ( ) A2 ( ) B1 ( ) B2 I.4 Escolaridade e alfabetizao ( ) Nenhuma escolaridade ( ) Ensino Fundamental: de 1 a 4 srie ( ) Ensino Fundamental: de 5 a 8 srie ( ) Ensino Mdio Incompleto I.5 Caractersticas Familiares: I.5.1 Estado Civil ( ) Solteiro ( ) Casado ( ) Outros _______ I.5.2 Estado de habitao ( ) Independente ( ) Com os Pais ( ) Outros ____________________ I.5.3 Filhos Biolgicos I.6 Emprego II. Dados diagnsticos II.1 Disfuno Neuromotora ( ) Espstica ( ) Discintica II.2 Distribuio topogrfica ( ) Hemiplegia ( ) Diplegia ( ) Outra ___________ II.3 GMFCS ( ) Nvel I ( ) Nvel IV II.4 MACS ( ) Nvel I ( ) Nvel IV ( ) No ( ) No

( )C

( )D

)E

( ) Ensino Mdio Completo ( ) Ensino Superior Incompleto ( ) Ensino Superior Completo

( ) Unio estvel

( ) Instituio

( ) Domiciliar

( ) Teraputica

( ) Sim ( ) Sim

Uso dispositivo de auxlio ( ) No ( ) Sim, qual__________ Uso de rteses ( ) No Cadeira de Rodas ( ) No ( ) Sim, meio: Tipo ( ) Manual Condutor ( ) Prprio

( ) Sim, qual__________

( ) Outra________

( ) Principal

( ) Secundrio

( ) Quadriplegia

( ) Motorizada

( ) Nvel II ( ) Nvel V

( ) Nvel III

( ) Terceiros

( ) Nvel II ( ) Nvel V

( ) Nvel III

Quem respondeu: ( ) Prprio participante ( ) Cuidador, parentesco ____________________

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