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Psicologia: Teoria e Prtica 2008, 10(1):200-213

Discrdia conjugal: distrbios psicolgicos infantis e avaliao diagnstica comportamental-cognitiva1


Edwiges Ferreira de Mattos Silvares Universidade de So Paulo Carmen Lucia Souza Pitanga Por, Ensino e pesquisa berrio e pr-escola

Resumo: Trs pontos principais em relao abordagem comportamental-cognitiva so discutidos no artigo: 1. discrdia conjugal; 2. distrbio psicolgico infantil; 3. implicaes clnicas da relao entre esses itens. As evidncias de conflito familiar que justificam ateno psicolgica dade conjugal constituem-se como ponto de partida. Indicam-se subsdios de avaliao psicolgica disponveis ao psiclogo clnico para poder concluir se h discrdia conjugal na famlia que encaminha o filho terapia. As percepes parentais de filho difcil so o ponto de partida para se chegar s noes de distrbios psicolgicos infantis externalizantes e internalizantes e a seus determinantes. Estabelece-se a distino entre fatores causais diretamente ligados ao comportamento problemtico infantil, e fatores causais indiretamente ligados a ele, como a discrdia conjugal, por exemplo. Conclui-se que, antes de definir o tratamento infantil mais apropriado, uma acurada avaliao diagnstica se faz necessria. Essa ser compreensiva, isto , no se ater ao contexto infantil imediato, mas ser ampliada o bastante para alcanar o macrossistema, no qual seus familiares se inserem. Palavras-chave: distrbio infantil; conflito conjugal; diagnstico; avaliao; tratamento cognitivo-comportamental. COUPLE CONFLICT: CHILDREN PSYCHOLOGICAL DISTURBANCES AND BEHAVIORALCOGNITIVE DIAGNOSTIC ASSESSMENT Abstract: Three aspects are discussed, in this paper, in terms of a cognitive-behavioral ap, , proach: 1. couple conflict; 2. child psychological disturbance; 3. clinical implications of a relation between these two items. Evidences of a couple conflict that may lead to psychological assistance is the start point of this paper. Further, psychological assessment indications are presented in order to help clinical psychologist to tell if there is or not conflict on a couple that brings a child to therapy. Parents perceptions of a difficult child in contrast to an easy child are the start to make the distinction between child internalizing and externalizing disturbance and their determinants. In continuation, it is established a distinction between causal factors directly and indirectly linked to a problematic behavior as it is a couple conflict, for instance. It is concluded that, to have a proper treatment defined to the child, it is necessary one accurate diagnosis and assessment. That will be comprehensive, it means, not restricted on child immediate context, and enlarged sufficiently to reach macro system, where his parents are included. Keywords: child psychological disturbance; couple conflict; diagnostic; assessment; cognitive behavioral treatment. PROBLEMA CONYUGAL: TRASTORNOS PSICOLGICOS INFANTILES Y EVALUACIN DIAGNSTICA COMPORTAMENTAL-COGNITIVA Resumen: Tres puntos principales en relacin al modelo comportamental-cognitivo son discutidos en el artculo: 1. discordia conyugal; 2. trastorno psicolgico infantil; 3. implicaciones clnicas de la relacin entre eses itens. Las evidencias de conflicto familiar que justifican aten-

1 O presente trabalho parcialmente baseado em conferncia sobre o tema, pronunciada pela primeira autora no 5. Congresso da Sociedade Brasileira de Psicoterapias Cognitivas, em 2006, no Rio de Janeiro.

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cin psicolgica a la diade conyugal se constituyen como punto de partida. Son indicados subsidios de evaluacin psicolgica disponibles al psiclogo clnico para poder concluir si hay discordia conyugal en la familia que encamina el hijo a la terapia. Las percepciones paternales de hijo difcil son el punto de partida para llegar a las nociones de trastornos psicolgicos infantiles externalizantes e internalizantes y sus determinantes. Se establece la distincin entre factores causales directamente ligados al comportamiento problemtico infantil y factores causales indirectamente ligados al mismo, como la discordia conyugal, por ejemplo. Se concluye que antes de definirse el tratamiento infantil ms apropiado, una minuciosa evaluacin diagnstica se hace necesario. Esta ser cualitativa, o sea, no se limitar al contexto infantil inmediato, pero ser ampliada lo suficiente para alcanzar el macro-sistema, en el cual sus familiares se insieren. Palabras clave: trastorno infantil; conflicto conyugal; diagnstico; evaluacin; tratamiento cognitivo-comportamental.

Introduo
Os conflitos conjugais de um casal so responsveis pelas dificuldades de seus filhos ou o inverso verdadeiro? Essa indagao poderia nos levar a um paradoxo da mesma natureza da velha questo sem resposta: o que vem primeiro, o ovo ou a galinha? Essa questo poderia, no entanto, ser reescrita de outra forma (Como agir clinicamente ao perceber a relao entre os conflitos dos pais e os distrbios psicolgicos dos filhos?), de modo que tal indagao abre espao para a discusso de trs aspectos fundamentais, do ponto de vista da abordagem comportamental e cognitiva, para quem trabalha com crianas em Psicologia Clnica: como caracterizar conflitos familiares ou discrdia conjugal; como conceituar e relativizar o conceito de distrbios psicolgicos infantis; como relacionar os dois aspectos anteriores. A importncia da discusso terica desses pontos deve ser ressaltada especialmente porque, num levantamento breve2 sobre a literatura nacional relativa ao tema, foram encontrados, nos ltimos cinco anos, apenas seis trabalhos sobre o assunto (BENETTI, 2006; BRAZ; DESSEN; SILVA, 2005; GUILHERME et al., 2007; GOMES et al., 2002; SANTOS; GRAMINHA, 2005; SZELBRACIKOWSKI; DESSEN, 2007), e nenhum deles focalizava os aspectos recm-mencionados. Enquanto o presente trabalho se volta para questes conceituais e clnicas relativas ao tema (visto sob o ngulo da abordagem comportamentalcognitiva), os mencionados estudos promoviam a necessria reviso da literatura (BENETTI, 2006; GUILHERME et al., 2007; SZELBRACIKOWSKI; DESSEN, 2007) ou eram acadmicoempricos e voltados para distrbios infantis especficos como o TDAH, o mau desempenho escolar e maus-tratos (BRAZ; DESSEN; SILVA, 2005; GOMES et al., 2002; SANTOS; GRAMINHA, 2005), e no clnicos como este3.
Fala-se, aqui, em levantamento breve por conta de essas referncias, de forma rpida e fcil, terem sido as listadas pelo Google scholar com base em busca com as seguintes palavras-chave: discrdia conjugal e problemas infantis. 3 Ainda que o contedo dos trabalhos referidos seja, a este, indiretamente relacionado, sugere-se a leitura deles a quem tem interesse por se aprofundar no presente tema, especialmente por fornecerem informaes assentadas numa reviso bibliogrfica bem mais ampla sobre o assunto e por situarem no contexto brasileiro a questo da relao entre a discrdia conjugal e problemas infantis.
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O presente trabalho pretende refletir sobre implicaes clnicas derivadas do estabelecimento de relaes entre conflito familiar e distrbio psicolgico infantil no processo de avaliao diagnstica. Quando no se levam em considerao as relaes anteriores, a atuao do psiclogo comportamental e cognitivo e tambm do profissional de outras abordagens pode ser deficiente.

1. A discrdia conjugal
Aqui, as primeiras questes que se evidenciam so: Quais so os subsdios disponveis para que o psiclogo clnico possa concluir se, de fato, h ou no discrdia conjugal? Quais so os aspectos do conflito familiar que, em geral, levam uma dade conjugal a buscar ateno psicolgica, na tentativa de obter uma vida em comum mais equilibrada? As respostas a essas questes podem ser buscadas por oposio, ou seja, tendo como ponto de partida um quadro familiar harmonioso, a respeito do qual diversos observadores concordam que se trata de uma vida conjugal feliz. Costuma-se aceitar como verdadeira a afirmao de que um casal feliz aquele que, antes de tudo, se reconhece como tal (KARNEY; BRADBURY, 1995). No so apenas as pessoas que convivem com o casal que o definem como um casal ajustado; ele prprio se avalia dessa maneira. Outro aspecto reconhecidamente vlido para que um casal seja considerado harmonioso o seu alto ndice de concordncia sobre vrios aspectos ou vrios assuntos que dizem respeito sua vida comum. Casais em desarmonia na vida conjugal, ao contrrio, apresentam, de modo geral, um baixo nvel de concordncia (BRADBURY; FINCHAM; BEACH, 2000). Os temas de interesse mtuo, sugeridos pelo Teste de Ajustamento Marital (MAT) (FARIAS, 1994) e geralmente levados em considerao ao se avaliar o nvel de concordncia de um casal, so os seguintes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Manejo das finanas do lar (por exemplo, compras prestao). Assuntos de lazer (por exemplo, ir danar). Demonstraes de afeto (por exemplo, freqncia com que se beijam). Amigos (por exemplo, aprovar ou desaprovar os amigos do parceiro). Relaes ntimas (por exemplo, relaes sexuais). Filosofia de vida (ideais e objetivos que acreditam serem importantes na vida). Maneira de lidar com parentes do parceiro ou com os filhos.

Outro aspecto de interesse para avaliar o nvel de ajuste de um casal a forma como a dade reage quando no h acordo entre os cnjuges sobre qualquer um dos temas mencionados (KOERNER; JACOBSON, 1994). Quando um casal passa por um conflito de opinies, a maneira de resolv-lo est relacionada, geralmente, a duas possibilidades: 1. o mesmo cnjuge sempre tem de mudar de opinio para favorecer a opinio do outro; ou 2. h abertura para o dilogo sobre os pontos de discrdia, e no o mesmo parceiro que sempre muda de opinio. interessante observar que casais mais ajustados escolhem preferencialmente a segunda possibilidade, enquanto os desajustados optam, com maior freqncia, pela primeira.
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O tempo de lazer , tambm, outro aspecto revelador da qualidade do ambiente conjugal (HOWARD; DAWES, 1976). Casais estveis do preferncia por estar juntos (seja em casa, seja em situaes sociais) e geralmente no entram em conflitos relacionados ao manejo dessa situao, embora, ocasionalmente, um dos parceiros possa desfrutar o lazer fora de casa enquanto o outro escolhe permanecer sozinho em casa. Um aspecto a mais a ser considerado no cmputo dos aspectos que contribuem para se considerar que um casal vive harmoniosamente diz respeito aos sentimentos negativos e positivos que cada um dos cnjuges experimenta em relao ao outro (LOCKE; WALLACE, 1959). Esses sentimentos comumente so fruto da histria de vida em comum e da maneira como foram administrados as discordncias e os conflitos experimentados durante o convvio. Em geral, casais equilibrados demonstram alto grau de confiana no que o seu parceiro diz ou faz, alm de no guardarem rancor, mgoa ou tristeza em funo das desavenas que tenham enfrentado previamente. Esses sentimentos, quando no discutidos, podem alimentar idias eventuais de rompimento da sociedade conjugal (idias, alis, bastante freqentes em casais que no so ajustados). Alm disso, quando questionados sobre a hiptese de poder escolher viver uma nova vida conjugal, casais que se do bem escolhem mais freqentemente a possibilidade de se casarem novamente, apesar das desavenas; e quando indagados sobre um possvel desejo de no terem se casado, preferencialmente optam pelas respostas nunca ou raramente (LOCKE; WALLACE, 1959). Quando casais que no possuem um bom relacionamento so questionados sobre a possibilidade de uma nova vida conjugal, optam, de preferncia, por alternativas diferentes como no se casar ou casar-se com pessoa diferente da que escolheu primeiramente, bem como relatam ter, freqentemente, o desejo de no terem se casado. Todos esses aspectos ficam evidentes quando se analisa o Marital Adjustment Test (MAT), de Locke e Wallace (1959), um dos instrumentos mais mencionados na literatura internacional quando se fala em avaliao da discrdia conjugal. Esse instrumento, composto de 15 questes de mltipla escolha que abordam os vrios aspectos do relacionamento conjugal, fornece uma boa auto-avaliao global da satisfao conjugal, alm de exigir menos de dez minutos para ser respondido. O resultado total obtido pela adio simples dos pontos obtidos em cada um dos 15 itens nele includos, e a pontuao diferencial atribuda aos itens resultado da avaliao feita por juzes especializados em harmonia conjugal. Baixa pontuao (menos de 75) indica relacionamento conjugal mais perturbado, menos harmonioso. A faixa de 100 pontos considerada discriminadora entre casamentos estveis e instveis. A literatura tem relatado que h um grau de confiana adequado e uma grande validade na aplicao do MAT. Sua validao semntica j foi realizada no Brasil por Farias (1994). Com base no que foi exposto, pode-se concluir serem muitos os aspectos que contribuem para um casal poder ser considerado harmonioso e que um ou dois desses aspectos, por si s, no sero suficientes para definir o grau de equilbrio da vida familiar. Tal definio depende do conjunto deles (FINCHAM, 2003). Muitas vezes, quando se pergunta a casais divorciados sobre os motivos que levaram sua separao, eles podem eleger um dos aspectos citados anteriormente, como a discordncia entre os parceiros sobre como
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educar os filhos. Sabidamente, filhos difceis podem aumentar o conflito conjugal, uma vez que cada um dos parceiros tem uma forma prpria de manejar a educao dos filhos, especialmente por reproduzirem, nessas formas, modelos distintos de educao, norteados por padres da famlia de cada um dos indivduos (MASH, 2003). Outros casais, diante da mesma pergunta, podem eleger outro aspecto para justificar sua separao, como a maneira como um dos parceiros tratava os parentes do outro, ou ainda, a conduta inadequada do parceiro no convvio social. Qualquer uma dessas razes, por si s, no poderia justificar a separao conjugal, pois, como tentamos esclarecer pela anlise anterior, no ser apenas um dos aspectos, dentre todos os mencionados, que ir definir a harmonia conjugal, mas sim o conjunto de todos eles. Uma vez elucidados esses pontos referentes discrdia conjugal, passemos, ento, para o segundo aspecto de nosso tema de discusso: o distrbio psicolgico infantil.

2. O distrbio psicolgico infantil


De acordo com Ross (1981), pode-se dizer que h presena de um distrbio psicolgico quando uma criana revela um comportamento que se afasta de uma norma social. Essa conceituao, alm de evidenciar que so os pais (ou outros adultos significativos do meio infantil) os principais responsveis pelo encaminhamento infantil, leva diretamente a outra, comum entre os pais: a de que o filho difcil, e, por isso, uma terapia para ele se faz necessria.

2.1 O filho difcil


Sabe-se que muitos psiclogos so procurados por pais preocupados com seus filhos, quando, na percepo deles, o filho apresenta excessos, dficits ou inconvenincias comportamentais, tais como os que se encontram na lista a seguir4, entre outros: 1. So birrentos demais. 2. So muito desobedientes e no seguem instrues. 3. So excessivamente inquietos e irritadios. 4. So muito envergonhados ou tmidos. 5. Tem medos excessivos. 6. So isolados demais, no tm amigos, e fogem de muitas interaes. 7. So muito grudados nos pais e choram bastante ao se separarem deles. 8. Tm muitos problemas para dormir (pesadelos, sonambulismo). 9. Fazem as necessidades em locais inapropriados, quando a maioria dos colegas no procede dessa maneira. 10. Tm muitas dificuldades com a prpria alimentao (comem demais e esto com excesso de peso, ou comem de menos e se mostram muito abaixo do peso).

Lista elaborada com base em Rincover (1988).

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Observando-se atentamente essa lista, percebe-se que os problemas a apresentados pertencem a duas grandes categorias diferentes de comportamento infantil: a de externalizao (voltados mais para o mundo exterior) e a de internalizao (voltados mais para o mundo interior). Achenbach (1991) empreendeu um estudo sobre queixas infantis e obteve uma lista de problemas bem maior que a apresentada anteriormente, porm de natureza semelhante, definindo esses dois grandes grupos de problemas por meio de anlise fatorial. Comparando-se a lista aqui esboada com a de Achenbach (1991), percebe-se que os trs primeiros itens de nossa lista pertenceriam ao grupo de externalizao, enquanto os de quatro a sete fariam parte do de internalizao, sendo os trs ltimos no pertencentes a nenhuma dessas duas grandes categorias, mas a outras, cujo foco de ateno escapa aos nossos objetivos presentes. O aspecto de interesse a ressaltar o de que os pais consideram seus filhos difceis, trazendo-os para a terapia na maioria das vezes por problemas de externalizao, dado este tambm empiricamente constatado por Achenbach (1991). Pode-se, ento, levantar a hiptese de que esse fato se explica, em comparao com os comportamentos de internalizao, em funo do carter de maior evidncia de tais comportamentos ou pelo maior incmodo que acarretam no meio onde se manifestam.

2.2 A relatividade do distrbio psicolgico infantil


Ainda com base na mesma lista de Rincover (1988), confirma-se a idia de que os adultos responsveis pela criana costumam buscar o psiclogo quando consideram que o comportamento apresentado pela criana ocorre com uma freqncia ou intensidade que eles adultos julgam muito alta ou muito baixa (ROSS, 1981). Esses, entretanto, no so os nicos aspectos que o psiclogo clnico considera antes de iniciar um tratamento infantil com a criana trazida pelos pais sua clnica, de acordo com Sanders e Dadds (1993). Assim como esses autores, Silvares (2000) julga que o primeiro passo a ser dado pelo psiclogo, ao ser procurado pelos pais, ser verificar se, de fato, os problemas alegados pelos pais tm fundamento na realidade e so merecedores de terapia (em caso positivo, identificaro de que tipo so os problemas). Em outras palavras, antes da etapa do tratamento infantil, uma acurada avaliao diagnstica deve ser feita. A fase de avaliao, na concepo de Wells (1981), se faz necessria porque nem todos os pais de crianas com esses mesmos problemas encaminham seus filhos para tratamento psicolgico, ou seja, o comportamento apresentado pela criana considerada problemtica pelos pais e encaminhada para tratamento psicolgico poder no ser diferente do de muitas outras crianas que no so encaminhadas para terapia. Para essa mesma autora, o psiclogo clnico deve estar ciente de que os pais podem lhe encaminhar crianas de dois tipos, e que necessitam de atendimento psicolgico, a saber: 1. crianas problemticas do ponto de vista comportamental e emocional, cujos pais tm exata percepo do comportamento real delas; e 2. crianas problemticas do ponto de vista comportamental e emocional, mas com pais cujas percepes so mais baseadas no desajustamento pessoal deles do que no comportamento real delas mesmas. Alm disso, segundo a autora (WELLS, 1981), ainda importante reconhecer que, assim como existem crianPsicologia: Teoria e Prtica 2008, 10(1):200-213

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as com muitas dificuldades que no so encaminhadas para tratamento psicolgico, existem, tambm, crianas sem problemas que so levadas at o psiclogo por pais cujas percepes so distorcidas por seus prprios problemas pessoais. Essa ltima colocao de Wells (1981) merece destaque em funo de nosso tema, visto que muitos pais em conflito conjugal muitas vezes levam seus filhos para tratamento psicolgico quando, na verdade, quem est necessitando de tratamento o casal. A discrdia conjugal pode perturbar os pais de tal maneira que eles no conseguem discriminar adequadamente o foco da perturbao e tendem a generalizar a insatisfao que experimentam com o casamento estendendo-a para o sistema familiar, especialmente para os prprios filhos (KAZDIN; WEISZ, 2003). Assim, alm das caractersticas do prprio comportamento infantil (voltado para o mundo exterior ou para o interior), outro aspecto que, em geral, definir se um pai ir ou no levar seu filho para o psiclogo ser a percepo a respeito do comportamento do filho, considerando-o problemtico ou no. J vimos que o conflito conjugal pode alterar a percepo dos pais, levando-os a encaminhar indevidamente seus filhos para a terapia. Essa forma de agir, entretanto, no regra, e isso significa dizer que nem todo encaminhamento feito por pais em conflito conjugal seja inadequado. Muitas vezes, os pais, apesar da desarmonia conjugal, avaliam corretamente que o filho apresenta excessos ou dficits de comportamento e que necessita de ajuda. O que se quer colocar em destaque que, alm do comportamento da criana, outros fatores contribuem para o encaminhamento psicolgico infantil, e este um ponto de extrema importncia a ser considerado, especialmente no caso de famlias em discrdia (KAZDIN; WEISZ, 2003).

2.3 Sobre as causas dos problemas de comportamento infantil


Essas consideraes sobre o papel da discrdia conjugal no encaminhamento de crianas para a terapia leva concluso de que, ao se analisar a causa dos problemas de comportamento na infncia, deve-se distinguir fatores causais diretamente ligados ao comportamento problemtico daqueles indiretamente ligados a ele, como o caso do conflito conjugal (SANDERS; DADDS, 1993).

2.3.1 Os determinantes diretamente vinculados ao comportamento problemtico da criana


Os trs principais fatores diretamente associados aos problemas comportamentais infantis e considerados fundamentais na explicao do quadro filho difcil so: 1. o temperamento da criana; 2. seus problemas de sade; e 3. as formas de interao que a criana estabelece com seus familiares. De acordo com Forehand e McMahon (1981), h um consenso entre os psiclogos comportamentais sobre o pressuposto de que as causas das dificuldades apresentadas pelo cliente devam ser buscadas principalmente no ambiente, em razo das formas de interao entre pais e filhos terem grande influncia sobre as dificuldades infantis. Entretanto, cada vez mais a literatura tem reconhecido que fatores como temperamento e
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sade tambm podem contribuir muito para levar os pais a considerar seu filho uma criana difcil (SANDERS; DADDS, 1993). Se o reconhecimento de que os adultos podem ter um temperamento difcil no novidade para a Psicologia Clnica, mais recente a aceitao de que o temperamento difcil em bebs um fator importante na etiologia dos distrbios infantis. De fato, h bebs que so de manejo fcil (por exemplo, se acalmam com facilidade e aceitam mudanas com tranqilidade) e bebs que, ao contrrio, so difceis de lidar (choram muito, so agitados etc.). A dificuldade de manejo pode favorecer formas negativas de reao por parte dos pais, como tentar conter fisicamente o beb, sacudi-lo etc. (FOREHAND; McMAHON, 1981). A discriminao do papel do temperamento e da sade como determinantes diretamente vinculados ao comportamento problemtico da criana supe, porm, um slido conhecimento do desenvolvimento infantil por parte do psiclogo. Isso porque, ainda que muitos problemas infantis decorram da fase do desenvolvimento pela qual a criana est passando (por exemplo, no ter controle dos esfncteres antes dos 2 anos, ter medo de estranhos etc.), o temperamento e a sade da criana podero afetar a forma como ela atravessa os estgios naturais do desenvolvimento e contribuir para a vinda dos pais at a clnica (MASH, 2003). No entanto, sabe-se que alguns pais levam seus filhos clnica psicolgica por questes passageiras, decorrentes de situaes estressantes pelas quais esto passando (por exemplo: perda de um bichinho de estimao, entrada na escola, mudana de bairro etc.), questes essas que independem do temperamento ou da sade da criana, mas que podero, em funo desses mesmos dois aspectos, serem agravadas no decorrer do tempo, fazendo com que os problemas da criana se cristalizem (SANDERS; DADDS, 1993). A despeito da importncia dos aspectos sinalizados, a descoberta dos fatores ambientais que contribuem para que os comportamentos problemticos se mantenham a chave de toda interveno clnica comportamental. Independentemente da etiologia que tenha gerado os problemas comportamentais ou da histria do seu desenvolvimento, a ao dos psiclogos comportamentais, em geral, ser focada de acordo com o padro de interao que os pais mantm com seus filhos. Como o trabalho do psiclogo clnico comportamental com os pais da criana , em geral, muito centrado nas dificuldades de interao dos pais com ela, importante listar as dificuldades mais caractersticas dessa interao, que, alm de merecedoras da ateno dos psiclogos clnicos infantis, so vistas como principais determinantes do comportamento problemtico5: 1. Recompensas acidentais para o comportamento desajustado. 2. Armadilhas psicolgicas em que os pais e a criana caem. Pais que detestam chamar a ateno quando esto em pblico, por exemplo, caem freqentemente na armadilha de ceder birra infantil, ou seja, na tentativa de evitar a birra dos filhos, acabam por torn-los cada vez mais birrentos.

A lista apresentada baseada na de Sanders e Dadds (1993) e na experincia das autoras.

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3. Aprendizagem por imitao, quando pais, irmos ou colegas funcionam como modelos. 4. Desconhecimento sobre os comportamentos que seriam desejveis. 5. Uso pouco efetivo de punio ou disciplina. 6. Instruo ineficaz. Geralmente a instruo ineficaz quando dada: a) com mensagens emocionais (mensagens que induzem culpa), b) sem a exigncia do cumprimento, c) de forma incorreta (nmero inadequado de instrues, exigncias rgidas, pouco claras, em momento inoportuno, acompanhadas de linguagem corporal inadequada). com base no levantamento desses fatores que o psiclogo passa a atuar em um contexto de aqui e agora, que se d pela busca, no ambiente, dos antecedentes e conseqentes dos quais o comportamento funo. Em outras palavras, identifica os atuais e inadequados padres de interao dos pais com seus filhos, em geral mantidos pelas conseqncias providas pelos pais e os orienta no sentido de alterar tais conseqncias (KAZDIN, 1988). Pais sem dificuldades conjugais usualmente respondem muito bem a tais orientaes. Vale lembrar que h vrios estudos demonstrando a eficcia do tratamento psicolgico voltado para a orientao dos pais. Nesses estudos, a estratgia de interveno focalizou as inadequadas formas de interao que a criana estabelecia com os seus familiares. A ttulo de exemplificao, podemos citar dois trabalhos cujos resultados evidentes foram mudanas comportamentais em crianas por meio de sesses em grupo, mantidas pelos pais e pelo psiclogo-pesquisador, e nas quais essas interaes eram focadas. No estudo de Marinho e Silvares (2000), participaram pais de crianas pr-escolares com queixas diversas, e no de Melo e Silvares (2003), mes de crianas com dificuldades de interao.

2.3.2 Os determinantes indiretamente vinculados ao comportamento problemtico da criana


Alguns problemas que afetam diretamente os pais esto, tambm, associados ao comportamento problemtico da criana. So eles: 1. conflitos conjugais; 2. problemas financeiros na famlia; e 3. estresse no ambiente familiar. Em funo do objetivo do presente trabalho, e para no torn-lo demasiadamente longo, a discusso que se segue restringir-se- ao primeiro tipo de determinante. Embora ainda no exista um grande nmero de estudos observacionais sobre padres de interao entre pais e filhos de famlias conflituosas, o fato que as crianas provenientes de lares em que h discrdia usualmente se ressentem e mudam seus padres de interao, comportando-se de forma desajustada. Isso acontece porque os pais experimentam sentimentos de desconforto, e, em virtude disso, no dispem de tempo para os filhos, ou porque, em funo de suas dificuldades, trocam seus antigos padres amigveis de interao com os filhos por um novo padro de omisso ou de violncia (FINCHAM, 2003).
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Em funo desses determinantes indiretamente ligados criana e a seus possveis problemas, inmeros autores tm reconhecido a importncia de se considerarem dois tipos de anlise do problema na avaliao diagnstica. No primeiro deles, a busca pelos determinantes do comportamento problemtico infantil ter seu foco restrito ao(s) comportamento(s) atual(is) que est(o) perturbando o cliente e sua famlia. Nesse caso, o foco da interao restringe-se ao chamado microssistema familiar relaes apenas relativas aos componentes do grupo familiar. No segundo, os comportamentos problemticos infantis sero vistos na interao com outros comportamentos da prpria criana e nas interaes da criana com o ambiente que vai para alm da famlia nuclear. Nesse caso, o foco deixa de ser o do microssistema para recair sobre o do macrossistema da famlia desse modo, relaes intrafamiliares e interfamiliares so objeto de ateno. Alm dessa mudana de foco dentro da famlia, devem-se verificar as influncias do macrossistema sobre os comportamentos dos pais e a interferncia do comportamento destes sobre os comportamentos da criana. Assim, as anlises voltam-se tanto para o ambiente microscpico onde a criana est inserida com seus pais e irmos, como para as relaes dela com outros ambientes no seu sistema macroscpico (BRONFENBRENNER, 1979). Pelo que foi exposto nas sees anteriores, deve-se concluir que o clnico, ao buscar os determinantes do comportamento de uma criana com transtorno de conduta, por exemplo, deve considerar no apenas a situao familiar ou as interaes entre pais e filhos em que este transtorno pode ser observado, mas deve, tambm, procurar determinar as relaes deste tipo de transtorno com outros comportamentos da criana, sejam estes problemticos ou no. Durante o desenvolvimento dessa anlise, o clnico deve, tambm, ter em mente que, ainda que as dificuldades comportamentais da criana se desenvolvam independentemente de os pais estarem ou no vivendo um clima de discrdia conjugal, muitas vezes os conflitos conjugais esto intimamente vinculados a tais dificuldades. Em outras palavras, o clnico procura compreender o sistema comportamental infantil/adolescente em funo do sistema comunitrio e familiar mais amplo. Sabedor das questes aqui colocadas, o psiclogo dever estar atento s formas de interao mantidas entre os cnjuges, perceptveis j nas entrevistas iniciais que faz com os pais. O terapeuta atentar, ento, por exemplo, ao ndice de concordncia entre eles sobre vrios assuntos, bem como forma de reagir quando no h acordo entre eles sobre o tempo de lazer e sobre os sentimentos negativos e positivos que cada um demonstra em relao ao outro. Sabendo que famlias em discrdia dificilmente tm condies de colaborar com a avaliao diagnstica e com o tratamento da criana, o psiclogo poder lanar mo do instrumento citado na primeira seo o Teste de Ajustamento Marital (MAT) , o qual tem sido bastante empregado com o intuito de sanar qualquer dvida sobre a presena ou no da discrdia conjugal na famlia (SANDERS; DADDS, 1993). A confirmao da suspeita de sinais de discrdia dar-se-, portanto, com a aplicao do MAT durante a avaliao diagnstica. Esse, entretanto, apenas um dos inmeros recursos que tm sido usados para processar tais anlises. Outros podem ser empregados; seja pedir ao cliente que grave suas interaes em casa, seja pedir aos familiares que se observem e registrem seus comportamentos de interao, seja dar ao cliente uma
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agenda para que registre quando, onde e como acontecem os comportamentos dos quais ele se queixa, seja entrevistar os pais para que possam falar, individualmente, de suas prprias dificuldades pessoais etc. (SANDERS; DADDS, 1993). Se, como vimos antes, o prprio conflito relativo ao manejo dos filhos um dos muitos itens que podem levar discrdia conjugal, outros pontos devem ser trazidos ao psiclogo a fim de que se busque a melhor interveno para os problemas da criana, no caso de ele constatar que h uma relao entre as dificuldades da criana e a discrdia conjugal. O sucesso na elaborao adequada das anlises antes mencionadas e na definio da estratgia de tratamento mais eficaz ser fruto tanto da experincia quanto da formao terica do clnico (KAZDIN, 1988). Sabe-se que a forma usada pelo clnico para processar essas anlises, isto , a metodologia e os instrumentos por ele empregados para encontrar os determinantes do comportamento (ou seja, a formulao de uma anlise funcional, inicialmente hipottica) depende do tipo de comportamento, da idade do cliente e de suas caractersticas. Assim, o modo de o psiclogo agir poder ser diferente caso ele tenha diante de si um adolescente com um quadro de oposio aos seus familiares ou uma criana em idade pr-escolar com um quadro de ansiedade de separao, mas os objetivos na definio da melhor estratgia de interveno (busca dos determinantes do comportamento) sero sempre os mesmos (KAZDIN; WEISZ, 2003).

Concluso As respostas s questes iniciais


Alm disso, deve ter ficado claro que por meio dessa avaliao, inclusive, que ser definido o tipo de encaminhamento a ser dado tanto criana ou ao adolescente como a seus pais. Assim, focalizando-se os trs principais envolvidos com o trabalho clnico a ser feito aps a avaliao, este poder ser indicado exclusivamente aos pais ou apenas criana, ou, ento, envolver ambos, dependendo do resultado da avaliao diagnstica. Ou seja, se o caso em questo, em meio ao conflito familiar, abrange, entre outras coisas, uma criana do primeiro, segundo ou terceiro tipo de crianas encaminhadas terapia, segundo a concepo de Wells (1981), j explicitado neste trabalho, o encaminhamento seguir um rumo diferente para cada caso. Ilustramos, a seguir, as possibilidades de encaminhamento por meio de casos hipotticos e concisos. O caso de uma criana com bom desenvolvimento adaptativo, mas com pais vivendo em discrdia poderia resultar num encaminhamento teraputico exclusivamente indicado para os seus pais. Caso se trate de uma criana cujo desenvolvimento adaptativo est prejudicado e relacionado a uma intensa discrdia conjugal, o resultado mais provvel seria o tratamento individualizado da criana. Os pais tambm podero receber atendimento para que no se acarretem, por conta de suas desavenas, maiores prejuzos criana. Entretanto, caso se trate de uma criana cujo prejuzo no desenvolvimento adaptativo esteja ligado a um conflito conjugal menos intenso, poder-se- concluir que seria conveniente haver um tratamento imediato tanto para o casal quanto para a criana, de modo que os tratamentos no sejam conjugados entre si. A evoluo do caso e a avaliao sendo feita constantemente que vai definir se os tratamentos
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continuaro a ser separados, embora o acompanhamento no conjugado seja menos comum na terapia cognitivo-comportamental infantil. De acordo com Kazdin e Weisz (2003), h consenso entre os estudiosos do contexto de avaliao e do tratamento da criana e do adolescente sobre o fato de que a terapia do adolescente e da criana tem caractersticas semelhantes entre si e diferentes das do adulto. A do adulto supe uma interveno interpessoal, cujo objetivo aliviar o desconforto, reduzir o comportamento desadaptativo ou facilitar o funcionamento adaptativo do cliente por intermdio de diversos meios. A necessria interao interpessoal na terapia delineada para alterar os sentimentos, os pensamentos, as atitudes e as aes da pessoa que busca a terapia. Em geral, ainda para os mesmos autores, enfatizase menos essa interao interpessoal durante a terapia quando se trata do tratamento de crianas e adolescentes, uma vez que h ocasies em que ela, diferentemente da terapia do adulto, estabelecida de forma prioritria com os pais ou responsveis, sendo mnimo o contato da criana e do adolescente com o psiclogo. Esse carter de diferenciao entre terapia de adultos e crianas tambm traz desafios especiais que afetam a avaliao e o tratamento infantil ou adolescente. Tais desafios referem-se identificao de quais problemas merecem tratamento, avaliao do funcionamento adaptativo infantil, deciso sobre o foco do tratamento e aos temas relacionados com a participao da criana e da famlia no tratamento (KAZDIN; WEISZ, 2003). Restringindo-se questo da discrdia conjugal, este texto tentou focalizar seus desafios e refletir de maneira concisa sobre as implicaes dela para o clnico. Para Kazdin e Weisz (2003), ainda que a Orientao Comportamental e Cognitiva de Pais (Cognitive Behavioral Parent Training) seja uma das formas mais comuns de tratamento infantil e adolescente, ela no pode ser considerada a nica forma de interveno possvel. Essa posio est coerente com o que foi afirmado sobre os trs possveis encaminhamentos anteriormente idealizados e que so vlidos quando detectada a presena de discrdia de grande ou menor intensidade na famlia da criana encaminhada para tratamento. , principalmente, em virtude da presena da desavena conjugal e de sua intensidade que se costuma dizer que, atualmente, o psiclogo deve assumir a postura de algum que soluciona problemas, ao eleger a melhor estratgia para auxiliar uma criana cuja avaliao diagnstica aponta para a necessidade de uma interveno psicolgica (KAZDIN; WEISZ, 2003). O psiclogo que assume a postura de algum que resolve problemas e que acredita que a melhor estratgia para auxiliar determinada criana seria a orientao a seus pais (para poder alterar os padres de interao da famlia) pode, muitas vezes, optar por trabalhar, inicialmente, apenas com a criana, ao perceber, numa avaliao diagnstica preliminar, que o desentendimento do casal impediria sua participao efetiva e colaboradora no trabalho de orientao. Em casos como esse, ainda que o clnico encaminhe o casal para uma terapia conjugal, o seu trabalho no tem, primariamente, a ver com a soluo dos problemas da dade conjugal, mas sim com a questo de como auxiliar uma criana com dificuldades comportamentais quando no se pode contar com a ajuda de seus pais.
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Tramitao Recebido em abril de 2008 Aceito em junho de 2008

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