HISTORIA CLINICA

NOMBRE DEL PACIENTE : SEXO : RESIDENCIA ACTUAL: TELEFONO: RELIGION: EDAD: CODIGO POSTAL: OCUPACION: LUGAR Y FECHA DE NAC. ESTADO CIVIL:

INTERROGATORIO PADRE TUTOR

FECHA DE ELABORACION

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES ( abuelos ,padres,tios,hermanos,conyuge,hijos)

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS alimentacin actual: condiciones de vivienda: hbitos higinicos : ocupacin: uso de tiempo libre: problemtica: conocimiento de la enfermedad: inmunizaciones:

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS ( respiratorios,cardiovasculares, digestivos, genitourinarios, neurolgicos, psiquitricos, endocrinolgicos, inmunolgicos, parasitarios, alrgicos, traumaticos, quirrgicos, transfusiones, tabaquismo, alcoholismo, adicciones)

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS (menarca, ritmo de la menstruacin,eumenorrea, dismenorrea, inicio de vida sexual, embarazos,partos,cesareas, abortos, climaterio, menopausia, control de la fertilidad)

PADECIMIENTO ACTUAL (sntomas principales, orden, evolucin, tratamientos previos, respuesta obtenida, estado actual )

INTERROGATORIO POR APARATO Y SISTEMAS Aparato respiratorio: tos,expectoracin,rinorrea,alteracin de la voz,dolor torcico,disnea Aparato cardiovascular: disnea,cianosis,dolor precordial,palpitaciones,arritmias,edema,sincope,acufenos,lipotimias,fosfenos Aparato digestivo: halitosis,apetito,disfagia,pirosis,regurgitacin,hipo,nauseas,vomito,eructos,ictericia,diarrea,heces,prurito,dolor abdominal,sangrado rectal, Aparato urinario : dolor miccin,color de orina,nicturia,polaquiuria, disuria,hematuria,incontinencia,fuerza y calibre del chorro de orina,tenesmo,piuria,secrecin) Aparato genital masculino: libido,ereccin,eyaculacin,secrecin uretral,impotencia ,alteraciones escrotales) Aparato genital femenino : leucorrea,xantorrea,mixorrea,clororrea,hidrorrea,quilorrea,hemorragias, hiper-hipomenorrea,metrorragia Sistema endocrinolgico: intolerancia al frio-calor, polidipsia,polifagia,poliuria,bochornos,caracteres sexuales,aumento de peso,disminucin de peso,temblores Sistema hematopoytico y linftico: palidez,disnea,fatiga,astenia,sangrado,equimosis,petequias,adenomegalias Piel-anexos: textura,sudor,acn,pigmentacin,prurito,lesiones,equimosis, vello,pelo,uas Sistema nervioso: conciencia,cefalea,cinetosis,temblores,paralisis,paresias,parestesis,mov anormales,, marcha y rgano de los sentidos Esfera psquica: ansiedad,depresin,irritabilidad,euforia,insomnio,hipersomnia,fobias,ideas obsesivas,compulsiones,alucinaciones,memoria Estudios previos-teraputica empleada

SINTOMAS GENERALES ( fiebre,escalofros,astenia,aumento-disminucion de peso, apetito)

SIGNOS VITALES Y SOMATOMETRIA Peso corporal: Pulso:

Peso ideal t.a:

Temp: Estatura:

Resp.

INSPECCION GENERAL ( constitucin,actitud,facies,mov anormales, marcha,edad aparente,piel y coloracin de anexos)

CABEZA

CUELLO

TORAX

ABDOMEN

EXTREMIDADES SUP

EXTREMIDADES INF

COLUMNA VERTEBRAL

EXPLORACION NEUROLOGICA

GENITALES EXTERNOS

TACTO VAGINAL

TACTO RECTAL

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE

DIAGNOSTICO (sintomtico,topogrfico,sindromatico,anatomopatologico)

PRONOSTICO

PLAN TERAPEUTICO

NOMBRE DEL ALUMNO: UNIVERSIDAD-INSTITUCION:

GRUPO