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IMUNO-HEMATOLOGIA

IPS – Instituto Português do Sangue

Foi criado em 1989, pela Lei nº 25/89 de 2 de Agosto e pelo DL nº 294/90 de 21 de Setembro, depois de na década de 80 terem surgido problemas transfusionais relacionados com sangues infectados por VIH

É responsável pelo serviço nacional de referenciação na área da medicina tranfusional

A sua actividade é regida por uma série de disposições legais como a circular normativa 009/CN-IPS/97, que obriga a que não seja administrado qualquer componente celular que não esteja desleucocitado (<5 x 10/L) afim de evitar:

Transmissão de vírus intracelular (HIV-1 e 2)

Reacções transfusionais a nível do sistema HLA

Melhoria do nível da qualidade de conservação

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Dadores

Características:

Idades entre 18 e 65 anos

Devem ter mais de 50 Kg de peso

Apresentar bom estado de saúde

Hábitos de vida saudável

4 dádivas/ano para os homens

3 dádivas/ano para as mulheres

Depois de considerados aptos em consulta médica, fazem uma refeição e encaminham-se para a colheita

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Dádiva

Volume de 450 mL, que se conserva em CPD (citrato; fosfato e

dextrose), por 21 dias

Separação de componentes - faz-se por centrifugação

CE – Concentrado eritrocitário

Conserva por 42 dias adicionado de SAG-M (salino; adenina; glucose e manitol)

Plasma –

Se for para conservar sofre um pré-congelamento a -40ºC durante 30’ e depois passa a -60ºC, evitando-se a desproteinização por choque término

BF – Buffy-coat

Irá dar os concentrados plaquetários

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Componentes

celulares

GVs GBs (GNs) Plaquetas

Sangue Total

Componentes celulares GVs GBs (GNs) Plaquetas Sangue Total Plasma fresco Plasma fresco congelado C r i
Componentes celulares GVs GBs (GNs) Plaquetas Sangue Total Plasma fresco Plasma fresco congelado C r i

Plasma fresco

GVs GBs (GNs) Plaquetas Sangue Total Plasma fresco Plasma fresco congelado C r i o p

Plasma fresco congelado

Sangue Total Plasma fresco Plasma fresco congelado C r i o p r e c i

Crioprecipitados

Criosobrenadantes

Concentrado

FVIII

Albumina

Imunoglobulinas

Outros

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Indicações de administração

Concentrado eritrocitário

É o tratamento de escolha para muitas transfusões No idoso a administração deve ser lenta Em programa continuado de transfusões há que fazer agente quelante de ferro

Concentrado de granulócitos

Prepara-se a partir de dadores saudáveis ou de doentes com LMC Tem-se usado em doentes com neutropénia severa (< 0.5 x 10 9 /L) e que não respondem a antibioterapia Pode transmitir infecção a CMV

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Nas grandes perdas hemorrágicas a evolução faz-se:

1.

Hb e VGM normais durante 3 a 4 horas, devido à vaso- constrição

2.

Hb e VGM e GNs e Plaquetas, à medida que o volume começa a ser reposto

3.

Reticulócitos estão aumentados ao 2º/3º dia e persistem por 8 a 10 dias

4.

Hb começa a subir ao 7º dia e corrige-se se houver ferro suficiente

Transfusão não costuma ser necessária se a perda for 500 ml

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Indicações de administração

Concentrado plaquetário

Pode obter-se por aférese ou a partir de dádivas de san- gue total

Usa-se em doentes com trombocitopénia ou com alteração na função das plaquetas e de uma forma terapêutica (hemorragia em curso) ou profilática (risco sério de hemorragia)

Como terapêutica devem manter-se > 50 x 10 9 /L

Como profilática devem manter-se acima de 5-10 x 10 9 /L,

excepto se houver sepsis ou atitude invasiva como a necessidade de biópsia hepática, em que se devem atingir os valores da terapêutica

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Concentrado plaquetário

Considera-se que há falta de resposta à transfusão sempre que:

< 7.5 x 10 9 /L ao fim de 1 h < 4.5 x 10 9 /L ao fim de 24 h

A causa pode ser ou não imunológica, mas como as plaquetas expressam HLA classe I é necessário fazer prova de compatibilidade

Administração contra-indicada em:

Púrpura Trombótica Trombocitopénica

Trombocitopénia de heparinoterapia

Sindroma urémico-hemolítico

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Indicações de administração

Crioprecipitado

Rico em FVIII e fibrinogénio Administrável em doentes com Hemofilia A e doença vW

Concentrado de FVIII

Preferível para as mesmas patologias dado o seu baixo volume (crianças) e possível tratamento domiciliário Tem perdido para a forma recombinante de FVIII

Imunoglobulinas

Uma “pool” de Igs é uma fonte de Acs contra viroses Têm sido usadas em doentes com hipogamaglobulinémia como protecção contra agentes infectantes É possível obter IgGs específicas, através de dadores com títulos elevados de ACs como a rubéola, herpes zóster, HVB

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Indicações de administração

Plasma fresco

Pode transmitir HVB e HVC, mas é útil:

Como expansor de volume (choque hipovolémico) Reposição de factores de coagulação:

Transfusões maciças

Insuficiência hepática

CID

Correcção de acção excessiva de varfarina Tratamento em Púrpura Trombótica Trombocitopénica

Proteína C

Usa-se em sepsis graves com CID, como acontece na septicémia a meningococo, afim de reduzir o risco de trombose por depleção de proteína C

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Reacções transfusionais

De causa:

Imunológica – reacção hemolítica por incompatibilidade eritócitária

Não imunológica – pode dever-se a uma sobrecarga (velocidade de administração) ou às condições de conservação do sangue

Ambas podem ser:

Imediatas (minutos a horas)

Tardias (dias a meses)

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Análises no dador

Despiste de doenças transmissíveis

ALT

Ac anti-HVC – Teste confirmatório

Ac anti-HVI-1 e 2 – Teste confirmatório

Ag HBs - Teste confirmatório neutralizante

Ac anti-HBc

Serologia da sífilis

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Análises no dador

Determinação do sistema ABO

Prova globular

Prova sérica

Determinação do sistema Rh

Se Rh- fazer pesquisa de Rh fraco

Se este for positivo fazer TAD (T. antiglobulina directa)

PAI (Pesquisa de Acs incompletos)

Se positivo fazer a identificação de Acs e

Pesquisa dos Ags correspondentes

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IMUNO-HEMATOLOGIA Análises no dador ABO Rh (D) Prova Prova Rh+ Rh- Globular Sérica   D fraco

Análises no dador

IMUNO-HEMATOLOGIA Análises no dador ABO Rh (D) Prova Prova Rh+ Rh- Globular Sérica   D fraco

ABO

IMUNO-HEMATOLOGIA Análises no dador ABO Rh (D) Prova Prova Rh+ Rh- Globular Sérica   D fraco

Rh (D)

IMUNO-HEMATOLOGIA Análises no dador ABO Rh (D) Prova Prova Rh+ Rh- Globular Sérica   D fraco

Prova

Prova

Rh+

Rh-

Globular

Sérica

 

D fraco

 
Prova Prova Rh+ Rh- Globular Sérica   D fraco     + -
Prova Prova Rh+ Rh- Globular Sérica   D fraco     + -
 

+

-

Sérica   D fraco     + - PAI + - Identificação Acs Pesquisa de Ag

PAI

Sérica   D fraco     + - PAI + - Identificação Acs Pesquisa de Ag

+

Sérica   D fraco     + - PAI + - Identificação Acs Pesquisa de Ag

-

Identificação

Acs

Sérica   D fraco     + - PAI + - Identificação Acs Pesquisa de Ag

Pesquisa de Ag correspondente

TAD

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Análises no receptor

Determinação do sistema ABO

Determinação do sistema Rh

PAI

Se positivo, fazer a identificação e pesquisa de Ags tanto no dador como no receptor

Prova de compatibilidade (PC)

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ABO

IMUNO-HEMATOLOGIA ABO Análises no receptor Rh (D) PAI Prova de Compatibilidad e Prova Prova R h
IMUNO-HEMATOLOGIA ABO Análises no receptor Rh (D) PAI Prova de Compatibilidad e Prova Prova R h

Análises no receptor

IMUNO-HEMATOLOGIA ABO Análises no receptor Rh (D) PAI Prova de Compatibilidad e Prova Prova R h

Rh (D)

PAI

IMUNO-HEMATOLOGIA ABO Análises no receptor Rh (D) PAI Prova de Compatibilidad e Prova Prova R h

Prova de

ABO Análises no receptor Rh (D) PAI Prova de Compatibilidad e Prova Prova R h +
ABO Análises no receptor Rh (D) PAI Prova de Compatibilidad e Prova Prova R h +

Compatibilidade

Prova

Prova

Rh+

Rh-

Globular

Sérica

+ -
+
-

Identificação

Acs

R h + R h - Globular Sérica + - Identificação Acs Pesquisa de Ag correspondente

Pesquisa de Ag correspondente

R h + R h - Globular Sérica + - Identificação Acs Pesquisa de Ag correspondente
R h + R h - Globular Sérica + - Identificação Acs Pesquisa de Ag correspondente

No dador

No receptor

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Grupos sanguíneos

Landsteiner, em 1900, descobriu o sistema ABO, mas são mais de 300 os AGs que se podem detectar à superfície dos GVs e 29 os sistemas classificados:

ABO

– o mais antigénico – descoberto no macaco Rhesus

Rh

Kell

MNS

 

DHRN

 

Lewis

Duffy

 

Negros

 

Kidd

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Entende-se por grupagem:

A determinação do grupo ABO no concentrado eritrocitário

Genótipos

Grupo sanguíneo

Frequência % em Portugal

Acs que possui

AA

A

46

Anti-B

AO

A

BB

B

9

Anti-A

BO

B

AB

AB*

3

-----------------

OO

O**

42

Anti-A e B

AB* - Receptor universal OO** - Dador universal para CE ou ST se Bombaim, fenótipo O raro que não apresenta anti-A nem anti-B por falta de H

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Fenotipagem – a determinação do grupo Rh no concentrado eritrocitário

A pesquisa de D fraco deve ser efectuada a todos os dadores que apresentem uma pesquisa de D negativa O D fraco é um D que tem muito pouca expressividade na membra- na ou é um D a que faltam algumas determinantes antigénicas (D parcial) A transfusão de um D fraco pode dar uma reacção transfusional se o receptor for Rh (D) negativo e tiver anti-D em circulação

Genótipos

Fenótipos

Antigénio

DD

Rh +

Rh

Dd

Rh +

Rh

dd

Rh -

---------------

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Reacções de hemaglutinação

Directas – mediadas por Acs tipo IgM que, por ter uma forma pentamérica favorece a aglutinação, formando uma rede

Indirectas – mediadas por Ags IgG que não promovem a aglutinação, mas fazem a sensibilização dos GVs

A adição de uma antiglobulina humana, que é um Ac do tipo IgG com especificidade para a porção Fc dos Acs humanos e com capacidade para estabelecer ligações entre Acs sensibilizados, provoca a aglutinação

O soro de Coombs é composto por Acs anti-IgG e anti-C3d

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PAI

Os Acs irregulares não são naturais e formam-se no decorrer de uma doença autoimune ou no caso de ter ocorrido uma transfusão de glóbulos que possuíssem Ags que não estavam presentes nos glóbulos do receptor

Faz-se no soro do receptor para verificar se existem em circulação Acs contra determinantes antigénicas presentes em glóbulos de pesquisa. Sempre que o Ag D está presente, ocorre aglutinação com a adição do soro de Coombs

A pesquisa de Acs irregulares faz-se em:

Dadores que tenham sido transfundidos antes de 1980

Mulheres com história de gravidez ou aborto

Todos os dadores por aférese

No caso das grávidas, se o feto possuir Ags que não estejam presentes no sangue da mãe

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TAD (Teste de antiglobulina directa)

Teste simples que permite ver se os glóbulos do doente em estudo se encontram sensibilizados por Acs in vivo

Pode acontecer em casos de autoimunidade, drogas ou de incompatibilidade transfusional anterior

Consiste em colocar os GVs em estudo em contacto com soro de Coombs, depois de lavados 3 vezes com SF

Sempre que o Ag D está presente, ocorre aglutinação com o soro de Coombs

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Resultados possíveis para PAI e PC

PAI

PC

Causas de aglutinação

Compatibilidade para transfusão

+

-

Ac que reage com GV de pesquisa e não c/ os do dador

Não transfundir Identificar o Ac

-

+

Doente c/ Ac(s) raro(s) Dador com TAD+

Não transfundir

+

+

Doente com Acs

Não transfundir

-

-

Não se detectam Acs

Transfundir

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DHRN

Doença em que os Gvs do feto/RN são destruídos pelos Acs da mãe que atravessam a barreira placentária e que têm especi- ficidade antigénica contra os Ags presentes nos Gvs do filho

Todos têm de ser da classe IgG, de que o mais responsável é o anti-D

Na grávida faz-se:

Grupagem e fenotipagem

PAI –

Se +, fazer identificação de AI e pesquisa do Ag correspondente Se +, manter vigilância do título

No RN faz-se:

Grupagem e fenotipagem com pesquisa de D fraco TAD que serve para determinar se os Gvs estão revestidos pelos Acs da mãe

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Hemofilia

A hemofilia é uma coagulopatia congénita, que se inclui no grupo das doenças raras, e em que as deficiências de FVIII (hemofilia A) ou de FIX (hemofilia B) compro- metem a geração de trombina

Embora ambas as vias possam gerar FXa, a hemofilia é associada a uma redução funcional da via intrínseca o que faz com que a via do factor tecidual não seja suficiente para manter a hemostase

Prevalência:

Hemofilia A – 7 a 10 doentes por 100.000 habitantes Hemofilia B – 2 a 3 doentes por 100.000 habitantes

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Defeitos genéticos

Os defeitos genéticos associados com a hemofilia A podem ser divididos em:

Grandes re-arranjos genéticos, de que o mais descrito é a inversão no intron 22

Inserções ou deleções da sequência do gene, variando desde um par de bases até ao gene completo

Simples substituições do ADN, resultando quer na subs- tituições de aminoácidos quer na prematura interrupção das cadeias peptídicas ou defeitos de emparelhamento do ARNm

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Diagnóstico clínico

A presença de uma discrasia hemorrágica nos primeiros meses de vida, de um indivíduo do sexo masculino que se agrava com eventuais hemartroses no início da marcha, sugerem o diagnóstico de Hemofilia A ou B

A presença de história familiar de hemofilia quase “garante” a diagnóstico

Cerca de 40% dos casos surgem “de novo” sem história familiar

A presença de um sindroma hemorrágico idêntico no sexo feminino sugere uma patologia qualitativa plaquetária ou uma doença de von Willebrand porque a hemofilia raramente atinge os indivíduos do sexo feminino

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Diagnóstico clínico da Hemofilia A

A gravidade da manifestação clínica decorre do nível de factor existente:

< 1% - Doença severa

Com episódios hemorrágicos espontâneos e frequentes

Artropatia hemofílica

2 a 5% - Doença moderada

Hemorragias pós-traumáticas Episódios espontâneos ocasionais

5 a 30 % - Doença leve

Hemorragias pós-traumáticas

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Artropatia

hemofílica

IMUNO-HEMATOLOGIA Artropatia hemofílica

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Artropatia

hemofílica

IMUNO-HEMATOLOGIA Artropatia hemofílica

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Artropatia hemofílica

IMUNO-HEMATOLOGIA Artropatia hemofílica

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Tratamento

(Despacho nº 6960/04 de 6 de Abril – Tratamento domiciliário)

Profilático ou pontual ?

Início ?

Dose ?

Com factores derivados do plasma ou de técnicas de ADN re-combinantes ?

Complicações:

A prevalência de inibidores varia de:

3,5 a 21% para a Hemofilia A

1 a 2% para a Hemofilia B

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Doença de von Willebrand

É uma doença hereditária, autossómica dominante de expressão variável, em que há uma deficiência na subunidade VIII:vW do FVIII

Esta subunidade tem um duplo papel porque é necessária para que se obtenha uma correcta adesão plaquetária às células do endotélio, no processo hemostático, e assegura o transporte do FVIII, protegendo-o de uma destruição prematura

As manifestações clínicas variam em função da gravidade da deficiência

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Hemofilia A

Hemofilia B

D. von Willebrand

Hereditariedade

Ligado ao sexo

Ligado ao sexo

Dominante (inc.)

Tipo de hemorragia

Articulações,

Articulações,

Membranas mucosas e pele

músculos

músculos

Contagem plaquetas

Normal

Normal

Normal

TH

Normal

Normal

Prolongado

TP

Normal

Normal

Normal

PTTa

Prolongado

Prolongado

Prolongado ou Normal

FVIII

Diminuído

Normal

Pode estar moderada- mente reduzido

FIX

Normal

Diminuído

Normal

vWF

Normal

Normal

Diminuído

Agregação com ristocetina

Normal

Normal

Comprometida