ERGE

ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFGICO

Esfago Esfnter Reflujo cido

Estmago ESTMAGO

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1) INTRODUCCIN 2) EPIDEMIOLOGA 3) DIAGNSTICO 4) COMPLICACIONES 5) TRATAMIENTO

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1) INTRODUCCIN:
* Enfermedad muy frecuente en la poblacin general. Prevalencia entre un 10%-50%. Problema de salud habitual en la consulta de atencin primaria

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2) EPIDEMIOLOGA:
2.1 DEFINICIN
REFLUJO GASTROESOFGICO: Paso del contenido gstrico o intestinal a la luz del esfago en ausencia de nuseas, vmitos o eructos. El reflujo es un fenmeno fisiolgico que sucede especialmente despus de comer, durante un breve momento y que suele deberse a relajaciones espontneas del esfnter esofgico. ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFGICO (ERGE): Englobara a todos los pacientes que estn expuestos al riesgo de complicaciones fsicas como consecuencia de los sntomas producidos por el reflujo, despus de haber efectuado todas las exploraciones necesarias para confirmar la benignidad de sus sntomas.

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ESOFAGITIS POR REFLUJO: Consecuencia de la existencia de un reflujo patolgico que produce alteraciones inflamatorias macro o microscpicas de la mucosa esofgica. Su diagnstico necesita de una endoscopia.

SNTOMAS DE LA ERGE:
PIROSIS: Sensacin de quemazn que surge del estmago o bajo trax hacia cuello. Los pacientes suelen describirlo como ardor de estmago, dolor quemante o urente por detrs de esternn. REGURGITACIN: Retorno sin esfuerzo del contenido gstrico a la orofaringe y frecuentemente a la boca. OTROS POSIBLES: Nuseas, hipersalivacin, disfagia, hipo y eructos.

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La ERGE se puede presentar de forma tpica o atpica: -TPICA: pirosis y regurgitacin. Otros: eructos, nuseas, hipersalivacin, disfagia, hipo y dolor epigstrico. -ATPICA: tos crnica, disfona, dolor torcico e hipo. La sospecha de ERGE debera considerarse en el diagnstico diferencial del dolor torcico no cardiolgico, la tos crnica, la laringitis y el asma.

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FACTORES DE RIESGO
El EJERCICIO FSICO, y en particular la carrera a pie, se considera un factor de riesgo provocador de sintomatologa de ERGE con evidencia cientfica dbil. Los estudios muestran que el ejercicio puede provocar un aumento de las relajaciones transitorias del EEII. El ESTRS PSICOLGICO, en el estudio DIGEST se ha demostrado que a mayor nivel educacional, el estado marital (divorciado, separado o viudo) y los acontecimientos negativos recientes son factores de riesgo estadsticamente significativo asociados a ERGE. El HELICOBACTER PYLORI, su relacin con el ERGE es contradictoria. El EMBARAZO.

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La OBESIDAD, era un clsico como factor de riesgo a desarrollar la ERGE, pero en un reciente estudio se ha demostrado que el reflujo gastroesofgico ocurre independientemente del ndice de masa corporal. Sin embargo, en ocasiones variaciones significativas del peso pueden tener importancia como factor precipitante de los sntomas. La HERNIA DE HIATO, su presencia es mayor en pacientes con reflujo, y aunque ello no significa que sea la causa de ERGE, puede favorecerla. MEDICAMENTOS, que producen disminucin de la presin del esfnter esofgico inferior. Medicamentos: Antagonistas del CaDopamina Diazepam Nitratos Alprazolam Alendronato Teofilina Morfina Barbitricos

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FACTORES DE RIESGO * Los diferentes factores de riesgo que se han relacionado con la ERGE no parecen tener un papel importante. * En pacientes con ERGE, no est justificado investigar ni erradicar la infeccin por H. pylori, a no ser que presenten otra enfermedad asociada que lo justifique.

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3) DIAGNSTICO:
* La pirosis y la regurgitacin cida son los sntomas ms comunes de la enfermedad por reflujo. Cuando estos son los predominantes se estima que la probabilidad de que el paciente presente ERGE es de un 70%. * La sospecha de reflujo se ve reforzada ante la ausencia de dolor epigstrico. * ROMA II: se defini la dispepsia como dolor o malestar en la mitad superior del abdomen y se excluy de sta a la pirosis.

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* ERGE gran posibilidad de presentarse cuando est presente la pirosis durante dos o ms das por semana. * Sntomas despus de las comidas. * Los sntomas raramente despiertan al paciente, aunque en un grupo minoritario puede afectar al sueo. * En ausencia de lcera pptica crnica o esofagitis por reflujo, los sntomas abdominales superiores y retroesternales inferiores, que mejoran con anticidos probablemente son debidos a la ERGE. * Aquellos pacientes que presentan sntomas que sugieren ERGE complicada (disfagia, odinofagia, sangrado, prdida de peso...) deberan someterse a endoscopia.

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DIAGNSTICO POR SNTOMAS - El paciente que presenta sntomas tpicos de ERGE puede diagnosticarse a partir de la historia clnica, generalmente no requiere de otras investigaciones. -Durante la anamnesis es conveniente utilizar un vocabulario sencillo y describir los trminos al paciente (p. ej., el trmino pirosis se puede describir como ardor o quemazn que va desde el estmago hacia el cuello).

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PAPEL DE LA ENDOSCOPIA:
-Tcnica de eleccin para evaluar la presencia de esofagitis. Pero su SENSIBILIDAD (S) es baja para el diagnstico de ERGE. En > 50% de los pacientes con pirosis dos o ms veces por semana no se encuentran lesiones endoscpicas de esofagitis (erosiones o ulceraciones). -No hay buena correlacin entre la gravedad de las lesiones endoscpicas y los sntomas de ERGE. - < 5% de los pacientes con ERGE no tratados, en atencin primaria, presentan una esofagitis tan grave que aumenta el riesgo de desarrollar complicaciones.

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-La baja probabilidad de desarrollar una complicacin esofgica en pacientes con sntomas tpicos de reflujo no justifica realizar endoscopia. -La endoscopia no debe realizarse a todos los pacientes con sntomas tpicos de ERGE. -Aunque la indicacin de una primera endoscopia es un tema controvertido, los miembros del Genval Workshop Report aconsejan su realizacin temprana, cuando: se requiera un tratamiento prolongado, si hay fracaso teraputico o si los sntomas de ERGE son recurrentes.

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La Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal recomienda la realizacin de endoscopia: - presencia de disfagia u odinofagia - sntomas que persisten o progresan a pesar del tratamiento - sntomas extraesofgicos de ERGE - sntomas esofgicos en pacientes inmunodeprimidos - presencia de masas, estenosis o lceras en un esofagograma previo y/o presencia de hemorragia digestiva o anemia ferropnica.

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La endoscopia de seguimiento es innecesaria. La Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal la recomienda: -pacientes que no responden al tratamiento -ante la presencia de lceras esofgicas -cuando son necesarias biopsias y/o citologas adicionales para clarificar el diagnstico. Tampoco hay consenso en cuanto a la necesidad y periodicidad idnea con que deben realizarse los estudios de seguimiento.

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VALOR DEL ENSAYO EMPRICO CON Inhibidores de la bomba de protones (IBP) EN EL DIAGNSTICO
-Es til para el diagnstico de la ERGE y es una prueba ms simple y mejor tolerada que la endoscopia y la monitorizacin del PH. -IBP a dosis estndar, durante 2-4 semanas, son los frmacos de eleccin. S 75% y E 55%. La S del tratamiento aumenta cuando se utiliza a dosis altas -Tambin podra tener valor en los sntomas atpicos.

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PAPEL DEL TRATAMIENTO EMPRICO -El ensayo teraputico con IBP tiene valor diagnstico en los pacientes con sntomas tpicos de ERGE. -El ensayo teraputico con IBP tiene mayor valor diagnstico cuando se emplean dosis superiores a las estndar. -El ensayo teraputico con IBP tambin podra tener un valor diagnstico en los sntomas atpicos.

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PH-METRA EN LA ERGE
Es el mejor mtodo para determinar la exposicin cida del esfago y para conocer si los sntomas estn relacionados con el reflujo. NO est indica en pacientes con sntomas de ERGE con o sin endoscopia digestiva, que responden bien al tratamiento emprico, ni en los pacientes diagnosticados de esofagitis por endoscopia. La indicacin ms clara y frecuente es la confirmacin de sospecha de reflujo en pacientes que no responden al tratamiento emprico y presentan una endoscopia negativa.

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OTROS MTODOS DIAGNSTICOS
La radiologa con contraste, el test de Berstein y la manometra esofgica no son diagnsticos de ERGE en atencin primaria y nicamente de manera excepcional se utilizan en atencin especializada.

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4) COMPLICACIONES: Estenosis esofgica. lcera esofgica. Hemorragia digestiva. Esfago de Barret. Adenocarcinoma gstrico.

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5) TRATAMIENTO: a) En los pacientes con ERGE, sobre todo leves, se recomienda realizar consejo sanitario acerca de los estilos de vida y medidas higinicodietticas: Evitar sobrepeso, evitar comidas copiosas, evitar tabaco, evitar alcohol, dormir con la cabecera elevada, evitar decbito las 2-3 horas que siguen a las comidas, evitar medicamentos que desencadenen reflujo.

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b) Tratamiento farmacolgico:
Anticidos y alginatos: Actan neutralizando la secrecin cida. No existe evidencia de su impacto en la curacin. Pueden ser tiles en el control puntual de los sntomas leves Antisecretores: ANTAGONISTAS H2: cimetidina, ranitidina, famotidina, nizatidina y raxatidina. Los antagonistas H2 son ms eficaces que el placebo en el tratamiento de los sntomas del ERGE y la curacin de la esofagitis.

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INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES: omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol y esomeprazol. Los IBP han demostrado eficacia tanto en terapia continua como a demanda en el tratamiento de los sntomas de la ERGE en los pacientes en los que no se les ha realizado endoscopia o sta es negativa. Han demostrado eficacia en la curacin de la esofagitis. Ante un fracaso teraputico considerar doblar la dosis. No existen diferencias importantes entre los IBP disponibles. Los IBP son los frmacos ms efectivos en el tratamiento de la ERGE.

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c) Tratamiento quirrgico:
La fundoplicatura es una alternativa teraputica comparable en eficacia al tratamiento farmacolgico del paciente con ERGE. Las posibles indicaciones son el fracaso de la medicacin y/o el deseo expreso del paciente.