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CAPITULO 17
Insuficiencia cardíaca
La insuficiencia cardíaca (insuficiencia cardíaca congestiva) es una enfermedad grave en la que
la cantidad de sangre que bombea el corazón cada minuto (gasto cardíaco) es insuficiente para
satisfacer las necesidades de oxígeno y de nutrientes del organismo.
El término insuficiencia cardíaca no significa que el corazón se haya detenido, como piensan
algunas personas, sino que en realidad se refiere a la reducción de la capacidad del corazón
para mantener un rendimiento eficaz. La insuficiencia cardíaca tiene muchas causas, entre las
cuales hay un cierto número de enfermedades; es mucho más frecuente en las personas
mayores, ya que tienen una mayor probabilidad de contraer las enfermedades que la causan. A
pesar de que es un proceso que va empeorando lentamente con el paso del tiempo, las personas
que sufren este trastorno pueden vivir muchos años. Sin embargo, el 70 por ciento de los
pacientes con esta afección muere antes de transcurridos 10 años a partir del diagnóstico.
Causas
Mecanismos de compensación
La persona se despierta a menudo, luchando por respirar o con sibilancias. El hecho de sentarse
hace que el líquido salga de los pulmones y se facilite así la respiración. Las personas con
insuficiencia cardíaca a veces tienen que dormir sentadas para evitar este efecto. Una grave
acumulación de líquidos (edema pulmonar agudo) constituye una situación urgente que puede ser
mortal.
Diagnóstico
Por lo general, suelen ser suficientes los síntomas para establecer el diagnóstico de
insuficiencia cardíaca. Los siguientes hallazgos confirman el diagnóstico inicial: un pulso
débil y a menudo rápido, una presión arterial baja, ciertas anomalías en los ruidos
cardíacos, un aumento del tamaño del corazón, venas del cuello hinchadas, líquido en los
pulmones, un hígado agrandado, un rápido aumento de peso e hinchazón en el abdomen o
en las piernas.
Una radiografía de tórax puede mostrar el agrandamiento del corazón y la acumulación de
líquido en los pulmones.
A menudo el funcionamiento del corazón se valora con exámenes adicionales, como un
ecocardiograma, que utiliza ultrasonidos para proporcionar una imagen del corazón, y un
electrocardiograma, que examina su actividad eléctrica. Se pueden llevar a cabo otras
pruebas para determinar la causa subyacente de la insuficiencia cardíaca.
Tratamiento
No existe un tratamiento curativo en la mayoría de los casos, pero se puede facilitar la actividad
física, mejorar la calidad de la vida y prolongar la supervivencia. El tratamiento se aborda desde
tres ángulos: el tratamiento de la causa subyacente, la eliminación de los factores que
contribuyen a agravar la insuficiencia cardíaca y el propio tratamiento de ésta.
Mediante una intervención quirúrgica se puede corregir una válvula cardíaca estrecha o con
insuficiencia, una comunicación anómala entre las cavidades cardíacas o una obstrucción de las
arterias coronarias, todo lo cual puede conducir al desarrollo se una insuficiencia cardíaca. A
veces puede eliminarse la causa por completo sin necesidad de acudir a la cirugía. Por ejemplo,
la administración de antibióticos puede curar una infección. Los fármacos, la cirugía o la
radioterapia son eficaces para tratar el hipertiroidismo. De modo similar, los fármacos reducen y
controlan la hipertensión arterial.
Los factores que agravan la insuficiencia cardíaca son el hábito de fumar y de comer con
demasiada sal, el sobrepeso y el consumo de alcohol, así como también las temperaturas
ambientales extremas. Se recomienda un programa para ayudar a dejar de fumar, realizar
cambios apropiados en la dieta, interrumpir el consumo de alcohol o realizar ejercicios
moderados y en forma regular para mejorar el estado físico. En caso de insuficiencia cardíaca
más grave, el reposo durante algunos días constituye una parte importante del tratamiento.
El exceso de sal en la dieta (sodio) puede causar una retención de líquidos que haga ineficaz el
tratamiento médico. La cantidad de sodio en el organismo disminuye si se limita la sal en la
mesa, en la cocción de los alimentos y el consumo de alimentos salados. Las personas con
problemas graves de insuficiencia cardíaca pueden conocer el contenido de sal de los alimentos
envasados leyendo atentamente las etiquetas.
Un modo simple y seguro para saber si se retienen líquidos es controlar el peso a diario. Las
fluctuaciones de más de un kilogramo al día se deben casi con total seguridad a la retención de
líquidos. Un aumento de peso consistente y rápido (1 kg al día) es una señal de que la
insuficiencia cardíaca se está agravando. Por ello, los pacientes con insuficiencia cardíaca
deben controlar su peso minuciosamente cada día, fundamentalmente al levantarse por la
mañana, después de orinar y antes de tomar el desayuno. Las variaciones son más fáciles de
observar cuando se usa siempre la misma báscula y ropa similar y se apunta el peso diariamente
en una libreta.
Tratamiento de la insuficiencia cardíaca
El mejor tratamiento de la insuficiencia cardíaca es la prevención o el control de la causa
subyacente. Pero, aun cuando ello no sea posible, los adelantos constantes en el tratamiento
mejoran la calidad de vida y la prolongan.
Insuficiencia cardíaca crónica: cuando la sola restricción de la sal no reduce la retención de
líquidos, se administran fármacos diuréticos para aumentar la producción de orina y extraer el
sodio y el agua del organismo a través de los riñones.
La reducción de líquidos reduce el volumen de sangre que llega al corazón y, en consecuencia,
disminuye el esfuerzo que éste debe realizar. Habitualmente, los diuréticos se ingieren por vía
oral cuando se trata de un tratamiento a largo plazo, pero en caso de urgencia son muy eficaces
por vía intravenosa. Dado que algunos diuréticos causan una pérdida indeseable de potasio,
también puede administrarse un suplemento de potasio o un diurético que no elimine potasio.
La digoxina aumenta la potencia de cada latido cardíaco y reduce la frecuencia cardíaca cuando
ésta es demasiado rápida. Las irregularidades del ritmo del corazón (arritmias), en las que los
latidos son demasiado rápidos, demasiado lentos o irregulares, se tratan con fármacos o con un
marcapasos artificial. Por otro lado, es frecuente la administración de fármacos vasodilatadores
que dilatan los vasos sanguíneos, ya sean las arterias, las venas o ambas a la vez. Los
vasodilatadores arteriales dilatan las arterias y reducen la presión arterial, lo que a su vez
reduce el trabajo del corazón. Los venodilatadores dilatan las venas y proporcionan más espacio
para la sangre que se ha acumulado y es incapaz de entrar en el lado derecho del corazón. Este
espacio accesorio alivia la congestión y disminuye la carga sobre el corazón. Los vasodilatadores
más utilizados son los inhibidores de la ECA (enzima conversora de la angiotensina). Estos
fármacos no solamente mejoran los síntomas, sino que también prolongan la vida. Los ECA
dilatan tanto las arterias como las venas, mientras que muchos de los fármacos más antiguos
dilatan unas u otras en diferente grado. Por ejemplo, la nitroglicerina dilata las venas, mientras
que la hidralazina dilata las arterias.
Las cavidades cardíacas dilatadas y con una escasa contracción pueden favorecer la formación
de coágulos sanguíneos en su interior. El mayor peligro radica en el desprendimiento de estos
coágulos que, al pasar a la circulación, pueden causar lesiones graves en otros órganos vitales,
como el cerebro y producir un ictus.
Los fármacos anticoagulantes son importantes porque previenen la formación de coágulos en las
cavidades cardíacas.
Se está investigando un cierto número de nuevos fármacos. Al igual que los inhibidores de la
ECA, la milrinona y la amrinona dilatan tanto las arterias como las venas; así mismo, al igual que
la digoxina, también aumentan la fuerza contráctil del corazón. Estos nuevos fármacos sólo se
utilizan durante breves períodos en pacientes que son estrechamente controlados en el hospital,
dado que pueden causar peligrosas irregularidades del ritmo cardíaco.
El trasplante de corazón está indicado en algunos casos de insuficiencia cardíaca grave que no
responden suficientemente al tratamiento farmacológico. Los corazones mecánicos temporales,
parciales o completos están aún en fase experimental y se está trabajando intensamente en los
problemas de eficacia, infecciones y coágulos sanguíneos.
La miocardioplastia es una operación experimental en la que se extrae un músculo largo de la
espalda que se envuelve alrededor del corazón y que se estimula por un marcapasos artificial
para provocar contracciones rítmicas. Se trata de la más reciente operación experimental y se
revela prometedora en pacientes muy concretos que padecen de insuficiencia cardíaca grave (es
decir, el músculo cardíaco, muy debilitado, ha dejado de funcionar como tal).
Insuficiencia cardíaca aguda: cuando se produce una acumulación repentina de líquido en los
pulmones (edema agudo de pulmón), la respiración es muy dificultosa, por lo que se suministran
altas concentraciones de oxígeno mediante una máscara.
La administración de diuréticos intravenosos y de fármacos como la digoxina pueden producir
una mejora rápida y espectacular.
La nitroglicerina por vía intravenosa o colocada debajo de la lengua (sublingual) dilata las venas
y, en consecuencia, reduce el volumen de sangre que atraviesa los pulmones. Cuando estas
medidas no surten efecto, se inserta un tubo en la vías respiratorias de modo que la respiración
pueda ser ayudada con un ventilador mecánico. En raras situaciones, se aplican torniquetes a
tres de los cuatro miembros para aprisionar temporalmente la sangre en ellos y reducir el
volumen de sangre que vuelve al corazón; estos torniquetes deben ser intercambiados entre los
miembros cada 10 a 20 minutos, para evitar lesiones en las extremidades.
La administración de morfina alivia la ansiedad que generalmente acompaña el edema pulmonar
agudo, ya que disminuye la velocidad de la respiración, reduce la frecuencia cardíaca y por lo
tanto disminuye la sobrecarga del corazón. Los fármacos similares a la adrenalina y a la
noradrenalina (como la dopamina y la dobutamina) se usan para estimular las contracciones
cardíacas en pacientes que están hospitalizados y que necesitan una rápida mejoría. Sin
embargo, si la estimulación por parte del sistema interno de emergencia del propio organismo es
demasiado grande, a veces se utilizan fármacos que tienen la acción opuesta
(betabloqueadores).