ALEXANDRE MACEDO DE OLIVEIRA

A CONTRIBUIO DA EPIDEMIOLOGIA DE CAMPO PARA O ESTUDO DAS DOENAS INFECCIOSAS E A SADE PBLICA

CAMPINAS 2007

ALEXANDRE MACEDO DE OLIVEIRA

A CONTRIBUIO DA EPIDEMIOLOGIA DE CAMPO PARA O ESTUDO DAS DOENAS INFECCIOSAS E A SADE PBLICA

Tese de Doutorado apresentada Ps-Graduao da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas para obteno do ttulo de Doutor em Clnica Mdica, rea de concentrao em Clnica Mdica.

ORIENTADORA: PROFA. DRA. MARIA LUZA MORETTI

CAMPINAS 2007

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FICHA CATALOGRFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA DA FACULDADE DE CINCIAS MDICAS DA UNICAMP

Bibliotecrio: Sandra Lcia Pereira CRB-8 / 6044

OL4c

Oliveira, Alexandre Macedo de A contribuio da epidemiologia de campo para o estudo das doenas infecciosas e a sade pblica /Alexandre Macedo de Oliveira. Campinas, SP : [s.n.], 2007.

Orientador: Maria Luz Moretti Tese ( Doutorado ) Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Cincias Mdicas.

1. Epidemiologia. 2. Sade Pblica. 3. Doenas Transmissveis. 4. Surtos de Doenas. I. Moretti, Maria Luza. II. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Cincias Mdicas. III. Ttulo.

Ttulo em ingls :The contributions of field epidemiology to the study of infectious diseases and public health Keywords: Epidemiology Public Health Communicable Diseases Disease Outbreaks

Titulao: Doutor em Clinica Mdica rea de concentrao: Cnica Mdica Banca examinadora: Profa. Dra. Maria Luza Moretti Profa. Dra. Anna Sarah Shafferman Levin Prof. Dr. Aluisio Augusto Cotrim Segurado Profa. Dra. Maringela Ribeiro Resende Profa. Dra. Alcyone Artioli Machado Data da defesa: 25 - 05 - 2007

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DEDICATRIA

A meus pais, Marilene e Enildo, pelo constante estmulo e confiana.

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AGRADECIMENTOS

A Deus, porque continuo a crer que devo a Ele a alegria de estar vivo e poder sonhar. Professora Doutora Maria Luza Moretti, pela disposio e cuidado em ensinar. Maria Luza Moretti, agora na figura de colega de profisso e amiga, pelos bons momentos e boas conversas que me permitiram ver o mundo de uma forma melhor. Ao Doutor Thomas J. Safranek, que me recebeu e me tratou to bem durante minha vida no estado do Nebrasca, nos Estados Unidos da Amrica. Thank you very much. Aos colegas da secretaria de sade do estado do Nebrasca nos Estados Unidos, em especial Alice Fournell, Anne Mardis, Brady Beecham, Dennis Leschinsky, Kathryn White, por to acolhedoramente terem-me recebido e despertado em mim orgulho ao bradar: Go, big red! Thanks to all of you. Aos pacientes envolvidos nestas investigaes, por terem confiado num estrangeiro recm-chegado ao pas e a ele confessado detalhes to ntimos. I am truly honored to have served you. Aos docentes, mdicos e demais profissionais da Disciplina de Infectologia, Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas, em especial, Leonilda Conceio da Veiga (Nida), pessoas que muito contriburam para minha formao profissional e pessoal. A todos que colaboraram para a realizao deste trabalho.

Se uma pessoa fizesse apenas o que entende, jamais avanaria um passo.

Clarice Lispector

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SUMRIO

PG. RESUMO............................................................................................................... ABSTRACT........................................................................................................... 1- INTRODUO GERAL................................................................................. 1.1- Consideraes iniciais.............................................................................. 1.2- Evoluo da epidemiologia...................................................................... 1.3- Epidemiologia de campo.......................................................................... 1.4- Metodologia de trabalho.......................................................................... 2- OBJETIVOS..................................................................................................... 2.1- Objetivo geral........................................................................................... 2.2- Objetivos do Artigo 1.............................................................................. 2.3- Objetivos do Artigo 2.............................................................................. 2.4- Objetivos do Artigo 3.............................................................................. 3- ARTIGOS.......................................................................................................... 3.1- Artigo 1..................................................................................................... 3.2- Artigo 2..................................................................................................... 3.3- Artigo 3..................................................................................................... 4- DISCUSSO GERAL...................................................................................... 4.1- Surto de Hepatite C................................................................................. 4.2- Transmisso do vrus do Oeste do Nilo por transfuso de sangue...... 4.3- Consideraes finais................................................................................. 5- CONCLUSES GERAIS................................................................................
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6- REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS........................................................... 7- ANEXO.............................................................................................................. Anexo 1............................................................................................................. 8- APNDICES..................................................................................................... Apndice 1....................................................................................................... Apndice 2.......................................................................................................

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LISTA DE ABREVIATURAS

CDC

Centers for Disease Control and Prevention, Centros para o Controle e Preveno de Doenas, rgo do governo dos Estados Unidos da Amrica

EIA EIS EUA FDA

Enzyme-Immuno Assay, Teste Imuno-Enzimtico Epidemic Intelligence Service, Servio de Inteligncia em Epidemias Estados Unidos da Amrica Food and Drug Administration, Administrao de Medicamentos e Alimentos, rgo do governo dos Estados Unidos da Amrica

HIV PCR PFGE RNA SARS SUCEN Unicamp WHO

Human Immunodeficiency Virus, Vrus da Imunodeficincia Humana Polymerase Chain Reaction, Reao em Cadeia de Polimerase Pulsed-Field Gel Electrophoresis, Eletroforese em Gel de Campo Pulstil cido Ribonucleico Severe Acute Respiratory Syndrome, Sndrome Respiratria Aguda Grave Superintendncia de Controle de Endemias do Estado de So Paulo Universidade Estadual de Campinas World Health Organization, Organizao Mundial da Sade

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RESUMO

A epidemiologia de campo corresponde ao ramo da cincia que usa estratgias de epidemiologia clssica com o objetivo de controlar um problema de sade pblica e assim melhorar a condio de vida de uma populao. Alm da epidemiologia clssica, o epidemiologista de campo precisa usar conhecimentos de outras reas como economia, antropologia, cincias sociais e comunicao para planejar e implementar medidas de controle, alcanando assim seus objetivos. As limitaes nos estudos de epidemiologia de campo so muitas, mas dever do profissional dessa rea manter o rigor cientfico e ser criativo a fim de garantir a qualidade do seu trabalho. Mesmo sem o propsito inicial de avanar o conhecimento cientfico, investigaes de campo oferecem oportunidades nicas para tal. Apresentamos trs trabalhos de epidemiologia de campo no mbito das doenas infecciosas, seus processos de investigao e suas implicaes para sade pblica. O primeiro deles a investigao de um surto de hepatite C numa clnica de hemato/oncologia. A investigao foi capaz de identificar 99 casos de hepatite C relacionados referida clnica. A transmisso ocorreu atravs da contaminao de bolsas de soluo salina pelo desrespeito s prticas de controle de infeco em servios de sade. Esse fato ressalta os desafios em implementar medidas de controle de infeco em servios de sade ambulatoriais e aprimorar a vigilncia epidemiolgica da hepatite C com fins deteco precoce de surtos. O segundo trabalho tambm fruto da investigao do surto de hepatite C. Fomos capazes de avaliar a sensibilidade dos testes sorolgicos para hepatite C em pacientes oncolgicos. Encontramos sensibilidade de 83% dos referidos testes, o que compromete sua capacidade diagnstica neste grupo de pacientes. Como recomendao, sugerimos a realizao concomitante de provas sorolgicas e aquelas baseadas em amplificao de cido nucleico para diagnstico de hepatite C em pacientes oncolgicos. O terceiro exemplo de aplicao da epidemiologia de campo a investigao da suspeita de um caso de transmisso do vrus do Oeste do Nilo atravs de transfuso de sangue apesar de triagem laboratorial. A rpida resposta das autoridades de sade pblica permitiu confirmar o evento e evitar que novos casos ocorressem pelo uso de co-produtos contaminados. Alm disso, permitiu avaliar a efetividade da implementao de testes de triagem laboratorial baseados na amplificao de cido nucleico nos servios de doao de sangue. A epidemiologia de campo provou ser til na investigao desses eventos e seus achados serviram de base para a tomada de decises com fins de melhorar a condio de
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sade das populaes em risco. Essas investigaes permitiram tambm o avano do conhecimento cientfico nas respectivas reas.

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ABSTRACT

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Field epidemiology is an area of science that uses principles of classic epidemiology to respond to public health threats and improve the quality of life of a given population. In addition to classic epidemiology, the field epidemiologist uses knowledge from other areas such as economics, anthropology, social sciences, and communications to develop and implement control measures to reach his objectives. Limitations in this field are common, but it is the epidemiologists responsibility to be creative and to maintain scientific rigor to guarantee the accuracy of his work. Although field investigations may not aim to advance scientific knowledge, they offer unique opportunities to achieve this end. We present three field investigations and their implications for public health. The first one is the

investigation of an outbreak of hepatitis C virus infections at a hematology/oncology clinic. We identified 99 cases of infection associated with the clinic. Transmission was related to the contamination of saline bags due to lack of adherence to proper infection control practices. This investigation highlights the challenges in implementing infection control programs in outpatient care facilities and the need for better hepatitis C surveillance to allow for early detection of outbreaks. The second investigation is also related to this hepatitis C outbreak. We evaluated the sensitivity of hepatitis C serologic tests in oncology patients and found that these tests are only 83% sensitive in this population, which limits their diagnostic utility if used alone. As a result, we recommend that serologic tests be combined with assays based on nucleic acid amplification in oncology patients. The third example describes the use of field epidemiology to investigate a possible case of West Nile virus transmission associated with blood transfusion despite laboratory screening. The rapid response by public health authorities confirmed this suspicion and prevented the occurrence of additional cases associated with the use of co-components from the original donation. In addition, the investigation provided evidence on the effectiveness of West Nile virus nucleic acid amplification tests for blood screening. These three examples demonstrate the utility of field epidemiology in public health investigations and how investigative findings support the implementation of measures to improve the quality of health of populations at risk. These investigations also allowed for the advancement of scientific knowledge in the respective areas.

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1- INTRODUO GERAL

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1.1- Consideraes iniciais Bom dia. Eu gostaria de notificar quatro casos de hepatite C. Curiosamente todos so do gentipo 3a e ocorreram em pacientes de uma mesma clnica de hemato/oncologia. Eu suspeito que esteja ocorrendo um surto naquela clnica. Esse foi um telefonema real que ocorreu na manh do dia 10 de setembro de 2002 ao epidemiologista do estado do Nebrasca nos Estados Unidos da Amrica (EUA). Comeava a a investigao que iria desvendar aquele que viria a ser um dos maiores surtos de hepatite C em servios de sade, j publicado na literatura (Macedo de Oliveira et al., 2005). Esse telefonema desencadeou uma srie de aes e procedimentos com os objetivos de confirmar a ocorrncia do surto, determinar seu mecanismo de transmisso e avaliar a necessidade de implementao de medidas de controle. Essa metodologia habitualmente chamada de epidemiologia de campo. Epidemiologia, do grego, significa ramo da medicina que estuda os diferentes fatores que intervm na difuso e propagao de doenas, sua freqncia, seu modo de distribuio, sua evoluo e a colocao dos meios necessrios sua preveno (Dicionrio Houaiss, 2006a). Existem diferentes ramos dessa cincia e ns gostaramos de destacar dois: o primeiro chamado de epidemiologia clssica ou acadmica e o segundo chamado de epidemiologia de campo (Goodman e Buehler, 2002). Essa distino nem sempre clara e refere-se sobretudo aplicabilidade prtica dos princpios da epidemiologia, uma vez que os objetivos e metodologia desses dois ramos da epidemiologia se sobrepem. O foco de estudo da epidemiologia clssica a compreenso das causas e fatores relacionados doena e sade. Dentro desse modelo, o conhecimento cientfico avana de maneira fenomenal atravs do uso de desenhos de estudo e modelos estatsticos muitas vezes elaborados, cujas concluses podem servir de base para a implementao de medidas de preveno. Citaramos, como exemplos deste ramo da epidemiologia, estudos nas reas de nutrio, clnica mdica, cirurgia e mesmo virologia (Zhang et al., 2004; Garenne et al., 2006; Chen et al., 2006; Lam e Lo, 2006). Existe, porm, a necessidade de usarmos princpios da epidemiologia clssica para deslindar questes prticas de sade pblica, em outras palavras, problemas ou agravos, muitas vezes inesperados, que
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comprometem a sade de uma populao (Thacker e Buffington, 2001). Talvez dessa necessidade, tenha nascido a epidemiologia de campo. A epidemiologia de campo usa princpios de epidemiologia clssica com o objetivo primeiro de melhorar a condio de sade de uma dada populao. Uma investigao de campo geralmente desencadeada por eventos que pem em risco a sade de um grupo de pessoas e em torno delas gira. De modo geral, no apenas fruto da curiosidade do investigador, mas sim da necessidade de entender fenmenos relacionados com a sade de uma comunidade (Thacker e Buffington, 2001). A epidemiologia de campo, alm de ser desencadeada por um problema especfico e geralmente agudo de uma populao, tem como objetivo coletar quantidade suficiente de informao para permitir a implementao de medidas de controle e no necessariamente avanar o conhecimento cientfico (Gregg, 2002b). Muitos podem questionar a razo de se estudar eventos que no pela nsia de conhecimento e cuja investigao mais propensa a limitaes, quando comparados aos estudos de epidemiologia clssica. Reagir a questes de sade pblica, porm, uma necessidade de nossa sociedade.

1.2- Evoluo da epidemiologia A epidemiologia, de uma forma geral, evoluiu ao longo do tempo. Susser e Susser (1996a) discutiram as diferentes fases da epidemiologia. Segundo esses autores, a epidemiologia teve pelo menos trs eras: a epidemiologia sanitria, a das doenas infecciosas e, finalmente, a das doenas crnicas, cada uma delas com caractersticas prprias. A epidemiologia sanitria baseava-se na suposio de que as doenas eram transmitidas por miasmas, agentes emanados do solo, ar e ambiente, capazes de provocar doenas. Seu estudo dava-se principalmente atravs de descries de agrupamentos de casos e intervenes de controle eram baseadas na melhoria das condies de saneamento. A epidemiologia das doenas infecciosas surgiu graas s descobertas no campo da microbiologia e a conseqente identificao de microorganismos e as doenas relacionadas a estes. Neste modelo, por assim dizer, medidas de controle englobavam tanto aquelas

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destinadas a quebrar a cadeia de transmisso, como vacinas e isolamento de pessoas doentes, quanto medidas teraputicas, como o uso de antimicrobianos. Em doenas crnicas como hipertenso arterial sistmica e cncer de pulmo, a incriminao de um nico agente causal para explicar uma doena tornou-se mais difcil. Surge, na segunda metade do sculo 20, a epidemiologia das doenas crnicas. Esse ramo da epidemiologia defendia que a doena era conseqncia de um conjunto de fatores com inter-relao nem sempre de fcil compreenso. Surgia o conceito da caixa preta, ressaltando a relao entre a ocorrncia de doenas e fatores causais, cujos mecanismos fisiopatolgicos no eram totalmente conhecidos (Susser e Susser, 1996a). Infelizmente, esses modelos de epidemiologia j no nos permitem compreender alguns fenmenos da sociedade atual e necessrio que trabalhemos segundo uma nova epidemiologia. Surge a idia do modelo da caixa chinesa, defendido tambm por Susser e Susser (1996b). De acordo com esses autores, a doena fruto de interaes complexas entre fatores organizados em nveis diferentes e com relao hierarquizada entre si. Esse modelo tambm chamado de ecoepidemiologia. Dentro do modelo da caixa chinesa, Susser e Susser (1996b) tentam ressaltar a importncia do indivduo e sua interao com o meio ambiente e a sociedade a fim de explicar os fenmenos a que aquele est sujeito. Nesse modelo de epidemiologia, conceitos de antropologia e cincias sociais ganham destaque e importncia para tentar esclarecer a distribuio de doenas (Barbosa, 1998; Heggenhougen, 2000). Pearce (1996) argumenta que os epidemiologistas, na busca incansvel por agentes causais, perderam a viso da coletividade. Reconhece, porm, a importncia de questes socioeconmicas e polticas como determinantes de doenas e o quo difcil agir, ou implementar medidas de preveno e controle, quando estas esbarram nestas questes. Winkelstein (1996) argumenta que a evoluo da epidemiologia moderna no se deu de forma to bem marcada quanto a descrita por Pearce (1996) e Susser e Susser (1996a, 1996b). No entanto, concorda que a epidemiologia atual tem se concentrado na metodologia cientfica, o que corresponde a uma viso reducionista do problema e que faz com que ns epidemiologistas percamos o aspecto populacional dessa cincia.
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Parece existir a necessidade da criao, ou do surgimento, de uma nova era na epidemiologia moderna capaz de resgatar a importncia da insero social do indivduo para compreender a distribuio de doenas e permitir que doenas com causas e agentes to bem conhecidos, como tuberculose e aids, sejam por fim controladas

(Heggenhougen, 2000). H que se mencionar que, mesmo com conceitos e estratgias considerados antigos, eventos graves como as epidemias de Sndrome Respiratria Aguda Grave (do ingls, SARS) e febres hemorrgicas puderam ser controlados

(Bausch et al., 2003; Weinstein, 2004). Como defendem Lilienfeld e Lilienfeld (1982), Pearce (1996), e Koplan et al. (1999), a epidemiologia , primordialmente, um ramo da sade pblica e como tal deve servir a garantir a sade e bem-estar da populao. Talvez seja esse o ponto mais importante a se considerar nas discusses sobre um novo modelo de epidemiologia. Cabe aqui tambm tentar definir o termo populao. Segundo o Dicionrio Houaiss (2006b), populao um conjunto de pessoas que compem uma categoria particular. Para epidemiologistas de uma forma geral, a populao de interesse pode ser formada por um pequeno nmero de indivduos, como as crianas de uma creche ou os pacientes de uma unidade de tratamento intensivo neonatal, ou por um nmero grande de pessoas, como os habitantes de um pas (Pessoa-Silva et al., 2002; Hsieh et al., 2004; Yagupsky et al., 2006). Muitas vezes, a populao de interesse no se limita s pessoas em risco direto de sofrer o agravo. Nos estudos de epidemiologia de campo, o epidemiologista precisa interagir com a sociedade em geral para alcanar seus objetivos, extrapolando assim os indivduos sob risco direto (Dan, 2002).

1.3- Epidemiologia de campo Um dos primeiros praticantes da epidemiologia de campo foi John Snow que, em 1854, investigou um surto de clera em Londres (Centers for Disease Control and Prevention [CDC], 2004b). Numa era que antecedia at mesmo o conhecimento do agente causador do clera, suas observaes permitiram relacionar um surto de diarria, mais tarde identificado como clera, com o uso de uma bomba de gua na Rua Broad em Londres.
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No contente apenas com suas descobertas, John Snow retirou a manopla da referida bomba e fez recomendaes populao londrina para que no utilizasse a gua proveniente desta, controlando dessa forma o surto (Koplan et al., 1999). Essas medidas foram baseadas apenas em suas observaes, revises de atestados de bito e entrevistas com doentes e familiares. Nascia a o modelo de epidemiologia de campo cujos princpios usamos at hoje. Um dos preceitos bsicos da epidemiologia de campo , alm de investigar agravos que afetam a sade de uma populao, implementar medidas de controle e/ou preveno a fim de conter o problema. No basta apenas provar a associao causa-efeito ou mostrar clculos estatsticos complicados. preciso oferecer recomendaes prticas para contornar a situao. Esse componente do trabalho do epidemiologista de campo comumente referido como epidemiologia aplicada (Petersen e Ammon, 1997). Durante o processo de investigao, diramos que o contato com a populao em risco tem dois momentos distintos. O primeiro, d-se durante as fases inicias da investigao e serve para a coleta de dados propriamente dita e a gerao de hipteses. Num segundo momento, muitas vezes concomitante com a etapa anterior, h necessidade de estabelecer-se contato com a populao para inform-la sobre os avanos e achados do processo investigativo e iniciar a implementao de medidas de controle (Sandman, 1991; Briggs, 2003). A comunicao com autoridades assume papel importante durante a implementao de medidas de controle para conteno do surto ou evento. papel do epidemiologista de campo persuadir as autoridades com poder de deciso sobre a importncia de seus achados e recomendaes, fazendo com que estas sejam implementadas (Marwick, 1996). O epidemiologista de campo tambm um ativista, responsvel por pr o conhecimento epidemiolgico em prtica (Thacker e Buffington, 2001). Em situaes crticas ou de grande repercusso, pode ser necessrio interagir com a comunidade mdica, mdia leiga e estratos da comunidade como representaes civis e advogadoss (Freemantle e Watt, 1994; Bracken, 1998; Brauer et al., 2004). Stramer et al. (2005) comentam, por exemplo, o sucesso que a colaborao entre diferentes parceiros teve no rpido desenvolvimento e implementao de estratgias para a preveno
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de transmisso de Doena do Oeste do Nilo atravs de transfuso de sangue. Nota-se aqui o papel de comunicador do epidemiologista de campo: a necessidade no somente de coletar dados e analis-los, mas tambm de comunic-los e aplic-los de maneira adequada (Cwikel, 1994). Apesar da necessidade de aplicabilidade prtica, o processo de pensar do epidemiologista de campo deve respeitar o rigor cientfico (Gregg, 2002b). A epidemiologia clssica permite a elaborao de estudos bem controlados, com desenhos prospectivos e estratgias que esto, na maioria dos casos, sob controle do investigador (Rothman e Greenland, 1998). Claro que isso traz como vantagem uma anlise dos dados mais enxuta e segura, muitas vezes com poucas limitaes. Riscos de introduo de vieses, como os de memria e de informao, so minimizados. Do outro lado esto as investigaes de campo, onde a coleta de dados no se d de forma to estruturada e a presso do evento (gravidade, repercusso na mdia, etc.) pode afetar a qualidade da investigao e das concluses. dever do epidemiologista de campo respeitar os preceitos dessa cincia de modo a garantir a qualidade e valor do seu trabalho

(Thacker e Buffington, 2001). A formao de epidemiologistas de campo pode ser alcanada atravs de programas de treinamento em servio, cujo primeiro exemplo foi o criado pelos Centros para o Controle e Preveno de Doenas (do ingls, CDC) com o nome de Servio de Inteligncia em Epidemias (do ingls, EIS) (Thacker et al., 2001). Dado o sucesso desse modelo para treinar profissionais em epidemiologia de campo e aplicada, programas semelhantes foram institudos em outros pases (White et al., 2001). Na investigao de um surto, exemplo tpico da aplicao da epidemiologia de campo, o evento muitas vezes est em curso ou j ocorreu. Na grande maioria dos casos, no possvel testar hipteses de maneira prospectiva. Muita da informao nunca foi armazenada de maneira sistemtica, vieses de memria dos indivduos envolvidos so comuns e o desenho de estudo acaba pendendo mais para o que possvel do que o ideal (Goodman e Buehler, 2002). Felizmente, com o uso de estratgias prprias da epidemiologia de campo, possvel contornar essas barreiras e chegar a concluses confiveis. Estas, por sua vez, serviro de base para a implementao de medidas de
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controle e/ou preveno e a conseqente melhora de condio de sade da populao. Dessa maneira, a epidemiologia e a sade pblica voltam a se encontrar e ter objetivos comuns como defendido por alguns autores (Krieger, 1999; Savitz et al., 1999). O modelo de epidemiologia de campo utilizado por John Snow mostrou ser extremamente til no estudo de doenas infecciosas e neste campo teve seu uso mais extenso (Susser e Susser, 1996a; CDC, 2004b). Hoje em dia, essa mesma epidemiologia de campo usada tambm no estudo de doenas crnicas, preveno de acidentes, sade ambiental e de comportamento. Podemos citar estudos da associao entre o tabagismo e cncer de pulmo, suicdios depois de desastres naturais e, mais recentemente, casos de intoxicao por monxido de carbono relacionado ao uso de geradores portteis depois de desastres naturais (CDC, 1982; Krug et al., 1998; CDC, 2005). Ramsey et al. (2005) e McGowan et al. (2006) foram capazes de estudar a presena de mensagens relacionadas preveno de acidentes na indstria cinematogrfica e casos de morte violenta em crianas e adolescentes, respectivamente. Estes so exemplos de que at mesmo eventos no relacionados a doenas infecciosas respeitam padres de distribuio e risco, que, uma vez conhecidos, podem servir de base para a implementao de intervenes de controle e/ou preveno. Esses estudos demonstram-nos tambm a ampliao das reas de atuao dos epidemiologistas de campo. Mesmo que, por um lado, a epidemiologia de campo sirva para investigar problemas especficos de uma comunidade, ela tambm oferece oportunidades para o avano do conhecimento cientfico. Doenas como a legionelose e sndrome do choque txico foram descritas por epidemiologistas de campo (Fraser et al., 1977; Davis et al., 1980; Shands et al., 1980). Os primeiros relatos da aids, achados de pneumonia por Pneumocistis carinii e sarcoma de Kaposi em homossexuais nos EUA em 1981, foram igualmente resultados de observaes de epidemiologistas de campo

(CDC, 1981a; CDC, 1981b). Somente em 1984, o vrus da imunodeficincia humana (do ingls, HIV) foi relacionado como agente causal da aids (Gallo e Montagnier, 2003). Mais recentemente, a SARS um exemplo de entidade clnica identificada e descrita segundo o modelo de epidemiologia de campo (World Health Organization [WHO], 2003a; WHO, 2003b). Fica clara a multidisciplinaridade da epidemiologia de campo, j que
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princpios de epidemiologia, estatstica, medicina interna, tcnicas laboratoriais e comunicao so freqentemente utilizados nas investigaes de campo. A epidemiologia de campo alcanou xito no apenas na rea de descobertas de novas doenas. Estudos de epidemiologia de campo tambm foram capazes de demonstrar situaes e formas at ento desconhecidas de transmisso de doenas. Citamos como exemplos surtos de transmisso de tuberculose em vo intercontinental e vrus do Oeste do Nilo por transfuso de sangue e transplante de rgos (Kenyon et al., 1996; Pealer et al., 2003; Iwamoto et al., 2003). Difcil imaginar de que outra forma essas descobertas poderiam ter sido feitas que no investigando eventos adversos ocorridos ao acaso. A publicao destas investigaes na literatura cientfica comprova que, mesmo com as limitaes destes tipos de investigaes, seu rigor cientfico est preservado e merece crdito. Noes de antropologia, cincias sociais e de comportamento, e outras tornaram-se necessrias para compreendermos os fenmenos objetos das investigaes de epidemiologia de campo atuais (Williams et al., 1999; Cohen et al., 2005). Se o objetivo maior do epidemiologista de campo instituir medidas de controle, o contexto social onde estas medidas precisam ser implementadas tambm merece considerao. Diferentes contextos sociais podem reagir de maneira diferente a medidas de controle e preveno. De nada adianta formular uma poltica de sade pblica se o pblico-alvo no aderir a ela. Cada vez mais os epidemiologistas de campo so compelidos a compreender conceitos de cincias sociais e antropologia e empreg-los para que seu trabalho obtenha sucesso (Lambert e McKevitt, 2002). Aspectos sociais tambm ganharam destaque como fatores determinantes de doenas, como citado por Koplan et al. (1999) e Pearce (1996). Dessa forma, intervir em questes socioeconnicas passa a ser fundamental para que doenas possam ser melhor compreendidas e controladas (Susser e Susser, 1996b). Alm de conhecimentos de cincia social, a implementao de medidas de controle muitas vezes precisa respeitar oramentos limitados. Usar recursos da maneira mais adequada possvel passa a ser importante (Sommer, 1997). A determinao de qual estratgia representa melhor custo-benefcio nem sempre tarefa fcil. Economistas e epidemiologistas de campo passaram a trabalhar em conjunto para solucionar esta questo e
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seus achados ressaltam a importncia dessa colaborao (Bos et al., 2001; Haddix et al., 2003; Gupta et al., 2005). Infelizmente, os desafios no param de crescer e a epidemiologia de campo precisa adaptar-se a fim de servir de auxlio melhoria da qualidade de vida e sade. Quem imaginaria que a epidemiologia de campo pode ser til na investigao de eventos de bioterrorismo e guerras? Na verdade, Alexander Langmuir do CDC dos EUA instituiu o EIS em 1951, cujo um dos objetivos era reagir a ataques bioterroristas

(Thacker et al., 2001). A contaminao intencional de uma salada por um grupo de fanticos religiosos em um restaurante no estado do Oregon em 1984 e os ataques com Bacillus anthracis nos estados da Flrida e Nova Iorque em 2001 so uns dos poucos exemplos de ataques bioterroristas nos EUA (Torok et al., 1997; CDC, 2001a). No entanto, os ataques de 2001 colocaram epidemiologistas de agncias estaduais e federais dos EUA em alerta mximo e serviram para comprovar o valor da epidemiologia de campo. O rigor do pensar epidemiolgico mostrou-se til para monitorar a ocorrncia de tais eventos e oferecer medidas de controle, como determinao de risco e instituio de profilaxia antibitica (CDC, 2001b; CDC, 2001c). Da mesma forma que no mbito do bioterrorismo, o papel do epidemiologista de campo em situaes de conflito armado tambm motivo de discusses recentes (McDonnel et al., 2004). Prev-se seu papel em identificar e minimizar riscos nas

populaes envolvidas nos referidos conflitos e auxiliar na reestruturao dos sistemas de sade pblica muitas vezes destrudos como resultado destes. Dessa maneira, a

epidemiologia de campo afirma-se como um instrumento til em diferentes situaes.

1.4- Metodologia de trabalho A conduta frente a uma situao como a descrita no incio dessa tese requer uma abordagem sistemtica e adequada, de forma a permitir concluses vlidas. Ressaltaramos que a epidemiologia de campo no to desorganizada quanto se pode imaginar. No h dvidas de que uma investigao de campo conta com a criatividade do

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epidemiologista que a coordena. Dois epidemiologistas de campo dificilmente seguiriam o mesmo caminho numa dada situao, mas ambos devem respeitar princpios tcnicos bsicos (Gregg, 2002b). Estes princpios so necessrios para garantir que, mesmo atravs de caminhos diferentes, concluses sejam semelhantes. Como dito, a investigao de um surto pode ser tida como um dos exemplos mais tpicos da aplicao da epidemiologia de campo e vamos utiliz-la para discorrer sobre como uma investigao de epidemiologia de campo se processa. A investigao de um surto inclui as seguintes etapas: confirmao dos diagnsticos iniciais e existncia de um surto, criao de definio de caso, contagem e ordenamento de casos por tempo e espao, determinao da populao de risco, formulao e testagem de hipteses, planejamento de estudos adicionais, implementao de medidas de controle, monitoramento dessas medidas e, finalmente, comunicao de achados e resultados (Petersen e Ammon, 1997; Gregg, 2002a). Nem sempre essa ordem pode, ou deve, ser respeitada. O epidemiologista de campo precisa avaliar cada situao e fazer mudanas de curso e programao de acordo com as necessidades de cada situao. Diferentemente da epidemiologia clssica, nem tudo, se que algum aspecto, est sob o controle do investigador. O surto j ocorreu ou est em curso, muita da informao ser coletada atravs de entrevistas sujeitas a vis de memria ou reviso de registros como pronturios mdicos que, muitas vezes, no foram preenchidos de maneira sistemtica ou apropriada para este fim. Infelizmente, isso inerente nesse tipo de situao, os epidemiologistas de campo lidam com o melhor disponvel. A arte reside em manter o rigor cientfico tanto quanto possvel para que as concluses e, mais importante, que as recomendaes sejam vlidas. O primeiro passo confirmar os diagnsticos iniciais. Erros de laboratrio ou de notificao podem ocorrer e por si s no justificam uma investigao epidemiolgica aprofundada. Ramos et al. (1999) investigaram a suspeita de um surto de tuberculose em pacientes atendidos no Hospital de Clnicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). Durante as fases iniciais da investigao, verificou-se que os resultados positivos que motivaram a investigao eram fruto da contaminao de amostras durante o processamento no laboratrio de microbiologia. No se tratava, portanto, de um surto
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propriamente dito. Outro exemplo foi a suspeita de um surto de leishmaniose visceral americana no estado de So Paulo em 2000 e 2001 que levou ao sacrifcio desnecessrio de ces. Mais tarde, descobriu-se que o aumento da incidncia de leishmaniose era resultado de erro na tcnica laboratorial utilizada naquela regio.1 Alm da reviso de pronturios mdicos e registros de laboratrio, pode ser necessrio entrevistar e examinar pacientes para confirmar os diagnsticos iniciais. Uma vez cumprida a etapa anterior, confirmar a existncia de um surto o passo seguinte. Surto ou epidemia pode ser definido como um aumento na ocorrncia de um evento alm do esperado numa dada populao em um determinado perodo de tempo (Rothman e Greenland, 1998). preciso, portanto, comparar a taxa de ataque, e no o nmero absoluto de casos, com a incidncia esperada para aquela populao naquele perodo. Nem sempre dados de base esto disponveis, mas a comparao com o que esperado ponto crucial para se definir um surto e estimativas podem ser usadas para este fim. Tambm vale a pena avaliar se ocorreram mudanas de estratgias de diagnstico e notificao do agravo em questo. A introduo de uma nova rotina diagnstica para sfilis, por exemplo, pode contribuir para um aumento no nmero de casos que antes no seriam identificados ou notificados e passariam, portanto, despercebidos. Esse aumento por si s no representaria um surto. Aps a confirmao da ocorrncia de um surto, hora de iniciar a fase de identificar novos casos e cont-los. necessrio criar uma definio de caso, ou talvez devamos dizer a primeira definio de caso de uma investigao, j que a definio pode mudar durante o curso da investigao (Gregg, 2002a). A definio de caso deve englobar uma lista de condies definidas e especificar detalhes de tempo e espao. No incio da investigao, geralmente, opta-se por uma definio mais sensvel e menos especfica, uma vez que o objetivo inicial identificar o maior nmero possvel de indivduos acometidos pelo agravo a fim de obter-se uma viso mais global e geral da magnitude do evento. Em momentos posteriores da investigao, a definio de caso geralmente revisada e passa ser mais especfica, algumas vezes com perda de sensibilidade. A definio de caso tambm pode incluir dados de laboratrio como resultados de culturas, sorologias ou
Comunicao pessoal do Prof. Dr. Luiz Jacintho da Silva, superintendente da Superintendncia de Controle de Endemias (SUCEN) de 1999 a 2004.
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provas de genotipagem (Pessoa-Silva et al., 2002; CDC, 2002b). Da passa-se contagem de casos, o que equivale a aplicar a definio de caso a todos os que compem a populao em risco. Esse processo deve ser rigoroso: a definio deve ser aplicada indistintamente a cada um dos indivduos para que a exata condio de cada um seja determinada. Se tudo correr bem nas fases anteriores, ns teremos uma lista de casos. hora de orden-los em tempo e espao. Essa corresponde fase descritiva da investigao e um passo fundamental. Diferentes so as possibilidades para faz-lo: mapas, diagramas, curvas epidmicas, entre outros. Esse processo permitir-nos- compreender quem foi afetado, onde e quando. Compreender quem so as pessoas acometidas pelo evento, em que momento a transmisso ocorreu e, por fim, em que regio os casos concentram-se chave para descobrir quem est sob risco e poder implementar medidas de controle. Claro que o maior interesse dos epidemiologistas de campo descobrir por que o surto ocorreu, mas isso ser feito num momento posterior da investigao. Investir tempo e esforos para realizar uma boa descrio dos casos muito importante, j que servir de base para a formulao de hipteses de transmisso (Gregg, 2002b). Essa etapa tambm permite que tenhamos dados para calcular taxas de ataque do agravo e tornar o acompanhamento da evoluo do surto possvel. Diferentemente dos estudos de epidemiologia clssica, uma investigao de campo pode comear sem hiptese causal, o exerccio de formular hipteses baseia-se na epidemiologia descritiva do evento (Gregg, 2002a). A formulao de hipteses d-se atravs do escrutnio detalhado e minucioso dos achados de epidemiologia descritiva. Tambm vale a pena lanar mo de entrevistas com pacientes e pessoas da comunidade. Muitas vezes, hipteses plausveis para explicar a ocorrncia de um surto so aventadas durante essas entrevistas. Taylor et al. (1982), por exemplo, elucidaram um surto de salmonelose relacionado com uso de maconha aps re-entrevistar pacientes em profundidade, uma vez que a epidemiologia descritiva inicial no revelara uma hiptese para a transmisso. Lembremos que o objetivo maior da epidemiologia de campo proteger a sade da populao em questo, por meio da implementao de medidas de controle (Thacker e Buffington, 2001). Descobrir detalhes sobre o evento metade da batalha, a
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outra metade fazer bom uso deles (Cwikel, 1994). Medidas de controle devem ser empregadas to logo haja informao suficiente para tal, no h necessidade de completarmos todas as fases de uma investigao antes de implement-las. Essas medidas podem ser de diferentes tipos, como eliminao da fonte de infeco, a exemplo do surto de clera de John Snow; separao fsica de pacientes num hospital; ou mesmo uso de profilaxia para prevenir novos casos, como nos ataques com Bacillus anthracis (CDC 2001b; CDC, 2004b; Hsieh et al., 2004). preciso levar em conta que o processo investigativo dinmico e que, medida que novos achados tornem-se disponveis, as recomendaes para controle devem ser ajustadas. De posse das hipteses, hora de test-las para confirm-las. H diferentes alternativas como estudos de caso-controle e de coorte. Essa escolha depende da disponibilidade de dados, logstica e praticidade da alternativa. Os estudos de coorte tm como vantagem permitir o clculo de taxas de risco, uma medida bastante precisa da influncia de um dado fator para o agravo. Algumas vezes no prtico, ou mesmo possvel, localizar as pessoas que fazem parte da referida coorte ou grupo de pessoas. Kenyon et al. (1996), a fim de completarem sua investigao, esforaram-se para localizar, entrevistar e realizar prova tuberculnica em 740 passageiros que compartilharam quatro diferentes vos com uma passageira com tuberculose pulmonar. Nem sempre h recursos financeiros ou razo que justifique esse tipo de abordagem. Os estudos tipo caso-controle so mais prticos de certa forma, mas a seleo adequada de controles nem sempre tarefa fcil. Cuidados extras devem ser tomados a fim de se evitar vis de seleo nestes tipos de estudo (Rothman e Greenland, 1998). Uma vez concluda a parte analtica da investigao, necessrio rever as medidas de controle implementadas e adequ-las, se for o caso. tambm o momento de planejar estudos adicionais que se fizerem necessrios a fim de esclarecer pontos ainda duvidosos, e instituir ou reforar a vigilncia epidemiolgica para detectar uma possvel recrudescncia do surto. O trabalho do epidemiologista de campo pode ser concludo com a divulgao dos resultados e achados da investigao. Diferentes so as populaes-alvos para tal. Citaramos a prpria comunidade onde o agravo ocorreu, pois refora a relao entre ela e os profissionais de sade pblica e apresenta oportunidade adicional para
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discorrer sobre as medidas de controle e sua importncia (Briggs, 2003). Tambm mencionaramos as autoridades com capacidade de deciso e a comunidade cientfica atravs de relatrios, artigos em revistas cientficas e apresentaes em congressos (Sandman, 1991; Cwikel, 1994; Koplan et al., 1999). Essas estratgias permitem que a experincia acumulada durante a investigao possa ser compartilhada e eventos semelhantes sejam evitados. Vale ressaltar que a epidemiologia de campo reside na aplicao de princpios de epidemiologia clssica em situaes adversas e com necessidade de interveno para controle e/ou preveno. Muitas vezes no possvel realizar estudos e anlises complexas, dada a premncia da necessidade de implementao de medidas de controle. Alm disso, os estudos de epidemiologia de campo geralmente no se iniciam por dvida do investigador e as hipteses sobre mecanismos de transmisso freqentemente surgem da anlise descritiva dos dados que foram coletados como parte da mesma investigao (Goodman e Buehler, 2002). Por fim, o trabalho no se limita coleta e anlise de dados, mas guiado pela necessidade de interveno. O epidemiologista de campo colhe tantos dados quantos forem necessrios para implementar medidas de controle e/ou preveno, no necessariamente para responder a dvidas cientficas. Entretanto, a descoberta de achados de valor cientfico pode surgir durante investigaes de campo. Aps o telefonema descrito no incio dessa tese, colocamos em prtica os princpios da epidemiologia de campo para investigar a suspeita de um surto de hepatite C relacionado clnica de hemato/oncologia (Macedo de Oliveira et al., 2005; Macedo de Oliveira et al., 2006). Da mesma forma, usamos essa metodologia para confirmar a possibilidade de transmisso de Doena do Oeste do Nilo atravs de transfuso de sangue (Macedo de Oliveira et al., 2004).

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2- OBJETIVOS

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2.1- Objetivo geral Descrever a aplicao da epidemiologia de campo em doenas infecciosas de transmisso por sangue e suas implicaes para sade pblica.

2.2- Objetivos do Artigo 1 Investigar a suspeita de transmisso de hepatite C relacionada a uma clnica de hemato/oncologia; Determinar mecanismos de transmisso; Implementar medidas de preveno e controle.

2.3- Objetivos do Artigo 2 Determinar sensibilidade dos testes imunoenzimticos de segunda gerao para hepatite C em pacientes oncolgicos; Propor recomendaes para testagem de hepatite C em pacientes oncolgicos.

2.4- Objetivos do Artigo 3 Confirmar transmisso de Doena do Oeste do Nilo por transfuso de sangue na vigncia de triagem laboratorial de doadores; Evitar a ocorrncia de casos adicionais relacionados doao inicial.

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3.1- ARTIGO 1

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4.1- Surto de Hepatite C Investigao preliminar A primeira reao do epidemiologista do estado do Nebrasca frente ao telefonema descrito no incio desta tese foi travar contato com a equipe da clnica de hemato/oncologia e os mdicos daqueles pacientes. Seu objetivo era inform-los sobre a notificao recebida e a necessidade de uma investigao. Iniciava-se uma srie de medidas para abordar a suspeita do surto de hepatite C relacionado referida clnica (Macedo de Oliveira et al., 2005). Agendamos reunies com essas pessoas para o dia seguinte, dada a possibilidade de tratar-se de um surto ainda em curso com necessidade de intervenes imediatas. Durante estas discusses, identificamos outros dois pacientes recentemente diagnosticados com infeco pelo vrus da hepatite C. Revisamos os pronturios mdicos desses seis pacientes e fomos capazes de confirmar os diagnsticos. Tratava-se mesmo de casos de hepatite C causados pelo gentipo 3a, um gentipo pouco comum nos EUA (Alter et al., 1999). Infelizmente no existe marcador laboratorial de doena aguda para hepatite C, tornando difcil precisar quando esses pacientes haviam sido infectados (Lauer e Walker, 2001). Todos os indivduos infectados eram pacientes oncolgicos e possuam fatores de risco para hepatite C, como transfuso de sangue antes de 1992, e antecedentes que poderiam estar associados com infeco pelo vrus da hepatite C. Alm disso, todos freqentavam o nico hospital geral daquela cidade, um outro elo que poderia estar relacionado transmisso. Apesar dessas consideraes, o fato de serem pacientes da referida clnica continuava a ser o ponto comum de maior interesse nesse caso. Durante as fases iniciais dessa investigao, realizamos uma visita clnica de hemato/oncologia. Esta clnica iniciou suas atividades em janeiro de 1998 e era composta por um mdico hemato/oncologista, uma enfermeira, uma auxiliar de enfermagem e uma secretria (Apndice 1). Em julho de 2001, a enfermeira que trabalhava na clnica desde a sua inaugurao e era responsvel por todos os procedimentos relacionados infuso de medicao fora demitida aparentemente por ms prticas de controle de infeco. Conversas com pacientes revelaram que essa profissional reutilizava seringas usadas na
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coleta de sangue de cateteres venosos centrais para aspirar soluo salina de bolsas de 500 ml. Soluo dessas bolsas era usada para lavar os cateteres de outros pacientes, aps a infuso de medicao ou coleta de sangue. Surgia ali a primeira hiptese para explicar o surto. Em julho de 2002, o mdico hemato/oncologista, e tambm proprietrio da clnica, deixou os EUA para assistir um familiar que ficara doente no seu pas de origem e no retornou. Um novo scio foi incorporado clnica em meados de agosto daquele mesmo ano. Quando da nossa visita clnica em setembro de 2002, ns revisamos as normas e rotinas e nenhuma falha relacionada ao controle de infeco foi detectada. No havia, portanto, naquele momento, razes suficientes para recomendar a implementao de medidas de controle especficas ou o fechamento da clnica. Nos dias que se seguiram, fizemos o cruzamento entre os pacientes da clnica e os casos de hepatite C notificados secretaria de sade do estado de Nebrasca, j que esta uma doena de notificao compulsria nos EUA. Foram encontrados 20 pares de

concordncia nesse cruzamento, a maioria correspondia a casos recm-notificados. Revisamos os pronturios mdicos destes pacientes e entrevistamo-los. Foi possvel encontrar em 11 pacientes indcios de hepatite viral aguda durante seu seguimento na clnica: aumento inexplicvel de transaminases e, at mesmo, casos de soroconverso, j que no momento da observao das transaminases elevadas, a sorologia para hepatite C havia sido solicitada e era negativa. Esses pacientes estavam no perodo de janela

imunolgica para hepatite C. Serem pacientes da clnica de hemato/oncologia era o nico ponto comum entre esses casos e a incidncia observada estava acima do esperado. Alm dos casos supostamente recentes e relacionados clnica, encontramos um paciente que iniciou seguimento na clnica em maro de 2000 com diagnstico de cncer de clon. Esse paciente apresentava, j no momento da sua admisso clnica, infeco crnica pelo vrus de hepatite C gentipo 3a. Este poderia ser o paciente fonte do surto. Naquele momento, fim de setembro de 2002, ns tnhamos o que considervamos suficiente evidncia para suspeitar de transmisso de hepatite C na clnica. Havamos cumprido a fase de confirmao dos diagnsticos e existncia de um surto. Alm disso, conseguimos definir o possvel perodo de risco: maro de 2000, admisso do suposto
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paciente fonte, a junho de 2001, data da demisso da enfermeira responsvel pelos procedimentos invasivos. Em outubro de 2002, o novo scio da clnica, por iniciativa prpria, decidiu fech-la (Apndice 1).

Investigao principal A metodologia e resultados da investigao que se seguiu podem ser encontrados no Artigo 1 desta tese (Macedo de Oliveira et al., 2005). Vale ressaltar a importncia da comunicao com os pacientes neste processo. De incio, uma carta alertando sobre a nossa suspeita, o que se sabia at aquele momento e a oferta de testagem contra o HIV e vrus das hepatites B e C foi enviada a todos os pacientes atendidos no perodo de maro de 2000 a dezembro de 2001 (Anexo). No havia indcios de transmisso de hepatite B ou aids na clnica porm, j que estas doenas podem ser transmitidas pela mesma via que hepatite C, decidimos inclu-las na triagem sorolgica oferecida. Pacientes foram orientados a agendar uma visita ao centro de testagem atravs de uma linha telefnica operada por profissionais treinados por ns. A coleta de exames inclua uma sesso de aconselhamento e a administrao de um questionrio para servir de base investigao epidemiolgica. As amostras de sangue eram enviadas a um laboratrio comercial da regio e os resultados eram remetidos diretamente secretaria de sade do estado do Nebrasca. Ns tomamos a deciso de comunicar os resultados negativos atravs de carta aos respectivos pacientes. Resultados positivos foram enviados ao mdico de escolha de cada paciente. Nenhum caso de infeco pelo HIV ou vrus da hepatite B relacionado clnica foi identificado (Apndice 2). Essa investigao mostrou tambm a importncia da relao do epidemiologista de campo com a comunidade local e no apenas com os indivduos sob risco direto. A comunidade onde o surto ocorreu sentiu-se bastante vitimada. Tratava-se de uma cidade pequena com cerca de 25 mil habitantes. Havia falta de informao sobre a situao e solucionar esse problema passou a ser tambm nossa responsabilidade. O trabalho do epidemiologista de campo surge da necessidade especfica de uma comunidade e prestar

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contas a esta passa a ser tambm papel deste profissional. Tivemos encontros com a comunidade local em diversos tipos de atividade, como palestras, grupos de apoio e fruns cvicos. Pouco a pouco, o conhecimento sobre a hepatite C, seu mecanismo de transmisso e medidas de preveno puderam ser compreendidos pela populao que passava a ter uma atitude mais positiva frente ao incidente e aos pacientes infectados. A comunidade mdica tambm precisou de eventos de informao e discusso regulares para que pudessem compreender o que havia ocorrido e saber conduzir os casos de hepatite C. Ademais, o assunto recebeu ateno da mdia local e nacional, j que falhas na qualidade da prestao de servios mdicos freqentemente despertam interesse (Associated Press, 2002). Saber relacionar-se com a mdia foi muito importante, pois nos ajudou a prestar esclarecimentos sobre o surto e seu mecanismo de transmisso, evitando que episdios semelhantes se repetissem.

Implicaes para a Sade Pblica Essa investigao ressalta alguns pontos interessantes e inerentes interface da hepatite C e a sade pblica. Em primeiro lugar, a falta de um marcador de doena aguda dificulta a identificao de casos agudos ou recentes e, por conseguinte, compromete a capacidade dos sistemas de vigilncia epidemiolgica usuais detectarem surtos de hepatite C nas suas fases iniciais. Acreditamos que o melhor epidemiologista dessa investigao foi o atento gastroenterologista que suspeitou da ocorrncia do surto e notificou as autoridades de sade pblica do estado. Como alternativa, sugerido que investigaes mais detalhadas e aprofundadas sejam feitas em pacientes com diagnstico de hepatite C considerados de baixo risco, como pessoas com mais de 60 anos de idade, notificados ao sistema de vigilncia epidemiolgica de rotina (Williams et al., 2004). A aplicabilidade dessa estratgia e seu benefcio, para fins de vigilncia epidemiolgica de rotina, ainda esto por serem comprovados. Outro fator interessante que o trabalho de epidemiologia de campo foi capaz de revelar dados particulares e at ento desconhecidos sobre a histria natural da hepatite C em pacientes hemato-oncolgicos. Demonstramos que a taxa de cura viral espontnea
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significativamente mais baixa neste grupo de pacientes quando comparada populao geral, 2% versus 14 a 16%, respectivamente (Lauer e Walker, 2001; Macedo de Oliveira et al., 2005). Outro exemplo da contribuio de estudos de epidemiologia de campo para o melhor conhecimento da histria natural de doenas o estudo de Stramer et al. (2005). Esses autores, atravs de dados provenientes do sistema de triagem laboratorial de doadores de sangue nos EUA, puderam desvendar caractersticas da histria natural da infeco do vrus do Oeste do Nilo, como a evoluo do perfil sorolgico em pacientes infectados. Esse surto de hepatite C serve como sinal de alerta para um grave problema de sade pblica: o controle de infeco em servios de sade ambulatoriais

(Wenzel e Edmond, 2005). No Brasil, hospitais tm obrigao de contar com programa de controle de infeco hospitalar, seguindo normas explcitas do Ministrio da Sade (Brasil, 1998). Infelizmente, ainda no existem normas to bem definidas para os servios de sade ambulatoriais quer no Brasil, quer nos EUA (CDC, 1992; Brasil, 1998; Herwaldt et al., 1998). Nos ltimos anos, porm, houve uma mudana na prestao de servios mdicos (Jarvis, 2001). A parcela de pacientes tratados em servios ambulatoriais aumentou, assim como o nvel de complexidade dos tratamentos oferecidos nestes servios. Essas mudanas realam a necessidade de regulamentao do controle de infeco em servios de sade ambulatoriais. A necessidade de desenvolver e implementar programas de controle de infeco em servios ambulatoriais traz novos desafios para os profissionais da rea da sade, controladores de infeco e, por fim, profissionais de sade pblica. Citaramos a necessidade de treinamento e retreinamento peridico dos profissionais de servios ambulatoriais. Essa atividade torna-se mais difcil do ponto de vista operacional quando lidamos com um pequeno nmero de profissionais, como ocorre nestes servios. Alm disso, servios com um nmero reduzido de funcionrios muitas vezes no possuem rotinas de superviso de prticas de controle de infeco (Herwaldt et al., 1998; Williams et al., 2004). logisticamente mais fcil realizar este tipo de atividade com pessoas no to prximas quanto os colegas de trabalho de pequena clnica, que, portanto, podem avaliar o desempenho dos demais profissionais de maneira mais objetiva. Uma possvel soluo para esta questo oferecer treinamento e superviso atravs das
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sociedades de classe destes profissionais ou contratar equipes externas para realiz-los (Williams et al., 2004). H ainda a necessidade de implementao de estratgias para coleta de dados que permitam o clculo de parmetros epidemiolgicos, como taxas de infeco (Wenzel e Edmond, 2005). Possveis alternativas incluem a adaptao dos sistemas

informatizados j existentes nestes servios para fornecerem dados de interesse epidemiolgico, como o nmero de pacientes com cateter venoso central ou submetidos cirurgia (Jarvis, 2001). Torna-se necessrio tambm desenvolver mecanismos de notificao e investigao de surtos e casos de descumprimento das boas normas de controle de infeco (CDC, 2003b). Por ltimo, acrescentamos que os custos adicionais para implementar um programa de controle de infeco em servios ambulatoriais precisam ser considerados de forma a no restringir a expanso do controle de infeco nestes servios. Um outro ponto levantado nesta investigao foi a apropriabilidade das recomendaes para testagem de hepatite C em pacientes oncolgicos. O primeiro protocolo de testagem para hepatite C empregado por ns foi baseado nas recomendaes do CDC (Alter et al., 2003). Os resultados foram comunicados aos pacientes na primeira metade do ms de dezembro de 2002. Em fins de janeiro do ano seguinte, recebemos o telefonema da rede de televiso local comunicando a divulgao de uma reportagem sobre um paciente que havia recebido resultado negativo para hepatite C, mas que teve seu diagnstico firmado ao ser retestado pelo seu mdico de seguimento. Seria um caso de erro laboratorial de nossa parte? Uma anlise mais cuidadosa desse evento veio mostrar que o paciente apresentava sim resultado negativo para sorologia de vrus da hepatite C atravs do teste imunolgico de base enzimtica (do ingls, EIA). Seguindo nosso protocolo inicial, ele teve sua testagem encerrada e resultado liberado como tal. Seu mdico, ao notar um recente aumento de transaminases, optou por usar um teste baseado em reao em cadeia de polimerase (do ingls, PCR) e detectou partculas virais. Tratava-se de um paciente com resultado falso-negativo no EIA. Este achado contradizia as recomendaes do CDC que afirmam que a sensibilidade de testes sorolgicos para hepatite C, como o EIA,
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considerada alta mesmo em pacientes imunossuprimidos. Testes de amplificao de cido nucleico, como o PCR, s so indicados em casos de suspeita de doena aguda ou outras evidncias de doena heptica (Alter et al., 2003). Esse surto, portanto, permitiu tambm a investigao dos atributos do EIA para hepatite C em pacientes oncolgicos. Encontramos uma menor sensibilidade deste teste em pacientes oncolgicos, informao anteriormente no descrita com tanto detalhe ou preciso literatura e que tem implicao para a determinao de protocolos de testagem para hepatite C nestes pacientes. Esse segundo componente da nossa investigao pode ser encontrada no Artigo 2 dessa tese (Macedo de Oliveira et al., 2006). Difcil imaginar um estudo prospectivo, mesmo que observacional, para avaliar a sensibilidade do EIA para hepatite C em pacientes oncolgicos. No seria tarefa fcil identificar ou traar estratgia de compilar dados de um nmero de pacientes suficiente para permitir tal anlise. A ocorrncia de um surto de hepatite C ofereceu a oportunidade para que tal avaliao pudesse ser feita (Macedo de Oliveira et al., 2005; Macedo de Oliveira et al., 2006). Mais uma vez reiteramos que ns no havamos planejado ou previsto investigar a sensibilidade deste teste. A necessidade de faz-lo surgiu da nossa prpria investigao e da interao com a comunidade. Talvez aqui resida mais uma propriedade da epidemiologia de campo, a sua capacidade de adaptao. Vale lembrar que no suspeitamos da menor sensibilidade do EIA na populao de estudo, baseados nas recomendaes do CDC e relatos de literatura em pacientes imunossuprimidos (Thio et al., 2000; Alter et al., 2003). Uma reviso mais detalhada da literatura revelou, porm, achados discordantes sobre a sensibilidade destes testes em pacientes imunossuprimidos, como pacientes oncolgicos e aqueles infectados pelo HIV (Paydas et al., 2003). S aps o telefonema sobre o paciente com resultado falso-negativo no EIA, a investigao desta questo foi aprofundada. Testes laboratoriais so freqentemente avaliados usando amostras de surtos e epidemias (Vijaylakshmi et al., 2006). Quinn et al. (2002) aproveitaram a importncia de uma questo de sade pblica para desenvolver um teste sorolgico para detectar infeco pelo Bacillus anthracis e usaram amostras provenientes de investigaes epidemiolgicas
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de campo na padronizao da sua metodologia. Seu esforo trouxe agilidade s investigaes nesta rea, j que a confirmao laboratorial de casos suspeitos permite o uso de definies de caso com maiores sensibilidade e especificidade. Outra vantagem proporcionar a identificao de pessoas expostas, que podem beneficiar-se de profilaxia com antibiticos. Se o epidemiologista vai ao campo, nada mais apropriado do que esperar que o laboratrio tambm seja capaz de ir. O escopo da sade pblica serve para guiar de certa forma a evoluo das armas diagnsticas, como o desenvolvimento de metodologias simples para serem usadas em condies de campo (Bausch et al., 2000). Em casos de surtos com nmero muito grande de casos, mesmo tcnicas que no possuem timos atributos podem ser de valia como discutiram Dimitriadis et al. (2006). O princpio da epidemiologia de campo de lidar com o que possvel, e no necessariamente o ideal, passa a valer tambm para as tcnicas laboratoriais. Isso no necessariamente ruim, a vida (Maslow e Mulligan, 1996).

4.2- Transmisso do vrus do Oeste do Nilo por transfuso de sangue Investigao epidemiolgica O Artigo 3 desta tese apresenta uma outra vertente da epidemiologia de campo (Macedo de Oliveira et al., 2004). Desta vez no se tratava de um surto. A misso do epidemiologista de campo era confirmar se um caso de Doena do Oeste do Nilo estava realmente relacionado transfuso de sangue e, nesta circunstncia, evitar que co-produtos provenientes da mesma doao fossem transfundidos para outros pacientes. Aps receber a notificao da suspeita de transmisso do vrus do Oeste do Nilo por transfuso de sangue, ns entramos em contato com o hospital onde a cirurgia foi realizada. Assim como no evento descrito anteriormente, nosso objetivo era confirmar o diagnstico inicial e avaliar a possibilidade de outras vias de transmisso para este caso. Vale lembrar que o Nebrasca vivenciava a maior epidemia de Doena do Oeste do Nilo da sua histria e transmisso por picada de mosquito era uma possibilidade (Hayes et al., 2005). A transmisso por transfuso parecia ser real, o diagnstico fora
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confirmado e a condio clnica do paciente tornava pouco provvel que ele tivesse sido infectado por picada de mosquito. O passo seguinte foi aprofundar a investigao com outros parceiros, banco de sangue, laboratrio produtor do teste usado na triagem de doadores e o CDC, a fim de esclarecermos a situao. Aqui, um componente do trabalho do epidemiologista de campo, o trabalho em equipe, provava ser fundamental. Da mesma forma que para outras doenas emergentes, havia a preocupao quanto ao risco de transmisso atravs de transfuso de sangue do vrus do Oeste do Nilo desde a sua introduo nos EUA em 1999 (Nash et al., 2001; Chamberland, 2002). Entretanto, os primeiros casos de transmisso por essa via s foram documentados em 2002 (CDC, 2002c; Harrington et al., 2003; Pealer et al., 2003). Diante desse risco, laboratrios comerciais, em colaborao com agncias federais dos EUA como o CDC e a Administrao de Medicamentos e Alimentos (do ingls, FDA), desenvolveram testes baseados em amplificao de cido ribonucleico (do ingls, RNA) a fim de detectar doadores de sangue infectados pelo vrus. Apesar de todos os esforos no desenvolvimento desses testes, seus atributos como sensibilidade e especificidade no eram totalmente conhecidos. Ademais, sua

implementao em larga escala exigia esforo em termos de logstica operacional, o que poderia comprometer ainda mais seus atributos. Apesar dessas dificuldades, a situao requeria o incio do seu uso o mais rpido possvel a fim de prevenir a transmisso de Doena do Oeste do Nilo atravs de transfuso de sangue. Em cooperao com agncias transfusionais, esses testes foram includos, entre junho e agosto de 2003, na rotina de triagem laboratorial de doadores nos EUA (Americas Blood Center, 2003). Os servios de sade pblica estaduais e federais foram alertados sobre a possibilidade de transmisso do vrus do Oeste do Nilo por transfuso de sangue e hemoderivados apesar da triagem laboratorial e foram orientados a considerar adaptaes no sistema de vigilncia epidemiolgica da doena a fim de captar possveis casos. Pode-se dizer que um sistema de avaliao para um novo teste laboratorial foi introduzido na vigilncia epidemiolgica da Doena do Oeste do Nilo (CDC, 2003a). Essa foi a maneira encontrada para identificar possveis limitaes de um teste laboratorial em situao de uso real.
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A rpida resposta, com fins de proteger a sade de outras pessoas, chave nas investigaes de epidemiologia de campo. Durante esse episdio, ns optamos por localizar todos os co-produtos derivados da referida doao ainda no utilizados e coloc-los em quarentena at que o evento se esclarecesse. Alm dessa medida, era necessrio alertar outros profissionais de sade da possibilidade de transmisso do vrus do Oeste do Nilo por transfuso de sangue apesar da triagem laboratorial. Aps discusso com o CDC, optou-se por publicar um relato preliminar desse caso, e outros que ocorreram quase que simultaneamente, no boletim semanal do CDC (CDC, 2003c). Nosso objetivo era evitar que ocorressem casos similares nos EUA, j que ocorria uma epidemia de Doena do Oeste do Nilo naquele ano e outros doadores de sangue poderiam estar igualmente infectados (Hayes et al., 2005). Essa investigao comprovou que se tratava de um caso de transmisso por transfuso de sangue relacionado a um resultado falso-negativo nos testes de amplificao de RNA, que, at ento, eram realizados com amostras combinadas de seis ou 16 pacientes. Diante dos nossos achados, bancos de sangue foram orientados a realizar os referidos testes com amostras de um nico doador de cada vez.

Implicaes para a Sade Pblica Esta investigao e a recolha de material destinado ao uso por pacientes faz parte da rotina dos epidemiologistas de campo. Em 2004, o CDC e FDA publicaram uma nota no boletim semanal do CDC a fim de promover a recolha de lotes de vacinas anti-rbicas com suspeita de conterem vrus vivo ao invs de inativo, como era de se esperar (CDC, 2004a). J em 2006, foi necessrio alertar a comunidade sobre os riscos relacionados falta de seguimento de normas para elegibilidade e coleta de tecidos humanos usados em transplantes (CDC, 2006). Estes exemplos deixam claro que as autoridades de sade pblica, trabalhando em conjunto com epidemiologistas de campo, desempenham um papel primordial para alertar a comunidade cientfica, profissionais de sade e populao em geral sobre eventos que possam colocar a sade desta em risco. Em 2002, esse mecanismo serviu, no apenas para informar sobre riscos de infeco aps cirurgias ortopdicas, mas tambm para abrir uma porta de comunicao entre os servios de sade e as agncias governamentais (CDC, 2002a). O objetivo era receber informao
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sobre novos casos e, dessa forma, poder aprofundar as investigaes para determinar mecanismos de transmisso e implementar medidas de controle especficas. Em 2002, um surto de Escherichia coli em diferentes estados norte-americanos levou as autoridades a ordenarem a recolha de cerca de 150 toneladas de carne moda (CDC, 2002b). Alm da recolha de quantidade recorde de carne, esse episdio exemplifica um dos avanos da epidemiologia de campo: o uso de tcnicas de genotipagem para relacionar isolados de bactrias e identificar fontes de infeco. Nesse surto, o padro de eletroforese em campo pulstil (do ingls, PFGE), uma tcnica de genotipagem, foi semelhante nos 18 casos iniciais e amostras de carne obtidas na fbrica de processamento da mesma. O mesmo padro de PFGE foi encontrado em amostras provenientes de diferentes estados norte-americanos. Vale lembrar que o sistema de vigilncia de doenas de transmisso por alimentos do CDC usa essa tcnica para classificar amostras de um grupo selecionado de bactrias, dentre elas a E. coli. A real magnitude do surto pde ento ser determinada. O uso de tcnicas de genotipagem faz parte da rotina de outros servios de vigilncia epidemiolgica dos EUA, como o de tuberculose (Miller et al., 2002; Meyer et al., 2003; McNabb et al., 2004). importante ressaltar que, em muitos casos, como no mbito das infeces hospitalares, a epidemiologia molecular geralmente sucede, e no precede, uma investigao epidemiolgica de campo. Dessa maneira, tcnicas laboratoriais so usadas para afastar ou confirmar hipteses geradas pela epidemiologia de campo (Maslow et al., 1993; Jarvis, 1994).

4.3- Consideraes finais Em resumo, gostaramos de enfatizar que a epidemiologia de campo um ramo da cincia cujo objetivo primeiro permitir a investigao de agravos numa dada populao e amparar a implementao de medidas de controle e/ou preveno adequadas. A epidemiologia de campo utiliza conhecimento e artifcios de epidemiologia clssica e de outras reas do conhecimento, como cincias sociais e de comportamento. O epidemiologista de campo precisa ser criativo e saber traduzir seus achados em
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recomendaes prticas com o fim de controlar o evento que motivou sua investigao. Alm de permitir a investigao de eventos adversos na comunidade, os exemplos discutidos nesta tese demonstram que a epidemiologia de campo, dado o rigor cientfico de sua metodologia, possibilita que descobertas no campo da sade pblica e do conhecimento cientfico sejam feitas. A globalizao da nossa sociedade trouxe novos desafios, como aqueles associados migrao global e ao risco de bioterrorismo. Felizmente, a epidemiologia de campo suficientemente flexvel para permitir a identificao, o controle e preveno de tais eventos. Agncias internacionais, incluindo a Organizao Mundial de Sade e o CDC, foram capazes de organizar e coordenar resposta extremamente eficaz e rpida durante a epidemia de SARS, por exemplo. Essa epidemia mostrou que zoonoses emergentes representam riscos de sade pblica e, com a facilidade de mobilidade populacional atual, epidemias podem espalhar-se por diferentes continentes em curtos perodos de tempo. Weinstein (2004) ressalta que a epidemiologia permitiu o esclarecimento da cadeia de transmisso da SARS, mesmo na ausncia de testes diagnsticos especficos. Da mesma forma, acreditamos que a epidemiologia de campo tambm pode ser til em casos de bioterrorismo (Fine e Layton, 2001; Rotz e Hughes, 2004). Para tal fim, necessrio que sistemas de vigilncia epidemiolgica sejam adaptados a fim de detectar tais eventos e possam servir de base para implementao de medidas de controle adequadas. Acrescentaramos que a experincia acumulada com diferentes surtos e epidemias permitiu a elaborao de planos de reao a futuras epidemias. A secretaria de sade dos EUA elaborou um plano de resposta pandemia de influenza (U.S. Department of Health and Human Services, 2005), que contempla diferentes aspectos e desafios de uma situao desse tipo. Em contrapartida, autores como Levi e Iglesby (2006) discutem suas preocupaes em relao a esse plano do governo norte-americano. Redigir um plano de reao no tarefa fcil, e a discusso entre diferentes estratos da sociedade um passo importante e necessrio a fim de garantir o sucesso de qualquer estratgia de sade pblica. Torcemos para que as agncias de sade pblica e ns, epidemiologistas de campo, estejamos preparados e sejamos cada vez mais rpidos e eficazes para combater estes e outros desafios (Spencer e Lightfoot, 2001; Gerberding, 2003).
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5- CONCLUSES GERAIS

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Atravs do uso da epidemiologia de campo, nosso trabalho permite concluir que: O desrespeito s normas de controle de infeco nos servios de sade ambulatoriais pode levar transmisso do vrus da hepatite C; Existe necessidade de elaborao de estratgias que promovam o controle de infeco nos servios de sade ambulatoriais e o aprimoramento da vigilncia epidemiolgica de hepatite C, a fim de permitir a deteco precoce de surtos; A sensibilidade dos testes imunoenzimticos para hepatite C baixa em pacientes oncolgicos; A testagem de hepatite C em pacientes oncolgicos deve ser feita por meio da combinao de testes sorolgicos e aqueles baseados em amplificao de cido nucleico; A transmisso de Doena do Oeste do Nilo pode ocorrer atravs de transfuso de sangue mesmo com o uso de provas laboratoriais e existe necessidade de aprimoramento da triagem de doadores de sangue.

Concluses Gerais

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Referncias Bibliogrficas

78

7- ANEXO

79

ANEXO 1

Figura- Carta enviada aos pacientes da clnica de hemato/oncologia, Nebrasca, 2002.

Anexo

80

8- APNDICES

81

APNDICE 1

Abertura clnica

Incio do seguimento de um paciente com infeco pelo vrus hepatite C gentipo 3a Mudanas na equipe da clnica Incio da investigao Fechamento da clnica

Jan 98

Mar 00

Jul 01

Set 02 Out 02

Falhas no controle de infeco Figura- Eventos relacionados clnica de hemato/oncologia ao longo do tempo, Nebrasca, 1998-2002.

Apndices

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APNDICE 2

613 pacientes contatados Nenhum caso de infeco pelo HIV relacionado clnica 494 (81%) testados Nenhum caso de hepatite B relacionado clnica 101 (20%) infectados pelo vrus da hepatite C

2 infeces pr-existentes 1 gentipo 3a

99 casos relacionados clnica 95 gentipo 3a 4 com PCR negativo

Figura- Achados da busca ativa de casos de hepatite B, hepatite C e infeco pelo HIV na clnica de hemato/oncologia, Nebrasca, 2002.

Apndices

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